Rol de Procedimentos Mdicos Unimed 2013.

03 Baseado na RN n 262 e TUSS

VALORES OFICIAIS DOS PORTES E VALORES COM REDUTOR

4 edio da CBHPM com deflator de 20%

Redutor do Porte Valor do M2 Filme(R$) R$ 20.00% 19.40
Porte AN0 AN1 AN2 AN3 AN4 AN5 AN6 AN7 AN8 UCO Valor do Porte Valor com Redutor

5 edio da CBHPM com deflator de 15%

Redutor do Porte Valor do M2 Filme(R$) R$ 15.00% 19.40

Porte 1A 1B 1C 2A 2B 2C 3A 3B 3C 4A 4B 4C 5A 5B 5C 6A 6B 6C 7A 7B 7C 8A 8B 8C 9A 9B 9C 10A 10B 10C 11A

Valor do Porte R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ 8.00 16.00 24.00 32.00 42.00 50.00 69.00 88.00 100.00 120.00 132.00 148.00 160.00 172.00 184.00 200.00 220.00 240.00 260.00 280.00 340.00 368.00 384.00 408.00 436.00 476.00 524.00 560.00 608.00 676.00 716.00

Valor com Redutor R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ 6.40 12.80 19.20 25.60 33.60 40.00 55.20 70.40 80.00 96.00 105.60 118.40 128.00 137.60 147.20 160.00 176.00 192.00 208.00 224.00 272.00 294.40 307.20 326.40 348.80 380.80 419.20 448.00 486.40 540.80 572.80

Porte 1A 1B 1C 2A 2B 2C 3A 3B 3C 4A 4B 4C 5A 5B 5C 6A 6B 6C 7A 7B 7C 8A 8B 8C 9A 9B 9C 10A 10B 10C 11A

3A 3C 4C 6B 7C 9B 10C 12A

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

Anestesia Local 69.00 R$ 100.00 R$ 148.00 R$ 220.00 R$ 340.00 R$ 476.00 R$ 676.00 R$ 892.00 R$ 11.50 R$

55.20 80.00 118.40 176.00 272.00 380.80 540.80 713.60 9.20

Valor do Valor com Redutor Porte R$ 10.00 R$ 8.50 R$ 20.00 R$ 17.00 R$ 30.00 R$ 25.50 R$ 40.00 R$ 34.00 R$ 54.00 R$ 45.90 R$ 64.00 R$ 54.40 R$ 88.00 R$ 74.80 R$ 112.00 R$ 95.20 R$ 128.00 R$ 108.80 R$ 153.00 R$ 130.05 R$ 168.00 R$ 142.80 R$ 189.00 R$ 160.65 R$ 204.00 R$ 173.40 R$ 220.00 R$ 187.00 R$ 234.00 R$ 198.90 R$ 255.00 R$ 216.75 R$ 280.00 R$ 238.00 R$ 306.00 R$ 260.10 R$ 331.00 R$ 281.35 R$ 366.00 R$ 311.10 R$ 433.00 R$ 368.05 R$ 468.00 R$ 397.80 R$ 490.00 R$ 416.50 R$ 520.00 R$ 442.00 R$ 555.00 R$ 471.75 R$ 605.00 R$ 514.25 R$ 666.00 R$ 566.10 R$ 715.00 R$ 607.75 R$ 775.00 R$ 658.75 R$ 860.00 R$ 731.00 R$ 910.00 R$ 773.50

11B 11C 12A 12B 12C 13A 13B 13C 14A 14B 14C

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

784.00 860.00 892.00 960.00 1,176.00 1,292.00 1,420.00 1,570.00 1,750.00 1,900.00 2,100.00

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

627.20 688.00 713.60 768.00 940.80 1,033.60 1,136.00 1,256.00 1,400.00 1,520.00 1,680.00

11B 11C 12A 12B 12C 13A 13B 13C 14A 14B 14C

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

998.00 1,095.00 1,135.00 1,220.00 1,495.00 1,645.00 1,805.00 1,996.00 2,225.00 2,420.00 2,670.00

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

848.30 930.75 964.75 1,037.00 1,270.75 1,398.25 1,534.25 1,696.60 1,891.25 2,057.00 2,269.50

5 edio da CBHPM com deflator de 15%

Porte AN0 AN1 AN2 AN3 AN4 AN5 AN6 AN7 AN8 UCO

3A 3C 4C 6B 7C 9B 10C 12A

Valor do Valor com Porte Redutor Anestesia Local R$ 88.00 R$ 74.80 R$ 128.00 R$ 108.80 R$ 189.00 R$ 160.65 R$ 280.00 R$ 238.00 R$ 433.00 R$ 368.05 R$ 605.00 R$ 514.25 R$ 860.00 R$ 731.00 R$ 1,135.00 R$ 964.75 R$ 11.50 R$ 9.77

Cdigo TUSS

Descrio TUSS

Valor do Procedimento a ser pago no Intercmbio Nacional a partir de 01/11/2013 (No inclui o valor do filme, nem a taxa de custeio administrativo)

Porte

UCO

INC.

Nmero de Auxiliares

Porte Anestsico

20102011 20102020 20102038 20102070 20103018 20103026 20103034 20103042 20103050 20103069 20103077 20103093 20103107 20103131 20103182 20103190 20103204 20103212 20103220 20103239 20103247 20103255 20103263 20103271 20103280 20103298 20103310 20103328 20103344 20103360 20103379

Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analogico Holter de 24 horas - 3 canais - digital Monitorizacao ambulatorial da pressao arterial - MAPA (24 horas) Tilt Teste (com diretriz de utilizao definida pela ANS) Adaptao e treinamento de recursos pticos para viso subnormal (por sesso) - binocular Amputao bilateral (preparao do coto) Amputao bilateral (treinamento prottico) Amputao unilateral (preparao do coto) Amputao unilateral (treinamento prottico) Assistncia fisitrica respiratria em pr e ps-operatrio de condies cirrgicas Ataxias Atendimento fisitrico no pr e ps-operatrio de pacientes para preveno de sequelas Atendimento fisitrico no pr e ps-parto Biofeedback com EMG Desvios posturais da coluna vertebral Disfuno vsico-uretral Distrofia simptico-reflexa Distrbios circulatrios artrio-venosos e linfticos Doenas pulmonares atendidas em ambulatrio Exerccios de ortptica (por sesso) Exerccios para reabilitao do asmtico (ERAC) - por sesso coletiva Exerccios para reabilitao do asmtico (ERAI) - por sesso individual Hemiparesia Hemiplegia Hemiplegia e hemiparesia com afasia Hipo ou agenesia de membros Leso nervosa perifrica afetando mais de um nervo com alteraes sensitivas e/ou motoras Leso nervosa perifrica afetando um nervo com alteraes sensitivas e/ou motoras Miopatias Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando reeducao e reabilitao respiratria Paciente em ps-operatrio de cirurgia cardaca, atendido em ambulatrio, duas a trs vezes por semana

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

94.50 136.08 94.50 136.08 12.72 12.00 15.12 7.68 12.00 7.20 6.72 7.68 7.68 24.00 9.60 10.08 9.60 6.72 7.68 6.60 3.60 7.20 9.60 9.60 9.60 9.60 7.68 6.00 12.00 7.68 7.20

2A 2A 3C 2A 1B 1C 1C 1B 1B 1B 1C 1B 1B 2C 1B 1B 1C 1B 1B 1A 1A 1B 2A 2A 2A 1B 1C 1C 1C 1C 1B

8.100 12.000 12.000 12.000 0.000 0.710 0.640 0.470 0.490 0.300 0.230 0.000 0.460 0.420 0.000 0.160 0.450 1.100 0.440 0.000 0.000 0.000 0.250 0.330 0.350 0.420 0.400 0.400 0.370 0.540 0.000

20103387 20103395 20103409 20103417 20103425 20103433 20103441 20103450 20103468 20103476 20103484 20103492 20103506 20103514 20103522 20103530 20103565 20103611 20103620 20103638 20103646 20103654 20103662

Pacientes com doena isqumica do corao, atendido em ambulatrio de 8 a 24 semanas Pacientes com doena isqumica do corao, atendido em ambulatrio, at 8 semanas de programa Pacientes com doenas neuro-msculo-esquelticas com envolvimento tegumentar Pacientes sem doena coronariana clinicamente manifesta, mas considerada de alto risco, atendido em ambulatrio, duas a trs vezes por semana Paralisia cerebral Paralisia cerebral com distrbio de comunicao Paraparesia/tetraparesia Paraplegia e tetraplegia Parkinson Patologia neurolgica com dependncia de atividades da vida diria Patologia osteomioarticular em um membro Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna Patologias osteomioarticulares com dependncia de atividades da vida diria Recuperao funcional ps-operatria ou por imobilizao da patologia vertebral Processos inflamatrios plvicos Queimados - seguimento ambulatorial para preveno de sequelas (por segmento) Reabilitao de paciente com endoprtese Reabilitao labirntica (por sesso) Reabilitao perineal com biofeedback Recuperao funcional de distrbios crnio-faciais Recuperao funcional ps-operatria ou ps-imobilizao gessada de patologia osteomioarticular com complicaes neurovasculares afetando um membro Recuperao funcional ps-operatria ou ps-imobilizao gessada de patologia osteomioarticular com complicaes neurovasculares afetando mais de um membro Retardo do desenvolvimento psicomotor Sequelas de traumatismos torcicos e abdominais Sequelas em politraumatizados (em diferentes segmentos) Sinusites Reabilitao cardaca supervisionada. Programa de 12 semanas. Duas a trs sesses por semana (por sesso) Actinoterapia (por sesso)

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

7.20 7.20 24.00 7.20 12.00 14.40 14.40 14.40 9.60 16.80 6.72 12.00 6.72 12.00 24.00 6.72 3.60 12.00 19.68 28.32 156.48 6.72 10.80

1B 1B 1B 1C 2A 2A 1C 1C 2A 1C 1C 2A 1C 2A 1C 1C 1B 1C 1B 1C 3C 1B 1B

0.000 0.000 0.140 1.060 0.590 0.450 0.660 0.520 0.230 0.870 0.470 0.600 0.270 1.560 0.000 0.900 0.460 0.300 0.760 1.000 8.300 0.340 0.470

20103670 20103689 20103697 20103700 20103719 20103727 20104014

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

15.12 12.00 6.72 24.00 3.60 19.20 6.60

1B 1B 1B 1B 1B 1C 1A

0.700 0.620 0.300 1.560 0.300 0.000 0.000

20104235 20202016 20202024 20202032 20202040 20202059 20203012 20203020 20203047 20203063 20203071 40101010 40101029 40101037 40101045 40101053 40101061 40102025 40102033 40102041 40102050 40102068 40102076 40102084 40102092 40102106 40102130 40103056 40103064 40103072 40103080 40103099 40103102 40103110 40103137 40103170 40103188

Terapia inalatria - por nebulizao Cardiotocografia anteparto Cardiotocografia intraparto (por hora) at 6 horas externa Monitorizao hemodinmica invasiva (por 12 horas) Monitorizao neurofisiolgica intra-operatria Potencial evocado intra-operatorio - monitorizacao cirurgica (PE/IO) Assistncia fisitrica respiratria em paciente internado com ventilao mecnica Eletroestimulao do assoalho plvico e/ou outra tcnica de exerccios perineais Assistncia fisitrica respiratria em doente clnico internado Pacientes com doena isqumica do corao, hospitalizado, at 8 semanas de programa Pacientes em ps-operatrio de cirurgia cardaca, hospitalizado, at 8 semanas de programa ECG convencional de at 12 derivaes ECG de alta resoluo Teste ergomtrico computadorizado (inclui ECG basal convencional) Teste ergomtrico convencional - 3 ou mais derivaes simultneas (inclui ECG basal convencional) Variabilidade da frequncia cardaca Ergoespirometria ou teste cardiopulmonar de exerccio completo (espirometria forada, consumo de O2, produo de CO2 e derivados, ECG, oximetria) Manometria computadorizada anorretal Manometria computadorizada anorretal para biofeedback - 1 sesso Manometria computadorizada anorretal para biofeedback - demais sessoes Manometria esofgica computadorizada com teste provocativo Manometria esofgica computadorizada sem teste provocativo Manometria esofgica para localizao dos esfncteres pr-pH-metria pH-metria esofgica computadorizada com um canal pH-metria esofgica computadorizada com dois canais pH-metria esofgica computadorizada com trs canais pH-metria esofgica de 24 horas com quatro canais Potencial evocado estacionrio (Steady State) Audiometria de tronco cerebral (PEA) BERA Audiometria tonal limiar com testes de discriminao Audiometria tonal limiar infantil condicionada (qualquer tcnica) Peep-show Audiometria vocal - pesquisa de limiar de discriminao Audiometria vocal - pesquisa de limiar de inteligibilidade Audiometria vocal com mensagem competitiva (SSI, SSW) Campimetria computadorizada - monocular EEG de rotina EEG intra-operatrio para monitorizao cirrgica (EEG/IO) - por hora de monitorizao

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

2.40 33.00 49.50 41.25 566.40 112.59 7.68 24.00 7.20 8.40 8.40 16.20 28.08 69.66 59.40 17.01 135.00 137.61 215.28 205.68 235.44 224.88 137.61 224.88 226.32 235.20 231.00 81.00 99.00 29.70 46.20 13.20 13.20 34.08 39.60 32.40 78.84

1A 1B 1A 2A 7C 2B 1B 1C 1B 1B 1B 1B 1B 2A 2A 1A 3B 5B 5A 4C 5B 5B 5B 5B 5B 5B 3C 4C 2A 2C 1B 1B 2A 2A 2A 3B

0.000 1.740 0.000 0.000 32.000 8.260 0.440 0.000 0.300 1.060 1.060 0.750 1.840 8.870 7.160 18.400 11.000 9.486 9.486 9.486 10.638 9.486 9.486 9.480 9.660 10.620 3.900 4.521 0.780 1.755 0.910 0.910 0.910 0.000 3.151 1.043

40103196 40103200 40103234 40103242 40103250 40103269 40103277 40103285 40103307 40103315 40103323 40103331 40103340 40103358 40103366 40103374

EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral) Eletrencefalograma especial: terapia intensiva, morte enceflica, EEG prolongado (at 2 horas) Eletrencefalograma em viglia, e sono espontneo ou induzido Eletro-oculografia - monocular Eletro-retinografia - monocular Eletrococleografia (Ecochg) Eletrocorticografia intra-operatria (ECOG) - por hora de monitorizao Eletroglotografia Eletroneuromiografia (velocidade de conduo) testes de estmulos para paralisia facial Eletroneuromiografia de MMII Eletroneuromiografia de MMSS Eletroneuromiografia de MMSS e MMII Eletroneuromiografia de segmento complementar Eletroneuromiografia de segmento especial Eletroneuromiografia genitoperineal EMG com registro de movimento involuntrio (teste dinmico de escrita; estudo funcional de tremores) EMG para monitorao de quimodenervao (por sesso)

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

125.52 64.80 64.80 59.40 59.40 115.50 112.59 57.75 99.00 198.00 198.00 396.00 67.08 149.76 33.00 67.50

2B 3B 2A 2B 2B 2C 3A 2A 4B 4B 4B 5A 2A 4B 5B 2A

10.000 5.400 3.600 0.000 0.000 7.575 2.696 2.437 5.700 9.600 9.600 19.200 4.500 4.800 16.800 3.900

40103382

R$

67.50

3A

9.135

40103390 40103404 40103412 40103439 40103447 40103455 40103463 40103480 40103498 40103501 40103510 40103528 40103536 40103544 40103560 40103579 40103587 40103595 40103609 40103617

EMG quantitativa ou EMG de fibra nica Espectrografia vocal Gustometria Impedanciometria Mtodo de Proetz (por sesso) Otoemisses acsticas produto de distoro Otoemisses evocadas transientes Pesquisa de pares cranianos relacionados com o VIII PAR Potencial evocado auditivo de tronco cerebral (PEA-TC) Pesquisa do fenmeno de Tullio Poligrafia de recm-nascido (maior ou igual 2 horas) (PG/RN) Polissonografia de noite inteira (PSG) (inclui polissonogramas) Polissonograma com EEG de noite inteira Polissonograma com teste de CPAP nasal Potencial evocado - P300 Potencial evocado auditivo de mdia latncia (PEA-ML) bilateral Potencial somato-sensitivo para localizao funcional da rea central (monitorizao por hora) at 3 horas Potencial evocado gnito-cortical (PEGC) Potencial evocado motor - PEM (bilateral) Potencial evocado somato-sensitivo - membros inferiores (PESS)

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

67.50 68.64 9.90 29.70 6.60 47.04 41.25 33.00 139.92 9.90 112.59 270.00 270.00 408.72 135.00 67.50 146.40 67.50 135.00 135.00

5B 2A 1B 2B 1B 2B 2B 2A 3C 1B 3A 3C 4A 4A 3C 3B 3B 2B 3C 3B

24.000 3.087 0.065 0.780 0.091 1.462 1.462 0.975 6.500 0.158 5.400 30.000 32.000 34.000 4.875 7.950 8.251 7.650 9.190 7.950

40103625 40103633 40103641 40103650 40103668 40103722 40103730 40103749 40103757 40103889 40103897 40104010 40104028 40104036 40104125 40105016 40105024 40105032 40105040 40105059 40105067 40105075 40105083 40105091 40105148 40201015 40201023 40201031 40201058 40201066 40201074 40201082 40201090 40201104 40201112 40201120 40201139 40201147 40201155 40201163 40201171 40201180 40201198

Potencial evocado somato-sensitivo - membros superiores (PESS) Potencial evocado visual (PEV) Provas de funo tubria Registro do nistagmo pendular Rinomanometria computadorizada Teste de fstula perilinftica com eletronistagmografia Teste de latncias mltiplas de sono (TLMS) diurno ps PSG Vectoeletronistagmografia - computadorizada Vdeo-eletrencefalografia contnua no invasiva - 12 horas (vdeo EEG/NT) Processamento auditivo central infantil (de 3 a 7 anos) Processamento auditivo central (a partir dos 7 anos e adulto) Avaliao muscular por dinamometria computadorizada (isocintica) por articulao Cronaximetria Curva I/T - medida de latncia de nervo perifrico Sistema tridimensional de avaliao do movimento que inclui vdeo acoplado plataforma da fora e eletromiografia Determinao das presses respiratrias mximas Determinao dos volumes pulmonares por diluio de gases Determinao dos volumes pulmonares por pletismografia Medida da difuso do monxido de carbono Medida de pico de fluxo expiratrio Medida seriada por 3 semanas do pico de fluxo expiratrio Prova de funo pulmonar completa (ou espirometria) Resistncia das vias areas por oscilometria Resistncia das vias areas por pletismografia Espirometria Amnioscopia Anuscopia (interna e externa) Broncoscopia com bipsia transbrnquica Broncoscopia com ou sem aspirado ou lavado brnquico bilateral Cistoscopia e/ou uretroscopia Colangiopancreatografia retrgrada endoscpica Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia) Colonoscopia com magnificao Ecoendoscopia alta Ecoendoscopia baixa Endoscopia digestiva alta Endoscopia digestiva alta com magnificao Enteroscopia Histeroscopia diagnstica com bipsia Laparoscopia Retossigmoidoscopia flexvel Retossigmoidoscopia rgida Vdeo-endoscopia do esfncter velo-palatino com tica flexvel

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

135.00 82.50 14.16 67.92 55.11 82.08 89.91 99.00 224.91 146.40 194.40 60.00 14.40 16.32 220.08 16.20 12.15 21.60 48.60 1.35 16.20 75.60 54.00 54.00 19.20 8.25 19.20 135.00 112.59 39.60 175.50 175.50 469.68 271.92 271.92 64.80 331.92 788.88 79.20 81.00 54.00 40.50 96.36

3B 3C 1B 2B 2C 3A 3A 3A 3C 5A 6B 1C 1A 1A 2B 1A 2A 2A 2A 1A 1A 2A 2B 2B 1B 1C 5B 4C 3B 7C 6A 7C 7C 7C 4A 5B 7A 3B 5B 3B 2B 3B

7.950 0.000 0.149 3.737 2.275 2.925 12.000 4.875 3.126 2.000 2.000 4.780 1.040 1.210 21.300 1.000 4.000 4.000 4.000 0.000 1.000 4.000 4.000 4.000 0.000 0.000 8.775 8.775 2.780 30.517 14.798 21.501 0.000 0.000 12.585 21.114 63.139 2.780 30.410 4.059 3.000 5.200

40201201 40201210 40201228 40201236 40201244 40201252 40201260 40201279 40201287 40201309 40201333 40202038 40202135 40202429 40202437 40202615 40202666 40202690 40202720 40202747 40301010 40301028 40301036 40301044 40301060 40301087 40301109 40301117 40301125 40301133 40301141 40301150 40301168 40301184 40301192 40301206 40301214 40301222 40301230 40301249 40301257 40301265 40301273 40301281

Vdeo-endoscopia do esfncter velo-palatino com tica rgida Vdeo-endoscopia naso-sinusal com tica flexvel Vdeo-endoscopia naso-sinusal com tica rgida Vdeo-laringo-estroboscopia com endoscpio flexvel Vdeo-laringo-estroboscopia com endoscpio rgido Vdeo-faringo-laringoscopia com endoscpio flexvel Vdeo-faringo-laringoscopia com endoscpio rgido Ureteroscopia flexvel unilateral Ureteroscopia rgida unilateral Avaliao endoscpica da deglutio (FEES) Endoscopia digestiva alta com cromoscopia Endoscopia digestiva alta com bipsia e/ou citologia Colonoscopia com magnificao e tatuagem Laringoscopia/traqueoscopia para diagnstico e bipsia (tubo rgido) Laringoscopia/traqueoscopia para diagnstico e bipsia com aparelho flexvel Endoscopia digestiva alta com bipsia e teste de urease (pesquisa Helicobacter pylori) Colonoscopia com bipsia e/ou citologia Retossigmoidoscopia flexvel com bipsia e/ou citologia Retossigmoidoscopia rgida com bipsia e/ou citologia Endoscopia digestiva alta com cromoscopia e bipsia e/ou citologia 3-metil histidina, pesquisa e/ou dosagem no soro 5-nucleotidase - pesquisa e/ou dosagem Acetaminofen - pesquisa e/ou dosagem Acetilcolinesterase, em eritrcitos - pesquisa e/ou dosagem cido ascrbico (vitamina C) - pesquisa e/ou dosagem cido flico, pesquisa e/ou dosagem nos eritrcitos cido lctico (lactato) - pesquisa e/ou dosagem cido ortico - pesquisa e/ou dosagem cido oxlico - pesquisa e/ou dosagem cido pirvico - pesquisa e/ou dosagem cido silico - pesquisa e/ou dosagem cido rico - pesquisa e/ou dosagem cido valprico - pesquisa e/ou dosagem cidos graxos livres - pesquisa e/ou dosagem cidos orgnicos (perfil quantitativo) Acilcarnitinas (perfil qualitativo) (com diretriz de utilizao definida pela ANS) Acilcarnitinas (perfil quantitativo) (com diretriz de utilizao definida pela ANS) Albumina - pesquisa e/ou dosagem Aldolase - pesquisa e/ou dosagem Alfa-1-antitripsina, pesquisa e/ou dosagem no soro Alfa-1-glicoprotena cida - pesquisa e/ou dosagem Alfa-2-macroglobulina - pesquisa e/ou dosagem Alumnio, pesquisa e/ou dosagem no soro Amilase - pesquisa e/ou dosagem

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

96.36 96.36 96.36 137.61 137.61 96.36 96.36 275.00 66.00 254.62 223.92 78.30 578.69 54.00 64.80 86.40 189.00 67.50 54.00 247.74 30.72 4.80 30.70 4.80 3.36 20.40 7.20 19.92 7.20 7.20 7.20 3.36 36.00 3.60 326.88 280.56 418.32 3.60 6.48 9.60 9.60 9.60 36.00 3.36

3B 4A 3B 3B 3B 4A 4A 5A 4C 4C 4A 4B 9B 4C 3B 4C 6B 3C 2C 4B 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,01 DE 1A 0,75 DE 1A 0,10 DE 1A 0,25 DE 1A 0,04 DE 1A 0,01 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,75 DE 1A 0,75 DE 1A 0,75 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,10 DE 1A 0,01 DE 1A

4.712 5.200 4.712 13.000 11.000 8.775 4.712 105.610 13.900 14.806 13.900 15.450 21.501 2.780 5.200 13.670 15.450 4.059 3.000 15.450 3.267 1.764 3.267 1.764 2.097 1.764 0.720 45.234 2.097 4.500 1.053 0.387 3.267 3.267 35.000 29.970 44.955 0.387 0.720 1.170 1.170 1.170 3.267 0.720

40301290 40301303 40301311 40301320 40301346 40301354 40301362 40301370 40301389 40301397 40301400 40301419 40301427 40301435 40301460 40301478 40301486 40301494 40301508 40301516 40301524 40301540 40301559 40301567 40301583 40301591 40301605 40301621 40301630 40301648 40301656 40301664 40301672 40301680 40301699 40301702 40301729 40301737 40301745 40301753 40301761 40301770 40301788

Aminocidos, fracionamento e quantificao Amiodarona - pesquisa e/ou dosagem Amitriptilina, nortriptilina (cada) - pesquisa e/ou dosagem Amnia - pesquisa e/ou dosagem Antibiticos, pesquisa e/ou dosagem no soro, cada Apolipoprotena A (Apo A) - pesquisa e/ou dosagem Apolipoprotena B (Apo B) - pesquisa e/ou dosagem Barbitricos, antidepressivos tricclicos (cada) - pesquisa e/ou dosagem Beta-glicuronidase - pesquisa e/ou dosagem Bilirrubinas (direta, indireta e total) - pesquisa e/ou dosagem Clcio - pesquisa e/ou dosagem Clcio inico - pesquisa e/ou dosagem Capacidade de fixao de ferro - pesquisa e/ou dosagem Carbamazepina - pesquisa e/ou dosagem Caroteno - pesquisa e/ou dosagem Ceruloplasmina - pesquisa e/ou dosagem Ciclosporina, methotrexate - cada - pesquisa e/ou dosagem Clearance de cido rico Clearance de creatinina Clearance de fosfato Clearance de uria Clomipramina - pesquisa e/ou dosagem Cloro - pesquisa e/ou dosagem Cobre - pesquisa e/ou dosagem Colesterol (HDL) - pesquisa e/ou dosagem Colesterol (LDL) - pesquisa e/ou dosagem Colesterol total - pesquisa e/ou dosagem Creatina - pesquisa e/ou dosagem Creatinina - pesquisa e/ou dosagem Creatino fosfoquinase total (CK) - pesquisa e/ou dosagem Creatino fosfoquinase - frao MB - massa - pesquisa e/ou dosagem Creatino fosfoquinase - frao MB - atividade - pesquisa e/ou dosagem Cromatografia de aminocidos (perfil qualitatitivo) - pesquisa e/ou dosagem Curva glicmica (4 dosagens) via oral ou endovenosa Desidrogenase alfa-hidroxibutrica - pesquisa e/ou dosagem Desidrogenase glutmica - pesquisa e/ou dosagem Desidrogenase lctica - pesquisa e/ou dosagem Desidrogenase lctica - isoenzimas fracionadas - pesquisa e/ou dosagem Benzodiazepnicos e similares (cada) - pesquisa e/ou dosagem Digitoxina ou digoxina - pesquisa e/ou dosagem Eletroferese de protenas Eletroforese de glicoprotenas Eletroforese de lipoprotenas

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

188.88 125.28 16.80 7.20 24.00 19.20 19.20 30.72 4.08 3.60 3.36 9.60 3.36 36.00 4.80 9.60 72.00 6.00 6.00 6.00 6.00 16.80 3.36 28.80 7.20 9.60 3.36 4.80 3.36 12.00 30.72 24.00 24.00 15.60 9.60 9.60 7.20 24.00 36.00 16.80 9.60 9.60 9.60

0,75 DE 1A 0,25 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,10 DE 1A 0,25 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,04 DE 1A 0,01 DE 1A 0,10 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,25 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,10 DE 1A 0,01 DE 1A 0,10 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,04 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A

20.000 13.455 3.267 2.097 3.267 1.764 1.764 3.267 1.804 0.387 0.387 1.053 0.540 3.267 0.540 1.170 4.797 1.053 1.053 1.053 1.053 3.267 0.387 3.267 0.540 0.720 0.387 0.720 0.387 1.053 3.267 2.097 3.267 1.764 0.720 0.720 0.720 3.267 3.267 3.267 1.764 1.764 1.764

40301796 40301800 40301818 40301826 40301834 40301842 40301850 40301869 40301877 40301885 40301893 40301907 40301915 40301923 40301931 40301940 40301958 40301966 40301974 40301982 40301990 40302016 40302024 40302032 40302040 40302059 40302067 40302075 40302083 40302091 40302105 40302113 40302121 40302130 40302156 40302164 40302180 40302199 40302229 40302237 40302245 40302270 40302288 40302296

Enolase - pesquisa e/ou dosagem Etossuximida - pesquisa e/ou dosagem Fenilalanina, pesquisa e/ou dosagem Fenitona - pesquisa e/ou dosagem Fenobarbital - pesquisa e/ou dosagem Ferro srico - pesquisa e/ou dosagem Formaldedo - pesquisa e/ou dosagem Fosfatase cida frao prosttica - pesquisa e/ou dosagem Fosfatase cida total - pesquisa e/ou dosagem Fosfatase alcalina - pesquisa e/ou dosagem Fosfatase alcalina com fracionamento de isoenzimas - pesquisa e/ou dosagem Fosfatase alcalina frao ssea - Elisa - pesquisa e/ou dosagem Fosfatase alcalina termo-estvel - pesquisa e/ou dosagem Fosfolipdios - pesquisa e/ou dosagem Fsforo - pesquisa e/ou dosagem Fsforo, prova de reabsoro tubular Frutosaminas (protenas glicosiladas) - pesquisa e/ou dosagem Frutose - pesquisa e/ou dosagem Galactose - pesquisa e/ou dosagem Galactose 1-fosfatouridil transferase, pesquisa e/ou dosagem (com diretriz de utilizao definida pela ANS) Gama-glutamil transferase - pesquisa e/ou dosagem Gasometria (pH, pCO2, SA, O2, excesso base) - pesquisa e/ou dosagem Gasometria + Hb + Ht + Na + K + Cl + Ca + glicose + lactato (quando efetuado no gasmetro) - pesquisa e/ou dosagem Glicemia aps sobrecarga com dextrosol ou glicose - pesquisa e/ou dosagem Glicose - pesquisa e/ou dosagem Glicose-6-fosfato deidrogenase (G6FD) - pesquisa e/ou dosagem Haptoglobina - pesquisa e/ou dosagem Hemoglobina glicada (A1 total) - pesquisa e/ou dosagem Hemoglobina plasmtica livre - pesquisa e/ou dosagem Hexosaminidase A - pesquisa e/ou dosagem Hidroxiprolina - pesquisa e/ou dosagem Homocistena - pesquisa e/ou dosagem Imipramina - desipramina - pesquisa e/ou dosagem Amilase ou alfa-amilase, isoenzimas - pesquisa e/ou dosagem Isoniazida - pesquisa e/ou dosagem Lactose, teste de tolerncia Lidocaina - pesquisa e/ou dosagem Lipase - pesquisa e/ou dosagem Ltio - pesquisa e/ou dosagem Magnsio - pesquisa e/ou dosagem Mioglobina, pesquisa e/ou dosagem Osmolalidade - pesquisa e/ou dosagem Oxcarbazepina, pesquisa e/ou dosagem Piruvato quinase - pesquisa e/ou dosagem

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

40.08 36.00 12.00 36.00 36.00 4.32 4.80 5.28 4.32 4.32 13.20 33.60 4.80 3.60 3.36 4.80 10.80 3.36 12.00 170.16 4.80 16.08 25.68 7.20 3.36 7.20 9.60 16.80 4.80 259.44 9.60 48.00 16.80 24.00 24.00 19.20 30.72 3.60 4.80 3.84 13.92 7.20 38.40 82.80

0,25 DE 1A 0,10 DE 1A 0,01 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,01 DE 1A 0,10 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,04 DE 1A 0,75 DE 1A 0,01 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,04 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,10 DE 1A 0,04 DE 1A 0,75 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,10 DE 1A 0,01 DE 1A 0,10 DE 1A 0,01 DE 1A

4.797 3.267 1.053 3.267 3.267 0.540 2.097 0.720 0.720 0.720 3.267 3.267 0.720 0.540 0.387 0.720 0.720 0.720 1.440 17.982 0.720 1.764 2.097 0.540 0.387 1.350 1.170 1.764 1.053 27.684 2.097 3.267 3.267 3.267 3.267 2.097 3.267 0.720 0.540 0.387 3.267 1.053 3.267 8.991

40302300 40302318 40302326 40302334 40302342 40302350 40302377 40302385 40302393 40302407 40302415 40302423 40302431 40302458 40302474 40302482 40302490 40302504 40302512 40302520 40302539 40302547 40302555 40302563 40302571 40302580 40302598 40302601 40302628 40302636 40302644 40302652 40302679 40302695 40302709 40302717 40302725 40302733 40302741 40302750 40302768 40302776

Porfirinas quantitativas (cada) - pesquisa e/ou dosagem Potssio - pesquisa e/ou dosagem Pr-albumina - pesquisa e/ou dosagem Primidona - pesquisa e/ou dosagem Procainamida - pesquisa e/ou dosagem Propanolol - pesquisa e/ou dosagem Protenas totais - pesquisa e/ou dosagem Protenas totais albumina e globulina - pesquisa e/ou dosagem Quinidina - pesquisa e/ou dosagem Reserva alcalina (bicarbonato) - pesquisa e/ou dosagem Sacarose, teste de tolerncia Sdio - pesquisa e/ou dosagem Succinil acetona - pesquisa e/ou dosagem (com diretriz de utilizao definida pela ANS) Tacrolimus - pesquisa e/ou dosagem Teofilina - pesquisa e/ou dosagem Teste de tolerncia a insulina ou hipoglicemiantes orais (at 6 dosagens) Tirosina - pesquisa e/ou dosagem Transaminase oxalactica (amino transferase aspartato) - pesquisa e/ou dosagem Transaminase pirvica (amino transferase de alanina) - pesquisa e/ou dosagem Transferrina - pesquisa e/ou dosagem Triazolam - pesquisa e/ou dosagem Triglicerdeos - pesquisa e/ou dosagem Trimipramina - pesquisa e/ou dosagem Tripsina imuno reativa (IRT) - pesquisa e/ou dosagem Troponina - pesquisa e/ou dosagem Uria - pesquisa e/ou dosagem Urobilinognio - pesquisa e/ou dosagem Vitamina A, pesquisa e/ou dosagem Xilose, teste de absoro Lipdios totais - pesquisa e/ou dosagem Maltose, teste de tolerncia Mucopolissacaridose, pesquisa e/ou dosagem Ocitocinase, pesquisa e/ou dosagem Colesterol (VLDL) - pesquisa e/ou dosagem Teste oral de tolerncia glicose - 2 dosagens Eletroforese de protenas de alta resoluo (com diretriz de utilizao definida pela ANS) Imunofixao - cada frao (com diretriz de utilizao definida pela ANS) Hemoglobina glicada (Frao A1c) - pesquisa e/ou dosagem Lamotrigina - pesquisa e/ou dosagem Perfil lipdico / lipidograma (lpidios totais, colesterol, triglicerdios e eletroforese lipoprotenas) - pesquisa e/ou dosagem PAPP-A - pesquisa e/ou dosagem Peptdeo natriurtico BNP/PROBNP - pesquisa e/ou dosagem

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

4.32 3.36 19.92 36.00 30.72 30.72 3.36 3.60 30.72 3.36 19.20 3.36 266.88 146.64 36.00 21.60 13.92 3.36 3.36 14.40 45.84 4.80 16.80 13.92 20.64 3.36 2.40 17.04 19.20 2.40 19.20 4.80 7.20 7.20 14.40 30.72 30.72 10.80 259.44 16.80 87.60 75.12

0,10 DE 1A 0,01 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,10 DE 1A 0,01 DE 1A 0,10 DE 1A 0,01 DE 1A 0,75 DE 1A 0,50 DE 1A 0,10 DE 1A 1A 0,10 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,25 DE 1A 0,01 DE 1A 0,10 DE 1A 0,01 DE 1A 0,10 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,10 DE 1A 0,01 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,01 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,01 DE 1A 0,75 DE 1A 0,10 DE 1A 1C 0,10 DE 1A

2.039 0.387 2.097 3.267 3.267 3.267 0.387 0.540 3.267 0.387 2.097 0.387 28.476 15.588 3.267 2.097 3.267 0.720 0.720 1.413 4.797 0.540 3.267 1.413 3.267 0.387 0.387 8.991 2.097 0.702 2.097 1.764 1.764 0.720 1.506 3.267 3.267 3.267 27.684 3.267 7.434 8.091

40302830 40303012 40303020 40303039 40303055 40303063 40303080 40303098 40303101 40303110 40303128 40303136 40303144 40303152 40303160 40303179 40303187 40303268 40304019 40304027 40304035 40304043 40304051 40304060 40304078 40304086 40304094 40304108

Vitamina "D" 25 HIDROXI, pesquisa e/ou dosagem (Vitamina D3) Alfa -1-antitripsina, (fezes) - pesquisa e/ou dosagem Anal Swab, pesquisa de oxirus Coprolgico funcional (caracteres, pH, digestibilidade, amnia, cidos orgnicos e interpretao) Gordura fecal, dosagem Hematoxilina frrica, pesquisa de protozorios nas fezes Larvas (fezes), pesquisa Leuccitos e hemcias, pesquisa nas fezes Leveduras, pesquisa nas fezes Parasitolgico - nas fezes Parasitolgico, colheita mltipla com fornecimento do lquido conservante nas fezes Sangue oculto, pesquisa nas fezes Shistossoma, pesquisa ovos em fragmentos mucosa aps bipsia retal Substncias redutoras nas fezes - pesquisa Tripsina, prova de (digesto da gelatina) Esteatcrito, triagem para gordura fecal Estercobilinognio fecal, dosagem Oograma nas fezes Anticoagulante lpico, pesquisa Anticorpo anti A e B, pesquisa e/ou dosagem Anticorpos antiplaquetrios, citometria de fluxo Anticorpos irregulares - pesquisa e/ou dosagem Anticorpos irregulares, pesquisa (meio salino a temperatura ambiente e 37 e teste indireto de coombs) Antitrombina III, dosagem Ativador tissular de plasminognio (TPA) - pesquisa e/ou dosagem CD... (antgeno de dif. Celular, cada determinao) - pesquisa e/ou dosagem Citoqumica para classificar leucemia: esterase, fosfatase leucocitria, PAS, peroxidase ou SB, etc - cada Coombs direto Enzimas eritrocitrias, (adenilatoquinase, desidrogenase lctica, fosfofructoquinase, fosfoglicerato quinase, gliceraldedo, 3 - fosfato desidrogenase, glicose fosfato isomerase, glicose 6 - fosfato desidrogenase, glutation peroxidase, glutation Falcizao, teste de Fator 4 plaquetrio, dosagens Fator II, dosagem Fator IX, dosagem Fator V, dosagem Fator VIII, dosagem Fator VIII, dosagem do antgeno (Von Willebrand) Fator VIII, dosagem do inibidor Fator X, dosagem

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

16.56 12.96 3.60 12.00 4.80 3.36 2.40 2.40 2.40 4.80 4.80 2.40 6.00 2.40 3.36 25.44 3.36 4.80 16.08 9.60 22.32 32.40 9.60 19.20 24.00 48.00 12.00 4.80

0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,01 DE 1A 0,75 DE 1A 0,10 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,50 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,01 DE 1A

1.796 1.413 0.423 1.584 2.727 0.657 0.657 0.423 0.423 0.927 0.927 0.927 0.927 0.423 0.423 2.727 0.423 1.854 1.350 3.654 3.204 0.837 3.654 14.742 7.434 1.350 0.630

40304116

R$

6.48

0,10 DE 1A

1.350

40304132 40304140 40304159 40304167 40304175 40304183 40304191 40304205 40304213

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

2.40 12.72 7.20 9.60 7.20 9.60 105.38 12.72 12.72

0,04 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A

0.387 5.004 5.004 5.004 5.004 5.004 11.385 11.385 5.004

40304221 40304230 40304248 40304256 40304264 40304272 40304280 40304299 40304302 40304310 40304329 40304337 40304345 40304353 40304361 40304370 40304388 40304418 40304434 40304450 40304469 40304477 40304485 40304493 40304507 40304515 40304523 40304531 40304540 40304558 40304566 40304574 40304582 40304590 40304612 40304620 40304639 40304647 40304655 40304671 40304680 40304698 40304701 40304710 40304728

Fator XI, dosagem Fator XII, dosagem Fator XIII, pesquisa

R$ R$ R$

9.60 9.60 9.60 16.08 4.80 3.36 7.44 7.20 4.80 2.40 3.36 2.40 2.40 9.60 7.20 2.40 2.40 2.40 7.20 15.84 6.48 3.36 7.92 12.00 30.00 75.12 14.40 2.40 3.36 2.40 2.40 16.08 2.40 3.60 7.92 4.80 3.60 3.36 22.32 141.12 12.72 9.60 226.32 139.92 259.92

0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,01 DE 1A 0,04 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,10 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,04 DE 1A 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,04 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,25 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,75 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,04 DE 1A 0,10 DE 1A 0,50 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,75 DE 1A 0,50 DE 1A 0,75 DE 1A

5.004 5.004 4.626 3.204 0.567 0.387 0.810 0.630 0.630 0.387 0.387 0.630 0.630 2.097 0.870 0.387 1.166 0.630 0.837 5.544 8.091 0.387 8.270 5.004 5.544 8.091 1.440 0.270 0.567 0.567 0.270 9.217 0.270 0.567 1.503 0.810 0.567 0.387 8.091 14.985 5.004 5.004 24.066 21.276 48.492

Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti Rho(D) + anti Rh(C) + anti Rh(E) R$ Fibrinognio, teste funcional, dosagem Filria, pesquisa Grupo ABO, classificao reversa - determinao Grupo sanguneo ABO, e fator Rho (inclui Du) - determinao Ham, teste de (hemlise cida) Heinz, corpsculos, pesquisa Hemcias fetais, pesquisa Hematcrito, determinao do Hemoglobina, dosagem Hemoglobina (eletroforese) - pesquisa e/ou dosagem Hemograma com contagem de plaquetas ou fraes (eritrograma, leucograma, plaquetas) Hemossedimentao, (VHS) - pesquisa e/ou dosagem Hemossiderina (sidercitos), sangue ou urina - pesquisa e/ou dosagem Leuccitos, contagem Meta-hemoglobina, determinao da Plaquetas, teste de agregao (por agente agregante), cada Plasminognio, dosagem Plasmdio, pesquisa Medula ssea, aspirao para mielograma ou microbiolgico Produtos de degradao da fibrina, qualitativo - pesquisa e/ou dosagem Protena C - pesquisa e/ou dosagem Protena S, teste funcional Protoporfirina eritrocitria livre - zinco - pesquisa e/ou dosagem Prova do lao Resistncia globular, curva de Reticulcitos, contagem Retrao do cogulo - pesquisa Ristocetina, co-fator, teste funcional, dosagem Tempo de coagulao - determinao Tempo de protrombina - determinao Tempo de sangramento de IVY - deteminao Tempo de trombina - determinao Tempo de tromboplastina parcial ativada - determinao Tripanossoma, pesquisa Tromboelastograma - pesquisa e/ou dosagem Anticorpo antimieloperoxidase, MPO - pesquisa e/ou dosagem Fator VII - pesquisa e/ou dosagem Fator XIII, dosagem, teste funcional Imunofenotipagem para doena residual mnima (*) Imunofenotipagem para hemoglobinria paroxistica noturna (*) Imunofenotipagem para leucemias agudas ou sindrome mielodisplsica (*) R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

40304736 40304752 40304760 40304787 40304795 40304809 40304817 40304825 40304850 40304876 40304884 40304892 40304906 40304914 40304922 40304930 40304949 40305015 40305066 40305074 40305082 40305090 40305112 40305120 40305163 40305210 40305228 40305236 40305279 40305287 40305295 40305341 40305368 40305384 40305406 40305449 40305465 40305503 40305546

Imunofenotipagem para linfoma no hodgkin / sindrome linfoproliferativa crnica (*) Fator IX, dosagem do inibidor Inibidor dos fatores da hemostasia, triagem (com diretriz de utilizao definida pela ANS) Protena S livre, dosagem Clulas LE - pesquisa e/ou dosagem Consumo de protrombina - pesquisa e/ou dosagem Enzimas eritrocitrias, rastreio para deficincia Esplenograma (citologia) Hemoglobinopatia - triagem (El.HB., hemoglob. fetal. reticulcitos, corpos de H, T. falcizao hemcias, resist. osmtica, termo estabilidade) Sulfo-hemoglobina, determinao da Coombs indireto Mielograma Dmero D - pesquisa e/ou dosagem (com diretriz de utilizao definida pela ANS) Tempo de sangramento (Duke) - determinao Coagulograma (TS, TC, prova do lao, retrao do cogulo, contagem de plaquetas, tempo de protombina, tempo de tromboplastina, parcial ativado) - pesquisa e/ou dosagem Bao, exame de esfregao de aspirado Linfonodo, exame de esfregao de aspirado 1,25-dihidroxi vitamina D - pesquisa e/ou dosagem 17-cetosterides (17-CTS) - cromatografia - pesquisa e/ou dosagem 17-cetosterides relao alfa/beta - pesquisa e/ou dosagem 17-cetosterides totais (17-CTS) - pesquisa e/ou dosagem 17-hidroxipregnenolona - pesquisa e/ou dosagem cido 5 hidrxi indol actico, dosagem na urina cido homo vanlico - pesquisa e/ou dosagem AMP cclico - pesquisa e/ou dosagem Cortisol livre - pesquisa e/ou dosagem Curva glicmica (6 dosagens) - pesquisa e/ou dosagem Curva insulnica (6 dosagens) - pesquisa e/ou dosagem Dosagem de receptor de progesterona ou de estrognio Enzima conversora da angiotensina (ECA) - pesquisa e/ou dosagem Eritropoietina - pesquisa e/ou dosagem Gad-Ab-antidescarboxilase do cido - pesquisa e/ou dosagem Glucagon, dosagem Hormnio antidiurtico (vasopressina) - pesquisa e/ou dosagem IGF BP3 (protena ligadora dos fatores de crescimento "insulin-like") pesquisa e/ou dosagem N-telopeptdeo - pesquisa e/ou dosagem Paratormnio - PTH ou frao (cada) - pesquisa e/ou dosagem Pregnandiol - pesquisa e/ou dosagem Prova do LH-Rh, dosagem do FSH sem fornecimento de medicamento (cada)

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

139.92 108.00 106.80 30.00 4.80 7.20 6.48 16.80 19.92 3.36 9.60 24.00 75.12 2.40 14.40 82.56 82.56 42.00 12.72 8.40 9.60 33.12 14.40 22.08 24.00 36.00 86.40 57.60 144.00 24.00 75.12 48.00 33.60 24.00 40.08 58.08 48.00 14.40 15.60

0,50 DE 1A 0,50 DE 1A 0,50 DE 1A 0,50 DE 1A 0,04 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,01 DE 1A 0,04 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 1A 1A 0,10 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,10 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,10 DE 1A 0,01 DE 1A 1A 1A 0,50 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,25 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,25 DE 1A 0,25 DE 1A 0,04 DE 1A 2B

15.372 11.385 11.250 14.742 1.170 1.350 1.036 3.474 2.800 0.488 1.854 5.004 8.091 0.270 2.484 8.270 8.270 5.330 2.330 1.670 1.670 10.990 2.330 2.330 2.330 2.330 2.330 10.990 18.710 5.330 5.330 6.660 4.000 4.000 5.330 6.660 6.660 1.670 1.670

40305554 40305562 40305570 40305589 40305627 40305740 40305759 40305767 40305775 40305783 40306011 40306020 40306046 40306054 40306062 40306070 40306089 40306097 40306100 40306119 40306127 40306135 40306143 40306151 40306160 40306194 40306208 40306259 40306267 40306275 40306283 40306291 40306305 40306313 40306330 40306348 40306356 40306364 40306372 40306380 40306399 40306402 40306410 40306429

Prova do LH-Rh, dosagem do LH sem fornecimento de medicamento (cada) Prova do TRH-HPR, dosagem do HPR sem fornecimento do material (cada) Prova do TRH-TSH, dosagem do TSH sem fornecimento do material (cada) Prova para diabete inspido (restrio hdrica NaCL 3% vasopressina) Provas de funo tireoideana (T3, T4, ndices e TSH) 11-desoxicorticosterona - pesquisa e/ou dosagem Hormnio gonodotrofico corionico qualitativo (HCG-Beta-HCG) pesquisa Hormnio gonodotrofico corionico quantitativo (HCG-Beta-HCG) dosagem Macroprolactina - pesquisa e/ou dosagem 17-hidroxicorticosterides (17-OHS) - pesquisa e/ou dosagem Adenovrus, IgG - pesquisa e/ou dosagem Adenovrus, IgM - pesquisa e/ou dosagem Anticandida - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem Anti-actina - pesquisa e/ou dosagem Anti-DNA - pesquisa e/ou dosagem Anti-JO1 - pesquisa e/ou dosagem Anti-LA/SSB - pesquisa e/ou dosagem Anti-LKM-1 - pesquisa e/ou dosagem Anti-RNP - pesquisa e/ou dosagem Anti-Ro/SSA - pesquisa e/ou dosagem Anti-Sm - pesquisa e/ou dosagem Anticardiolipina - IgA - pesquisa e/ou dosagem Anticardiolipina - IgG - pesquisa e/ou dosagem Anticardiolipina - IgM - pesquisa e/ou dosagem Anticentrmero - pesquisa e/ou dosagem Anticorpo antivrus da hepatite E (total) - pesquisa e/ou dosagem Anticorpos anti-ilhota de langherans - pesquisa e/ou dosagem Anticorpos antiendomisio - IgG, IgM, IgA (cada) - pesquisa e/ou dosagem Anticorpos naturais - isoaglutininas, pesquisas Anticorpos naturais - isoaglutininas, titulagem Anticortex supra-renal - pesquisa e/ou dosagem Antiescleroderma (SCL 70) - pesquisa e/ou dosagem Antigliadina (glten) - IgA - pesquisa e/ou dosagem Antigliadina (glten) - IgG - pesquisa e/ou dosagem Antimembrana basal - pesquisa e/ou dosagem Antimicrossomal - pesquisa e/ou dosagem Antimitocondria - pesquisa e/ou dosagem Antimitocondria, M2 - pesquisa e/ou dosagem Antimsculo cardaco - pesquisa e/ou dosagem Antimsculo estriado - pesquisa e/ou dosagem Antimsculo liso - pesquisa e/ou dosagem Antineutrfilos (anca) C - pesquisa e/ou dosagem Antineutrfilos (anca) P - pesquisa e/ou dosagem Antiparietal - pesquisa e/ou dosagem

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

15.60 20.40 20.40 16.08 51.60 56.64 15.36 18.96 64.32 56.64 16.08 16.08 16.08 16.08 9.60 18.00 18.00 7.92 18.00 18.00 19.20 23.04 19.20 19.92 16.08 48.00 19.20 50.64 9.60 16.80 16.80 14.40 16.80 16.80 21.12 25.20 9.60 18.00 16.08 19.20 9.60 19.92 23.04 9.60

2B 2B 2B 0,25 DE 1A 0,01 DE 1A 0,25 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,10 DE 1A 0,25 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,10 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,10 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A

1.670 1.670 1.570 6.660 6.123 5.994 1.670 2.041 6.930 5.994 1.800 2.484 2.484 5.094 1.413 1.800 1.800 2.844 1.800 1.800 1.800 2.484 1.800 2.484 1.170 3.294 2.844 3.294 1.350 1.350 4.050 1.800 0.000 1.800 2.484 2.484 1.413 2.187 1.800 1.800 1.800 2.484 2.484 1.800

40306437 40306445 40306453 40306461 40306470 40306488 40306496 40306500 40306518 40306534 40306542 40306550 40306593 40306607 40306615 40306623 40306631 40306640 40306658 40306666 40306674 40306682 40306690 40306704 40306712 40306739 40306747 40306755 40306763 40306771 40306780 40306798 40306801 40306810 40306852 40306860 40306879 40306887 40306895 40306909 40306917 40306925 40306933 40306941 40306950

Antiperoxidase tireoideana - pesquisa e/ou dosagem Aslo - pesquisa e/ou dosagem Aspergilus, reao sorolgica Avidez de IgG para toxoplasmose, citomegalia, rubloa, EB e outros, cada - pesquisa e/ou dosagem (com diretriz de utilizao definida pela ANS) Beta-2-microglobulina - pesquisa e/ou dosagem Biotinidase atividade da, qualitativo - pesquisa e/ou dosagem Blastomicose, reao sorolgica Brucela - IgG - pesquisa e/ou dosagem Brucela - IgM - pesquisa e/ou dosagem C1q - pesquisa e/ou dosagem C3 proativador - pesquisa e/ou dosagem C3A (fator B) - pesquisa e/ou dosagem Caxumba, IgG - pesquisa e/ou dosagem Caxumba, IgM - pesquisa e/ou dosagem Chagas IgG - pesquisa e/ou dosagem Chagas IgM - pesquisa e/ou dosagem Chlamydia - IgG - pesquisa e/ou dosagem Chlamydia - IgM - pesquisa e/ou dosagem Cisticercose, AC - pesquisa e/ou dosagem Citomegalovrus IgG - pesquisa e/ou dosagem Citomegalovrus IgM - pesquisa e/ou dosagem Clostridium difficile, toxina A - pesquisa e/ou dosagem Complemento C2 - pesquisa e/ou dosagem Complemento C3 - pesquisa e/ou dosagem Complemento C4 - pesquisa e/ou dosagem Complemento CH-100 - pesquisa e/ou dosagem Complemento CH-50 - pesquisa e/ou dosagem Crio-aglutinina, globulina, dosagem, cada Crio-aglutinina, globulina, pesquisa, cada Cross match (prova cruzada de histocompatibilidade para transplante renal) Cultura ou estimulao dos linfcitos "in vitro" por concanavalina, PHA ou pokweed Dengue - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem Echovrus (painel) sorologia para Equinococose (Hidatidose), reao sorolgica Fator antincleo, (FAN) - pesquisa e/ou dosagem Fator reumatide, quantitativo - pesquisa e/ou dosagem Filaria sorologia - pesquisa e/ou dosagem Genotipagem do sistema HLA Giardia, reao sorolgica Helicobacter pylori - IgA - pesquisa e/ou dosagem Helicobacter pylori - IgG - pesquisa e/ou dosagem Helicobacter pylori - IgM - pesquisa e/ou dosagem Hepatite A - HAV - IgG - pesquisa e/ou dosagem Hepatite A - HAV - IgM - pesquisa e/ou dosagem Hepatite B - HBCAC - IgG (anti-core IgG ou Acoreg) - pesquisa e/ou dosagem

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

19.92 4.80 19.20 30.96 72.00 19.20 7.20 7.92 20.40 16.08 30.96 10.08 16.08 16.08 19.20 12.00 21.60 21.60 19.20 16.08 24.00 28.08 24.72 12.00 12.00 13.20 9.60 12.00 3.36 36.00 33.60 15.60 81.60 4.80 10.08 13.92 16.08 72.00 19.20 117.36 24.00 24.00 24.00 28.80 24.00

0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,10 DE 1A 0,04 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,04 DE 1A 0,10 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,04 DE 1A 0,01 DE 1A 0,04 DE 1A 0,01 DE 1A 0,50 DE 1A 0,25 DE 1A 0,10 DE 1A 0,25 DE 1A 0,01 DE 1A 0,04 DE 1A 0,01 DE 1A 0,04 DE 1A 0,50 DE 1A 0,04 DE 1A 0,25 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A

3.130 1.170 2.187 3.294 3.294 1.440 1.800 1.800 2.187 3.294 3.294 3.294 4.797 5.094 1.800 2.187 2.187 2.844 2.187 1.800 2.187 2.484 3.294 1.413 1.413 1.413 1.170 1.170 0.720 5.994 4.797 2.844 7.497 1.170 1.170 1.170 1.800 36.173 1.800 12.591 2.844 3.294 1.800 2.187 1.800

40306968 40306976 40306984 40306992 40307018 40307026 40307034 40307042 40307050 40307069 40307085 40307093 40307107 40307115 40307123 40307140 40307158 40307166 40307174 40307182 40307190 40307204 40307212 40307220 40307239 40307247 40307255 40307263 40307271 40307280 40307298 40307301 40307336 40307344 40307352 40307387 40307395 40307409 40307417 40307425 40307433

Hepatite B - HBCAC - IgM (anti-core IgM ou Acorem) - pesquisa e/ou dosagem Hepatite B - HBeAC (anti HBE) - pesquisa e/ou dosagem Hepatite B - HBeAG (antgeno "E") - pesquisa e/ou dosagem Hepatite B - HBSAC (anti-antgeno de superfcie) - pesquisa e/ou dosagem Hepatite B - HBSAG (AU, antgeno austrlia) - pesquisa e/ou dosagem Hepatite C - anti-HCV - pesquisa e/ou dosagem Hepatite C - anti-HCV - IgM - pesquisa e/ou dosagem Hepatite C - imunoblot - pesquisa e/ou dosagem Hepatite delta, anticorpo IgG - pesquisa e/ou dosagem Hepatite delta, anticorpo IgM - pesquisa e/ou dosagem Herpes simples - IgG - pesquisa e/ou dosagem Herpes simples - IgM - pesquisa e/ou dosagem Herpes zoster - IgG - pesquisa e/ou dosagem Herpes zoster - IgM - pesquisa e/ou dosagem Hipersensibilidade retardada (intradermo reao IDeR ) candidina, caxumba, estreptoquinase-dornase, PPD, tricofitina, vrus vacinal, outro(s), cada Histona - pesquisa e/ou dosagem Histoplasmose, reao sorolgica HIV - antgeno P24 - pesquisa e/ou dosagem HIV1 ou HIV2, pesquisa de anticorpos HIV1+ HIV2, (determinao conjunta), pesquisa de anticorpos HLA-DR - pesquisa e/ou dosagem HLA-DR+DQ - pesquisa e/ou dosagem HTLV1 ou HTLV2 pesquisa de anticorpo (cada) IgA - pesquisa e/ou dosagem IgA na saliva - pesquisa e/ou dosagem IgD - pesquisa e/ou dosagem IgE, grupo especfico, cada - pesquisa e/ou dosagem IgE, por alrgeno (cada) - pesquisa e/ou dosagem IgE, total - pesquisa e/ou dosagem IgG - pesquisa e/ou dosagem IgG, subclasses 1,2,3,4 (cada) - pesquisa e/ou dosagem IgM - pesquisa e/ou dosagem Imunoeletroforese (estudo da gamopatia) - pesquisa e/ou dosagem Inibidor de C1 esterase - pesquisa e/ou dosagem Isospora, pesquisa de antgeno - pesquisa e/ou dosagem Legionella - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem Leishmaniose - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem Leptospirose - IgG - pesquisa e/ou dosagem Leptospirose - IgM - pesquisa e/ou dosagem Leptospirose, aglutinao - pesquisa Linfcitos T "helper" contagem de (IF com OKT-4) (CD-4+) citometria de fluxo

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

28.80 24.00 24.00 19.20 16.80 48.00 30.96 145.20 48.00 36.96 24.00 28.80 24.00 28.80 6.48 19.20 6.48 48.00 36.00 48.00 127.92 160.08 30.00 12.00 12.00 19.92 18.00 22.08 16.80 12.00 30.00 10.80 28.80 12.00 6.72 55.92 7.20 16.08 19.92 7.92 48.00

0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,10 DE 1A 0,50 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,25 DE 1A 0,04 DE 1A 0,25 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,25 DE 1A 0,25 DE 1A 0,10 DE 1A 0,01 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,25 DE 1A 0,01 DE 1A 0,50 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,10 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,10 DE 1A

2.187 1.800 1.800 1.800 2.600 2.484 3.294 15.435 4.050 3.960 1.800 2.187 1.800 2.187 0.720 6.894 1.800 4.797 2.844 3.294 21.852 23.526 4.050 1.170 1.413 2.484 2.187 1.800 2.041 1.170 4.797 1.170 12.168 2.484 0.693 5.094 1.800 2.187 2.484 1.800 3.600

40307441 40307450 40307468 40307476 40307484 40307492 40307522 40307530 40307565 40307573 40307581 40307603 40307611 40307638 40307689 40307697 40307700 40307719 40307727 40307735 40307743 40307751 40307760 40307794 40307808 40307824 40307832 40307840 40307859 40307867 40307875 40307883 40307905 40307948 40307964 40307972 40307999 40308014 40308022 40308030

Linfcitos T supressores contagem de (IF com OKT-8) (D-8) citometria de fluxo Listeriose, reao sorolgica Lyme - IgG - pesquisa e/ou dosagem Lyme - IgM - pesquisa e/ou dosagem Malria - IgG - pesquisa e/ou dosagem Malria - IgM - pesquisa e/ou dosagem Micoplasma pneumoniae - IgG - pesquisa e/ou dosagem Micoplasma pneumoniae - IgM - pesquisa e/ou dosagem Mononucleose - Epstein BARR - IgG - pesquisa e/ou dosagem Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgG - pesquisa e/ou dosagem Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgM - pesquisa e/ou dosagem Outros testes bioqumicos para determinao do risco fetal (cada) Parvovrus - IgG, IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem PPD (tuberculina), IDeR Reao sorolgica para coxsackie, neutralizao IgG Rubola - IgG - pesquisa e/ou dosagem Rubola - IgM - pesquisa e/ou dosagem Schistosomose - IgG - pesquisa e/ou dosagem Schistosomose - IgM - pesquisa e/ou dosagem Sfilis - FTA-ABS-IgG - pesquisa Sfilis - FTA-ABS-IgM - pesquisa Sfilis - TPHA - pesquisa Sfilis - VDRL Toxocara cannis - IgG - pesquisa e/ou dosagem Toxocara cannis - IgM - pesquisa e/ou dosagem Toxoplasmose IgG - pesquisa e/ou dosagem Toxoplasmose IgM - pesquisa e/ou dosagem Urease, teste rpido para helicobacter pylori Vrus sincicial respiratrio - Elisa - IgG - pesquisa e/ou dosagem Waaler-Rose (fator reumatide) - pesquisa e/ou dosagem Western Blot (anticorpos anti-HIV) - pesquisa e/ou dosagem Western Blot (anticorpos anti-HTVI ou HTLVII) (cada) - pesquisa e/ou dosagem Alrgenos - perfil antignico (painel C/36 antgenos) - pesquisa e/ou dosagem Antifgado (glomrulo, tub. Renal corte rim de rato), IFI - pesquisa e/ou dosagem Chagas, hemoaglutinao Chagas (Machado Guerreiro) Complemento C3, C4 - turbid. ou nefolomtrico C3A - pesquisa e/ou dosagem Crioglobulinas, caracterizao - imunoeletroforese DNCB - teste de contato Fator reumatide, teste do ltex (qualitativo) - pesquisa

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

48.00 9.60 43.20 43.20 7.20 7.20 16.08 24.00 36.00 36.00 36.00 62.64 53.04 4.80 14.88 14.40 28.80 6.48 13.20 7.20 10.08 6.48 4.80 14.40 14.40 14.40 19.20 4.80 36.00 4.80 168.00 168.00 168.00 16.80 13.92 7.20 13.92 24.00 6.48 4.80

0,10 DE 1A 0,04 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,10 DE 1A 0,25 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,75 DE 1A 0,25 DE 1A 0,04 DE 1A 0,25 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,04 DE 1A 0,01 DE 1A 0,04 DE 1A 0,01 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,04 DE 1A 0,10 DE 1A 0,04 DE 1A 0,50 DE 1A 0,50 DE 1A 0,10 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,01 DE 1A 0,04 DE 1A 0,10 DE 1A 0,01 DE 1A

3.600 1.800 3.294 3.294 1.800 2.187 4.050 4.797 1.800 2.187 2.484 6.291 5.580 0.720 6.894 1.800 2.187 1.170 1.413 1.170 1.413 1.170 0.720 1.800 2.187 1.800 2.187 0.693 4.050 0.720 15.588 15.588 64.800 8.532 3.987 1.800 2.826 1.800 3.267 1.170

40308090 40308120 40308138 40308154 40308162 40308170 40308286 40308294 40308308 40308340 40308359 40308367 40308383 40308391 40308405 40308413 40308421 40308529 40308553 40308901 40309010 40309029 40309037 40309045 40309053 40309061 40309070 40309088 40309096

NBT estimulado Sarampo - anticorpos IgG - pesquisa e/ou dosagem Sarampo - anticorpos IgM - pesquisa e/ou dosagem Toxoplasmose - IgA - pesquisa e/ou dosagem Varicela, IgG - pesquisa e/ou dosagem Varicela, IgM - pesquisa e/ou dosagem Sfilis anticorpo total - pesquisa e/ou dosagem Sfilis IgM - pesquisa e/ou dosagem Amebase, IgG - pesquisa e/ou dosagem Mononucleose, sorologia para (Monoteste ou Paul-Bunnel), cada Psitacose - IgG - pesquisa e/ou dosagem Psitacose - IgM - pesquisa e/ou dosagem Protena C reativa, qualitativa - pesquisa Protena C reativa, quantitativa - pesquisa e/ou dosagem Aslo, quantitativo - pesquisa e/ou dosagem Paracoccidioidomicose, anticorpos totais / IgG - pesquisa e/ou dosagem Ameba, pesquisa Anticorpos antipneumococos Anti transglutaminase tecidual - IgA Acetilcolina, anticorpos bloqueador receptor Adenosina de aminase (ADA) - pesquisa e/ou dosagem em lquidos orgnicos Bioqumica ICR (protenas + pandy + glicose + cloro) - pesquisa e/ou dosagem em lquidos orgnicos Clulas, contagem total e especfica - pesquisa e/ou dosagem em lquidos orgnicos Clulas, pesquisa de clulas neoplsicas (citologia onctica) pesquisa e/ou dosagem em lquidos orgnicos Criptococose, cndida, asprgilus (ltex) - pesquisa e/ou dosagem em lquidos orgnicos Eletroforese de protenas no lquor, com concentrao - pesquisa e/ou dosagem em lquidos orgnicos H. Influenzae, S. Pneumonieae, N. Meningitidis A, B e C W135 (cada) - pesquisa e/ou dosagem em lquidos orgnicos Haemophilus influenzae - pesquisa de anticorpos (cada)- pesquisa e/ou dosagem em lquidos orgnicos ndice de imunoproduo (eletrof. e IgG em soro e lquor) - pesquisa e/ou dosagem LCR ambulatorial rotina (aspectos cor + ndice de cor + contagem global e especfica de leuccitos e hemcias + citologia onctica + protena + glicose + cloro + eletroforese com concentrao + IgG + reaes para neurocisticercose (2) + reaes para neuroles (2) LCR hospitalar neurologia (aspectos cor + ndices de cor + contagem global e especfica de leuccitos e hemcias + protena + glicose + cloro + reaes para neurocisticercose (2) + reaes para neurolues (2) + bacterioscopia + cultura + ltex para bactrias)

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

12.00 49.68 49.68 19.92 16.08 19.92 16.56 24.24 16.80 16.82 47.52 60.24 10.80 16.08 20.16 52.00 3.36 129.51 47.50 335.65 18.00 11.28 4.80 24.00 28.80 19.20 8.40 19.20 58.08

0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 de 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,04 de 1A 0,04 de 1A 0 0,50 DE 1A 0,50 DE 1A 1A 0,25 DE 1A 0,04 DE 1A 0,01 DE 1A 0,10 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A

3.267 1.800 2.187 2.187 4.797 5.094 1.800 2.624 1.800 1.800 5.094 6.490 1.170 2.187 2.166 5.624 0.000 13.729 4.815 35.788 4.500 1.170 0.783 3.474 1.800 2.250 2.250 2.250 2.250

40309100

R$

21.60

0,25 DE 1A

8.694

40309118

R$

21.60

0,25 DE 1A

11.538

40309126

LCR pronto socorro (aspectos cor + ndice de cor + contagem global e especfica de leuccitos e hemcias + protena + glicose + cloro R$ + lactato + bacterioscopia + cultura + ltex para bactrias) Pesquisa de bandas oligoclonais por isofocalizao - pesquisa e/ou dosagem em lquidos orgnicos Protena mielina bsica, anticorpo anti - pesquisa e/ou dosagem em lquidos orgnicos Aminocidos no lquido cefalorraquidiano Anticorpo antiespermatozide - pesquisa e/ou dosagem em lquidos orgnicos Espermograma (caracteres fsicos, pH, fludificao, motilidade, vitalidade, contagem e morfologia) Espermograma e teste de penetrao "in vitro", velocidade penetrao vertical, colocao vital, teste de revitalizao Clements, teste Espectrofotometria de lquido amnitico Fosfolipdios (relao lecitina/esfingomielina) - pesquisa e/ou dosagem em lquidos orgnicos Maturidade pulmonar fetal - - pesquisa e/ou dosagem em lquidos orgnicos Rotina do lquido amnitico-amniograma (citolgico espectrofotometria, creatinina e teste de clements) Cristais com luz polarizada - pesquisa e/ou dosagem em lquidos orgnicos Ragcitos, pesquisa Rotina lquido sinovial - caracteres fsicos, citologia, protenas, cido rico, ltex p/ F.R., BACT. A fresco, exame Antibiograma p/ bacilos lcool-resistentes - drogas de 2 linhas Antgenos fngicos, pesquisa B.A.A.R. (Ziehl ou fluorescncia, pesquisa direta e aps homogeneizao) - pesquisa Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por lmina Chlamydia, cultura Clera - identificao (sorotipagem includa) Corpsculos de Donovani, pesquisa direta de Criptococo (tinta da China), pesquisa de Criptosporidium, pesquisa R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

21.60

0,25 DE 1A

8.694

40309134 40309142 40309266 40309304 40309312 40309320 40309401 40309410 40309428 40309436 40309444 40309509 40309517 40309525 40310019 40310035 40310043 40310051 40310060 40310078 40310086 40310094 40310108 40310116

149.28 60.00 915.84 7.20 9.60 15.60 3.36 4.80 9.60 26.40 14.40 2.40 2.40 16.08 3.36 25.44 24.00 7.20 3.60 21.60 36.00 4.08 4.08 12.00

0,50 DE 1A 0,25 DE 1A 4C 0,04 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,04 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,10 DE 1A 0,04 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A

15.885 8.694 86.678 2.187 3.177 3.177 0.387 0.387 1.440 3.267 2.097 0.810 0.387 2.097 0.693 3.177 2.484 0.693 0.693 3.177 4.014 0.693 0.693 0.693

40310124

Cultura bacteriana (em diversos materiais biolgicos)

R$

12.00

0,10 DE 1A

2.214

40310132 40310140 40310159 40310167

Cultura para bactrias anaerbicas Cultura para fungos Cultura para mycobacterium Cultura quantitativa de secrees pulmonares, quando necessitar tratamento prvio c/ N.C.A.

