FISIOLOGIA DIGESTIVA DEL RECIEN NACIDO Y LACTANTE Docente: Viviana Araneda Ch. Departamento de Pediatra y Ciruga Infantil.

Universidad de la Frontera. !!" Durante el periodo intrauterino# el feto se alimenta a trav$s de la circulaci%n placentaria. &a placenta e'trae de la sangre de la madre todos los nutrientes re(ueridos# (ue entran a la circulaci%n fetal en una forma inmediatamente utili)a*le. De*ido a este mecanismo el feto no tiene (ue ingerir# digerir y a*sor*er alimentos ni tampoco re(uiere de un sistema e'cretor. +l tracto gastrointestinal y las funciones renales se desarrollan progresivamente antes del nacimiento. Al nacer# el ni,o de*e ingerir los alimentos por *oca# digerir y a*sor*er los nutrientes y tener ri,ones (ue funcionen para e'cretar los desechos meta*%licos para mantener la homeostasis del agua y los electrolitos. -in em*argo# ya (ue ni el sistema digestivo ni el e'cretor est.n completamente desarrollados# el margen de tolerancia del agua y la carga renal de solutos es muy estrecho comparado con el lactante mayor. De*ido a la incapacidad del ri,%n de concentrar orina# al nacer y durante varios meses despu$s# el neonato y el lactante re(uieren alimentos con un mayor contenido de agua. Durante este proceso de adaptaci%n a la vida e'trauterina# el lactante est. creciendo r.pidamente# por lo cual tiene re(uerimientos nutricionales elevados. &as indicaciones de alimentaci%n durante el primer a,o de vida de*en considerar no s%lo los re(uerimientos nutritivos de esta edad# sino tam*i$n las caractersticas de maduraci%n y desarrollo de los sistemas neuromuscular# gastrointestinal# renal e inmunol%gico# de manera de esta*lecer una transici%n gradual desde la alimentaci%n al pecho materno hasta la dieta mi'ta ha*itual del ni,o mayor. &a capacidad g.strica del lactante aumenta de /! a ! mililitros en el nacimiento hasta !! al primer a,o. &a velocidad de vaciamiento es relativamente lenta# dependiendo del volumen y la composici%n de la comida. &a leche materna es el 0nico alimento capa) de satisfacer todos los re(uerimientos nutricionales durante los primeros 1 meses de vida# sin re(uerir otros alimentos agregados como agua o 2ugos. +l reci$n nacido no nace sa*iendo mamar# nace con la capacidad para aprender a mamar y desarrolla esta capacidad cuando se le facilita la e'periencia en las primeras 34 horas de vida. +l ni,o es capa) de mamar y tragar solamente l(uidos en los primeros meses de vida por la presencia de los refle2os de succi%n y degluci%n (ue por definici%n son involuntarios y condicionan al lactante s%lo para tragar l(uidos. +l refle2o de succi%n tiene su m.'ima respuesta a los ! a 5! minutos despu$s del parto y este es el momento debe ser aprovec ado! +l ni,o e'presa su sensaci%n de ham*re llorando y de saciedad durmiendo. -in em*argo# los alimentos s%lidos y semi s%lidos son recha)ados por el empu2e de la lengua o refle2o de e'trusi%n# el cual desaparece entre los 3 y 1 meses# haciendo posi*le el inicio de la alimentaci%n no l.ctea complementaria. &os refle2os de succi%n y degluci%n dirigen una serie de movimientos coordinados de los la*ios# las me2illas# la lengua y la faringe. De los 3 a 1 meses el lactante es capa) de mantener la ca*e)a erguida y tiene un control parcial del tronco# lo (ue facilita el proceso de alimentaci%n. 6am*i$n entre los 78" meses hay una sialorrea 9salivaci%n a*undante: (ue coincide con el desarrollo de la dentici%n. De*e permitirse al ni,o (ue 2uegue y prue*e sus manos para (ue registre nuevas percepciones en la lengua. A esta edad madura completamente la degluci%n y aparece una masticaci%n rudimentaria# 2unto con la erupci%n de los dientes la lengua va ad(uiriendo una posici%n m.s posterior. Alrededor de los 4 meses empie)an a aparecer estos movimientos rtmicos de masticaci%n# lo (ue 2unto a la aparici%n de los primeros dientes 91 a 4 meses: y el desarrollo posterior de las destre)as motoras finas permite la incorporaci%n gradual de alimentos semis%lidos y la participaci%n creciente del ni,o en el acto de alimentarse. +ntre los nueve y doce meses coge pe(ue,os alimentos y comien)a a autoalimentarse. As# muestra la capacidad de llevarse comida por s s%lo a la *oca# una cuchara o *e*er de un vaso# aun(ue es incapa) de comer por s s%lo hasta al menos los dos a,os de edad# momento en el (ue tam*i$n est. esta*lecida totalmente la visi%n lo (ue permite una coordinaci%n oculo8motora completa.

