Guia Taller Pce Estudiantes

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TALLER TERICO - PRCTICO

Gua del estudiante

2011

1
METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA

INDICE

INTRODUCCIN .................................................................................................................... 2

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERA ............................................................................. 3
VALORACIN DE ENFERMERA ......................................................................................... 7
DIAGNSTICO DE ENFERMERA .................................................................................... 105
PLANEAMIENTO DE LA INTERVENCIN DE ENFERMERA ............................................. 147
INTERVENCIN DE ENFERMERA ................................................................................... 165
EVALUACIN DE ENFERMERA ...................................................................................... 177

BIBLIOGRAFA ................................................................................................................... 183

2
INTRODUCCIN

La observacin indica cmo est el paciente; la reflexin indica qu hay que hacer; la destreza
prctica indica cmo hay que hacerlo. La formacin y la experiencia
son necesarias para saber cmo observar y qu observar;
cmo pensar y qu pensar
(Nightingale, 1882)

Al leer ste prrafo citado por Florence Nightingale desde hace dos siglos atrs, nos damos
cuenta la importancia de desarrollar nuestra observacin, reflexin, y pensamiento basado
actualmente en nuestra metodologa del cuidado denominado Proceso de cuidado de Enfermera
(PCE), el aprendizaje de esta metodologa es importante para brindar cuidados de enfermera,
considerndose adems una forma sistematizada de pensamiento y la expresin de un arte, el arte de
comprender la respuesta del ser humano, de intervenir para transformar su respuesta humana hacia lo
favorable e inclusive predecir respuestas, todo en un marco de respeto y comprensin de la
sensibilidad humana.

As pues, nuestra profesin es un arte, el pincel es el PCE y el ser humano es el lienzo viviente
que inspira nuestra vocacin y la dedicacin a los estudios de enfermera como futuros profesionales.
Y ser enfermero para nosotros debe ser ms que una profesin, una forma de vivir y compartir.

La presente gua del CURSO TERICO PRCTICO METODOLOGA DEL CUIDADO DE
ENFERMERA, tiene como finalidad brindar un marco terico, las pautas para la aplicacin del PCE por
cada etapa y la prctica basada en talleres de desarrollo grupal e individual.

3
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERA

El Proceso de Cuidado de enfermera
tiene sus orgenes cuando fue considerado por
primera vez como un proceso (Hall, 1955),
Jhonson (1959), Orlando (1961) y Wiedenbach
(1963), con la aparicin del proceso de
enfermera en los aos sesenta, las enfermeras
(os) comenzaron a tener un lenguaje comn que
facilit compartir aspectos de la prctica,
experiencias de dar cuidado, cambiando el
enfoque procedimental hacia el de prctica
basada en el conocimiento cientfico.
1

1. DEFINICIONES:
El proceso de Enfermera es un mtodo sistematizado y racional basado en el mtodo
cientfico, que permite a la enfermera (o) proporcionar cuidados integrales al paciente.
Segn Murray
2
consiste en pensar como enfermera. Es el cimiento, la capacidad constante
esencial que ha caracterizado a la enfermera desde el principio de la profesin".
Para Patricia Yyer
3
, Es el mtodo mediante el cual se aplica un amplio marco terico a la
prctica de enfermera. Es enfoque deliberativo de resolucin de problemas que requiere de
capacidades cognoscitivas, tcnicas e interpersonales dirigido a satisfacer necesidades.
Segn Alfaro-LeFevre: es una forma dinmica y sistematizada de brindar cuidados
enfermeros. Eje de todos los abordajes enfermeros, el proceso promueva unos cuidados humansticos,
centrados en unos objetivos (resultados) y eficaces.
(Hall, 1955), Jhonson (1959), Orlando (1961) y Wiedenbach (1963), consideraron un proceso
de tres etapas (valoracin , planeacin y ejecucin); Yura y Walsh (1967), establecieron cuatro
(valoracin, planificacin, realizacin y evaluacin); y Bloch (1974), Roy (1975), Aspinall (1976) y
algunos autores ms, establecieron las cinco actuales al aadir la etapa diagnstica.

1
VILLALOBOS, M. D. (2005). La ciencia, la tica y el arte de enfermera a partir del conocimiento personal.
Revista Aquichan, 5(1): p. 86-95
2
Murray A. Proceso de atencin de enfermera. Mxico D.F: McGraw Hill Books, 1996:14-15.
3
YYER, PATRICIA; TAPICH, BARBARA. (1997). Proceso y diagnstico de enfermera. Mxico: Mc Graw Hill
Interamericana.

4
Como todo mtodo, el PCE configura un nmero de pasos sucesivos que se relacionan entre s. Aunque
el estudio de cada uno de ellos se hace por separado, slo tiene un carcter metodolgico, ya que en
la puesta en prctica las etapas se superponen. En la actualidad, tenemos que el PCE consta de cinco
pasos
4
: valoracin, diagnstico, planificacin, ejecucin y evaluacin.
2. IMPORTANCIA DEL PCE PARA ENFERMERA
El Proceso de Enfermera es importante porque:
+ Como instrumento en la prctica del profesional, puede asegurar la calidad de los cuidados al
individuo, familia o comunidad. Adems, proporciona la base para el control operativo y el
medio para sistematizar y hacer investigacin en enfermera.

+ Asegura la atencin individualiza-da, ofrece ventajas para el profesional que presta la atencin
y para quien la recibe y permite evaluar el impacto de la intervencin de enfermera.

+ El proceso de enfermera proporciona un mtodo lgico y racional para que el profesional de
enfermera organice la informacin de tal manera que la atencin sea adecuada, eficiente y
eficaz.

+ Por otra parte, al profesional de enfermera le facilita la comunicacin; concede flexibilidad en el
cuidado; le genera respuestas individuales y satisfaccin en su trabajo; le permite conocer
objetivos importantes para el sujeto de atencin; mejora la calidad de la atencin; propicia el
crecimiento profesional y proporciona informacin para la investigacin.

+ Al sujeto de atencin permite participar en su propio cuidado; garantiza la respuesta a sus
problemas reales y potenciales, y ofrece atencin individualizada continua y de calidad, de
acuerdo con la priorizacin de sus problemas.

3. CARACTERSTICAS DEL PROCESO DE ENFERMERA

Tiene una finalidad: se dirige a un objetivo

Es sistemtico: implica partir de un planteamiento organizado para alcanzar un objetivo.

4
ALFARO-LEFEVRE, R. (2003). Aplicacin del Proceso enfermero. Fomentar el cuidado en colaboracin.
Espaa: Elsevier Doyma.

5
**********
El PCE par ti de hoy
en adelante, ser
una herramienta
importante y
necesaria para
cuidar a tus
pacientes.
El PCE es ms que
un mtodo, es una
forma de pensar y
actuar como
enfermero(a)
**********

Es dinmico: responde a un cambio continuo de la
respuesta del paciente.

Es interactivo: basado en las relaciones recprocas
que se establecen entre el profesional de enfermera
y el paciente, su familia y los de-ms profesionales de
la salud. Este componente garantiza la individualidad
de los cuidados del paciente.

Es flexible: se puede adaptar al ejercicio de la
enfermera en cualquier lugar o rea especializada
que trate con individuos, grupos o comunidades. Sus
fases pueden utilizar-se sucesiva o conjuntamente.

Tiene una base terica: el proceso ha sido concebido
a partir de numerosos conocimientos que incluyen
aportes de las ciencias biolgicas, sociales y
humanas, por lo cual es aplicable con cualquier
modelo terico de enfermera. Se recomienda la
utilizacin de una perspectiva terica al implementar
el mtodo enfermero, ya que la teora gua y orienta la
prctica profesional de enfermera.

En el Per, el conocimiento
del PCE llega a travs del
establecimiento de las
universidades (entre la
dcada de los 70 y 80),
desplazndose a las
escuelas de enfermera
quienes tenan hasta
entonces la
responsabilidad de la
formacin de enfermera.
A partir de este momento
las enfermeras (os) en
general (docentes,
administrativas y
asistenciales) han
emprendido un nuevo
camino en los cuidados de
enfermera, una visin
sistemtica del cuidado.
Esta tarea incluy no solo
el conocimiento del PCE,
sino tambin su enseanza
puesto que la globalizacin
del conocimiento en el
Per hasta entonces, exiga
que los nuevos estudiantes
de enfermera aprendan
bajo el sustento terico y
metodolgico que el PCE le
otorga a Enfermera como
profesin y que los
profesionales en
enfermera se capaciten
hacia la utilizacin del PCE.
Hoy en da nuestra labor
como docentes es que los
nuevos profesionales
internalicen el significado
del PCE y lo apliquen cada
da en su vida profesional.
Sabas que

6
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
COLEGIO DE ENFERMEROS DEL PER. (2002.). Reglamento de la Ley N27669 del Trabajo de
la Enfermera (o).
http://es.wikipedia.org/wiki/Florence_Nightingalehttp://www.terra.es/personal/duenas/te
orias.htm
http://atenea.unicauca.edu.co/~pivalencia/archivos/IntroduccionALasTeoriasYModelosDeE
nfermeria.pdf

1. Escribe con tus propias palabras que entiendes por Proceso de cuidado de Enfermera
2. Por qu crees que es importante utilizar el PCE en dos aspectos: para la Profesin y
durante el cuidado de enfermera.
3. Realiza un listado con las ideas principales que consideras importantes para aprender
el PCE, agrega adems lo aprendido en clase.
4. Quin fue Florence Nightingale, cules fueron sus aportes a enfermera y a la
medicina en general?

CURIOSIDADES:
5. Cul es el smbolo de Enfermera y porque?
6. Cul es tu opinin, sobre la imagen que proyecta la enfermera ante la sociedad?
7. En la Ley del Enfermero (a) Mencionan al PCE? Describa brevemente los puntos clave
en relacin a lo mencionado.
8. Cul es la relacin entre el PCE y el mtodo cientfico?

ACTIVIDAD DE AUTOEVALUACIN E INVESTIGACIN N1
Conteste las siguientes preguntas con sus propias palabras e investigue informacin
adicional para conversarlo en clase. Presntelo la siguiente clase.

7
Esto quiere decir que la
valoracin enfermera es:
Un "proceso".
Constituye la primera
fase del proceso
enfermero.
Planificada. Est
pensada, no es
improvisada.
Sistemtica.
Requiere un mtodo
para su realizacin.
Continua. Comienza
cuando la persona entra
en contacto con el
sistema de cuidados
enfermeros y contina
durante todo el tiempo
que
necesita de ellos.
Deliberada. Precisa
de una actitud reflexiva,
consciente y con un
objetivo por parte de la
persona que la realiza.
I. UNIDAD
VALORACIN DE ENFERMERA

1. DEFINICIN
La valoracin es el primer paso del proceso de enfermera. Es un proceso organizado y
sistematizado de recogida de datos sobre el estado de salud del paciente y/o familia, con la
finalidad de encontrar informacin relevante que conduzca a la identificacin de problemas
y/o riesgos. Segn Alfaro-LeFevre
5
, la valoracin consiste en recoger y examinar la
informacin sobre el estado de salud, buscando evidencias de funcionamiento anormal o
factores de riesgo que pueden generar problemas de salud.
En esta etapa se reconoce el siguiente proceso de
valoracin
6
: Obtencin de la informacin, Validacin y
contrastacin; Organizacin de la informacin. Para Alfaro-
LeFevre
7
el proceso de valoracin consta de: Recogida de datos,
Validacin, Organizacin de los datos, identificacin de
patrones, comprobacin de primeras impresiones, informe y
anotacin de datos significativos.
Para fines didcticos, consideramos que el proceso de
valoracin involucra: la situacin problemtica, la recoleccin
de datos, la validacin, la confrontacin terica y el anlisis e
interpretacin. Este proceso conducir a rescatar
INFORMACIN Y ANLISIS RELEVANTE, el objetivo de la
VALORACIN es detectar problemas, necesidades, riesgos, etc.
Para luego (en la siguiente etapa del PCE) formular un juicio
crtico.
2. TIPOS DE VALORACIN

5
(Alfaro-LeFevre, Aplicacin del Proceso enfermero. Fomentar el cuidado en colaboracin, 2005, pg. 5)
6
Citado por BRITO, P. R. (2007). Enfermeros.org. Recuperado el 12 de Febrero de 2010, de ENE - Revista de
Enfermera: http://enfermeros.org/revista/ENE-RevistaDeEnfermeria-Num-1-diciembre2007pags-17-26.pdf
7
Ibid. pg. 36)

8
Desde el punto de vista funcional, existen 2 tipos de valoracin:

+ Valoracin inicial: es la base del plan de cuidados. Se realiza en la primera consulta
(primer contacto con la persona). Permite recoger datos generales sobre los
problemas de salud del paciente y ver qu factores influyen sobre stos. Facilita la
ejecucin de las intervenciones.
+ Valoracin continua: posterior o focalizada. Se realiza de forma progresiva durante
toda la atencin. Es la realizada especficamente sobre el estado de un problema real o
potencial. Tiene como objetivo:
- Recoger datos a medida que se producen los cambios, observando el progreso o
retroceso de los problemas.
- Realizar revisiones y actuaciones del plan.
- Obtener nuevos datos y detectar nuevos problemas de salud

Segn el objetivo al que vaya dirigido, la valoracin se puede clasificar en:

+ Valoracin general: encaminada a conocer y detectar situaciones que necesiten la
puesta en marcha de planes de cuidados.
+ Valoracin focalizada: en la que la enfermera centrar su valoracin en conocer
aspectos especficos del problema o situacin detectado o sugerido por la persona.

Aunque algunos criterios de valoracin pueden coincidir en ambos tipos de valoraciones,
existirn otros ms especficos de situaciones concretas que no se recogern en las
valoraciones generales. Llevar a cabo el proceso de valoracin enfermera implica, desde el
inicio de ste, la toma de decisiones importantes: qu informacin es relevante, qu reas son
de nuestra competencia, cul debe ser el enfoque de nuestra intervencin, etc.; decisiones
que, sin duda, estn influidas por los conocimientos, las habilidades, valores y creencias de
quin lleve a cabo la valoracin.

9
3. IMPORTANCIA DE LA VALORACIN DE
ENFERMERA

El objetivo principal de la valoracin enfermera es
captar en cada momento la situacin de salud que
estn viviendo las personas, as como su respuesta a la
misma. La valoracin enfermera es un acto de gran
importancia. De sta va a depender el xito de nuestro
trabajo ya que es la primera fase de un proceso cuyo
objetivo es conseguir el bienestar de la persona sujeta a
la intervencin enfermera. Debido a esto, la valoracin
no slo requiere conocimientos y habilidades, adems es
importante que la persona que la realiza sea consciente
de la finalidad que se quiere alcanzar y no caiga en el
error de recoger datos sin llegar a valorar. Debe recoger
datos no slo del aspecto biolgico, sino tambin de los
aspectos psicolgicos y sociales.

4. CUANDO VALORAR?

Sin duda, uno de las principales dudas que tienen los
estudiantes es cuando iniciar la valoracin y que tipo de
valoracin utilizar. La eleccin del momento para
valorar depender del tipo de valoracin que
necesitemos realizar durante una atencin de
enfermera, y esto depender del servicio en que se
labora (emergencias, hospitalizacin, sala de
operaciones, UCI, etc.), de la condicin y el estado del
paciente. Por ejemplo si identificamos la siguiente
situacin problemtica: En la unidad de emergencias,
llega un paciente con herida punzocortante y sangrante
Durante todo el
proceso de valoracin,
se pone en
descubierto la
naturaleza
constructiva y reflexiva
del conocimiento que
parte de la necesidad
que tiene la enfermera
por descubrir la
realidad en que el
paciente se encuentra
inserto y de su
capacidad cognoscitiva
para abstraer la
realidad, reflexionar
sus conocimientos
previos con los datos
recolectados y luego
emitir juicios de valor.

10
en abdomen, al interactuar refiere me asaltaron, camin bastante, me duele mucho. El
tipo de valoracin ser focalizada, as mismo la entrevista y el examen fsico, sern ms
puntuales y dirigidas hacia las necesidades del paciente que presente en ese momento.
Seguido de ellos la enfermera contina el proceso de enfermera: identifica problemas (emite
un juicio diagnstico) planifica e interviene de manera prioritaria y finalmente evala si se ha
logrado modificar o solucionar los problemas identificados. Todo este PCE se ha realizado en
corto tiempo puesto que la situacin del paciente lo ameritaba.
Segn las actividades de enfermera en los servicios de salud y la afluencia de los pacientes
podemos mencionar qu, los momentos ms propicios para realizar una valoracin de
enfermera son:
- Al Ingreso del Paciente al servicio. Sabemos que el PCE es dinmico y constante, es
importante que se realice una valoracin inicial y completa al paciente puesto que
inicien un PCE global en todo su proceso de hospitalizacin, as mismo, es
importante que la enfermera tenga conocimiento por completo del paciente,
recordar que no podramos identificar la existencia de un problema o necesidad si
no sabemos que existen indicios o datos del paciente que nos conduzcan a ello.
- En cada turno de trabajo de enfermera. Cada enfermera de valorar ya sea en el
turno de la maana, tarde o noche. La respuesta humana es variable, no se puede
garantizar que un paciente que estuvo en condiciones favorables en la maana
contina as en la tarde o noche. En un mismo turno el paciente puede sufrir
variaciones en su estado de salud.
- Parte de las actividades de rutina en enfermera es el CONTROL DE FUNCIONES
VITALES (CFV), durante su realizacin, es buen momento para realizar la
valoracin, adems recordemos que el CFV es parte del examen fsico (mtodo de
valoracin) y adems podemos aplicar los otros mtodos: observacin y entrevista.
- Cada vez que la enfermera considere necesario. Recordar algo muy importante:
Cualquier momento es bueno para empezar a valorar

BUSCA SIEMPRE AQUELLOS INDICIOS (SITUACIONES PROBLEMTICAS) QUE
INICIEN LA VALORACIN Y PODRS ENCONTRARLE UN SENTIDO A LA
DIFERENCIA ENTRE BRINDAR CUIDADO DE ENFERMERA Y REALIZAR
ACTIVIDADES RUTINARIAS.

11
SITUACIN
PROBLEMTICA
RECOLECCIN DE
DATOS
CONFRONTACIN
TERICA
VALIDACIN
ANALISIS E
INTERPRETACIN
5. FASES DEL PROCESO DE VALORACIN
Las fases del Proceso de Valoracin son: Situacin
Problemtica, recoleccin de datos, la validacin, la
confrontacin terica y el anlisis e interpretacin.

5.1. LA SITUACIN PROBLEMTICA

Es aquella situacin o fenmenos que establecen un contexto o panorama general,
dentro del cual aparece un problema en el paciente como una situacin anmala o que llama
la atencin y necesita resolverse. Es la primera impresin que tiene la enfermera respecto al
paciente y el contexto donde se presume la existencia de un problema.
La enfermera durante su atencin puede o no percibir un problema; si no lo percibe,
continuar con sus labores rutinarias, en cambio, si percibe y describe una situacin
problemtica continuar con el proceso de valoracin y por ende todo el PCE.

Por lo tanto, es necesario que desde
estudiante, desarrolles la capacidad
para percibir respuestas humanas
desfavorables en el paciente y el
contexto en que se encuentra
(situacin problemtica) que
indiquen la existencia de un
problema durante el cuidado de
enfermera.

12
La situacin problemtica no implica una recoleccin de datos, describe de manera
panormica al paciente y su entorno. Su importancia radica en que despierta nuestra inquietud por
iniciar el PCE.

O Ejemplo N1
En el servicio de medicina del Hospital Nightingale, en la cama 133, se encuentra un
paciente varn de aproximadamente 70 aos, postrado en decbito dorsal,
nebulizndose, se le observa con respiracin profunda y se le escucha quejido y
roncantes. Al interactuar refiere me siento muy cansado y no puedo respirar bien.

Ubicacin del
paciente
Descripcin
del paciente
y su entorno

Descripcin
textual
**********************************
PAUTAS PARA LA ELABORACIN DE LA SITUACIN PROBLEMTICA

1. UBICACIN DEL PACIENTE
2. DESCRIPCIN DEL PACIENTE Y SU ENTORNO (observacin ms relevante,
que impacta e indica la existencia de un problema)
3. DESCRIPCIN TEXTUAL DE LA PRIMERA CONVERSACIN CON EL PACIENTE
(que llam la atencin e indica la existencia de un problema, se coloca entre
comillas)
**********************************

13
Podemos observar en el ejemplo que la situacin problemtica ciertamente es la primera
impresin que la enfermera posee al contacto con el paciente. A medida que practiques describir
diferentes situaciones problemticas podrs desarrollar esta capacidad crtica de abstraer la realidad
del paciente y obtener indicios para el inicio de la recoleccin de datos que corresponde a la segunda
fase del PCE.
Observemos el siguiente ejemplo:
Ejemplo N2.
En el pasillo de la sala de ciruga del Hospital Florence
Nightingale, se observa una paciente adulta joven de
aproximadamente 30 aos de edad, deambulando con
apoyo de su familiar, se le observa con buen nimo, se
encuentra con una bomba de infusin con nutricin
parenteral. Al interactuar refiere me siento cada da
mejor, aunque solo tengo un poco de nauseas. El familiar
refiere La operacin la dejo postrada unos das pero ya lo
est superando, solo que no sabemos cundo volver a
comer.

Las situaciones problemticas no solamente se pueden plantear par un determinado paciente
en el hospital, tambin pueden describirse situaciones problemticas en otras realidades. Como por
ejemplo en las comunidades. Veamos en el siguiente ejemplo:
Ejemplo N3
En el Asentamiento Humano La Esperanza
se puede observar en el sector 8, pequeas
casas rsticas con material de adobe, estera
y techos de eternit, juntas unas con otras, se
encuentra basura tirada por los alrededores,
nios descalzos con ropa ligera en plena
estacin de invierno y de contextura delgada.
Al interactuar refieren no tenemos
zapatos mi mam no tiene dinero para
comprar casacassiempre nos salen granitos
y nos pica todo el cuerpo

14
Si analizamos cada situacin problemtica podemos decir que cada una de ellas nos despierta un
inters por conocer ms de cada caso, a medida que obtengas ms conocimientos podrs hasta
sospechar o percibir que posibles problemas tiene el paciente antes de recolectar informacin, esta
inquietud es natural en nosotras (os) las (os) enfermeras (os): una inquietud por investigar y resolver
problemas para ayudar a nuestros pacientes.

5.2. LA RECOLECCIN DE DATOS

La recoleccin de datos est basada en una estructura organizada previamente para recolectar
datos, implica la recoleccin de diversos tipos de datos (Subjetivos, objetivos y documentales).

Un dato es una informacin concreta, que se obtiene del paciente, referido a su estado de
salud o a las respuestas del paciente como consecuencia de su estado.

+ Las fuentes de recoleccin de datos pueden ser:
- Primarias: incluye al paciente, la historia clnica, familiares o Amigos, etc.
- Secundarias: historia clnica, textos de referencia, etc.

Durante la valoracin, el profesional de enfermera recoge cuatro tipos de datos: subjetivos,
objetivos y Documentales (histricos y actuales). Entre ellos tenemos:
- Datos subjetivos: Son aquellos datos que no se pueden medir y son propios de paciente. lo que la
persona dice que siente o percibe. Los datos subjetivos se pueden describir como la perspectiva
individual de una situacin o de una serie de acontecimientos. Esta informacin no puede ser
determinada por el profesional de enfermera con independencia de la interaccin o
comunicacin con el individuo. A menudo se obtienen datos subjetivos durante la historia de
enfermera, como son las percepciones, sentimientos e ideas sobre s mismo y sobre el estado de
salud del paciente.
- Datos objetivos: Son aquellos datos que se pueden medir por cualquier escala o instrumento
(cifras de la presin arterial)
- Datos Documentales: Son aquellos datos registrados en fuentes secundarias, la principal fuente
secundaria es la historia clnica. En l podemos hallar los siguientes datos:
Datos histricos - antecedentes: Son aquellos hechos que han ocurrido anteriormente y
comprenden hospitalizaciones previas, enfermedades crnicas o patrones y pautas de
comportamiento (eliminacin, adaptaciones pasadas, etc.). Nos ayudan a referenciar los
hechos en el tiempo. (hospitalizaciones previas).

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Datos actuales: son datos sobre el problema de salud actual.
5.2.1. MTODOS Y TCNICAS DE RECOLECCIN DE DATOS

Los mtodos y tcnicas ms utilizados para la recoleccin de datos en general son: La
entrevista Clnica, la Observacin y la Exploracin Fsica o examen fsico. Carpenito (1995) incorpora
tambin como mtodos: La revisin de Registros e informes diagnsticos y la colaboracin con los
compaeros.

LA ENTREVISTA CLNICA
Es una tcnica de Comunicacin Verbal til para obtener datos SUBJETIVOS acerca de los
problemas de salud del paciente, familia y/o comunidad.

Tipos de entrevista:
Formal: consiste en una comunicacin con un propsito
especfico, en la cual la enfermera realiza la historia del
paciente y/o recolecta informacin especfica durante para la
valorar su estado de salud.
Informal: es la que se realiza entre la enfermera y el
paciente durante el curso de los cuidados. Ejemplo:
Conversacin coloquial.

Objetivos de la entrevista:
Obtener informacin especfica y necesaria para el
diagnstico enfermero y la planificacin de los
cuidados.
Facilitar la relacin enfermera/paciente.
Permitir al paciente informarse y participar en la identificacin de sus problemas y en el
planteamiento de sus objetivos.
Ayudar a la enfermera a determinar qu otras reas requieren un anlisis especfico a lo largo
de la valoracin.
La realizacin de la entrevista
clnica es el primer paso para
empezar a cuidar con calidad. No
obstante, la calidad y cantidad de
datos que obtengamos a travs de
la entrevista clnica va a depender
de la habilidad que tengamos las
enfermeras para establecer una
relacin de confianza, para
observar, escuchar y preguntar.

16
Partes de la entrevista:
Inicio: Es una fase de aproximacin. Se centra en la creacin de un
ambiente favorable, donde se desarrolla una relacin inter personal
positiva.
Cuerpo: La finalidad de la conversacin se centra en esta fase en
la obtencin de la informacin necesaria. Puede iniciarse a partir
del motivo de la consulta y se ampla a otras reas como historial
mdico, informacin sobre la familia y datos sobre cuestiones
culturales o religiosas. Existen modelos estructurados para la recogida
sistemtica y lgica de la informacin.
Cierre: Es la fase final de la entrevista. En esta fase se resumen los datos ms significativos.
Constituye la base para establecerlas primeras pautas de planificacin.

Tcnicas de la entrevista:
Verbales: interrogatorio (para verificar y aclarar datos), reflexion reformulacin (para confirmar lo
que ha expresado el paciente).
No verbales: expresiones faciales, gestos, posicin corporal, forma
de hablar, contacto fsico.

Cualidades que debe tener un entrevistador:
EMPATA: Sentimiento de participacin afectiva de una persona en
la realidad que afecta a otra. La empata consiste en ser capaz de
ponerse en la situacin de los dems. Consta de dos momentos, uno
en el que el profesional es capaz de interiorizarla situacin
emocional del paciente, y otro en el que le da a entender que la
comprende. PROXIMIDAD AFECTIVA entre el paciente y el
profesional. (Tcnica no verbal). ELRESPETO: El profesional reconoce
al paciente como persona, apreciando su dignidad y sus valores.
CONCRECIN: Es la capacidad del profesional para delimitar los objetivos que pretende buscar.
AUTENTICIDAD: sta supone que uno es l mismo cuando lo que dice est acorde con sus
sentimientos.

17

CONSIDERACIONES PARA EL DESARROLLO DE CADA FASE DE LA
ENTREVISTA

INICIO
Establecimiento de la Relacin:
Para lograr los objetivos de la entrevista es necesario establecer un clima de confianza
profesional-paciente y de aceptacin mutua, de modo que la persona se sienta ms
cmoda al hablar con el profesional. Es conveniente, al presentarse, usar el nombre de
pila del paciente e interactuar socialmente para asegurarse que se sienta en confianza.
Adems, se describe el propsito de la entrevista y el papel que juega el profesional y se
clarifica al paciente lo que puede pasar en el encuentro.

CUERPO
Recoleccin de Informacin:
El profesional obtiene informacin del paciente. Es importante hacerlo participar y
asegurarse de que se obtiene la informacin desde su perspectiva.

Definicin del Problema:
Clarificar al mximo, cul es el principal problema del paciente, enfocndose en la
percepcin que l tiene.

Definicin de Resultados del Paciente:
El profesional se interesa en obtener informacin de los resultados que el paciente desea
y hacer la entrevista ms especfica. Con esto se previene la confusin. Es importante
como una base de la planificacin de estrategias de atencin y evaluacin del proceso.

CIERRE
Consideracin de Estrategias a Seguir:
El propsito es trabajar con el paciente para ayudarle a decidir respecto a cul es la
mejor estrategia para resolver el problema. Normalmente, los factores que pueden
contribuir en la generacin de problemas en el paciente, son la falta de conocimientos,
expectativas no realistas, percepciones confusas de las opiniones y prcticas de salud,
presin social, falta de apoyo y/o falta de recursos, etc.

Facilitar la Ejecucin de la Decisin:
Pretende alentar al paciente a poner en prctica por lo menos una de las estrategias
discutidas. As, al terminar la entrevista, el paciente siente que ha logrado algo. Es
importante aprovechar el ambiente adquirido durante la entrevista y sacar provecho de
la disposicin a cambiar del paciente.

18
TCNICAS DE COMUNICACIN

SEALES O GUAS MNIMAS. Capacidad de
atencin durante la sesin. Demuestra inters y
deseo de entender. Ejemplos:
Ay!
Contine
Es estupendo!
Aha!
Sgame contando...
La escucho...

SEAL VERBAL. Capacidad de atencin durante la
sesin. Quedarse con el tema de conversacin del
paciente, o conectar la conversacin a lo que el
paciente ha dicho. Ejemplos:
Usted ha tenido una gran experiencia, entonces
cunteme. Qu sucedi?.............
Usted est hablando de su familia. Cmo pudieron
ayudarla a usted a tomar esta decisin?

Usted ha tenido una gran experiencia. Qu
sucedi?
Usted est hablando de su familia. Cmo la
ayudaron para tomar esta decisin?

PARAFASEO. Habilidad de escucha. Utilizar palabras
simples y concisas en el mensaje, de manera que
clarifique el contenido verbal y muestre
comprensin. Ejemplos:

Paciente: "El doctor me dijo que tenia los huesos
blandos, pero yo no entiendo realmente que quiere
decir."
Profesional: Usted no entiende qu significa
"huesos blandos"?

PREGUNTA ABIERTA. Habilidad para preguntar. No
pueden ser contestadas con un s o un no, o con
una sola palabra. Se usan siempre que sea posible.
Alientan a que el paciente explique cmo percibe
sus problemas. Ejemplos:
Qu otras preguntas tiene?
Com lo puedo ayudar?
En que necesita usted que yo le ayude?
En que ms lo puedo ayudar hoy?

