FUNDACION UINVERSITARIA

Indicaciones para Dialisis.

ASIGNATURA: Medicina Interna

Presentado por: Manuel Reyes Redondo

Presentado a: Dr. .Juan Carlos Chacn

Barranquilla / Atlntico

Dilisis en el tratamiento de insuficiencia renal.

Epidemiologia. La enfermedad renal en estadio final (nefropatas terminales) o ESRD por su nombre en ingls (end stage renal disease). En los estados unidos se estipula que 450.000 personas padecen de nefropatas terminales y que la mayora de ellos requieren dilisis. La incidencia de ESRD es de 330 casos por milln de personas al ao siendo los afroamericanos la poblacin en donde ms se encuentra prevalencia de esta patologa (1.000 por un milln de personas al ao) que requieren dilisis. La causa principal es la Diabetes Mellitus a la cual se le atribuye un 45% delos casos diagnosticados. Un 27% tienen nefropatas terminales atribuida a la hipertensin, aunque no se sabe si en estos casos es la causa o la consecuencia de vasculopata o de otras causas desconocidas de insuficiencia renal. Entre otras causas encontramos glomerulonefritis, nefropata poliquistica y uropatia obstructiva.

Indicacin de dilisis y opciones teraputicas para enfermos con ESRD. Los criterios generales o especficos para iniciar tratamiento con dilisis de sostn son la presencia de sntomas urmicos, hiperpotasemia que no mejora con tratamiento farmacolgico, la persistencia de la expansin volumtrica extracelular a pesar del uso de diurticos; la acidosis que tampoco muestra mejora con el tratamiento mdico, ditesis hemorrgica y una depuracin de creatinina o filtracin glomerular (glomerular filtration rate, GFR) menor de 10ml/min por 1.73m2. Tambin es oportuno el tratamiento de las complicaciones de la nefropata crnica avanzada como la hipertensin, anemia, acidosis e hiperparatiroidismo secundario. En la nefropata terminal (ESRD), las opciones teraputicas incluyen hemodilisis (en un centro idneo o en el hogar); dilisis peritoneal, la forma peritoneal ambulatoria continua (continuous ambulatory peritoneal dialysis, CAPD) o cclica continua (continuous cyclic peritoneal dialysis, CCPD) o el trasplante renal.

Hemodilisis La hemodilisis se basa en los principios de difusin de solutos a travs de una membrana semipermeable. El desplazamiento de los productos de desecho metablicos se hace siguiendo el gradiente de concentracin desde la circulacin, hasta el dializado (lquido de dilisis). La velocidad del transporte por difusin aumenta en reaccin a algunos factores como la magnitud del gradiente de concentracin, el rea de superficie de la membrana y el coeficiente de transferencia de masa de la membrana. Adems de la eliminacin por difusin, el desplazamiento de los productos de desecho desde la circulacin hasta la solucin de dilisis puede ser consecuencia de ultrafiltracin. La eliminacin por conveccin se observa por el "arrastre de solvente" en donde los solutos son "arrastrados" junto con el agua, a travs de la membrana semipermeable de dilisis. La hemodilisis posee tres componentes esenciales: el dializador, la composicin y suministro de la solucin de dilisis (dializado) y el sistema de distribucin de sangre (fig. 275-1). El dializador incluye un dispositivo de plstico para la perfusin fcil entre los compartimientos de sangre y del dializado a gran velocidad de flujo. El rea de superficie de las membranas actuales de dilisis para adultos es de 1.5 a 2.0 m2. El dializador de fibra hueca es el ms utilizado en Estados Unidos. Est hecho de tubos capilares a travs de los cuales circula la sangre y el lquido de dilisis lo hace en la cara externa del manojo de fibras. En forma general se conocen cuatro categoras de membranas para dilisis: de celulosa, celulosa sustituida, celulosinttica y sinttica. En los ltimos 30 aos poco a poco se ha cambiado de las membranas derivadas de celulosa a las sintticas porque son ms "biocompatibles". La bioincompatibilidad suele definirse como la capacidad de la membrana para desencadenar la cascada de complemento. Las membranas de celulosa son bioincompatibles porque tienen grupos hidroxilo libres en su superficie. A diferencia de ello, en las membranas sustituidas (como las de acetato de celulosa) o las celulosintticas, los grupos hidroxilo estn unidos qumicamente a grupos terminales acetato o terciarios, por lo que es poca la activacin del complemento que causan. Las membranas sintticas como las de polisulfona, polimetilmetacrilato y poliacrilonitrilo son ms biocompatibles porque no poseen estos grupos hidroxilo.

