DENTICIN MIXTA La erupcin de los primeros molares y el recambio que se inicia simultneamente en la zona anteroinferior marcan la etapa de la denticin

mixta, tambin conocida como denticin de recambio. Esta finaliza con la exfoliacin de los caninos temporales superiores y los segundos molares temporales, de modo que constituye un periodo de desarrollo de unos 6 aos. El periodo de la denticin mixta se divide en (1): 1. Primer aumento de la denticin y recambio dentario anterior. Entre los 6 y 8 aos de edad, en mujeres un poco antes que en hombres. 2. Fase intermedia. En mujeres un poco ms corta, en hombres algo ms de 2 aos. 3. Recambio dentario de los segmentos laterales. En mujeres inicia a los 9 aos y medio y final a los 11 aos; en hombres, inicia a los 10 aos y medio y final a los 12.

Primer aumento de la denticin Los molares permanentes que no tienen ningn predecesor en la denticin temporal, inician el primer aumento de la denticin. En el maxilar superior, en el maxilar superior estos molares se han desarrollado alineados con los grmenes de los molares temporales en la tuberosidad del maxilar. Inicialmente sus coronas estn dirigidas hacia dorsocaudal, hacia la fosa pterigopalatina. Con el crecimiento por aposicin de la tuberosidad, el arco

alveolar se alarga por distal de los dientes temporales. As los molares permanentes consiguen suficiente espacio para enderezarse antes o durante la erupcin. (1) (Fig 1) En la mandbula los primeros molares permanentes estn inicialmente en la rama ascendente y sus coronas esta orientadas hacia mesial. Con la reabsorcin del borde anterior de la rama ascendente, y como consecuencia de la actividad de aposicin coordinada en la cara medial de transicin hacia el cuerpo mandibular (formacin de la terraza). El arco alveolar se alarga de tal forma que los primeros molares permanentes se pueden dirigir hacia oclusal (Fig 2 y 3). Los mismos procesos bsicos tienen lugar para los restantes molares permanentes. Los molares inferiores de los 6 aos erupcionan un poco antes que los superiores. Estos ltimos erupcionan, normalmente. Cuando se inicia el recambio en la zona anterior. (1) Recambio dentario en la zona anterior Las condiciones precedentes en la denticin temporal determinan de forma decisiva el curso del recambio. Los dientes sucesores son claramente ms grandes que sus predecesores, los incisivos centrales superiores aproximadamente 2,5 mm y los dems incisivos unos 1,5mm (Fig4). En la mandbula la suma del dimetro mesiodistal de las coronas de los cuatro incisivos temporales es unos 5,5 mm menor que los cuatro incisivos definitivos, lo que corresponde a la anchura de un incisivo central inferior; en el maxilar superior, la diferencia es de unos 8 mm, algo ms que la anchura de un incisivo lateral. Los espacios entre los dientes temporales anteriores, son por lo tanto imprescindibles para solucionar el problema de espacio diferido. (1) Debe producirse pues un agrandamiento complementario del segmento anterior. A nivel del proceso alveolar en el maxilar superior se produce un aumento de la longitud y de la anchura, mientras que en la mandbula un aumento transversal (1) (fig 4). Debido a la posicin topogrfica de partida, las races de los incisivos temporales se reabsorben desde palatino. As, las races de los incisivos temporales se reabsorben desde palatino. As las coronas de los incisivos permanentes se mueven progresivamente hacia vestibular, de forma especialmente marcada en los incisivos laterales y consigue una circunferencia ms amplia en comparacin con la situacin previa a su erupcin. En la mandbula, despus de la erupcin, la lnea anteriormente formada por los dientes temporales no vara y la longitud de la arcada dentaria no aumenta, a diferencia de lo que ocurre en el maxilar superior (1) Recambio dentario en la mandbula En el proceso de erupcin habitual, los espacios existentes son ocupados, principalmente, por los incisivos centrales, de modo que los incisivos temporales laterales se ven