R$ R$ R$ R$

12.00 12.00 16.80 31.20

0,10 DE 1A 0,50 DE 1A 0,50 DE 1A 0,10 DE 1A

3.177 1.800 1.800 3.177

40310175 40310183 40310191 40310205 40310213 40310221 40310230 40310248 40310256 40310264 40310272 40310280 40310299 40310302 40310310 40310329 40310337 40310345 40310361 40310370 40310388 40310400 40310418 40310426 40310434 40310515 40310540 40310566 40310604

Cultura, fezes: salmonela, shigellae e esc. Coli enteropatognicas, enteroinvasora (sorol. Includa) + campylobacter SP. + E. Coli enterohemorrgica Cultura, fezes: salmonella, shigella e escherichia coli enteropatognicas (sorologia includa) Cultura, herpesvrus ou outro Cultura, micoplasma ou ureaplasma Cultura, urina com contagem de colnias Estreptococos - A, teste rpido Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol, tinta da China) Hemocultura (por amostra) Hemocultura automatizada (por amostra) Hemocultura para bactrias anaerbias (por amostra) Hemophilus (bordetella) pertussis - pesquisa Hansen, pesquisa de (por material) Leptospira (campo escuro aps concentrao) pesquisa Microorganismos - teste de sensibilidade a drogas MIC, por droga testada Paracoccidioides, pesquisa de Pneumocysti carinii, pesquisa por colorao especial Rotavrus, pesquisa, Elisa Treponema (campo escuro) - pesquisa Citomegalovrus - shell vial - pesquisa Microspordia, pesquisa nas fezes Sarcoptes scabei, pesquisa Cultura automatizada - MICROBIOLOGIA Antibiograma (teste de sensibilidade e antibiticos e quimioterpicos), por bactria - no automatizado Antibiograma automatizado Leishmania, pesquisa - pesquisa Pesquisa de antgenos bacterianos Protozorios, cultura para Teste de sensibilidade mycobacterium cepas de bactrias Antifungigrama

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

12.00 14.40 43.20 16.08 12.00 16.08 4.80 12.00 13.92 12.00 12.72 4.80 4.80 49.92 4.80 16.80 12.00 4.80 339.84 12.00 4.08 14.40 4.80 21.60 48.24 25.92 12.00 25.44 54.72

0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,25 DE 1A 0,10 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,25 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,50 de 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,04 de 1A 0

3.294 3.177 5.697 3.177 1.800 1.800 0.693 2.214 3.177 3.177 5.094 0.693 0.693 5.697 0.693 1.800 1.800 0.693 36.594 0.693 0.423 4.977 2.484 4.014 5.195 0.000

0 0,50 DE 1A

0.000 5.600

40310647

Cultura quantitativa queimados (pele)

R$

12.00

40310671

Cultura em leite materno

R$

12.00

40311015 40311023 40311040

cido ctrico - pesquisa e/ou dosagem na urina cido homogentsico - pesquisa e/ou dosagem na urina Clculos urinrios - anlise

R$ R$ R$

3.36 4.80 7.20

0,10 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A

2.097 1.053 1.440

40311058 40311074 40311082 40311090 40311104 40311112 40311120 40311139 40311147 40311155 40311163 40311171 40311180 40311198 40311201 40311210 40311228 40311236 40311244 40311252 40311295 40311309 40311317

Catecolaminas fracionadas - dopamina, epinefrina, norepinefrina (cada) - pesquisa e/ou dosagem na urina Coproporfirina III - pesquisa e/ou dosagem na urina Corpos cetnicos, pesquisa - na urina Cromatografia de acares - na urina Dismorfismo eritrocitrio, pesquisa (contraste de fase) - na urina Erros inatos do metabolismo baterias de testes qumicos de triagem em urina (mnimo de 6 testes) Frutosria, pesquisa Galactosria, pesquisa Lipides, pesquisa - na urina Melanina, pesquisa - na urina Metanefrinas urinrias, dosagem Microalbuminria Pesquisa ou dosagem de um componente urinrio Porfobilinognio, pesquisa - na urina Protenas de Bence Jones, pesquisa - na urina Rotina de urina (caracteres fsicos, elementos anormais e sedimentoscopia) Uroporfirinas, dosagem 2,5-hexanodiona, dosagem na urina Cistina - pesquisa e/ou dosagem na urina Porfobilinognio - na urina Contagem sedimentar de Addis Eletroforese de protenas urinrias, com concentrao Fenilcetonria, pesquisa

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

52.08 4.80 1.92 24.00 4.80 7.92 3.60 3.60 3.60 3.60 19.20 24.00 2.40 3.36 4.80 4.80 4.32 19.92 4.80 19.92 2.40 12.00 3.60

0,10 DE 1A 0,04 DE 1A 0,01 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,75 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,04 DE 1A 0,01 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,01 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,01 DE 1A 0,04 DE 1A 0,10 DE 1A

2.097 1.440 0.450 2.880 0.810 4.368 0.603 0.603 0.450 0.603 3.267 1.764 0.450 0.450 0.810 0.810 0.450 2.097 3.267 2.097 0.906 2.250 0.434

40311325

Histidina, pesquisa - na urina

R$

3.60

0,10 DE 1A

0.420

40311341 40311350 40311368 40311392 40311430 40311473 40311503 40312046 40312054 40312062 40312070 40312097 40312100

Mioglobina, pesquisa - na urina Osmolalidade, determinao - na urina Prova de concentrao (Fishberg ou Volhard) - na urina Tirosinose, pesquisa - na urina Hemoglobina livre na urina (amostra isolada) Teste de concentrao urinria aps DDAVP Pesquisa de sulfatdeos e material metacromtico na urina Iontoforese para a coleta de suor, com dosagem de cloro Muco-nasal, pesquisa de eosinfilos e mastcitos Perfil metablico para litase renal: sangue (Ca, P, AU, Cr) urina: (Ca, AU, P, citr, pesq. Cistina) AMP-cclico Gastroacidograma - secreo basal para 60' e 4 amostras aps o estmulo (fornecimento de material inclusive tubagem), teste Pancreozima - secretina no suco duodenal, teste Rotina da biles A, B, C e do suco duodenal (caracteres fsicos e microscpicos inclusive tubagem)

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

30.72 7.20 3.36 3.60 2.40 16.08 30.80 12.00 7.20 64.08 19.20 24.00 24.00

0,10 DE 1A 0,01 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A

3.267 1.050 0.420 0.420 0.000

0,50 DE 1A 0,10 DE 1A 0,04 DE 1A 0,75 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A

3.000 3.267 0.783 6.291 2.870 2.790 2.990

40312127

Perfil reumatolgico (cido rico, eletroforese de protenas, FAN, VHS, prova do ltex P/F. R, W. Rose) Prova atividade de febre reumtica (aslo, eletroforese de protenas, muco-protenas e protena "C" reativa) Provas de funo heptica (bilirrubinas, eletroforese de protenas, FA, TGO, TGP e Gama-PGT) Teste do pezinho bsico (TSH neonatal + fenilalanina + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias) Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal + 17 OH progesterona + fenilalanina + Tripsina imuno-reativa + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias) Lquido pleural citolgico cido delta aminolevulnico (para chumbo inorgnico) - pesquisa e/ou dosagem cido delta aminolevulnico desidratase (para chumbo inorgnico) pesquisa e/ou dosagem cido fenilglioxlico (para estireno) - pesquisa e/ou dosagem cido hiprico (para tolueno) - pesquisa e/ou dosagem cido mandlico (para estireno) - pesquisa e/ou dosagem cido metilhiprico (para xilenos) - pesquisa e/ou dosagem cido saliclico - pesquisa e/ou dosagem Carboxihemoglobina (para monxido de carbono diclorometano) pesquisa e/ou dosagem Chumbo - pesquisa e/ou dosagem Colinesterase (para carbamatos organofosforados) - pesquisa e/ou dosagem Coproporfirinas (para chumbo inorgnico) - pesquisa e/ou dosagem Etanol - pesquisa e/ou dosagem Fenol (para benzeno, fenol) - pesquisa e/ou dosagem Flor (para fluoretos) - pesquisa e/ou dosagem Formaldedo - pesquisa e/ou dosagem Meta-hemoglobina (para anilina nitrobenzeno) - pesquisa e/ou dosagem Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg, Ni, Zn, Co, outro (s) absoro atmica (cada) - pesquisa e/ou dosagem Metanol - pesquisa e/ou dosagem P-aminofenol (para anilina) - pesquisa e/ou dosagem Protoporfirinas Zn (para chumbo inorgnico) - pesquisa e/ou dosagem Sulfatos orgnicos ou inorgnicos, pesquisa (cada) Triclorocompostos totais (para tetracloroetileno, tricloroetano, tricloroetileno) - pesquisa e/ou dosagem cido metil malnico - pesquisa e/ou dosagem Cromo - pesquisa e/ou dosagem Zinco - pesquisa e/ou dosagem Salicilatos, pesquisa

R$

24.00

0,10 DE 1A

7.551

40312143

R$

30.00

0,10 DE 1A

6.339

40312151 40312160 40312178 40312267 40313018 40313026 40313034 40313042 40313050 40313069 40313077 40313093 40313107 40313115 40313123 40313140 40313158 40313166 40313174 40313182 40313190 40313204 40313212 40313247 40313263 40313280 40313301 40313310 40313328 40313336

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

33.36 46.80 87.38 24.00 7.20 14.40 14.40 14.40 14.40 14.40 4.80 7.20 19.20 6.00 6.00 12.00 14.40 14.40 12.00 7.20 28.80 12.00 9.60 4.80 4.08 7.20 278.88 28.80 28.80 4.32

0,10 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0 0,04 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,04 DE 1A 0,10 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,04 DE 1A 0,10 DE 1A 0,04 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,10 DE 1A 0,75 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,01 DE 1A

5.031 5.090 9.500 0.000 1.053 1.647 1.647 1.440 1.440 1.647 2.097 0.900 2.727 0.900 1.440 2.097 1.647 1.440 2.097 0.900 2.727 1.647 1.647 1.440 0.720 1.647 29.790 3.267 3.267 1.040

40313344 40314022 40314030 40314049 40314057 40314065 40314081 40314090 40314103 40314111 40314120 40314138 40314146 40314154 40314162 40314170 40314235 40314243 40314278 40314286 40314294 40314359 40314448 40314502 40314537 40316017 40316025 40316033 40316041 40316050 40316068 40316076 40316084 40316092 40316106 40316114 40316122 40316130

Metil Etil Cetona - pesquisa e/ou dosagem Citomegalovrus - qualitativo, por PCR, pesquisa (com diretriz de utilizao definida pela ANS) Citomegalovrus - quantitativo, por PCR - pesquisa Cromossomo philadelfia - pesquisa Fator V de layden por PCR, pesquisa (com diretriz de utilizao definida pela ANS) Fibrose cstica, pesquisa de uma mutao Hepatite B (quantitativo) PCR, pesquisa (com diretriz de utilizao definida pela ANS) Hepatite C (qualitativo) por PCR - pesquisa Hepatite C (quantitativo) por PCR - pesquisa Hepatite C - genotipagem, pesquisa (com diretriz de utilizao definida pela ANS) HIV - carga viral PCR - pesquisa HIV - qualitativo por PCR - pesquisa HIV, genotipagem, pesquisa (com diretriz de utilizao definida pela ANS) HPV (vrus do papiloma humano) + subtipagem quando necessrio PCR - pesquisa HTLV I / II por PCR (cada) - pesquisa Mycobactria PCR - pesquisa X frgil por PCR - pesquisa Chlamydia por biologia molecular - pesquisa Pesquisa de outros agentes por PCR Pesquisa de mutao de alelo especfico por PCR Resistncia a agentes antivirais por biologia molecular (cada droga) pesquisa Epstein BARR vrus por PCR HPV oncoprotenas virais E6/E7, pesquisa HIV amplificao do DNA (PCR) Chlamydia - PCR, ampliao de DNA 17-alfa-hidroxiprogesterona - pesquisa e/ou dosagem 3 alfa androstonediol glucorondeo (3ALFDADIOL) - pesquisa e/ou dosagem cido vanilmandlico (VMA) - pesquisa e/ou dosagem Adrenocorticotrfico, hormnio (ACTH) - pesquisa e/ou dosagem Aldosterona - pesquisa e/ou dosagem Alfa-fetoprotena - pesquisa e/ou dosagem Androstenediona - pesquisa e/ou dosagem Anticorpo anti-receptor de TSH (TRAB) - pesquisa e/ou dosagem Anticorpos antiinsulina - pesquisa e/ou dosagem Anticorpos antitireide (tireoglobulina) - pesquisa e/ou dosagem Antgeno Austrlia (HBSAG) - pesquisa e/ou dosagem Antgeno carcinoembriognico (CEA) - pesquisa e/ou dosagem Antgeno especfico prosttico livre (PSA livre) - pesquisa e/ou dosagem

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

25.68 136.08 233.85 60.00 156.00 167.04 268.08 133.92 268.08 513.36 268.08 127.92 554.64 70.08 180.00 109.92 280.08 40.32 136.08 100.05 290.64 147.60 70.08 128.00 46.08 27.60 24.00 24.00 50.40 30.00 30.00 38.40 49.92 19.20 25.20 16.80 45.60 49.68

0,10 DE 1A 0,25 DE 1A 0,25 DE 1A 0,25 DE 1A 0,25 DE 1A 0,25 DE 1A 0,25 DE 1A 0,25 DE 1A 0,25 DE 1A 0,50 DE 1A 0,25 DE 1A 0,25 DE 1A 0,50 DE 1A 0,50 DE 1A 0,25 DE 1A 0,25 DE 1A 0,50 DE 1A 0,25 DE 1A 0,25 DE 1A 0,25 DE 1A 0,50 DE 1A 1A 0 0,25 DE 1A 0,01 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,25 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,10 DE 1A 0,04 DE 1A

2.727 17.982 25.245 29.970 25.479 17.982 25.479 10.701 29.970 55.449 29.970 10.701 59.940 32.967 29.970 10.701 31.230 21.852 10.701 10.701 31.230 15.344 0 29.970 3.000 4.000 2.330 3.900 3.900 2.844 4.792 6.660 2.484 3.900 2.600 3.294 3.160

40316149 40316157 40316165 40316173 40316181 40316190 40316203 40316211 40316220 40316238 40316246 40316254 40316262 40316270 40316289 40316297 40316300 40316319 40316327 40316335 40316343 40316351 40316360 40316378 40316386 40316394 40316408 40316416 40316424 40316432 40316440 40316459 40316467 40316475 40316483 40316491 40316505 40316513 40316521 40316530 40316548 40316556

Antgeno especfico prosttico total (PSA) - pesquisa e/ou dosagem Anti-TPO - pesquisa e/ou dosagem Calcitonina - pesquisa e/ou dosagem Catecolaminas - pesquisa e/ou dosagem Composto S (11-desoxicortisol) - pesquisa e/ou dosagem Cortisol - pesquisa e/ou dosagem Crescimento, hormnio do (HGH) - pesquisa e/ou dosagem Dehidroepiandrosterona (DHEA) - pesquisa e/ou dosagem Dehidrotestosterona (DHT) - pesquisa e/ou dosagem Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitlico, etc.) cada pesquisa e/ou dosagem Estradiol - pesquisa e/ou dosagem Estriol - pesquisa e/ou dosagem Estrona - pesquisa e/ou dosagem Ferritina - pesquisa e/ou dosagem Folculo estimulante, hormnio (FSH) - pesquisa e/ou dosagem Gastrina - pesquisa e/ou dosagem Globulina de ligao de hormnios sexuais (SHBG) - pesquisa e/ou dosagem Globulina transportadora da tiroxina (TBG) - pesquisa e/ou dosagem Gonadotrfico corinico, hormnio (HCG) - pesquisa e/ou dosagem Hormnio luteinizante (LH) - pesquisa e/ou dosagem Imunoglobulina (IGE) - pesquisa e/ou dosagem ndice de tiroxina livre (ITL) - pesquisa e/ou dosagem Insulina - pesquisa e/ou dosagem

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

36.00 29.04 54.00 24.00 36.00 18.00 21.60 25.20 38.40 36.00 24.00 26.40 24.00 30.00 15.60 24.00 49.92 43.20 15.60 15.12 16.80 20.40 13.20 60.00 36.00 30.00 25.20 20.40 48.00 26.40 48.00 26.40 20.40 13.20 46.80 20.40 36.00 25.20 20.40 33.60 15.60 15.60

0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,10 DE 1A 0,01 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,04 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,04 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,04 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,25 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,04 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,10 DE 1A 0,01 DE 1A 0,10 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,04 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A

2.430 3.130 6.930 1.960 4.000 3.030 2.330 3.900 4.792 3.267 3.030 3.900 3.900 2.097 2.170 3.900 5.330 4.000 1.670 2.170 2.041 2.553 2.170 3.294 5.330 2.330 2.330 2.783 6.660 5.331 5.330 3.000 2.330 2.041 6.930 2.553 4.000 3.030 2.041 3.900 2.041 2.041

Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, etc.) cada R$ - pesquisa e/ou dosagem Osteocalcina - pesquisa e/ou dosagem R$ Peptdeo C - pesquisa e/ou dosagem Progesterona - pesquisa e/ou dosagem Prolactina - pesquisa e/ou dosagem PTH - pesquisa e/ou dosagem Renina - pesquisa e/ou dosagem Somatomedina C (IGF1) - pesquisa e/ou dosagem Sulfato de dehidroepiandrosterona (S-DHEA) - pesquisa e/ou dosagem T3 livre - pesquisa e/ou dosagem T3 reteno - pesquisa e/ou dosagem T3 reverso - pesquisa e/ou dosagem T4 livre - pesquisa e/ou dosagem Testosterona livre - pesquisa e/ou dosagem Testosterona total - pesquisa e/ou dosagem Tireoestimulante, hormnio (TSH) - pesquisa e/ou dosagem Tireoglobulina - pesquisa e/ou dosagem Tiroxina (T4) - pesquisa e/ou dosagem Triiodotironina (T3) - pesquisa e/ou dosagem R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

40316564 40316572 40316785 40316866 40316955 40316963 40317080 40317439 40319091 40319113 40319121 40319130 40319148 40319172 40319270 40319288 40319318 40319326 40321347 40321410 40321479 40322173 40322190 40322360 40322386 40322408 40323030 40323048 40323404 40323595 40323897 40323900 40323919 40323978 40402010 40402029 40402045 40402053 40402061 40402070 40402088

Vasopressina (ADH) - pesquisa e/ou dosagem Vitamina B12 - pesquisa e/ou dosagem Dosagem de cido hiprico em urina Gonadotrofina corinica - hemaglutinao ou ltex Insulina livre Insulina total e livre Prova de sobrecarga de glicose para insulina Restrio hdrica, teste Fator X ativado Hemcias, contagem Hemcias, tempo de sobrevida das Hemoglobina fetal, dosagem Hemlise Microesfercitos, pesquisa de Tempo de Lise de Euglobulina Teste cruzado de grupos sanguneos

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

37.44 20.40 14.40 9.60 13.20 13.20 21.60 16.08 12.72 2.40 12.00 3.36 4.80 3.00 95.20 2.40 347.10 159.35 36.00 36.00 24.00 30.00 30.00 30.00 30.00 3.36 335.52 412.08 756.90 16.08 469.36 63.64 43.97 4.80 360.00 360.00 15.60 19.20 7.20 46.32 7.20

0,10 DE 1A 0,01 DE 1A 0 0 0

4.000 1.764 0 0 0

0 0 0 0 0 0,50 DE 1A 0 2C 1A

0 0 0 0 0 10.000 0 33.380 16.625

Anlise de multmeros para pacientes com doena de Von Willebrand R$ Protrombina, pesquisa de mutao (com diretriz de utilizao definida pela ANS) Levetiracetam, dosagem Neurontin Penicilina, dosagem Iduronato-2 sulfatase, dosagem N-Acetilglicosaminidase, dosagem Alfa fetoprotena L3, lquor Alfa-galactosidade, dosagem plsmatica Bicarbonato na urina, amostra isolada Acetilcolina, anticorpos ligador receptor Acetilcolina, anticorpos modulador receptor Hepatite E - IgM/IgG Pesquisa de adenovirus Anticorpos antidifteria Anticorpos antittano Teste rpido para deteco de HIV em gestante Cadeias leves livres Kappa/Lambda em urina, dosagem Material descartvel (kit) e solues para utilizao de processadora automtica de sangue / auto transfuso intra-operatria Material descartvel (kit) e solues para utilizao de processadora automtica de sangue/afrese Unidade de concentrado de hemcias Unidade de concentrado de hemcias lavadas Unidade de concentrado de plaquetas por afrese Unidade de concentrado de plaquetas randmicas Unidade de crioprecipitado de fator anti-hemoflico R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

1A 1A 2B 0 2C 0,50 DE 1A 0,10 DE 1A

35.788 44.100 78.620 0 46.670 6.570 4.710

0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 1A 1A 1A 1A 1A

104.000 100.000 5.280 6.690 2.280 4.350 3.910

40402096 40402100 40402118 40402126 40402134 40402142 40402150 40402169 40403017 40403025 40403033 40403041 40403050 40403084 40403092 40403106 40403114 40403122 40403130 40403149 40403157 40403165 40403173 40403181 40403190 40403203 40403211 40403220 40403238 40403246 40403254 40403300 40403319 40403327

Unidade de plasma Unidade de sangue total Deleucotizao de unidade de concentrado de hemcias - por unidade Deleucotizao de unidade de concentrado de plaquetas - at 6 unidades Irradiao de componentes hemoterpicos Deleucotizao de unidade de concentrado de plaquetas - entre 7 e 12 unidades Unidade de concentrado de granulcitos Unidade de concentrado de plaquetas (dupla centrifugao) Acompanhamento hospitalar/dia do transplante de medula ssea por mdico hematologista e/ou hemoterapeuta Anticorpos eritrocitrios naturais e imunes - titulagem Aplicao de medula ssea ou clulas tronco Coleta de clulas tronco de sangue de cordo umbilical para transplante de medula ssea (com diretriz de utilizao definida pela ANS) Coleta de clulas tronco por processadora automtica para transplante de medula ssea Determinao de clulas CD34, CD45 positivas - Citmetro de Fluxo Determinao de contedo de DNA - Citmetro de Fluxo Eletroforese de hemoglobina por componente hemoterpico Eletroforese de hemoglobina por unidade de sangue total Exsanguneo transfuso Fenotipagem de outros sistemas eritrocitrios - por fentipo Fenotipagem de outros sistemas eritrocitrios - por fentipo - gel teste Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C E C) gel teste Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) Grupo sanguneo ABO e RH - pesquisa Grupo sanguneo ABO e RH - gel teste - pesquisa Identificao de anticorpos sricos irregulares antieritrocitrios mtodo de eluio Identificao de anticorpos sricos irregulares antieritrocitrios painel de hemcias enzimtico Identificao de anticorpos sricos irregulares antieritrocitrios com painel de hemcias Identificao de anticorpos sricos irregulares antieritrocitrios com painel de hemcias tratadas por enzimas Identificao de anticorpos sricos irregulares antieritrocitrios com painel de hemcias - gel liss Imunofenotipagem de subpopulaes linfocitrias - Citmetro de Fluxo Imunofenotipagem para classificao de leucemias - Citmetro de Fluxo Operao de processadora automtica de sangue em afrese Operao de processadora automtica de sangue em autotransfuso intra-operatria Pesquisa de anticorpos sricos antieritrocitrios, anti-A e/ou anti-B gel teste

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

10.80 26.40 36.00 36.00 16.80 36.00 823.20 46.32 79.92 13.92 70.08 160.08 100.08 130.08 79.92 3.36 6.48 72.00 6.00 9.12 19.92 19.92 7.20 9.12 27.12 36.00 26.64 28.08 26.64 139.92 259.92 72.00 120.00 12.00

1A 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 2A 1A 3B 0,10 DE 1A 4A 3B 5A 1B 1B 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 5A 0,10 DE 1A 0,10 de 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 1B 1B 5A 6A 0,10 DE 1A

3.740 7.350 17.170 20.170 3.080 20.170 86.690 4.350 0.000 1.590 4.260 35.300 101.000 15.000 18.590 0.580 0.820 0.000 1.820 2.920 2.040 1.740 0.930 1.900 4.840 4.200 3.910 4.600 4.200 15.380 48.500 0.000 0.000 0.950

40403335 40403343 40403351 40403360 40403378 40403386 40403394 40403408 40403416 40403424 40403432 40403440 40403459 40403467 40403475 40403483 40403491 40403505 40403513 40403521 40403530 40403548 40403556 40403564 40403572 40403580 40403599

Pesquisa de anticorpos sricos antieritrocitrios, anti-A e/ou anti-B Pesquisa de anticorpos sricos irregulares antieritrocitrios

R$ R$

7.92 9.60 12.00 36.00 7.92 3.12 6.00 7.20 9.12 24.00 48.00 7.20 14.40 7.20 14.40 24.00 48.00 18.00 36.00 3.60 7.20 6.00 12.00 3.60 7.20 3.36 6.48

0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A

0.410 1.400 1.500 1.730 0.800 2.400 3.430 0.970 1.300 3.010 4.300 1.400 2.000 1.360 2.030 3.070 4.380 2.850 3.600 0.740 1.500 1.410 2.010 1.190 1.700 0.910 1.430

Pesquisa de anticorpos sricos irregulares antieritrocitrios - gel teste R$ Pesquisa de anticorpos sricos irregulares antieritrocitrios - mtodo de eluio Pesquisa de anticorpos sricos irregulares antieritrocitrios a frio R$ R$

Pesquisa de hemoglobina S por componente hemoterpico - gel teste R$ Pesquisa de hemoglobina S por unidade de sangue total - gel teste Prova de compatibilidade pr-transfusional completa Prova de compatibilidade pr-transfusional completa - gel teste S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinao conjunta) por componente hemoterpico S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinao conjunta) por unidade de sangue total S. Chagas EIE por componente hemoterpico - pesquisa e/ou dosagem S. Chagas EIE por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem S. Hepatite B anti-HBC por componente hemoterpico - pesquisa e/ou dosagem S. Hepatite B anti-HBC por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem S. Hepatite C anti-HCV por componente hemoterpico - pesquisa e/ou dosagem S. Hepatite C anti-HCV por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem S. HIV EIE por componente hemoterpico - pesquisa e/ou dosagem S. HIV EIE por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem S. Malria IFI por componente hemoterpico - pesquisa e/ou dosagem S. Malria IFI por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

S. Sfilis EIE por componente hemoterpico - pesquisa e/ou dosagem R$ S. Sfilis EIE por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem S. Sfilis FTA - ABS por componente hemoterpico - pesquisa e/ou dosagem S. Sfilis FTA - ABS por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem S. Sfilis HA por componente hemoterpico - pesquisa e/ou dosagem S. Sfilis HA por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem R$ R$ R$ R$ R$

40403602 40403610 40403629 40403637 40403645 40403653 40403661 40403670 40403688 40403696 40403700 40403718 40403726 40403734 40403742 40403750

S. Sfilis VDRL por componente hemoterpico - pesquisa e/ou dosagem S. Sfilis VDRL por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem S. Chagas HA por componente hemoterpico - pesquisa e/ou dosagem S. Chagas HA por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem S. Chagas IFI por componente hemoterpico - pesquisa e/ou dosagem S. Chagas IFI por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem S. Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por componente hemoterpico pesquisa e/ou dosagem S. Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por unidade de sangue total pesquisa e/ou dosagem Teste de Coombs direto Teste de Coombs direto - gel teste Teste de Coombs direto - mono especfico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. AGH) - gel teste Teste de Coombs indireto - mono especfico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. - AGH) - gel teste TMO - congelamento de medula ssea ou clulas tronco perifericas (com diretriz de utilizao definida pela ANS) TMO - cultura de linfcitos doador e receptor (com diretriz de utilizao definida pela ANS) TMO - descongelamento de medula ssea ou clulas tronco (com diretriz de utilizao definida pela ANS) TMO - determinao de HLA transplantes de medula ssea -loci DR e DQ (alta resoluo) (com diretriz de utilizao definida pela ANS) TMO - determinao de HLA para transplantes de medula ssea -loci A e B (com diretriz de utilizao definida pela ANS) TMO - determinao de HLA para transplantes de medula ssea loci DR e DQ (baixa resoluo) (com diretriz de utilizao definida pela ANS) TMO - determinao de unidades formadoras de colnias (com diretriz de utilizao definida pela ANS) TMO - determinao de viabilidade de medula ssea (com diretriz de utilizao definida pela ANS) TMO - manuteno de congelamento de medula ssea ou clulas tronco (at 2 anos) (com diretriz de utilizao definida pela ANS) TMO - preparo de medula ssea ou clulas tronco perifricas para congelamento (com diretriz de utilizao definida pela ANS) TMO - preparo e filtrao de medula ssea ou clulas tronco na coleta (com diretriz de utilizao definida pela ANS) TMO - tratamento "in vitro" de medula ssea ou clulas tronco por anticorpos monoclonais (purging)(4) (com diretriz de utilizao definida pela ANS)

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

1.20 2.40 2.64 5.28 3.60 7.20 6.00 12.00 4.80 6.00 30.00 45.12 199.92 319.92 49.92 190.08

0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A

0.220 0.500 0.700 0.970 1.070 1.490 1.260 1.810 0.800 0.530 3.470 3.470 48.400 22.900 7.140 62.400

40403769

R$

190.08

0,10 DE 1A

28.800

40403777 40403785 40403793 40403807

R$ R$ R$ R$

326.96 199.92 40.08 199.92

0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A

35.470 11.410 3.800 20.000

40403815 40403823 40403831

R$ R$ R$

100.08 90.00 140.00

0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 1B

18.880 18.880 0.000

40403866 40403912 40403920 40403939 40403947 40403955 40403963

Transfuso fetal intra-uterina Estimulao e mobilizao de clulas CD34 positivas Determinao do fator RH (D), incluindo prova para D-fraco no sangue do receptor Doao autloga com recuperao intra-operatria Doao autloga peri-operatria por hemodiluio normovolmica Doao autloga pr-operatria Exames imunohematolgicos em recm-nascidos: tipificao ABO e RH, pesquisa de D fraco RH(D) e prova da antiglobulina direta Imuno-hematolgicos: tipificao ABO, incluindo tipagem reversa e determinao do fator RH (D), incluindo prova para D-fraco e pesquisa e identificao de anticorpos sricos irregulares antieritrocitrios Investigao da presena de anti-A ou anti-B, em soro ou plasma de neonato, com mtodos que incluam uma fase antiglobulnica Tipificao ABO, incluindo tipagem reversa no sangue do receptor (sem tipagem reversa at 4 meses de idade) Antigenemia para diagnstico de CMV ps transplante Avaliao quimerismo - VNTR - doador - pr transplante Avaliao quimerismo - VNTR - paciente - pr transplante Avaliao quimerismo por STR - paciente - ps transplante Coleta de linfcitos de sangue perifrico por afrese para tratamento de recidivas ps TCTH alognico Controle microbiolgico da medula ssea no TCTH alognico Controle microbiolgico das clulas tronco perifricas no TCTH alognico Depleo de plasma em TCTH alognicos com incompatibilidade ABO menor PCR em tempo real para diagnstico de EBV - ps transplante PCR em tempo real para diagnstico de Herpes virus 6 - pos transplante PCR em tempo real para diagnstico de Herpes virus 8 - pos transplante Quantificao de CD14 da coleta de clulas tronco perifricas para TCTH alognico Quantificao de CD19 da coleta de clulas tronco perifricas para TCTH alognico Quantificao de CD3 da coleta de clulas tronco perifricas para TCTH alognico Quantificao de CD3 da coleta de linfcitos para tratamento de recidivas ps TCTH alognico Quantificao de CD4 da coleta de clulas tronco perifricas para TCTH alognico Quantificao de CD8 da coleta de clulas tronco perifricas para TCTH alognico Quantificao de leuccitos totais da coleta de clulas tronco perifricas para TCTH alognico Quantificao de leuccitos totais da Medula ssea no TCTH alognico

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

128.00 4,236.72 5.76 1,116.72 59.28 272.16 17.28

5A 2C 0,10 DE 1A 6A 1C 1B 0,20 DE 1A

0.000 456.160 0.558 104.000 4.350 28.180 1.730

40403971

R$

59.28

0,30 DE 1A

6.240

40403980 40403998 40404030 40404048 40404056 40404064 40404072 40404080 40404099 40404102 40404129 40404137 40404145 40404170 40404188 40404196 40404200 40404218 40404226 40404234 40404242

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

20.64 5.76 233.86 574.72 574.72 574.72 1,057.20 29.87 29.87 128.00 233.86 233.86 233.86 150.80 150.80 150.80 150.80 150.80 150.80 5.86 5.86

0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,25 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 5A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 5A 0,25 DE 1A 0,25 DE 1A 0,25 DE 1A 1B 1B 1B 1B 1B 1B 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A

2.170 0.558 25.245 62.400 62.400 62.400 101.000 3.177 3.177 0.000 25.245 25.245 25.245 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 0.630 0.630

40404250 40404269 40404277 40404285 40404404 40501019 40501027 40501035 40501043 40501051 40501060 40501078 40501086 40501094 40501108 40501116 40501124 40501132 40501159 40501175 40501183 40501205 40501213 40501248 40502015

Sedimentao de hemcias em TCTH alognicos com incompatibilidade ABO maior Viabilidade celular dos linfcitos perifricos por citometria de fluxo para tratamento das recidivas ps TCTH alognico Viabilidade celular da medula ssea por citometria de fluxo aps o descongelamento Viabilidade celular das clulas tronco perifricas por citometria de fluxo aps o descongelamento Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) e Kell Caritipo com bandas de pele, tumor e demais tecidos Caritipo com pesquisa de troca de cromtides irms Caritipo com tcnicas de alta resoluo Caritipo de medula (tcnicas com bandas) Caritipo de sangue (tcnicas com bandas) Caritipo de sangue obtido por cordocentese pr-natal Caritipo de sangue-pesquisa de marcadores tumorais Caritipo de sangue-pesquisa de stio frgil X Caritipo em vilosidades corinicas (cultivo de trofoblastos) Caritipo para pesquisa de instabilidade cromossmica Cromatina X ou Y Cultura de material de aborto e obteno de caritipo Cultura de tecido para ensaio enzimtico e/ou extrao de DNA Fish em metfase ou ncleo interfsico, por sonda Lquido amnitico, caritipo com bandas Lquido amnitico, vilosidades corinicas, subcultura para dosagens bioqumicas e/ou moleculares (adicional) Estudo de alteraes cromossmicas em leucemias por FISH (Fluorescence In Situ Hybridization) (com diretriz de utilizao definida pela ANS) Pesquisa de translocao PML/RAR-a Citogentica de medula ssea Marcadores bioqumicos extras, alm de BHCG, AFP e PAPP-A, para avaliao do risco fetal, por marcador, por amostra

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

128.00 150.80 150.80 150.80 16.08 168.00 220.08 250.08 96.00 60.00 199.92 220.08 220.08 280.08 199.92 19.92 220.08 360.00 209.69 280.08 60.00 209.69 195.29 290.40 89.20

5A 1B 1B 1B

0.000 15.000 15.000 15.000

2B 3A 3A 3A 3A 3B 3A 3A 3B 3A 1A 1C 1C 2B 3B 1C 2B 1C 0,50 DE 1A 1A

63.600 38.240 51.470 40.480 28.350 31.550 39.860 39.380 56.340 40.480 5.420 63.600 56.270 19.140 56.340 42.500 19.140 19.140 31.230 9.000

40502040

Baterias de testes qumicos de triagem em urina para erros inatos do metabolismo (mnimo de seis testes)

R$

5.04

1A

4.368

40502058

Determinao do risco fetal, com elaborao de laudo Dosagem quantitativa de cidos orgnicos, carnitina, perfil de acilcarnitina, cidos graxos de cadeia muito longa, para o diagnstico de erros inatos do metabolismo (perfil em uma amostra) Dosagem quantitativa de aminocidos para o diagnstico de erros inatos do metabolismo (perfil de aminocidos numa amostra)

R$

25.92

1A

8.330

40502066

R$

355.68

2B

35.000

40502074

R$

217.68

2B

20.000

40502090

Eletroforese ou cromatografia (papel ou camada delgada) para identificao de aminocidos ou glicdios ou oligossacardios ou sialoligossacardios glicosaminoglicanos ou outros compostos para deteco de erros inatos do metabolismo (cada) Ensaios enzimticos em clulas cultivadas para diagnstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de protena e enzima de referncia (cada) Ensaios enzimticos em leuccitos, eritrcitos ou tecidos para diagnstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de protena e enzima de referncia (cada) Ensaios enzimticos no plasma para diagnstico de EIM, incluindo enzima de referncia (cada) Teste duplo - 1 trimestre (PAPP-A+Beta-HCG) ou outros 2 em soro ou lquido aminitico com elaborao de laudo contendo clculo de risco para anomalias fetais Teste duplo - 2 trimestre (AFP+Beta-HCG) ou outros 2 em soro ou lquido aminitico com elaborao de laudo contendo clculo de risco para anomalias fetais

R$

19.92

1A

29.170

40502104

R$

160.08

2B

125.000

40502112

R$

34.08

2B

108.330

40502120 40502139

R$ R$

104.40 40.08

2B 1A

7.704 41.670

40502147

R$

65.52

1A

41.670

40502155 40502163 40502180 40502236 40503011

Teste triplo (AFP+Beta-HCG+Estriol) ou outros 3 em soro ou lquido aminitico com elaborao de laudo contendo clculo de risco para R$ anomalias fetais Testes qumicos de triagem em urina para erros inatos do R$ metabolismo (cada) Dosagem quantitativa de cidos graxos de cadeia muito longa para o R$ diagnstico de EIM Dosagem quantitativa de cidos orgnicos para o diagnstico de erros inatos do metabolismo (perfil de cidos orgnicos numa amostra) Anlise de DNA com enzimas de restrio por enzima utilizada, por amostra Anlise de DNA fetal por enzima de restrio, por enzima utilizada, por amostra (adicional nos exames em que j foi feito o PCR 4.05.03.06-2 e depende da enzima para estabelecer o diagnstico) Anlise de DNA fetal por sonda ou PCR por locus, por amostra Anlise de DNA pela tcnica multiplex por locus extra, por amostra Anlise de DNA pela tcnica multiplex por locus, por amostra Anlise de DNA por sonda, ou PCR por locus, por amostra Extrao de DNA (sangue, urina, lquido aminitico, vilo trofoblstico etc.), por amostra Identificao de mutao por sequenciamento do DNA, por 100 pares de base sequenciadas, por amostra Anlise de DNA por MLPA, por sonda de DNA utilizada, por amostra Procedimento diagnstico peroperatrio sem deslocamento do patologista R$ R$

64.08 7.92 1,923.04 1,413.60 150.00

1A 1A 1A 2B 1C

50.000 0.000 208.330 150.000 17.320

40503020

R$

124.32

3C

4.824

40503038 40503046 40503054 40503062 40503097 40503100 40503151 40601013

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

259.92 10.08 199.92 199.92 24.00 99.20 310.32 59.40

3A 1C 1C 1C 1A 2A 4C 3C

22.256 4.848 22.256 22.256 2.816 8.000 20.880 5.800

40601021 40601030 40601064 40601072 40601080

Procedimento diagnstico peroperatrio - pea adicional ou margem cirrgica Procedimento diagnstico peroperatrio com deslocamento do patologista Microscopia eletrnica Ato de coleta de PAAF de rgos ou estruturas superficiais sem deslocamento do patologista Ato de coleta de PAAF de rgos ou estruturas profundas sem deslocamento do patologista

R$ R$ R$ R$ R$

108.48 85.59 408.00 32.40 59.40

3A 3C 7B 2A 3B

5.800 11.600 20.000 4.200 9.100

40601099

Ato de coleta de PAAF de rgos ou estruturas superficiais com deslocamento do patologista

R$

135.00

2A

9.000

40601102

Ato de coleta de PAAF de rgos ou estruturas profundas com deslocamento do patologista

R$

135.00

3A

5.800

40601110 40601129 40601137 40601145 40601153 40601161 40601170 40601188 40601196 40601200 40601218 40601226 40601234 40601242 40601250 40601269 40601277 40601285 40601293

Procedimento diagnstico em bipsia simples "imprint" e "cell block" Procedimento diagnstico citopatolgico onctico de lquidos e raspados cutneos Procedimento diagnstico em citopatologia crvico-vaginal onctica Procedimento diagnstico em Procedimento diagnstico em histolgicos seriados Procedimento diagnstico em Procedimento diagnstico em cinco reaes) Procedimento diagnstico em citologia hormonal seriado reviso de lminas ou cortes citologia hormonal isolada painel de imunoistoqumica (duas a reao imunoistoqumica isolada

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

37.80 27.00 18.90 37.80 37.80 17.55 281.34 135.00 37.80 70.80 96.72 44.64 92.64 189.52 44.64 22.32 366.72 337.50 182.40

2A 2A 1B 1C 4B 1A 4C 4A 3A 3A 3A 2A 2A 3A 2A 1B 4C 4C 1C

2.060 2.060 1.030 1.500 3.000 0.875 27.000 9.500 4.500 1.700 4.500 2.060 7.283 14.600 2.060 1.030 27.000 27.000 17.750

Procedimento diagnstico em fragmentos mltiplos de bipsias de mesmo rgo ou topografia, acondicionados em um mesmo frasco Procedimento diagnstico em pea anatmica ou cirrgica simples Procedimento diagnstico em pea cirrgica ou anatmica complexa Procedimento diagnstico em grupos de linfonodos, estruturas vizinhas e margens de peas anatmicas simples ou complexas (por margem) - mximo de trs margens Procedimento diagnstico em amputao de membros - sem causa oncolgica Procedimento diagnstico em amputao de membros - causa oncolgica Procedimento diagnstico em lminas de PAAF at 5 Colorao especial por colorao Procedimento diagnstico em imunofluorescncia Procedimento diagnstico em painel de hibridizao "in situ" Procedimento diagnstico por captura hbrida

40601307 40601323 40601331 40601340 40601358 40601366 40601374 40601390 40601404 40701018 40701042 40701050 40701069 40701077 40701085 40701093 40701107 40701115 40701123 40701131 40701140 40702014 40702022 40702030 40702049 40702057 40702065 40702073 40702081 40702090 40702103 40702111 40703010 40703029 40703037 40703045 40703053 40703061 40703070 40703088 40704017 40704025

Procedimento diagnstico em citometria de fluxo (por monoclonal pesquisado) Procedimento diagnstico citopatolgico em meio lquido Citolgico anatomia patolgica, qualquer material Citolgico em lquido asctico Citolgico em lquido pericrdio Citolgico em lquido sinovial Citolgico em outros materiais Imprint de gnglio Imprint de medula ssea Angiografia radioisotpica Cintilografia do miocrdio com FDG-18 F, em cmara hbrida Cintilografia do miocrdio necrose (infarto agudo) Cintilografia do miocrdio perfuso - repouso Cintilografia sincronizada das cmaras cardacas - esforo Cintilografia sincronizada das cmaras cardacas - repouso Fluxo sanguneo das extremidades Quantificao de "shunt" da direita para a esquerda Quantificao de "shunt" perifrico Venografia radioisotpica Cintilografia do miocrdio perfuso - estresse farmacolgico Cintilografia do miocrdio perfuso - estresse fsico Cintilografia das glndulas salivares com ou sem estmulo Cintilografia do fgado e do bao Cintilografia do fgado e vias biliares Cintilografia para deteco de hemorragia digestria ativa Cintilografia para deteco de hemorragia digestria no ativa Cintilografia para determinao do tempo de esvaziamento gstrico Cintilografia para estudo de trnsito esofgico (lquidos) Cintilografia para estudo de trnsito esofgico (semi-slidos) Cintilografia para pesquisa de divertculo de Meckel Cintilografia para pesquisa de refluxo gastro-esofgico Fluxo sanguneo heptico (qualitativo e quantitativo) Cintilografia da tireide e/ou captao (iodo - 123) Cintilografia da tireide e/ou captao (iodo - 131) Cintilografia da tireide e/ou captao (tecncio - 99m TC) Cintilografia das paratireides Cintilografia de corpo inteiro para pesquisa de metstases (PCI) Teste de estmulo com TSH recombinante Teste de supresso da tireide com T3 Teste do perclorato Cintilografia renal dinmica Cintilografia renal dinmica com diurtico

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

89.91 35.76 24.00 24.00 24.00 24.00 24.00 24.00 24.00 86.40 124.80 124.80 190.80 199.20 139.20 52.80 84.00 112.80 110.40 249.12 190.80 86.40 100.80 163.20 58.80 160.80 136.80 136.80 136.80 132.00 136.80 87.60 149.76 84.00 84.00 96.00 172.80 76.80 66.00 66.00 110.40 139.20

1A 1B 0 0 0 0 0 0 0 2A 3C 2C 3B 3A 2B 2A 2C 2C 2C 3B 3B 2B 2A 2C 2B 3A 2B 2B 2B 2C 2B 1C 2B 2B 2B 2B 3A 2B 2B 2B 2C 2C

8.050 2.500 0 0 0 0 0 0 0 5.839 53.016 16.987 19.426 17.576 13.595 6.573 13.372 14.706 13.143 19.426 19.426 12.751 12.797 17.485 16.103 31.679 7.374 4.733 4.755 12.811 6.687 4.782 12.617 12.617 8.927 24.663 37.466 7.513 4.560 3.932 13.201 21.191

40704033 40704041 40704050 40704068 40704076 40704084 40705013 40705021 40705030 40705048 40705056 40705064 40706010 40706028 40707016 40707032 40707040 40707059 40707067 40707075 40707083 40708012 40708020 40708039 40708047 40708063 40708071 40708080 40708098 40708101 40708110 40708128 40709019 40709027 40709035 40710025 40710033 40710041 40710050 40710068 40710076 40710084 40711021 40801012 40801020 40801039 40801047 40801055 40801063 40801071

Cintilografia renal esttica (quantitativa ou qualitativa) Cintilografia testicular (escrotal) Cistocintilografia direta Cistocintilografia indireta Determinao da filtrao glomerular Determinao do fluxo plasmtico renal Cintilografia do sistema retculo-endotelial (medula ssea) Demonstrao do sequestro de hemcias pelo bao Determinao da sobrevida de hemcias Determinao do volume eritrocitrio Determinao do volume plasmtico Teste de absoro de vitamina B12 com cobalto - 57 (teste de Schilling) Cintilografia ssea (corpo total) Fluxo sanguneo sseo Cintilografia cerebral Cintilografia de perfuso cerebral Cisternocintilografia Cisternocintilografia para pesquisa de fstula liqurica Fluxo sanguneo cerebral Mielocintilografia Ventrculo-cintilografia Cintilografia com anlogo de somatostatina Cintilografia com glio-67 Cintilografia com leuccitos marcados Cintilografia com MIBG (metaiodobenzilguanidina) Cintilografia de mama (bilateral) Demarcao radioisotpica de leses tumorais Deteco intraoperatria radioguiada de leses tumorais Deteco intraoperatria radioguiada de linfonodo sentinela Linfocintilografia Quantificao da captao pulmonar com glio-67 PET dedicado oncolgico (com diretriz de utilizao definida pela ANS) Cintilografia para deteco de aspirao pulmonar Cintilografia pulmonar (inalao) Cintilografia pulmonar (perfuso) Tratamento com metaiodobenzilguanidina (MIBG) Tratamento da policitemia vera Tratamento de cncer da tireide Tratamento de hipertireoidismo-bcio nodular txico (Graves) Tratamento de hipertireoidismo-bcio nodular txico (Plummer) Tratamento de metstases sseas (estrncio-90) Tratamento de metstases sseas (samrio-153) Imunocintilografia (anticorpos monoclonais) RX - Crnio - 2 incidncias RX - Crnio - 3 incidncias RX - Crnio - 4 incidncias RX - Orelha, mastides ou rochedos - bilateral RX - rbitas - bilateral RX - Seios da face RX - Sela trcica

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

115.20 96.00 108.00 112.80 43.20 33.60 93.60 45.60 45.60 45.60 45.60 264.00 108.00 78.00 72.00 276.00 223.20 105.60 52.80 105.60 105.60 225.12 206.40 169.92 184.80 139.92 172.08 292.08 292.08 129.60 144.00 1,332.00 129.60 81.60 96.00 150.24 64.80 180.00 48.00 48.00 180.00 157.20 247.20 25.16 25.40 34.38 36.30 25.88 25.40 25.40

2C 2C 2C 2B 1C 1C 2C 2A 1C 1C 1C 1C 2C 1C 2A 3B 3B 3B 1C 3B 3B 3A 3A 3A 3A 2C 2C 6A 6A 2C 2B 6A 2A 2C 2C 5A 3B 5A 3B 3B 3B 3B 3A 1B 1B 1C 1C 1B 1B 1B

11.747 8.946 11.786 10.435 2.539 2.539 5.234 4.243 2.713 0.895 0.895 0.895 13.643 3.419 9.236 13.997 32.535 32.535 4.296 14.087 14.087 18.480 22.813 19.956 26.423 24.613 14.347 14.347 14.347 7.877 13.608 127.400 4.790 10.660 8.853 16.086 2.173 21.739 3.913 3.913 9.434 9.434 21.913 1.310 1.470 1.580 1.790 1.580 1.470 1.340

2 3 4 8 4 3 3

40801080 40801098 40801101 40801110 40801128 40801136 40801160 40801179 40801187 40801195 40801209 40802019 40802027 40802035 40802043 40802051 40802060 40802078 40802086 40802094 40802108 40802116 40803015 40803023 40803031 40803040 40803058 40803066 40803074 40803082 40803090 40803104 40803112 40803120 40803139 40803147 40804011 40804020 40804038 40804046 40804054 40804062 40804070 40804089 40804097 40804100 40804119 40804127 40804135 40805018

RX - Maxilar inferior RX - Ossos da face RX - Arcos zigomticos ou malar ou apfises estilides RX - Articulao temporomandibular - bilateral RX - Adenides ou cavum RX - Panormica de mandbula (ortopantomografia) RX - Arcada dentria (por arcada) RX - Radiografia peri-apical RX - Radiografia oclusal RX - Planigrafia linear de crnio ou sela trcica ou face ou mastide RX - Incidncia adicional de crnio ou face RX - Coluna cervical - 3 incidncias RX - Coluna cervical - 5 incidncias RX - Coluna dorsal - 2 incidncias RX - Coluna dorsal - 4 incidncias RX - Coluna lombo-sacra - 3 incidncias RX - Coluna lombo-sacra - 5 incidncias RX - Sacro-coccix RX - Coluna dorso-lombar para escoliose RX - Coluna total para escoliose (telespondilografia) RX - Planigrafia de coluna vertebral (dois planos) RX - Incidncia adicional de coluna RX - Esterno RX - Articulao esternoclavicular RX - Costelas - por hemitrax RX - Clavcula RX - Omoplata ou escpula RX - Articulao acromioclavicular RX - Articulao escapuloumeral (ombro) RX - Brao RX - Cotovelo RX - Antebrao RX - Punho RX - Mo ou quirodctilo RX - Mos e punhos para idade ssea RX - Incidncia adicional de membro superior RX - Bacia RX - Articulaes sacroilacas RX - Articulao coxofemoral (quadril) RX - Coxa RX - Joelho RX - Patela RX - Perna RX - Articulao tibiotrsica (tornozelo) RX - P ou pododctilo RX - Calcneo RX - Escanometria RX - Panormica dos membros inferiores RX - Incidncia adicional de membro inferior RX - Trax - 1 incidncia

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

25.40 25.88 25.40 25.88 24.68 25.40 23.96 10.42 11.38 52.14 10.90 25.16 34.38 25.16 33.90 25.88 35.34 25.88 34.38 43.26 76.14 11.38 25.16 25.16 25.16 25.16 25.16 25.16 25.16 25.16 24.20 24.20 24.20 24.20 24.20 10.66 24.20 25.16 25.16 25.16 24.20 25.16 24.20 24.20 24.20 24.20 25.16 31.40 10.66 22.28

1B 1B 1B 1B 1B 1B 1B 1A 1A 1C 1A 1B 1C 1B 1C 1B 1C 1B 1C 1C 1C 1A 1B 1B 1B 1B 1B 1B 1B 1B 1B 1B 1B 1B 1B 1A 1B 1B 1B 1B 1B 1B 1B 1B 1B 1B 1B 1B 1A 1B

1.340 1.580 1.470 1.580 1.220 1.220 0.960 0.300 0.390 3.120 0.270 1.310 1.580 1.400 1.620 1.400 1.620 1.400 1.470 2.840 7.120 0.320 1.310 1.310 1.310 1.310 1.310 1.310 1.310 1.310 1.220 1.220 1.220 1.220 1.220 0.240 1.220 1.400 1.310 1.310 1.220 1.310 1.220 1.220 1.220 1.220 1.310 2.310 0.240 0.830

3 4 3 4 2 1 8 1 1 12 1 3 5 2 4 3 4 2 2 2 12 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 3 2 2 2 3 2 2 2 2 3 1 1 1

40805026 40805034 40805042 40805050 40805069 40805077 40806014 40806022 40806030 40806049 40806057 40806065 40806073 40806081 40806090 40806103 40806111 40806120 40807010 40807029 40807037 40807045 40807053 40807061 40807070 40807096 40808017 40808025 40808033 40808041 40808050 40808122 40808130 40808149 40808157 40808165 40808190 40808203 40808211 40808289 40808297 40809013 40809021 40809030 40809048

RX - Trax - 2 incidncias RX - Trax - 3 incidncias RX - Trax - 4 incidncias RX - Corao e vasos da base RX - Planigrafia de trax, mediastino ou laringe RX - Laringe ou hipofaringe ou pescoo (partes moles) RX - Deglutograma RX - Videodeglutograma RX - Esfago RX - Estmago e duodeno RX - Esfago - hiato - estmago e duodeno RX - Trnsito e morfologia do delgado RX - Estudo do delgado com duplo contraste RX - Clister ou enema opaco (duplo contraste) RX - Defecograma RX - Colangiografia intra-operatria RX - Colangiografia ps-operatria (pelo dreno) RX - Colangiografia pr-operatria RX - Urografia venosa com bexiga pr e ps-miccional RX - Pielografia ascendente RX - Urografia venosa minutada 1-2-3 RX - Urografia venosa com nefrotomografia RX - Uretrocistografia de adulto RX - Uretrocistografia de criana (at 12 anos) RX - Tomografia renal sem contraste RX - Uretrocistografia retrgada RX - Abdome simples RX - Abdome agudo Mamografia convencional bilateral Mamografia digital bilateral (com diretriz de utilizao definida pela ANS) RX - Ampliao ou magnificao de leso mamria Densitometria ssea (um segmento) Densitometria ssea - rotina: coluna e fmur (ou dois segmentos) Densitometria ssea - corpo inteiro (avaliao de massa ssea ou de composio corporal) RX - Avaliao de fraturas vertebrais por DXA Planigrafia de osso Marcao pr-cirrgica por ndulo - mximo de 3 ndulos por mama, por estereotaxia (no inclui exame de imagem) Marcao pr-cirrgica por ndulo - mximo de 3 ndulos por mama, por US (no inclui exame de imagem) Marcao pr-cirrgica por ndulo - mximo de 3 ndulos por mama, por RM (no inclui exame de imagem) Mamotomia por estereotaxia (no inclui o exame de imagem) Mamotomia por US (no inclui o exame de imagem) Ductografia (por mama) Sialografia (por glndula) Histerossalpingografia Artrografia ou pneumoartrografia

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

23.00 23.24 32.22 31.50 53.68 36.68 76.48 132.88 45.52 72.16 94.48 73.12 72.40 94.96 111.52 47.92 47.92 30.00 76.72 50.08 77.20 85.60 72.16 92.56 41.58 39.12 24.68 35.34 72.16 113.92 28.52 74.40 108.00 144.00 105.90 30.00 82.08 82.08 82.08 363.40 357.16 37.44 39.12 46.56 46.08

1B 1B 1C 1C 2A 1B 2C 3B 2A 2C 3A 2C 2C 3A 3A 2A 2A 2C 2A 2C 2C 2C 3A 1C 1B 1C 2C 2C 1B 2A 2C 2B 2B 1C 3B 3B 3B 5B 5B 2C 2C 2C 2C

1.180 1.220 1.340 1.340 3.170 1.310 2.400 4.080 2.400 3.720 3.830 3.830 4.120 4.680 3.990 2.310 2.310 3.850 2.950 3.850 4.910 4.080 4.330 2.600 1.220 1.750 2.760 6.480 1.240 6.950 10.250 8.940 7.890 2.580 4.180 3.520 4.180 19.160 18.500 2.870 2.870 3.750 3.750

2 3 4 4 9 4 8 8 8 20 24 6 9 6 6 4 4 7 4 10 11 6 6 6 1 3 4 4 2 0 0 0 0 5

4 6 6 16

40809056 40809064 40809072 40809080 40809102 40809153 40809161 40809170 40809188 40810011 40810020 40810046 40811018 40811026 40812014 40812022 40812030 40812049 40812057 40812065 40812073 40812081 40812090 40812103 40812111 40812120 40812138 40812146 40901017 40901025 40901033 40901041 40901050 40901068 40901076 40901084 40901092

Fistulografia Colangiografia transcutnea Colangiopancreatografia retrgrada Dacriocistografia Drenagem percutnea orientada por RX (acrescentar o exame de base) Puno bipsia/aspirativa de rgo ou estrutura orientada por RX (no inclui o exame de base) Puno bipsia/aspirativa de rgo ou estrutura orientada por US (no inclui o exame de base) Puno bipsia/aspirativa de rgo ou estrutura orientada por TC (no inclui o exame de base) Puno bipsia/aspirativa de rgo ou estrutura orientada por RM (no inclui o exame de base) Mielografia segmentar (por segmento) Teste de ocluso de artria cartida ou vertebral Avaliao hemodinmica por cateterismo (aferimento de presso ou fluxo arterial ou venoso) Radioscopia diagnstica Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirrgico (por hora ou frao) Aortografia abdominal por puno translombar Angiografia por puno Angiografia por cateterismo no seletivo de grande vaso Angiografia por cateterismo seletivo de ramo primrio - por vaso Angiografia por cateterismo superseletivo de ramo secundrio ou distal - por vaso Angiografia transoperatria de posicionamento Angiografia ps-operatria de controle Flebografia por puno venosa unilateral Flebografia retrgrada por cateterismo - unilateral Portografia trans-heptica Esplenoportografia percutnea Linfangioadenografia unilateral Cavernosografia Frmaco-cavernosografia (dinmica) US - Globo ocular - bilateral US - Globo ocular com Doppler colorido - bilateral US - Glndulas salivares (todas) US - Torcico extracardaco Ecodopplercardiograma com contraste intracavitrio Ecodopplercardiograma com contraste para perfuso miocrdica em repouso Ecodopplercardiograma com estresse farmacolgico Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de fluxo em cores por feto Ecodopplercardiograma transesofgico (inclui transtorcico)

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

30.24 64.80 45.60 36.96 173.40 74.80 74.80 55.20 55.20 109.92 192.00 252.00 60.24 47.52 131.28 61.38 262.08 262.08 290.88 115.53 115.53 120.48 262.08 196.32 131.28 178.32 117.60 132.00 67.50 150.88 67.50 47.20 195.52 470.37 182.40 192.00 264.00

2A 3B 2B 2C 5A 3A 3A 3A 3A 3A 7B 4C 2C 2B 4A 3C 5B 4C 5C 2C 2C 3B 5C 6B 5B 4C 3A 3C 2B 3A 2B 2A 2A 4A 3B 2A 3B

2.450 5.190 3.790 2.870

4 6 6 5

9.720 13.710 14.510 2.210 3.160 9.370 9.370 16.860 17.350 18.950 8.210 8.210 8.880 15.260 16.340 15.260 9.060 8.210 8.210 3.420 8.260 3.420 2.250 17.560 37.000 28.000 16.000 28.000

6 16 0 0 0 5 5 12 12 12 4 4 10 10 10 10 8 5 5 2 2 2 1 2 2 2 3 2

40901106 40901114 40901122 40901130 40901149 40901173 40901181 40901190 40901203

Ecodopplercardiograma transtorcico US - Mamas US - Abdome total (abdome superior, rins, bexiga, aorta, veia cava inferior e adrenais) US - Abdome superior (fgado, vias biliares, vescula, pncreas e bao) US - Retroperitnio (grandes vasos ou adrenais) US - Abdome inferior masculino (bexiga, prstata e vesculas seminais) US - Abdome inferior feminino (bexiga, tero, ovrio e anexos) US - Dermatolgico - pele e subcutneo US - rgos superficiais (tireide ou escroto ou pnis ou crnio)

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

120.00 67.50 113.20 80.80 104.80 63.90 57.90 54.64 55.60

2A 2B 3A 2C 3A 2B 2B 2A 2A

20.000 3.420 5.850 3.860 3.780 3.410 3.860 2.250 3.420

2 2 4 3 2 3 3 2 1

40901211 40901220 40901238 40901246 40901254 40901262 40901270 40901289 40901297 40901300 40901319 40901335 40901351 40901360 40901378 40901386 40901394 40901408 40901416 40901424 40901432 40901440 40901459 40901467

US - Estruturas superficiais (cervical ou axilas ou msculo ou tendo) US - Articular (por articulao) US - Obsttrica US - Obsttrica com Doppler colorido US - Obsttrica com translucncia nucal US - Obsttrica morfolgica US - Obsttrica gestao mltipla: cada feto US - Obsttrica gestao mltipla com Doppler colorido: cada feto US - Obsttrica 1 trimestre (endovaginal) US - Transvaginal (tero, ovrio, anexos e vagina) US - Transvaginal para controle de ovulao (3 ou mais exames) US - Prstata transretal (no inclui abdome inferior masculino) Doppler colorido transfontanela Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral (cartidas e vertebrais) Doppler colorido de vasos cervicais venosos bilateral (subclvias e jugulares) Doppler colorido de rgo ou estrutura isolada Doppler colorido de aorta e artrias renais Doppler colorido de aorta e ilacas Doppler colorido de artrias viscerais (mesentricas superior e inferior e tronco celaco) Doppler colorido de hemangioma Doppler colorido de veia cava superior ou inferior Doppler colorido peniano com frmaco-induo Doppler colorido arterial de membro superior - unilateral Doppler colorido venoso de membro superior - unilateral

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

55.60 67.50 50.80 110.80 122.56 124.88 42.30 75.90 144.08 69.90 146.80 110.80 138.40 216.45 216.45 138.40 195.20 184.88 195.20 152.00 152.00 212.97 259.80 259.80