Dializado La concentracin de potasio de la solucin de dilisis (dializado) puede variar de 0 a 4 mmol/L segn la concentracin del mineral en el plasma antes de iniciar la dilisis. La concentracin usual de calcio en la solucin de dilisis es de 1.25 mmol/L (2.5 meq/L), pero en algunas situaciones se necesitan modificaciones (p. ej., mayores concentraciones de calcio en el dializado que pueden utilizarse en sujetos con hipocalciemia vinculada con hiperparatiroidismo secundario o despus de paratiroidectoma). La concentracin usual de sodio en el dializado es de 140 mmol/L. Si las concentraciones de este mineral son menores, con mayor frecuencia surgirn complicaciones como hipotensin, calambres musculares, nusea, fatigas y mareos. En el modelado de sodio se disminuye poco a poco la concentracin de ste en el dializado, desde 145 a 155 meq/L, hasta concentraciones isotnicas (140 meq/L) al finalizar el tratamiento de dilisis y de manera tpica se disminuyen de modo escalonado o en una forma lineal o exponencial.

Sistema de suministro de sangre Este sistema est compuesto del circuito extracorporal en el aparato de dilisis y de los accesos para esta tcnica. El aparato consiste en una bomba para sangre, el sistema de distribucin de la solucin para dilisis y diversos monitores de seguridad. La bomba desplaza sangre desde el sitio de acceso, la hace pasar al dializador y la devuelve al paciente. La velocidad de flujo de sangre vara de 250 a 500 ml/min y en gran medida depende del tipo y la integridad del acceso vascular. La presin hidrosttica negativa en el lado del lquido de dilisis se puede manipular de modo que se logre eliminacin deseable del mismo o ultrafiltration. Acceso de la dilisis Se conoce frecuentemente como acceso a la fstula, el injerto o el catter a travs del cual se obtiene sangre para hemodilisis. La fstula creada por la anastomosis de una arteria y una vena (p. ej., la de Brescia- Cimino, en que la vena ceflica se anastomosa de modo terminolateral a la arteria radial) origina arterializacin de la vena; ello facilita su empleo ulterior para la colocacin de grandes agujas (de forma tpica de calibre 15) para tener acceso a la circulacin. Aunque las fstulas tienen una duracin mayor para el acceso de cualquier dilisis se realiza en pocos pacientes en Estados Unidos. Existe una tendencia a utilizar injertos y catteres en personas con venas de pequeo calibre o en aquellas con venas lesionadas por puncin repetida o despus de una hospitalizacin larga. La complicacin ms importante de los injertos arteriovenosos es la trombosis en su interior y con ello la ineficacia del dispositivo, principalmente por hiperplasia de la ntima en la anastomosis entre el injerto y la vena receptora. Al ser ineficaces los injertos (o las fstulas) se recurre a la angioplastia orientada por catter, para dilatar la zona estentica.

Los catteres intravenosos de grueso calibre a menudo se utilizan en individuos con nefropata aguda o crnica. En el caso de personas sometidas a hemodilisis de sostn, se utilizan frecuentemente los catteres en tnel (ya sea dos catteres separados o un solo catter con dos conductos) cuando son ineficaces las fstulas y los injertos arteriovenosos o es imposible realizarlos por problemas anatmicos. Se elabora un tnel debajo de la piel para el paso del catter y as se disminuye el paso de bacterias desde la superficie cutnea, con lo cual hay menos infecciones, que con los catteres temporales que no se introducen por un tnel. Muchos catteres dentro del tnel se colocan en las venas yugulares internas aunque tambin se utilizan las venas yugular externa, femoral y subclavia. Con la dilisis se busca eliminar solutos de bajo y de alto peso molecular. El mtodo consiste en bombear sangre heparinizada por el dializador, con una velocidad de flujo de 300 a 500 ml/min, en tanto que en la contracorriente del lado opuesto fluye el dializado o solucin de dilisis, a razn de 500 a 800 ml/min. La eficiencia del mtodo depende del flujo de la sangre y del dializado por el aparato y tambin de las caractersticas de este ltimo (p. ej., su eficiencia para eliminar solutos). La dosis de la dilisis, que suele definirse como una derivacin o consecuencia de la eliminacin fraccionada de urea durante una sola sesin, es regida por la talla del enfermo, la funcin residual renal, la ingesta de protenas con alimentos, el grado de anabolia o catabolia y la presencia de trastornos coexistentes. En la mayora de los enfermos en etapa terminal se necesitan entre 9 y 12 h de dilisis semanales, divididas en tres sesiones iguales. Algunos estudios han sugerido que pudieran ser benficas las sesiones ms largas, aunque ha habido confusin por diversas caractersticas del paciente como su talla corporal y estado nutricional. Es importante individualizar la "dosis" de hemodilisis; hay que incluir factores diferentes de la concentracin de urea sangunea como la adecuacin de la ultrafiltracin o la eliminacin de lquidos. Algunos autores han destacado mejores resultados a plazo medio vinculados con las sesiones ms frecuentes de hemodilisis (p. ej., ms de tres veces por semana), aunque tambin en estos estudios han habido elementos de confusin, que han introducido diversos factores. Complicaciones durante la hemodilisis La hipotensin es la complicacin aguda ms frecuente de la hemodilisis, en particular en diabticos. Innumerables factores al parecer incrementan el peligro de que surja y entre ellos estn ultrafiltracin excesiva con un llenado compensatorio vascular inadecuado; disminucin de las respuestas vasoactivas o del sistema autnomo, desplazamientos osmolares, "empleo excesivo" de antihipertensivos y menor reserva cardiaca. En sujetos con fstulas e injertos arteriovenosos puede aparecer insuficiencia cardiaca de gasto alto al desviarse la sangre a travs del acceso de dilisis; en raras ocasiones, ello obliga a ligar la fstula o el injerto. El acetato posee efectos vasodilatadores y cardiodepresores y por ello su empleo como amortiguador en la solucin de dilisis alguna vez fue causa frecuente de hipotensin. Desde la introduccin de una solucin a base de bicarbonato ha surgido con menor frecuencia la hipotensin durante las sesiones de dilisis. El tratamiento de la hipotensin durante la dilisis

