Cuidados en el paciente con asistencia respiratoria mecnica Supone un planteamiento metdico de resolucin de problemas, evitar omisiones, prevenir errores

y prdidas de tiempo Cuidar al individuo sometido a ARM es ms que una suma de tcnicas, procedimientos y monitoreos sintomticos, y es aqu donde tenemos un paciente que rene caractersticas tan particulares que es esencial destacar cual es el rol de el/la enfermera que asiste a este tipo de pacientes. Definirlo es encontrarnos con una persona que tiene alterada su autonoma, sus capacidades fsicas y psquicas, de satisfacer sus necesidades bsicas por s misma y el rol profesional consiste precisamente en suplir esa autonoma de la persona (hacer por ella),ayudndolo a mantener y recuperar la salud mediante la realizacin de tareas que el mismo llevara a cabo si tuviera la fuerza, la voluntad o los conocimientos, previendo las diversas formas de dependencia y prestando especial cuidado a las secuelas o trastornos que pueden aparecer con esta prdida de su autonoma. La responsabilidad profesional, contemplando esta concepcin del rol, exige en la enfermera de Cuidados Crticos un continuo monitoreo y observacin de los pacientes que asiste para detectar alteraciones de su estado fisiolgico, planificar e implementar las intervenciones y evaluar las respuestas a estas intervenciones. Esto es la aplicacin sistemtica de un proceso intelectual y deliberado, estructurado en una serie de etapas ordenadas lgicamente, para planificar cuidados personalizados dirigidos al mayor bienestar de la persona cuidada. Al ser sistemtico no se deja nada al azar, no es sintomtico. Supone un planteamiento metdico de resolucin de problemas evita omisiones, previene errores y prdidas de tiempo. La observacin sistemtica, permite percibir necesidades reales, y las insatisfechas, proporcionando una visin global, impidiendo que el profesional de enfermera se centre en un problema y descuide dificultades quiz menos evidentes. Para completar este proceso una adecuada documentacin de los cuidados, puede servir como instrumento para medir los resultados de las intervenciones de enfermera y analizar la calidad de los mismos, como as tambin permitir medir la carga de trabajo que generan los pacientes crticamente enfermos. Aqu est el desafo para la enfermera de Cuidados Crticos: Cuidar de manera tal de crear un pasaje seguro por la Unidad, de pacientes y familiares que se encuentran en circunstancias vulnerables. Va area artificial Sujecin del tubo endotraqueal o Traqueostoma Mantenimiento de la posicin y neumotaponamiento Higiene bucal Asegurar la adecuada ubicacin de una va area artificial inmediatamente despus de su colocacin y su mantenimiento posterior, es esencial para asegurar un soporte ventilatorio seguro. Sujecin del tubo endotraqueal: despus de su colocacin se debe sujetar el tubo endotraqueal para evitar migracin o extubacin accidental, debido a Los movimientos del paciente, en momentos de ansiedad, agitacin o desadaptacin del ventilador; otros factores que contribuyen al desplazamiento de la va area artificial, son los cambios de decbito, la higiene total, o el transporte (1). La fijacin del tubo endotraqueal puede realizarse con una cinta adhesiva o con una venda manteniendo la ubicacin del tubo endotraqueal a la altura de 22 a 23 cm en la linea media frontal de la boca (2).

La eleccin de la mejor forma de fijacin del tubo endotraqueal y el uso de cnula de mayo o mordillo depender de una valoracin previa de las necesidades y del confort del paciente, en el contexto de la enfermedad. Cuando existen patologas que dificultan la ventilacin y/o la eliminacin de secreciones bronquiales, como las miopatas, los traumatismos, o el tiempo de ventilacin mecnica es prolongado, el destete resulta dificultoso o el acceso a la va area es difcil se practica una traqueostoma (3). Durante las primeras 24 hs de realizada la ciruga, es conveniente mantener al paciente con la zona inmovilizada, y evitar en lo posible la manipulacin dado que no est an delimitado el canal quirrgico, y existe riesgo de hemorragia. La limpieza del estoma con solucin de iodopovidona, para eliminar los restos de secreciones y tisulares, es recomendable para evitar la irritacin local y la infeccin, manteniendo la zona limpia y seca. (3) La cnula debe mantener en todo momento la alineacin con la cabeza y el tronco, evitando todo tipo de torsin o acodadura del dispositivo. Evitar el desplazamiento la sujecin alrededor del cuello, gentilmente ajustada, y manteniendo la cnula lo mas cerca de la piel, con una gasa fina entre la piel y la cnula. El tubo endotraqueal y la traqueostoma en el paciente ventilado mecnicamente, deben mantener una adecuado insuflado del manguito, para mantener una neumotaponamiento eficaz. Se recomienda inflar el manguito con la tcnica de la mnima oclusin y monitorear la presin del mismo. La presin ideal es la mnima requerida para ocluir la va area, debe mantenerse en valores no superiores a 20 mmhg, debido a que la presin de perfusin de la mucosa traqueal oscila entre 25 y 35 mmhg (1). Pero en paciente con injurias mltiples la presin suele ser considerablemente menor (3). La higiene bucal es otro punto a considerar en el cuidado del paciente ventilado, esta intervencin disminuye la cantidad de secreciones en el tracto respiratorio superior (3) y en consecuencia las que pueden migrar al espacio subgltico. La frecuencia de la higiene depender de las necesidades del paciente. Es conveniente realizar en el mismo momento, la higiene de las narinas y el cambio de sujecin de la va area artificial. La realizacin planificada de las prcticas de cuidado de la va area disminuye los riesgos de desplazamiento, migracin, torsin o acodadura del dispositivo que la mantiene permeable, permitiendo al mismo tiempo ordenar los perodos de actividad y descanso de la persona enferma. Humidificacin Activa - Pasiva Durante la respiracin normal las estructuras del tracto respiratorio superior, filtran, calientan y humidifican los gases inspirados, labor realizada en gran medida por la nasofaringe, donde los gases se exponen a una membrana mucosa hmeda y muy vascularizada, la orofaringe contribuye en menor medida a esta funcin por su diferencia estructural. (4) Durante la espiracin las vas areas de conduccin retienen gran porcentaje del calor y humedad entregados durante la inspiracin. (4) Cuando la va area es alterada por la presencia de una va area artificial, la humidificacin es necesaria para prevenir la hipotermia, la deshidratacin de secreciones bronquiales, la destruccin del epitelio y las atelectasias (5), por esta razn es

parte de los cuidados suplir esa funcin que el paciente no puede realizar por s mismo (6). El dispositivo elegido debe proveer un mnimo de 30 mg H2O/l de humedad absoluta a 30 C. (5) El gas inspirado de un paciente con va area artificial debe ser entregado a una temperatura de 30 a 34 C y una humedad relativa de 95 a 100%. (7) (8) Los mtodos para proveer calor y humedad pueden ser dispositivos activos (Ej: humidificadores de carcaza) y dispositivos pasivos (Ej: intercambiadores de calor y humedad). La eleccin del dispositivo adecuada a cada paciente depender del protocolo de cuidados o plan de cuidados adecuado a las necesidades del paciente. Higiene bronquial Sistema cerrado - Sistema abierto La remocin de secreciones del tracto respiratorio mantiene la permeabilidad de la va area y disminuye el riesgo de aspiracin silente, y se constituye en un standard de cuidado. La indicacin de aspiracin est dada por la manifestacin de la necesidad por parte del paciente, la presencia de secreciones visibles o a la auscultacin, cambios en los parmetros de monitoreo, tales como aumento de la presin pico si el paciente est ventilado en un modo controlado por volumen o disminucin del volumen corriente en caso de que el paciente est ventilado en un modo controlado por presin; la taquipnea y la agitacin pueden sumarse si est en un modo espontneo (1). El aclaramiento de las secreciones se puede realizar con un sistema cerrado o abierto, la eleccin del mejor dispositivo est determinado por el estado del paciente. Si el paciente tiene una infeccin respiratoria documentada, o tiene alto requerimiento de presin positiva de fin de espiracin, o de altas concentraciones de oxgeno, secreciones abundantes que requieren mltiples eventos de aspiracin durante el da, requerir un sistema cerrado. Si ninguna de estas situaciones se documenta el sistema abierto es el adecuado Aerosolterapia

Nebulizaciones - Inhaladores de dosis medida La liberacin de medicacin en aerosol al tracto respiratorio es una prctica comn en el paciente ventilado. Las dos formas de llevar acabo esta prctica son a travs de las nebulizaciones y de los inhaladores de dosis medida. La efectividad de la liberacin del aerosol a travs de una nebulizacin depende de varios factores, el dispositivo utilizado par generar el aerosol que puede ser parte del respirador o externo, del tipo de medicacin, del volumen de la solucin, de la duracin de la nebulizacin y del gas con que se produce la niebla. Se recomienda un mnimo de 5 ml de solucin con una fuente de gas que genere 8 a 10 l/min de flujo de gas, para garantizar una tamao respirable de la partcula de aerosol. En las nebulizaciones prolongadas la evaporacin del diluyente incrementa la concentracin de la droga, es conveniente, vaciar la solucin remanente en el reservorio antes de iniciar la siguiente.(1) La liberacin del aerosol a travs de un inhalador de dosis medida consiste en la ubicacin en

la interfase inspiratoria de una arocmara o actuador en el cual se inserta el cnister, previa agitacin para mezclar la medicacin con el propelente. La aerocmara permite la disminucin del tamao de la partcula por evaporacin del propelente, lo que mejora la entrega del aerosol. Los factores que afectan la eficiencia del espaciador incluyen el tamao, la forma y el tiempo de uso del dispositivo. Los factores que afectan la eficiencia del aerosol son: el circuito del ventilador, el programa del respirador, el sistema de humidificacin, la posicin del generador de aerosol en el circuito, aunque el mas importante es el calibre de la va area artificial (1)(7). La deposicin del aerosol es directamente proporcional al calibre del tubo endotraqueal. La humidificacin activa disminuye el depsito del aerosol. Si el humidificador es pasivo es conveniente colocar el liberador del aerosol entre el humidificador y el tubo endotraqueal o quitarlo para el momento de realizar la prctica (1)(7). Control del sistema paciente- ventilador El ptimo cuidado del paciente en ventilacin mecnica incluye la observacin del paciente y el equipo de soporte ventilatorio como un nico sistema. Es el control sistemtico del correcto funcionamiento y ubicacin de todos los dispositivos de monitoreo, humidificacin y la efectividad de los mismos, como as tambin la documentacin de esta prctica, la cual debe ser planificada, y recomendada con una frecuencia determinada por la necesidad del paciente. El control de sistema debe realizarse cuando: El paciente presente cambios hemodinmicos, sbitos. Antes y despus de cambiar el programa del respirador. Despus de un deterioro agudo de la condicin. Despus de movilizar al paciente o manipular la va area. El control comprende la valoracin de: La respuesta del paciente a la ventilacin. Estado de sedacin y analgesia. Sonidos respiratorios. Ubicacin del tubo endotraqueal y monitoreo de la presin del manguito. Comprobacin de la permeabilidad de la va area y caractersticas de las secreciones. Lo ms importante del control del sistema paciente - ventilador, es la valoracin de la respuesta del paciente (10). Bibliografa 1. MacIntyre Neil, Branson Richard. Mechanical Ventilation. Saunders Company. USA. 2001. 2. Society of Critical Care Medicine. Fundamental Critical Care Support. Course text. Second Edition. USA 1999. 3. A. Torres. I. Ortiz. Cuidados Intensivos Respiratorios Para Enfermera. Springer-Verlag Ibrica. Barcelona 1997. 4. West John Fisiologa Respiratoria. 5ta edicin. Editorial Panamericana. 2000. Buenos Aires. 5. AARC Clinical Practice Guidelines. Humidifcation During Mechanical Ventilation. Respiratory Care 1992. 6. Rodrigo. Ferrin. Gmez. De la Teora a la Prctica. El pensamiento de Virginia Henderson.

Editorial Masson. Espaa 2000. 7. Branson RD, Hess DR, Chatburn RL. Respitory Care Equipment. Second Edition. Lippincot USA 1998. 8. Hess D, Kacmarek RM. Essentials of Mechanical Ventilation Mc Graw-Hill. 1996. 9. Protocolo Interdisciplinario de Aspiracin de Secreciones. Easy Web. Publicacin 08/07/2002. 10. AARC Clinical Practice Guidelines. Patient-Ventilator System Check. Respiratory Care 1992.

Cuidados en el paciente con asistencia respiratoria mecnica Supone un planteamiento metdico de resolucin de problemas, evitar omisiones, prevenir errores y prdidas de tiempo

Cuidar al individuo sometido a ARM es ms que una suma de tcnicas, procedimientos y monitoreos sintomticos, y es aqu donde tenemos un paciente que rene caractersticas tan particulares que es esencial destacar cual es el rol de el/la enfermera que asiste a este tipo de pacientes. Definirlo es encontrarnos con una persona que tiene alterada su autonoma, sus capacidades fsicas y psquicas, de satisfacer sus necesidades bsicas por s misma y el rol profesional consiste precisamente en suplir esa autonoma de la persona (hacer por ella),ayudndolo a mantener y recuperar la salud mediante la realizacin de tareas que el mismo llevara a cabo si tuviera la fuerza, la voluntad o los conocimientos, previendo las diversas formas de dependencia y prestando especial cuidado a las secuelas o trastornos que pueden aparecer con esta prdida de su autonoma. La responsabilidad profesional, contemplando esta concepcin del rol, exige en la enfermera de Cuidados Crticos un continuo monitoreo y observacin de los pacientes que asiste para detectar alteraciones de su estado fisiolgico, planificar e implementar las intervenciones y evaluar las respuestas a estas intervenciones. Esto es la aplicacin sistemtica de un proceso intelectual y deliberado, estructurado en una serie de etapas ordenadas lgicamente, para planificar cuidados personalizados dirigidos al mayor bienestar de la persona cuidada. Al ser sistemtico no se deja nada al azar, no es sintomtico. Supone un planteamiento metdico de resolucin de problemas evita omisiones, previene errores y prdidas de tiempo. La observacin sistemtica, permite percibir necesidades reales, y las insatisfechas, proporcionando una visin global, impidiendo que el profesional de enfermera se centre en un problema y descuide dificultades quiz menos evidentes. Para completar este proceso una adecuada documentacin de los cuidados, puede servir como instrumento para medir los resultados de las intervenciones de enfermera y analizar la calidad de los mismos, como as tambin permitir medir la carga de trabajo que generan los pacientes crticamente enfermos. Aqu est el desafo para la enfermera de Cuidados Crticos: Cuidar de manera tal de crear un pasaje seguro por la Unidad, de pacientes y familiares que se encuentran en circunstancias vulnerables. Va area artificial Sujecin del tubo endotraqueal o Traqueostoma Mantenimiento de la posicin y neumotaponamiento Higiene bucal Asegurar la adecuada ubicacin de una va area artificial inmediatamente despus de su colocacin y su mantenimiento posterior, es esencial para asegurar un soporte ventilatorio seguro. Sujecin del tubo endotraqueal: despus de su colocacin se debe sujetar el tubo endotraqueal para evitar migracin o extubacin accidental, debido a Los movimientos del paciente, en momentos de ansiedad, agitacin o desadaptacin del ventilador; otros factores

