BAB I PENDAHULUAN

Kanker adalah salah satu penyakit yang banyak menimbulkan kesengsaraan dan kematian pada manusia. Di negara-negara barat, kanker merupakan penyebab kematian nomor 2 setelah penyakit-penyakit kardiovaskular (Ama, 1990 . Diperkirakan, kematian akibat kanker di dunia men!apai ",# $uta per tahun dan 2,# $uta di antaranya ditemukan di negara berkembang. %umlah penderita baru per tahun &,9 $uta di seluruh dunia dan # $uta di antaranya ditemukan di negara sedang berkembang ('arkin,et al 19(( dalam )irait, 199* . Di +ndonesia diperkirakan terdapat 100 penderita kanker baru untuk setiap 100.000 penduduk per tahunnya. 'revalensi penderita kanker meningkat dari tahun ke tahun akibat peningkatan angka harapan hidup, sosial ekonomi, serta perubahan pola penyakit (,$indarbumi, 199& . -enurut hasil )urvei Kesehatan .umah ,angga ()K., 1992, kanker menduduki urutan ke-9 dari 10 penyakit terbesar penyebab utama kematian di +ndonesia. Angka proporsi penyakit kanker di +ndonesia !enderung meningkat dari #," ()K., 19(0 men$adi ",# ()K., 19(* , "," ()K., 1992 , dan &,0 ()K., 199& . Data 'ro/il Kesehatan .+ 199& menun$ukkan bah0a proporsi kanker yang dira0at inap di rumah sakit di +ndonesia mengalami peningkatan dari ",01 men$adi ",11. )elain itu, peningkatan proporsi penderita yang dira0at inap $uga ter$adi peningkatan di rumah sakit DK+ %akarta pada 199# dan 199", dari ",&1 men$adi ",*1. 'engobatan kanker pada stadium lan$ut sangat sukar dan hasilnya sangat tidak memuaskan. 'engobatan kurati/ untuk kanker umumnya operasi dan atau radiasi. 'engobatan pada stadium dini untuk kanker payudara menghasilkan kesembuhan 2&1. 'engobatan pada penderita kanker memerlukan teknologi !anggih, ketrampilan, dan pengalaman yang luas. 'erlu peningkatan upaya pelayanan kesehatan, khususnya di .) karena $umlah yang sakit terus-menerus meningkat, terlebih menyangkut golongan umur produkti/. +n/ormasi tentang /aktor-/aktor ketahanan hidup memberikan man/aat yang besar. 3ukan hanya untuk peningkatan penanganan penderita kanker payudara, tapi $uga untuk memberikan in/ormasi yang !ukup kepada masyarakat tentang kanker payudara dan perkembangan serta prognosis penyakit tersebut di masa mendatang

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi 'ayudara 0anita de0asa berlokasi dalam /as!ia super/i!ial dari dinding depan dada. Dasar dari payudara terbentang dari iga kedua di sebelah atas sampai iga keenam atau ketu$uh di sebelah ba0ah, dan dari sternum batas medialnya sampai ke garis midaksilrasis sebagai batas lateralnya. Duapertiga dasar tersebut terletak di depan -.pe!toralis ma$or dan sebagian -.serratus anterior. )ebagian ke!il terletak di atas -.obli4uus e5ternus.(De %ong et all, 200& 'ada 9&1 0anita terdapat perpan$angan dari kuadran lateral atas sampai ke aksila. 6kor ini (tail of )pen!e dari $aringan mammae memasuki suatu hiatus (dari 7anger dalam /as!ia sebelah dalam dari dinding medial aksila+. 8anya ini $aringan mammae yang ditemukan se!ara normal di ba0ah /as!ia sebelah dalam. (De %ong et all, 200&

Gambar 1.3. Potongan sagital mamma !an !in!ing !a!a s b la" ! #an $gambar !iambil !ari %%%.&an& r" l#s.&om'

Gambar 1.(. To#ogra)i a*sila $Anterior view' )etiap payudara terdiri dari 1& sampai 20 lobus, beberapa lebih besar daripada yang lainnya, berada dalam /as!ia super/i!ial, dimana dihubungkan se!ara bebas dengan /as!ia sebelah dalam. 7obus-lobus ini beserta duktusnya adalah kesatuan dalam anatomi, bukan kesatuan dalam bedah. )uatu biopsy payudara bukan suatu lobektomi, dimana pada prosedur sema!am itu, sebagian dari 1 atau lebih lobus diangkat. (De %ong et all, 200& Antara /as!ia super/i!ial dan yang sebelah dalam terdapat ruang retromammary (submammary) yang mana kaya akan lim/atik. 7obus-lobus parenkim beserta duktusnya tersusun se!ara radial berkenaan dengan posisi dari papilla mammae, sehingga duktus ber$alan sentral menu$u papilla seperti $ari-$ari roda berakhir se!ara terpisah di pun!ak dari papilla. )egmen dari duktus dalam papilla merupakan bagian duktus yang tersempit. 9leh karena itu, sekresi atau pergantian sel-sel !enderung untuk terkumpul dalam bagian duktus yang berada dalam papilla, mengakibatkan ekspansi yang $elas dari duktus dimana ketika berdilatasi akibat isinya dinamakan lactiferous sinuse . 'ada area bebas lemak di ba0ah areola, bagian yang dilatasi dari duktus lakti/erus ( lactiferous sinuses merupakan satusatunya tempat untuk menyimpan susu. Intraductal papillomas sering ter$adi di sini. (De %ong et all, 200&

7igamentum suspensori :ooper membentuk " $alinan yang kuat, pita $aringan

ikat berbentuk ireguler menghubungkan dermis dengan lapisan dalam dari /as!ia super/isial, mele0ati lobus-lobus parenkim dan menempel ke elemen parenkim dan duktus. Kadangkadang, /as!ia super/isial ter/iksasi ke kulit, sehingga tidak mungkin dilakukan total mastectomy subkutan yang ideal. Dengan adanya invasi keganasan, sebagian dari ligamentum :ooper akan mengalami kontraksi, menghasilkan retraksi dan /iksasi atau lesung dari kulit yang khas. +ni berbeda dengan penampilan kulit yang kasar dan ireguler yang disebut peau d'orange, dimana pada peau d'orange perlekatan subdermal dari /olikel-/olikel rambut dan kulit yang bengkak menghasilkan gambaran !ekungan dari kulit. (De %ong et all, 200&

;ambar 1.&. Dumpling of the breast, akibat dari terlibatnya ligamentum :ooper pada penyakit yang invasive. Dapat diper$elas dengan penekanan oleh tangan pemeriksa. (;ambar diambil dari medi!aldi!tionary.!om

&

S+#lai !ara" -ammae diperdarahi dari 2 sumber, yaitu A. thora!i!a interna, !abang dari A. a5illaries, dan A. inter!ostal.

Gambar 1.,. A. 'ada 1(1 individu, payudara diperdarahi oleh arteri internal thora!i!, a5illary, dan inter!ostals. B. 'ada #01, kontribusi dari A.aksilaris tidak berarti. -. 'ada &01, A.inter!ostal hanya sedikit kontribusinya. 1

<ena aksilaris, vena thora!i!a interna, dan vena inter!ostals #-& mengalirkan darah dari kelen$ar mamma. <ena-vena ini mengikuti arterinya. <ena aksilaris terbentuk dari gabungan vena bra!hialis dan vena basili!a, terletak di medial atau super/i!ial terhadaop arteri aksilaris, menerima $uga 1 atau 2 !abang pe!toral dari mammae. )etelah vena ini mele0ati tepi lateral dari iga pertama, vena ini men$adi vena sub!lavia. Di belakang, vena inter!ostalis berhubungan dengan sistem vena vertebra dimana masuk vena a=ygos, hemia=ygos, dan a!!essory hemia=ygos, kemudian mengalirkan ke dalam vena !ava superior. Ke depan, berhubungan dengan bra!hio!ephali!a.

-elaui $alur kedua $alur pertama, metastasis !a mammae dapat men!apai paru-paru. -elalui $alurketiga, metastasis dapat ke tulang dan system sara/ pusat. (De %ong et all, 200&

Gambar

1... Diagram potongan /rontal mammae kanan

menun$ukkan $alur drainase vena. A. Drainase medial melalui internal thoracic vein ke $antung kanan. the right heart. 3. Drainage posterior ke vertebral veins. :. Drainase lateral ke intercostal, superior epigastric veins, dan hati. D. Darinase superior lateral superior melalui vena aksilaris ke $antung kanan. (De %ong et all, 200&

Aliran lim)ati* Kelen$ar getah bening dari regio mammae terdapat dalam kelompok inkonstan yang bervariasi. )eringnya pembagian menurut 8aagensen.

Gambar 1./. K l n0ar g ta" b ning a*sila !an #a1+!ara m n+r+t *lasi)i*asi !ari Haag ns n $*iri'. Aliran lim)ati* mamma $*anan'. $gambar !iambil !ari m !i&al2!i&tionar1.&om'

Klasi/ikasi utama 8aagensen adalah a5illary dan internal thora!i! (mammary . 1. Drainas A*silaris $33.3 no! s'. ;roup 1. External mammary nodes (1.2 nodes , $uga dikenal sebagai anterior pectoral nodes. +ni terletak sepan$ang batas lateral dari -. pe!toralis minor, di ba0ah -. pe!toralis ma$or, sepan$ang sisi medial dari aksila mengikuti aliran lateral thoracic artery pada dinding dada, mulai dari iga 2-*. Di ba0ah areola terdapat perluasan $aringan pembuluhpembuluh lim/atik, dinamakan subareolar ple5us o/ )appey.