REFLEJAR O REFLEJO. Habilidad de atencin.
Enfocar la atencin del paciente en la sensacin de
los sentimientos y emociones expresados. Implica
unir y reflejar los dos aspectos del mensaje: el
cognitivo y el afectivo. Ejemplos:

"Me parece que usted est enojada"
"Me parece que est enojada"
"Me parece que ms bien est triste"

DAR OPININ. Habilidad para enviar mensajes. El
profesional emite su propia opinin, respecto de lo
que la persona le plantea. Ejemplos: Me parece que
est confundido
Me da la impresin de que ya tom la decisin

PREGUNTA CERRADA. Pueden ser contestadas con
un s o un no, con una sola palabra.
Ejemplos:Como amaneci?
Almorz, hoy?
Durmi bien?
Cual es su nombre?
Es casado?
Cuantos aos tiene?
Tiene hijos pequeos?

RESUMEN. Habilidad de escucha. Revisa el
contenido y/o los sentimientos expresados en la
interaccin en pocas, pero concisas oraciones.
Puede establecer el marco para una accin o
terminar un tema para una discusin posterior.
DAR INFORMACIN. Dar alternativas, explicaciones
o conocimientos que el paciente pudiera no
manejar. Ejemplos: Nueva informacin,
explicaciones, ensear.

RETROALIMENTACIN. Especificar la informacin
acerca del comportamiento, actitudes, acciones e
ideas. Ejemplos:Not que usted no agreg ningn
comentario en el formulario.
Desde la ltima vez que nos vimos ya baj tres kilos.

VALIDACIN. Comprueba la percepcin de la
escucha, proporcionando y recibiendo
retroalimentacin sobre lo que se ha comunicado.
Es importante dejar al paciente corregir las
percepciones incorrectas. Ejemplos:Es esto lo que
usted quiso decir?
De todo lo que hemos conversado, Es esto lo que
me quera explicar?
Es cierto?

19
LA OBSERVACIN
La observacin es el mtodo ms usado en la recoleccin de
datos, permite describir hechos o acontecimientos y verificar
informacin, es decir captar la realidad o el mundo exterior, a travs
del uso de nuestros sentidos, realizado al objeto o sujeto de estudio.
Este mtodo comienza en el momento del primer encuentro con el
paciente y contina a travs de la relacin enfermera-paciente en posteriores valoraciones. La
observacin sistemtica implica la utilizacin de los sentidos para la obtencin de informacin
tanto del paciente y del entorno, como de cualquier otra fuente significativa, as como de la
interaccin de estas tres. La observacin es una habilidad que precisa prctica y disciplina.

Entre los tipos ms importantes de observacin tenemos: Observacin participante,
Observacin no participante, Observacin estructurada o sistemtica y Observacin no
estructurada o simple; Observacin directa o documental. Entre las dificultades y/o
limitaciones de la observacin tenemos que, existe posibilidad de interpretar los hechos
observados, cuando existe dificultad para captar a profundidad o limitaciones en la
percepcin de quien realiza la observacin. As mismo depende de la habilidad del observador
el poder recolectar informacin relevante, porque se puede ver todo y observar poco o nada.

La OBSERVACIN facilita la recoleccin de datos OBJETIVOS durante la recoleccin de
datos y no solo implica un registro visual, sino que adems el uso de nuestros sentidos. Un
ejemplo para recolectar los datos utilizando todos nuestros sentidos es a travs de las
tcnicas de exploracin fsica usadas durante el EXAMEN FSICO.

20
EL EXMEN FSICO
Es una tcnica de observacin directa,
tambin llamado EXPLORACIN FSICA. Mc Cain
(1965) introdujo por primera vez el concepto de
evaluacin clnica en enfermera como parte
importante del PCE. Mc Cain definicin a la
evaluacin clnica en enfermera, como una
compilacin precisa y ordenada de los datos acerca del comportamiento biopsicosocial del
individuo. Es un conjunto de procedimientos o habilidades de la ciencia de la Semiologa
clnica, que realiza la (o) enfermera(o) al paciente, despus de una entrevista clnica, para
obtener un conjunto de datos objetivos o signos que estn relacionados con los sntomas que
refiere el paciente.
Objetivos de la exploracin:
Determinar en profundidad la respuesta de la persona al proceso de la enfermedad.
Obtener una base de datos para poder establecer comparaciones.
Valorar la eficacia de las actuaciones.
Confirmar los datos subjetivos obtenidos durante la entrevista.

Formas de abordar un examen fsico:

+ Criterios de valoracin de "cabeza a pies"(CFALO CAUDAL).- sigue el orden de
valoracin de los diferentes rganos del cuerpo humano, comenzando por el aspecto
general desde la cabeza hasta las extremidades, dejando para el final la espalda, de
forma sistemtica.

+ Criterios de valoracin por "sistemas y aparatos": se valora el aspecto general y las
constantes vitales, y a continuacin cada sistema o aparato de forma independiente,
comenzando por las zonas ms afectadas.

21
Tcnicas de la exploracin:

INSPECCIN: Consiste en el examen visual que
facilita la determinacin de estados o respuestas
normales, dudosas o anormales en el paciente. Se
centra en las caractersticas fsicas o
comportamientos especficos, es ms detallado y
sistemtico que la observacin, ya que especifica
caractersticas tales como tamao, forma, posicin,
situacin anatmica, color, textura, aspecto, movimiento, simetra, entre otras.

PALPACIN: Consiste en la utilizacin del tacto. Su
objetivo es determinar ciertas caractersticas de la
estructura corporal por debajo de la piel (tamao,
forma, textura, temperatura, humedad, pulsos,
vibraciones, consistencia y movilidad). Esta tcnica
se utiliza para la palpacin de rganos en abdomen.
Los movimientos corporales y la expresin facial son
datos que nos ayudarn en la valoracin.

El dorso de la mano es til para estimar temperatura ya
que su piel es ms fina. Las puntas de los dedos se utilizan
para determinar textura y tamao, ya que ellos concentran
las terminaciones nerviosas y la cara palmar de las
articulaciones del metacarpo, son ms sensibles a
vibraciones, por lo que son eficaces en la deteccin de
fenmenos como peristaltismo intestinal.

22
PERCUSIN:
Consiste en golpear un objeto contra otro, produciendo vibraciones que generan
ondas sonoras. As, los dedos actan como martillo y las vibraciones se producen por
su impacto sobre un tejido subyacente. Las ondas sonoras as producidas se oyen
como "tonos de percusin" (resonancia). La
intensidad de los tonos de percusin est
determinada por la densidad del medio a
travs del que viajan las ondas sonoras.
Cuando ms denso es el medio, ms leves
son los tonos.

El tono de percusin es intenso sobre aire,
menos intenso sobre lquido y leve sobre las zonas
slidas. Los tonos de percusin se clasifican segn grado de intensidad:
+ Timpnico (intensidad fuerte, por ejemplo cmara de aire del estmago).
+ Resonante o Hipersonoro(intensidad fuerte, por ejemplo tejido pulmonar
sano).
+ Mate (intensidad entre ligera y modera, por ejemplo sobre el hgado y el bazo).
Planoo Sordo(intensidad ligera, por ejemplo sobre msculo).

AUSCULTACIN: consiste en escuchar los
sonidos producidos por los rganos del
cuerpo. Se utiliza el estetoscopio para
determinar caractersticas sonoras de
pulmn, corazn e intestino. Tambin se
pueden escuchar ciertos ruidos aplicando
solo la oreja sobre la zona a explorar.

23
EXAMEN FSICO GENERAL
Proporciona una valoracin global del estado del paciente, que ser complementada
con el examen particular de cada regin o aparato para realizar un diagnstico a partir de los
sntomas y signos detectados. Adems ayudar a priorizar la regin o sistema que se va a
explorar posteriormente. En su ejecucin se utilizan fundamentalmente las tcnicas de
inspeccin, palpacin y tcnicas antropomtricas.
El examen fsico general est comprendido por:
1. ASPECTO GENERAL.-
Actitud(alerta, atento, activo, hiperactivo, aptico,
cansado, etc), posicin del paciente (en decbito
dorsal, lateral, prona, de pie, etc), estado mental y
grado de orientacin ( LOTEP: Lcido, Orientado en
Tiempo, Espacio y Persona), de colaboracin(colabora
o no colabora con el examen), Grado de Severidad de
la enfermedad (ABEG, AREG, AMEG)Estado general de
nutricin (ABEN, AREN, AMEN) Apariencia
general(adelgazado, caquctico, obseso, normal, obeso
mrbido,etc.). Control de funciones vitales (CFV):
Presin Arterial (PA), Pulso o frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria (FR) y
Temperatura (T). Medidas Antropomtricas: Peso y Talla.
2. PIEL Y ANEXOS
Se examina a travs de la palpacin la temperatura (piel clida, fra, tibia)
humedad, consistencia (blanda, dura, spera) elasticidad
y/o turgencia (signo del pliegue positivo o negativo). La
piel normal tiene una turgencia elstica y rpidamente
vuelve a su forma original, cuando se presiona entre el
pulgar y el ndice. Cuando hay deshidratacin celular la
piel tiene pobre turgencia; es lenta para recobrar su
forma original. La movilidad de la piel est restringida en el edema.

24
La pigmentacin (normal, presencia de manchas: hipocrmicas, o
hipercrmicas.)color (sonrosado, plido, rubicundo, ictrico, ciantico, eritematoso,
etc.)Higiene e Integridad de la piel. La piel limpia est habitualmente saludable.
Generalmente est libre de lesiones (ntegra), pero pueden observarse pequeas
excoriaciones, cicatrices, pliegues, pecas (eflides) y lunares (nevus). Pliegues
cutneos y los puntos de presin. En estos sitios el exceso de humedad puede
contribuir al crecimiento de microorganismos patgenos y a erosiones de la piel.

3. TEJ IDO CELULAR SUBCUTNEO (TCSC)
Distribucin y cantidad el panculo adiposo.
Presencia de edema, a travs del signo de
fvea.
4. SISTEMA PILOSO
Cantidad, distribucin e implantacin de cabellos y vellos en orden cefalocaudal, as
como su aspecto y color. Palpe los mismos en busca de su espesor, resistencia y
trofismo.
5. UAS
Forma, aspecto, crecimiento y color.
Observe su superficie dorsal, su espesor, su
ngulo de la base y su tiempo de llenado
capilar que no debe ser mayor de 3
segundos.
6. SISTEMA OSTEOMUSCULAR
Marcha, Actitud y facies (dolor, miastnico, de
asimetra facial). Movilidad corporal, tono
muscular (flacidez, buen tono) alineacin de la
columna vertebral, movilidad de miembros
superiores inferiores.
7. SISTEMA LINFTI CO
Presencia o Ausencia de agrandamiento de ganglios y/o cadenas ganglionares y su
localizacin, tamao, consistencia, movilidad, presencia de dolor.

25

EJEMPLO DE EXAMEN FSICO GENERAL: DESCRIPCIN
Paciente adulto varn, aptico en posicin decbito dorsal, postrado, LOTEP, en AREG,
AREH, AREN, adelgazado, con PA: 110/70 mmHg; FC: 68 x; FR: 18 x y T 38C, peso=60Kg
y talla=1.65cm. Presenta piel clida y hmeda, signo de pliegue negativo, rubicundo, se
observa eritema en zona sacra y en codo derecho. No presencia de edema, implantacin
normal de vellos acorde con su edad, llenado capilar 2, presenta facies de dolor,
limitacin para movilizar miembros inferiores, disminucin del tono muscular en general.
No se palpan ganglios.

EJEMPLO DE EXAMEN FSICO GENERAL 2: DESCRIPCIN
Paciente preescolar varn, Paciente en AREG, AREH, AREN, LOTEP, piel rubicunda, TCSC
disminuido: adelgazado, Pulso: 124x, Presin Arterial: 90/60 mmHg., T 38.9C FR: 46x.
Talla: 1.12m Peso 18 Kg. Movilizacin conservada de miembros inferiores, tono muscular
normal. No se palpan ganglios.

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EXAMEN FSICO REGIONAL
1. CABEZA Y CUELLO

CRANEO: si guarda relaciones con las caractersticas
raciales. Normocefalo, macrocfalo, microcfalo,
dolicocfalo.
CARA: Simetra de los ojos: La forma de los ojos vara
de redondos a almendrados.
Cejas. Apariencia variable acorde con los
antecedentes genticos. En las cejas sin modificar, no
debe haber ausencia de pelos (alopecia) en ninguna
de sus partes.
Prpados. El prpado superior no cubre la pupila cuando se abre, pero puede cubrir la
porcin superior del iris; los prpados deben abrirse y cerrarse completamente, sin
cada ni retraso de uno de ellos, o de ambos. Prpado inferior hacia abajo con su dedo
pulgar, para ver la conjuntiva palpebral inferior. Observe la apariencia de la esclera
expuesta:
Conjuntiva palpebral: rosada, hmeda y sin lesiones.
Conjuntiva bulbar; transparente, permitiendo ver a travs de ella la esclera
blanca
Esclera normal: blanca, tinte amarillo plido en algunos sujetos negros.
Pestaas. Curvas hacia afuera, alejndose de los ojos. No alopecia.
Nariz: Forma, configuracin (diferencias genticas)
posicin e integridad del tabique nasal (no significativas a no ser que sean
expresin de un trauma reciente)
permeabilidad de los orificios nasales (cerrando por presin digital un lado de
la nariz y despus el otro, y pidindole a la persona en cada maniobra que
"bote el aire" por la nariz)
color de las membranas mucosas: su color es rosado o rojo mate.
color y volumen de los cornetes

27
secreciones, (puede observarse una pequea cantidad de secrecin acuosa
clara) lesiones, masas y cuerpos extraos.
OREJAS: Inspeccione la integridad de la piel, la forma y el tamao, la simetra y la
posicin de las orejas
Las orejas derecha e izquierda son de igual tamao yforma. No deben existir
lesiones de la piel. La posicin de las orejas, su margen superior debe
justamente tocar o cruzar ligeramente una lnea imaginariatrazada desde el
canto extemo del ojo, al occipucio.
La implantacin ms baja de las orejas se asocia conalteraciones congnitas de
los rones y otras anonnalidades cromosmicas
CUELLO: En la inspeccin debemosexplorar: forma (corto, largo, normal) volumen
(ancho, delgado, normal) posicin ( central, con desviacinlateral, en flexin, en
extensin), movilidad, Latidos (cartida, yugular externa),Presencia o no de ganglios y
tumoraciones.Inspeccin y palpacin de la glandula tiroides: Situada en la regin
anteriordel cuello (en la unin de los dos tercios superiores conel tercio inferior);
consta de dos lbulos laterales unidosen su base por un istmo, que le confiere una
forma de "Uo de mariposa

2. TORAX Y PULMONES
Patrn Normal:
Inspeccin: Expansibilidad torcica normal. No tiraje.
Palpacin: Se comprueba la expansibilidad torcica mediante maniobra vrtice
base. Vibraciones vocales conservadas.
Percusin: Sonoridad pulmonar normal.
Auscultacin: Murmullo Vesicular (M.V.) normal. No estertores.

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INSPECCIN: Estado de la piel (color, cicatrices, erupciones cutneas, atrofias musculares,
edemas, circulacin colateral, etc). Configuracin del trax( tipo de trax, deformidades
torcicas: abovedamientos depresiones, etc) Movimientos respiratorios(frecuencia, ritmo,
amplitud, etc). Palpacin: Esta exploracin complementa los datos obtenidos por la
inspeccin., aadiendo detalles tales como: sensibilidad y elasticidad torcicas e intensidad de
las vibraciones vocales. Vibraciones vocales: Se originan en las cuerdas vocales durante la
fonacin y se trasmiten por la columna de aire del rbol traqueobronquial hasta el pulmn.
Pueden estar: Aumentadas (Hiperventilacin pulmonar, condensaciones pulmonares, etc);
Disminuidas ( por aumento de grosor de la pared torcica, obstruccin bronquial por cuerpo
extrao, tumores, etc); Abolidas ( Grandes derrames pleurales, etc); Conservadas (en procesos
patolgicos poco extensos, etc).
PERCUSIN: Tiene lugar realizando la percusin digito digital en cada espacio intercostal
desde el vrtice hasta la base en ambos campos pulmonares. En la Sonoridad pulmonar puede
haber: Hipersonoridad(Se debe al aumento del contenido areo del pulmn con la
disminucin de la densidad, o bien a que la percusin hace vibrar el aire en cavidades
pleuropulmonares. Hipo sonoridad: En condensaciones pulmonares con aumento de la
densidad, o en Interposiciones de lquidos,
slidos y de gases a gran tensin.
AUSCULTACIN: A)
Ruidos respiratorios normales: Murmullo Vesicular: Audible en regiones infraaxilarar, infla
escapular e infra clavicular. Se asemeja al ruido producido por un fuelle cuya vlvula no hiciera
ruido alguno o al ruido provocado por la brisa entre el follaje de un bosque. Se emite
aspirando aire por la boca con los labios entreabiertos.

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B). Ruidos Adventicios o Sobreagragados: Estertores: Ruidos secos, vibrantes o sonoros:
Pueden ser: Roncantes: Provocados por el paso del aire a travs de los estrechamientos de la
luz de los bronquios de mediano y grueso calibre. Semejan al ronquido de un hombre que
duerme. Sibilantes: Son provocados por el estrechamiento de la luz bronquial en los
bronquios finos a causa de secreciones viscosas o adherentes o por espasmo de los msculos.
Recuerdan el silbido del aire al pasar violentamente por la hendidura de una puerta.
Crepitantes: Se producen por el desprendimiento de las paredes alveolares de os moldes
fibrino leucocitarios, la movilizacin con la inspiracin de trasudados alveolares, fluidos o el
desplegamiento de las paredes alveolares colapsadas. Subcrepitantes: Son ocasionados por el
estallido de burbujas de aire en las secreciones de la luz bronquial o bien por el choque de
estas secreciones y las corrientes de aire del rbol respiratorio.

3. SISTEMA CARDIOVASCULAR
Patrn Normal:
Inspeccin y palpacin: Latido de la punta no visible
ni palpable. No deformidades torcicas. rea cardiaca
normal. F.C. en rangos normales. Pulsos presentes y
sincrnicos. No varices ni micro varices.
Percusin (de poco valor). rea de submatidez
cardaca dentro de lmites normales.
Palpacin de pulsos: Pulsos Carotdeo, aplical,
Femoral, poplteo y pedio presentes.
Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos y bien golpeados. No soplos. PA rangos
normales
Focos de auscultacin:
Focos de la base: Artico: 2do espacio
intercostal derecho. Pulmonar: 2do espacio
intercostal izquierdo. Focos de la punta:
Tricspide; a nivel del apndice xifoides
(punta del esternn). Mitral: 5to espacio

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intercostal izquierdo( a nivel de la lnea media clavicular.)

4. ABDOMEN
Inspeccin: contorno, simetra, movimientos respiratorios, pulsaciones, peristaltismo,
integridad de la piel, masas. Auscultacin: sonidos intestinales (ruidos hidroareos),
sonidos vasculares.Percusin: tono, lmites de los rganos abdominales.Palpacin: tono
muscular, caractersticas de los rganos, sensibilidad, masas, pulsaciones, acumulacin de
lquido.forma (globulosos, distendido, blando, depresible)

Para la exploracin fsica del abdomen es importante se consideran las siguientes
zonas topogrficas:

31 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA

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5. SISTEMA GENITO URINARIO

Se evala en posicin de litotoma. Se observan los
genitales externos, presencia de tumoraciones, edema,
vello pubiano, presencia de lesiones, secreciones, el
escroto, descenso de los testculos, etc.

6. ANO-RECTAL

Se evala en posicin genupectoral, a nivel anal, se evala la presencia de hemorroides,
fisura, fstula o tumores, sangrado. Al tacto rectal se evala el esfnter anal, ampolla rectal,
presencia de varices

7. SISTEMA NERVIOSO
Se evala el estado mental o de orientacin
en tiempo, espacio y persona, memoria,
lenguaje y los pares craneales. El sistema
motor; simetra de la columna vertebral y
dems rganos, sensibilidad tctil, presencia
o ausencia de signos menngeos. Para
evaluar el estado de conciencia, se cuenta
con el escala de coma de Glasgow, el cual
tiene como parmetros: Apertura ocular,
respuesta verbal y respuesta motora.

33
LA REVISIN DOCUMENTAL
Se aplica a travs de la Observacin indirecta, es decir a fuentes indirectas: registros, historia
clnica, kardex de enfermera, anotaciones de enfermera (incluidas en la Historia Clnica), etc.
A travs de la revisin documentos se puede abstraer datos recolectados del paciente ya sea actuales o
histricos, o de evolucin clnica, que permitan complementar la informacin recolectada procedente
de la entrevista y el examen fsico. Entre los datos ms importantes a investigar son:
+ ANTECEDENTES (Patolgicos, ginecolgicos, quirrgicos, antecedentes de familiares,
hereditarias, hospitalizaciones previas, patrones y pautas de comportamiento
(eliminacin, adaptaciones pasadas, etc.), alergia a medicamentos, medicacin
habitual).
+ EXAMENES AUXILIARES (resultados de anlisis de sangre (hemograma, VSG,
marcadores, PCR, grupo sanguneo, serolgicos: ELISA, etc.) orina, heces, tomografas,
ecografas, etc.
+ DIAGNSTICO MDICO Y PRESCRIPCIONES MDICAS (El diagnstico Mdico, nos da
una referencia para guiar nuestra intervencin a posterior, tambin puede gua un
examen fsico ms focalizado si se requiere. Las prescripciones o indicaciones mdicas
guan las actividades interdependientes de la enfermera, tales como: tipo de dieta del
paciente, hidratacin parenteral, medicamentos, dosis, va, entre otros cuidados como
deambulacin o reposo, restriccin de lquidos, balance hdrico estrictos, etc.
+ EVOLUCION MDICA
Es la evolucin diaria del estado del paciente percibida por el mdico, los diagnsticos
mdicos no son estticos, puesto que el paciente puede recuperarse, adquirir nuevas
enfermedades , eliminarse o confirmarse la sospecha de los diagnsticos a descartar,
etc. Su revisin es importante. Adems se consigna datos de examen fsico y el plan de
tratamiento.
+ ANOTACIONES DE ENFERMERA
Es la evolucin diaria del estado del paciente percibida por la enfermera, consigna
datos de valoracin, el diagnstico de enfermera, las respuestas del paciente y las
actividades que realiza.

34
5.2.2. ORGANIZACIN DE DATOS.

La organizacin de datos tiene como objetivo agrupar la informacin de tal forma que nos ayude
en la identificacin de problemas. Entre las formas de organizar los datos tenemos: Las Necesidades
Bsicas segn Maslow (1972), los Patrones Funcionales de Gordon (1992) y las Necesidades Bsicas
segn Virginia Henderson.

NECESIDADES BSICAS SEGN MASLOW (1972)
1. Necesidades fisiolgicas: hambre, sed, sexo, actividad fsica.
2. Necesidades de seguridad: seguridad y proteccin.
3. Necesidades de pertenencia y amor.
4. Necesidades de respeto: deseo que toda la familia tenga un concepto
propio estable y positivo, y el respeto de los dems.
5. Autorrealizacin: Culminacin de las necesidades, que dan por resultado
la satisfaccin de las capacidades totales propias.

Patrones Funcionales de Gordon (1992)
Patrn 1: Percepcin - manejo de la salud
Patrn 2: Nutricional - Metablico
Patrn 3: Eliminacin
Patrn 4: Actividad - Ejercicio
Patrn 5: sueo - Descanso
Patrn 6: Cognitivo - Perceptual
Patrn 7: Auto percepcin - Auto concepto
Patrn 8: Rol - Relaciones
Patrn 9: Sexualidad - Reproduccin
Patrn 10: Adaptacin - Tolerancia
Patrn 11: Valores- Creencias

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Una nueva forma de agrupar los datos para guiarnos hacia los diagnsticos de enfermera
es a travs de la TAXONOMA II (2001 2002) de NANDA (North American Nursing Diagnosis
Association) agrupando los diagnsticos en dominios:
DOMINIO 1.-Promocin de la Salud
DOMINIO 2.- Nutricin
DOMINIO 3.- Eliminacin
DOMINIO 4. Actividad-Reposo
DOMINIO 5. Percepcin/Cognicin
DOMINIO 6. Autopercepcin
DOMINIO 7. Rol/Relaciones
DOMINIO 8. Sexualidad
DOMINIO 9.
Afrontamiento/Tolerancia Estrs
DOMINIO 10. Principios Vitales
DOMINIO 11. Seguridad/Proteccin
DOMINIO 12. Confort
DOMINIO 13. Crecimiento/Desarrollo

En la prctica, antes de iniciar la valoracin es importante adoptar primero una forma
de organizar los datos, puesto que facilitan una recoleccin completa de datos al poseer
pautas de recoleccin de la informacin y as mismo nos conducirn ms fcilmente al
diagnstico de enfermera.
Necesidades Bsicas segn Virginia Henderson
1. Respirar con normalidad.
2. Comer y beber adecuadamente.
3. Eliminar los desechos del organismo.
4. Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada
5. Descansar y dormir.
6. Seleccionar vestimenta adecuada.
7. Mantener la temperatura corporal
8. Mantener la higiene corporal.
9. Evitar los peligros del entorno.
10. Comunicarse con otros, expresar emociones, necesidades, miedos u
Opiniones.
11. Ejercer culto a Dios, acorde con la religin.
12. Trabajar de forma que permita sentirse realizado.
13. Participar en todas las formas de recreacin y ocio.
14. Estudiar, descubrir, o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo
Normal de la salud.

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DOMINIOS Y CLASES NANDA

DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD
Toma de conciencia del bienestar o normalidad de las funciones y estrategias usadas para
mantener el control y fomentar el bienestar y la normalidad del funcionamiento
Clase 1: Toma de conciencia de la salud Reconocimiento del bienestar y funcionamiento
normal
Clase 2: Manejo de la salud Identificacin, control, realizacin e integracin de actividades
para mantener la salud y el bienestar

DOMINIO 2 NUTRICIN
Actividades de ingerir, asimilar y usar los nutrientes a fin de mantener y reparar los tejidos y
producir energa
Clase 1: Ingestin Introduccin a travs de la boca de alimentos y nutrientes en el cuerpo
Clase 2: Digestin Actividades fsicas y qumicas que convierten los alimentos en sustancias
apropiadas para su absorcin y asimilacin
Clase 3: Absorcin Acto de captar los nutrientes a travs de los tejidos corporales
Clase 4: Metabolismo Procesos fsicos y qumicos que se producen en los organismos y
clulas vivas para el desarrollo y uso de protoplasma, la produccin de productos de desecho
y energa, y la liberacin de energa para todos los procesos vitales
Clase 5: Hidratacin Captacin y absorcin de lquidos y electrlitos

DOMINIO 3 ELIMINACIN
Secrecin y excrecin de los productos corporales de desecho
Clase 1: Sistema urinario Procesos de excrecin y secrecin de orina
Clase 2: Sistema gastrointestinal Expulsin y excrecin de productos de desecho del
intestino
Clase 3: Sistema integumentario Proceso de secrecin y excrecin a travs de la piel
Clase 4: Sistema pulmonar Eliminacin de los derivados de los productos metablicos,
secreciones y material extrao de los pulmones y bronquios

DOMINIO 4 ACTIVIDAD/REPOSO
Produccin, conservacin, gasto o equilibrio de los recursos energticos
Clase 1: Reposo/sueoSueo, descanso, tranquilidad o inactividad
Clase 2: Actividad/ejercicio Movimiento de partes del cuerpo (movilidad), hacer un trabajo o
llevar a cabo acciones frecuentemente (pero no siempre) contra resistencia
Clase 3: Equilibrio de la energa Estado de armona dinmica entre el aporte y el gasto de
recursos
Clase 4: Respuestas cardiovasculares/respiratorias Mecanismos cardiovasculares que
apoyan la actividad/reposo

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DOMINIO 5 PERCEPCIN/COGNICIN
Sistema de procesamiento de la informacin humana incluyendo la atencin, orientacin,
sensacin, percepcin, cognicin y comunicacin
Clase 1: Atencin Disponibilidad mental para percatarse de algo u observar
Clase 2: Orientacin Conciencia del tiempo, el espacio y las personas
Clase 3: Sensacin/percepcin Recepcin de informacin visual, auditiva, gustativa,
olfatoria, tctil y cinestsica a travs de los sentidos, as como la comprensin de tales datos
que conduce a la identificacin, asociacin y patrn de reconocimiento
Clase 4: Cognicin Uso de la memoria, el aprendizaje, pensamiento, solucin de problemas,
abstraccin, juicio, introspeccin, capacidad intelectual, clculo y lenguaje
Clase 5: Comunicacin Enviar y recibir informacin verbal y no verbal

DOMINIO 6 AUTOPERCEPCIN
Conciencia del propio ser
Clase 1: Autoconcepto Percepcin o percepciones sobre la totalidad del propio ser
Clase 2: Autoestima Valoracin de la propia vala personal, significacin, capacidad y xito
Clase 3: Imagen corporal Imagen mental del propio cuerpo

DOMINIO 7 ROL/RELACIONES
Conexiones y asociaciones negativas y positivas entre personas o grupos de personas y los
medios por los que se demuestran tales conexiones
Clase 1 Roles de cuidador Patrones de conducta socialmente esperados de las personas que
brindan cuidados sin ser profesionales de la salud
Clase 2: Relaciones familiares Asociaciones de personas relacionadas biolgicamente o por
eleccin propia
Clase 3: Desempeo del rol Calidad del funcionamiento de acuerdo con los patrones
socialmente esperados

DOMINIO 8 SEXUALIDAD
Identidad sexual, funcin sexual y reproduccin
Clase 1: Identidad sexual Forma de ser una persona especfica respecto a la sexualidad o el
gnero
Clase 2: Funcin sexual Capacidad o habilidad para participar en las actividades sexuales
Clase 3: Reproduccin Cualquier proceso por el que se producen nuevos individuos
(personas)

DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS
Forma de hacer frente a los acontecimientos/procesos vitales
Clase 1: Respuesta postraumtica Reacciones tras un trauma fsico o psicolgico
Clase 2: Respuestas de afrontamiento Procesos para manejar el estrs ambiental

38
Clase 3: Estrs neurocomportamental Respuestas conductuales que reflejan la funcin
nerviosa y cerebral

DOMINIO 10 PRINCIPIOS VITALES
Principios que subyacen en las reacciones, pensamiento y conductas sobre los actos,
costumbres o instituciones contemplados como verdaderos o poseedores de un valor
intrnseco
Clase 1: Valores Identificacin y jerarquizacin de los objetivos finales o modos de conducta
preferidos
Clase 2: Creencias Opiniones, expectativas o juicios sobre actos, conductas o instituciones
considerados verdaderos o poseedores de un valor intrnseco
Clase 3: Congruencia de las acciones con los valores/creencias Congruencia o equilibrio
entre los valores, las creencias y las acciones

DOMINIO 11 SEGURIDAD/PROTECCIN
Ausencia de peligro, lesin fsica o trastorno del sistema inmunitario, evitacin de las prdidas
y preservacin de la proteccin y seguridad
Clase 1: Infeccin Respuestas de husped a la infeccin por grmenes patgenos
Clase 2: Lesin fsica Lesin o dao corporal
Clase 3: Violencia Empleo de una fuerza o poder excesivos de modo que provoque lesin o
abuso
Clase 4: Peligros ambientales Fuentes de peligro en el entorno
Clase 5: Procesos defensivos Procesos mediante los que la persona se auto protege de lo
que no es ella misma
Clase 6: Termorregulacin Procesos fisiolgicos de regulacin del calor y la energa
corporales con el objetivo de proteger el organismo

DOMINIO 12 CONFORT
Sensacin de bienestar o comodidad fsica, mental o social
Clase 1: Confort fsico Sensacin de bienestar o comodidad
propio entorno
Clase 3: Confort social Sensacin de bienestar o comodidad en las situaciones sociales

DOMINIO 13 CRECIMIENTO/DESARROLLO
Aumento o mejora de las dimensiones fsicas, sistemas corporales y logro de las tareas de
desarrollo acordes con la edad
Clase 1: Crecimiento Aumento o mejora de las dimensiones fsicas o madurez de los
sistemas corporales
Clase 2: Desarrollo Logro, falta de logro o prdida de las tareas de desarrollo

39
5.3. LA CONFRONTACIN TERICA

La confrontacin terica, es el conjunto de conocimientos pertinentes a los datos
recolectados. Comprende el bagaje de conocimientos cientficos que posee la enfermera en
relacin a los datos recolectados. Este proceso implica una serie habilidades de memoria,
capacidades intelectuales y de razonamiento. Aunque es difcil separar sta fase con el anlisis
e interpretacin, se puede concluir que ambas se complementan.
Esta fase no se puede observar se produce al interior del pensamiento. Sin embargo, por
fines didcticos, para facilitar el aprendizaje del estudiante sobre esta forma de pensamiento,
adems de promover la investigacin terica y el enriquecimiento terico del estudiante, es
importante que, luego de recolectar los datos, realicen una bsqueda terica conceptual de
cada dato. Por ejemplo:
DATOS RECOLECTADOS CONFRONTACIN TERICA
Dolor en zona
hipocondrio derecho
El dolor es una experiencia sensorial (objetiva) y emocional
(subjetiva), generalmente desagradable, que pueden experimentar
todos aquellos seres vivos que disponen de un sistema nervioso. Es
una experiencia asociada a una lesintisular o expresada como si
sta existiera.
El Hipocondrio derecho: es una regin abdominal ubicada en el
cuadrante abdominal supero exterior derecho. En esta regin se
localiza el hgado y las vas biliares.
Nuseas y Vmitos en 03
oportunidades
El vmito, tambin llamado emesis, es la expulsin violenta y
espasmdica del contenido del estmago a travs de la boca. La
sensacin que se tiene justo antes de vomitar (prdromo) se llama
nusea (tambin llamada coloquialmente arcada) que puede
preceder al vmito o tambin puede aparecer aislada. El riesgo
frecuente es la broncoaspiracin.
DX MDICO:
COLELITIASIS
La colelitiasis se refiere a la formacin de clculos en la vas biliares,
sobre todo en la vescula. La manifestacin principal es el clico
biliar, se produce al obstruirse con un clculo un conducto biliar, y se
suele asociar a la inflamacin de la vescula (colecistitis). Se
caracteriza por: dolor abdominal, nuseas, vmitos, etc.

