Inmunodeficiencia

La inmunodeficiencia es un estado patolgico en el que el sistema inmunitario no cumple con el papel de proteccin que le corresponde dejando al organismo vulnerable a la infeccin. Las inmunodeficiencias causan a las personas afectadas una gran susceptibilidad a padecer infecciones y una mayor prevalencia de cncer. Las inmunodeficiencias pueden ser primarias (o congnitas) y secundarias (o adquiridas). Las primarias se manifiestan, salvo algunas excepciones, desde la infancia, y se deben a defectos congnitos que impiden el correcto funcionamiento del sistema inmunitario. Las secundarias, en cambio, son el resultado de la accin de factores externos, como desnutricin, cncer o diversos tipos de infecciones. Un ejemplo de inmunodeficiencia adquirida por una infeccin viral es el VIH/SIDA.

Tipos
La clasificacin de las inmunodeficiencias propuesta por la OMS en 1978 las clasifica segn el efector de la respuesta inmune afectado: 1. 2. 3. 4. 5. Deficiencias en los linfocitos B. Deficiencias en los linfocitos T. Deficiencias combinadas de linfocitos B y T. Disfunciones de los fagocitos. Deficiencias en el sistema del complemento.

Trastornos por inmunodeficiencia

Ocurren cuando se presenta disminucin o ausencia de la respuesta inmunitaria del cuerpo.

Causas, incidencia y factores de riesgo

El sistema inmunitario est compuesto de tejido linfoide en el organismo, incluyendo la mdula sea, el timo, los ganglios linfticos, las amgdalas y partes del bazo y del tracto gastrointestinal. Adems, hay protenas y clulas en la sangre que son parte del sistema inmunitario. El sistema inmunitario ayuda a proteger al organismo de sustancias dainas, llamadas antgenos. Ejemplos de antgenos son, entre otros: bacterias, virus, toxinas, clulas cancergenas y la sangre o los tejidos extraos de otra persona o especie.

Cuando el sistema inmunitario detecta un antgeno, responde produciendo protenas llamadas anticuerpos que destruyen las sustancias dainas. La respuesta del sistema inmunitario tambin involucra un proceso llamado fagocitosis, durante el cual algunos glbulos blancos ingieren y destruyen bacterias y otras sustancias extraas. Los trastornos del sistema inmunitario ocurren cuando dicho sistema no combate tumores o sustancias extraas como debera. La respuesta inmunitaria es excesiva o deficiente. Los trastornos por inmunodeficiencia pueden afectar a cualquier parte del sistema inmunitario. Muy comnmente, esta afeccin se presenta cuando glbulos blancos especializados, llamados linfocitos T o B (o ambos) no funcionan tan bien como debieran o cuando el cuerpo no produce anticuerpos suficientes. Entre los trastornos hereditarios por inmunodeficiencia que afectan los linfocitos B estn:

Hipogammaglobulinemia, que generalmente causa repetidas infecciones respiratorias y gastrointestinales. Agammaglobulinemia, que provoca infecciones severas y frecuentes en las primeras etapas de la vida, y es a menudo mortal.

Los trastornos hereditarios por inmunodeficiencia que afectan los linfocitos T pueden causar aumento de la sensibilidad a los hongos, ocasionando infecciones por cndida (levaduras) recurrentes. La inmunodeficiencia hereditaria combinada afecta tanto las clulas T como las clulas B y puede ser mortal dentro del primer ao de vida si no se trata oportunamente. Se dice que las personas estn inmunodeprimidas cuando experimentan un trastorno por inmunodeficiencia debido a medicamentos que afectan el sistema inmunitario, como los corticosteroides. La inmunodepresin tambin es un efecto secundario comn de la quimioterapia administrada para tratar el cncer. La inmunodeficiencia adquirida puede ser una complicacin de enfermedades tales como la infeccin por VIH y la desnutricin, particularmente cuando se presenta falta de protena. Muchos cnceres tambin pueden producir inmunodeficiencia. Las personas a quienes se les ha practicado una esplenectoma o extirpacin del bazo tienen una inmunodeficiencia adquirida y estn en mayor riesgo de infeccin por ciertas bacterias que el bazo normalmente ayudara a combatir. Las personas diabticas tambin estn en mayor riesgo de sufrir ciertas infecciones. El aumento de la edad tambin reduce la efectividad del sistema inmunitario hasta cierto grado. Los tejidos del sistema inmunitario, en particular los tejidos linfoides como el timo, disminuyen de tamao y se presenta una reduccin en la actividad y el nmero de linfocitos. Las siguientes afecciones y enfermedades pueden provocar un trastorno por inmunodeficiencia:

Ataxia-telangiectasia Sndrome de Chediak-Higashi Enfermedad de inmunodeficiencia combinada Deficiencias del complemento Sndrome de DiGeorge Hipogammaglobulinemia Sndrome de Job Defectos de la adhesin leucocitaria Panhipogammaglobulinemia o enfermedad de Bruton o agammaglobulinemia congnita Deficiencia selectiva de IgA Sndrome de Wiscott-Aldrich

Sntomas
Los sntomas varan segn el trastorno especfico.

Signos y exmenes
El mdico podra pensar que usted padece un trastorno por inmunodeficiencia si tiene:

Infecciones persistentes o recurrentes Infeccin severa por microorganismos que usualmente no producen infeccin grave

Otros signos abarcan:

Respuesta desfavorable al tratamiento para infecciones Recuperacin lenta o incompleta de una enfermedad Ciertos tipos de cnceres (tales como el sarcoma de Kaposi o linfoma no Hodgkin) Ciertas infecciones (incluyendo algunas formas de neumona o candidiasis recurrentes)

Algunos de los exmenes utilizados para ayudar a diagnosticar un trastorno por inmunodeficiencia son:

Niveles del complemento en la sangre u otros exmenes para medir sustancias liberadas por el sistema inmunitario Niveles de inmunoglobulina en la sangre Electroforesis de protenas (sangre u orina) Conteo de linfocitos T (derivados del timo) Conteo de glbulos blancos

Tratamiento
El objetivo del tratamiento es prevenir infecciones y tratar cualquier enfermedad e infecciones que s se desarrollen.

Si usted tiene un sistema inmunitario debilitado, debe evitar el contacto con personas que tengan infecciones o trastornos contagiosos. Usted tal vez tenga que evitar a personas que hayan sido vacunadas con vacunas de virus vivos dentro de las dos semanas anteriores. Si usted desarrolla una infeccin, su mdico lo tratar de manera agresiva. Esto puede implicar el uso prolongado de antibiticos o medicamentos antimicticos y tratamientos preventivos (profilcticos). El interfern se utiliza para tratar infecciones virales y algunos tipos de cncer. Es un frmaco inmunoestimulante, un medicamento que hace que el sistema inmunitario trabaje mejor. Las personas que presentan VIH y SIDA pueden tomar combinaciones de medicamentos para reducir la cantidad del virus en su sistema inmunitario y mejorar su inmunidad. Los pacientes que se van a someter a una esplenectoma planeada deben ser vacunados dos semanas antes de la ciruga contra bacterias como Streptococcus pneumonia y Hemophilus influenzae. Se puede usar el trasplante de mdula sea para tratar ciertas afecciones por inmunodeficiencia. La inmunidad pasiva (recibir anticuerpos producidos por otra persona o animal) se puede recomendar ocasionalmente para prevenir una enfermedad despus de la exposicin a un microorganismo. Los pacientes con hipogammaglobulinemia se tratan con infusiones peridicas de inmunoglobulina a travs de una vena para elevar los niveles de inmunoglobulina en la sangre hasta el rango normal y proteger contra muchas infecciones.

Expectativas (pronstico)
Algunos trastornos por inmunodeficiencia son leves y producen estados patolgicos ocasionales, mientras que otros son severos y pueden ser mortales. La inmunodepresin producida por medicamentos es, con frecuencia, reversible una vez que se suspende el medicamento.

