21/09/2013

TERAPIA COGNITIVA ESTNDAR

PSICOTERAPIAS II (NOCHE) - UCA LIC. GUILLERMO FILET LARREA 2013

Origen de la Terapia Cognitiva Aaron Beck Psicoanalista psicodinmico norteamericano. Pacientes con Dx. de depresin:

a) Tratamiento prolongado y de poca eficacia.

b) Cuestiona la hiptesis del masoquismo. Hacer Cc lo Icc, el paciente empeoraba. c) Poca evidencia emprica. Descartes Duda metdica Cogito ergo sum Razn es nico instrumento vlido para conocer, y la verificabilidad ser la lgica interna de las proposiciones Racionalismo - Empirismo Hume Conocimiento deriva de experiencia sensible Externa: sentidos Interna: auto-experiencia.

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Origen de la Terapia Cognitiva Aaron Beck

Trada Cognitiva: 3 patrones cognitivos principales que inducen al paciente a considerarse a s mismo, su futuro y sus experiencias de modo idiosincrtico.

a) Visin

negativa

acerca

de

mismo:

atribuye

sus

experiencias

desagradables a defectos suyos. Cree que a causa de ellos es un intil, carece de valor, se subestima y se critica. b) Interpretar sus experiencias de manera negativa: el mundo le hace demandas exageradas, le pone obstculos insuperables para alcanzar sus objetivos, interpreta sus interacciones en trminos de derrota o frustracin. c) Visin negativa acerca del futuro: Espera penas, frustraciones, privaciones interminables. Expectativa de fracaso en tareas.

Origen de la Terapia Cognitiva Albert Ellis

Modelo racional emotivo: Modelo A-B-C

A: Acontecimientos observados por el sujeto. B: [Belief] Creencia o interpretacin del evento observado. racional o irracional C: Consecuencias emocionales de las interpretaciones. deseadas o no deseadas.

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Terapia Cognitiva

Los sentimientos no estn determinados por las situaciones mismas, sino ms bien por el modo como las personas interpretan esas situaciones (Beck, 1964; Ellis, 1962).

El modelo cognitivo propone que todas las perturbaciones psicolgicas tienen en comn una distorsin del pensamiento, que influye en el estado de nimo y en la conducta de los pacientes.

Una evaluacin realista y la consiguiente modificacin del pensamiento producen una mejora en esos estados de nimo y comportamientos. Esta mejora permanente resulta de la modificacin de las creencias disfuncionales subyacentes.

Pensamientos Automticos

Situacin Lectura de un libro

Pensamientos Automticos Es demasiado difcil. Nunca lo comprender.

Brotan de manera automtica, y suelen ser breves y veloces. Son especficos para cada situacin y constituyen el nivel ms superficial de la cognicin. En los inicios de la terapia se pone nfasis en ellos por ser conocimientos ms cercanos a la conciencia. El terapeuta ensea al paciente a reconocer, evaluar y modificar sus pensamientos para lograr un alivio de los sntomas.

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Creencias A partir de su infancia, las personas desarrollan ciertas creencias acerca de ellas mismas, las otras personas y el mundo, que inciden en el modo como piensan, sienten y se comportan. Centrales o nucleares: * Nivel ms esencial de creencia. Identidad. Autoestima. * Son consideradas por la persona como verdades absolutas, creyendo que es as como las cosas son. * Son globales, rgidas y se generalizan en exceso.

Inciden en el desarrollo de:

Intermedias:

- Actitudes: valoraciones que el sujeto hace. - Reglas o normas: creencias de cmo deben ser las cosas. - Presunciones o supuestos: creencias de cmo funcionan las cosas.

Creencias

Las creencias disfuncionales pueden ser desaprendidas y en su lugar se pueden aprender otras creencias basadas en la realidad y ms funcionales.

Esta modificacin ms profunda de creencias fundamentales disminuye las posibilidades de recadas en el futuro.

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Modelo Cognitivo

Creencia Central Soy incompetente

Creencia Intermedia Si no comprendo algo a la perfeccin, soy tonto/a.