40
5.4. EL ANLISIS Y LA INTERPRETACIN

El anlisis e interpretacin es un proceso de razonamiento previo al razonamiento
diagnstico en donde se valora los datos y la base terica para deducir, inducir o inferir la
informacin. En el anlisis e interpretacin se contraponen los datos y se intenta explicar las
respuestas humanas a la luz de la teora o del conocimiento terico. Existen formas de
analizar los datos:
o Anlisis Simple.
o Anlisis Variado.
o Anlisis Asociativo: causa - efecto

Anlisis Simple, es la conclusin de confrontar un dato con su conocimiento terico.
En el ejemplo anterior:

DATO TEORIA ANALISIS E
INTERPRETACIN
DOLOR
El dolor es una experiencia sensorial (objetiva) y
emocional (subjetiva), generalmente desagradable, que
pueden experimentar todos aquellos seres vivos que
disponen de un sistema nervioso. Es una experiencia
asociada a una lesin tisular o expresada como si sta
existiera.
El paciente se encuentra
experimentando dolor
por una probable lesin
tisular

El anlisis variado, es la conclusin de confrontar dos o ms datos con sus significados
tericos. En el ejemplo anterior:

DATO
CONFRONTAR
CONFRONTACIN TEORICA ANALISIS E
INTERPRETACIN
DOLOR
emocional (subjetiva), generalmente desagradable,
que pueden experimentar todos aquellos seres vivos
que disponen de un sistema nervioso. Es una
experiencia asociada a una lesin tisular o expresada
como si sta existiera.

La presencia de dolor en la
zona del hipocondrio
derecho genera una
sensacin desagradable al
paciente y se encuentra
asociada a la lesin o dao
tisular en el hgado y/o las
vas biliares.
DOLOR EN
ZONA DE
HIPOCONDRIO
DERECHO
El Hipocondrio derecho: es una regin abdominal
ubicada en el cuadrante abdominal supero exterior
derecho. En esta regin se localiza el hgado y las vas
biliares

41
Anlisis Asociativo: causa - efecto
Se analizan varios datos e interpretaciones realizadas previamente para elaborar un
anlisis ms elaborado y explicativo establecindose causas y consecuencias como parte de la
explicacin de la respuesta humana y la identificacin de problemas. Del ejemplo expuesto en
la confrontacin terica, Cada anlisis e interpretacin simple sera:

Pero el anlisis asociativo de todas las interpretaciones, sera: El dolor en hipocondrio, las nuseas
y vmitos son causados por la Colelitiasis, una enfermedad caracterizada por la obstruccin de las vas
biliares por los clculos, lo cual produce lesin y dao titular.
Para establecer un anlisis asociativo es importante la profundizacin del tema a travs de
los mapas fisiopatolgicos o de mapas asociativos o explicativos que faciliten comprender el
tema general en el cual est centrado la respuesta del paciente (Ejemplo: Patologas y su
patogenia,
De ste anlisis e interpretacin, podramos decir: Que
palabras son claves o relevantes para formular
posteriormente un juicio crtico (el diagnstico de
enfermera)? Las palabras claves son datos relevantes o
significativos abstrados del anlisis e interpretacin.
Pueden ser problemas, riesgos, causas, respuestas
humanas: manifestaciones clnicas, necesidades, etc.
Una tcnica que facilita abstrae palabras claves es la
tcnica del subrayado, usando un resaltador de textos:
El dolor en hipocondrio, las nuseas y vmitos son causados por la Colelitiasis, una
enfermedad caracterizada por la obstruccin de las vas biliares por los clculos, lo
cual produce lesin y dao titular.
La presencia de dolor en la zona del hipocondrio derecho genera una sensacin
desagradable al paciente y se encuentra asociada a la lesin o dao tisular.
Las nuseas y vmitos frecuentes ponen en riesgo al paciente de sufrir una
broncoaspiracin.
El dolor en hipocondrio, las
nuseas y vmitos son causados
por la Colelitiasis, una enfermedad
caracterizada por la obstruccin de
las vas biliares por los clculos, lo
cual produce lesin y dao titular.
La presencia de dolor en la zona
del hipocondrio derecho genera
una sensacin desagradable al
paciente y se encuentra asociada a
la lesin o dao tisular
Las nuseas y vmitos frecuentes
ponen en riesgo al paciente de
sufrir una broncoaspiracin.

42
5.5. LA VALIDACIN

La validacin es un proceso continuo inmerso en cada fase de la valoracin, implica
verificar los datos comparndolos cuando se sospecha. Validar la informacin significa
verificar o contrastar una fuente con otras fuentes o incluso con la misma fuente, para
verificar si los datos significan realmente lo que se presume. Consiste en confirmar que los
datos obtenidos en la etapa anterior son ciertos, con el fin de evitar conclusiones precipitadas
que puedan llevar a un error en el diagnstico. Se consideran datos verdaderos los datos
objetivos, es decir, aquellos datos susceptibles de ser evaluados con una escala de medida
precisa. Peso, talla, etc. Los datos observados y que no son medibles, o lo que es lo mismo, los
datos subjetivos, se someten a validacin confrontndolos con otros o buscando datos nuevos
que apoyen o se contrapongan a los primeros.
Tcnicas para la validacin de datos:

+ Dobles comprobaciones, consiste en repetir nuevamente la toma, bien con otro
instrumento o bien realizndolo otra persona.
+ Tcnicas de reformulacin, ayudan a asegurarse de que el paciente quiere decir lo que
realmente dice, evitando las interpretaciones errneas. Para ello se pregunta por el
dato en concreto de diferente manera.

CUADRO SINPTICO

MODELO DE VALORACIN DE ENFERMERA
SITUACIN PROBLEMTICA
En la cama N3 del servicio de Medicina Santa Ana del Hospital Dos de Mayo, se observa una paciente de aproximadamente 90
aos, de sexo femenino, acompaada por su familiar, quejumbrosa, en posicin decbito dorsal, adelgazada, se le observa esfuerzo
respiratorio, con apoyo de oxigeno con cnula nasal a 2 LPM, y presencia de sonda nasogstrica; al interactuar con ella no responde,
su familiar refiere est muy delicada, parece que tiene fiebre
DATOS RECOLECTADOS
CONFRONTACIN TERICA
ANLISIS E
INTERPRETACIN
A. DATOS SUBJETIVOS

DATOS A
CONFRONTAR
Entrevista con el familiar: Familiar refiere:
Est muy delicada, parece que tiene fiebre
Se encuentra as desde ayer, no quera comer por
eso le colocaron la sonda El mdico dice que mi
mam tiene una infeccin en todo el cuerpo, no
seque significa, podr curarse? Por momentos se
queja de dolor

T39C

FR: 35x

FC: 115x

Llenado capilar 4

Temperatura Corporal
Es la representacin entre el valor producido y
la prdida de calos en el organismo. Su valor
normal es 36.5 a 37C. Se considera Fiebre o
Pirexia: mayor a 38C. Sus signos y sntomas
son: rubifaccin, sudoracin profusa, sed,
escalosfros o tersianas, confusin mental,
taquicardia, taquipnea.

La frecuencia respiratoria normal del adulto
es de 16 a 20. Valores por debajo se denomina
bradipnea, por encima se denomina taquipnea
o polipnea.

La frecuencia Cardiaca, en el adulto oscila
entre 60 a 80 lat x. Valores menores a 60 se
denomina Bradicardia. Valor por encima del
normal: Taquicardia.

El tiempo normal del llenado capilar es hasta
2

La paciente presenta una
alteracin de sus funciones
vitales: Fiebre, taquicardia,
polipnea.

El llenado capilar indica que
la paciente est
experimentando una
hipoperfusin, puede estar
en riesgo a shock sptico

B. DATOS OBJETIVOS

EXMEN FSICO GENERAL
Paciente adulta mujer, decada, desorientada, en
posicin decbito dorsal, postrada, en AMEG, AREH,
AREN, adelgazada, con PA: 110/70 mmHg; FC: 115 x;
FR: 35 x y T 39C, peso=60Kg y talla=1.65cm. Presenta
piel clida y hmeda, signo de pliegue negativo, plida,
no presencia de edema, implantacin normal de vellos
acorde con su edad, llenado capilar 4, presenta facies
de dolor, limitacin para movilizar miembros inferiores,
disminucin del tono muscular en general. No se palpan
ganglios.



1. CABEZA Y CUELLO
Normocfala, No se observa alteraciones en rostro,
pupilas isocricasfotoreactivas, presencia de SNG,
cuello mvil.
2. TORAX Y PULMONES
Trax simtrico, Respiracin torcica, FR: 35x,
tiraje intercostal, se ausculta roncantes: presencia
de secreciones bronquiales, mamas sin
alteraciones
Pulsos Carotdeo, aplical, Femoral, poplteo y pedio
presentes. FC= 115x
4. ABDOMEN
Ligeramente distendido, presencia de dolor a la
palpacin en hipogastrio, se palpa globo vesical
No alteracin en genitales externos. No presenta
miccin hace 24 horas.
6. ANO-RECTAL
No alteraciones externas, evacuacin intestinal: 01
vez
7. SISTEMA NERVIOSO
Somnolienta, Escala de Glasgow 11 (AO: 3, RV: 3,
RM: 5)

Facies de dolor

Tiraje Intercostal

Roncantes

El dolor es una experiencia sensorial (objetiva)
y emocional (subjetiva), generalmente
desagradable, que pueden experimentar todos
aquellos seres vivos que disponen de un
sistema nervioso. Es una experiencia asociada
a una lesintisular.

El tiraje intercostal es el movimiento de los
msculos hacia adentro entre las costillas,
como resultado de la reduccin de la presin
en la cavidad torcica. Los
movimientos usualmente son un signo de
dificultad respiratoria.

Los signos de dificultad respiratoria son:
disnea, taquipnea, tiraje intercostal, cianosis,
aleteo nasal, taquicardia, etc.

Son ruidos respiratorios anormales: continuos,
generalmente mltiples, de alta frecuencia las
primeras y de baja frecuencia los segundos,
comoronquidos.Se producenpor obstruccin
de las vas areas, debido a que la pared de
stas vibra al abrirse y cerrarserpidamente
debido al flujo de aire, son generalmente
ms intensos mientras mayor es la
obstruccin, la causa ms comn es por el
incremento de secreciones bronquiales, su
produccin se favorece en decbito,posicin
en que disminuye la traccin radial sobre
lasvas areas que reduce an ms el calibre
de stas. Una complicacin frecuente es la
neumona aspirativa ocasionado por la
broncoaspiracin de las secreciones

La paciente experimenta
dolor debido a la presencia
de globo vesical, lo cual
indicara que se encuentra
desarrollando una retencin
urinaria

Aunque la Fiebre que
experimenta el paciente
tambin produce signos
como: taquipnea. La
presencia adicional del
tiraje intercostal, nos
indican que la paciente est
cursando con dificultad
respiratoria.

La presencia de roncantes
indica el incremento de
secreciones bronquiales
ocasionado por la
postracin crnica del
paciente y la disminucin
dela eliminacin de estas
secreciones producindose
un riesgo de
broncoaspiracin y de
sufrir Neumona aspirativa
C. DATOS DOCUMENTALES

Diuresis

Globo vesical

Somnolienta,
Glasgow 11

BACTERIEMIA

SEPSIS

Cantidad de orina eliminada en 1 da (24
horas). Un adulto en condiciones normales
elimina entre 1.200 y 1.500 c.c. diarios de
orina. Valores por debajo se considera anuria y
oliguria

Distensin de la vejiga provocada por un
obstculo que impide su evacuacin. La
presencia de globo vesical indica produccin
de orina.

Somnolencia es un estado en el que se
percibe una fuerte necesidad de dormir o
en el que se duerme durante periodos
prolongados (hipersomnia).

La escala de Glasgow es una escala que
evala el grado de coma en el paciente. Su
valor normal es 15.

Presencia de microorganismos patgenos:
bacterias en el torrente sanguneo.
Se denomina as alsndrome de respuesta
inflamatoria sistmica (SRIS) provocado por
una infeccin grave, altamente sospechada o
documentada y caracterizada por lesin
generalizada del endotelio vascular (el
endotelio se encuentra tapizando el interior
de los vasos sanguneos ). Esta grave respuesta
del organismo frente al dao endotelial se
desarrolla como respuesta a microbios en la
No se podra concluir aun
que el paciente esta
experimentando anuria
porque posee globo vesical
con orina almacenada.

Presenta una alteracin en
su estado de conciencia
evidencindose
somnolencia, Glasgow 11.
Puede ser debido a la
presencia de sepsis

La paciente se encuentra en
riesgo inminente de sufrir
de Shock Sptico.

DATOS DE FILIACIN
Nombre:
Edad: 96 aos
Grado de Instruccin: 2doprimaria
Estado civil: Viuda

ANTECEDENTES
RAM:Ninguno
Patolgicos: TuboHepatitis A hace 10
aos.
Quirrgicos: Ninguno
Ginecolgicos: Ninguno

HOJA DE INGRESOS Y EGRESOS:
Eliminacin Vesical (Diuresis): No ha orinado
en 24 horas
Eliminacin Intestinal: 1 vez en poca ctd

DIAGNSTICO MDICO: BACTERIEMIA -
SEPSIS


EXAMENES AUXILIARES
Urocultivo
Bacilos Gram (-)Pseudomonasspp
Mayor a 1000, 000 UFC/ml
AGA: pH (6.8) pCO2: 52, pO2: 76 mmHg
HEMOGRAMA: Hb= 10 HCTO: 32%.
Leucocitos: 20.000/mm3

PSEUDOMONAS

ANALISIS DE
GASES
ARTERIALES
(AGA)

sangre, orina, pulmn, piel u otros tejidos e
incluye dos o ms de los signos:
Temperatura>38 C o <36 C;
Frecuencia respiratoria>20
respiraciones por minuto o una
PCO
2
<32 mmHg;
Pulso>90 latidos por minuto;
Cuenta blanca sangunea>12.000/cc o
<4.000/cc de sangre con un recuento
de neutrfilos inmaduros >10%

Una complicacin grave es el shock sptico
definido como una falla en la respuesta
multiorgnica con signos de hiperfusin:
cianosis, aumento del llenado capilar,
hipotensin, taquicardia, o bradicardia,
taquipnea o bradipnea, etc.

Son bacterias Gram negativos, en forma de
bacilos, de respiracin aerobia. Pueden ser
adquiridas a nivel nosocomial produciendo
fiebre sndrome de insuficiencia
respiratoria, etc.

VALORES NORMALES
PaO2 75 - 100mmHg
PaCO2 35 - 45mmHg
pH 7.35 - 7.42
O2CT 15 - 23%
O2 94 - 100%
HCO3- 22 - 26 mEq/litro

La presencia de
pseudomonas en el
urocultivo indica infeccin
urinaria.

Los valores del AGA en el
paciente, se encuentran
alterados: pH bajo
(acidosis), pCO2 aumentado
y pO2 al limite.


TRATAMIENTO
Dieta licuada por SNG
Dextrosa 5% a XXV gt x
Ranitidina 50 mg ev c/8hrs
Aspirina 325 mg c/24 hrs
Rocephin 1 gr EV
Amikacina 500mg EV
Balance hdrico estricto (BHE)
Heparina 5 UI SC

La dextrosa o glucosa acta brindando un
aporte calrico, reduce al mnimo la
gluclisis, evitando la prdida de peso.

La aspirina es un antiagregante
plaquetario usado para evitar la formacin
de trombos (trombosis), se ingiere
acompaado de alimentos para evitar
ulceras gstrica

ROCEPHIN es un medicamento antibitico,
tambin llamado ceftriaxona, es una
cefalosporina de tercera generacin para
uso parenteral que muestra una actividad
significativa frente a grmenes gram-
negativos

AMIKACINA
La amikacina es un antibitico bactericida
del grupo de los aminoglucsidos, usada
en el tratamiento de diferentes infecciones
bacterianas.

HEPARINA
La heparina es una sustancia sangre que
interfiere con el proceso de la coagulacin
sangunea. Acta sobre una sustancia
llamada trombina, que juega un
importante papel en la formacin del
cogulo en la sangre.

La administracin de
heparina y aspirina
previene la trombosis, sin
embargo podra producirse
sangrado espontaneo.


TIPO: ESTUDIO CASO (PLAN DIDCTICO)

I. VALORACIN

A. Situacin problemtica
..
..
..

RECOLECCIN DE
DATOS
DATO A
CONFRONTAR
CONFRONTACIN
TERICA
ANLISIS E
INTERPRETACIN
SUBJETIVOS
El paciente/familia
refiere

OBJETIVOS
- Examen Fsico
General
- Examen Fsico
Regional

DOCUMENTALES
o Datos de filiacin
o Datos Histricos:
Antecedentes
Personales y
Familiares
o Datos Actuales:
o Diagnostico medico
o Tratamiento medico
o Examen de
laboratorio
o Ingresos y Egresos
o Otros

ANEXO N1
CUADRO C-Q-A - VALORACIN
LO QUE SE CONOCE
(C)
LO QUE SE QUIERE CONOCER
(Q)
LO QUE SE HA APRENDIDO
(A)
Lista de datos o trminos
provenientes de la
valoracin, que el estudiante
manifiesta conocer y lo
demuestra escribiendo su
significado con sus propias
palabras.
provenientes de la
valoracin, que para el
estudiante le falta conocer y
por tanto requerir investigar
y aprender tanto su
significado terico como sus
usos. (por tanto quedar
como tarea)

provenientes de la
valoracin, que de manera
consciente y responsable el
estudiante manifiesta haber
aprendido sobre lo que ha
investigado (Q), ha
argumentado o aprendido en
base a la tarea de otros, y del
cual ahora est en situacin
de redactar su significado con
sus propias palabras.

ANEXO N2
MAPA FISIOPATOLGICO

TEMA PRINCIPAL: ______________________________________

EJEMPLO:
Tema: Efectos del dficit de insulina en el organismo

II. DIAGNSTICO DE ENFERMERA

a. Organizacin de Palabras claves:

Problema
Posible
Manifestaciones
posibles
Causas
Posibles
Riesgo
Posible
Factores
de riesgo
posibles
Datos
Indefinidos

b. Mapa diagnstico

Conclusin Diagnstica N1:

R/CM/P Con Riesgoa

El problema
Esta causado por o
relacionado a
Se manifiesta por:
Puede producir el riesgo a:



R/CM/P Con Riesgo a..

Riesgo a R/C

c. Listado de Diagnsticos de Enfermera

..
..
..
....

El Riesgo
Se manifiesta por:
(Factores de Riesgo)

El problema
Se manifiesta por:
Esta causado por o
relacionado a

ANEXO N3
CUADRO C-Q-A - DIAGNSTICO
LO QUE SE CONOCE
(C)
(Q)
(A)
Lista de trminos del
diagnostico, que el
estudiante manifiesta
conocer y lo demuestra
escribiendo su significado y
alcances con sus propias
palabras.
diagnostico, que para el
estudiante le falta conocer y
por tanto requerir investigar
y aprender tanto su
significado terico como sus
usos y alcances. (por tanto
quedar como tarea)

diagnostico, que de manera
consciente y responsable el
estudiante manifiesta haber
aprendido sobre lo que ha
investigado (Q), ha
argumentado o aprendido en
base a la tarea de otros, y del
cual ahora est en situacin
de redactar o explicar su
significado, usos y alcances
con sus propias palabras.

III. PLANEAMIENTO DE LA INTERVENCIN DE ENFERMERA

a. Priorizacin de Diagnsticos
1
2
3

b. Objetivos
1
2
3

c. Plan de cuidados:

Diagnstico de
Enfermera
Fundamento Resultado
Esperado
Acciones de
Enfermera
Fundamento de la
Accin
Diagnostico 1

R1

A1
A2
R2

A3
A4
R3

A5
A6
A7
Diagnostico 2

Diagnostico 3

Diagnostico n

****Considerar SIEMPRE los componentes de un cuidado de enfermera durante las
Acciones de Enfermera:
- Monitoreo y/o Valoracin continua de(indicar cuales segn sea el caso)
- Considerar Medidas de bioseguridad: . (indicar cuales segn sea el caso)
- Considerar un Cuidado Humanstico durante las actividades: .. (especificar:
respeto, trato clido, informar sobre etc.)
- Acciones directas para abordar el diagnstico de Enfermera:
o A1
o A2, etc.

ANEXO N4
CUADRO C-Q-A - PLANEAMIENTO
LO QUE SE CONOCE
(C)
(Q)
(A)
Lista de cuidados de
enfermera y Procedimientos
que el estudiante conoce
para solucionar un problema
descrito en el diagnstico de
enfermera y coloca su
significado y alcances con sus
propias palabras

enfermera y Procedimientos
que falta por conocer y el
estudiante investigar y
deber aprenderlo (lo cual
quedar como tarea)

enfermera y procedimientos,
que de manera consciente y
responsable el estudiante
manifiesta haber aprendido
luego de haber investigado
(Q), argumentado o
aprendido en base a la tarea
de otros, y del cual ahora est
en situacin de fundamentar
por escrito o verbalmente su
significado con sus propias
palabras.

V. INTERVENCIN DE ENFERMERA

Preparacin:

Intervencin - Registro:

FECHA: / / TURNO:

FIRMA:

FECHA: / / TURNO:
S
O
A Dx (s) Enfermera
P RESULTADOS ESPERADOS
I HORA: ACCIN
E

FIRMA:


IV. EVALUACIN DE ENFERMERA

EVALUACIN DE LA INTERVENCIN:
1. Confrontacin de resultados

Diagnstico de
Enfermera
RESULTADO
ESPERADO
RESULTADO
OBSERVADO
EVALUACIN Cumplimiento
de Meta por
diagnstico
D1 R1
R2
D2

R1
R2

2. Cumplimiento Global de metas:

REVALORACIN DEL PCE

PLAN FUTURO


GUA N1
MTODOS DE RECOLECCIN DE DATOS I
La Observacin y la Entrevista con enfoque hospitalario y comunitario
La observacin es el mtodo ms usado en la recoleccin de datos durante la fase de
valoracin de enfermera, permite describir hechos o acontecimientos y verificar informacin,
es decir captar la realidad o el mundo exterior, a travs del uso de nuestros sentidos,
realizado al objeto o sujeto de estudio, los cuales pueden ser el paciente, la familia y/o
comunidad. Los elementos de la observacin son: El observador: sujeto que observa
(ejemplo: La enfermera, el estudiante de enfermera). El sujeto a observar o sujeto de
estudio (Ejemplo: El paciente, familia, comunidad, la realidad, etc.), el fenmeno a observar:
es el objeto de la observacin, responde a la pregunta Qu observar? (Ejemplo: hechos o
acontecimientos, aspectos fsicos, lugares, comportamientos, etc.).
LA OBSERVACIN COMO MTODO DE RECOLECCIN DE DATOS DURANTE LA
PRCTICA HOSPITALARIA.- Durante la prctica hospitalaria, la observacin se aplica para
recolectar informacin como: aspecto fsico, posicin del paciente, ubicacin, color de la piel,
caractersticas de una herida, olor de la herida, etc. El examen fsico, se considera una
tcnica derivada de la observacin, puesto que se emplean todos nuestros sentidos.

LA OBSERVACIN COMO MTODO DE RECOLECCIN DE DATOS DURANTE LA
PRCTICA COMUNITARIA.- Durante la prctica comunitaria, enfermera cumple un rol
activo en el mbito preventivo promocional y para ello, contina con la aplicacin del proceso
de atencin de enfermera como mtodo de trabajo para la identificacin de problemas y/o
factores de riesgo en el individuo, familia y/o comunidad, considerados como sujetos de
observacin. El objeto o fenmeno a observar est enfocado a la recoleccin de los
siguientes datos:

INDIVIDUO Y FAMILIA
Caractersticas fsicas (Implica el examen fsico General y regional de cada
integrante de la familia)
Conductas de riesgo (Ejemplo: No lavarse las manos durante la preparacin de
alimentos, ingerir agua cruda, no lavar las verduras y/o frutas, nios jugando
descalzos, consumo de tabaco, alcohol, etc)

Caractersticas de la vivienda (Iluminacin, ventilacin, distribucin de las
habitaciones por habitantes, estado de higiene de los ambientes, tipo de bao (silo,
letrina, inodoro), tipo de material de vivienda, provisin interna de luz y agua,
presencia de roedores, presencia de animales domsticos, etc.)

COMUNIDAD
Cuando el sujeto de observacin es la comunidad, se puede considerar los siguientes
criterios a observar:

Ubicacin geogrfica: Ubicacin del asentamiento en el plano de la ciudad; puntos
cardinales; distancia del centro; si se encuentra en zona urbana, rural o urbano
marginal, etc. Lmites del sector ocupado; accidentes geogrficos que contiene; etc.
Servicios de infraestructura Comunitaria: Alumbrado en espacios de uso pblico;
modalidad de provisin; mantenimiento; etc.
o Agua; modalidad de provisin; mantenimiento; etc.
o Existencia de desages.
o Dinmica de la basura; existencia de recoleccin de residuos; lugares comunes
de deposicin de residuos; etc.
o Distribucin de las viviendas en el espacio; conformacin de lotes, manzanas;
etc.
o Distribucin de los espacios de uso pblico; existencia de calles, senderos,
pasajes; canchas deportivas; etc.

Entorno Ambiental (Saneamiento Ambiental: estado de higiene en las calles,
presencia de perros, roedores, basura; presencia de parques, presencia o carencia de
pistas y veredas, etc.)

Entorno Social (Presencia de pandillas, fumaderos, existencia de otros servicios, por
ejemplo, recreativos, religiosos, polticos, clubes, centros vecinales; distancia y
accesibilidad de los mismos; etc.
o Existencia de Organizaciones de base cercanos, educativos, de salud,
precinto policial, comedores populares, vaso de leche, etc. y lugares pblicos:
espacios verdes, lneas de transporte,; distancia de los mismos; accesibilidad;
etc.

o Dinmica interna de la comunidad: Zonas de mayor circulacin; formas de
circulacin; quines circulan; horarios, existencia de actividad comercial;
actividades comerciales predominantes.

PLAN DE OBSERVACIN
- Observador: ____________________
- Sujeto de Estudio: ____________________
- Objetivo: ____________________
- Fecha de la Observacin: / /
- Hora:
- Lugar:
- Observacin:
Debe contener las pautas sobre los aspectos que se desea observar y
depende del objeto y el sujeto a observar.

LA ENTREVISTA COMO MTODO DE RECOLECCIN DE DATOS DURANTE LA
VALORACIN DE ENFERMERA.- La entrevista es un mtodo til para la recoleccin de
datos subjetivos, complementa a la observacin y facilita la recoleccin de datos durante la
valoracin del paciente, familia y/o comunidad. Entre los objetivos de la entrevista tenemos:
Obtener informacin especfica y necesaria para el diagnstico enfermero y la planificacin de
los cuidados, facilitar la relacin enfermera/paciente, permitir al paciente informarse y
participar en la identificacin de sus problemas y en el planteamiento de sus objetivos, ayudar
a la enfermera a determinar qu otras reas requieren un anlisis especfico a lo largo de la
valoracin. Toda entrevista debe partir de un planeamiento previo para favorecer el recojo
completo de informacin necesaria. A continuacin presentamos pautas para la elaboracin
de un plan de entrevista:

PLAN DE ENTREVISTA
- Entrevistado: ____________________
- Entrevistador: ___________________
- Fecha de la entrevista: / /
- Hora:
- Lugar:
- Tiempo programado para la entrevista:
- Objetivo:
- Entrevista propiamente dicha:

Debe contener las preguntas sobre los aspectos que se desea valorar y
depende del objetivo de la entrevista y la persona que deseamos
entrevistar.

A. PAUTAS PARA UNA ENTREVISTA CON ENFOQUE HOSPITALARIO PARA LA
VALORACIN DEL PACIENTE Y FAMILIA.

o INICIO:
Ejemplo 1: Sra. Campos, buenos das soy Emily Flores, estudiante de
enfermera de la UCH, hoy da estar a cargo de su cuidado. Le doy la
bienvenida al servicio de ciruga, este ser su cuarto, aqu puede colocar sus
pertenencias, ste es el bao. (Al Paciente que ingresa al servicio)

Ejemplo2: Sra. Campos, buenos das, soy Emily Flores, estudiante de
enfermera de la UCH, hoy da estar a cargo de su cuidado. Cmo se siente
hoy? (Al Paciente ya hospitalizado)

o CUERPO: Preguntas propiamente dichas, pueden ser estructuradas o semi
estructuradas.

