Medicina Nuclear

Introduccin La tromboembolia pulmonar (TEP) es un sndrome de instalacin aguda que se desencadena por la obstruccin de una o ms arterias pulmonares por un fragmento de trombo sanguneo, en la mayora de las veces, procedentes de las venas profundas de miembros inferiores
Desde su advenimiento en los primeros aos de la dcada de 1960 (1-2), la gammagrafa de perfusin pulmonar ha sido complementada por la gammagrafa de ventilacin pulmonar, introducida por Knipping en 1965, y constituyen parte importante de la evaluacin no invasiva en el diagnstico de embolia pulmonar.

La Medicina Nuclear brinda dos tipos de estudios: la Gammagrafa Pulmonar de Ventilacin / Perfusin y la Flebografa Radioisotpica Gammagrafa Pulmonar
La gammagrafa pulmonar de perfusin y ventilacin es un procedimiento diagnstico que proporciona informacin sobre la distribucin relativa de la irrigacin y la ventilacin de los pulmones. El radiofrmaco adecuado para el estudio de la perfusin corresponde a microesferas formadas por la agregacin de albminas humanas (macroagregados de albminas MAA) marcados con Tc99m. Las miselas poseen tamaos entre 10 y 100 micras y en su mayora deben medir alrededor de 50 micras. Este tamao corresponde al de las arteriolas pulmonares mas finas y es mayor que el lumen de los capilares venosos post alveolares. Inyectados por va venosa los MAA pasan por el ventrculo derecho y se dirigen por la vena pulmonar hacia la red arterial pulmonar donde se distribuye por las ramas siguiendo el flujo sanguneo como minsculos mbolos dispersos en las arteriolas y capilares. La gammagrafa se inicia despus de la administracin del trazador, con el paciente en decbito supino. Las regiones hipoperfundidas, ya sea por una eventual embolia o por procesos parenquimatosos, se observan como reas fotopnicas. El hallazgo de reduccin regional de concentracin radioactiva es muy sensible para hipoperfusiones pero no es especfico para su causa. Se han propuesto varios radiofrmacos para los estudio de ventilacin pulmonar. Obviamente, indicadores en estado gaseoso fueron los considerados en primer lugar, especficamente el Xenon 133, Xenon 127, Kr 85. Por dificultades logsticas fueron sustituidos en la mayora de los servicios por aerosoles de cidos dietil-entriamino-pentactico DTPA Tc99m o por Pseudogas Tc99m. Las micropartculas con tamao promedio de dos micras son inhaladas por el paciente y se impactan en los bronquios terminales.

La gammagrafa de ventilacin o inhalacin informa sobre el grado de distribucin relativa del aire en los pulmones y evidencia los sectores que estn hipoventilados o no ventilados. En un pulmn previamente sano con tromboembolia, la gammagrafa de ventilacin ser normal (salvo que presente infarto pulmonar), pues a corto plazo la isquemia no interfiere con la llegada de aire a los alveolos.
Dosis: La dosis a inyectar en estos estudios, que se considera ms adecuada, corresponde a 1,8-3 MBq/kg ( 50 a 80 mCi/k) de peso corporal con un mximo de 270 MBq (aproximadamente 7mCi) correspondiente a un individuo de 90kg.

Valoracin del TEP por medio de la Centellografa Pulmonar de Ventilacin / Perfusin (V/Q)
El Centellograma Pulmonar representa generalmente en nuestro medio el estudio complementario solicitado en primera instancia, existiendo gran experiencia acumulada en su aplicacin al diagnstico de TEP. La eficacia de esta tcnica fue extensamente evaluada con el estudio PIOPED (3). El Centellograma Pulmonar es particularmente til cuando la perfusin es completamente homognea y normal, lo cual excluye prcticamente el diagnstico de TEP. El mtodo tambin tiene valor si el resultado corresponde a un patrn de alta

probabilidad y si requerir tratamiento inmediato con anticoagulantes, si no existen contraindicaciones para su uso. Sin embargo, en el estudio PIOPED solamente un 24% de pacientes con TEP presentan un patrn de alta probabilidad. Es importante recordar que un Centellograma Pulmonar de baja probabilidad, por su parte, no aleja suficientemente el diagnstico de TEP ya que hasta un 14% de pacientes con dicho resultado tuvieron una angiografa pulmonar positiva. La mayor dificultad se presenta en paciente con estudios de probabilidad intermedia, y en aquellos con resultados no concluyentes. Actualmente, se establece que el Centellograma Pulmonar presenta una alta sensibilidad, aunque asociada a una menor especificidad para la intermedia probabilidad de TEP. Por tanto, es un estudio de alto valor predictivo negativo (VPN), y de limitado valor predictivo positivo (VPP). La razn de esto es que diversas patologas pulmonares en especial la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) pueden ocasionar defectos de perfusin/ventilacin que dificultan la clasificacin del patrn imagenolgico. Nuevas tcnicas aplicadas como el SPECT (Tomografa por Emisin de Fotn nico), asociadas a estrategias de diferente interpretacin podran mejorar el desempeo de esta modalidad. Condiciones tcnicas ptimas para su aplicacin: 1) Precoz (idealmente dentro de 24 a 48 horas). 2) Rx de Torx normal o con leves alteraciones. 3) Posibilidad de al menos 6 vistas (anterior, posterior, oblicuas posteriores derecha e izquierda, y ambas laterales). 4) Ambos estudios: Ventilacin / Perfusin.