que contribuyen al desplazamiento de la va area artificial, son los cambios de decbito, la higiene total, o el transporte (1). La fijacin del tubo endotraqueal puede realizarse con una cinta adhesiva o con una venda manteniendo la ubicacin del tubo endotraqueal a la altura de 22 a 23 cm en la linea media frontal de la boca (2). La eleccin de la mejor forma de fijacin del tubo endotraqueal y el uso de cnula de mayo o mordillo depender de una valoracin previa de las necesidades y del confort del paciente, en el contexto de la enfermedad. Cuando existen patologas que dificultan la ventilacin y/o la eliminacin de secreciones bronquiales, como las miopatas, los traumatismos, o el tiempo de ventilacin mecnica es prolongado, el destete resulta dificultoso o el acceso a la va area es difcil se practica una traqueostoma (3). Durante las primeras 24 hs de realizada la ciruga, es conveniente mantener al paciente con la zona inmovilizada, y evitar en lo posible la manipulacin dado que no est an delimitado el canal quirrgico, y existe riesgo de hemorragia. La limpieza del estoma con solucin de iodopovidona, para eliminar los restos de secreciones y tisulares, es recomendable para evitar la irritacin local y la infeccin, manteniendo la zona limpia y seca. (3) La cnula debe mantener en todo momento la alineacin con la cabeza y el tronco, evitando todo tipo de torsin o acodadura del dispositivo. Evitar el desplazamiento la sujecin alrededor del cuello, gentilmente ajustada, y manteniendo la cnula lo mas cerca de la piel, con una gasa fina entre la piel y la cnula. El tubo endotraqueal y la traqueostoma en el paciente ventilado mecnicamente, deben mantener una adecuado insuflado del manguito, para mantener una neumotaponamiento eficaz. Se recomienda inflar el manguito con la tcnica de la mnima oclusin y monitorear la presin del mismo. La presin ideal es la mnima requerida para ocluir la va area, debe mantenerse en valores no superiores a 20 mmhg, debido a que la presin de perfusin de la mucosa traqueal oscila entre 25 y 35 mmhg (1). Pero en paciente con injurias mltiples la presin suele ser considerablemente menor (3). La higiene bucal es otro punto a considerar en el cuidado del paciente ventilado, esta intervencin disminuye la cantidad de secreciones en el tracto respiratorio superior (3) y en consecuencia las que pueden migrar al espacio subgltico. La frecuencia de la higiene depender de las necesidades del paciente. Es conveniente realizar en el mismo momento, la higiene de las narinas y el cambio de sujecin de la va area artificial. La realizacin planificada de las prcticas de cuidado de la va area disminuye los riesgos de desplazamiento, migracin, torsin o acodadura del dispositivo que la mantiene permeable, permitiendo al mismo tiempo ordenar los perodos de actividad y descanso de la persona enferma. Humidificacin Activa - Pasiva Durante la respiracin normal las estructuras del tracto respiratorio superior, filtran, calientan y humidifican los gases inspirados, labor realizada en gran medida por la nasofaringe, donde los gases se exponen a una membrana mucosa hmeda y muy vascularizada, la orofaringe contribuye en menor medida a esta funcin por su diferencia estructural. (4) Durante la espiracin las vas areas de conduccin retienen gran porcentaje del calor y humedad entregados durante la inspiracin. (4) Cuando la va area es alterada por la presencia de una va area artificial, la humidificacin es necesaria para prevenir la hipotermia, la deshidratacin de secreciones bronquiales, la destruccin del epitelio y las atelectasias (5), por esta razn es parte de los cuidados suplir esa funcin que el paciente no puede realizar por s mismo (6). El dispositivo elegido debe proveer un mnimo de 30 mg H2O/l de humedad absoluta a 30 C. (5) El gas inspirado de un paciente con va area artificial debe ser entregado a una temperatura de 30 a 34 C y una humedad relativa de 95 a 100%. (7) (8) Los mtodos para proveer calor y humedad pueden ser dispositivos activos (Ej: humidificadores de carcaza) y dispositivos pasivos (Ej: intercambiadores de calor y humedad). La eleccin del dispositivo adecuada a cada paciente depender del protocolo de cuidados o plan de cuidados adecuado a las necesidades del paciente.

Higiene bronquial Sistema cerrado - Sistema abierto La remocin de secreciones del tracto respiratorio mantiene la permeabilidad de la va area y disminuye el riesgo de aspiracin silente, y se constituye en un standard de cuidado. La indicacin de aspiracin est dada por la manifestacin de la necesidad por parte del paciente, la presencia de secreciones visibles o a la auscultacin, cambios en los parmetros de monitoreo, tales como aumento de la presin pico si el paciente est ventilado en un modo controlado por volumen o disminucin del volumen corriente en caso de que el paciente est ventilado en un modo controlado por presin; la taquipnea y la agitacin pueden sumarse si est en un modo espontneo (1). El aclaramiento de las secreciones se puede realizar con un sistema cerrado o abierto, la eleccin del mejor dispositivo est determinado por el estado del paciente. Si el paciente tiene una infeccin respiratoria documentada, o tiene alto requerimiento de presin positiva de fin de espiracin, o de altas concentraciones de oxgeno, secreciones abundantes que requieren mltiples eventos de aspiracin durante el da, requerir un sistema cerrado. Si ninguna de estas situaciones se documenta el sistema abierto es el adecuado Aerosolterapia Nebulizaciones - Inhaladores de dosis medida La liberacin de medicacin en aerosol al tracto respiratorio es una prctica comn en el paciente ventilado. Las dos formas de llevar acabo esta prctica son a travs de las nebulizaciones y de los inhaladores de dosis medida. La efectividad de la liberacin del aerosol a travs de una nebulizacin depende de varios factores, el dispositivo utilizado par generar el aerosol que puede ser parte del respirador o externo, del tipo de medicacin, del volumen de la solucin, de la duracin de la nebulizacin y del gas con que se produce la niebla. Se recomienda un mnimo de 5 ml de solucin con una fuente de gas que genere 8 a 10 l/min de flujo de gas, para garantizar una tamao respirable de la partcula de aerosol. En las nebulizaciones prolongadas la evaporacin del diluyente incrementa la concentracin de la droga, es conveniente, vaciar la solucin remanente en el reservorio antes de iniciar la siguiente.(1) La liberacin del aerosol a travs de un inhalador de dosis medida consiste en la ubicacin en la interfase inspiratoria de una arocmara o actuador en el cual se inserta el cnister, previa agitacin para mezclar la medicacin con el propelente. La aerocmara permite la disminucin del tamao de la partcula por evaporacin del propelente, lo que mejora la entrega del aerosol. Los factores que afectan la eficiencia del espaciador incluyen el tamao, la forma y el tiempo de uso del dispositivo. Los factores que afectan la eficiencia del aerosol son: el circuito del ventilador, el programa del respirador, el sistema de humidificacin, la posicin del generador de aerosol en el circuito, aunque el mas importante es el calibre de la va area artificial (1)(7). La deposicin del aerosol es directamente proporcional al calibre del tubo endotraqueal. La humidificacin activa disminuye el depsito del aerosol. Si el humidificador es pasivo es conveniente colocar el liberador del aerosol entre el humidificador y el tubo endotraqueal o quitarlo para el momento de realizar la prctica (1)(7). Control del sistema paciente- ventilador El ptimo cuidado del paciente en ventilacin mecnica incluye la observacin del paciente y el equipo de soporte ventilatorio como un nico sistema. Es el control sistemtico del correcto funcionamiento y ubicacin de todos los dispositivos de monitoreo, humidificacin y la

efectividad de los mismos, como as tambin la documentacin de esta prctica, la cual debe ser planificada, y recomendada con una frecuencia determinada por la necesidad del paciente. El control de sistema debe realizarse cuando: El paciente presente cambios hemodinmicos, sbitos. Antes y despus de cambiar el programa del respirador. Despus de un deterioro agudo de la condicin. Despus de movilizar al paciente o manipular la va area. El control comprende la valoracin de: La respuesta del paciente a la ventilacin. Estado de sedacin y analgesia. Sonidos respiratorios. Ubicacin del tubo endotraqueal y monitoreo de la presin del manguito. Comprobacin de la permeabilidad de la va area y caractersticas de las secreciones. Lo ms importante del control del sistema paciente - ventilador, es la valoracin de la respuesta del paciente (10). Bibliografa 1. MacIntyre Neil, Branson Richard. Mechanical Ventilation. Saunders Company. USA. 2001. 2. Society of Critical Care Medicine. Fundamental Critical Care Support. Course text. Second Edition. USA 1999. 3. A. Torres. I. Ortiz. Cuidados Intensivos Respiratorios Para Enfermera. Springer-Verlag Ibrica. Barcelona 1997. 4. West John Fisiologa Respiratoria. 5ta edicin. Editorial Panamericana. 2000. Buenos Aires. 5. AARC Clinical Practice Guidelines. Humidifcation During Mechanical Ventilation. Respiratory Care 1992. 6. Rodrigo. Ferrin. Gmez. De la Teora a la Prctica. El pensamiento de Virginia Henderson. Editorial Masson. Espaa 2000. 7. Branson RD, Hess DR, Chatburn RL. Respitory Care Equipment. Second Edition. Lippincot USA 1998. 8. Hess D, Kacmarek RM. Essentials of Mechanical Ventilation Mc Graw-Hill. 1996. 9. Protocolo Interdisciplinario de Aspiracin de Secreciones. Easy Web. Publicacin 08/07/2002. 10. AARC Clinical Practice Guidelines. Patient-Ventilator System Check. Respiratory Care 1992.

ejemplos de PAE que hemos hecho

bueno aca van ejemplos para las materias practicas de enfermeria... un PAE (proceso de atencion de enfermeria).... ojala les sirva como ejemplo guia.... jime... advertencia... esto sirve de guia dependiendo de la materia cursada ya que esto lo hice en tercero para obstetricia!!!!

Valoracin de la paciente:

colocar nombre y apellido

Antecedentes:

familiares: o Diabetes: no o TBC: no o Hipertensin: no o Cardiopatas: no o Otros : no}

personales:

diabetes: gestacional, en el segundo embarazo sfilis: no hipertensin: no TBC: no Toxoplasmosis: no Otros: no

obsttricos:

N gesta: 2 N para: 2 Cesrea: 2 Aborto: 0 Hijos vivos: 0 Hijos muertos : 1 ( por gastroquisis, a los tres meses de nacido) Fecha del embarazo anterior: 12 de julio de 2002 Embarazo actual: FUM: 12/5 FPP: mediados de febrero Semanas de amenorrea a la fecha: Grupo y factor materno: A + Peso anterior: 62 Peso al final del embarazo: 81, ganancia a la fecha: aproximadamente 10 Kg. Realizo controles durante el embarazo: si, en el hospital Recibi vacunacin antitetnica?: si Recibe actualmente medicacin? : No

Motivo de ingreso: Inicio:

Espontneo: no Inducido: no} Cesrea: programada

Terminacin del parto:

Cesrea: 14/2/2006

Presentacin:

Ceflica

Recin nacido: Sexo: masculino: Peso: 3.160 Apgar 5: 9/10 Puerperio: Horas: 48 Loquios: sero hematicos Cantidad: leve Movilizacin precoz: si Amamantamiento: normal, sin molestias Estado de mamas y pezones: bueno, pezones sin agrietar Recin nacido con la madre: buena relacin Eliminacin intestinal: refiere gases Eliminacin vesical: si Retraccin uterina: si Signos vitales: TA: 110/70 mmHg, FC: 60 x, T axilar: 35.8 C Medicacin que recibe: cefalexina 500mg VO Alimentacin: liquida, semi slida

Actividades vitales:

AV comunicacin:

Lenguaje verbal claro Nivel de conciencia: ubicada en tiempo y espacio Conducta: cooperadora, inquieta, ansiosa Visin: normal Audicin: normal Dolor: presenta dolor leve, que en el momento de la entrevista no le impeda realizar movimientos leves

AV trabajo y diversin:

La paciente no trabaja

AV expresin de la sexualidad:

Menarca: 12 aos FUM: 12/5 Ritmo menstrual: normal (29 das) Hijos: uno fallecido en el ao 2002 Antecedentes quirrgicos: cesrea ao 2002 ACO: si

AV entorno seguro:

La paciente refiere que vive en Laferrere, en casa de dos ambientes con agua corriente y red cloacal

AV temperatura:

La paciente no registra registros febriles

AV respiracin:

La paciente no es fumadora, no refiere ningn antecedente de problemas respiratorios, la FC: 60x, pulsos perifricos palpables, perdida serosanguinolenta leve

AV comida y bebida:

La paciente refiere no tener problemas de deglucin, ni intolerancia a los alimentos, esta con plan de dieta liquida y semi slida. Las piezas dentarias estn completas Su peso actual es de 70 Kg., se observo un aumento de peso excesivo durante el embarazo

AV eliminacin:

Urinaria: la paciente refiere que no presenta problemas en la miccin Intestinal: ruidos hidroaereos escasos

AV higiene y arreglo personal:

La paciente se realiza el aseo personal sin ayuda, pero se encuentra modificada por la incisin quirrgica

AV movilizacin:

La paciente se moviliza sin dificultad, solo refiere molestias por la faja debido al calor

AV sueo y reposo:

La paciente no presenta dificultades, realizo un cambio de horario para dormir, sincronizndolo con el ritmo de sueo de su hijo para mantenerse lucida en momento de alimentarlo

agona y muerte:

La paciente conoce bien su diagnostico.

Diagnostico objetivo cuidados fundamento Alteracin de la AV movilizacin, relacionado con incisin quirrgica de cesrea, manifestado por dolor leve e incomodidad producida por la faja Promover la movilidad de la paciente

CSV Ayuda en los movimientos para evitar el dolor Fomentar la movilizacin Explico a la paciente el uso de la faja Registro acciones

El control de signos vitales es fundamental, as vigilo los valores, uno de ellos puede alterarse e indicarme algn problema a nivel de la incisin; Ej.: elevacin de la temperatura, puede relacionarse con una infeccin

Una adecuada enseanza a la paciente para movilizarse le confiara seguridad y prevencin de complicaciones La realizacin de movimientos de manera lenta ,ayuda a incorporarse a la paciente y que no sienta efectos indeseables como los mareos y el dolor Explicar el uso de la faja y ensear como colocarla, que no la tenga ni muy apretada ni muy floja, esto la ayudara a darle confianza en sus movimientos y la proteccin de la incisin quirrgica Fomentar el movimiento precoz, es para poder evitar complicaciones como las trombosis venosas profundas, mas comunes en miembros inferiores a nivel de la vena safena externa

Alteracin de la AV eliminacin, relacionado con cesrea, manifestado por escasos ruidos areos Reestablecer el ritmo normal de evacuacin

Controlar los RHA Controlar el ritmo catrtico de la paciente Fomentar la ingesta de lquidos Fomentar la ingesta de alimentos ricos en fibras Registrar acciones

El control de los ruidos areos me dan una indicacin de lo que esta sucediendo, la ausencia de movimientos peristlticos esta relacionado con la anestesia durante la intervencin, estos aparecern de manera progresiva y es la cual a la paciente se le debe indicar una dieta comenzando con lquidos, semi blando, segn va la evolucin de estos movimientos hasta llegar al slido Una ingesta de fibras en la dieta ayuda a aumenta los movimientos peristlticos, estos como no pueden ser digeridos por el organismo o apenas lo hacen, ayuda a que el transito acelere, lo cual ayudara a la paciente a ir de cuerpo, evitando complicaciones futuras de bloqueo intestinal El control del ritmo catrtico y la ingesta de lquidos, me darn una idea del balance de ingreso y egreso de lquidos, Alteracin de la AV sueo, relacionado con puerperio de cesrea, manifestado por cambios en los hbitos de sueo al proceso posparto Recuperar hbitos del sueo

Fijar horas de alimentacin del bebe Control de los signos vitales Fomentar el uso de ropas cmodas Mantener el ambiente de descanso sin ninguna alteracin externa ruidosa Buscar un espacio propio para el bebe

El cambio lento y rutinario de los horarios del bebe, pueden lograr que en horarios nocturnos , de manera progresiva pase de 3 horas poder dormir 4 y as llegar hasta 6 u 8 horas de sueo