Gambar 1.4. Aliran lim)ati* mamma . Aliran lim/e langsung dari kulit ditun$ukkan oleh tanda panah pada mammae kanan dan sisi medial mammae kiri. 1. Areolar ple5us o/ vessels, draining areola, nipple and some paren!hyma. 2. Anterior pe!toral nodes. 3. :entral a5illary nodes. (. +nterpe!toral nodes (a path 0hi!h !an bypass !entral a5illary nodes . 3. Api!al, in/ra!lavi!ular nodes. ,. .etrosternal nodes.

;roup 2. Scapular nodes (&.( nodes . ,erletak di atas pembuluh-pembuluh darah subsakapular. 7im/atik dari K;3 ini salng berhubungan dengan pembuluh lim/e inter!istal. ;roup #. entral nodes (12.1 nodes . -erupakan kelompok kelen$ar getah bening yang terbesar> merupakan K;3 yang paling mudah dipalpasi di aksila karena ukurannya yang besar. Ketika K;3 ini membesar, dapat menekan intercostobrachial nerve, !abang kutaneus lateral dari second atau third thoracic nerve, dapat timbul nyeri.

;roup ". +nterpe!toral nodes (.otter?s nodes (1." nodes . ,erletak antara otot pektoralis mayor dan minor, sering terdapat tunggal. -erupakan kelompok K;3 terke!il dari K;3 aksila dan tidak dapat ditemukan 0alaupun -. pe!toralis ma$or diangkat. ;roup &. !xillary vein nodes (10.2 nodes . -erupakan kelompok K;3 terbesar kedua di aksila. ,erletak di permukaan ventral dan kaudal dari bagian lateral vena aksilaris. ;roup *. Subclavicular nodes (#.& nodes . ,erletak pada permukaan ventral dan kaudal dari bagian medial vena aksilaris. ,hese lie on the !audal and ventral sur/a!es o/ the medial part o/ the a5illary vein.

2. Drainas Int rnal T"ora&i& $5ammar1' $/.3 No! s' 'embuluh-pembuluh lim/atik timbul dari tepi medial mammae pada /as!ia pe!toralis. K;3 ini $uga menerima trunkus lim/atikus dari kulit mammae kontralateral, hati, dia/ragma, rectus sheath, bagian atas re!tus abdominis. K;3 sekitar "-& setiap sisinya, ke!il, dan biasanya dalam lemak dan $aringan ikat dari ruang interkosta. )aluran ini bermuara ke du!tus thora!i!us atau du!tus lim/atikus de5tra. .ute ke vena aksilaris lebih pendek daripada rute aksila.()nell et all, 2002 Dalam staging, bila ditemukan metastasis ke K;3 supra!lavi!ular, !ervi!al, atau !ontralateral internal mammary dianggap telah mengadakan metastasis $auh (-1 . @ang termasuk K;3 regional A 1. K;3 aksila (ipsilateral A interpectoral ("otter's) nodes dan K;3 sepan$ang vena aksilaris dan bagian-bagiannya yang dapat dibagi ke dalam beberapa tingkat A a. 7evel + (lo0 a5illa A K;3 lateral dari tepi lateral - pe!toralis minor b. 7evel ++ (mida5illa A K;3 antara tepi medial dan lateral - pe!toralis minor dan K;3 interpe!toral (.otter?s !. 7evel +++ (api!al a5illary A K;3 medial dari tepi medial - pe!toralis minor termasuk sub!lavi!ular, in/ra!lavi!ular, or api!al :atatan A K;3 intramammary disandikan sebagai K;3 aksila.

Gambar 1.16. Kelompok kelen$ar getah bening aksila. 7evel + meliputi beberapa kelen$ar getah bening yang terletak lateral dari -. 'e!toralis minor, 7evel ++ meliputi beberapa kelen$ar getah bening yang terletak di ba0ah -. 'e!toralis minor, 7evel +++ meliputi beberapa kelen$ar getah bening yang terletak medial dari -. 'e!toralis minor. 1

2. +nternal mammary (ipsilateral A K;3 di ruang inter!osta sepan$ang tepi sternum dalam /as!ia endothora!i!a. P rsara)an -ammae dipersara/i oleh nervus inter!osta 2-*, dengan !abang-!abangnya mele0ati permukaan kelen$ar. 2 !abang mammae dari nervus kutaneus lateral keempat $uga mempersara/i papilla mammae. .()nell et all, 2002

Gambar 1.11. )ara/-sara/ peri/er penting yang ditemukan selama maste!tomy (;ambar disadur dari medi!al-di!tionary.!om 2.3. Etiologi $7a*tor risi*o' 6tiologi pasti dari kanker payudara masih belum $elas. 3eberapa penelitian menun$ukkan bah0a 0anita dengan /aktor risiko tertentu lebih sering untuk berkembang men$adi kanker payudara dibandingkan yang tidak memiliki beberapa /aktor risiko tersebut. 2 3eberapa /aktor risiko tersebut (Allison et all, 201# A

10

Um+r 8 Kemungkinan untuk men$adi kanker payudara semakin meningkat seiring bertambahnya umur seorang 0anita. Angka ke$adian kanker payudara rata-rata pada 0anita usia "& tahun ke atas. Kanker $arang timbul sebelum menopause. Kanker dapat didiagnosis pada 0anita premenopause atau sebelum usia #& tahun, tetapi kankernya !enderung lebih agresi/, dera$at tumor yang lebih tinggi, dan stadiumnya lebih lan$ut, sehingga survival rates-nya lebih rendah.

9i%a1at *an* r #a1+!ara 8 Banita dengan ri0ayat pernah mempunyai kanker pada satu payudara mempunyai risiko untuk berkembang men$adi kanker pada payudara yang lainnya.

9i%a1at K l+arga 8 .isiko untuk men$adi kanker lebih tinggi pada 0anita yang ibunya atau saudara perempuan kandungnya memiliki kanker payudara. .isiko lebih tinggi $ika anggota keluarganya menderita kanker payudara sebelum usia "0 tahun. .isiko $uga meningkat bila terdapat kerabatCsaudara (baik dari keluarga ayah atau ibu yang menderita kanker payudara.

P r+ba"an #a1+!ara t rt nt+ 8 3eberapa 0anita mempunyai sel-sel dari $aringan payudaranya yang terlihat abnormal pada pemeriksaan mikroskopik. .isiko kanker akan meningkat bila memiliki tipe-tipe sel abnormal tertentu, seperti atypical hyperplasia dan lobular carcinoma in situ D7:+)E.

P r+ba"an G n ti* 8 3eberapa perubahan gen-gen tertentu akan meningkatkan risiko ter$adinya kanker payudara, antara lain #" !$, #" !%, dan beberapa gen lainnya. #" !$ and #" !% termasuk tumor supresor gen. )e!ara umum, gen 3.:A-1 beruhubungan dengan invasive ductal carcinoma, poorly differentiated, dan tidak mempunyai reseptor hormon. )edangkan 3.:A-2 berhubungan dengan invasive ductal carcinoma yang lebih &ell differentiated dan mengekspresikan reseptor hormon. Banita yang memiliki gen #" !$ dan 3.:A2 akan mempunyai risiko kanker payudara "0-(&1. Banita dengan gen 3.:A1 yang abnormal !enderung untuk berkembang men$adi kanker payudara pada usia yang lebih dini.

9i%a1at r #ro!+*si !an m nstr+asi 8 -eningkatnya paparan estrogen berhubungan dengan peningkatan risiko untuk berkembangnya kanker payudara, sedangkan berkurangnya paparan $ustru memberikan

11

e/ek protekti/. 3eberapa /aktor yang meningkatkan $umlah siklus menstruasi seperti menarche dini (sebelum usia 12 tahun , nuliparitas, dan menopause yang terlambat (di atas && tahun berhubungan $uga dengan peningkatan risiko kanker. Di/erensiasi akhir dari epitel payudara yang ter$adi pada akhir kehamilan akan memberi e/ek protekti/, sehingga semakin tua umur seorang 0anita melahirkan anak pertamanya, risiko kanker meningkat. Banita yang mendapatkan menopausal hormone therapy memakai estrogen, atau mengkonsumsi estrogen ditambah progestin setelah menopause $uga meningkatkan risiko kanker.

9as 8 Kanker payudara lebih sering terdiagnosis pada 0anita kulit putih, dibandingkan 0anita 7atin Amerika, Asia, or A/rika. +nsidensi lebih tinggi pada 0anita yang tinggal di daerah industrialisasi.

:anita 1ang m n!a#at t ra#i ra!iasi #a!a !a ra" !a!a 8 Banita yang mendapat terapi radiasi di daerah dada (termasuk payudara sebelum usia #0 tahun, risiko untuk berkembangnya kanker payudara akan meningkat di kemudian hari.