2A 2B 2A 3A 3A 3C 1C 2B 3C 2B 3A 3A 3B 4A 4A 3B 3C 3C 3C 3C 3C 4C 5A 5A

3.420 3.420 2.650 6.270 5.190 4.720 1.520 3.250 3.820 3.820 8.800 5.680 8.260 8.260 10.810 7.390 8.260 8.260 8.260 8.260 8.260 5.680 8.260 10.810

1 2 1 3 2 3 1 1 2 1 3 2 2 4 4 3 2 2 2 2 2 2 3 3

40901475 40901483 40901505 40901513 40901521 40901530 40901556 40901602 40901610 40901661 40901696 40901700 40901742 40901750 40901769 40902013 40902021 40902030 40902048 40902056 40902064 40902072 40902080 40902129 41001010 41001028 41001036 41001044 41001052 41001060 41001079 41001095 41001109 41001117 41001125 41001133

Doppler colorido arterial de membro inferior - unilateral Doppler colorido venoso de membro inferior - unilateral US - Obsttrica: perfil biofsico fetal Doppler colorido de artrias penianas (sem frmaco induo) Ultrassonografia biomicroscpica - monocular Ultrassonografia diagnstica - monocular Ecocardiografia fetal gestao mltipla Doppler transcraniano US - Crnio para criana US - Ecodoppler de cartidas US - Ecodopplercardiograma com estresse fsico Ecodopplercardiograma sob estresse fsico ou farmacolgico com contraste US - Transretal Radial US - Prstata (via abdominal) US - Aparelho urinrio (rins, ureteres e bexiga) US - Obsttrica: com amniocentese US - Obsttrica 1 trimestre com puno: bipsia ou aspirativa US - Prstata transretal com bipsia - at 8 fragmentos US - Prstata transretal com bipsia - mais de 8 fragmentos US - Intra-operatrio Doppler colorido intra-operatrio Ecodopplercardiograma transoperatrio (transesofgico ou epicrdico) (1 hora) Ecodopplercardiograma transoperatrio (transesofgico ou epicrdico) - por hora suplementar Reduo de invaginao intestinal por enema, orientada por US (acrescentar o exame de base) TC - Crnio ou sela trcica ou rbitas TC - Mastides ou orelhas TC - Face ou seios da face TC - Articulaes temporomandibulares TC - Dental (dentascan) TC - Pescoo (partes moles, laringe, tireide, faringe e glndulas salivares) TC - Trax TC - Abdome total (abdome superior, pelve e retroperitnio) TC - Abdome superior TC - Pelve ou bacia TC - Coluna cervical ou dorsal ou lombo-sacra (at 3 segmentos) TC - Coluna - segmento adicional

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

259.80 259.80 124.88 143.60 66.00 49.50 192.00 268.05 43.20 172.80 352.72 544.05 72.00 63.90 72.30 115.12 210.84 195.45 265.48 185.73 263.08 130.05 34.00 74.80 181.20 217.20 181.20 181.20 230.88 217.20 217.20 424.56 217.20 217.20 181.20 37.44

5A 5A 3C 3C 2A 3A 4A

8.260 10.810 4.720 3.780 6.290 2.500 15.000

3 3 3 2 0 0 2

3B 4A 2B 2B 3B 5A 4C 5B 4A 5B 4A 2A 3A 3B 3A 3B 3B 3A 3B 3B 3C 3B 3A 3A 1C

28.000 45.000 3.410 3.780 3.720 4.050 5.680 8.520 6.040 8.260

2 2 3 2 2 3 2 2 2 2 1

19.100 22.380 22.380 22.380 19.100 22.380 22.380 37.450 22.380 22.380 18.200 4.280

41001141 41001150 41001176 41001184 41001222 41001230 41001273 41001281 41001338 41001370 41001389 41001397 41001400 41001419 41001427 41001435 41001443 41001451 41001460 41001516 41001524 41002016 41002059 41101014 41101022 41101030 41101057 41101073 41101081 41101090 41101103 41101111 41101120 41101138 41101146 41101154 41101170 41101189

TC - Articulao (esternoclavicular ou ombro ou cotovelo ou punho ou R$ sacroilacas ou coxofemoral ou joelho ou tornozelo) - unilateral TC - Segmento apendicular (brao ou antebrao ou mo ou coxa ou perna ou p) - unilateral Angiotomografia de aorta torcica Angiotomografia de aorta abdominal TC para PET dedicado oncolgico (com diretriz de utilizao definida pela ANS) TC - Angiotomografia coronariana (com diretriz de utilizao definida pela ANS) TC - Mandbula TC - Maxilar TC - Radiocirurgia esterotxica Angiotomografia arterial de crnio Angiotomografia venosa de crnio Angiotomografia arterial de pescoo Angiotomografia venosa de pescoo Angiotomografia arterial de trax Angiotomografia venosa de trax Angiotomografia arterial de abdome superior Angiotomografia venosa de abdome superior Angiotomografia arterial de pelve Angiotomografia venosa de pelve Angiotomografia arterial pulmonar Angiotomografia venosa pulmonar Tomomielografia (at 3 segmentos) - acrescentar a TC da coluna e incluir a puno Artro-TC RM - Crnio (encfalo) RM - Sela trcica (hipfise) RM - Base do crnio Perfuso cerebral por RM RM - rbita bilateral RM - Ossos temporais bilateral RM - Face (inclui seios da face) RM - Articulao temporomandibular (bilateral) RM - Pescoo (nasofaringe, orofaringe, laringe, traquia, tireide, paratireide) RM - Trax (mediastino, pulmo, parede torcica) RM - Corao - morfolgico e funcional RM - Corao - morfolgico e funcional + perfuso + estresse RM - Corao - morfolgico e funcional + perfuso + viabilidade miocrdica RM - Abdome superior (fgado, pncreas, bao, rins, supra-renais, retroperitnio) RM - Pelve (no inclui articulaes coxofemorais) R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

217.20 217.20 285.84 285.84 533.52 388.48 181.20 181.20 181.20 285.84 285.84 285.84 285.84 285.84 285.84 285.84 285.84 285.84 285.84 285.84 285.84 17.28 217.20 432.00 432.00 432.00 180.24 432.00 432.00 432.00 432.00 432.00 446.40 528.00 574.80 528.00 446.40 446.40

3A 3A 3C 3C 5A 3C

22.380 22.380 22.380 22.380 44.077 33.570

3C 3C 3C 3C 3C 3C 3C 3C 3C 3C 3C 3C 2A

22.380 22.380 22.380 22.380 22.380 22.380 22.380 22.380 22.380 22.380 22.380 22.380 0.000

3C 3C 3C 3B 3C 3C 3C 3B 3C 3C 3C 3C 3C 3C 3C

47.240 47.240 47.240 11.950 47.240 47.240 47.240 47.240 47.240 50.780 50.780 53.780 59.620 50.780 47.240

41101197 41101200 41101219 41101227 41101235 41101243 41101251 41101260 41101278 41101286 41101294 41101308 41101316 41101332 41101340 41101359 41101480 41101499 41101502 41101510 41101529 41101537 41101545 41101596 41101600 41101618 41101626 41102010 41203011 41203020 41203038 41203046 41203062 41203070 41203089 41203097 41203100 41203119 41203127 41203135 41203143

RM - Fetal RM - Pnis RM - Bolsa escrotal RM - Coluna cervical ou dorsal ou lombar RM - Fluxo liqurico (como complementar) RM - Plexo braquial (desfiladeiro torcico) ou lombossacral (no inclui coluna cervical ou lombar) RM - Membro superior unilateral (no inclui mo e articulaes) RM - Mo (no inclui punho) RM - Bacia (articulaes sacroilacas) RM - Coxa (unilateral) RM - Perna (unilateral) RM - P (antep) - no inclui tornozelo RM - Articular (por articulao) Angio-RM de aorta torcica Angio-RM de aorta abdominal Hidro-RM (colngio-RM ou uro-RM ou mielo-RM ou sialo-RM ou cistografia por RM) RM - Mama (bilateral) Angio-RM arterial pulmonar Angio-RM venosa pulmonar Angio-RM arterial de abdome superior Angio-RM venosa de abdome superior Angio-RM arterial de crnio Angio-RM venosa de crnio Angio-RM arterial de pelve Angio-RM venosa de pelve Angio-RM arterial de pescoo Angio-RM venosa de pescoo Artro-RM (incluir a puno articular) - por articulao Betaterapia (placa de estrncio) - por campo Radiocirurgia (RTC) - nvel 1, leso nica e/ou um isocentro - por tratamento Radiocirurgia (RTC) - nvel 2, duas leses e/ou dois a quatro isocentros - por tratamento Radiocirurgia (RTC) - nvel 3, trs leses e/ou de mais de quatro isocentros - por tratamento Radioterapia Conformada Tridimensional (RCT-3D) com Acelerador Linear - por tratamento "cabea e pescoo, pulmo e pelve, sistema nervoso central (SNC) e mama" Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear com Ftons e Eltrons - por campo Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear s com Ftons - por campo Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Unidade de Telecobalto - por campo Radioterapia de Corpo Inteiro - por tratamento Radioterapia de Meio Corpo (HBI) - por dia de tratamento Radioterapia de Pele Total (TSI) - por tratamento Radioterapia Estereottica - 1 dia de tratamento Radioterapia Estereottica - por dia subsequente

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

547.20 446.40 446.40 439.20 165.60 439.20 439.20 439.20 446.40 439.20 439.20 439.20 439.20 432.00 432.00 514.56 899.52 432.00 432.00 432.00 432.00 432.00 432.00 432.00 432.00 432.00 432.00 547.20 6.00 6,199.92 7,439.90 8,679.89 11,497.68 52.32 49.92 27.60 230.40 230.40 11,497.68 6,345.60 319.92

3C 3B 3B 3C 2C 3C 3C 3C 3C 3C 3C 3C 3C 3C 3C 3C 6A 3C 3C 3C 3C 3C 3C 3C 3C 3C 3C 3C 1A 14A 14B 14C 14C 1C 1C 1A 13A 3C 14C 14B 4B

50.780 47.240 47.240 47.240 11.950 50.780 47.240 47.240 47.240 47.240 47.240 47.240 47.240 50.780 50.780 47.240 80.376 47.240 47.240 47.240 47.240 47.240 47.240 47.240 47.240 47.240 47.240 50.780 1.800 756.930 908.320 1067.130 1067.130 3.610 3.330 2.300 217.040 19.130 1067.130 524.520 23.300

41203151 41204018 41204026 41204034 41204042 41204050 41204069 41204077 41204085 41204093 41204107 41205014 41205022 41205030 41205049 41205057 41205065 41205073 41205081 41205090 41205103 41205111 41205120 41206010 41206029 41206037

Radioterapia Externa de Ortovoltagem (Roentgenterapia) - por campo R$ Colimao individual - 1 por incidncia planejada Filme de verificao (cheque-filme) - 1 por incidncia planejada/semana - filme a parte Planejamento de tratamento computadorizado - 1 por volume tratado Planejamento de tratamento computadorizado tridimensional - 1 por volume tratado Planejamento de tratamento simples (no computadorizado) - 1 por volume tratado Simulao de tratamento complexa (com tomografia e com contraste) - 1 por volume tratado Simulao de tratamento intermediria (com tomografia) - 1 por volume tratado Simulao de tratamento simples (sem tomografia computadorizada) 1 por volume tratado Sistemas de imobilizao - cabea (mscaras) ou membros - 1 por tratamento Sistemas de imobilizao - trax, abdome ou plvis - 1 por tratamento Braquiterapia endoluminal de alta taxa de dose (BATD) - por insero Braquiterapia endoluminal de baixa taxa de dose (BBTD) - por insero Braquiterapia intersticial de alta taxa de dose (BATD) - por insero Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) - com Csio por insero Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) permanente de prstata - por tratamento Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) com ouro, irdio ou iodo - por tratamento Braquiterapia intracavitria de alta taxa de dose (BATD) - por insero Braquiterapia intracavitria de baixa taxa de dose (BBTD) com Csio por insero Braquiterapia oftlmica de baixa taxa de dose (BBTD) - por insero Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de dose (BBTD) com Csio - por insero Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de dose (BBTD) com ouro, irdio ou iodo - por tratamento Braquiterapia por moldagem ou contato, de alta taxa de dose (BATD) - por insero Filme de verificao (cheque-filme) de braquiterapia - 2 por insero filme parte Colocao ou retirada da placa oftlmica - 1 colocao e 1 retirada por tratamento Colocao ou retirada dos cateteres - 1 colocao e 1 retirada por insero R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

6.00 169.44 3.60 120.00 991.20 170.40 230.64 183.60 79.92 129.60 384.00 1,000.08 1,024.08 1,695.84 1,024.08 8,431.92 1,992.00 1,695.84 1,024.08 1,279.92 1,024.08 8,431.92 1,695.84 23.04 384.00 384.00

1A 3C 1A 3C 8C 3A 3C 3A 2C 2C 5A 11A 9A 11A 9A 14B 12B 11A 9A 10A 9A 14B 11A 1A 5A 5A

1.800 9.730 1.800 20.520 72.260 12.520 16.380 13.960 10.570 9.730 27.820 122.080 73.390 122.080 73.390 751.300 133.040 122.080 73.390 90.430 73.390 751.300 122.080 1.800 27.820 27.820

41206045 41206053 41206061 41206070 41301013 41301021 41301030 41301048 41301056 41301064 41301072 41301080 41301099 41301102 41301110 41301129 41301145 41301153 41301161 41301170 41301188 41301200 41301218 41301226 41301242 41301250 41301269 41301277 41301285 41301307 41301315 41301323 41301331 41301340 41301358 41301366 41301374 41301382 41301390 41301439 41301447 41301463 41301471 41301528 41301536

Planejamento computadorizado de braquiterapia - 1 por insero Planejamento computadorizado tridimensional de braquiterapia - 1 por insero Planejamento no-computadorizado de braquiterapia - 1 por insero Simulao de braquiterapia - 1 por insero Angiofluoresceinografia - monocular Angiografia com indocianina verde - monocular Avaliao rbito-palpebral-exoftalmometria - binocular Bioimpedanciometria (ambulatorial) exame Bipsia do vilo corial Calorimetria indireta (ambulatorial) exame Campimetria manual - monocular Ceratoscopia computadorizada - monocular Coleta de material crvico-vaginal Colposcopia (crvice uterina e vagina) Cordocentese Curva tensional diria - binocular Ereo frmaco-induzida Estreo-foto de papila - monocular Estesiometria (por membro) Avaliao de vias lacrimais (Teste de Schirmer) - monocular Exame a fresco do contedo vaginal e cervical Exame de motilidade ocular (teste ortptico) - binocular Exame micolgico - cultura e identificao de colnia Exame micolgico direto (por local) Gonioscopia - binocular Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) - monocular Microscopia especular de crnea - monocular Oftalmodinamometria - monocular Peniscopia (inclui bolsa escrotal) Potencial de acuidade visual - monocular Retinografia (s honorrio) monocular Tonometria - binocular Tricograma Urodinmica completa Urofluxometria Viso subnormal - monocular Vulvoscopia (vulva e perneo) Capilaroscopia periungueal Coleta de raspado drmico em leses e stios especficos para baciloscopia (por stio) Fundoscopia sob medrases - binocular Glare (BAT) - binocular Triagem auditiva neonatal/infantil Teste do reflexo vermelho em recm nato (teste do olhinho) Cauterizao de alta frequncia em sistema genital e reprodutor feminino Colposcopia anal

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

268.80 991.20 170.40 144.00 33.00 193.92 19.80 22.11 41.25 33.00 26.40 41.25 6.48 19.80 41.25 49.50 33.00 26.40 8.88 27.39 6.60 13.20 9.90 9.90 26.40 26.40 115.50 13.20 19.80 16.50 19.80 8.25 16.50 132.00 33.00 49.50 19.80 55.20 3.12 9.90 22.11 41.25 19.20 96.00 59.28

3C 8C 3A 3C 3A 3A 1B 1B 3B 1B 1C 2C 1A 1C 3B 2B 1B 1B 1A 2B 1B 1B 1A 1A 1B 2A 2C 1B 1C 1B 1B 1B 1C 3C 1B 3A 1C 3A 0,50 DE 1A 0 0 1C 2B

20.520 72.260 12.520 16.380 4.230 15.090 0.080 0.000 0.000 1.000 0.140 2.070 0.000 2.780 0.000 0.870 0.000 4.230 0.260 0.600 0.000 0.140 0.000 0.000 0.360 0.330 3.560 0.250 0.400 0.380 2.430 0.500 0.000 10.610 1.380 1.000 2.780 0.000 0.000 0.000 0 0 0.000 2.780

41301544 41301552 41401069 41401077 41401085 41401107 41401131 41401166 41401182 41401190 41401204 41401212 41401220 41401239 41401247 41401255 41401263 41401271 41401298 41401301 41401360 41401379 41401387 41401395 41401409 41401425 41401433 41401441 41401450 41401476 41401484 41401492 41401514 41401522 41401530 41401581 41401646 41401654 41501012 41501020 41501047 41501063 41501071 41501080

Colposcopia por vdeo Vulvoscopia por vdeo Provas imuno-alrgicas para bactrias (por antgeno) Provas imuno-alrgicas para fungos (por antgeno) Teste da histamina (duas reas testadas) Teste de broncoprovocao Teste de equilbrio peritoneal (PET) Teste de exerccio em ergmetro com realizao de gasometria arterial Teste de exerccio em ergmetro com monitorizao do eletrocardiograma Teste de exerccio em ergmetro com medida de gases expirados (teste exerccio) com qualquer ergmetro Teste cardiopulmonar de exerccio em de ergmetro com medida de gases expirados e eletrocardiograma Teste de glicerol (com audiometria tonal limiar pr e ps) Teste de glicerol (com eletrococleografia pr e ps) Teste de Hilger para paralisia facial Teste de Huhner Teste de Mitsuda Teste de prtese auditiva Teste de sensibilidade de contraste ou de cores - monocular Teste para broncoespasmo de exerccio Teste provocativo para glaucoma - binocular Testes cutneo-alrgicos para alrgenos da poeira Testes cutneo-alrgicos para alimentos Testes cutneo-alrgicos para fungos Testes cutneo-alrgicos para insetos hematfagos Testes cutneo-alrgicos para plens Testes de contato - at 30 substncias Testes de contato - por substncia, acima de 30 Testes de contato por fotossensibilizao - at 30 substncias Testes de contato por fotossensibilizao - por substncia, acima de 30 Testes vestibulares, com prova calrica, com eletronistagmografia Testes vestibulares, com prova calrica, sem eletronistagmografia Testes vestibulares, com vecto-eletronistagmografia Oximetria no invasiva Teste cutneo-alrgicos para ltex Teste cutneo-alrgicos Epitelis de Animais Teste de Heald Testes cutneos de contato (patch tests) Teste de fluxo salivar Biometria ultrassnica - monocular Cavernosometria Dopplermetria dos cordes espermticos Investigao ultrassnica com registro grfico (qualquer rea) Investigao ultrassnica com teste de stress e com registro grfico Investigao ultrassnica com teste de stress e sem registro grfico

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

62.64 62.64 14.40 14.40 6.48 40.50 27.39 40.50 34.32 172.26 25.68 39.60 231.00 26.40 13.50 6.48 49.50 22.11 99.84 26.40 15.12 15.12 15.12 15.12 15.12 28.80 0.96 48.00 1.68 66.00 39.60 99.00 7.20 19.20 19.20 9.60 14.40 33.60 66.00 66.00 19.80 39.60 49.50 33.00

1C 1C 1C 1C 1A 3B 2A 2A 2A 2C 2A 2C 3B 1B 1B 1A 2C 1B 3B 1B 1C 1C 1C 1C 1C 2A 1A 3B 1A 3A 2A 3A 1A 1C 1C 0 0 2B 2C 1C 2A 1B 1B 1B

4.712 4.712 0.100 0.100 0.000 3.200 0.000 0.000 0.940 0.000 0.000 1.365 10.952 0.585 0.000 0.000 1.950 0.380 3.200 0.087 0.180 0.180 0.180 0.180 0.180 0.170 0.100 0.000 0.000 2.925 1.365 4.853 1.283 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.520 0.000 0.380 1.000 0.000 0.000

41501098 41501101 41501128 41501144 41501195 41501209 41501268

Investigao ultrassnica com teste de stress em esteira e com registro grfico Investigao ultrassnica sem registro grfico (qualquer rea) Paquimetria ultrassnica - monocular Tomografia de coerncia ptica -monocular (com diretriz de utilizao definida pela ANS) Pletismografia (qualquer tipo) por lateralidade ou territrio Medida de presso heptica Presso arterial peniana Procedimentos cobertos pela RN262. Ser necessrio autorizao para todos os procedimentos sinalizados com Diretriz de Utilizao da ANS, inclusive para procedimento com valor inferior a 6 consultas no Intercmbio Nacional.

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

66.00 19.80 49.50 136.08 52.80 224.16 19.80

1B 1B 2A 3A 2A 4C

7.160 0.000 0.520 8.800 1.800 11.500 0.000

Aba "cobertos"

Filme m

AMB

Descrio AMB

Qtde. UT

Valor do Procedimento a ser pago no Intercmbio Nacional a partir de 01/11/2013 (No inclui o valor do filme, nem a taxa de custeio administrativo)

Qtde. UTs de Hon. Md. nos Exames

Valor dos Honorrios Mdicos nos Exames

Qtde. UTs de Custo Operacional

20010052 20102020 20020058 20102070 20103018 25060023 25050214 25060015 25060155 25040030 25020013 25090011 25100033 25010115 25060040 25020161 25020021 25030019 25040049 50020030 19010036 19010028 25020030 25020030 25020030 25060198 25020048 25020056 25020064 25040057 25070045

Sistema Holter - 24 horas - 2 canais Holter de 24 horas - 3 canais - digital Monitorizacao ambulatorial da pressao arterial (Holter de PA) Tilt Teste (com diretriz de utilizao definida pela ANS) Adaptao e treinamento de recursos pticos para viso subnormal (por sesso) - binocular Amputacao bilateral (preparacao do coto) Amputacao bilateral (Treinamento Protetico) Amputacao unilateral (preparacao do coto) Amputacao unilateral (treinamento protetico) Assistencia fisiatrica respiratoria em pre e pos-operatorio de condicoes cirurgicas Ataxias Atendimento fisiatrico no pre e pos operatorio de pacientes internados que no apresentam quadro neurologicos, ortopedicos e reumatologicos definidos Atendimentos fisiatrico no pre e pos parto Biofeedback com EMG Desvios posturais da coluna vertebral Disfuncao vesico-uretral Distrofia simpatico-reflexa Disturbios circulatorios arterio-venosos e linfaticos Doencas pulmonares atendidas em ambulatorio Exercicios de ortoptica (cada) Tratamento para reabilitacao dos asmatico (aulas coletivas) Tratamento para reabilitacao dos asmatico (aulas individuais) Hemiplegia e Hemiparesia Hemiplegia e Hemiparesia Hemiplegia e Hemiparesia Assistencia fisiatrica aos pacientes com hipo ou agenesia de membros Lesao nervosa periferica afetando mais de um nervo com alteracoes sensitivas e/ou motoras Lesao nervosa periferica afetando um nervo com alteracoes sensitivas e/ou motoras Miopatias Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando reeducacao e reabilitacao respiratoria Paciente em ps-operatrio de cirurgia cardiaca, atendido em ambulatorio de 8 a 24 semanas de programa

350 567 350 567 53 50 63 32 50 30 28 32 32 100 40 42 40 28 32 20 15 30 40 40 40 40 32 25 50 32 30

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

94.50 136.08 94.50 136.08 12.72 12.00 15.12 7.68 12.00 7.20 6.72 7.68 7.68 24.00 9.60 10.08 9.60 6.72 7.68 6.60 3.60 7.20 9.60 9.60 9.60 9.60 7.68 6.00 12.00 7.68 7.20

107 107

R$ R$

25.68 25.68

460 460

25070029 25070029 25050257 25070029 25020099 25020102 25020080 25020129 25020110 25020153 25060139 25060147 25050036 25050044 25050273 25060082 25100025 25060120 20103620 20103638 20103646 25060090 25060171

Pacientes com doenca isquemica do coracao, atendido em ambulatorio de 8 a 24 semanas Pacientes com doenca isquemica do coracao, atendido em ambulatorio de 8 a 24 semanas Tratamento fisiatricos de patologistas que afetem multiplas articulacoes em diferentes membros Pacientes com doenca isquemica do coracao, atendido em ambulatorio de 8 a 24 semanas Paralisia cerebral - Tratamento Motor Paralisia cerebral - Tratamento Global Paraplegia e paraparesia Quadriplegia e quadriparesia Parkinson Assistencia Fisiatrica no tratamento de patologia neurologica com sequelas clinicas que necessite realizar treino de atividade da via diaria Tratamento fisiatrico de patologia ortopedica que afeta um membro Tratamento fisiatrico de patologia ortopedica que afeta mais de um membro Alteracoes degenerativas ou inflamatorias afetando um segmento da coluna vertebral Alteracoes degenerativas ou inflamatorias afetando mais de um segmento da coluna vertebral Tratamento fisiatrico de patologias diversas em diferentes segmentos Recuperacao funcional pos-operatoria ou pos-imobilizacao de patologias ortopedicas - fratura ou luxacao de coluna vertebral sem comprometimento neurologico Processos inflamatorios pelvicos Queimaduras - afetando mais de uma regiao Reabilitao de paciente com endoprtese Reabilitao labirntica (por sesso) Reabilitao perineal com biofeedback Recuperacao funcional de articulacao temporo mandibular aps fratura ou outras patologias Recuperacao funcional pos-operatoria ou pos-imobilizacao gessada de patologia ortopedica ou traumatologica com complicacoes neurovasculares afetando um membro Recuperacao funcional pos-operatoria ou pos-imobilizacao gessada de patologia osteomioarticular com complicacoes neurovasculares afetando mais de um membro Retardo do desenvolvimento psicomotor (tratamento global) Sequelas de traumatismos toracicos e abdominais Tratamento fisiatrico de sequelas em politraumatizados (em diferentes segmentos) Sinusites Reabilitao cardaca supervisionada. Programa de 12 semanas. Duas a trs sesses por semana (por sesso) Actinoterapia (por sessao)

30 30 100 30 50 60 60 60 40 70 28 50 28 50 100 28 15 50 82 118 652 28 45

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

7.20 7.20 24.00 7.20 12.00 14.40 14.40 14.40 9.60 16.80 6.72 12.00 6.72 12.00 24.00 6.72 3.60 12.00 19.68 28.32 156.48 6.72 10.80 53 80 333 R$ R$ R$ 12.72 19.20 79.92 29 38 319

25050230 25020137 25060112 25050265 25100041 20103727 42020026

63 50 28 100 15 80 20

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

15.12 12.00 6.72 24.00 3.60 19.20 6.60

29020158 45010072 45010099 14010046 20202040 22010238 25040022 25010115 25040014 25070010 25070037 20010010 20010265 20010036 20010028 20010281 29020280 43040233 40102033 40102041 40102050 40102068 43010210 40102084 40102092 40102106 43010202 22010106 51010194 51010020 51010038 51010046 51010054 40103110 50010328 22010017 22010297

Nebulizacao simples Tococardiografia Anteparto Tococardiografia Intraparto Monitorizacao hemodinamica invasiva (por 12 horas) Monitorizao neurofisiolgica intra-operatria Potencial evocado intra-operatrio - monitorizao cirrgica (PE/IO) Assistencia fisiatrica respiratoria em paciente internado com ventilacao mecanica Biofeedback com EMG Assistencia fisiatrica respiratoria em doente clinico internado Pacientes com doena isqumica do corao, hospitalizado ou atendido em ambulatrio, at 8 semanas de programa Pacientes em pos operatorio de cirurgia cardiaca, hospitalizado ou atendido em ambulatorio, ate 8 semanas de programa Eletrocardiograma - ECG Eletrocardiograma de alta resoluo - determinacao de potenciais tardios Teste ergometrico computadorizado Teste Ergometrico (TE) - em bicicleta ou em esteira Variabilidade de R-R Teste Cardiopulmonar de exercicio - 2 estagio II (idem I +consumo de 02, producao de CO2 E DERIVADOS) Manometria ano-retal Manometria computadorizada anorretal para biofeedback - 1 sesso Manometria computadorizada anorretal para biofeedback - demais sessoes Manometria esofgica computadorizada com teste provocativo Manometria esofgica computadorizada sem teste provocativo Eletromanometria pH-metria esofgica computadorizada com um canal pH-metria esofgica computadorizada com dois canais pH-metria esofgica computadorizada com trs canais PH-Metria - monitorizao continua do Ph esofgico Potencial evocado visual Pesquisa de potenciais auditivos de tronco cerebral (BERA) Audiometria tonal limiar com testes de discriminacao Audiometria tonal limiar infantil condicionada (qualquer tecnica) Peep-show Audiometria vocal - pesquisa de limiar de discriminacao Audiometria vocal - pesquisa de limiar de inteligibilidade Audiometria vocal com mensagem competitiva (SSI, SSW) Campimetria computadorizada - monocular Eletrencefalograma em vigilia (sem foto estimulacao) EEG intra-operatorio para Monitorizacao cirurgica nao neurologica (EEG/IO)

10 100 150 125 2360 417 32 100 30 35 35 60 104 258 220 63 500 417 897 857 981 937 417 937 973 980 700 300 300 90 140 40 40 142 120 120 292

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

2.40 33.00 49.50 41.25 566.40 112.59 7.68 24.00 7.20 8.40 8.40 16.20 28.08 69.66 59.40 17.01 135.00 137.61 215.28 205.68 235.44 224.88 137.61 224.88 226.32 235.20 231.00 81.00 99.00 29.70 46.20 13.20 13.20 34.08 39.60 32.40 78.84

1133

R$

271.92

1227

533 493 573 573

R$ R$ R$ R$

127.92 118.32 137.52 137.52

364 364 408 364

573 573 573

R$ R$ R$

137.52 137.52 137.52

364 370 407

107

R$

25.68

35

40103196 22010041 22010050 50010077 50010069 51010089 22010300 51010470 22010130 22010130 22010130 22010130 40103340 40103358 56010079 22010211

EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral) Eletrencefalograma especial: terapia intensiva, morte cerebral, sono, sedacao, EEG prolongado (maior ou igual 1 horas), eletrodos especiais (EEG/E) Eletrencefalograma em sono e vigilia Eletro-oculografia Eletro-retinografia Eletrococleografia (ECOC) Eletrocorticografia intra-operatoria (ECOG) Eletroglotografia Eletroneuromiografia de face Eletroneuromiografia de MMII Eletroneuromiografia de MMSS Eletroneuromiografia de MMSS e MMII Eletroneuromiografia de segmento complementar Eletroneuromiografia de segmento especial Electromiografia esfincter uretral EMG outros segmentos ou tecnicas especiais: estimulacao repetitiva, fibra unica, reflexo bulbo cavernoso, nervo facial, etc (EMG/O) EMG outros segmentos ou tecnicas especiais: estimulacao repetitiva, fibra unica, reflexo bulbo cavernoso, nervo facial, etc (EMG/O) EMG outros segmentos ou tecnicas especiais: estimulacao repetitiva, fibra unica, reflexo bulbo cavernoso, nervo facial, etc (EMG/O) Espectrografia vocal Gustometria Impedanciometria - pesquisa do reflexo estapedio - timpanometria Metodo de Proetz (por sessao) Otoemisses acsticas produto de distoro Emissao otoacustica evocada Pesquisa de pares cranianos relacionados com o VIII PAR Potencial evocado auditivo de tronco cerebral (PEA-TC) Pesquisa do fenomeno de Tullio Poligrafia de recem-nascido (maior ou igual 2 horas) (PG/RN) Polissonografia Polissonografia com determinacao das variaveis ventilatorias, oximetria e ECG Polissonograma com teste de CPAP nasal Estudo P-300 Potencial evocado auditivo Potencial somato-sensitivo para localizao funcional da rea central (monitorizao por hora) at 3 horas Potencial evocado genito-cortical Potencial evocado motor (PEM) - por membro ou segmento Potencial evocado somato-sensitivo - membro inferior

523 240 240 180 180 350 417 175 300 600 600 1200 279.5 624 100 250

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

125.52 64.80 64.80 59.40 59.40 115.50 112.59 57.75 99.00 198.00 198.00 396.00 67.08 149.76 33.00 67.50

140

R$

33.60

383

107 440

R$ R$

25.68 105.60

172.5 184

22010211

250

R$

67.50

22010211 51010488 51010119 51010127 51010135 40103455 51010399 51010186 40103498 51010305 22010270 22010149 29020190 40103544 22010181 22010114 40103587 22010173 22010220 22010165

250 208 30 90 20 196 125 100 583 30 417 1000 1000 1703 500 250 610 250 500 500

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

67.50 68.64 9.90 29.70 6.60 47.04 41.25 33.00 139.92 9.90 112.59 270.00 270.00 408.72 135.00 67.50 146.40 67.50 135.00 135.00 400 R$ 96.00 1303 140 R$ 33.60 56

333

R$

79.92

250

293

R$

70.32

317

22010122 50010115 40103641 40103650 51010402 40103722 22010262 51010283 22010289 40103889 40103897 25010131 25010018 25010026 25010140 29020042 29020050 29020026 29020123 29020131 29020140 29020204 29020255 29020255 29020077 45010161 40201023 24030040 24040010 56010036 23010010 23010029 40201090 40201104 40201112 23010037 40201139 40201147 45010137 23010045 23010061 23010053 51010437

Potencial evocado somato-sensitivo - membro superior Potencial occipital evocado Provas de funo tubria Registro do nistagmo pendular Rinomanometria computadorizada Teste de fstula perilinftica com eletronistagmografia Teste de latencias multiplas de sono (TLMS) Testes vestibulares com vecto-eletronistagmografia Video-eletrencefalografia continua nao invasiva - 12 horas (video EEG/NI) Processamento auditivo central infantil (de 3 a 7 anos) Processamento auditivo central (a partir dos 7 anos e adulto) Avaliacao muscular por dinamometria computadorizada Cronaximetria Curva I/T Sistema de avaliacao do movimento que inclui video acoplado a plataforma da forca e eletromiografia Determinacao das pressoes respiratorias maximas Espirografia com determinacao do volume residual Curva de fluxo volume - estudo Medida da difusao do monoxido de carbono Medida de pico de fluxo expiratorio Medida seriada por 3 semanas do pico de fluxo expiratorio Prova ventilatoria completa com broncodilatador (6+3+7+8+2) Resistencia das vias aereas Resistencia das vias aereas Espirometria volumes expiratorios forados Amnioscopia Anuscopia (interna e externa) Broncoscopia flexivel com biopsia transbronquica Broncoscopia com ou sem aspirado ou lavado bronquico bilateral Citoscopia e/ou uretroscopia Colangiopancreatografia retrograda (exceto a parte radiologica) Colonoscopia com ou sem biopsia Colonoscopia com magnificao Ecoendoscopia alta Ecoendoscopia baixa Endoscopia digestiva alta (esofago, gastro-duodenoscopia) com ou sem biopsia Endoscopia digestiva alta com magnificao Enteroscopia Histeroscopia diagnostica Laparoscopia Retossigmoidoscopia flexivel com ou sem biopsia Retossigmoidoscopia rigida com ou sem biopsia Video-endoscopia do esfincter velo-faringeo com otica rigida ou flexivel

500 250 59 283 167 342 333 300 833 610 810 250 60 68 917 60 45 80 180 5 60 280 200 200 80 25 80 500 417 120 650 650 1957 1133 1133 240 1383 3287 240 300 200 150 292

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

135.00 82.50 14.16 67.92 55.11 82.08 89.91 99.00 224.91 146.40 194.40 60.00 14.40 16.32 220.08 16.20 12.15 21.60 48.60 1.35 16.20 75.60 54.00 54.00 19.20 8.25 19.20 135.00 112.59 39.60 175.50 175.50 469.68 271.92 271.92 64.80 331.92 788.88 79.20 81.00 54.00 40.50 96.36 573 867 R$ R$ 137.52 208.08 810 2420 1133 R$ 271.92 824 533 733 R$ R$ 127.92 175.92 77 77

53 140 230

R$ R$ R$

12.72 33.60 55.20

6 143 112

51010437 51010410 51010410 51010461 51010461 51010453 51010453 56040784 56010117 40201309 40201333 23020148 40202135 24010014 24020010 23020296 23010029 23010061 23010053 40202747 40301010 28011171 40301036 28010523 28010027 28010060 28010116 26060019 28010132 28010140 28010159 28010175 28010183 28010086 40301192 40301206 40301214 40301222 28010205 28010221 28010230 28010248 28011490 28010256

Video-endoscopia do esfincter velo-faringeo com otica rigida ou flexivel Video-endoscopia naso-sinusal com otica rigida ou flexivel Video-endoscopia naso-sinusal com otica rigida ou flexivel Video-laringo-estroboscopia com endoscopio rigido ou flexivel Vdeo-laringo-estroboscopia com endoscpio rgido ou flexivel Video-faringo-laringoscopia com endoscopio rigido ou flexivel Video-faringo-laringoscopia com endoscopio rigido ou flexivel Ureteroscopia flexivel Ureteroscopia Avaliao endoscpica da deglutio (FEES) Endoscopia digestiva alta com cromoscopia Biopsia ou citologia (endoscopia alta ou baixa) Colonoscopia com magnificao e tatuagem Laringoscopia direta para diagnostico, colheita de material e/ou biopsia Traqueoscopia para diagnostico, colheita do material e/ou biopsia Teste da urease para pesquisa de Helicobacter pylori Colonoscopia Retossigmoidoscopia flexvel Retossigmoidoscopia rigida Endoscopia digestiva alta com cromoscopia e bipsia e/ou citologia 3-metil histidina, pesquisa e/ou dosagem no soro 5-nucleotidase Acetaminofen - pesquisa e/ou dosagem Colinesterase Acido ascorbico Acido folico (RIE) Acido lactico Acido orotico (urina) Acido oxalico Acido piruvico Acido sialico Acido urico Acido valproico Acidos graxos esterificados cidos orgnicos (perfil quantitativo) Acilcarnitinas (perfil qualitativo) (com diretriz de utilizao definida pela ANS) Acilcarnitinas (perfil quantitativo) (com diretriz de utilizao definida pela ANS) Albumina - pesquisa e/ou dosagem Aldolase Alfa-1-antitripsina Alfa-1-glicoproteina acida Alfa-2-macroglobulina Aluminio Amilase

292 292 292 417 417 292 292 833 200 1060.90 933 290 2411.2 200 240 320 700 250 200 1032 128 20 127.91 20 14 85 30 83 30 30 30 14 150 15 1362 1169 1743 15 27 40 40 40 150 14

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

96.36 96.36 96.36 137.61 137.61 96.36 96.36 275.00 66.00 254.62 223.92 78.30 578.69 54.00 64.80 86.40 189.00 67.50 54.00 247.74 30.72 4.80 30.70 4.80 3.36 20.40 7.20 19.92 7.20 7.20 7.20 3.36 36.00 3.60 326.88 280.56 418.32 3.60 6.48 9.60 9.60 9.60 36.00 3.36 440 3 2.67 R$ R$ R$ 105.60 0.72 0.64 592 125 125.24

493.33 400 1587

R$ R$ R$

118.40 96.00 380.88

567.56 533 824.2

20 20 0.3

R$ R$ R$

4.80 4.80 0.07

1149 1723 14.7

40301290 40301303 28011651 28010264 28011503 28011678 28011678 40301370 28010272 28010299 28010329 28010337 28010345 28010353 28010361 28010370 28011660 28010400 28010426 28010434 28010450 28011651 28010469 28150287 28010493 28011511 28010507 28010531 28010540 28010558 40301656 28010566 28130162 28010604 28010620 28010639 28010655 28010663 28010671 28010698 28010736 28010710 28010728

Aminocidos, fracionamento e quantificao Amiodarona - pesquisa e/ou dosagem Tricclicos sanguneos, dosagem Amonia Antibioticos (gentamicina, amoxacilina ou outros), cada Apolipoproteina A ou B (cada) e outras, por turbidimetria cinetica Apolipoproteina A ou B (cada) e outras, por turbidimetria cinetica Barbitricos, antidepressivos tricclicos (cada) - pesquisa e/ou dosagem Beta-glicuronidase Bilirrubinas total e fracoes Calcio Calcio ionico Capacidade de fixacao de ferro Carbamazepina (EIE) Caroteno Ceruloplasmina Clonazepan, methotrexate ou outros Clearance de acido urico Clearance de creatinina Clearance de fosfato Clearance de ureia Tricclicos sanguneos, dosagem Cloro Cobre Colesterol (HDL) Colesterol LDL Colesterol total Creatina Creatinina Creatino fosfoquinase Creatino fosfoquinase - frao MB - massa - pesquisa e/ou dosagem Creatino fosfoquinase - fracao MB Cromatografia de aminoacidos Curva glicemica (4 dosagens), oral ou endovenosa (inclui escalpe e soro) Desidrogenase alfa-hidroxibutirica Desidrogenase glutamica Desidrogenase lactica Desidrogenase lactica - isoenzimas fracionadas Diazepam Digoxina (RIE ou EIE) Eletroferese de proteinas Eletroforese de glicoproteinas Eletroforese de lipoproteinas

787 522 70 30 100 80 80 128 17 15 14 40 14 150 20 40 300 25 25 25 25 70 14 120 30 40 14 20 14 50 128 100 100 65 40 40 30 100 150 70 40 40 40

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

188.88 125.28 16.80 7.20 24.00 19.20 19.20 30.72 4.08 3.60 3.36 9.60 3.36 36.00 4.80 9.60 72.00 6.00 6.00 6.00 6.00 16.80 3.36 28.80 7.20 9.60 3.36 4.80 3.36 12.00 30.72 24.00 24.00 15.60 9.60 9.60 7.20 24.00 36.00 16.80 9.60 9.60 9.60

20 7

R$ R$

4.80 1.68

767 515

R$

0.72

125

R$

0.72

125

28011694 28010744 28011481 28010752 28010760 28010809 28010817 28010833 28010825 28010850 28010868 28011740 28010876 28010884 28010892 28010906 28011554 28010914 28010922 40301982 28010957 28010965 28011759 28011562 28010973 28010981 28011015 40302075 28011031 40302091 28011040 28011791 28011651 28011767 28011503 28011570 40302180 28011082 28011112 28011120 28011708 28011180 28011775 40302296

Enolase Etosuximida (EIE) Acido fenil piruvico ou fenilanina (sangue), dosagem de Fenitoina (EIE) Fenobarbital Ferro serico Formaldeido Fosfatase acida fracao prostatica Fosfatase acida total Fosfatase alcalina Fosfatase alcalina com fracionamento de isoenzimas Fosfatase ossea - Elisa Fosfatase alcalina termo-estavel Fosfolipidios Fosforo Fosforo, prova de reabsorcao tubular do Frutosaminas (proteinas glicosiladas) Frutose Galactose Galactose 1-fosfatouridil transferase, pesquisa e/ou dosagem (com diretriz de utilizao definida pela ANS) Gama-glutamil transferase Gasometria (pH, pCO2, PO2, BIC, AS, O2, excesso base) Gasometria +Hb+Ht+Na+K+Cl+Ca+glicose+lactato (quando efetuado no gasometro) Glicemia apos sobrecarga com Dextrosol Glicose Glicose-6-fosfato dehidrogenase Haptoglobina Hemoglobina glicada (A1 total) - pesquisa e/ou dosagem Hemoglobina plasmatica livre Hexosaminidase A - pesquisa e/ou dosagem Hidroxiprolina Homocisteina Tricclicos sanguneos, dosagem Isoenzimas da amilase ou alfa amilase Antibiticos (gentemincina, amoxacilina ou outros), cada Lactose, teste de tolerancia Lidocaina - pesquisa e/ou dosagem Lipase Litio Magnesio Mioglobina Osmolalidade Oxcarbazepina, dosagem Piruvato quinase - pesquisa e/ou dosagem

167 150 50 150 150 18 20 22 18 18 55 140 20 15 14 20 45 14 50 709 20 67 107 30 14 30 40 70 20 1081 40 200 70 100 100 80 128 15 20 16 58 30 160 345

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

40.08 36.00 12.00 36.00 36.00 4.32 4.80 5.28 4.32 4.32 13.20 33.60 4.80 3.60 3.36 4.80 10.80 3.36 12.00 170.16 4.80 16.08 25.68 7.20 3.36 7.20 9.60 16.80 4.80 259.44 9.60 48.00 16.80 24.00 24.00 19.20 30.72 3.60 4.80 3.84 13.92 7.20 38.40 82.80 20 R$ 4.80 689

3 20

R$ R$

0.72 4.80

67 1061

R$

0.72

125

0.3

R$

0.07

344.7

28011201 28011210 40302326 28011236 40302342 40302350 28011600 28011244 40302393 28011252 28011619 28011279 40302431 40302458 28011333 28011325 26060060 28011368 28011376 28011384 40302539 28011392 2801165 28011716 28011783 28011414 28011422 28011724 28010701 28011090 28011589 28011597 28011643 28011520 40302709 40302717 40302725 28011023 40302741 28011104 40302768 40302776

Porfirinas quantitativas (cada) Potassio Pr-albumina - pesquisa e/ou dosagem Primidona (EIE) Procainamida - pesquisa e/ou dosagem Propanolol - pesquisa e/ou dosagem Proteinas totais Proteinas totais e fracoes Quinidina - pesquisa e/ou dosagem Reserva alcalina (bicarbonato) Sacarose, teste de tolerancia Sodio Succinil acetona - pesquisa e/ou dosagem (com diretriz de utilizao definida pela ANS) Tacrolimus - pesquisa e/ou dosagem Teofilina (EIE) Teste de tolerancia a insulina ou hipoglicemiantes orais (ate 6 dosagens) Tirosina (sangue) Transaminase oxalacetica (amino transferase aspartato) Transaminase piruvica (amino transferase de alanina) Transferrina Triazolam - pesquisa e/ou dosagem Triglicerideos Tricclicos sanguneos, dosagem Tripsina imuno reativa (IRT) Troponina Ureia Urobilinogenio Vitamina A, dosagem D-Xilose, prova da (com fornecimento de material para teste) Lipidios Totais Maltose, teste de tolerancia Mucopolissacaridose, pesquisa de Ocitocinase, dosagem Colesterol VLDL Teste oral de tolerncia glicose - 2 dosagens Eletroforese de protenas de alta resoluo (com diretriz de utilizao definida pela ANS) Imunofixao - cada frao Hemoglobina glicosilada Lamotrigina - pesquisa e/ou dosagem Lipidograma completo (inclui lipidios totais, colesterol, trigliceridios e eletroforese de poproteinas) (*) PAPP-A - pesquisa e/ou dosagem Peptdeo natriurtico BNP/PROBNP - pesquisa e/ou dosagem

18 14 83 150 128 128 14 15 128 14 80 14 1112 611 150 90 58 14 14 60 191 20 70 58 86 14 10 71 80 10 80 20 30 30 60 128 128 45 1081 70 365 313

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

4.32 3.36 19.92 36.00 30.72 30.72 3.36 3.60 30.72 3.36 19.20 3.36 266.88 146.64 36.00 21.60 13.92 3.36 3.36 14.40 45.84 4.80 16.80 13.92 20.64 3.36 2.40 17.04 19.20 2.40 19.20 4.80 7.20 7.20 14.40 30.72 30.72 10.80 259.44 16.80 87.60 75.12 80 3 R$ R$ 19.20 0.72 285 310 7 R$ 1.68 184 3 3 3 R$ R$ R$ 0.72 0.72 0.72 80 125 125

R$

0.72

125

20 13

R$ R$

4.80 3.12

1092 598

3 3 3 20

R$ R$ R$ R$

0.72 0.72 0.72 4.80

57 125 125 1061

40302830 40303012 28030133 28030010 28030060 28030087 28030109 28030117 28030125 28030141 28030150 28030176 28030184 28030249 28030206 40303179 28030052 28030230 28041003 28040040 28040031 28040058 28040082 28040090 28041011 28041186 28040120 28040155

Vitamina "D" 25 HIDROXI (Vitamina D3), dosagem Alfa -1-antitripsina, (fezes) - pesquisa e/ou dosagem Oxiurus com colheita pelo SWAB anal, pesquisa de Coprologico funcional (caracteres, pH, digestibilidade, amonia, acidos organicos e interpretacao) Gordura fecal, dosagem Hematoxilina ferrica, pesquisa de protozoarios pelo metodo de (com fornecimento do liquido fixador) Larvas (metodo de Baermann ou Rugai), pesquisa de Leucocitos fecais, pesquisa de Leveduras, pesquisa Parasitologico (direto e enriquecimento) minimo 3 metodos Parasitologico, colheita multipla com fornecimento do liquido conservante (cada amostra) Sangue oculto, pesquisa Shistossoma, pesquisa ovos em fragmentos mucosa apos biopsia retal (com colheita) Substancias redutoras nas fezes Tripsina, prova de (digestao da gelatina) Esteatcrito, triagem para gordura fecal Estercobilinogenio fecal, dosagem Oograma nas fezes Anticoagulante lupico (inibor lupico) Anticorpo anti A e ou B, pesquisa de Anticorpos Antiplaquetarios Determinacao de Anticorpos irregulares pelo metodo ELUICAO, pesquisa de Anticorpos serricos irregulares, pesquisa de (inclui meio salino a temperatura ambiente de 37 e teste indireto de coombs) Antitrombina III, dosagem Ativador tissular de plasminogenio (TPA) CD... (linfocitos, cada determinacao) Citoquimica para classificar leucemia (inclui esterase, fosfatase leucocitaria, PAS, peroxidase ou Sudan Negro, etc), cada reacao Coombs direto Enzimas eritrocitarias, determinacao de (adenilatoquinase, desidrogenase lactica, fosfofructoquinase, fosfoglicerato quinase, gliceraldeido 3 - fosfato desidrogenase, glicose fosfato isomerase, glicose 6 - fosfato desidrogenase, glutation peroxidase, Falcizacao, teste de Fator plaquetario 4, dosagens do Fator II, dosagem Fator IX, dosagem Fator V, dosagem Fator VIII, dosagem Fator VIII, dosagem do antgeno (Von Willebrand) Fator VIII, dosagem do inibidor Fator VII e X, dosagem dos

69 54 15 50 20 14 10 10 10 20 20 10 25 10 14 106 14 20 67 40 93 135 40 80 100 200 50 20

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

16.56 12.96 3.60 12.00 4.80 3.36 2.40 2.40 2.40 4.80 4.80 2.40 6.00 2.40 3.36 25.44 3.36 4.80 16.08 9.60 22.32 32.40 9.60 19.20 24.00 48.00 12.00 4.80

0.3 0.3

R$ R$

0.07 0.07

68.7 53.7

R$

0.24

105

28040163

27

R$

6.48

28040198 28040309 28040201 28040260 28040210 28040236 40304191 28040252 28040228

10 53 30 40 30 40 439.09 53 53

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

2.40 12.72 7.20 9.60 7.20 9.60 105.38 12.72 12.72

2.67

R$

0.64

436.42

28040279 28040287 28040295 28040325 28040333 28040341 40304280 28040317 28040368 28040376 28040392 28040414 28040422 28040430 28040481 28040490 28040503 28040520 28040546 28040589 28040597 28040600 28041089 28040619 28041097 40304515 28040910 28040643 28040651 28040660 28040678 28041127 28040708 28040732 28041135 28040783 28040791 28040848 28040856 40304671 28040228 28040295 40304701 28041070 28041062

Fator XI, dosagem Fator XII, dosagem Fator XIII, pesquisa Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti Rho(D)+anto Rh(C)+anti Rh(E)) Fibrinogenio dosagem do Filaria, pesquisa Grupo ABO, classificao reversa - determinao Fator Rh (fator Rho, incluindo Du quando necessario) Ham, teste de (hemolise acida) Heinz, pesquisa corpusculos de Hemacias fetais, pesquisa Hematocrito, determinacao do Hemoglobina, dosagem Hemoglobina, eletroforese em gel amido ou acetato de celulose Hemograma completo (eritograma + leucograma + avaliacao de plaquetas) Hemossedimentacao, determinacao da velocidade de Hemossiderina (siderocitos), sangue ou urina Leucocitos, contagem global Meta-hemoglobina, determinacao da Plaquetas, teste de agregacao das (por agente agregante) Plasminogenio, dosagem Plasmodio, pesquisa Medula ossea, aspiracao para mielograma ou microbiologico Produtos de degradacao da fibrina, pesquisa de (DDI ou D + E cada) Proteina C Protena S, teste funcional Protoporfirina eritrocitaria livre - zinco Prova do laco Resistencia globular, curva de Reticulocitos, contagem Retracao do coagulo, teste de Ristocetina, co-fator Tempo de coagulacao (celite) Tempo de protrombina Tempo de sangramento de Ivy (simplate) Tempo de trombina Tempo de tromboplastina parcial ativada Tripanossoma, pesquisa Tromboelastografia Anticorpo antimieloperoxidase, MPO - pesquisa e/ou dosagem Fatores VII e X, dosagem dos Fator XIII, dosagem do Imunofenotipagem para doena residual mnima (*) Imunofenotipagem de subpopulacoes linfocitarias: citometria de fluxo Imunofenotipagem para classificacao de leucemias/linfomas citometro de fluxo

40 40 40 67 20 14 31 30 20 10 14 10 10 40 30 10 10 10 30 66 27 14 33 50 125 313 60 10 14 10 10 67 10 15 33 20 15 14 93 588 53 40 943 583 1083

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

9.60 9.60 9.60 16.08 4.80 3.36 7.44 7.20 4.80 2.40 3.36 2.40 2.40 9.60 7.20 2.40 2.40 2.40 7.20 15.84 6.48 3.36 7.92 12.00 30.00 75.12 14.40 2.40 3.36 2.40 2.40 16.08 2.40 3.60 7.92 4.80 3.60 3.36 22.32 141.12 12.72 9.60 226.32 139.92 259.92 3 R$ 0.72 310

0.3

R$

0.07

30.7

13

R$

3.12

575

20

R$

4.80

923

28041070 40304752 40304760 28041100 28040112 28040147 28040171 28040899 28041160 28040686 28040988 28040554 40304906 28040767 28040139 40304930 40304949 28050991 28050118 28050134 28050126 28050894 28050517 28050886 28050045 28050819 28050177 28050185 28051076 28050835 28050932 28051009 28051017 28050851 28050967 28051033 28050754 28050398 28050452

Imunofenotipagem de subpopulacoes linfocitarias: citometria de fluxo Fator IX, dosagem do inibidor Inibidor dos fatores da hemostasia, triagem (com diretriz de utilizao definida pela ANS) Proteina S Celulas LE, pesquisa de Consumo de protrombina Enzimas eritrocitarias, rastreio para deficiencia de (glicose 6 - fosfato desidrogenase e piruvato quinase) Esplenograma (citologia) Hemoglobinopatia - triagem (El.HB., hemoglob. fetal. reticulocitos, corpos de H, T. falcizacao hemacias, resist. osmotica, termo estabilidade) Sulfo-hemoglobina, determinacao da Coombs indireto - inclui o quantitativo Mielograma (incluia colheita) Dmero D - pesquisa e/ou dosagem (com diretriz de utilizao definida pela ANS) Tempo de sangramento (Duke) Coagulograma (TS, TC, prova do laco, retracao do coagulo, contagem de plaquetas, tempo de protombina, tempo de tromboplastina, parcial ativado) Bao, exame de esfregao de aspirado Linfonodo, exame de esfregao de aspirado Dihidroxi 1,25 - vitamina D 17-cetosteroides (17-CTS) - cromatografia 17-cetosteroides relacao alfa/beta 17-cetosteroides totais (17-CTS) 17-hidroxipregnenolona Serotonina (Acido 5 - hidroxi-indol-acetico) Acido homo vanilico AMP-ciclico (RIE) Cortisol livre Curva glicemica e insulinica (6 dosagens) (RIE) Curva glicemica e insulinica (4 dosagens) (RIE) Dosagem de receptor de progesterona ou de estrogenio Angiotensina Eritropoietina GAD-Ab-Antidescarboxilase do acido Glucagon, dosagem Hormonio antidiuretico (vasopressina) IGF BP3 (proteina ligadora dos fatores de crescimento insulin-like) N-telopeptideo Paratormonio - PTH (RIE) Pregnandiol Prova do LH-RH, dosagem do FSH (cada amostra) (RIE)

583 450 445 125 20 30 27 70 83 14 40 100 313 10 60 344 344 175 53 35 40 138 60 92 100 150 360 240 600 100 313 200 140 100 167 242 200 60 65

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

139.92 108.00 106.80 30.00 4.80 7.20 6.48 16.80 19.92 3.36 9.60 24.00 75.12 2.40 14.40 82.56 82.56 42.00 12.72 8.40 9.60 33.12 14.40 22.08 24.00 36.00 86.40 57.60 144.00 24.00 75.12 48.00 33.60 24.00 40.08 58.08 48.00 14.40 15.60 27 27 R$ R$ 6.48 6.48 317 317 3 R$ 0.72 310 13 13 R$ R$ 3.12 3.12 437 432

28050460 28050487 28050495 28050444 28050762 40305740 40305759 40305767 40305775 40305783 28060016 28060016 28061292 28061837 28060040 28061870 28061896 28061829 28061942 28061950 28061152 40306135 28061780 28061802 28061810 28062612 28061675 28062671 28061209 28061217 28061080 28061730 28061721 28061721 28061900 28060164 28060121 28061918 28061926 28061128 28060130 28061934 40306410 28060032

Prova do LH-RH, dosagem do LH (cada amostra) (RIE) Prova do TRH-HPR: dosagem do HPR sem fornecimento do material (cada amostra) (RIE) Prova do TRH-TSH: dosagem do TSH sem fornecimento do material (cada amostra) (RIE) Prova para diabete insipido (restricao hidrica NaC1 3% vasopressina) Provas de funcao tireoideana (T3, T4, indices e TSH) 11-desoxicorticosterona - pesquisa e/ou dosagem Hormnio gonodotrofico corionico qualitativo (HCG-Beta-HCG) pesquisa Hormnio gonodotrofico corionico quantitativo (HCG-Beta-HCG) dosagem Macroprolactina - pesquisa e/ou dosagem 17-hidroxicorticosterides (17-OHS) - pesquisa e/ou dosagem Adenovirus, RFC para Adenovirus, RFC para Candidiase RFC para Anti-actina IFI Anticorpos Anti-DNA, IFI ou HA para Anti-JO1, Elisa Anti-LA/SSB, Elisa Anti-LKM-1, IFI para Anti-RNP, Elisa Anti-Ro/SSA, Elisa Anti-Sm Anticardiolipina - IgA - pesquisa e/ou dosagem Anticardiolipina Anticardiolipina, Elisa-IGM Anticentromero Anticorpo antivirus da hepatite E (total) AC Anti-Ilhota de Langherans Anticorpos antiendomisio Anticorpos naturais - isoaglutininas, pesquisas Anticorpos naturais - isoaglutininas, titulagem Anticorpo Anticortex supra-renal, IFI Anti-escleroderma (SCL 70) Anti-gliadina (gluten) Anti-gliadina (gluten) Antimembrana basal, IFI (rim humano) Anticorpos Antimicrossomal, IFI ou HA para Anticorpos Anti-mitocondria, IFI para Antimitocondria - (M2), Elisa ou IF Antimusculo cardiaco - IFI Anticorpos anti-musculo estriado Anticorpos-antimusculo liso, IFI para Antineutrofilos (anca), IF Antineutrfilos (anca) P - pesquisa e/ou dosagem Anticorpos-anticelulas parietais, IFI para

65 85 85 67 215 236 64 79 268 236 67 67 67 67 40 75 75 33 75 75 80 96 80 83 67 200 80 211 40 70 70 60 70 70 88 105 40 75 67 80 40 83 96 40

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

15.60 20.40 20.40 16.08 51.60 56.64 15.36 18.96 64.32 56.64 16.08 16.08 16.08 16.08 9.60 18.00 18.00 7.92 18.00 18.00 19.20 23.04 19.20 19.92 16.08 48.00 19.20 50.64 9.60 16.80 16.80 14.40 16.80 16.80 21.12 25.20 9.60 18.00 16.08 19.20 9.60 19.92 23.04 9.60 7 0.3 0.3 3 7 R$ R$ R$ R$ R$ 1.68 0.07 0.07 0.72 1.68 229 63.7 78.7 265 229

R$

0.24

95

R$

0.24

95

28061861 28060180 28061268 40306461 28061276 28062647 28060253 28061977 40306518 28061985 40306542 28062000 28060296 28062035 28061756 28062051 28060342 28060342 28061632 28062078 28061640 28062094 28062540 28060385 28060393 40306739 28060407 28061306 28060415 28061063 28061446 28062558 28062655 28060458 28062132 28062140 28062159 28061055 28061772 40306909 28062183 28062183 28060105 28060113 28060067

Antiperoxidase tireoideana Anti-Estreptolisima O (ASLO), determinacao quantitativa de Aspergilus, RFC para Avidez de IgG para toxoplasmose, citomegalia, rubloa, EB e outros, cada - pesquisa e/ou dosagem (com diretriz de utilizao definida pela ANS) Beta-2-microglobulina Biotinase (teste do pezinho) atividade de Blastomicose (Paracoccidioidomicose) RFC para Brucela, prova tubo Brucela - IgM - pesquisa e/ou dosagem C1Q, IDIR C3 proativador - pesquisa e/ou dosagem C3A (fator B), IDIR Caxumba, RFC para Caxumba, Elisa Chagas EIE Chagas, IFI-IGM Chlamydia, RFC para Chlamydia.RFC para Cisticercose (EIE) Citomegalovirus-IGG, Elisa Citomegalovirus IGM-especifica (EIE) Clostridium difficile, toxina A, Elisa Complemento C2 Complemento C3, IDIR para Complemento C4, IDIR para Complemento CH-100 - pesquisa e/ou dosagem Complemento CH-50, dosagem do Crioglobulina, dosagem de Crioglobulinas, pesquisa de Prova de compatibilidade HLA (cross-match) Teste de estimulacao dos linfocitos in vitro Dengue, sorologia para Echovirus (painel) sorologia para Equinococose (casoni), ID para Fator antinucleo, (FAN) - HEP2 - IFI Fator reumatoide - turbid. ou nefelometrico Filariose, Elisa Genotipagem do sistema HLA (locus A, B e C ou DR) Giardia Helicobacter pylori - IgA - pesquisa e/ou dosagem Helicobacter pylori, Elisa, IGG e IGM (cada) Helicobacter pylori, Elisa, IGG e IGM (cada) Anticorpos IGG contra o virus da Hepatite A Anticorpos IGM contra o virus da Hepatite A Anticorpos contra antigeno C da Hepatite B (anti-HBc)

83 20 80 129 300 80 30 33 85 67 129 42 67 67 80 50 90 90 80 67 100 117 103 50 50 55 40 50 14 150 140 65 340 20 42 58 67 300 80 489 100 100 100 120 100

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

19.92 4.80 19.20 30.96 72.00 19.20 7.20 7.92 20.40 16.08 30.96 10.08 16.08 16.08 19.20 12.00 21.60 21.60 19.20 16.08 24.00 28.08 24.72 12.00 12.00 13.20 9.60 12.00 3.36 36.00 33.60 15.60 81.60 4.80 10.08 13.92 16.08 72.00 19.20 117.36 24.00 24.00 24.00 28.80 24.00 3 R$ 0.72 126

1 3

R$ R$

0.24 0.72

84 126

R$

0.24

54

R$

1.68

482

28061195 28060075 28060237 28060083 28060210 28061659 40307034 40307042 28061160 40307069 28061373 28061381 28061390 28061403 28060563 28061764 28060571 28061535 28061179 28061691 28170040 28170059 28062221 28060598 28060598 28062230 28062400 28062418 28060601 28060610 28062248 40307301 28060636 28060660 40307352 28062264 28060695 28062272 28062280 28060709 28060733

Anticorpos IGM contra antigeno C da Hepatite B (anti-HBc-IGM) Anticorpos contra antigeno E da Hepatite B (anti-HBe) Antigeno E da Hepatite B (HBe AG) Anticorpos contra antigeno superficie da Hepatite B (anti-HBs) Antigeno Australia (HBs-AG) RIE ou EIE para Anticorpos Hepatite C Hepatite C - anti-HCV - IgM - pesquisa e/ou dosagem Hepatite C - imunoblot - pesquisa e/ou dosagem Anticorpos contra antigeno delta da Hepatite Hepatite delta, anticorpo IgM - pesquisa e/ou dosagem Herpes simples, pesquisa de anticorpos IGG para Herpes Simples, pesquisa de anticorpos IGM para Herpes Zoster, pesquisa de anticorpos IGG para Herpes zoster, pesquisa de anticorpos IGM para Hipersensibilidade retardada (inclui ID para candidina, tricofitina, PPD, estreptoquinasedornase, caxumba, virus vacinal), teste para Histona Histoplasmose, RFC ou aglutinacao pelo latex para Antigeno HTLV III (HIV) EIE Anticorpo anti-HIV1 ou HIV2, (EIE) HIV1+ HIV2, (determinacao conjunta) HLA - DR HLA-DR+DQ HTLV1 ou HTLV2 (virus da parapesia espatica tropical), AC pesquisa IgA, IDR para IgA, IDR para IgD, IDIR IgE, grupo especifico, cada IgE, por alergeno (cada) IgE (Total e especifica por alergeno e por dosagem) (RIE) IgG, IDR para IgG, subclasses 1,2,3,4 - IDIR (cada) IgM - pesquisa e/ou dosagem Imunoeletroforese (estudo da gamopatia monoclonal) Inibidor de C1 esterase Isospora, pesquisa de antgeno - pesquisa e/ou dosagem Legionella - IFI Leishmaniose, IFI para Leptospirose - IFI ou Elisa - IGG Leptospirose - IFI ou Elisa - IGM Leptospirose, reacao de aglutinacao (macro e microscopia) Linfocitos T helper contagem de (IF com OKT-4) (CD-4+)

120 100 100 80 70 200 129 605 200 154 100 120 100 120 27 80 27 200 150 200 533 667 125 50 50 83 75 92 70 50 125 45 120 50 28 233 30 67 83 33 200

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

28.80 24.00 24.00 19.20 16.80 48.00 30.96 145.20 48.00 36.96 24.00 28.80 24.00 28.80 6.48 19.20 6.48 48.00 36.00 48.00 127.92 160.08 30.00 12.00 12.00 19.92 18.00 22.08 16.80 12.00 30.00 10.80 28.80 12.00 6.72 55.92 7.20 16.08 19.92 7.92 48.00 1 R$ 0.24 27 3 13 3 R$ R$ R$ 0.72 3.12 0.72 126 592 151

0.3

R$

0.07

44.7

28060741 28060750 28061713 28061713 28060768 28060768 28062299 28062302 28061357 28061357 28061357 40307603 40307611 28060849 28062582 28060911 28060903 28060946 40307727 28060520 28062345 28060989 28061004 28061578 28061578 28060962 28061497 28100360 28061519 28061012 28061527 28061527 28062426 28061101 28062043 28060334 28062108 28062116 28060440 28060504

Linfocitos T supressores contagem de (IF com OKT-8) (CD-8) Listeriose, reacao de aglutinacao para Sorologia para doenca de Lyme Sorologia para doenca de Lyme Malaria, IFI para Malaria, IFI para Micoplasma pneumoniae (PPLO) - ELISA - IGG Micoplasma pneumoniae (PPLO) - Elisa - IGM Epstein BARR, pesquissa de antocorpos contra o virus (IGG ou IGM) Epstein BARR, pesquissa de antocorpos contra o virus (IGG ou IGM) Epstein BARR, pesquissa de antocorpos contra o virus (IGG ou IGM) Outros testes bioqumicos para determinao do risco fetal (cada) Parvovrus - IgG, IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem PPD (tuberculina), ID de Reacao sorologica para coxsackie Rubeola - anticorpos IgG, EIE para Rubeola - anticorpos IgM, EIE para Schistosomose, RFC ou IFI Schistosomose - IgM - pesquisa e/ou dosagem FTA-ABS, IDI para Sifilis Sifilis - FTA-ABS-IgM Treponema Pallidum (TPHA), reacao de hemaglutinacao VDRL, (inclusive quantitativo) reacao de, ou outros similares Toxacara Canis, Reacao Sorologica Para Toxocara cannis, reacao sorologica para Toxoplasmose(IFI-IGG e IFI-IGM), reacoes de imunoflorescencia para Toxoplasmose (IGG ou IGM), EIE cada Lavado gastrico, colheita por Vrus, (sincicial, respiratrio) pesquisa direta (IFI) Waaler-Rose (fator reumatoide), teste de Anticorpos anti-HTLV-III, Western Blot Anticorpos Anti-HTLV-III (HIV), Western Blot Alergenos - perfil antigenico (painel C/36 antigenos) Anticorpo antifigado, IFI Chagas - Elisa Total Chagas, RFC (Machado Guerreiro), para Complemento C3, C4 - turbid. ou nefelometrico (cada) C3A Crioglobulinas, caracterizacao - imunoeletroforese DNCB - teste de contato Fator reumatoide, teste do latex para

200 40 180 180 30 30 67 100 150 150 150 261 221 20 62 60 120 27 55 30 42 27 20 60 60 60 80 20 150 20 700 700 700 70 58 30 58 100 27 20

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

48.00 9.60 43.20 43.20 7.20 7.20 16.08 24.00 36.00 36.00 36.00 62.64 53.04 4.80 14.88 14.40 28.80 6.48 13.20 7.20 10.08 6.48 4.80 14.40 14.40 14.40 19.20 4.80 36.00 4.80 168.00 168.00 168.00 16.80 13.92 7.20 13.92 24.00 6.48 4.80 20 7 R$ R$ 4.80 1.68 241 214

R$

0.24

54

28061420 28062620 28062620 28062353 28062361 28062388 40308286 40308294 40308308 40308340 40308359 40308367 40308383 28060865 40308405 40308413 28030087 40308529 40308553 40308901 28090217 28090314 28090020 21010048 28090195 28090047 28090152 28090128 28090250

NBT estimulado Sarampo, anticorpos IGG ou IGM antivirua do (cada) Sarampo, anticorpos IGG ou IGM antivirua do (cada) Toxoplasmose, Elisa - IGA Varicela, IGG, Elisa Varicela, IGM, Elisa Sfilis anticorpo total - pesquisa e/ou dosagem Sfilis IgM - pesquisa e/ou dosagem Amebase, IgG - pesquisa e/ou dosagem Mononucleose, sorologia para (Monoteste ou Paul-Bunnel), cada Psitacose - IgG - pesquisa e/ou dosagem Psitacose - IgM - pesquisa e/ou dosagem Protena C reativa, qualitativa, pesquisa (ltex) Proteina C reativa, determinacao quantitativa da Aslo, quantitativo - pesquisa e/ou dosagem Paracoccidioidomicose, anticorpos totais / IgG - pesquisa e/ou dosagem Hematoxilina ferrica, pesquisa de protozoarios pelo metodo de (com fornecimento do liquido fixador) Anticorpos antipneumococos Anti transglutaminase tecidual - IgA Acetilcolina, anticorpos bloqueador receptor Adenosina de aminase (ADA) Bioquimica LCR (proteinas + pandy + glicose + cloro) Celulas, contagem especifica de Exame citopatologico oncotico de liquidos (ascitico, pleural, urina, escarro, etc) Criptococose (reacao para latex ou IF (inclui titulacao)) Eletroforese de proteinas com concentracao Latex (H. Influenzae mais S. Pneumonieae, N. Meningitidis A, B e C outras), (cada) Haemophilus influenzae - EIE pesquisa de indice de imunoproducao (eletrof. e IgG em soro e liquor)

50 207 207 83 67 83 69 101 70 70.07 198 251 45 67 84 216.65 14 539.61 197.91 1398.54 75 47 20 100 120 80 35 80 242

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

12.00 49.68 49.68 19.92 16.08 19.92 16.56 24.24 16.80 16.82 47.52 60.24 10.80 16.08 20.16 52.00 3.36 129.51 47.50 335.65 18.00 11.28 4.80 24.00 28.80 19.20 8.40 19.20 58.08 13.33 13.33 26.67 R$ R$ R$ 3.20 3.20 6.40 526.28 184.58 1371.87 0.3 0.3 1 1.07 3 3 0.3 1 1.07 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ 0.07 0.07 0.24 0.26 0.72 0.72 0.07 0.24 0.26 68.7 100.7 69 69 195 248 44.7 83 215.58

28090098

Rotina do liquor (caracteres gerais, contagem global e especificada de celulas, dosagem de cloretos, glicose, proteinas, reacoes de globulinas e reacoes de VDRL)

90

R$

21.60

28090098

Rotina do liquor (caracteres gerais, contagem global e especificada de celulas, dosagem de cloretos, glicose, proteinas, reacoes de globulinas e reacoes de VDRL)

90

R$

21.60

28090098

Rotina do liquor (caracteres gerais, contagem global e especificada de celulas, dosagem de cloretos, glicose, proteinas, reacoes de globulinas e reacoes de VDRL) Pesquisa de bandas oligoclonais por isofocalizao - pesquisa e/ou dosagem em lquidos orgnicos Proteina mielina basica (RIE ou EIE)i Aminocidos no lquido cefalorraquidiano Anticorpo antiespermatozoides, pesquisa de Espermograma (caracteres fisicos, pH, fludificacao, motilidade, vitalidade, contagem e morfologia) Espermograma e teste de penetracao in vitro, velocidade penetracao vertical, colocacao vital, teste de revitalizacao Clements, teste Espectrofotometria Fosfolipidios (relacao lecitina/esfingomielina) Maturidade pulmonar fetal (fluorescencia polorizada) Rotina do liquido amniotico-amniograma (citologico espectrofotometria, creatinina e teste de clements) Cristais com luz polarizada, pesquisa Ragocitos, pesquisa Rotina liquido sinovial (caracteres fisicos, citologia, glicose, proteinas, e fracoes, acido urico, prova do latex para fator reumatoide, bacteroscopia) A fresco, exame Antibiograma para bacilos alcool-acido-resistentes-drogas de 2 linha Antigenos de bacterias ou fungos, pesquisa Bacilos Alcool-Acido-Resistentes (Ziehl ou fluorescencia direta, pesquisa direta e apos homogeneizacao) Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por lamina Chlamydia, cultura ou EIE para Colera - identificacao (sorotipagem incluida) Corpusculos de donovani, pesquisa direta de Criptococo (tinta da China), pesquisa de Criptosporidium, pesquisa Culturas em gerais compreendendo cito-paracitologico (quando necessario, bacteroscopico e identificacao de bacterias aerobias e materiais ou liquidos organicos, tais como, exsudatos, transudatos, escarro, esperma, liquor, urina e secrecoes (vaginais, uret Anaerobicas cultura para bacterias Fungos cultura (micoses superficiais) Cultura de BK Cultura quantitativa de secrecoes pulmonares, quando necessitar tratamento previo c/ N.A.C.