El uso de ropas cmodas, mientras ella usa la faja, ayudara a estar cmoda y no sufrir tanto del calor, a si podr conciliar el sueo El evitar un medio ambiente estresante, tanto para la madre como el nio, ayudara a ambos a poder conciliar el sueo, sin perder el ritmo onrico ni alterar este. Para que la madre pueda descansar tranquila, es conveniente que el nio tenga su habitacin propia en la casa, as la madre no se distrae con los movimientos de su hijo

Elevado riesgo de AV entorno seguro relacionado con la herida quirrgica de cesrea Prevenir infecciones

CSV Evaluar loquio en color, cantidad, olor y presencia de cogulos Valoro retraccin uterina Utilizar antispticos en higiene y la curacin de herida quirrgica Administracin de antibiticos va oral como medida preventiva

El control de signos vitales es fundamental, as vigilo los valores, uno de ellos puede alterarse e indicarme algn problema a nivel de la incisin; Ej.: elevacin de la temperatura, puede relacionarse con una infeccin La evaluacin de los loquios durante el cambio de apositos me dicen lo que ocurre, en el caso de que estos tomen mal olor, me puede dar indicacin de que quedaron restos ovulares y que estn infectados La valoracin de la retraccin uterina se relaciona , segn el tiempo de puerperio y la presencia de los loquios, si hay alguna complicacin en la retraccin uterina, en tiempo o si esta, est blanda, tengo que sospechar si hay hemorragias o infeccin La correcta higiene y asepsia de la cicatriz, me ayuda a prevenir las infecciones, hay que valorar la integridad de la herida, si presenta signos de enrojecimiento, calor, dolor.. Por orden medica , la administracin de antibiticos, es para prevenir infecciones relacionada con el ambiente hospitalario y evitar complicaciones posparto

Confrontacin bibliografica:

Frmacos aplicados: droga dosis funcin Efectos adversos Contraindicaciones, precauciones Syntocinon (occitocina) 20 UI Estimulante uterino, antihemorragico, estimulante de la eyeccin lctea Nauseas, vmitos, contracciones ventriculares prematuras. Puede producir bradicardia fetal, ictericia neonatal, hemorragia posparto, arritmias cardiacas No se debe administrar durante mas de 6 a 8 horas, no se recomienda en induccin rutinaria del parto, reducir dosis en paciente con enfermedad cardiovascular, hipertensiva o renal. la contra indicacin es para prolapso del cordn, placenta previa, distres fetal, inercia uterina o toxemia grave basofortina 1 comprimido tero tnico, tratamiento de la atonta/ hemorragia uterina, en cesrea, en aborto, tratamiento de la subinvolucion del tero, hemorragia puerperal Cefaleas, vrtigo, convulsiones, alucinaciones, hipertensin, dolor toracico, hipotensin, bradicardia, taquicardia, erupciones cutneas, dolor abdominal, reduccin de la leche materna Precaucin en casos de pacientes con hipertensin leve y moderada o trastornos de la funcin renal o heptica, no se recomienda en madres en periodo de amamantamiento, contraindicado en primer periodo del parto, segundo periodo del parto antes del coronamiento de la cabeza, no se debe usar para la induccin o estimulacin del parto, preeclampsia, eclampsia, enfermedad vascular oclusiva cefalexina 500 mg antibacteriano Calambres, dolor y distensin abdominal, diarrea grave, fiebre, polidipsia, nauseas o vmitos, hipersensibilidad No recomendado en pacientes con hipersensibilidad a la penicilina, o con intolerancia a celafosporinas. klosidol 1 ampolla analgsico Hipersensibilidad, trastornos hematicos por mecanismos inmunes, fiebre, angina, ulceraciones bucales, prurito, sudor fri, nauseas, decoloracin de la piel, disnea Antecedentes de alergia a algunos de los principios activos, pacientes con insuficiencia renal o heptica, ulcera gastroduodenal, discrasias sanguneas con leucopenia y anemia Insulina NPH ( durante el embarazo)

hipoglucemiante Es importante que el paciente conozca los sntomas de hiperglucemia, cetosis y cetoacidosis (somnolencia, sequedad de boca, poliuria, anorexia, nuseas o vmitos, sed, taquipnea) y los de hipoglucemia (ansiedad, visin borrosa, escalofros, sudor fro, confusin, cefaleas, nerviosismo, taquicardia, cansancio o debilidad no habituales). Las necesidades de insulina estn aumentadas en las diabticas embarazadas durante el 2 y 3er trimestre. Es importante, durante el tratamiento, el monitoreo del paciente en lo siguiente: determinaciones del peso corporal; determinaciones sricas de glucosa, cetonas, potasio; medidas del pH srico, pruebas de glucosa y cetonas en orina. Se har nfasis en el cumplimiento de un plan de comidas

Fisiopatologa de la diabetes gestacional: (segun williams) La diabetes gestacional es un trastorno inducido por el embarazo, como consecuencia de las exageradas alteraciones fisiolgicas del metabolismo de la glucosa. Una explicacin es que la diabetes gestacional es la diabetes de la madurez o tipo 2 enmascarada o descubierta durante el embarazo, el problema perinatal mes importante es el crecimiento fetal excesivo que puede ocasionar un traumatismo de parto. Es significativo que ms de la mitad de mujeres con diabetes gestacional desarrolla por fin diabetes manifiesta durante los 20 aos siguientes, y cada vez es mayor la evidencia acerca del gran espectro de complicaciones entre las que se incluyen la obesidad y la diabetes en sus hijos. Debido a esta asociacin ntima con la obesidad, los esfuerzos preventivos son difciles.

Efectos sobre la madre y el nio:

En efecto ms importante en el nio es la macrosomia, el traumatismo de parto puede ser producido por una distocia del hombro, excepto el cerebro, el resto de los rganos se encuentran afectados por la macrosomia, como puede haber desproporcin cefalo pelviana, es recomendada la cesrea. Se debe vigilar los valores de glucemia de la madre y prevenir de posibles complicaciones como obesidad, hipertensin, coma cetonico, hipoglucemia, preeclampsia, vigilar dieta.

Tratamiento:

Dieta con nutrientes necesarios tanto para la madre como el feto Controlar los valores de glucemia. Prevenir la inanicin por cetosis Aplicacin de insulina Realizar ejercicios, luego de las comidas, cuando la glucosa eleva sus niveles, nunca

antes cuando estos valores pueden estar bajos

Consecuencias posparto

Las mujeres con diabetes gestacional deben hacerse un control entre las semanas 6 y 12 despus del parto, las mujeres cuya prueba con 75 gramos es normal, debern volver evaluarse con intervalos mnimos de 3 aos. Si durante el embarazo desarrollo hiperglucemia, hay mayor posibilidad de que la diabetes persista luego del parto. Pueden tambin desarrollar complicaciones cardiovasculares asociadas con lpidos sericos anormales e hipertensin y obesidad abdominal.

Diabetes gestacional

del manual de enfermeria lexus)

Los embarazos complicados con diabetes, ya sea previa o gestacional, es decir, provocada por el propio proceso de gestacin, son siempre de riesgo. El embarazo por si mismo es una situacin de estrs metablico donde los requerimientos de insulina se llegan a duplicar y a triplicar. Este esfuerzo gravidico en un pncreas hipofuncional va hacer que empeore la enfermedad materna o que se desenmascare una diabetes latente, hasta ese entonces desconocida, adems de aumentar el riesgo de aborto y de distocia, muerte fetal intrauterina (15 %) y malformaciones fetales. La situacin es aun ms grave en la multparas, por lo que en general, se recomienda a lasa mujeres diabticas no tener ms de dos embarazos. Para apoyar el mejor desarrollo del embarazo, se recomienda en madres diabticas:

Asesoramiento precoz, antes de la concepcin. Una vez instaurado, control de la diabetes durante todo el embarazo Diagnostico precoz de las complicaciones que surjan en el embarazo Atencin cuidadosa en el parto y eleccin del mtodo para su desarrollo

Se recomienda la finalizacin del embarazo en las semanas 36 o 37, sin esperar al parto espontneo a trmino, de lo contrario, la incidencia de gestaciones con ms de 42 semanas, con fetos postmaduros que presentan distres respiratorio y macrosomia por crecimiento excesivo.

Cesrea: (segn williams)

El parto por cesrea se define como el nacimiento de un feto por medio de una incisin en la pared abdominal (laparotoma) y en la pared uterina (histerotoma). Esta definicin no incluye la remocin del feto de la cavidad abdominal en el caso de ruptura del tero o en el caos de embarazo abdominal. Indicaciones: Cesreas previas Distocia del trabajo de parto Distres fetal Presentacin pelviana Complicaciones posparto: Dao de estructuras pelvianas durante la operacin, infecciones, laceracin vesical, dao uretral. Cesrea (segn manual lexus): Es la intervencin ms antigua y permite la extraccin del feto por medio de una insicion practicada en el abdomen. Esta absolutamente indicada en : pelvis estrechas, estenosis debida a tumores, tamao fetal excesivo, presentaciones fetales anmalas, placenta previa, cicatriz de cesrea anterior con riesgo de rotura, infecciones de cuello uterino, enfermedades graves de la madre ( eclampsia, preeclampsia, cardiopatas, infecciones, nefropatas graves, diabetes); desprendimiento de placenta; sufrimiento fetal, y prolapso del cordn, tambin se puede utilizar de manera urgente cuando el parto vaginal se complica. La preparacin previa a la intervencin es: Colocacin de sonda vesical Rasurado Desinfeccin del rea operatoria Colocacin de va permeable Mantener monitorizacin fetal

Los cuidados postoperatorios de cesrea son: asepsia de la herida quirrgica, medicacin analgsica, observacin de la involucin uterina y el control de posibles hemorragias. Se deben ensear tcnicas para respirar, toser, incorporarse, dar el pecho e iniciar la deambulacion Presentacin de la Paciente La pequea de nombre Milagros C. de 3 aos de edad ingresa al Hospital Santojanni mediante un control en el centro de salud, acompaada por su madre, sin deambulacin y con estertores, se le realiza un examen fsico y placas torcicas, con diagnstico de neumona, siento este el motivo de internacin, con fecha 16 de Abril de 2007. Actualmente se encuentra en la sala de internacin de pediatra, en la cama 17 2. Valoracin de la Paciente

Nombre: Milagros, C. Edad: 3 aos Fuentes: Madre, Historia clnica Ingreso Forma: En alzas Procedencia: Centro de salud Acompaada por: Familiar directo (madre) Motivo de ingreso: Diagnstico de Neumona Fecha de Ingreso: 16 de Abril de 2007 Antecedentes Personales Cardiopatas: no HTA: si Asma: no Epilepsia: no Diabetes: no TBC: no Alergias: Dipirona, Ibuprofeno Antecedentes Neonatolgicos Fecha Nacimiento: 24 de Junio de 2003 Peso Nacimiento: 1655 grs. Fecha de Egreso: 10 de Octubre de 2003 Peso Egreso: 4580 grs. Complicaciones:

Presenta hidrocefalia, 34 semanas de gestacin. Parto por cesrea. Presentacin pelviana. Apgar 5/8 que requiri reanimacin con bolsa y mscara. Present neumotrax hipertensivo que requiri colocacin de 3 drenajes. Present 2 episodios convulsivos. Cultivo LCR (-). Intervencin quirrgica: Derivacin Ventrculo Peritoneal (7 de julio de 2003, Hospital Elizalde)

Antecedentes Familiares

Constitucin familiar: padre, madre, 3 hermanos TBC: no Diabetes: no Asma: no SIDA: no Sfilis: no HTA: no Cncer: no Antecedentes mentales: no Indicaciones Mdicas

Control de signos vitales por turno Talla y peso diario Balance ingresos y egresos Multistix de agua por turno Nebulizar con Salbutamol 10 gotas ms 3 CC de solucin fisiolgica cada 6 Hs. Ceftriaxona 500mg cada 24 HS. Endovenosa cido Valproico 2ml 12Hs. Y 24Hs. Fenobarbital 75mg (3/4 de comprimido) 23Hs. Ranitidina 20mg cada 8Hs. Endovenoso Paracetamol 20g si la T es mayor a 38C. KTP Aspiracin de Secreciones Alimentacin Suspendida Oxgeno permanente con mscara Por va parenteral:

- Dextrosa 5% 500cc - ClNa 20% 6cc - ClK 1M 10cc - Pasar a 42 microgotas por minuto (macrogoteo de 14 gotas por minuto) Valoracin de las Actividades Vitales segn N. Roper

Respiracin Modelo respiratorio toracoabdominal con uso de msculos accesorios, hay estertores, sibilancias y roncus, no hay cianosis, hay tos productiva y expectoraciones mucosas. Utiliza una mascarilla tipo Venturi con administracin de oxgeno permanente no humidificado a 3L/h. La frecuencia respiratoria es de 38 ciclos por minuto, se observa simetra torcica, la frecuencia cardaca es de 143 latidos por minuto, con un ritmo regular, la saturacin de oxgeno es de 95%, los pulsos perifricos son palpables.

Movilizacin Las actividades cotidianas hasta el ingreso (alimentacin, aseo, vestido) las realizaba con ayuda, en general, de la madre, la eliminacin en paal y no deambulaba. Actualmente, en la sala, sigue sin cambio alguno.

Alimentacin y Bebida El peso actual es de 10,200ks. y el peso al ingreso era de 11,700ks., la madre no refiere prdida de peso antes del ingreso. Sus hbitos dietticos antes del ingreso eran variados, modificndose al momento de ingreso al haberse suspendido la alimentacin. Las piezas dentarias estn completas pero carcomidas y negras, se observa halitosis, labios resecos y partidos. Por va parenteral, a una velocidad de infusin de 42 microgotas por minuto, observamos: Dextrosa al 5% 500cc ClNa 20% 6cc ClK 1M 10cc

Eliminacin Miccin: se observa una frecuencia de 3 a 4 veces por da, con nicturia e incontinencia. Defecacin: se observa una cada 3 das. En la casa la frecuencia era de 2 veces por da.

Control de la Temperatura Corporal Temperatura axilar: 36,8C. No hay signos de sudoracin, escalofros, sed, hiperpnea, taquipnea.

Comunicacin Nivel de conciencia: letrgica Conducta: hipoactiva Estado Neurosensorial: Pupilas: isocricas reactivas Sensorio

Visin: normal Audicin: normal Olfato: normal Gusto: no apreciable Tacto: normal

Sueo

Descanso inadecuado, observable en perodos de sueo vigilia, relacionado con tos constante. En la casa dorma durante toda la noche y dorma siesta.

Mantenimiento del entorno seguro Vive en una casa de material con 3 habitaciones y un bao, posee cloacas y agua corriente, hay presencia de estufa elctrica y de heladera. La madre observa que hay cohabitacin (los hermanos en una habitacin y su hermana con ella). Poseen como mascota un perro el que se le permite ir de habitacin en habitacin. No hay escaleras. Poseen un patio pequeo con poco csped. En la sala del Hospital encontramos habitacin compartida con otras cinco camas, con pacientes de patologas diversas, la ventana abierta y las barandas de la cuna baja. Encontramos slo dos biombos para la separacin entre pacientes. En la habitacin observamos poco orden, manifestado por botellas vacas, sobres de galletitas abiertos.

Trabajo y Diversin Sin nivel de formacin. La actividad recreativa de la paciente antes de la hospitalizacin era mirar televisin. La madre posee primario completo al igual que el padre. La madre es ama de casa y el padre es electricista. La madre manifiesta que despus del alta les sera imposible costear el costo de la medicacin, requiriendo ayuda del Estado.

