CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS DU JURY

TEXTE COURT
PANCREATITE AIGU
Jeudi 25 et vendredi 26 janvier 2001
Htel Sofitel Paris Forum rive Gauche - 75014 PARIS
Promoteur
Socit Nationale Franaise de Gastro-Entrologie
Organise par
Association Franaise de Chirurgie
Association Nationale des Gastroentrologues des Hpitaux Gnraux
Club Franais du Pancras
Socit d'Imagerie Abdominale et Digestive
Socit Franaise d'Anesthsie-Ranimation
Socit Franaise de Chirurgie Digestive
Socit Franaise d'Endoscopie Digestive
Socit Francophone de Nutrition Entrale et Parentrale
Socit de Ranimation de Langue Franaise
Socit Nationale Franaise de Gastro-Entrologie
CONFERENCE DE CONSCENSUS
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COMITE DORGANISATION
P RUSZNIEWSKI, Prsident : Hpato-Gastroentrologue, Hpital Beaujon (Clichy)
P BOISSEL : Chirurgien Digestif, Hpitaux de Brabois Adultes (Vandoeuvre)
G BOMMELAER : Hpato-Gastroentrologue, Htel-Dieu (Clermont- Ferrand)
G BONMARCHAND : Ranimateur Mdical, Hpital Charles Nicolle, (Rouen)
J-F BRETAGNE, Secrtaire : Hpato-Gastroentrologue, Hpital Pontchaillou (Rennes)
L BUSCAIL : Hpato-Gastroentrologue, Hpital de Rangueil (Toulouse)
M CHOUSTERMAN : Hpato-Gastroentrologue, C H I (Crteil)
P-L FAGNIEZ : Chirurgien Digestif, Hpital Henri Mondor (Crteil)
X HEBUTERNE : Hpato-Gastroentrologue, Hpital de l'Archet (Nice)
L PALAZZO : Hpato-Gastroentrologue libral (Paris)
P-J : VALETTE : Radiologue, Hpital Edouard Herriot (Lyon)
B VEBER : Ranimateur Chirurgical, Hpital Charles Nicolle (Rouen)
JURY
G BOMMELAER, Prsident :Hpato-Gastroentrologue, Htel-Dieu (Clermont Ferrand)
G BLEICHNER : Ranimateur Polyvalent, Hpital Victor Dupouy (Argenteuil)
C BOUTELOUP : Nutritioniste, CRNH Auvergne (Clermont Ferrand)
H BRICARD : Anesthsiste, CHU Cte de Nacre (Caen)
J-M BRUEL : Radiologue, Hpital Saint-Eloi (Montpellier)
G CAPELLIER : Ranimateur Mdical, Hpital Jean Minjoz (Besanon)
L DREYFUS : Mdecin Gnraliste (Paris)
R DUMAS : Hpato-Gastroentrologue, Hpital de l'Archet (Nice)
A LACROIX : Chirurgien, C H G (Auch)
B MATHEY : Chirurgien (Strasbourg)
B NAPOLEON : Hpato-Gastroentrologue, Clinique Saint Jean (Lyon)
O NOUEL : Hpato-Gastroentrologue, Centre Hospitalier La Beauche (Saint Brieuc)
J-F QUARANTA : Sant Publique, Hpital de Cimiez (Nice)
N ROTMAN : Chirurgien Digestif, Hpital Henri Mondor (Crteil)
G ROUMIEU : Radiologue, C H G (Avignon)
D SAUTEREAU : Hpato-Gastroentrologue, Hpital Dupuytren (Limoges)
EXPERTS
M BARTHET : Hpato-Gastroentrologue, Hpital Nord (Marseille)
S BELOUCIF : Ranimateur Chirurgical, Hpital Bichat (Paris)
J-P BERNARD : Hpato-Gastroentrologue, Hpital Ste Marguerite (Marseille)
J BOYER : Hpato-Gastroentrologue, CHRU (Angers)
F BRIVET : Ranimateur Mdical, Hpital Henri Bclre (Clamart)
J-F DELATTRE : Chirurgien Gnral, CHU (Reims)
R DELCENSERIE : Hpato-Gastroentrologue, Hpital Nord (Amiens)