K #a!atan 0aringan #a1+!ara 8 %aringan payudara dapat padat ataupun berlemak. Banita yang pemeriksaan mammogramnya menun$ukkan $aringan payudara yang lebih padat, risiko untuk men$adi kanker payudaranya meningkat.

Overweight ata+ Obese s t la" m no#a+s 8 Kemungkinan untuk mendapatkan kanker payudara setelah menopause meningkat pada 0anita yang over&eight atau obese, karena sumber estrogen utama pada 0anita postmenopause berasal dari konversi androstenedione men$adi estrone yang berasal dari $aringan lemak, dengan kata lain obesitas berhubungan dengan peningkatan paparan estrogen $angka pan$ang.

K+rangn1a a*ti;itas )isi* 8 Banita yang aktivitas /isik sepan$ang hidupnya kurang, risiko untuk men$adi kanker payudara meningkat. Dengan aktivitas /isik akan membantu mengurangi peningkatan berat badan dan obesitas.

12

Di t 8 3eberapa penelitian menun$ukkan bah0a 0anita yang sering minum alkohol mempunyai risiko kanker payudara yang lebih besar. Karena alkohol akan meningkatkan kadar estriol serum. )ering mengkonsumsi banyak makan berlemak dalam $angka pan$ang akan meningkatkan kadar estrogen serum, sehingga akan meningkatkan risiko kanker.

2.(. Insi! nsi2 ,abel 1.1. 'ersentase insidensi dari kanker payudara herediter, /amilial, dan sporadik S#ora!i& br ast &an& r 7amilial br ast &an& r H r !itar1 br ast &an& r B9-A21a B9-A22 #33 ('i()raumeni syndrome STK11<LKB1 (*eut+(,eghers syndrome PTEN ( o&den disease 5SH2<5LH1 (-uir(.orre syndrome AT5 (!taxia(telangiectasia Un*no%n *&F2&1 20F#01 &F101 "&1 #&1 11 G11 G11 G11 G11 201

A//e!ted gene. )9H.:6A Adapted 0ith permission /rom -artin A- et al. "2 9is* 7a&tors Estimat ! 9 lati; 9is* I" I& I2 I2 #-" I"

Advan!ed age Jamily history Jamily history o/ ovarian !an!er in 0omen G &0y 9ne /irst-degree relative ,0o or more relatives (mother, sister 'ersonal history 'ersonal history 'ositive #" !$/#" !% mutation 1#

3reast biopsy 0ith atypi!al hyperplasia 3reast biopsy 0ith 7:+) or D:+) .eprodu!tive history 6arly age at menar!he (G 12 y 7ate age o/ menopause 7ate age o/ /irst term pregnan!y (I#0

"-& (-10 2 1.&-2 2

y Cnulliparity Hse o/ !ombined estrogenCprogesterone 8., 1.&-2 :urrent or re!ent use o/ oral !ontra!eptives 1.2& 7i/estyle /a!tors Adult 0eight gain 1.&-2 )edentary li/estyle 1.#-1.& Al!ohol !onsumption 1.& D:+) K du!tal !ar!inoma in situ> 8., K hormone repla!ement therapy> 7:+) K lobular !ar!inoma in situ. 2.3. Klasi)i*asi *an* r #a1+!ara 1. Lon invasive !ar!inoma a Du!tal !ar!inoma in situ Ductal carcinoma in situ, $uga disebut intraductal cancer, meru$uk pada sel kanker yang telah terbentuk dalam saluran dan belum menyebar. )aluran men$adi tersumbat dan membesar seiring bertambahnya sel kanker di dalamnya. Kalsium !enderung terkumpul dalam saluran yang tersumbat dan terlihat dalam mamogra/i sebagai kalsi/ikasi terkluster atau tak beraturan (clustered or irregular calcifications atau disebut kalsi/ikasi mikro (microcalcifications pada hasil mammogram seorang 0anita tanpa ge$ala kanker. D:+) dapat menyebabkan keluarnya !airan puting atau mun!ulnya massa yang se!ara $elas terlihat atau dirasakan, dan terlihat pada mammogra/i. D:+) kadang ditemukan dengan tidak senga$a saat dokter melakukan biopsy tumor $inak. )ekitar 201-#01 ke$adian kanker payudara ditemukan saat dilakukan mamogra/i. %ika diabaikan dan tidak ditangani, D:+) dapat men$adi kanker invasi/ dengan potensi penyebaran ke seluruh tubuh. D:+) mun!ul dengan dua tipe sel yang berbeda, dimana salah satu sel !enderung lebih invasi/ dari tipe satunya. ,ipe pertama, dengan perkembangan lebih lambat, terlihat lebih ke!il dibandingkan sel normal. )el ini disebut solid, papillary atau cribiform. ,ipe kedua, disebut comedeonecrosis, sering bersi/at

1"

progresi/ di a0al perkembangannya, terlihat sebagai sel yang lebih besar dengan bentuk tak beraturan.

Gambar 1.12 Du!tal :ar!inoma in situ (A dan )el-sel kanker menyebar keluar dari du!tus, menginvasi $aringan sekitar dalam mammae (B

1&

7obular !ar!inoma in situ -eskipun sebenarnya ini bukan kanker, tetapi 7:+) kadang digolongkan sebagai tipe kanker payudara non-invasi/. 3ermula dari kelen$ar yang memproduksi air susu, tetapi tidak berkembang mele0ati dinding lobulus. -enga!u pada Lational :an!er +nstitute, Amerika )erikat, seorang 0anita dengan 7:+) memiliki peluang 2&1 mun!ulnya kanker invasive (lobular atau lebih umum sebagai in/iltrating du!tal !ar!inoma sepan$ang hidupnya.

Gambar 1.13 Lob+lar &ar&inoma in sit+ 2. +nvasive !ar!inoma *aget0s disease dari papilla mammae *aget0s disease dari papilla mammae pertama kali dikemukakan pada tahun 192". )eringnya mun!ul sebagai erupsi eksim kronik dari papilla mammae, dapat berupa lesi bertangkai, ulserasi, atau halus. *aget's disease biasanya berhubungan dengan D:+) (Ductal arcinoma in situ yang luas dan mungkin berhubungan dengan kanker invasi/. 3iopsi papilla mammae akan menun$ukkan suatu populasi sel yang identik (gambaran atau perubahan pagetoid . 'atognomonis dari kanker ini adalah terdapatnya sel besar pu!at dan bervakuola 1*

(*aget's cells dalam deretan epitel. ,erapi pembedahan untuk *aget's disease meliputi lumpectomy, mastectomy, atau modified radical mastectomy, tergantung penyebaran tumor dan adanya kanker invasi/. +nvasive du!tal !ar!inoma !denocarcinoma &ith productive fibrosis (scirrhous, simplex, 1S.) ((01 Kanker ini ditemukan sekitar (01 dari kanker payudara dan pada *01 kasus kanker ini mengadakan metastasis (baik mikro maupun makroskopik ke K;3 aksila. Kanker ini biasanya terdapat pada 0anita perimenopause or postmenopause dekade kelima sampai keenam, sebagai massa soliter dan keras. 3atasnya kurang tegas dan pada potongan meilntang, tampak permukaannya membentuk kon/igurasi bintang di bagian tengah dengan garis ber0arna putih kapur atau kuning menyebar ke sekeliling $aringan payudara. )el-sel kanker sering berkumpul dalam kelompok ke!il, dengan gambaran histologi yang bervariasi. -edullary carcinoma ("1 -edullary carcinoma adalah tipe khusus dari kanker payudara, berkisar "1 dari seluruh kanker payudara yang invasi/ dan merupakan kanker payudara herediter yang berhubungan dengan 3.:A-1. 'eningkatan ukuran yang !epat dapat ter$adi sekunder terhadap nekrosis dan perdarahan. 201 kasus ditemukan bilateral. Karakterisitik mikroskopik dari medullary carcinoma berupa (1 in/iltrat lim/oretikular yang padat terutama terdiri dari sel lim/osit dan plasma> (2 inti pleomor/ik besar yang berdi/erensiasi buruk dan mitosis akti/> (# pola pertumbuhan seperti rantai, dengan minimal atau tidak ada di/erensiasi duktus atau alveolar. )ekitar &01 kanker ini berhubungan dengan D:+) dengan karakteristik terdapatnya kanker peri/er, dan kurang dari 101 menun$ukkan reseptor hormon. Banita dengan kanker ini mempunyai 2(year survival rate yang lebih baik dibandingkan L), atau invasive lobular carcinoma. -ucinous (colloid) carcinoma (21 -ucinous carcinoma (colloid carcinoma , merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara, sekitar 21 dari semua kanker payudara yang invasi/, biasanya mun!ul sebagai massa tumor yang besar dan ditemukan pada 0anita yang lebih tua. Karena komponen musinnya, sel-sel kanker ini dapat tidak terlihat pada pemeriksaan mikroskopik. *apillary carcinoma (21