Complicaciones

Desarrollo de la enfermedad Enfermedad frecuente o persistente Aumento del riesgo de ciertos cnceres o tumores Infecciones oportunistas

Situaciones que requieren asistencia mdica

Consulte con el mdico de inmediato si est con quimioterapia o corticoesteroides (como prednisona, Medrol o Decadron) y presenta una fiebre mayor a 100.5 F (40.5 C) o tiene tos con dificultad para respirar. Asimismo, acuda al servicio de urgencias si presenta rigidez en el cuello y dolor de cabeza con la fiebre. Igualmente, pngase en contacto con el mdico si presenta infecciones por cndida o candidiasis oral recurrentes.

Prevencin
No hay una forma conocida de prevenir los trastornos por inmunodeficiencia congnita. La asesora gentica se le debe ofrecer a las personas que deseen tener hijos y que tengan antecedentes familiares de trastornos por inmunodeficiencia. Las prcticas sexuales con precaucin y evitar el contacto con lquidos corporales de otras personas pueden ayudar a prevenir la infeccin por VIH y el SIDA. Asimismo, la buena alimentacin puede prevenir la inmunodeficiencia adquirida causada por la desnutricin.

Nombres alternativos
Inmunodepresin

. Mecanismos Inmunolgicos El sndrome de inmunodeficiencia es un cuadro en el cual se presenta un dficit de la inmunidad humoral, celular o de ambas, y que se caracteriza por una susceptibilidad aumentada a las infecciones, y en algunos casos a enfermedades autoinmunes, e incluso uno de ellos, la deficiencia aislada de Ig A, alcanza una incidencia cercana a 1 por cada 600 individuos. El defecto en la inmunidad humoral suele provocar infecciones crnicas o recurrentes del plmon, meningitis y bacteriemias, usualmente por bacterias pigenas (H. Influenzae, S. Pneumoniae, etc.). La deficiencia en la inmunidad celular predispone a infecciones vricas diseminadas (principalmente por virus latentes como el herpes simple o el citomegalovirus), candidiasis y otras micosis sistmicas, y en especial a la neumona por pneumocystis carinii. Finalmente, aquellos pacientes con dficit tanto humoral como celular, estn expuestos a todas las infecciones, incluso por aquellos organismos que no se consideran patgenos. El tratamiento de estos sndromes es extraordinariamente difcil, en constante evolucin y dilatada polmica. Los individuos sanos se encuentran protegidos contra los microorganismos por medio de diferentes mecanismos. Algunos de estos mecanismos de proteccin incluyen la inmunidad innata (tambin llamada natural o nativa). Las caractersticas de la inmunidad innata se limitan a la capacidad para discriminar un microorganismo de otro y a su naturaleza moderadamente estereotpica, siendo su funcin muy parecida frente a la mayora de los

