BAB II PEMBAHASAN UMUM Epidemiologi Hiperplasia endometrium ialah lesi yang dapat menjadi prekursor kanker endometrium.

1,2 Sementara kanker endometrium adalah keganasan ginekologi yang sering ditemukan. Sebanyak 40.000 kasus terdiagnosis di Amerika pada tahun 2005.2 Hiperplasia endometrium sering ditemukan pada wanita pascamenopause. Kelainan ini sering dihubungkan dengan perdarahan pervaginam yang banyak atau ireguler. Meski banyak pada pascamenopause, namun wanita pada usia berapa pun dapat berisiko jika terpapar dengan estrogen eksogen. Kelainan ini cukup sering ditemukan pada wanita muda dengan anovulasi kronik.2 Gambar 1 Diunduh dari : http://www.bmj.com/content/vol325/issue7358/images/small/twib0308.f2.gif Gambar 2. Risiko yang terjadi pada wanita menopause Diunduh dari http://www.femalehealthmadesimple.com/EarlyEndometrialCancer.jpg Risiko terjadinya kelainan ini meningkat pada wanita dengan obesitas, diabetes, dan penggunaan terapi pengganti hormon.3 Studi yang dilakukan oleh Kurman menyatakan hiperplasia sederhana berhubungan dengan 1% progresi menjadi kanker, 3% progresi menjadi hiperplasia kompleks, 8% progresi menjadi hiperplasia sederhana atipik. Sementara hiperplasia komleks atipik, 29% akan progresi menjadi kanker.2,4 Gambar 3.Progeresivitas hyperplasia endometrium Diunduh dari : http://health.meanschatzi.com/wp-content/uploads/2008/11/klasifikasi-2-3-4.jpg Definisi Hiperplasia endometrium adalah proliferasi kelenjar dengan bentuk dan ukuran tidak teratur (ireguler) serta memiliki rasio kelenjar-stroma yang meningkat.1 Hiperplasia endometrium adalah kondisi abnormal berupa pertumbuhan berlebihan endometrium. Kelainan ini merepresentasikan spektrum perubahan biologis dan morfologis dari kelenjar dan stroma endometrium yang bervariasi antara proliferasi normal endometrium dan adenokarsinoma in situ.4,5 Pertumbuhannya berlebihan atau penebalan pada dinding uterus yang dapat terjadi pada semua bagian endometrium. Gambar 4. Struktur normal alat reproduksi wanita Diunduh dari http://images.google.co.id/imgres?imgurl=http://www.gynla.com/ Gambar 5. Endometrium normal dan endometrium yang mengalami hiperplasi Diunduh dari : http://www.pennhealth.com/encyclopedia/ency_images/encymulti/ Gambar 6. Kelenjar ektopik yang dikelilingi hiperplasia otot polos Diunduh dari : http://radiographics.rsnajnls.org/content/vol25/issue1/images/large/g0

Faktor Risiko Usia sekitar menopause Skip menstrual period or have no periods at all Overweight Diabetes Polycystic ovary syndrome Mengkonsumsi estrogen tanpa progesteron untuk mengganti estrogen yang sudah tidak diproduksi lagi dan untuk mengurangi gejala dari menopause Gambar 7. Sindrom polikistik ovarii Diunduh dari : http://www.mountnittany.org/assets/images/krames/129046.jpg Patogenesis Kebanyakan kasus hiperplasia endometrium disebabkan oleh tingginya kadar estrogen, dengan reletif tidak cukupnya kadar progesterone-like hormone yang biasanya menetralkan efek proliferatif estrogen pada jaringan ini. Hal ini dapat terjadi akibat efek estrogen endogen maupun eksogen. Estrogen endogen berlebih contohnya pada kondisi anovulasi kronik yang diasosiasikan dengan polycystic ovary syndrome pada wanita premenopuse. Pada wanita perimenopause ataupun postmenopause yang masih menghasilkan estrogen meskipun berkurang- namun tanpa ovulasi, juga dapat mengakibatkan efek yang sama. Obesitas juga berperan untuk unopposed estrogen exposure karena tingginya kadar estradiol yang dihasilkan dari aromatisasi androgen pada jaringan adiposa dan konversi dari androstenedione menjadi estrone pada otot dan adiposa.1 Hiperplasia endometrium dapat pula karena tumor ovarium yang mensekresi estradiol, seperti granulosa cell tumors. Berbagai formula terapi sulih estrogen tanpa progesteron telah diasosiasikan dengan peningkatan hiperplasia endometrium dan adenokarsinoma. (Lethaby, 2004). Bahkan Tamoxifen, campuran estrogen egonis-antagonis yang biasa digunakan pada wanita dengan kanker payudara, juga telah terbukti meningkatkan risiko hiperplasia endometrium dan adenokarsinoma 6 hingga 7 kali lipat (Cohen et al, 1993)8 Gambar 8. Hubungan Obesitas, hormon, anovulasi kronik dan terjadinya gangguan endometrium Diunduh dari : http://www.medscape.com/content/2004/00/48/73/487381/art-nrc487381.fig4.jpg Gejala dan tanda Karena hiperplasia endometrium dan karsinoma endometrium mempunyai gejala perdarahan abnormal 6maka dapat dilakukan anamnesis yang mengarah kepada keganasan untuk menyingkirkan diagnosis karsinoma endometrium. Biasanya pada tipe hyperplasia tanpa atipia bersifat asimtomatik.6 Selain itu dapat juga ditemukan gejala perdarahan setelah menopause, vaginal discharge, kram pada abdominal bawah.7 Diagnosis Diagnosis hiperplasia endometrium hanya dapat ditegakkan dari pemeriksaan patologi anatomi dari pemeriksaan jaringan yang berasal dari biopsi endometrium atau dilatasi kuretase (D & C)

