Piecz wnioskodawcy

Sygnatura i data zoenia wniosku

(dotyczy podmiotu posugujcego si pieczci)

......................................................
(wypenia organ waciwy)

WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na prac cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej
Polskiej

Typ zezwolenia (zaznaczy odpowiednio):

Adotyczy cudzoziemca zamierzajcego wykonywa prac na terytorium Rzeczypospolitej
Polskiej na podstawie umowy z podmiotem, ktrego siedziba lub miejsce zamieszkania
albo oddzia, zakad lub inna forma zorganizowanej dziaalnoci znajduje si na terytorium
Rzeczypospolitej Polskiej
Bdotyczy cudzoziemca zamierzajcego wykonywa prac polegajc na penieniu funkcji
w zarzdzie osoby prawnej wpisanej do rejestru przedsibiorcw lub bdcej spk
kapitaow w organizacji
Cdotyczy cudzoziemca, ktry wykonuje prac u pracodawcy zagranicznego i jest
delegowany na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na okres przekraczajcy 30 dni w roku
kalendarzowym do oddziau lub zakadu podmiotu zagranicznego albo podmiotu
powizanego, w rozumieniu ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osb
fizycznych, z pracodawc zagranicznym
Ddotyczy cudzoziemca, ktry wykonuje prac u pracodawcy zagranicznego,
nieposiadajcego oddziau, zakadu lub innej formy zorganizowanej dziaalnoci na
terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i jest delegowany na terytorium Rzeczypospolitej
Polskiej w celu realizacji usugi o charakterze tymczasowym i okazjonalnym (usuga
eksportowa)
Edotyczy cudzoziemca, ktry wykonuje prac u pracodawcy zagranicznego i jest
delegowany na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na okres przekraczajcy 3 miesice
w cigu kolejnych 6 miesicy w innym celu ni wskazany w typach B, C, D.

1. Informacje dotyczce podmiotu powierzajcego wykonywanie pracy

cudzoziemcowi:
1.1. Nazwa / imi lub imiona i nazwisko ................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
1.2. Adres siedziby / miejsca zamieszkania (cznie z krajem)
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
1.3. Nazwa rejestru i numer, pod ktrym zarejestrowany jest podmiot powierzajcy
wykonywanie pracy / nazwa, seria i numer dokumentu tosamoci oraz organ wydajcy
................................................................................................................................................
1.4. Inne formy identyfikacji podmiotu powierzajcego wykonywanie pracy cudzoziemcowi:
1.4.1.NIP.................................................................................................................................
1.4.2.PESEL...........................................................................................................................
(dotyczy osb fizycznych, jeeli zosta nadany)

1.4.3.REGON.........................................................................................................................

1.4.4. Forma prawna prowadzonej dziaalnoci gospodarczej

................................................................................................................................................
1.4.5.Nr PKD oraz opis kategorii.............................................................................................
1.4.6.Liczba osb zatrudnionych w podmiocie: do 9/ 10-49/ 50-250/ powyej 250
(zaznaczy odpowiednio)

1.4.7. Tel. / fax / e-mail ..........................................................................................................

................................................................................................................................................
1.5. Dane osoby upowanionej do reprezentowania pracodawcy zagranicznego
w zakresie, o ktrym mowa w art. 88c ust. 6 pkt 3 ustawy o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy (dotyczy zezwole typu C, D, E):
1.5.1. Imi i nazwisko oraz stanowisko ..................................................................................
1.5.2. Obywatelstwo ...............................................................................................................
1.5.3. Paszport / Dowd osobisty (niewaciwe skreli):
1.5.3.1. Seria i numer .............................................................................................................
1.5.3.2. Organ wydajcy ........................................................................................................
1.5.3.3. Data wydania ............................................................................................................
1.5.3.4. Data wanoci ...........................................................................................................
1.5.4. Tel. / fax / e-mail ................................................................................................
................................................................................................................................................
1.5.5. Adres na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej ............................................................
................................................................................................................................................
1.6. Informacje dotyczce podmiotu, do ktrego cudzoziemiec jest delegowany na
terytorium Rzeczypospolitej Polskiej lub podmiotu bdcego pracodawc uytkownikiem
w przypadku ubiegania si o wydanie zezwolenia na prac przez agencj pracy
tymczasowej.
1.6.1. Nazwa / imi lub imiona i nazwisko .............................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
1.6.2. Adres siedziby / miejsca zamieszkania (cznie z krajem)
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
1.6.3. Nazwa rejestru i numer, pod ktrym zarejestrowany jest podmiot / nazwa, seria
i numer dokumentu tosamoci oraz organ wydajcy
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
1.6.4. Inne formy identyfikacji podmiotu:
1.6.4.1. NIP ............................................................................................................................
1.6.4.2 PESEL .......................................................................................................................
(dotyczy osb fizycznych, jeeli zosta nadany)

1.6.4.3. REGON .....................................................................................................................

1.6.4.4. Forma prawna prowadzonej dziaalnoci gospodarczej
................................................................................................................................................
2. Informacje dotyczce cudzoziemca:
2.1. Dane osobowe:
2.1.1. Imi / Imiona ................................................................................................................
2.1.2. Nazwisko .....................................................................................................................
2.1.3. Pe: kobieta / mczyzna (zaznaczy odpowiednio)
2.1.4. Imi ojca .......................................................................................................................
2.1.5. Data urodzenia .............................................................................................................
2.1.6. Miejsce urodzenia ........................................................................................................

2.1.7. Obywatelstwo ...............................................................................................................