consiste en interrumpir la ultrafiltracin, administrar 100 a 250 mi de solucin salina isotnica o 10 mi de solucin salina hipertnica saturada a 23%, o administrar albmina hiposdica. Se han reportado reacciones anafilactoides al dializador, con mayor frecuencia con el uso de membranas de celulosa bioincompatibles y particularmente en la primera sesin. Con el abandono cada vez mayor de las membranas de cuprofano en Estados Unidos, las reacciones al dializador se han vuelto cada vez menos frecuentes. Las reacciones de ese tipo se dividen en dos variedades, que son A y B. Las de tipo A se atribuyen a una reaccin de hipersensibilidad intermedia mediada por IgE al xido de etileno utilizado en la esterilizacin de nuevos dializadores; esta reaccin surge de manera tpica poco despus de comenzar el tratamiento (en trmino de los primeros minutos) y puede culminar en choque anafilctico si no se interrumpe inmediatamente la sesin. Las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la causa principal de fallecimiento en individuos en etapa terminal de su nefropata. La mortalidad de ese origen y las cifras de problemas son mayores en individuos dializados que en aquellos que han recibido un trasplante renal, aunque las cifras son elevadas en las dos poblaciones. No se ha identificado la causa primaria de enfermedad cardiovascular, pero pudiera depender de factores de riesgo compartidos (como la diabetes mellitus), la inflamacin crnica, cambios masivos en el volumen extracelular (en especial con incrementos ponderales grandes dentro de las sesiones de dilisis), tratamiento inadecuado de la hipertensin, dislipidemia, calcificacin vascular distrfica, hiperhomocisteinemia y quiz alteraciones de la dinmica cardiovascular durante la dilisis. Pocos estudios se han orientado a la disminucin de riesgos cardiovasculares en individuos en la fase terminal de su nefropata y ninguno ha demostrado beneficio constante Dialisis Peritoneal En esta variedad de dilisis se introducen en la cavidad peritoneal 1.5 a 3 L de una solucin glucosada y se deja en ella un lapso prefijado, por lo comn 2 a 4 h. Como ocurre con la hemodilisis, los materiales txicos son eliminados gracias a una combinacin de mecanismos de conveccin generados a travs de la ultrafiltracin y eliminacin por difusin contra un gradiente de concentracin. La eliminacin de solutos y agua durante el intercambio por dilisis peritoneal depende del equilibrio entre el desplazamiento del soluto y el agua y su paso a la cavidad peritoneal en contra de la absorcin desde la cavidad. La velocidad de difusin disminuye con el tiempo y al final cesa cuando se llega a un equilibrio entre el plasma y la solucin de dilisis. La absorcin de solutos y agua desde la cavidad peritoneal se hace a travs de la membrana peritoneal y de ah a la circulacin capilar del peritoneo y por los linfticos peritoneales, a la circulacin linftica. La dilisis peritoneal se puede realizar por la variante ambulatoria continua (CAPD), la cclica continua (CCPD) o por una combinacin de ambas. En la primera variante se introduce en forma manual la solucin de la dilisis en la cavidad peritoneal durante el da y se cambia tres a cuatro veces en ese lapso. La fraccin de dializado nocturna a menudo se introduce a la hora de acostarse para que permanezca en la cavidad abdominal durante la noche. El drenaje de lquido

introducido se realiza en forma manual con el auxilio de la fuerza de gravedad, para que salga el lquido del abdomen. Se pueden obtener soluciones de dilisis peritoneal en volmenes que en forma tpica varan de 1.5 a 3.0 L. El cido lctico (lactato) es el amortiguador preferido en las soluciones de dilisis por esta va. Los aditivos que con mayor frecuencia se agregan a las soluciones de dilisis peritoneal son heparina, para evitar la obstruccin del interior del catter con fibrina, y antibiticos durante un episodio de peritonitis aguda. En diabticos se puede agregar insulina.