Resumo: O diagnstico atualmente remete a questes como formao profissional e critrios diagnsticos utilizados por quem acompanha pessoas

com grave sofrimento psquico. O diagnstico mdico est baseado no trip alteraes anatomopatolgicas, encontro do agente etiolgico e descrio de sinais e sintomas, privilegiando exclusivamente o sentido do olhar mdico, e visando a abolio dos sintomas causadores de sofrimento; o diagnstico psicanaltico leva em considerao aspectos da particularidade de cada sujeito, sua histria de vida, para tal contar com o momento das entrevistas preliminares, momento em que detectar a viabilidade ou no de uma anlise, a noo de estrutura clnica e seu referente psiquiatria clssica em neurose, psicose e perverso e de uma tica em seu trabalho clnico, que permitir a fala do sujeito, privilegiando o sentido da escuta como ferramenta de trabalho e direcionando cura. Palavras-chave: diagnstico mdico; diagnstico psicanaltico; sintoma.

1. Introduo
A questo do diagnstico clnico da doena mental ou do transtorno mental como tem sido utilizado mais recentemente, provoca algumas dificuldades para o profissional que o realiza, seja ele Mdico, Psiclogo, Psicanalista ou qualquer outro que tenha contato com pessoas em grave sofrimento psquico. Esse momento gera muitas vezes controvrsias entre os avaliadores, pois remete principalmente a questes relativas formao tericotcnica dos profissionais e critrios diagnsticos utilizados, a partir de entrevista(s) com o paciente e outros instrumentais, para da se empreender o diagnstico, prognstico e um tratamento. O termo diagnstico provm do francs diagnostic, termo que remete ainda ao grego diagnstikos e significa capaz de ser discernvel, discernimento, referindo-se em nosso contexto ao conhecimento de uma dada doena. Tem como funes importantes a garantia da comunicao, trocas e transmisso de informaes entre os profissionais, a possibilidade de obter uma opinio coerente que atribua uma relativa segurana ao que se analisa e a possibilidade de adquirir orientaes importantes para se obter um modo de agir e admistrar a terapia. Sobre esse prisma Vieira (1998) elenca trs problemas no tocante ao diagnstico, que aqui pretendo abordar ainda que de modo inicial. O primeiro prisma a incompatibilidade do termo diagnstico com a anlise, que em essncia soa como contraditrio, uma vez que o termo nos remete ao incio do trabalho clnico, como exposto sinteticamente acima, porm no campo psicanaltico o diagnstico no o passo fundamental para o trabalho. O segundo prisma elencando pelo autor que todo diagnstico uma classificao ao qual:
trata-se, ao diagnosticar, de inserir o sujeito em um grupo, de definir algumas propriedades que passaro a represent-lo, com todos os efeitos de mortificao que da advm. Por mais que se busque preservar a singularidade, a atribuio de um diagnstico necessariamente a atribuio de um juzo de valor, que incorpora o sujeito a uma classe. (VIEIRA, p.1, grifos meus).

O exposto culmina com o terceiro problema que desrresponsabilizar o sujeito das causas de seu sofrimento e seus sintomas, pois o diagnstico leva a condutas teraputicas predeterminadas na experincia clnica, bem evidenciadas no campo mdico, que excluem qualquer possibilidade de marca subjetiva. O sujeito ou no responsvel no seu modo de adoecer fsico e psquico? O sujeito deve ou no ser convocado no momento de construo