Pemeriksaan Penunjang Sebagai pemeriksaan gold standard hiperplasia endometrium adalah pemeriksaan patologi anatomi dari biopsi endometrium, sedangkan pemeriksaan penunjang noninvasif yang dapat dilakukan adalah ultrasonografi transvaginal, namun pemeriksaan ini belum dapat menggantikan pemeriksaan patologi anatomi. Gambar 9. Biopsi Endometrium Diunduh dari : http://images.google.co.id/imgres?imgurl Gambar 10. Teknik Biopsi Endometrium Diunduh dari : http://www.aafp.org/afp/20010315/1131_f1.gif Gambar 11. Contoh hasil PA Hiperplasia endometrium Diunduh dari : http://www.nature.com/modpathol/journal/v13/n3/thumbs/3880050f1th.jpg Gambar 12. Dilatasi dan kuretase Diunduh dari : http://media.photobucket.com/image/incomplete%20abortus/didi776/kuret.jpg Gambar 13. USG menunjukkan gambar hiperplasi endometrium Diunduh dari : http://images.google.co.id/imgres?imgurl=http://www.jultrasoundmed.org/ Gambar 14. Proliferasi endometrium ditunjukkan dengan warna kuning dan dikeliingi penebalan otot polos Diunduh dari : http://brighamrad.harvard.edu/education/online/US/gyn-nor/04/04b.gif Diagnosis banding Hiperplasia mempunyai gejala perdarahan abnormal oleh sebab itu dapat dipikirkan kemungkinan karsinoma endometrium, abortus inkomplit, leiomioma, polip.6 Gambar 15. Karsinoma endometrium Diunduh dari : http://www.lifespan.org/adam/graphics/images/en/9294.jpg Gambar 16. Leiomioma uteri Diunduh dari : http://www.obtechcorp.com/Images/Teaching%20Images/fibroidscan.bmp Gambar 17. Polip endometrium Diunduh dari : http://www.saglikplatformu.com/saglik_bilgileri/resimler/endometrialpolip.jpg Klasifikasi Menurut World Health Organization (WHO) dan the International Society of Gynecologic Pathologists terdapat 4 jenis hiperplasia yakni, simpel, kompleks, simpel atipik, dan kompleks atipik. Klasifikasi ini didasarkan pada risiko progresi menjadi kanker endometrium.