Situacin Lectura de un libro

Pensamientos Automticos Es demasiado difcil. Nunca lo comprender.

Reacciones Emocional: Malestar Comportamiento: Cerrar el libro. Fisiolgica: Dolor de cabeza, de panza.

Modelos o Esquemas Cognitivos Son el precipitado de la experiencia de un sujeto.

Se construyen a lo largo de la historia para la economa psquica. El conocimiento en el humano va supliendo aquello instintivo que otros animales tienen desde el principio para poder defenderse y sobrevivir.

Son las construcciones de significado lo que le permite al hombre conocer

la realidad y operar a partir del conocimiento. Pero este conocimiento que

se va acumulando tambin produce las fijezas de las interpretaciones: se tiende a leer hechos presentes en base a acontecimientos pasados. Es decir, ante un acontecimiento se activan e impiden ver las cosas tal cual son hoy, puesto que es un modelo previo, son patrones estables que todo el tiempo estn operando.

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Modelos o Esquemas Cognitivos Qu ocurre cuando existe un evento en la realidad que no encaja en los esquemas? Se trata que el acontecimiento encaje con los esquemas que se poseen; que se active determinados esquemas que puedan significar el acontecimiento, y si no encuentra tales esquemas los construye, para poder recuperar la sensacin de control sobre la realidad. Los esquemas se forman de la observacin de todo lo escuchado y de las acciones, gestos, frases dentro del sistema familiar. Las creencias son los contenidos de los esquemas y para modificar una creencia tiene que advenir otra creencia por una experimentacin nueva. Para ello, el paciente lo tiene que sentir disfuncional. No slo la psicoterapia modifica esquemas, sino que hay experiencias vitales que pueden hacerlo, un acontecimiento vital, es decir, que tanto una experiencia emocional correctiva o un vnculo teraputico correctivo pueden modificar esquemas .

Esquemas Cognitivos Aportes de Jeffrey Young

Se perpetan a travs de 3 mecanismos Diferencias con la Terapia primarios: Cognitiva Estndar: 1) Las distorsiones cognitivas *< nivel de descubrimiento guiado. 2) Los patrones vitales autoderrotistas *< uso de confrontacin. 3) Los estilos de afrontamientos de esquemas *> n de sesiones (trast. de la personalidad). *> carga afectiva. *Identifica y supera evitac. cognitivo-conductal que presentan pacientes con trast. de la personalidad. *Se centra en el esquema disfuncional temprano: implica conocer orgenes, infancia del paciente, y la influencia en sus problemas.

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Distorsiones Cognitivas

Procesos cognitivos que indican formas invalidas de razonamiento y que producen reacciones emocionales que bloquean el desempeo del sujeto; la persona lo vive como disfuncional.

Estas

distorsiones

colaboran

en

el

mantenimiento

de

estados

psicopatolgicos.

Se ubican entre la situacin y los pensamientos

Distorsiones Cognitivas

a) Deduccin arbitraria (sistema de respuestas): se refiere al proceso por el que se extrae una conclusin determinada sin tener pruebas que la sustenten, o cuando la prueba es contraria a la conclusin.

b) Abstraccin selectiva (sistema de estmulos): consiste en enfocarse

en un detalle extrapolado de su contexto y en ignorar los aspectos ms

evidentes de la situacin, conceptualizando toda la experiencia en funcin de este fragmento.

c) Generalizacin excesiva (sistema de respuestas): Extraer una regla general o una conclusin partiendo de uno ms episodios aislados y en aplicar dicho concepto a otras situaciones, relacionadas o no con el caso especfico.

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Distorsiones Cognitivas

d) Ampliacin o disminucin (sistema de respuestas): Errores al

valorar el significado o la importancia de un suceso, tan vulgares que pueden llegar a constituir distorsiones.

e) Personalizacin (sistema de respuestas): Tendencia del paciente a relacionar consigo mismo los sucesos externos cuando no existen elementos que puedan justificar esta asociacin.

f) Pensamiento absolutista, dicotmico (sistema de respuestas):

Tendencia a colocar todas las experiencias en dos categoras opuestas: perfecto o defectuoso, inmaculado o sucio, santo o pecaminoso, etc. Al describirse el paciente elige la categora ms negativa.

