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com El vnculo teraputico y los trastornos de personalidad

01/11/2007 - Por: Ileana Caputto ASPECTOS GE E!A"ES El objetivo del presente trabajo es profundizar y poner en un lugar de mayor importancia y nfasis no tan tomado en cuenta en el pasado; o por lo menos se ablaba poco en nuestra l!nea" como lo es el tema del manejo del v!nculo en la relaci#n teraputica" $ue si bien es necesario tenerlo presente en todos los trastornos" ya $ue un buen v!nculo teraputico fomenta la alianza y confianza en el paciente" asegurando una ad erencia al tratamiento mayor con la consiguiente eficacia en la intervenci#n; es en los trastornos de personalidad $ue dic o aspecto se transforma en una erramienta m%s" dentro de la estrategia ya $ue al decir de &oung '(os trastornos de personalidad presentan importantes problemas a nivel interpersonal - la luc a contra los problemas en la relaci#n teraputica es uno de los focos m%s importantes de la terapia ) por su patr#n disfuncional de relacionarse* +artamos de desarrollar los aspectos generales a tomar en cuenta para fomentar el v!nculo en los trastornos de personalidad siguiendo a ,* -ec.; es de fundamental importancia lograr la colaboraci#n de estos pacientes a la ora de aplicar cual$uier estrategia teraputica y la misma se logra a travs de las abilidades $ue tenga el terapeuta para fomentar un v!nculo de empat!a emocional y cognitiva" teniendo una plena aceptaci#n del paciente y tras un manejo totalmente sincero* /i bien estos tres aspectos no son e0clusivos para los trastornos de personalidad y todo terapeuta los fomenta" en estos casos no siempre es sencillo mantener una empat!a emocional" ya $ue lo propio de muc os de los trastornos son el provocar rec azo en la persona del terapeuta" llevando as! muc as veces a trasmitir paraverbalmente los sentimientos de rec azo y no aceptaci#n* En cuanto a la sinceridad" necesitamos tomar en cuenta $ue en alguno de los trastornos se muestran muy atentos a lo $ue dice el terapeuta" para poder confiar en l" de lo $ue se desprende $ue un m!nimo de contradicci#n en las palabras del terapeuta puede provocar la desconfianza y falta de compromiso en el paciente 1 un ejemplo de ello ser!a el caso en $ue el terapeuta en un inicio del tratamiento le plantea al paciente $ue el tiempo de tratamiento ser% m%s corto de lo $ue en realidad va a ser2 3uando tratamos trastornos de personalidad" la relaci#n teraputica suele ser un tanto frustrante" por lo tanto el terapeuta" cuando aborda dic os trastornos" debe tener en cuenta $ue los cambios se provocan lentamente y las recompensas suelen ser apenas perceptibles; motivo por el cual" es necesario en las sesiones trasmitir la sensaci#n de aventura" presentando las ip#tesis de forma diferente y usando met%foras y ancdotas $ue le dar% a las sesiones un rumbo m%s motivante" pudiendo as! salir de la monoton!a en $ue suelen transformarse* 4tro aspecto $ue el terapeuta necesita tomar en cuenta para no frustrarse; una vez pasado el episodio agudo por el cual consulta" la motivaci#n del paciente declina" re$uiriendo tambin en esta ocasi#n del ingenio del terapeuta para lograr motivar al paciente y realizar sesiones m%s activas y menos mon#tonas*

En la medida $ue estamos familiarizados con la vida del paciente" tanto actual" como tambin pasada" tenemos un material sumamente rico" a travs del cual de forma diferente y variada" se le puede mostrar como repite el mismo patr#n de conducta a lo largo de su vida y en su momento actual* 5al ejemplificaci#n" suele ser e0tremadamente comprensible para el paciente" logrando as! motivarlo para modificar su comportamiento y cogniciones o al menos obtener cierta fle0ibilidad* (as reacciones emocionales $ue e0perimenta el paciente en las sesiones" suelen ser en muc as ocasiones tensionantes e inc#modas para la persona del terapeuta" sin embargo las mismas son de gran utilidad cuando ocurren y por lo tanto se transforman en una erramienta teraputica m%s" a travs de las cuales el paciente aprende a detectar tanto sus emociones de ira" decepci#n y frustraci#n" como los pensamientos $ue ay detr%s de las mismas* 5ratar trastornos de personalidad" se transforma en todo un desaf!o para el