B DUREUIL : Ranimateur Chirurgical, Hpital Charles Nicolle (Rouen)
J ESCOURROU : Hpato-Gastroentrologue, CHU Rangueil (Toulouse)
L GAMBIEZ : Chirurgien, Hpital Claude Huriez, (Lille)
P HASTIER : Hpato-Gastroentrologue, Hpital de l'Archet 2 (Nice)
P LEVY : Hpato-Gastroentrologue, Hpital Beaujon (Clichy)
C MATOS : Radiologue, Hpital Erasme (Bruxelles)
B MILLAT : Chirurgien Viscral, Hpital Saint Eloi (Montpellier)
P MONTRAVERS : Anesthsiste-Ranimateur, CHU-Groupe Hpital Sud (Amiens)
J MOREAU : Hpato-Gastroentrologue, CHU Rangueil (Toulouse)
D PEZET : Chirurgien Digestif, Htel-Dieu (Clermont Ferrand)
A SAUVANET : Chirurgien Digestif, Hpital Beaujon (Clichy)
V VILGRAIN : Radiologue, Hpital Beaujon (Clichy)
J-L VINCENT : Ranimateur, Hpital Erasme (Bruxelles)
J-F ZAZZO : Anesthsiste-Ranimateur, Hpital Antoine Beclre (Clamart)
M ZINS : Radiologue, Institut Mutualiste Monsouris (Paris)
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GROUPE BIBLIOGRAPHIQUE
D MALKA : Hpato-Gastroentrologue, Hpital Beaujon (Clichy)
I ROSA HEZODE : Hpato-Gastroentrologue, CHI (Crteil)
R LECESNE : Radiologue, Hpital du Haut Lvque (Pessac)
E MAURY : Ranimateur Mdical, Hpital Saint Antoine (Paris)
P BERTHELEMY : Hpato-Gastroentrologue, Hpital (Pau)
P PAGES : Hpato-Gastroentrologue, CHU de Rangueil (Toulouse)
H DUPONT : Ranimateur Chirurgical, Hpital Bichat (Paris)
D SEGUY : Hpato-Gastroentrologue, Hpital Huriez (Lille)
F PILLEUL : Radiologue Digestif & d'Urgence, Hpital Edouard Herriot (Lyon)
K SLIM : Chirurgien Digestif, Htel Dieu (Clermont Ferrand)
M DEBETTE GRATIEN : Hpato-Gastroentrologue, Hpital Dupuytren (Limoges)
E YAHCHOUCHI : Chirurgien Digestif, Hpital Henri Mondor (Crteil)
L HEYRIES : Hpato-Gastroentrologue, Hpital Ste Marguerite (Marseille)
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AVANT PROPOS
Cette Confrence de Consensus a t organise et sest droule conformment
aux rgles mthodologiques prconises par lAgence Nationale dAccrditation et
dEvaluation en Sant (ANAES) qui lui a attribu son label de qualit.
Les conclusions et recommandations prsentes dans ce document ont t
rdiges, en toute indpendance, par le Jury de la Confrence. Leur teneur nengage
en aucune manire la responsabilit de lANAES.
INTRODUCTION
La pancratite aigu (PA) est une affection parfois grave, ncessitant une prise en
charge multidisciplinaire impliquant gastro-entrologues, chirurgiens, ranimateurs,
anesthsistes, radiologues, urgentistes et biologistes. Chaque tape de sa prise en
charge (diagnostic positif, choix des examens dimagerie, diagnostic tiologique,
apprciation de la gravit, place de lantibiothrapie prophylactique, conduite tenir
devant la ncrose strile ou infecte) est lobjet de controverses. Sur de nombreux
points de litige, des tudes, souvent randomises, sont maintenant disponibles. Il
paraissait opportun dessayer de dgager un consensus sur les pratiques
recommandables en matire de prise en charge de la PA.