La entrevista a pacientes hospitalizados, depender si el paciente recin ingresa al
servicio o ya se encuentra hospitalizado. Se recomienda para el paciente que recin
ingresa al servicio, realizar una valoracin completa a nivel de todos los componentes del
ser humano (puede usarse valoracin estructurada para el llenado de preguntas segn
patrones funcionales, dominios y/o necesidades; segn este establecido en el hospital.
Para la valoracin diaria del paciente se podr realizar una valoracin focalizada, segn la
patologa, evolucin y reporte de enfermera al paciente. Para cada caso, la entrevista
ser complementada con otros mtodos de recoleccin de datos (observacin, examen
fsico y revisin documental, a fin de completar la valoracin de enfermera). Recordar
que, en algunos casos, no basta con preguntar, por ejemplo: Cmo es su herida?
Dnde le duele?; es necesario complementar la informacin de la entrevista con la
observacin y la exploracin fsica mientras se realiza la entrevista.

Ejemplo1: ENTREVISTA AL PACIENTE HOSPITALIZADO:
Presenta alguna molestia: nauseas, dolor de cabeza o dolor?
Continua presentando nauseas despus del almuerzo?

Tiene apetito normal?
Pudo descansar bien durante la noche?
Sus familiares vinieron a verla?
Esta deambulando en su habitacin o en los pasillos?
Est orinando normal?

Ejemplo2: ENTREVISTA AL PACIENTE QUE INGRESA AL SERVICIO: Con el
objetivo de indagar informacin para conocer al paciente.

Cuntos aos tiene?
De qu va a ser operado?
Se operado antes? De que?
Ha presentado enfermedades importantes tales como: Diabetes,
asma, TBC, etc.
Es alrgico a algn medicamento?
Presenta alguna molestia?, etc.

o CIERRE: Ejemplo: Muy bien Sra. Campos, estoy para servirle, regreso para
proporcionarle su medicamento.

B. PAUTAS UNA ENTREVISTA CON ENFOQUE COMUNITARIO PARA LA
VALORACIN DE FAMILIAS Y COMUNIDAD.

o INICIO: Ejemplo: Sra. Perez, buenas tardes, soy estudiante enfermera de la
UCH, me permite unos minutitos para hacerle unas preguntas, por favor?
o CUERPO: Preguntas propiamente dichas, pueden ser estructuradas o semi
estructuradas.

SI USTED SE ENCUENTRA APLICANDO EL PCE A FAMILIAS: Las
preguntas son dirigidas a recolectar informacin tales como:

Composicin Familiar (nombres de los integrantes de la familia, edades,
parentesco con el entrevistado)
Salud Actual (estado de salud de cada miembro de la familia,
antecedentes de enfermedades)
Factores de riesgo (Ejemplo: Herencia, consumo de sustancias nocivas:
tabaco, drogas; tipo de alimentacin, frecuencia, calidad de alimentos,
chequeos peridicos: papanicolao, despistaje de hipertensin, etc.; estilos
de vida saludable, prcticas de higiene y autocuidado, etc.)

Conocimientos (conocimiento de medidas de prevencin de
enfermedades infectocontagiosas, conocimientos sobre cuidados,
alimentacin balanceada, salubridad, estilos de vida saludable, etc.)
Vivienda (en caso no se permita el acceso a la observacin, se puede
preguntar cada aspecto o dudas sobre la observacin al entrevistado.

SI USTED SE ENCUENTRA APLICANDO EL PCE A LA COMUNIDAD
La estructura general para orientar las entrevistas con los pobladores es:
Historia:
- Antigedad del asentamiento
- Historia y motivos de su conformacin
- Caractersticas de los primeros pobladores
- Propiedad de la tierra

Demografa actual:
- Cantidad de habitantes; cantidad de familias
- Tipos de hogar predominantes (monoparentales, extensas)
- Diversidad de nacionalidades
- Diversidad de gnero
- Actividades econmicamente productivas ms comunes, para mujeres y
para hombres

Organizacin social:
- Existencia de organizaciones sociales al interior del asentamiento; tipos de
organizacin; servicios que brindan
- Nivel de participacin de la comunidad
- Presencia de otras organizaciones externas, gubernamentales y no
gubernamentales; actividades que realizan en la comunidad

CIERRE: Ejemplo: Le agradezco Sra. Prez por su tiempo, estamos para servirle, hasta
luego.

BIBLIOGRAFIA
Perry A., Potter P. (1999). Enfermera Clnica: Tcnicas y Procedimientos.
Editorial Harcourt Brace, 4 edicin.
Carpenito, L. (1997). Diagnstico de Enfermera. Editorial Interamericana. 5
Edicin.
http://www.terra.es/personal/duenas/PCE.htm
http://www.uc.cl/sw_educ/enfermeria/valoracion/index.html
http://www.umce.cl/publicaciones/mie/mie_modulo3.pdf


GUA N2
MTODOS DE RECOLECCIN DE DATOS: EL EXMEN FSICO
Lic. Sugely Carpio Borja
I. INTRODUCCIN

Es una tcnica de observacin directa, tambin llamado EXPLORACIN FSICA. Mc Cain (1965)
introdujo por primera vez el concepto de evaluacin clnica en enfermera como parte importante del
PCE. Mc Cain definicin a la evaluacin clnica en enfermera, como una compilacin precisa y
ordenada de los datos acerca del comportamiento biopsicosocial del individuo. Es un conjunto de
procedimientos o habilidades de la ciencia de la Semiologa clnica, que realiza la (o) enfermera(o) al
paciente, despus de una entrevista clnica, para obtener un conjunto de datos objetivos o signos que
estn relacionados con los sntomas que refiere el paciente.

II. OBJETIVO
Aplicar el examen fsico como tcnica de recoleccin de datos al paciente y/o familia, con la
finalidad de encontrar informacin relevante que conduzca a la identificacin de problemas
y/o riesgos.

III. MATERIALES
- Estetoscopio clnico: para la auscultacin tanto del Aparato Respiratorio como
Cardiovascular, as como los ruidos hidroaereos (R.H.A.) en el abdomen.
- Esfigmomanmetro: para la medicin de la Pensin Arterial (P.A.).
- Termmetro clnico: para la medicin de la temperatura corporal.
- Bajalenguas: para el examen de la cavidad bucal.
- Torundas: para diferentes usos durante el examen: secar la regin axilar, limpiar el
termmetro antes de realizar la lectura, etc.
- Reloj con minutero
- Biombo: Para cuidar la privacidad del paciente.
- Hojas, o registros o historia clnica, lapiceros: para realizar las anotaciones
- Sabana: Para cuidar el pudor y la privacidad del paciente.


IV. CONSIDERACIONES PREVIAS:
Crear todas las condiciones previas: Comprende desde las condiciones del lugar, hasta
la presencia de todo el material y equipos a utilizar durante el proceder. Facilita la
secuencia y buen uso de los materiales necesarios para la exploracin fsica.

Tener en cuenta el estado del paciente: dependiendo de ello, podremos manipularlo
y/o movilizarlo con mayor o menor libertad durante el examen fsico. En ocasiones
hemos presenciado como el estudiante coloca en decbito supino y sin almohada a un
paciente con un proceso respiratorio y/o cardiovascular que no tolera dicha posicin,
lo cual contribuye a aumentar la falta de aire en el mismo.

Garantizar la privacidad del paciente: Cuando nos encontramos en una sala
abierta, siempre y cuando exista un local apropiado y las condiciones del
paciente lo permitan, debemos realizar el examen fsico en el mismo,
garantizando as la privacidad del paciente. De no existir el mismo, debemos
aislar al paciente del resto, a travs de un biombo. Si nos encontramos en una
habitacin compartida con otros pacientes, debemos tener la precaucin de
evacuar de la habitacin cerrada a todas aquellas personas ajenas
(acompaantes), y mantener la puerta de la habitacin cerrada, haciendo
igualmente uso del biombo de ser necesario.

Respetar el pudor del paciente: Muy en correspondencia con la precaucin
anterior, debemos evitar la exposicin innecesaria del paciente, auxilindonos
del biombo y de una sabana, para ir cubriendo con esta ltima, las partes que
no se examinan en el momento.

Mantener al paciente lo ms ligero posible de ropas: El tener al paciente lo
menos arropado posible garantizara el mejor accionar y exploracin.

Garantizar la adecuada iluminacin: Debemos tener en cuenta que exista la
adecuada iluminacin en el local o habitacin en que se realizara el examen

fsico, bien sea natural (luz solar), o artificial (luz elctrica), debiendo esta
siempre quedar a nuestras espaldas.

Evitar las corrientes de aire: Se debe tener la precaucin de eliminar o
minimizar las corrientes de aire que puedan existir en la habitacin o local en
que se realizara el examen fsico, sobre todo cuando se trate de nios
pequeos o adultos mayores, bien sea cerrando la puerta y ventanas o
regulando el aire acondicionado o apagando el ventilador.

Realizarlo preferentemente alejado de las comidas: Principalmente en nios
pequeos y adultos mayores en que la movilizacin y/o manipulacin por las
diferentes maniobras y procederes, puede provocar regurgitacin de los
alimentos e inclusive, el vomito.

Seguir el orden cfalo caudal: Partiendo del principio de que las regiones o
zonas superiores son ms limpias que las inferiores, al realizar el examen fsico
debemos seguir dicho orden, desde la regin ceflica hasta la caudal, y si por
alguna razn tenemos que regresar hacia arriba, debemos lavarnos las manos
nuevamente antes de volver a tocar al paciente.

Para el registro del examen fsico se puede utilizar registros estructurados y no
estructurados. Los registros no estructurados consignan al examen fsico
general y al examen regional. Mientras que los estructurados implican una
organizacin de datos ordenados bajo cierto criterio de clasificacin. Para
enfermera los datos pueden clasificarse por Patrones funcionales, Necesidades
Humanas y/o Dominios y Clases. Cualquiera que se utilice el objetivo de su uso
es guiar la identificacin de problemas y/o respuestas humanas para elaborar el
diagnstico de enfermera.

V. PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR EL EXAMEN FSICO

PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
Lavado de manos y uso de medidas de
bioseguridad (guantes, mandiln y/o
mascarilla) segn sea el caso
Disminuye el riesgo a trasmisin de infecciones
intrahospitalarias sobreagregadas.

Preparacin: Tener materiales completos
listos
Facilita la secuencia y buen uso de los materiales
necesarios para la exploracin fsica.
Acondicionar la unidad del paciente
teniendo en cuenta la iluminacin,
ventilacin y la privacidad del paciente
Facilita la exploracin fsica, evita corrientes de
aire, y favorece la comodidad del paciente
evitando miradas extraas
Tener en cuenta el uso de registros para el
llenado de los datos del examen fsico.
Facilita el registro completo de la informacin
proveniente del examen fsico
Brindarle confianza y seguridad al paciente:
explicndole amablemente el procedimiento
que se le va a realizar (al inicio) y
manteniendo una comunicacin fluida
(durante el procedimiento)
Disminuye la ansiedad del paciente y le
proporciona un clima clido y confiable.
Realizar el examen fsico teniendo en cuenta
la utilizacin de las tcnicas de exploracin
fsica: inspeccin, palpacin, percusin y
auscultacin
Las tcnicas exploratorias permiten la descripcin
anatmica segn la naturaleza de los rganos y
zonas del cuerpo humano.
Registrar los hallazgos en los registros
correspondientes y en las notas de
enfermera
Las funciones vitales se registrarn en la hoja
grfica y/o en la hoja de monitoreo segn
sea el caso
El registro de los hallazgos favorece la
comunicacin entre profesionales y enriquece la
informacin sobre la evolucin del paciente.
Informar al mdico sobre hallazgos de signos
de alarma, entre otros relevantes.
Permite brindar una atencin oportuna a posibles
complicaciones.

BIBLIOGRAFIA
Perry A., Potter P. (1999). Enfermera Clnica: Tcnicas y Procedimientos. Editorial
Harcourt Brace, 4 edicin.
Carpenito, L. (1997). Diagnstico de Enfermera. Editorial Interamericana. 5 Edicin.
http://www.uc.cl/sw_educ/enfermeria/valoracion/adu_examen/index.htm

EXAMEN FSICO GENERAL
Apellidos y Nombres: ____________________________________ Fecha: / /
Responsable: ___________________________________________
8. ASPECTO GENERAL.-
Actitud: ____________________________________
Posicin del paciente: ____________________________________
Estado mental y grado de orientacin: ____________________________________
Grado de colaboracin: ____________________________________
Grado de Severidad (Estado General): ____________________________________
Estado general de nutricin: ____________________________________
Apariencia general: ____________________________________
Control de funciones vitales: T_______FC_______FR_______PA_______
Medidas Antropomtricas: PESO:__________TALLA:________

9. PIEL Y ANEXOS
Temperatura al tacto: ____________________________________
Humedad: ____________________________________
Consistencia: ____________________________________
Elasticidad y/o turgencia: ____________________________________
Pigmentacin: ____________________________________
Color: ____________________________________
Higiene: ____________________________________
Integridad de la piel: ____________________________________
Pliegues cutneos y los puntos de presin: __________________________________

10. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO (TCSC)
Distribucin y cantidad: ____________________________________
Signo de fvea: ____________________________________

11. SISTEMA PILOSO
Cantidad ____________________________________
Distribucin e implantacin de cabellos ____________________________________
y vellos

12. UAS
Forma ____________________________________
Aspecto ____________________________________
Color ____________________________________
Llenado capilar ____________________________________

13. SISTEMA OSTEOMUSCULAR
Marcha ____________________________________
Actitud y facies ____________________________________
Movilidad corporal ____________________________________
Tono muscular ____________________________________
Alineacin de la columna vertebral ____________________________________
Movilidad de miembros superiores ____________________________________
inferiores.

14. SISTEMA LINFTICO
Presencia de Ganglios: ____________________________________
Localizacin: ____________________________________
Tamao: ____________________________________
Consistencia: ____________________________________
Movilidad: ____________________________________
Presencia de dolor: ____________________________________


1. CABEZA Y CUELLO
Craneo: ____________________________________
Cara: ____________________________________
Cejas. ____________________________________
Pestaas. ____________________________________
Nariz: ____________________________________
Orejas: ____________________________________
Cuello: ____________________________________

2. TORAX Y PULMONES

Tipo de Respiracin: ____________________________________
Expansibilidad torcica: ____________________________________
Simetra: ____________________________________
Presencia de tiraje: ____________________________________
Movimientos Respiratorios: ____________________________________
Frecuencia: ____________________________________
Ritmo: ____________________________________
Amplitud: ____________________________________
Murmullo Vesicular: ____________________________________
Sonoridad: ____________________________________
Vibracin vocal: ____________________________________

Palpacin de pulsos: ____________________________________
Carotideo: ____________________________________
Apical: ____________________________________
Radial: ____________________________________
Poplteo: ____________________________________
Pedio: ____________________________________
Ruidos cardiacos: ____________________________________
Caracterstica del Pulso: ____________________________________
Ritmo: ____________________________________
Profundidad: ____________________________________
Varices: ____________________________________

4. ABDOMEN
Simetra: ____________________________________
Forma: ____________________________________
Tono muscular: ____________________________________
Sonidos intestinales: ____________________________________
Sensibilidad: ____________________________________
Signo de Pliegue: ____________________________________
Masas: ____________________________________

Genitales externos: ____________________________________
Presencia de tumoraciones: ____________________________________
Vello pubiano: ____________________________________

6. ANO-RECTAL
Integridad: ____________________________________
Permeabilidad: ____________________________________

7. SISTEMA NERVIOSO
Pares craneales: ____________________________________
Sistema motor: ____________________________________
simetra de la columna vertebral: ____________________________________
sensibilidad tctil: ____________________________________
signos menngeos: ____________________________________
Escala de coma de Glasgow: Puntaje Total: ______
Apertura ocular ( ), respuesta verbal ( ) y respuesta motora ( )


ACTIVIDAD APLICATIVA N1
LA OBSERVACIN, LA ENTREVISTA Y LA SITUACIN PROBLEMTICA
OBJETIVOS:
1. Afianzar conocimientos sobre la observacin y la entrevista enfocados a la prctica
comunitaria y hospitalaria.
2. Adquirir habilidades y destrezas para la recoleccin de datos utilizando los mtodos de
observacin y entrevista.
3. Identificar caractersticas relevantes que indiquen la presencia de un problema y que
permitan plantear una situacin problemtica.

ACTIVIDADES:
1. Observe las imgenes y describa todas las caractersticas observables de cada
ilustracin, luego disctanlo en grupo y realicen una listado de las caractersticas.
2. Luego de realizar la descripcin. Formular la Situaciones Problemticas, teniendo en
cuenta los tres criterios de elaboracin.
3. A continuacin se presentan 02 ilustraciones por grupo: realice la descripcin
(Observacin), la situacin problemtica, formular un plan de observacin y un Plan de
Entrevista por cada ilustracin.
4. Al final del taller, cada grupo presentar los resultados de la actividad 3, seleccionando
para ello una ilustracin trabajada.

TALLER APLICATIVO N1
DESARROLLAR LAS ACTIVIDADES DEL TALLER EN FORMA GRUPAL

EL EXAMEN FSICO
OBJETIVOS:
Adquirir habilidades y destrezas en la utilizacin de tcnicas de exploracin fsica.
Aplicar el examen fsico General y regional, tomando en cuenta las consideraciones
previas y las tcnicas de exploracin fsica.

ACTIVIDADES:
1. Participar en la demostracin del examen fsico.
2. Estudiar la base terica del examen fsico de la gua del estudiante, para la prxima
clase.
3. Para la siguiente clase, formar pares y realizarse el examen fsico General y Regional
haciendo uso del formato para su llenado correspondiente y teniendo en
consideracin la base terica. Para lo cual, deber traer los materiales consignados en
la gua de Examen Fsico y el formato respectivo.

73

1. Escribe con tus propias palabras que entiendes por Valoracin de Enfermera y porque es
tan importante.
2. Cul es la diferencia entre VALORAR y RECOLECTAR DATOS?
3. Cmo aplicaras las teoras de enfermera durante la valoracin?; sustente su respuesta.
4. Porque se debe analizar e interpretar los datos, cual es la finalidad?
5. Realiza un mapa conceptual sobre todo lo que has aprendido sobre la Valoracin de
Enfermera
6. Realiza un cuadro sinptico sobre los mtodos y tcnicas de valoracin.

Conteste las siguientes preguntas con sus propias palabras e investigue informacin adicional
para conversarlo en clase. Presntelo la siguiente clase.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Perry A., Potter P. (1999). Enfermera Clnica: Tcnicas y Procedimientos. Editorial
Harcourt Brace, 4 edicin.
Carpenito, L. (1997). Diagnstico de Enfermera. Editorial Interamericana. 5
Edicin.

http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/799/2/Guia-basica-para-
la-confeccion-de-una-Historia-Clinica.-El-Examen-Fisico-General
http://www.monografias.com/trabajos13/fisige/fisige.shtml
http://www.uc.cl/sw_educ/enfermeria/valoracion/grales/mapa.htm
http://www.uc.cl/sw_educ/enfermeria/valoracion/adu_entrevista/index.htm

74

El arte de cuidar
Soy un (a) lder en el cuidado de enfermera
Cree usted que la enfermera hace todo y solo lo que le dice el mdico? Por qu? Cmo
demostrar mi liderazgo y mi autonoma profesional, durante la valoracin de enfermera?
Creatividad para cuidar
Si durante la entrevista el paciente solo habla quechua y es analfabtico; sugiera que estrategias
tomara en cuenta para comunicarse con el paciente. 2) Si en un servicio no se cuenta con
pulsioximetro (equipo para medir la saturacin de oxigeno), como hara usted para verificar que
la saturacin de oxigeno de los pacientes est dentro de lo normal? 3) En el servicio de geriatra,
se encuentra un paciente adulto mayor renuente a los cuidados de enfermera, inclusive llega al
grito y al insulto. Usted necesita realizarle el examen fsico y entrevistarlo, que estrategias
podra emplear?
Nuestros principios ticos para cuidar
Puedo decir que mi paciente se encuentra estable cuando solo he controlado funciones
vitales? Por qu? Se puede valorar con solo realizar el examen fsico y/o la entrevista? Podras
decir que aplicas el PCE, cuando solo cumples estrictamente con las actividades rutinarias del
servicio? Cmo podras aplicar los principios ticos durante la valoracin de enfermera?
Mencione ejemplos.

Si yo fuera la (el) paciente
: Cmo se sentira usted si tuvieran que examinarle las mamas delante de 5 estudiantes de
medicina? Usted se encuentra apurada y planeaba realizar una entrevista corta a sus pacientes
por sobrecarga de trabajo, una de ellas le habla sobre su vida sin parar; que le dira usted?
Cmo se sentira usted si le urge ir al bao, no tiene paales, no puede levantarse de la cama y
no se encuentra ningn personal de enfermera para ayudarlo?

75

DESARROLLO HUMANSTICO
El profesional de enfermera trata con seres humanos,
estableciendo como propsito esencial la ayuda durante el
cuidado. La responsabilidad profesional de enfermera, consiste
en aplicar en todo momento los principios de proteccin de la
humanidad, deben, como edificadores de los sistemas de
cuidados y protectores de la salud humana, ayudar a los que
acuden en busca de sus cuidados profesionales, encontrar un
significado o un propsito a su vida, o a su muerte. Tratando al ser social, modi ficamos su
conciencia social.
El respeto al ser humano es el fundamento de las relaciones humanas y constituye un
deber moral de cada hombre, durante el proceso de valoracin, debe considerarse lo siguiente:
Respeto a la individualidad del paciente (al realizar la entrevista y el examen fsico de
enfermera en condiciones de privacidad). Saber escuchar (durante la entrevista). Actuar con
justicia (al realizar una adecuada clasificacin de la informacin, dando prioridad a los aspectos
ms importantes) y al priorizar la atencin al paciente segn su estado crtico y su vulnerabilidad
(nios, ancianos, madres gestantes, etc.)

YO ENFERMERA (O)
Cmo quiero ser?

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

76

DATOS RELEVANTES Y LA CONFRONTACIN TERICA
OBJETIVOS:
Adquirir habilidades y destrezas en la extraccin de datos relevantes durante la
valoracin de enfermera.
Ampliar y profundizar conocimientos tericos para la valoracin de enfermera.
Adquirir habilidades y destrezas en el uso de herramientas que favorezcan la
profundizacin de conocimientos.

ACTIVIDADES:
1. Discutir en grupo, que entienden por dato relevante y cul es la diferencia con un dato
recolectado.
2. A continuacin se presenta casos clnicos (con un conjunto de datos recolectados), leer,
analizar y discutir los datos recolectados, luego subrayar y extraer los datos relevantes
con la participacin activa de todo el grupo.
3. Con la gua del docente, discutir la utilidad del Cuadro C- Q- A y los mapas fisiopatolgicos
o asociativos.
4. Realizar el cuadro C-Q-A para los casos clnicos de la actividad 2, seleccione un tema para
cada uno y realice el mapa fisiopatolgico.
5. A continuacin se presenta a cada grupo, un estudio caso de paciente y familia, realizar la
lectura en grupo, identificar los datos relevantes, confrontarlos tericamente (con ayuda
del cuadro C-Q-A y los mapas fisiopatolgicos o asociativos) y presentarlo en taller la
prxima semana.

77

CASO CLNICO N1
S: Paciente refiere No deseo comer, me siento muy triste, deseo ver a mis hijos, son
pequeos los extrao el personal del hospital casi no se acerca porque tengo
tuberculosis
O: Paciente adulta de 35 aos con Dx Tuberculosis y Absceso Pulmonar, en aislamiento
respiratorio, en AREG, LOTEP, adelgazada, comunicativa, con tendencia a llanto, palidez
facial, usa mascarilla protectora, ventilando espontneamente, presencia de roncantes y
sibilantes en ACP, tos productiva, poca expectoracin, abdomen B/D, deambula en su
unidad, con va salinizada permeable en MSD. CFV: PA: 120/80, FC: 96x, FR: 20x T 37C,
SatO2= 91%. En la historia clnica, se observa como antecedente asma bronquial,
tratamiento con prednisona VO durante 3 meses. Recibe de tratamiento: dieta blanda,
Ceftriaxona 1gr c/12h (en su 9no da), Amikacina 500mg EV C/12h (en su 7mo da),
Nebulizacin 5gt de Berotec +5ccSF; tratamiento especfico para TBC (desde hace 1 mes,
esquema 1). Resultados de RX: TBC pulmonar, con BK: Negativo (para hoy).

DATOS A CONFRONTAR CONFRONTACIN TERICA

78
LO QUE SE CONOCE
(C)
(Q)
(A)

Identificacin de Tema (s) para el mapa:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

79

CASO CLNICO N2
S: Refiere Me duele mucho la cabeza, tengo nauseas y vmitos, me duele mi parte
cada vez que termino de orinar
O: Paciente adulta de 34 aos ingresa a emergencia, con Dx Sndrome Emtico, que acaba
de ingresar hoy al servicio, en posicin decbito lateral, comunicativa, mucosa oral poco
hmeda, ventilando espontneamente, abdomen B/D, dolor a la palpacin profunda en
hipogastrio, presenta vmitos alimenticios en 03 oportunidades, no deposiciones liquidas,
CFV: PA: 100/60, FC: 82x, FR:18x T 38C SatO2= 99%, el mdico indic NPO por 4 horas,
Cl Na 0.9% a 40 gtx, en balance hdrico, en espera de resultados de orina. Anlisis de
sangre: Hb: 11mg/dl; Leucocitos: 25.000/mm3; PCR +, VSG: 20; llegan resultados de orina:
orina turbia, Leucocitos: 100xC, abundantes clulas epiteliales y grmenes, hemates 10xC.

DATOS A CONFRONTAR CONFRONTACIN TERICA

80
LO QUE SE CONOCE
(C)
(Q)
(A)

Identificacin de Tema (s) para el mapa:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

81
EL ANLISIS Y LA INTERPRETACIN

INTRODUCCIN
El anlisis e interpretacin es un proceso de razonamiento previo al razonamiento
diagnstico en donde se valora los datos y la base terica para deducir, inducir o inferir sobre
informacin. En el anlisis e interpretacin se contraponen los datos y se intenta explicar las
respuestas humanas a la luz de la teora o del conocimiento terico. La profundizacin de
conocimientos realizada a travs de los mapas fisiopatolgicos o explicativos ayuda a establecer
causas y efectos y comprender el estudio caso. Existen formas de analizar los datos: Anlisis
Simple, Anlisis Variado, y Anlisis Asociativo: causa efecto.

OBJETIVOS
Analizar de manera crtica y reflexiva los datos con su conocimiento terico estableciendo
interpretaciones que permitan la comprensin de la respuesta humana del paciente.
EJERCICIOS
1. En los siguientes cuadros, realizar el Anlisis Simple, es decir formule una conclusin o
interpretacin luego de confrontar y analizar un dato con su conocimiento terico.

1. DATO TEORIA ANALISIS E
INTERPRETACIN
Tengo
dolor de
cabeza
emocional (subjetiva), generalmente desagradable, que
pueden experimentar todos aquellos seres vivos que
disponen de un sistema nervioso. Es una experiencia
asociada a una lesin tisular o expresada como si sta
existiera. El dolor de cabeza tambin llamada cefalea, hace
referencia al dolor localizado en cualquier parte de la
cabeza, en los diferentes tejidos de la cavidad craneana,
en las estructuras que lo unen a la base del crneo, los
msculos y vasos sanguneos que rodean el cuero
cabelludo, cara y cuello.

82

2.DATO TEORIA ANALISIS E
INTERPRETACIN
tengo
nauseas
La nausea es un sntoma referido a la sensacin de
vomitar, puede estar acompaado o no de arcadas.

INTERPRETACIN
he
vomitado 3
veces, de
color
verdoso
El vmito, tambin llamado emesis, es la expulsin
violenta y espasmdica del contenido del estmago a
travs de la boca. La presencia de vmitos indica una
intolerancia gstrica a los alimentos, puede estar causado
por etiologa variable: por reflujo de la bilis hacia el
estomago, alimentos en proceso de descomposicin que
contengan grmenes patgenos que colonizan el tracto
gastro intestinal, etc. Los vmitos frecuentes como
complicacin, pueden producir prdida de electrolitos y
deshidratacin.

INTERPRETACIN

PA
140/100
mmHg

La presin arterial es la fuerza que ejerce la sangre sobre
las paredes de las arterias. Los valores normales de la
Presin arterial son:
PA Sistlica: 90 140
PA diastlica: 60 90
Valores por encima se le denomina hipertensin y por
debajo de lo normal se denomina hipotensin.

INTERPRETACIN

FC= 113x

La frecuencia cardiaca es el nmero de veces que se
contrae el corazn durante un minuto (latidos por
minuto). Para el correcto funcionamiento del organismo es
necesario que el corazn acte bombeando la sangre
hacia todos los rganos. Los valores normales de la
frecuencia cardiaca en el adulto son: 60 100 latidos x.
Los valores por encima se denominan taquicardia y por
debajo bradicardia.

83

INTERPRETACIN

Present 5
deposicion
es lquidas

La Diarrea consiste en el incremento de la frecuencia
(veces que realiza deposicin), incremento de la cantidad
(volumen de las deposiciones) y la disminucin de la
consistencia (poca consistencia: lquidas o semilquidas o
pastosas). La diarrea puede estar acompaado de nauseas,
vmitos y dolor tipo clico a nivel abdominal. Una
complicacin frecuente es la deshidratacin

INTERPRETACIN

T= 39C

La temperatura corporal, es un parmetro que indica el
equilibrio entre el calor producido y el eliminado por el
organismo en un momento determinado. Los valores:
Temperatura Normal: 36 37C
Febrcula: 37.1 37.9 C
Fiebre: 38 C
Hipotermia: <36.0 C

INTERPRETACIN
orino de a
pocos y cada
vez que orino
me duele
La polaquiuria, es un sntoma urinario caracterizado
por el aumento del nmero de micciones (frecuencia
miccional) durante el da, sin aumento del volumen
total de orina. Es un sntoma frecuente de la infeccin
Urinaria.

INTERPRETACIN
No hago mucho ejercicio fsico
Se entiende por
sedentarismo a aquel estilo
de vida que se caracteriza
por la permanencia en un
lugar y la disminucin o
escasa actividad fsica.

84

2. En los siguientes cuadros, realizar el Anlisis variado, es decir formule UNA
CONCLUSIN o interpretacin luego de confrontar y analizar DOS O MS DATOS con
sus conocimientos tericos.

DATO
CONFRONTAR
INTERPRETACIN
DOLOR
emocional (subjetiva), generalmente desagradable,
que pueden experimentar todos aquellos seres vivos
que disponen de un sistema nervioso. Es una
experiencia asociada a una lesin tisular o expresada
como si sta existiera.