Distorsiones Cognitivas

g) Catastrofizacin: Es patognomnica de la ansiedad. Lo vemos claramente en el ataque de pnico.

h) Etiquetamiento: crear una etiqueta que califica a la persona y a partir de esta etiqueta luego se van a definir todas las conductas en relacin a la misma.

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Patrones Vitales Autoderrotistas

Jeffrey Young

Conductualmente,

el

individuo

realiza

patrones

equivocados,

seleccionados de forma inconsciente, y permanecen en situaciones y relaciones que disparan y perpetan el esquema, evitando, por tanto, situaciones interpersonales que van a facilitar que se modifique el esquema.

Por ejemplo, una persona con el esquema de desconfianza/abuso va a relacionarse, sin darse cuenta, con personas criticas, exigentes o controladoras, que abusaran de ella en cierta medida, lo que conducir a la perpetuacin del esquema.

Estilos de Afrontamiento de Esquemas

Jeffrey Young

Los pacientes desarrollan estilos de afrontamiento y respuestas desadaptativas al comienzo de sus vidas para poder adaptarse a los esquemas, de manera que estas estrategias o estas respuestas

desadaptativas facilitan que no tengamos que experimentar las emociones

intensas y arrolladoras que normalmente causan los esquemas.

Este tipo de respuestas pueden servir para evitar el esquema, pero no para curarlo y, por tanto, lo nico que facilitan es perpetuar o mantener el esquema.

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Estilos de Afrontamiento de Esquemas

Jeffrey Young

3 estilos de afrontamiento desadaptativos importantes en relacin al

mantenimiento del esquema:

Rendirse al esquema: el paciente no intenta evitarlo o luchar contra l, sino que acepta el esquema como si fuera cierto o verdadero, siente el dolor emocional del esquema directamente y acta de forma que confirman el esquema. Sin darse cuenta de lo que est haciendo, el paciente repite patrones que conducen al esquema, de manera que en su vida adulta contina reviviendo las experiencias infantiles que crearon el esquema.

Estilos de Afrontamiento de Esquemas

Jeffrey Young

Evitacin del esquema: el individuo evita cogniciones, afectos o conductas, de manera que no se active el esquema, lo que generara malestar. Va desde pensar y bloquear pensamientos e imgenes que lo activen, distraernos, evitar sentimientos, beber o comer en exceso, tomar drogas, limpiar de forma compulsiva o convertirnos en adictos al trabajo, por ejemplo.

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Estilos de Afrontamiento de Esquemas

Jeffrey Young

Sobrecompensacin:

el

individuo

lucha

contra

el

esquema

pensando, sintiendo, comportndose y relacionndose con los dems de forma opuesta, como si el esquema fuera incorrecto. Es decir, el individuo, compensa, en exceso, un esquema temprano, lo que conduce a que no se experimente el afecto desagradable asociado con el esquema. Por ejemplo, una mujer influida por un esquema de

imperfeccin/vergenza puede fanfarronear sobre sus habilidades y parecer arrogante; esto reflejara un intento de superar su creencia de imperfeccin la cual al final se va a debilitar.

Estilos Atribucionales

Proceso cognitivo observable que tiene que ver con a qu le atribuimos causalidad. Interno - Externo Es importante que se d, porque si las cosas que le pasan le son ajenas no hay terapia posible. Pero cuando es excesivo (ej. Pone afuera la causalidad de los eventos. Atribuye toda la responsabilidad de los eventos a algo ajeno a l mismo. Ej. psicopata. Sano Equilibra factores internos y externos en cada situacin.

depresin) se le ayuda a encontrar variables externas que hayan influido

en la situacin y se le muestra cmo

tiende a atribuirse toda la

responsabilidad de la situacin.

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Estilos Atribucionales

Globalizador - Especfico

Tiende a totalizar las explicaciones.

