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Adenocarcinoma de pulmn simulando una enfermedad pulmonar intersticial en un varn de 30 aos.

Introduccin
El cncer de pulmn es desde hace muchos aos la primera causa de muerte por cncer en los pases occidentales. Constituye uno de los problemas de salud de mayor envergadura, por su elevada mortalidad y tambin a que su diagnstico se realiza habitualmente en estadios avanzados. Ms de la mitad de los casos se presentan como enfermedad metastsica, un tercio como enfermedad localmente avanzada y slo un 25% como enfermedad operable. En Espaa la incidencia del cncer de pulmn continua en ascenso en ambos sexos, si bien las tasas son inferiores a las norteamericanas. La edad media de los pacientes con cncer de pulmn es alrededor de los 60 aos, si bien el rango de edades al diagnstico es amplio (1). Presentamos el caso de un varn de 30 aos con un adenocarcinoma de pulmn cuyo diagnstico inicial basndonos en la clnica y en la imagen radiolgica, fue de una enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID).

Caso aportado
Varn de 30 aos de edad, que un mes antes de su ingreso present un cuadro de tos, cefalea y disnea de esfuerzo progresiva. Dos semanas ms tarde el paciente present expectoracin mucopurulenta y fiebre de 38C. Acudi a su mdico quin le indic tratamiento con amoxicilina y posteriormente moxifloxacino y bromuro de tiotropio. Consult a urgencias al presentar disnea de reposo, intenso dolor retroesternal y palpitaciones. No era fumador y tena antecedentes de asma bronquial, que trataba con salbutamol inhalado. A la exploracin fsica presentaba T.A: 110/70 mmHg, 37,5 C, estaba consciente, taquipneico, sudoroso, no presentaba ingurgitacin yugular. En la auscultacin pulmonar se objetivaban crepitantes bilaterales difusos y en la auscultacin cardiaca tonos rtmicos, rpidos sin soplos ni extratonos. El abdomen era blando depresible y no presentaba organomegalias. En las extremidades no haba edemas y los pulsos perifricos estaban conservados. En cuanto a las pruebas de laboratorio mostraban 18.500 leucocitos con desviacin izquierda, hemoglobina de 16,3 gramos/dl, 474.000 plaquetas, actividad de protrombina del 73%. Dmero D 920 mg/dl. Gasometra arterial basal: pH 7,53, pO2

47 mmHg, pCO2 23 mmHg, CO3H 19,2 mmol/l. Bioqumica normal incluyendo troponina y CPK. En la radiografa de trax se observaba cardiomegalia severa y un patrn intersticial bilateral. Ante estos hallazgos se realiz un ecocardiograma transtorcico en la que se apreci un derrame pericrdico severo, sin datos de taponamiento y un ventrculo izquierdo de dimensiones normales. Ingreso en la unidad de vigilancia intensiva, inicindose tratamiento con furosemida, levofloxacino, cido acetilsaliclico y ventilacin mecnica no invasiva. En un nuevo ecocardiograma se observaron datos de taponamiento, por lo que se efecto una pericardiocentsis evacuadora, obteniendo un litro de n lquido serohemtico, con las siguientes caractersticas bioqumicas: LDH 2353 U/l, protenas 5,3 gr, 9855 clulas con un 98% de polimorfonucleares. A los siete das fue trasladado al Servicio de Medicina Interna donde se inici el estudio para determinar la etiologa de derrame pericrdico y el patrn intersticial, realizndose las siguientes pruebas: anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, Mantoux, negativos. El perfil tiroideo fue normal. El cultivo del lquido pericrdico fue negativo, as como tres hemocultivos. La anatoma patolgica del lquido pericrdico fue informada de inflamacin aguda intensa y grupos de clulas mesoteliales con atpias de aspecto reactivo, siendo negativo para clulas malignas. El antgeno carcinoembrionario (CEA) se encontr elevado 21,53 ng/ml. Adems se realizaron serologas al virus de la inmunodeficiencia humana, Mycoplasma pneumoniae, citomegalovirus, Epstein Barr y Chlamydia pneumonie, que fueron negativos salvo la IgM a citomegalovirus que fue positiva. Una TAC torcico mostr dos adenopatas mediastnicas de tamao patolgico de localizacin pretraqueal de aproximadamente 19 x 15 mm y 18 x 17 mm respectivamente, y un derrame pleural bilateral algo mayor en el lado derecho (Fig. 1). Con ventana pulmonar se observaron alteraciones bilaterales y difusas del parnquima pulmonar con un patrn intersticial retculo nodular septal y centro lobulillar con reas de condensacin alveolar parcheada de distribucin predominante en segmento apicales de lbulos inferiores y ambos lbulos superiores (Fig. 2).