12

*apillary carcinoma merupakan tipe khusus dari kanker payudara sekitar 21 dari semua kanker payudara yang invasi/. 3iasanya ditemukan pada 0anita dekade ketu$uh dan sering menyerang 0anita non kulit putih. Hkurannya ke!il dan $arang men!apai diameter # !m. -!Divitt dan ka0an-ka0an menun$ukkan /rekuensi metastasis ke K;3 aksila yang rendah dan &- and 10-year survival rate mirip mucinous dan tubular carcinoma. .ubular carcinoma (21 .ubular carcinoma merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara sekitar 21 dari semua kanker payudara yang invasi/. 3iasanya ditemukan pada 0anita perimenopause dan pada periode a0al menopause. 'ong(term survival mendekati 1001. Invasive lobular carcinoma (101 Invasive lobular carcinoma sekitar 101 dari kanker payudara. ;ambaran histopatologi meliputi sel-sel ke!il dengan inti yang bulat, nu!leoli tidak $elas, dan sedikit sitoplasma. 'e0arnaan khusus dapat mengkon/irmasi adanya musin dalam sitoplasma, yang dapat menggantikan inti (signet(ring cell carcinoma . )eringnya multi/okal, multisentrik, dan bilateral. Karena pertumbuhannya yang tersembunyi sehingga sulit untuk dideteksi. Kanker yang $arang (adenoid cystic, s3uamous cell, apocrine

,abel 1.2. Distribusi lokasi tumor menurut histologisnya pada semua pasien 1 Lo&ation Lipple :entral Hpper inner 7o0er inner Hpper outer 7o0er outer A5illary tail 9verlappingM L9) (not other0ise spe!i/ied Lob+lar $=' D+&tal $=' -ombination $=' 2.2 *.0 2.# #.( #2.0 &.( 0.( 1(.* 1(.* 1.2 &.# 9.2 ".2 #*.9 *." 0.( 1(.2 1*.( 1.9 *.1 (.# #.9 #2.1 &.2 0.* 19.9 1*.&

M7esions overlap bet0een t0o 4uadrants 0ithin the breast. 1(

2.,. Staging ,abel 1.#. .1- Staging System untuk #reast ancer T+mor Prim r $T' ,N ,0 ,is ,is(D:+) ,is(7:+) ,umor primer tidak dapat dinilai ,idak ada bukti terdapat tumor primer :ar!inoma in situ Du!tal !ar!inoma in situ 7obular !ar!inoma in situ yang berhubungan dengan tumor diklasi/ikasikan menurut ukuran tumor ,1 ,1mi! ,1a ,1b ,1! ,2 ,# ," ,"a ,"b ,"! ,"d LN L0 L1 L2 ,umor O 2 !m -i!roinvasion O 0.1 ,umor I 0.1 !m tetapi tidak lebih dari 0.& !m ,umor I 0.& !m tetapi tidak lebih dari 1 !m ,umor I 1 tetapi tidak lebih dari 2 !m ,umor I 2 !m tetapi tidak lebih dari & !m ,umor I & !m ,umor ukuran berapapun dengan perluasan langsung ke dinding dada atau kulit, seperti yang diuraikan diba0ah ini A 'erluasan ke dinding dada, tidak melibatkan otot pe!toralis 6dema (termasuk peau d?orange , atau ulserasi kulit Dayudara, atau ada nodul satelit terbatas di kulit payudara yang sama Kriteria ,"a dan ,"b +n/lammatory !ar!inoma K;3 regional tidak dapat dinilai (misalnya sebelumnya telah diangkat ,idak ada metastasis ke K;3 regional -etastasis ke K;3 aksilla ipsilateral tetapi dapat digerakkan -etastasis K;3 aksilla ipsilateral tetapi tidak dapat digerakkan atau ter/iksasi, atau tampak se!ara klinis ke K;3 internal mammary ipsilateral tetapi se!ara klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke K;3 aksilla ipsilateral L2a -etastasis ke K;3 aksilla ipsilateral dengan K;3 saling melekat atau

,is('aget?s 'aget?s disease dari papilla mammae tanpa tumor (:atatan A 'aget?s disease

K l n0ar G ta" B ning>Klinis $N'

19

melekat ke struktur lain sekitarnya. L2b L# -etastasis hanya tampak se!ara klinis ke K;3 internal mammary ipsilateral dan tidak terbukti se!ara klinis terdapat metastasis ke K;3 aksilla ipsilateral -etastasis ke K;3 in/raklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan K;3 aksilla, atau se!ara klinis ke K;3 internal mammary ipsilateral tetapi se!ara klinis terbukti terdapat metastasis ke K;3 aksilla ipsilateral> atau metastasis ke K;3 supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan K;3 in/raklavikula atau aksilla ipsilateral L#a L#b L#! pLN pL0b -etastasis ke K;3 in/raklavikula ipsilateral -etastasis ke K;3 internal mammary dan aksilla -etastasis ke K;3 supraklavikula ipsilateral K;3 regional tidak dapat dinilai (sebelumnya telah diangkat atau tidak dilakukan pemeriksaan patologi )e!ara histologis tidak terdapat metastasis ke K;3, tidak ada pemeriksaan tambahan untuk isolated tumor !ells (:atatan A +solated tumor !ells (+,: diartikan sebagai sekelompok tumor ke!il yang tidak lebih dari 0.2 mm, biasanya dideteksi hanya dengan immunohisto!hemi!al (+8: atau metode molekuler pL0(iF pL0(iP ,idak ada metastasis ke K;3 regional se!ara histologis, +8: (,idak ada metastasis ke K;3 regional se!ara histologis, +8: (P , +8: !luster tidak lebih dari 0.2 mm

K l n0ar G ta" B ning 9 gional>Patologia anatomi $#N'

20

pL0(molF pL0(molP pL1 pL1mi pL1a pL1b pL1!

,idak ada metastasis ke K;3 regional se!ara histologis, pemeriksaan molekuler (- (.,-':. ,idak ada metastasis ke K;3 regional se!ara histologis, pemeriksaan molekuler (P (.,-':. -etastasis ke 1-# K;3 aksila, dan atau K;3 internal mammary terdeteksi se!ara mikroskopis melalui diseksi sentinel K;3, se!ara klinis tidak tampak -i!rometastasis (I 0.2 mm, G 2.0 mm -etastasis ke 1-# K;3 aksila -etastasis ke K;3 internal mammary terdeteksi se!ara mikroskopis melalui diseksi sentinel K;3, se!ara klinis tidak tampak -etastasis ke 1-# K;3 aksila dan ke K;3 internal mammary terdeteksi se!ara mikroskopis melalui diseksi sentinel K;3, se!ara klinis tidak tampak ($ika berhubungan dengan I# (P K;3 aksila, K;3 internal mammary diklasi/ikasikan sebagai pL#b

pL2

-etastasis ke "-9 K;3 aksila, atau tampak se!ara klinis ke K;3 internal mammary tetapi se!ara klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke K;3 aksilla

pL2a pL2b pL#

-etastasis ke "-9 K;3 aksila (sedikitnya 1 tumor I 2 mm tampak se!ara klinis ke K;3 internal mammary tetapi se!ara klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke K;3 aksilla -etastasis ke 10 K;3 aksila, atau K;3 in/raklavikula, atau se!ara klinis ke K;3 internal mammary ipsilateral dan terdapat 1 atau lebih metastasis ke K;3 aksilla atau I # metastasis ke K;3 aksilla tetapi se!ara klinis mi!ros!opi! metastasis (- ke K;3 internal mammary> atau ke K;3 supraklavikular ipsilateral

pL#a pL#b

-etastasis ke Q10 K;3 aksila (minimal 1 tumor I 2 mm , atau metastasis ke K;3 in/raklavikula )e!ara klinis metastasis ke K;3 internal mammary ipsilateral dan terdapat 1 atau lebih metastasis ke K;3 aksilla atau I # metastasis ke K;3 aksilla dan dalam K;3 internal mammary dengan kelainan mikroskopis yang terdeteksi melalui diseksi K;3 sentinel, tidak tampak se!ara klinis

pL#! -N

-etastasis ke K;3 supraklavikular ipsilateral -etastasis $auh tidak dapat dinilai

5 tastasis Ja+" $5'

21

-0 -1

,idak terdapat metastasis $auh ,erdapat metastasis $auh

.ampa4 secara 4linis didefinisi4an bah&a dapat didete4si melalui alat pencitraan atau dengan pemeri4saan 4linis atau 4elainan patologis terlihat 5elas. .ida4 tampa4 secara 4linis berarti tida4 terlihat melalui alat pencitraan (4ecuali dengan lymphos!intigraphy atau dengan pemeriksaan klinis. Klasi/ikasi berdasarkan diseksi K;3 aksila dengan atau tanpa diseksi sentinel dari K;3. Klasi/ikasi semata-mata berdasarkan diseksi sentinel K;3 tanpa diseksi K;3 aksila yang selan$utnya diren!anakan untuk Rsentinel nodeR, seperti pL-(lP (sn . .,-':. K reverse trans!riptase polymerase !hain rea!tion. )9H.:6A -odi/ied 0ith permission /rom Ameri!an %oint :ommittee on :an!erA !, ancer Staging -anual, *th ed. Le0 @orkA )pringer, 2002, pp 222F22(.