Deux enqutes rcentes franaises ont donn un clairage sur lpidmiologie et les
pratiques professionnelles dans notre pays. Lensemble de ces rsultats concernant
lincidence, les formes tiologiques, la gravit, rejoint la plupart des statistiques
internationales les plus rcentes. Une grande disparit dans la prise en charge de
ces malades a t trouve : grande varit de pratiques concernant les mthodes
diagnostiques employes, lutilisation des scores de gravit, les diffrentes
techniques dimagerie pour le diagnostic dorigine biliaire de la PA, les critres de
transfert en ranimation, ainsi que les principales options thrapeutiques. Elles
soulignent surtout la diffrence de comportement entre les reprsentants des
diffrentes spcialits dans la prise en charge de cette affection quel que soit leur
tablissement d'exercice. Cette disparit de pratiques professionnelles souligne
lintrt de la tenue de cette Confrence de Consensus.
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Durant cette Confrence, qui sest droule les 25 et 26 Janvier 2001, le Jury a eu
rpondre aux 6 questions suivantes :
1/ Comment faire le diagnostic positif et tiologique ?
2/ Comment et quel moment tablir la gravit dune pancratite aigu ?
3/ Comment prendre en charge les formes non compliques ?
4/ Comment prendre en charge les formes compliques ?
5/ Comment traiter une pancratite aigu biliaire ?
6/ Peut-on prvoir et prvenir la pancratite aigu post CPRE ?
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QUESTION 1.
COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC POSITIF ET ETIOLOGIQUE ?
Diagnostic positif de la PA
Les douleurs abdominales sont prsentes dans prs de 100 % des cas. Le dbut des
douleurs reprsente le dbut de lhistoire de la maladie.
Les autres signes cliniques (non spcifiques ou rares) nont pas dintrt pratique.
Le dosage de la lipasmie a une valeur diagnostique suprieure celle de
lamylasmie et de lisoamylase pancratique. Llvation de la lipasmie est plus
prolonge que celle de lamylasmie. Un taux de 3N est considr comme valeur
seuil significative pour ces enzymes. Le dosage de la lipasmie doit pouvoir tre
obtenu en urgence. Lintrt de lassociation du dosage de lamylasmie et de la
lipasmie par rapport au dosage isol de la lipasmie nest pas dmontr.
La mesure du trypsinogne de type 2 sur bandelette urinaire pourrait tre propose
dans les services durgence pour liminer lhypothse dune PA, en raison de sa forte
valeur prdictive ngative (VPN : 99 %). Aucun autre test na prouv son intrt.
Toute douleur abdominale aigu vocatrice associe une lvation de la lipasmie
suprieure 3 N dans les 48 premires heures suivant le dbut des symptmes fait
porter le diagnostic de PA. Lorsque le diagnostic de PA est port sur des signes
cliniques et biologiques, il ny a pas lieu de raliser un examen dimagerie pour le
confirmer.
En cas de doute diagnostique, lexamen de rfrence est la tomodensitomtrie
(TDM). Elle peut tablir elle seule le diagnostic de PA. Elle permet le diagnostic
diffrentiel. Pour le diagnostic de PA, la TDM ncessite une injection de produit de
contraste iod. Dans limpossibilit dun recours en urgence la TDM, lchographie
abdominale peut aider au diagnostic. Elle est cependant toujours dinterprtation
difficile, et ne permet pas dexplorer la rgion pancratique dans prs de 40 % des
cas. Limagerie par rsonance magntique (IRM) est suprieure la TDM dans
lanalyse des signes morphologiques pancratiques et extra-pancratiques. Sous
rserve dune plus grande accessibilit des appareils et dune standardisation des
protocoles, lIRM pourrait tre propose en remplacement de la TDM. Ceci est
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particulirement vrai pour les malades avec ou risque dinsuffisance rnale car elle
utilise un produit de contraste de trs faible toxicit (chlates de gadolinium) pour
apprcier le rehaussement vasculaire.
Diagnostic tiologique
En France, les deux causes les plus frquentes de PA sont lalcoolisme et la lithiase
biliaire qui reprsentent chacune environ 40 % des cas.
Recherche de lorigine biliaire
Lorigine biliaire de la PA est rechercher en priorit en raison de sa frquence et de
lexistence dun traitement spcifique. Les arguments cliniques en faveur dune cause
lithiasique sont lge suprieur 50 ans et le sexe fminin (deux fois plus frquent).
Le meilleur marqueur biologique de PA biliaire est llvation des ALAT, qui doivent
tre doses prcocement. Au seuil de 3N, leur valeur prdictive positive est de 95 %.