90

R$

21.60

40309134 28090179 40309266 28020014 28020022 28020081 28070011 28070038 28070046 28070070 28070054 28080017 28080025 28080041 28100018 28100050 28100751 28100069 28100093 28100131 28100638 28100794 28100816 28100573

622 250 3816 30 40 65 14 20 40 110 60 10 10 67 14 106 100 30 15 90 150 17 17 50

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

149.28 60.00 915.84 7.20 9.60 15.60 3.36 4.80 9.60 26.40 14.40 2.40 2.40 16.08 3.36 25.44 24.00 7.20 3.60 21.60 36.00 4.08 4.08 12.00

13

R$

3.12

609

493

R$

118.32

3323

28100581

50

R$

12.00

28100026 28100271 28100689 28100654

50 50 70 130

R$ R$ R$ R$

12.00 12.00 16.80 31.20

28100590 28100239 28100328 28100433 28100549 28100700 28100280 28100298 28100727 28100603 28100310 28100786 28100409 28100778 28100808 28100611 28100263 28100514 40310361 28100573 40310388 28100662 28100034 28100670 40310434 28100751 28100590 28100050 40310604

Fezes, cultura para campylobacter SP ou Yersinia enterocolitica (cada) Fezes, cultura para salmonella, shigella e escherichia coli enteropatogenicas (sorologia incluida) Herpesvirus, ou outro-cultura para Micoplasma, cultura para Urina com contagem de colonias, cultura de, inclui antibiograma quando necessario Estreptococos - A, teste rapido Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol, tinta da China) Hemocultura (por amostra), antibiograma incluido quando necessario Hemocultura automatizada (por amostra) Hemocultura para bacterias anaerobias (por amostra) Hemophilus, (bordetella) pertussis (imunoflorescencia direta) Lepra (hansen), pesquisa de (por material) Leptospira (campo escuro aps concentracao), pesquisa de Mycobacteria - teste de sensibilidade a drogas por automacao ou MIC, por droga testada Paracoccidioides, pesquisa de Pneumocysti carinii, pesquisa de Fezes, pesquisa de Rotavirus (EIE) Treponema (campo escuro), pesquisa de Citomegalovrus - shell vial - pesquisa Criptosporidium, pesquisa Sarcoptes scabei, pesquisa Cultura Automatizada Antibiograma (teste de sensibilidade para antibioticos e quimioterapicos) Antibiograma automatizado Leishmania, pesquisa - pesquisa Antgeno de bactrias ou fungos - pesquisa Fezes, cultura para campylobacter SP ou Yersinia enterocolitica (cada) Antibiograma para bacilos alcool-acido-resistentes-drogas de 2 linha Antifungigrama Culturas em gerais compreendendo cito-paracitologico (quando necessario, bacteroscopico e identificacao de bacterias aerobias e materiais ou liquidos organicos, tais como, exsudatos, transudatos, escarro, esperma, liquor, urina e secrecoes (vaginais, uret Culturas em gerais compreendendo cito-paracitologico (quando necessario, bacteroscopico e identificacao de bacterias aerobias e materiais ou liquidos organicos, tais como, exsudatos, transudatos, escarro, esperma, liquor, urina e secrecoes (vaginais, uret Acido citrico Acido homogentisico, dosagem de Calculos urinarios, exame qualitativo de

50 60 180 67 50 67 20 50 58 50 53 20 20 208 20 70 50 20 1416 50 17 60 20 90 201 108 50 106 228

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

12.00 14.40 43.20 16.08 12.00 16.08 4.80 12.00 13.92 12.00 12.72 4.80 4.80 49.92 4.80 16.80 12.00 4.80 339.84 12.00 4.08 14.40 4.80 21.60 48.24 25.92 12.00 25.44 54.72 13.33 R$ 3.20 214.67 1 R$ 0.24 200

13 1

R$ R$

3.12 0.24

1403 16

28100581

50

R$

12.00

28100581

50

R$

12.00

28010035 28130049 28130120

14 20 30

R$ R$ R$

3.36 4.80 7.20

28130537 28130146 28130499 28130154 28130472 28130189 28130219 28130227 28130278 28130286 28130448 28130456 28130316 28130324 28130332 28130367 40311228 40311236 28010396 40311252 28130065 28130170 28130197

Catecolaminas livres urinarias Coproporfirina III, dosagem de Corpos cetonicos, pesquisa Cromatografia de acucares (melituria) Dismorfismo eritrocitario, pesquisa de Erros inatos do metabolismo, pesquisa de (inclui pesquisa de aminoaciduria, melituria e mucopolissacaridose) Frutosuria, pesquisa Galactosuria, pesquisa Lipoides, pesquisa Melanina, pesquisa Metanefrinas urinarias, dosagem das Microalbuminuria (RIE) Pesquisa ou dosagem de um componente urinario Porfibilinogenio Proteinas de Bence Jones, pesquisa Rotina de urina (caracteres fisicos, elementos anormais e sedimentoscopia), exame de Uroporfirinas, dosagem 2,5-hexanodiona, dosagem na urina Cistina Porfobilinognio - na urina Addis, contagem de Eletroforese de proteinas urinarias, com concentracao Fenilcetonuria, pesquisa

217 20 8 100 20 33 15 15 15 15 80 100 10 14 20 20 18 83 20 83 10 50 15

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

52.08 4.80 1.92 24.00 4.80 7.92 3.60 3.60 3.60 3.60 19.20 24.00 2.40 3.36 4.80 4.80 4.32 19.92 4.80 19.92 2.40 12.00 3.60 0.3 3 3 R$ R$ R$ 0.07 0.72 0.72 17.7 80 80

28130235

Histidina, pesquisa de

15

R$

3.60

40311341 28130308 28130340 28130405 28130316 28050444 40311503 28140036 28140010 28140150 28110013 28120019 28120027

Mioglobina, pesquisa - na urina Osmolalidade, determinacao Prova de concentracao (Fishberg ou Volhard) Tirosinose pesquisa de Pesquisa ou dosagem de um componente urinario Prova para diabete insipido (restricao hidrica NaC1 3% vasopressina) Pesquisa de sulfatdeos e material metacromtico na urina Iontoforese para a coleta de suor, com dosagem de Na E C1 Citograma nasal Perfil Metabolico p/litiase renal: sangue (Ca, P, AU, Cr) urina: (Ca, AU, P, CITR, Pesq. Cistina) APM - ciclico Gastroacidograma - secrecao basal para 60' e 4 amostras apos o estimulo (fornecimento de material inclusive tubagem) teste Pancreozima - secretina no suco duodenal, teste Rotina da biles A, B, C e do suco duodenal (caracteres fisicos e microscopicos inclusive tubagem) exame

128 30 14 15 10 67 128.33 50 30 267 80 100 100

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

30.72 7.20 3.36 3.60 2.40 16.08 30.80 12.00 7.20 64.08 19.20 24.00 24.00

R$

0.72

125

13.33

R$

3.20

115

28140052

Perfil Reumatologico (inlui acido urico), eletroforese de proteinas, fator antinucleo, hemossedimentao, prova do latex para fator reumatoide e teste de Waaler Rose Prova de atividade de febre reumatica (inlcui, antiestreprolisina, eletroforese de proteinas, hemossedimentacao, muco-proteinas e proteina C reativa) Provas de funcao hepatica (inclui, bilirrubinas, eletroforese de proteinas, Fosfatase Alcalina, Transaminase Glutamico-Oxala-Setica Glutamico Priruvica e Gama-GT) Teste do pezinho bsico (TSH neonatal + fenilalanina + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias) Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal + 17 OH progesterona + fenilalanina + Tripsina imuno-reativa + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias) Exame citopatolgico onctico de lquidos (Asclitico, pleural, urina, escarro, etc.) Acido delta aminolevulinico (para chumbo inorganico) Acido delta aminolevulinico deidrase (para chumbo inorganico) Acido fenilglioxilico (para estireno) Acido hipurico (para tolueno) Acido mandelico (para estireno) Acido metilhipurico (para xilenos) Salicilatos, pesquisa Carboxihemmoglobina (para monoxido de carbono diclorometano) Chumbo para chumpo inorganico, chumbotetraetila Colinesterase (para carbamatos organofosforados) Coproporfirinas (para chumbo inorganico) Etanol Fenol por cromotografia (para benzeno, fenol) Fluor (para fluoretos) Formoldeido Meta-hemoglobina (para anilina nitrobenzeno) Manganes Metanol (para metanol) P-aminofenol (para anilina) Protoporfirinas Zn (para chumbo inorganico) Sulfatos organicos ou inorganicos, pesquisa (cada) Triclorocompostos totais (para tetracloroetileno, tricloroetano, tricloroetileno) cido metil malnico - pesquisa e/ou dosagem Cromio (para cromio) Zinco (para zinco) Salicilatos

100

R$

24.00

28140060

125

R$

30.00

28140079 40312160 40312178 21010048 28150015 28150023 28150031 28150040 28150058 28150066 28150325 28150090 28150120 28150104 28150112 28150309 28150147 28150155 28150317 28150171 28150279 28150180 28150201 28150236 28150333 28150252 40313301 28150139 28150260 28150325

139 195 364 100 30 60 60 60 60 60 20 30 80 25 25 50 60 60 50 30 120 50 40 20 17 30 1162 120 120 18

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

33.36 46.80 87.38 24.00 7.20 14.40 14.40 14.40 14.40 14.40 4.80 7.20 19.20 6.00 6.00 12.00 14.40 14.40 12.00 7.20 28.80 12.00 9.60 4.80 4.08 7.20 278.88 28.80 28.80 4.32 20 R$ 4.80 1142 0.3 0.3 R$ R$ 0.07 0.07 194.7 363.8

40313344 28170024 40314030 28040929 28170164 40314065 28170075 28170083 28170091 40314111 28170121 28170113 40314146 28062213 27040992 28100735 28170199 28170016 28170105 40314286 40314294 40314359 28062213 28170113 28100697 40316017 28050940 28050010 31120016 31120024 31120032 31120040 28050975 28061683 31120474 28060210 31120067 28062515

Metil Etil Cetona - pesquisa e/ou dosagem Citomegalovirus Citomegalovrus - quantitativo, por PCR - pesquisa Cromossomo philadelfia Fator V, de Layden Fibrose cstica, pesquisa de uma mutao Hepatite B (quantitativo) Hepatite C antigeno HCV (qualitativo) Hepatite C antigeno HCV (quantitativo) Hepatite C - genotipagem, pesquisa (com diretriz de utilizao definida pela ANS) HIV - quantitativo HIV - amplificacao HIV, genotipagem, pesquisa (com diretriz de utilizao definida pela ANS) HPV (virus do papiloma humano), sonda DNA Pesquisa de virus HTLV-I por tecnica de amplificacao de DNA (PCR) Mycobacteria amplificacao de DNA (PCR) X Fragil Chlamydia Herpes simples Pesquisa de mutao de alelo especfico por PCR Resistncia a agentes antivirais por biologia molecular (cada droga) pesquisa Epstein BARR vrus por PCR HPV (virus do papiloma humano), sonda DNA HIV amplificao Chlamydya - PCR, amplificao de DNA 17-alfa-hidroxiprogesterona - pesquisa e/ou dosagem 3-alfa androstonediol glucoronideo Acido vanilmandelico Adrenocorticotrofico, hormonio (ACTH) Aldosterona Alfa-fetoproteina (AFP) Androstenediona TRAB (anticorpo e anti-receptor de TSH) Antiinsulina Anticorpos antitireoide (tireoglobulina) Antigeno Australia (HBS AG) RIE ou iEIE para Antigeno carcinoembriogenico (CEA) PSA Livre (inclui o PSA Total)

107 567 974.38 250 650 696 1117 558 1117 2139 1117 533 2311 292 750 458 1167 168 567 416.87 1211 615 292 533 192 115 100 100 210 125 125 160 208 80 105 70 190 207

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

25.68 136.08 233.85 60.00 156.00 167.04 268.08 133.92 268.08 513.36 268.08 127.92 554.64 70.08 180.00 109.92 280.08 40.32 136.08 100.05 290.64 147.60 70.08 128.00 46.08 27.60 24.00 24.00 50.40 30.00 30.00 38.40 49.92 19.20 25.20 16.80 45.60 49.68

R$

0.72

104

6.67

R$

1.60

967.71

R$

1.68

689

13

R$

3.12

2126

13

R$

3.12

2298

6.67 13 27

R$ R$ 6.48

1.60 3.12

410.2 1198 588

0.3

R$

0.07

114.7

28061624 40316157 31120075 28050088 28050843 31120083 31120091 28050215 31120113 31120482 31120156 31120164 31120172 31120180 31120199 31120202 28050983 31120210 31120229 31120270 31120237 31120245 31120253 31120490 28050916 31120296 31120300 31120326 31120458 31120334 28050797 31120342 28050827 28050878 31120415 31120431 31120350 31120369 31120377 31120440 31120385 31120393

PSA (antigeno prostatico especifico) Anti-TPO - pesquisa e/ou dosagem Calcitonina Catecolaminas Composto S (11 desoxicortisol) Cortisol Crescimento, hormonio do (HGH) Dehidroepiandrosterona (DHEA, (RIE)) Dehidrotestosterona (DHT) Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitalico, etc.) Estradiol Estriol Estrona Ferritina Foliculo estimulante, hormonio (FSH) Gastrina SHBG (globulina transportadora de hormonios sexuais) Globulina transportadora da tiroxina (TBG) Gonadotrofico corionico, hormonio (HCG) LH/Hormonio luteinizante Imunoglobulina (IGE) Indice de tiroxina livre (ITL) Insulina Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, etc.) Osteocalcina Peptideo C Progesterona Prolactina PTH Renina Somatomedina C (RIE) Sulfato de dehidroepiandrosterona (S-DHEA) T3 livre T3 retencao T3 reverso T4 livre Testosterona livre Testosterona total Tireoestimulante, hormonio (TSH) Tireoglobulina Tiroxina (T4) Triiodotironina (T3)

150 121 225 100 150 75 90 105 160 150 100 110 100 125 65 100 208 180 65 63 70 85 55 250 150 125 105 85 200 110 200 110 85 55 195 85 150 105 85 140 65 65

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

36.00 29.04 54.00 24.00 36.00 18.00 21.60 25.20 38.40 36.00 24.00 26.40 24.00 30.00 15.60 24.00 49.92 43.20 15.60 15.12 16.80 20.40 13.20 60.00 36.00 30.00 25.20 20.40 48.00 26.40 48.00 26.40 20.40 13.20 46.80 20.40 36.00 25.20 20.40 33.60 15.60 15.60 1 R$ 0.24 120

40316564 31120423 28150040 28050339 28050355 28050355 28011325 28050444 28040228 28040384 28040406 28040473 28040368 28041038 40319270 28040635 40319318 40319326 31120482 31120482 28011503 26070014 26070014 31120032 26070014 28011252 40323030 40323048 40323404 28060016 40323897 40323900 40323919 28130332 27040160 27040160 27020010 27020029 27020045 40402070 27020053

Vasopressina (ADH) - pesquisa e/ou dosagem Vitamina B12 Acido hipurico (para tolueno) Gonadotrofina corinica - hemaglutinao Insulina (Rie) Insulina (Rie) Teste de tolerancia a insulina ou hipoglicemiantes orais (ate 6 dosagens) Prova para diabete insipido (restricao hidrica NaC1 3% vasopressina) Fatores VII e X, dosagem dos Hemacias, contagem de Hemcias, tempo de sobrevida das Hemoglobina fetal, desnaturao alcalina para dosagem de Ham, teste de (hemolise acida) Hematoscopia quando isolada Tempo de Lise de Euglobulina Prova cruzada pr-transfusional Anlise de multmeros para pacientes com doena de Von Willebrand Protrombina, pesquisa de mutao (com diretriz de utilizao definida pela ANS) Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitalico, etc.) Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitalico, etc.) Antibiticos (gentemincina, amoxacilina ou outros), cada Alfa-iduronidade, alfa-galactosidase, beta-glicoronidase, hexosaminidase a e b, n-acetil glicosaminidase Alfa-iduronidade, alfa-galactosidase, beta-glicoronidase, hexosaminidase a e b, n-acetil glicosaminidase Alfa-fetoproteina (AFP) Alfa-iduronidade, alfa-galactosidase, beta-glicoronidase, hexosaminidase a e b, n-acetil glicosaminidase Reserva alcalina (bicarbonato) Acetilcolina, anticorpos ligador receptor Acetilcolina, anticorpos modulador receptor Hepatite E - IgM/IgG Adenovrus, RFC para Anticorpos antidifteria Anticorpos antittano Teste rpido para deteco de HIV em gestante Proteinas de Bence Jones, pesquisa Kit, material descartavel e solucoes necessarias para utilizacao de processadora automatica de sangue Kit, material descartavel e solucoes necessarias para utilizacao de processadora automatica de sangue Unidade de concentrado de hemacias Unidade de concentrado de hemacias lavadas Unidade de concentrado de plaquetas Unidade de concentrado de plaquetas randmicas Unidade de crioprecipitado de fator anti-hemofilico

156 85 60 40 55 55 90 67 53 10 50 14 20 13 396.66 10 1446.24 663.96 150 150 100 125 125 125 125 14 1398 1717 3153.77 67 1955.69 265.18 183.22 20 1500 1500 65 80 30 193 30

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

37.44 20.40 14.40 9.60 13.20 13.20 21.60 16.08 12.72 2.40 12.00 3.36 4.80 3.00 95.20 2.40 347.10 159.35 36.00 36.00 24.00 30.00 30.00 30.00 30.00 3.36 335.52 412.08 756.90 16.08 469.36 63.64 43.97 4.80 360.00 360.00 15.60 19.20 7.20 46.32 7.20

R$

0.72

153

13.33

R$

3.20

383.33

166.67 26.67

R$ R$

40.00 6.40

1279.57 637.29

27 27 140 166.67 13.33 2.67

R$ R$ R$ R$ R$ R$

6.48 6.48 33.60 40.00 3.20 0.64

1371 1690 3013.77 1789.02 251.85 180.55

27

R$

6.48

166

27020061 27020070 27040461 27040461 27040330 27040461 40402150 40402169 27030113 27040593 27030105 27030091 27030083 27040771 27040895 27040143 27040135 27030016 27040585 27040631 27040623 27040577 27040151 27040526 27040534 27040615 27040550 27040569 27040550 27040879 27040852 27030032 27030040 27040658

Unidade de plasma Unidade de sangue total Taxa de Deleucotizao, por filtracao, por componente Taxa de Deleucotizao, por filtracao, por componente Taxa de Irradiacao de unidade hemoterapica Taxa de Deleucotizao, por filtracao, por componente Unidade de concentrado de granulcitos Unidade de concentrado de plaquetas (dupla centrifugao) Acompanhamento hospitalar/dia do transplante de medula ssea p/ mdico hematologista e/ou hemoterapeuta Anticorpos eritrocitarios naturais e imunes - titulagem Aplicao de medula ssea ou clulas tronco Coleta de clulas tronco de sangue de cordo umbilical p/ transplante de medula ssea Coleta de clulas tronco por processadora automtica p/ transplante de medula ssea Determinacao de celulas CD34 positivas - Citometro de Fluxo Determinacao de conteudo de DNA - Citometro de Fluxo Eletroforese de hemoglobina por componente hemoterapico Eletroforese de hemoglobina por unidade de sangue total Exsanguineo transfusao Fenotipagem de outros sistemas eritrocitarios - por fenotipo Fenotipagem de outros sistemas eritrocitarios - por fenotipo - gel teste Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, c c) Gel Teste Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) Grupo sanguineo ABO e RH Grupo sanguineo ABO e RH - gel teste Pesquisa de anticorpos sricos irregulares antieritrocitrios - mtodo de eluio Identificacao de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios painel de hemacias enzimatico - gel teste Identificacao de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios c/ painel de hemacias Identificacao de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios c/ painel de hemacias tratadas por enzimas Pesquisa de anticorpos sricos irregulares antieritrocitrios c/ painel de hemcias Imunofenotipagem de subpopulacoes leucocitarias - Citometro de Fluxo Imunofenotipagem para classificacao de leucemias - Citometro de Fluxo Operacao de processadora automatica de sangue em aferese Operacao de processadora automatica de sangue em autotransfusao intra-operatoria Pesquisa de anticorpos sericos antieritrocitarios, anti-A e/ou anti-B gel teste

45 110 150 150 70 150 3430 193 333 58 292 667 417 542 333 14 27 300 25 38 83 83 30 38 113 150 111 117 111 583 1083 300 500 50

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

10.80 26.40 36.00 36.00 16.80 36.00 823.20 46.32 79.92 13.92 70.08 160.08 100.08 130.08 79.92 3.36 6.48 72.00 6.00 9.12 19.92 19.92 7.20 9.12 27.12 36.00 26.64 28.08 26.64 139.92 259.92 72.00 120.00 12.00 107 27 R$ R$ 25.68 6.48 3323 166

27040640 27040194 27040607 27040615 27040542 27040518 27040500 27040240 27040666 27040453 27040445 27040410 27040402 27040216 27040208 27040437 27040429 27040232 27040224 27040186 27040178 27040682 27040674 27040267 27040259 27040283 27040275

Pesquisa de anticorpos sericos antieritrocitarios, anti-A e/ou anti-B Pesquisa de anticorpos sericos irregulares Pesquisa de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios - gel teste Identificacao de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios painel de hemacias enzimatico - gel teste Pesquisa de anticorpos sericos irregulares a frio Pesquisa de hemoglobina S por componente hemoterapico - gel teste Pesquisa de hemoglobina S por unidade de sangue total - gel teste Prova de compatibilidade pre-transfusional completa Prova de compatibilidade pre-transfusional completa - gel teste S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinacao conjunta) por componente hemoterapico S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinacao conjunta) por unidade de sangue total Chagas EIE por componente hemoterapico Chagas EIE por unidade de sangue total Pesquisa de anti-HBC por componente hemoterapico Pesquisa de anti-HBC por unidade de sangue total Pesquisa de anti-HCV por componente hemoterapico Pesquisa de anti-HCV por unidade de sangue total Pesquisa de anti-HIV - EIE por componente hemoterapico Pesquisa de anti-HIV - EIE por unidade de sangue total Malaria - IFI por componente hemoterapico Malaria - IFI por unidade de sangue total S. Sifilis - EIE por componente hemoterapico S. Sifilis - EIE por unidade de sangue total Sifilis FTA - ABS por componente hemoterapico Sifilis FTA - ABS por unidade de sangue total Sifilis HA por componente hemoterapico Sifilis HA por unidade de sangue total

33 40 50 150 33 13 25 30 38 100 200 30 60 30 60 100 200 75 150 15 30 25 50 15 30 14 27

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

7.92 9.60 12.00 36.00 7.92 3.12 6.00 7.20 9.12 24.00 48.00 7.20 14.40 7.20 14.40 24.00 48.00 18.00 36.00 3.60 7.20 6.00 12.00 3.60 7.20 3.36 6.48

27040305 27040291 27040062 27040054 27040089 27040070 27040046 27040038 27040364 27040704 27040712 27040739 27041042 27040844 27041069 27040810

Sifilis VDRL por componente hemoterapico Sifilis VDRL por unidade de sangue total Chagas HA por componente hemoterapico Chagas HA por uniedade de sangue total Chagas IFI por componente hemoterapico Chagas IFI por unidade de sangue total Antigeno australia (HBsAg) RIE ou EIE por componente hemoterapico Antigeno australia (HBsAg) RIE ou EIE por unidade de sangue total Teste de Coombs direto Teste de coombs direto - gel teste Teste de Coombs direto - mono especifico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. AGH) - gel teste Teste de Coombs Indireto - mono especifico (IGG, IGA, C3, C3D, Poliv.-AGH) - Gel Teste TMO - Congelamento de medula ossea ou celulas tronco perifericas TMO -cultura de linfcitos doador e receptor TMO - Descongelamento de medula ossea ou celulas tronco TMO - Determinacao de hla para transplantes de medula ossea - loci DR e DQ TMO - Determinacao de hla para transplantes de medula ossea - loci AeB TMO - determinao de HLA para transplantes de medula ssea loci DR e DQ (baixa resoluo) (com diretriz de utilizao definida pela ANS) TMO - Determinacao de unidades formadoras de colonias TMO - Determinacao de viabilidade de medula ossea TMO -manuteno de congelamento de medula ssea ou clulas tronco (at 2 anos) TMO -preparo de medula ssea ou clulas tronco perifricas p/ congelamento TMO -preparo e filtrao de medula ssea ou clulas tronco na coleta TMO -tratamento "in vitro" de medula ssea ou clulas tronco por anticorpos monoclonais (purging)

5 10 11 22 15 30 25 50 20 25 125 188 833 1333 208 792

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

1.20 2.40 2.64 5.28 3.60 7.20 6.00 12.00 4.80 6.00 30.00 45.12 199.92 319.92 49.92 190.08

27040801

792

R$

190.08

40403777 27040798 27040780 27041050

1362.35 833 167 833

R$ R$ R$ R$

326.96 199.92 40.08 199.92

2.67

R$

0.64

1359.68

27041034 27040747 27040763

417 375 583

R$ R$ R$

100.08 90.00 140.00

40403866 40403912 40403920 40403939 40403947 40403955 40403963

Transfuso fetal intra-uterina Estimulao e mobilizao de clulas CD34 positivas Determinao do fator RH (D), incluindo prova para D-fraco no sangue do receptor Doao autloga com recuperao intra-operatria Doao autloga peri-operatria por hemodiluio normovolmica Doao autloga pr-operatria Exames imunohematolgicos em recm-nascidos: tipificao ABO e RH, pesquisa de D fraco RH(D) e prova da antiglobulina direta Imuno-hematolgicos: tipificao ABO, incluindo tipagem reversa e determinao do fator RH (D), incluindo prova para D-fraco e pesquisa e identificao de anticorpos sricos irregulares antieritrocitrios Investigao da presena de anti-A ou anti-B, em soro ou plasma de neonato, com mtodos que incluam uma fase antiglobulnica Tipificao ABO, incluindo tipagem reversa no sangue do receptor (sem tipagem reversa at 4 meses de idade) Antigenemia para diagnstico de CMV ps transplante Avaliao quimerismo - VNTR - doador - pr transplante Avaliao quimerismo - VNTR - paciente - pr transplante Avaliao quimerismo por STR - paciente - ps transplante Coleta de linfcitos de sangue perifrico por afrese para tratamento de recidivas ps TCTH alognico Controle microbiolgico da medula ssea no TCTH alognico Controle microbiolgico das clulas tronco perifricas no TCTH alognico Depleo de plasma em TCTH alognicos com incompatibilidade ABO menor PCR em tempo real para diagnstico de EBV - ps transplante PCR em tempo real para diagnstico de Herpes virus 6 - pos transplante PCR em tempo real para diagnstico de Herpes virus 8 - pos transplante Quantificao de CD14 da coleta de clulas tronco perifricas para TCTH alognico Quantificao de CD19 da coleta de clulas tronco perifricas para TCTH alognico Quantificao de CD3 da coleta de clulas tronco perifricas para TCTH alognico Quantificao de CD3 da coleta de linfcitos para tratamento de recidivas ps TCTH alognico Quantificao de CD4 da coleta de clulas tronco perifricas para TCTH alognico Quantificao de CD8 da coleta de clulas tronco perifricas para TCTH alognico Quantificao de leuccitos totais da coleta de clulas tronco perifricas para TCTH alognico Quantificao de leuccitos totais da Medula ssea no TCTH alognico

533 17653 24 4653 247 1134 72

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

128.00 4,236.72 5.76 1,116.72 59.28 272.16 17.28

167 3 667 80 53 5

R$ R$ R$ R$ R$ R$

40.08 0.72 160.08 19.20 12.72 1.20

17486 21 3986 167 1081 67

40403971

247

R$

59.28

R$

1.92

239

40403980 40403998 40404030 40404048 40404056 40404064 40404072 40404080 40404099 40404102 40404129 40404137 40404145 40404170 40404188 40404196 40404200 40404218 40404226 40404234 40404242

86 24 974.4 2394.67 2394.67 2394.67 4405 124.46 124.46 533.33 974.4 974.4 974.4 628.33 628.33 628.33 628.33 628.33 628.33 24.42 24.42

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

20.64 5.76 233.86 574.72 574.72 574.72 1,057.20 29.87 29.87 128.00 233.86 233.86 233.86 150.80 150.80 150.80 150.80 150.80 150.80 5.86 5.86

3 3 6.67 2.67 2.67 2.67 533.33 2.67 2.67 533.33 6.67 6.67 6.67 53.33 53.33 53.33 53.33 53.33 53.33 0.27 0.27

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

0.72 0.72 1.60 0.64 0.64 0.64 128.00 0.64 0.64 128.00 1.60 1.60 1.60 12.80 12.80 12.80 12.80 12.80 12.80 0.06 0.06

83 21 967.73 2392 2392 2392 3871.67 121.79 121.79 0 967.73 967.73 967.73 575 575 575 575 575 575 24.15 24.15

40404250 40404269 40404277 40404285 28040325 26020033 26030063 26030047 26020025 26020017 26030071 26030039 26030020 26030160 26030055 26030080 26030098 26030110 40501159 26030144 26030152 40501205 40501213 40501248 40502015

Sedimentao de hemcias em TCTH alognicos com incompatibilidade ABO maior Viabilidade celular dos linfcitos perifricos por citometria de fluxo para tratamento das recidivas ps TCTH alognico Viabilidade celular da medula ssea por citometria de fluxo aps o descongelamento Viabilidade celular das clulas tronco perifricas por citometria de fluxo aps o descongelamento Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti Rho(D)+anto Rh(C)+anti Rh(E)) Cariotipo com bandas (liquido amniotico/pele/embrionario ou fetal) Cariotipo com pesquisa de troca de cromatides irmas Cariotipo com tecnicas de alta resolucao Cariotipo com bandas (sangue/medula) Cariotipo simples (sangue/medula) Cariotipo de sangue obtido por cordocentese pre-natal Cariotipo de sangue-pesquisa de marcadores tumorais Cariotipo de sangue-pesquisa de sitio fragil X Vilosidades corionicas (cultivo de trofoblastos) Cariotipo para pesquisa de instabilidade cromossomica Cromatina X ou Y Cultura de aborto e obtencao de cariotipo Cultura de tecido para ensaio enzimatico e/ou extracao de DNA Fish em metfase ou ncleo interfsico, por sonda Liquido amniotico, cariotipo com bandas Liquido amniotico, subcultura para dosagem adicional (unica) Estudo de alteraes cromossmicas em leucemias por FISH (Fluorescence In Situ Hybridization) (com diretriz de utilizao definida pela ANS) Pesquisa de translocao PML/RAR-a Citogentica de medula ssea Marcadores bioqumicos extras, alm de BHCG, AFP e PAPP-A, para avaliao do risco fetal, por marcador, por amostra De benedict (acucares redutores), do cloreto ferrico (derivados fenilalanina), da dinitrofenil-hidrazida (cetoacidos), do mitrosonaftol (metabolitos da tirosina), do cianeto-nitroprussiato (cistina), da Pnitroanilina (acido metilmalonico), do brometo de Determinacao do risco fetal, com elaboracao de laudo Dosagem quantitativa de cidos orgnicos, carnitina, perfil de acilcarnitina, cidos graxos de cadeia muito longa, para o diagnstico de erros inatos do metabolismo (perfil em uma amostra) Dosagem quantitativa de aminocidos para o diagnstico de erros inatos do metabolismo (perfil de aminocidos numa amostra)

533.33 628.33 628.33 628.33 67 700 917 1042 400 250 833 917 917 1167 833 83 917 1500 873.70 1167 250 873.70 813.70 1210 371.67

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

128.00 150.80 150.80 150.80 16.08 168.00 220.08 250.08 96.00 60.00 199.92 220.08 220.08 280.08 199.92 19.92 220.08 360.00 209.69 280.08 60.00 209.69 195.29 290.40 89.20

533.33 53.33 53.33 53.33

R$ R$ R$ R$

128.00 12.80 12.80 12.80

0 575 575 575

140

R$

33.60

733.70

140 80 13 26.67

R$ R$ R$ R$

33.60 19.20 3.12 6.40

733.70 733.70 1197 345

26040018

21

R$

5.04

26100100

108

R$

25.92

40502066

1482

R$

355.68

140

R$

33.60

1342

40502074

907

R$

217.68

140

R$

33.60

767

26050013

Aminoacidos na urina, aminoacidos no sangue, glicideos na urina, glicideos no sangue, oligossacarideos na urina, sialolipossacarideos na urina (cada)

83

R$

19.92

26090023

Ensaios enzimaticos em vilosidades corionicas (inclui testes em controles positivos e negativos e cultivo de celulas) Alfa-fucosidase (fucosidose), alfa-glicosidade (doenca de pompe), alfa-manosidase (manosidose), arilsulfatase a (I. metacromatica e mucosulfatidose), arilsulfatase b (mucopolise VI e mucosulfatidose), beta-galactosidade (gangl. Gml e mucopolis IV B), beta Ensaios enzimticos no plasma para diagnstico de EIM, incluindo enzima de referncia (cada) Teste Duplo (AFP+Beta+HCG) em soro ou liquido amniotico

667

R$

160.08

26080010

142

R$

34.08

40502120 26100029

435 167

R$ R$

104.40 40.08

140

R$

33.60

295

28062639

Rastreamento pre-natal (triteste)

273

R$

65.52

26100037 28130189 40502180 40502236 26100096

Teste triplo (AFP+Beta-HCG+Estriol) em soro ou liquido amniotico Erros inatos do metabolismo, pesquisa de (inclui pesquisa de aminoaciduria, melituria e mucopolissacaridose) Dosagem quantitativa de cidos graxos de cadeia muito longa para o diagnstico de EIM Dosagem quantitativa de cidos orgnicos para o diagnstico de erros inatos do metabolismo (perfil de cidos orgnicos numa amostra) Analise de DNA com enzimas de restricao por enzima utilizada, por amostra Anlise de DNA fetal por enzima de restrio, por enzima utilizada, por amostra (adicional nos exames em que j foi feito o PCR 4.05.03.06-2 e depende da enzima para estabelecer o diagnstico) Anlise de DNA fetal por sonda ou PCR por locus, por amostra Analise de DNA pela tecnica multiplex, preo por locus extra Analise de DNA pela tecnica multiplex/por locus, por doenca Analise de DNA por sonda ou PCR por locus, por doenca Extracao de DNA (sangue, urina, liquido amniotico, vilo trofoblastico, etc), por amostra Identificao de mutao por sequenciamento do DNA, por 100 pares de base sequenciadas, por amostra Anlise de DNA por MLPA, por sonda de DNA utilizada, por amostra Exame anatomo patologico per-operatorio

267 33 8012.65 5.89 625

R$ R$ R$ R$ R$

64.08 7.92 1,923.04 1,413.60 150.00 26.67 140 R$ R$ 6.40 33.60 7985.98 5750

40503020

518

R$

124.32

333

R$

79.92

185

40503038 26100088 26100070 26100061 26100045 40503100 40503151 21010013

1083 42 833 833 100 413.34 1293 220

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

259.92 10.08 199.92 199.92 24.00 99.20 310.32 59.40

230

R$

55.20

853

106.67 493

R$ R$

25.60 118.32

306.67 800

40601021 21010242 40601064 21010170 21010188

Procedimento diagnstico peroperatrio - pea adicional ou margem cirrgica Exame anatomo patologico peroperatorio com acompanhamento do patologista em sala cirurgica Microscopia eletrnica Ato da coleta puncao biopsia aspirativa, por agulha fina, de orgaos ou estruturas superficiais (mama, tireoide, etc) Ato da coleta puncao biopsia aspirativa, por agulha fina, de estruturas profundas ou intracavitarias (torax, Abdominal, Osso etc) Ato da coleta de puncao biopsia aspirativa por agulha fina, de orgaos, estruturas superficiais ou profundas, quando realizado em nodulo ou massa no palpavel, com auxilio de aparelhos imagem (ultra-som, tomografia, computadorizada, etc) Ato da coleta puncao biopsia aspirativa, por agulha fina, de estruturas superficiais ou profundas, quando realizado em nodulo ou massa no palpavel, com auxilio de aparelhos imagem (ultra-som, tomografia computadorizada, etc) Exame anatomo patologico por orgao, biopsia ou biopsia aspirativa Exame citopatologico oncotico de liquidos (ascitico, pleural, urina, escarro, etc) Exame citopatologia cervico-vaginal oncotica e microflora Exame citologia hormonal seriado (minimo de 3 colheitas) Revisao de lamina Exame citologia hormonal isolado Painel de imunoistoquimica (imunoperoxidase e imunoflorescencia) para diagnostico diferencial de neoplasias Imunoperoxidase (por anticorpo primario) Exame anatomo-patologico por orgao, biopsia ou biopsia aspirativa Procedimento diagnstico em pea anatmica ou cirrgica simples Procedimento diagnstico em pea cirrgica ou anatmica complexa Procedimento diagnstico em grupos de linfonodos, estruturas vizinhas e margens de peas anatmicas simples ou complexas (por margem) - mximo de trs margens Procedimento diagnstico em amputao de membros - sem causa oncolgica Procedimento diagnstico em amputao de membros - causa oncolgica Procedimento diagnstico em lminas de PAAF at 5 Colorao especial por colorao Procedimento diagnstico em imunofluorescncia Painel de hidridizacao molecular com pesquisa de multiplas sequencias genicas Procedimento diagnstico por captura hbrida

452 317 1700 120 220

R$ R$ R$ R$ R$

108.48 85.59 408.00 32.40 59.40

230

R$

55.20

222

933

R$

223.92

767

21010269

500

R$

135.00

21010269

500

R$

135.00

21010021 21010048 21010056 21010064 21010099 21010145 21010218 21010153 21010021 40601200 40601218 40601226 40601234 40601242 40601250 40601269 40601277 21010200 40601293

140 100 70 140 140 65 1042 500 140 295 403 186 386 789.67 186 93 1528 1250 760

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

37.80 27.00 18.90 37.80 37.80 17.55 281.34 135.00 37.80 70.80 96.72 44.64 92.64 189.52 44.64 22.32 366.72 337.50 182.40 80 R$ 19.20 680 230 230 107 107 230 107 53 493 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ 55.20 55.20 25.68 25.68 55.20 25.68 12.72 118.32 65 173 79 279 559.67 79 40 1035

28041020 40601323 21010048 21010048 21010048 21010048 21010048 21010048 21010048 0.3600 0.3800 0.3800 0.5700 0.7600 0.3800 0.4800 0.5700 0.5700 0.5700 0.5700 0.5700 0.4800 0.5700 0.9500 0.5700 0.9500 0.7600 0.7600 0.7600 0.5700 0.7600 0.4800 0.1900 0.1900 0.1900 0.5700 0.9500 0.1900 0.1900 0.5700 0.7600 31010016 31010024 31010024 31010040 31010067 31010059 31010075 31010105 31010113 31010121 40701131 31010040 31020020 31020038 31020046 31020127 31010091 31020089 31020062 31020070 31020054 31020097 31020100 40703010 31030017 31030025 31030076 31030033 31030041 31030050 31030068 31040071 31040080

DNA, determinacao de conteudo por citometria de fluxo Procedimento diagnstico citopatolgico em meio lquido Exame citopatolgico onctico de lquidos (Asclitico, pleural, urina, escarro, etc.) Exame citopatolgico onctico de lquidos (Asclitico, pleural, urina, escarro, etc.) Exame citopatolgico onctico de lquidos (Asclitico, pleural, urina, escarro, etc.) Exame citopatolgico onctico de lquidos (Asclitico, pleural, urina, escarro, etc.) Exame citopatolgico onctico de lquidos (Asclitico, pleural, urina, escarro, etc.) Exame citopatolgico onctico de lquidos (Asclitico, pleural, urina, escarro, etc.) Exame citopatolgico onctico de lquidos (Asclitico, pleural, urina, escarro, etc.) Angiografia radioisotopica Cintilografia do Miocdio necrose Cintilografia do miocardio necrose Cintilografia do miocardio perfusao - repouso e estresse Cintilografia sincronizada das camaras cardiacas - esforco Cintilografia sincronizada das camaras cardiacas - repouso Fluxo sanguineo das extremidades Quantificacao de shunt da direita para a esquerda Quantificacao de shunt periferico Venografia radioisotopica Cintilografia do miocrdio perfuso - estresse farmacolgico Cintilografia do miocardio perfusao - repouso e estresse Cintilografia das glandulas salivares com ou sem estimulo Cintilografia do figado e do baco Cintilografia do figado e vias biliares Sangramento digestivo determinado por hemacias 51 CR Hemorragias No ativas Esvaziamento gastrico Esvaziamento esofagico (liquidos) Esvaziamento esofagico (semi-solidos) Diverticulo de Meckel Refluxo gastro-esofagico Fluxo sanguineo hepatico (qualitativo e quantitativo) Cintilografia da tireide e/ou captao (iodo - 123) Cintilografia da tireoide e/ou captacao (131 I) Cintilografia da tireoide e/ou captacao (99 M TC) Cintilografia das paratireoides Pesquisa de metastases do corpo total Teste de estimulo da tireoide com TSH Teste de supressao da tireoide com T3 Teste do perclorato Estudo renal dinamica Estudo renal dinamica com diuretico

333 149 100 100 100 100 100 100 100 360 520 520 795 830 580 220 350 470 460 1038 795 360 420 680 245 670 570 570 570 550 570 365 624 350 350 400 720 320 275 275 460 580

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

89.91 35.76 24.00 24.00 24.00 24.00 24.00 24.00 24.00 86.40 124.80 124.80 190.80 199.20 139.20 52.80 84.00 112.80 110.40 249.12 190.80 86.40 100.80 163.20 58.80 160.80 136.80 136.80 136.80 132.00 136.80 87.60 149.76 84.00 84.00 96.00 172.80 76.80 66.00 66.00 110.40 139.20 100 100 100 125 250 100 100 100 100 100 293 125 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 140 100 100 100 100 100 100 100 100 100 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ 24.00 24.00 24.00 30.00 60.00 24.00 24.00 24.00 24.00 24.00 70.32 30.00 24.00 24.00 24.00 24.00 24.00 24.00 24.00 24.00 24.00 24.00 24.00 33.60 24.00 24.00 24.00 24.00 24.00 24.00 24.00 24.00 24.00 260 420 420 670 580 480 120 250 370 360 745 670 260 320 580 145 570 470 470 470 450 470 265 484 250 250 300 620 220 175 175 360 480 53 R$ 12.72 96

0.7700 0.7600 0.7600

0.5700 0.5700

31040012 31040047 31040020 31040039 31040063 31040055 31050026 31050077 31050069 31050050 31050042 31050018

Cintilografia renal (quantitativa ou qualitativa) Cintilografia testicular (escrotal) Cistografia direta Cistografia indireta Determinacao da filtracao glomerular Determinacao do fluxo plasmatico renal Cintilografia do sistema reticuloendotelial (medula ossea) Demonstracao do seqestro de hemacias pelo baco Determinacao da sobrevida de hemacias Determinacao do volume eritrocitario Determinacao do volume plasmatico Absorcao de vitamina B12 (teste de Schilling) Cintilografia ossea (corpo total) Fluxo sangineo osseo Cintilografia cerebral Perfusao cerebral Cisternocintilografia Estudo das fistulas liquoricas Fluxo sangineo cerebral Mielocintilografia Ventriculocintilografia Cintilografia com anlogo de somatostatina Cintilografia com galio-67 Leucocitos marcados Cintilografia com MIBG (metaiodobenzilguanidina) Cintilografia de mama (bilateral) Demarcao radioisotpica de leses tumorais Deteco intraoperatria radioguiada de leses tumorais Deteco intraoperatria radioguiada de linfonodo sentinela Linfocintilografia Quantificacao da captacao pulmonar do galio-67 PET dedicado oncolgico (com diretriz de utilizao definida pela ANS) Aspiracao pulmonar Cintilografia pulmonar (inalacao) Cintilografia pulmonar (perfusao) Tratamento com MIBG Tratamento da policitemia vera Tratamento de cancer da tireoide Tratamento do hipertireoidismo (Graves) Tratamento de hipertireoidismo (Plummer) Tratamento de metastases osseas (estroncio) Tratamento de metstases sseas (samrio-153) Imunocintilografia (anticorpos monoclonais) Cranio PA-LAT Cranio PA-LAT-BRETTON Cranio PA-LAT-OBL ou BRETTON-HIRTZ Mastoides ou rochedo - bilateral Orbitas: PA-LAT-OBL-HIRTZ Seios da face: FN-MN-LAT Sela turcica: PA-LAT-BRETTON

480 400 450 470 180 140 390 190 190 190 190 1100 450 325 300 1150 930 440 220 440 440 938 860 708 770 583 717 1217 1217 540 600 5550 540 340 400 626 270 750 200 200 750 655 1030

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

115.20 96.00 108.00 112.80 43.20 33.60 93.60 45.60 45.60 45.60 45.60 264.00 108.00 78.00 72.00 276.00 223.20 105.60 52.80 105.60 105.60 225.12 206.40 169.92 184.80 139.92 172.08 292.08 292.08 129.60 144.00 1,332.00 129.60 81.60 96.00 150.24 64.80 180.00 48.00 48.00 180.00 157.20 247.20 25.16 25.40 34.38 36.30 25.88 25.40 25.40

100 100 100 150 50 50 100 50 50 50 50 50 100 100 100 250 300 300 100 300 300 230 100 125 150 104 167 667 667 100 100 667 100 100 100 208 100 250 150 150 250 293 150

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

24.00 24.00 24.00 36.00 12.00 12.00 24.00 12.00 12.00 12.00 12.00 12.00 24.00 24.00 24.00 60.00 72.00 72.00 24.00 72.00 72.00 55.20 24.00 30.00 36.00 24.96 40.08 160.08 160.08 24.00 24.00 160.08 24.00 24.00 24.00 49.92 24.00 60.00 36.00 36.00 60.00 70.32 36.00 17.00 17.00 25.50 25.50 17.00 17.00 17.00

380 300 350 320 130 90 290 140 140 140 140 1050 350 225 200 900 630 140 120 140 140 708 760 583 620 479 550 550 550 440 500 4883 440 240 300 418 170 500 50 50 500 362 880 34 35 37 45 37 35 35

0.9500 0.3800 0.5700 0.5700 0.9500 0.9500 0.3800 0.9500 0.9500 0.9500 0.9500 0.9500

0.5700 0.5700 2.5000 0.5700 0.5700 0.5700

31060021 31060030 31070019 31070086 31070027 31070043 31070078 31070051 31070060 40708012 31080014 31080057 31110045 31080049 40708071 40708080 40708098 31080022 31080030 40708128 31090010 31090028 31090036 31100066 31100040 31100031 31100015 31100023 31100058 40710084 31110037 32010010 32010028 32010036 32010044 32010060 32010079 32010095

0.9500 0.1440 0.2160 0.2880 0.2592 0.1728 0.1296 0.1296

0.1296 0.1728 0.1296 0.1728 0.0864 0.2592 0.1296 0.0216 0.1296 0.6912 0.0720 0.1296 0.2160 0.2400 0.4560 0.3120 0.4560 0.1728 0.3080 0.6160 0.5184 0.1200 0.2160 0.1296 0.2400 0.1440 0.2160 0.0864 0.0864 0.1440 0.0864 0.1440 0.1728 0.0864 0.0720 0.0720 0.1540 0.1296 0.1920 0.2400 0.1440 0.1872 0.2400 0.0864 0.1440 0.0864 0.1540 0.3185 0.0720 0.1540

32010109 32010117 32010125 32010133 32010141 32010176 32010206 32010214 32010222 32010230 40801209 32020015 32020023 32020040 32020147 32020066 32020074 32020090 32020104 32020120 32020139 40802116 32030010 32030029 32030037 32030045 32030053 32030061 32030070 32030088 32030096 32030100 32030118 32030126 32030134 40803147 32040016 32040032 32040040 32040059 32040067 32040075 32040083 32040091 32040105 32040113 32040121 32040156 40804135 32050038

Maxilar inferior: PA-obliquas Ossos da face: MN-FN-LAT-HIRTZ Arcos zigomaticos - malar - estiloides: AP - obliquas Articulacao temporomandibular (bilateral) Adenoides: lateral Panoramica de mandibula (ortopantomografia) Arcada Dentaria (por arcada) Radiografia peri-apical Radiografia oclusal Planigrafia craniana linear - dois planos RX - Incidncia adicional de crnio ou face Coluna cervical: AP-LAT-TO ou flexao Coluna cervical: AP-LAT-TO obliquas Coluna dorsal: AP-lateral Coluna dorsal: AP-lateral - obliquas Coluna Lombo-sacra Coluna lombo-sacra com obliquas e com seletivas para L5/S1 Sacro-coccix Coluna para escoliose: TA-lateral Coluna total ou escoliose panoramica Planigrafias da coluna vertebral - dois planos RX - Incidncia adicional de coluna Esterno Articulacao esterno-clavicular Costelas - por hemitorax Clavicula Omoplata ou ombro-funcional Articulacao acromio-clavicular Articulacao escapulo-umeral Braco Cotovelo Antebraco Punho:AP - LAT - obliquas Mao ou quirodactilo Maos e punhos para idade ossea RX - Incidncia adicional de membro superior Bacia Articulacoes sacro-iliacas Articulacao coxo-femoral (cada lado) Coxa Joelho: AP - Lateral Joelho ou rotula: AP.-LAT - axial Perna Articulacao tibio-tarsica Pe ou pododactilo Calcaneo Escanometria Panoramica dos membros inferiores RX - Incidncia adicional de membro inferior Torax: PA

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

25.40 25.88 25.40 25.88 24.68 25.40 23.96 10.42 11.38 52.14 10.90 25.16 34.38 25.16 33.90 25.88 35.34 25.88 34.38 43.26 76.14 11.38 25.16 25.16 25.16 25.16 25.16 25.16 25.16 25.16 24.20 24.20 24.20 24.20 24.20 10.66 24.20 25.16 25.16 25.16 24.20 25.16 24.20 24.20 24.20 24.20 25.16 31.40 10.66 22.28

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

17.00 17.00 17.00 17.00 17.00 17.00 17.00 8.50 8.50 25.50 8.50 17.00 25.50 17.00 25.50 17.00 25.50 17.00 25.50 25.50 25.50 8.50 17.00 17.00 17.00 17.00 17.04 17.00 17.00 17.00 17.00 17.00 17.00 17.00 17.00 8.50 17.00 17.00 17.00 17.00 17.00 17.00 17.00 17.00 17.00 17.00 17.00 17.00 8.50 17.00

35 37 35 37 32 35 29 8 12 111 10 34 37 34 35 37 41 37 37 74 211 12 34 34 34 34 34 34 34 34 30 30 30 30 30 9 30 34 34 34 30 34 30 30 30 30 34 60 9 22

0.3080 0.4620 0.6160 0.6160 0.5760 0.1728 0.2304 0.2304 0.2304 0.3888 0.5760 0.5970 0.7620 0.7620 0.4320 0.2880 0.2880 0.6104 0.4800 0.8744 1.0184 0.4320 0.4320 0.4320 0.1540 0.4280 1.2000 1.2000 0.6000

32050054 32050062 32050070 32050089 32050119 32050143 40806014 40806022 32060068 32060076 32060084 32060092 32060122 32060106 40806090 32060017 32060025 32060017 32070012 32070020 32070047 32070055 32070039 32070039 32070063 32070039 32080018 32080034 32080050 40808041 40808050 32080085 32080115 31110061

Torax :PA - LAT Torax: PA ( INS e EXP) - LAT Torax: PA - LAT - Obliquas Coracao e vasos de Base: PA - LAT Planigrafia - Hemitorax - mediastino (por plano) Hipofaringe RX - Deglutograma RX - Videodeglutograma Esofago Estomago e duodeno Esofago - hiato - estomago e duodeno Transito e morfologia do delgado Estudo do delgado com duplo contraste enteroclise Clister opaco (duplo contraste) RX - Defecograma Colangiografia pre-operatoria Colangiografia pos-operatoria Colangiografia pre-operatoria Urografia venosa com bexiga pre e pos-miccao (simples ou com macro-dose-dripping) Pielografia ascendente Urografia venosa minutada 1-2-3 Urografia venosa com nefrotomografias Uretrocistografia Uretrocistografia Planigrafia renal sem contraste Uretrocistografia Abdomen simples: AP Abdomen agudo Mamografia Mamografia digital bilateral (com diretriz de utilizao definida pela ANS) RX - Ampliao ou magnificao de leso mamria Densitometria ossea Densitometria ossea duo energetica (coluna lombar + femur ou dois segmentos) Densitometria ossea duo energetica (corpo inteiro) Morfometria digital/coluna lombar Planigrafia de osso ou subsidiaria a outros exames-por plano Mamografia associada a puncao e marcacao pre cirurgica orientada por estereotaxia, US ou CT Mamografia associada a puncao e marcacao pre cirurgica orientada por estereotaxia, US ou CT Mamografia associada a puncao e marcacao pre cirurgica orientada por estereotaxia, US ou CT Mamotomia por estereotaxia (no inclui o exame de imagem) Mamotomia por US (no inclui o exame de imagem) Ductografia (por mama) Sialografia (por glandula) Histerossalpingografia Artrografia

125

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

23.00 23.24 32.22 31.50 53.68 36.68 76.48 132.88 45.52 72.16 94.48 73.12 72.40 94.96 111.52 47.92 47.92 30.00 76.72 50.08 77.20 85.60 72.16 92.56 41.58 39.12 24.68 35.34 72.16 113.92 28.52 74.40 108.00 144.00 105.90 30.00 82.08 82.08 82.08 363.40 357.16 37.44 39.12 46.56 46.08

67

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

17.00 17.00 25.50 25.50 34.00 17.00 54.40 95.20 34.00 54.40 74.80 54.40 54.40 74.80 74.80 34.00 34.00 16.08 54.40 34.00 54.40 54.40 54.40 74.80 25.50 21.36 17.00 25.50 54.40 54.40 17.00 14.40 30.00 24.00 45.90 13.92 42.00 42.00 42.00 187.00 187.00 21.36 21.36 26.88 22.08

25 26 28 25 82 82 92 157 48 74 82 78 75 84 153 58 58 58 93 67 95 130 74 74 67 74 32 41 74 248 48 250 325 500 250 67 167 167 167 735 709 67 74 82 100

163

89

310 450 600 125 342 342 342

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

60 125 100 58 175 175 175

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

0.3600

32080140 32080042 32080107 32080107 32080107 40808289 40808297 32090056 32090064 32090072 32090102

0.6000 0.2592 0.2592 0.2592

156 163 194 192

89 89 112 92

0.2880 0.4320 0.4320 0.2160

32090129 32090137 32090145 32090153 40809102 40809153 40809161 40809170 40809188

0.4320 1.1520 0.0000 0.0000 0.0000 0.6350 0.6350 1.5240 1.5240 1.5240 0.5000 0.5000 1.2700 1.2700 1.2700 1.2700 1.2320 0.6350 0.6350 0.3400 0.3400 0.3400 0.1700 0.3400 0.3400 0.3400 0.5100 0.3400

32100094 32100167 40810046 40811018 32110022 32120028 39120040 32120010 32120133 32100078 40812065 40812073 32120052 32120095 32120087 32120060 32120079 32120109 32120117 33010099 40901025 33010129 33010188 40901050 40901068 20010150 20010206 20010214

Fistulografia Colangiografia transcutanea Colangiografia retrograda Dacriocistografia Drenagem percutnea orientada por RX (acrescentar o exame de base) Puno bipsia/aspirativa de rgo ou estrutura orientada por RX (no inclui o exame de base) Puno bipsia/aspirativa de rgo ou estrutura orientada por US (no inclui o exame de base) Puno bipsia/aspirativa de rgo ou estrutura orientada por TC (no inclui o exame de base) Puno bipsia/aspirativa de rgo ou estrutura orientada por RM (no inclui o exame de base) Mielografia segmentar (1 segmento) Teste de oclusao carotidea ou vertebral Avaliao hemodinmica por cateterismo (aferimento de presso ou fluxo arterial ou venoso) Radioscopia diagnstica Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirurgico Aortografia abdominal trans-lombar Arteriografia do membro inferior unilateral Angiografias por cateter Angiografia Digital Arterial Angiografia medular Angiografia transoperatria de posicionamento Angiografia ps-operatria de controle Flebografia de membro-unilateral Flebografia retrograda por cateterismo Portografia trans-hepatica Esplenoportografia Linfoangioadenografia Cavernosografia Farmaco-cavernosografia (dinamica) Globo ocular US - Globo ocular com Doppler colorido - bilateral Orgaos e estruturas superficiais (mamas, tireoide, cervical, salivares, musculos, tendoes, escroto e penis - vasos perifericos) Torax (extra-cardiaco) Ecodopplercardiograma com contraste intracavitrio Ecodopplercardiograma com contraste para perfuso miocrdica em repouso Ecocardiograma ecodoppler de esforo ou stress farmacologico Ecocardiograma ecodoppler fetal com mapeamento de fluxo a cores Ecodopplercardiograma transesofagico

126 270 190 154

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

30.24 64.80 45.60 36.96 173.40 74.80 74.80 55.20 55.20 109.92 192.00 252.00 60.24 47.52 131.28 61.38 262.08 262.08 290.88 115.53 115.53 120.48 262.08 196.32 131.28 178.32 117.60 132.00 67.50 150.88 67.50 47.20 195.52 470.37 182.40 192.00 264.00

67 133 90 80

R$ R$ R$ R$

16.08 31.92 21.60 19.20

59 137 100 74

230 230 458 800 1050 251 198 547 186 1092 1092 1212 481.37 481.37 502 1092 818 547 743 490 550

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

179 400 493 167 108 268 535 535 580 167 167 223 535 446 268 446 240 300

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

42.96 96.00 118.32 40.08 25.92 64.32 128.40 128.40 139.20 40.00 40.00 53.52 128.40 107.04 64.32 107.04 57.60 72.00 45.90 74.80 45.90 34.00 34.00 130.05

279 400 557 84 90 279 557 557 632 314.7 314.7 279 557 372 279 297 250 250 90 317 90 55 673 1418

760 800 1100

R$ R$ R$

0.3400 0.3400 0.6800 0.5100 0.3400 0.5100 0.5100 0.3400 0.1700

20010141 33010129 33010021 33010013 33010170 33010153 33010137 40901190 33010129

Ecocardiograma bidimensional com mapeamento de fluxo a cores Orgaos e estruturas superficiais (mamas, tireoide, cervical, salivares, musculos, tendoes, escroto e penis - vasos perifericos) Abdomen total (abdomen superior - rins - retroperitoneo e bexiga) Abdomem superior (figado, vias biliares, vesicula, pancreas, baco) Retroperitonio (grandes vasos e suprarenais) Prostata via abdominal Pelvica (ginecologica) US - Dermatolgico - pele e subcutneo Orgaos e estruturas superficiais (mamas, tireoide, cervical, salivares, musculos, tendoes, escroto e penis - vasos perifericos) Orgaos e estruturas superficiais (mamas, tireoide, cervical, salivares, musculos, tendoes, escroto e penis - vasos perifericos) Articulacoes Obstetrica Obstetrica: com Doppler colorido US - Obsttrica com translucncia nucal US morfologica Obstetrica (por feto) US - Obsttrica gestao mltipla com Doppler colorido: cada feto US - Obsttrica 1 trimestre (endovaginal) Pelvica transvaginal Transvaginal para controle de ovulacao (3 ou mias exames seriados) Prostata via trans-retal Doppler colorido de orgao ou estrutura isolada (exemplo rins, massa, nodulo, ovario, etc) Estudo de tres ou mais vasos com doppler convencional Estudo de tres ou mais vasos com doppler convencional Doppler colorido de orgao ou estrutura isolada (exemplo rins, massa, nodulo, ovario, etc) Estudo de tres ou mais vasos com doppler convencional Doppler colorido de aorta e ilacas Estudo de tres ou mais vasos com doppler convencional Doppler colorido de um vaso Doppler colorido de um vaso Doppler colorido peniano com frmaco-induo Estudo de tres ou mais vasos com doppler convencional Estudo de tres ou mais vasos com doppler convencional