agentes infecciosos. Los elementos esenciales de la inmunidad innata son: 1) barrearas fsicas y qumicas, como epitelios y sustancias antimicrobianas producidas en la superficie epitelial; 2) protenas sanguneas, entre las que se incluyen miembros del sistema de complemento y otros mediadores de la inflamacin; y 3) clulas fagocticas (neutrfilos, macrfagos) y otros leucocitos, como las clulas NK. La inmunidad innata representa la primera lnea de defensa contra los microorganismos. La patogenicidad de los microorganismos esta relacionada en parte con su capacidad para resistir a los mecanismos de la inmunidad innata. A diferencia de la inmunidad innata, existen mecanismos de defensa mucho ms evolucionado que son estimulados tras la exposicin a agentes infecciosos, y cuya intensidad y capacidad defensiva aumentan despus de la ulterior exposicin a un determinado microorganismo. Puesto que esta forma de inmunidad se desarrolla como una respuesta a la infeccin, se le denomina inmunidad adaptativa. Las caractersticas de la inmunidad adaptativas son: especificidad exquisita para molculas diferentes ; especializacin, que las capacita para responder de forma singular a distintos tipos de microorganismos; y su capacidad para "recordar" y responder con ms fuerza tras exposiciones repetidas al mismo microorganismo. Debido a esta capacidad para discriminar entre diferentes microorganismos, la inmunidad adaptativa se denomina tambin inmunidad especfica. Los componentes de esta se hallan presentes antes de la exposicin a los microorganismos, frente a los cuales son muy respondedores y rpidamente estimulados por ellos. Los componentes de la inmunidad especfica son los linfocitos y sus productos, entre ellos los anticuerpos. Las sustancias extraas que inducen respuestas inmunitarias especficas o son dianas de tales respuestas se denominan antgenos. Convencionalmente la inmunologa es el estudio de la inmunidad especfica y la "respuesta inmunitaria" hace relacin a las respuestas que son especficas a distintos antgenos, que pueden ser antgenos microbianos o sustancias no infecciosas. 2. Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) Esta es un entidad causada por el retrovirus VIH, caracterizada por un trastorno grave de la inmunidad celular que favorece la aparicin de enfermedades como el Sarcoma de Kaposi, neumona por pneumocystis carinii u otras infecciones oportunistas. La enfermedad, caractersticamente, incide con ms frecuencia en los varones homosexuales, drogadictos, inmigrantes haitianos y hemoflicos. Tambin algunos recin nacidos de madres con Sida. El aspecto mas caracterstico de la infeccin por el VIH es la disminucin de las defensas que permite la aparicin de un conjunto de infecciones muy infrecuentes en la poblacin inmunocompetente. Se trata de las denominadas infecciones oportunistas que definen la clnica del Sida. La aparicin de estas infecciones se encuentra en relacin con el grado de inmunodepresin y as se ha podido observar que el nmero de clulas CD4 puede ser un marcador de su aparicin ms o menos secuencial. Se han observado respuestas inmunitarias especificas humorales y celulares para productos gnicos virales en pacientes infectados o por el VIH. De hecho, la respuesta temprana al VIH es similar en muchos aspectos a las respuestas inmunitarias frente a otros virus, y es eficaz para destruir la mayora de los virus, y es eficaz para destruir la mayora de los virus presentes en la sangre y en las clulas T de la sangre. Sin embargo es evidente que las respuestas inmunitarias son incapaces de erradicar todos los virus, y en la mayora de los individuos la infeccin acaba por superar al sistema inmunitario. En parte esto se debe a que las clulas CD4 requeridas para iniciar respuestas inmunitarias protectoras son destruidas o inactivadas por el virus, y por ello las respuestas inmunitarias pueden estar demasiado comprometidas en la eliminacin del virus. Adems, el genoma del VIH muestra un notable grado de variabilidad gentica, que es resultado en gran medida de la elevada frecuencia intrnseca de errores de la transcripcin

