LOTIPO DEL CENTRO HOSPITALARIO

CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD
R.M. N 1014-2004/MINSA
Se deben tachas los espacios que no se utilicen

La evaluacin debe realizarse con el EVALUADO exento de ayudas INSTITUCIN DEPARTAMENTO

SERVICIO

Vistas las evaluaciones clnicas especializadas y los protocolos establecidos para determinar la discapacidad, quien suscribe certifica lo siguiente: APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

SEXO
M F

aos EDAD meses das

DNI CI

DOCUMENTO DE IDENTIDAD
OTRO

TITULAR

RESP.LEGAL

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL

GRADO DE INSTRUCCIN

NIVEL CONCLUIDO Tcnica = 4, Universitaria = 5, Ninguna = 6

Cd. CIE 10

No Corresponde = 0, Inicial = 1, Primaria = 2, Secundaria = 3

1 DIAGNOSTICO DE DAO a. b. c.

2 DIAGNOSTICO ETIOLOGICO a. b. c.

Cd. CIE 10

3 DEFICIENCIAS (Segn CIDDM-OMS) Deficiencia ausente = 0, Deficiencia presente = 1

a. Intelectuales b. Otras deficiencias psicolgicas c. Del lenguaje d. De la audicin e. De la visin f. Viscerales y otras funciones especiales g. Msculo-esquelticas h. Generalizadas, sensitivas y otras

4 LIMITACIONES (DISCAPACIDAD PARA EJECUTAR ACTIVIDADES) 4.1 GRAVEDAD (segn CIDDM-OMS) 0 = No tiene discapacidad 1, 2, 3, 4, 5 y 6 = Tiene Discapacidad
1 = Puede realizar la actividad y mantenerla con dificultad pero sin ayuda (D. Leve) 2 = Slo puede realizar la actividad y mantenerla con un dispositivo o ayuda (D. Moderada) 3 = Slo puede realizar la actividad y mantenerla con un dispositivo o ayuda y/o con asistencia de otra persona (D. Moderada) 4 = Slo puede realizar la actividad y mantenerla cuando otra persona est con l la mayor parte del tiempo (D. Severa) 5 = Si esta persona requiere a su vez de una ayuda o dispositivo que le permita tal asistencia (D. Severa) 6 = La actividad es imposible de conseguir o mantener an con ayudas personales (D. Severa)

a. Discapacidades de la conducta b. Discapacidades de la comunicacin c. Discapacidades del cuidado personal

d. Discapacidades de la locomocin e. Discapacidades de la disposicin corporal f. Discapacidades de la destreza

g. Discapacidades de situacin

4.2
AOS

TIEMPO DE DISCAPACIDAD
MESES DIAS NO PRECISABLE Existe fuente de Verifiacin SI NO

4.3
DA

FECHA DE INICIO
MES AO NO PRECISABLE

Existe fuente de Verifiacin:

SI

NO

4.4

ESTADO
Sin discapacidad = = = 0 1 2

4.5

CARACTER
Sin discapacidad Temporal Permanente = = = 0 1 2

4.6

CONDICION
= = 1 2

Parcial (discapacidades leves o moderadas) Total (discapacidades severas) Gran discapacidad (discapacidades severas y requiere de otra persona)

Con discapacidad pero independiente Con discapacidad pero autosuficiente (slo actividades bsicas) Con discapacidad y dependiente de otra persona

5 CONDICION LABORAL / OCUPACIONAL 5.1 PROFESION U OFICIO

5.2

OCUPACION

5.3

CENTRO DE TRABAJO

Existe fuente de verificacin: 5.4

SI

NO 5.5
= = = = 1 2 3 4

CONDICION EDUCATIVA ACTUAL

Puede estudiar de acuerdo a su edad e instruccin Puede estudiar en nivel inferior a su edad e instruccin No puede estudiar No aplicable

CONDICION LABORAL ACTUAL

Puede trabajar en su labor habitual Puede trabajar en su labor habitual con adaptaciones No puede trabajar en su labor habitual Puede trabajar en otra ocupacin No aplicable = = = = = 1 2 3 4 5

6 TIEMPO SIN TRABAJAR DESPUES DE LA DISCAPACIDAD(anotar 00 en las celdas que no corresponda) AOS MESES DIAS NO APLICABLE No requiere ayuda = 0, requiere ayuda = 1

7 REQUERIMIENTOS DE AYUDAS TECNICAS Y BIOMECANICAS:

a. Para terapia y mantenimiento mdico bsico b. Ortticos y/o prtesis c. Para marcha y transporte d. Para comunicacin, informacin y sealizacin e. Para asearse, vestirse, cocinar y/o comer. f. Asistencia tcnica de otra persona

(como ayuda para la circulacin, dilisis, electroterapia analgsica, prevencin de lceras) (como miembros mecnicos y ayudas para funciones: incluye marcapasos, dentaduras) (como andadores, bastones, silla de ruedas) (como audfonos, adaptaciones para telfonos o computadoras, ayudas pticas) (como protecciones para el cuerpo (cascos), sillas para excretas, bolsas para ostomas) (para cualquier requerimiento)

8 MENOSCABO (Slo para efectos del D.S. N 057-MEF-2002)

Porcentaje %

Emplear los criterios del Manual de Evaluaciones y Calificacin del Grado de invalidezde la Superintendencia de Administradoras Privadas de Fondos de Pensiones, 1995

Menoscabo combinado Edad Factores complementarios Grado de instruccin Labor habitual MENOSCABO GLOBAL

9 OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES

Este documento tiene validez de , luego del cual el interesado debe ser reevaluado.
LUGAR Y FECHA DE EMISIN DEL CERTIFICADO CIUDAD DIA MES AO

APELLIDOS Y NOMBRES DEL MDICO QUE CERTIFICA

Nro. De Colegio Mdico

V B Director

Firma y Sello del Mdico que Certifica

Se expide el presente a solicitud del interesado en mrito a la LeyN27139, al Decreto Supremo N003-200-PROMUDEH y en concordancia con el DSN057-2002-EF