Se realiz una broncoscopia, observando vas areas superiores, cuerdas vocales y traquea sin alteraciones, exista un ensanchamiento en la zona subcarinal. El rbol bronquial no presentaba alteraciones. Se realiz lavado bronquioalveolar en el segmento apical del culmen, teniendo que suspenderse la exploracin por mala tolerancia no pudindose realizar puncin de las adenopatas ni biopsia transbronquial. La anatoma patolgica del lavado inform de la existencia de abundantes macrfagos y grupos epiteliales con atipias de tipo reactivo, siendo compatible con hiperplasia de neumocitos tipo II, secundario a dao pulmonar agudo. Se pens que podra presentar una enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID) debido a las caractersticas anatomopatolgicas, clnica y radiolgicas. La primera posibilidad era una neumona eosinoflica por la presencia de eosinofilia en sangre

perifrica, inicindose tratamiento con prednisona 1 mg/kg de peso siendo la evolucin favorable, procedindose al alta a los 25 das de ingreso, sin fiebre ni disnea. Siete das ms tarde acudi nuevamente por un cuadro de tos con expectoracin mucosa y posteriormente hemoptoica. La radiografa de trax no mostr cambios, por lo que se realiz un TAC torcico, que revel el patrn en vidrio deslustrado y un derrame pleural bilateral moderado. Se decidi realizar una biopsia pulmonar para obtener el diagnstico. El informe fue de permeacin linftica difusa (siguiendo un patrn intersticial nodular) por un adenocarcinoma acinar-papilar, bien diferenciado con abundantes cuerpos de psamoma. En el lquido pleural se observaban clulas con carcter citolgicos de malignidad compatibles con adenocarcinoma. Se realizaron pruebas de histoqumica confirmando el origen pulmonar del adenocarcinoma. Actualmente se encuentra en tratamiento con quimioterapia con la combinacin cisplatino y gemcitabina. Se han administrado hasta este momento dos ciclos, por lo que todava no tenemos datos sobre la posible respuesta.

Discusin
La incidencia del cncer de pulmn se incrementa rpidamente a partir de los 50 aos de edad. Algunos estudios han demostrado que los pacientes jvenes con cncer de pulmn presentan una enfermedad mucho ms agresiva en comparacin con los pacientes de mayor edad. El cncer de pulmn en adultos jvenes es raro y posee algunas caractersticas que lo diferencian de las neoplasias malignas pulmonares es edades mayores, relativas a la distribucin por sexos, tipo histolgico y factores de riesgo. Las neoplasias malignas en menores de 45 aos son poco frecuentes, alcanzando el 3% de los casos de cncer de pulmn (2). El tipo histolgico ms frecuente en estos pacientes es el adenocarcinoma en el 54% de los casos en comparacin con el 42% en los pacientes de ms edad; seguido del carcinoma de clulas pequeas con el 22% de los casos, frente al 15% en los enfermos de mayor edad, sin embargo el carcinoma escamoso se present nicamente en el 8% de los casos en los enfermos de menos de 40 aos, frente al 36% en los de ms de 55 aos (3). Las diferencias en la distribucin por sexos existentes en los adultos son menores (4). El principal factor de riesgo es el hbito tabquico, existiendo una relacin directamente proporcional al nmero de cigarrillos, duracin del hbito y edad de inicio, sin diferencias entre sexos. Algunos estudios clnicos y epidemiolgicos han sugerido la existencia de un componente de agregacin familiar en el cncer de pulmn en pacientes jvenes,