inversa. Ello produce variaciones antignicas que pueden servir para evadir al sistema inmunitario del husped. La variabilidad gentica tambin contribuye al desarrollo de cepas resistentes a frmacos. Dada la complejidad biolgica del VIH, las manifestaciones clnicas de la infeccin son muy variables. Aunque la infeccin inicial puede ocurrir sin sntomas acompaantes, muchos pacientes sufren un sndrome agudo por VIH en las primeras 2 a 6 semanas de la exposicin al virus. Este sndrome se caracteriza por fiebre, cefalea, dolor de garganta con faringitis, linfadenopata generalizada y eritemas. Ningn aspecto de esta enfermedad es especficamente diagnostico de infeccin por VIH. Durante el periodo inicial tras la infeccin el virus se multiplica profusamente y es detectable en sangre y liquido cefaloraquideo. Despus de la fase inical, comienza una fase latente, que puede durar ms de 10 aos. Aunque el virus extracelular prcticamente desaparece de todos los lquidos corporales durante esta fase latente, y la mayoria de las clulas T de sangre perifrica estn a salvo del virus, hay una progresin continua de la enfermedad de los tejidos linfoides, aumentando el nmero de clulas T CD4, macrfagos y clulas dendrticas foliculares infectadas. Durante este periodo, puede desarrollarse linfadenopata generalizada, pero el sistema inmune sigue siendo competente y controla la mayora de las infecciones del husped. El diagnostico de sida puede basarse en la combinacin de la evidencia de la infeccin por VIH por el laboratorio y por la presencia de muchas combinaciones posibles de infecciones oportunistas, neoplasias, caquexia (sndrome de consuncin por VIH) y degeneracin del SNC (encefalopatia por sida). Los pacientes con sida padecen numerosas infecciones que pueden poner en peligro la vida, habitualmente por microorganismos que no son normalmente patgenos en los individuos inmunocompetentes. En los pacientes con sida se encuentran a menudo varios tumores malignos, que representan otra importante causa de morbilidad y mortalidad asociadas al Sida. Probablemente, este fenmeno sea debido a un fallo en la vigilancia inmunolgica contra la infeccin por virus oncgenos. Hasta el 30% de los pacientes con Sida desarrollan Sarcoma de Kaposi, tumor mesenquimatoso caracterizado histolgicamente por espacios vasculares y clulas fusiformes malignas. Los tumores de Kaposi relacionados con el Sida, a diferencias de las formas espordicas de esta neoplasia son muy agresivos y diseminados, afectando a la piel, mucosas, ganglios linfticos y mltiples vsceras. La causa de este tumor en el marco del Sida puede estar relacionado con un herpesvirus recin descrito, llamado herpesvirus del Sarcoma de Kaposi que se encuentra de manera consistente en estos tumores. Hay algunas evidencias de que la evidencia de que la incidencia del Sarcoma de Kaposi est disminuyendo. Los pacientes con Sida tambin desarrollan linfomas malignos con una incidencia muy superior a la tasa presentada por los individuos inmunocompetentes. El linfoma de Burkitt y otros tumores de clulas B son mas frecuentes, y algunas veces aparecen seropositividades al virus de Epstein-Barr (EBV). Los linfomas primarios del SNC son igualmente frecuentes en los pacientes con Sida. El carcinoma cervical es asi mismo anormalmente frecuente en mujeres con Sida, y estos tumores son habitualmente positivos para cepas oncognicas del papilomavirus humano. El cerebro es el lugar principal de infeccin por el VIH, y hasta el 66% de los pacientes con Sida sufren alguna forma de demencia llamada encefalopatia por Sida o complejo de demencia del Sida, caracterizada por perdida de memoria y varias alteraciones neuropsiquiatricas inespecficas. Los macrfagos son las clulas que con mayor probabilidad se infectarn en el cerebro, aunque algunos datos sugieren la infeccin directa del endotelio cerebrovascular y de las neuronas. Al examinar los cerebros de autopsias de enfermos de Sida, se observa dao neuronal, pero la causa no esta clara. Es posible que los macrfagos infectados secreten

citoquinas que sean txicas para las neuronas, o que el VIH interfiera con factores peptdicos neurotrpicos o neurotransmisores. 3. Etiologa El agente causante de este sndrome pertenece a la familia de los retrovirus que estn conformados por virus RNA; esta familia a su vez comprende tres subfamilias: Oncovirus, Espumavirus y Lentivrus. Los Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)Tipo 1 y 2 pertenecen a la subfamilia de lentiviridae, este establece una relacin compleja con el husped de la cual se deriva la inmunopatogenia de la enfermedad. Este es un virus linfotropo y causa una enfermedad que consiste en un cuadro de severa inmunodeficiencia, debida a la cual el individuo presenta infecciones por grmenes oportunistas, neoplasias, enfermedades del sistema nervioso, etc. Esto ltimo es debido a que tiene, adems, un marcado tropismo por las clulas del sistema nervioso donde se comporta como un virus lento. La caracterstica fundamental de VIH es la de poseer una retrotranscriptasa, DNA-polimerasa o transcriptasa inversa, capaz de, una vez en la clula, transformar el RNA del virus en DNA proviral. Por otro lado el VIH-2 se descubri por primera vez en 1985 en un estudio en Senegal, demostrndose que su presencia procede al menos desde 1960 en los pases del Oeste africano. El VIH-2 presenta algunas diferencias con el VIH-1; desde el punto de vista clnico, aunque puede ocasionar SIDA, este virus presenta una menor patogenicidad con una menor carga viral y una destruccin inferior de linfocitos CD4; la expresin clnica de todo ello es una menor progresin a SIDA en el caso del VIH-2. adems la transmisin es menos eficaz en el VIH-2 tanto por va sexual (3 veces menos eficaz), como por va vertical (10 veces menos eficaz), lo que explica el menor impacto epidemiolgico de este virus, que se mantiene fundamentalmente en rea del Oeste africano. Medidas de Prevencin El contagio del VIH se produce cuando se traslada de un individuo a otro una suficiente cantidad de virus. El virus se encuentra en personas infectadas principalmente en la sangre, el semen, en las secreciones vaginales y en la leche materna. Puede ser trasmitido a otras personas a travs de heridas, pinchazos, heridas en la piel, mucosa vaginal o mucosa anal. Por ello podemos saber que las vas ms frecuentes de transmisin son:

Las relaciones sexuales con penetracin sin preservativo con personas infectadas, tanto del mismo como de diferente sexo. Compartir jeringuillas, agujas y otros instrumentos en el uso de drogas inyectables. El embarazo de una mujer infectada, el hijo puede nacer con el VIH, ya que la madre lo puede transmitir a su hijo durante el embarazo, el parto o la lactancia. La frecuencia de transmisiones de 1 de cada 3 4.Algunos de estos bebes son sero-positivos debido solamente a los anticuerpos de la madre y pueden llegar a ser negativos hacia los 15 meses. Aquellos que no llegan a ser negativos desarrollarn la enfermedad del SIDA La transmisin por derivados sricos hoy en da es inapreciable por los rgidos controles sanitarios. La transmisin accidental por heridas es posible.

Metodos de prevencin: 1.

2. Mantenerse fiel a la pareja 3. No tener intercambio sexual con: 1. 2. 3. 4. 5. 1. Personas que, o bien se sospecha, o bien se sabe que tienen SIDA. Parejas mltiples (promiscuidad). Personas que tienen parejas mltiples. Personas que se administran drogas intravenosas. No usar drogas intravenosas. Si se usan, no compartir las agujas o jeringas. Evitar el contacto con las heridas con sangre, hemorragias nasales, etc, sobre todo cuando no se conoce al individuo que sangra. Es aconsejable el uso de protectores, mscaras y guantes para el cuidado de las personas con heridas.

2. 3. Las personas con SIDA o los individuos asintomticos que tienen la prueba positiva al VIH pueden transmitir la enfermedad a otros y no deberan donar sangre, plasma, rganos o semen. Desde un punto de vista legal, tico y moral, deberan advertir a cualquier pareja sexual de su condicin VIH positivo. No deberan intercambiar fluidos corporales durante la actividad sexual y deberan usar cualquier medida preventiva (tal como el preservativo) que proporcionara ms proteccin a la pareja. 4. Las mujeres VIH positivas deben ser aconsejadas antes de quedarse embarazadas del riesgo de sus bebs. Deben ser informadas acerca de los medios para reducir el riesgo de infeccin del feto. 5. Las mujeres VIH positivas no deberan dar de mamar a su bebe. 6. Uso de preservativos o condones en las relaciones sexuales. En el laboratorio, los condones de ltex son efectivos en el bloqueo de la entrada del virus del VIH ya que los poros del ltex son pequeos y no permiten su entrada. Los condones son tambin una barrera efectiva contra el virus del Herpes, Citomegalovirus (CMV), el virus de la hepatitis "B", las clamydias, y la gonorrea. Pero la efectividad real del condn disminuye al introducirse el "factor humano" y el factor "caducidad". 7. Los usuarios pueden fallar al: 1. No usar un condn en cada acto sexual 2. 3. No ponerse un condn antes de cualquier contacto sexual-genital 4. No desenrollar por completo el condn al ponrselo. La eficacia del condn mejora: 1. Evitando el uso de lubricantes (vaselina, manteca, cremas) que debilitan el ltex 2. 3. Se debe resguardar a los condones del contacto muy directo con el calor o con el sol. 4. Usar solo condones en paquetes precintados. Los rotos o daados o con muestras de ser viejos (arrugados, pegajosos o descoloridos), son una causa del fallo de la proteccin. Los comportamientos sexuales seguros pueden reducir el riesgo de adquirir la infeccin, aunque incluso con el uso de preservativos existe algn riesgo. La abstinencia es la manera ms segura y nica de prevenir la transmisin sexual del virus.