do diagnstico? Emerge aqui essa questo. A medicina atualmente prioriza o modelo biolgico-descritivo dos fenmenos observveis dando amplo destaque ao pretenso equilbrio do funcionamento mental a partir, dentre outros recursos, de medicaes psicotrpicas, objetivando alcanar uma cura para o mal, a abolio dos sintomas geradores de sofrimento; j a Psicanlise lida com a escuta do sujeito , fazendo-o emergir para alm de seus sintomas. As criticas empreendidas pela medicina (em especial a psiquiatria) psicologia e psicanlise e viceversa se d pela superficialidade da tomada de conhecimentos, das bases que norteiam o trabalho de um campo do saber sobre o tipo de conhecimento do outro, existindo ainda crticas da psicologia psiquiatria quanto a seus limites e comprometimentos ideolgicos(FONTENELE, 2005). O que se observa nos comentrios anteriores que h certo desconhecimento de um campo do saber sobre o outro (a medicina e a psicanlise), uma indefinio ou multiplicidade de objetos de estudo entre as cincias, que terminam por utilizar linguagens bastante diferentes para se referirem s mesmas questes. Ento o que considerado no diagnstico mdico e no diagnstico psicanaltico?

2. O Diagnstico Mdico
O diagnstico o processo cujo objetivo o discernimento, o reconhecimento de uma dada doena. O diagnstico mdico segue o modelo que emerge sob a forma de um quadro descritivo de sinais e sintomas, alteraes antomo-patolgicas que lhe seja reconhecido e na procura dos agentes etiolgicos das leses, assim:
o processo epistemolgico segue sempre a mesma progresso histrica: num primeiro estgio, a entidade mrbida emerge sob forma de um quadro descritivo, resultante da observao clnica. Num segundo estgio um substrato anatmico lhe reconhecido. A descoberta do agente etiolgico das leses constitui o terceiro estgio. A entidade nosogrfica est perfeitamente definida, quando munida dessas trs dimenses. (KAMMERER e WARTEL, in LACAN, 1989 )

O modelo acima porm, no se aplica s doenas mentais, pois nesta as duas ltimas categorias raramente so encontradas, onde o sintoma do doente gerado por um agente totalmente estranho ao processo(LEGUIL, F. in LACAN, 1989 ). O que localizamos nas ditas doenas mentais so apenas os sinais e sintomas, ausentes as outras duas categorias. Esse modelo diagnstico sempre colocado em dupla perspectiva, do diagnstico etiolgico e o diagnstico diferencial, dispondo de critrios muito rigorosos no seu processo de composio diagnstica, utilizando-se principalmente da observao clnica, exames fsicos e complementares para se obter um bom diagnstico clnico e a partir dessa apreenso h a indicao de um tratamento especfico(PRISZKULNIK, 2000). O mdico deve seguir um rigoroso roteiro no processo de avaliao, que inclua a observao clnica com o concomitante registro de todos os dados obtidos, o exame fsico para o levantamento das primeiras hipteses e exames subsidirios quando necessrio, estratgias que permitam elaborar um diagnstico objetivo (FONTENELE, 2005). Para o diagnstico mdico da doena, levado em considerao o uso dos sentidos como a audio e o tato, mas prioriza-se o sentido do olhar:
o olhar mdico se desdobra, h um olhar local e circunscrito, olhar limtrofe do tato e da audio, que s recobre um dos campos

sensoriais e apenas aflora nas superfcies visveis, e um olhar absoluto, absolutamente integrador, que domina e funda todas as experincias perceptivas. este que estrutura em uma unidade soberana o que diz respeito, em um nvel mais elementar, ao olho, ao ouvido e ao tato" (FOUCAULT, 2004, p. 183).

Ele tem que ver um rgo doente, identificar o agente causal, localizar alteraes hormonais ou neuronais atravs de exames cada vez mais sofisticados e descrever minuciosamente seu ciclo, aes que avalizem uma tomada de deciso por parte somente do mdico, que detm um saber que o paciente no tem, o que lhe d um relativo status de poder e controle. O saber sobre a doena est sempre do lado do mdico. uma clnica fundamentada no olhar, no chamado olhar clnico (grifo meu). Assim, apesar do mdico se valer do olho, do tato e do ouvido, a funo privilegiada do visvel, basta observar que o olhar clnico est cada vez mais aguado pela aparelhagem tecnolgica na atualidade ((PRISZKULNIK, 2000). Em todos os casos o diagnstico ou a falta deste, deriva da abordagem que feita da problemtica do sujeito doente e do objeto de investigao, um ponto que marca diferenas entre a medicina e a psicanlise.