Como ya se se,al% alrededor de los 1 meses empie)a la erupci%n dentaria indicando mayor madure) neuro funcional: aumenta el uso de la musculatura masticatoria# se incrementa la percepci%n sensorio ; espacial de la lengua y los la*ios# se transforma la funci%n deglutoria de instintiva y refle2a en degluci%n som.tica# se e'tingue progresivamente el refle2o de e'trusi%n y se desarrolla la discriminaci%n de nuevas te'turas# sa*ores# olor# temperatura y consistencia de alimentos# de modo (ue el ni,o puede manifestar preferencia o recha)o. Durante la infancia comien)an los procesos de maduraci%n y aprendi)a2e. +n este perodo# el ni,o comien)a a demostrar comportamientos especficos frente a los alimentos. Como consecuencia de esto# en esta primera etapa de la vida# concretamente en el segundo semestre# hay (ue ir ense,ando a comer en el sentido m.s completo del t$rmino# desde masticar hasta la ad(uisici%n de h.*itos alimenticios (ue de*en permanecer el resto de la vida. &a capacidad digestiva durante el primer a,o de vida depende de la eficiencia con (ue madura el aparato digestivo# tanto en lo motor como en lo en)im.tico. -e de*e tener presente (ue el cardias ad(uiere cerca de los tres meses su tono normal# por lo (ue se puede esperar cierto grado de reflu2o hasta esta edad. +l refle2o gastroc%lico9 aumento de los movimientos musculares del tracto digestivo cuando llegan los alimentos a un est%mago vaco# lo (ue puede causar la urgencia de defecar inmediatamente: suele estar presente a esta edad y puede manifestarse en forma m.s intensa en los ni,os alimentados al pecho. +l tono del esfnter esof.gico inferior aumenta progresivamente en los 1 primeros meses# aun(ue su completa madure) se alcan)a a los tres a,os. +l ritmo de vaciamiento g.strico normal se alcan)a hacia los < meses de edad. +l p= g.strico es m.s alto (ue el del adulto# alcan)a los valores de $ste hacia los tres a,os de edad. Clas"#"cac"$n de los %er&odos de mad'rac"$n n'tr"c"onal( a: )*+ d&as! Adaptac"$n a la v"da e,tra'ter"na. 8 =ay necesidad de contacto preco) y persistente. 8 &as aptitudes para alimentarse son: mamar y tragar. 8 Capacidad de digesti%n es inferior a las necesidades. *: -*./ d&as! F'nc"$n de d"0est"$n y metabol"smo a p'nto. 8 >aduraci%n del meta*olismo hep.tico. 8 +stmulo de la capacidad de depuraci%n renal. 8 Aumento de sales *iliares en el duodeno. 8 ?ormali)aci%n de las en)imas glucolticas. 8 Disminuci%n de la motilidad y del transporte intestinal. 8 +sta*lecimiento de la flora intestinal. c: 1*+ meses! 2ad'rac"$n de $r0anos y s"stemas. 8 >e2ora de la funci%n g.strica. 8 >e2ora de la secreci%n pancre.tica. 8 Desaparici%n de la permea*ilidad intestinal. 8 Desarrollo de la respuesta inmunol%gica. 8 >e2ora del transporte sanguneo y maduraci%n del enterocito. 8 Aumento de la movilidad del intestino delgado. 8 Continencia del cardias. 8 Desaparece el refle2o de e'trusi%n.