4. Tratamiento Inespecfico Tambin llamada terapia inmunorrestauradora. Los intentos para restaurar el sistema inmunitario defectuoso, hasta ahora han sido infructuosos. El supuesto estimulador inmunitario inosina pranobex (Isoprinosine) se ha vinculado con beneficio inmunitario slo transitorio; el transplante de linfocitos de medula sea y sangre perifrica no se considera util, debido a que las clulas transplantadas tambin se infectan con HIV. En la actualidad se investigan el aumento de la inmunidad general o de las respuestas citotxicas con IL-2 e IL-12. Se ha encontrado en experiencias clnicas que la IL-2 recombinante causa un aumento grande en el nmero de linfocitos CD4 cuando se administra con un antirretroviral. Los inhibidores de las citocinas (como la pentoxifilina, un inhibidor de TNFalfa) pueden proporcionar beneficio inmunitario y antiviral adicional. Es posible que la teraputica de combinacin con un inmunomodulador, junto con uno o ms antirretrovirales, sea ms eficaz que cualquiera por si solo. En ciertos pacientes con sarcoma de Kaposi ha sido benfica la administracin en grandes dosis de interfern gamma. Los inductores del interfern como el RNA de doble cadena mal pareado llamado Ampligen, son efectivos in vitro para inhibir la replicacin del HIV. Las experiencias clnicas iniciales con este medicamento sugirieron mejora clnica temporal con restauracin de respuestas inmunitarias; pero estos estudios an no se han confirmado. El GMCSF se ha usado en experiencias clnicas para tratar citopenias producidas en pacientes con Sida, ya sean causadas por frmacos, infecciones oportunistas, o el propio HIV. Sin embargo, este compuesto puede de hecho aumentar la replicacin viral dentro de los monocitosmacrfagos, a menos que se use en combinacin con un antirretroviral. Los pacientes con neutropenia refractaria es mas probable que se traten ahora con G-CSF el cual no tiene efectos estimulantes en la replicacin de HIV. Esta en evaluacin la inmunoterapia pasiva para aumentar la inmunidad humoral especfica a HIV en varias experiencias clnicas. Los procedimientos incluyen el uso de anticuerpos monoclonales humanizados dirigidos contra el sitio de enlace de gp120 del CD4 de la envoltura viral, o el asa de V3 inmunodominante de gp120 del HIV. Otro procedimiento para estimular o aumentar la respuesta inmunitaria a HIV incluye el uso de vacuna teraputica administrada a personas ya infectadas con HIV. Jonas Salk, el pionero de la vacuna de la poliomielitis, desarrollo una vacuna hecha con HIV inactivado (sin envoltura); los estudios realizados hasta la fecha sugieren que es segura y que puede estimular las respuestas de hipersensibilidad tarda a antgenos de vacuna. Otras vacunas estn en experiencias clnicas. Los inmungenos incluyen protenas de la envoltura hechas en sistemas celulares de insectos y mamferos, asi como procedimientos nuevos tales como proteina de la porcin central de HIV producida de tal manera que el p24 de HIV se presenta al sistema inmunitario como una partcula similar a virus. Se anticipa que estas vacunas estimularn las respuestas inmunitarias humoral y mediada por clulas, y producirn un beneficio clnico mayor que proporcionado por inmungenos contra HIV. 5. Tratamiento Especfico El tratamiento especfico se refiere al tratamiento antirretroviral de la enfermedad. La identificacin de enzimas del VIH, transcriptasa reversa y proteasa, y el descubrimiento de frmacos que las inhiben (Inhibidoresnucleosidos de transcriptasa reversa INTR, Inhibidores no nucleosidos de transcriptasa reversa INNTR e Inhibidores de proteasas IP), asi como los nuevos conocimientos sobre la patogenia de la infeccin por el VIH y los mecanismos de resistencia viral, permiten una mejor comprensin de la evolucin de la infeccin/enfermedad

y de las intervenciones teraputicas destinadas a modificar la progresin de sta, con muy buenos resultados. Entre algunas de las dorgas antirretrovirales tenemos:
Drogas Antirretrovirales Droga Nombre Comercial Dosis Usual