3. O Diagnstico Psicanaltico
A psicanlise parece mais prxima da psiquiatria clssica, no que se refere ao diagnstico clnico, pois segue uma trilha pode-se dizer mesmo inversa ao da psiquiatria contempornea. Nem Freud nem Lacan criam novas categorias nosolgicas. Eles se servem de algumas poucos referentes, herdados da psiquiatria, utilizando-os de forma bastante geral sem fazer delas propriamente conceitos psicanalticos (VIEIRA, 1998, p. 2). A psicanlise com Freud e depois com Lacan utilizou-se do referencial supracitado, mas observando na prtica clnica as particularidades de cada sujeito, assim como levando em considerao sua histria de vida no processo de escolha da doena, ao passo que define critrios gerais para o diagnstico de estrutura, a saber, neurtica, psictica ou perversa. O diagnstico psicanaltico, num certo sentido, positivo, no se trata de um processo de diagnstico por excluso comum na clnica mdica, mas ao contrrio colocado a partir de indicaes que nos permite conhecer melhor a neurose. Encontramos vrios relatos de Freud em suas obras, por exemplo, no caso Dora foi pela ausncia de distrbio de rememorao, um critrio importante, que ele realizou o diagnstico (CLAVREUL, 1983). Freud em sua investigao da histeria traa uma diferena do diagnstico mdico, onde o importante o corpo da representao, simblico e no o corpo antomo-patolgico (PRISZKULNIK, 2000). Para a psicanlise, estabelecer um diagnstico importante para a orientao do tratamento, mas no a nica pea em ao, o seu trabalho clnico consiste em permitir o aparecimento do sujeito a partir do exerccio da regra fundamental da psicanlise (FREUD, 1913; 1976). Nessa acepo o diagnstico estrutural, ou seja, se constitui e vai depender da histria de vida, da subjetividade do ser, e no somente do que se apresenta como sintomtico, articula com a perspectiva no qual o psicanalista procede a estabelecer precocemente um diagnstico para decidir quanto cura, enquanto pertinncia do diagnstico s receber confirmao aps certo tempo(DOR, 1991, p. 13). A clnica psicanaltica, portanto tem sua especificidade no tocante ao diagnstico clnico. Temos que
a clnica psicanaltica tem uma acepo muito peculiar do que seja o

diagnstico. Ele no realizado de maneira objetiva, ou seja, a pessoa tem tais sintomas, ento, tem tal doena ou distrbio. Ele no aponta simples e diretamente a interpretao analtica a ser feita, ou seja, o diagnstico (tal doena) no d, prontamente, sustentao para a atuao do profissional (tal medicamento, p.ex.). Ele no se vale de roteiros, previamente estabelecidos, a serem seguidos. Deve ser estabelecido, dentro do espao analtico e na transferncia, para determinar a direo do tratamento. O diagnstico deve ser preliminar, pois quase impossvel defini-lo (fech-lo) sem um certo tempo de anlise (tratamento). Essa uma peculiaridade da clnica psicanaltica, j que ela no se vale de coordenadas externas, de noes de valor geral e de previses, itens que so exigidos pela pesquisa objetiva do mtodo cientfico (PRISZKULNIK, 2000, p. 8).