DOLOR EN
ZONA DE
HIPOCONDRIO
DERECHO
El Hipocondrio derecho: es una regin abdominal
ubicada en el cuadrante abdominal supero exterior
derecho. En esta regin se localiza el hgado y las vas
biliares

DATO
CONFRONTAR
INTERPRETACIN
Diuresis
100 ml en 24h
Diuresis, es la cantidad de orina eliminada en 1 da
(24 horas). Un adulto en condiciones normales
elimina entre 1.200 y 1.500 c.c. diarios de orina. La
oliguria se describe como la disminucin en la
excrecin de orina, generalmente menos de 500 ml
en 24 horas.

INTERPRETACIN
Mi casa consta de 2 habitaciones
(dormitorio y sala) en la sala esta la
cocina y el comedor
somos 5 personas
Hacinamiento es el exceso de
personas en un espacio
determinado. Se considera
hacinamiento cuando en la
vivienda habitan ms de 3
personas por dormitorio.

85
Presencia de
globo vesical
Globo vesical, es la distensin de la vejiga
provocada por un obstculo que impide su
evacuacin. La presencia de globo vesical indica
que existe produccin de orina con dificultad para
evacuarse hacia el exterior y es un signo de
retencin urinaria.

DATO
CONFRONTAR
INTERPRETACIN

Sexo: Varn
Tengo 54 aos
El desconocimiento es la falta de informacin o
experiencia respecto a un tema o sobre la realidad,
que lo lleva a ignorarla y no ser consciente de la
realidad suprimindose comportamientos como
respuesta.
El Infarto al miocardio, hace referencia a un riego
sanguneo insuficiente, con dao tisular, en una
parte del corazn producido por una obstruccin
en una de las arterias coronarias, frecuentemente
por ruptura de una placa de ateroma vulnerable. La
isquemia o suministro deficiente de oxgeno que
resulta de tal obstruccin produce la angina de
pecho, que si se recanaliza precozmente no
produce muerte del tejido cardaco, mientras que si
se mantiene esta anoxia se produce la lesin del
miocardio y finalmente la necrosis, es decir, el
infarto.
Los principales riesgos que predisponen a un
infarto son la aterosclerosis u otra enfermedad de
las coronarias, antecedentes de angina de pecho,
de un infarto anterior o de trastornos del ritmo
cardaco, as como la edad, principalmente en
hombres mayores de 40 aos y mujeres mayores
de 50 aos. Ciertos hbitos modificables como el
tabaquismo, consumo excesivo de bebidas
alcohlicas, la obesidad y niveles altos de estrs
tambin contribuyen significativamente a un mayor
riesgo de tener un infarto.

Tuve el otro da
una sensacin de
falta de aire y
dolor en el
pecho, en la
posta me dijeron
que era angina

Desconozco como
se previene el
Infarto al
miocardio

86
3. En los siguientes cuadros, realizar el Anlisis Asocdiativo, es decir formule UNA
CONCLUSIN o interpretacin luego de confrontar y analizar DOS O MS DATOS con
sus conocimientos tericos y establecer una relacin causa efecto.
DATO
CONFRONTAR
INTERPRETACIN
Tengo
escalofros
Escalofro es una sensacin de fro cuando el
cuerpo se expone a un ambiente de menor
temperatura, as como una fase de temblores junto
con palidez, otra causa ms frecuente es la fiebre.

FC= 112x
T= 40C
FR= 24x
Fiebre, es la representacin entre el valor
producido y la prdida de calos en el organismo. Se
considera Fiebre o Pirexia: mayor a 38C. Sus signos
y sntomas son: rubifaccin, sudoracin profusa,
sed, escalosfros o tersianas, confusin mental,
taquicardia, taquipnea.

Se observa
decado,
rubicundo,
abrigado, en
posicin fetal
La rubicundez es la coloracin sonrosada o
eritematosa de la piel, debido a una vasodilatacin,
los vasos se agrandan y se expone gran cantidad de
sangre a travs de la piel. En la fiebre, la
vasodilatacin es un mecanismo para eliminar
calor.

Faringitis aguda
La faringitis es la inflamacin de la mucosa que
reviste la faringe, generalmente le acompaan
sntomas como deglucin difcil, amgdalas
inflamadas y fiebre. Las posibles causas de la
faringitis son las infecciones vricas, infecciones
bacterianas o reacciones alrgicas. Los principales
agentes causantes bacterianos son Streptococcus
pyogenes, Haemophilus influenzae, entre otros.

87

DATO
CONFRONTAR
INTERPRETACIN
Paciente varn de
18 aos
aparentemente
en sobrepeso
El sobrepeso es la condicin de poseer ms grasa
corporal de la que se considera saludable en
relacin con la estatura. El sobrepeso es una
condicin comn, especialmente donde los
suministros de alimentos son abundantes y
predominan los estilos de vida sedentarios.

Peso= 75 Kg
Talla = 1. 62 m
IMC= 28.5
El ndice de masa corporal es un indicador
nutricional. Se mide a travs de la formula:
Peso(Kg)/Talla
2
(m). Los rangos normales son:
18.5 24.9 rango normal
25 29.9 sobrepeso
30 34.9 Obesidad I
35 35.9 Obesidad II
40 Obesidad III

Madre refiere no
s cmo se
prepara una
alimentacin
balanceada
El desconocimiento es la falta de informacin o
experiencia respecto a un tema o sobre la realidad,
que lo lleva a ignorarla y no ser consciente de la
realidad suprimindose comportamientos como
respuesta.

La alimentacin Balanceada es un tipo de
alimentacin nutricional que implica incorporar
cada tipo de nutrientes (carbohidratos, lpidos,
vitaminas, etc.) en cantidad proporcional a las
necesidades nutricionales que cada persona
necesita segn su edad. La preparacin de
alimentos balanceados es importante para un
equilibrio nutricional.

88
DATO
CONFRONTAR
INTERPRETACIN
PA = 80/50
La presin arterial es la fuerza que ejerce la
sangre sobre las paredes de las arterias. Los
valores normales de la Presin arterial son:
PA Sistlica: 90 140
PA diastlica: 60 90
Valores por encima se le denomina
hipertensin y por debajo de lo normal se
denomina hipotensin.

Se observa
plido, frialdad
distal
La frialdad corporal es la disminucin de la
temperatura externa de la piel, puede deberse
a una vasoconstriccin como respuesta al fro
ambiental (externo) o a mecanismos de
respuesta a la disminucin del volumen de
sangre por hemorragias, deshidratacin o
estados de shock.

Llenado capilar
4
El llenado capilar es un signo de perfusin
tisular, a mayor rapidez en el llenado capilar
mayor es la perfusin de la sangre desde el
corazn hacia la zona distal, al contrario, a
menor rapidez o mayor demora en el llenado
menor ser menor la perfusin tisular. El
tiempo normal del llenado capilar es hasta 2
y se verifica al presionar el lecho unguial y al
contar cuantos segundos tarda en llenarse de
sangre.

he vomitado 3
veces, de color
verdoso
El vmito, tambin llamado emesis, es la
expulsin violenta y espasmdica del
contenido del estmago a travs de la boca.
La presencia de vmitos indica una
intolerancia gstrica a los alimentos, puede
estar causado por etiologa variable: por
reflujo de la bilis hacia el estomago, alimentos
en proceso de descomposicin que contengan
grmenes patgenos que colonizan el tracto
gastro intestinal, etc. Los vmitos frecuentes
como complicacin, pueden producir prdida
de electrolitos y deshidratacin.

Present 30
cmaras
diarreicas en 8
horas

La Diarrea consiste en el incremento de la
frecuencia (veces que realiza deposicin),
incremento de la cantidad (volumen de las
deposiciones) y la disminucin de la
consistencia (poca consistencia: lquidas o
semilquidas o pastosas). La diarrea puede
estar acompaado de nauseas, vmitos y
dolor tipo clico a nivel abdominal. Una
complicacin frecuente es la deshidratacin

89
Deshidratacin
La deshidratacin es la prdida excesiva de
agua y sales minerales de un cuerpo. Una de
las causas ms frecuentes son las prdidas
gastrointestinales: diarrea y vomitos. Entre los
signos y sntomas de la diarrea tenemos:
somnolencia, sequedad de mucosas, signo de
pliegue, sed excesiva, ojos hundidos,
taquicardia, disminucin de la PA, etc. Una
complicacin peligrosa es el shock
hipovolmico, que se caracteriza por
hipotensin, oliguria y disminucin del estado
de conciencia.

90
DATO
CONFRONTAR
INTERPRETACIN
PA = 80/50
La presin arterial es la fuerza que ejerce la
sangre sobre las paredes de las arterias. Los
valores normales de la Presin arterial son:
PA Sistlica: 90 140
PA diastlica: 60 90
Valores por encima se le denomina
hipertensin y por debajo de lo normal se
denomina hipotensin.

Se observa
plido, frialdad
distal
La frialdad corporal es la disminucin de la
temperatura externa de la piel, puede deberse
a una vasoconstriccin como respuesta al fro
ambiental (externo) o a mecanismos de
respuesta a la disminucin del volumen de
sangre por hemorragias, deshidratacin o
estados de shock.

Llenado capilar
4
El llenado capilar es un signo de perfusin
tisular, a mayor rapidez en el llenado capilar
mayor es la perfusin de la sangre desde el
corazn hacia la zona distal, al contrario, a
menor rapidez o mayor demora en el llenado
menor ser menor la perfusin tisular. El
tiempo normal del llenado capilar es hasta 2
y se verifica al presionar el lecho unguial y al
contar cuantos segundos tarda en llenarse de
sangre.

Sangrado vaginal
aproximado de
1000 ml
La hemorragia es la prdida de sangre desde
los vasos sanguneos, puede deberse a
lesiones internas o externas. La hemorragia
post parto, considera una prdida mayor a
500ml de volumen de sangre. Entre los signos
de prdida de sangre tenemos: palidez,
sensacin de debilidad, taquicardia, taquipnea
como mecanismos compensatorios a la
prdida de Oxigeno por la sangre, lo cual
incrementa la contractibilidad cardiaca y la
frecuencia respiratoria para captar el oxigeno
ambiental, la hipotermia se produce debido a
prdida de calor a travs de la sangre.

Paciente mujer,
parto hace 04
horas
El puerperio inmediato se considera desde el
nacimiento hasta las primeras 24 horas. Una
de las complicaciones ms frecuentes es la
atona uterina. La atona uterina es un trmino
en obstetricia que se refiere a la prdida del
tono de la musculatura del tero y un
consecuente retraso en la involucin del
tero. La atona uterina puede tambin ser
originada por retencin de un resto
placentario o una infeccin. Por lo general, las

91
contracciones del miometrio comprimen los
vasos sanguneos desgarrados durante el
parto, reduciendo el flujo sanguneo en la
pared uterina. Por lo tanto, una carencia de
contracciones uterinas posparto pueden
causar una hemorragia obsttrica.

CASO N1
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
DATOS RECOLECTADOS
CONFRONTACIN TERICA
ANLISIS E
INTERPRETACIN
D. DATOS SUBJETIVOS

DATOS A
CONFRONTAR
Paciente de 49 aos de edad refiere me duele y quema
en la boca del estomago, tengo vinagreras, eructos,
nuseas y vmitos despus de comer. Ya no tengo
hambre y no puedo dormir,, A partir de ayer tengo
deposiciones liquidas con moco y sangre en 05
oportunidadesme siento mal, me siento cansada, la
gastritis puede ocasionar diarrea? me siento muy
preocupada porque tengo que trabajar son e
independiente,,si no trabajo no como

E. DATOS OBJETIVOS

EXMEN FSICO GENERAL
Paciente en AREG, AREH, AREN, LOTEP, piel y
conjuntivas palpebrales plidas, TCSC disminuido
uniformemente, movilizacin conservada de
miembros inferiores, tono muscular normal. No se
palpan ganglios.
Pulso: 88/ min, Presin Arterial: 90/60 mmHg., T 37
FR: 20/min Talla: 1.60m Peso 50 Kg.



8. CABEZA Y CUELLO
Cabeza normocfala, pupilas isocricas
normoreactivas, no se palpan ganglios cervicales.
Boca simtrica, lengua y mucosas orales poco
hmedas, orofaringe congestiva, amigdalas
hipertrficas.
9. TORAX Y PULMONES
Pulmones ventilan bien en ACP, murmullo vesical
presente.
Ruidos cardiacos regulares, normofonticos, no
soplos.
11. ABDOMEN
Abdomen simtrico, blando depresible doloroso a la
palpacin en epigastrio, RHA presentes. No signo de
pliegue.
No alteracin en genitales externos. Miccin 3 a 4
veces/da.
13. ANO-RECTAL
No alteraciones externas.
14. SISTEMA NERVIOSO
Neurolgico conservado. Glasgow 15.
Extremidades de conformacin normal, dolorosas en
hombros y muecas de ambos lados.

F. DATOS DOCUMENTALES

DATOS DE FILIACIN
Nombre: Ana Mara Flores Rodas
Edad: 49 aos
Grado de Instruccin: Secundaria completa
Estado civil: Casada
Religin: Testigo de Jehov.
Socioeconmicos:
Vivienda de material noble.
Cuenta con todos los servicios sanitarios bsicos,
aunque desde ms joven acostumbraba tomar agua de
acequia o manantial.

DATOS HISTRICOS
Paciente presenta cuadros de artralgias y mialgias en
forma episdica.

DIAGNSTICO MDICO ACTUAL:
Gastritis crnica
Diarrea aguda infecciosa

PRUEBAS DIAGNSTICAS
Ecografa: Gastritis crnica reagudizada
Prueba de aliento: Positivo a Helicobacter Pylori ++
Hemograma: Hb 8.5. Leucocitos 13, 000 xc
Reaccin Inflamatoria: Positivo Salmonella +

TRATAMIENTO MDICO ACTUAL
NPO por 2 horas
Hidratacin parenteral: ClNa 0.9% 1000 ml a 60 gt x
Ciprofloxacino 1 amp EV cada 12 hrs
Ranitidina 50 mg ev c/8hrs
Balance hdrico Estricto

CASO N2
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
DATOS RECOLECTADOS
CONFRONTACIN TERICA
ANLISIS E
INTERPRETACIN
G. DATOS SUBJETIVOS

DATOS A
CONFRONTAR

Padres refieren que su nio de 5 aos sufre
de asma bronquial desde hace 2 aos. Acude
al servicio de Emergencia Peditrica del
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins,
Refieren tiene mucha tos, le duele y se le
cierra su pecho,, hace fiebres altasya no
quiere comer, duerme ms de lo normal y
llora a veces el es asmtico, como es
que ahora tiene neumona, se puede curar?,
no s que hacer cada cierto tiempo se
enferma de asma .ya no s cmo cuidarlo
en casa.
Durante el reporte de enfermera reportan
que no come la dieta del hospital ni a
insistencia.

H. DATOS OBJETIVOS

EXMEN FSICO GENERAL
Paciente en AREG, AREH, AREN, LOTEP, piel
rubicunda, TCSC disminuido: adelgazado,
movilizacin conservada de miembros
inferiores, tono muscular normal. No se palpan
ganglios.
Pulso: 124x, Presin Arterial: 90/60 mmHg.,
T 38.9C FR: 46x. Talla: 1.12m Peso 18 Kg.


15. CABEZA Y CUELLO
Cabeza normocfala, pupilas isocricas
normoreactivas, no se palpan ganglios
cervicales. Boca simtrica, lengua y mucosas
orales secas, orofaringe conservada, amgdalas
conservadas.

16. TORAX Y PULMONES
Murmullo vesical disminuido, se auscultan
roncantes y sibilantes en ACP.

Ruidos cardiacos regulares, normofonticos,
no soplos.
18. ABDOMEN
Abdomen simtrico, blando depresible RHA
presentes. No signo de pliegue.


No alteracin en genitales externos. Miccin 4 a 5
veces/da.
20. ANO-RECTAL

21. SISTEMA NERVIOSO
Irritable hasta el llanto, poco colaborador, con
tendencia al sueo. Glasgow 15
Extremidades de conformacin normal.

I. DATOS DOCUMENTALES

DATOS DE FILIACIN
Nombre: Mario Snchez Prez
Edad: 5 aos
Grado de Instruccin: No asiste al colegio.
Socioeconmicos:
Padres de condicin humilde.
Vivienda de material Precario: Madera, falso
piso, dos habitaciones para 5 personas.
Presencia de animales domsticos.
Cuenta con todos los servicios sanitarios
bsicos.

DATOS HISTRICOS
Paciente con antecedente de asma bronquial

DIAGNSTICO MDICO ACTUAL:
Crisis Asmtica
Neumona

PRUEBAS DIAGNSTICAS
Exmenes auxiliares: Hcto 34%, Leucocitos 26.4%,
Neutrfilos 88%, PCR (+), BK jugo gstrico I.II.III
negativo.
RADIOGRAFA DEL TRAX: NEUMONIA
TOMOGRAFA COMPUTARIZADA: Presencia de
lesin de masa slida de aproximadamente 25mm
de dimetro en el tercio posterior del campo
pulmonar derecho (Neumona).

TRATAMIENTO MDICO ACTUAL
Dieta Blanda
Nebulizacin
Bromuro de Ipatropio inhalador cada 4 horas
Ceftriazona EV
Fisioterapia respiratoria

CASO N3
______
______
______
______
DATOS RECOLECTADOS
CONFRONTACIN TERICA
ANLISIS E
INTERPRETACIN
A. DATOS SUBJETIVOS

DATOS A
CONFRONTAR
Entrevista:
Paciente de 72 aos de edad, sus familiares refieren
que hace 4 das tiene fiebre y tos persistente, motivo
por el cual no ha querido alimentarse. Sus hijas
refieren que adems es hipertenso por lo que todos
los das toma su pastilla para la presin. Hoy por la
maana se agitaba y no poda respirar, motivo por el
cual lo traen por emergencia. Mi pap todava se
agita y no puede respirar, tiene fiebre y tos hace
varios dastenemos miedo que algo le pase..el
vive solo .nosotros no podemos cuidarlo. Habla
incoherencias

B. DATOS OBJETIVOS
EXAMEN FISICO GENERAL
Paciente AMEG, AMEH, AMEN, no LOTEP, piel y
conjuntivas secas, TCSC disminuido, movilizacin
disminuida de MMSS y MMII. No se palpan ganglios.
FV: PA 100/60mmhg FC 108 FR 38 Sat O2 80%
T 39.3C. Talla 1.80m. Peso 58 Kg.



1. CABEZA Y CUELLO
Normocfala, pupilas isocricas,
fotoreactivas, no se palpan ganglios
cervicales, presencia de mscara de
reservorio.
2. TORAX Y PULMONES
Trax simtrico, respiracin polipneico, FR
38, tiraje intercostal, se ausculta
crepitantes: presencia de secreciones
bronquiales.
Pulsos Carotdeo, apical, Femoral, poplteo y
pedio presentes. FC 108x
4. ABDOMEN
Abdomen simtrico, blando depresible, no
se palpan masas
No alteracin en genitales externos.
6. ANO-RECTAL
7. SISTEMA NERVIOSO
Somnoliento, EG 10 (AO 3, RV 3, RM 4)


Datos de filiacin
Nombre: Jorge Romero Mori
Edad: 72 aos
Direccin: Callao
Grado de instruccin: Secundaria completa
Estado civil: viudo
Religin: catlico
Socioeconmico: vivienda de material
noble, servicios bsicos completos, en zona de
mucha humedad.

Datos histricos
HTA controlada

Diagnostico mdico actual
Neumona adquirida en la comunidad (NAC)

Pruebas diagnosticas
Rx trax (neumona)
Hemograma: Hb 9 Leucocitos 20,000xc

Tratamiento mdico actual
Oxigenoterapia
Aspiracin de secreciones a demanda
Fisioterapia respiratoria
Ceftriazona EV
Enalapril 10mg 1tb c/12h
Aciso acetil saliclico 100mg 1 tb c/24h.

CASO N4
______
______
______
______
DATOS RECOLECTADOS
CONFRONTACIN TERICA
ANLISIS E
INTERPRETACIN
A. DATOS SUBJETIVOS

DATOS A
CONFRONTAR
Entrevista:
Familiar refiere mi hija: esta intranquila,
ansiosa, fastidiada y con dolor de cabeza.
tuvo un accidente automovilstico, ella iba
como copiloto en un taxi, chocaron, ella perdi
el conocimiento por ms de 20 minutos

B. DATOS OBJETIVOS

EXAMEN FISICO GENERAL
Paciente AREG, AREH, AREN, no LOTEP (Orientado en
persona pero no en tiempo ni espacio), piel y
conjuntivas hmedas, TCSC conservado, movilizacin
disminuida de MMSS y MMII. No se palpan ganglios.
Con collarn cervical, Signos vitales: Temperatura:
39C, Pulso: 104x, Respiracin: 22x, Presin arterial:
140/90mmHg, sato2: 92%.


1. CABEZA Y CUELLO
Normocfala, pupilas isocricas, fotoreactivas,
presenta lesin edematosa en regin temporal
izquierda y lesin escoriativa sangrante y se
palpa superficie irregular de crneo en
temporal derecho cuberita con apsitos
manchados de secresin serohemtica. No se
palpan ganglios cervicales, con collarn cervical,
Presenta excoriacin en hemicara izquierda,
cuello: mvil no dolor. Presenta cnula binasal a
4lt x
2. TORAX Y PULMONES
Trax simtrico, amplexacin simtrica durante
la ventilacin FR 22, se ausculta murmullo
vesicular, pasa bien en ACP. Se observa
escoriaciones y equimosis en espalda ,
escoriaciones en codos
Pulsos Carotdeo, apical, Femoral, poplteo y
pedio presentes.
4. ABDOMEN
Abdomen simtrico, blando depresible, no se
palpan masas
No alteracin en genitales externos.
6. ANO-RECTAL
7. SISTEMA NERVIOSO
Somnoliento, EG 13 (AO 3, RV 4, RM 6)


Datos de filiacin
Nombre: Susana Daz Pillaca
Edad: 18 aos
Direccin: Comas
Grado de instruccin: Secundaria completa

Diagnostico mdico actual
Traumatismo Craneoenceflico severo
Edema cerebral
Fractura temporal derecha
Hematoma temporal izquierdo.

Pruebas diagnosticas
TAC cerebral muestra fractura lineal
frontoparietal, pequeo hematoma epidural
frontal.

Tratamiento mdico actual
O2 x CBN a 4LPM
Manitol: 120cc c/ 2 hrs.
Ketoprofeno 100mg c/8 horas,
Ranitidina 50 mg c/ 8 horas.

105
II. UNIDAD
DIAGNSTICO DE ENFERMERA

1. DEFINICIN

Es la segunda fase del PCE, a travs de los aos han surgido diversos enfoques que fundamentan
su definicin; Carpenito (1995) hace mencin de algunos importantes:

Una funcin independiente de la enfermera: una evaluacin de las respuestas personales de un
cliente a sus experiencias humanas a lo largo del ciclo vital, ya sean crisis evolutivas o accidentales,
enfermedades, infortunios u otras lesiones(Bitcher, 1975)
Problemas de salud reales o potenciales que las enfermeras, en virtud de su educacin y experiencia
estn capacitadas y autorizadas a tratar (Gordon, 1982)
El Diagnstico de Enfermera es un juicio clnico a las respuestas del individuo, familia o comunidad a
problema de salud o procesos vitales reales o potenciales. El diagnstico de enfermera proporciona la
base para la seleccin de las intervenciones de enfermera, con el fin de alcanzar los resultados que son
responsabilidad de la enfermera (NANDA, 1990)

El diagnstico de enfermera es el juicio crtico
producto del razonamiento reflexivo y analtico de
las interpretaciones realizadas en la valoracin,
expresada a travs de la formulacin del enunciado
o conclusin diagnstica.

106
2. TIPOS DE DIAGNSTICO

Entre los tipos de diagnstico, tenemos:
Real: representa un estado que ha sido clnicamente validado mediante caractersticas definitorias
principales identificables. Tiene cuatro componentes: enunciado, definicin, caractersticas que lo
definen y factores relacionados. El enunciado debe ser descriptivo el cual consta de tres partes:
Problema (P) + etiologa, factores causales (E) + signos / sntomas (S).

Alto Riesgo: es un juicio clnico de que un individuo, familia o comunidad son ms vulnerables a
desarrollar el problema que otros en situacin igual o similar. La descripcin del estado de salud
alterado de la persona va precedido por el trmino "alto riesgo". Consta de dos componentes:
Problema (P) + etiologa / factores relacionados (E).

Posible: son enunciados que describen un problema probable para el que se necesitan datos
adicionales. La enfermera debe confirmar o excluir. Consta de dos componentes: Problema (P) +
etiologa / factores contribuyentes (E).

De bienestar: juicio clnico respecto a una persona, grupo o comunidad en transicin. No contiene
factores relacionados. La enfermera puede inferir esta capacidad basndose en los deseos expresos de
la persona o del grupo por la educacin para la salud.

3. ESTRUCTURA DEL DIAGNSTICO DE ENFERMERA

La estructura del diagnstico de enfermera la componen tres partes:P = Problema; E = Etiologa;
S = Signos y sntomas que lo caracterizan.
El problema surge al final de la valoracin y en la fase del procesamiento y anlisis de los datos.
La etiologa son los factores ambientales, socioeconmicos, fisiolgicos, emocionales o Espirituales,
que se creen que estn contribuyendo al problema ya sea como factores de riesgo o por que han
contribuido a producir el problema y si se mantiene sin modificacin el problema no se modifica. Los

107
signos y sntomas, se les llama tambin caractersticas que definen al problema esto significa que
siempre que se presentan dichos signos y sntomas asociados entre s en una situacin dada, la
conclusin diagnostica ha de ser la misma.

El enunciado del diagnstico de enfermera, Los enunciados de diagnstico de enfermera son
frases que describen el estado de salud de un individuo o grupo y los factores que han contribuido a
dicho estado. Los enunciados constan de dos partes. El problema y la etiologa. No puede ser
nicamente la parte problema, pues las categoras que describen los problemas son muy generales y
no seran los diagnsticos el resultado de una valoracin completa.Las dos partes del enunciado se
enlazan con la frase relacionado con o ms simplificado: r/c o Problema/etiologa (P/E).

4. PAUTAS PARA LA REDACCIN DE UN DIAGNSTICO DE
ENGERMERA

Segn Shoemaker, 1984. Un diagnstico de enfermera debe cumplir las siguientes
caractersticas:
a. Es el resultado de un problema o del estado de salud de un cliente.
b. Puede referirse a problemas potenciales de salud.
c. Es una conclusin que se basa en un patrn o grupo de signos y sntomas que puedan
confirmarse.
d. Es el enunciado de un juicio de enfermera.
e. Se refiere a una condicin que la enfermera tiene autoridad legal para tratar.
f. Se limita a aquellas condiciones que pueden ser tratadas independientemente por
Enfermera.
g. Se refiere a condiciones fsicas, psicolgicas, socioculturales y espirituales.
h. Es un enunciado de dos partes.
i. Tener en cuenta las directrices para formular el Diagnstico de enfermera:
Unir la primera parte (P) con la segunda (E) utilizando " relacionado con" mejor que "debido
a" o "causado por". No quiere significar necesariamente que hay una relacin causa-efecto
directa.

108
valoracin Diagnstico
La primera parte del Diagnstico identifica la respuesta de la persona, y no una actividad de
Enfermera.
Redactar en trminos convenientes y aconsejables desde el punto de vista legal
Escribir el Diagnstico sin emitir juicios de valor, sino basarse en datos objetivos y
subjetivos que se hayan recogido y validado con el usuario.
Evitar invertir el orden de las partes del Diagnstico, puede llevar a un enunciado confuso.
No mencionar signos y sntomas en la primera parte del Diagnstico.
No indique el Diagnstico de Enfermera como si fuera un Diagnstico mdico.
No escriba un Diagnstico de Enfermera que repita una orden mdica.
No rebautice un problema mdico para convertirlo en un Diagnstico de Enfermera.
5. EL PROCESO DIANSTICO DE ENFERMERA o RAZONAMIENTO
DIAGNSTICO

Segn (CORTEZ CUARESMA G; CASTILLO LUJAN, F, 2006)
8
El proceso diagnstico de enfermera
est compuesto por 2 pasos para su formulacin: Anlisis e interpretacin (compara datos, agrupa
datos los clasifica y detecta incongruencias) Formulacin de enunciados diagnsticos(es la deduccin
o juicio producto de la interpretacin de datos). Sin embargo, para Alfaro-LeFevre
9
La valoracin y el
diagnstico se solapan de manera significativa. Mientras se rene la informacin se empieza a
interpretar lo que sta significa. El siguiente grafico ilustra la relacin entre la valoracin y el
diagnstico:

Es decir, la etapa final de la valoracin es el inicio de la etapa diagnstica. Considera que
no solo la etapa diagnstica es la formulacin del diagnstico sino que es un proceso

8
CORTEZ, G y CASTILLO, F. (2006). Gua para elaborar proceso, registros, protocolo y cuidado de
Enfermera (4ta ed.). Lima, Per: Editorial Rodhas.Pgs. 37-38
9
Alfaro-LeFevre, Op. Cit. pg. 7

109
denominado razonamiento diagnstico. Para Alfaro-
LeFevre
10
el razonamiento diagnstico abarca los
siguientes pasos:
1. Analizar los grupos de claves
2. Crear una lista con los problemas que
se suponen que existen
3. Excluir los diagnsticos similares
4. Elegir las etiquetas diagnsticas ms
especficas
5. Establecer el problema y sus causas
6. Identificar los puntos fuertes, los
recursos y areas que hay que
mejorar

En la teora encontrars diversos criterios y secuencias o
pasos para llegar a formular el diagnstico de enfermera.
Para facilitar este aprendizaje, te proponemos el siguiente
proceso: ORGANIZACIN DE PALABRAS CLAVES,
ELABORACIN DEL MAPA DIAGNSTICO Y LA CONCLUSIN
DIAGNSTICA.
Durante la ORGANIZACIN DE LAS PALABRAS
CLAVES se organizan las palabras claves detectadas en la
valoracin, clasificndolo en las siguientes categoras:
PROBLEMAS POSIBLES, RIESGO POSIBLE, MANIFESTACIONES
CLNICAS, CAUSAS PROBABLES, FACTORES DE RIESGO Y
DATOS INDEFINIDOS.

10
ALFARO-LEFEVRE, R. (1999). Aplicacin del proceso enfermero. Gua paso a paso. (4ta ed.). Barcelona,
Espaa: Springer. pg. 88
El diagnstico de
enfermera en esencia
constituye el eje central
del PCE: se valora para
llegar al diagnstico, se
planifica e interviene
para solucionar los
problemas identificados
en el diagnstico de
enfermera.
Es innegable la
naturaleza crtica y
reflexiva del diagnstico
de enfermera, por lo
que el estudiante no solo
debe aprender a
redactar el diagnstico
de enfermera, debe
aprender a procesar,
analizar, interpretar e
inferir las mltiples
interpretaciones
provenientes de la
valoracin.