,abel 1.". ,L- )tage ;roupings 22

Stag 6 Stag I Stag IIA

,is ,1 ,0 ,1 ,2
a a

L0 L0 L1 L1 L0 L1 L0 L2

-0 -0 -0 -0 -0 -0 -0 -0 -0 -0 -0 -0 -0 -0 -0 -0 -1

Stag IIB Stag IIIA

,2 ,# ,0 ,1 ,2 ,# ,#
a

L2 L2 L1 L2 L0 L1 L2 L# Any L

Stag IIIB

," ," ,"

Stag IIIStag I?
a

Any , Any ,

,1 termasuk ,1 mi!. ancer Staging -anual, *th ed. Le0 @orkA )pringer, 2002, p 22(.

)H-36.A -odi/ied 0ith permission /rom Ameri!an %oint :ommittee on :an!erA !,

2... Diagnosis a. G 0ala ;e$ala yang yang paling sering meliputiA 1. 'enderita merasakan adanya perubahan pada payudara atau pada puting susunya a. 3en$olan atau penebalan dalam atau sekitar payudara atau di daerah ketiak b. 'uting susu terasa mengeras 2. 'enderita melihat perubahan pada payudara atau pada puting susunya a. 'erubahan ukuran maupun bentuk dari payudara

2#

b. 'uting susu tertarik ke dalam payudara !. Kulit payudara, areola, atau puting bersisik, merah, atau bengkak. Kulit mungkin berkerut-kerut seperti kulit $eruk. #. Keluarnya sekret atau !airan dari puting susu 'ada a0al kanker payudara biasanya penderita tidak merasakan nyeri. %ika sel kanker telah menyebar, biasanya sel kanker dapat ditemukan di kelen$ar lim/e yang berada di sekitar payudara. )el kanker $uga dapat menyebar ke berbagai bagian tubuh lain, paling sering ke tulang, hati, paru-paru, dan otak. 'ada ##1 kasus kanker payudara, penderita menemukan ben$olan pada payudaranya. ,anda dan ge$ala lain dari kanker payudara yang $arang ditemukan meliputi pembesaran atau asimetrisnya payudara, perubahan pada puting susu dapat berupa retraksi atau keluar sekret, ulserasi atau eritema kulit payudara, massa di ketiak, ketidaknyamanan muskuloskeletal. &01 0anita dengan kanker payudara tidak memiliki ge$ala apapun. Lyeri pada payudara biasanya berhubungan dengan kelainan yang bersi/at $inak.
S

b. P m ri*saan )isi* 1. Ins# *si +nspeksi bentuk, ukuran, dan simetris dari kedua payudara, apakah terdapat edema (peau dTorange , retraksi kulit atau puting susu, dan eritema.*

2. Pal#asi

2"

Dilakukan palpasi pada payudara apakah terdapat massa, termasuk palpasi kelen$ar lim/e di aksila, supraklavikula, dan parasternal. )etiap massa yang teraba atau suatu lymphadenopathy, harus dinilai lokasinya, ukurannya, konsistensinya, bentuk, mobilitas atau /iksasinya.*

&. P m ri*saan # n+n0ang 1. 5ammogra)i -ammogra/i merupakan pemeriksaan yang paling dapat diandalkan untuk mendeteksi kanker payudara sebelum ben$olan atau massa dapat dipalpasi. Karsinoma yang tumbuh lambat dapat diidenti/ikasi dengan mammogra/i setidaknya 2 tahun sebelum men!apai ukuran yang dapat dideteksi melalui palpasi.(Ban et all, 200( -ammogra/i telah digunakan di Amerika Htara se$ak tahun 19*0 dan teknik ini terus dimodi/ikasi dan diimprovisasi untuk meningkatkan kualitas gambarnya. -ammogra/i konvensional menyalurkan dosis radiasi sebesar 0,1 sentigray (!;y setiap penggunaannya. )ebagai perbandingan, Joto N-ray thoraks menyalurkan 2&1 dari dosis radiasi mammogra/i. -ammogra/i dapat digunakan baik sebagai skrining maupun diagnostik. -ammogra/i mempunyai 2 $enis gambaran, yaitu kraniokaudal (:: dan

2&

oblik mediolateral (-79 . -79 memberikan gambaran $aringan mammae yang lebih luas, termasuk kuadran lateral atas dan axillary tail of Spence. Dibandingkan dengan -79, :: memberikan visualisasi yang lebih baik pada aspek medial dan memungkinkan kompresi payudara yang lebih besar. (Ban et all, 200( .adiologis yang berpengalaman dapat mendeteksi karsinoma payudara dengan tingkat false(positive sebesar 101 dan false(negative sebesar 21. ;ambaran mammogra/i yang spesi/ik untuk karsinoma mammae antara lain massa padat dengan atau tanpa gambaran seperti bintang (stellate , penebalan asimetris $aringan mammae dan kumpulan mikrokalsi/ikasi. ;ambaran mikrokalsi/ikasi ini merupakan tanda penting karsinoma pada 0anita muda, yang mungkin merupakan satu-satunya kelainan mammogra/i yang ada. -ammogra/i lebih akurat daripada pemeriksaan klinis untuk deteksi karsinoma mammae stadium a0al, dengan tingkat akurasi sebesar 901. 'rotokol saat ini berdasarkan Lational :an!er :enter Let0ork (L::L menyarankan bah0a setiap 0anita diatas 20 tahun harus dilakukan pemeriksaan payudara setiap # tahun. 'ada usia di atas "0 tahun, pemeriksaan payudara dilakukan setiap tahun disertai dengan pemeriksaan mammogra/i. 'ada suatu penelitian atas screening mammography, menun$ukkan reduksi sebesar "01 terhadap karsinoma mammae stadium ++, +++ dan +< pada populasi yang dilakukan skrining dengan mammogra/i.(Ban et all, 200( 2. Ultrasonogra)i $USG' 'enggunaan H); merupakan pemeriksaan penun$ang yang penting untuk membantu hasil mammogra/i yang tidak $elas atau meragukan, baik digunakan untuk menentukan massa yang kistik atau massa yang padat. 'ada pemeriksaan dengan H);, kista mammae mempunyai gambaran dengan batas yang tegas dengan batas yang halus dan daerah bebas echo di bagian tengahnya. -assa payudara $inak biasanya menun$ukkan kontur yang halus, berbentuk oval atau bulat, echo yang lemah di bagian sentral dengan batas yang tegas. Karsinoma mammae disertai dengan dinding yang tidak beraturan, tetapi dapat $uga berbatas tegas dengan peningkatan akustik. H); $uga digunakan untuk mengarahkan fine(needle aspiration biopsy (JLA3 , core(needle biopsy dan lokalisasi $arum pada lesi payudara. H); merupakan pemeriksaan yang praktis dan sangat dapat diterima oleh pasien tetapi tidak dapat mendeteksi lesi dengan diameter O 1 !m. (Ban et all, 200( 3. 5agn ti& 9 sonan& Imaging $59I' 2*

)ebagai alat diagnostik tambahan atas kelainan yang didapatkan pada mammogra/i, lesi payudara lain dapat dideteksi. Akan tetapi, $ika pada pemeriksaan klinis dan mammogra/i tidak didapat kelainan, maka kemungkinan untuk mendiagnosis karsinoma mammae sangat ke!il. (Ban et all, 200( -.+ sangat sensiti/ tetapi tidak spesi/ik dan tidak seharusnya digunakan untuk skrining. )ebagai !ontoh, -.+ berguna dalam membedakan karsinoma mammae yang rekuren atau $aringan parut. -.+ $uga berman/aat dalam memeriksa mammae kontralateral pada 0anita dengan karsinoma payudara, menentukan penyebaran dari karsinoma terutama karsinoma lobuler atau menentukan respon terhadap kemoterapi neoad$uvan. (Ban et all, 200( (. Bio#si )ine(needle aspiration biopsy (JLA3 dilan$utkan dengan pemeriksaan sitologi merupakan !ara praktis dan lebih murah daripada biopsi eksisional dengan resiko yang rendah. ,eknik ini memerlukan patologis yang ahli dalam diagnosis sitologi dari karsinoma mammae dan $uga dalam masalah pengambilan sampel, karena lesi yang dalam mungkin terle0atkan. +nsidensi false(positive dalam diagnosis adalah sangat rendah, sekitar 1-21 dan tingkat false(negative sebesar 101. Kebanyakan klinisi yang berpengalaman tidak akan menghiraukan massa dominan yang men!urigakan $ika hasil sitologi JLA adalah negati/, ke!uali se!ara klinis, pen!itraan dan pemeriksaan sitologi semuanya menun$ukkan hasil negati/. (Ban et all, 200( 'arge(needle (core(needle) biopsy mengambil bagian sentral atau inti $aringan dengan $arum yang besar. Alat biopsi genggam menbuat large(core needle biopsy dari massa yang dapat dipalpasi men$adi mudah dilakukan di klinik dan cost(effective dengan anestesi lokal. (Ban et all, 200( 6pen biopsy dengan lokal anestesi sebagai prosedur a0al sebelum memutuskan tindakan de/inti/ merupakan !ara diagnosis yang paling dapat diper!aya. JLA3 atau core(needle biopsy, ketika hasilnya positi/, memberikan hasil yang !epat dengan biaya dan resiko yang rendah, tetapi ketika hasilnya negati/ maka harus dilan$utkan dengan open biopsy. 6pen biopsy dapat berupa biopsy insisional atau biopsi eksisional. 'ada biopsi insisional mengambil sebagian massa payudara yang di!urigai, dilakukan bila tidak tersedianya core(needle biopsy atau massa tersebut hanya menun$ukkan gambaran D:+) sa$a atau klinis !uriga suatu inflammatory carcinoma tetapi tidak tersedia core(needle biopsy. 'ada biopsi eksisional, seluruh massa payudara diambil. (Ban et all, 200( 22