Limpieza y arreglo personal Los hbitos higinicos antes de la hospitalizacin eran diarios (bao diario y cepillado de dientes despus de cada comida), en condiciones de completa dependencia. Durante la hospitalizacin el bao sigue en las mismas condiciones, no as el cepillado de dientes, vindose impedido por la administracin constante de oxgeno. La piel la encontramos turgente, de color rosada y de temperatura normal. Encontramos cicatriz en hemitrax derecho anterior debido a la colocacin de drenajes anteriores a la internacin. Tambin encontramos una va perifrica en el miembro superior derecho.

Expresin de la sexualidad La madre la mantiene desvestida y rara vez cubierta con las sbanas, la nica vestimenta que posee es el paal. Tampoco utiliza los biombos en ningn momento. Al momento del pesaje diario, no le importa llevarla sin el paal por la sala.

Agona y muerte Los familiares conocen el diagnstico y el pronstico de la enfermedad. Su sistema de apoyo es entre los familiares y algunos allegados a la familia. Etapa del proceso de duelo: aceptacin. Diagnsticos Alteracin de la actividad vital respiracin R/C neumona, M/P tos, Expectoraciones y taquipnea Objetivo Esteban-S

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120 Posts 14 Agradecimientos recibidos 24-Jul-2007, 10:21 AM #3

Parte 2 - Pae Peditrica - 3 Ao - UBA

Evitar el acumulo de secreciones. Accin Lavado de manos. Fundamentacin Prevenir infecciones. Accin Evalo ruidos respiratorios. Fundamentacin Determina la necesidad de aspiracin endotraqueal. Accin Prevengo la hipoxia manteniendo la oxigenacin adecuada.

Fundamentacin La hipoxia produce vasoconstriccin pulmonar, agravando el cuadro general de la paciente. Accin Mantengo a los padres informados sobre la enfermedad. Fundamentacin Explico acerca de la enfermedad, el progreso y los tratamientos utilizados. Ayuda a disminuir la ansiedad, la preocupacin y el estrs, promoviendo la interaccin con los padres. Accin Registro lo realizado. Fundamentacin El registro no solo es una forma de intercomunicacin entre el equipo interdisciplinario de salud y una forma de llevar un control en la evolucin del paciente, sino que a su vez es un documento legal por el cual se ven las acciones realizadas por el personal de enfermera. Este tiene que ser claro, completo y preciso y tiene que estar debidamente firmado y aclarada la firma por el profesional que realiz los procedimientos. Diagnstico 2 Alteracin de la actividad vital alimentacin R/C etapa aguda del proceso infeccioso M/P suspensin de la alimentacin. Objetivo Evitar la deshidratacin controlando la permeabilidad de la va perifrica. Accin Controlo los signos vitales. Fundamentacin El control de signos vitales es fundamental, uno de ellos puede alterarse e indicarme algn problema a nivel de la va, por ejemplo: la elevacin de la temperatura corporal puede relacionarse con una infeccin. Accin Balance hdrico estricto. Fundamentacin El control y la reposicin de prdidas ayuda en la evaluacin de la funcin renal. Accin Uso el mnimo posible de cinta adhesiva para fijar el catter intravenoso. Fundamentacin Me permite mantener un rea libre para poder observar el sitio. Si hubiera exceso de adhesivo se dificulta la observacin del rea en el caso de infiltracin. Diagnstico 3 Alteracin de la actividad vital reposo y sueo R/C cambio de medio ambiente M/P somnolencia. Objetivo

Favorecer y optimizar las horas de sueo. Accin Valoro la rutina que precede el sueo de la paciente Fundamentacin Cada paciente tiene una rutina que precede al sueo con una sucesin de hechos tendientes a sentirse cmodo y relajado, obtener esa informacin ayuda a desarrollar un plan de cuidados personalizados. Accin Indico la posicin supina Fundamentacin El mantenimiento de la posicin supina durante largo tiempo produce sensacin de plenitud en el abdomen, debido a que los rganos abdominales superiores descansan contra el diafragma, as, una ligera elevacin de la cabecera de la cama har que estos rganos desciendan un poco alivianando la presin y permitiendo conciliar el sueo. Accin Detecto posibles factores que modifican el sueo. Fundamentacin Los ruidos, la luz y el cambio de horario pueden significar problemas en relacin con el sueo, porque representan un cambio de medio ambiente y rutina. Identificar estos factores contribuye a poder modificarlos, siempre que sea posible. Accin Adecuo la cama segn referencia de la paciente. Fundamentacin La altura de la cuna, su diseo y el colchn pueden ser lo suficientemente diferentes como para influir en el sueo. Se puede adecuar la altura segn preferencia, se ofrece la eleccin de las sbanas propias. Las preferencias personales contribuyen a la relajacin. Diagnstico 4 Riesgo de alteracin de la actividad vital entorno seguro R/C posible episodio convulsivo (Paciente con antecedentes previamente citados) Objetivo Adaptar el espacio fsico para evitar posibles lesiones. Accin Valoro la sala de internacin. Fundamentacin Determinar los factores de riesgo me permite elaborar un plan de accin y evitar lesiones de la internacin. Accin Mantengo las barandas de la cuna elevadas y protegidas. Fundamentacin Previene posibles cadas de la paciente. La proteccin con almohadas previene golpes contra las barandas.

Accin Controlo que la medicacin sea administrada en tiempo y forma. Fundamentacin Mediante el control de los cinco correctos a la hora de administrar la medicacin, evito negligencia. Accin Detecto los posibles elementos cortopunzantes que puedan estar al alcance de la mano. Fundamentacin La edad de 3 aos es una etapa de exploracin, siendo la boca y las manos los elementos ms utilizados para ello. Los elementos prohibidos son los ms atrayentes. Al acondicionar la unidad de la paciente evitamos el riesgo de lesin que puede ser producido por esa exploracin. Confrontacin bibliogrfica

Neumona

Walley Wong / Cordero

Ambos autores coinciden en lo siguiente: La neumona, inflamacin del parnquima pulmonar, es comn durante la infancia, pero se da con ms frecuencia durante la lactancia y el comienzo de la niez. Asimismo, distinguen varios tipos de neumona: Neumona lobar: con complicaciones de todo o una gran parte de uno o ms lbulos pulmonares. Cuando estn afectados ambos pulmones se denomina neumona bilateral o doble. Bronconeumona: empieza en los bronquiolos terminales, que se obstruyen con exudado mucopurulento y forman parches consolidados en los lbulos cercanos; tambin se llama neumona lobular. Neumona intersticial: el proceso inflamatorio es mas o menos limitado dentro de las paredes alveolares (intersticio) y los tejidos peribronquiales e interlobulares. Lamentablemente, a la hora de la prevencin, slo encontramos datos en el Walley Wong: Existe una vacuna para la neumona neumoccica. No se recomienda para inmunizaciones masivas, pero si para los casos en que exista predisposicin a la neumona, como en los de fibrosis qustica.

Farmacologa

Ceftriaxona

Sinnimos. Cefatriaxona. Accin teraputica. Cefalosporina de tercera generacin. Propiedades. Su accin bactericida depende de su capacidad para alcanzar y unirse a las protenas que ligan penicilina, localizadas en las membranas citoplasmticas bacterianas. Las cefalosporinas inhiben la sntesis de la pared celular y del septum bacteriano, por acilacin de las transpeptidasas unidas a la membrana. Adems, inhiben la divisin y el crecimiento celular; con frecuencia se produce la lisis y la elongacin de las bacterias sensibles. Las bacterias que se dividen en forma rpida son las ms sensibles a las accin de las cefalosporinas. Su absorcin es completa por va IM e IV y se elimina por va renal. Su unin a las protenas es muy alta, se metaboliza en el hgado y no se elimina por dilisis. Indicaciones. Infecciones del tracto biliar producidas por Escherichia coli, especies de Klebsiella, Proteus mirabilis, Staphylococcus aureus, Streptococcus. Infecciones seas producidas por especies de Enterobacter, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus o Staphylococcus. Infecciones del SNC por Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Neisseria meningitidis. Infecciones del tracto genitourinario producidas por especies de Clostridium, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Proteus mirabilis, gonorrea, neumona, septicemia bacteriana, infecciones de piel y tejidos blandos. Dosificacin. En pacientes con disfuncin heptica y renal la dosis diaria no debe superar 2g. Dosis para adultos: IM o IV, 1g a 2g cada 24 horas o 500mg a 1g cada 12 horas. Infecciones gonoccicas (no complicadas): IM, 250mg como dosis nica. Profilaxis perioperatoria: IV, 1g 30 minutos a 2 horas antes de la ciruga. Dosis peditricas: IM o IV, 25mg a 37,5mg/kg cada 12 horas. Meningitis: IV, 50mg/kg cada 12 horas. La teraputica puede iniciarse con una dosis de carga de 75mg/kg o sin ella. Reacciones adversas. Son de incidencia rara calambres, dolor y distensin abdominal, diarrea acuosa y grave, fiebre, aumento de la sed, nuseas, vmitos, prdida de peso no habitual, rash cutneo, prurito, edema (por hipersensibilidad). Precauciones y advertencias. En los pacientes diabticos pueden producirse reacciones falso positivas para los anlisis de glucosa en orina que utilizan sulfato de cobre. Si bien atraviesa la placenta no se han demostrado efectos adversos en el feto. Tambin se excreta en la leche materna, normalmente en bajas concentraciones. Interacciones. El probenecid disminuye la secrecin tubular renal, lo que da como resultado un aumento y prolongacin de las concentraciones sricas de ceftriaxona.

Contraindicaciones. Se evaluar la relacin riesgo-beneficio en pacientes con antecedentes de enfermedad gastrointestinal, en especial colitis ulcerosa y disfuncin renal. cido Valproico Accin teraputica. Anticonvulsivante. Antiepilptico. Propiedades. Es un agente antiepilptico "mayor" que se emplea en diferentes formas clnicas de la enfermedad convulsiva: pequeo mal, crisis de ausencia y como adyuvante en las crisis mixtas. El cido valproico se presenta bajo diversas sales y derivados (sdica, magnsica, piroxil, divalproato) que se emplean indistintamente en la prctica; pero la sal magnsica (valproato de magnesio) ha demostrado ser la ms efectiva y mejor tolerada con un menor ndice de efectos secundarios. Este anticomicial es totalmente diferente de los otros frmacos de este grupo teraputico (fenobarbital, carbamazepina) tanto estructuralmente (no tiene radicales unidos en su estructura qumica) como farmacolgicamente, ya que posee otros efectos (antianxico) a nivel perifrico evitando la inactivacin del metabolismo muscular y la apnea de la crisis convulsiva, y ansioltico por su accin gabargica. Est comprobado que la epilepsia se debe a descargas neuronales exageradas en las cuales hay una disminucin importante del GABA (cido gamma aminobutrico), principal neuroinhibidor del SNC. Independientemente de la etiologa de la epilepsia, los niveles del GABA se encuentran disminuidos. Existen algunos datos probados y otros an en estudio sobre el mecanismo de accin del valproato de magnesio. Algunos autores han demostrado que el cido valproico por s mismo inhibe la descarga neuronal y en ocasiones potencializa las acciones inhibitorias del GABA sobre la descarga neuronal. La teora ms ampliamente aceptada es que el cido valproico refuerza el efecto inhibitorio del GABA a travs de un aumento de la sntesis o una disminucin de la degradacin de este neurotransmisor. Hay mayores evidencias en favor del aumento de los niveles del GABA en el cerebro por medio de la accin inhibidora del valproato sobre la enzima GABA transaminasa. Tambin se considera que el valproato acta sobre la neurona de un modo directo y al mismo tiempo aumenta la cantidad de GABA cerebral. Se ha encontrado tambin que el valproato acta en los receptores postsinpticos aumentando en ese lugar la accin inhibitoria del GABA. El valproato de magnesio hace disminuir los niveles de aspartato cerebral con aumento de GABA, protegiendo al paciente contra crisis audigenas. El mecanismo por el cual el cido valproico acta como preventivo en la migraa, no est bien establecido. Este frmaco al ser GABA-adrenrgico y tener accin sobre los receptores GABA, incluyendo aquellos del rafe dorsal, provoca una disminucin de la descarga de las neuronas serotoninrgicas, previniendo la vasodilatacin observada en las crisis de migraa. Estos efectos antimigraosos tambin pueden estar relacionados con la reduccin de la hiperexcitabilidad ocasionada por el glutamato. La sal magnsica del cido valproico se absorbe rpidamente luego de su administracin, siendo las formas farmacuticas mejor toleradas y con menor incidencia de efectos secundarios digestivos las tabletas y las grageas con capa entrica. En este punto la absorcin digestiva del frmaco lleva 30 a 60 minutos con las tabletas o la solucin, en tanto que es mucho ms lenta (2 a 8 horas) para las grageas con cobertura entrica. La biodisponibilidad es casi total (100%) y su biotransformacin metablica es casi

completa antes de su eliminacin (slo el 1 al 3% de la dosis administrada aparece inalterada en la orina). La concentracin srica mxima se alcanza en 1 a 2 horas para las tabletas y en 3 a 12 horas para las grageas entricas. Se han observado algunas variaciones circadianas en los niveles sanguneos del valproato, que pueden explicarse por la existencia de una circulacin enteroheptica del medicamento. La distribucin del valproato se limita primeramente al lquido extracelular y a la circulacin. La penetracin a los tejidos es muy limitada. El volumen aparente de distribucin del valproato es entre 0,1 a 0,4l/kg. El lquido cefalorraqudeo en el hombre contiene niveles de valproato similares a los niveles hemticos, mientras que los niveles en tejido cerebral varan entre 6,8 y 27,9% de los niveles plasmticos. La vida media encontrada del valproato es entre 8 y 15 horas, aunque hay estudios en los que se le encuentra una vida media de 15 y 17 horas. La vida media puede variar con la edad y sobre todo se reduce en aquellos pacientes que estn recibiendo ms de un medicamento. El valproato disminuye de la sangre de una manera biexponencial indicando un modelo de dos compartimientos farmacocinticos. La vida media terminal parece ser de 15 a 17 horas y es independiente de la dosis administrada. Sin embargo, la farmacocintica de la primera fase de eliminacin es dependiente de la dosis. La vida media de esta fase es ms corta para dosis altas de valproato que para dosis bajas. Se ha encontrado que el valproato se une en cerca del 90% a las protenas plasmticas, principalmente a la albmina. La fraccin unida a alfa y gammaglobulina es pequea. El valproato se une a dos sitios de saturacin de protenas, uno de afinidad alta y otro de afinidad baja. La unin a las protenas del valproato se traduce en una retencin del medicamento por ms tiempo y su inactivacin temporal. Solamente el valproato libre tiene actividad farmacolgica, puesto que slo la forma libre se difunde en el cerebro. Ciertos factores pueden influir en el porcentaje de desunin del medicamento, como la presencia de niveles reducidos de albmina en la sangre, lo que ocurre por ejemplo en los recin nacidos con insuficiencia heptica. Es recomendable llevar a cabo un anlisis del nivel de albmina sangunea antes de comenzar el tratamiento antiepilptico con valproato. La conjugacin con el cido glucurnico es la principal va metablica a nivel del retculo endoplasmtico. Finalmente el 70% de la dosis se elimina por va renal y en pequeas cantidades por heces. Indicaciones. Tratamiento de la epilepsia (crisis de ausencia, pequeo mal). Como coadyuvante en el tratamiento de las crisis mixtas de epilepsia. Dosificacin. La dosis usual para adultos es de 5mg a 15mg/kg/da por va oral, la dosis se aumenta cada semana 5mg a 10mg/kg/da segn tolerancia, hasta un mximo de 60mg/kg/da. La dosis usual peditrica (para nios de 1 a 12 aos) es 15mg a 45mg/kg/da. Reacciones adversas. Hepatotoxicidad grave o mortal (mayor riesgo en nios que reciben otros anticonvulsivos en forma simultnea), calambres abdominales, alteraciones intestinales, diarrea, temblores, nuseas, vmitos, rash cutneo, somnolencia, inhibicin de la agregacin plaquetaria, trombocitopenia, hemorragias, hematomas. Precauciones y advertencias. Su administracin debe ser cuidadosa en nios (tienen mayor riesgo de desarrollar hepatotoxicidad grave), en presencia de discrasias sanguneas, patologas cerebrales,