Ej. Maradona: todo l es un genio, un dios, por lo tanto se le pregunta sobre poltica, economa, y se le atribuye genialidad en reas donde nada tiene que ver con el rea donde l s fue genial que es el ftbol.

Es atribuir algo positivo o negativo en un rea o rol especfica de la persona. Ej. Soy mal alumno, soy malo slo en ese aspecto, quedando por fuera que en el resto puedo

ser bueno.

Estilos Atribucionales

Estable - Inestable

Lo estable es atribuible a las caractersticas permanentes de la personalidad, por ejemplo: Soy, fui y ser un mal alumno.

Lo inestable es atribuirle la causalidad a momentos fall. especficos, por ejemplo: En este examen La

inestabilidad se refiere a que ningn evento es igual a otro en la vida.

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Distorsiones Cognitivas

Esquema Disfuncional

Estilos Atribucionales

3 Tesis Fundamentales

1) Una caracterstica central de los desrdenes psicolgicos la constituye la presencia de un conjunto de esquemas o modelos cognitivos inadaptados que regulan de forma patgena la elaboracin de la informacin. Estos

modelos son especficos dependiendo de los diferentes desrdenes. La

intervencin estndar se dirige a la correccin de los modelos inadaptados propios del desorden presentado y de los errores de procedimiento que los mantienen.

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3 Tesis Fundamentales

2) Estos modelos se expresan por medio de los pensamientos automticos y la imaginacin consciente. La terapia obliga a una actitud introspectiva y dirigida al insight.

3) Los esquemas se expresan en forma de convicciones y creencias, y como tales, se someten al anlisis lgico y la verificacin emprica.

Este proceso parte de una distanciacin crtica y apunta hacia una

modificacin de las tesis inadaptadas que a su vez conlleva una correccin en el proceso de la elaboracin de la informacin que aligera la sintomatologa clnica.

Principios que subyacen a la aplicacin

1) Se fundamenta en una formulacin dinmica del paciente y sus problemas planteada en trminos cognitivos.

2) Requiere de una slida alianza teraputica.

3) Enfatiza la colaboracin y la participacin activa.

4) Est orientada hacia objetivos y centrada en problemas determinados.

5) Destaca el presente. Puede centrarse en el pasado cuando: - El paciente expresa una fuerte predileccin por hacerlo. - El trabajo en el presente produce pocos o ningn cambio. - El terapeuta considera importante comprender cmo y cundo se forjaron ciertas ideas disfuncionales que afectan al paciente en la actualidad.

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Principios que subyacen a la aplicacin

6) Es educativa: ensear al paciente a ser su propio terapeuta, poniendo

nfasis en la prevencin de las recadas.

7) Limitada en el tiempo.

8) Sesiones estructuradas

9) Ayuda a los pacientes a identificar y evaluar sus pensamientos y

comportamientos disfuncionales y actuar en consecuencia.

10) Se sirve de una variedad de tcnicas para cambiar el pensamiento, el estado de nimo y la conducta.

3 Principios Fundamentales

Empirismo colaborativo y alianza teraputica.

Descubrimiento guiado.

Dilogo socrtico.

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Al iniciar el abordaje de un caso, preguntarse:

Cul es el diagnstico del paciente?

Cules son sus problemas actuales? Cmo se desarrollaron? Cmo persisten en este momento?

Qu pensamientos y creencias disfuncionales se asocian con los problemas? Qu reacciones (emocionales, fisiolgicas, del comportamiento) se asocian con esos pensamientos?

El terapeuta establece hiptesis de cmo se lleg a desarrollar el trastorno Qu aprendizajes y experiencias tempranas (y quizs predisposiciones genticas) contribuyen a sus problemas actuales?

Cules son sus creencias subyacentes (incluyendo actitudes, expectativas y reglas) y pensamientos?

Cmo ha sobrellevado sus creencias disfuncionales? Qu mecanismos cognitivos, afectivos y conductales ha puesto en prctica para afrontar sus creencias disfuncionales? Cmo se vea (y se ve) a s mismo y a los dems? Cmo percibe (y percibi) su mundo personal y futuro?