110
ORGANIZACIN DE LAS PALABRAS
PROBLEMAS
POSIBLES
RIESGO
POSIBLE
MANIFESTACIONES
CLNICAS
CAUSAS
PROBABLES
FACTORES
DE RIESGO
DATOS
INDEFINIDOS

El PROBLEMA POSIBLE es aquella necesidad o respuesta humana evidenciada que requiera una
situacin de cuidado de enfermera. EL RIESGO POSIBLE es aquel evento o situacin que pueda
producirse a consecuencia del proceso salud enfermedad, tratamiento, u otros; que pueda ser
intervenido por la enfermera o pueda intervenir interdisciplinariamente. Las MANIFESTACIONES
CLNICAS son un conjunto de signos y sntomas relevantes identificados que caracteriza el problema.
En ocasiones una manifestacin clnica puede comportarse como problema, para esta fase en forma
tentativa pude considerarse en ambas clasificaciones con un asterisco para su definicin posterior. Las
CAUSAS PROBABLES son un conjunto de causas o factores causales, que pueden ser deducibles o
probables. Los FACTORES DE RIESGO son aquellas condiciones o caractersticas que presenta el
paciente aumentando la probabilidad que ocurra un riesgo o problema. Las palabras indefinidas son
aquellas palabras claves que no han podido definirse la clase de dato que constituye.
El MAPA DIAGNSTICO, es un juicio crtico, analtico y lgico, en esta fase se problematiza,
analiza y reflexiona sobre la relacin existente entre las palabras claves organizadas haciendo uso de la
confrontacin terica, el razonamiento lgico y el establecimiento de un mapa diagnstico (mapa de
relaciones causa efecto entre las palabras claves. Recordar que la organizacin de las palabras
ayudar a establecer el mapa diagnstico, por lo que deben colocarse adecuadamente cada palabra
clave donde corresponda. Para iniciar este proceso, comenzamos a seleccionar el primer problema
posible, luego nos preguntamos Qu causas han podido originar el problema?, en el listado de
causas probables buscamos las posibles causas que consideremos han originado el problema (Para
esto es muy importante tener conocimientos sobre las palabras, de no saber o tener dudas, le
sugerimos realizar una bsqueda de informacin terica para ayudarse).
Luego de haber identificado las causas posibles, nos preguntamos Cules son las
manifestaciones clnicas que evidencian la existencia del problema?, acudimos al cuadro de
organizacin de datos y los extraemos. Finalmente nos preguntamos De persistir el problema, que
riesgo puede ocasionar? Es posible que no todos los riesgos que se encuentren en tu lista de riesgos
posibles tengan relacin con el problema o simplemente no encuentres el riesgo que t sabes que

111
puede ocasionar el problema, tus conocimientos siempre te guiaran y puedes colocarlo sin que se
encuentre en la lista previamente elaborada. Lo que sucedi fue que antes no lo habas tomado en
cuenta. Otra consideracin que debes tener es que, todo problema es REAL, es decir ya existe y todo
problema produce riesgos. Cada vez que se identifique problemas, debemos saber qu riesgo corre el
paciente si no lo solucionamos. Para ayudarte a realizar este proceso puedes utilizar el siguiente mapa:

Recuerda tambin que en ocasiones una manifestacin clnica podra ser un problema, si esto
sucede la manifestacin clnica que tambin es una respuesta humana, tiene los siguientes
componentes: causas y riesgos.
Luego que terminaste con los problemas, acude a la lista de riesgos y nos preguntamos:Qu
indicios o factores de riesgo o datos nos indican la presencia de riesgos. Recuerda tambin que en
ocasiones una manifestacin clnica podra ser un factor de riesgo. Y A TODO RIESGO NO SIEMPRE LE
PRECEDE UN PROBLEMA, en ocasiones el paciente puede ser que no presente problemas, pero si
riesgos, porque existen factores que nos indican su presencia. De no atenuar el riesgo, se puede
producir el problema real. AL RIESGO tambin se le llama PROBLEMA POTENCIAL, porque todava no
existe. Para ayudarte a realizar este proceso puedes utilizar el siguiente mapa:

PROBLEMA
ES CAUSADO
POR:
ESTA
MANIFESTADO
POR:
PUEDE
OCASIONAR EL
RIESGO A:
RIESGO
FACTORES DE RIESGO
QUE INDICAN SU
PRESENCIA

112
Culminado el proceso de razonamiento diagnstico, se redacta la CONCLUSIN DIAGNSTICA
formulndose el diagnstico de enfermera segn la estructura y los criterios establecidos en el marco
terico. Para esto se tiene en cuenta los mapas diagnsticos. Recordar que si los mapas diagnsticos
no guardan una relacin lgica y no estn bien elaborados nos conducir a diagnsticos errneos.
Para facilitar la elaboracin de los diagnsticos de enfermera toma encuentra la siguiente
estructura:
.RELACIONADO CON (R/C) ..MANIFESTADO POR (M/P) .
(PROBLEMA) (CAUSA)

ALTO RIESGO A . RELACIONADO CON (R/C)
(RIESGO (FACTORES DE RIESGO)

Recuerda que las palabras RELACIONADO CON o R/C, y manifestado por (P/P) son palabras de
enlace que siempre utilizars en un diagnstico de enfermera. El M/P en ocasiones es opcional,
especialmente cuando el problema es una manifestacin clnica.

6. CLASIFICACIN DE LOS DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

La clasificacin es la disposicin sistemtica de fenmenos en grupos o clases que se
encuentran relacionados mutuamente, es decir basados en un conjunto de caractersticas que poseen
en comn y regido por criterios establecidos. La Nomenclatura, es un sistema de designaciones
(trminos) elaborados segn reglas establecidas (American Nurse Association) mientras que la
taxonoma, es un tipo de clasificacin establecida en las relaciones naturales que se suponen entre los
tipos y subtipos. (American Nurse Association, 1999). Desde el ao 1973, se inici el proceso de
clasificacin de los diagnsticos de enfermera, uno de los primeros trabajos lo constituye la
TAXONOMA I de la NANDA (1986) el cual agrupa los diagnsticos segn 9 patrones de respuesta
humana. En la actualidad NANDA pone en vigencia la TAXONOMA II (2001 2002) agrupando los
diagnsticos en dominios.

113
7. FORMULACIN DEL DIAGNSTICO EN LA PRCTICA.

Durante la valoracin, cuando en los procesos de pensamiento se enlaza los conocimientos
tericos (por ejemplo: las caractersticas normales de la piel, patologas relacionadas) con los datos
recolectados (hallazgos: piel rojiza, presencia de ampollas) complementado con otras fuentes de
recoleccin de datos (por ejemplo: examen fsico completo, historia clnica, etc.) y basado en la
reflexin y el anlisis crtico, una conclusin o interpretacin probable sera que el paciente se
encuentra experimentando un proceso de deterioro que afecta las capas de la piel. Un hallazgo en las
notas de enfermera que describe el ltimo cambio postural hace 10 horas, podra concluirse que la
falta de movilizacin corporal por largo tiempo produce por friccin, la presencia de zonas
eritematosas, etc.
La naturaleza subjetiva del Proceso de Enfermera radica en la particularidad que tiene cada
enfermera (o) para estructurar la informacin, esto puede significar que mientras que una enfermera
observa piel eritematosa y lo asocia con la herida quirrgica aledaa, otra enfermera lo relaciona con
inmovilidad prolongada; la verdadera asociacin va a depender de una completa recoleccin de datos
y de su validacin. No es lo mismo leer el diagnstico mdico en la historia clnica: enfermedad
diarreica aguda y emitir el diagnstico de enfermera, es necesario entrevistar al paciente y realizarle
el examen fsico para completar la valoracin. Con solo saber que el paciente presenta una
enfermedad diarreica podra concluirse por ejemplo en: Riesgo a dficit del volumen hdrico R/C
prdidas gastro intestinales. A travs de la entrevista y el examen fsico: el paciente present 5
vmitos, 30 cmaras diarreicas en 6 horas, sequedad de piel y mucosas, somnolencia y PA= 80/50. Lo
cual cambia el diagnstico de enfermera, lo que se crea potencial es real: Dficit del volumen hdrico
R/C prdidas gastro intestinales. El razonamiento y/o reflexin entre varias interpretaciones derivadas
de la valoracin, permiten estructurar y emitir un juicio final (denominado DIAGNSTICO DE
ENFERMERA) redactado bajo ciertas pautas (en el ejemplo sealado lneas arriba, sera: Prdida de la
integridad cutnea R/C efecto mecnico de presin por inmovilidad prolongada).

114
EJEMPLO DE ORGANIZACIN DE PALABRAS CLAVES, SEGN EL EJEMPLO DE VALORACIN
DEL CAPTULO ANTERIOR:

Problema
Posible
Manifestaciones
posibles
Causas Posibles Riesgo Posible Factores
de riesgo
posibles
Datos
Indefi
nidos
Presencia de
secreciones
bronquiales

Roncantes Disminucin de
tono muscular
Postracin
Crnica
Bronco
aspiracin
Presencia
de
secreciones
bronquiales

Deterioro de
la movilidad
Fsica
Inmovilidad Disminucin de
tono muscular
Postracin
Crnica
Deterioro de la
Integridad
cutnea
Efectos
multisistmicos
Deterioro
de la
movilidad
Fsica

Dificultad
respiratoria
Taquipnea
Polipnea
Tiraje
Proceso
infeccioso
sptico

Deterioro del
Intercambio
Gaseoso
pCO2: 52 Inadecuada
ventilacin
Hipoperfusin
tisular

Fiebre T 39C Proceso
infeccioso
sptico
Convulsion
Febril
Presencia
de Fiebre

Alteracin de
la Conciencia
Glasgow 11
Somnolienta

Acidosis
Respiratoria
Cadas
Autoagresin
Alteracin
de la
Conciencia

dolor Facies de dolor
quejumbrosa
Globo vesical Ansiedad /
Angustia
dolor
Retencin
Urinaria
Globo vesical Deterioro
neuromuscular
vesical
Lesin Vesical
Sangrado
Distencin
Vesical
asociada a
Retencin
Urinaria

Para elaborar este cuadro, el estudiante debe observar las palabras claves subrayadas, y
colocar deliberadamente los datos segn la clasificacin. Al inicio NO se preocupe por llenar la
columna de problema posible si es que todava no se identifica, pero a medida que se explica y ordena
de manera lgica las palabras claves por cada fila, se coloca tentativamente el problema y se va
modificando su redaccin o el orden de los datos.
Se recomienda al estudiante que a medida que desarrollen el cuadro, tener a la mano libros
de consulta, que faciliten la disipacin de dudas.

115
Ejemplo de mapas diagnsticos, segn el primer problema identificado en el cuadro anterior:

Conclusin Diagnstica:
Presencia de secreciones Bronquiales R/C Disminucin de tono muscular asociada a Postracin Crnica
E/P Presencia de rocantes. Con Riesgo a Broncoaspiracin.

Conclusin Diagnstica: Riesgo a Broncoaspiracin R/C Presencia de secreciones bronquiales

Presencia de
secreciones bronquiales
Disminucin de tono
muscular asociada a
Postracin Crnica
Presencia de
rocantes
Bronco
aspiracin
El problema
Esta causado por: Se manifiesta por:
Broncoaspiracin
Presencia de secreciones
bronquiales

El Riesgo
Se manifiesta por
(Factores de riesgo)

116
Finalmente, luego de realizar este proceso, el estudiante deber establecer el LISTADO DE
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA segn como se formulen, no tiene un orden predeterminado. El
listado de diagnsticos de Enfermera, mostrados a continuacin son derivados de la organizacin de
datos mostrada anteriormente.
1. Presencia de secreciones Bronquiales R/C Disminucin de tono muscular asociada a
Postracin Crnica E/P Presencia de rocantes. Con Riesgo a Broncoaspiracin.
2. Riesgo a Broncoaspiracin R/C Presencia de secreciones bronquiales.
3. Deterioro de la movilidad Fsica R/C Disminucin de tono muscular asociada a
Postracin Crnica E/P Inmovilidad fsica
4. Dificultad respiratoria R/C Proceso infeccioso sptico E/P Taquipnea, Polipnea y
Tiraje.
5. Deterioro del Intercambio Gaseoso R/C Inadecuada ventilacin e hipoperfusin
tisular E/P pCO2: 52
6. Fiebre R/C Proceso infeccioso sptico E/P T 39C. Con riesgo a Convulsin
Febril.
7. Alteracin de la Conciencia R/C Acidosis Respiratoria E/P Glasgow 11,
Somnoliencia. Con riesgo a Cadas y autoagresin.
8. Dolor R/C Globo vesical E/P Facies de dolor, quejumbrosa Con riesgo a Ansiedad
y/o angustia.
9. Retencin Urinaria R/C Deterioro neuromuscular vesical E/P Globo vesical. Con
riesgo a Lesin Vesical Sangrado

117

1. Escribe con tus propias palabras que entiendes por Diagnstico de Enfermera y
porque es tan importante.
2. Realiza un mapa conceptual sobre todo lo que has aprendido sobre el Diagnstico de
Enfermera
3. Realiza un cuadro comparativo entre el diagnstico mdico y el diagnstico de
enfermera
4. Que entiendes por problema real, problema potencial y por factor relacionado.

BIBLIOGRAFA WEB RECOMENDADA
http://www.encolombia.com/medicina/enfermeria/enfermeria3200-utilizacion1.htm
http://atenea.unicauca.edu.co/~pivalencia/archivos/ProcesoDeAtencionDeEnfermeri
a-PCE.pdf
http://www.encolombia.com/medicina/enfermeria/Enfermvol110408/Procesosdeate
nciondeenfermeria.htm
http://perso.wanadoo.es/aniorte_nic/ex_historia_enfermer2.htm
http://www.ome.es/02_02_01_desa.cfm?id=126
http://enfermeros.org/revista/index.html

Conteste las siguientes preguntas con sus propias palabras e investigue informacin
adicional para conversarlo en clase. Presntelo la siguiente clase.

118
El arte de cuidar
Soy un (a) lder en el cuidado de enfermera
Cree usted que la enfermera hace todo y solo lo que le dice el mdico? Por qu? Cmo
demostrar mi liderazgo y mi autonoma profesional, durante la valoracin de enfermera?
Creatividad para cuidar
Si tienes 20 pacientes y por cada paciente tuvieras cerca de 2 a 3 diagnsticos de enfermera.
Cmo podras hacer de manera estratgica para finalmente intervenir en los problemas
identificados.
Nuestros principios ticos para cuidar
Se puede intervenir sin previamente diagnosticar o identificar problemas? Por qu? Si en
la prctica el resto de enfermeras no formula diagnsticos de enfermera, usted tampoco lo
hara? Podras decir que aplicas el PCE, cuando no formulas el diagnstico de enfermera en
las notas de enfermera? Cmo podras aplicar los principios ticos durante el diagnstico de
enfermera? Mencione ejemplos.
Si yo fuera la (el) paciente
Cmo se sentira usted si se siente mal de salud y la enfermera no le identifica ningn
problema?

DESARROLLO HUMANSTICO
Qu opina sobre: La mayora de problemas del paciente solo estn relacionados con
patologas.

119

OBJETIVOS:
Adquirir habilidades y destrezas en la extraccin de palabras claves e identificando sus
tipos para su organizacin.
Identificar problemas Reales y potenciales, sus factores relacionados y sus respectivas
manifestaciones a travs del Razonamiento diagnstico de enfermera.
Formular Diagnsticos de Enfermera teniendo en cuenta los criterios necesarios para
su aplicacin.

ACTIVIDADES:
1. Tomando en cuenta los casos clnicos del Taller N2, realice el razonamiento
diagnstico de enfermera (organizacin de palabras claves y mapa diagnstico) y
formule los diagnsticos de enfermera.
2. En grupo, desarrollar el razonamiento diagnstico y formule los diagnsticos de
enfermera de su estudio caso correspondiente. Presntenlo la siguiente clase.


120
Caso Clnico N1

Organizacin de Palabras claves:

Problema
Posible
Manifestaciones
posibles
Causas
Posibles
Riesgo
Posible
Factores
de riesgo
posibles
Datos
Indefinidos

Mapa diagnstico


R/CM/P Con Riesgo a

El problema
Esta causado por o
relacionado a
Se manifiesta por:

121



Riesgo a R/C

Listado de Diagnsticos de Enfermera

..
..
..
....

El Riesgo
Se manifiesta por:

El problema
Se manifiesta por:
Esta causado por o
relacionado a

122

ESTUDIO CASO

Organizacin de Palabras claves:

Problema
Posible
Manifestaciones
posibles
Causas
Posibles
Riesgo
Posible
Factores
de riesgo
posibles
Datos
Indefinidos

Mapa diagnstico


R/CM/P Con Riesgo a

Se manifiesta por:

El problema
Esta causado por o
relacionado a Puede producir el riesgo a:

123



Riesgo a R/C


..
..
..
....

Se manifiesta por:

El problema
Esta causado por o
relacionado a

El Riesgo
Se manifiesta por:

124
CASO CLNICO N1
S: Paciente refiere No deseo comer, me siento muy triste, deseo ver a mis hijos, son
pequeos los extrao el personal del hospital casi no se acerca porque tengo tuberculosis
O: Paciente adulta de 35 aos con Dx Tuberculosis y Absceso Pulmonar, en aislamiento
respiratorio, en AREG, LOTEP, adelgazada, comunicativa, con tendencia a llanto, palidez
facial, usa mascarilla protectora, ventilando espontneamente, presencia de roncantes y
sibilantes en ACP, tos productiva, poca expectoracin, abdomen B/D, deambula en su
unidad, con va salinizada permeable en MSD. CFV: PA: 120/80, FC: 96x, FR: 20x T 37C,
SatO2= 91%. En la historia clnica, se observa como antecedente asma bronquial,
tratamiento con prednisona VO durante 3 meses. Recibe de tratamiento: dieta blanda,
Ceftriaxona 1gr c/12h (en su 9no da), Amikacina 500mg EV C/12h (en su 7mo da),
Nebulizacin 5gt de Berotec +5ccSF; tratamiento especfico para TBC (desde hace 1 mes,
esquema 1). Resultados de RX: TBC pulmonar, con BK: Negativo (para hoy).

DATOS A
CONFRONTAR
CONFRONTACIN TERICA ANLISIS E INTERPRETACIN
No deseo comer

APETITO
La falta de apetito y el
adelgazamiento entre otros son
signos y sntomas de la TBC, los
cual puede incrementarse a
causa de la ansiedad y angustia
presentada por el paciente
Me siento triste

TRISTEZA
Tuberculosis TUBERCULOSIS
La tuberculosis es una
enfermedad infectocontagiosa
en la cual el bacilo de Koch
forma lesiones cavernosas en
los pulmones y la necrosis
favorece la formacin de
secreciones mucopurulentas
contribuyndose a un proceso
infeccioso. El paciente podra
presentar fiebre.
Absceso Pulmonar

ABSCESO PULMONAR

Adelgazada

ADELGAZADO (A)

La falta de apetito que presenta
favorece la prdida de peso
debido a un escaso aporte
alimenticio lo cual podra
producir un deterioro
nutricional
Tendencia al llanto

LLANTO
Al presentar llanto y al referir
tristeza, la paciente se
encuentra experimentando una
sensacin de ansiedad y
angustia situacional.

125
Roncantes RONCANTES
La presencia de roncantes
indica la presencia de
secreciones bronquiales en el
paciente los cuales no son
eliminados por presentar poca
expectoracin
Sibilantes SIBILANTES
Los sibilantes son sonidos
respiratorios que indican
broncoconstriccin y edema
bronquial, su presencia se debe
a que el paciente tiene como
antecedente Asma Bronquial
Poca expectoracin EXPECTORACION

Al presentar el paciente poca
expectoracin, esto contribuye
al acumulo de secreciones
bronquiales
Sat 91% SATURACION. RANGOS NORMALES
Al presentarse
broncoconstriccin
(manifestado por los sibilantes)
y el acumulo de secreciones, se
reduce la luz bronquial y por lo
tanto limita el intercambio
gaseoso y podra producir una
dificultad respiratoria.

Asma bronquial ASMA BRONQUIAL

126
ORGANIZACIN DE PALABRAS CLAVES

Problema Posible Manifestaciones
posibles
COMO
Causas
Posibles
PORQUE
Riesgo Posible Factores de
riesgo
posibles
Datos
Indefi
nidos
Ansiedad y
Angustia
Falta de apetito
Adelgazamiento
Tendencia al
llanto
Alejamiento de
sus seres
queridos
Depresin Ansiedad y
Angustia

Escasa ingesta de
alimentos
Adelgazamiento
Palidez facial
Falta de apetito
Ansiedad y
angustia
Deterioro
nutricional

Acumulo de
secreciones
bronquiales
mucopurulentas

Roncantes
Sibilantes
Tos productiva
Expectoracin
disminuida.
Dificultad
respiratoria
Acumulo de
secreciones
mucopurule
ntas y
Saturacin
disminuida

Alza trmica Acumulo de
secreciones
mucopurule
ntas

d. Mapa diagnstico

Ansiedad y Angustia R/CAlejamiento de sus seres queridos M/P Falta de apetito,
adelgazamiento y Tendencia al llanto. Con Riesgo a depresin

Ansiedad y Angustia
Alejamiento de sus
seres queridos
Falta de apetito
Adelgazamiento
Tendencia al llanto
Depresin
El problema

127

Riesgo a Depresin R/C ansiedad y angustia


Escasa ingesta de alimentos R/C ansiedad y angustia M/P adelgazamiento, palidez facial y falta
de apetito. Con Riesgo a Deterioro Nutricional

Depresin
Ansiedad y Angustia
El Riesgo
Se manifiesta por:

Escasa ingesta de alimentos
Ansiedad y Angustia
Adelgazamiento
Palidez facial
Falta de apetito
Deterioro
Nutricional
El problema
Deterioro Nutricional

El Riesgo
Se manifiesta por:

128

Riesgo a Deterioro Nutricional R/C Escasa ingesta de alimentos


Acumulo de secreciones bronquiales mucopurulentas R/C Expectoracion disminuida
M/P roncantes, sibilantes y tos productiva. Con Riesgo a dificultad respiratoria.

Acumulo de secreciones bronquiales
mucopurulentas
Expectoracion
disminuida
Roncantes y
sibilantes
Tos
productiva
Dificultad
respiratoria
El problema
Escasa ingesta de alimentos

129

Riesgo a Dificultad respiratoria R/C acumulo de secreciones y saturacin disminuida.

Riesgo a Alza trmica R/C acumulo de secreciones mucopurulentas.

Dificultad Respiratoria
Acumulo de secreciones bronquiales y
Saturacin disminuida
El Riesgo
Se manifiesta por:

Alza Trmica
Acumulo de secreciones bronquiales
El Riesgo
Se manifiesta por:

130

e. Listado de Diagnsticos de Enfermera

1. Ansiedad y Angustia R/CAlejamiento de sus seres queridos M/P Falta de
apetito, adelgazamiento y Tendencia al llanto. Con Riesgo a depresin
2. Riesgo a Depresin R/C ansiedad y angustia
3. Escasa ingesta de alimentos R/C ansiedad y angustia M/P adelgazamiento,
palidez facial y falta de apetito. Con Riesgo a Deterioro Nutricional
4. Riesgo a Deterioro Nutricional R/C Escasa ingesta de alimentos
5. Acumulo de secreciones bronquiales mucopurulentas R/C Expectoracin
disminuida M/P roncantes, sibilantes y tos productiva. Con Riesgo a dificultad
respiratoria.
6. Riesgo a Dificultad respiratoria R/C acumulo de secreciones y saturacin
disminuida.
7. Riesgo a Alza trmica R/C acumulo de secreciones mucopurulentas.

131
CASO CLNICO N2
S: Refiere Me duele mucho la cabeza, tengo nauseas y vmitos, me duele mi parte
cada vez que termino de orinar

O: Paciente adulta de 34 aos ingresa a emergencia, con Dx Sndrome Emtico, que acaba de
ingresar hoy al servicio, en posicin decbito lateral, comunicativa, mucosa oral poco
hmeda, ventilando espontneamente, abdomen B/D, dolor a la palpacin profunda en
hipogastrio, presenta vmitos alimenticios en 03 oportunidades, no deposiciones liquidas,
CFV: PA: 100/60, FC: 82x, FR:18x T 38C SatO2= 99%, el mdico indic NPO por 4 horas, Cl
Na 0.9% a 40 gtx, en balance hdrico, en espera de resultados de orina. Anlisis de sangre:
Hb: 11mg/dl; Leucocitos: 25.000/mm3; PCR +, VSG: 20; llegan resultados de orina: orina
turbia, Leucocitos: 100xC, abundantes clulas epiteliales y grmenes, hemates 10xC.

DATOS A
CONFRONTAR
CONFRONTACIN TERICA ANLISIS E INTERPRETACIN
me duele mucho
la cabeza
CEFALEA
La paciente se encuentra
experimentando una sensacin
dolorosa desagradable a nivel
de la cavidad craneana
denominada cefalea.
Tengo nauseas y
vmitos vmitos
alimenticios en 03
oportunidades
NAUSEAS
VOMITOS
VOMITO ALIMENTICIO
La presencia de nauseas y
vomitos favorecen las perdidas
de electrolitos y agua,
encontrndose en riesgo a
desequilibrio hdrico.
me duele mi parte
cada vez que
termino de orinar

DISURIA
INFECCION URINARIA
Al presentar disuria y otros
sintomas como cefalea y
vomitos, la paciente podra
estar cursando un proceso
infeccioso de foco urinario.
Sndrome Emtico, SD. EMETICO
El Dxco Mdico: Sd Emetico
indica que no se ha precisado la
existencia de una patologa en
la paciente.
mucosa oral poco
hmeda
MUCOSA ORAL
La mucosa oral poco hmeda
es un indicio o inicio de
desequilibrio hdrico
T 38C T VALORES NORMALES
La T38C indica una alza
trmica. La fiebre al
incrementar la perdidas
insensibles contribuye a la
perdida de liquidos.

132
Hb: 11mg/dl; HB VALORES NORMALES
El valor de La Hb que presenta
la pcte indica anemia.
Leucocitos:
25.000/mm3;
LEUCOCITOS EN SANGRE
VALORES NORMALES
La leucocitosis en sangre, el
PCR como la VSG indican una
probable infeccin.
PCR POSITIVO
VSG: 20;
PCR VALORES NORMALES
VSG VALORES NORMALES
Resultados de
orina: orina turbia,
Leucocitos: 100xC,
abundantes clulas
epiteliales y
grmenes,
hemates 10xC.
EX ORINA. VALORES NORMALES
Los resultados del examen de
orina de la paciente confirma la
sospecha de proceso infeccioso
de foco urinario.

ORGANIZACIN DE PALABRAS CLAVES

Problema
Posible
Manifestaciones
posibles
Causas
Posibles
Riesgo Posible Factores de
riesgo
posibles
Datos
Indefinido
s
desequilibrio
hidrico
Perdida de
liquidos y
electrolitos
asociada a
vomitos
Mucosa
oral poco
humeda
Alza trmica T38C Proceso
infeccioso de
foco urinario

Sensacin de
malestar y
disconfort
Expresin de
sntomas
desagradables
Presencia de
dolor y alza
trmica
Ansiedad

133

Mapa diagnstico

Riesgo a desequilibrio hdrico R/C Perdida de liquidos y electrolitos asociada a vomitos


Alza trmica R/C Proceso infeccioso de foco urinario M/P T38C. Con Riesgo a Incremento de la
perdida de lquidos.

Alza trmica
Proceso infeccioso de foco
urinario
T38C
Incremento de la
prdida de lquidos
El problema
Desequilibrio hidrico
Perdida de liquidos y electrolitos asociada a
vomitos
El Riesgo
Se manifiesta por:

134

Incremento de la prdida de lquidos R/C Alza termica


Sensacin de malestar y disconfort R/C Presencia de dolor y alza trmica M/ Expresin de sntomas
desagradables. Con Riesgo a Ansiedad

Sensacin de malestar y
disconfort
Presencia de dolor y
alza trmica.
Expresin de sntomas
desagradables
Ansiedad
El problema
Incremento de la prdida de lquidos

Alza termica

El Riesgo
Se manifiesta por:

135

Riesgo a Ansiedad R/C Sensacin de malestar y disconfort


1. Riesgo a Riesgo a desequilibrio hdrico R/C Perdida de liquidos y electrolitos asociada a
vomitos
2. Alza trmica R/C Proceso infeccioso de foco urinario M/P T38C. Con Riesgo a
Incremento de la perdida de lquidos.
3. Incremento de la prdida de lquidos R/C Alza termica
4. Sensacin de malestar y disconfort R/C Presencia de dolor y alza trmica M/ Expresin
de sntomas desagradables. Con Riesgo a Ansiedad
5. Riesgo a Ansiedad R/C Sensacin de malestar y disconfort

Ansiedad
Sensacin de malestar y disconfort

El Riesgo
Se manifiesta por:

EJEMPLO DE VALORACIN ESTUDIO CASO COMUNITARIO N1
Prof. Giannina Ventosilla Yupanqui

En el cerro candela del AAHH Juan Pablo II se observa una seora de aprox. 50 aos
desaliada, con ropa rasgada, sucia, muy adelgazada y en estado de gestacin , quien junto a
sus 3 hijos de aprox. 10, 9 y 6 aos reciclan en un basural en medio del humo. A los nios se
les observa descalzos, sucios, adelgazados, tosen frecuentemente y poseen manchas
equimticas en el brazos y piernas. Al interactuar con la seora refiere trabajamos recogiendo botellas en los basurales, mis 2 hijos mayores cantan en
los carros, mi conviviente siempre esta borracho y me agarra a la fuerza para estar conmigo Me pega a mi y mis hijitos.l esta con otras
mujeresme quiero regresar a mi tierra seorita
DATOS RECOLECTADOS
CONFRONTACIN TERICA
ANLISIS E
INTERPRETACIN
A. DATOS SUBJETIVOS

DATOS A
CONFRONTAR
Entrevista: Seora refiere:

Me llamo C.C.P No somos de aqu. vinimos de
Abancay hace 2 aos cuando mi tercer hijito tena
4 aos.mi conviviente me dijo que en Lima
bamos a estar mejor..yo quiero regresarl no
tiene trabajo. yo recojo botellas y las vendo para
sacar para la comida .mis dos hijitos mayores
cantan en los carros y a veces traen algo de
platita.ahorita estoy esperando otro beb .l
me agarra a la fuerza y le pega a los chicos
.siempre est borracho .. y cuando no quiero
estar con l me pega ..dice que no valgo para
nada..y por eso se busca mujeres en la calle.
cuando no quiero
estar con l me
pega ..

Violencia contra la mujer
Cualquier acto basado en su gnero, que
cause muerte, dao o sufrimiento fsico,
sexual o psicolgico a la mujer, tanto en el
mbito pblico como en el privado.

La Sra. C.C.P. es vctima
de violencia al ser
sometida sexualmente
en contra de su
voluntad y al ser
golpeada por su
conviviente quien
padece de alcoholismo
interfiriendo en la salud
fsica, mental, social de
su entorno familiar,
donde los nios de igual
forma son agredidos
fsicamente vindose

Tengo que esconder mi platita porque se lo lleva
para seguir tomando.no s que hacer
La chozita donde estamos ya se esta cayendo y
cuando llueve se moja mis cositas.mis hijitos
siempre estn tosiendo y cada vez estn ms
flaquitos
Las seoras de por aqu me dicen que los lleve a la
posta no vaya ser que tengan Tuberculosis.qu
es eso seorita? .yo slo les doy sopita no
comemos segundo
Ahorita con mi barriga me siento ms cansada
pero tengo que a buscar las botellas en las basuras
pero mi hijito el chiquito me ayuda l se mete
rapidito en las basuras y busca las botellas.