insuficiencia heptica y disfuncin renal. Se debe tener precaucin en casos de ciruga, tratamiento dental o emergencia por la posible prolongacin del tiempo de sangra. No se recomienda la ingestin de alcohol u otros depresores del SNC. Para suspender su administracin la dosis debe reducirse en forma gradual, ya que la suspensin brusca puede precipitar la crisis o el estatus epilptico. En caso de utilizar el cido valproico para reemplazar o suplementar otra teraputica anticonvulsiva, la dosificacin se debe aumentar en forma gradual, a la vez que se disminuye la otra medicacin con el objeto de mantener el control de la crisis. La vida media puede alargarse considerablemente en pacientes con disfuncin heptica y en nios menores de 18 meses. Se recomiendan, antes y durante el tratamiento, controles del tiempo de sangra, hemograma, determinaciones de la funcin heptica y renal. Precauciones o restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia: no deber usarse durante el primer trimestre del embarazo. En vista de que se han informado algunos casos de hepatotoxicidad, se sugiere realizar hepatograma antes del tratamiento y dos meses despus. La dosis deber reducirse inmediatamente en presencia de disfuncin heptica ya que sta ha progresado a pesar de discontinuarse el medicamento. Interacciones. La hipoprotrombinemia inducida por el cido valproico puede aumentar la actividad de los derivados de la cumarina e indandiona, y aumentar el riesgo de hemorragias en pacientes que reciben heparina o trombolticos. El uso simultneo con antidepresivos tricclicos, haloperidol, inhibidores de la monoaminooxidasa y fenotiazinas puede potenciar la depresin del SNC y disminuir el umbral convulsivo. La administracin con medicamentos hepatotxicos puede aumentar el riesgo de hepatotoxicidad. La administracin con inhibidores de la agregacin plaquetaria puede aumentar el riesgo de hemorragias. Est plenamente demostrado que el cido valproico potencializa el efecto anticonvulsivante del fenobarbital, por lo cual debe reducirse la dosis de ambos hasta lograr el control de una crisis. Aunque potencializa su efecto antiepilptico, no aument el efecto hipntico del fenobarbital. Cuando se administra con difenilhidantona puede dar lugar a crisis convulsivas imprevistas o a toxicidad por esta droga por interferir en su unin a las protenas; disminuyen los niveles sricos de esta ltima, porque la afinidad del valproato hacia las protenas es mayor que la de la difenilhidantona. Sin embargo, esto trae consigo un incremento de la fraccin libre de difenilhidantona y un aumento en la depuracin heptica; debido a esto pueden presentarse efectos txicos que son debidos no al valproato sino a la difenilhidantona. Si se administran juntos durante el embarazo, puede aumentar la incidencia de malformaciones congnitas descritas en el sndrome feto-hidantona (paladar hendido, labio leporino, malformaciones cardacas, hipoplasia digital y displasia de uas). Con la etosuccimida, el valproato inhibe su metabolismo, produciendo un aumento de hasta 53% del nivel srico de succimida. Si se agrega valproato a la carbamazepina, se ha observado sedacin, diplopa y somnolencia, efectos transitorios que se eliminan reduciendo o quitando la carbamazepina de su ligadura a las protenas, por parte del valproato. Lo mismo sucede cuando se emplea valproato con otros medicamentos que tienen gran afinidad por las protenas como los anticoagulantes. Tambin los otros medicamentos pueden ejercer algn efecto sobre el valproato. El fenobarbital, la difenilhidantona y la carbamazepina inducen el metabolismo del cido valproico y pueden dar lugar a menores concentraciones sricas y menor vida media, por aumento de la actividad de las enzimas microsmicas hepticas. En ocasiones es tan fuerte este efecto que no pueden obtenerse niveles plasmticos ptimos del cido valproico. La aspirina y la fenilbutazona desplazan al cido valproico de su unin con las protenas, lo que puede

traducirse en aumento de la depuracin plasmtica. Cuando se administra cido valproico con alimentos, stos no influyen en la cantidad de absorcin, solamente la retardan. La asociacin con otros antiepilpticos requerir ajustar la dosis de cada uno para evitar la aparicin de efectos indeseables. El uso simultneo con barbitricos o primidona puede aumentar las concentraciones sricas de stos, debido al desplazamiento de las uniones a protenas con el consiguiente riesgo de toxicidad neurolgica y depresin del SNC. En caso de asociarse con fenobarbital, la dosis de ste no debe exceder de 200mg al da, porque el cido valproico potencializa su efecto. El cido valproico se une fuertemente a las protenas, por lo que puede desplazar a otros frmacos que tienen la misma propiedad y deber tomarse en cuenta en pacientes con alteraciones hepticas, hematolgicas y en diabticos. Contraindicaciones. Hipersensibilidad al cido valproico u otros valproatos. Insuficiencia heptica severa. Embarazo (puede producir anomalas en el tubo neural en el feto). Sobredosificacin. Pueden presentarse molestias gastrointestinales y depresin del SNC manifestadas como temblor, debilidad, ataxia, prdida del reflejo extensor y sueo. Pudiera presentarse degeneracin grasa heptica en aquellas personas con algn padecimiento heptico preexistente. Cuando se administra valproato con algn otro frmaco, los signos txicos dependern del grado de afinidad a las protenas del otro medicamento. As, por ejemplo, en caso de sobredosis del cido valproico (36g) tomado con fenobarbital (1g) y fenitona (300mg) se ha reportado coma. Se recomienda suspensin del tratamiento. Monitoreo del estado cardiovascular. Lavado gstrico. Hidratacin parenteral. Oxigenoterapia. Ventilacin pulmonar. Tratamiento sintomtico (aminas vasoactivas, diurticos, cardiotnicos, etc.). Fenobarbital Sinnimos. Feniletilbarbiturato sodio. Mefobarbital. Feniletilbarbitrico cido. Fenilletilmalonilurea. Fenobarbitona. Accin teraputica. Hipnosedante, anticonvulsivo. Propiedades. Barbitrico, depresor no selectivo del SNC, capaz de producir distintos niveles de alteracin del estado anmico. Estudios recientes han demostrado que los efectos hipnosedantes y anticonvulsivos pueden estar relacionados con su capacidad para potenciar o mimetizar la accin simptica inhibitoria del cido gamma aminobutrico (GABA). Deprime la corteza sensorial, disminuye la actividad motora, altera la funcin cerebral y produce somnolencia, sedacin e hipnosis. Parece tener un efecto en el nivel del tlamo, donde inhibe la conduccin ascendente en la formacin reticular, interfiriendo as la transmisin de los impulsos hacia la corteza. Como anticonvulsivo se piensa que acta deprimiendo la transmisin monosinptica y polisinptica en el SNC. Aumenta el umbral de estimulacin elctrica de la corteza motora. Se metaboliza en el hgado mediante el sistema de enzimas microsmicas hepticas.

Indicaciones. Tratamiento del insomnio, coadyuvante de la anestesia (medicacin preoperatoria), crisis epilpticas tonicoclnicas. Profilaxis y tratamiento de las crisis convulsivas. Dosificacin. Adultos: anticonvulsivo: 60mg a 250mg al da en dosis nica o dividida en varias tomas; sedante hipntico: 100mg a 320mg al acostarse. Nios: anticonvulsivo: 1mg a 6mg/kg/da; sedante hipntico: la dosis debe ser establecida por el mdico tratante. Preoperatorio: 1mg a 3mg/kg. Ampollas: anticonvulsivo: por va IV 100mg a 320mg y, si es necesario, repetir hasta una dosis de 600mg/da; hipntico: IM o IV 100mg a 325mg; sedante preoperatorio: IM 130mg a 200mg, 60 a 90 minutos antes de la ciruga. Nios: anticonvulsivo: IV 10mg a 20mg/kg dosis nica de carga; dosis de mantenimiento: IV 1mg a 6mg/kg/da; preoperatorio: IM o IV 1mg a 3mg/kg. Reacciones adversas. En raras ocasiones puede producir dermatitis exfoliativa como resultado de hipersensibilidad. Puede producirse dependencia con dosis elevadas o tratamientos prolongados. Son de incidencia frecuente: torpeza e inestabilidad, mareos, somnolencia y, rara vez, ansiedad, nerviosismo, constipacin, cefaleas, irritabilidad, nuseas, vmitos, excitacin no habitual, hemorragias o hematomas no habituales. Con el uso crnico o prolongado puede aparecer dolor en los huesos, anorexia, prdida de peso o debilidad muscular. Los signos de toxicidad aguda son: confusin severa, fiebre, disminucin o prdida de reflejos, bradicardia, bradipnea, marcha inestable, debilidad severa. Precauciones y advertencias. Evitar la ingestin de alcohol o de otros depresores del SNC. Tener precaucin si aparecen mareos, sensacin de mareos o somnolencia. En pacientes con disfuncin heptica o renal deben prescribirse dosis menores. No debe suspenderse abruptamente la medicacin sino en forma gradual. Atraviesa fcilmente la placenta, las concentraciones ms altas se encuentran en ella, hgado fetal y cerebro fetal. Al excretarse en la leche materna, su uso en las madres puede producir depresin del SNC en los lactantes. Algunos nios pueden reaccionar al tratamiento con excitacin paradjica y los ancianos con excitacin, confusin o depresin mental. Interacciones. Puede disminuir los efectos del paracetamol por aumento del metabolismo por induccin de enzimas microsmicas hepticas y, por el mismo mecanismo, disminuir el efecto de corticoides, ACTH, ciclosporina, dacarbazina, glucsidos digitlicos, levotiroxina, quinidina y antidepresivos tricclicos. Se evidencia el mismo efecto con anticoagulantes derivados de la cumarina. Aumenta la excrecin en orina de cido ascrbico. Disminucin de la seguridad de anticonceptivos orales que contengan estrgenos. El uso simultneo de guanetidina o diurticos de asa puede agravar la hipotensin ortosttica. El cido valproico puede disminuir el metabolismo de los barbitricos con aumento de la depresin del SNC. Disminuye la absorcin cuando se emplea al mismo tiempo que la griseofulvina. El haloperidol puede producir un cambio en la frecuencia de las crisis convulsivas epileptiformes. Las fenotiazinas y tioxantenos pueden disminuir el umbral de las crisis convulsivas. Puede acelerarse el metabolismo de la mexiletina y disminuir sus concentraciones plasmticas. Los inhibidores de la

MAO pueden prolongar los efectos depresores del SNC. El fenobarbital puede reducir los efectos de la vitamina D y aumentar el metabolismo de las xantinas (teofilina, cafena, aminofilina). Contraindicaciones. Porfiria aguda, embarazo y lactancia. Deber evaluarse la relacin riesgo-beneficio en presencia de anemia severa, antecedentes de asma, diabetes mellitus, coma heptico, hipercinesia, hipertiroidismo, depresin mental, disfuncin heptica o renal. Ranitidina Sinnimos. Ranitidina bismutrex. Accin teraputica. Antiulceroso. Antagonista de los receptores H2 de histamina. Propiedades. Antagoniza la accin de la histamina por bloqueo competitivo y selectivo de los receptores H2. Atraviesa la barrera placentaria y es excretada en la leche materna. Se absorbe bien y rpido (50% aproximadamente de una dosis oral) en el tracto gastrointestinal. Su unin a las protenas es baja y se metaboliza en el hgado. La duracin de la accin basal y estimulada es de hasta 4 horas y nocturna hasta 12 horas. Se elimina por va renal (30% de una dosis oral y 70% de una dosis parenteral se eliminan inalteradas en 24 h). Indicaciones. Ulcera duodenal. Ulcera gstrica. Sndrome de Zollinger-Ellison. Tratamiento de hemorragias esofgicas y gstricas con hipersecrecin y profilaxis de la hemorragia recurrente en pacientes con lcera sangrante. Esofagitis pptica. En el preoperatorio de pacientes con riesgo de aspiracin cida (sndrome de Mendelson). Dosificacin. En adultos la dosis usual es de 150mg por va oral, 2 veces al da, o una dosis nica de 300mg por la noche. Esta dosis se mantendr durante 4 a 6 semanas, pero puede suspenderse antes si el tratamiento ha sido efectivo. En el sndrome de Zollinger-Ellison la dosis inicial es de 150mg, 3 veces al da; si fuere necesario se aumenta la dosis hasta un mximo de 900mg/da. En la prevencin del sndrome de Mendelson administrar una dosis oral de 150mg, 2 horas antes de la anestesia general. Va intravenosa: en forma lenta (ms de 1 minuto) 50mg, o bien en infusin a razn de 15mg/hora, durante 2 horas, que puede repetirse en casos graves cada 6 a 8 horas. Reacciones adversas. Son raras y de escasa importancia. Cefaleas o erupcin cutnea transitoria, vrtigo, constipacin, nuseas. En algunos casos se observaron reacciones de tipo anafilctico (edema angioneurtico, broncospasmo). Precauciones y advertencias. Ranitidina no debe ser utilizada para corregir dispepsias, gastritis ni molestias menores. Se debe tener precaucin en pacientes con enfermedad heptica preexistente. En general

la suspensin del tratamiento, en lcera duodenal recurrente, reactiva el proceso ulceroso. Para evitar estas recidivas se recomienda tras el tratamiento inicial instaurar una teraputica de mantenimiento de 150mg/da al acostarse hasta que la posibilidad de recada sea nula. La dosificacin debe reducirse en pacientes con disfuncin renal avanzada: 150mg por la noche durante 4 a 8 semanas. Interacciones. La ranitidina puede aumentar el pH gastrointestinal, por ello su administracin simultnea con ketoconazol puede producir una marcada reduccin de la absorcin del ketoconazol. Contraindicaciones. Hipersensibilidad a la droga. Trtese de evitar su prescripcin durante el embarazo y el perodo de lactancia. La relacin riesgo-beneficio deber evaluarse en la disfuncin heptica o renal. Paracetamol Sinnimos. Acetaminofeno. P-hidroxiacetanilida. P-acetamidofenol. P-acetaminofenol. Pacetilaminofenol. Accin teraputica. Antipirtico. Analgsico. Propiedades. La eficacia clnica del paracetamol como analgsico y antipirtico es similar a la de los antiinflamatorios no esteroides cidos. El frmaco resulta ineficaz como antiinflamatorio y en general tiene escasos efectos perifricos relacionados con la inhibicin de la ciclooxigenasa salvo, quiz, la toxicidad en el nivel de la mdula suprarrenal. En cuanto al mecanismo de accin se postula que: a) el paracetamol tendra una mayor afinidad por las enzimas centrales en comparacin con las perifricas y b) dado que en la inflamacin hay exudacin de plasma, los antiinflamatorios no esteroides cidos (elevada unin a protenas) exudaran junto con la albmina y alcanzaran, as, altas concentraciones en el foco inflamatorio, las que no se obtendran con el paracetamol por su escasa unin a la albmina. El paracetamol se absorbe con rapidez y casi por completo en el tracto gastrointestinal. La concentracin plasmtica alcanza un mximo en 30 a 60 minutos y la vida media es de alrededor de dos horas despus de dosis teraputicas. La unin a protenas plasmticas es variable. La eliminacin se produce por biotransformacin heptica a travs de la conjugacin con cido glucurnico (60%), con cido sulfrico (35%) o cistena (3%). Los nios tienen menor capacidad que los adultos para glucuronizar la droga. Una pequea proporcin de paracetamol sufre N-hidroxilacin mediada por el citocromo P450 para formar un intermediario de alta reactividad, que en forma normal reacciona con grupos sulfhidrilos del glutatin. Indicaciones. Cefalea, odontalgia y fiebre. Dosificacin.