AZT Zidovudina INTR

Retrovir 100-300 mg

200 mg cada 8 horas.

ddl Didanosina INTR

Videx 25,50,100,150 mg

200 mg cada 12 horas (>60 kg) o 125 mg cada 12 horas con estomago vaco.

ddc (Zalcitabina) INTR

Hivid 0.75 mg

0.75 mg cada 8 horas.

d4t (Estavudina) INTR

Zerit 15,20,30,40 mg

40 mg cada 12 horas (>60 kg) o 30 mg caa 12 horas.

3TC Lamivudina INTR

Epivir 150 mg

150 mg cada 12 horas.

Nevirapina INNTR

Viramune 200 mg

200 mg por dia por 2 semanas luego 200 mg cada 12 horas.

Delavirdina INNTR

Rescriptor 100 mg

400 mg cada 8 horas.

Saquinavir

Invirase

Invirase: 600 mg cada 8 horas.

IP

200 mg Fortovase 200 mg Fortovase: 1200 mg cada 8 horas.

Ritonavir IP

Norvir 100 mg

600 mg cada 12 horas (iniciar con 300 mg cada 12 horas por 2 dias, luego 400 mg cada 12 horas por 2 dias, etc.). En regimenes de combinacin con saquinavir, usar 400 mg cada 12 horas.

Indinavir IP

Crixivan 400 mg

800 mg cada 8 horas con estomago vacio.

Nelfinavir IP

Viracept 250 mg

750 mg cada 8 horas.

Se tiene como objetivos del tratamiento antirretroviral:

Disminuir la carga viral a niveles indetectables. Mejorar la calidad de vida. Disminuir la frecuencia de infecciones oportunistas y la mortalidad por Sida. Disminuir la aparicin de cepas resistentes. Disminuir la transmisin de la infeccin.

La decisin de la iniciacin del tratamiento se basa en el estado clnico del paciente y cuando se dispone de estos exmenes, en el nivel CD4 o carga viral. En general, un paciente infectado con VIH sintomtico debe ser iniciado en terapia antirretroviral.
Pruebas de laboratorio con las que se cuenta Estado clnico No CD4 No carga viral Solo CD4 CD4 y carga viral

Asintomtico

No TARV*

Ofrecer TARV** si CD4 <500 cel/mm3

Ofrecer TARV si CD4 <500 cel/mm3 o carga viral >10000 copias/ml medido con bDNA o >20000 copias/ml medido con RT PCR.

Sintomtico

TARV***

TARV***

TARV***

Sida

TARV

TARV

TARV

Dependiendo de los recursos, cuando hay limitaciones, es preferible diferir el inicio de TARV para asegurar continuidad en el tratamiento una vez iniciado, ademas es dificil monitorizar la respuesta. Algunos expertos recomiendan iniciar TARV an con CD4 mayores de 500 y carga viarales menores. Se espera un mximo beneficio de la terapia en la calidad de vida del paciente con CD4< 200 cel/mm3 y/o cargas virales > 30000 a 100000 copias. Existen esquemas de tratamiento antirretroviral, podemos mencionar algunos como: Preferidos: Existe fuerte evidencia de beneficio clnico o supresin sostenida de la carga viral. Constituido por una eleccin de la columna A y una combinacin de la columna B. Columna A Columna B Indinavir AZT + ddl Nelfinavir d4t + ddl Ritonavir AZT + ddC Saquinavir AZT + 3TC Ritonavir + Saquinavir 4T + 3TC Alternativas: Existe menor probabilidad de supresin viral sostenida 1 INNTR (Nevirapine) + 2 INTR (Columna B, arriba) Saquinavir + 2 INTR (Columna B, arriba) No recomendados: Existe evidencia contra su uso, virolgicamente no deseado o superposicin de toxicidad Todas las monoterapias d4T + ZDV ddC + ddl ddC + d4T ddC + 3TC