500

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

120.00 67.50 113.20 80.80 104.80 63.90 57.90 54.64 55.60 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ 45.90 74.80 54.40 74.80 45.90 45.90 34.00 34.00 90 160 110 125 75 50 86 90

0.1700 0.3400 0.1700 0.5100 0.3400 0.5100 0.1700 0.1700 0.3400 0.1700 0.5100 0.3400 0.3400 0.6800 0.6800 0.5100 0.3400 0.3400 0.3400 0.3400 0.3400 0.3400 0.5100 0.5100

33010129 33010048 33010110 33010293 40901254 33010277 33010110 40901289 40901297 33010145 33010200 33010161 33010323 33010234 33010234 33010323 33010234 40901408 33010234 33010331 33010331 40901440 33010234 33010234

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

55.60 67.50 50.80 110.80 122.56 124.88 42.30 75.90 144.08 69.90 146.80 110.80 138.40 216.45 216.45 138.40 195.20 184.88 195.20 152.00 152.00 212.97 259.80 259.80

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

34.00 45.90 34.00 74.80 74.80 108.80 25.50 45.90 108.80 45.90 74.80 74.80 95.20 130.05 130.05 95.20 108.80 108.80 108.80 108.80 108.80 160.65 173.40 173.40

90 90 70 150 199 67 70 125 147 100 300 150 180 360 360 180 360 317 360 180 180 218 360 360

0.5100 0.5100 0.5100 0.3400 0.0000 0.0000 0.3400

33010234 33010234 33010269 40901513 50010344 50010220 20010206 40901602 33010129 33010234 40901696 40901700 33010161 33010153 33010030 33010307 40902021 33010315 40902048 40902056 40902064 40902072 40902080 40902129

Estudo de tres ou mais vasos com doppler convencional Estudo de tres ou mais vasos com doppler convencional Obstetrica: com perfil biofisico fetal Doppler colorido de artrias penianas (sem frmaco induo) Ultra-sonografia biomicroscopica - monocular Ultra-sonografia diagnostica (por olhos) monocular Ecodoppler fetal com mapeamento de fluxo cores Doppler transcraniano Orgaos e estruturas superficiais (mamas, tireoide, cervical, salivares, musculos, tendoes, escroto e penis - vasos perifericos) Estudo de tres ou mais vasos com doppler convencional US - Ecodopplercardiograma com estresse fsico Ecodopplercardiograma sob estresse fsico ou farmacolgico com contraste Prostata via trans-retal Prostata via abdominal Aparelho urinario (rins e bexiga) Obstetrica: com amniocentese US - Obsttrica 1 trimestre com puno: bipsia ou aspirativa Prostata transretal com biopsia US - Prstata transretal com bipsia - mais de 8 fragmentos US - Intra-operatrio Doppler colorido intra-operatrio Ecodopplercardiograma transoperatrio (transesofgico ou epicrdico) (1 hora) Ecodopplercardiograma transoperatrio (transesofgico ou epicrdico) - por hora suplementar Reduo de invaginao intestinal por enema, orientada por US (acrescentar o exame de base) Tomografia computadorizada de cranio ou orbitas ou sela tursica Tomografia computadorizada de mastoides ou ouvidos Tomografia computadorizada de face ou seios da face ou articulacoes temporomandibulares Tomografia computadorizada de face ou seios da face ou articulacoes temporomandibulares TC - Dental (dentascan) Tomografia computadorizada do pescoco (partes moles - laringe tireoide ou paratireoide - faringe) Tomografia computadorizada do torax TC - Abdome total (abdome superior, pelve e retroperitnio) Tomografia computadorizada do abdomen superior Tomografia computadorizada da pelve ou bacia Tomografia computadorizada de coluna cervical, dorsal ou lombar ate tres segmentos (inter-espacos ou corpos vertebrais) Tomografia computadorizada de coluna cervical, dorsal ou lombar (cada segmento adicional da coluna acrescentar)

200 150 800

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

259.80 259.80 124.88 143.60 66.00 49.50 192.00 268.05 43.20 172.80 352.72 544.05 72.00 63.90 72.30 115.12 210.84 195.45 265.48 185.73 263.08 130.05 34.00 74.80 181.20 217.20 181.20 181.20 230.88 217.20 217.20 424.56 217.20 217.20 181.20 37.44 160 160 160 160 230 160 160 333 160 160 160 36 150 90 360

R$ R$ R$ R$

173.40 173.40 108.80 108.80

360 360 67 145

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

130.05 21.60 86.40 95.20 130.05 36.00 45.90 45.90 95.20 173.40 160.65 187.00 130.05 187.00

575 90 360 1073 1725 150 75 110 83 156 145 327 232 317

180 720

0.3400 0.3400

300

0.3400 0.3400 0.5100 0.3400 0.3400 0.3400 0.3400 0.3400 0.1700

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

1.0000 1.5000 1.0000 1.0000 1.0000 1.5000 1.5000 2.5000 1.5000 1.5000 1.0000 0.5000

34010068 34010092 34010084 34010084 41001052 34010114 34010130 41001095 34010017 34010106 34010033 34010041

755 905 755 755 962 905 905 1769 905 905 755 156

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

38.40 38.40 38.40 38.40 55.20 38.40 38.40 79.92 38.40 38.40 38.40 8.64

595 745 595 595 732 745 745 1436 745 745 595 120

1.5000 1.5000 1.5000 1.5000 1.5000 2.5000

34010025 34010122 41001176 41001184 41001222 41001230 34010084 34010084 34010068

Tomografia computadorizada das articulacoes (externo-clavicularombros-cotovelos-punhos-sacroiliacas-coxo-femurais-joelhos-pes) Tomografia computadorizada dos segmentos apendiculares (bracosantebracos-coxas-pernas-maos e pes) Angiotomografia de aorta torcica Angiotomografia de aorta abdominal TC para PET dedicado oncolgico (com diretriz de utilizao definida pela ANS) TC - Angiotomografia coronariana (com diretriz de utilizao definida pela ANS) Tomografia computadorizada de face ou seios da face ou articulacoes temporomandibulares Tomografia computadorizada de face ou seios da face ou articulacoes temporomandibulares Tomografia computadorizada de cranio ou orbitas ou sela tursica Angiotomografia arterial de crnio Angiotomografia venosa de crnio Angiotomografia arterial de pescoo Angiotomografia venosa de pescoo Angiotomografia arterial de trax Angiotomografia venosa de trax Angiotomografia arterial de abdome superior Angiotomografia venosa de abdome superior Angiotomografia arterial de pelve Angiotomografia venosa de pelve Angiotomografia arterial pulmonar Angiotomografia venosa pulmonar Tomomielografia ate tres segmentos (acrescentar a TC de coluna correspondente Tomografia computadorizada das articulacoes (externo-clavicularombros-cotovelos-punhos-sacroiliacas-coxo-femurais-joelhos-pes) RM de cranio RM de cranio RM de cranio Perfuso cerebral por RM RM de cranio RM de cranio RM de cranio RM de ATM (bilateral) RM do pescoco RM de torax RM de de coracao ou aorta com cine-RM RM - Corao - morfolgico e funcional + perfuso + estresse RM de coracao ou aorta com cine-RM RM de abdomem superior RM de bacia ou pelvis

905 905 1191 1191 2223 1618.67 755 755 755 1191 1191 1191 1191 1191 1191 1191 1191 1191 1191 1191 1191 72 905 1800 1800 1800 751 1800 1800 1800 1800 1800 1860 2200 2395 2200 1860 1860

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

217.20 217.20 285.84 285.84 533.52 388.48 181.20 181.20 181.20 285.84 285.84 285.84 285.84 285.84 285.84 285.84 285.84 285.84 285.84 285.84 285.84 17.28 217.20 432.00 432.00 432.00 180.24 432.00 432.00 432.00 432.00 432.00 446.40 528.00 574.80 528.00 446.40 446.40

160 160 333 333 533 333.33 160 160 160 333 333 333 333 333 333 333 333 333 333 333 333 72 160 160 160 160 293 160 160 160 160 160 160 200 333 200 160 160

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

38.40 38.40 79.92 79.92 127.92 80.00 38.40 38.40 38.40 79.92 79.92 79.92 79.92 79.92 79.92 79.92 79.92 79.92 79.92 79.92 79.92 17.28 38.40 38.40 38.40 38.40 70.32 38.40 38.40 38.40 38.40 38.40 38.40 48.00 79.92 48.00 38.40 38.40

745 745 858 858 1690 1285.33 595 595 595 858 858 858 858 858 858 858 858 858 858 858 858

1.5000 1.5000 1.5000 1.5000 1.5000 1.5000 1.5000 1.5000 1.5000 1.5000 1.5000 1.5000

41001370 41001389 41001397 41001400 41001419 41001427 41001435 41001443 41001451 41001460 41001516 41001524 34010050 34010025

745 1640 1640 1640 458 1640 1640 1640 1640 1640 1700 2000 2062 2000 1700 1700

4.0000 4.0000 4.0000 1.0000 4.0000 4.0000 4.0000 4.0000 4.0000 4.0000 4.0000 5.0000 5.0000 4.0000 4.0000

36010014 36010014 36010014 41101057 36010014 36010014 36010014 36010111 36010057 36010073 36010081 41101146 36010081 36010090 36010103

4.0000 4.0000 4.0000 4.0000 0.5000 4.0000 4.0000 4.0000 4.0000 4.0000 4.0000 4.0000 4.0000 4.0000 4.0000 4.0000 4.0000 4.0000 4.0000 4.0000 4.0000 4.0000 4.0000 4.0000 4.0000 4.0000 4.0000 4.0000

41101197 36010103 36010103 36010049 31070035 36010065 36010170 36010170 36010103 36010170 36010170 36010162 36010138 36010189 36010189 41101359 41101480 36010189 36010189 36010189 36010189 36010189 36010189 36010189 36010189 36010189 36010189 41102010 35010029 35020091 35020091 35020091 41203062 41203070 41203089 41203097 35010096 35010096 41203127 41203135 41203143

RM - Fetal Penis Bacia ou pelvis RM da coluna lombo-sacra Estudo do transito liquorico RM do plexo braqueal (unilateral) RM de segmento apendicular (unilateral) Mao (nao inclui punho) Bacia ou pelvis RM de segmento apendicular (unilateral) RM de segmento apendicular (unilateral) RM de tornozelo ou pe (unilateral) RM de cotovelo ou punho (unilateral) Angiografia por RM (por segmento) Angio-RM de aorta abdominal Hidro-RM (colngio-RM ou uro-RM ou mielo-RM ou sialo-RM ou cistografia por RM) RM - Mama (bilateral) Angiografia por RM (por segmento) Angiografia por RM (por segmento) Angiografia por RM (por segmento) Angiografia por RM (por segmento) Angiografia por RM (por segmento) Angiografia por RM (por segmento) Angiografia por RM (por segmento) Angiografia por RM (por segmento) Angiografia por RM (por segmento) Angiografia por RM (por segmento) Artro-RM (incluir a puno articular) - por articulao Betaterapia Radiocirurgia estereotaxica Radiocirurgia estereotaxica - nivel II Radiocirurgia estereotaxica - nivel III Radioterapia Conformada Tridimensional (RCT-3D) com Acelerador Linear - por tratamento "cabea e pescoo, pulmo e pelve, sistema nervoso central (SNC) e mama" Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear com Ftons e Eltrons - por campo Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear s com Ftons - por campo Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Unidade de Telecobalto - por campo Irradiacao com campos alargados (meio corpo e corpo inteiro) Irradiacao com campos alargados (meio corpo e corpo inteiro) Radioterapia de Pele Total (TSI) - por tratamento Radioterapia Estereottica - 1 dia de tratamento Radioterapia Estereottica - por dia subsequente

2280 1860 1860 1830 690 1830 1830 1830 1860 1830 1830 1830 1830 1800 1800 2144 3748 1800 1800 1800 1800 1800 1800 1800 1800 1800 1800 2280 25 25833 31000 36166 47907 218 208 115 960 960 47907 26440 1333

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

547.20 446.40 446.40 439.20 165.60 439.20 439.20 439.20 446.40 439.20 439.20 439.20 439.20 432.00 432.00 514.56 899.52 432.00 432.00 432.00 432.00 432.00 432.00 432.00 432.00 432.00 432.00 547.20 6.00 6,199.92 7,439.90 8,679.89 11,497.68 52.32 49.92 27.60 230.40 230.40 11,497.68 6,345.60 319.92

333 160 160 160 300 160 160 160 160 160 160 160 160 160 160 333 667 160 160 160 160 160 160 160 160 160 160 333

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

79.92 38.40 38.40 38.40 72.00 38.40 38.40 38.40 38.40 38.40 38.40 38.40 38.40 38.40 38.40 79.92 160.08 38.40 38.40 38.40 38.40 38.40 38.40 38.40 38.40 38.40 38.40 79.92

1947 1700 1700 1670 390 1670 1670 1670 1700 1670 1670 1670 1670 1640 1640 1811 3081 1640 1640 1640 1640 1640 1640 1640 1640 1640 1640 1947

7000 80 80 27

R$ R$ R$ R$

1,680.00 19.20 19.20 6.48

40907 138 128 88

7000 6333 440

R$ R$ R$

1,680.00 1,519.92 105.60

40907 20107 893

35010070 41204018 35010045 35010118 41204042 41204050 41204069 41204077 35010100 41204093 41204107 35020083 41205022 41205030 41205049 41205057 41205065 41205073 41205081 41205090 41205103 41205111 41205120 41206010 41206029 41206037

Roentgenterapia ate 400 Kv Colimao individual - 1 por incidncia planejada Cheque-filme (filme radiologico a parte) Planejamento tecnico (teleterapia/braquiterapia) Planejamento de tratamento computadorizado tridimensional - 1 por volume tratado Planejamento de tratamento simples (no computadorizado) - 1 por volume tratado Simulao de tratamento complexa (com tomografia e com contraste) - 1 por volume tratado Simulao de tratamento intermediria (com tomografia) - 1 por volume tratado Simulacao de tratamento Sistemas de imobilizao - cabea (mscaras) ou membros - 1 por tratamento Sistemas de imobilizao - trax, abdome ou plvis - 1 por tratamento Braquiterapia de alta taxa de dose (por insercao-maximo de 4 insercoes) Braquiterapia endoluminal de baixa taxa de dose (BBTD) - por insero Braquiterapia intersticial de alta taxa de dose (BATD) - por insero Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) - com Csio por insero Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) permanente de prstata - por tratamento Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) com ouro, irdio ou iodo - por tratamento Braquiterapia intracavitria de alta taxa de dose (BATD) - por insero Braquiterapia intracavitria de baixa taxa de dose (BBTD) com Csio por insero Braquiterapia oftlmica de baixa taxa de dose (BBTD) - por insero Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de dose (BBTD) com Csio - por insero Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de dose (BBTD) com ouro, irdio ou iodo - por tratamento Braquiterapia por moldagem ou contato, de alta taxa de dose (BATD) - por insero Filme de verificao (cheque-filme) de braquiterapia - 2 por insero filme parte Colocao ou retirada da placa oftlmica - 1 colocao e 1 retirada por tratamento Colocao ou retirada dos cateteres - 1 colocao e 1 retirada por insero

25 706 15 500 4130 710 961 765 333 540 1600 4167 4267 7066 4267 35133 8300 7066 4267 5333 4267 35133 7066 96 1600 1600

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

6.00 169.44 3.60 120.00 991.20 170.40 230.64 183.60 79.92 129.60 384.00 1,000.08 1,024.08 1,695.84 1,024.08 8,431.92 1,992.00 1,695.84 1,024.08 1,279.92 1,024.08 8,431.92 1,695.84 23.04 384.00 384.00 1453 2387 1453 6333 3200 2387 1453 1867 1453 6333 2387 27 533 533 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ 348.72 572.88 348.72 1,519.92 768.00 572.88 348.72 448.08 348.72 1,519.92 572.88 6.48 127.92 127.92 2814 4679 2814 28800 5100 4679 2814 3466 2814 28800 4679 69 1067 1067 167 533 R$ R$ 40.08 127.92 373 1067 1360 230 333 230 R$ R$ R$ R$ 326.40 55.20 79.92 55.20 2770 480 628 535 333 R$ 79.92 373

41206045 41206053 41206061 35020016 50010131 41301021 50010310 17010098 45010145 17010101 50010042 50010263 41301099 45010021 45010153 50010026 56010222 50010280 41301161 50010336 45010030 50010050 42010047 42010039 50010239 50010093 50010212 50010107 56010230 50010247 50010123 50010158 42010071 56010125 56010109 50010182 45010021 41301382 41301390 50010255 50010298 51010399 41301471 45050163 41301536

Planejamento computadorizado de braquiterapia - 1 por insero Planejamento computadorizado tridimensional de braquiterapia - 1 por insero Planejamento no-computadorizado de braquiterapia - 1 por insero Moldagem em utero Retinografia fluorescente - binocular Angiografia com indocianina verde - monocular Avaliacao orbito-palpebral-exoftalmometria Bioimpedanciometria (ambulatorial) Biopsia do vilo corial Calorimetria indireta (ambulatorial) Campimetria manual Ceratoscopia computadorizada - binocular Coleta de material crvico-vaginal Colposcopia Cordocentese Curva tensional diaria - binocular Erecao farmaco-induzida Estereo-foto de papila - monocular Estesiometria (por membro) Avaliacao de vias lacrimais (ou estudo da pelicula lacrimal) monocular Exame a fresco do conteudo vaginal e cervical Exame de motilidade ocular (teste ortoptico) - binocular Exame micologico - cultura e identificacao de colonia Exame micologico direto Gonioscopia - binocular Mapeamento da retina - monocular Microscopia especular de cornea - monocular Oftalmodinamometria - monocular Peniscopia Acuidade visual com laser (PAN) - monocular Retinografia (so honorarios) - monocular Tonometria - binocular Tricograma Urodinamica completa (002-005-006-007) Urofluxometria Visao subnormal - monocular Colposcopia Capilaroscopia periungueal Coleta de raspado drmico em leses e stios especficos para baciloscopia (por stio) Fundoscopia sob medriases binocular Teste de sensibilidade de contraste Emisso otoacstica evocada Teste do reflexo vermelho em recm nato (teste do olhinho) Traquelectomia (amputao, conizao) Colposcopia anal

1120 4130 710 600 100 808 60 67 125 100 80 125 27 60 125 150 100 80 37 83 20 40 30 30 80 80 350 40 60 50 60 25 50 400 100 150 60 230 13 30 67 125 80 400 247

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

268.80 991.20 170.40 144.00 33.00 193.92 19.80 22.11 41.25 33.00 26.40 41.25 6.48 19.80 41.25 49.50 33.00 26.40 8.88 27.39 6.60 13.20 9.90 9.90 26.40 26.40 115.50 13.20 19.80 16.50 19.80 8.25 16.50 132.00 33.00 49.50 19.80 55.20 3.12 9.90 22.11 41.25 19.20 96.00 59.28

333 1360 230

R$ R$ R$

79.92 326.40 55.20

787 2770 480

230

R$

55.20

578

27

R$

6.48

10

140

R$

33.60

107

41301544 41301552 19010079 19010087 41401085 29020263 15020088 29020271 41401182 20010273 41401204 51010330 51010348 51010232 28140087 41401255 51010259 50010298 41401298 50010271 19010214 19010192 19010206 19010222 19010230 19010125 19010133 19010141 19010150 51010275 51010267 51010283 29020182 41401522 41401530 25010069 19010125 41401654 50010190 39120104 56010184 39010023 39010120 39010112

Colposcopia por vdeo Vulvoscopia por vdeo Provas imuno-alergicas bacterianas Provas imuno-alergicas para fungos Teste da histamina (duas reas testadas) Teste de broncoprovocacao Teste de equilibrio peritoneal (PET) Teste cardiopulmonar de exercicio 1) estagio I (medidas ventilatorias, PA, FC, dispneia) Teste deOximetria, exerccio em ergmetro com monitorizao do eletrocardiograma Teste ergometrico cardiopulmonar - TE com coleta de gazes para determinacao do consumo de oxigenio Teste de exerccio em ergmetro com medida de gases expirados e eletrocardiograma Teste de glicerol (com audiometria tonal limiar pre e pos) Teste de glicerol (com eletrococleografia pre e pos) Teste de Hilger para paralisia facial Teste de Huhner Teste de Mitsuda Teste de protese auditiva Teste de sensibilidade de contraste monocular Teste para broncoespasmo de exerccio Teste provocativo para glaucoma - binocular Testes cutaneo-alergicos para alergenos da poeira (TCAP) Testes cutaneo-alergicos para alimentos (TCAAL) Testes cutaneo-alergicos para fungos (TCAF) Testes cutaneo-alergicos para insetos hematofagos (TCAIH) Testes cutaneo-alergicos para polens (TCAPO) (2x) - Testes de contato - ate 15 substancias Teste de contato (por substancia, acima de 15) (2x) - Testes de contato com fotossensibilizacao - ate 15 substancias Testes de contato com fotossensibilizacao (por substancia, acima de 15) Testes vestibulares, com prova calorica, com eletronistagmografia Testes vestibulares, com prova calorica, sem eletronistagmografia Testes vestibulares, com vecto-eletronistagmografia Oximetria nao invasiva Teste cutneo-alrgicos para ltex Teste cutneo-alrgicos Epitelis de Animais Teste de Heald Testes de contato (at 15 sbstncias) Teste de fluxo salivar Biometria ultra-sonica - monocular Cavernosometria Dopplermetria dos cordoes espermaticos Investigacao ultra-sonica com registro grafico (qualquer area) Investigacao ultra-sonica com teste de stress e com registro grafico Investigacao ultra-sonica com teste de stress e sem registro grafico

261 261 60 60 27 150 83 150 143 638 107 120 700 80 50 27 150 67 416 80 63 63 63 63 63 120 4 200 7 200 120 300 30 80 80 40 60 140 200 200 60 120 150 100

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

62.64 62.64 14.40 14.40 6.48 40.50 27.39 40.50 34.32 172.26 25.68 39.60 231.00 26.40 13.50 6.48 49.50 22.11 99.84 26.40 15.12 15.12 15.12 15.12 15.12 28.80 0.96 48.00 1.68 66.00 39.60 99.00 7.20 19.20 19.20 9.60 14.40 33.60 66.00 66.00 19.80 39.60 49.50 33.00

80 80

R$ R$

19.20 19.20

181 181

107

R$

25.68

36

293

R$

70.32

123

140

R$

33.60

39010139 39010015 50010204 41501144 39010058 41501209 41501268

Investigacao ultra-sonica com teste de stress em esteira e com registro grafico Investigacao ultra-sonica sem registro grafico (qualquer area) Paquimetria ultra-sonica - monocular Tomografia de coerncia ptica -monocular (com diretriz de utilizao definida pela ANS) Pletismografia (qualquer tipo) por lateralidade ou territorio Medida de presso heptica Presso arterial peniana

200 60 150 567 160 934 60

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

66.00 19.80 49.50 136.08 52.80 224.16 19.80 493 R$ 118.32 441 230 R$ 55.20 337

Valor do Custo Operacional

Filme m

Nmero de Auxiliares

Porte Anestsico

R$ R$

110.40 110.40

R$ R$ R$

6.96 9.12 76.56

R$

294.48

R$ R$ R$ R$

87.36 87.36 97.92 87.36

R$ R$ R$

87.36 88.80 97.68 0 0

R$

8.40

R$

91.92

R$ R$

41.40 44.16

R$

13.44

R$

60.00

R$

312.72

R$

76.08

R$ R$ R$

1.44 34.32 26.88

R$ R$

18.48 18.48

2 2

R$

197.76

R$ R$

194.40 580.80

1 2

R$ R$ R$

136.22 127.92 197.81

R$ R$ R$

142.14 30.00 30.06

R$ R$ R$

275.76 413.52 3.53

R$ R$

184.08 123.60

R$

30.00

R$

30.00

R$

165.36

R$ R$

16.08 254.64

R$

30.00

R$

82.73

R$ R$ R$

19.20 30.00 30.00

R$

30.00

R$ R$

262.08 143.52

R$

44.16

R$ R$ R$ R$

13.68 30.00 30.00 254.64

R$ R$

68.40 74.40

R$ R$

16.49 12.89

R$

25.20

R$

104.74

R$

7.37

R$

74.40

R$

138.00

R$

221.52

R$ R$

104.88 103.68

R$

74.40

R$ R$

76.08 76.08

R$ R$ R$ R$ R$

54.96 15.29 18.89 63.60 54.96

R$

22.80

R$

22.80

R$

30.24

R$ R$

20.16 30.24

R$

12.96

R$

115.68

R$ R$ R$

30.24 142.08 36.24

R$

10.73

R$

6.48

R$ R$

57.84 51.36

R$

12.96

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

16.49 24.17 16.56 16.56 46.80 59.52 10.73 19.92 51.74 0 0

R$ R$ R$

126.31 44.30 329.25

0 0 0

R$

146.16

R$

797.52

R$ R$

336.72 3.84

R$

48.00

R$

51.52

R$ R$ R$

4.25 19.20 19.20

R$

30.00

0 R$ 27.60 0

R$ R$

46.73 87.31

R$

274.08

R$

24.96

R$

232.25

R$

165.36

R$

510.24

R$

551.52

R$ R$

98.45 287.52 141.12

R$

27.53

R$

28.80

R$

36.72

R$

92.00

R$ R$

307.10 152.95

0 0

R$ R$ R$ R$ R$ R$

329.04 405.60 723.30 429.36 60.44 43.33

0 0 0 0

R$

39.84

R$ R$

797.52 39.84

0 0

R$

326.32

R$ R$ R$ R$ R$ R$

4,196.64 5.04 956.64 40.08 259.44 16.08

0 0 0 0 0 0 0

R$

57.36

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

19.92 5.04 232.26 574.08 574.08 574.08 929.20 29.23 29.23 232.26 232.26 232.26 138.00 138.00 138.00 138.00 138.00 138.00 5.80 5.80

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

R$ R$ R$ R$

138.00 138.00 138.00

0 0 0 0

alterado a quantidade da UCO, conforme CBHPM 2012

alterado a quantidade da UCO, conforme CBHPM 2012

R$

176.09

R$ R$ R$ R$

176.09 176.09 287.28 82.80

R$

322.08

R$

184.08

R$

70.80

R$ R$

1,916.64 1,380.00

R$

44.40

R$

204.72

R$ R$

73.60 192.00

R$

53.28

R$

184.08

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

15.60 41.52 18.96 66.96 134.32 18.96 9.60 248.40 0

R$

163.20

R$

23.04

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

62.40 100.80 100.80 160.80 139.20 115.20 28.80 60.00 88.80 86.40 178.80 160.80 62.40 76.80 139.20 34.80 136.80 112.80 112.80 112.80 108.00 112.80 63.60 116.16 60.00 60.00 72.00 148.80 52.80 42.00 42.00 86.40 115.20

0.3800 0.3800 0.3800 0.5700 0.7600 0.3800 0.4800 0.5700 0.5700 0.5700 0.5700 0.5700 0.4800 0.5700 0.9500 0.9500 0.7600 0.7600 0.7600 0.5700 0.7600 0.4800 0.1900 0.1900 0.1900 0.5700 0.9500 0.1900 0.1900 0.7600 0.8600

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

91.20 72.00 84.00 76.80 31.20 21.60 69.60 33.60 33.60 33.60 33.60 252.00 84.00 54.00 48.00 216.00 151.20 33.60 28.80 33.60 33.60 169.92 182.40 139.92 148.80 114.96 132.00 132.00 132.00 105.60 120.00 1,171.92 105.60 57.60 72.00 100.32 40.80 120.00 12.00 12.00 120.00 86.88 211.20 8.16 8.40 8.88 10.80 8.88 8.40 8.40

0.5700 0.7700 0.7600 0.7600

0.5700 0.5700

0.9500 0.3800 0.5700 0.5700 0.9500 0.9500 0.3800 0.9500 0.9500 0.9500 0.9500 0.9500

0.0000 0.5700 0.5700 2.5000 0.5700 0.5700 0.5700

0.9500 0.1440 0.2160 0.2880 0.2592 0.1728 0.1296 0.1296

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

8.40 8.88 8.40 8.88 7.68 8.40 6.96 1.92 2.88 26.64 2.40 8.16 8.88 8.16 8.40 8.88 9.84 8.88 8.88 17.76 50.64 2.88 8.16 8.16 8.16 8.16 8.16 8.16 8.16 8.16 7.20 7.20 7.20 7.20 7.20 2.16 7.20 8.16 8.16 8.16 7.20 8.16 7.20 7.20 7.20 7.20 8.16 14.40 2.16 5.28

0.1296 0.1728 0.1296 0.1728 0.0432 0.2592 0.1296 0.0216 0.1296 0.6912 0.1296 0.2160 0.2400 0.4560 0.3120 0.4560 0.1728 0.3080 0.6160 0.5184 0.2160 0.1296 0.2400 0.1440 0.2160 0.0864 0.0864 0.1440 0.0864 0.1440 0.1728 0.0864 0.0720 0.1540 0.1296 0.1920 0.2400 0.1440 0.1872 0.2400 0.0864 0.1440 0.0864 0.1540 0.3185 0.1540

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

6.00 6.24 6.72 6.00 19.68 19.68 22.08 37.68 11.52 17.76 19.68 18.72 18.00 20.16 36.72 13.92 13.92 13.92 22.32 16.08 22.80 31.20 17.76 17.76 16.08 17.76 7.68 9.84 17.76 59.52 11.52 60.00 78.00 120.00 60.00 16.08 40.08 40.08 40.08 176.40 170.16 16.08 17.76 19.68 24.00

0.3080 0.4620 0.6160 0.3080 0.5760 0.1728 0.2304 0.2304 0.2304 0.3888 0.5760 0.5970 0.7620 0.7620 0.4320 0.2880 0.2880 0.2880 0.6104 0.4800 0.8744 1.0184 0.4320 0.4320 0.4320 0.4320 0.1540 0.6160 2.2176 1.2000 0.6000

0.3600 2.4000 2.4000 2.4000

1.1088 0.2592 0.2592 0.2592

R$ R$ R$ R$

14.16 32.88 24.00 17.76

0.2880 0.4320 0.4320 0.2160

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

66.96 96.00 133.68 20.16 21.60 66.96 133.68 133.68 151.68 75.53 75.53 66.96 133.68 89.28 66.96 71.28 60.00 60.00 21.60 76.08 21.60 13.20 161.52 340.32

0.4320 1.1520

0.6350 0.0000 1.5240 1.5240 1.2700 0.5000 0.5000 1.2700 1.2700 1.2700 1.2700 1.2320 0.6350 0.6350 0.1900 0.3400 0.1900 0.1900 0.3400 0.3400

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

21.60 38.40 26.40 30.00 18.00 12.00 20.64 21.60

0.1900 0.7600 0.5700 0.3800 0.1900 0.1900 0.3400 0.1900

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

21.60 21.60 16.80 36.00 47.76 16.08 16.80 30.00 35.28 24.00 72.00 36.00 43.20 86.40 86.40 43.20 86.40 76.08 86.40 43.20 43.20 52.32 86.40 86.40

0.1900 0.3800 0.1900 0.5100 0.3400 0.3400 0.1900 0.1700 0.3400 0.1900 0.5700 0.3800 0.5100 0.9120 0.9120 0.5100 0.9120 0.3400 0.9120 0.3400 0.3400 0.3400 0.9120 0.9120 permanecer inalterado, pois no existe valorizao na CBHPM

permanecer inalterado, pois pela CBHPM o valor seria reduzido

R$ R$ R$ R$

86.40 86.40 16.08 34.80

0.9120 0.9120 0.3400 0.3400

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

138.00 21.60 86.40 257.52 414.00 36.00 18.00 26.40 19.92 37.44 34.80 78.48 55.68 76.08

0.3400 0.1900 0.9120 0.3400 0.3400 0.3800 0.1900 0.3800 0.3400 0.5100 0.3400 0.3400 0.3400 0.3400

0.1700

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

142.80 178.80 142.80 142.80 175.68 178.80 178.80 344.64 178.80 178.80 142.80 28.80

1.0450 1.5680 1.0450 1.0450 1.0000 1.5680 1.5680 2.5000 1.5680 1.5680 1.0450 0.3450

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

178.80 178.80 205.92 205.92 405.60 308.48 142.80 142.80 142.80 205.92 205.92 205.92 205.92 205.92 205.92 205.92 205.92 205.92 205.92 205.92 205.92

1.5680 1.5680 1.5000 1.5000 1.5000 2.5000 1.0450 1.0450 1.0450 1.5000 1.5000 1.5000 1.5000 1.5000 1.5000 1.5000 1.5000 1.5000 1.5000 1.5000 1.5000

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

178.80 393.60 393.60 393.60 109.92 393.60 393.60 393.60 393.60 393.60 408.00 480.00 494.88 480.00 408.00 408.00

1.5680 4.7040 4.7040 4.7040 1.0000 4.7040 4.7040 4.7040 4.7040 4.7040 4.7040 4.7040 5.0000 4.7040 4.7040 4.7040

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

467.28 408.00 408.00 400.80 93.60 400.80 400.80 400.80 408.00 400.80 400.80 400.80 400.80 393.60 393.60 434.64 739.44 393.60 393.60 393.60 393.60 393.60 393.60 393.60 393.60 393.60 393.60 467.28

4.0000 4.7040 4.7040 4.7040 0.9500 4.7040 4.7040 4.7040 4.7040 4.7040 4.7040 4.7040 4.7040 4.7040 4.7040 4.0000 4.0000 4.7040 4.7040 4.7040 4.7040 4.7040 4.7040 4.7040 4.7040 4.7040 4.7040 4.0000

R$ R$ R$ R$

9,817.68 33.12 30.72 21.12

R$ R$ R$

9,817.68 4,825.68 214.32

R$

89.52

R$ R$ R$ R$

664.80 115.20 150.72 128.40

R$ R$

89.52 256.08

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

675.36 1,122.96 675.36 6,912.00 1,224.00 1,122.96 675.36 831.84 675.36 6,912.00 1,122.96 16.56 256.08 256.08

R$ R$ R$

188.88 664.80 115.20

0 R$ 138.72 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 R$ 2.40

0 0 0 2 R$ 25.68 2

R$ R$

43.44 43.44

R$

8.64

0 0 0

0 0 R$ 29.52 0

0 0 0

R$

0 0 0 0 0 0

0 0 0 R$ 80.88 1 R$ 105.84

Cdigo TUSS

Descrio TUSS

A Unimed Executora deve solicitar autorizao Unimed Origem, informando o valor negociado com o prestador, at que a Unimed do Brasil determine o valor a ser pago no Intercmbio Nacional.

Porte

20103743 40102122 40103803 40103820 40103862 40103870 40201350 40201368 40302881 40302890 40302903 40303250 40304973 40310523 40314413 40314421 40314545 40316599 40316602 40316769 40316831 40316874 40317129 40317137 40317145 40317153 40317161 40317170 40317188 40317196 40317200 40317226 40317250 40317269 40317277 40317285 40317293 40317374 40317390 40317404 40317412 40317420

Exerccios de pleptica pH-metria gstrica de 24 horas com quatro canais Avaliao da funo auditiva central Pesquisa do nistagmo optocintico Eletroencefalograma com eletrodos especiais Potencial evocado do nervo trigmeo Colonoscopia com cromoscopia Broncoscopia com cromoscopia cido Micofenlico, dosagem soro cidos graxos cadeia longa cidos graxos cadeia muito longa Sangue oculto nas fezes, pesquisa imunolgica Alfa talassemia anal molecular sangue Pesquisa de antgenos entamoeba histolytica Hepatite C quantitativo por TMA Papiloma virus humano, genotipagem Mycobactria amplificao de DNA (PCR) AMP cclico nefrognico na urina (24h) AMP cclico nefrognico na urina (amostra isolada) Deoxicorticosterona, dosagem Glicose aps estmulo/glucagon HGH estmulo com exerccio e clonidina, HGH Teste com ACTH para dosagem de DHEA Teste com clcio para dosar calcitonina Teste com cortrosina para 17 alfa hidroxiprogesterona Teste com estmulo para renina aps captopril Teste de estmulo com cortrosina para11 desoxicortisol Teste de estmulo com TRH para dosagem de GH Teste de estmulo do GH pela insulina (4 dosagens de GH) Teste de estmulo do GH pelo exerccio (cada dosagem de GH) Teste de estmulo do GH pelo glucagon (4 dosagens de GH) Teste de supresso do GH pela sobrecarga de glicose (cada dosagem de GH) Curva insulnica e glicmica clssica Curva insulnica e glicmica (2 dosagens) Curva insulnica e glicmica (3 dosagens) Curva insulnica e glicmica (4 dosagens) Curva insulnica e glicmica (5 dosagens) Cortisol ritmo (2 dosagens) Curva insulnica e glicmica (6 dosagens) Metanefrinas urinria aps clonidina Paratomnio, protena relacionada, dosagem Protena ligadora do hormnio de crescimento (HGH), dosagem

40317471 40319032 40319040 40319296 40319334 40319369 40319377 40319385 40319474 40321029 40321142 40321223 40321312 40321460 40321509 40321517 40321568 40321614 40321681 40321690 40321703 40321711 40321720 40321738 40321754 40321770 40321789 40321797 40321800 40321819 40321827 40321916 40321967 40321975 40321983 40322025 40322041 40322050 40322068 40322076 40322084 40322114 40322270 40322289 40322300 40322319 40322351 40322378 40324052 40324060 40324079

Prova funcional de estmulo da prolactina aps TRH sem fornecimento do medicamento (por dosagem) Cadeia Kappa leve livre Cadeia Kappa-Lambda leve livre Teste de estmulo DDAQVP para dosagem de cortisol e ACTH CD 52 marcador isolado CD3, imunofenotipagem CD34, imunofenotipagem Ciclina D1, imunofenotipagem Hemoglobinopatias, neonatal, sangue perifrico Deficincia da MCAD Efexor, dosagem Imipenem, dosagem Itraconazol Paroxetina, dosagem Porfirinas fracionadas plasmticas Prozac, dosagem (sangue) Sirolimus, dosagem Topiramato, dosagem (sangue) Vigabatrina, dosagem Cefalexina dosagem Ceftriaxona dosagem Clindamicina, dosagem Clobazam dosagem Clonazepan, dosagem Clozapina, dosagem Disopiramida, dosagem Dissulfiram, dosagem Doxepina, dosagem Flunitrazepam, dosagem Fluoxetina, dosagem Galactocerebrosidase, dosagem Lorazepam, dosagem Manganes srico, dosagem Maprotilina, dosagem Midazolam, dosagem Pirimetamina, dosagem Sulfadiazina, dosagem Sulfametoxazol, dosagem Sulfapiridina, dosagem Sulfisoxazol, dosagem Swelling test Vancomicina, dosagem cido ctrico (Citrato), dosagem sangue cido ctrico (Citrato), dosagem esperma Curva glicmica clssica (5 dosagens) Everolimus, dosagem 10,11 Epxido carbamazepinam, soro Albumina, lquor Coxsackie B1-6, anticorpos IgM Epstein BARR vrus antgeno precoce, anticorpos HIV1/2, anticorpos (teste rpido)

40324281 40404013 40501230 40503348 40503356 40503364 40503399 40503410 40503429 40503437 40503445 40503453 40503461 40503470 40503488 40503496 40503518 40503526 40503607 40503640 40503658 40503674 40503712 40503739 40701158 40702146 40703096 40703100 40710106

Cadeias leves livres Kappa/Lambda, dosagem, urina TMO - prova cruzada para histocompatibilidade de transplante de medula ssea (com diretriz de utilizao definida pela ANS) Cultura de fibroblastos (pele) Distrofia miotonica, anlise por DNA Disautonomia familiar, anlise por DNA Neurofibromatose tipo 1, estudo molecular Hemofilia A, anlise do DNA Hipolactasia, anlise molecular Hormnio de crescimento, estudo do gene receptor Hormnio de crescimento, estudo molecular do gene Neoplasia endcrina mltipla, tipo 1, sangue total Hemocromatose, anlise por PCR Prader-Willi/Angelman, sndrome, diagnstico PROP1, estudo molecular do gene, sangue total PTPN11, estudo molecular do gene, sangue total Rearranjo 8q24 fish (medula ssea) Rearranjo BCL6 3q27 (NHL) fish Rearranjo gnico clulas B por PCR CYP21, estudo molecular do gene, sangue FLT3 pesquisa de mutaes por PCR (cada) Atrofia muscular e bulbar (Kennedy), por PCR Mucolipidosis tipo 4 anlise da mutao Pesquisa dea mutao 35delg da conexina Atrofia dentato-rubro-palido-luysiana, DRPLA, sangue total Cintilografia de perfuso do miocrido, associada Dobutamina Cintilografia, receptores da Somatostatina com lutcio - 177 Cintilografia de corpo inteiro com metaiodobenzilguandina - iodo-123 Cintilografia de corpo inteiro com MIBI marcada com tecncio - 99m Controle aps terapia com lutcio

Aba "cobertosautorizao"

Procedimentos cobertos pela RN262, mas sem precificao. Nestes casos, a Unimed Executora deve solicitar autorizao Unimed Origem, informando o valor negociado com o prestador, at que a Unimed do Brasil determine o valor a ser pago no Intercmbio Nacional.

UCO

INC.

Nmero de Auxiliares

Porte Anestsico

Filme m

AMB

20103743 40102122 40103803 40103820 40103862 40103870 23010029 40201368 40302881 40302890 40302903 40303250 40304973 40310523 40314413 40314421 40314545 40316599 40316602 40316769 40316831 40316874 40317129 40317137 40317145 40317153 40317161 40317170 40317188 40317196 40317200 40317226 40317250 40317269 40317277 40317285 40317293 40317374 40317390 40317404 40317412 40317420

40317471 40319032 40319040 40319296 40319334 40319369 40319377 40319385 40319474 40321029 40321142 40321223 40321312 40321460 40321509 40321517 40321568 40321614 40321681 40321690 40321703 40321711 40321720 40321738 40321754 40321770 40321789 40321797 40321800 40321819 40321827 40321916 40321967 40321975 40321983 40322025 40322041 40322050 40322068 40322076 40322084 40322114 40322270 40322289 40322300 40322319 40322351 40322378 40324052 40324060 40324079

40324281 40404013 40501230 40503348 40503356 40503364 40503399 40503410 40503429 40503437 40503445 40503453 40503461 40503470 40503488 40503496 40503518 40503526 40503607 40503640 40503658 40503674 40503712 40503739 40701158 40702146 40703096 40703100 40710106

Descrio AMB

Qtde. UT

INC.

A Unimed Executora deve solicitar autorizao Unimed Origem, informando o valor negociado com o prestador, at que a Unimed do Brasil determine o valor a ser pago no Intercmbio Nacional.

Exerccios de pleptica pH-metria gstrica de 24 horas com quatro canais Avaliao da funo auditiva central Pesquisa do nistagmo optocintico Eletroencefalograma com eletrodos especiais Potencial evocado do nervo trigmeo Colonoscopia Broncoscopia com cromoscopia cido Micofenlico, dosagem soro cidos graxos cadeia longa cidos graxos cadeia muito longa Sangue oculto nas fezes, pesquisa imunolgica Alfa talassemia anal molecular sangue Pesquisa de antgenos entamoeba histolytica Hepatite C quantitativo por TMA Papiloma virus humano, genotipagem Mycobactria amplificao de DNA (PCR) AMP cclico nefrognico na urina (24h) AMP cclico nefrognico na urina (amostra isolada) Deoxicorticosterona, dosagem Glicose aps estmulo/glucagon HGH estmulo com exerccio e clonidina, HGH Teste com ACTH para dosagem de DHEA Teste com clcio para dosar calcitonina Teste com cortrosina para 17 alfa hidroxiprogesterona Teste com estmulo para renina aps captopril Teste de estmulo com cortrosina para11 desoxicortisol Teste de estmulo com TRH para dosagem de GH Teste de estmulo do GH pela insulina (4 dosagens de GH) Teste de estmulo do GH pelo exerccio (cada dosagem de GH) Teste de estmulo do GH pelo glucagon (4 dosagens de GH) Teste de supresso do GH pela sobrecarga de glicose (cada dosagem de GH) Curva insulnica e glicmica clssica Curva insulnica e glicmica (2 dosagens) Curva insulnica e glicmica (3 dosagens) Curva insulnica e glicmica (4 dosagens) Curva insulnica e glicmica (5 dosagens) Cortisol ritmo (2 dosagens) Curva insulnica e glicmica (6 dosagens) Metanefrinas urinria aps clonidina Paratomnio, protena relacionada, dosagem Protena ligadora do hormnio de crescimento (HGH), dosagem

Prova funcional de estmulo da prolactina aps TRH sem fornecimento do medicamento (por dosagem) Cadeia Kappa leve livre Cadeia Kappa-Lambda leve livre Teste de estmulo DDAQVP para dosagem de cortisol e ACTH CD 52 marcador isolado CD3, imunofenotipagem CD34, imunofenotipagem Ciclina D1, imunofenotipagem Hemoglobinopatias, neonatal, sangue perifrico Deficincia da MCAD Efexor, dosagem Imipenem, dosagem Itraconazol Paroxetina, dosagem Porfirinas fracionadas plasmticas Prozac, dosagem (sangue) Sirolimus, dosagem Topiramato, dosagem (sangue) Vigabatrina, dosagem Cefalexina dosagem Ceftriaxona dosagem Clindamicina, dosagem Clobazam dosagem Clonazepan, dosagem Clozapina, dosagem Disopiramida, dosagem Dissulfiram, dosagem Doxepina, dosagem Flunitrazepam, dosagem Fluoxetina, dosagem Galactocerebrosidase, dosagem Lorazepam, dosagem Manganes srico, dosagem Maprotilina, dosagem Midazolam, dosagem Pirimetamina, dosagem Sulfadiazina, dosagem Sulfametoxazol, dosagem Sulfapiridina, dosagem Sulfisoxazol, dosagem Swelling test Vancomicina, dosagem cido ctrico (Citrato), dosagem sangue cido ctrico (Citrato), dosagem esperma Curva glicmica clssica (5 dosagens) Everolimus, dosagem 10,11 Epxido carbamazepinam, soro Albumina, lquor Coxsackie B1-6, anticorpos IgM Epstein BARR vrus antgeno precoce, anticorpos HIV1/2, anticorpos (teste rpido)

Cadeias leves livres Kappa/Lambda, dosagem, urina TMO - prova cruzada para histocompatibilidade de transplante de medula ssea (com diretriz de utilizao definida pela ANS) Cultura de fibroblastos (pele) Distrofia miotonica, anlise por DNA Disautonomia familiar, anlise por DNA Neurofibromatose tipo 1, estudo molecular Hemofilia A, anlise do DNA Hipolactasia, anlise molecular Hormnio de crescimento, estudo do gene receptor Hormnio de crescimento, estudo molecular do gene Neoplasia endcrina mltipla, tipo 1, sangue total Hemocromatose, anlise por PCR Prader-Willi/Angelman, sndrome, diagnstico PROP1, estudo molecular do gene, sangue total PTPN11, estudo molecular do gene, sangue total Rearranjo 8q24 fish (medula ssea) Rearranjo BCL6 3q27 (NHL) fish Rearranjo gnico clulas B por PCR CYP21, estudo molecular do gene, sangue FLT3 pesquisa de mutaes por PCR (cada) Atrofia muscular e bulbar (Kennedy), por PCR Mucolipidosis tipo 4 anlise da mutao Pesquisa dea mutao 35delg da conexina Atrofia dentato-rubro-palido-luysiana, DRPLA, sangue total Cintilografia de perfuso do miocrido, associada Dobutamina Cintilografia, receptores da Somatostatina com lutcio - 177 Cintilografia de corpo inteiro com metaiodobenzilguandina - iodo-123 Cintilografia de corpo inteiro com MIBI marcada com tecncio - 99m Controle aps terapia com lutcio

Qtde. UTs de Hon. Md. nos Exames

Valor dos Honorrios Mdicos nos Exames

Qtde. UTs de Custo Operacional

Valor do Custo Operacional

Filme m

Nmero de Auxiliares

Porte Anestsico

Cdigo TUSS

Descrio TUSS

Valor total do Procedimentos (No inclui o valor do filme, nem a taxa de custeio administrativo)

Porte

UCO

INC.

Nmero de Auxiliares

Porte Anestsico

20101198 20102062 20102119 20103115 20103123 20103158 20103166 20103174 20103336 20103549 20103557 20103573 20103581 20103590 20103603 40102017 40103013 40103021 40103030 40103048 40103129 40103145 40103153 40103161 40103420 40103471 40103552 40103676 40103684 40103714 40103765

Teste e adaptao de lente de contato (sesso) - binocular Monitor de eventos sintomticos por 15 a 30 dias (LOOPER) Monitorizacao eletrocadriografica programada com transcrio - no continua Atividade reflexa ou aplicao de tcnica cinesioterpica especfica Atividades em escola de postura (mximo de 10 pessoas) - por sesso Confeco de rteses em material termo-sensvel (por unidade) Confeco de prtese imediata Confeco de prtese provisria Manipulao vertebral Procedimentos mesoterpicos (por regio anatmica) Procedimentos mesoterpicos com calcitonina (qualquer segmento) Programa de exerccio supervisionado com obteno de eletrocardiograma e/ou saturao de O2 - sesso individual Programa de exerccio supervisionado com obteno de eletrocardiograma e/ou saturao de O2 - sesso coletiva Programa de exerccio supervisionado sem obteno de eletrocardiograma e/ou saturao de O2 - sesso individual Programa de exerccio supervisionado sem obteno de eletrocardiograma e/ou saturao de O2 - sesso coletiva Bilimetria gstrica ou esofgica de 24 horas Anlise computadorizada da voz Anlise computadorizada de papila e/ou fibras nervosas - monocular (GDX) Anlise computadorizada do segmento anterior - monocular Audiometria (tipo Von Bekesy) Avaliao neurofisiolgica da funo sexual (inclui eletroneuromiografia de MMII, RBC, NCDP, PEGC) Variao de contingente negativo (PE/Tardio) Craniocorporografia Decay do reflexo estapdico Imitanciometria de alta frequncia Perimetria com scanning laser ophthalmoscope - monocular Posturografia Rinometria acstica Reflexo cutneo-simptico Teste de estimulao repetitiva (um ou mais msculos) Videonistagmografia infravermelha

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

16.50 301.68 24.00 24.00 19.20 16.66 72.00 60.00 33.60 20.16 20.16 6.40 6.40 6.40 6.40 235.20 54.00 90.00 113.04 34.08 291.12 124.08 78.48 20.64 39.84 55.20 78.48 13.20 54.48 68.40 78.48

1B 2A

0.000 30.000 0.000

1B 1C 1B 1C 1B 2B 1C 1C 1A 1A 1A 1A 5B 2A 3A 3A 2A 4B 2C 2B 1C 2A 3A 2B 2C 2A 2A 2B

0.760 0.000 0.420 6.300 5.500 0.000 0.100 0.100 0.000 0.000 0.000 0.000 10.620 3.087 3.770 6.290 0.910 20.160 9.150 4.875 0.158 1.560 0.000 4.875 2.275 3.151 4.650 4.875

40103781 40104044 40201317 40201325 40201341 40301052 40301079 40301095 40301176 40301338 40301443 40301451 40301532 40301575 40301613 40301710 40302148 40302172 40302202 40302210 40302253 40302261 40302369 40302440 40302466 40302610 40302660 40302687 40302784 40302792 40302806 40302814 40302822 40302849 40303047 40303071 40304396 40304400 40304604 40304663 40304744

Audiometria ocupacional ou de seleo Ergotonometria msculo-esqueltico (tetra, paraparesia e hemiparesia) Medida de pressao de varizes do esofago endoscopica Videoquimografia larngea Enteroscopia do intestino delgado com cpsula endoscpica Acetona, pesquisa e/ou dosagem no soro cido beta hidroxi butrico - pesquisa e/ou dosagem cido glioxlico - pesquisa e/ou dosagem cidos biliares - pesquisa e/ou dosagem Anfetaminas, pesquisa e/ou dosagem Carnitina livre - pesquisa e/ou dosagem Carnitina total e fraes - pesquisa e/ou dosagem Clearance osmolar Cocana, pesquisa e/ou dosagem Cotinina - pesquisa e/ou dosagem Desidrogenase isoctrica - pesquisa e/ou dosagem Isomerase fosfohexose - pesquisa e/ou dosagem Leucino aminopeptidase - pesquisa e/ou dosagem Lipase lipoprotica - pesquisa e/ou dosagem Lipoprotena (a) - Lp (a) - pesquisa e/ou dosagem Nitrognio amoniacal - pesquisa e/ou dosagem Nitrognio total - pesquisa e/ou dosagem Protena ligadora do retinol - pesquisa e/ou dosagem Sulfonamidas livre e acetilada (% de acetilao) - pesquisa e/ou dosagem Tlio, pesquisa e/ou dosagem Vitamina E - pesquisa e/ou dosagem Mucoprotenas - pesquisa e/ou dosagem Procalcitonina - pesquisa e/ou dosagem Vitamina B1, pesquisa e/ou dosagem Vitamina B2, pesquisa e/ou dosagem Vitamina B3, pesquisa e/ou dosagem Vitamina B6, pesquisa e/ou dosagem Vitamina D2, pesquisa e/ou dosagem Vitamina K,- pesquisa e/ou dosagem Eosinfilos, pesquisa nas fezes Identificao de helmintos, exame de fragmentos - nas fezes Heparina, dosagem Inibidor do TPA (PAI) - pesquisa e/ou dosagem Tempo de reptilase - determinao Alfa-2antiplasmina, teste funcional Imunofenotipagem para perfil imune (*)

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

11.52 10.80 221.28 136.08 348.72 19.92 16.80 7.20 42.96 109.44 42.48 280.56 6.00 107.52 89.04 9.60 6.48 4.80 16.80 16.32 4.80 6.48 37.92 4.32 24.00 82.80 3.60 138.72 204.72 309.36 309.36 91.51 30.48 517.92 2.40 2.40 12.72 24.00 4.80 95.28 144.72 1B 4B 3B 9A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,25 DE 1A 0,75 DE 1A 0,25 DE 1A 0,75 DE 1A 0,04 DE 1A 0,75 DE 1A 0,75 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,10 DE 1A 0,01 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,50 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,10 DE 1A 0,50 DE 1A 0,01 DE 1A 0,25 DE 1A 0,50 DE 1A

0.000 1.000 12.585 7.150 2.097 1.764 2.097 4.500 11.385 4.455 29.970 1.053 11.178 9.144 0.720 0.720 0.720 1.764 1.764 2.097 2.097 4.050 2.039 3.267 8.991 1.170 14.742 22.240 33.620 33.620 9.941 3.322 56.292 0.423 0.423 3.204 12.686 0.810 10.188 15.372

40304779 40304833 40304841 40304868 40305040 40305058 40305422 40305490 40305511 40305597 40305600 40305619 40305635 40306178 40306186 40306216 40306224 40306232 40306240 40306321 40306526 40306569 40306577 40306585 40306720 40306828 40306836 40306844 40307077 40307131 40307310 40307328 40307360 40307379 40307506 40307514 40307590 40307620 40307654 40307662

Produtos de degradao da fibrina, quantitativo - pesquisa e/ou dosagem Hemoglobina instabilidade a 37 graus C - pesquisa e/ou dosagem Hemoglobina, solubilidade (HbS e HbD) - pesquisa e/ou dosagem Estreptozima - pesquisa e/ou dosagem 17-cetognicos (17-CGS) - pesquisa e/ou dosagem 17-cetognicos cromatografia - pesquisa e/ou dosagem Leptina - pesquisa e/ou dosagem Piridinolina - pesquisa e/ou dosagem Pregnantriol - pesquisa e/ou dosagem Estrognios totais (fenolesterides) - pesquisa e/ou dosagem Iodo protico (PBI) - pesquisa e/ou dosagem Lactognico placentrio hormnio - pesquisa e/ou dosagem Somatotrfico corinico (HCS ou PHL) - pesquisa e/ou dosagem Anticorpo anti-DNAse B - pesquisa e/ou dosagem Anticorpo anti-hormnio do crescimento - pesquisa e/ou dosagem Anticorpos anti-influenza A, IgG - pesquisa e/ou dosagem Anticorpos anti-influenza A, IgM - pesquisa e/ou dosagem Anticorpos anti-influenza B, IgG - pesquisa e/ou dosagem Anticorpos anti-influenza B, IgM - pesquisa e/ou dosagem Antigliadina (glten) - IgM - pesquisa e/ou dosagem Brucela, prova rpida CA 50 - pesquisa e/ou dosagem CA-242 - pesquisa e/ou dosagem CA-27-29 - pesquisa e/ou dosagem Complemento C5 - pesquisa e/ou dosagem Equinococose, IDR - pesquisa e/ou dosagem Esporotricose, reao sorolgica Esporotriquina, IDR - pesquisa e/ou dosagem Hepatite delta, antgeno - pesquisa e/ou dosagem Histamina, dosagem Imunocomplexos circulantes - pesquisa e/ou dosagem Imunocomplexos circulantes, com clulas Raji - pesquisa e/ou dosagem Ito (cancro mole), IDeR - pesquisa e/ou dosagem Kveim (sarcoidose), IDeR - pesquisa e/ou dosagem Mantoux, IDeR MCA (antgeno crcino-mamrio) - pesquisa e/ou dosagem Montenegro, IDeR Peptdio intestinal vasoativo, dosagem Protena C, teste imunolgico Protena eosinoflica catinica (ECP) - pesquisa e/ou dosagem

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

12.00 3.60 2.40 15.12 9.60 12.72 36.00 91.92 14.40 9.60 4.80 30.00 30.00 10.08 148.08 12.00 12.00 12.00 12.00 16.80 4.80 47.04 47.04 127.68 30.96 6.48 12.72 4.80 36.96 30.96 24.00 23.04 4.80 16.32 4.80 67.20 4.80 25.92 198.72 30.00

0,10 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,01 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,04 DE 1A 0,50 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,01 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,04 DE 1A 0,01 DE 1A 0,04 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,10 DE 1A 0,04 DE 1A 0,75 DE 1A 0,50 DE 1A 0,75 DE 1A

5.544 0.514 0.567 1.800 1.670 2.330 5.330 5.330 1.670 1.800 2.041 5.330 5.330 1.170 21.789 1.800 2.484 1.800 2.484 2.484 0.720 4.797 4.797 13.815 3.294 0.720 1.170 0.720 3.960 3.294 2.187 2.484 0.720 0.720 0.720 3.294 0.720 38.961 21.249 11.331

40307778 40307786 40307816 40307891 40307913 40307921 40307930 40307956 40308049 40308065 40308081 40308197 40308200 40308219 40308235 40308243 40308251 40308278 40308316 40308324 40308332 40308375 40309177 40309185 40310353 40311031 40311066 40311260 40311279 40311287 40311333 40311376 40311384 40312011 40312020 40312089 40312119 40312135 40313085 40313131 40313220

Teste de inibio da migrao dos linfcitos (para cada antgeno) Teste respiratrio para H. Pylori Toxoplasmina, IDeR Widal, reao de Anti-DMP - pesquisa e/ou dosagem Anti-hialuronidase, determinao da Antidesoxiribonuclease B, neutralizao quantitativa - pesquisa e/ou dosagem Antgenos metlicos solveis do BCG (1 aplicao) Frei (linfogranuloma venreo), IDeR - pesquisa e/ou dosagem Gonococo - hemaglutinao (HA) Hidatidose (equinococose) IDi dupla - pesquisa e/ou dosagem Vrus sincicial respiratrio - pesquisa direta Weil Felix (Ricketsiose), reao de aglutinao Anticorpo anti Saccharamyces - ASCA - pesquisa e/ou dosagem HER-2 - dosagem do receptor Poliomelite sorologia Protena Amiloide A - pesquisa e/ou dosagem Schistosomose, pesquisa Amebase, IgM - pesquisa e/ou dosagem Gonococo - IgG - pesquisa e/ou dosagem Gonococo - IgM - pesquisa e/ou dosagem Psitacose - IgA - pesquisa e/ou dosagem Nonne-Apple; reao Takata-Ara, reao Vacina autgena Alcaptonria - pesquisa e/ou dosagem na urina Cistinria, pesquisa Acidez titulvel - pesquisa e/ou dosagem na urina Bartituratos - pesquisa e/ou dosagem na urina Beta mercapto-lactato-disulfidria,pesquisa - na urina Incluso citomeglica, pesquisa de clulas com - na urina Prova de diluio - na urina Sobrecarga de gua, prova - na urina Cristalizao do muco cervical, pequisa Cromatina sexual, pesquisa Hollander (inclusive tubagem), teste Tubagem duodenal pH - tornassol - pesquisa Azida sdica, teste da (para deissulfeto de carbono) Dialdedo malnico - pesquisa e/ou dosagem P-nitrofenol (para nitrobenzeno) - pesquisa e/ou dosagem

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

24.00 57.60 4.80 5.28 19.20 4.80 9.60 12.00 6.48 10.08 13.92 36.00 9.60 290.64 145.20 53.04 53.04 29.52 23.04 16.80 23.04 60.24 2.40 3.36 9.60 3.60 3.60 3.36 19.20 3.36 7.20 3.60 2.40 4.80 7.20 24.00 12.72 1.92 9.60 22.08 7.20

0,10 DE 1A 0,25 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,25 DE 1A 0,01 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,10 DE 1A 0,04 DE 1A 0,50 DE 1A 0,50 DE 1A 0,25 DE 1A 0,25 DE 1A 0,01 DE 1A 0,04 de 1A 0,04 de 1A 0,04 de 1A 0,10 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,25 DE 1A 0,01 DE 1A 0,04 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,01 DE 1A 0,04 DE 1A 0,04 DE 1A 0,10 DE 1A 0,01 DE 1A 0,01 DE 1A 0,04 DE 1A 0,10 DE 1A 0,04 DE 1A

3.204 6.750 0.720 0.720 1.800 6.017 4.100 1.514 0.720 2.187 2.187 4.050 0.720 31.230 15.435 5.580 5.580 3.189 2.484 1.800 2.484 6.490 0.514 0.514 3.897 0.603 0.810 0.434 3.267 0.434 3.474 0.434 0.567 0.693 0.783 2.950 1.514 1.050 1.053 2.340 1.440

40313239 40313255 40313271 40313298 40314014 40314073 40314189 40314197 40314200 40314219 40314227 40314260 40314308 40403262 40403270 40403289 40403297 40403840 40403858 40403874

Protoporfirinas livres (para chumbo inorgnico) - pesquisa e/ou dosagem Selnio, dosagem Tiocianato (para cianetos nitrilas alifticas) - pesquisa e/ou dosagem cido actico - pesquisa e/ou dosagem Apolipoprotena E, genotipagem Hepatite B (qualitativo) PCR - pesquisa Parvovrus por PCR - pesquisa Protena S total + livre, dosagem Rubola por PCR - pesquisa Sfilis por PCR - pesquisa Toxoplasmose por PCR - pesquisa Amplificao de material por biologia molecular (outros agentes) Quantificao de outros agentes por PCR NAT/HCV por componente hemoterpico - pesquisa e/ou dosagem NAT/HCV por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem NAT/HIV por componente hemoterpico - pesquisa e/ou dosagem NAT/HIV por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem Transaminase pirvica - TGP ou ALT por componente hemoterpico pesquisa e/ou dosagem Transaminase pirvica - TGP ou ALT por unidade de sangue total pesquisa e/ou dosagem Deteco de consumo de oxignio (O2) por unidade de concentrado de plaquetas (por unidade de concentrado de plaquetas de doador mltiplo) Deteco de consumo de oxignio (O2) por unidade de concentrado de plaquetas (por unidade de concentrado de plaquetas por afrese) NAT/HBV - por componente hemoterpico - pesquisa e/ou dosagem NAT/HBV - por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem PCR em tempo real para diagnstico de adenovrus PCR em tempo real para os vrus para influenza e influenza PCR em tempo real para vrus respiratrio sincicial Diagnstico gentico pr-implantao por fish, por sonda Fish pr-natal, por sonda Subcultura de pele para dosagens bioqumicas e/ou moleculares (adicional) Dosagem quantitativa de metablitos na urina e/ou sangue para o diagnstico de erros inatos do metabolismo (cada) Diagnstico gentico pr-implantao por DNA, por sonda de FISH ou por primer de PCR, por amostra

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

7.20 120.00 7.20 19.92 202.56 146.88 204.00 161.76 163.92 127.92 108.00 100.08 277.44 109.92 156.72 109.92 156.72 1.68 3.36 77.76

0,04 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,25 DE 1A 0,25 DE 1A 0,50 DE 1A 0,50 DE 1A 0,50 DE 1A 0,25 DE 1A 0,25 DE 1A 0,25 DE 1A 0,25 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,50 de 1A

1.440 2.340 2.097 2.097 21.852 10.701 36.477 17.235 36.477 21.852 21.852 10.701 29.970 11.870 16.960 11.870 16.960 0.510 0.760 8.100

40403882 40403890 40403904 40404110 40404153 40404161 40501140 40501167 40501191 40502082 40503070