Interpretacin de un Centellograma Pulmonar

En la prctica clnica es a veces engorroso aplicar el criterio PIOPED para establecer la probabilidad de TEP. En el estudio PIOPED, los estudios de probabilidad intermedia representaron un 39%, lo cual parece una cifra demasiado elevada que resta confiabilidad al mtodo. El mdico nuclear encargado de la interpretacin, se ve muchas veces enfrentado a un patrn de perfusin/ventilacin que no encaja en ninguna de las categoras, si se maneja con criterios estrictos segn lo recomendado por este estudio. Otros autores (4) han propuesto modificacin a los criterios PIOPED que han sido validados por distintos grupos (5), alcanzando mejores resultados. Pero es muy probable que el mdico nuclear promedio apele a su impresin subjetiva y a su experiencia ms que a aplicar dichos criterios a la hora de interpretar un Centellograma Pulmonar y asignarle una determinada probabilidad de TEP. A fin de evaluar la eficacia de la llamada interpretacin gestalt, consistente en una integracin de diferentes criterios con la propia experiencia del mdico, Hagen y cols. (6) investigaron la variabilidad inter e intra observador y la exactitud diagnstica del Centellograma de Pulmn, combinado con la radiografa simple de trax, y analizaron el impacto de adicionar el estudio de ventilacin y la informacin clnica, los resultados mostraron escasa variabilidad entre diferentes observadores, con similar concordancia intra-observador as como buen desempeo diagnstico usando el criterio de interpretacin gestalt. Es interesante destacar que en esta serie, la adicin de informacin clnica y del estudio de ventilacin no modificaron significativamente los resultados. Segn diferentes autores, la realizacin de los estudios de perfusin y ventilacin pulmonar con la tcnica de tomografa por emisin de fotn nico (SPECT) puede representar una mejora significativa en el desempeo diagnstico del mtodo (7). La posibilidad de analizar en forma tridimensional la distribucin de las micropartculas marcadas en los campos pulmonares permite una capacidad de deteccin en pequeas reas hiperperfundidas a la vez que caracterizar mejor las zonas patolgicas en cuanto a topografa y extensin. Un estudio publicado por Collart y cols. (8), demuestra una sensibilidad similar del Centellograma Pulmonar planar y del SPECT para deteccin de TEP (80%), pero una especificidad mayor del SPECT (96% vs. 78%, p= 0,01). Los autores concluyen que el SPECT de perfusin pulmonar es de fcil realizacin reproducible y de alto VPN obviando la necesidad de ventilacin si el resultado es normal. Adems, permite disminuir significativamente el nmero de resultados indeterminados o de probabilidad intermedia, reportados con estudios planares.