Kreuzer et al realizarn un estudio de casos y controles, dividiendo a la poblacin en dos grupos en funcin de la edad (menores de 45 aos y entre 55 y 69 aos). Dicho estudio mostr una frecuencia mayor de casos de cncer pulmonar en familiares de primer grado en el grupo de menor edad con respecto al grupo control y al grupo de pacientes mayores (5). La clnica que presentaban los pacientes jvenes con cncer de pulmn fue de tos, dolor torcico y disnea. Segn algunos autores, la presentacin como enfermedad diseminada en el momento del diagnstico es ms frecuente entre los adultos jvenes, as como el menor grado de diferenciacin histolgica (2). No existe consenso en la literatura con respecto a la supervivencia global en los pacientes menores de 40 aos. Liu et al no encontraron diferencias en la supervivencia global ni en el tiempo hasta la progresin en un anlisis sobre 157 pacientes menores de 40 aos en comparacin con un grupo de mayores de 50 aos con un adenocarcinoma de pulmn (6). Por este motivo se aconseja un mismo tratamiento y manejo independientemente de la edad. Algunos estudios sugieren un mejor pronstico en el grupo de pacientes jvenes, que se explica por la existencia de patologa asociada en los pacientes mayores, lo que incrementara de manera directa la mortalidad y en ocasiones dificultara o incluso impedira la utilizacin de frmacos antitumorales, que por otra parte seran muy mal tolerados en ocasiones por estos pacientes de mayor edad (7). Algunos autores han observado una mayor supervivencia en las mujeres con cncer respecto de los varones; pero en la mayora de los trabajos no se ha demostrado una significacin estadstica en ste parmetro (8). El adenocarcinoma de pulmn es una entidad patolgica bien definida. La Organizacin Mundial de la Salud lo clasifica en acinares, slidos, papilares y bronquio-alveolares. En ocasiones el adenocarcinoma de pulmn se presenta con una estructura histolgica en la que predominan la inflamacin y la fibrosis, siendo entonces difcil diferenciarlo de una enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID) (9). La coexistencia de un adenocarcinoma de pulmn moderadamente diferenciado con diseminacin linftica bilateral, y asociado a una intensa reaccin fibrosa intersticial, es una apariencia histolgica que no est recogida como variante histolgica en la ltima clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud, aunque est morfologa ha sido previamente publicada (9). Esta forma de presentacin del adenocarcinoma pulmonar plantea la disyuntiva de si el tumor crece sobre una enfermedad intersticial previa (10) o es una forma de presentacin anormal de reaccin del pulmn ante la diseminacin neoplsica. Este tipo de hallazgos son una razn ms para insistir en la necesidad del diagnstico histolgico en las EPID, bien mediante la prctica de una biopsia transbronquial o, si fuera necesario de una biopsia pulmonar abierta (como ocurri en el paciente que hemos presentado). RESUMEN Presentamos el caso de un varn de 30 aos de edad, con antecedentes de asma bronquial, que present un cuadro de tos, disnea, fiebre y dolor torcico. En la radiografa de trax se observ cardiomegalia y un patrn intersticial bilateral. En el ecocardiograma, se apreci un derrame pericrdico severo, que oblig a la

realizacin de una pericardiocentsis. En una TAC torcica se observaron adenopatas mediastnicas y un patrn intersticial retculo nodular bilateral. No se pudo completar la broncoscopia por mala tolerancia. Finalmente una biopsia pulmonar permiti el diagnstico de adenocarcinoma de pulmn. Posteriormente se comentan algunos aspectos del cncer de pulmn en pacientes jvenes (menores de 40 aos), destacando datos sobre su incidencia, anatoma patolgica, clnica y pronstico. Referimos algunos aspectos de la enfermedad intersticial pulmonar y su diagnstico diferencial con el carcinoma de pulmn con linfangitis carcinomatosa.