MANEJO HIPERGLICEMIA UCI

MANEJO DE HIPERGLICEMIA EN CUIDADO INTENSIVO Elaborado por Alex Casallas y Janer Lozano Residentes Medicina Interna Universidad Nacional de Colombia Justificacin: La hiperglucemia es un problema frecuente en el paciente hospitalizado y puede presentarse ya sea como resultado de la diabetes, la descompensaciones agudas de la diabetes mellitus o como hallazgo en el paciente critico no diabtico. Constituye un factor de riesgo para infarto de miocardio, infarto cerebral, sepsis, infecciones nosocomiales, insuficiencia cardiaca, dao renal, incrementa los das de hospitalizacin y los costos en la atencin mdica. Por ello es necesario ofrecer al mdico una herramienta prctica basada en la mayor cantidad de evidencias actualizadas que permita la atencin de estos pacientes. En forma general en el paciente hospitalizado las concentraciones de glucemia deben encontrarse entre 140 y 180 mg/dL. El manejo del paciente internado fuera de la unidad de cuidado intensivo debe basarse en un esquema basal ms bolos de insulina subcutnea. En el paciente internado en la unidad de cuidados intensivos debe administrarse un esquema de infusin endovenosa. Los pacientes diabticos que reciben medicamentos orales ambulatoriamente para la diabetes, deben suspender estos y pasar a los esquemas hospitalarios. Objetivo: 1. Asistir al clnico en el cuidado apropiado del paciente hospitalizado diabtico y no diabtico con hiperglucemia. 2. Establecer un protocolo estandarizado que brinde un enfoque sistemtico para el control de la hiperglucemia con insulina, facilite las prcticas de seguridad y reduzca el riesgo de errores. 3. Concientizar al personal que atiende al paciente para que indique el tratamiento adecuado para el control de la hiperglucemia durante la estancia hospitalaria del paciente y a su egreso, aunque el motivo de ingreso haya sido por otro diagnstico Definicin de caso: La poblacin con hiperglucemia durante la hospitalizacin es heterognea y puede clasificarse de acuerdo al tipo de paciente en: - Con diabetes mellitus tipo 2 preexistente: diabetes ya diagnosticada y mal tratada o descontrolada.* - Pacientes sin diagnstico previo: diabetes no diagnosticada en el paciente con diabetes mellitus tipo 2 que llega a la sala de urgencias con hiperglucemia y con sntomas asociados, como la prdida de peso, deshidratacin y cetosis.*

- Pacientes con hiperglucemia por estrs: respuesta fisiolgica por resistencia a la insulina, glucogenlisis y aumento de neoglucognesis por catecolaminas, cortisol, glucagn y citocinas. * El paciente con descompensacin de diabetes sea estado hiperosmolar o
cetoacidosis diabtica debe ser manejado de acuerdo al protocolo respectivo.

Teniendo en cuenta las recomendaciones de la ADA 2012 para pacientes crticamente enfermos: - Se debe iniciar tratamiento con insulina para la hiperglucemia persistente a partir de un umbral no mayor de 180 mg/dL. Para la mayora de estos pacientes y una vez iniciado dicho tratamiento, se recomiendan lmites de glucemia entre 140 y 180 mg/dL. - Metas ms estrictas, como por ejemplo 110 a 140 mg/dL pueden ser apropiadas para pacientes seleccionados, siempre y cuando esto se pueda lograr sin hipoglucemias significativas. - Los pacientes crticamente enfermos requieren un protocolo para insulina por va intravenosa con eficacia y seguridad demostradas para obtener los valores de glucosa deseados sin aumentar el riesgo de hipoglucemia grave. Cuadro 1: Recomendaciones de la AACE/ADA para el control de la glucemia en la unidad de cuidados intensivos Iniciar la terapia con insulina IV con concentraciones de glucosa mayores de 180 mg/dL Mantener las concentraciones de glucemia entre 140 a 180 mg/dL Las concentraciones de glucemia entre 110 a 140 mg/dL pueden ser apropiados en pacientes seleccionados (pacientes quirrgicos, pacientes con sndrome coronario agudo y pacientes con nutricin parenteral) Evitar las concentraciones de glucosa < 110 mg/dL o > 180 mg/dL No recomendado: < 110 mg/dL Aceptable: 110 a 140 mg/dL Recomendado: 140 a 180 mg/dL No recomendado: > 180 mg/dL AACE: American Association of Clinical Endocrinologists. ADA: American Diabetes Association. Manejo: Con la idea de tener una mejor claridad en la aplicabilidad de este protocolo se ha decidido formular los diferentes aspectos a manera de preguntas contestables a nuestro entorno. Cul insulina debe emplearse ? Las insulinas recomendadas para el control son las de accin corta o ultracorta. En nuestro medio se cuenta con insulina cristalina. Si el