terapeuta" ya $ue es en donde se puede ver m%s afectada o involucrada la persona del terapeuta; por tal motivo y sobre todo cuando se trata de terapeutas con poca e0periencia" se re$uiere de una supervisi#n frecuente* En general y dependiendo de las caracter!sticas del terapeuta; se pasan por tres momentos* 6n primer momento y cuando el terapeuta recientemente se inicia" ste se plantea el cuestionamiento de sus abilidades y capacidades como tal" gener%ndole pensamientos del tipo7 ' no puedo8" 'no soy capaz8"8no se realizar una ip#tesis" ni se aplicar las tcnicas8" etc** En otro momento el cuestionamiento toca a la corriente" plante%ndose $ue 'la terapia cognitivo ) comportamental no sirve para este paciente8 +or 9ltimo" cuestionamos al paciente" gener%ndonos pensamientos del estilo7 ' el paciente no se esfuerza8"8no $uiere cambiar8" etc** /i tomamos en cuenta los aspectos antes desarrollados" se desprende claramente $ue el terapeuta re$uiere contar con una autoestima adecuada y un buen manejo de las abilidades sociales" as! como una personalidad fle0ible" de manera de poder acomodarse a los re$uerimientos de cada trastorno" ya $ue en algunos se necesita ser muy firme y en otros tener muc a paciencia y tiempo de espera para no forzar al paciente* ASPECTOS ESPECI#ICOS +asemos a ora a desarrollar $ue aspectos del v!nculo se necesitan tener en cuenta en cada trastorno" para lograr una alianza $ue favorezca alcanzar los objetivos teraputicos* /e intenta trasmitir en el pr#0imo desarrollo" solo a$uellos aspectos considerados como m%s relevantes para cada trastorno* T!ASTO! O E$ITATI$O %E "A PE!SO A"I%A% Estos trastornos" dado $ue est%n caracterizados por la gran dificultad de e0presi#n" re$uieren del terapeuta muc a paciencia y aceptaci#n" no forz%ndolos en ning9n momento a $u cuenten los temas $u le resultan negativos y dolorosos* Es costumbre de ellos evitarlos y con muc a frecuencia " contarlos de forma r%pida y minimiz%ndolos" al final de la sesi#n; es as! $ue se necesita recrear un ambiente c%lido y tran$uilo" en el cual ellos se sientan seguros de poder comentar sus problemas" sin $ue se vean presionados* 6na vez $ue logran confiar" es necesario $ue reciban la aprobaci#n y

aceptaci#n del terapeuta " facilitando as! las futuras e0presiones" tanto emocionales como verbales* &a solo el ec o de poder contar algo doloroso" obteniendo una respuesta c%lida y tran$uila por parte del terapeuta" es teraputico; siendo ste el primer paso $ue necesita para confirmar $ue no ser% rec azado y as! sentirse con la confianza de seguir e0presando sus dificultades y problemas* 6n aspecto $ue es necesario tomar en cuenta y tenerlo al inicio siempre presente" es $ue en su af%n de buscar la confiabilidad del terapeuta" suelen acer solicitudes poco razonables o suspenden sus consultas 1 con frecuencia cuando $uieren evitar alg9n tema2 ambos" aspectos necesarios de interpretar desde su necesidad de no ser rec azados o castigados" de tal manera $ue un manejo adecuado del terapeuta" esperando para mostrarle en el momento oportuno" sin apresurarlo" $ue ste es su patr#n de conducta" fomenta el v!nculo y confianza en la terapia" logrando la reacci#n opuesta cuando el terapeuta se apresura en mostrarle dic o patr#n de conducta* T!ASTO! O %EPE %IE TE %E "A PE!SO A"I%A% En los trastornos de personalidad dependientes" es necesario fomentar desde el inicio un v!nculo cooperativo" en el cual se conf!a en las abilidades del paciente para tomar sus propias decisiones en la terapia" fomentando as! su autonom!a* Es en este aspecto en donde el terapeuta necesita tener cuidado en no caer en las demandas del paciente de decidir y resolver por l* 3on frecuencia" estos pacientes confunden el v!nculo teraputico transform%ndolo en una relaci#n de amistad" por lo cual es importante $ue desde el inicio estn claros los l!mites" apuntando a una relaci#n profesional* :e no tener en claro el paciente $ue el v!nculo es profesional" se incentiva la tendencia a depender y con frecuencia suele poner al terapeuta en situaciones dif!ciles" ya $ue sus demandas ser%n poco razonables y cuando se pone el l!mite ya avanzado el tratamiento" se activan en el paciente las creencias de abandono frente al ;4 del terapeuta* T!ASTO! O