Faktor utama menentukan hal tersebut ialah adanya sitologi atipik yang secara bermakna meningkatkan kemungkinan menjadi kanker. 1,2 Gambar 18. Simpel hiperplasia Diunduh dari : http://humrep.oxfordjournals.org/content/vol14/issue7/images/large/h0704.f1. Gambar 19. Simpel atipik hiperplasia Diunduh dari : http://www.nature.com/modpathol/journal/v13/n3/images/3880053f10.jpg Gambar 20. Kompleks Atipik hiperplasia Diunduh dari : http://library.med.utah.edu/WebPath/jpeg3/BREST049.jpg Gambar 21. Kompleks hiperplasia Diunduh dari : http://www.nature.com/modpathol/journal/v13/n3/thumbs/3880050f5th.jpg Tabel 1. Klasifikasi Hiperplasia Endometrium1,2,4,5 Jenis Deskripsi Risiko progresi menjadi kanker endometrium Simpel Dilatasi dan peningkatan jumlah kelenjar dengan bentuk regular ~ 1% Kompleks Peningkatan kelenjar dengan sedikit stroma endometrium, pola dan formasi kelenjar sangat kompleks dan ireguler ~ 3%-5% Simpel atipik Sama seperti di atas, namun mengandung sitologi atipik. Yaitu gambaran hiperkromatik, sel epitel yang membesar dengan peningkatan rasio inti dengan sitoplasma. ~ 8%10% Kompleks atipik ~ 25%-30% Gambar 22. Persentase penderita hiperplasia berdasarkan klasifikasi Diunduh dari : http://www.endometrium.org/EIN%20Central/PICS/Graphics/EIN-W Gambar 23. Perbandingan PA sel normal, hiperplasia dan karsinoma Diunduh dari : http://www.nature.com/modpathol/journal/v19/n12/images/3800696f2.jpg Komplikasi Progresi ke arah karsinoma endometrium muncul pada sekitar 10% jenis hiperplasia atipikal sederhana dan 30-40% pada hiperplasia atipikal kompleks. Tatalaksana Pasien dengan hiperplasia dapat diterapi dengan terapi progestin atau histerektomi, tergantung dari usia dan adanya keinginan untuk memiliki anak. Wanita-wanita muda dengan hiperplasia sederhana seringkali berhasil diterapi dengan pil kontrasepsi oral, progesterone periodik withdrawal atau progestin dosis tinggi. Histerektomi dianjurkan pada pasien dengan hiperplasia atipikal kompleks. Pasien-pasien yang masih memiliki keinginan untuk memiliki anak atau mereka yang memiliki masalah kesehatan lain yang menyulitkan operasi dapat diterapi dengan progestin dosis tinggi sambil diawasi dengan ketat melalui biopsi endometrial yang diulang setiap 3-6 bulan

Terapi progestin sangat efektif dalam mengobati hiperplasia endometrial tanpa atipi, akan tetapi kurang efektif untuk hiperplasia dengan atipi. Terapi cyclical progestin (medroxyprogesterone asetat 10-20 mg/hari untuk 14 hari setiap bulan) atau terapi continuous progestin (megestrol asetat 20-40 mg/hari) merupakan terapi yang efektif untuk pasien dengan hiperplasia endometrial tanpa atipi. Terapi continuous progestin dengan megestrol asetat (40 mg/hari) kemungkinan merupakan terapi yang paling dapat diandalkan untuk pasien dengan hiperplasia atipikal atau kompleks. Terapi dilanjutkan selama 2-3 bulan dan dilakukan biopsi endometrial 3-4 minggu setelah terapi selesai untuk mengevaluasi respon pengobatan. Gambar 24. Respon pengobatan pasien hiperplasia Diunduh dari : http://images.rxlist.com/images/rxlist/progesterone2.gif Biopsi endometrial berkala atau USG transvaginal dianjurkan untuk dilakukan pada pasien dengan hiperplasia atipikal setelah terapi progestin, karena kemungkinan adanya kanker yang tidak terdiagnosa pada 25% dari kasus, 29% kemungkinan progresi ke arah kanker dan angka kekambuhan yang tinggi setelah diterapi dengan progestin. Pada pasien peri- dan postmenopause dengan hiperplasia atipikal yang mengalami kekambuhan setelah terapi progestin atau yang tidak dapat mentoleransi efek samping maka dianjurkan untuk histerektomi vaginal atau abdominal. Gambar 25. Alur tatalaksana hiperplasia endometrium Diunduh dari : http://abramsgyn.com/images/flow.gif Gambar 26. Zona radiasi dalam penanganan hiperplasia endometrium Diunduh dari : http://milta-f.com/en/mil/metod/7_10.html Prognosis Umumnya lesi pada hiperplasia atipikal akan mengalami regresi dengan terapi progestin, akan tetapi memiliki tingkat kekambuhan yang lebih tinggi ketika terapi dihentikan dibandingkan dengan lesi pada hiperplasia tanpa atipi. Penelitian terbaru menemukan bahwa pada saat histerektomi 62,5% pasien dengan hiperplasia endometrium atipikal yang tidak diterapi ternyata juga mengalami karsinoma endometrial pada saat yang bersamaan. Sedangkan pasien dengan hiperplasia endometrial tanpa atipi yang di histerektomi hanya 5% diantaranya yang juga memiliki karsinoma endometrial. Gambar 27. Paska histerektomi Diunduh dari : http://library.med.utah.edu/WebPath/jpeg4/FEM019.jpg Gambar 28. Diunduh dari : http://www.netterimages.com/images/vpv/000/000/002/2966-05500475.jpg Gambar 29. Pengukuran paska histerektomi Diunduh dari : http://pjms.com.pk/issues/aprjun107/fig_tab/bleeding_fig1.gif