3. Biomar* r 3iomarker karsinoma mammae terdiri dari beberapa $enis. 3iomarker sebagai salah satu /aktor yang meningkatkan resiko karsinoma mammae. 3iomarker ini me0akili gangguan biologik pada $aringan yang ter$adi antara inisiasi dan perkembangan karsinoma. 3iomarker ini digunakan sebagai hasil akhir dalam penelitian kemopreventi/ $angka pendek dan termasuk perubahan histologis, indeks dari proli/erasi dan gangguan genetik yang mengarah pada karsinoma. (Ban et all, 200( Lilai prognostik dan predikti/ dari biomarker untuk karsinoma mammae antara lain (1 petanda proli/erasi seperti proliferating cell nuclear antigen ('L:A , 3rHdr dan Ki-*2> (2 petanda apoptosis seperti b!l-2 dan rasio ba5Ab!l-2> (# petanda angiogenesis seperti vascular endothelial gro&th factor (<6;J dan indeks angiogenesis> (" gro&th factors dan gro&th factor receptors seperti human epidermal gro&th receptor (86. -2<neu dan epidermal gro&th factor receptor (6;Jr dan (& p&#. (Ban et all, 200(

2./. S*rining .ekomendasi untuk deteksi kanker payudara dini menurut !merican ancer Society " A Banita berumur Q "0 tahun harus melakukan screening mammogram se!ara terusmenerus selama mereka dalam keadaan sehat, dian$urkan setiap tahun. Banita berumur 20-#0 tahun harus melakukan pemeriksaan klinis payudara (termasuk mammogram sebagai bagian dari pemeriksaan kesehatan yang periodik oleh dokter, dian$urakan setiap # tahun. )etiap 0anita dian$urkan untuk melakukan pemeriksaan payudara sendiri mulai umur 20 tahun. untuk kemudian melakukan konsultasi ke dokter bila menemukan kelainan. Banita yang berisiko tinggi (I201 harus melakukan pemeriksaan -.+ dan mammogram setiap tahun. Banita yang risiko sedang (1&-201 harus melakukan mammogram setiap tahun, dan konsultasi ke dokter apakah perlu disertai pemeriksaan -.+ atau tidak.

2(

Banita yang risiko rendah (G1&1 tidak perlu pemeriksaan -.+ periodik tiap tahun. Banita termasuk risiko tinggi bila A - mempunyai gen mutasi dari 3.:A1 atau 3.:A2 - mempunyai kerabat dekat tingkat pertama (orang tua, kakak-adik yang memiliki gen mutasi dari 3.:A1 atau 3.:A2 tetapi belum pernah melakukan pemeriksaan genetik - mempunyai risiko kanker Q 20-2&1 menurut penilaian /aktor risiko terutama berdasarkan ri0ayat keluarga - pernah mendapat radioterapi pada dinding dada saat umur 10-#0 tahun - mempunyai 'i()raumeni syndrome, sindrom-sindrom ini. o&den syndrome, atau #annayan("iley( "uvalcaba syndrome, atau ada kerabat dekat tingkat pertama memiliki salah satu

Banita dengan risiko sedang bila A - mempunyai risiko kanker 1&-201 menurut penilaian /aktor risiko terutama berdasarkan ri0ayat keluarga - mempunyai ri0ayat kanker pada satu payudara, ductal carcinoma in situ (D IS), lobular carcinoma in situ (' IS), atypical ductal hyperplasia (!D7), atau atypical lobular hyperplasia (!'7) - mempunyai kepadatan yang tidak merata atau berlebihan terlihat pada pemeriksaan mammogram

,abel 1.&. 'enilaian risiko kanker payudara 7a*tor risi*o Hsia menar!he (tahun I1" 12F1# G12 Hmur (tahun 'asien tanpa saudara yg menderita kanker G20 20F2" 2&F29 or nullipara Q# 1.00 1.2" 1.&& 1.00 1.10 1.21 9 lati; 9is*

29

7a*tor risi*o 'asien dengan saudara dekat tingkat satu yg menderita kanker G20 20F2" 2&F29 or nullipara Q #0 'asien dengan saudara dekat tingkat dua yg menderita kanker G20 20F2" 2&F29 or nullipara Q 3reast biopsies (n 'asien berumur G &0 tahun saat konseling 0 1 2 'asien berumur &0 tahun saat konseling 0 1 2 Atypi!al hyperplasia Lo biopsies At least 1 biopsy, no atypi!al

9 lati; 9is* 1.9# 1.00 2.*" 2.2* 2.(# *.(0 &.2( ".91 0 ".12

1.00 1.20 2.(( 1.00 1.22 1.*2 1.00 yperplasia 0.9#

Lo atypi!al hyperplasia, hyperplasia status unkno0n /or at least 1 biopsy Atypi!al hyperplasia in at least 1 biopsy 2.4. P natala*sanaan

1.00 1.(2

,erapi dapat bersi/at kurati/ atau paliati/. ,erapi kurati/ dian$urkan untuk stadium +, ++, dan +++. 'asien dengan tumor lokal lan$ut (,#,," dan bahkan inflammatory carcinoma mungkin dapat disembuhkan dengan terapi multimodalitas, tetapi kebanyakan hanya bersi/at paliati/. ,erapi paliati/ diberikan pada pasien dengan stadium +< dan untuk pasien dengan metastasis $auh atau untuk karsinoma lokal yang tidak dapat direseksi.2 #0

T ra#i !ila*+*an s s+ai sta!i+m8 a. Kanker payudara stadium 0 Dilakukan A - 3:) (#reast onserving Surgery) - -astektomi simple

,erapi de/initi/ pada ,0 tergantung pada pemeriksaan blok para/in, lokasi didasarkan pada hasil pemeriksaan imaging.

Indikasi BCS o , # !m. o 'asien menginginkan mempertahankan payudaranya.

Syarat BCS o Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent. o 'enderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan. o ,umor tidak terletak sentral. o 'erbandingan ukuran tumor dan volume payudara !ukup baik untuk kosmetik pas!a 3:). o -amogra/i tidak memperlihatkan mikrokalsi/ikasiCtanda keganasan lain yang di/us (luas . o ,umor tidak multipel. o 3elum pernah terapi radiasi di dada. o ,idak menderita penyakit 76 atau penyakit kolagen. o ,erdapat sarana radioterapi yang memadai. b. Kanker payudara stadium dini C operabel A

#1

Dilakukan A

- 3:) (harus memenuhi syarat di atas - -astektomi radikal - -astektomi radikal modi/ikasi

!. Kanker payudara lo!ally advan!ed (lokal lan$ut Operable Locally advanced )imple mastektomiCmrm P radiasi kurati/ P kemoterapi ad$uvant P hormonal terapi Inoperable Locally advanced .adiasi kurati/ P kemoterapi P hormonal terapi .adiasi P operasi P kemoterapi P hormonal terapi Kemoterapi neo ad$ P operasi P kemoterapi P radiasi P hormonal terapi.

d. Kanker payudara lan$ut metastase $auh 'rinsip A )i/at terapi palliati/ ,erapi sistemik merupakan terapi primer (Kemoterapi dan hormonal terapi

,erapi lokoregional (radiasi U bedah apabila diperlukan Terapi adjuvant : o Dibedakan pada keadaan A Lode (- atau Lode (P o 'emberiannya tergantung dari A - Lode (P C(- 6. C '. - Hsia pre menopause atau post menopause o Dapat berupa A - radiasi - kemoterapi - hormonal terapi

#2

Ad$uvant therapi pada L9D6 L6;A,+<6 !"B histopatologi negati#$ 5 no#a+sal Stat+s 'remenopause 'ost menopause 9ld Age Hormonal 9 & #tor 6. (P C '. (P 6. (- C '. (6. (P C '. (P 6. (- C '. (6. (P C '. (P 6. (- C '. (Hig" 9is* Kh P ,am C 9v Kh ,am P Khemo Kh ,am P Khemo Kh

Ad$uvant therapi pada L9D6 '9)+,+<6 !"B histopatologi positi#' 5 no#a+sal Stat+s Hormonal 9 & #tor 'remenopausal 6. (P C '. (P 'ost menopausal 9ld Age 6. (- and '. (6. (P C '. (P 6. (- andC '. (6. (P C '. (P 6. (- and '. (Hig" ris* gro+# 8 Hmur G "0 tahun 7igh grade 6.C'. negati/ ,umor progresi/ (8ascular, 'ymph invasion 7igh thymidin index Hig" 9is* Kh P ,am C 9v Kh K8 P ,am Kh ,am P Khemo Kh

T ra#i a!0+;ant 8 1. 9a!iasi

Diberikan apabila ditemukan keadaan sbb. A )etelah tindakan operasi terbatas (3:) .