desplazados hacia distal. Idealmente, en este momento debera producirse ya el aumento de la distancia transversal entre los caninos temporales. Esto solo se puede conseguir con un desplazamiento lateral, ya que en la mandbula no existe ninguna estructura medial intermedia (1). El factor desencadenante es el apiamiento en profundidad. En gran parte se debe a los incisivos laterales que probablemente aparecern un ao ms tarde que los incisivos centrales que intentan posicionar sus coronas entre las races de sus vecinos desde lingual. Si esto no funciona, la erupcin se producir desde la posicin inicial directamente hacia lingual y la distancia la intercanina no aumentar. Si persisten ms relaciones de espacio precarias, se reabsorbern las races de los caninos temporales cuando durante la erupcin de los incisivos centrales ya se observa una desviacin clara de la lnea media, se produce una exfoliacin prematura, en ocasiones solo unilateral. Sin embargo de forma ideal, el incisivo lateral llega a la curvatura anterior, desplaza en ese movimiento al canino temporal ligeramente hacia distal, siempre y cuando quede un resto del espacio antropoideo para el primer molar temporal, y se encarga del ensanchamiento transversal continuo en le segmento anterior hasta que se produce la alineacin. (1) Incluso cuando funcionan estos mecanismos, hay que esperar que al final del recambio dentario haya un dficit de espacio de 1,2 mm como promedio. Este apiamiento fisiolgico puede reducirse en el curso del desarrollo con pequeas aportaciones transversales o incluso sagitales de la zona de soporte pero incluso en casos de desarrollo correcto, debemos esperar que se produzcan pequeas rotaciones e irregularidades persistentes. Recambio dentario en el maxilar superior En muchos aspectos se desarrolla un escenario similar al de la mandbula (Fig 5). Es cierto que existe un gran dficit en la relacin de tamao de los dientes, pero las condiciones para solucionar el problema de espacio son mejores. Contribuyen a ello dos factores el aumento de la arcada dentaria que acompaa al recambio y la potencia de aumento transversal de la sutura palatina media. Casi al mismo tiempo que los incisivos laterales inferiores, erupcionan los incisivos centrales superiores. Y como en la mandbula inducen un aumento de la distancia intercanina ya antes de aparecer. Adems colocan sus coronas en posicin ms vestibulares que sus predecesores. Por frecuencia durante la erupcin est presente un diastema que es consecuencia de la sutura que hay entre los grmenes y que suelen desaparecer posteriormente con la erupcin de los incisivos laterales. Estos ltimos pertenecen a una situacin todava ms lingual que los inferiores. Sus coronas limitan directamente con la lmina vertical del techo del paladar, por lo tanto deben realizar su trayecto considerable hacia vestibular para llegar a su posicin en la arcada

dentaria. Y lo consiguen de igual modo que los inferiores, desplazando los caninos temporales hacia distal y lateral. (1) Como el espacio para la formacin de las races se toma en parte los caninos asentados sobre ellos las races de los incisivos laterales tienden a converger hacia apical. En casos extremos las coronas aparecen ms inclinadas hacia distal, con la cual si adems se forman espacios se crea una situacin de desarmona conocida como sndrome del patito feo. (1) esto corresponde a una fase de transicin dependiente del desarrollo que no debe ser tratado. Esta situacin se soluciona espontneamente como muy tarde cuando los caninos empiezan a abandonar su posicin inicial. (1) La posicin de partida y el cambio de orientacin necesario explican la elevada frecuencia de erupcin palatina de los incisivos laterales superiores. En caso de falta de espacio se puede producir la reabsorcin de las races de los caninos temporales, pero es menos frecuente que en la mandbula. Con la erupcin de los incisivos laterales despus de los 8 aos de edad, finaliza el recambio dentario en el segmento anterior y se pasa a la fase intermedia (1). Con la erupcin de los primeros molares permanentes, una vez solucionado con xito el problema de espacio debera establecerse en la zona anterior una relacin de resalte y sobremordida correcta. Los incisivos permanentes presentan una inclinacin inciso apical de los incisivos temporales, normalmente verticalizados, ello se debe a que su desarrollo parte de una posicin lingual. Segn esto la zona de proceso alveolar va desocupada, se remodela y entre el limbus alveolaris y el pogonion se crean espacios importantes para los tejidos blandos (1). Fase intermedia Una vez finalizado el recambio de los incisivos, se inicia una pausa en los procesos de recambio que dura que dura algo ms de 1 ao y medio en nias y de unos dos aos en los nios. (Fig 6) La situacin general, con dientes permanentes en la zona anterior y en el lmite posterior de la arcada dentaria y con los tres dientes temporales situados entre ellos, en el segmento lateral, de una impresin de estabilidad, pero esta es solo aparente (Fig 7). En el interior de los maxilares se prepara la segunda fase de recambio dentario (1): Los dientes permanentes del segmento lateral se mueven desde su posicin de partida en la cavidad bucal hacia la erupcin y empiezan a reabsorber las races de los dientes temporales (Fig 8 y 9). Los incisivos laterales especialmente consiguen espacio al desplazar las coronas de los caninos en la zona apical, y as se pueden enderezar. Sobre todo en el maxilar superior, se puede observar la correccin de la desarmona de los incisivos. Por el