Adultos: 500mg a 1.000mg por vez, sin superar los 4g por da. Nios: 30mg/kg/da. Reacciones adversas. El paracetamol en general es bien tolerado. No se ha descripto produccin de irritacin gstrica ni capacidad ulcerognica. En raras ocasiones se presentan erupciones cutneas y otras reacciones alrgicas. Los pacientes que muestran hipersensibilidad a los salicilatos slo rara vez la exhiben para el paracetamol. Otros efectos que pueden presentarse son la necrosis tubular renal y el coma hipoglucmico. Algunos metabolitos del paracetamol pueden producir metahemoglobinemia. El efecto adverso ms grave descripto con la sobredosis aguda de paracetamol es una necrosis heptica, dosisdependiente, potencialmente fatal. La necrosis heptica (y la tubular renal) son el resultado de un desequilibrio entre la produccin del metabolito altamente reactivo y la disponibilidad de glutatin. Con disponibilidad normal de glutatin, la dosis mortal de paracetamol es de 10g aproximadamente; pero hay varias causas que pueden disminuir estas dosis (tratamiento concomitante con doxorrubicina o el alcoholismo crnico). El tratamiento debe comenzarse con N-acetilcistena por va intravenosa sin esperar a que aparezcan los sntomas, pues la necrosis es irreversible. Precauciones y advertencias. Debe medicarse con cuidado en casos de pacientes alcohlicos, en los tratados con inductores enzimticos o con drogas consumidoras de glutatin (doxorrubicina). En pacientes alrgicos a la aspirina el paracetamol puede producir reacciones alrgicas tipo broncospasmo.

Interacciones. La asociacin con otros antiinflamatorios no esteroides puede potenciar los efectos teraputicos pero tambin los txicos.

Salbutamol Sinnimos. Albuterol. Accin teraputica. Broncodilatador. Tocoltico de accin selectiva. Propiedades. Agonista selectivo b2-adrenrgico. En dosis teraputicas acta en el nivel de los receptores b2-adrenrgicos de la musculatura bronquial y uterina, con escasa o ninguna accin en los receptores b1-adrenrgicos de la musculatura cardaca. Indicaciones. Broncospasmo en asma bronquial de todos los tipos, bronquitis crnica y enfisema. Sntomas del parto prematuro durante el tercer trimestre del embarazo no complicado por condiciones como placenta previa, hemorragia preparto o toxemia gravdica. Dosificacin.

Adultos: jarabe y comprimidos: la dosis efectiva es de 4mg de salbutamol tres o cuatro veces al da. De no obtener una adecuada broncodilatacin cada dosis puede aumentarse en forma gradual hasta 8mg. En pacientes ancianos, iniciar el tratamiento con 2mg, tres o cuatro veces al da. Nios de 2 a 6 aos: 1 a 2mg 3 o 4 veces al da; de 6 a 12 aos: 2mg, 3 o 4 veces al da; mayores de 12 aos: 2 a 4mg, 3 o 4 veces al da. Ampollas: va subcutnea IM o IV, en broncospasmos severos: 8mg/kg repitiendo cada 4 horas segn necesidad. Cpsulas rotacaps: slo para uso por inhalacin. Broncospasmos agudos, prevencin del asma inducida por ejercicio: adultos: 200 a 400mg; nios: 200mg. Teraputica de mantenimiento o profilctica: adultos: 400mg, 3 o 4 veces al da. La dosis slo debe ser aumentada por indicacin mdica ya que pueden presentarse efectos adversos asociados con una dosificacin excesiva. Solucin para nebulizar: 2,5mg a 5mg de salbutamol diluido en un volumen final de 2ml a 2,5ml de suero fisiolgico como diluyente, o sin diluir para administracin intermitente, colocando 10mg en el nebulizador e inhalar hasta producir la broncodilatacin. Nios menores de 12 aos: 2,5mg de salbutamol en igual procedimiento que para adultos. Aerosol: en el broncospasmo agudo: 100 a 200mg; nios: 100mg. Dosis de mantenimiento o profilctica: 200mg, 3 o 4 veces al da; nios: 100mg, 3 o 4 veces al da. Reacciones adversas. Muy raramente reacciones de hipersensibilidad incluyendo angioedema, urticaria, hipotensin y shock, puede producir hipopotasemia severa. En la teraputica inhalatoria puede producir broncospasmo paradjico debiendo suspenderse de inmediato el tratamiento e instituir teraputica alternativa. En casos aislados, calambres musculares transitorios. Precauciones y advertencias. Puede producir hipopotasemia severa, por lo que en pacientes con asma aguda severa este efecto puede potenciarse por el uso de derivados xantnicos, esteroides, diurticos. No se recomienda su uso durante el perodo de lactancia y si bien se reconoce su utilidad en el control del parto prematuro, no se ha establecido total inocuidad en el primer trimestre del embarazo. Puede aumentar los niveles de glucosa en la sangre, por lo que en el diabtico puede presentarse un cuadro de cetoacidosis. El tratamiento del parto prematuro con salbutamol aumenta la frecuencia cardaca materna de 20 a 50 latidos por minuto. Interacciones. No est contraindicado en pacientes en tratamiento con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). No debe prescribirse juntamente con otras drogas betabloqueantes no selectivas, como el propanolol. Contraindicaciones. Est contraindicado en pacientes con hipersensibilidad al principio activo. No debe ser usado en amenaza de aborto, durante el primero o segundo trimestre del embarazo. Bibliografa

Walley Lucille y Wong Donna. Tratado de Enfermera Peditrica Editorial Interamericana. Mxico 1988

Beare Patricia Gauntlett y Myers L. Judith. Enfermera MdicoQuirrgica Editorial Harcourt. Tercera edicin. Cordero Mara Jos Aguilar. Tratado de Enfermera Infantil Cuidados Peditricos Editorial Elsevier Science Tmez Silva. Enfermera en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal Editorial Panamericana. Segunda edicin 2004 Merck Sharp & Dohme. Manual Merck de Informacin Mdica General Editorial Ocano http://www.prvademecum.com/pantalla_paises.asp (28/04/07)

Esteban-S

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Parte 2 - Pae Peditrica - 3 Ao - UBA

Evitar el acumulo de secreciones. Accin Lavado de manos. Fundamentacin Prevenir infecciones. Accin Evalo ruidos respiratorios. Fundamentacin Determina la necesidad de aspiracin endotraqueal. Accin Prevengo la hipoxia manteniendo la oxigenacin adecuada.

Fundamentacin La hipoxia produce vasoconstriccin pulmonar, agravando el cuadro general de la paciente. Accin Mantengo a los padres informados sobre la enfermedad. Fundamentacin Explico acerca de la enfermedad, el progreso y los tratamientos utilizados. Ayuda a disminuir la ansiedad, la preocupacin y el estrs, promoviendo la interaccin con los padres. Accin Registro lo realizado. Fundamentacin El registro no solo es una forma de intercomunicacin entre el equipo interdisciplinario de salud y una forma de llevar un control en la evolucin del paciente, sino que a su vez es un documento legal por el cual se ven las acciones realizadas por el personal de enfermera. Este tiene que ser claro, completo y preciso y tiene que estar debidamente firmado y aclarada la firma por el profesional que realiz los procedimientos. Diagnstico 2 Alteracin de la actividad vital alimentacin R/C etapa aguda del proceso infeccioso M/P suspensin de la alimentacin. Objetivo Evitar la deshidratacin controlando la permeabilidad de la va perifrica. Accin Controlo los signos vitales. Fundamentacin El control de signos vitales es fundamental, uno de ellos puede alterarse e indicarme algn problema a nivel de la va, por ejemplo: la elevacin de la temperatura corporal puede relacionarse con una infeccin. Accin Balance hdrico estricto. Fundamentacin El control y la reposicin de prdidas ayuda en la evaluacin de la funcin renal. Accin Uso el mnimo posible de cinta adhesiva para fijar el catter intravenoso. Fundamentacin Me permite mantener un rea libre para poder observar el sitio. Si hubiera exceso de adhesivo se dificulta la observacin del rea en el caso de infiltracin. Diagnstico 3 Alteracin de la actividad vital reposo y sueo R/C cambio de medio ambiente M/P somnolencia. Objetivo

Favorecer y optimizar las horas de sueo. Accin Valoro la rutina que precede el sueo de la paciente Fundamentacin Cada paciente tiene una rutina que precede al sueo con una sucesin de hechos tendientes a sentirse cmodo y relajado, obtener esa informacin ayuda a desarrollar un plan de cuidados personalizados. Accin Indico la posicin supina Fundamentacin El mantenimiento de la posicin supina durante largo tiempo produce sensacin de plenitud en el abdomen, debido a que los rganos abdominales superiores descansan contra el diafragma, as, una ligera elevacin de la cabecera de la cama har que estos rganos desciendan un poco alivianando la presin y permitiendo conciliar el sueo. Accin Detecto posibles factores que modifican el sueo. Fundamentacin Los ruidos, la luz y el cambio de horario pueden significar problemas en relacin con el sueo, porque representan un cambio de medio ambiente y rutina. Identificar estos factores contribuye a poder modificarlos, siempre que sea posible. Accin Adecuo la cama segn referencia de la paciente. Fundamentacin La altura de la cuna, su diseo y el colchn pueden ser lo suficientemente diferentes como para influir en el sueo. Se puede adecuar la altura segn preferencia, se ofrece la eleccin de las sbanas propias. Las preferencias personales contribuyen a la relajacin. Diagnstico 4 Riesgo de alteracin de la actividad vital entorno seguro R/C posible episodio convulsivo (Paciente con antecedentes previamente citados) Objetivo Adaptar el espacio fsico para evitar posibles lesiones. Accin Valoro la sala de internacin. Fundamentacin Determinar los factores de riesgo me permite elaborar un plan de accin y evitar lesiones de la internacin. Accin Mantengo las barandas de la cuna elevadas y protegidas. Fundamentacin Previene posibles cadas de la paciente. La proteccin con almohadas previene golpes contra las barandas.

Accin Controlo que la medicacin sea administrada en tiempo y forma. Fundamentacin Mediante el control de los cinco correctos a la hora de administrar la medicacin, evito negligencia. Accin Detecto los posibles elementos cortopunzantes que puedan estar al alcance de la mano. Fundamentacin La edad de 3 aos es una etapa de exploracin, siendo la boca y las manos los elementos ms utilizados para ello. Los elementos prohibidos son los ms atrayentes. Al acondicionar la unidad de la paciente evitamos el riesgo de lesin que puede ser producido por esa exploracin. Confrontacin bibliogrfica

Neumona

Walley Wong / Cordero

Ambos autores coinciden en lo siguiente: La neumona, inflamacin del parnquima pulmonar, es comn durante la infancia, pero se da con ms frecuencia durante la lactancia y el comienzo de la niez. Asimismo, distinguen varios tipos de neumona: Neumona lobar: con complicaciones de todo o una gran parte de uno o ms lbulos pulmonares. Cuando estn afectados ambos pulmones se denomina neumona bilateral o doble. Bronconeumona: empieza en los bronquiolos terminales, que se obstruyen con exudado mucopurulento y forman parches consolidados en los lbulos cercanos; tambin se llama neumona lobular. Neumona intersticial: el proceso inflamatorio es mas o menos limitado dentro de las paredes alveolares (intersticio) y los tejidos peribronquiales e interlobulares. Lamentablemente, a la hora de la prevencin, slo encontramos datos en el Walley Wong: Existe una vacuna para la neumona neumoccica. No se recomienda para inmunizaciones masivas, pero si para los casos en que exista predisposicin a la neumona, como en los de fibrosis qustica.

Farmacologa

Ceftriaxona

Sinnimos. Cefatriaxona. Accin teraputica. Cefalosporina de tercera generacin. Propiedades. Su accin bactericida depende de su capacidad para alcanzar y unirse a las protenas que ligan penicilina, localizadas en las membranas citoplasmticas bacterianas. Las cefalosporinas inhiben la sntesis de la pared celular y del septum bacteriano, por acilacin de las transpeptidasas unidas a la membrana. Adems, inhiben la divisin y el crecimiento celular; con frecuencia se produce la lisis y la elongacin de las bacterias sensibles. Las bacterias que se dividen en forma rpida son las ms sensibles a las accin de las cefalosporinas. Su absorcin es completa por va IM e IV y se elimina por va renal. Su unin a las protenas es muy alta, se metaboliza en el hgado y no se elimina por dilisis. Indicaciones. Infecciones del tracto biliar producidas por Escherichia coli, especies de Klebsiella, Proteus mirabilis, Staphylococcus aureus, Streptococcus. Infecciones seas producidas por especies de Enterobacter, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus o Staphylococcus. Infecciones del SNC por Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Neisseria meningitidis. Infecciones del tracto genitourinario producidas por especies de Clostridium, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Proteus mirabilis, gonorrea, neumona, septicemia bacteriana, infecciones de piel y tejidos blandos. Dosificacin. En pacientes con disfuncin heptica y renal la dosis diaria no debe superar 2g. Dosis para adultos: IM o IV, 1g a 2g cada 24 horas o 500mg a 1g cada 12 horas. Infecciones gonoccicas (no complicadas): IM, 250mg como dosis nica. Profilaxis perioperatoria: IV, 1g 30 minutos a 2 horas antes de la ciruga. Dosis peditricas: IM o IV, 25mg a 37,5mg/kg cada 12 horas. Meningitis: IV, 50mg/kg cada 12 horas. La teraputica puede iniciarse con una dosis de carga de 75mg/kg o sin ella. Reacciones adversas. Son de incidencia rara calambres, dolor y distensin abdominal, diarrea acuosa y grave, fiebre, aumento de la sed, nuseas, vmitos, prdida de peso no habitual, rash cutneo, prurito, edema (por hipersensibilidad). Precauciones y advertencias. En los pacientes diabticos pueden producirse reacciones falso positivas para los anlisis de glucosa en orina que utilizan sulfato de cobre. Si bien atraviesa la placenta no se han demostrado efectos adversos en el feto. Tambin se excreta en la leche materna, normalmente en bajas concentraciones. Interacciones. El probenecid disminuye la secrecin tubular renal, lo que da como resultado un aumento y prolongacin de las concentraciones sricas de ceftriaxona.