paciente requiere insulina con bomba de infusin, no debe pasarse a piso de hospitalizacin. La insulinas de accin prolongada pueden ser iniciadas en al manejo del paciente que har transicin a piso de hospitalizacin. Cuales son las indicaciones para la infusin de insulina ? Cuadro 2: Indicaciones infusin insulina endovenosa Cetoacidosis diabtica, estado hiperglucmico hiperosmolar Ciruga cardiaca Infarto agudo de miocardio y choque cardiognico Hiperglucemia severa con repercusin hemodinmica que no responde a la insulina subcutnea Perioperatorio en algunos casos seleccionados de diabetes mellitus tipo 2 con altos requerimientos de insulina Todo paciente en estado de choque debido a quela insulina subcutnea no es efectiva Como podemos observar prcticamente corresponde a la mayora sino a todos los pacientes que se manejan en cuidado intensivo. Cmo preparar e iniciar la infusin de insulina ? Preparacin: Puede hacerse de dos formas: Opcin 1: solucin salina (SS) a 0.9% 250 mL + 250 UI de insulina regular o cristalina para tener una solucin con concentracin de 1 UI de insulina = 1 mL o bien 100 UI/ 100 mL SS a 0.9%. Opcin 2: SS a 0.9% 250 mL + 125 UI de insulina regular o rpida para tener una solucin con concentracin de 1 UI = 2 mL Infusin: 1. Inicie la infusin generalmente con 1 UI/h (1 mL/h). Casi siempre se requieren de 1 a 5 UI/h para alcanzar la meta. En infarto agudo de miocardio, sepsis severa y choque se pueden llegar a requerir aumentar la infusin hasta incluso 10 UI/h 2. Ajuste la infusin de acuerdo con la glucometra as: Cuadro 3: Ajuste infusin segn Glucosa srica o capilar Glucosa srica o capilar Infusin (UI/h) (mg/dL) 140 Suspender 141 a 160 2 161 a 180 4 181 a 200 6 201 a 220 8 221 a 250 10 251 a 280 12

281 14.

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Hay otra aproximacin que puede ser tambin usada y es tomar la glucometra medida, dividirla en 100 y aproximarla al mas cercano mltiplo de 0.5 de infusion de insulina. Ejemplo glucometria de 240/100= 2.4 aproximar a una infusin de 2.5 UI/hora.