Qu factores de tensin contribuyeron a sus problemas psicolgicos o interfirieron con su capacidad para resolverlos?

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Judith Beck

Es posible que usted no sea demasiado consciente de estos pensamientos y que slo tome conciencia de la emocin que surge de ellos. Por esta razn, muchas veces los pensamientos automticos son aceptados como ciertos, sin ser sometidos a ninguna clase de crtica. No obstante, es posible identificar los pensamientos automticos por medio de la observacin de los cambios afectivos. Cuando usted note que se siente disfrico pregntese: Qu es lo que acaba de pasar por mi mente? Si usted identifica sus pensamientos automticos, probablemente podr evaluar, al menos hasta cierto punto, la validez de ellos. Si se da cuenta de que hizo una interpretacin errnea y logra corregirla, seguramente descubrir que su estado de nimo mejora. En trminos cognitivos, cuando los pensamientos disfuncionales son sometidos a la reflexin racional, las emociones suelen modificarse (J. Beck, 1995).

TCNICAS

Tcnica: Resolucin de Problemas En la 1 Sesin se indagan los problemas del paciente y se hace una lista.

En cada sesin se alienta al paciente a que incluya en la lista problemas que fueron surgiendo o que cree que podran surgir.

Al principio el terapeuta es ms activo, pero a medida que transcurren las sesiones el paciente ser ms activo en la resolucin de sus problemas.

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Formulario para la Resolucin de Problemas

Nombre del paciente: Sally

Fecha: 12/4

1. Problema
Comenzar la monografa de economa.

2. Significado particular: pensamientos automticos y creencias

No soy suficientemente capaz para realizarla.

3. Respuesta al significado particular

Soy suficientemente capaz como para entregar algo. Todava no s cmo lo har. Slo lo sabr cuando lo haga.

4. Soluciones posibles
1. 2. 3. 4. 5. Mantener la idea original. Realizar un esquema por escrito. Conversar de mis ideas con mis compaeros. Leer alguna de las lecturas sugeridas y tomar notas brevemente. Escribir un primer borrador: intentar redactar un trabajo medio, no uno excelente.

Tcnica: Registro de Pensamientos Disfuncionales (RPD)

Da/Hora Situacin
Qu acontecimientos reales, cadena de pensamientos, ensoaciones o recuerdos lo llevaron a esa emocin desagradable? Qu sensaciones fsicas perturbadoras experiment? Viernes 20/09 19hs Pensaba invitar a X a tomar un caf No va a querer ir conmigo 90% Tristeza 75%

Pensamiento Automtico
Qu pensamientos o imgenes pasaron por su mente en ese momento? En qu medida crey en cada uno de ellos en ese momento?

Emocin
Qu emocin sinti en ese momento? Qu grado de intensidad (0 a 100%) tena esa emocin?

Respuesta Adaptativa
Qu distorsin cognitiva produjo? Qu evidencia tiene de que el pensamiento automtico es verdadero? Y de que no? Existe otra explicacin posible? Una alternativa ms realista? Cul es el efecto de creer en ese pensamiento? Qu debo hacer? Qu hara (un amigo) en esta situacin? Error de prediccin del futuro. En realidad no s si quiere (90%) Lo peor que puede pasar es que diga que no y yo me sienta mal durante un tiempo (90%) Lo mejor: que diga que s (100%) Lo ms realista: que diga que no puede (80%) Debo preguntarle (50%)

Resultado
Cunto cree Ud. ahora en cada pensamiento? Qu emociones siente actualmente? Qu har o qu hizo?

PA: 50% Tristeza: 50% Angustia: 50%

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Tcnica: Exposicin gradual

Expresar una opinin en clase

Responder a una pregunta en clase

Formular una pregunta en clase Hacer una pregunta al profesor despus de clases Hacer una pregunta a un compaero despus de clases

Tcnica: Toma de Decisiones

Muchos pacientes tienen dificultad para tomar decisiones. El terapeuta pide al paciente que confeccione una lista de las ventajas y desventajas de cada una de las elecciones posibles y lo ayuda a evaluar cada tem y llegar a la conclusin de cul es la opcin ms conveniente. Los tems pueden irse modificando en el anlisis de los mismos con el terapeuta. Se le pide que los punte de 0 a 10 y/o que subraye los ms importantes.