Contraindicaciones. Se evaluar la relacin riesgo-beneficio en pacientes con antecedentes de enfermedad gastrointestinal, en especial colitis ulcerosa y disfuncin renal. cido Valproico Accin teraputica. Anticonvulsivante. Antiepilptico. Propiedades. Es un agente antiepilptico "mayor" que se emplea en diferentes formas clnicas de la enfermedad convulsiva: pequeo mal, crisis de ausencia y como adyuvante en las crisis mixtas. El cido valproico se presenta bajo diversas sales y derivados (sdica, magnsica, piroxil, divalproato) que se emplean indistintamente en la prctica; pero la sal magnsica (valproato de magnesio) ha demostrado ser la ms efectiva y mejor tolerada con un menor ndice de efectos secundarios. Este anticomicial es totalmente diferente de los otros frmacos de este grupo teraputico (fenobarbital, carbamazepina) tanto estructuralmente (no tiene radicales unidos en su estructura qumica) como farmacolgicamente, ya que posee otros efectos (antianxico) a nivel perifrico evitando la inactivacin del metabolismo muscular y la apnea de la crisis convulsiva, y ansioltico por su accin gabargica. Est comprobado que la epilepsia se debe a descargas neuronales exageradas en las cuales hay una disminucin importante del GABA (cido gamma aminobutrico), principal neuroinhibidor del SNC. Independientemente de la etiologa de la epilepsia, los niveles del GABA se encuentran disminuidos. Existen algunos datos probados y otros an en estudio sobre el mecanismo de accin del valproato de magnesio. Algunos autores han demostrado que el cido valproico por s mismo inhibe la descarga neuronal y en ocasiones potencializa las acciones inhibitorias del GABA sobre la descarga neuronal. La teora ms ampliamente aceptada es que el cido valproico refuerza el efecto inhibitorio del GABA a travs de un aumento de la sntesis o una disminucin de la degradacin de este neurotransmisor. Hay mayores evidencias en favor del aumento de los niveles del GABA en el cerebro por medio de la accin inhibidora del valproato sobre la enzima GABA transaminasa. Tambin se considera que el valproato acta sobre la neurona de un modo directo y al mismo tiempo aumenta la cantidad de GABA cerebral. Se ha encontrado tambin que el valproato acta en los receptores postsinpticos aumentando en ese lugar la accin inhibitoria del GABA. El valproato de magnesio hace disminuir los niveles de aspartato cerebral con aumento de GABA, protegiendo al paciente contra crisis audigenas. El mecanismo por el cual el cido valproico acta como preventivo en la migraa, no est bien establecido. Este frmaco al ser GABA-adrenrgico y tener accin sobre los receptores GABA, incluyendo aquellos del rafe dorsal, provoca una disminucin de la descarga de las neuronas serotoninrgicas, previniendo la vasodilatacin observada en las crisis de migraa. Estos efectos antimigraosos tambin pueden estar relacionados con la reduccin de la hiperexcitabilidad ocasionada por el glutamato. La sal magnsica del cido valproico se absorbe rpidamente luego de su administracin, siendo las formas farmacuticas mejor toleradas y con menor incidencia de efectos secundarios digestivos las tabletas y las grageas con capa entrica. En este punto la absorcin digestiva del frmaco lleva 30 a 60 minutos con las tabletas o la solucin, en tanto que es mucho ms lenta (2 a 8 horas) para las grageas con cobertura entrica. La biodisponibilidad es casi total (100%) y su biotransformacin metablica es casi

completa antes de su eliminacin (slo el 1 al 3% de la dosis administrada aparece inalterada en la orina). La concentracin srica mxima se alcanza en 1 a 2 horas para las tabletas y en 3 a 12 horas para las grageas entricas. Se han observado algunas variaciones circadianas en los niveles sanguneos del valproato, que pueden explicarse por la existencia de una circulacin enteroheptica del medicamento. La distribucin del valproato se limita primeramente al lquido extracelular y a la circulacin. La penetracin a los tejidos es muy limitada. El volumen aparente de distribucin del valproato es entre 0,1 a 0,4l/kg. El lquido cefalorraqudeo en el hombre contiene niveles de valproato similares a los niveles hemticos, mientras que los niveles en tejido cerebral varan entre 6,8 y 27,9% de los niveles plasmticos. La vida media encontrada del valproato es entre 8 y 15 horas, aunque hay estudios en los que se le encuentra una vida media de 15 y 17 horas. La vida media puede variar con la edad y sobre todo se reduce en aquellos pacientes que estn recibiendo ms de un medicamento. El valproato disminuye de la sangre de una manera biexponencial indicando un modelo de dos compartimientos farmacocinticos. La vida media terminal parece ser de 15 a 17 horas y es independiente de la dosis administrada. Sin embargo, la farmacocintica de la primera fase de eliminacin es dependiente de la dosis. La vida media de esta fase es ms corta para dosis altas de valproato que para dosis bajas. Se ha encontrado que el valproato se une en cerca del 90% a las protenas plasmticas, principalmente a la albmina. La fraccin unida a alfa y gammaglobulina es pequea. El valproato se une a dos sitios de saturacin de protenas, uno de afinidad alta y otro de afinidad baja. La unin a las protenas del valproato se traduce en una retencin del medicamento por ms tiempo y su inactivacin temporal. Solamente el valproato libre tiene actividad farmacolgica, puesto que slo la forma libre se difunde en el cerebro. Ciertos factores pueden influir en el porcentaje de desunin del medicamento, como la presencia de niveles reducidos de albmina en la sangre, lo que ocurre por ejemplo en los recin nacidos con insuficiencia heptica. Es recomendable llevar a cabo un anlisis del nivel de albmina sangunea antes de comenzar el tratamiento antiepilptico con valproato. La conjugacin con el cido glucurnico es la principal va metablica a nivel del retculo endoplasmtico. Finalmente el 70% de la dosis se elimina por va renal y en pequeas cantidades por heces. Indicaciones. Tratamiento de la epilepsia (crisis de ausencia, pequeo mal). Como coadyuvante en el tratamiento de las crisis mixtas de epilepsia. Dosificacin. La dosis usual para adultos es de 5mg a 15mg/kg/da por va oral, la dosis se aumenta cada semana 5mg a 10mg/kg/da segn tolerancia, hasta un mximo de 60mg/kg/da. La dosis usual peditrica (para nios de 1 a 12 aos) es 15mg a 45mg/kg/da. Reacciones adversas. Hepatotoxicidad grave o mortal (mayor riesgo en nios que reciben otros anticonvulsivos en forma simultnea), calambres abdominales, alteraciones intestinales, diarrea, temblores, nuseas, vmitos, rash cutneo, somnolencia, inhibicin de la agregacin plaquetaria, trombocitopenia, hemorragias, hematomas. Precauciones y advertencias. Su administracin debe ser cuidadosa en nios (tienen mayor riesgo de desarrollar hepatotoxicidad grave), en presencia de discrasias sanguneas, patologas cerebrales,

insuficiencia heptica y disfuncin renal. Se debe tener precaucin en casos de ciruga, tratamiento dental o emergencia por la posible prolongacin del tiempo de sangra. No se recomienda la ingestin de alcohol u otros depresores del SNC. Para suspender su administracin la dosis debe reducirse en forma gradual, ya que la suspensin brusca puede precipitar la crisis o el estatus epilptico. En caso de utilizar el cido valproico para reemplazar o suplementar otra teraputica anticonvulsiva, la dosificacin se debe aumentar en forma gradual, a la vez que se disminuye la otra medicacin con el objeto de mantener el control de la crisis. La vida media puede alargarse considerablemente en pacientes con disfuncin heptica y en nios menores de 18 meses. Se recomiendan, antes y durante el tratamiento, controles del tiempo de sangra, hemograma, determinaciones de la funcin heptica y renal. Precauciones o restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia: no deber usarse durante el primer trimestre del embarazo. En vista de que se han informado algunos casos de hepatotoxicidad, se sugiere realizar hepatograma antes del tratamiento y dos meses despus. La dosis deber reducirse inmediatamente en presencia de disfuncin heptica ya que sta ha progresado a pesar de discontinuarse el medicamento. Interacciones. La hipoprotrombinemia inducida por el cido valproico puede aumentar la actividad de los derivados de la cumarina e indandiona, y aumentar el riesgo de hemorragias en pacientes que reciben heparina o trombolticos. El uso simultneo con antidepresivos tricclicos, haloperidol, inhibidores de la monoaminooxidasa y fenotiazinas puede potenciar la depresin del SNC y disminuir el umbral convulsivo. La administracin con medicamentos hepatotxicos puede aumentar el riesgo de hepatotoxicidad. La administracin con inhibidores de la agregacin plaquetaria puede aumentar el riesgo de hemorragias. Est plenamente demostrado que el cido valproico potencializa el efecto anticonvulsivante del fenobarbital, por lo cual debe reducirse la dosis de ambos hasta lograr el control de una crisis. Aunque potencializa su efecto antiepilptico, no aument el efecto hipntico del fenobarbital. Cuando se administra con difenilhidantona puede dar lugar a crisis convulsivas imprevistas o a toxicidad por esta droga por interferir en su unin a las protenas; disminuyen los niveles sricos de esta ltima, porque la afinidad del valproato hacia las protenas es mayor que la de la difenilhidantona. Sin embargo, esto trae consigo un incremento de la fraccin libre de difenilhidantona y un aumento en la depuracin heptica; debido a esto pueden presentarse efectos txicos que son debidos no al valproato sino a la difenilhidantona. Si se administran juntos durante el embarazo, puede aumentar la incidencia de malformaciones congnitas descritas en el sndrome feto-hidantona (paladar hendido, labio leporino, malformaciones cardacas, hipoplasia digital y displasia de uas). Con la etosuccimida, el valproato inhibe su metabolismo, produciendo un aumento de hasta 53% del nivel srico de succimida. Si se agrega valproato a la carbamazepina, se ha observado sedacin, diplopa y somnolencia, efectos transitorios que se eliminan reduciendo o quitando la carbamazepina de su ligadura a las protenas, por parte del valproato. Lo mismo sucede cuando se emplea valproato con otros medicamentos que tienen gran afinidad por las protenas como los anticoagulantes. Tambin los otros medicamentos pueden ejercer algn efecto sobre el valproato. El fenobarbital, la difenilhidantona y la carbamazepina inducen el metabolismo del cido valproico y pueden dar lugar a menores concentraciones sricas y menor vida media, por aumento de la actividad de las enzimas microsmicas hepticas. En ocasiones es tan fuerte este efecto que no pueden obtenerse niveles plasmticos ptimos del cido valproico. La aspirina y la fenilbutazona desplazan al cido valproico de su unin con las protenas, lo que puede

traducirse en aumento de la depuracin plasmtica. Cuando se administra cido valproico con alimentos, stos no influyen en la cantidad de absorcin, solamente la retardan. La asociacin con otros antiepilpticos requerir ajustar la dosis de cada uno para evitar la aparicin de efectos indeseables. El uso simultneo con barbitricos o primidona puede aumentar las concentraciones sricas de stos, debido al desplazamiento de las uniones a protenas con el consiguiente riesgo de toxicidad neurolgica y depresin del SNC. En caso de asociarse con fenobarbital, la dosis de ste no debe exceder de 200mg al da, porque el cido valproico potencializa su efecto. El cido valproico se une fuertemente a las protenas, por lo que puede desplazar a otros frmacos que tienen la misma propiedad y deber tomarse en cuenta en pacientes con alteraciones hepticas, hematolgicas y en diabticos. Contraindicaciones. Hipersensibilidad al cido valproico u otros valproatos. Insuficiencia heptica severa. Embarazo (puede producir anomalas en el tubo neural en el feto). Sobredosificacin. Pueden presentarse molestias gastrointestinales y depresin del SNC manifestadas como temblor, debilidad, ataxia, prdida del reflejo extensor y sueo. Pudiera presentarse degeneracin grasa heptica en aquellas personas con algn padecimiento heptico preexistente. Cuando se administra valproato con algn otro frmaco, los signos txicos dependern del grado de afinidad a las protenas del otro medicamento. As, por ejemplo, en caso de sobredosis del cido valproico (36g) tomado con fenobarbital (1g) y fenitona (300mg) se ha reportado coma. Se recomienda suspensin del tratamiento. Monitoreo del estado cardiovascular. Lavado gstrico. Hidratacin parenteral. Oxigenoterapia. Ventilacin pulmonar. Tratamiento sintomtico (aminas vasoactivas, diurticos, cardiotnicos, etc.). Fenobarbital Sinnimos. Feniletilbarbiturato sodio. Mefobarbital. Feniletilbarbitrico cido. Fenilletilmalonilurea. Fenobarbitona. Accin teraputica. Hipnosedante, anticonvulsivo. Propiedades. Barbitrico, depresor no selectivo del SNC, capaz de producir distintos niveles de alteracin del estado anmico. Estudios recientes han demostrado que los efectos hipnosedantes y anticonvulsivos pueden estar relacionados con su capacidad para potenciar o mimetizar la accin simptica inhibitoria del cido gamma aminobutrico (GABA). Deprime la corteza sensorial, disminuye la actividad motora, altera la funcin cerebral y produce somnolencia, sedacin e hipnosis. Parece tener un efecto en el nivel del tlamo, donde inhibe la conduccin ascendente en la formacin reticular, interfiriendo as la transmisin de los impulsos hacia la corteza. Como anticonvulsivo se piensa que acta deprimiendo la transmisin monosinptica y polisinptica en el SNC. Aumenta el umbral de estimulacin elctrica de la corteza motora. Se metaboliza en el hgado mediante el sistema de enzimas microsmicas hepticas.

Indicaciones. Tratamiento del insomnio, coadyuvante de la anestesia (medicacin preoperatoria), crisis epilpticas tonicoclnicas. Profilaxis y tratamiento de las crisis convulsivas. Dosificacin. Adultos: anticonvulsivo: 60mg a 250mg al da en dosis nica o dividida en varias tomas; sedante hipntico: 100mg a 320mg al acostarse. Nios: anticonvulsivo: 1mg a 6mg/kg/da; sedante hipntico: la dosis debe ser establecida por el mdico tratante. Preoperatorio: 1mg a 3mg/kg. Ampollas: anticonvulsivo: por va IV 100mg a 320mg y, si es necesario, repetir hasta una dosis de 600mg/da; hipntico: IM o IV 100mg a 325mg; sedante preoperatorio: IM 130mg a 200mg, 60 a 90 minutos antes de la ciruga. Nios: anticonvulsivo: IV 10mg a 20mg/kg dosis nica de carga; dosis de mantenimiento: IV 1mg a 6mg/kg/da; preoperatorio: IM o IV 1mg a 3mg/kg. Reacciones adversas. En raras ocasiones puede producir dermatitis exfoliativa como resultado de hipersensibilidad. Puede producirse dependencia con dosis elevadas o tratamientos prolongados. Son de incidencia frecuente: torpeza e inestabilidad, mareos, somnolencia y, rara vez, ansiedad, nerviosismo, constipacin, cefaleas, irritabilidad, nuseas, vmitos, excitacin no habitual, hemorragias o hematomas no habituales. Con el uso crnico o prolongado puede aparecer dolor en los huesos, anorexia, prdida de peso o debilidad muscular. Los signos de toxicidad aguda son: confusin severa, fiebre, disminucin o prdida de reflejos, bradicardia, bradipnea, marcha inestable, debilidad severa. Precauciones y advertencias. Evitar la ingestin de alcohol o de otros depresores del SNC. Tener precaucin si aparecen mareos, sensacin de mareos o somnolencia. En pacientes con disfuncin heptica o renal deben prescribirse dosis menores. No debe suspenderse abruptamente la medicacin sino en forma gradual. Atraviesa fcilmente la placenta, las concentraciones ms altas se encuentran en ella, hgado fetal y cerebro fetal. Al excretarse en la leche materna, su uso en las madres puede producir depresin del SNC en los lactantes. Algunos nios pueden reaccionar al tratamiento con excitacin paradjica y los ancianos con excitacin, confusin o depresin mental. Interacciones. Puede disminuir los efectos del paracetamol por aumento del metabolismo por induccin de enzimas microsmicas hepticas y, por el mismo mecanismo, disminuir el efecto de corticoides, ACTH, ciclosporina, dacarbazina, glucsidos digitlicos, levotiroxina, quinidina y antidepresivos tricclicos. Se evidencia el mismo efecto con anticoagulantes derivados de la cumarina. Aumenta la excrecin en orina de cido ascrbico. Disminucin de la seguridad de anticonceptivos orales que contengan estrgenos. El uso simultneo de guanetidina o diurticos de asa puede agravar la hipotensin ortosttica. El cido valproico puede disminuir el metabolismo de los barbitricos con aumento de la depresin del SNC. Disminuye la absorcin cuando se emplea al mismo tiempo que la griseofulvina. El haloperidol puede producir un cambio en la frecuencia de las crisis convulsivas epileptiformes. Las fenotiazinas y tioxantenos pueden disminuir el umbral de las crisis convulsivas. Puede acelerarse el metabolismo de la mexiletina y disminuir sus concentraciones plasmticas. Los inhibidores de la