Llvation de la bilirubine tmoigne plus dun obstacle choldocien persistant que de
lorigine biliaire dune PA.
La recherche de lorigine biliaire dune PA doit tre systmatiquement effectue,
mme en labsence de critres clinico-biologiques vocateurs. Elle peut senvisager
dans deux circonstances : en urgence, uniquement si l'on envisage de traiter une
ventuelle lithiase choldocienne ; distance, pour chercher une lithiase vsiculaire
et poser lindication dune cholcystectomie.
La TDM peut objectiver une lithiase vsiculaire ou choldocienne, mais sa VPN est
faible. La sensibilit (Se) de lchographie pour le diagnostic de lithiase
choldocienne est faible (30 %). Elle plus leve pour le diagnostic de lithiase
vsiculaire (90 %), sauf la phase initiale (67 %) en raison de lilus. Il est donc
recommand de rpter lchographie avant de pratiquer des explorations plus
complexes. La prsence dun "sludge" vsiculaire est dinterprtation dlicate chez
les malades jeun depuis plusieurs jours. Une chographie vsiculaire normale
nexclut pas lorigine biliaire de la PA.
En cas de ngativit de lchographie ventuellement rpte et de la TDM,
lexamen le plus performant est lchoendoscopie (EE), aussi bien pour le diagnostic
de lithiase choldocienne que vsiculaire. La cholangio-IRM est une mthode non
invasive dont la place reste prciser.
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En cas de ngativit des examens prcdents et en labsence dautre cause de PA,
la recherche de microcristaux dans la bile duodnale ou choldocienne peut
permettre de dterminer lorigine biliaire. Cette technique difficile, dont la ralisation
doit tre rigoureuse, est rserve aux PA rcidivantes.
Diagnostic dune PA non alcoolique non biliaire
Environ 20 % des PA ne sont ni dorigine biliaire ni dorigine alcoolique.
Lexhaustivit et la rptition de lenqute tiologique, en particulier en cas de PA
rcidivante, sont susceptibles de diminuer le pourcentage de PA dites idiopathiques.
Il faut insister sur la difficult dliminer, dune part, lorigine biliaire dune PA en
raison de lexistence de calculs inframillimtriques, dautre part, une pancratite
chronique alcoolique dbutante. Parfois seule lvolution permettra de rattacher un
pisode de PA une pancratite chronique vue prcocement.
Linterrogatoire et le contexte clinique permettent demble dvoquer une PA
iatrogne (CPRE, postopratoire ou mdicamenteuse). Limputabilit intrinsque
dun mdicament repose sur des critres chronologiques cohrents et sur
llimination des autres causes de PA. Limputabilit extrinsque repose sur des
donnes bibliographiques ou informatises (Pancratox, Gastroenterol Clin Biol
2001;25:1S22-1S27). Lorsquune origine mdicamenteuse a t suspecte, le cas
doit tre signal au Centre Rgional de Pharmacovigilance.
Les PA infectieuses peuvent tre bactriennes, virales (VIH) ou parasitaires.
Les examens biologiques initiaux devront chercher une cause mtabolique
(hypertriglycridmie ou hypercalcmie) ; ces examens devront de nouveau tre
raliss distance de lpisode aigu.
Les PA dorigine gntique doivent tre cherches chez un sujet jeune prsentant un
contexte clinique vocateur. Les PA associes aux entrocolites inflammatoires
(maladie de Crohn) ou aux maladies systmiques (lupus, vascularite) seront
cherches par un interrogatoire cibl.
Une cause obstructive, en particulier noplasique, devra tre cherche au mieux par
EE (ou IRM ?) ralise distance de lpisode de PA.
En cas de PA rcidivante sans cause dtermine au terme de ces explorations, une
CPRE sera ralise la recherche danomalies canalaires.
Au terme de ces investigations quil faudra au besoin rpter, surtout dans les formes
rcidivantes, un certain nombre de PA demeurent "idiopathiques".
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QUESTION 2.
COMMENT ET A QUEL MOMENT ETABLIR LA GRAVITE DUNE PANCREATITE AIGU
?