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

226.80 109.92 156.72 233.86 233.86 233.86 230.39 230.39 60.00 800.24 275.04

0,50 de 1A 0,10 DE 1A 0,10 DE 1A 0,25 DE 1A 0,25 DE 1A 0,25 DE 1A 3B 3B 1C 2B 3B

24.300 11.870 16.960 25.245 25.245 25.245 17.390 17.390 42.500 83.330 22.256

40503089 40503119 40503127 40503135 40503143 40503160 40503178 40503186

Extrao de DNA (osso), por amostra Processamento de qualquer tipo de amostra biolgica para estabilizao do cido nuclico, por amostra Extrao, purificao e quantificao de cido nuclico de qualquer tipo de amostra biolgica, por amostra Transcrio reversa de RNA, por amostra Amplificao do material gentico (por PCR, PCR em tempo Real, LCR, RT-PCR ou outras tcnicas), por primer utilizado, por amostra Anlise de DNA pela tcnica de Southern Blot, por sonda utilizada, por amostra Produo de DOT/SLOT-BLOT, por BLOT, por amostra Separao do material gentico por eletroforese capilar ou em gel (agarose, acrilamida), por gel utilizado, por amostra Rastreamento de exon mutado (por gradiente de desnaturao ou conformao de polimorfismo de fita simples ou RNAse ou Clivagem Qumica ou outras tcnicas) para identificao de fragmento mutado, por fragmento analisado, por amostra Colorao de gel e Fotodocumentao da anlise molecular, por amostra Interpretao e elaborao do laudo da anlise gentica, por amostra Anlise de expresso gnica por locus, por amostra, por CGH array, SNP array ou outras tcnicas Deteco pr-natal ou ps-natal de alteraes cromossmicas submicroscpicas reconhecidamente causadoras de sndrome de genes contguos, por FISH, qPCR ou outra tcnica, por locus, por amostra Rastreamento pr-natal ou ps-natal de todo o genoma para identificar alteraes cromossmicas submicroscpicas por CGHarray ou SNP-array ou outras tcnicas, por clone ou oligo utilizado, por amostra Validao pr-natal ou ps-natal de alterao cromossmica submicroscpica detectada no rastreamento genmico, por FISH ou qPCR ou outra tcnica, por locus, por amostra Necrpsia de adulto/criana e natimorto com suspeita de anomalia gentica

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

180.00 71.76 233.76 156.96 418.56 310.32 233.76 305.76

1B 1C 4C 4C 4C 4C 4C 4C

40.360 5.710 12.540 4.210 32.640 20.880 12.540 20.380

40503194

R$

310.32

4C

20.880

40503208 40503216 40503224

R$ R$ R$

123.36 231.84 384.00

4C 6A 3B

0.540 7.790 34.100

40503232

R$

1,367.52

3B

141.000

40503240

R$

1.64

0,10 de 1A

0.100

40503259 40601048

R$ R$

1,367.52 264.00

3B 9A

141.000 16.000

40601056

Necrpsia de embrio/feto at 500 gramas

R$

400.08

7A

5.800

40601315 40701026 40701034 40704092 40707024 40708055

Procedimento diagnstico em citometria de imagens Cintilografia com hemcias marcadas Cintilografia do miocrdio com duplo istopo (perfuso + viabilidade) Renograma Cintilografia cerebral com FDG-18 F, em cmara hibrda Cintilografia de corpo total com FDG-18 F, em cmara hbrida

R$ R$ R$ R$ R$ R$

366.72 314.40 195.36 78.00 567.84 567.84

4C 3A 3B

27.000 28.173 13.595

3C 3C

53.016 53.016

40710017 40710092 40711013 40801144 40801152 40808114 40808300 40809129 40809137 40810038 40901327 40901491 40901564 40902137 41001087 41001192 41001206 41001214 41101049 41101065 41101367 41101375 41101383 41101634 41101642 41203054 41203160 41203178 41203186 41203194 41301404 41301412 41401018 41401026 41401042 41401050 41401093 41401115 41401123 41401140 41401158

Sesso mdica para planejamento tcnico de radioisotopoterapia Tratamento de tumores neuroendcrinos Dacriocintilografia RX - Teleperfil em cefalostato - sem traado RX - Teleperfil em cefalostato - com traado RX - Esqueleto (incidncias bsicas de: crnio, coluna, bacia e membros) Mamotomia por RM (no inclui o exame de imagem) Broncografia unilateral Pneumoperitnio (RX) Colheita seletiva de sangue para dosagem hormonal US - Histerossonografia US - Tridimensional - acrescentar ao exame de base Ecoencefalograma Monitorizao por Doppler transcraniano TC - Corao - para avaliao do escore de clcio coronariano TC - Escanometria digital TC - Reconstruo tridimensional de qualquer rgo ou estrutura acrescentar exame de base rgo ou estrutura por TC Endoscopia ao virtual de qualquer acrescentar ao exame de base Estudo funcional (mapeamento cortical por RM) Espectroscopia por RM RM - Endocavitria (endorretal ou endovaginal) Endoscopia virtual por RM - acrescentar ao exame de base RM - Reconstruo tridimensional - acrescentar ao exame de base RM - Endorretal RM - Endovaginal Radioterapia com Modulao da Intensidade do Feixe (IMRT) - por tratamento Radioterapia Intra-operatria (IORT) - por tratamento Radioterapia Rotatria com acelerador linear com ftons e eltrons por volume tratado e por diaacelerador linear s com ftons - por Radioterapia Rotatria com volume tratado e por dia Radioterapia Rotatria com unidade de cobalto - por volume tratado e por dia Avaliao da funo muscular por movimento manual (por membro) Calorimetria direta Avaliao da funo muscular (por movimento) com equipamento informatizado (isocintico) Avaliao da funo muscular (por movimento) com equipamento mecnico (dinamometria/mdulos de cargas) Prova de auto-rotao ceflica Prova de Lombard Teste de adaptao patolgica (tone decay test) Teste de caminhada de 6 minutos Teste de desempenho anaerbico em laboratrio (T. de Wingate) Teste de exerccio dos 4 segundos Teste de exerccio em ergmetro com determinao do lactato sanguneo

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

40.00 276.00 101.04 17.04 17.52 153.60 313.92 46.56 50.88 252.00 167.76 60.24 43.20 43.44 319.68 109.44 78.48 78.48 180.24 180.24 574.80 150.00 150.00 574.80 574.80 15,261.12 5,411.28 345.60 195.12 170.40 6.40 22.08 28.56 19.20 70.56 13.68 20.64 26.64 19.20 6.40 25.60

2C 5A 1C 1B 1B 3A 5B

0.000 16.080 8.898 1.070 1.220 16.340 19.160 1 2 19

4C 4C 2B 1B 3A 2B 1C 1C 3B 3B 3C 2C 2C 3C 3C 14C 14A 4C 3C 3A 1A 1B 1C 1C 2A 1B 1C 1C 1C 1A 2A

14.510 5.360 2.890 3.330 28.750 8.250 6.450 6.450 11.950 11.950 53.780 11.950 11.950 53.780 53.780 1476.210 436.000 24.690 12.520 12.520 0.000 1.000 1.020 0.000 4.875 0.091 0.162 0.800 0.000 0.000 0.000 3 4

41401174 41401280 41401310 41401328 41401336 41401344 41401352 41401417 41401468 41401549 41401620 41501110 41501136 41501179 41501187

Teste de exerccio em ergmetro com monitorizao da frequncia cardaca Teste de SISI Testes aerbicos em campo com determinao do lactato sanguneo Testes aerbicos em campo com medida de gases expirados Testes aerbicos em campo com telemetria da frequncia cardaca Testes anaerbicos em campo com determinao do lactato sanguneo Testes anaerbicos em campo sem determinao do lactato sanguneo Testes de aptido em laboratrio (agilidade, equilbrio, tempo de reao e coordenao) Testes do desenvolvimento (escala de Denver e outras) Teste de monitorizao contnua da glicose (TMCG) Teste sensibilidade ao sal Medida de ndice de artelhos com registro grfico Termometria cutnea (por lateralidade: pescoo, membros, bolsa escrotal, por territrio peniano) Fotopletismografia (venosa ou arterial) por lateralidade ou segmento Medida de presso segmentar (nos quatro segmentos)

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

34.32 14.40 19.20 19.20 19.20 6.40 6.40 19.20 12.80 127.68 19.92 34.80 16.50 42.24 35.76

2A 1B 1C 1C 1C 1A 1A 1C 1B 2A 2A 1A 2A 1C

0.940 0.162 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 11.100 1.000 0.000 1.800 1.800

CDIGOS QUE NO CONSTAM NA CBHPM 20102089 20102097 20102100 20102127 20102135 20102143 20103751 20104405 40102114 40102149 40103790 40103811 40103838 40103846 40103854 40105105 40105113 40105121 40105130 40201376 Sistema Holter - 12 horas - 1 canal Sistema Holter - 12 horas - 2 ou mais canais Sistema Holter - 24 horas - 1 canal Holter 7 dias Holter cerebral Tilt teste com provas farmacolgicas Leme, anlise de marcha Terapia fotodinmica Impedncio pH-metria esofgica Manometria Biliar Audiometrias de altas frequncias Eletrodiagnstico Prova de Doerfler-Stewart Prova de Stenger Teste de Fowler Espirografia Simples - capacidade vital lenta Regulao ventilatria - 1) medida de ventilao e do padro ventilatrio Regulao ventilatria - 2) determinao da presso de ocluso Regulao ventilatria - 3) resposta a hipoxia e hipercapnia Aplicao de plasma de argnio por endoscopia digestiva alta

40201384 40201392 40201406 40302857 40302865 40302873 40302911 40302920 40302938 40302946 40302954 40302962 40302989 40302997 40303195 40303209 40303217 40303225 40303241 40303276 40303284 40303292 40303306 40303314 40303322 40304957 40304965 40304981 40308430 40308448 40308456 40308464 40308472 40308480 40308499 40308502 40308510 40308537 40308545 40308561 40308570 40308588 40308596 40308618

Aplicao de plasma de argnio por broncoscopia Aplicao de plasma de argnio por colonoscopia Aplicao de plasma de argnio por sigmoidoscopia 6-Monoacetilmorfina urinria 7 Dihidrocolesterol, dosagem cido Gama-hidroxibutirico, dosagem soro AP 50, dosagem Atividade de precalicreina Beta 2 transferrina Bilirrubina transcutnea [labo] Cartilagem oligomrica protena (COMP) Cistatina C Clearance de amilase Colgeno ensaio de ligao Gordura fecal, pesquisa de Helicobacter pylori nas fezes Lactoferrina fecal Nitrgenio fecal, dosagem Toxina botulinca, pesquisa (fezes) Resduos alimentares, identificao, fezes Elastase pancretica fecal Fibrinopeptdeo A, antgeno Hemoglobina A2, cromatografia Hemoglobina cromatografia TAT - complexo Trombina/Antitrombiona Adenograma (inclui hemograma) Alfa 1 anti tripsina, fenotipagem Analisador da funo plaquetaria PFA-100 Ameba, pesquisa antgeno nas fezes, Elisa Anti 68 KD (Cclea) Anti citosol heptico Anti cromatina - IgG Anti GM1 - IgG/IgM Anti HU (Western Blot) Anti KU Anti parainfluenza tipo 1,2,3 Anti PCNA Anti RI (Western Blot) Anti ribossomal P Anti transglutaminase tecidual - IgG Anti YO Anti YO lquor Anticorpos anti 21 hidroxilase Anticorpos anti anexina

40308626 40308634 40308642 40308650 40308669 40308677 40308685 40308693 40308707 40308723 40308731 40308740 40308758 40308766 40308774 40308782 40308790 40308804 40308812 40308820 40308839 40308847 40308855 40308863 40308871 40308880 40308898 40308910 40308928 40308936 40308944 40308952 40308960 40308979 40308987 40308995 40309193 40309207 40309215 40309223 40309231 40309240 40309258 40309452

Anticorpos anti antgeno heptico solvel Anticorpos anti coccidiides, soro Anticorpos anti colgeno tipo 2 Anticorpos anti fator intrinseco Anticorpos anti febre, qualquer soro Anticorpos anti Fibrilarina Anticorpos anti fosfatidilserina - IgA/IgG/IgM Anticorpos anti granulcitos Anticorpos anti Hantavirus Anticorpos anti lquor bartonella Anticorpos anti lquor gangliosdeo, painel Anticorpos anti lquor GM1 Anticorpos anti MAG Anticorpos anti MI-2 auto Anticorpos anti Mielina Anticorpos anti neuronal nuclear 1 e 2 LCR Anticorpos anti pele Anticorpos anti peptdeo cclico citrulinado - IgG Anticorpos anti PM1 Anticorpos anti reticulina Anticorpos anti strongilides Anticorpos anti sulfatdeo Anticorpos anti vrus herpes 6 lquor - IgG/IgM Anticorpos anti vrus herpes 6 Anticorpos anti vrus rbico Anticorpos arbovrus, painel Anticorpos Beta 2 glicoproteina I - IgG/IgM/IgA Anticorpos contra canal de clcio regulado por voltagem Anticorpos Coxsackie A, outros materiais Anticorpos CV2 auto, soro Anticorpos Desmogleina tipo 1 e 3 Anticorpos Fosfatidilcolina - IgG/IgM/IgA Anticorpos Gangliosdeos, soro Anticorpos Gd1A - IgG Anticorpos Gd1A - IgM Anticorpos Gd1B - IgG Babesia microti em lquor Coccidiides em lquor Lquor cisticercose Western Blot Lquor encefalite, painel Lquor imunofenotipagem T e B Lquor ndice IgG para citomegalovirus Lquor ltex para meningite Azul de nilo no lquido amnitico

40310442 40310450 40310469 40310477 40310485 40310493 40310531 40310558 40310574 40310582 40310590 40310612 40310620 40310639 40310655 40310663 40310680 40310698 40310701 40310710 40310728 40310736 40311406 40311414 40311422 40311449 40311457 40311465 40311481 40311490 40312186 40312194 40312208 40312216 40312224 40312232 40312240 40312259 40312275 40312283 40312291 40312305 40312313 40312321

Chlamydia pneumoniae, painel CMV para imunofluorescncia direta Cultura para listeria Gardnerella, cultura Helicobacter pylori, cultura de bipsia Herpes para imunofluorescncia direta Poder bactericida (ps administrao de antibitico) Streptococcus B hemol cultura qualquer material Trichomonas, cultura para Yersinia enterocolitica Antgenos bacterianos / vrios materiais Chlamydia trachomatis, exame direto para vrios materiais Cultura, para agentes multirresistentes, vrios materiais Demodex folliculorum, pesquisa Influenza vrus, isolamento Lactamase, teste da cepa Acanthamoeba, pesquisa, vrios materiais Acanthamoeba, cultura Corynebacterium diphiteriae, pesquisa Pesquisa de VRE Fungos morfologia/bioqumica Identificao de bactrias por mtodo sorolgico/bioqumico Fenciclidina na urina (amostra isolada) Ferro urinrio (urina 24h) Gordura na urina, pesquisa de MDMA (xtase), triagem (urina) Pesquisa de espermatozide na urina Substncias redutoras, pesquisa (urina) Urina, pesquisa antgeno para Legionella Urocitograma Clculo biliar, anlise qumica Coleta de escarro induzida Cristalografia anlise de clculo Esclerose mltipla, painel Espectrometria de massa em tandem Identificao de verme Isolamento de microorganismos especiais Lavado gstrico, colheita por Pepsinogenio 2 Perfil para lquidos biolgicos Protena 14-3-3 Prova de restrio calrica Prova frmaco-dinmica Semiologia para impotncia

40312330 40312364 40312372 40312380 40312399 40312402 40312410 40312429 40312437 40312445 40312453 40312461 40312470 40313352 40313360 40314316 40314324 40314332 40314340 40314367 40314375 40314383 40314391 40314405 40314430 40314456 40314472 40314480 40314499 40314510 40314529 40316580 40316610 40316629 40316637 40316645 40316653 40316661 40316670 40316688 40316696 40316718 40316726

Sexagem fetal Vrus respiratrio, triagem aspirado nasofaringeo Vrus respiratrio, triagem lavado nasofaringeo Vrus respiratrio, triagem secreo orofaringe Vrus respiratrio, triagem secreo traqueal Vrus respiratrio, triagem swab nasal Teste respiratrio da xylose Teste respiratrio de intolerncia a frutose Teste respiratrio de intolerncia a glicose Teste respiratrio de intolernica a lactose Teste respiratrio de intolerncia a sacarose Teste respiratrio de intolerncia a sorbitol Teste respiratrio da lactulose (8 amostras) Berlio, soro Brometo, sangue total SCIH tipagem molecular de bactrias Clonalidade para clulas B, deteco por PCR, vrios materiais Clonalidade para clulas T, deteco por PCR, sangue total Coronavirus, deteco por PCR Hepatite B, genotipagem Herpes vrus humano 1,2 por PCR Herpes vrus humano 6,7 por PCR Herpes vrus humano 8 por PCR Herpes vrus zoster, (Varicella) por PCR HLA B27, fenotipagem Clostridium Difficile Toxignico, pesquisa DNA, fezes Deteco de bactrias e fungos em sangue perifrico (Septifast), por PCR Anlise de quimerismo ps transplante (STR), cada Teste de biologia molecular para hiperplasia adrenal congnita Pesquisa de mutao pr-core vrus hepatite B TMA qualitativo para hepatite C Adiponectina Anabolizantes esterides na urina (amostra isolada) Androsterona Angiotensina II Anticorpos antinucleossomo, soro Antgenos prosttico especfico complexado, soro Aquaporina 4 (AQP4) Capacidade de ligao da vitamina B12 Corticosterona CRH Cromogranina A, soro Curva de peptdeo C e insulina

40316734 40316742 40316750 40316777 40316793 40316807 40316815 40316823 40316840 40316858 40316882 40316890 40316904 40316912 40316920 40316939 40316947 40316971 40316998 40317013 40317021 40317030 40317056 40317064 40317072 40317099 40317102 40317110 40317218 40317234 40317242 40317307 40317315 40317323 40317331 40317340 40317366 40317382 40317447 40317455 40317463 40317480 40319016

Curva glicmica (7 dosagens) via oral ou endovenosa ou potencializada DCB Dehidro rodamina teste de oxidao Dosagem de 18 hidroxicortisterona Dosagem de cido trans-mucnico em urina Fator de crescimento vascular endotelial (VEGF) Fator II de crescimento, smile a insulina Fator liberador hormnio do crescimento GH Glicosuria fracionada (4 dosagens) Globulina ligadora do cortisol Hipoglicemiantes (sulfonilurea painel) Hormnio anti muleriano Hormnio estimulador do alfa melancito ICA 512 IGFBP-1 IGFBP-2 ndice de recuperao da tireoglobulina Megateste Melatonina (sangue) Monitorizao de glicose 1 dia Monitorizao de glicose 2 dias Monitorizao de glicose 3 dias Pregnenolona, dosagem Pr-insulina Protena ligadora hormnio de crescimento GH Receptor fator de crescimento epidermal Sub-unidade Alfa hormnios glicoproteicos Sub-unidade Beta da gonadotrofina corinica livre Teste de reserva funcional com l-arginina Tetrahidroaldosterona TRH, dosagem do Curva insulnica e glicmica (7 dosagens) Curva insulnica e glicmica (8 dosagens) Curva insulnica e glicmica (9 dosagens) Curva glicmica prolongada (7 dosagens) C-Telopeptdeo Grelina, polipeptdeo liberador da gastrina, dosagem Testosterona na saliva, dosagem Teste de estmulo para cortisol com insulina (cada) Teste para CRH para dosar ACTH e cortisol Curva de HGH com clonidina (cada dosagem) Prova de Testosterona, aps HCG sem fornecimento do medicamento (por dosagem) APT teste

40319024 40319059 40319067 40319075 40319083 40319105 40319156 40319164 40319180 40319199 40319202 40319210 40319229 40319237 40319245 40319253 40319261 40319300 40319342 40319350 40319393 40319407 40319415 40319423 40319431 40319440 40319458 40319466 40319482 40321010 40321037 40321045 40321053 40321061 40321070 40321088 40321096 40321100 40321118 40321126 40321134 40321169 40321193 40321207

Atividade de protease fator Von Willebrand Clulas tumorais circulante mama Cellsearch Coenzima Q10 Fator alfa necrose tumoral Fator B properdin, dosagem soro Ferro medula ssea ndice de segmentao dos neutrfilos Linfcitos, cultura com candida albicans Molibidenio (sangue) Neutrfilos, pesquisa de Pesquisa de alfa talassemia Pesquisa de beta talassemia Pesquisa hemoglobina H Protrombina fragmento 1 e 2 Prova funcional DDAVP - hemofilia Prova funcional DDAVP - Von Willebrand (1hora) Prova funcional DDAVP - Von Willebrand (4horas) Viscosidade plasmtica ou sangunea Disfibrinogenemia, pesquisa HPA1 genotipagem Adesividade plaquetria Tempo de coagulao ativado (TCA) Teste de viabilidade celular, citometria de fluxo, outros materiais Anti-fator Xa, atividade Cross match plaquetrio Fator II, dosagem do inibidor Fator VII, dosagem do inibidor Fibrinognio quantitativo, nefelometria Imunofenotipagem Imunod nvel 2 Colesterol esterificado Deficiente de carboidrato, transferrina Dexametasona Dixido de carbono, dosagem Dosagem de cafena Dosagem de cortisona Dosagem de eletrlitos (sol. dilise) Dosagem de ferro em tecido heptico Dosagem de metilfenidato Dosagem de mitotane Dosagem de pema, soro Drogas de abuso, triagem Estrncio, dosagem Haloperidol, dosagem Homocistina, pesquisa de

40321231 40321240 40321258 40321266 40321274 40321282 40321290 40321304 40321320 40321339 40321355 40321363 40321371 40321380 40321398 40321401 40321428 40321436 40321444 40321452 40321487 40321495 40321525 40321533 40321541 40321550 40321576 40321584 40321592 40321606 40321622 40321630 40321657 40321665 40321673 40321746 40321762 40321835 40321843 40321851 40321860 40321878 40321886 40321894

ndice de saturao de ferro Inibina A Inibina B, dosagem Interleucina 10 Interleucina 1B Interleucina 6 Isoenzimas de CPK Isotretinoina, dosagem Ketamina, dosagem soro Kunkel (sulfato de zinco), reao de Lindane, dosagem Maconha, dosagem soro Macroamilase Marcadores cardacos diagnsticos Metanefrinas plasmticas Morfina (sangue) Nicotina qualitativa urina (amostra isolada) Nifedipina, dosagem Opiceos quantitativo (urina) Painel qualitativo para diurtico (urina) Pesquisa de nitritos Polipeptdeo pancretico Reserpina, dosagem Resistncia a protena C ativada Respiridona, dosagem Serotonina (sangue) Somatostatina Substncia P, dosagem Tioridazina, dosagem Titnio, dosagem Toxina botulinica, pesquisa (alimentos) Toxina botulinica, pesquisa (sangue) Trifluoperazina, dosagem soro Triptase, dosagem Vandio, dosagem Clorpromazina, dosagem Colinesterase com inibio de Dibucaina Herona, dosagem Herona, dosagem, cabelo Interleucina 4, dosagem Interleucina 8, dosagem Iodo, dosagem na urina Isopropanol, sangue total Lioresal, dosagem

40321908 40321924 40321932 40321940 40321959 40321991 40322017 40322033 40322092 40322106 40322122 40322130 40322149 40322157 40322165 40322181 40322203 40322211 40322220 40322238 40322246 40322254 40322262 40322297 40322327 40322335 40322343 40322394 40322416 40322424 40322432 40322440 40322459 40322467 40322475 40322483 40322491 40322505 40322513 40322521 40322530 40322548 40322556 40322564

Isopropanol, urina LSD, dosagem LSD, dosagem cabelo Macrocreatinoquinase, pesquisa Manganes eritrocitrio, dosagem Opiaceos, deteco Opiaceos, deteco no cabelo Serotonina, dosagem urinria Tetrahidrocanabinol (maconha), dosagem Tetrahidrocanabinol (maconha), dosagem, cabelo Vitamina H (Biotina), dosagem Zolpidem, dosagem cido 2 Tio-Tiazolidina 4 carboxlico cido fitnico cido hialuronico N-Acetilgalactosaminidase, dosagem Neopterina, dosagem N-Metil formamida, dosagem Pentaclorofenol, dosagem Piretrides inseticidas, dosagem Receptor solvel de transferrina Superoxido dismutase, dosagem Vitamina B5 (Pantofenato), dosagem Creatina eritrocitria Radicais livre no soro Radicais livre na urina Teste de absoro de triglicrides (sobrecarga) Alfa L-iduronase, plasma Carnitina, dosagem Cistatina C, dosagem no sangue Cobre eritrocitrio, dosagem Cocana, dosagem, sangue total Colesterol LDL peroxidada ndice de cido rico/creatinina ndice de clcio/creatinina ndice de protena/creatinina Tripsina, dosagem Zinco eritrocitrio, dosagem Transcobalamina, dosagem Acetoacetato, dosagem Biperideno, dosagem Catalase eritrocitria 1,3-Beta-D-Glucan, soro Amiloidose - TTR

40323013 40323021 40323056 40323064 40323080 40323099 40323102 40323110 40323129 40323137 40323145 40323153 40323161 40323170 40323188 40323196 40323200 40323218 40323234 40323242 40323250 40323269 40323307 40323315 40323323 40323331 40323340 40323358 40323366 40323374 40323382 40323412 40323420 40323439 40323447 40323455 40323471 40323480 40323498 40323501 40323510 40323528 40323536 40323552

Anticorpos GQ1B - IgG Anticorpos Hama Anticorpos neutralizado do interferon Anticorpos PLA-2, soro Anticorpos protombina - IgG/IgM Anticorpos vrus Herpes 8 Antigenemia para citomegalovirus Antgenos de aspergillus galactomannan Antgenos inalatrios anticorpos Antgenos proteinas S BTA qualitatitvo na urina (amostra isolada) C4d fragmento C6 complemento C7 complemento C8 complemento C9 complemento Campylobacter, sorologia Cisticercose Western Blot Coxsackie A, Deteco antgeno histoplasma (urina) Deteco de CMV para RNA nasba Deteco de enterovirus no lquor Entamoeba histolytica, pesquisa (abscesso heptico) Epstein BARR antgeno nuclear - IgM Esquisocitos, pesquisa de Febre amarela, sorologia Febre do mediterrneo Fenotiazinas qualitativas urina Fenotipagem virtual para HIV Fosfatidil glicerol - IgG/IgM/IgA Fosfatidiletanolamina - IgG/IgM/IgA Heptimax, dosagem Herpes vrus 7 - IgG/IgM Herpes vrus, citologia (pesquisa de clulas herpet) ou IFD Hipersensibilidade pneumonite triagem Histoplasma, pesquisa de HLA locus C Imunofenotipagem T e B Isoprostano Kleihauer Lyme para Western Blot Mata autoanticorpo Neisseria meningitidis IgG resp vacinal Neuropatia motora, painel

40323560 40323579 40323587 40323609 40323617 40323625 40323641 40323650 40323668 40323676 40323684 40323692 40323706 40323714 40323722 40323730 40323749 40323757 40323765 40323773 40323781 40323790 40323803 40323811 40323846 40323854 40323862 40323870 40323889 40323927 40323935 40323943 40323951 40323960 40323986 40323994 40324010 40324028 40324036 40324044 40324087 40324095 40324109 40324117

Painel para meningoencefalite (lquor) Perfil para anticorpos anti gangliosdeo Pesquisa antgeno da legionella Pesquisa de antgenos de giardia lamblia Pesquisa de clulas Tzanck Pesquisa de influenza A e B por imunofluorescncia Pesquisa direta anticorpos anti plaqueta - IgG Pesquisa para Gardnerella Pesquisa para haemophilus ducreyi Pesquisa rpida para influenza A e B Pesquisa rpida para vrus sincicial respiratrio Plaquetas induzidas por heparina anticorpo Protena C antgeno Protena ligadora frao C4 complemento Protena para ribossomal anticorpo soro Reatividade contra painel de linfcitos Receptor de interleucina 2 Rubola, IHA para Screening para anticorpos anti HLA Sorologia para Babesia microti Sorologia para febre da montanha rochosa Sub-classes de IgA T3 autoanticorpo T4 autoanticorpo Tularemia, anti Unidades avanadas - triagem HCG Vrus respiratrio, pesquisa rpida West Nile sorologia lquor LCR ZAP-70 Filagrina, anticorpos IgG Bartonella, anticorpos IgG Bartonella, anticorpos IgM Borrelia burgdorferi em lquor, anticorpos IgG Borrelia burgdorferi em lquor, anticorpos IgM Calprotectina, deteco nas fezes Contraimunoeletroforese Bordetella pertussis (Coqueluche) anticorpos IgG Coxiella burnetti (febre Q), anticorpos IgG Coxiella burnetti (febre Q), anticorpos IgM Coxsackie A9, anticorpos IgM Imunoglobulina M, dosagem no lquor LKM, pesquisa de anticorpos por Western Blot Norovirus, pesquisa Profilagrina, anticorpos IgG

40324125 40324133 40324141 40324150 40324168 40324176 40324184 40324192 40324206 40324214 40324222 40324230 40324249 40324257 40324265 40324273 40324290 40324303 40324311 40324320 40324338 40324346 40324354 40324362 40324370 40324389 40324397 40324400 40324419 40324427 40324435 40324443 40324451 40324460 40324478 40324486 40324494 40324508 40324516 40324524 40324532 40324559 40324567 40324575

Proteinase 3, anticorpo Quantiferon tb gold test SP 100/PML, anticorpo IgG Neuronal nuclear IgG, anticorpos, soro Complemento C1 R, pesquisa e/ou dosagem Chikungunya, anticorpos Gangliosdeo 4, anticorpos Antgeno NS1 do vrus da dengue, pesquisa Antgenos de histocompatibilidade (sries A ou B) Anticorpos contra canal de potssio regulado por voltagem Fosfatidilserina, anticorpos IgG Fosfatidilserina, anticorpos IgM Fosfatidilserina, anticorpos IgA HU (anti neurnio), anticorpos Cadeias leves livres Kappa/Lambda, dosagem, sangue Cadeias leves livres Kappa/Lambda, dosagem, lquor Chlamydia pneumoniae, anticorpos, IgA CTX interligadores C terminais Profilagrina, anticorpos, soro Filagrina, anticorpos, soro Glicoprotena Beta 2, anticorpos, IgG Glicoprotena Beta 2, anticorpos, IgM Glicoprotena Beta 2, anticorpos, IgA Hepatite E - anticorpos IgG Hepatite E - anticorpos, IgM HLA-DQ, teste de histocompatibilidade de alta resoluo, sangue total Imunoglobulina G, lquor Mitocndria, pesquisa de anticorpos por Western Blot, soro Saccharomyces cerevisiae (ASCA), anticorpos, IgA Saccharomyces cerevisiae (ASCA), anticorpos, IgG Receptor insulina, anticorpos Rotavrus, anticorpos Antgeno HTLV III (HIV), EIE Estreptococus A, sorologia Imunoglobulina A, dosagem no lquor Trichinella Spiralis, anticorpos RNA Polimerase III, anticorpos Mycobacterium Tuberculosis, IgM, anticorpos Clulas Sesary, pesquisa Determinao de Apoptose Tiroxina Fostase (IA2), anticorpos Dengue, anticorpos IgG, soro (teste rpido) Dengue, anticorpos IgM, soro (teste rpido) Ehrlichia chaffeensis, sorologia para

40324583 40402177 40404293 40404307 40404315 40404323 40404331 40404340 40404358 40404366 40404374 40404382 40404390 40404412 40404420 40404439 40404447 40404455 40404463 40404471 40404480 40404498 40404501 40404510 40404528 40404536 40404544 40501221 40502171 40502198

Toxina butolinca A, anticorpo Concentrado de hemcias CMV negativos Genotipagem Duffy_Gata Genotipagem Kell Genotipagem Kidd Genotipagem para zigosidade D Genotipagem RhD parcial Imunofluorescncia direta de pele Descalcificao de tecido, anatomia patolgica NAT teste de cido nucleico HIV/HCV/HBV S. Anticorpo anti-CMV (IgG), por unidade de sangue total S. Anticorpo anti-CMV (IgM), por unidade de sangue total Concentrado de hemcias raras congeladas Fotofrese Genotipagem completa plaquetria (HPA 1, 6 e 15) Genotipagem HPA por sistema Genotipagem RHD, Cc, Ec, Pse, K, Kid, Df, Gata Genotipagem RHD, Cc, Ee, Pseudogene Genotipagem RHD, Cc, Ee, Pseudogene, Kell Genotipagem Ss Granulcitos CMV negativos Pesquisa de hemolisina Pesquisa e identificao de anticorpos plaquetrios (MAIPA) Plaquetafrese CMV negativos Plaquetafrese HLA compatvel Prova de compatibilidade para transfuso de plaquetas (MAIPA) Tcnicas de adsoro Caritipo de sangue (tcnicas com bandas) - Anlise de 50 clulas para deteco de mosaicismo Dosagem quantitativa de carnitina e perfil de acilcarnitina, para o diagnstico de erros inatos do metabolismo Dosagem quantitativa de metablitos por cromatografia / espectrometria de massa (CG/MS ou HPLC/MS ) para o diagnstico de EIM Dosagem quantitativa de metablitos por espectrometria de massa ou espectrometria de massa em TANDEM (MS OU MS/MS) para o diagnstico de EIM Terapia de reposio enzimtica por infuso endovenosa, por procedimento Rastreamento neonatal para o diagnsitco de EIM e outras doenas Translocao AML1-ETO t(8,21) por PCR Anlise da mutao IgVH-cadeia pesada da imunoglobulina CCR-5, pesquisa de mutao por PCR Citocromo P450 2C19 genotipagem

40502201 40502210 40502228 40503267 40503275 40503283 40503291

40503305 40503310 40503321 40503330 40503372 40503380 40503402 40503500 40503534 40503542 40503550 40503569 40503577 40503585 40503593 40503615 40503623 40503631 40503666 40503682 40503690 40503704 40503720 40503747 40503755 40601382 40601412 40601420 40601439 40702120 40702138 40803155 40805085 40805093 40806138 40806146 40806154 40806162 40806170 40806189 40806197 40806200 40806219

Colinesterase, estudo gentico Cromossomo Y, microdelees por PCR Diabetes tipo MODY 2, teste gentico Diabetes tipo MODY 3, teste gentico JAK2 (gene), deteco das mutaes por PCR CCND1 e IGH (genes), hibridizao in situ por fluore Hemofilia B, anlise do DNA Rearranjo 8q24 fish (sangue) Rearranjo gnico clulas T por PCR Rearranjo gnico quantitativo BCR/ABL por PCR Receptor 4 do melanocorticotropina, estudo molecular do gene Sensibilidade gentica a Warfarina padro SHOX, estudo molecular do gene, sangue total Translocao 4;14 fish (IgH/FGFR3) C kit anlise mutacional Deteco de Del/Dupl no gene MLH1 MSH2 Deteco de mutaes no gene MLH1 MSH2 Deteco de mutaes no gene MSH6 MPL W515 e MPL S505 anlise mutacional FLT3 pesquisa de mutaes por eletroforese capilar (cada) Distrofia muscular (Duchenne), por PCR Clulas B painel de linfoma, Burkitt's -T(8;14); Folicular - T(14;14) e clulas de manto - T(11;14), FISH Identificao gentica - exame de paternidade (cada pessoa) Deteco de Niemann Pick tipo Cc Deteco/tipagem herpes vrus 1/2 lquor DNA citometria fluxo parafina - outros materiais AP bispia mltiplas (at 6 reas) AP bipsia mtliplas (de 7 a 10 reas) Instabilidade de microssatlites (MSI), deteco por PCR, bloco de parafina Absoro de gorduras Perdas proteicas RX - Escafide RX - Abreugrafia 100 mm RX - Abreugrafia 35 ou 70 mm RX - Colangiografia venosa RX - Colangiografia venosa com tomografias RX - Colecistograma oral RX - Colecistograma oral com prova motora RX - Duodenografia hipotnica RX - Trnsito colnico RX - Colangiografia endoscpica RX - Videodefecograma RX - Videodefecograma com manometria anorretal

40807088 40807100 40808173 40808181 40809110 40809145 40812155 40813045 40814173 40901548 40901572 40901580 40901599 40901629 40901637 40901645 40901653 40901670 40901688 40901718 40901726 40901734 40902145 41001249 41001257 41001265 41001290 41001303 41001311 41001320 41001346 41001354 41001362 41001478 41001486 41001494 41001508 41002040 41101430 41101448 41101456

RX - Pnis RX - Nefrograma, basal e aps captopril Xeromamografia Bipsia de mama, dirigida por RM Broncografia (por puno ou entubao traqueal) Colocao de marcador de local da interveno Angiografia Medular Ablao percutnea de tumor (qualquer mtodo) Escleroterapia de cistos (renais, hepticos, ovarianos), orientada por imagem Doppler convencional rgo/estrutura isolada Ultrassom com doppler abdme total e pelve feminino US - Estudo sonogrfico dinmico das vias urinrias (masculino) US - Estudo sonogrfico dinmico das vias urinrias (feminino) US - Ecodopplercardiograma com anlise do sincronismo cardaco US - Ecocardiograma com Doppler convencional - artrias US - Ecocardiograma com Doppler convencional - cartidas US - Ecocardiograma com Doppler tecidual para ressincronizao US - Prova de Boyden US - Adicional de reconstruo 3D - ECO Ecodopplercardiograma para ajuste de marca-passo US - Neurossonografia fetal US - Pea cirgica Ecodopplercardiograma intracardaco TC - Artrias de membro superior TC - Cisternografia por tomografia TC - Colonoscopia virtual PET-CT cardiolgico PET-CT infeco PET-CT neurolgico TC - Tomossntese digital mamria TC - Multifase (dinmica) TC - Articular dinmica TC - Vias urinrias (Urotomografia) Angiotomografia arterial de membro inferior Angiotomografia venosa de membro inferior Angiotomografia arterial de membro superior Angiotomografia venosa de membro superior TC - Puno para introduo de contraste (acrescentar o exame de base) RM - Avaliao de ferro (corao ou fgado) RM - Tractografia RM - Difuso por RM

41101464 41101472 41101553 41101561 41101570 41101588 41101650 41203208 41301455 41301480 41301498 41301510 41301549 41401573 41401590 41401603 41401611 41401638 41401662 41401670 41401689 41401697 41401700 41501217 41501225 41501233 41501241 41501250 50000012 50000020 50000039 50000152

RM - Multiparamtrica transretal da prstata RM - Planejamento Angio-RM arterial de membro inferior (unilateral) Angio-RM venosa de membro inferior (unilateral) Angio-RM arterial de membro superior (unilateral) Angio-RM venosa de membro superior (unilateral) RM - Neuronavegador Sangues e derivados (por unidade) Olfatometria Ceratoscopia computadorizada da crnea por orbscan, olho Exame neuro oftalmlgico Topografia do disco ptico - HRT - binocular Campimetria blue-yellow (perimetria azul amarelo) Estudo cito-alergolgico (ECA) Teste de imagens Teste de Teller - binocular Teste de Wepmann Teste suplementar de sensibilidade Teste de estimulao musclo-esqueltica "in vitro" (mnimo seis) Teste de fibronectina fetal - indicador bioqumico para parto prematuro Metabolismo de repouso Estudo da halitose Teste de Wada Injeo intracavernosa Oximetria arterial, perfil Oximetria venosa, perfil Perfil de presso uretral Presso intra abdominal urolgica Sesso de psicomotricidade individual Sesso de psicomotricidade em grupo Sesso de ludoterapia individual Sesso para assistncia fisioteraputica ambulatorial ao paciente com disfuno decorrente de leso do sistema nervoso central e/ou perifrico Sesso para assistncia fisioteraputica ambulatorial ao paciente com disfuno decorrente de alteraes do sistema msculoesqueltico Sesso para assistncia fisioteraputica ambulatorial ao paciente com disfuno decorrente de alteraes no sistema respiratrio Sesso para assistncia fisioteraputica ambulatorial ao paciente com disfuno decorrente de alteraes do sistema cardiovascular Sesso para assistncia fisioteraputica ambulatorial ao paciente com disfuno decorrente de queimaduras

50000160

50000179

50000187 50000195

50000209 50000217 50000225 50000233 50000250 50000268 50000276 50000284 50000292 50000306 50000314 50000322 50000330 50000357 50000365 50000373 50000381 50000390 50000403 50000411 50000420 50000438 50000446 50000454 50000667 50000675

Sesso para assistncia fisioteraputica ambulatorial ao paciente com disfuno decorrente de alteraes do sistema linftico e/ou vascular perifrico Sesso para assistncia fisioteraputica ambulatorial no pr e ps cirrgico e em recuperao de tecidos Sesso para assistncia fisioteraputica ambulatorial por alteraes endocrino-metablicas Sesso para assistncia fisioteraputica ambulatorial para alteraes inflamatrias e ou degenerativas do aparelho genito-urinrio e com Sesso para assistncia fisioteraputica domiciliar ao paciente disfuno decorrente de leso do sistema nervoso central e/ou com Sesso para assistncia fisioteraputica domiciliar ao paciente disfuno decorrente de alteraes do sistema msculo-esqueltico Sesso para assistncia fisioteraputica domiciliar ao paciente com disfuno decorrente de alteraes no sistema respiratrio Sesso para assistncia fisioteraputica domiciliar ao paciente com disfuno decorrente de alteraes do sistema cardiovascular Sesso para assistncia fisioteraputica domiciliar ao paciente com disfuno decorrente de queimaduras Sesso para assistncia fisioteraputica domiciliar ao paciente com disfuno decorrente de alteraes do sistema linftico e/ou vascular Sesso para assistncia fisioteraputica domiciliar no pr e ps cirrgico e em recuperao de tecidos Sesso para assistncia fisioteraputica domiciliar por alteraes endocrino-metablicas Sesso para assistncia fisioteraputica domiciliar para alteraes inflamatrias e ou degenerativas do aparelho genito-urinrio e com Sesso para assistncia fisioteraputica hospitalar ao paciente disfuno decorrente de leso do sistema nervoso central e/ou com Sesso para assistncia fisioteraputica hospitalar ao paciente disfuno decorrente de alteraes do sistema msculo-esqueltico Sesso para assistncia fisioteraputica hospitalar ao paciente com disfuno decorrente de alteraes no sistema respiratrio Sesso para assistncia fisioteraputica hospitalar ao paciente com disfuno decorrente de alteraes do sistema cardiovascular Sesso para assistncia fisioteraputica hospitalar ao paciente com disfuno decorrente de queimaduras Sesso para assistncia fisioteraputica hospitalar ao paciente com disfuno decorrente de alteraes do sistema linftico e/ou vascular Sesso para assistncia fisioteraputica hospitalar no pr e ps cirrgicopara e em recuperao de tecidos hospitalar por alteraes Sesso assistncia fisioteraputica endocrino-metablicas Hidroterapia RPG Sesso para assistncia fisioteraputica hospitalar para alteraes inflamatrias e ou degenerativas do aparelho genito-urinrio e Anlise acstica da voz por fonoaudilogo Avaliao do processamento auditivo central por fonoaudilogo

Procedimentos que so considerados cobertos pelo buscador ANS, mas que por entendimento da Comisso de Adequao do Rol no h cobertura, ou j esto contemplados em outros procedimentos

Aba "sem cobertura"

Procedimentos sem cobertura pela RN262, com codificao TUSS. Podero trafegar no Intercmbio Nacional, mediante senha de autorizao da Unimed de Origem para a realizao do procedimento.

Filme m

AMB

Descrio AMB

Qtde. UT

INC.

Valor total do Procedimentos (No inclui o valor do filme, nem a taxa de custeio administrativo)

Qtd. UTs de Hon. Md. nos Exames

Valor dos honorrios medicos nos exames

50010140 20102062 20102119 25090070 20103123 20103158 25090020 25090038 20103336 20103549 20103557 20103573 20103581 20103590 20103603 40102017 40103013 40103021 40103030 40103048 40103129 40103145 40103153 40103161 40103420 40103471 40103552 51010208 40103684 40103714 40103765

Teste e adaptacao de lentes de contato (sessao) binocular Monitor de eventos sintomticos por 15 a 30 dias (LOOPER) Monitorizacao eletrocadriografica programada com transcrio - no continua Atividade Reflexa Atividades em escola de postura (mximo de 10 pessoas) - por sesso Confeco de rteses em material termo-sensvel (por unidade) Confeccao de protese imediata (honorarios) Confeccao de protese provisoria (honorarios) Manipulao vertebral Procedimentos mesoterpicos (por regio anatmica) Procedimentos mesoterpicos com calcitonina (qualquer segmento) Programa de exerccio supervisionado com obteno de eletrocardiograma e/ou saturao de O2 - sesso individual Programa de exerccio supervisionado com obteno de eletrocardiograma e/ou saturao de O2 - sesso coletiva Programa de exerccio supervisionado sem obteno de eletrocardiograma e/ou saturao de O2 - sesso individual Programa de exerccio supervisionado sem obteno de eletrocardiograma e/ou saturao de O2 - sesso coletiva Bilimetria gstrica ou esofgica de 24 horas Anlise computadorizada da voz Anlise computadorizada de papila e/ou fibras nervosas - monocular (GDX) Anlise computadorizada do segmento anterior - monocular Audiometria (tipo Von Bekesy) Avaliao neurofisiolgica da funo sexual (inclui eletroneuromiografia de MMII, RBC, NCDP, PEGC) Variao de contingente negativo (PE/Tardio) Craniocorporografia Decay do reflexo estapdico Imitanciometria de alta frequncia Perimetria com scanning laser ophthalmoscope - monocular Posturografia Rinomanometria Reflexo cutneo-simptico Teste de estimulao repetitiva (um ou mais msculos) Videonistagmografia infravermelha

50 1257 100 100 80 69 300 250 140 84 84 27 27 27 27 980 225 375 471 142 1213 517 327 86 166 230 327 40 227 285 327

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ 20.64 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

16.50 301.68 24.00 24.00 19.20 16.66 72.00 60.00 33.60 20.16 20.16 6.40 6.40 6.40 6.40 235.20 54.00 90.00 113.04 34.08 291.12 124.08 78.48 39.84 55.20 78.48 13.20 54.48 68.40 78.48 107 107 140 R$ R$ R$ 25.68 25.68 33.60 140 R$ 33.60 573 107 230 230 107 440 167 140 80 107 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ 137.52 25.68 55.20 55.20 25.68 105.60 40.08 33.60 19.20 25.68 80 80 R$ R$ 19.20 19.20 53.33 R$ 12.80 107 R$ 25.68

51010372 25010050 40201317 40201325 40201341 40301052 40301079 28010078 40301176 40301338 40301443 40301451 28010442 40301575 40301613 28010647 28011058 28011074 40302202 40302210 28011155 28011163 40302369 28011317 28011627 40302610 28011139 40302687 40302784 40302792 40302806 40302814 40302822 40302849 28030044 28030095 28040511 28041054 28040759 40304663 40304744

Audiometria Ocupacional ou de selecao Exame muscular Medida de pressao de varizes do esofago endoscopica Videoquimografia larngea Enteroscopia do intestino delgado com cpsula endoscpica Acetona, pesquisa e/ou dosagem no soro cido beta hidroxi butrico - pesquisa e/ou dosagem Acido Glioxilico cidos biliares - pesquisa e/ou dosagem Anfetaminas, pesquisa e/ou dosagem Carnitina livre - pesquisa e/ou dosagem Carnitina total e fraes - pesquisa e/ou dosagem Clearance osmolar Cocana, pesquisa e/ou dosagem Cotinina - pesquisa e/ou dosagem Desidrogenase isocitrica Isomerase fosfohexose Leucino Aminopeptidase Lipase lipoprotica - pesquisa e/ou dosagem Lipoprotena (a) - Lp (a) - pesquisa e/ou dosagem Nitrogenio amoniacal Nitrogenio total Protena ligadora do retinol - pesquisa e/ou dosagem Sulfonamidas livre e acetilada (% de acetilacao) Talio, dosagem de Vitamina E - pesquisa e/ou dosagem Mucoproteinas Procalcitonina - pesquisa e/ou dosagem Vitamina B1, pesquisa e/ou dosagem Vitamina B2, pesquisa e/ou dosagem Vitamina B3, pesquisa e/ou dosagem Vitamina B6, pesquisa e/ou dosagem Vitamina D2, pesquisa e/ou dosagem Vitamina K,- pesquisa e/ou dosagem Eosinofilos, pesquisa de Identificacao de helmintos, exame de fragmentos ou partes de eliminacao para Heparina, dosagem Inibidor do TPA (PAI) Tempo de reptilase Alfa-2antiplasmina, teste funcional Imunofenotipagem para perfil imune (*)

48 45 922 567 1453 83 70 30 179 456 177 1169 25 448 371 40 27 20 70 68 20 27 158 18 100 345 15 578 853 1289 1289 381 127 2158 10 10 53 100 20 397 603

0 0

R$ R$ R$

11.52 10.80 221.28 136.08 348.72 19.92 16.80 7.20 42.96 109.44 42.48 280.56 6.00 107.52 89.04 9.60 6.48 4.80 16.80 16.32 4.80 6.48 37.92 4.32 24.00 82.80 3.60 138.72 204.72 309.36 309.36 91.51 30.48 517.92 2.40 2.40 12.72 24.00 4.80 95.28 144.72 7 13 R$ R$ 1.68 3.12 13 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ 3.12 0.07 0.07 0.07 0.07 0.07 0.07 0.3 R$ 0.07 3 R$ 0.72 3 0.3 R$ R$ 0.72 0.07 20 20 R$ R$ 4.80 4.80 7 20 7 20 R$ R$ R$ R$ 1.68 4.80 1.68 4.80 3 3 R$ R$ 0.72 0.72 440 293 R$ R$ 105.60 70.32

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

28040619 28040457 28040465 28062590 28050096 28050100 28051025 28051041 28050401 28050274 28050363 28050371 28050525 28062698 28062680 28060610 28060628 28060610 28060628 40306321 28060270 28062019 28062027 40306585 40306720 28060466 28060474 28060482 40307077 40307131 28061411 40307328 28060679 28060687 28060776 28061616 28060814 28050924 40307654 28062337

Produtos de degradacao da fibrina, pesquisa de (DDI ou D + E cada) Hemoglobina Instabilidade a 37 Graus Hemoglobina, Solubilidade (HbS e HbD) Streptozyma 17-cetogenicos (17-CGS) 17-cetogenicos cromatografia Leptina Piridinolina, dosagem Pregnandiol Estrogenios Totais (Fenolesteroides) Iodo proteico (PBI) Lactogenico placentario, hormonio (RIE) Somatotrofico corionico (HCS ou PHL), hormonio (RIE) Anticorpo anti-DNAs e B Anticorpo anti-hormonio do crescimento IgG, IDR para IgM, IDR para IgG, IDR para IgM, IDR para Antigliadina (glten) - IgM - pesquisa e/ou dosagem Brucelose (inclui pesquisa anticorpos bloqueadores) CA 50 CA-242 CA-27-29 - pesquisa e/ou dosagem Complemento C5 - pesquisa e/ou dosagem Equinococose, RFC para Esporotricose, aglutinacao pelo latex para Esporotriquina, ID para Hepatite delta, antgeno - pesquisa e/ou dosagem Histamina, dosagem Imunocomplexos circulantes Imunocomplexos circulantes, com clulas Raji - pesquisa e/ou dosagem Ito (cancro mole), ID de Kveim (sarcoidose), ID de Mantoux Tubreculose), ID de MCA - EIE Montenegro (Leishmaniose), ID de Peptideo C Protena C, teste imunolgico Proteina eosinofilica cationica (ECP) - fluoroimunoensaio

50 15 10 63 40 53 150 383 60 40 20 125 125 42 617 50 50 50 50 70 20 196 196 532 129 27 53 20 154 129 100 96 20 68 20 280 20 108 828 125

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

12.00 3.60 2.40 15.12 9.60 12.72 36.00 91.92 14.40 9.60 4.80 30.00 30.00 10.08 148.08 12.00 12.00 12.00 12.00 16.80 4.80 47.04 47.04 127.68 30.96 6.48 12.72 4.80 36.96 30.96 24.00 23.04 4.80 16.32 4.80 67.20 4.80 25.92 198.72 30.00 1 R$ 0.24 3 3 R$ R$ 0.72 0.72 3 3 R$ R$ 0.72 0.72

28061470 28062663 28061489 28061039 28061586 28060199 28060172 28061250 28060512 28062167 28062205 28061519 28060881 40308219 40308235 40308243 40308251 40308278 40308316 40308324 40308332 40308375 28090055 28090101 28100557 28130421 28130138 28130014 28130081 28130090 28130251 28130359 28130383 28140184 28140109 28110021 28120035 28140125 28150074 40313131 28150210

Teste de inibicao da migracao dos linfocitos (para cada antigeno) Teste respiratorio para H. Pylori Toxoplasmina, ID para Widal (febre tifoide), reacao de Anti-DMP Anti-hialuronidase, determinacao da Anti-Desoxiribonuclease B, Neutrlizacao Quantitativa para Antigenos metilicos soluveis do BCG (1 aplicacao) FREI (linfogranuloma Venereo), ID de Gonococo - hemaglutinacao (HA) Hidatidose (equinococose) IDi dupla Vrus, (sincicial, respiratrio) pesquisa direta (IFI) Ricketsiose (WEIL-FELIX), reacao de aglutinacao para Anticorpo anti Saccharamyces - ASCA - pesquisa e/ou dosagem HER-2 - dosagem do receptor Poliomelite sorologia Protena Amiloide A - pesquisa e/ou dosagem Schistosomose, pesquisa Amebase, IgM - pesquisa e/ou dosagem Gonococo - IgG - pesquisa e/ou dosagem Gonococo - IgM - pesquisa e/ou dosagem Psitacose - IgA - pesquisa e/ou dosagem Nonne-Apple; reacao de Takata-Ara reacao Vacina autogena Alcaptonuria, pesquisa Cistinuria, pesquisa Acidez Titulavel Barbituratos, pesquisa de Beta mercapto-lactato-disulfiduria, pesquisa Inclusao citomegalica, pesquisa de celulas com Prova da diluicao Sobrecarga de agua, prova Cristalizacao do muco cervical, pesquisa de Cromatina sexual, pesquisa Hollander (inclusive tubagem) teste Tubagem duodenal pH - tornassol Azida sodica, teste da (para dissulfeto de carbono) Dialdedo malnico - pesquisa e/ou dosagem P-nitrofenol (para nitrobenzeno)

100 240 20 22 80 20 40 50 27 42 58 150 40 1211 605 221 221 123 96 70 96 251 10 14 40 15 15 14 80 14 30 15 10 20 30 100 53 8 40 92 30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

24.00 57.60 4.80 5.28 19.20 4.80 9.60 12.00 6.48 10.08 13.92 36.00 9.60 290.64 145.20 53.04 53.04 29.52 23.04 16.80 23.04 60.24 2.40 3.36 9.60 3.60 3.60 3.36 19.20 3.36 7.20 3.60 2.40 4.80 7.20 24.00 12.72 1.92 9.60 22.08 7.20 3 R$ 0.72 13 13 7 7 0.3 1 1 1 3 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ 3.12 3.12 1.68 1.68 0.07 0.24 0.24 0.24 0.72

28150228 28150350 28150244 40313298 40314014 28062469 28170245 40314197 28170210 28170237 28170229 40314260 40314308 40403262 40403270 40403289 40403297 27040399 27040380 40403874

Protoporfirinas livres (para chumbo inorganico) Selenio, dosagem Tiocianato (para cianetos nitrilas alifaticas) cido actico - pesquisa e/ou dosagem Apolipoprotena E, genotipagem Hepatite B - PCR Parvovirus Protena S total + livre, dosagem Rubeola Sifilis Toxoplasmose Amplificao de material por biologia molecular (outros agentes) Quantificao de outros agentes por PCR NAT/HCV por componente hemoterpico - pesquisa e/ou dosagem NAT/HCV por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem NAT/HIV por componente hemoterpico - pesquisa e/ou dosagem NAT/HIV por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem Transaminase piruvica - TGP ou ALT por componente hemoterapico Transaminase piruvica - TGP ou ALT por unidade de sangue total Deteco de consumo de oxignio (O2) por unidade de concentrado de plaquetas (por unidade de concentrado de plaquetas de doador mltiplo) Deteco de consumo de oxignio (O2) por unidade de concentrado de plaquetas (por unidade de concentrado de plaquetas por afrese) NAT/HBV - por componente hemoterpico - pesquisa e/ou dosagem NAT/HBV - por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem PCR em tempo real para diagnstico de adenovrus PCR em tempo real para os vrus para influenza e influenza PCR em tempo real para vrus respiratrio sincicial Diagnstico gentico pr-implantao por fish, por sonda Fish pr-natal, por sonda Subcultura de pele p/ dosagens bioquimicas (adicional) Dosagem quantitativa de metablitos na urina e/ou sangue para o diagnstico de erros inatos do metabolismo (cada) Diagnstico gentico pr-implantao por DNA, por sonda de FISH ou por primer de PCR, por amostra

30 500 30 83 844 612 850 674 683 533 450 417 1156 458 653 458 653 7 14 324

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

7.20 120.00 7.20 19.92 202.56 146.88 204.00 161.76 163.92 127.92 108.00 100.08 277.44 109.92 156.72 109.92 156.72 1.68 3.36 77.76 13 R$ 3.12 7 7 3 3 3 3 R$ R$ R$ R$ R$ R$ 1.68 1.68 0.72 0.72 0.72 0.72 13 R$ 3.12 3 7 R$ R$ 0.72 1.68

40403882 40403890 40403904 40404110 40404153 40404161 40501140 40501167 26030128 40502082 40503070

945 458 653 974.4 974.4 974.4 959.96 959.96 250 3334.32 1146

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

226.80 109.92 156.72 233.86 233.86 233.86 230.39 230.39 60.00 800.24 275.04

13 3 3 6.67 6.67 6.67 293.33 293.33

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

3.12 0.72 0.72 1.60 1.60 1.60 70.40 70.40

140 293

R$ R$

33.60 70.32

26100053 40503119 40503127 40503135 40503143 40503160 40503178 40503186

Extracao de DNA (osso), por amostra Processamento de qualquer tipo de amostra biolgica para estabilizao do cido nuclico, por amostra Extrao, purificao e quantificao de cido nuclico de qualquer tipo de amostra biolgica, por amostra Transcrio reversa de RNA, por amostra Amplificao do material gentico (por PCR, PCR em tempo Real, LCR, RT-PCR ou outras tcnicas), por primer utilizado, por amostra Anlise de DNA pela tcnica de Southern Blot, por sonda utilizada, por amostra Produo de DOT/SLOT-BLOT, por BLOT, por amostra Separao do material gentico por eletroforese capilar ou em gel (agarose, acrilamida), por gel utilizado, por amostra Rastreamento de exon mutado (por gradiente de desnaturao ou conformao de polimorfismo de fita simples ou RNAse ou Clivagem Qumica ou outras tcnicas) para identificao de fragmento mutado, por fragmento analisado, por amostra Colorao de gel e Fotodocumentao da anlise molecular, por amostra Interpretao e elaborao do laudo da anlise gentica, por amostra Anlise de expresso gnica por locus, por amostra, por CGH array, SNP array ou outras tcnicas Deteco pr-natal ou ps-natal de alteraes cromossmicas submicroscpicas reconhecidamente causadoras de sndrome de genes contguos, por FISH, qPCR ou outra tcnica, por locus, por amostra Rastreamento pr-natal ou ps-natal de todo o genoma para identificar alteraes cromossmicas submicroscpicas por CGHarray ou SNP-array ou outras tcnicas, por clone ou oligo utilizado, por amostra Validao pr-natal ou ps-natal de alterao cromossmica submicroscpica detectada no rastreamento genmico, por FISH ou qPCR ou outra tcnica, por locus, por amostra Necropsia de adultos ou criancas Necropsia pre (natimortos) ou pos-natal, com investigacao macro e microscopica de anomalias congenitas, documentacao fotografica e laudo diagnostico (solicitada quando h suspeita de etiologia genetica) Procedimento diagnstico em citometria de imagens Cintilografia com hemcias marcadas Cintilografia do miocrdio com duplo istopo (perfuso + viabilidade) Renograma Cintilografia cerebral com FDG-18 F, em cmara hibrda Cintilografia de corpo total com FDG-18 F, em cmara hbrida

750

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

180.00 71.76 233.76 156.96 418.56 310.32 233.76 305.76 80 493 493 493 493 493 493 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ 19.20 118.32 118.32 118.32 118.32 118.32 118.32

40503194

R$

310.32

493

R$

118.32

40503208 40503216 40503224

R$ R$ R$

123.36 231.84 384.00

493 667 293

R$ R$ R$

118.32 160.08 70.32

40503232

R$

1,367.52

293

R$

70.32

40503240

R$

1.64

R$

0.72

40503259 21010072

R$ 1100 0 R$

1,367.52 264.00

293

R$

70.32

21010250

1667

R$

400.08

40601315 0.3800 0.5700 40701026 40701034 31040098 0.5700 0.9500 40707024 40708055

1528 1310 814 325 2366 2366

0 0 0 0 0 0

R$ R$ R$ R$ R$ R$

366.72 314.40 195.36 78.00 567.84 567.84

493 230 293 100 333 333

R$ R$ R$ R$ R$ R$

118.32 55.20 70.32 24.00 79.92 79.92

40710017 40710092 40711013 0.0720 0.1440 3.0340 32010184 32010192 32080093 40808300 32090013 32090048 40810038 0.5100 0.6800 0.3400 1.0000 0.5000 0.5000 0.5000 1.0000 1.0000 4.0000 1.0000 0.5000 4.0000 4.0000 40901327 40901491 22010068 40902137 41001087 41001192 41001206 41001214 41101049 41101065 41101367 41101375 41101383 41101634 41101642 41203054 41203160 41203178 41203186 41203194 41301404 41301412 41401018 41401026 41401042 41401050 41401093 41401115 41401123 41401140 41401158

Sesso mdica para planejamento tcnico de radioisotopoterapia Tratamento de tumores neuroendcrinos Dacriocintilografia Teleperfil em cefalostato - sem tracado Teleperfil em cefalostato - com tracado Esqueleto (incidencias basicas de cranio, coluna, bacia e membros) Mamotomia por RM (no inclui o exame de imagem) Broncografia Unilateral Pneumoperitonio Colheita seletiva de sangue para dosagem hormonal US - Histerossonografia US - Tridimensional - acrescentar ao exame de base Ecoencefalograma Monitorizao por Doppler transcraniano TC - Corao - para avaliao do escore de clcio coronariano TC - Escanometria digital TC - Reconstruo tridimensional de qualquer rgo ou estrutura acrescentar exame de base rgo ou estrutura por TC Endoscopia ao virtual de qualquer acrescentar ao exame de base Estudo funcional (mapeamento cortical por RM) Espectroscopia por RM RM - Endocavitria (endorretal ou endovaginal) Endoscopia virtual por RM - acrescentar ao exame de base RM - Reconstruo tridimensional - acrescentar ao exame de base RM - Endorretal RM - Endovaginal Radioterapia com Modulao da Intensidade do Feixe (IMRT) - por tratamento Radioterapia Intra-operatria (IORT) - por tratamento Radioterapia Rotatria com acelerador linear com ftons e eltrons por volume tratado e por diaacelerador linear s com ftons - por Radioterapia Rotatria com volume tratado e por dia Radioterapia Rotatria com unidade de cobalto - por volume tratado e por dia Avaliao da funo muscular por movimento manual (por membro) Calorimetria direta Avaliao da funo muscular (por movimento) com equipamento informatizado (isocintico) Avaliao da funo muscular (por movimento) com equipamento mecnico (dinamometria/mdulos de cargas) Prova de auto-rotao ceflica Prova de Lombard Teste de adaptao patolgica (tone decay test) Teste de caminhada de 6 minutos Teste de desempenho anaerbico em laboratrio (T. de Wingate) Teste de exerccio dos 4 segundos Teste de exerccio em ergmetro com determinao do lactato sanguneo

167 1150 421 71 73 640 1308 194 212 1050 699 251 180 181 1332 456 327 327 751 751 2395 625 625 2395 2395 63588 22547 1440 813 710 27 92 119 80 294 57 86 111 80 27 107

0 0 0 1 2 19

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

40.00 276.00 101.04 17.04 17.52 153.60 313.92 46.56 50.88 252.00 167.76 60.24 43.20 43.44 319.68 109.44 78.48 78.48 180.24 180.24 574.80 150.00 150.00 574.80 574.80 15,261.12 5,411.28 345.60 195.12 170.40 6.40 22.08 28.56 19.20 70.56 13.68 20.64 26.64 19.20 6.40 25.60 107 53 80 80 R$ R$ R$ R$ 25.68 12.72 19.20 19.20 53 230 140 80 80 293 293 333 167 167 333 333 7000 5833 493 333 230 53 80 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ 12.72 55.20 33.60 19.20 19.20 70.32 70.32 79.92 40.08 40.08 79.92 79.92 1,680.00 1,399.92 118.32 79.92 55.20 12.72 19.20 533 80 36 38 200 573 112 112 493 493 140 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ 127.92 19.20 8.64 9.12 48.00 137.52 26.88 26.88 118.32 118.32 33.60

7 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

41401174 41401280 41401310 41401328 41401336 41401344 41401352 41401417 41401468 41401549 15020118 41501110 39010074 41501179 41501187

Teste de exerccio em ergmetro com monitorizao da frequncia cardaca Teste de SISI Testes aerbicos em campo com determinao do lactato sanguneo Testes aerbicos em campo com medida de gases expirados Testes aerbicos em campo com telemetria da frequncia cardaca Testes anaerbicos em campo com determinao do lactato sanguneo Testes anaerbicos em campo sem determinao do lactato sanguneo Testes de aptido em laboratrio (agilidade, equilbrio, tempo de reao e coordenao) Testes do desenvolvimento (escala de Denver e outras) Teste de monitorizao contnua da glicose (TMCG) Teste de sensibilidade ao sal Medida de ndice de artelhos com registro grfico Termometria cutanea (por lateralidade:pescoco, membros, bolsa escrotal, por territorio peniano) Fotopletismografia (venosa ou arterial) por lateralidade ou segmento Medida de presso segmentar (nos quatro segmentos)

143 60 80 80 80 27 27 80 53 532 83 145 50 176 149

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

34.32 14.40 19.20 19.20 19.20 6.40 6.40 19.20 12.80 127.68 19.92 34.80 16.50 42.24 35.76

107 53

R$ R$

25.68 12.72

107 107

R$ R$

25.68 25.68

107 80

R$ R$

25.68 19.20

20102089 20102097 20102100 20102127 20102135 20102143 20103751 20104405 40102114 40102149 40103790 40103811 40103838 40103846 40103854 40105105 40105113 40105121 40105130 40201376

Sistema Holter - 12 horas - 1 canal Sistema Holter - 12 horas - 2 ou mais canais Sistema Holter - 24 horas - 1 canal Holter 7 dias Holter cerebral Tilt teste com provas farmacolgicas Leme, anlise de marcha Terapia fotodinmica Impedncio pH-metria esofgica Manometria Biliar Audiometrias de altas frequncias Eletrodiagnstico Prova de Doerfler-Stewart Prova de Stenger Teste de Fowler Espirografia Simples - capacidade vital lenta Regulao ventilatria - 1) medida de ventilao e do padro ventilatrio Regulao ventilatria - 2) determinao da presso de ocluso Regulao ventilatria - 3) resposta a hipoxia e hipercapnia Aplicao de plasma de argnio por endoscopia digestiva alta