Os pacientes procuram ajuda atravs de seus sintomas, que podem ser de ordem fsica, familiar, sexual, profissional, etc. Para a Psicanlise, o sintoma no algo que precisa ser abolido, extirpado at como no campo mdico, mas sim apreendido na trama de sua elaborao inconsciente. O procedimento para a investigao dos processos inconscientes tem como modelo a interpretao de sonhos, atos falhos, esquecimentos, chistes, que busca nestes um sentido, mostrando a importncia da linguagem e servindo de paradigma para a apreenso do sintoma. O sintoma, ele posto em suspenso e o sujeito delegado a um devir. Para se obter uma determinao de diagnstico no campo da psicanlise se torna impossvel pela razo da prpria estrutura do sujeito, sendo que a nica tcnica de que o analista dispe a escuta(DOR, 1991, p. 14), base fundante de seu trabalho e estratgia chave para o direcionamento do tratamento. Portanto
o objetivo, ento, no diretamente eliminar o sintoma, aliviar rapidamente o mal-estar, corrigir possveis deficincias, porque ele tem um sentido rigorosamente subjetivo e portador de uma verdade que precisa ser revelada ou desvendada. A cura do sintoma vir como um desdobramento do prprio processo analtico (PRISZKULNIK, 2000, p. 7).

4. As Entrevistas Preliminares
Uma tcnica utilizada pelos psicanalistas para um momento de avaliao prvio anlise, da verdadeira demanda do sujeito so as entrevistas preliminares. Freud estabelece um perodo de pelo menos duas semanas para o diagnstico e o prosseguimento ou no de anlise (FREUD, 1913; 1976). O analista pedir que o paciente fale o mais livremente possvel, pela tcnica da associao livre, ouvindo o paciente em sua totalidade e procurando transmutar a queixa-sintoma em sintoma-enigma(PRISZKULNIK, 2000). Os primeiros encontros com o analista no qual a partir da escuta empreendida este ter condies de avaliar com um menor risco um encaminhamento ou o modus de tratamento, clareamento da demanda e instaurao da transferncia, a inaugurao de um diagnstico estrutural, ou seja, o modo como o sujeito lida com a falta e se posiciona inconscientemente diante da castrao . Trs pontos so levantados aqui quanto sagacidade de Freud, o primeiro a dimenso potencial do diagnstico, pois o suspende laando a um devir a partir das observaes subsequentes, o segundo refere-se ao valor dessa ao que prorroga qualquer interveno dita teraputica e terceiro consiste no aproveitamento desse tempo de observao para o desenrolar do possvel tratamento(DOR, 1991).

5. Estruturas Clnicas
A psicanlise com os estudos freudianos e depois numa retomada por Lacan considera trs estruturas clinicas bsicas, com caractersticas distintas, no modo como o sujeito reflete as marcas do Outro, a saber: neurose, psicose e perverso. Essas referenciais no so termos criados dentro do campo psicanaltico, mas herdeiros da psiquiatria clssica, que utilizava desses referentes. Lacan quem articula melhor o que seria a estrutura clnica e a define como sendo:
... em primeiro lugar um grupo de elementos formando um conjunto covariante... Eu disse um conjunto, e no uma totalidade. Com efeito, a noo de estrutura analtica. A estrutura se estabelece, sempre pela referncia de algo que coerente com algo diverso, que lhe complementar (Lacan, 2002, p. 210).

A proposio de um diagnstico diferencial das estruturas pela psicanlise realizada a partir da noo de dipo e de sua negao, ou seja, a castrao do Outro, onde na neurose haveria a negao, mas a conservao do mesmo sendo o recalque o principal mecanismo, na psicose h um modo de negao que no deixa trao, sendo o principal mecanismo a foracluso e na perverso h a negao pelo desmentido, enquanto mantm um objeto fetiche (QUINET, 2005).
a partir do simblico, portanto, que se pode fazer o diagnstico diferencial estrutural por meio dos trs modos de negao do dipo negao da castrao do Outro - correspondentes s trs estruturas clnicas. Um tipo de negao nega o elemento, mas o conserva, manifestando-se de dois modos: no recalque (Verdrngung) do neurtico, nega conservando o elemento no inconsciente e o desmentido (Verleugnung) do perverso, o nega conservando-o no fetiche. A foracluso (Verwerfung) do psictico um modo de negao que no deixa trao ou vestgio algum: ela no conserva, arrasa (QUINET, 2005, p. 19).