La PA grave est dfinie par lexistence dune dfaillance dorganes et/ou par la
survenue dune complication locale type de ncrose, dabcs ou de pseudokyste.
Elle est associe une mortalit de 30 %. Les lments dapprciation de la gravit
du pronostic doivent permettre de slectionner et dorienter les malades graves vers
un service de ranimation, didentifier ceux dont laggravation ncessitera une prise
en charge diffrente et de dfinir des cohortes de malades homognes
statistiquement comparables.
Les lments d'apprciation retenus sont
a) le terrain (ge > 80 ans, obsit : BMI > 30, insuffisances organiques
prexistantes)
b) les scores biocliniques spcifiques (Ranson, Imrie) avec 3 pour valeur seuil
Score de Ranson (1 point par item) Score d'Imrie (1 point par item)
A l'admission ou au moment du
diagnostic
- Age > 55 ans
- Age > 55 ans - Globules blancs > 15 G/L
- Globules blancs > 16 G/L - Glycmie > 10 mmol/L (sauf
diabte)
- Glycmie > 11 mmol/L (sauf diabte) - LDH > 600 U/L (3,5 N)
- LDH > 350 U/L (1,5 N) - Ure sanguine > 16 mmol/L
- ASAT > 250 U/L (6N) - Calcmie < 2 mmol/L
Durant les 48 premires heures - PaO
2
< 60 mm Hg
- Baisse hmatocrite > 10% - Albuminmie < 32 g/L
- Ascension ure sanguine > 1,8
mmol/L
- ASAT > 100 U/L (2N)
- Calcmie < 2 mmol/L
- PaO
2
< 60 mm Hg
- Dficit en bases > 4 mmol/L
- Squestration liquidienne estime >
6 L
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c) les lments dvaluation et de gradation de la dfaillance dorganes qui
comportent des critres hmodynamiques (frquence cardiaque, tension artrielle <
90 mm Hg malgr un remplissage, perfusion cutane), respiratoires (frquence
respiratoire, PaO
2
sous air < 60 mm Hg (8 kPa), SpO
2
), neurologiques (agitation,
confusion, somnolence, score de Glasgow neurologique < 13), rnaux (diurse,
cratininmie > 170 mol/L) et hmatologiques (plaquettes < 80 G/L). Ils peuvent
tre regroups sous forme de scores. Ils permettent de raliser une valuation
continue du malade. Ils ne sont pas spcifiques de la PA ;
d) la C reactive protein (CRP) : malgr labsence de validation, un taux > 150 mg/L
la 48me heure est retenu. Son augmentation au cours de lvolution doit faire
rechercher une aggravation locale ;
e) la TDM : l'index de svrit TDM (tableau), dcrit par Balthazar, prsente une
bonne corrlation avec la morbidit et la mortalit. Il est valu au mieux J3. Il est
recommand de le mentionner dans les compte-rendus. Lanalyse TDM tiendra
galement compte dlments pronostiques non intgrs dans lindex de gravit :
ascite, panchement pleural, sige cphalique de la ncrose, complications des
coules (infection, fistule, pseudo-anvrysme, thrombose veineuse).
Inflammation pancratique et pripancratique Ncrose pancratique
Grade A :
pancras normal (0pt)
Pas de ncrose* (0pt)
Grade B :
largissement focal ou diffus du pancras (1pt)
Ncrose < 30 % (2pts)
Grade C :
Pancras htrogne associ une densification de la
graisse pri-pancratique (2 pts)
Ncrose 30-50 % (4pts)
Grade D :
Coule pri pancratique unique (3pts)
Ncrose > 50 % (6pts)
Grade E :
Coules multiples ou prsence de bulles de gaz au sein
d'une coule (4pts)
*dfaut de rehaussement du parenchyme pancratique
Total (maximum 10 pts)
Index de svrit Morbidit % Mortalit %
< 3 8 3
4 - 6 35 6
7 - 10 92 17
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Les performances du score APACHE II sont comparables celles des scores
spcifiques de gravit. Ce score est peu utilis en France, mme en ranimation. Le
SAPS II, utilis en France, na pas t tudi dans la PA. Le dosage du peptide
activateur de la trypsine (TAP) est prometteur mais encore en cours de validation.