2.1.8. Dokument podry:
2.1.8.1. Seria i numer .............................................................................................................
2.1.8.2. Organ wydajcy ........................................................................................................
2.1.8.3. Data wydania ............................................................................................................
2.1.8.4. Data wanoci .................................................
2.2. Pastwo poprzedniego / dotychczasowego pobytu
.....................................................................................................................................
(naley poda pastwo, z ktrego cudzoziemiec przyby lub przybdzie do Rzeczypospolitej Polskiej, jeeli
pastwo to byo uznane przez cudzoziemca za stae lub czasowe centrum jego interesw yciowych)

3. Informacje dotyczce pracy, ktra ma by powierzona cudzoziemcowi:

3.1. Stanowisko / rodzaj pracy ...............................................................................................
................................................................................................................................................
3.2. Miejsce wykonywania pracy ...........................................................................................
................................................................................................................................................
3.3. Podstawa prawna wykonywania pracy przez cudzoziemca ...........................................
................................................................................................................................................
(rodzaj stosunku prawnego, ktry podmiot powierzajcy
wykonywanie pracy ma zamiar nawiza z cudzoziemcem)

3.4. Wymiar czasu pracy (etat) / liczba godzin pracy w tygodniu

................................................................................................................................................
3.5. Proponowana wysoko miesicznego wynagrodzenia brutto lub stawki godzinowej
brutto (w przypadku, gdy wynagrodzenie ma by wypacane w walucie obcej, naley poda jego
rwnowarto w zotych polskich)

................................................................................................................................................
(sownie: ................................................................................................................................)
3.6. Zakres podstawowych obowizkw na stanowisku pracy
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
3.7. Okres, na jaki wnioskodawca chce powierzy cudzoziemcowi wykonywanie pracy
od

rok

do

miesic

dzie

rok

miesic

dzie

3.8. Uzasadnienie wniosku ....................................................................................................

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
4.Zaczniki (wpisa zaczniki doczone do wniosku):
4.1. .........................................................................................................................
4.2. ..........................................................................................................................
4.3. ..........................................................................................................................
4.4. ..........................................................................................................................
4.5. ..........................................................................................................................
4.6. ..........................................................................................................................
4.7. ..........................................................................................................................
4.8. ..........................................................................................................................
4.9. ..........................................................................................................................

4.10.
4.11.
4.12.
4.13.
4.14.
4.15.

................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................

5. Owiadczenie podmiotu powierzajcego wykonanie pracy cudzoziemcowi

Wnioskodawca owiadcza, e:
1) wysoko wynagrodzenia cudzoziemca nie bdzie nisza ni podana we wniosku oraz nie jest
nisza od wynagrodzenia pracownikw wykonujcych porwnywaln prac lub na
porwnywalnych stanowiskach (dotyczy zezwolenia typu A);
2) wysoko wynagrodzenia cudzoziemca nie bdzie nisza ni podana we wniosku oraz nie jest
nisza od 70% wysokoci przecitnego miesicznego wynagrodzenia w wojewdztwie,
ogaszanego przez Prezesa Gwnego Urzdu Statystycznego na podstawie art. 90 ust. 7 ustawy
z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, a wykonywanie pracy
przez cudzoziemca bdzie si odbywa na warunkach zgodnych z art. 67 3 ustawy z dnia
26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (dotyczy zezwolenia typu C, D lub E);
3) nie zosta uznany prawomocnym wyrokiem sdu za winnego wykroczenia okrelonego w art.
120 ust. 3 - 5 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
ani te w cigu dwch lat od uznania za winnego popenienia czynu, o ktrym mowa w art. 120 ust.
1 tej ustawy, nie zosta ponownie uznany za winnego podobnego wykroczenia;
4) nie by karany za popenienie czynu z art. 218 - 221 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks
karny;
5)nie by karany za popenienie, w zwizku z postpowaniem o wydanie zezwolenia na prac,
czynu z art. 270 - 275 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny, jak rwnie nie jest
podmiotem zarzdzanym lub kontrolowanym przez tak osob;
6) nie by karany za popenienie czynu, o ktrym mowa w art. 189a ustawy z dnia 6 czerwca 1997
r. - Kodeks karny, lub w innym pastwie na podstawie przepisw Protokou o zapobieganiu,
zwalczaniu oraz karaniu za handel ludmi, w szczeglnoci kobietami i dziemi, uzupeniajcego
Konwencj Narodw Zjednoczonych przeciwko midzynarodowej przestpczoci zorganizowanej,
jak rwnie nie jest podmiotem zarzdzanym lub kontrolowanym przez tak osob;
7) wedug mojej wiedzy cudzoziemiec, ktrego dotyczy wniosek, nie by karany za popenienie,
w zwizku z postpowaniem o wydanie zezwolenia na prac, czynu z art. 270 - 275 ustawy z dnia
6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny;
8) dane zawarte we wniosku i zaczonych do niego dokumentach s aktualne na dzie zoenia
wniosku.

......................................
Miejscowo, data

....................
Imi i nazwisko (czytelnie)

...............................
Podpis wnioskodawcy

Pouczenie
Przed udzieleniem odpowiedzi naley dokadnie zapozna si z treci poszczeglnych rubryk
wniosku.
Odpowiedzi naley udzieli na kade pytanie. W przypadku gdy pytanie nie dotyczy osoby
cudzoziemca, naley wpisa "NIE DOTYCZY".
Kwestionariusz naley wypeni czytelnie, w jzyku polskim.
W przypadku nazwisk skadajcych si z kilku czonw naley pomidzy nimi umieci znak"/".