E o referido autor continua a referencia sobre o modo como operam as defesas especficas de forma que
... Cada modo de negao concomitante a um tipo de retorno do que negado. No recalque, o que negado no simblico retorna no prprio simblico sob a forma de sintoma: o sintoma neurtico. No desmentido, o que negado concomitantemente afirmado retornando no simblico sob a forma de fetiche do perverso. Na psicose, o que negado no simblico retorna no real sob a forma de automatismo mental, cuja expresso mais evidente a alucinao. (IDEM)

A neurose consiste na estrutura mais prxima da normal no qual o sujeito pode apresentar inibies, sintomas, angstias, mas pode conduzir-se na vida cotidiana dentro da medida do possvel. O sujeito neurtico, na escolha edipiana e temendo a castrao, aceita a lei e renuncia ao desejo, dessa forma um sujeito capaz de renunciar seu desejo frente s exigncias da lei. Seus principais representantes so a histeria, a neurose obsessiva e a fobia. A psicose marcada por profundo comprometimento do indivduo, tanto nas tarefas bsicas e dirias, como cuidar da prpria higiene e tarefas domsticas simples quanto nas relaes sociais, como dificuldades para estudar, trabalhar ou mesmo estabelecer relaes afetivas e sociais consistentes e duradouras. Frente castrao, tendo em vista a imposio

real do limite, da lei, o sujeito, para no renunciar ao desejo renncia a realidade; ao recus-la, o sujeito rompe radicalmente com tudo o que antes lhe era constitutivo, passando a tomar como real seu mundo inconsciente de fantasias. Inclue-se a parania, a esquizofrenia, a psicose manaco-depressiva e a melancolia. No tocante ao elemento realidade, Freud estabelece entre a neurose e a psicose, uma diferena fundamental dizendo que
na neurose, um fragmento da realidade evitado por uma espcie de fuga, ao passo que na psicose ele remodelado... a neurose no repudia a realidade, apenas a ignora: a psicose a repudia e tenta substitu-la. [Freud, (1924; 1976), p. 231]

A perverso por sua vez marca indivduos sem lei (a no ser a sua prpria), que burlam as normas e regras sociais, atuando em situaes de risco e amostrao sem culpa ou remorso. Frente castrao, o sujeito no renuncia ao prazer, mas encontra um jeito de burlar a lei, expressam a passagem ao ato, a realizao da impulso custe o que custar. Inclui uma variedade de modos de apresentaes, as principais so o fetichismo, sadismomasoquismo, voyerismo-exibicionismo.

6. A tica da Psicanlise
Os construtos tericos e a postura do analista frente aos sintomas so frutos tambm de uma tica, uma tica no no sentido Aristotlico, mas uma tica fundada no desejo, na falta do grande Outro que faz operar o discurso da fala. (FERNANDES, 2005) a fala, no espao analtico, articulada, no processo de livre associao que culmina na construo de uma subjetividade que emerge a partir da escuta atenta e flutuante do analista, fazendo semblant, posio de objeto a, que a posio e desejo de analista visando permitir para alm da repetio sintomtica, a apario do novo. Assim
a tica na Psicanlise mediada, de ponta a ponta, por um saber insabido, por um saber que da ordem inconsciente e que precisa ter vazo na anlise, atravs da escuta do sujeito. Este saber entra em cena quando menos se espera e bifurca um discurso coerente e lgico. Como exemplos, temos os lapsos de memria, os atos falhos e as apraxias. O sujeito em Psicanlise o suposto do que se articula como fala, e o que depois mobilizado atravs desta. , tambm, um sujeito que fala, na medida em que algum ouve/escuta. Assim, o ser institudo como sujeito, cada vez que o outro (o ouvinte) o busca na palavra, e no no comportamento, pois isso capaz de revelar o seu desejo, que aparece em anlise, mediado pelo desejo do analista. (ROSA e ROSA, 2009, p.42)

Portanto o processo analtico o resultado do a priori do espao clnico, sempre vislumbrado num a posteriori de elaborao e construo psquicas, deslocamento para outras possibilidades de viver e existir no mundo por parte do sujeito que se aventura nessa modalidade de trabalho.