Otro avance de inters en Centellogrfia Pulmonar es la incorporacin del Technegas, un nuevo trazador para ventilacin consistente en micropartculas de carbono radiomarcado, que permite una distribucin ms homognea que los aerosoles en la va area, con un mayor tiempo de permanencia y dando lugar a resultados ms reproducibles (9). La ausencia de depsito en la va area superior an en casos de enfermedad obstructiva severa le confiere un comportamiento ms similar al de un gas, aunque con la ventaja de permanecer atrapado a nivel alveolar, lo que permite realizar estudios en varias proyecciones incluyendo SPECT, sin que se modifique la distribucin de actividad. Un estudio de Lemb y cols. (10) demuestra que los procedimientos de SPECT pulmonar de perfusin y ventilacin usando Technegas lleva a sensibilidad y especificidad del Centellograma Pulmonar a valores del 96% y 97% respectivamente. En base a estos conceptos, vale citar el reciente trabajo de Reinartz y cols (11). Estos autores analizando los resultados de 83 pacientes sometidos a Centellografa Pulmonar V/Q Planar y Spect, as como Tomografa Axial Computada Helicoidal, concluyen que ambas modalidades presentan alta exactitud diagnstica para TEP, siendo el Centellograma Pulmonar ms sensible y la tomografa ms especfica. La tcnica de SPECT y los radioaerosoles ultrafinos representan para dichos investigadores un avance sustancial y preveen la total sustitucin de imgenes planares por las tomogrficas debido a su superioridad para la deteccin de alteraciones subsegmentarias. En cuanto a la interpretacin del Centellograma Pulmonar, encuentran un mayor rendimiento diagnstico al interpretar como TEP todo defecto V/Q discordante, y cuestionan seguir rigiendos por el criterio PIOPED clsico. Esto ltimo tambin se desprende del artculo sobre controversia acerca del uso de tomografa axial computada helicoidal como el mtodo de eleccin en TEP (12). En este trabajo Schuemischen propone el uso de Centellograma Pulmonar V/Q SPECT, sobre todo por razones de radioproteccin, necesidad de inyeccin de grandes volmenes de contraste y menor sensibilidad de la tomografa axial computada helicoidal. En el trabajo se destaca que el 40 % de la exposicin a las radiaciones por causas mdicas es proporcionada por estudios de TAC, aunque estos representan solo el 4% de todas las indicaciones radiolgicas. Tambin se seala que una dosis tpica de 7,5 mSv para tomografa axial computada helicoidal de trax en una mujer menor de 35 aos, aumenta un 102 % el cncer de mama respecto a la tasa espontnea esperada en la poblacin general. El autor sugiere que el Centellograma Pulmonar V/Q debera ser el mtodo de eleccin al menos en las siguientes situaciones: o Pacientes sin enfermedad cardiovascular severa. o Paciente con radiografa de trax normal. o Pacientes ambulatorios con TEP previos reciente, en los cuales es necesaria una mxima sensibilidad para la deteccin de TEP residual. o Pacientes con intolerancia o alto riesgo para recibir contraste. o Paciente menor de 35 aos. Flebografa Radiosiotpica Debe destacarse el rol de la Flebografa Radioisotpica (FRI) como prctica complementaria del Centellograma Pulmonar en el diagnstico de la enfermedad tromboemblica o como mtodo de diagnstico para trombosis venosa profunda. Como el Centellograma Pulmonar es un mtodo no invasivo, de baja irradiacin para el paciente, buena reproductividad y que permite disminuir el costo explorativo debido a la utilizacin del mismo material, obtenindose simultneamente imgenes perfusorias pulmonares e informacin del sistema venoso(13). Posee alta sensibilidad, si bien su especificidad es menor debido a las alteraciones endoteliales originadas por episodios tromboflebticos previos, muchos de los cuales evolucionan espontneamente, no demandando la consulta del paciente(14). Presenta alta especificidad cuando se constata interrupcin del flujo venoso, teniendo en cuenta la posibilidad de su visualizacin desde los miembros inferiores hasta la vena cava inferior, como tambin, es importante su alto VPN (15). Dada la morbi-mortalidad en la patologa tromboemblica, la inespecificidad de la sintomatologa e incluso los eventos pulmonares asintomticos u oligosintomticos se encuentra dificultad en el diagnstico precoz de las complicaciones(16). Es sabido que el 80 a 90 % de episodios tromboemblicos se originan en la patologa venosa de los miembros inferiores, muchas veces crnicamente instaurada, produciendo enmascaramiento sintomtico y menor demanda de la consulta a fin de su tratamiento adecuado(17).

Desde hace ya varios aos, y en base a publicaciones pioneras(18), existe consenso para definir trombosis venosa profunda con la Flebografa Radioisotpica, utilizando criterios mayores y menores de positividad:. A) Criterios Mayores: Abruto corte en el paso del radiotrazador por la circulacin venosa. B) Criterios menores: 1) Colateralidad anormal. 2) Irregularidades o llenado asimtrico del sistema venoso profundo. 3) Retencin anormal del trazador. Estos criterios nos permiten dividir a la probabilidad de TVP segn la Flebografa Radioisotpica en: Alta: 1 Criterio Mayor y/o 3 Menores. (VPP 100%)
Moderada: 2 criterios Menores Baja: 1 criterio Menor o FRI Normal (VPN 90%) Por todo sto, es necesario la utilizacin de la metodolgica disponible en cada institucin, respetndose los criterios costo/beneficio para un mejor diagnstico y tratamiento. Pero en aquellas situaciones donde el Ultrasonido no nos permita diagnstico certero, o busquemos mayor sensibilidad, la FRI sera la alternativa.

La Flebografa Radioisotpica realizada con el Centellograma Pulmonar brinda:

Mayor certeza en los casos de intermedia probabilidad de TEP. Informacin complementaria en pacientes con sospecha clnica positiva y Eco-doppler negativo, evaluando asimismo pacientes asintomticos con alteraciones perfusorias pulmonares. Controles post tratamientos a fin de determinar reparacin ad integrum o alteraciones secuelares pulmonares y/o venosas (ocurridas en la mitad de los pacientes), que dificulten los futuros diagnsticos de eventos recurrentes. No existe al momento un nico mtodo diagnstico no invasivo extremadamente exacto. El Centellograma Pulmonar tiene alta sensibilidad, descartando TEP, cuando es normal. La incorporacin de la tcnica SPECT, el uso de radioaerosoles de partculas ultrafinas, y el agregado de la Flebografa Radioisotpica, parecen mejorar el diagnstico, con lo cual debera generalizarse su empleo. La interpretacin de los estudios de ventilacin / perfusin deberan tratar de resumirse en positivos o negativos, y reducir los resultados indeterminados, en base a criterios centellogrficos y experiencia de operador.

Bibliografa:
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