3. Cuando la glucemia es de 281 mg/dL debe administrarse un bolo IV de 0.15 UI/kg de insulina rpida hasta controlar la resistencia a la insulina 4. Vigilar la glucemia cada hora 5. No debe suspenderse intempestivamente la infusin por bomba una vez que se decida pasar al paciente al rgimen de insulina subcutnea, ya que sta ltima tarda al menos cuatro horas en empezar a tener efecto, por lo que la infusin puede suspenderse paulatinamente. Cada cuanto tiempo debe hacerse monitoreo de glucometria o glucosa srica ? Glucometras cada hora hasta que glucosa est en objetivo por 4 horas. Si esto se logra entonces se pueden realizar cada 2 horas por 4 horas, si contina dentro de objetivos continuar monitoreo cada 4 horas. Tener en cuenta objetivos de cuadro 1 y ajustes de cuadro 3. En pacientes hipotensos las glucometrias pueden ser poco exactas por lo cual se recomienda tomarlas de vena proximal. Como debemos manejar la hipoglucemia ? La hipoglucemia es predictor de mortalidad y debe ser manejada inmediatamente con 15 a 25 gramos de dextrosa en agua destilada por va endovenosa e informar inmediatamente a intensivista de turno. Control con glucometra a los 15 minutos y si persiste repetir con dosis de 25 gramos. Cuadro 4: Dextrosa en agua destilada Presentacin Para aportar 15 gramos DAD 5% 300cc DAD 10% 150cc DAD 50% 30cc

Para aportar 25 gramos 500cc 250cc 50cc

Aunque la definicin de hipoglucemia es bastante estrecha actualmente se define como una glucosa <70mg/dl, sin embargo en el contexto de un paciente en cuidado intensivo debemos tener en cuenta que no es deseable tener al paciente en <110mg/dl. Tener en cuenta objetivos de cuadro 1. Cmo realizar subcutnea? el cambio de insulina en infusin a

La insulina subcutnea se debe iniciar dos horas antes de descontinuar la infusin endovenosa. Para realizar la transicin de insulina IV a insulina SC se recomienda el siguiente rgimen de insulina basal/bolo: En sujetos con diabetes clnicamente estable, se puede realizar la transicin segn la frmula siguiente: Dosis total diaria de insulina (DTI) = velocidad de infusin de insulina (unidades por hora) durante las ltimas 6 horas y multiplicarlas por 4. Por ejemplo, la velocidad de infusin de la insulina es de 2 UI/h durante las ltimas 6 horas. DTI = 6 x 2 x 4 = 48 UI/24 h. - Se recomienda restar aproximadamente 20% de la DTI al iniciar la transicin. Continuando con el ejemplo, la DTI se debe administrar 50% como insulina basal (accin prolongada; NPH, glargina o detemir) y 50% como insulina de accin corta (cristalina, aspart, lispro o glulisina; en tres dosis repartidas antes de cada alimento principal) - Administrar la insulina basal (glargina o detemir) una vez al da a la misma hora. En caso de NPH dividirla en dos dosis iguales. - La insulina de accin rpida (cristalina, aspart, lispro o glulisina) se debe dar en tres dosis igualmente divididas antes de cada alimento. No administrar la insulina de accin rpida si el paciente no puede comer, para prevenir la hipoglucemia. - Medir la glucemia antes de los alimentos y antes de acostarse, si el paciente tolera los alimentos. - Medir la glucemia cada 4 a 6 h si el paciente est en ayuno. Para el ajuste de la insulina en esquema basal/bolo se recomienda seguir el siguiente manejo: - Glucosa plasmtica o en ayuno < 140 mg/dL: no cambiar esquema - Glucosa plasmtica o en ayuno entre 140 y 180 mg/dL: aumentar la dosis de insulina basal en 10% por da - Glucosa plasmtica aleatoria o en ayuno > 180 mg/dL: aumentar la dosis de insulina basal en 20% por da - Si el paciente presenta hipoglucemia, disminuir 20% la dosis total de insulina. Est demostrado que los anlogos de insulina tienen menor riesgo de generar hipoglucemia. Las insulinas premezcladas no se recomiendan para el inicio o durante el ajuste de dosis. No uso de antidiabticos orales durante la hospitalizacin. Bibliografa: 1. Moghissi ES, Korytkowski MT, DiNardo M, Einhorn D, Hellman R, Hirsch IB, et al.American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association consensus statement on inpatient

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Publicado 14th July 2012