d: +*1. meses! Desarrollo de las apt"t'des personales. 8 Aumento de la secreci%n salivar. 8 Inicio del desarrollo del gusto. 8 -e empie)an a llevar o*2etos a la *oca. Evol'c"$n de la al"mentac"$n3 desarrollo ne'rom'sc'lar y de la dent"c"$n desde los 4 a los 1. meses EDA D DESARROLLO TE8T7RA 52E NE7RO27SC7LAR ALI2ENTARIA SES6 7 8 Inicio del movimiento de >.s espesa. meses masticaci%n. Aprendi)a2e en el uso 8 Coge o*2etos voluntariamente. de la cuchara. 1 8 Ca*e)a su2eta con un soporte. >.s espesa. meses 8 Desconfa de los e'tra,os. Aprendi)a2e en el uso 8 6odo lo (uiere volcar. de la cuchara. " 8 Pasar de una mano a otra. meses 8 Puede comer $l solo una galleta. 4 8 @olpea o*2etos contra la mesa. Alimentos triturados meses 8 Puede su2etar su *i*er%n. o molidos. < 8 -e lleva el alimento a la *oca con meses los dedos o con la mano. /! meses // meses / meses 8 Auiere su2etar la cuchara. 8 +mpie)a a (uerer comer solo. 8 -e levanta con ayuda. 8 +mpie)a a caminar. 8 Dice algunas pala*ras. Primeros molares. Verduras y frutas a trocitos. DENTICI9N

Incisivos inferiores 9de 7 a 4 meses:.

Incisivos superiores 9de 1 a < meses:. Incisivos de leche inferiores 9" a /! meses:. Incisivos de leche superiores 94 a // meses:.

Inmad're: #'nc"onal y metab$l"ca +l lactante como ya se ha mencionado# especialmente en la primera etapa de su vida# no posee una maduraci%n completa de muchos %rganos y te2idos de su organismo. +n este sentido destaca: a: El s"stema d"0est"vo presenta algunas deficiencias de en)imas digestivas# as como de hormonas gastrointestinales. A los tres meses aun la producci%n de .cido por el est%mago es inferior al 7!B de la del adulto. &a pepsina a los tres meses aun no alcan)a valores del adulto. *: El p;ncreas no secreta amilasa y sus niveles de lipasa son *a2os. +n cuanto a las hormonas gastrointestinales# en el neonato todas ellas son deficitarias# en especial la motilina 9 hormona (ue se secreta en el intestino (ue gatilla los comple2os migratorios (ue son los (ue marcan las ondas# estimula la motilidad y vaciamiento g.strico:# si *ien este d$ficit transcurridos apro'imadamente 3! das es su*sanado y llegan pr.cticamente a la normalidad. c: El &0ado est. culminando la maduraci%n de muchas funciones como la capacidad de formar glucosa por gluconeog$nesis# sinteti)ar .cidos *iliares# meta*oli)ar un e'ceso de protenas# *iosntesis de .cidos grasos poliinsaturados de cadena larga# etc.

d: El s"stema renal tampoco est. totalmente diferenciado para una e'creci%n aumentada de sustancias o para regular el e(uili*rio .cido8*ase. +ntre las funciones de los ri,ones se encuentra mantener la cantidad y la composici%n de los l(uidos corporales as como la e'creci%n de los desechos meta*%licos# en el reci$n nacido# estas funciones se desempe,an a una capacidad limitada. +'iste una limitada capacidad de e'creci%n renal de solutos# *a2a capacidad de concentraci%n renal# disminuda capacidad de rea*sorci%n tu*ular entre otros. +l reci$n nacido contin0a con un meta*olismo predominantemente ana*%lico y sus ri,ones funcionan *ien con un alimento *alanceado# de *a2os residuos# como es la leche materna. Ingerir leche de vaca no diluda puede producir hiperosmolaridad con hipernatremia y si esto no se controla puede ocasionar letargia# convulsiones e incluso da,o al -.?.C. &a inmadure) relativa del sistema renal del reci$n nacido aparentemente se de*e a (ue el nivel de funcionamiento corresponde a la demanda esperada. Despu$s los ri,ones maduran r.pidamente durante los primeros meses de vida y pueden adaptarse a variaciones significativas en la dieta: las modificaciones progresivas en la ingesta alimentaria# con incrementos en la urea y otros solutos a ser e'cretados# estimulan a los ri,ones a alcan)ar niveles funcionales mayores. &os ri,ones del reci$n nacido se caracteri)an por una *a2a tasa de filtraci%n glomerular y una capacidad de concentraci%n limitada. Am*as son suficientes cuando la alimentaci%n aporta una *uena cantidad de agua li*re y una *a2a carga renal de solutos# como es el caso de la leche materna. -in em*argo# la ingesta de leche de vaca no diluda o de f%rmulas concentradas# en los primeros meses de vida# puede producir alteraciones del e(uili*rio hidro electroltico y .cido *ase (ue resulten en hiperosmolaridad# hipernatremia# acidosis meta*%lica y en algunos casos hiperfosfemia e hipocalcemia. &a capacidad funcional renal aumenta r.pidamente en los primeros meses# preparando al ni,o para el inicio de alimentos con mayor carga de solutos. e: El s"stema nerv"oso tras el crecimiento# no s%lo se sigue desarrollando sino (ue presenta el importante fen%meno de mielog$nesis (ue comen)% en el perodo fetal. &a gran inmadure) funcional y meta*%lica ha*la de la enorme vulnera*ilidad del neonato# siendo fundamental una adecuada nutrici%n (ue en principio solo la logra# en su totalidad# la leche materna. 8 D"0est"$n y absorc"$n de 2acron'tr"entes