O&SESI$O CO'P("SI$O %E "A PE!SO A"I%A% <e$uieren de un v!nculo estructurado pero no r!gido" apuntando a la fle0ibilidad $ue le falta a este trastorno* 3uidando un v!nculo c%lido y emp%tico" en el $ue se tratar% de no ser e0cesivamente directivo ni confrontativo" ya $ue en estos pacientes ello f%cilmente les aumenta la autocr!tica y la tendencia a culpabilizarse y desvalorizarse; por eso en las intervenciones cognitivas conviene mantener una postura de descubrimiento cient!fico* 6na forma muy conveniente para $ue el paciente comprenda sus problemas" es a travs del uso de inventarios de personalidad" pudiendo compartir con ellos los resultados" lo cual lo ace m%s confiable y cre!ble* T!ASTO! O PASI$O AG!ESI$O %E "A PE!SO A"I%A% /i bien dic o trastorno no est% incluido dentro del :/= ) >?" considero $ue a los efectos de establecer estrategias teraputicas" es de utilidad tomar en cuenta $ue muc os pacientes se manejan de forma pasivo ) agresiva" re$uiriendo del terapeuta de una forma de abordarlo espec!fica" como ser la necesidad al inicio del tratamiento" de

implicarlo en el plan teraputico de manera $ue as! se logra evitar su resistencia pasiva a la intervenci#n* ,l mismo tiempo es conveniente no ser confrontativo" ya $ue la sesi#n de ser as!" suele transformarse en un %mbito de discusi#n* +or lo tanto la forma m%s adecuada de intervenir con estos pacientes a nivel cognitivo" es a travs de formular ip#tesis" $ue luego se pondr%n a prueba de forma e0perimental" evitando as! caer en el patr#n conductual $ue le es caracter!stico* 5ras el reforzamiento constante de sus potencialidades es $ue se logra una adecuada alianza teraputica" provocando un v!nculo de confianza y colaboraci#n* T!ASTO! O &O!%E!"I E %E "A PE!SO A"I%A% (a actitud tran$uila y met#dica del terapeuta" evita perder el foco de la terapia" puesto $ue estos pacientes se caracterizan por la labilidad y variabilidad de los temas planteados en cada sesi#n* :adas las demandas permanentes del paciente" se necesita desde las primeras consultas establecer l!mites claros a la atenci#n de las mismas y en caso de tener $ue darles un trato especial ) debe de ser bien pensado" dentro de la estrategia teraputica ) ya $ue de lo contrario de fomentan las demandas del paciente* :ado el riesgo de autolesionarse y de los intentos de autoeliminaci#n" se ace conveniente si le vamos a poner l!mites a sus demandas fuera de las consultas" contar con un contrato en donde los objetivos teraputicos y la disponibilidad de terapeuta a sus demandas estn claras" d%ndole opciones de $u acer y a $uien llamar en caso de emergencia* (os aspectos antes mencionados" le facilitan al paciente no caer en los pensamientos polarizados - frecuentes de estas personas- sobre el terapeuta y el v!nculo" tendiendo as! al abandono temprano del tratamiento* T!ASTO! O )IST!IO ICO %E "A PE!SO A"I%A% +ara fomentar un v!nculo adecuado" es necesario de inicio" no encuadrarlo en una estructura r!gida; necesita por lo tanto tener un espacio en las sesiones para e0presarse" por eso cuando realizamos la agenda de la sesi#n" ste debe contar con un espacio para ello* ,s! mismo los autoregistros $ue se suelen pedir al comienzo" son convenientes $ue tengan una estructura la0a" para luego poder ir transform%ndolos en m%s concretos y espec!ficos* El v!nculo y ad erencia al tratamiento se logra tras poder realizar un programa en el $ue le proporcione gratificaciones inmediatas* T!ASTO! O A!CISISTA %E "A PE!SO A"I%A% 3on estos trastornos es necesario lograr una s#lida alianza" la cual se obtiene realizando las confrontaciones en los momentos adecuados" con paciencia" persistencia y confianza en el establecimiento de los l!mites; ya $ue estos pacientes tienden tanto a desvalorizar