MAO pueden prolongar los efectos depresores del SNC. El fenobarbital puede reducir los efectos de la vitamina D y aumentar el metabolismo de las xantinas (teofilina, cafena, aminofilina). Contraindicaciones. Porfiria aguda, embarazo y lactancia. Deber evaluarse la relacin riesgo-beneficio en presencia de anemia severa, antecedentes de asma, diabetes mellitus, coma heptico, hipercinesia, hipertiroidismo, depresin mental, disfuncin heptica o renal. Ranitidina Sinnimos. Ranitidina bismutrex. Accin teraputica. Antiulceroso. Antagonista de los receptores H2 de histamina. Propiedades. Antagoniza la accin de la histamina por bloqueo competitivo y selectivo de los receptores H2. Atraviesa la barrera placentaria y es excretada en la leche materna. Se absorbe bien y rpido (50% aproximadamente de una dosis oral) en el tracto gastrointestinal. Su unin a las protenas es baja y se metaboliza en el hgado. La duracin de la accin basal y estimulada es de hasta 4 horas y nocturna hasta 12 horas. Se elimina por va renal (30% de una dosis oral y 70% de una dosis parenteral se eliminan inalteradas en 24 h). Indicaciones. Ulcera duodenal. Ulcera gstrica. Sndrome de Zollinger-Ellison. Tratamiento de hemorragias esofgicas y gstricas con hipersecrecin y profilaxis de la hemorragia recurrente en pacientes con lcera sangrante. Esofagitis pptica. En el preoperatorio de pacientes con riesgo de aspiracin cida (sndrome de Mendelson). Dosificacin. En adultos la dosis usual es de 150mg por va oral, 2 veces al da, o una dosis nica de 300mg por la noche. Esta dosis se mantendr durante 4 a 6 semanas, pero puede suspenderse antes si el tratamiento ha sido efectivo. En el sndrome de Zollinger-Ellison la dosis inicial es de 150mg, 3 veces al da; si fuere necesario se aumenta la dosis hasta un mximo de 900mg/da. En la prevencin del sndrome de Mendelson administrar una dosis oral de 150mg, 2 horas antes de la anestesia general. Va intravenosa: en forma lenta (ms de 1 minuto) 50mg, o bien en infusin a razn de 15mg/hora, durante 2 horas, que puede repetirse en casos graves cada 6 a 8 horas. Reacciones adversas. Son raras y de escasa importancia. Cefaleas o erupcin cutnea transitoria, vrtigo, constipacin, nuseas. En algunos casos se observaron reacciones de tipo anafilctico (edema angioneurtico, broncospasmo). Precauciones y advertencias. Ranitidina no debe ser utilizada para corregir dispepsias, gastritis ni molestias menores. Se debe tener precaucin en pacientes con enfermedad heptica preexistente. En general

la suspensin del tratamiento, en lcera duodenal recurrente, reactiva el proceso ulceroso. Para evitar estas recidivas se recomienda tras el tratamiento inicial instaurar una teraputica de mantenimiento de 150mg/da al acostarse hasta que la posibilidad de recada sea nula. La dosificacin debe reducirse en pacientes con disfuncin renal avanzada: 150mg por la noche durante 4 a 8 semanas. Interacciones. La ranitidina puede aumentar el pH gastrointestinal, por ello su administracin simultnea con ketoconazol puede producir una marcada reduccin de la absorcin del ketoconazol. Contraindicaciones. Hipersensibilidad a la droga. Trtese de evitar su prescripcin durante el embarazo y el perodo de lactancia. La relacin riesgo-beneficio deber evaluarse en la disfuncin heptica o renal. Paracetamol Sinnimos. Acetaminofeno. P-hidroxiacetanilida. P-acetamidofenol. P-acetaminofenol. Pacetilaminofenol. Accin teraputica. Antipirtico. Analgsico. Propiedades. La eficacia clnica del paracetamol como analgsico y antipirtico es similar a la de los antiinflamatorios no esteroides cidos. El frmaco resulta ineficaz como antiinflamatorio y en general tiene escasos efectos perifricos relacionados con la inhibicin de la ciclooxigenasa salvo, quiz, la toxicidad en el nivel de la mdula suprarrenal. En cuanto al mecanismo de accin se postula que: a) el paracetamol tendra una mayor afinidad por las enzimas centrales en comparacin con las perifricas y b) dado que en la inflamacin hay exudacin de plasma, los antiinflamatorios no esteroides cidos (elevada unin a protenas) exudaran junto con la albmina y alcanzaran, as, altas concentraciones en el foco inflamatorio, las que no se obtendran con el paracetamol por su escasa unin a la albmina. El paracetamol se absorbe con rapidez y casi por completo en el tracto gastrointestinal. La concentracin plasmtica alcanza un mximo en 30 a 60 minutos y la vida media es de alrededor de dos horas despus de dosis teraputicas. La unin a protenas plasmticas es variable. La eliminacin se produce por biotransformacin heptica a travs de la conjugacin con cido glucurnico (60%), con cido sulfrico (35%) o cistena (3%). Los nios tienen menor capacidad que los adultos para glucuronizar la droga. Una pequea proporcin de paracetamol sufre N-hidroxilacin mediada por el citocromo P450 para formar un intermediario de alta reactividad, que en forma normal reacciona con grupos sulfhidrilos del glutatin. Indicaciones. Cefalea, odontalgia y fiebre. Dosificacin.

Adultos: 500mg a 1.000mg por vez, sin superar los 4g por da. Nios: 30mg/kg/da. Reacciones adversas. El paracetamol en general es bien tolerado. No se ha descripto produccin de irritacin gstrica ni capacidad ulcerognica. En raras ocasiones se presentan erupciones cutneas y otras reacciones alrgicas. Los pacientes que muestran hipersensibilidad a los salicilatos slo rara vez la exhiben para el paracetamol. Otros efectos que pueden presentarse son la necrosis tubular renal y el coma hipoglucmico. Algunos metabolitos del paracetamol pueden producir metahemoglobinemia. El efecto adverso ms grave descripto con la sobredosis aguda de paracetamol es una necrosis heptica, dosisdependiente, potencialmente fatal. La necrosis heptica (y la tubular renal) son el resultado de un desequilibrio entre la produccin del metabolito altamente reactivo y la disponibilidad de glutatin. Con disponibilidad normal de glutatin, la dosis mortal de paracetamol es de 10g aproximadamente; pero hay varias causas que pueden disminuir estas dosis (tratamiento concomitante con doxorrubicina o el alcoholismo crnico). El tratamiento debe comenzarse con N-acetilcistena por va intravenosa sin esperar a que aparezcan los sntomas, pues la necrosis es irreversible. Precauciones y advertencias. Debe medicarse con cuidado en casos de pacientes alcohlicos, en los tratados con inductores enzimticos o con drogas consumidoras de glutatin (doxorrubicina). En pacientes alrgicos a la aspirina el paracetamol puede producir reacciones alrgicas tipo broncospasmo.

Interacciones. La asociacin con otros antiinflamatorios no esteroides puede potenciar los efectos teraputicos pero tambin los txicos.

Salbutamol Sinnimos. Albuterol. Accin teraputica. Broncodilatador. Tocoltico de accin selectiva. Propiedades. Agonista selectivo b2-adrenrgico. En dosis teraputicas acta en el nivel de los receptores b2-adrenrgicos de la musculatura bronquial y uterina, con escasa o ninguna accin en los receptores b1-adrenrgicos de la musculatura cardaca. Indicaciones. Broncospasmo en asma bronquial de todos los tipos, bronquitis crnica y enfisema. Sntomas del parto prematuro durante el tercer trimestre del embarazo no complicado por condiciones como placenta previa, hemorragia preparto o toxemia gravdica. Dosificacin.

Adultos: jarabe y comprimidos: la dosis efectiva es de 4mg de salbutamol tres o cuatro veces al da. De no obtener una adecuada broncodilatacin cada dosis puede aumentarse en forma gradual hasta 8mg. En pacientes ancianos, iniciar el tratamiento con 2mg, tres o cuatro veces al da. Nios de 2 a 6 aos: 1 a 2mg 3 o 4 veces al da; de 6 a 12 aos: 2mg, 3 o 4 veces al da; mayores de 12 aos: 2 a 4mg, 3 o 4 veces al da. Ampollas: va subcutnea IM o IV, en broncospasmos severos: 8mg/kg repitiendo cada 4 horas segn necesidad. Cpsulas rotacaps: slo para uso por inhalacin. Broncospasmos agudos, prevencin del asma inducida por ejercicio: adultos: 200 a 400mg; nios: 200mg. Teraputica de mantenimiento o profilctica: adultos: 400mg, 3 o 4 veces al da. La dosis slo debe ser aumentada por indicacin mdica ya que pueden presentarse efectos adversos asociados con una dosificacin excesiva. Solucin para nebulizar: 2,5mg a 5mg de salbutamol diluido en un volumen final de 2ml a 2,5ml de suero fisiolgico como diluyente, o sin diluir para administracin intermitente, colocando 10mg en el nebulizador e inhalar hasta producir la broncodilatacin. Nios menores de 12 aos: 2,5mg de salbutamol en igual procedimiento que para adultos. Aerosol: en el broncospasmo agudo: 100 a 200mg; nios: 100mg. Dosis de mantenimiento o profilctica: 200mg, 3 o 4 veces al da; nios: 100mg, 3 o 4 veces al da. Reacciones adversas. Muy raramente reacciones de hipersensibilidad incluyendo angioedema, urticaria, hipotensin y shock, puede producir hipopotasemia severa. En la teraputica inhalatoria puede producir broncospasmo paradjico debiendo suspenderse de inmediato el tratamiento e instituir teraputica alternativa. En casos aislados, calambres musculares transitorios. Precauciones y advertencias. Puede producir hipopotasemia severa, por lo que en pacientes con asma aguda severa este efecto puede potenciarse por el uso de derivados xantnicos, esteroides, diurticos. No se recomienda su uso durante el perodo de lactancia y si bien se reconoce su utilidad en el control del parto prematuro, no se ha establecido total inocuidad en el primer trimestre del embarazo. Puede aumentar los niveles de glucosa en la sangre, por lo que en el diabtico puede presentarse un cuadro de cetoacidosis. El tratamiento del parto prematuro con salbutamol aumenta la frecuencia cardaca materna de 20 a 50 latidos por minuto. Interacciones. No est contraindicado en pacientes en tratamiento con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). No debe prescribirse juntamente con otras drogas betabloqueantes no selectivas, como el propanolol. Contraindicaciones. Est contraindicado en pacientes con hipersensibilidad al principio activo. No debe ser usado en amenaza de aborto, durante el primero o segundo trimestre del embarazo. Bibliografa

Walley Lucille y Wong Donna. Tratado de Enfermera Peditrica Editorial Interamericana. Mxico 1988

Beare Patricia Gauntlett y Myers L. Judith. Enfermera MdicoQuirrgica Editorial Harcourt. Tercera edicin. Cordero Mara Jos Aguilar. Tratado de Enfermera Infantil Cuidados Peditricos Editorial Elsevier Science Tmez Silva. Enfermera en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal Editorial Panamericana. Segunda edicin 2004 Merck Sharp & Dohme. Manual Merck de Informacin Mdica General Editorial Ocano http://www.prvademecum.com/pantalla_paises.asp (28/04/07)

Femenino, lactante menor 1 mes 7 das. RNT 37 semanas AEG 2 hospitalizaciones anteriores (hiperbilirrubinemia y sd convulsivo) Paciente nace 37 semanas por cesarea programada, peso de nacimiento 2830 gr, Apgar 9-9, Grupo IV+, grupo madre IV+, Chagas (-), sin alteraciones perinatales inmediatas. Es dado de alta al tercer da del Servicio de Neo. Consulta en el servicio de Urgencias el 10 da de nacido por Ictericia, examenes revelan Bili Total de 20,6, predominio indirecto con Bil Directa de 2,11. Se hospitaliza y se maneja con fototerapia, a la cual responde favorablemente y es dado de alta al tercer da (11 de nacido) con bili Total de 8,9, Bili Directa 2,01. El da 23 de nacido vuelve al Servicio de Urgencias por presentar pausa respiratoria alrededor de 20 a 30 segundos mientras dormia, asociado a rubicundez y a movimientos ritmicos de extremidades superiores e inferiores, que todo cede al despertar al nio. Adems impresionaba icterico en esa consulta. Se le solicita examenes de control: Hb: 10,55 Hcto 29% Normo-normo, Leucocitos 6600, Neutrofilos 30%, Linfocitos 65%, Plaquetas 440.000, Creatinina 0,44 Na+: 135 K+: 5,5 Cl-: 110 Bili Total de 13,51 Bili Directa 4,51, GOT 49 GGT 28 Fosfatasa 649 Se hospitaliza con diagnostico de sd convulsivo y hiperbilirrubinemia. Se hace estudio de va biliar con Ecografa la cual se informa como sin hallazgos patologicos. Durante su estadia, la ictericia cede al 2 da, se mantiene afebril durante toda su estada, no repite episodio descrito por la madre. Se da de alta de Neo el da 27 de nacido, asintomatico. Motivo de consulta actual: "convulsiones" Lactante de 1 mes 3 das consulta al Servicio de urgencias por 2 episodios de convulsiones tonico-clonicas generalizadas en su casa y otro mientras era examinado por el medico de urgencias, de 30 a 60 segundos de duracin, con periodo de letargia post ictal, y llanto a los 4 a 5 minutos. Examen fisico de urgencias sin hallazgos relevantes. Se hospitaliza y se solicita examenes de laboratorio. Es evaluado con resultado de examenes de ingreso, se encuentra en regular estado general,

decaida, levemete icterico en cabeza y cuello, taquicardico, taquipneico, y que al examen fisico segmentario destaca que a la auscultacion cardiaca hay Soplo holosistolico no pesquizado antes. Abdomen Blando depresible, RHA (+) sin visceromegalias. Resultado de examenes de control: Hb: 9,9 Hcto 27% Normo-normo, Leucocitos 5400, Neutrofilos 27%, Linfocitos 70%, Plaquetas 280.000, Bili Total de 7,80 Bili Directa 2,5, GOT 40 GGT 25 Fosfatasa 480 CK-total normal, CK-MB 48 Se solicita repetir los examenes y ser reevaluado con resultados. Se revalua a las 4 horas, paciente en buen estado general, buen aspecto, estable hemodinamicamente, bien perfundido, ya no estaba icterico, pero aun se ausculta el soplo del corazn. examenes de control: Hb: 8,5 Hcto 24% Normo-normo, Leucocitos 4800, Neutrofilos 15%, Linfocitos 70%, Plaquetas 240.000 Paso el fin de semana, en buenas condiciones sin mayores cambios, durante el fin de semana se le solicitaron otros examenes para ser vistos el lunes. Hb: 8,7 Hcto 25% Normo-normo, Leucocitos 4400, Neutrofilos 20%, Linfocitos 75%, Plaquetas 220.000, Bili Total de 4,51 Bili Directa 1,51, GOT 40 GGT 26 Fosfatasa 620 Les escribia para ver si tienen ideas de que cuadro podra estar cursando, ya que son demasiados hallazgos de forma separada, llego un da viernes en la noche, 3 das despues del alta de la hospitalizacin anterior, poco se hizo durante el fin de semana y recin lo tengo a cargo desde este lunes. Estare antento a dudas y voy a aportar nuevos antecedentes segn me soliciten.