Me quiero regresar a mi tierra seorita

estoy esperando
otro bebe
La seora se le
observa muy
adelgazada en
estado de
gestacin, mal
estado de aseo y su
ropa est muy
deteriorada.

.siempre est
borracho ..

se busca mujeres
en la calle.

mis hijitos siempre

Embarazo de alto riesgo
Se considera todo embarazo de riesgo la
presencia de ciertos factores relacionados a la
condicin socioeconmica tales como:
Pobreza, violencia domstica, alcoholismo,
drogadiccin, malnutricin, multiparidad,
promiscuidad, etc. Lo cual contribuye a la
malformacin fetal y enfermedades
congnitas entre otras causadas por ITS y VIH.

Alcoholismo
Consumo excesivo de alcohol en forma
prolongada con dependencia del mismo.
Enfermedad crnica producida por el consumo
incontrolado de bebidas alcohlicas, lo cual
interfiere en la salud fsica, mental, social y/o
familiar as como en las responsabilidades
laborales.

Promiscuidad
Es una conducta en la cual se mantiene
relaciones sexuales con dos o ms parejas
sexuales. Es un factor de riesgo que
condiciona el contagio de infecciones de
trasmisin sexual y VIH - SIDA

Tuberculosis
sometidos a un
maltrato infantil
permanente.

La seora presenta un
embarazo de alto riesgo
al encontrarse en una
situacin de pobreza
extrema, violencia,
malnutricin, tener un
hijo de padre alcohlico
y promiscuo.

La dependencia
alcohlica del esposo
contribuye a la pobreza
en la que se
encuentran, al maltrato
psicolgico y fsico de
su familia y lo pone en
riesgo a enfermedades
importantes.

La conducta promiscua
de su esposo los pone
en riesgo de contagio
de infecciones de
trasmisin sexual y VIH
SIDA.

estn tosiendo y
cada vez estn ms
flaquitos
Las seoras de por
aqu me dicen que
los lleve a la posta
no vaya ser que
tengan
Tuberculosis.
qu es eso
seorita?....

yo slo les doy
sopita no comemos
segundo

La tuberculosis es una enfermedad bacteriana
que suele afectar los pulmones (TBC
pulmonar). La tuberculosis puede afectar a
personas de cualquier edad. Las personas con
mayor riesgo son aquellas cuyos sistemas
inmunolgicos estn debilitados. Tiene una
alta incidencia debido a las condiciones
sociales y la pobreza.

alimentacin nutricional que implica
incorporar cada tipo de nutrientes
(carbohidratos, lpidos, vitaminas, etc.) en
cantidad proporcional a las necesidades
nutricionales que cada persona necesita segn
su edad. La preparacin de alimentos
balanceados es importante para un equilibrio
nutricional.
El desconocimiento de
parte de la Sra. C.C.P.
acerca de la
enfermedad de la
Tuberculosis as como
las condiciones de
pobreza en las que
viven y que no les
permiten alimentarse
con una dieta
equilibrada trae como
consecuencia la
malnutricin para todos
los miembros de su
familia y la posibilidad
de adquirir esta
enfermedad infecto
contagiosa.

La falta de alimentacin
balanceada en los nios
y en la seora al
encontrarse gestando
favorece al
desequilibrio nutricional
por el escaso aporte de
alimentos nutritivos.

B. DATOS OBJETIVOS

01 sola habitacin
no cuenta con
servicios de bsicos

Bidn de plstico
donde tienen agua,
la tapa esta rota y
llena de tierra, en
el interior del bidn
se observa las
paredes con una
coloracin verde-
negruzca.
La vivienda se
encuentra
desordenada y
sucia, se observa
gran cantidad de
moscas y muy mal
olor,

Los nios se
encuentran muy
adelgazados, con
machas
equimticas en sus
brazos y piernas.

Hacinamiento
Hacinamiento es el exceso de personas en un
espacio determinado. Se considera
hacinamiento cuando en la vivienda habitan
ms de 3 personas por dormitorio.

Saneamiento Ambiental
Es un conjunto de medidas encaminadas a
controlar, reducir o eliminar la contaminacin,
con el fin de lograr mejor calidad de vida para
los seres vivos y especialmente para el
hombre. Que incluye: Manejo del agua
potable, disposicin de excretas,
mejoramiento de la vivienda, rea urbana, el
aire libre de contaminantes, etc. La carencia
de saneamiento ambiental afecta la salud de
las personas provocando enfermedades
gastrointestinales como la diarrea, aparicin
de infecciones a la piel, parasitosis intestinal,
presencia de caros, etc.

Malnutricin
La malnutricin es la consecuencia de no
cumplir con una dieta equilibrada en
calidad y en cantidad. Es un trmino
general para una condicin mdica
causada por una dieta inadecuada o
insuficiente. Puede ocurrir por exceso (y

La familia se encuentra
viviendo en
hacinamiento, que
sumado a la carencia de
saneamiento ambiental
en la vivienda y sus
alrededores
contribuyen a la
aparicin de
enfermedades
diarreicas,
dermatolgicas, etc.

OBSERVACIN
Vivienda ubicada en el cerro candela en el AAHH
Juan Pablo II en SJL, de material de estera y
madera. Cuenta con 01 sola habitacin no cuenta
con servicios de bsicos afuera de la casa en el
suelo prenden ramas para cocinar.
Al costado de la puerta se observa un bidn de
plstico donde tienen agua, la tapa esta rota y llena
de tierra, en el interior del bidn se observa las
paredes con una coloracin verde-negruzca.

La seora se le observa muy adelgazada en estado
de gestacin, mal estado de aseo y su ropa est
muy deteriorada, sale con su nio de 6 aos de
igual forma sucio y adelgazado.

Al interior de la vivienda, se observan 02 nios de
10, y 9 aos. La vivienda se encuentra desordenada
y sucia, se observa gran cantidad de moscas y muy
mal olor, el piso es de tierra.
Se observan 02 colchones en el suelo en muy mal
estado colocados encima de dos plsticos y encima
hay ropas viejas.

Los nios se encuentran muy adelgazados y tosen
con frecuencia, se observa manchas equimticas
en sus brazos y piernas.

llevar, por ejemplo, a un caso de obesidad)
o por defecto. Las consecuencias de la
malnutricin y desnutricin, suelen ser
irreversibles, sobre todo cuando se dan en
individuos que estn desarrollndose:
nios y adolescentes.

Maltrato fsico infantil
Se define como maltrato fsico a cualquier
lesin fsica infringida al nio/a(equimosis,
hematomas, quemaduras, fracturas, u otras
lesiones) mediante pinchazos, mordeduras,
golpes, tirones de pelo, torceduras,
quemaduras, puntapis u otros medios con
que se lastime el nio. LA NEGLIGENCIA
TAMBIEN SE CONSIDERA UN CASO DE
MALTRATO INFANTIL

EJEMPLO DE VALORACIN ESTUDIO CASO COMUNITARIO N2
Prof. Doris Alvinez
En el Asentamiento Humano 12 de Octubre en Huaican, se puede observar la vivienda de la familia
construida de material precario, con maderas y eternit, en el exterior se encuentra la madre
cargando a su menor nio en la espalda y cocinando en lea. Se observa a dos nios de contextura
delgada, aparentemente temerosos y desaliados sentados sobre muebles precarios.
Al interactuar con la madre refiere mis hijitos no van al colegio porque no hay dinero
no tenemos luz, usamos vela por la noche, para tener agua tenemos que comprar del camin cisterna.
Al interactuar con los nios manifiestan: mi mam y mi pap nos pegan duro a veces nos hacen heridas
esas manchas blancas nos pican mucho.

DATOS RECOLECTADOS
CONFRONTACIN TERICA
ANLISIS E INTERPRETACIN
C. DATOS SUBJETIVOS

DATOS A
CONFRONTAR
Entrevista: Seora refiere:

Tengo 32 aos, tengo 5 hijos,, aqu somos
pobres, mi esposo hace cachuelos de vez en
cuando comemos 2 veces al da mis hijitos no
van al colegio porque no hay dinero yo cocino
con lea, no tenemos luz, usamos vela por la
noche, para tener agua tenemos que comprar del
camin cisternano tenemos bao, nos vamos por
aqu cerca entre las plantas y lo tapamos con tierra
mis hijos juegan pero a veces se portan mal les
pego con el palo. No s que ser alimentacin
balanceada, solo preparo sopita, canchita, mote a
veces cuando cocino mejor cargo a mi pequeo
porque el otro da casi se quema su mano

Somos pobres.

Mi esposo hace
cachuelos de vez en
cuando.

Mis hijos no van al
colegio porque no
hay dinero.

Pobreza
La pobreza es una situacin o forma de vida que
surge como producto de la imposibilidad de acceso
o carencia de los recursos para satisfacer las
necesidades fsicas y psquicas bsicas humanas
que inciden en un desgaste del nivel y calidad de
vida de las personas, tales como la alimentacin, la
vivienda, la educacin, la asistencia sanitaria o el
acceso al agua potable. Tambin se suelen
considerar la falta de medios para poder acceder a
tales recursos, como el desempleo, la falta de
ingresos o un nivel bajo de los mismos. Tambin
puede ser el resultado de procesos de segregacin
social o marginacin.

La falta de recursos
econmicos no permite la
satisfaccin de necesidades
bsicas para una mejor calidad
de vida, lo cual condiciona a
catalogarse a la familia en riesgo.


Los nios refieren mi mam y mi pap nos pegan
duro a veces nos salen heridas esas manchas
blancas nos pican mucho.

No tenemos luz,
usamos vela por la
noche
Para tener agua
tenemos que comprar
del camin cisterna
No tenemos bao,
nos vamos aqu cerca
por las plantas, lo
tapamos con tierra.

Comemos dos veces
al da.
No s que ser
alimentacin
balanceada, solo
preparo sopita,
canchita, mote a
veces

Cocino con lea.

Servicios bsicos
Los servicios bsicos de agua, desage y energa
elctrica dentro de las viviendas, constituyen
indicadores objetivos de los niveles de vida de las
familias. La ausencia, es el testimonio de las
desventajas o marginacin en el acceso y
disponibilidad de estos servicios.

El desconocimiento es la falta de informacin
o experiencia respecto a un tema o sobre la
realidad, que lo lleva a ignorarla y no ser
consciente de la realidad suprimindose
comportamientos como respuesta.

alimentacin nutricional que implica
incorporar cada tipo de nutrientes
(carbohidratos, lpidos, vitaminas, etc.) en
cantidad proporcional a las necesidades
nutricionales que cada persona necesita
segn su edad. La preparacin de alimentos
balanceados es importante para un
equilibrio nutricional. La malnutricin
aumenta el riesgo de contraer infecciones
causadas por virus o bacterias y provoca
diversas enfermedades tpicas de personas
deficientemente nutridas.

La preparacin de alimentos con lea
dentro del hogar de manera precaria
incrementa el riesgo a contraer cncer
gstrico, puesto que el humo proveniente

Los servicios bsicos de agua, luz
y desage son factores
importantes para evitar la
presencia de enfermedades.

El desconocimiento y la falta
de recursos econmicos
imposibilitan un adecuado
aporte nutricional y como
consecuencia la familia puede
presentar enfermedades
infecciosas

La seora se encuentra en riesgo
de presentar irritacin de la
mucosa gstrica provocada por la
combustin del humo al cocinar
con lea.


cuando cocino
mejor cargo a mi
pequeo porque
el otro da casi se
quema su mano

Les pego con palo.
Mi mama y mi papa
nos pegan duro a
veces nos salen
heridas.

Esas manchas
blancas nos pican
mucho.

Los nios se
encuentran con ropa
sucia, desaliados
con el rostro y el
cuerpo sucio

de la combustin es aspirado hacia la va
digestiva provocando irritacin de la
mucosa gstrica de manera constante.

La mayora de accidentes en los menores de edad
son ocasionados en el hogar, debido a la falta de
previsin de agentes que puedan al alcance de los
nios y puedan causar algn tipo de lesin.

Maltrato fsico
Hablamos de malos tratos ante cualquier acto u
omisin que produzca dao, intencionado o no,
practicado sobre personas , que ocurra en el medio
familiar , comunitario o institucional, que vulnere o
ponga en peligro la integridad fsica, psquica o el
resto de los derechos fundamentales del individuo.

Manchas en la piel
Las manchas blancas en la piel son un problema
de salud relativamente comn, el cual puede estar
relacionado con una variedad de causas que van
desde la infeccin por hongos a la falta de
vitaminas.

Prurito en la piel
El prurito o picor es una sensacin desagradable
que produce el deseo de rascarse. Es un sntoma
preocupante que adems de causar molestias,
pone en peligro la integridad de la piel como barrera
de proteccin provocando heridas y
ulceraciones.

Debido a que la cocina a base de
lea sumado a las condiciones de
hacinamiento, falta de servicio de
luz y desorden en la habitacin
incrementan el riesgo de
presentar accidentes por fuego en
los nios.

El maltrato fsico se genera por
un manejo inadecuado de
emociones generando malestar
en otras y poniendo en riego su
salud fsica, mental y emocional.

Las machas blancas de la piel y
el prurito que presentan los
nios pueden deberse a una
infeccin drmica causada por
hongos como consecuencia
de un estado de higiene
inadecuado de la piel y del
medio ambiente. Se
encuentran en riesgo a
presentar daos a la
integridad de la piel
provocando heridas y
ulceraciones.


Cuenta con 01 sola
habitacin como
dormitorio
Tengo 5 hijos.
(Total 7 personas)

las ollas por fuera
estn negreadas,
deterioradas y
sucias

se observa
desorden y
suciedad al
alrededor

baldes donde se
almacenan agua
estn sucios y sin
tapa.

Hacinamiento es el exceso de personas en un
espacio determinado. Se considera
hacinamiento cuando en la vivienda habitan
ms de 3 personas por dormitorio.

Saneamiento Ambiental
Es un conjunto de medidas encaminadas a
controlar, reducir o eliminar la contaminacin,
con el fin de lograr mejor calidad de vida para
los seres vivos y especialmente para el
hombre. Que incluye: Manejo del agua
potable, disposicin de excretas,
mejoramiento de la vivienda, rea urbana, el
aire libre de contaminantes, etc. La carencia
de saneamiento ambiental afecta la salud de
las personas provocando enfermedades
gastrointestinales como la diarrea, aparicin
de infecciones a la piel, parasitosis intestinal,
presencia de caros, etc.

El almacenamiento de agua sin proteccin y
la falta de limpieza de recipientes son los
principales factores para el incremento y
propagacin de enfermedad del Dengue
causada por el vector Aedes Aegypti. El
zancudo se reproduce inoculando sus huevos
en agua posada, pasa por diferentes estadios y
finalmente se convierte en zancudo.

La familia se encuentra
viviendo en hacinamiento,
que sumado a la carencia de
saneamiento ambiental en la
vivienda y sus alrededores
contribuyen a la aparicin de
enfermedades diarreicas,
dermatolgicas, etc.

El inadecuado
almacenamiento de agua y la
falta de limpieza de los
recipientes de agua
incrementan el riesgo en la
familia a estar en contacto
directo con el vector del
dengue.
D. DATOS OBJETIVOS

OBSERVACIN
Vivienda ubicada en el asentamiento humano 12
de octubre en Huaicn, de material de estera y
madera. Cuenta con 01 sola habitacin como
dormitorio, no cuenta con servicios de luz, agua y
desague, afuera de la casa se encuentra en el piso
piedras juntas al medio del cual colocan lea
funcionando como cocina, las ollas por fuera estn
negreadas, deterioradas y sucias, sus tapas no
tienen asas.

La seora cocina con su hijo de 2 aos cargado en
la espalda, y otro menor de 6 aos, se encuentra
jugando cerca, se observa desorden y suciedad al
alrededor, los baldes donde se almacenan agua
estn sucios y sin tapa.

Al interior de la vivienda, se observan 03 nios de
11, 13 y 14 aos. La vivienda se encuentra en
desorden con ropa colgada limpia y ropa sucia
tirada alrededor, el piso es de madera.
Se observan sillones largos de madera, se observan
02 camas hechas rsticamente sin colchn, hay
ropas viejas y una sabana encima sucia y
decolorada.
Los nios se encuentran con ropa sucia,
desaliados con el rostro y el cuerpo sucio, se le
observan manchas hipocrmicas en manos y pies.


PROBLEMA
POSIBLE
MANIFESTACIONES
POSIBLES
CAUSAS POSIBLES RIESGO POSIBLE FACTOR DE RIESGO
POSIBLES
DATOS
INDEFINIDOS
Enfermedades
pulmonares y
gastrointestinales
Cocina con lea

Escaso aporte
de alimentos
nutritivos
Delgados
Comen 2 veces al da
Solo preparan sopita,
canchita, mote

Desconocimiento de
alimentacin
balanceada
Deterioro nutricional
Dficit de
higiene corporal
y ambiental
Ollas negras y sucias
Baldes sucios y sin tapa.
Vivienda desordenada y
sucia
Ropa sucia
Presencia de manchas
hipocrmicas

Desconocimiento y
carencia de servicios
bsicos
Enfermedades
gastrointestinales y
drmicas
Dficit de higiene
corporal y ambiental

Disminucin de
autoestima
Maltrato infantil Temor
Golpes
Heridas

Alteracin de la
integridad
cutnea
Manchas hipocrmicas
Picadura
Inadecuada higiene
corporal
Hacinamiento

Resuelto por la Prof. Yesenia Neira


LISTADO DE DIAGNSTICOS DE ENFERMERA:
Escaso aporte de alimentos nutritivos relacionados con desconocimiento de alimentacin balanceada con riego a deterioro nutri cional.
Riesgo del deterioro nutricional relacionado con escasa aporte de alimentos nutritivos.
Dficit de higiene corporal y ambiental relacionado con desconocimiento y carencia de servicios bsicos manifestado por presencia de
suciedad con riesgo a enfermedades gastrointestinales y drmicas.
Riesgo de enfermedades gastrointestinales y drmicas relacionado con dficit de higiene corporal y ambiental
Alteracin de la integridad cutnea relacionado con inadecuada higiene corporal.
Riesgo a disminucin del autoestima relacionado con maltrato infantil

147
III. UNIDAD
PLANEAMIENTO DE LA INTERVENCIN DE ENFERMERA

1. DEFINICIN

La tercera etapa del PCE es el PLANEAMIENTO DE LA
INTERVENCIN DE ENFERMERA, que constituye el desarrollo
de estrategias establecidas para prevenir, minimizar o corregir
los problemas identificados en el diagnstico, este proceso
implica la toma de decisiones, el desarrollo de la capacidad
para solucionar problemas y el conocimiento o fundamento
terico de acciones y cuidados de enfermera.

2. PROCESOS DEL PLANEAMIENTO DE LA
INTERVENCIN DE ENFERMERA:

A. PRIORIZACIN
En la priorizacin se determina la necesidad de atencin
inmediata a un diagnstico de enfermera en relacin a los dems diagnsticos
formulados. Para ello nos preguntamos: Que problemas del diagnostico de
enfermera necesitan de atencin inmediata y cuales pueden esperar? Existen dos
criterios de priorizacin:

1. PRIORIZACIN SEGN EL RIESGO DE VIDA SEGN BARBARA KOZIER (1999)
PRIORIDAD ALTA:
Son problemas que alteran una funcin vital que ponen en riesgo la vida del
paciente y por consiguiente es prioritaria su atencin. Este tipo de diagnostico se
presentan generalmente en servicio de emergencia y cuidados crticos. Ejemplo:
Un punto de vista
crtico:

En la formulacin del
planeamiento de la
intervencin una
controversia es el
RESULTADO
OBSERVADO, puesto
que es el resultado de la
intervencin de
enfermera y debera ser
desarrollado en la fase
de evaluacin.

148
Alteracin del intercambio gaseoso relacionado con la disminucin de la
ventilacin a nivel alveolar.
Riesgo a broncoaspiracin relacionado con acumulo de secreciones bronquiales
PRIORIDAD MEDIANA:
Son problemas que amenazan la salud y el bienestar del paciente estos diagnsticos
se presentan en pacientes de cuidados intermedios y servicios. Ejemplo:
Hipotermia relacionada con efectos de la anestesia y a exposicin prolongada en
el intraoperatorio.
Riesgo a incremento de dolor relacionado con distensin abdominal.

PRIORIDAD BAJA:
Son aquellos que comprenden necesidades de desarrollo y educacin, el
requerimiento no es de manera inmediata, se dan por ejemplo en pacientes de alta
o en la consulta externa. Ejemplo:
Dficit de conocimientos sobre cuidados en el hogar R/C falta de informacin

2. PRIORIZACIN SEGN LA JERARQUA DE MASLOW
Maslow establece una jerarqua de necesidades en orden de mayor a menor
prioridad, as pues como se muestra en la siguiente figura, las necesidades fisiolgicas
constituyen necesidades de mayor prioridad, en segundo nivel tenemos las
necesidades de seguridad, luego de afiliacin, de reconocimiento y finalmente de
autorrealizacin. Esto de pender de los diagnsticos y del contexto en que se
encuentre el paciente.

149

Disponible en: http://www.dipler.org/wp-
content/uploads/2009/02/piramide_de_maslow.png
B. OBJETIVOS

La determinacin de objetivos generales, implican lo que
se desea lograr con el paciente, se derivan de la primera parte del
diagnstico de enfermera o problema. De acuerdo con el tipo de
diagnstico enfermero se plantean los objetivos de la planificacin
de los cuidados de enfermera: En el diagnstico enfermero real los objetivos van
encaminados a reducir o eliminar factores contribuyentes, promover mayor nivel de bienestar
y controlar el estado de salud; en el diagnstico enfermero de alto riesgo los objetivos se
encaminan a reducir o eliminar los factores de riesgo, prevenir que se produzca el problema y
controlar el inicio del mismo; en el diagnstico enfermero posible los objetivos se enfocan en
recoger datos adicionales que ayuden a confirmar o excluir un diagnstico, y en los
diagnsticos enfermeros de bienestar el objetivo se dirige a ensear conductas que ayuden a
conseguir mayor nivel de bienestar.

La finalidad de los objetivos es orientar las actuaciones de enfermera, establecer
criterios para evaluar las acciones de enfermera, motivan a la enfermera (o) hacia la solucin
de problemas y la satisfaccin de necesidades del paciente. Los Objetivos especficos, tambin
llamados resultados esperados, se estudian y se plantean en el plan de cuidados.

150
PAUTAS DE REDACCIN DE OBJETIVOS GENERALES:
1. Se derivan de la primera parte del diagnstico de enfermera o problema.
2. Se formulan en verbo infinitivo. Ejemplo: Fomentar, favorecer, disminuir, etc.
3. Deben ser formulados a corto o mediano plazo segn la prioridad del diagnstico.
4. Deben estar redactados en funcin al paciente, lo que se espera lograr en el paciente.

Ejemplos de objetivos:
E DIAGNSTICO DE ENFERMERA: Deterioro de la integridad cutnea R/C inmovilidad
prolongada en cama.
E OBJETIVO: Favorecer la recuperacin de la integridad cutnea.

E DIAGNSTICO DE ENFERMERA: Ansiedad R/C ambiente hospitalario y ruidos externos
E OBJETIVO: Disminuir la ansiedad

E DIAGNSTICO DE ENFERMERA: Riesgo a infecciones oportunistas R/C desconocimiento de la
madre sobre cuidados de herida
E OBJETIVO: Disminuir el riesgo a infecciones oportunistas.

E DIAGNSTICO DE ENFERMERA: Riesgo a broncoaspiracin R/C vmitos constantes y
alteracin del sensorio.
E OBJETIVO: Disminuir el riesgo a broncoaspiracin.

E DIAGNSTICO DE ENFERMERA: Dficit del estado nutricional R/C escasos aporte alimenticio.
E OBJETIVO: Restablecer el estado nutricional.

C. PLAN DE CUIDADOS

El Plan de cuidados corresponde al conjunto de cuidados de enfermera programados
para lograr los resultados esperados. En esta fase, se fundamenta el diagnstico de
enfermera tratando de comprenderlo. Las acciones o intervenciones tambin se
fundamentan para darle sentido y el respaldo terico que permitan sistematizar los cuidados
de enfermera. Para ello, se deber utilizar el siguiente formato:

151
Diagnstico de
Enfermera
Esperado
Acciones de
Enfermera
Fundamento de
la Accin

En el plan de intervencin se establecen los resultados esperados, que son metas
centradas en el comportamiento del paciente atendido, deben ser claros, concisos,
observables y medibles. Abarcan mltiples aspectos de la respuesta humana (como el aspecto
fsico y funcional del cuerpo), sntomas, conocimientos, habilidades psicomotrices y estados
emocionales, sociales y afectivos. Tambin son llamados objetivos especficos, permiten
evaluar el logro del objetivo general, son redactados en futuro.
Ejemplos de Resultados esperados:
E DIAGNSTICO DE ENFERMERA: Deterioro de la integridad cutnea R/C inmovilidad
prolongada en cama.
E OBJETIVO: Favorecer la recuperacin de la integridad cutnea.
E RESULTADOS ESPERADOS:
- Incrementar movilidad en cama
- Incrementar proceso de repitelizacin de la piel.
- No presentar zonas de presin en otras regiones corporales

E DIAGNSTICO DE ENFERMERA: Ansiedad R/C ambiente hospitalario y ruidos externos
E OBJETIVO: Disminuir la ansiedad
- Referir sensacin de tranquilidad
- Referir disminucin de ruidos externos
- Manifestar adaptacin al ambiente hospitalario

E DIAGNSTICO DE ENFERMERA: Riesgo a infecciones oportunistas R/C desconocimiento de la
madre sobre cuidados de herida.
E OBJETIVO: Disminuir el riesgo a infecciones oportunistas.
- Incrementar conocimientos sobre los cuidados de la herida
- Mantendr herida limpia sin signos de infeccin.

152

E DIAGNSTICO DE ENFERMERA: Riesgo a broncoaspiracin R/C vmitos constantes y
alteracin del sensorio.
E OBJETIVO: Disminuir el riesgo a broncoaspiracin.
- Mantendr va area permeable
- Disminuir la cantidad de vmitos

E DIAGNSTICO DE ENFERMERA: Dficit del estado nutricional R/C escasos aporte alimenticio.
E OBJETIVO: Restablecer el estado nutricional.
- Incrementar la ingesta de alimentos nutritivos
- Incrementar la ganancia ponderal mensual

Las intervenciones y/o acciones de enfermera, vienen a ser acciones que el
profesional de enfermera planea para alcanzar los objetivos y lograr las metas del cuidado.
Hace referencia a los problemas identificados pero se enfocan en la parte etiolgica del
problema o segunda parte del diagnstico de enfermera. Por tanto, van dirigidas a solucionar
problemas, prevenir riesgos y a eliminar los factores que contribuyen al problema o el riesgo.

Recordando nuestra esencia, es importante resaltar que los cuidados de enfermera
deben ser programados y ejecutados considerndolo como un arte en la que convergen
nuestra vocacin de servicio, nuestros conocimientos cientficos y sobre todo nuestro
entendimiento del ser humano como un ser bio-psico-social-cultural y espiritual en el marco
de las teoras de enfermera:
La satisfaccin de necesidades bsicas (Henderson), lo cual nos recuerda que el ser
humano comprende una serie de necesidades bsicas, y nuestros cuidados deben enfocarse
hacia su satisfaccin.
La interrelacin Enfermera paciente (Peplau), que nos recuerda que durante la
comunicacin entre enfermera paciente debe establecerse un sistema adecuado que
permita una comprensin mutua.
El autocuidado (Orem), que nos permite poner al paciente como protagonista de su
propio cuidado en la atencin de sus propias necesidades. Los grados de dependencia facilitan

153
el uso de estrategias de priorizacin en la atencin a pacientes, en donde a mayor grado de
dependencia de los cuidados de la enfermera, menor es el nivel de autocuidado y los cuidados
van dirigidos hacia la independencia del paciente.
La transculturalidad (Leininger), que nos permite comprender al ser humano un ser
social poseedor y trasmisor de una cultura y un entendimiento propio, por lo que la
enfermera no debe imponer formas de aprender y paradigmas sobre la salud, la enfermedad y
el cuidado, debe primero comprender la cultura y el contexto en que se encuentra inmerso
para brindar cuidados.
La teora del Cuidado Humanizado (Watson), que establece la relacin de ayuda, de la
enfermera, su vocacin de servicio hacia el paciente, su respeto y la ayuda mutua
rescatndose la dignidad humana durante el cuidado de enfermera dentro de un marco de
cario durante la prctica de los cuidados de enfermera.

Por lo tanto durante el planeamiento y la intervencin de enfermera no solo deben
plantearse acciones y procedimientos tcnicos, debe denotarse un cuidado humanstico,
estratgico, transcultural para favorecer la respuesta humana de nuestro sujeto de cuidado.

COMPONENTES DE LA INTERVENCIN CON ENFOQUE INTEGRAL, QUE DEBE INCLUIRSE EN EL
PLAN:

TRATO
HUMANSTICO
Respeto al
paciente
Considerando
su privacidad
Trato amable,
comprensivo y
clido.
Considerando
sus derechos
Sencibilizan-
dolo
APLICACIN DE
PRINCIPIOS DE
BIOSEGURIDAD
Lavado de manos
Uso de medidas
protectoras
Manejo de
Residuos
Principio de
universalidad,
etc.
CUIDADOS
DIRECTOS
Todos aquellos
cuidados para
solucionar y/o
miniminar
problemas y sus
causas
establedidos en el
diagnstico de
enfermera.
ACCIONES DE
EVALUACIN
Monitoreo de las
funciones vitales.
Valoracin
Contnua.
Es decir Acciones
que permitan
evaluar los
resultados
esperados.

154

ESTRUCTURA DEL PLANEAMIENTO DE LA INTERVENCIN DE ENFERMERA
a. Priorizacin
b. Objetivos

Diagnstico de
Enfermera
Esperado
Acciones de
Enfermera
Fundamento de
la Accin

EJEMPLO DE PLANEAMIENTO DE INTERVENCIN
EJEMPLO N1
a. Priorizacin
1. Riesgo a broncoaspiracin R/C vmitos constantes y alteracin del sensorio
2. Deterioro de la integridad cutnea R/C inmovilidad prolongada en cama

b. Objetivos
1. Disminuir el riesgo a broncoaspiracin
2. Favorecer la recuperacin de la integridad cutnea

Diagnstico de
Enfermera
Fundamento Resultado Esperado Acciones de Enfermera Fundamento de la Accin
Riesgo a
broncoaspiracin
R/C vmitos
constantes y
alteracin del
sensorio

La alteracin del sensorio
disminuye los reflejos y los
mecanismos de defensa. La
presencia de vmitos
frecuentes puede poner a
prueba los mecanismos de
defensa disminuidos y
provocar una bronco
aspiracin del contenido
gstrico.