40201384 40201392 40201406 40302857 40302865 40302873 40302911 40302920 40302938 40302946 40302954 40302962 40302989 40302997 40303195 40303209 40303217 40303225 40303241 40303276 40303284 40303292 40303306 40303314 40303322 40304957 40304965 40304981 40308430 40308448 40308456 40308464 40308472 40308480 40308499 40308502 40308510 40308537 40308545 40308561 40308570 40308588 40308596 40308618

Aplicao de plasma de argnio por broncoscopia Aplicao de plasma de argnio por colonoscopia Aplicao de plasma de argnio por sigmoidoscopia 6-Monoacetilmorfina urinria 7 Dihidrocolesterol, dosagem cido Gama-hidroxibutirico, dosagem soro AP 50, dosagem Atividade de precalicreina Beta 2 transferrina Bilirrubina transcutnea [labo] Cartilagem oligomrica protena (COMP) Cistatina C Clearance de amilase Colgeno ensaio de ligao Gordura fecal, pesquisa de Helicobacter pylori nas fezes Lactoferrina fecal Nitrgenio fecal, dosagem Toxina botulinca, pesquisa (fezes) Resduos alimentares, identificao, fezes Elastase pancretica fecal Fibrinopeptdeo A, antgeno Hemoglobina A2, cromatografia Hemoglobina cromatografia TAT - complexo Trombina/Antitrombiona Adenograma (inclui hemograma) Alfa 1 anti tripsina, fenotipagem Analisador da funo plaquetaria PFA-100 Ameba, pesquisa antgeno nas fezes, Elisa Anti 68 KD (Cclea) Anti citosol heptico Anti cromatina - IgG Anti GM1 - IgG/IgM Anti HU (Western Blot) Anti KU Anti parainfluenza tipo 1,2,3 Anti PCNA Anti RI (Western Blot) Anti ribossomal P Anti transglutaminase tecidual - IgG Anti YO Anti YO lquor Anticorpos anti 21 hidroxilase Anticorpos anti anexina

40308626 40308634 40308642 40308650 40308669 40308677 40308685 40308693 40308707 40308723 40308731 40308740 40308758 40308766 40308774 40308782 40308790 40308804 40308812 40308820 40308839 40308847 40308855 40308863 40308871 40308880 40308898 40308910 40308928 40308936 40308944 40308952 40308960 40308979 40308987 40308995 40309193 40309207 40309215 40309223 40309231 40309240 40309258 40309452

Anticorpos anti antgeno heptico solvel Anticorpos anti coccidiides, soro Anticorpos anti colgeno tipo 2 Anticorpos anti fator intrinseco Anticorpos anti febre, qualquer soro Anticorpos anti Fibrilarina Anticorpos anti fosfatidilserina - IgA/IgG/IgM Anticorpos anti granulcitos Anticorpos anti Hantavirus Anticorpos anti lquor bartonella Anticorpos anti lquor gangliosdeo, painel Anticorpos anti lquor GM1 Anticorpos anti MAG Anticorpos anti MI-2 auto Anticorpos anti Mielina Anticorpos anti neuronal nuclear 1 e 2 LCR Anticorpos anti pele Anticorpos anti peptdeo cclico citrulinado - IgG Anticorpos anti PM1 Anticorpos anti reticulina Anticorpos anti strongilides Anticorpos anti sulfatdeo Anticorpos anti vrus herpes 6 lquor - IgG/IgM Anticorpos anti vrus herpes 6 Anticorpos anti vrus rbico Anticorpos arbovrus, painel Anticorpos Beta 2 glicoproteina I - IgG/IgM/IgA Anticorpos contra canal de clcio regulado por voltagem Anticorpos Coxsackie A, outros materiais Anticorpos CV2 auto, soro Anticorpos Desmogleina tipo 1 e 3 Anticorpos Fosfatidilcolina - IgG/IgM/IgA Anticorpos Gangliosdeos, soro Anticorpos Gd1A - IgG Anticorpos Gd1A - IgM Anticorpos Gd1B - IgG Babesia microti em lquor Coccidiides em lquor Lquor cisticercose Western Blot Lquor encefalite, painel Lquor imunofenotipagem T e B Lquor ndice IgG para citomegalovirus Lquor ltex para meningite Azul de nilo no lquido amnitico

40310442 40310450 40310469 40310477 40310485 40310493 40310531 40310558 40310574 40310582 40310590 40310612 40310620 40310639 40310655 40310663 40310680 40310698 40310701 40310710 40310728 40310736 40311406 40311414 40311422 40311449 40311457 40311465 40311481 40311490 40312186 40312194 40312208 40312216 40312224 40312232 40312240 40312259 40312275 40312283 40312291 40312305 40312313 40312321

Chlamydia pneumoniae, painel CMV para imunofluorescncia direta Cultura para listeria Gardnerella, cultura Helicobacter pylori, cultura de bipsia Herpes para imunofluorescncia direta Poder bactericida (ps administrao de antibitico) Streptococcus B hemol cultura qualquer material Trichomonas, cultura para Yersinia enterocolitica Antgenos bacterianos / vrios materiais Chlamydia trachomatis, exame direto para vrios materiais Cultura, para agentes multirresistentes, vrios materiais Demodex folliculorum, pesquisa Influenza vrus, isolamento Lactamase, teste da cepa Acanthamoeba, pesquisa, vrios materiais Acanthamoeba, cultura Corynebacterium diphiteriae, pesquisa Pesquisa de VRE Fungos morfologia/bioqumica Identificao de bactrias por mtodo sorolgico/bioqumico Fenciclidina na urina (amostra isolada) Ferro urinrio (urina 24h) Gordura na urina, pesquisa de MDMA (xtase), triagem (urina) Pesquisa de espermatozide na urina Substncias redutoras, pesquisa (urina) Urina, pesquisa antgeno para Legionella Urocitograma Clculo biliar, anlise qumica Coleta de escarro induzida Cristalografia anlise de clculo Esclerose mltipla, painel Espectrometria de massa em tandem Identificao de verme Isolamento de microorganismos especiais Lavado gstrico, colheita por Pepsinogenio 2 Perfil para lquidos biolgicos Protena 14-3-3 Prova de restrio calrica Prova frmaco-dinmica Semiologia para impotncia

40312330 40312364 40312372 40312380 40312399 40312402 40312410 40312429 40312437 40312445 40312453 40312461 40312470 40313352 40313360 40314316 40314324 40314332 40314340 40314367 40314375 40314383 40314391 40314405 40314430 40314456 40314472 40314480 40314499 40314510 40314529 40316580 40316610 40316629 40316637 40316645 40316653 40316661 40316670 40316688 40316696 40316718 40316726

Sexagem fetal Vrus respiratrio, triagem aspirado nasofaringeo Vrus respiratrio, triagem lavado nasofaringeo Vrus respiratrio, triagem secreo orofaringe Vrus respiratrio, triagem secreo traqueal Vrus respiratrio, triagem swab nasal Teste respiratrio da xylose Teste respiratrio de intolerncia a frutose Teste respiratrio de intolerncia a glicose Teste respiratrio de intolernica a lactose Teste respiratrio de intolerncia a sacarose Teste respiratrio de intolerncia a sorbitol Teste respiratrio da lactulose (8 amostras) Berlio, soro Brometo, sangue total SCIH tipagem molecular de bactrias Clonalidade para clulas B, deteco por PCR, vrios materiais Clonalidade para clulas T, deteco por PCR, sangue total Coronavirus, deteco por PCR Hepatite B, genotipagem Herpes vrus humano 1,2 por PCR Herpes vrus humano 6,7 por PCR Herpes vrus humano 8 por PCR Herpes vrus zoster, (Varicella) por PCR HLA B27, fenotipagem Clostridium Difficile Toxignico, pesquisa DNA, fezes Deteco de bactrias e fungos em sangue perifrico (Septifast), por PCR Anlise de quimerismo ps transplante (STR), cada Teste de biologia molecular para hiperplasia adrenal congnita Pesquisa de mutao pr-core vrus hepatite B TMA qualitativo para hepatite C Adiponectina Anabolizantes esterides na urina (amostra isolada) Androsterona Angiotensina II Anticorpos antinucleossomo, soro Antgenos prosttico especfico complexado, soro Aquaporina 4 (AQP4) Capacidade de ligao da vitamina B12 Corticosterona CRH Cromogranina A, soro Curva de peptdeo C e insulina

40316734 40316742 40316750 40316777 40316793 40316807 40316815 40316823 40316840 40316858 40316882 40316890 40316904 40316912 40316920 40316939 40316947 40316971 40316998 40317013 40317021 40317030 40317056 40317064 40317072 40317099 40317102 40317110 40317218 40317234 40317242 40317307 40317315 40317323 40317331 40317340 40317366 40317382 40317447 40317455 40317463 40317480 40319016

Curva glicmica (7 dosagens) via oral ou endovenosa ou potencializada DCB Dehidro rodamina teste de oxidao Dosagem de 18 hidroxicortisterona Dosagem de cido trans-mucnico em urina Fator de crescimento vascular endotelial (VEGF) Fator II de crescimento, smile a insulina Fator liberador hormnio do crescimento GH Glicosuria fracionada (4 dosagens) Globulina ligadora do cortisol Hipoglicemiantes (sulfonilurea painel) Hormnio anti muleriano Hormnio estimulador do alfa melancito ICA 512 IGFBP-1 IGFBP-2 ndice de recuperao da tireoglobulina Megateste Melatonina (sangue) Monitorizao de glicose 1 dia Monitorizao de glicose 2 dias Monitorizao de glicose 3 dias Pregnenolona, dosagem Pr-insulina Protena ligadora hormnio de crescimento GH Receptor fator de crescimento epidermal Sub-unidade Alfa hormnios glicoproteicos Sub-unidade Beta da gonadotrofina corinica livre Teste de reserva funcional com l-arginina Tetrahidroaldosterona TRH, dosagem do Curva insulnica e glicmica (7 dosagens) Curva insulnica e glicmica (8 dosagens) Curva insulnica e glicmica (9 dosagens) Curva glicmica prolongada (7 dosagens) C-Telopeptdeo Grelina, polipeptdeo liberador da gastrina, dosagem Testosterona na saliva, dosagem Teste de estmulo para cortisol com insulina (cada) Teste para CRH para dosar ACTH e cortisol Curva de HGH com clonidina (cada dosagem) Prova de Testosterona, aps HCG sem fornecimento do medicamento (por dosagem) APT teste

40319024 40319059 40319067 40319075 40319083 40319105 40319156 40319164 40319180 40319199 40319202 40319210 40319229 40319237 40319245 40319253 40319261 40319300 40319342 40319350 40319393 40319407 40319415 40319423 40319431 40319440 40319458 40319466 40319482 40321010 40321037 40321045 40321053 40321061 40321070 40321088 40321096 40321100 40321118 40321126 40321134 40321169 40321193 40321207

Atividade de protease fator Von Willebrand Clulas tumorais circulante mama Cellsearch Coenzima Q10 Fator alfa necrose tumoral Fator B properdin, dosagem soro Ferro medula ssea ndice de segmentao dos neutrfilos Linfcitos, cultura com candida albicans Molibidenio (sangue) Neutrfilos, pesquisa de Pesquisa de alfa talassemia Pesquisa de beta talassemia Pesquisa hemoglobina H Protrombina fragmento 1 e 2 Prova funcional DDAVP - hemofilia Prova funcional DDAVP - Von Willebrand (1hora) Prova funcional DDAVP - Von Willebrand (4horas) Viscosidade plasmtica ou sangunea Disfibrinogenemia, pesquisa HPA1 genotipagem Adesividade plaquetria Tempo de coagulao ativado (TCA) Teste de viabilidade celular, citometria de fluxo, outros materiais Anti-fator Xa, atividade Cross match plaquetrio Fator II, dosagem do inibidor Fator VII, dosagem do inibidor Fibrinognio quantitativo, nefelometria Imunofenotipagem Imunod nvel 2 Colesterol esterificado Deficiente de carboidrato, transferrina Dexametasona Dixido de carbono, dosagem Dosagem de cafena Dosagem de cortisona Dosagem de eletrlitos (sol. dilise) Dosagem de ferro em tecido heptico Dosagem de metilfenidato Dosagem de mitotane Dosagem de pema, soro Drogas de abuso, triagem Estrncio, dosagem Haloperidol, dosagem Homocistina, pesquisa de

40321231 40321240 40321258 40321266 40321274 40321282 40321290 40321304 40321320 40321339 40321355 40321363 40321371 40321380 40321398 40321401 40321428 40321436 40321444 40321452 40321487 40321495 40321525 40321533 40321541 40321550 40321576 40321584 40321592 40321606 40321622 40321630 40321657 40321665 40321673 40321746 40321762 40321835 40321843 40321851 40321860 40321878 40321886 40321894

ndice de saturao de ferro Inibina A Inibina B, dosagem Interleucina 10 Interleucina 1B Interleucina 6 Isoenzimas de CPK Isotretinoina, dosagem Ketamina, dosagem soro Kunkel (sulfato de zinco), reao de Lindane, dosagem Maconha, dosagem soro Macroamilase Marcadores cardacos diagnsticos Metanefrinas plasmticas Morfina (sangue) Nicotina qualitativa urina (amostra isolada) Nifedipina, dosagem Opiceos quantitativo (urina) Painel qualitativo para diurtico (urina) Pesquisa de nitritos Polipeptdeo pancretico Reserpina, dosagem Resistncia a protena C ativada Respiridona, dosagem Serotonina (sangue) Somatostatina Substncia P, dosagem Tioridazina, dosagem Titnio, dosagem Toxina botulinica, pesquisa (alimentos) Toxina botulinica, pesquisa (sangue) Trifluoperazina, dosagem soro Triptase, dosagem Vandio, dosagem Clorpromazina, dosagem Colinesterase com inibio de Dibucaina Herona, dosagem Herona, dosagem, cabelo Interleucina 4, dosagem Interleucina 8, dosagem Iodo, dosagem na urina Isopropanol, sangue total Lioresal, dosagem

40321908 40321924 40321932 40321940 40321959 40321991 40322017 40322033 40322092 40322106 40322122 40322130 40322149 40322157 40322165 40322181 40322203 40322211 40322220 40322238 40322246 40322254 40322262 40322297 40322327 40322335 40322343 40322394 40322416 40322424 40322432 40322440 40322459 40322467 40322475 40322483 40322491 40322505 40322513 40322521 40322530 40322548 40322556 40322564

Isopropanol, urina LSD, dosagem LSD, dosagem cabelo Macrocreatinoquinase, pesquisa Manganes eritrocitrio, dosagem Opiaceos, deteco Opiaceos, deteco no cabelo Serotonina, dosagem urinria Tetrahidrocanabinol (maconha), dosagem Tetrahidrocanabinol (maconha), dosagem, cabelo Vitamina H (Biotina), dosagem Zolpidem, dosagem cido 2 Tio-Tiazolidina 4 carboxlico cido fitnico cido hialuronico N-Acetilgalactosaminidase, dosagem Neopterina, dosagem N-Metil formamida, dosagem Pentaclorofenol, dosagem Piretrides inseticidas, dosagem Receptor solvel de transferrina Superoxido dismutase, dosagem Vitamina B5 (Pantofenato), dosagem Creatina eritrocitria Radicais livre no soro Radicais livre na urina Teste de absoro de triglicrides (sobrecarga) Alfa L-iduronase, plasma Carnitina, dosagem Cistatina C, dosagem no sangue Cobre eritrocitrio, dosagem Cocana, dosagem, sangue total Colesterol LDL peroxidada ndice de cido rico/creatinina ndice de clcio/creatinina ndice de protena/creatinina Tripsina, dosagem Zinco eritrocitrio, dosagem Transcobalamina, dosagem Acetoacetato, dosagem Biperideno, dosagem Catalase eritrocitria 1,3-Beta-D-Glucan, soro Amiloidose - TTR

40323013 40323021 40323056 40323064 40323080 40323099 40323102 40323110 40323129 40323137 40323145 40323153 40323161 40323170 40323188 40323196 40323200 40323218 40323234 40323242 40323250 40323269 40323307 40323315 40323323 40323331 40323340 40323358 40323366 40323374 40323382 40323412 40323420 40323439 40323447 40323455 40323471 40323480 40323498 40323501 40323510 40323528 40323536 40323552

Anticorpos GQ1B - IgG Anticorpos Hama Anticorpos neutralizado do interferon Anticorpos PLA-2, soro Anticorpos protombina - IgG/IgM Anticorpos vrus Herpes 8 Antigenemia para citomegalovirus Antgenos de aspergillus galactomannan Antgenos inalatrios anticorpos Antgenos proteinas S BTA qualitatitvo na urina (amostra isolada) C4d fragmento C6 complemento C7 complemento C8 complemento C9 complemento Campylobacter, sorologia Cisticercose Western Blot Coxsackie A, Deteco antgeno histoplasma (urina) Deteco de CMV para RNA nasba Deteco de enterovirus no lquor Entamoeba histolytica, pesquisa (abscesso heptico) Epstein BARR antgeno nuclear - IgM Esquisocitos, pesquisa de Febre amarela, sorologia Febre do mediterrneo Fenotiazinas qualitativas urina Fenotipagem virtual para HIV Fosfatidil glicerol - IgG/IgM/IgA Fosfatidiletanolamina - IgG/IgM/IgA Heptimax, dosagem Herpes vrus 7 - IgG/IgM Herpes vrus, citologia (pesquisa de clulas herpet) ou IFD Hipersensibilidade pneumonite triagem Histoplasma, pesquisa de HLA locus C Imunofenotipagem T e B Isoprostano Kleihauer Lyme para Western Blot Mata autoanticorpo Neisseria meningitidis IgG resp vacinal Neuropatia motora, painel

40323560 40323579 40323587 40323609 40323617 40323625 40323641 40323650 40323668 40323676 40323684 40323692 40323706 40323714 40323722 40323730 40323749 40323757 40323765 40323773 40323781 40323790 40323803 40323811 40323846 40323854 40323862 40323870 40323889 40323927 40323935 40323943 40323951 40323960 40323986 40323994 40324010 40324028 40324036 40324044 40324087 40324095 40324109 40324117

Painel para meningoencefalite (lquor) Perfil para anticorpos anti gangliosdeo Pesquisa antgeno da legionella Pesquisa de antgenos de giardia lamblia Pesquisa de clulas Tzanck Pesquisa de influenza A e B por imunofluorescncia Pesquisa direta anticorpos anti plaqueta - IgG Pesquisa para Gardnerella Pesquisa para haemophilus ducreyi Pesquisa rpida para influenza A e B Pesquisa rpida para vrus sincicial respiratrio Plaquetas induzidas por heparina anticorpo Protena C antgeno Protena ligadora frao C4 complemento Protena para ribossomal anticorpo soro Reatividade contra painel de linfcitos Receptor de interleucina 2 Rubola, IHA para Screening para anticorpos anti HLA Sorologia para Babesia microti Sorologia para febre da montanha rochosa Sub-classes de IgA T3 autoanticorpo T4 autoanticorpo Tularemia, anti Unidades avanadas - triagem HCG Vrus respiratrio, pesquisa rpida West Nile sorologia lquor LCR ZAP-70 Filagrina, anticorpos IgG Bartonella, anticorpos IgG Bartonella, anticorpos IgM Borrelia burgdorferi em lquor, anticorpos IgG Borrelia burgdorferi em lquor, anticorpos IgM Calprotectina, deteco nas fezes Contraimunoeletroforese Bordetella pertussis (Coqueluche) anticorpos IgG Coxiella burnetti (febre Q), anticorpos IgG Coxiella burnetti (febre Q), anticorpos IgM Coxsackie A9, anticorpos IgM Imunoglobulina M, dosagem no lquor LKM, pesquisa de anticorpos por Western Blot Norovirus, pesquisa Profilagrina, anticorpos IgG

40324125 40324133 40324141 40324150 40324168 40324176 40324184 40324192 40324206 40324214 40324222 40324230 40324249 40324257 40324265 40324273 40324290 40324303 40324311 40324320 40324338 40324346 40324354 40324362 40324370 40324389 40324397 40324400 40324419 40324427 40324435 40324443 40324451 40324460 40324478 40324486 40324494 40324508 40324516 40324524 40324532 40324559 40324567 40324575

Proteinase 3, anticorpo Quantiferon tb gold test SP 100/PML, anticorpo IgG Neuronal nuclear IgG, anticorpos, soro Complemento C1 R, pesquisa e/ou dosagem Chikungunya, anticorpos Gangliosdeo 4, anticorpos Antgeno NS1 do vrus da dengue, pesquisa Antgenos de histocompatibilidade (sries A ou B) Anticorpos contra canal de potssio regulado por voltagem Fosfatidilserina, anticorpos IgG Fosfatidilserina, anticorpos IgM Fosfatidilserina, anticorpos IgA HU (anti neurnio), anticorpos Cadeias leves livres Kappa/Lambda, dosagem, sangue Cadeias leves livres Kappa/Lambda, dosagem, lquor Chlamydia pneumoniae, anticorpos, IgA CTX interligadores C terminais Profilagrina, anticorpos, soro Filagrina, anticorpos, soro Glicoprotena Beta 2, anticorpos, IgG Glicoprotena Beta 2, anticorpos, IgM Glicoprotena Beta 2, anticorpos, IgA Hepatite E - anticorpos IgG Hepatite E - anticorpos, IgM HLA-DQ, teste de histocompatibilidade de alta resoluo, sangue total Imunoglobulina G, lquor Mitocndria, pesquisa de anticorpos por Western Blot, soro Saccharomyces cerevisiae (ASCA), anticorpos, IgA Saccharomyces cerevisiae (ASCA), anticorpos, IgG Receptor insulina, anticorpos Rotavrus, anticorpos Antgeno HTLV III (HIV), EIE Estreptococus A, sorologia Imunoglobulina A, dosagem no lquor Trichinella Spiralis, anticorpos RNA Polimerase III, anticorpos Mycobacterium Tuberculosis, IgM, anticorpos Clulas Sesary, pesquisa Determinao de Apoptose Tiroxina Fostase (IA2), anticorpos Dengue, anticorpos IgG, soro (teste rpido) Dengue, anticorpos IgM, soro (teste rpido) Ehrlichia chaffeensis, sorologia para

40324583 40402177 40404293 40404307 40404315 40404323 40404331 40404340 40404358 40404366 40404374 40404382 40404390 40404412 40404420 40404439 40404447 40404455 40404463 40404471 40404480 40404498 40404501 40404510 40404528 40404536 40404544 40501221 40502171 40502198

Toxina butolinca A, anticorpo Concentrado de hemcias CMV negativos Genotipagem Duffy_Gata Genotipagem Kell Genotipagem Kidd Genotipagem para zigosidade D Genotipagem RhD parcial Imunofluorescncia direta de pele Descalcificao de tecido, anatomia patolgica NAT teste de cido nucleico HIV/HCV/HBV S. Anticorpo anti-CMV (IgG), por unidade de sangue total S. Anticorpo anti-CMV (IgM), por unidade de sangue total Concentrado de hemcias raras congeladas Fotofrese Genotipagem completa plaquetria (HPA 1, 6 e 15) Genotipagem HPA por sistema Genotipagem RHD, Cc, Ec, Pse, K, Kid, Df, Gata Genotipagem RHD, Cc, Ee, Pseudogene Genotipagem RHD, Cc, Ee, Pseudogene, Kell Genotipagem Ss Granulcitos CMV negativos Pesquisa de hemolisina Pesquisa e identificao de anticorpos plaquetrios (MAIPA) Plaquetafrese CMV negativos Plaquetafrese HLA compatvel Prova de compatibilidade para transfuso de plaquetas (MAIPA) Tcnicas de adsoro Caritipo de sangue (tcnicas com bandas) - Anlise de 50 clulas para deteco de mosaicismo Dosagem quantitativa de carnitina e perfil de acilcarnitina, para o diagnstico de erros inatos do metabolismo Dosagem quantitativa de metablitos por cromatografia / espectrometria de massa (CG/MS ou HPLC/MS ) para o diagnstico de EIM Dosagem quantitativa de metablitos por espectrometria de massa ou espectrometria de massa em TANDEM (MS OU MS/MS) para o diagnstico de EIM Terapia de reposio enzimtica por infuso endovenosa, por procedimento Rastreamento neonatal para o diagnsitco de EIM e outras doenas Translocao AML1-ETO t(8,21) por PCR Anlise da mutao IgVH-cadeia pesada da imunoglobulina CCR-5, pesquisa de mutao por PCR Citocromo P450 2C19 genotipagem

40502201 40502210 40502228 40503267 40503275 40503283 40503291

40503305 40503310 40503321 40503330 40503372 40503380 40503402 40503500 40503534 40503542 40503550 40503569 40503577 40503585 40503593 40503615 40503623 40503631 40503666 40503682 40503690 40503704 40503720 40503747 40503755 40601382 40601412 40601420 40601439 40702120 40702138 40803155 40805085 40805093 40806138 40806146 40806154 40806162 40806170 40806189 40806197 40806200 40806219

Colinesterase, estudo gentico Cromossomo Y, microdelees por PCR Diabetes tipo MODY 2, teste gentico Diabetes tipo MODY 3, teste gentico JAK2 (gene), deteco das mutaes por PCR CCND1 e IGH (genes), hibridizao in situ por fluore Hemofilia B, anlise do DNA Rearranjo 8q24 fish (sangue) Rearranjo gnico clulas T por PCR Rearranjo gnico quantitativo BCR/ABL por PCR Receptor 4 do melanocorticotropina, estudo molecular do gene Sensibilidade gentica a Warfarina padro SHOX, estudo molecular do gene, sangue total Translocao 4;14 fish (IgH/FGFR3) C kit anlise mutacional Deteco de Del/Dupl no gene MLH1 MSH2 Deteco de mutaes no gene MLH1 MSH2 Deteco de mutaes no gene MSH6 MPL W515 e MPL S505 anlise mutacional FLT3 pesquisa de mutaes por eletroforese capilar (cada) Distrofia muscular (Duchenne), por PCR Clulas B painel de linfoma, Burkitt's -T(8;14); Folicular - T(14;14) e clulas de manto - T(11;14), FISH Identificao gentica - exame de paternidade (cada pessoa) Deteco de Niemann Pick tipo Cc Deteco/tipagem herpes vrus 1/2 lquor DNA citometria fluxo parafina - outros materiais AP bispia mltiplas (at 6 reas) AP bipsia mtliplas (de 7 a 10 reas) Instabilidade de microssatlites (MSI), deteco por PCR, bloco de parafina Absoro de gorduras Perdas proteicas RX - Escafide RX - Abreugrafia 100 mm RX - Abreugrafia 35 ou 70 mm RX - Colangiografia venosa RX - Colangiografia venosa com tomografias RX - Colecistograma oral RX - Colecistograma oral com prova motora RX - Duodenografia hipotnica RX - Trnsito colnico RX - Colangiografia endoscpica RX - Videodefecograma RX - Videodefecograma com manometria anorretal

40807088 40807100 40808173 40808181 40809110 40809145 40812155 40813045 40814173 40901548 40901572 40901580 40901599 40901629 40901637 40901645 40901653 40901670 40901688 40901718 40901726 40901734 40902145 41001249 41001257 41001265 41001290 41001303 41001311 41001320 41001346 41001354 41001362 41001478 41001486 41001494 41001508 41002040 41101430 41101448 41101456

RX - Pnis RX - Nefrograma, basal e aps captopril Xeromamografia Bipsia de mama, dirigida por RM Broncografia (por puno ou entubao traqueal) Colocao de marcador de local da interveno Angiografia Medular Ablao percutnea de tumor (qualquer mtodo) Escleroterapia de cistos (renais, hepticos, ovarianos), orientada por imagem Doppler convencional rgo/estrutura isolada Ultrassom com doppler abdme total e pelve feminino US - Estudo sonogrfico dinmico das vias urinrias (masculino) US - Estudo sonogrfico dinmico das vias urinrias (feminino) US - Ecodopplercardiograma com anlise do sincronismo cardaco US - Ecocardiograma com Doppler convencional - artrias US - Ecocardiograma com Doppler convencional - cartidas US - Ecocardiograma com Doppler tecidual para ressincronizao US - Prova de Boyden US - Adicional de reconstruo 3D - ECO Ecodopplercardiograma para ajuste de marca-passo US - Neurossonografia fetal US - Pea cirgica Ecodopplercardiograma intracardaco TC - Artrias de membro superior TC - Cisternografia por tomografia TC - Colonoscopia virtual PET-CT cardiolgico PET-CT infeco PET-CT neurolgico TC - Tomossntese digital mamria TC - Multifase (dinmica) TC - Articular dinmica TC - Vias urinrias (Urotomografia) Angiotomografia arterial de membro inferior Angiotomografia venosa de membro inferior Angiotomografia arterial de membro superior Angiotomografia venosa de membro superior TC - Puno para introduo de contraste (acrescentar o exame de base) RM - Avaliao de ferro (corao ou fgado) RM - Tractografia RM - Difuso por RM

41101464 41101472 41101553 41101561 41101570 41101588 41101650 41203208 41301455 41301480 41301498 41301510 41301549 41401573 41401590 41401603 41401611 41401638 41401662 41401670 41401689 41401697 41401700 41501217 41501225 41501233 41501241 41501250 50000012 50000020 50000039 50000152

RM - Multiparamtrica transretal da prstata RM - Planejamento Angio-RM arterial de membro inferior (unilateral) Angio-RM venosa de membro inferior (unilateral) Angio-RM arterial de membro superior (unilateral) Angio-RM venosa de membro superior (unilateral) RM - Neuronavegador Sangues e derivados (por unidade) Olfatometria Ceratoscopia computadorizada da crnea por orbscan, olho Exame neuro oftalmlgico Topografia do disco ptico - HRT - binocular Campimetria blue-yellow (perimetria azul amarelo) Estudo cito-alergolgico (ECA) Teste de imagens Teste de Teller - binocular Teste de Wepmann Teste suplementar de sensibilidade Teste de estimulao musclo-esqueltica "in vitro" (mnimo seis) Teste de fibronectina fetal - indicador bioqumico para parto prematuro Metabolismo de repouso Estudo da halitose Teste de Wada Injeo intracavernosa Oximetria arterial, perfil Oximetria venosa, perfil Perfil de presso uretral Presso intra abdominal urolgica Sesso de psicomotricidade individual Sesso de psicomotricidade em grupo Sesso de ludoterapia individual Sesso para assistncia fisioteraputica ambulatorial ao paciente com disfuno decorrente de leso do sistema nervoso central e/ou perifrico Sesso para assistncia fisioteraputica ambulatorial ao paciente com disfuno decorrente de alteraes do sistema msculoesqueltico Sesso para assistncia fisioteraputica ambulatorial ao paciente com disfuno decorrente de alteraes no sistema respiratrio Sesso para assistncia fisioteraputica ambulatorial ao paciente com disfuno decorrente de alteraes do sistema cardiovascular Sesso para assistncia fisioteraputica ambulatorial ao paciente com disfuno decorrente de queimaduras

50000160

50000179

50000187 50000195

50000209 50000217 50000225 50000233 50000250 50000268 50000276 50000284 50000292 50000306 50000314 50000322 50000330 50000357 50000365 50000373 50000381 50000390 50000403 50000411 50000420 50000438 50000446 50000454 50000667 50000675

Sesso para assistncia fisioteraputica ambulatorial ao paciente com disfuno decorrente de alteraes do sistema linftico e/ou vascular perifrico Sesso para assistncia fisioteraputica ambulatorial no pr e ps cirrgico e em recuperao de tecidos Sesso para assistncia fisioteraputica ambulatorial por alteraes endocrino-metablicas Sesso para assistncia fisioteraputica ambulatorial para alteraes inflamatrias e ou degenerativas do aparelho genito-urinrio e com Sesso para assistncia fisioteraputica domiciliar ao paciente disfuno decorrente de leso do sistema nervoso central e/ou com Sesso para assistncia fisioteraputica domiciliar ao paciente disfuno decorrente de alteraes do sistema msculo-esqueltico Sesso para assistncia fisioteraputica domiciliar ao paciente com disfuno decorrente de alteraes no sistema respiratrio Sesso para assistncia fisioteraputica domiciliar ao paciente com disfuno decorrente de alteraes do sistema cardiovascular Sesso para assistncia fisioteraputica domiciliar ao paciente com disfuno decorrente de queimaduras Sesso para assistncia fisioteraputica domiciliar ao paciente com disfuno decorrente de alteraes do sistema linftico e/ou vascular Sesso para assistncia fisioteraputica domiciliar no pr e ps cirrgico e em recuperao de tecidos Sesso para assistncia fisioteraputica domiciliar por alteraes endocrino-metablicas Sesso para assistncia fisioteraputica domiciliar para alteraes inflamatrias e ou degenerativas do aparelho genito-urinrio e com Sesso para assistncia fisioteraputica hospitalar ao paciente disfuno decorrente de leso do sistema nervoso central e/ou com Sesso para assistncia fisioteraputica hospitalar ao paciente disfuno decorrente de alteraes do sistema msculo-esqueltico Sesso para assistncia fisioteraputica hospitalar ao paciente com disfuno decorrente de alteraes no sistema respiratrio Sesso para assistncia fisioteraputica hospitalar ao paciente com disfuno decorrente de alteraes do sistema cardiovascular Sesso para assistncia fisioteraputica hospitalar ao paciente com disfuno decorrente de queimaduras Sesso para assistncia fisioteraputica hospitalar ao paciente com disfuno decorrente de alteraes do sistema linftico e/ou vascular Sesso para assistncia fisioteraputica hospitalar no pr e ps cirrgicopara e em recuperao de tecidos hospitalar por alteraes Sesso assistncia fisioteraputica endocrino-metablicas Hidroterapia RPG Sesso para assistncia fisioteraputica hospitalar para alteraes inflamatrias e ou degenerativas do aparelho genito-urinrio e Anlise acstica da voz por fonoaudilogo Avaliao do processamento auditivo central por fonoaudilogo

Qtd. UTs de Custo Operacional

Valor do Custo Operacional

Filme m

Nmero de Auxiliares

Porte Anestsico

1150

R$

276.00

16.08

R$

3.86

4 4

R$ R$

0.96 0.96

407 118 145 241 35 773 350 187 6 59 187 120 178 187

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

97.68 28.32 34.80 57.84 8.40 185.52 84.00 44.88 1.44 14.16 44.88 28.80 42.72 44.88

482 274 80 67 172 436 170 1149 428 351

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

115.68 65.76 19.20 16.08 41.28 104.64 40.80 275.76 102.72 84.24

67 67.7

R$ R$

16.08 16.25

155

R$

37.20

344.7 565 852.7 1288.7 1288.7 380.7 126.7 2157.7

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

82.73 135.60 204.65 309.29 309.29 91.44 30.41 517.85

390 590

R$ R$

93.60 141.60

529 126

R$ R$

126.96 30.24

151 126

R$ R$

36.24 30.24

95

R$

22.80

1198 592 214 214 122.7 95 69 95 248

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

287.52 142.08 51.36 51.36 29.45 22.80 16.56 22.80 59.52

89

R$

21.36

80 837

R$ R$

19.20 200.88

661

R$

158.64

410 1149 455 650 455 650

R$ R$ R$ R$ R$ R$

98.40 275.76 109.20 156.00 109.20 156.00

311

R$

74.64

932 455 650 967.73 967.73 967.73 666.63 666.63

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

223.68 109.20 156.00 232.26 232.26 232.26 159.99 159.99 0 0 0

3194.32 853

R$ R$

766.64 204.72

219 481 161 1251 800 481 781

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

52.56 115.44 38.64 300.24 192.00 115.44 187.44

800

R$

192.00

21 299 1307

R$ R$ R$

5.04 71.76 313.68

5405

R$

1,297.20

3.83

R$

0.92

5405

R$

1,297.20

1035 1080 521 225 2033 2033

R$ R$ R$ R$ R$ R$

248.40 259.20 125.04 54.00 487.92 487.92 0.3800 0.5700 0.1900 0.5700 0.9500

0.0000 617 341 35 35 440 735 82 100 557 206 111 128 1102 316 247 247 458 458 2062 458 458 2062 2062 56588 16714 947 480 480 39 39 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ 148.08 81.84 8.40 8.40 105.60 176.40 19.68 24.00 133.68 49.44 26.64 30.72 264.48 75.84 59.28 59.28 109.92 109.92 494.88 109.92 109.92 494.88 494.88 4,011.36 227.28 115.20 115.20 9.36 9.36 0.5100 0.6800 0.3400 1.0000 0.5000 0.5000 0.5000 1.0000 1.0000 4.0000 4.0000 0.5000 4.0000 4.0000 0.5040 0.5080 0.0720 0.1440 3.0340

R$ 13,581.12

187 4 6 31

R$ R$ R$ R$

44.88 0.96 1.44 7.44

36 7

R$ R$

8.64 1.68

425 38

R$ R$

102.00 9.12

69 69

R$ R$

16.56 16.56

14. HEPATITE C - GENOTIPAGEM 15. HIV, GENOTIPAGEM 16. IMUNOFIXAO PARA PROTENAS 17. IMPLANTE COCLEAR 18. IMPLANTE DE ELETRODOS E/OU GERADOR PARA ESTIMULAO CEREBRAL PROFUNDA 19. IMPLANTE DE ELETRODO E/OU GERADOR PARA ESTIMULAO MEDULAR 20. IMPLANTE INTRA-TECAL DE BOMBAS PARA INFUSO DE FRMACOS (INCLUI MEDICAMENTO) 21. INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA 22. MICROCIRURGIA A CU ABERTO POR RADIOFREQUNCIA DA ZONA DE ENTRADA DA RAIZ DORSAL (DREZOTOMIA - DREZ) 23. MAMOGRAFIA DIGITAL 24. OXIGENOTERAPIA HIPERBRICA 25. PET-SCAN ONCOLGICO 26. SUCCINIL ACETONA 27. TESTE DE INCLINAO ORTOSTTICA (TILT TEST) 28. TRANSPLANTE AUTLOGO DE MEDULA SSEA 29. TRANSPLANTE ALOGNICO DE MEDULA SSEA 30. TRATAMENTO CIRRGICO DA EPILEPSIA 31. CIRURGIA DE ESTERILIZAO FEMININA (LAQUEADURA TUBRIA / LAQUEADURA TUBRIA LAPAROSCPICA) 32. CIRURGIA DE ESTERILIZAO MASCULINA (VASECTOMIA) 33. IMPLANTE DE CRDIO-DESFIBRILADOR IMPLANTVEL - CDI (INCLUI ELETRODOS E GERADOR) 34. IMPLANTE DE MARCAPASSO MULTISSTIO (INCLUI ELETRODOS E GERADOR) 35. ANLISE MOLECULAR DE DNA 36. FATOR V LEIDEN, ANLISE DE MUTAO 37. PESQUISA DE MICRODELEES / MICRODUPLICAES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) 38. PROTROMBINA, PESQUISA DE MUTAO 39. COLOCAO DE BANDA GSTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTMICA 40. DERMOLIPECTOMIA 41. GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARITRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTMICA 45. BIPSIA DE BOCA 46. BIPSIA DE GLNDULA SALIVAR 47. BIPSIA DE LBIO

48. BIPSIA DE LNGUA 49. BIPSIA DE MANDBULA / MAXILA 51. TRATAMENTO CIRRGICO DE TUMORES BENIGNOS ODONTOGNICOS SEM RECONSTRUO 55. EXRESE DE PEQUENOS CISTOS DE MANDBULA / MAXILA 60. REDUO DE LUXAO DA ATM 61. SUTURA DE FERIDA BUCO-MAXILO-FACIAL 62. TRATAMENTO CIRRGICO DE FSTULAS BUCO-NASAIS OU BUCO-SINUSAIS 63. TRATAMENTO CIRRGICO DE TUMORES BENIGNOS E HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES DA REGIO BUCO-MAXILOFACIAL 65. CONSULTA / SESSO COM PSICLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL 66. CONSULTA / SESSO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL 67. SESSO DE PSICOTERAPIA 68. ATENDIMENTO / ACOMPANHAMENTO EM HOSPITAL-DIA PSIQUITRICO 69. IMPLANTE DE ANEL INTRAESTROMAL 70. TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERPICO COM ANTIANGIOGNICO 71. TOMOGRAFIA DE COERNCIA PTICA 72. ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA

DIRETRIZES DE UTILIZAO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SADE SUPLEMENTAR - RN 262 1. ACILCARNITINAS PERFIL QUANTITATIVO E/OU QUALITATIVO 1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios:

c. pacientes de qualquer idade com cardiomiopatia dilatada ou hipertrfica sem diagnstico etiolgico;

2. AVIDEZ DE IGG PARA TOXOPLASMOSE a. quando o resultado do IgM for maior que 2;

3. BIPSIA PERCUTNEA A VCUO GUIADA POR RAIO X OU ULTRASSONOGRAFIA - US (MAMOTOMIA) 1. Cobertura obrigatria quando preenchidos todos os seguintes critrios: a. estudo histopatolgico de leses no palpveis; b. ndulos mamrios menores que 2 cm; c. ndulos mamrios nas categorias 4 e 5 de BI-RADS. 4. CIRURGIA REFRATIVA - PRK OU LASIK

5. CITOMEGALOVRUS QUALITATIVO POR PCR 1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios: a. pacientes imunocomprometidos (condio clnica que interfira na resposta imunolgica detectvel por mtodo sorolgico); b. pacientes com infeces congnitas. 6. CONSULTA / SESSO COM FONOAUDILOGO a. pacientes com perda de audio (CID H90 e H91); b. pacientes com gagueira [tartamudez] ou taquifemia [linguagem precipitada] (CID F.98.5 ou F.98.6); c. pacientes com transtornos especficos do desenvolvimento da fala e da linguagem (CID F80); d. pacientes com fenda palatina, labial ou lbio palatina (CID Q35, Q36 e Q37); e. pacientes com disfagia (CID R13); f. pacientes portadores de anomalias dentofaciais (CID K07);

7. CONSULTA COM NUTRICIONISTA a. Crianas com at 10 anos em risco nutricional (< percentil 10 ou > percentil 97 do peso / altura); b. Jovens entre 10 e 20 anos em risco nutricional (< percentil 5 ou > percentil 85 do peso / altura); c. Idosos (maiores de 60 anos) em risco nutricional (ndice de Massa Corprea (IMC) <22 kg/m); d. Pacientes com diagnstico de Insuficincia Renal Crnica.

8. CORDOTOMIA-MIELOTOMIA POR RADIOFREQUNCIA 1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios: a. dor de origem neoplsica;

9 . DMERO-D 1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios: a. avaliao de pacientes adultos com sinais e sintomas de trombose venosa profunda dos membros inferiores; b. avaliao hospitalar ou em unidades de emergncia de pacientes adultos com sinais e sintomas de embolia pulmonar. 10. ELETROFORESE DE PROTENAS DE ALTA RESOLUO

11. COLOBOMA - CORREO CIRRGICA 1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios: a) Exposio corneal; b) Risco de lcera e perfurao de crnea. 12. GALACTOSE-1-FOSFATO URIDILTRANSFERASE 1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios:

b. pacientes com suspeita de doenas do metabolismo da galactose, especialmente galactosemia clssica. 13. HEPATITE B - TESTE QUANTITATIVO 1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios:

14. HEPATITE C - GENOTIPAGEM

Grupo I a. paciente com hepatite viral aguda C;

Grupo II a. tratamento prvio com interferon peguilado associado ou no ribavirina; b. consumo abusivo de lcool nos ltimos 6 meses; c. hepatopatia descompensada; d. cardiopatia grave; e. doena da tireide descompensada; f. neoplasias; g. diabetes mellitus tipo 1 de difcil controle ou descompensada h. convulses no controladas; i. imunodeficincias primrias; j. controle contraceptivo inadequado; k. gravidez (beta-HCG positivo).

15. HIV, GENOTIPAGEM 1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios: b. gestantes em uso regular de TARV h pelo menos 3 meses e com CV acima de 5.000 cpias/ml; c. pacientes candidatos ao uso de enfuvurtida (T20), conforme Nota Tcnica n 50 / 2005 GAB / PN DST-AIDS / SVS / MS. Contra-indicaes:

b. pacientes com carga viral inferior a 5.000 cpias/ml, e/ou c. no adeso ao tratamento. 16. IMUNOFIXAO PARA PROTENAS

17. IMPLANTE COCLEAR

Cobertura obrigatria, unilateral ou bilateral, conforme indicao do mdico assistente, nos seguintes casos: 1. Em crianas at 6 anos 11 meses e 29 dias de idade, quando preenchidos todos os seguintes critrios: a) perda auditiva neurossensorial severa ou profunda bilateral;

c) motivao adequada da famlia para o uso do implante coclear e para o processo de reabilitao fonoaudiolgica; 2. Em crianas a partir de 7 anos at 11 anos 11 meses e 29 dias de idade, quando preenchidos todos os seguintes critrios: a) perda auditiva neurossensorial severa ou profunda bilateral;

c) presena de cdigo lingustico estabelecido; d) motivao adequada da famlia para o uso do implante coclear e para o processo de reabilitao fonoaudiolgica;

a) perda auditiva neurossensorial severa ou profunda bilateral; c) motivao adequada da famlia para o uso do implante coclear e para o proceso de reabilitao fonoaudiolgica;

a) perda auditiva neurossensorial severa ou profunda bilateral; c) presena de cdigo lingustico estabelecido e adequadamente reabilitado pelo mtodo oral; d) motivao adequada do paciente para o uso do implante coclear e para o proceso de reabilitao fonoaudiolgica. 18. IMPLANTE DE ELETRODOS E/OU GERADOR PARA ESTIMULAO CEREBRAL PROFUNDA 1. Cobertura obrigatria quando pelo menos um dos seguintes critrios for preenchido:

b. pacientes maiores de oito anos, com distonia primria refratria ao tratamento medicamentoso. 19. IMPLANTE DE ELETRODOS E/OU GERADOR PARA ESTIMULAO MEDULAR 1. Cobertura obrigatria quando todos os seguintes critrios forem preenchidos: a. pacientes adultos com dor crnica de origem neuroptica com durao mnima de seis meses; b. falha dos mtodos conservadores de controle da dor; c. reduo da dor com estimulao eltrica medular no invasiva, atestada pelo mdico assistente. Contra-indicao: a. abuso de drogas ou outros transtornos psiquitricos associados. 20. IMPLANTE INTRA-TECAL DE BOMBAS PARA INFUSO DE FRMACOS (INCLUI MEDICAMENTO) 1. Cobertura obrigatria quando preenchidos todos os seguintes critrios:

c. melhora comprovada com a infuso de opiides no compartimento epidural raquidiano durante pelo menos duas semanas. 21. INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA

1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios: a. espasticidade em pacientes paraplgicos; b. espasticidade em pacientes hemiplgicos; c. espasticidade assimtrica em crianas; d. dor neuroptica - leso perifrica (deaferentao, membro fantasma, causalgia ou sndrome complexa da dor regional). 23. MAMOGRAFIA DIGITAL 1. Cobertura obrigatria em mulheres com idade inferior a 50 anos, com mamas densas e em fase pr ou peri-menopusica. 24. OXIGENOTERAPIA HIPERBRICA 1. Cobertura obrigatria quando pelo menos um dos seguintes critrios for preenchido: a. pacientes com doena descompressiva; b. pacientes com embolia traumtica pelo ar; c. pacientes com embolia gasosa; d. pacientes com envenenamento por CO ou inalao de fumaa; e. pacientes com envenenamento por gs ciandrico / sulfdrico; f. pacientes com gangrena gasosa; g. pacientes com sndrome de Fournier, com classificao de gravidade III ou IV;

ESCALA USP DE GRAVIDADE - AVALIAO PARA TRATAMENTO COM OHB *

CLASSIFICAO EM 4 GRUPOS ( I a IV) PELA SOMATRIA DOS PONTOS: G I < 10 pontos G II 11 a 20 pontos G III 21 a 30 pontos G IV > 31 pontos

25. PET-SCAN ONCOLGICO

a. para caracterizao das leses; b. no estadiamento do comprometimento mediastianal e distncia; c. na deteco de recorrncias. a. no estadiamento primrio; b. na avaliao da resposta teraputica; c. no monitoramento da recidiva da doena nos linfomas Hodgkin e no-Hodgkin. 3. Cobertura obrigatria para pacientes portadores de cncer colo-retal com metstase heptica potencialmente ressecvel.

26. SUCCINIL ACETONA 1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios: a. recm-nascidos com teste de triagem neonatal positivo para tirosinemia (concentrao sangnea de tirosina aumentada); b. pacientes com suspeita de doenas do metabolismo da tirosina, especialmente tirosinemia hereditria tipo I. 27. TESTE DE INCLINAO ORTOSTTICA (TILT TEST) 1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios: b. existncia de doena cardaca, depois que tenham sido excludas as causas cardiognicas. 28. TRANSPLANTE AUTLOGO DE MEDULA SSEA 1. Cobertura obrigatria para receptores com idade igual ou inferior a 75 anos, portadores de uma das seguintes patologias: a. leucemia mielide aguda em primeira ou segunda remisso;

d. mieloma mltiplo;

29. TRANSPLANTE ALOGNICO DE MEDULA SSEA

1.1. Com mieloablao: Receptores com idade igual ou inferior a 65 anos, portadores de uma das seguintes patologias: a) leucemia mielide aguda em primeira remisso, exceto leucemia promieloctica (M3), t(8;21) ou inv. 16; b) leucemia mielide aguda com falha na primeira induo; c) leucemia mielide aguda em segunda ou terceira remisso; d) leucemia linfide aguda/linfoma linfoblstico em segunda ou remisses posteriores; e) leucemia linfide aguda Ph+ entre a primeira e a segunda remisso; f) leucemia mielide crnica em fase crnica ou acelerada (de transformao); g) anemia aplstica grave adquirida ou constitucional;

i) imunodeficincia celular primria;

k) mielofibrose primria em fase evolutiva. 1.2. Sem mieloablao: Receptores com idade igual ou inferior a 70 anos, portadores de uma das seguintes patologias: a) qualquer das listadas no item anterior, em pacientes com doena associada (co-morbidade); b) leucemia linfide crnica; c) mieloma mltiplo; d) linfoma no Hodgkin indolente; ou

a) leucemia mielide aguda em primeira remisso, exceto leucemia promieloctica (M3), t(8;21) ou inv. 16; b) leucemia mielide aguda em segunda ou terceira remisso; c) leucemia linfide aguda/linfoma linfoblstico em segunda ou remisses posteriores; d) leucemia linfide aguda Ph+ entre a primeira e a segunda remisso; e) leucemia mielide crnica em fase crnica ou acelerada (de transformao); f) anemia aplstica grave adquirida ou constitucional;

h) imunodeficincia celular primria; i) osteopetrose, ou j) mielofibrose primria em fase evolutiva. 30. TRATAMENTO CIRRGICO DA EPILEPSIA 1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios:

31. CIRURGIA DE ESTERILIZAO FEMININA (LAQUEADURA TUBRIA / LAQUEADURA TUBRIA LAPAROSCPICA) BASEADA NA LEI 9.263 DE 12 DE JANEIRO DE 1996

a. mulheres com capacidade civil plena; b. maiores de vinte e cinco anos de idade ou com, pelo menos, dois filhos vivos;

e. em caso de casais, com o consentimento de ambos os cnjuges expresso em documento escrito e firmado; f. toda esterilizao cirrgica ser objeto de notificao compulsria direo do Sistema nico de Sade. 2. vedada a realizao de laqueadura tubria quando preenchidos pelo menos um dos seguintes critrios: b. atravs de cesrea indicada para fim exclusivo de esterilizao;

d. em pessoas absolutamente incapazes, exceto mediante autorizao judicial, regulamentada na forma da Lei. 32. CIRURGIA DE ESTERILIZAO MASCULINA (VASECTOMIA) BASEADO NA LEI 9.263 DE 12 DE JANEIRO DE 1996

a. homens com capacidade civil plena; b. maiores de vinte e cinco anos de idade ou com, pelo menos, dois filhos vivos;

e. em caso de casais, com o consentimento de ambos os cnjuges expresso em documento escrito e firmado;

g. seja realizado por profissional habilitado para proceder a sua reverso; h. avaliao psicolgica prvia da condio emocional e psicolgica do paciente; 3. vedada a realizao da cirurgia para esterilizao masculina nos seguintes casos:

b. em pessoas incapazes, exceto mediante autorizao judicial, regulamentada na forma da lei. 33. IMPLANTE DE CRDIO-DESFIBRILADOR IMPLANTVEL - CDI (INCLUI ELETRODOS E GERADOR) 1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios:

b. taquicardia ventricular sustentada, espontnea, de causa no reversvel, com FE menor ou igual a 35%;

34. IMPLANTE DE MARCAPASSO MULTISSTIO (INCLUI ELETRODOS E GERADOR) 1. Cobertura obrigatria quando preenchidos todos os seguintes critrios: a. pacientes com frao de ejeo menor ou igual a 35%, em ritmo sinusal, com bloqueio completo de ramo esquerdo; e

35. ANLISE MOLECULAR DE DNA 1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios:

36. FATOR V LEIDEN, ANLISE DE MUTAO 1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios: a. pacientes com trombose venosa recorrente; b. pacientes com trombose venosa em veia cerebral, mesentrica ou heptica; c. pacientes gestantes ou usurias de contraceptivos orais com trombose venosa; d. pacientes do sexo feminino e idade inferior a 50 anos com Infato Agudo do Miocrdio (IAM); e. pacientes com idade inferior a 50 anos, com qualquer forma de trombose venosa; f. familiares de pacientes com trombose venosa em idade inferior a 50 anos. 37. PESQUISA DE MICRODELEES/MICRODUPLICAES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION)

38. PROTROMBINA, PESQUISA DE MUTAO 1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios: a. pacientes com trombose venosa recorrente; b. pacientes com trombose venosa em veia cerebral, mesentrica ou heptica; c. pacientes gestantes ou usurias de contraceptivos orais com trombose venosa; d. pacientes do sexo feminino e idade inferior a 50 anos com Infarto Agudo do Miocrdio (IAM); e. pacientes com idade inferior a 50 anos, com qualquer forma de trombose venosa; f. familiares de pacientes com trombose venosa em idade inferior a 50 anos. 39. COLOCAO DE BANDA GSTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTMICA

Grupo I

b. IMC entre 40 Kg/m2 e 50 Kg/m2, com ou sem co-morbidade. Grupo II a. pacientes com IMC superior a 50 kg/m2;

c. uso de lcool ou drogas ilcitas nos ltimos 5 anos; d. hbito excessivo de comer doces. 40. DERMOLIPECTOMIA

41. GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARITRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTMICA

Grupo I

b. IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2, com ou sem co-morbidades Grupo II

b. uso de lcool ou drogas ilcitas nos ltimos 5 anos. 45. BIPSIA DE BOCA

46. BIPSIA DE GLNDULA SALIVAR

47. BIPSIA DE LBIO

48. BIPSIA DE LNGUA

49. BIPSIA DE MANDBULA/MAXILA

55. EXRESE DE PEQUENOS CISTOS DE MANDBULA / MAXILA

60. REDUO DE LUXAO DA ATM

61. SUTURA DE FERIDA BUCO-MAXILO-FACIAL

62. TRATAMENTO CIRRGICO DE FSTULAS BUCO-NASAIS OU BUCO-SINUSAIS

65. CONSULTA / SESSO COM PSICLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL

b. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84); c. Transtornos da alimentao (CID F50); d. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos do humor (CID F31, F33). 66. CONSULTA / SESSO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL a. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de demncia (CID F00 F03); b. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de retardo (CID F70 F79); c. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos especficos do desenvolvimento ( CID F82, F83); d. pacientes com disfunes de origem neurolgica (CID G00 a G99); e. pacientes com disfunes de origem traumato / ortopdica e reumatolgica (CID M00 A M99). 67. SESSO DE PSICOTERAPIA

e. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos do humor (CID F30, F32, F34, F38, F39);

68. ATENDIMENTO / ACOMPANHAMENTO EM HOSPITAL-DIA PSIQUITRICO 1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelos menos um dos seguintes critrios: a. paciente portador de transtornos mentais e comportamentais devido sao uso de substncia psicoativa (CID F10, F14); b. paciente portador de esquizofrenia, transtornos esquizotpicos e transtornos delirantes (CID F20 a F29); c. paciente portador de transtornos do humor (episdio manaco e transtorno bipolar do humor - CID F30, F31); d. paciente portador de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84). 69. IMPLANTE DE ANEL INTRAESTROMAL

a. ceratocone avanado com ceratometria maior que 75,0 dioptrias; b. ceratocone com opacidade severa da crnea; c. hidropsia da crnea;

d. associao com processo infeccioso local ou sistmico; e. sndrome de eroso recorrente da crnea. 70. TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERPICO COM ANTIANGIOGNICO

71. TOMOGRAFIA DE COERNCIA PTICA 1. Cobertura obrigatria quando preenchido o seguinte critrio: a. acompanhamento de pacientes em tratamento ocular quimioterpico com antiangiognico. 72. ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA

c. em pacientes com suspeita de coronrias anmalas. 2. Cobertura obrigatria NO INDICADA quando: a. como mtodo de screening em pacientes assintomticos;

2. Diretriz de Doena Coronria Crnica da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq. Bras. Cardiol. 2004;83, Suplemento II.

1. Cobertura obrigatria quando preenchidos os seguintes critrios:

1) Para fins desta Resoluo Normativa sero utilizadas as seguintes definies: a) Os termos ostomias e estomias sero utilizados para o mesmo fim.

40-3, 2006.