##

,epi sayatan dekat ( , I K 2 C tidak bebas tumor. ,umor sentralCmedial. K;3 (P dengan ekstensi ekstra kapsuler.

A!uan pemberian radiasi sbb A 'ada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila beserta supraklavikula, ke!uali A 'ada keadaan , G K ,2 bila !L K 0 dan pL , maka tidak dilakukan radiasi pada K;3 aksila supraklavikula. 'ada keadaan tumor dimedialCsentral diberikan tambahan radiasi pada mamaria interna. Dosis lokoregional pro/ilaksis adalah &0;y,booster dilakukan sbb A 'ada potensial ter$adi residi/ ditambahkan 10;y (misalnya tepi sayatan dekat tumor atau post 3:) 'ada terdapat masa tumor atau residu post op (mikroskopik atau makroskopik maka diberikan boster dengan dosis 20;y ke!uali pada aksila 1& ;y 2. K" mot ra#i Khemoterapi Khemoterapi ad$uvant Khemoterapi paliati/ Khemoterapi neoad$uvant A Kombinasi :AJ (:6J , :-J, A: A * siklus A 12 siklus A - # siklus pra terapi primer ditambah - # siklus pas!a terapi primer Kombinasi :AJ Dosis : A :y!lophos/amide &00 mgCm2 A A Adriamy!in K Do5orubin &0 mgCm2 J A & Jluoro Hra!il +nterval Kombinasi :6J &00 mgCm2 A # minggu hari 1 hari 1 hari 1

#"

Dosis : A :y!lophospamide &00 mgC m2 6 A 6pirubi!in &0 mgCm2 J A & Jluoro Hra!il +nterval Kombinasi :-J Dosis : A :y!lophospamide 100 mgCm2 - A -etotre5ate "0 mgC m2 +< J A & Jluoro Hra!il &00 mgCm2 +< +nterval Kombinasi A: Dosis A A Adriami!in : A :y!lophospamide 9ptional A Kombinasi ,a5an P Do5orubi!in :ape!itabine ;em!itabine A " minggu &00 mgC m2 A # minggu

hari 1 hari 1 hari 1

hari 1 sCd 1" hari 1 U ( hari 1 U (

3. Hormonal t ra#i 8 -a!am terapi hormonal 1. Additive 2. Ablative Dasar pemberian A A pemberian tamo5i/en A bilateral oophorectomi (ovarektomi bilateral 1.'emeriksaan .eseptor 6. P '. P 6. P '. F 6. - '. P 2. )tatus hormonal Additive A 6. - '. P 6. P '. F (menopause tanpa pemeriksaan 6. U '. 6. - '. P Ablasi A Apabila tanpa pemeriksaan reseptor premenopause

#&

menopause 1-& tahun dengan e/ek estrogen (P

per$alanan penyakit slo& gro&ing 9 intermediated gro&ing A. T ra#i s &ara # mb !a"an 'engangkatan sebagian payudara yang terdiri dariA o 7umpektomi, yaitu operasi pengangkatan ben$olan dan $aringan sekitar ben$olan pada payudara o Vuadrantektomi (disebut pula mastektomi parsial C segmental , yaitu operasi pengangkatan sebagian dari payudara yang lebih besar daripada lumpektomi. -astektomi yang terdiri dariA o -astektomi total, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara sa$a, tetapi bukan kelen$ar di ketiak. o -astektomi radikal termodi/ikasi, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara dan sebagian dari kelen$ar getah bening di ketiak o -astektomi radikal, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara, kelen$ar getah bening di ketiak, dan $uga otot dinding dada di ba0ah payudara. 1. 5ast *tomi sim# l 1.1. De/inisi )uatu tindakan pembedahan onkologis pada tumor $inak atau ganas payudara dengan mengangkat seluruh $aringan payudara yang terdiri dari seluruh stroma dan parenkhim payudara, areola dan puting susu serta kulit diatas tumornya tanpa disertai diseksi kelen$ar getah bening aksila ipsilateral. 1.2. +ndikasi operasi Kanker payudara stadium 9 (insitu Keganasan $aringan lunak pada payudara ,umor $inak payudara yang mengenai seluruh $aringan payudara (misalA phyllodes tumor . 1.#. Kontra indikasi operasi ,umor melekat dinding dada 6dema lengan Lodul satelit yang luas -astitis in/lamatoar

#*

2. 5ast *tomi #artial $breast conservation' ,indakan konservati/ terhadap $aringan payudara terdiri dari reseksi tumor primer hingga batas $aringan payudara normal, radioterapi dan pemeriksaan status K;3 (kelen$ar getah bening aksilla. .eseksi tumor payudara primer disebut $uga sebagai reseksi segmental, lumpectomy, mastektomi partial dan tylectomy. ,indakan konservati/, saat ini merupakan terapi standar untuk 0anita dengan karsinoma mammae invasi/ stadium + atau ++. Banita dengan D:+) hanya memerlukan reseksi tumor primer dan radioterapi ad$uvan. Ketika lumpectomy dilakukan, insisi dengan garis lengkung konsentrik pada nipple(areola complex dibuat pada kulit diatas karsinoma mammae. %aringan karsinoma diangkat dengan diliputi oleh $aringan mammae normal yang adekuat se$auh 2 mm dari tepi yang bebas dari $aringan tumor. Dilakukan $uga permintaan atas status reseptor hormonal dan ekspresi 86.-2Cneu kepada patologis. )etelah penutupan luka payudara, dilakukan diseksi K;3 aksilla ipsilateral untuk penentuan stadium dan mengetahui penyebaran regional. )aat ini, sentinel node biopsy merupakan prosedur staging yang dipilih pada aksilla yang tidak ditemukan adanya pembesaran K;3. Ketika sentinel node biopsy menun$ukkan hasil negati/, diseksi K;3 akilla tidak dilakukan. 2. %odi#ied &adical %astect 2.1. De/inisi -odi/ied .adi!al -aste!tomy adalah suatu tindakan pembedahan onkologis pada keganasan payudara yaitu dengan mengangkat seluruh $aringan payudara yang terdiri dari seluruh stroma dan parenkhim payudara, areola dan puting susu serta kulit diatas tumornya disertai diseksi kelen$ar getah bening aksila ipsilateral level +, ++C+++ se!ara en blo! ,AL'A mengangkat m.pektoralis ma$or dan minor 2.2. +ndikasi operasi Kanker payudara stadium dini (+,++ Kanker payudara stadium lan$ut lokal dengan persyaratan tertentu Keganasan $aringan lunak pada payudara.

#2

2.#. Kontra indikasi operasi ,umor melekat dinding dada 6dema lengan Lodul satelit yang luas -astitis in/lamatoar

3. 5ast *tomi 9a!i*al #.1. De/inisi )uatu tindakan pembedahan onkologis pada tumor ganas payudara dengan mengangkat seluruh $aringan payudara yang terdiri dari seluruh stroma dan parenkhim payudara, areola, puting susu dan kulit diatas tumornya disertai diseksi kelen$ar getah bening aksila ipsilateral serta otot pektoralis mayor dan minor se!ara enblo!. #.2. +ndikasi operasi Kanker payudara yang mengenai otot pektoralis mayor Keganasan $aringan lunak pada payudara

#.#. Kontra indikasi operasi ,umor melekat dinding dada 6dema lengan Lodul satelit yang luas -astitis in/lamatoar

B. T ra#i s &ara m !i*alis $non2# mb !a"an' 1. 9a!iot ra#i ,erapi radiasi dapat digunakan untuk semua stadium karsinoma mammae. Hntuk 0anita dengan D:+), setelah dilakukan lumpectomy, radiasi ad$uvan diberikan untuk mengurangi resiko rekurensi lokal, $uga dilakukan untuk stadium +, ++a, atau ++b setelah lumpectomy. .adiasi $uga diberikan pada kasus resikoCke!urigaan metastasis yang tinggi. 'ada karsinoma mammae lan$ut ()tadium +++a atau +++b , dimana resiko rekurensi dan metastasis yang tinggi maka setelah tindakan pembedahan dilan$utkan dengan terapi radiasi ad$uvan.