Disminuir la cantidad
de vmitos

1. Brindar un trato amable y clido al
paciente en todo momento.
1. Favorece la relacin enfermera
paciente y un cuidado humanstico.
2. Aplicacin de principios de
Bioseguridad (lavado de manos,
calzado de guantes)
2. Evita las infecciones cruzadas
durante el cuidado.

3. Cuidados Directos:
- Colocar en posicin semifowler

- Colocar en reposo gstrico: NPO

- Brindar comodidad y confort

3.
- La Posicin semifowler favorece
una adecuada ventilacin
pulmonar.
- El reposo gstrico facilita el
restablecimiento de la mucosa
gstrica.
- El confort permite una sensacin
de bienestar


Mantendr va area
permeable

- Administrar tratamiento antiemtico:
Gravol 1 amp EV, segn prescripcin
mdica
- Administrar dextrosa 5% via EV,
segn prescripcin mdica.

4. Evaluar permeabilidad de la va
area
5. Monitoreo de las funciones vitales.

- El gravol es un frmaco que
inhibe el centro laberntico que
provoca nauseas y vmitos.
- La administracin de suero
glucosado proporciona energa
inmediata.

Permite observar la presencia de
contenido gstrico en va area.
El monitoreo de funciones vitales
permite observar variaciones en la
grfica.
Deterioro de la
integridad
cutnea R/C
inmovilidad
prolongada en
cama
La inmovilidad prolongada
provoca la presin del
cuerpo sobre los puntos de
apoyo corporal (sacro,
codos, talones, etc.)
llamadas zonas de presin
lo cual provoca
enrojecimiento y
ulceracin deteriorando la
integridad cutnea.

Incrementar
movilidad en cama

Incrementar proceso
de repitelizacin de la
piel.

No presentar zonas de
presin en otras
regiones corporales

paciente durante cuidado de enfermera.

2. Aplicar medidas de bioseguridad
(lavado de manos, calzado de guantes,
mandiln)
- Movilizacin Corporal cada 3 horas,
teniendo con cuidado, respetando su
privacidad.

- Ejercicios pasivos o activos segn
condicin del paciente.

- Curacin de herida en regin sacra, con
cuidado tomando en cuenta la tolerancia
al dolor del paciente.

paciente y un cuidado humanstico.

durante el cuidado.

3.
- La movilizacin corporal incrementa
la circulacin sangunea y evita el
apoyo prolongado de las zonas de
presin.
- Los ejercicios favorecen la
movilizacin e incremento del tono
muscular.
- La curacin de herida contribuye a la
eliminacin de tejido necrtico,
mantiene la herida libre de infeccin y
favorece la reepitalizacin tisular.


4. Evaluar la repitelizacin de la piel

5. Evaluar aparicin de zonas de presin
en otras regiones corporales.

4. Permite observar el proceso de
cicatrizacin de la herida.
5. Permite evaluar la integridad
cutnea en otras zonas de presin
para un tratamiento precoz.

EJEMPLO N2

a. Priorizacin
1. Ansiedad R/C ambiente hospitalario y ruidos externos
2. Riesgo a infecciones oportunistas R/C desconocimiento de la madre sobre cuidados de herida.

b. Objetivos
1. Disminuir la ansiedad
2. Disminuir el riesgo a infecciones oportunistas.



Diagnstico de
Enfermera
Fundamento Resultado Esperado Acciones de Enfermera Fundamento de la Accin
Ansiedad R/C
ambiente
hospitalario y
ruidos externos

La adaptacin al
ambiente hospitalario y
la presencia de ruidos
externos incrementan el
nivel de ansiedad en
pacientes hospitalizados
por el compromiso en el
estado de salud.

- Referir sensacin de
tranquilidad

- Referir disminucin de
ruidos externos

- Manifestar adaptacin
al ambiente hospitalario


(lavado de manos)

- Proporcionarle un ambiente de
confianza y de comunicacin fluida.
- Permitirle la expresin de dudas y
emociones y proporcionarle apoyo
emocional
- Identificar y disminuir ruidos externos
- Explicarle las rutinas del servicio y
hacerle conocer el ambiente hospitalario
dependiendo del estado en que se
encuentra.
- Dar facilidades para la visita de
familiares, dependiendo de las
posibilidades.

4. Evaluar si persiste la ansiedad
5. Evaluar la permanencia de ruidos
externos y la adaptacin al ambiente
hospitalario.

paciente y un cuidado
humanstico.
durante el cuidado.

3.
- Incrementa el nivel de confianza
y disminuye el temor.
- Permite satisfacer dudas y
temores.

- Disminuye el nivele de ansiedad.
- Favorece la adaptacin del
ambiente hospitalario.

- La presencia de familiares
contribuye a la tranquilidad del
paciente.

4. La evaluacin permite valorar la
persistencia de la ansiedad y
5. la persistencia de los factores
causales que contribuan con su
incremento.

Riesgo a
infecciones
oportunistas R/C
desconocimiento
de la madre
sobre cuidados
de herida.

Los cuidados de la
herida involucran
acciones de curacin y
antisepsia que evitan la
invasin de
microorganismos
patgenos por lo que el
desconocimiento sobre
estos cuidados
contribuye a la aparicin
de infecciones
oportunistas.

- Incrementar
conocimientos sobre los
cuidados de la herida

- Redemostrar tcnica
de curacin de herida

- Mantendr herida
limpia sin signos de
infeccin.


(lavado de manos, calzado de guantes)

- Sensibilizar sobre la importancia de los
cuidados de la herida.

- Brindar informacin sobre la los
cuidados de la herida.

- Demostrar y explicar procedimiento de
curacin de herida a la madre.
- Solicitar la redemostracin.

4. Explicarle los signos de alarma de la
herida.

5. Recomendar consulta al servicio en 3
das para evaluar la herida

paciente y un cuidado
humanstico.
durante el cuidado.

3.
- Permite interiorizar la
importancia de los cuidados de la
herida.
- Incrementa el nivel de
conocimientos sobre la herida.

- La demostracin y
redemostracin permiten afianzar
conocimientos y destrezas en la
curacin de la herida.

4. Fomenta la identificacin
oportuna de signos de infeccin
para una atencin oportuna.

5.Permite evaluar la herida y la
aparicin de signos de infeccin
por un personal de salud.
5.


1. Cul es la diferencia entre RESULTADO ESPERADO Y el OBJETIVO DEL PLAN?
2. Cul es la diferencia entre RESULTADO ESPERADO Y OBSERVADO?
3. Por qu es importante planificar para intervenir?
4. Cmo repercute la priorizacin de diagnsticos en la intervencin?; sustente su
respuesta.
5. Porque se debe planificar, cual es la finalidad?
6. A continuacin se le propone algunos dilemas ticos, opine usted:
a. Para que planificar si puedo de frente intervenir?
b. Si el resto de enfermeras no planifica porque lo tengo que hacer yo?
c. Qu opinas sobre la siguiente frase: debemos hacer todo lo que el
mdico dice?
d. Desde el punto de vista legal, puedo prescribir medicamentos?
e. Cmo podras aplicar los principios ticos durante el planeamiento de
enfermera? Mencione ejemplos.

BIBLIOGRAFA WEB RECOMENDADA
http://www.encolombia.com/medicina/enfermeria/enfermeria3200-utilizacion1.htm
http://atenea.unicauca.edu.co/~pivalencia/archivos/ProcesoDeAtencionDeEnfermeri
a-PCE.pdf
http://www.encolombia.com/medicina/enfermeria/Enfermvol110408/Procesosdeate
nciondeenfermeria.htm
http://www.fisterra.com/recursos_web/enfemeria/protocolos.asp
http://www.enfermeriadeurgencias.com/ciber/PRIMERA_EPOCA/2008/febrero/planificacioncuidad
os.pdf
http://www.carloshaya.net/denfermeria/media/lpcee.pdf


ACTIVIDAD APLICATIVA
1. Lea los diagnsticos de enfermera y realice la priorizacin colocando la enumeracin:
GRUPO DXCO 1
( ) Deterioro de la integridad cutnea R/C inmovilidad prolongada en cama M/P lesin eritematosa en regin
sacra.
( ) Deterioro del intercambio del gaseoso R/C Desequilibrio ventilacin perfusin M/P cianosis, disnea, sat O2
= 78%, pO2= 72

GRUPO DXCO 2
( ) Riesgo a aspiracin R/C vmitos constantes.
( ) Dolor agudo R/C espamo vesical y obstruccin del flujo urinario asociado a presencia de cogulos.
( ) Ansiedad y angustia R/C prdida de control al miccionar m/p sudoracin profusa, llanto.

GRUPO DXCO 3
( ) Retencin urinaria R/C inhibicin del arco reflejo asociado a retiro de catter urinario permanente
m/p ausencia de miccin y presencia e globo vesical.
( ) Patrn respiratorio ineficaz R/C hipoventilacin pulmonar m/p respiracin superficial, bradipnea

GRUPO DXCO 4
( ) Riesgo a hipotermia R/C Efectos postanestsicos sobre el SNC.
( ) Ansiedad R/C ambiente hospitalario y ruidos externos M/P expresin de ansiedad, inquietud
( ) Dficit del estado nutricional R/C escaso aporte alimenticio M/P delgadez, IMC 17


GRUPO DXCO 5
( ) Riesgo a disminucin del autoestima R/C maltrato infantil.
( ) Desconocimiento sobre alimentacin balanceada R/C falta de acceso a los servicios de salud
( ) Dficit de estado de higiene R/C desconocimiento y falta de servicios bsicos.
2. Formule los objetivos y los resultados esperados por cada diagnstico de enfermera.

N DIAGNSTICOS DE
ENFERMERA
OBJETIVOS RESULTADOS
ESPERADOS
1 Deterioro de la integridad cutnea R/C
inmovilidad prolongada en cama M/P
lesin eritematosa en regin sacra.

2 Deterioro del intercambio del gaseoso
R/C Desequilibrio ventilacin perfusin
M/P cianosis, disnea, sat O2 = 78%,
pO2= 72.

3 Ansiedad R/C ambiente hospitalario y
ruidos externos M/P expresin de
ansiedad, inquietud

4 Dficit del estado nutricional R/C escaso
aporte alimenticio M/P delgadez, IMC
17

5 Retencin urinaria R/C inhibicin del
arco reflejo asociado a retiro de catter
urinario permanente
m/p ausencia de miccin y presencia de
globo vesical.

6 Desconocimiento sobre alimentacin
balanceada R/C falta de acceso a los
servicios de salud

3. Formule las acciones de enfermera para cada resultado esperado, teniendo en cuenta los
componentes del cuidado.

N DIAGNSTICOS DE
ENFERMERA
RESULTADOS
ESPERADOS
ACCIONES DE
ENFERMERA
FUNDAMENTOS DE
LAS ACCIONES
1 Deterioro de la integridad
cutnea R/C inmovilidad
prolongada en cama M/P
lesin eritematosa en
regin sacra.

2 Deterioro del intercambio
del gaseoso R/C
Desequilibrio ventilacin
perfusin M/P cianosis,
disnea, sat O2 = 78%,
pO2= 72.

3 Ansiedad R/C ambiente
hospitalario y ruidos
externos M/P expresin
de ansiedad, inquietud

4 Dficit del estado
nutricional R/C escaso
aporte alimenticio M/P
delgadez, IMC 17

5 Retencin urinaria R/C
inhibicin del arco reflejo
asociado a retiro de
catter urinario
permanente
m/p ausencia de miccin
y presencia de globo
vesical.

4. Elabore en forma grupal la priorizacin, los objetivos y el plan de cuidados para su estudio caso,
siguiendo el esquema didctico:
a. Priorizacin
b. Objetivos

Diagnstico de
Enfermera
Esperado
Acciones de
Enfermera
Fundamento de la Accin

V. UNIDAD
INTERVENCIN DE ENFERMERA
1. DEFINICIN

La cuarta etapa del PCE es la INTERVENCIN DE ENFERMERA, es la ejecucin del plan de
cuidados, en donde la (el) enfermera (o) realiza una serie de cuidados que involucran
actividades, conocimientos, procedimientos, actitudes hacia el paciente: el respeto, la
comprensin, la empata y sobre todo el trato clido y humanstico.

Para Cortez y Castillo (2006), la ejecucin tiene tres
etapas: Preparacin, Intervencin y registro. Para la ejecucin del
proceso, el profesional de enfermera deber mantener al da sus
conocimientos y habilidades (cognitivas, interpersonales y
tcnicas), para llevar a cabo las intervenciones prescritas en el
plan de intervenciones con seguridad y efectividad. Siendo una
caracterstica importante del cuidado de enfermera, la relacin
estrecha entre el paciente y la enfermera (o), las intervenciones
se realizan respetando la dignidad y prioridades del paciente,
manteniendo una actitud teraputica. La preparacin, es una
fase inmersa en cada accin y/o procedimiento de enfermera a
tenerse en cuenta.

El Registro implica la anotacin de las
acciones efectuadas segn criterios especficos en
las notas de enfermera consignadas en la historia
clnica.

La intervencin de
enfermera no solo est
direccionado a actividades
y procedimientos, es
importante desarrollar
nuestros elementos
humansticos: brindar un
cuidado con calidez,
llamarlo por su apellido y
no codificarlo, considerar
aspectos emocionales del
paciente, actuar segn
principios ticos, etc.

PREPARACIN
INTERVENCIN REGISTRO

2. FASES DE LA INTERVENCIN

1. PREPARACIN.- Involucra una serie de actividades previas a la realizacin del cuidado
con el paciente, en la cual se anticipa la aplicacin de medidas de bioseguridad (lavado
de manos, calzado de guantes limpios, colocacin de mascarilla, etc.), la disposicin de
materiales (gasas, torundas, agujas, jeringas, etc. necesarias para curaciones,
procedimientos, etc.) equipos (baln de oxigeno, dispositivos de oxigenoterapia,
neubulizador, etc.), la preparacin de medicamentos en zona asptica (tpico de
enfermera), la revisin de registros (kardex, historia clnica, etc.). Todas estas
actividades de preparacin se realizan ANTES DEL CUIDADO DEL PACIENTE, fuera de su
unidad por lo general.

2. INTERVENCIN.- En este etapa la (el) enfermera (o) ejecuta sus cuidados implica el
contacto directo con el paciente en su unidad y la realizacin de actividades,
procedimientos, entre otros cuidados teniendo en cuenta nuestros principios ticos,

IMPORTANCIA DE LAS NOTAS DE
ENFERMERA
Evidencia del cuidado de la
enfermera y sus implicancias
(PCE), es fuente de informacin
sobre la respuesta del paciente,
permite una continuidad en el
cuidado, tiene valor legal y es
fuente de investigacin.

nuestra vocacin de servicio, nuestra comprensin y compasin por el ser humano,
nuestra creatividad, nuestros conocimientos entre otras capacidades necesarias
DURANTE EL CUIDADO DEL PACIENTE.

3. REGISTRO.- Al final de las intervenciones, la (el) enfermera (o) debe registrar sus
cuidados en la historia clnica, en la parte de las anotaciones de enfermera.

Las anotaciones de enfermera son registros que realiza a diario la enfermera en su
labor asistencial como parte de la historia clnica
capaz de comunicar toda la informacin
relacionada a su cuidado.

POTTER (2000) define las
notas de enfermera como el
registro que narra el proceso de
enfermera, valoracin,
diagnstico, planificacin de la
asistencia prestado y para que esta
sea de calidad debe ser objetiva,
exacta, completa, concisa, actualizada,
organizada y confidencial basada en el Proceso de atencin de
enfermera; capaz de contener comentarios precisos y objetivos acerca de las
desviaciones del paciente con respecto a la conducta normal.

Las anotaciones de enfermera deben consignarse en el proceso de cuidado de
enfermera, documento de valor legal, formal y escrito considerado como indicador del
desempeo de las enfermeras; referidas a la evolucin del cuidado que brinda; es por
ello que la enfermera debe realizar anotaciones significativas plasmadas en forma clara
y precisa, que recoja no solo el proceso practico cientfico sino que adems deber
formular modelos de registro que eviten la duplicidad de esfuerzos.

Para Iyer y Tapich (1999), las anotaciones de enfermera son un instrumento
importante que permite supervisar de manera indirecta la eficacia de la atencin, porque
muestran del personal sus experiencias, conocimientos y habilidades capaz de detectar
fallas y necesidades que deben ser resueltos, es la sntesis de la atencin proporcionando
al paciente y la respuesta a los cuidados recibidos
11
.

Las notas de enfermera pueden contener:
Signos y sntomas del paciente
Reacciones a las pruebas y el tratamiento
Educacin que se logr impartir
Causas por lo que se admite un medicamento y su efecto
Razones para omitir medicamentos o tratamientos.
Condiciones observadas en el paciente como el estado fisiolgico, psicolgico, emocional,
social, y espiritual.
Cambios en relacin a retrocesos o progresos del paciente
Cumplimiento de las indicaciones mdicas
Reacciones a los medicamentos as como su accin, dosis va de administracin.
Debe revelar datos sobre prevencin de riesgos.
Las anotaciones deben responder a la situacin real del paciente
Evaluacin del balance hdrico, etc.

Las caractersticas de las notas de enfermera son:

a. Relacionadas al FONDO: Significativa, concisa, veraz, oportuna, y sistemtica.
b. Relacionadas a la FORMA: Continua, legible, integra, ordenada y autora.

11
Iyer Patricia/Tapich, Brbara Proceso y Diagnostico de Enfermera. 1era Ed. Ed, Mac Graw-Hill
Interamericano. Mxico 1999. Pag. 15-26.

IMPLICANCIAS TICO LEGALES
LA RESPONSABILIDAD, es una disposicin anmica a aceptar las consecuencias de nuestros
actos. La responsabilidad cuando se lleva al plano legal se hace una OBLIGACIN que lleva a
reparar el dao causado por nuestra conducta o algn acto.
Los Registros tienen dos aspectos:
Segn su Forma: Se pueden impugnar o refutar o contradecir, por autenticidad,
integridad, etc.
Segn su Fondo: Contenidos, o sea conducta nexo causal y dao.
La obligatoriedad de la realizacin de las notas de enfermera, en estos tiempos obedece
a exigencias legales, constitucionales y profesionales establecidos en al Ley del Trabajo del
Enfermero Peruano ley 27669: Para lograr registros de calidad en enfermera deben ser
objetivos, exactos, completos, concisos, actualizados, organizados y confiables, adems
deben estar basados en el SOAPIE y PCE.

RECOMENDACIONES SOBRE EL LENGUAJE QUE DEBE SER UTILIZADO EN LAS NOTAS DE
ENFERMERA:
No es aconsejable usar trminos:
Absolutos: Nunca, siempre, jams.
Debe decirse: Algunas veces, generalmente.
Limitados: Como enfermera (o) no debo, no puedo.
Inespecficos: Me dijo, Identificar quien lo dijo: El Sr. Prez me dijo...
Comparativos: Es demasiado, es lo peor,
Debe decirse La Sra. N. N. se encuentra enojada...
Inmedibles: El paciente est excelente.
Debe decirse: Se siente mejor, Regular, Delicado,
El paciente se encuentra mejor.

TIPO DE NOTAS DE ENFERMERA

NOTAS NARRATIVAS CRONOLGICAS ABIERTAS
Describen de manera secuencial y cronolgica las actividades y evaluaciones que se realizan con
el paciente y familia teniendo en cuentas las horas o cronologa de los hechos. Es la ms usada, sin
embargo: abundan crticas en el sentido de que los cuidados y su registro estn fragmentados lo que
significa que las metas y los planes establecidos para el paciente no fueron trazados de manera
conjunta
12
.

NOTAS ORIENTADA POR PROBLEMAS
Son anotaciones realizadas a partir de un formato y/o esquema elaborado para informar
las respuestas del paciente al plan de atencin, permite identificar y registrar problemas y/o
riesgos del paciente, midindose el progreso del paciente hacia la consecucin del resultado
esperado. Evidencia el trabajo de enfermera puesto que se establece un plan de atencin
individualizado para la solucin de los problemas identificados y evidencia el Proceso de Cuidado
de Enfermera, permite modificar el plan si procede.

12
Luverne Wolf Lewis, Fundamentos de Enfermera, 1992.pg 403.

SOAPIE (Subjetivo Objetivo Anlisis Plan Intervencin Evaluacin)
Aparece en la dcada 1950. Cuando Lawrence L. Weed comenz a perfeccionar el registro mdico
orientado a problemas, utilizando las siglas SOIP, SOAPIE SOAPIER. El uso de las notas SOAPIE expresa
las etapas del Proceso de cuidado de enfermera, y se ha convertido en una exigencia legal tal como se
encuentra textualmente en la ley del enfermero (a).

Datos Subjetivos: entrevista
Datos Objetivos:
Observacin, examen fsico.
Anlisis: Diagnstico de
enfermera
Plan: Resultados esperados
y/o plan de cuidados
Intervencin: Informe de
las Acciones realizadas
Evaluacin: Resultados
Observados, Revaluacin
del PCE

EJEMPLOS DE NOTAS DE ENFERMERA SOAPIE

HORA TERAPEUTICA ANOTACIONES

Turno Diurno
8am 14/09/06
S
Paciente refiere me molesta la tos
O
Paciente Senil postrado crnico, somnoliento, con SNG clampada,

con apoyo ventilatorio CBN 2 LPM, se ausculta roncantes

en ACP, leve polipnea cursa con tos productiva escasa, abdomen B/D

miccin espontnea en paales, presenta equimosis en hemicuello

derecho y en brazos.
CFV Sat 91%, FR: 22 x; FC: 85x; T36.8C.
A Dx de Enfermera
Riesgo a deterioro del intercambio Gaseoso y broncoaspiracin

R/C acumulo de secreciones bronquiales y disminucin de la Respuesta

tusgena.
P
Mantendr Sat 90%; mantendr va area permeable
I
Se ejecutan las actividades previstas, en colaboracin con el personal especial
Se mantiene en semifowler, se valora la FR, Sat O2
Se realiza cambios posturales cada dos horas, se realiza aspiracin de
secreciones bronquiales segn sea necesario
10a-2p-6p NBZ 3B 5ccSF Se realiza Nebulizacin a horario, luego vibroterapia
10 am Eutirox 75 ug vo Se administra tratamiento habitual
10am Se aspira secreciones verdosas densas, mantiene Sat O2 no menor de 93%
12p-6p Atrovent 2 puff Se administra inhaloterapia
2pm Prednisona 5 mg vo Se administra tratamiento ATB por SNG
4pm Presenta Sat O2 89%, se torna polipneico, se ausculta escasos roncantes
Se realiza NBZ adicional luego cambio postural y vibroterapia, luego
Se aspira secreciones densas en abundante cantidad Sat O2 95% y disminuye
Polipnea
6pm Presenta Sat O2 96%
E
VO = 700 Queda con Sat O2 96% no polipnea, en compaa de personal especial
DIU = 600

Susana Villaran
CEP 123456


HORA TERAPEUTICA ANOTACIONES
INGRES
OS
EGRESOS
Turno Noche
8pm 14/09/06
S
Refiere tengo mucho dolor, .... quiero orinar llveme al bao

O
Paciente Senil PO mediata espelenectomia, comunicativa, con ant ICC

Parcialmente orientada con apoyo ventilatorio CBN 2 LPM, en NPO, CVC hemicuello Izq

Conectado a bomba infusin a 30cc/h con dextrosa 10% y agregados

se ausculta subcrepitos marcados, leve polipnea no cianosis distal, abdomen globuloso

Levemente distendido, matidez abdominal, suturas cubiertos con

esparadrapo limpio y seco, sonda foley con orina colrica, con paales

CFV Sat 89%, FR: 24 x; FC: 118x; T37C.

A
Dx de Enfermera Dolor Agudo R/C distensin vesical y lesin quirrgica.

Deterioro de la movilidad fsica R/C dolor y fatiga

P
Referir EVA 4; incrementar diuresis; BH (-), incrementar Sat O2

I
Se mantien en semifowler. Se valora FR, FC Sat O2; escala dolor

Se realiza BH estricto, control diuresis, se observa signos de alarma

Se realiza cambios posturales cada 2- 3 horas segn tolerancia

Vigilancia permanente, se continua reeducacin vesical

10p-3a-6a NBZ 3B 5ccSF
Realizar NBZ en el horario y segn necesite, luego vibroterapia

10pm
Hemodinamicamente estable. Pulso arritmico Sat O2 94%

Furosemida 20 mg
Se administra tratamiento diurtico

12pm Tramal 50mg EV
Se administra analgsico lento y diluido por presentar dolor EVA 8/10

12pm Enoxaparina 40mg SC
Se administra tratamiento antitrombtico

Presenta polipnea e incremento de dolor en el cambio postural

2am
Duerme, no signos de alarma.

3am
Se realiza NBZ, Sat O2 94%, luego descanza

6am
Se realiza cambio postural, aseo matinal. Hemodinamicamente estable

E VO = 700
Queda estable, escala de dolor 4, increment diuresis, BH (-), Sat 95%

DIU = 3500 BH - 500
Evpp 300cc

Caterine Zeta J.
CEP 98765

ACTIVIDAD APLICATIVA: INTERVENCIN DE ENFERMERA
1. Elaboracin de Notas de Enfermera Descriptivas y segn el formato SOAPIE para
los diagnsticos 1 al 4 de la prctica anterior

NOTA DESCRIPTIVA 1

S
O

A
P
I

E


NOTA DESCRIPTIVA 2

S
O

A
P
I

E


1. Observe las imgenes, que significa para usted cada una de ellas, formule su opinin.

Imagen N1 Imagen N2 Imagen N3

2. Cul es la diferencia entre INTERVENCIN y CUIDADO? Por qu el cuidado es un arte?
Porque es importante la intervencin?
3. Despertando tu creatividad:Si en el servicio de geriatra no se cuenta con barandas que
estrategias propondra para evitar el riesgo a cada? Si su paciente varn adulto mayor
sufre de incontinencia urinaria y rechaza el uso de paal, que estrategia usara para no
tener que aplicar procedimientos invasivos (colocacin de sonda folley o cateterismo
vesical).
4. Reflexin de dilemas ticos: Puedo registrar en la nota de enfermera acciones no
realizadas? Qu opina si una enfermera cuestiona la intervencin de su colega frente a
un paciente? Qu opinas sobre la siguiente frase: debemos hacer todo lo que el mdico
dice? Qu opinas sobre la administracin puntual de medicamentos si tienes que
administrar de 2 a 3 medicamentos a 30 pacientes a una misma hora?


VI. UNIDAD
EVALUACIN DE ENFERMERA

1. DEFINICIN

La quinta etapa del PCE es la EVALUACIN DE ENFERMERA, es una accin continua y formal
presente a lo largo de todo el proceso de atencin de enfermera, las conclusiones extradas de la misma
determinan si es preciso suspender, continuar o modificar las intervenciones de enfermera. Constituye
adems, una Medida o indicador del xito de la intervencin a travs de la Revaloracin. La evaluacin
consta de: Confrontacin entre los resultados esperados y resultados observados que es un juicio sobre
la respuesta del paciente en comparacin con la respuesta esperada despus de la intervencin
efectuada. Su propsito es definir si el objetivo se logr, lo cual puede ocurrir de forma total, parcial o
nula. La revaloracin del PCE, es un proceso que permite evaluar cada etapa del PCE, puede llevar al
profesional de enfermera a suprimir aquellos diagnsticos que han quedado resueltos, enunciar nuevos
diagnsticos; priorizar, establecer nuevos objetivos y programar intervenciones, modificar el tiempo
establecido en los objetivos nuevos resultados esperados y mantener la ejecucin de las actividades.
Aunque la evaluacin se ubica en la fase final del proceso enfermero, realmente es una parte
integral de cada fase. Cuando la evaluacin se realiza como ltima fase, la enfermera hace referencia a
los resultados del paciente y determina si se consiguieron. Si los resultados no se consiguieron, la
enfermera empieza de nuevo la valoracin y determina la razn por la cual no se consiguieron.


ESTRUCTURA DE LA EVALUACIN DE ENFERMERA


RESULTADO ESPERADO RESULTADO OBSERVADO EVALUACIN

3. Revaloracin del PCE

EJEMPLOS DE EVALUACIN DE ENFERMERA


DIAGNSTICO
DE ENFERMERA
RESULTADO ESPERADO RESULTADO OBSERVADO EVALUACIN
Riesgo a
broncoaspiracin
R/C vmitos
constantes
Mantendr va area
permeable
Disminuir la cantidad de
vmitos

Mantiene va area
permeable

Ausencia de vmitos
Al evitar la
presencia de
vmitos y al
verificarse una
va area
permeable se
logr disminuir el
riesgo a
broncoaspiracin

Riesgo a
infecciones
oportunistas R/C
desconocimiento
de la madre
sobre cuidados
de herida.
Incrementar
conocimientos sobre los
cuidados de la herida

Mantendr herida limpia
sin signos de infeccin
dentro de 3 dias

Manifiesta dudas sobre los
cuidados sobre la herida

La manifestacin
de dudas expresa
falta de
comprensin de
los cuidados.

Queda pendiente
la evaluacin
posterior de la
herida.

2. Cumplimiento Global de metas: Se cumpli en un 95 % los resultados esperados
Se vuelve a intervenir educando a la paciente para satisfacer dudas y facilitar la
comprensin de los cuidados: La madre manifiesta los cuidados de la herida sin dudas.

Queda pendiente la evaluacin de la herida en 3 das, se le cita al tpico de enfermera

ACTIVIDAD APLICATIVA
EVALUACIN DE ENFERMERA
1. Formule la evaluacin de enfermera luego de realizar la confrontacin de resultados por
cada diagnstico de enfermera:

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
RESULTADOS
ESPERADOS
RESULTADOS
OBSERVADOS
EVALUACIN
Dficit del estado
nutricional R/C
escasos aporte
alimenticio.
Incrementar la ingesta
de alimentos nutritivos

Incrementar la
ganancia ponderal
mensual

Dficit de higiene
corporal y ambiental
relacionado con
desconocimiento y
carencia de servicios
bsicos
Manifestar
importancia de la
higiene personal y
ambiental

Incrementar nivel
de conocimientos
sobre higiene y los
riesgos para la salud

Demostrar un
adecuado aseso e
higiene personal

Demostrar la forma
correcta de
almacenamiento de
agua y de limpieza
del ambiente



DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
RESULTADOS
ESPERADOS
RESULTADOS
OBSERVADOS
EVALUACIN
Deterioro de la
integridad cutnea
R/C inmovilidad
prolongada en cama
Incrementar
movilidad en cama
Incrementar proceso
de repitelizacin de la
piel.

No presentar zonas de
presin en otras
regiones corporales

Retencin urinaria
R/C inhibicin del
arco reflejo asociado
a retiro de catter
urinario permanente

Manifestar deseos
de miccionar

Presentar miccin
espontnea

Presentar diuresis
en volmenes
normales



1. Defina con sus propias palabras la evaluacin de enfermera.
2. Cul es la finalidad de conocer el cumplimiento global de metas
3. Cul es la finalidad de revalorar el Proceso de Cuidado de Enfermera.
4. Qu implicancias tiene la evaluacin de enfermera en el cuidado.
5. Evale el cumplimiento de su participacin en el curso taller metodologa del cuidado de
enfermera.


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