Relao dos equipamentos coletores e adjuvantes de proteo e segurana, conforme Portaria n 400, SAS/MS, 2009. 1- BOLSA DE COLOSTOMIA FECHADA C/ ADESIVO MICROPOROSO

2 - BOLSA DE COLOSTOMIA COM ADESIVO MICROPORO DRENVEL

3 - CONJUNTO DE PLACA E BOLSA P/ ESTOMIA INTESTINAL

4 - BARREIRAS PROTETORAS DE PELE SINTTICA E/OU MISTA EM FORMA DE P / PASTA E/OU PLACA

5 - BOLSA COLETORA P/ UROSTOMIZADOS

6 - COLETOR URINRIO DE PERNA OU DE CAMA

7 - CONJUNTO DE PLACA E BOLSA P/ UROSTOMIZADOS

DIRETRIZES DE UTILIZAO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SADE SUPLEMENTAR - RN 262

1. ACILCARNITINAS PERFIL QUANTITATIVO E/OU QUALITATIVO 2. AVIDEZ DE IGG PARA TOXOPLASMOSE 3. BIPSIA PERCUTNEA A VCUO GUIADA POR RAIO X OU ULTRASSONOGRAFIA - US (MAMOTOMIA) 4. CIRURGIA REFRATIVA - PRK OU LASIK 5. CITOMEGALOVRUS QUALITATIVO POR PCR 6. CONSULTA / SESSO COM FONOAUDILOGO 7. CONSULTA COM NUTRICIONISTA 8. CORDOTOMIA-MIELOTOMIA POR RADIOFREQUNCIA 9. DMERO-D 10. ELETROFORESE DE PROTENAS DE ALTA RESOLUO 11. COLOBOMA - CORREO CIRRGICA 12. GALACTOSE-1-FOSFATO URIDILTRANSFERASE 13. HEPATITE B - TESTE QUANTITATIVO 14. HEPATITE C - GENOTIPAGEM 15. HIV, GENOTIPAGEM 16. IMUNOFIXAO PARA PROTENAS 17. IMPLANTE COCLEAR 18. IMPLANTE DE ELETRODOS E/OU GERADOR PARA ESTIMULAO CEREBRAL PROFUNDA 19. IMPLANTE DE ELETRODO E/OU GERADOR PARA ESTIMULAO MEDULAR 20. IMPLANTE INTRA-TECAL DE BOMBAS PARA INFUSO DE FRMACOS (INCLUI MEDICAMENTO) 21. INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA 22. MICROCIRURGIA A CU ABERTO POR RADIOFREQUNCIA DA ZONA DE ENTRADA DA RAIZ DORSAL (DREZOTOMIA - DREZ) 23. MAMOGRAFIA DIGITAL 24. OXIGENOTERAPIA HIPERBRICA 25. PET-SCAN ONCOLGICO 26. SUCCINIL ACETONA 27. TESTE DE INCLINAO ORTOSTTICA (TILT TEST) 28. TRANSPLANTE AUTLOGO DE MEDULA SSEA 29. TRANSPLANTE ALOGNICO DE MEDULA SSEA 30. TRATAMENTO CIRRGICO DA EPILEPSIA 31. CIRURGIA DE ESTERILIZAO FEMININA (LAQUEADURA TUBRIA / LAQUEADURA TUBRIA LAPAROSCPICA) 32. CIRURGIA DE ESTERILIZAO MASCULINA (VASECTOMIA) 33. IMPLANTE DE CRDIO-DESFIBRILADOR IMPLANTVEL - CDI (INCLUI ELETRODOS E GERADOR) 34. IMPLANTE DE MARCAPASSO MULTISSTIO (INCLUI ELETRODOS E GERADOR) 35. ANLISE MOLECULAR DE DNA 36. FATOR V LEIDEN, ANLISE DE MUTAO 37. PESQUISA DE MICRODELEES / MICRODUPLICAES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) 38. PROTROMBINA, PESQUISA DE MUTAO 39. COLOCAO DE BANDA GSTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTMICA 40. DERMOLIPECTOMIA 41. GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARITRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTMICA 45. BIPSIA DE BOCA 46. BIPSIA DE GLNDULA SALIVAR 47. BIPSIA DE LBIO

48. BIPSIA DE LNGUA 49. BIPSIA DE MANDBULA / MAXILA 51. TRATAMENTO CIRRGICO DE TUMORES BENIGNOS ODONTOGNICOS SEM RECONSTRUO 52. TRATAMENTO CIRRGICO DE TUMORES BENIGNOS E HIPERPLASIAS DE TECIDOS SSEOS / CARTILAGINOSOS NA 55. EXRESE DE PEQUENOS CISTOS DE MANDBULA / MAXILA 60. REDUO DE LUXAO DA ATM 61. SUTURA DE FERIDA BUCO-MAXILO-FACIAL 62. TRATAMENTO CIRRGICO DE FSTULAS BUCO-NASAIS OU BUCO-SINUSAIS 63. TRATAMENTO CIRRGICO DE TUMORES BENIGNOS E HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES DA REGIO BUCO-MAXILOFACIAL 65. CONSULTA / SESSO COM PSICLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL 66. CONSULTA / SESSO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL 67. SESSO DE PSICOTERAPIA 68. ATENDIMENTO / ACOMPANHAMENTO EM HOSPITAL-DIA PSIQUITRICO 69. IMPLANTE DE ANEL INTRAESTROMAL 70. TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERPICO COM ANTIANGIOGNICO 71. TOMOGRAFIA DE COERNCIA PTICA 72. ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA 73. TERAPIA IMUNOBIOLGICA ENDOVENOSA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE REUMATIDE, ARTRITE PSORISICA, DOENA DE CROHN E ESPONDILITE ANQUILOSANTE DIRETRIZES DE UTILIZAO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SADE SUPLEMENTAR - RN 262 1. ACILCARNITINAS PERFIL QUANTITATIVO E/OU QUALITATIVO 1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios: a. crianas de qualquer idade que apresentem um episdio ou episdios recorrentes de hipoglicemia hipocettica ou deteriorao neurolgica rpida (letargia, ataxia, convulses ou coma), precipitada por jejum prolongado, ou baixa ingesta, como por exemplo, por vmitos, ou por aumento das necessidades energticas (exerccio prolongado, febre, infeces); b. crianas de qualquer idade com sndrome de Reye ou Reye-like (encefalopatia aguda no inflamatria com hiperamonemia e disfuno heptica); c. pacientes de qualquer idade com cardiomiopatia dilatada ou hipertrfica sem diagnstico etiolgico; d. pacientes de qualquer idade com miopatia esqueltica (fraqueza e dor muscular, episdios de rabdomilise) ou doenas 2. AVIDEZ DE IGG PARA TOXOPLASMOSE 1. Cobertura obrigatria para gestantes com sorologia IgM positiva para toxoplasmose, quando preenchido pelo menos um a. quando o resultado do IgM for maior que 2; b. quando o resultado do IgM estiver entre 1 e 2 na primeira testagem e aumentar na segunda testagem, realizada aps 3. BIPSIA PERCUTNEA A VCUO GUIADA POR RAIO X OU ULTRASSONOGRAFIA - US (MAMOTOMIA) 1. Cobertura obrigatria quando preenchidos todos os seguintes critrios: a. estudo histopatolgico de leses no palpveis; b. ndulos mamrios menores que 2 cm; c. ndulos mamrios nas categorias 4 e 5 de BI-RADS. 4. CIRURGIA REFRATIVA - PRK OU LASIK 1. Cobertura obrigatria para pacientes com mais de 18 anos e grau estvel h pelo menos 1 ano, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios: a. miopia moderada e grave, de graus entre - 5,0 a 10,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau at 4,0 DC com a refrao medida atravs de cilindro negativo; b. hipermetropia at grau 6,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau at 4,0 DC, com a refrao medida atravs

5. CITOMEGALOVRUS QUALITATIVO POR PCR 1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios: a. pacientes imunocomprometidos (condio clnica que interfira na resposta imunolgica detectvel por mtodo sorolgico); b. pacientes com infeces congnitas. 6. CONSULTA / SESSO COM FONOAUDILOGO 1. Cobertura obrigatria de atno mnimo 24 consultas/sesses por ano de contrato quando preenchido pelo menos um dos a. pacientes com perda de audio (CID H90 e H91); b. pacientes com gagueira [tartamudez] ou taquifemia [linguagem precipitada] (CID F.98.5 ou F.98.6); c. pacientes com transtornos especficos do desenvolvimento da fala e da linguagem (CID F80); d. pacientes com fenda palatina, labial ou lbio palatina (CID Q35, Q36 e Q37); e. pacientes com disfagia (CID R13); f. pacientes portadores de anomalias dentofaciais (CID K07); g. pacientes portadores de um dos seguintes diagnsticos: disfasia e afasia; disartria e anartria; apraxia; dislexia e disfonia (CID R47.0; R47.1; R48.2 e R48.0 e R49.0). 2. Para os casos no enquadrados nos critrios acima, a cobertura obrigatria de no mnimo 6 consultas / sesses de fonoaudiologia por ano de contrato. 7. CONSULTA COM NUTRICIONISTA 1. Cobertura obrigatria, de no mnimo 12 de consultas / sesses, quando preenchidos pelo menos um dos seguintes a. Crianas com at 10 anos em risco nutricional (< percentil 10 ou > percentil 97 do peso / altura); b. Jovens entre 10 e 20 anos em risco nutricional (< percentil 5 ou > percentil 85 do peso / altura); c. Idosos (maiores de 60 anos) em risco nutricional (ndice de Massa Corprea (IMC) <22 kg/m); d. Pacientes com diagnstico de Insuficincia Renal Crnica. 2. Cobertura obrigatria, de no mnimo 18 sesses por ano de contrato, para pacientes com diagnstico de Diabetes Mellitus em uso de insulina ou no primeiro ano de diagnstico. 3. Para todos os casos no enquadrados nos critrios acima, a cobertura obrigatria de no mnimo 6 consultas / sesses de nutrio por ano de contrato. 8. CORDOTOMIA-MIELOTOMIA POR RADIOFREQUNCIA 1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios: a. dor de origem neoplsica; b. espasticidade em pacientes paraplgicos no deambuladores para o tratamento da dor nociceptiva (dor aguda ou tipo 9 . DMERO-D 1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios: a. avaliao de pacientes adultos com sinais e sintomas de trombose venosa profunda dos membros inferiores; b. avaliao hospitalar ou em unidades de emergncia de pacientes adultos com sinais e sintomas de embolia pulmonar. 10. ELETROFORESE DE PROTENAS DE ALTA RESOLUO 1. Cobertura obrigatria em casos de investigao do mieloma mltiplo, plasmocitoma, gamopatia monoclonal e outras doenas imunoproliferativas. 11. COLOBOMA - CORREO CIRRGICA 1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios: a) Exposio corneal; b) Risco de lcera e perfurao de crnea. 12. GALACTOSE-1-FOSFATO URIDILTRANSFERASE 1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios:

a. recm-nascidos com teste de triagem neonatal positivo para galactosemia (concentrao sangnea de galactose b. pacientes com suspeita de doenas do metabolismo da galactose, especialmente galactosemia clssica. 13. HEPATITE B - TESTE QUANTITATIVO 1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios: a. para a caracterizao da fase replicativa da infeco pelo vrus da hepatite B (HBV), quando o HBeAg for negativo, nos pacientes cirrticos hepatite B (HBV), quando o HBeAg for negativo, nos pacientes cirrticos ou com coagulopatias em avaliao para incio de tratamento para a hepatite B; b. na avaliao inicial pr-tratamento para a hepatite B de qualquer paciente portador de hepatite B, quando este apresentar HBsAg positivo, ALT elevada e HBeAg negativo; c. na monitorizao aps o tratamento medicamentoso de pacientes com provveis cepas mutantes pre-core, a cada seis meses no 1 ano de acompanhamento e, aps este perodo, uma vez por ano. 14. HEPATITE C - GENOTIPAGEM 1. Cobertura obrigatria na avaliao para incio de tratamento da hepatite C, na presena de atividade necro-inflamatria e fibrose moderada a intensa evidenciada em bipsia heptica realizada nos ltimos 2 anos*, quando preenchidos pelo menos um dos critrios listados no grupo I e nenhum dos critrios listados no grupo II: Grupo I a. paciente com hepatite viral aguda C; b. pacientes com hepatite viral crnica C com idade entre 12 e 70 anos,contagem de plaquetas acima de 50.000/mm3 e contagem dee contagem de plaquetas acima de 50.000/mm3 e contagem de neutrfilos superior a 1.500/mm3). Grupo II a. tratamento prvio com interferon peguilado associado ou no ribavirina; b. consumo abusivo de lcool nos ltimos 6 meses; c. hepatopatia descompensada; d. cardiopatia grave; e. doena da tireide descompensada; f. neoplasias; g. diabetes mellitus tipo 1 de difcil controle ou descompensada h. convulses no controladas; i. imunodeficincias primrias; j. controle contraceptivo inadequado; k. gravidez (beta-HCG positivo). * Exceto nos casos de pacientes com hepatite viral aguda C com diagnstico bem estabelecido, hemofilia ou cirrose compensada com varizes de esfago e indcios ecogrficos dessa situao, por ser a bipsia heptica contra-indicada nestas 15. HIV, GENOTIPAGEM 1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios: a. pacientes em uso regular de TARV (terapia anti-retroviral) h pelo menos 6 meses e com carga viral (CV) detectvel acima b. gestantes em uso regular de TARV h pelo menos 3 meses e com CV acima de 5.000 cpias/ml; c. pacientes candidatos ao uso de enfuvurtida (T20), conforme Nota Tcnica n 50 / 2005 GAB / PN DST-AIDS / SVS / MS. Contra-indicaes: a. genotipagem anterior indicando multi-resistncia (presena de "R" a todas as drogas segundo algoritmo da Rede Nacional de Genotipagem-RENAGENO), e/ou b. pacientes com carga viral inferior a 5.000 cpias/ml, e/ou c. no adeso ao tratamento. 16. IMUNOFIXAO PARA PROTENAS 1. Cobertura obrigatria em casos de investigao do mieloma mltiplo, plasmocitoma, gamopatia monoclonal e outras doenas imunoproliferativas. 17. IMPLANTE COCLEAR

Cobertura obrigatria, unilateral ou bilateral, conforme indicao do mdico assistente, nos seguintes casos: 1. Em crianas at 6 anos 11 meses e 29 dias de idade, quando preenchidos todos os seguintes critrios: a) perda auditiva neurossensorial severa ou profunda bilateral; b) experincia com uso de prteses auditivas por um perodo mnimo de 3 meses na perda auditiva severa (exceto no caso de meningite - risco de ossificao da cclear o que pode impedir a insero do feixe de eletrodos, devendo essas crianas serem implantadas o mais precocemente possvel); c) motivao adequada da famlia para o uso do implante coclear e para o processo de reabilitao fonoaudiolgica; 2. Em crianas a partir de 7 anos at 11 anos 11 meses e 29 dias de idade, quando preenchidos todos os seguintes critrios: a) perda auditiva neurossensorial severa ou profunda bilateral; b) resultado igual ou menor que 50% de reconhecimento de sentenas em formato aberto com uso de Aparelho de Amplificao Sonora Individual (AASI) em ambas as orelhas; c) presena de cdigo lingustico estabelecido; d) motivao adequada da famlia para o uso do implante coclear e para o processo de reabilitao fonoaudiolgica; 3. Em adolescentes (a partir de 12 anos de idade), adultos e idosos com deficincia auditiva ps-lingual, quando preenchidos todos os seguintes critrios: a) perda auditiva neurossensorial severa ou profunda bilateral; b) resultado igual ou menor que 50% de reconhecimento de sentenas em formato aberto com uso de AASI em ambas as c) motivao adequada da famlia para o uso do implante coclear e para o proceso de reabilitao fonoaudiolgica; 4. Em adolescentes (a partir de 12 anos de idade), adultos e idosos com deficincia auditiva pr-lingual, quando preenchidos todos os seguintes critrios: a) perda auditiva neurossensorial severa ou profunda bilateral; b) resultado igual ou menor que 50% de reconhecimento de sentenas em formato aberto com uso de AASI em ambas as c) presena de cdigo lingustico estabelecido e adequadamente reabilitado pelo mtodo oral; d) motivao adequada do paciente para o uso do implante coclear e para o proceso de reabilitao fonoaudiolgica. 18. IMPLANTE DE ELETRODOS E/OU GERADOR PARA ESTIMULAO CEREBRAL PROFUNDA 1. Cobertura obrigatria quando pelo menos um dos seguintes critrios for preenchido: a. pacientes doena de Parkinson, refratrios ao tratamento medicamentoso, sem outra doena neurolgica ou psiquitrica associada, que apresentem funo motora preservada ou residual no segmento superior; b. pacientes maiores de oito anos, com distonia primria refratria ao tratamento medicamentoso. 19. IMPLANTE DE ELETRODOS E/OU GERADOR PARA ESTIMULAO MEDULAR 1. Cobertura obrigatria quando todos os seguintes critrios forem preenchidos: a. pacientes adultos com dor crnica de origem neuroptica com durao mnima de seis meses; b. falha dos mtodos conservadores de controle da dor; c. reduo da dor com estimulao eltrica medular no invasiva, atestada pelo mdico assistente. Contra-indicao: a. abuso de drogas ou outros transtornos psiquitricos associados. 20. IMPLANTE INTRA-TECAL DE BOMBAS PARA INFUSO DE FRMACOS (INCLUI MEDICAMENTO) 1. Cobertura obrigatria quando preenchidos todos os seguintes critrios: a. dor nociceptiva rebelde aos tratamentos farmacolgico (com analgsicos comuns e AINES - antiinflamatrios no esteroidais com ou sem medicamentos adjuvantes), fisitrico e psiquitrico; b. melhora com uso prolongado de opiides administrados por via sistmica em tratamento prvio, acompanhada de recidiva ou adversidades (efeitos adversos que inviabilizaram a administrao sistmica do medicamento); c. melhora comprovada com a infuso de opiides no compartimento epidural raquidiano durante pelo menos duas semanas. 21. INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA 1. Cobertura obrigatria em casos de pacientes com tempo de tromboplastina parcial ativada (aPTT) ou Tempo de protrombina (PT) prolongados, quando necessrio determinar se a causa do prolongamento a deficincia de um ou mais 22. MICROCIRURGIA A CU ABERTO POR RADIOFREQUNCIA DA ZONA DE ENTRADA DA RAIZ DORSAL (DREZOTOMIA DREZ)

1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios: a. espasticidade em pacientes paraplgicos; b. espasticidade em pacientes hemiplgicos; c. espasticidade assimtrica em crianas; d. dor neuroptica - leso perifrica (deaferentao, membro fantasma, causalgia ou sndrome complexa da dor regional). 23. MAMOGRAFIA DIGITAL 1. Cobertura obrigatria em mulheres com idade inferior a 50 anos, com mamas densas e em fase pr ou peri-menopusica. 24. OXIGENOTERAPIA HIPERBRICA 1. Cobertura obrigatria quando pelo menos um dos seguintes critrios for preenchido: a. pacientes com doena descompressiva; b. pacientes com embolia traumtica pelo ar; c. pacientes com embolia gasosa; d. pacientes com envenenamento por CO ou inalao de fumaa; e. pacientes com envenenamento por gs ciandrico / sulfdrico; f. pacientes com gangrena gasosa; g. pacientes com sndrome de Fournier, com classificao de gravidade III ou IV; h. pacientes com fascites, celulites ou miosites necrotizantes (inclui infeco de stio cirrgico), com classificao de gravidade i. pacientes com isquemias agudas traumticas, leso por esmagamento, sndrome compartimental ou reimplantao de extremidades amputadas, com classificao de gravidade II, III ou IV; j. pacientes em sepse, choque sptico ou insuficincias orgnicas devido a vasculites agudas de etiologia alrgica, medicamentosa ou por toxinas biolgicas; k. pacientes diabticos com ulceraes infectadas profundas da extremidade inferior (comprometendo ossos ou tendes) quando no extremidade inferior (comprometendo ossos ou tendes) quando no houver resposta ao tratamento convencional realizado por pelo menos um ms, o qual deve incluir, obrigatoriamente, antibioticoterapia em doses mximas, controle estrito da glicemia, desbridamento completo da leso e tratamento da insuficincia arterial (incluindo ESCALA USP DE GRAVIDADE - AVALIAO PARA TRATAMENTO COM OHB *

CLASSIFICAO EM 4 GRUPOS ( I a IV) PELA SOMATRIA DOS PONTOS: G I < 10 pontos G II 11 a 20 pontos G III 21 a 30 pontos G IV > 31 pontos (*) The UNIVERSITY OF SO PAULO (USP) SEVERITY SCORE for hyperbaric oxygen patients. M. DAgostino Dias, S.V. Trivellato, J.A. Monteiro, C.H.Esteves, L..M/.Menegazzo, M.R.Sousa, L.A Bodon . Undersea & Hyperbaric Medicine V. 24 25. PET-SCAN ONCOLGICO 1. Cobertura obrigatria para pacientes portadores de cncer pulmonar de clulas no pequenas, quando pelo menos um dos seguintes critrios for preenchido: a. para caracterizao das leses; b. no estadiamento do comprometimento mediastianal e distncia; c. na deteco de recorrncias. 2. Cobertura obrigatria para pacientes portadores de linfoma, quando pelo menos um dos seguintes critrios for a. no estadiamento primrio; b. na avaliao da resposta teraputica; c. no monitoramento da recidiva da doena nos linfomas Hodgkin e no-Hodgkin. 3. Cobertura obrigatria para pacientes portadores de cncer colo-retal com metstase heptica potencialmente ressecvel. Obs. Em caso de indisponibilidade de rede prestadora de servio para este procedimento na localidade de ocorrncia do evento, a operadora deve disponibilizar o mesmo na localidade mais prxima, sem a obrigatoriedade de cobertura de 26. SUCCINIL ACETONA 1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios: a. recm-nascidos com teste de triagem neonatal positivo para tirosinemia (concentrao sangnea de tirosina aumentada); b. pacientes com suspeita de doenas do metabolismo da tirosina, especialmente tirosinemia hereditria tipo I. 27. TESTE DE INCLINAO ORTOSTTICA (TILT TEST) 1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios: a. ausncia de doena cardaca conhecida, para avaliao do componente neurovascular como causa de episdios b. existncia de doena cardaca, depois que tenham sido excludas as causas cardiognicas. 28. TRANSPLANTE AUTLOGO DE MEDULA SSEA 1. Cobertura obrigatria para receptores com idade igual ou inferior a 75 anos, portadores de uma das seguintes patologias: a. leucemia mielide aguda em primeira ou segunda remisso; b. linfoma no Hodgkin de graus intermedirio e alto, indolente transformado, quimiossensvel, como terapia de salvamento aps a primeira recidiva; c. doena de Hodgkin quimiossensvel, como terapia de salvamento, excludos os doentes que no se beneficiaram de um esquema quimioterpico atual; d. mieloma mltiplo; e. tumor de clula germinativa recidivado, quimiossensvel, excludos os doentes que no se beneficiaram de um esquema f. neuroblastoma em estdio IV e/ou alto risco (estdio II, III e IVS com nMyc amplificado e idade igual ou maior do que 6 meses, desde que bom respondedor quimioterapia (remisso completa ou resposta parcial), em primeira terapia. 29. TRANSPLANTE ALOGNICO DE MEDULA SSEA 1. Os TCTH (transplante de clula tronco hematopoticas) de medula ssea em que o receptor e o doador so consangneos podem ser realizados com ou sem mieloblao, e sero de cobertura obrigatria desde que preenchidos os seguintes

1.1. Com mieloablao: Receptores com idade igual ou inferior a 65 anos, portadores de uma das seguintes patologias: a) leucemia mielide aguda em primeira remisso, exceto leucemia promieloctica (M3), t(8;21) ou inv. 16; b) leucemia mielide aguda com falha na primeira induo; c) leucemia mielide aguda em segunda ou terceira remisso; d) leucemia linfide aguda/linfoma linfoblstico em segunda ou remisses posteriores; e) leucemia linfide aguda Ph+ entre a primeira e a segunda remisso; f) leucemia mielide crnica em fase crnica ou acelerada (de transformao); g) anemia aplstica grave adquirida ou constitucional; h) sndrome mielodisplsica de risco intermedirio ou alto, incluindo-se a leucemia mielomonoctica crnica nas formas adulto e juvenil - LMC juvenil; i) imunodeficincia celular primria; j) talassemia major, em caso de pacientes com menos de 15 anos de idade, com hepatomegalia at 2 (dois) centmetros do rebordo costal, sem fibrose heptica e tratados adequadamente com quelante de ferro; ou k) mielofibrose primria em fase evolutiva. 1.2. Sem mieloablao: Receptores com idade igual ou inferior a 70 anos, portadores de uma das seguintes patologias: a) qualquer das listadas no item anterior, em pacientes com doena associada (co-morbidade); b) leucemia linfide crnica; c) mieloma mltiplo; d) linfoma no Hodgkin indolente; ou e) doena de Hodgkin quimiossensvel, como terapia de salvamento, excludos os doentes que no se beneficiaram de um esquema quimioterpico atual. 2. Os TCTH de medula ssea em que o receptor e o doador no so consangneos so de cobertura obrigatria quando o receptor tiver idade igual ou inferior a 60 anos e apresentar uma das seguintes patologias: a) leucemia mielide aguda em primeira remisso, exceto leucemia promieloctica (M3), t(8;21) ou inv. 16; b) leucemia mielide aguda em segunda ou terceira remisso; c) leucemia linfide aguda/linfoma linfoblstico em segunda ou remisses posteriores; d) leucemia linfide aguda Ph+ entre a primeira e a segunda remisso; e) leucemia mielide crnica em fase crnica ou acelerada (de transformao); f) anemia aplstica grave adquirida ou constitucional; g) sndrome mielodisplsica de risco intermedirio ou alto, incluindo-se a leucemia mielomonoctica crnica nas formas adulto e juvenil - LMC juvenil; h) imunodeficincia celular primria; i) osteopetrose, ou j) mielofibrose primria em fase evolutiva. 30. TRATAMENTO CIRRGICO DA EPILEPSIA 1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios: a. pacientes portadores de epilepsia com comprovada refratariedade ao tratamento medicamentoso, estabelecida pela comprovao da persistncia das crises ou de efeitos colaterais intolerveis aps o uso de, no mnimo, trs antiepilpticos em dose mxima tolerada por no mnimo dois anos de epilepsia; b. pacientes portadores de epilepsias catastrficas da infncia, quando comprovada a deteriorao do desenvolvimento psicomotor, independente da durao da epilepsia. 31. CIRURGIA DE ESTERILIZAO FEMININA (LAQUEADURA TUBRIA / LAQUEADURA TUBRIA LAPAROSCPICA) BASEADA NA LEI 9.263 DE 12 DE JANEIRO DE 1996 1. Cobertura obrigatria em casos de risco vida ou sade da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatrio escrito e assinado por dois mdicos, ou quando preenchidos todos os seguintes critrios: a. mulheres com capacidade civil plena; b. maiores de vinte e cinco anos de idade ou com, pelo menos, dois filhos vivos; c. seja observado o prazo mnimo de sessenta dias entre a manifestao da vontade e o ato cirrgico para os devidos aconselhamentos e informaes; d. seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestao da vontade da pessoa, aps receber informaes a respeito dos riscos da cirurgia, possveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reverso e opes de

e. em caso de casais, com o consentimento de ambos os cnjuges expresso em documento escrito e firmado; f. toda esterilizao cirrgica ser objeto de notificao compulsria direo do Sistema nico de Sade. 2. vedada a realizao de laqueadura tubria quando preenchidos pelo menos um dos seguintes critrios: a. durante os perodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas b. atravs de cesrea indicada para fim exclusivo de esterilizao; c. quando a manifestao de vontade expressa para fins de esterilizao cirrgica (laqueadura) ocorrer durante alteraes na capacidade de discernimento por influncia de lcool, drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental d. em pessoas absolutamente incapazes, exceto mediante autorizao judicial, regulamentada na forma da Lei. 32. CIRURGIA DE ESTERILIZAO MASCULINA (VASECTOMIA) BASEADO NA LEI 9.263 DE 12 DE JANEIRO DE 1996 1. A esterilizao masculina representada pelo mtodo cirrgico um conjunto de aes complexas das quais o ato mdicocirrgico de ligadura bilateral dos canais deferentes apenas uma das etapas. 2. A esterilizao cirrgica voluntria como mtodo contraceptivo atravs da Vasectomia (Cirurgia para esterilizao masculina) tem cobertura obrigatria quando preenchidos todos os seguintes critrios: a. homens com capacidade civil plena; b. maiores de vinte e cinco anos de idade ou com, pelo menos, dois filhos vivos; c. seja observado o prazo mnimo de sessenta dias entre a manifestao da vontade e o ato cirrgico para os devidos aconselhamentos e informaes; d. seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestao da vontade da pessoa, aps receber informaes a respeito dos riscos da cirurgia, possveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reverso e opes de e. em caso de casais, com o consentimento de ambos os cnjuges expresso em documento escrito e firmado; f. o procedimento cirrgico deve ser devidamente registrado em pronturio e ser objeto de notificao compulsria direo do Sistema nico de Sade, cabendo ao mdico executor do procedimento faz-la; g. seja realizado por profissional habilitado para proceder a sua reverso; h. avaliao psicolgica prvia da condio emocional e psicolgica do paciente; 3. vedada a realizao da cirurgia para esterilizao masculina nos seguintes casos: a. durante a ocorrncia de alteraes na capacidade de discernimento por influncia de lcool, drogas, estados emocionais alterados, incapacidade mental temporria ou permanente e devidamente registradas no parecer psicolgico e/ou b. em pessoas incapazes, exceto mediante autorizao judicial, regulamentada na forma da lei. 33. IMPLANTE DE CRDIO-DESFIBRILADOR IMPLANTVEL - CDI (INCLUI ELETRODOS E GERADOR) 1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios: a. recuperados de parada cardaca documentada devido taquicardia ou fibrilao ventricular de causa no reversvel, com frao de ejeo de menor ou igual a 35% ou com cardiopatia estrutural; b. taquicardia ventricular sustentada, espontnea, de causa no reversvel, com FE menor ou igual a 35%; c. sncope de origem indeterminada com induo ao estudo eletrofisiolgico de taquicardia ventricular sustentada, hemodinamicamente instvel ou fibrilao ventricular, clinicamente relevante, com frao de ejeo menor ou igual a 35% ou 2. No de cobertura obrigatria o implante do cardiodesfibrilador implantvel (CDI) em associao ao marcapasso multisstio/ressincronizador cardaco (RC). 34. IMPLANTE DE MARCAPASSO MULTISSTIO (INCLUI ELETRODOS E GERADOR) 1. Cobertura obrigatria quando preenchidos todos os seguintes critrios: a. pacientes com frao de ejeo menor ou igual a 35%, em ritmo sinusal, com bloqueio completo de ramo esquerdo; e b. pacientes ambulatoriais com classe funcional III ou IV, apesar de terapia mdica recomendada tima (incluindo betabloqueadores, sempre que possvel); e c. pacientes em acompanhamento em ambulatrio de referncia por pelo menos 3 (trs) meses, com dissincronia cardaca, evidenciada por QRS de durao superior a 0,12 segundos e comprovada ao ecocardiograma. 2. No de cobertura obrigatria o implante do marcapasso multisstio/ressincronizador cardaco (RC) em associao ao cardiodesfibrilador implantvel (CDI). 35. ANLISE MOLECULAR DE DNA 1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios:

a. na assistncia/tratamento/aconselhamento das condies genticas contempladas nas Diretrizes Clnicas publicadas pela DIPRO/ANS em Instruo Normativa especfica, quando seguidos os parmetros definidos nestas diretrizes; b. na assistncia/tratamento/aconselhamento das condies genticas no contempladas nas Diretrizes Clnicas, quando o paciente apresentar sinais clnicos indicativos de doena atual ou histria familiar, as demais possibilidades diagnsticas tiverem sido esgotadas, houver indicao de um geneticista clnico e o exame puder ser realizado em territrio nacional; c. anlise de mutao do gene EGFR, K-RAS e HER-2: para a triagem de pacientes com indicao de uso de medicao em que a bula determine a anlise de mutao dos genes para o incio do tratamento, quando solicitados por oncologista. 36. FATOR V LEIDEN, ANLISE DE MUTAO 1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios: a. pacientes com trombose venosa recorrente; b. pacientes com trombose venosa em veia cerebral, mesentrica ou heptica; c. pacientes gestantes ou usurias de contraceptivos orais com trombose venosa; d. pacientes do sexo feminino e idade inferior a 50 anos com Infato Agudo do Miocrdio (IAM); e. pacientes com idade inferior a 50 anos, com qualquer forma de trombose venosa; f. familiares de pacientes com trombose venosa em idade inferior a 50 anos. 37. PESQUISA DE MICRODELEES/MICRODUPLICAES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) 1. Cobertura obrigatria quando o paciente apresentar sinais clnicos indicativos de doena atual ou histria familiar, as demais possibilidades diagnsticas tiverem sido esgotadas, houver indicao de um geneticista clnico e o exame puder ser 38. PROTROMBINA, PESQUISA DE MUTAO 1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios: a. pacientes com trombose venosa recorrente; b. pacientes com trombose venosa em veia cerebral, mesentrica ou heptica; c. pacientes gestantes ou usurias de contraceptivos orais com trombose venosa; d. pacientes do sexo feminino e idade inferior a 50 anos com Infarto Agudo do Miocrdio (IAM); e. pacientes com idade inferior a 50 anos, com qualquer forma de trombose venosa; f. familiares de pacientes com trombose venosa em idade inferior a 50 anos. 39. COLOCAO DE BANDA GSTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTMICA 1. Cobertura obrigatria para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clnico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mrbida instalada h mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critrios listados no grupo I e nenhum dos critrios listados no grupo II: Grupo I a. ndice de Massa Corprea (IMC) entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2, com co-morbidades (diabetes, ou apnia do sono, ou hipertenso arterial, ou dislipidemia, ou doena coronariana, ou osteo-artrites, entre outras); b. IMC entre 40 Kg/m2 e 50 Kg/m2, com ou sem co-morbidade. Grupo II a. pacientes com IMC superior a 50 kg/m2; b. pacientes psiquitricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicticos ou demenciais graves ou moderados (risco de suicdio); c. uso de lcool ou drogas ilcitas nos ltimos 5 anos; d. hbito excessivo de comer doces. 40. DERMOLIPECTOMIA 1. Cobertura obrigatria em casos de pacientes que apresentem abdome em avental decorrente de grande perda ponderal (em conseqncia de tratamento clnico para obesidade mrbida ou aps cirurgia de reduo de estmago), e apresentem uma ou mais das seguintes complicaes: candidase de repetio, infeces bacterianas devido s escoriaes pelo atrito, 41. GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARITRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTMICA

1. Cobertura obrigatria para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clnico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mrbida instalada h mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critrios listados no grupo I e nenhum dos critrios listados no grupo II: Grupo I a. ndide de Massa Corprea (IMC) entre 35 e 39,9 Kg/ m2, com comorbidades (diabetes, ou apnia do sono, ou hipertenso arterial, ou dislipidemia, ou doena coronariana, ou osteo-artrites, entre outras) dislipidemia, ou doena coronariana, ou b. IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2, com ou sem co-morbidades Grupo II a. pacientes psiquitricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicticos ou demenciais graves ou moderados (risco de suicdio); b. uso de lcool ou drogas ilcitas nos ltimos 5 anos. 45. BIPSIA DE BOCA 1. Para a segmentao odontolgica, a cobertura ser obrigatria quando a extenso, localizao e caractersticas da leso permitirem a realizao do procedimento em ambiente ambulatorial, conforme indicao do cirurgio dentista assistente. 46. BIPSIA DE GLNDULA SALIVAR 1. Para a segmentao odontolgica, a cobertura ser obrigatria quando a extenso, localizao e caractersticas da leso permitirem a realizao do procedimento em ambiente ambulatorial, conforme indicao do cirurgio dentista assistente. 47. BIPSIA DE LBIO 1. Para a segmentao odontolgica, a cobertura ser obrigatria quando a extenso e caractersticas da leso permitirem a realizao do procedimento em ambiente ambulatorial, conforme indicao do cirurgio-dentista assistente. 48. BIPSIA DE LNGUA 1. Para a segmentao odontolgica, a cobertura ser obrigatria quando a extenso e caractersticas da leso permitirem a realizao do procedimento em ambiente ambulatorial, conforme indicao do cirurgio-dentista assistente. 49. BIPSIA DE MANDBULA/MAXILA 1. Para a segmentao odontolgica, a cobertura ser obrigatria quando a extenso, localizao e caractersticas da leso permitirem a realizao do extenso, localizao e caractersticas da leso permitirem a realizao do assistente. 51. TRATAMENTO CIRRGICO DE TUMORES BENIGNOS ODONTOGNICOS SEM RECONSTRUO ODONTOGNICOS SEM RECONSTRUO 1. Para a segmentao odontolgica, a cobertura ser obrigatria quando a extenso, localizao e caractersticas da leso permitirem a realizao do procedimento em ambiente ambulatorial, conforme indicao do cirurgio-dentista assistente. 52. TRATAMENTO CIRRGICO DE TUMORES BENIGNOS E HIPERPLASIAS DE TECIDOS SSEOS/CARTILAGINOSOS NA MANDBULA / MAXILA 1. Para a segmentao odontolgica, a cobertura ser obrigatria quando a extenso, localizao e caractersticas da leso permitirem a realizao do procedimento em ambiente ambulatorial, conforme indicao do cirurgio dentista assistente. 55. EXRESE DE PEQUENOS CISTOS DE MANDBULA / MAXILA 1. Para a segmentao odontolgica, a cobertura ser obrigatria quando a localizao e caractersticas da leso permitirem a realizao do procedimento em ambiente ambulatorial, conforme indicao do cirurgio-dentista assistente. 60. REDUO DE LUXAO DA ATM 1. Cobertura obrigatria na segmentao odontolgica quando o procedimento for passvel de realizao em ambiente ambulatorial, conforme indicao do cirurgio-dentista assistente. 61. SUTURA DE FERIDA BUCO-MAXILO-FACIAL

1. Para a segmentao odontolgica a cobertura ser obrigatria quando a extenso, localizao e caractersticas da leso permitirem a realizao do procedimento em ambiente ambulatorial, conforme indicao do cirurgio dentista assistente. 62. TRATAMENTO CIRRGICO DE FSTULAS BUCO-NASAIS OU BUCO-SINUSAIS 1. Para a segmentao odontolgica, a cobertura ser obrigatria quando a extenso, localizao e caractersticas da leso permitirem a realizao do procedimento em ambiente ambulatorial, conforme indicao do cirurgio dentista assistente. 63. TRATAMENTO CIRRGICO DE TUMORES BENIGNOS E HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES DA REGIO BUCO-MAXILOFACIAL 1. Para a segmentao odontolgica, a cobertura ser obrigatria quando a extenso, localizao e caractersticas da leso permitirem a realizao do procedimento em ambiente ambulatorial, conforme indicao do cirurgio dentista assistente. 65. CONSULTA / SESSO COM PSICLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL 1. Cobertura obrigatria de no mnimo 40 consultas / sesses por ano de contrato quando preenchido pelo menos um dos a. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de esquizofrenia, transtornos esquizotpicos e transtornos delirantes b. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84); c. Transtornos da alimentao (CID F50); d. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos do humor (CID F31, F33). 66. CONSULTA / SESSO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL 1. Cobertura obrigatria de no mnimo 12 consultas / sesses por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos a. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de demncia (CID F00 F03); b. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de retardo (CID F70 F79); c. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos especficos do desenvolvimento ( CID F82, F83); d. pacientes com disfunes de origem neurolgica (CID G00 a G99); e. pacientes com disfunes de origem traumato / ortopdica e reumatolgica (CID M00 A M99). 67. SESSO DE PSICOTERAPIA 1. Cobertura obrigatria de no mnimo 12 sesses por ano de contrato quando preenchido pelo menos um dos seguintes a. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos neurticos, transtornos relacionados com o "stress" e transtornos somatoformes (CID F40 a F48); b. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de sndromes comportamentais associadas a disfunes fisiolgicas e a fatores fsicos (CID F51 a F59); c. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos do comportamento e emocionais da infncia e d. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos do desenvolvimento psicolgico (CID F80, F81, F83, F88, e. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos do humor (CID F30, F32, F34, F38, F39); f. Pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de substncias psicoativas (CID F10 a F19). 68. ATENDIMENTO / ACOMPANHAMENTO EM HOSPITAL-DIA PSIQUITRICO 1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelos menos um dos seguintes critrios: a. paciente portador de transtornos mentais e comportamentais devido sao uso de substncia psicoativa (CID F10, F14); b. paciente portador de esquizofrenia, transtornos esquizotpicos e transtornos delirantes (CID F20 a F29); c. paciente portador de transtornos do humor (episdio manaco e transtorno bipolar do humor - CID F30, F31); d. paciente portador de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84). 69. IMPLANTE DE ANEL INTRAESTROMAL 1. Cobertura obrigatria, nos termos do Parecer CFM N 2/2005, para pacientes portadores de ceratocone nos estgios III (moderado) ou IV (severo), nos quais todas as modalidades de tratamento clnico tenham sido tentadas e nenhuma das a. ceratocone avanado com ceratometria maior que 75,0 dioptrias; b. ceratocone com opacidade severa da crnea; c. hidropsia da crnea;

d. associao com processo infeccioso local ou sistmico; e. sndrome de eroso recorrente da crnea. 70. TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERPICO COM ANTIANGIOGNICO 1. Cobertura obrigatria para pacientes que apresentem a forma exsudativa, tambm conhecida como mida ou neovascular, da degenerao macular relacionada idade - DMRI. 71. TOMOGRAFIA DE COERNCIA PTICA 1. Cobertura obrigatria quando preenchido o seguinte critrio: a. acompanhamento de pacientes em tratamento ocular quimioterpico com antiangiognico. 72. ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA 1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios (realizao apenas em aparelhos multislice com 64 colunas de detectores ou mais): a. em pacientes sintomticos com probabilidade pr-teste intermediria de doena aterosclertica coronariana significativa* (definida como probabilidade pr-teste entre 30% e 60% calculada pelos modelos de Diamond e Forester 1,2 ou da Universidade de Duke 2,3) e como alternativa aos mtodos provocativos de pesquisa de isquemia; b. em pacientes sintomticos, com probabilidade intermediria de doena aterosclertica coronariana significativa* (definida como probabilidade prteste entre 30% e 60% calculada pelos modelos de Diamond e Forester 1,2 ou da Universidade de Duke 2,3) e com resultados de mtodos provocativos de isquemia inconclusivos ou conflitantes; c. em pacientes com suspeita de coronrias anmalas. 2. Cobertura obrigatria NO INDICADA quando: a. como mtodo de screening em pacientes assintomticos; b. em pacientes sintomticos e com alta probabilidade pr-teste de doena aterosclertica coronariana significativa* (definida como probabilidade prteste maior que 60% calculada pelos modelos de Diamond e Forester 1,2 ou da c. em pacientes sintomticos, com baixa probabilidade pr-teste de doena aterosclertica coronariana significativa* (definida como probabilidade prteste menor que 30% calculada pelos modelos de Diamond e Forester 1,2 ou da Universidade de Duke 2,3) e com mtodos provocativos de pesquisa de isquemia negativos. * "doena aterosclertica coronariana significativa": placa aterosclertica que causa reduo da luz arterial (definida pelo cateterismo cardaco) maior ou igual a 70% em ao menos um segmento coronariano principal (territrios das artrias descendente anterior, circunflexa ou artria coronria direita) ou maior ou igual a 50% da luz do tronco da artria coronria 1. Diamond GA, Forrester JS. Analysis of probability as an aid the clinical diagnosisof coronary-artery disease. N Engl J Med. 2. Diretriz de Doena Coronria Crnica da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq. Bras. Cardiol. 2004;83, Suplemento II. 3. Pryor DB, Shaw L, McCants CB, et al. Value of the history and physical in identifying patients at increased risk for coronary artery disease. Ann Intern Med. 1993;118:81-90. 73.TERAPIA IMUNOBIOLGICA ENDOVENOSA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE REUMATIDE, ARTRITE PSORISICA, DOENA DE CROHN E ESPONDILITE ANQUILOSANTE 1. Cobertura obrigatria quando preenchidos os seguintes critrios: a. Artrite reumatide: pacientes com ndice de atividade da doena maior que 10 pelo CDAI (ndice Clnico de Atividade da Doena), maior que 20 pelo SDAI (ndice Simplificado de Atividade da Doena) ou maior que 3,2 pelo DAS 28 (ndice de Atividade da Doena - 28 articulaes), refratrios ao tratamento convencional por um perodo mnimo de trs meses com pelo menos dois esquemas utilizando drogas modificadoras do curso da doena (DMCDs) de primeira linha, de forma b. Artrite psorisica: pacientes com comprometimento perifrico, ndice de atividade da doena maior que 3,2 pelo DAS 28 (ndice de Atividade da Doena - 28 articulaes) na presena de no mnimo trs articulaes dolorosas ou edemaciadas, refratrios ao tratamento convencional por um perodo mnimo de seis meses com pelo menos duas drogas modificadoras do curso da doena (DMCDs) e, nos pacientes com comprometimento axial associado ao perifrico, ndice de atividade da doena igual ou maior do que 4 pelo BASDAI (ndice Bath de Atividade da Doena para Espondilite Anquilosante), refratrios ao tratamento convencional por um perodo mnimo de trs meses com doses plenas de pelo menos dois antiinflamatrios

c. Doena de Crohn: pacientes com ndice de atividade da doena igual ou maior a 220 pelo IADC (ndice de Atividade da Doena de Chron), refratrios ao uso de drogas imunossupressoras ou imunomoduladoras por um perodo mnimo de trs meses; ou com ndice de atividade da doena maior que 3,2 pelo DAS 28 (ndice de Atividade da Doena - 28 articulaes), nos casos de comprometimento articular perifrico; ou com ndice de atividade da doena igual ou maior do que 4 pelo BASDAI (ndice Bath de Atividade da Doena para Espondilite Anquilosante), nos casos com comprometimento axial; d. Espondilite anquilosante: pacientes com ndice de atividade da doena igual ou maior do que 4 pelo BASDAI (ndice Bath de Atividade da doena igual ou maior do que 4 pelo BASDAI (ndice Bath de Atividade da Doena para Espondilite Anquilosante) ou igual ou maior do que 4,5 pelo ASDAS (Escore de Atividade da Doena para Espondilite Anquilosante), refratrios ao tratamento convencional por um perodo mnimo de trs meses com doses plenas de pelo menos dois antiinflamatrios no hormonais (AINHs) e, nos pacientes com doena predominantemente perifrica com ausncia de resposta sufassalazina ou 74. FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS COLETORES E ADJUVANTES PARA COLOSTOMIA, ILEOSTOMIA E UROSTOMIA, SONDA VESICAL DE DEMORA E COLETOR DE URINA 1) Para fins desta Resoluo Normativa sero utilizadas as seguintes definies: a) Os termos ostomias e estomias sero utilizados para o mesmo fim. b) Pessoa com estomia aquela que em decorrncia de um procedimento cirrgico que consiste na exteriorizao do sistema (digestrio e/ou urinrio), possui uma abertura artificial entre os rgos internos com o meio externo. c) Estomia um procedimento cirrgico que consiste na exteriorizao do sistema digestrio e/ou urinrio, criando um orifcio externo que se chama estoma. d) Estomias intestinais (colonostomia e ileostomia) so intervenes cirrgicas realizadas, tanto no clon (intestino grosso) como no intestino delgado e consiste na exteriorizao de um segmento intestinal, atravs da parede abdominal, criando assim uma abertura artificial para a sada do contedo fecal. e) Estomias urinrias ou derivaes urinrias so uma abertura abdominal para a criao de um trajeto de drenagem da urina. So realizadas por diversos mtodos cirrgicos, com objetivo de preservar a funo renal. f) Os equipamentos coletores para estomas intestinais e urinrios referem-se a bolsas de sistemas nicos ou compostos, descartveis, fixadas pele, ao redor do estoma, e que visam a coletar os efluentes, fezes ou urina, sendo de fundamental importncia para o processo de reabilitao biopsicossocial da pessoa estomizada. Os equipamentos coletores para estomas intestinais e urinrios so constitudos basicamente de bolsa coletora, para recolhimento do efluente, e de adesivos, para a g) Os equipamentos adjuvantes de proteo e segurana para estomas intestinais e urinrios referem-se a barreiras protetoras de pele necessrios para pessoas com estomias. a - Referncia: Associao Brasileira Estomaterapia. Estomia, feridas e incontinncias - SOBEST. Definies operacionais das caractersticas dos equipamentos e adjuvantes para estomias. Rev Estima 4(4): 40-3, 2006. 2) Para solicitao de fornecimento dos equipamentos coletores e adjuvantes, necessrio o relatrio mdico onde obrigatoriamente conste: a doena de base que levou a confeco do estoma; tipo de cirurgia realizada; permanncia do estoma: temporrio, definitivo ou indeterminado; tipo da estomia: ala, terminal, duas bocas ou outras; localizao da regio abdominal e do sistema digestrio ou urinrio: leo, clon ascendente, transverso, descendente, sigmide e/ou derivaes urinrias; data da realizao do procedimento cirrgico; quadro clnico atual; definio dos equipamentos necessrios, 3) Cabe operadora de planos privados de assistncia sade a definio da distribuio dos equipamentos, a organizao da orientao para o uso e para o auto cuidado por meio de rede prpria, credenciada, referenciada, contratada ou mediante 4) O profissional requisitante deve, quando assim solicitado pela operadora de plano privado de assistncia sade, justificar clinicamente a sua indicao e oferecer pelo menos 03 (trs) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponveis, dentre aquelas regularizadas junto ANVISA, que atendam s caractersticas especificadas. 5) De acordo com as caractersticas da estomia, ser definido o equipamento coletor e adjuvante mais adequado para cada 6) Para garantir o uso efetivo e adequado dos equipamentos coletores pode ser necessrio o uso de equipamentos adjuvantes, de acordo com o anexo II da Portaria SAS/MS n 400/2009 que Estabelece Diretrizes Nacionais para a Ateno Sade das Pessoas Ostomizadas no mbito do Sistema nico de Sade - SUS. Relao dos equipamentos coletores e adjuvantes de proteo e segurana, conforme Portaria n 400, SAS/MS, 2009. 1- BOLSA DE COLOSTOMIA FECHADA C/ ADESIVO MICROPOROSO Descrio: bolsa fechada para estoma intestinal ou protetor de estomia, plstico antiodor, transparente ou opaca, com filtro de carvo ativado, com ou sem resina sinttica ou mista (karaya), recortvel ou prcortada, com ou sem adesivo microporoso hipoalergnico (no mximo 60 por ms). 2 - BOLSA DE COLOSTOMIA COM ADESIVO MICROPORO DRENVEL Descrio: bolsa drenvel para estoma intestinal adulto, peditrico ou neonatal, plstico antiodor, transparente ou opaca, com ou sem a segunda abertura, com ou sem filtro de carvo ativado, resina sinttica ou mista (karaya), recortvel ou prcortada, com ou sem adesivo microporoso hipoalergnico (no mximo 30 por ms).

3 - CONJUNTO DE PLACA E BOLSA P/ ESTOMIA INTESTINAL Descrio: sistema compatvel de bolsa e base adesiva para estoma intestinal adulto ou peditrico, bolsa drenvel, fechada ou protetor de estoma, plstico antiodor, transparente ou opaca, com ou sem filtro de carvo ativado, base adesiva de resina sinttica, recortvel ou pr-cortada, com ou sem adesivo microporoso hipoalergnico. (no mximo de 10 por ms). 4 - BARREIRAS PROTETORAS DE PELE SINTTICA E/OU MISTA EM FORMA DE P / PASTA E/OU PLACA Descrio: barreira protetora de pele, de resina sinttica ou formadora de pelcula disponibilizada como 1 (um) tubo de p ou 1 (um) tubo de pasta ou 20 (vinte anis planos ou convexos ou 5 (cinco) tiras ou 15 (quinze) placas 10 x 10 cm ou 10 (dez) placas 15 x 15 cm ou 8 (oito) placas 20 x 20 cm ou 1 (um) frasco formador de pelcula (1 tubo/frasco ou 1 kit por ms). 5 - BOLSA COLETORA P/ UROSTOMIZADOS Descrio: bolsa para estoma urinrio adulto ou peditrico, plstico antiodor, transparente ou opaca, com sistema antirefluxo e vlvula de drenagem, com oxido de zinco ou resina sinttica, plana ou convexa, recortvel ou pr-cortada, com ou sem adesivo microporoso hipoalergnico. (no mximo 30 por ms). 6 - COLETOR URINRIO DE PERNA OU DE CAMA Descrio: coletor urinrio de perna ou de cama, plstico antiodor, com tubo para conexo em dispositivo coletor para estomas ou incontinncia urinria, com sistema anti-refluxo e vlvula de drenagem. O coletor de perna dever conter cintas 7 - CONJUNTO DE PLACA E BOLSA P/ UROSTOMIZADOS Descrio: sistema compatvel de duas peas (bolsa e base adesiva), para estoma urinrio adulto ou peditrico, bolsa com plstico antiodor, transparente ou opaca, sistema anti-refluxo e vlvula de drenagem, base adesiva de resina sinttica, plana ou convexa, recortvel ou pr-cortada, com ou sem adesivo microporoso hipoalergnico. (no mximo de 15 por ms)."

Aba Diretrizes de Utilizao: consta as Diretrizes de Utilizao dos procedimentos previstos pela RN 262.

Cdigo Rol de Procedimentos Mdicos Unimed

Descrio do Rol de Procedimentos Mdicos Unimed

20103107 20103158 20103166 20103174 20103620 20103743 40102033 40102041 40102092 40102092 40102106 40102122 40102130 40103650 40103722 40103803 40103820 40103862 40103870 40103889 40103897 40105148 40201317 40201341 40201350 40201368 40201376 40201384 40201392 40201406 40302075 40302881 40302890 40302946 40303250 40303268 40304809 40304825 40306216 40306224 40306232 40306240 40308022 40308359 40308367 40310523 40310540 40310647

Atendimento fisitrico no pr e ps-parto Confeco de rteses em material termo-sensvel (por unidade) Confeco de prtese imediata Confeco de prtese provisria Reabilitao de paciente com endoprtese Exerccios de pleptica Manometria computadorizada anorretal para biofeedback - 1 sesso Manometria computadorizada anorretal para biofeedback - demais sessoes pH-metria esofgica computadorizada com dois canais pH-metria esofgica computadorizada com dois canais pH-metria esofgica computadorizada com trs canais pH-metria gstrica de 24 horas com quatro canais pH-metria esofgica de 24 horas com quatro canais Registro do nistagmo pendular Teste de fstula perilinftica com eletronistagmografia Avaliao da funo auditiva central Pesquisa do nistagmo optocintico Eletroencefalograma com eletrodos especiais Potencial evocado do nervo trigmeo Processamento auditivo central infantil (de 3 a 7 anos) Processamento auditivo central (a partir dos 7 anos e adulto) Espirometria Medida de pressao de varizes do esofago endoscopica Enteroscopia do intestino delgado com cpsula endoscpica Colonoscopia com cromoscopia Broncoscopia com cromoscopia Aplicao de plasma de argnio por endoscopia digestiva alta Aplicao de plasma de argnio por broncoscopia Aplicao de plasma de argnio por colonoscopia Aplicao de plasma de argnio por sigmoidoscopia Hemoglobina glicada (A1 total) - pesquisa e/ou dosagem cido Micofenlico, dosagem soro cidos graxos cadeia longa Bilirrubina transcutnea [labo] Sangue oculto nas fezes, pesquisa imunolgica Oograma nas fezes Consumo de protrombina - pesquisa e/ou dosagem Esplenograma (citologia) Anticorpos anti-influenza A, IgG - pesquisa e/ou dosagem Anticorpos anti-influenza A, IgM - pesquisa e/ou dosagem Anticorpos anti-influenza B, IgG - pesquisa e/ou dosagem Anticorpos anti-influenza B, IgM - pesquisa e/ou dosagem DNCB - teste de contato Psitacose - IgG - pesquisa e/ou dosagem Psitacose - IgM - pesquisa e/ou dosagem Pesquisa de antgenos entamoeba histolytica Protozorios, cultura para Cultura quantitativa queimados (pele)

40310671 40310728 40310736 40311066 40311392 40311430 40312194 40312232 40312240 40312259 40314294 40314413 40314421 40314448 40314545 40316599 40316602 40316769 40316785 40316831 40316874 40317080 40317137 40317145 40317153 40317161 40317170 40317188 40317196 40317226 40317250 40317269 40317277 40317285 40317293 40317374 40317390 40317404 40317412 40317420 40317439 40317471 40319121 40319199 40319229 40319253 40319261 40319296 40319334 40319369 40319377

Cultura em leite materno Fungos morfologia/bioqumica Identificao de bactrias por mtodo sorolgico/bioqumico Cistinria, pesquisa Tirosinose, pesquisa - na urina Hemoglobina livre na urina (amostra isolada) Coleta de escarro induzida Identificao de verme Isolamento de microorganismos especiais Lavado gstrico, colheita por Resistncia a agentes antivirais por biologia molecular (cada droga) - pesquisa Hepatite C quantitativo por TMA Papiloma virus humano, genotipagem HPV oncoprotenas virais E6/E7, pesquisa Mycobactria amplificao de DNA (PCR) AMP cclico nefrognico na urina (24h) AMP cclico nefrognico na urina (amostra isolada) Deoxicorticosterona, dosagem Dosagem de cido hiprico em urina Glicose aps estmulo/glucagon HGH estmulo com exerccio e clonidina, HGH Prova de sobrecarga de glicose para insulina Teste com clcio para dosar calcitonina Teste com cortrosina para 17 alfa hidroxiprogesterona Teste com estmulo para renina aps captopril Teste de estmulo com cortrosina para11 desoxicortisol Teste de estmulo com TRH para dosagem de GH Teste de estmulo do GH pela insulina (4 dosagens de GH) Teste de estmulo do GH pelo exerccio (cada dosagem de GH) Teste de supresso do GH pela sobrecarga de glicose (cada dosagem de GH) Curva insulnica e glicmica clssica Curva insulnica e glicmica (2 dosagens) Curva insulnica e glicmica (3 dosagens) Curva insulnica e glicmica (4 dosagens) Curva insulnica e glicmica (5 dosagens) Cortisol ritmo (2 dosagens) Curva insulnica e glicmica (6 dosagens) Metanefrinas urinria aps clonidina Paratomnio, protena relacionada, dosagem Protena ligadora do hormnio de crescimento (HGH), dosagem Restrio hdrica, teste Prova funcional de estmulo da prolactina aps TRH sem fornecimento do medicamento (por dosagem) Hemcias, tempo de sobrevida das Neutrfilos, pesquisa de Pesquisa hemoglobina H Prova funcional DDAVP - Von Willebrand (1hora) Prova funcional DDAVP - Von Willebrand (4horas) Teste de estmulo DDAQVP para dosagem de cortisol e ACTH CD 52 marcador isolado CD3, imunofenotipagem CD34, imunofenotipagem

40319385 40319474 40321029 40321347 40321410 40321509 40321690 40321703 40321711 40321720 40321738 40321754 40321770 40321789 40321797 40321800 40321819 40321827 40321916 40321967 40321975 40321983 40322025 40322041 40322050 40322068 40322076 40322084 40322114 40322173 40322190 40322270 40322289 40322300 40322319 40322351 40322360 40322378 40322386 40322408 40323030 40323048 40323978 40324052 40324060 40324079 40324281 40324389 40404110 40404153 40404161 40404404

Ciclina D1, imunofenotipagem Hemoglobinopatias, neonatal, sangue perifrico Deficincia da MCAD Levetiracetam, dosagem Neurontin Porfirinas fracionadas plasmticas Cefalexina dosagem Ceftriaxona dosagem Clindamicina, dosagem Clobazam dosagem Clonazepan, dosagem Clozapina, dosagem Disopiramida, dosagem Dissulfiram, dosagem Doxepina, dosagem Flunitrazepam, dosagem Fluoxetina, dosagem Galactocerebrosidase, dosagem Lorazepam, dosagem Manganes srico, dosagem Maprotilina, dosagem Midazolam, dosagem Pirimetamina, dosagem Sulfadiazina, dosagem Sulfametoxazol, dosagem Sulfapiridina, dosagem Sulfisoxazol, dosagem Swelling test Vancomicina, dosagem Iduronato-2 sulfatase, dosagem N-Acetilglicosaminidase, dosagem cido ctrico (Citrato), dosagem sangue cido ctrico (Citrato), dosagem esperma Curva glicmica clssica (5 dosagens) Everolimus, dosagem 10,11 Epxido carbamazepinam, soro Alfa fetoprotena L3, lquor Albumina, lquor Alfa-galactosidade, dosagem plsmatica Bicarbonato na urina, amostra isolada Acetilcolina, anticorpos ligador receptor Acetilcolina, anticorpos modulador receptor Cadeias leves livres Kappa/Lambda em urina, dosagem Coxsackie B1-6, anticorpos IgM Epstein BARR vrus antgeno precoce, anticorpos HIV1/2, anticorpos (teste rpido) Cadeias leves livres Kappa/Lambda, dosagem, urina HLA-DQ, teste de histocompatibilidade de alta resoluo, sangue total PCR em tempo real para diagnstico de adenovrus PCR em tempo real para os vrus para influenza e influenza PCR em tempo real para vrus respiratrio sincicial Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) e Kell

40501230 40502236 40503151 40503348 40503356 40503364 40503399 40503410 40503429 40503437 40503445 40503453 40503461 40503470 40503488 40503496 40503518 40503526 40503607 40503640 40503658 40503674 40503712 40503739 40601064 40601382 40701158 40702146 40703096 40703100 40710106 40801012 40801020 40801039 40801047 40801055 40801063 40801071 40801080 40801098 40801101 40801110 40801128 40801136 40801160 40801160 40801179 40801187 40801195 40801209 40802019

Cultura de fibroblastos (pele) Dosagem quantitativa de cidos orgnicos para o diagnstico de erros inatos do metabolismo (perfil de cidos orgnicos numa amostra) Anlise de DNA por MLPA, por sonda de DNA utilizada, por amostra Distrofia miotonica, anlise por DNA Disautonomia familiar, anlise por DNA Neurofibromatose tipo 1, estudo molecular Hemofilia A, anlise do DNA Hipolactasia, anlise molecular Hormnio de crescimento, estudo do gene receptor Hormnio de crescimento, estudo molecular do gene Neoplasia endcrina mltipla, tipo 1, sangue total Hemocromatose, anlise por PCR Prader-Willi/Angelman, sndrome, diagnstico PROP1, estudo molecular do gene, sangue total PTPN11, estudo molecular do gene, sangue total Rearranjo 8q24 fish (medula ssea) Rearranjo BCL6 3q27 (NHL) fish Rearranjo gnico clulas B por PCR CYP21, estudo molecular do gene, sangue FLT3 pesquisa de mutaes por PCR (cada) Atrofia muscular e bulbar (Kennedy), por PCR Mucolipidosis tipo 4 anlise da mutao Pesquisa dea mutao 35delg da conexina Atrofia dentato-rubro-palido-luysiana, DRPLA, sangue total Microscopia eletrnica DNA citometria fluxo parafina - outros materiais Cintilografia de perfuso do miocrido, associada Dobutamina Cintilografia, receptores da Somatostatina com lutcio - 177 Cintilografia de corpo inteiro com metaiodobenzilguandina - iodo-123 Cintilografia de corpo inteiro com MIBI marcada com tecncio - 99m Controle aps terapia com lutcio RX - Crnio - 2 incidncias RX - Crnio - 3 incidncias RX - Crnio - 4 incidncias RX - Orelha, mastides ou rochedos - bilateral RX - rbitas - bilateral RX - Seios da face RX - Sela trcica RX - Maxilar inferior RX - Ossos da face RX - Arcos zigomticos ou malar ou apfises estilides RX - Articulao temporomandibular - bilateral RX - Adenides ou cavum RX - Panormica de mandbula (ortopantomografia) RX - Arcada dentria (por arcada) RX - Arcada dentria (por arcada) RX - Radiografia peri-apical RX - Radiografia oclusal RX - Planigrafia linear de crnio ou sela trcica ou face ou mastide RX - Incidncia adicional de crnio ou face RX - Coluna cervical - 3 incidncias

40802027 40802035 40802043 40802051 40802060 40802078 40802086 40802094 40802108 40802116 40803015 40803023 40803031 40803040 40803058 40803066 40803074 40803082 40803090 40803104 40803112 40803120 40803139 40803147 40804011 40804020 40804038 40804046 40804054 40804062 40804070 40804089 40804097 40804100 40804119 40804127 40804135 40805018 40805026 40805034 40805042 40805050 40805069 40805077 40805085 40805093 40806014 40806022 40806030 40806049 40806057 40806065

RX - Coluna cervical - 5 incidncias RX - Coluna dorsal - 2 incidncias RX - Coluna dorsal - 4 incidncias RX - Coluna lombo-sacra - 3 incidncias RX - Coluna lombo-sacra - 5 incidncias RX - Sacro-coccix RX - Coluna dorso-lombar para escoliose RX - Coluna total para escoliose (telespondilografia) RX - Planigrafia de coluna vertebral (dois planos) RX - Incidncia adicional de coluna RX - Esterno RX - Articulao esternoclavicular RX - Costelas - por hemitrax RX - Clavcula RX - Omoplata ou escpula RX - Articulao acromioclavicular RX - Articulao escapuloumeral (ombro) RX - Brao RX - Cotovelo RX - Antebrao RX - Punho RX - Mo ou quirodctilo RX - Mos e punhos para idade ssea RX - Incidncia adicional de membro superior RX - Bacia RX - Articulaes sacroilacas RX - Articulao coxofemoral (quadril) RX - Coxa RX - Joelho RX - Patela RX - Perna RX - Articulao tibiotrsica (tornozelo) RX - P ou pododctilo RX - Calcneo RX - Escanometria RX - Panormica dos membros inferiores RX - Incidncia adicional de membro inferior RX - Trax - 1 incidncia RX - Trax - 2 incidncias RX - Trax - 3 incidncias RX - Trax - 4 incidncias RX - Corao e vasos da base RX - Planigrafia de trax, mediastino ou laringe RX - Laringe ou hipofaringe ou pescoo (partes moles) RX - Abreugrafia 100 mm RX - Abreugrafia 35 ou 70 mm RX - Deglutograma RX - Videodeglutograma RX - Esfago RX - Estmago e duodeno RX - Esfago - hiato - estmago e duodeno RX - Trnsito e morfologia do delgado

40806073 40806081 40806090 40806103 40806111 40806120 40806189 40807010 40807029 40807037 40807045 40807053 40807061 40807070 40807096 40808017 40808025 40808033 40808041 40808050 40808157 40808289 40808297 40808300 40809102 40809153 40809161 40901017 40901025 40901033 40901041 40901050 40901068 40901114 40901122 40901130 40901149 40901173 40901181 40901190 40901203 40901211 40901220 40901238 40901246 40901254 40901262 40901270

RX - Estudo do delgado com duplo contraste RX - Clister ou enema opaco (duplo contraste) RX - Defecograma RX - Colangiografia intra-operatria RX - Colangiografia ps-operatria (pelo dreno) RX - Colangiografia pr-operatria RX - Trnsito colnico RX - Urografia venosa com bexiga pr e ps-miccional RX - Pielografia ascendente RX - Urografia venosa minutada 1-2-3 RX - Urografia venosa com nefrotomografia RX - Uretrocistografia de adulto RX - Uretrocistografia de criana (at 12 anos) RX - Tomografia renal sem contraste RX - Uretrocistografia retrgada RX - Abdome simples RX - Abdome agudo Mamografia convencional bilateral Mamografia digital bilateral (com diretriz de utilizao definida pela ANS) RX - Ampliao ou magnificao de leso mamria RX - Avaliao de fraturas vertebrais por DXA Mamotomia por estereotaxia (no inclui o exame de imagem) Mamotomia por US (no inclui o exame de imagem) Mamotomia por RM (no inclui o exame de imagem) Drenagem percutnea orientada por RX (acrescentar o exame de base) Puno bipsia/aspirativa de rgo ou estrutura orientada por RX (no inclui o exame de base) Puno bipsia/aspirativa de rgo ou estrutura orientada por US (no inclui o exame de base) US - Globo ocular - bilateral US - Globo ocular com Doppler colorido - bilateral US - Glndulas salivares (todas) US - Torcico extracardaco Ecodopplercardiograma com contraste intracavitrio Ecodopplercardiograma com contraste para perfuso miocrdica - em repouso US - Mamas US - Abdome total (abdome superior, rins, bexiga, aorta, veia cava inferior e adrenais) US - Abdome superior (fgado, vias biliares, vescula, pncreas e bao) US - Retroperitnio (grandes vasos ou adrenais) US - Abdome inferior masculino (bexiga, prstata e vesculas seminais) US - Abdome inferior feminino (bexiga, tero, ovrio e anexos) US - Dermatolgico - pele e subcutneo US - rgos superficiais (tireide ou escroto ou pnis ou crnio) US - Estruturas superficiais (cervical ou axilas ou msculo ou tendo) US - Articular (por articulao) US - Obsttrica US - Obsttrica com Doppler colorido US - Obsttrica com translucncia nucal US - Obsttrica morfolgica US - Obsttrica gestao mltipla: cada feto

40901289 40901297 40901300 40901319 40901335 40901351 40901360 40901378 40901386 40901394 40901408 40901416 40901424 40901432 40901440 40901459 40901467 40901475 40901483 40901505 40901513 40901548 40901602 40901610 40901661 40901696 40901696 40901700 40901700 40901742 40901750 40901769 40902013 40902021 40902030 40902048 40902056 40902056 40902064 40902072 40902072 40902080 40902129 41001052 41001273 41001281 41001338 41002059

US - Obsttrica gestao mltipla com Doppler colorido: cada feto US - Obsttrica 1 trimestre (endovaginal) US - Transvaginal (tero, ovrio, anexos e vagina) US - Transvaginal para controle de ovulao (3 ou mais exames) US - Prstata transretal (no inclui abdome inferior masculino) Doppler colorido transfontanela Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral (cartidas e vertebrais) Doppler colorido de vasos cervicais venosos bilateral (subclvias e jugulares) Doppler colorido de rgo ou estrutura isolada Doppler colorido de aorta e artrias renais Doppler colorido de aorta e ilacas Doppler colorido de artrias viscerais (mesentricas superior e inferior e tronco celaco) Doppler colorido de hemangioma Doppler colorido de veia cava superior ou inferior Doppler colorido peniano com frmaco-induo Doppler colorido arterial de membro superior - unilateral Doppler colorido venoso de membro superior - unilateral Doppler colorido arterial de membro inferior - unilateral Doppler colorido venoso de membro inferior - unilateral US - Obsttrica: perfil biofsico fetal Doppler colorido de artrias penianas (sem frmaco induo) Doppler convencional rgo/estrutura isolada Doppler transcraniano US - Crnio para criana US - Ecodoppler de cartidas US - Ecodopplercardiograma com estresse fsico US - Ecodopplercardiograma com estresse fsico Ecodopplercardiograma sob estresse fsico ou farmacolgico com contraste Ecodopplercardiograma sob estresse fsico ou farmacolgico com contraste US - Transretal Radial US - Prstata (via abdominal) US - Aparelho urinrio (rins, ureteres e bexiga) US - Obsttrica: com amniocentese US - Obsttrica 1 trimestre com puno: bipsia ou aspirativa US - Prstata transretal com bipsia - at 8 fragmentos US - Prstata transretal com bipsia - mais de 8 fragmentos US - Intra-operatrio US - Intra-operatrio Doppler colorido intra-operatrio Ecodopplercardiograma transoperatrio (transesofgico ou epicrdico) (1 hora) Ecodopplercardiograma transoperatrio (transesofgico ou epicrdico) (1 hora) Ecodopplercardiograma transoperatrio (transesofgico ou epicrdico) - por hora suplementar Reduo de invaginao intestinal por enema, orientada por US (acrescentar o exame de base) TC - Dental (dentascan) TC - Mandbula TC - Maxilar TC - Radiocirurgia esterotxica Artro-TC

41101057 41101235 41101480 41204018 41206037 41206045 41206053 41206061 41301137 41301234 41301439 41301528 41301536 41301544 41301552 41401530 41501225 41501233

Perfuso cerebral por RM RM - Fluxo liqurico (como complementar) RM - Mama (bilateral) Colimao individual - 1 por incidncia planejada Colocao ou retirada dos cateteres - 1 colocao e 1 retirada por insero Planejamento computadorizado de braquiterapia - 1 por insero Planejamento computadorizado tridimensional de braquiterapia - 1 por insero Planejamento no-computadorizado de braquiterapia - 1 por insero Dermatoscopia (por leso) Fotodermatoscopia (por leso) Fundoscopia sob medrases - binocular Cauterizao de alta frequncia em sistema genital e reprodutor feminino Colposcopia anal Colposcopia por vdeo Vulvoscopia por vdeo Teste cutneo-alrgicos Epitelis de Animais Oximetria arterial, perfil Oximetria venosa, perfil

Planilha com funo informativa referente s alteraes da verso 2013.02 para a 2013.03. Aba "diferenas No deve ser utilizada como parmetro de autorizao ou pagamento no Intercmbio entre as verses" Nacional.

Alteraes

transferido para a aba de "cobertos" transferido para a aba "sem cobertura" transferido para a aba "sem cobertura" transferido para a aba "sem cobertura" transferido para a aba de "cobertos" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido da planilha de HM / cobertos transferido da planilha de HM / cobertos alterado o valor alterada a correlao alterada correlao e valor transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos" transferido para a aba de "cobertos" transferido para a aba de "cobertos" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos" transferido para a aba de "cobertos" transferido para a aba de "cobertos" transferido da planilha de HM / sem cobertura transferido da planilha de HM / sem cobertura transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido da planilha de HM / sem cobertura transferido da planilha de HM / sem cobertura transferido da planilha de HM / sem cobertura transferido da planilha de HM / sem cobertura transferido para a aba de "cobertos" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba "sem cobertura" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos" transferido para a aba de "cobertos" transferido para a aba de "cobertos" transferido para a aba "sem cobertura" transferido para a aba "sem cobertura" transferido para a aba "sem cobertura" transferido para a aba "sem cobertura" transferido para a aba de "cobertos" transferido para a aba de "cobertos" transferido para a aba de "cobertos" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos" transferido para a aba de "cobertos"

transferido para a aba de "cobertos" transferido para a aba "sem cobertura" transferido para a aba "sem cobertura" transferido para a aba "sem cobertura" transferido para a aba de "cobertos" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba "sem cobertura" transferido para a aba "sem cobertura" transferido para a aba "sem cobertura" transferido para a aba "sem cobertura" transferido para a aba de "cobertos" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos" transferido para a aba "sem cobertura" transferido para a aba "sem cobertura" transferido para a aba "sem cobertura" transferido para a aba "sem cobertura" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao"

transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos" transferido para a aba de "cobertos" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos" transferido para a aba de "cobertos" transferido para a aba de "cobertos" transferido para a aba de "cobertos" transferido para a aba de "cobertos" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "sem cobertura" transferido para a aba "sem cobertura" transferido para a aba "sem cobertura" transferido para a aba "sem cobertura" transferido para a aba de "cobertos"

transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos" transferido para a aba de "cobertos" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos" transferido para a aba "sem cobertura" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" transferido para a aba de "cobertos autorizao" alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo transferido para a aba de "cobertos" alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo

alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo transferido para a aba "sem cobertura" transferido para a aba "sem cobertura" alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo

alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo transferido para a aba de "cobertos" transferido para a aba "sem cobertura" alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo transferido para a aba de "cobertos" alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterada a correlao e o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo transferido para a aba "sem cobertura" alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo

alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo transferido para a aba "sem cobertura" alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo transferido para a aba de "cobertos" transferido para a aba de "cobertos" transferido para a aba de "cobertos" alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo transferido para a aba de "cobertos" alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo transferido para a aba de "cobertos" alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo transferido para a aba de "cobertos" alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterada correlao e valor transferido para a aba de "cobertos" / alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo alterado o valor do honorrio mdico, conforme deliberado pelo Conselho Confederativo transferido para a aba de "cobertos" transferido para a aba de "cobertos" transferido para a aba de "cobertos" transferido para a aba de "cobertos" transferido para a aba de "cobertos"