Querelas e interfaces diagnsticas

Hoje os termos clssicos utilizados pela psicanlise esto dissipados nos manuais psicopatolgicos. Sobre a neurose localizamos a histeria nos episdios depressivos e transtornos conversivos-somatoformes, a neurose obsessiva notranstorno obsessivo-

compulsivo e a fobia nos transtornos fbico-ansiosos (CID 10, 1993; DSM IV, 2000). Sobre a psicose temos na psicopatologia moderna os temos, para a paranoia o transtorno delirante, o termo esquizofrenia foi mantido, para a psicose manaco-depressiva o transtorno bipolar e para a melancolia um correlativo seria depresso psictica, respectivamente (IDEM), os termos para a perverso permanecem inalterados. Dessa forma encontram-se vieses diagnsticos diferentes e at controversos, o que gera desacordos entre profissionais de formaes diferentes, nem com a atualidade dos sistemas classificatrios, como a CID-10 e o DSM-IV, conseguiu-se alcanar acordo, ao contrrio, por priorizar uma perspectiva empirista e pragmatista em nome de um ateorismo termina por deixar de fora outras perspectivas que tem muito a contribuir para o entendimento das doenas mentais, como o caso da Psicanlise (FONTENELE, 2005) As referncias citadas dos manuais psicopatolgicos (CID-10 e DSM IV) servem apenas como aproximao de linguagens aqui, pois os arcabouos terico-prticos da psicanlise e da psiquiatria moderna divergem bastante no havendo supremacia de um discurso sobre outro. A neurose, psicose e perverso ganham para a psicanlise um status dinmico, discurso que fala de um modo particular do sujeito operar diante do mundo a partir da castrao simblica e do de mecanismos de defesa especficos, temas que no pude aprofundar neste trabalho. Importante ficar claro que o modo como cada sujeito lida com seus mal-estares, seja ele neurtico, psictico ou perverso no ir caracterizar uma psicopatologia a ser diagnstica a priori, uma vez que para a psicanlise se trata de um modo particular de ser e existir no mundo. Um critrio importante quando as inibies, sintomas e angstias causarem grande sofrimento psquico que podemos fazer uso desses referentes como diagnstico e possvel tratamento.

7. Consideraes Finais
A questo do diagnstico clnico no pretendia ser esgotada neste artigo, mas realar as querelas e dificuldades para o profissional que a realiza, o que envolve a sua formao terico-tcnica e critrios diagnsticos utilizados, a partir de entrevista(s) com o paciente e outros instrumentais, assim como tracejar algumas balizas distintivas entre o diagnstico mdico e o diagnstico psicanaltico como foi possvel delinear. O diagnstico mdico segue um rigoroso roteiro no processo de avaliao, que inclui a observao clnica com o concomitante registro de todos os dados obtidos, o exame fsico para o levantamento das primeiras hipteses e exames subsidirios quando necessrio, que so as estratgias que permitem elaborar um diagnstico objetivo, para isso priorizando o sentido do olhar. O diagnstico psicanaltico no realizado de maneira puramente objetiva, nem aponta simples e diretamente a interpretao analtica a ser feita, no se vale de roteiros, previamente estabelecidos, a serem seguidos e sim estabelecido, dentro do espao analtico e na transferncia, para determinar a direo do tratamento. Possui sempre carter preliminar, pois quase impossvel defini-lo sem certo tempo de anlise empreendida, para isso priorizando o sentido da escuta. A escuta sendo o instrumento base para o trabalho do analista, permite a ele a partir da posio do sujeito frente falta do Outro empreender hipteses, aventando uma estrutura clnica do sujeito, entendido como desejante, visando a implementao trabalho analtico e estabelecendo um direcionamento cura.