#(

2. K mot ra#i a. K mot ra#i a!0+;an Kemoterapi ad$uvan memberikan hasil yang minimal pada karsinoma mammae tanpa pembesaran K;3 dengan tumor berukuran kurang dari 0,& !m dan tidak dian$urkan. %ika ukuran tumor 0,* sampai 1 !m tanpa pembesaran K;3 dan dengan resiko rekurensi tinggi maka kemoterapi dapat diberikan. Jaktor prognostik yang tidak menguntungkan termasuk invasi pembuluh darah atau lim/e, tingkat kelainan histologis yang tinggi, overekspresi 86.2Cneu dan status reseptor hormonal yang negati/ sehingga direkomendasikan untuk diberikan kemoterapi ad$uvan. :ontoh regimen kemoterapi yang digunakan antara lain siklo/os/amid, do5orubisin, &/luorourasil dan methotre5ate. Hntuk 0anita dengan karsinoma mammae yang reseptor hormonalnya negati/ dan lebih besar dari 1 !m, kemoterapi ad$uvan !o!ok untuk diberikan. .ekomendasi pengobatan saat ini, berdasarkan L)A3' 3-1&, untuk stadium +++a yang operabel adalah modified radical mastectomy diikuti kemoterapi ad$uvan dengan do5orubisin diikuti terapi radiasi.

b. 'eoadjuvant che(otherapy Kemoterapi neoad$uvan merupakan kemoterapi inisial yang diberikan sebelum dilakukan tindakan pembedahan, dimana dilakukan apabila tumor terlalu besar untuk dilakukan lumpectomy. .ekomendasi saat ini untuk karsinoma mammae stadium lan$ut adalah kemoterapi neoad$uvan dengan regimen adriamy!in diikuti mastektomi atau lumpectomy dengan diseksi K;3 aksilla bila diperlukan, diikuti kemoterapi ad$uvan, dilan$utkan dengan terapi radiasi. Hntuk )tadium +++a inoperabel dan +++b, kemoterapi neoad$uvan digunakan untuk menurunkan beban atau ukuran tumor tersebut, sehingga memungkinkan untuk dilan$utkan modified radical mastectomy, diikuti dengan kemoterapi dan radioterapi. 3. T ra#i anti2 strog n

#9

Dalam sitosol sel-sel karsinoma mammae terdapat protein spesi/ik berupa reseptor hormonal yaitu reseptor estrogen dan progesteron. .eseptor hormon ini ditemukan pada lebih dari 901 karsinoma duktal dan lobular invasi/ yang masih berdi/erensiasi baik. )etelah berikatan dengan reseptor estrogen dalam sitosol, tamo5i/en menghambat pengambilan estrogen pada $aringan payudara. .espon klinis terhadap anti-estrogen sekitar *01 pada 0anita dengan karsinoma mammae dengan reseptor hormon yang positi/, tetapi lebih rendah yaitu sekitar 101 pada reseptor hormonal yang negati/. Kelebihan tamo5i/en dari kemoterapi adalah tidak adanya toksisitas yang berat. Lyeri tulang, hot flushes, mual, muntah dan retensi !airan dapat ter$adi pada pengunaan tamo5i/en. .esiko $angka pan$ang pengunaan tamo5i/en adalah karsinoma endometrium. ,erapi dengan tamo5i/en dihentikan setelah & tahun. 3eberapa ahli onkologi merekomendasikan tamo5i/en untuk ditambahkan pada terapi neoad$uvan pada karsinoma mammae stadium lan$ut terutama pada reseptor hormonal yang positi/. Hntuk semua 0anita dengan karsinoma mammae stadium +<, antiestrogen (tamo5i/en , dipilih sebagai terapi a0al. (. T ra#i antibo!i anti2HE92<n + 'enentuan ekspresi 86.-2Cneu pada semua karsinoma mammae yang baru didiagnosis, saat ini direkomendasi. 8al ini digunakan untuk tu$uan prognostik pada pasien tanpa pembesaran K;3, untuk membantu pemilihan kemoterapi ad$uvan karena dengan regimen adriamy!in menberikan respon yang lebih baik pada karsinoma mammae dengan overekspresi 86.-2Cneu. 'asien dengan overekspresi 8er-2Cneu mungkin dapat diobati dengan trastu=umab yang ditambahkan pada kemoterapi ad$uvan. 9EHABILITASI DAN 7@LL@: UP 8 A. 9 "abilitasi 8 )ra operati# latihan perna/asan latihan batuk e/ekti/

)asca operati# "ari 122

"0

- latihan lingkup gerak sendi untuk siku pergelangan tangan dan $ari lengan daerah yang dioperasi. - untuk sisi sehat latihan lingkup gerak sendi lengan se!ara penuh. - untuk lengan atas bagian operasi latihan esometrik. - latihan relaksasi otot leher dan toraks. - akti/ mobilisasi. "ari 323 - latihan lingkup gerak sendi untuk bahu sisi operasi (bertahap . - latihan relaksasi. - akti/ dalam sehari-hari dimana sisi operasi tidak dibebani. "ari , !an s t r+sn1a - bebas gerakan. - edukasi untuk mempertahankan lingkup gerak sendi dan usaha untuk men!egahCmenghilangkan timbulnya lymphedema. B. 7ollo% +# 8 tahun 1 dan 2 tahun # sCd & setelah tahun & kontrol tiap 2 bulan kontrol tiap # bulan kontrol tiap * bulan

'emeriksaan /isik ,hora5 /oto 7ab, marker

A tiap kali kontrol A tiap * bulan A tiap 2-# bulan

-amogra/i kontra lateral A tiap tahun atau ada indikasi H); AbdomenClever #one scaning A tiap * bulan atau ada indikasi A tiap 2 tahun atau ada indikasi

Prognosis Survival rates untuk 0anita yang didiagnosis karsinoma mammae antara tahun 19(#19(2 telah dikalkulasi berdasarkan pengamatan, epidemiologi dan hasil akhir program data, didapatkan bah0a angka &-year survival untuk stadium + adalah 9"1, stadium ++a (&1, ++b 201, dimana pada stadium +++a sekitar &21, +++b "(1 dan untuk stasium +< adalah 1(1. "1

BAB III KESI5PULAN 1. Karsinoma payudara pada 0anita menduduki tempat nomor dua setelah karsinoma serviks uterus. 'en!egahannya dapat dilakukan dengan pemeriksaan rutin payudara. 2. 'enegakan diagnosis Karsinoma payudara dapat dilakukan melalui prosedur pemeriksaan klinis dan beberapa pemeriksaan penun$ang, dengan ;old standard diagnostik menggunakan pemeriksaan histopatologik

"2

DA7TA9 PUSTAKA 1. Allison et all, 3reast :an!er, httpACCemedi!ine.meds!ape.!omCarti!leC19"21"&overvie0Wa0101. Diakses 20 %uli 201# 2. De $ong, )yamsuhadi. +lmu 3edah. 6;:. %akarta. 200&. #. Kumpulan Laskah +lmiah -uktamar Lasional <+ 'erhimpunan Ahli 3edah 9nkologi +ndonesia. )emarang.200# ". <aidya, -.', and )hukla, 8.). ! textboo4 of #reast ancer. <ikas 'ublishing 8ouse '<, 7,D. &. Jleming + D, :ooper % ), 8enson D 6, 8utter . < ', Kennedy 3 %, -urphy ; ', 9T)ullivan 3, )obin 7 8, @arbro % B (ed , A%:: :an!er )taging -anual, &th ed , 'hiladelphia, 7ippin!ott-.aven, 1992, 121-1(0

"#

*. )obin 7 8 U Bittekind :h (ed , ,L- :lassi/i!ation o/ -alignant ,umours, *th ed, Le0 @ork, Biley-7iss, 2002, 1#1-1"1 2. Biner 6 ', -orro0 -, 9sborne : K, 8arris % ., -alignant ,umors o/ the 3reast, in De<ita %r < ,, 8ellman ), .osenberg ) A (ed , :an!er 'rin!iples U 'ra!ti!e o/ 9n!ology, *th ed, 'hiladelphia, 7ippin!ott-.aven, 2001 De<ita %r < ,, 8ellman ), .osenberg ) A (ed , :an!er 'rin!iples U 'ra!ti!e o/ 9n!ology, *th ed, 'hiladelphia, 7ippin!ott-.aven, 2001, 1*&1-121* (. 'rosnit= 7 ., +glehart % D, Biner 6 ', 3reast :an!er, in .ubin ', Billiams % ', :lini!al 9n!ology A -ultidis!iplinary Approa!h /or 'hysi!ians and )tudents, (th ed, 'hiladelphia, B.3. )aunders :ompany, 2001, 2*2-299 9. 'ass 8 A, 3enign and -alignant Diseases o/ the 3reast, in Lorton % A, 3ollinger . ., :hang A 6, 7o0ry ) J, -ulvihill ) %, 'ass 8 +, ,hompson . B (ed , )urgeryA 3asi! )!ien!e and :lini!al 6viden!e, Le0 @ork, )pringer <erlag, 2000, 1*99-12#2 10. )!hnitt ) %, ;uidi A %, 'athology and 3iologi!al -arkers o/ +nvasive 3reast :an!er A 'athology o/ +nvasive 3reast :an!er, dalam 8arris % ., 7ippman - 6, -orro0 -, 9sborne : K (ed , Diseases o/ the 3reast, 2nd ed, 7ippin!ott Billiams U Bilkins, 'hiladelphia, 2000, "2&-"20 11. -orro0 -, 8arris % 6, 'rimary ,reatment o/ +nvasive 3reast :an!er A 7o!al -anagement o/ +nvasive 3reast :an!er, dalam 8arris % ., 7ippman - 6, -orro0 -, 9sborne : K (ed , Diseases o/ the 3reast, 2nd ed, 7ippin!ott Billiams U Bilkins, 'hiladelphia, 2000, &1&-&*0 12. Ban Desen, 3uku A$ar 9nkologi Klinis, 200(, 'enerbit JK-H+

""