contrario si se mantiene, e incluso se aumenta la divergencia de las coronas de los incisivos laterales, esto indica que los caninos posiblemente siguen un trayecto eruptivo incorrecto. (Fig 10) En la fase intermedia, tambin se puede corregir en parte el apiamiento del sector anterior. Para empezar la distancia intercanina puede aumentar ligeramente. En la mandbula sin embargo, la dimensin transversal entre los caninos permanece estable durante la segunda fase de desarrollo. Slo aumenta de nuevo en el maxilar superior cuando erupcionan los caninos permanentes, sobre todo debido a la dimensin vestibulolingual. Aunque con el ensanchamiento en la zona de los molares temporales y permanentes, durante la fase intermedia, aumenta el espacio de la arcada dentaria, el valor medio apenas supera 1mm. (2) En este periodo las dimensiones sagitales de la arcada dentaria no varan, adems se produce una migracin mesial mas o menos marcada de la arcada dentaria con respecto a la base (2). Recambio dentario en los segmentos laterales En cada segmento lateral, la zona de soporte va desde distal del incisivo lateral permanente hasta mesial del primer molar permanente (Fig 11). El trmino zona de soporte se ha escogido porque los dientes que la componen aseguran la configuracin de la arcada dentaria, tanto hacia adelante como hacia atrs. Segn su loacalizacin la falta de alguno de estos dientes, ocasiona a largo plazo la lingualizacin, distalizacin e inclinaciones mesiales de los primeros molares y asimetras transversales (1). Cronologa y secuencia de la erupcin El recambio dentario en la zona de soporte se inicia, en las nias a los 9 aos aproximadamente; y en los nios a los 10 aos y se alarga entre 1 y 1 aos (1). (Fig 17 y 31). En una primera fase erupcionan casi simultneamente los caninos y los primeros premolares inferiores, as como los primeros premolares superiores. Despus de un periodo intermedio de unos 8 meses, empieza la erupcin del segundo grupo constitudo por los segundos premolares y los caninos superiores y los segundos premolares inferiores, todo en menos de un mes (2). Ms decisivo que la determinacin de la edad cronolgica resulta el cumplimiento de la secuencia de la erupcin entre y dentro los diferentes grupos. En caso de que la disponibilidad de espacio sea suficiente, las secuencias atpicas de erupcin pueden presentar tambin un resultado armnico, pero de otro lado existe un riesgo elevado de que se creen o agudicen problemas de descoordinacin. El retraso eruptivo de algunos dientes, es especialmente de los segundos premolares y de los caninos superiores, debe explorarse radiogrficamente, ya que la

causa puede ser una agenesia o una erupcin eruptiva errnea, con riego de reabsorcin o inclusin (2). Trayecto de erupcin y reabsorcin De todos los dientes de soporte de la zona de soporte, los caninos son los que se encuentran en una posicin de partida ms alejada de su objetivo oclusal. Resulta decisivo que, en el recambio dentario de la zona anterior, los incisivos laterales se dirijan hacia vestibular desde su posicin desviada hacia palatino, y que con ello sus races que tambin convergen hacia apical, se coloquen por mesial de las coronas de los caninos (fig). esta relacin crea una estructura gua que hace que los caninos tomen un trayecto eruptivo hacia distal. La importancia de esta ayuda en la orientacin resulta evidente en caso de agenesia de los incisivos laterales; en este caso el canino permanente, suele erupcionar hacia los incisivos centrales, incluso por mesial del canino temporal. Esto tambin sucede cuando un incisivo lateral ha erupcionado en posicin muy palatinizada, por lo general en mordida cruzada. Por distal del canino se encuentra el primer premolar, desplazado caudalmente; que casi llega a contactar con la corona del canino por su unin amelocementaria. Slo cuando dicho premolar empieza a erupcionar, el canino puede utilizar el espacio que queda libre hacia atrs (1). fIg (29 y 30) Del mismo modo deslizndose a lo largo de la raz del incisivo lateral, se endereza hacia distal partiendo de su inclinacin mesial y se sita por palatino de las races del canino temporal. Desde esta posicin se reabsorbe, como las races de los incisivos temporales durante la erupcin de los incisivos permanentes (1). En la situacin ideal, en la fosa canina se puede palpar una protuberancia clara que corresponde a la poderosa corona del canino. Si e canino permanente inicia su desplazamiento hacia vestibular relativamente tarde, dicha protuberancia ya no resulta palpable. Existe el peligro de que siga un trayecto hacia palatino y en direccin hacia la lnea media, lo que a menudo da lugar a la inclusin. Ms raramente el canino sigue un trayecto errneo hacia vestibular, normalmente, esto se pone por manifiesto por la mal posicin del incisivo lateral. Que el trayecto eruptivo del canino superior sean tan complejo explica porque debemos espera complicaciones en aproximadamente el 3% de los nios (1). La posicin de partida de las coronas de los caninos inferiores se encuentra ms alejada de su objetivo oclusal que sus vecinos premolares. Durante la erupcin los caninos se ponen a la altura de los primeros premolares e incluso los adelantan. Para su orientacin es importante que la disposicin de la raz de los incisivos laterales sea correcta de manera que los caninos no se superpongan en ellas por vestibular. Las complicaciones graves son una excepcin en la mandbula (1).

En el caso de los premolares del trayecto eruptivo viene fijado previamente por la disposicin de las coronas en la furca radicular de sus predecesores. Tan pronto como se inica la fase de movimiento eruptivo de los dientes permanentes, se reabsorbe el hueso interradicular de los molares temporales. Las reabsorciones empiezan en el techo de la furca y en las superficies radiculares internas prximas al sucesor, pero tambin en sus caras externas. La parte apical de los segundos molares no se elimina en este momento y, por lo tanto, no lo hace por completo; posteriormente se anquilosa y queda unida al hueso alveolar (1).

Referencias bibliogrficas: (1) VAN WAES Humbertus. Atlas de odontologa peditrica. Editorial Masson. Espaa.2002. (2) BOJ Juan. Odontopediatra.Editorial Masson. Espaa. 2005.