el v!nculo como a la persona del terapeuta; tambin son muy sensible a cual$uier tarea o comentario con el cual lo aga sentir poco especial* :adas las caracter!sticas de este trastorno en $ue las personas $ue lo presentan se sienten $ue son especiales como ya lo mencion arriba" implica $ue el terapeuta debe mantener el propio sentido de la autoestima y gran objetividad en el trato" para poder lidiar con las desvalorizaciones de las $ue es objeto* En los trastornos narcisistas" la motivaci#n al cambio declina en general" cuando desaparece el episodio agudo" por tal motivo es conveniente realizar una estrategia teraputica $ue contenga metas a corto plazo* T!ASTO! O A TISOCIA" %E "A PE!SO A"I%A% Este trastorno al igual $ue el anterior" re$uiere de $ue el terapeuta tenga seguridad en s! mismo" mostrando un estilo relajado y no defensivo" as! como de una objetividad fiable pero no infalible; puesto $ue en ste caso las caracter!sticas transgresoras de estos trastornos intentan permanentemente estafar y manipular; es as! $ue los l!mites personales del terapeuta deben estar claros; no olvidemos $ue estos pacientes consultan sin motivaci#n al cambio" en general su motivaci#n est% dada en poder sacar alguna ventaja del vinculo teraputico* Es a travs de un buen sentido del umor $ue se logra romper y no verse envuelto en el deseo de manipular ya mencionado* T!ASTO! O PA!A OI%E %E "A PE!SO A"I%A% (a alianza teraputica se logra comprendiendo el estrs inicial del paciente" d%ndole as! el tiempo $ue necesita para confiar; no obstante es de destacar $ue la alianza a lo $ue dure el tratamiento ser% fr%gil" ya $ue cual$uier situaci#n insignificante podr% generarle desconfianza* En el af%n de afianzar su confianza y disminuir el estrs en las sesiones" es recomendable darle la iniciativa" promovindole as! el sentimiento de tener el control de las sesiones* El v!nculo confiable se logra a travs de ser c%lidos" pero distantes" ya $ue el e0cesivo acercamiento y espontaneidad le genera desconfianza* T!ASTO! O ES*(I+OI%E %E "A PE!SO A"I%A% En estos trastornos el v!nculo es necesario $ue sea c%lido y espont%neo" poniendo el nfasis en $ue la e0periencia teraputica sea positiva" a travs de interacciones breves" a modo de reforzar y fomentar de una forma indirecta el v!nculo; no olvidemos $ue la satisfacci#n de estos pacientes se encuentra en las actividades solitarias* +or el motivo antes mencionado" tambin es importante al inicio del tratamiento no abordar directamente su estilo de interacci#n o trabajar en el sentido de incrementar sus v!nculos" ya $ue ello ace $ue desista del tratamiento" aisl%ndose* T!ASTO! O ES*(I+OTIPICO %E "A PE!SO A"I%A% <e$uiere $ue el terapeuta maneje sus e0pectativas" para $ue de esta forma logre la paciencia y motivaci#n suficiente en cuanto a los logros de objetivos" $ue suelen ser lentos y escasos; por tal motivo es conveniente no forzar sus reacciones y respetar las

necesidades de distanciarse $ue suele tener* El paciente comprender% m%s los objetivos y se sentir% m%s c#modo en el v!nculo si la comunicaci#n es simple" directa y concreta* T!ASTO! O 'ASO*(ISTA %E "A PE!SO A"I%A% En estos casos el acento se pone en tratar de no repetir su patr#n conductual ; es para lograr dic o objetivo $ue se tratar% de establecer los l!mites de forma adecuada y as! no darle un trato especial; evitando la postura de compasi#n y sobreprotecci#n $ue provoca en la persona del terapeuta y con lo cual caer!a el terapeuta en repetirle su patr#n de conducta* !E#"E,IO ES #I A"ES /e a tratado con ste breve desarrollo del tema" acer incapi en a$uellos puntos relevantes del v!nculo $ue el terapeuta necesita tener en cuenta al abordar un trastorno de personalidad; aspectos tanto generales para todos los trastornos as! como a$uellos espec!ficos* +or supuesto $ue el tema necesita de muc a m%s profundizaci#n y sobre todo investigaci#n y si bien a$u! se mencionan algunos aspectos" la creatividad del terapeuta y la ri$ueza del mismo v!nculo es la $ue guiar% la forma m%s adecuada de apoyar y conducir el proceso teraputico de esa persona" $ue es 9nica e irrepetible y $ue muc as veces corremos el riesgo y nos vemos tentados a rigidizarnos y forzar al paciente a $ue cumpla con los criterios y objetivos" olvid%ndonos $ue la terapia tiene $ue ser para el paciente y por el paciente " siendo l el protagonista y acedor de su vida* 1*- 5 e +ersonality :oisorders 5reatment +lanner* ;eil <*" -oc.ian and ,rt ur E* @ongsma " /eries Editor 2001* 2*-5rastornos de +ersonalidad en la ?ida =oderna* =illon"5 :avis" <* Ed* =asson 2000* A*-5erapia 3ognitiva de los 5rastornos de +ersonalidad -ec. ,* Breeman ,* Ed* +aidos -arcelona 1CCC* D*-5erapia 3ognitiva +ara trastornos da +ersonalidad &oung @* Ed* ,rtmed 2000*