/. <"dratos de Carbono: +l proceso de digesti%n de los alimentos comien)a en la *ocaC durante la masticaci%n los alimentos se me)clan con la saliva permitiendo (ue la acci%n de la amilasa empiece la digesti%n de los almidones. Aun(ue se ha encontrado amilasa en la saliva infantil# no se registra digesti%n de los car*ohidratos en la *oca o en el es%fago durante los primeros meses de vida. &a digesti%n de los =idratos de Car*ono ocurre principalmente en el intestino delgado pro'imal. +l reci$n nacido de t$rmino tiene una actividad adecuada de lactasa# sacarasa8isomaltasa y glucoamilasa# lo (ue le permite digerir adecuadamente lactosa# sacarosa y algunos oligosac.ridosC sin em*argo posee *a2os niveles de amilasa salival y s%lo un /!B de la actividad de amilasa pancre.tica lo (ue limita la capacidad para digerir =. de C. comple2os como las harinas y cereales antes de los tres o cuatro meses de edad# y reci$n despu$s de los 1 meses presenta niveles adecuados de amilasa pancre.tica. &a digesti%n parcial de la lactosa en lactantes alimentados con leche materna cumple un rol fisiol%gico# ya (ue el p= .cido intestinal resultante contri*uye al desarrollo de una flora intestinal no pat%gena y evita la implantaci%n de anaero*ios y coliformes.

.! %rote&nas( &a digesti%n y a*sorci%n de protenas funcionan eficientemente en el reci$n nacido de t$rmino y en prematuros# gracias a la secreci%n g.strica de .cido clorhdrico y pepsina (ue ya est.n *ien desarrolladas en el lactanteC sin em*argo# las concentraciones de .cido clorhdrico y pepsina son *a2as# y aumentan progresivamente durante los primeros cuatro meses de vida. &a digesti%n de las protenas ocurre principalmente en el intestino delgado# en donde la actividad proteoltica en el reci$n nacido ha alcan)ado la misma concentraci%n (ue en los adultos. -in em*argo# de*e evitarse la ingesta muy alta de protenas por(ue esto implica un aumento de la carga renal de solutos y puede inducir acidosis meta*%lica. +n este aspecto la digesti%n proteica no representa ning0n pro*lema para el lactante# aun(ue la pepsina se encuentre en niveles *a2os# y tripsina y (uimiotripsina tampoco presentan valores de ni,os mayores y adultos. As# un neonato es capa) de digerir cantidades de protena muy superiores a las presentes en la leche humana. +l pro*lema no es la digesti%n proteica# sino aspectos de meta*oli)aci%n y e'creci%n de productos resultantes de esa meta*oli)aci%n. Al ser la secreci%n de pepsina m.s *a2a hasta los tres a,os 9 hasta los /4 meses no alcan)a valores del adulto:y al ser el p= g.strico menos .cido# la acci%n de la pepsina so*re la digesti%n de protenas es menor# lo (ue puede favorecer el paso a la circulaci%n de protenas enteras. &a a*sorci%n de algunas protenas intactas en los primeros meses# permite el paso de inmunoglo*ulinas de la leche materna# pero esta mayor permea*ilidad puede tener consecuencias adversas si se incorporan protenas e'tra,as# con capacidad antig$nica# (ue pueden gatillar el desarrollo de alergias alimentarias. +n los ni,os mayores como en los adultos# las protenas se a*sor*en como amino.cidos y pe(ue,os p$ptidos. &a mayor parte de los p$ptidos son digeridos a0n m.s durante su paso por la mucosa y son principalmente los amino.cidos li*res los (ue ingresan a la circulaci%n. &as mol$culas grandes# (ue pueden actuar como antgenos no atraviesan la mucosa intestinal# pero durante el perodo neonatal y por un tiempo varia*le# el lactante puede a*sor*er estas grandes mol$culas y desarrollar una reacci%n al$rgica. 5. Grasas: &a digesti%n y a*sorci%n de grasas es insuficiente en el reci$n nacido de t$rmino y en el prematuro# de*ido a (ue la actividad de lipasa pancre.tica y el pool de sales *iliares son insuficientes. +n el reci$n nacido de t$rmino# las funciones pancre.ticas y hep.ticas todava no est.n plenamente desarrolladas y las concentraciones tanto de la lipasa pancre.tica como de las sales *iliares son muy *a2as. &a digesti%n y a*sorci%n de las grasas de la leche materna son adecuadas# a pesar de (ue las gotas de grasa en la leche son particularmente resistentes a la actividad lipoltica de las lipasas pancre.ticas por(ue est.n cu*iertas por una capa de fosfolpidos y protenas. Pero ello est. parcialmente compensado con una mayor actividad de la lipasa lingual y g.strica y especialmente por una lipasa especfica contenida en la leche materna (ue se activa al llegar al duodeno# lo (ue no ocurre cuando la leche materna es reempla)ada por f%rmulas l.cteas. &as lipasas linguales son secretadas por las papilas de la parte posterior de la lenguaC comien)an a actuar en el est%mago y los productos de la lip%lisis 9.cidos grasos y monoglic$ridos: contri*uyen a la emulsificaci%n de la me)cla# compensando de este modo el *a2o contenido de sales *iliares. &a lipasa de la leche materna tam*i$n tiene actividad de estearasas# lo (ue es importante para la utili)aci%n de la vitamina A (ue est. presente en la leche en forma de $steres de retinol. +stos mecanismos compensatorios para la utili)aci%n de las grasas son menos eficientes cuando se introduce grasa de leche de vaca u otras en la dieta infantil.