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Ej: Empleo vs. Escuela de Verano Ventajas de un empleo

Ganar dinero. Posiblemente aprender cosas nuevas. Descansar de lo que he estado haciendo. Conocer personas diferentes. Sentirme ms productivo.

Desventajas de un empleo
- Es necesario - Tendr menos tiempo libre. - Quizs no me guste.

Es bueno para el CV.

Ventajas de la escuela de verano verano

- Concurrirn 2 amigos. deber pagar. - Podra tomar un curso menos en el otoo. habilidades. - Tendr mucho tiempo libre. - Conozco el costo.

Desventajas de la escuela de

- No ganar dinero, sino que

No

aprender

nuevas

- Ser ms de lo mismo. - No me hace sentir tan productivo.

- Podra conocer gente.

- No me ayudar a mi CV.

Tcnica: Experimentos conductales

Se pueden realizar dentro o fuera del consultorio. Comprueban directamente la validez de los pensamientos o presunciones del paciente.

Pensamiento Automtico
No s qu decirle

Experimento Conductal
Una dramatizacin. paciente efecta la llamada

No puedo llamar para concertar una visita al mdico El telefnica No hay trabajos adecuados para m. empleos

desde el consultorio. El paciente revisa los anuncios de junto con el terapeuta.

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Tcnica: Control y Programacin de Actividades

Revisin peridica. Permite controlar estados de nimo y programar

actividades.
Hora Domingo Lunes Martes Mircoles Jueves Viernes Sbado

7-8 8-9 Rutina matutina S=2 P= 0 Estudio S= 2 P=0 Terapia S=5 P= 4

9-10 10-11 11-12 12-13 etc

Almuerzo S=1 P= 3

Tcnica: Pastel

Cuando un paciente tiene dificultades para identificar sus problemas y los cambios que desea hacer en su vida. O cuando no tiene conciencia de lo desequilibrada que es su existencia se puede beneficiar con una representacin grfica de su uso real del tiempo vs el uso ideal que se plantea. Tambin permite analizar la contribucin de diversos factores sobre sus resultados negativos (representar causalidad).

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Tcnica: Pastel

Tcnica: Relajacin

Tcnica: Tarjetas de Apoyo 1 (Lado 1) Pensamiento Automtico No puedo hacer esto

(Lado 2) Respuesta Adaptativa

Es posible que sienta que no pueda hacerlo, pero quizs no sea verdad. Ya pens muchas veces que no poda leer y comprender este libro, pero sigo adelante, lo abro, comienzo a leerlo y algo comprendo. Tal vez sea difcil, pero no es verdad que no lo puedo leer. Cuando me cuesta, puedo detenerme, pedir ayuda o dedicarme a otra cosa. Eso siempre ser mejor que no intentarlo. El pensamiento negativo atenta contra mi motivacin. Debo seguir adelante y desafiar la idea de que no puedo hacerlo.

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Tcnica: Tarjetas de Apoyo 2

Estrategias para cuando me angustio 1.- Leer las tarjetas de apoyo 2.- Realizar un RPD 3.- Llamar a un amigo/a 4.- Ir a caminar o correr

Tcnica: Tarjetas de Apoyo 3

Cuando quiero pedir ayuda al profesor 1.- Debo recordar que no es algo grave. Lo peor que puede ocurrir es que se muestre hosco. 2.- Debo tener en cuenta que se trata de un experimento. Aunque esta vez no funcione, me sirve para practicar. 3.- Si se muestra hosco, es posible que su actitud no tenga nada que ver conmigo. Es posible que est enojado, ocupado, u otra cosa por el estilo. 4.- An si no me ayuda cul es el problema? Es un fracaso de l como profesor no un problema mo. l no est haciendo bien su trabajo. 5.- Por eso debo ir a golpear su puerta ahora mismo. Debo recordar que a lo sumo ser un ensayo intil.

Referencias Bibliogrficas

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