Alternativas de alimentacin lctea artificial si no es posible la leche materna

1era. Opcin: F%rmulas comerciales# adaptadas# *asadas en leche de vaca# (ue intentan acercarse a la composici%n de la leche materna para hacerla compati*le con la madure) gastrointestinal y necesidades del reci$n nacido y lactante. +stas f%rmulas reconstituidas al /5B 9/5 g. de polvo en /!! ml. de agua:# tienen un aporte de nutrientes similar a la leche materna y cumplen con las recomendaciones esta*lecidas para la preparaci%n de formulas l.cteas infantiles. 2da. Opcin: &eche de vaca modificada en el hogar. &a leche de vaca no modificada es inadecuada para los lactantes menores de / a,o# ya (ue contiene una concentraci%n e'cesiva de protenas# calcio# f%sforo y sodio# y adem.s es deficiente en .cidos grasos esenciales# vitamina C# +# D y niacina. +l hierro# )inc y co*re 2unto con ser insuficientes en cantidad# se a*sor*en po*remente. &a f%rmula para los primeros meses de vida# a *ase de leche de vaca al 1B de materia grasa# de*e estar reconstituida al "#7B con el fin de adecuar el aporte de protenas# calcio# f%sforo y sodio. Para cumplir las recomendaciones de energa para la edad se agrega malto de'trina o sacarosa al 7B y es necesario adem.s# agregar /#7B de aceite vegetal para cu*rir los re(uerimientos de .cidos grasos esenciales. =I=LIOGRAFIA /. Drgani)aci%n Panamericana de la -alud 9DP-ED>-:. Instituto de ?utrici%n de Centro Am$rica y Panam. 9I?CAP:. Alimentaci%n Infantil. Fases fisiol%gicas. Captulo 3: Desarrollo fisiol%gico del infante y consecuencias para la alimentaci%n complementaria. /<< . . @ua de alimentaci%n del ni,o9a: menor de a,os. @uas de alimentaci%n hasta la adolescencia. Departamento de ?utrici%n y ciclo vital. Divisi%n de prevenci%n y control de enfermedades. >inisterio de -alud. Chile. !!7. 5. ?utrici%n en situaciones fisiol%gicas. Captulo : ?utrici%n y &actaci%n. Fundaci%n Universitaria I*eroamericana. Farcelona +spa,a. !!3. 3. GGG.escuela.med.puc.cl. Pu*licaciones del >anual de Pediatra. 7. >atai' Verd0# H. ?utrici%n y Alimentaci%n =umana. Captulo 4 &actante. +ditorial +rgon. Farcelona +spa,a. !! .