LIRM, bien que suprieure la TDM dans lapprciation des lsions pancratiques
et pripancratiques, est difficilement utilisable pour les malades de ranimation et
mal adapte aux gestes interventionnels. Le nombre restreint dappareils est une
contrainte majeure. Ltude du liquide pritonal, trop invasive pour un rendement
diagnostique faible, doit tre abandonne.
La survenue dune dfaillance viscrale justifie elle seule et tout moment le
passage en ranimation. Sa recherche est effectue de faon pluri-quotidienne dans
les 48 premires heures. Aprs 48 h, on dfinit des malades risques sur la base
dun score de Ranson ou d Imrie > 3, dune CRP > 150mg/L, dun index de svrit
TDM > 4, ou dun terrain particulier. Ces malades justifient une surveillance renforce
clinique, biologique (cratininmie, SpO2 ou gaz du sang, hmogramme quotidiens
et CRP bihebdomadaire) et radiologique (TDM tous les 10 15 jours ou en cas de
suspicion de complications).
QUESTION 3.
COMMENT PRENDRE EN CHARGE LES FORMES NON COMPLIQUEES ?
Tout malade porteur dune PA doit tre hospitalis. Compte tenu de lvolution
possible vers une forme complique, cette hospitalisation doit se faire dans des
services spcialiss en pathologie digestive ayant accs une endoscopie bilio-
pancratique, proximit dun service de ranimation et dun service de radiologie
quip dun scanner et de moyens de radiologie interventionnelle. Les malades
doivent tre valus cliniquement plusieurs fois par jour pour dtecter rapidement
toute aggravation. Le dosage itratif des enzymes pancratiques na pas dintrt.
En labsence daggravation, il ny a pas dindication renouveler la TDM si elle a t
ralise initialement.
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Du fait de lilus rflexe et des vomissements, les malades ont tendance prsenter
une dshydratation extra-cellulaire justifiant des apports hydro-lectrolytiques
importants. Seuls les vomissements rpts justifient la mise en place dune sonde
nasogastrique daspiration. Le jene simpose souvent en raison des douleurs et de
lintolrance digestive. Il ne doit pas tre prolong et une ralimentation orale
progressive est possible aprs 48 heures sans douleur. La mise en route dune
nutrition artificielle est inutile si la reprise de lalimentation se fait avant le 7me jour.
La douleur doit tre value et traite. Les drivs salicyls et les anti-inflammatoires
non strodiens sont contre-indiqus en raison de leurs effets secondaires. Le
paractamol peut tre suffisant mais doit tre utilis avec prudence chez les malades
alcooliques. La morphine est lantalgique de choix pour les douleurs importantes.
Lanalgsie contrle par le malade est une modalit bien adapte.
Lantibiothrapie prventive, les antiscrtoires gastriques, la somatostatine,
loctrotide, les extraits pancratiques nont pas dindication.
QUESTION 4.
COMMENT PRENDRE EN CHARGE LES FORMES COMPLIQUEES ?
Complications gnrales
Traitements spcifiques
Les traitements spcifiques ont pour objectif de sopposer lauto-digestion
enzymatique du pancras (aprotinine, gabexate, camostat), de contrler la scrtion
pancratique (atropine, glucagon, somatostatine, octrotide) ou de neutraliser les
mdiateurs de linflammation (antagonistes des cytokines, y compris le lexipafant).
Aucun na fait la preuve de son efficacit sur lincidence des complications et sur la
mortalit.
Dfaillances viscrales
La PA peut se compliquer de dfaillances viscrales qui font la gravit de la maladie,
et dont le traitement nest pas spcifique.
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Latteinte respiratoire peut tre secondaire des panchements pleuraux, une
altration de la cintique diaphragmatique responsable datlectasies des bases. La
PA grave est une cause frquente de syndrome de dtresse respiratoire de ladulte.
Les dfaillances circulatoires comportent le plus souvent une hypovolmie
notamment en rapport avec lilus intestinal et les panchements. Linsuffisance
hpatique survient gnralement aprs une dfaillance circulatoire svre.
Linsuffisance rnale est souvent fonctionnelle. La ncessit dune puration extra-
rnale est de pronostic pjoratif.
Modalits de la nutrition artificielle
La PA complique est une agression svre responsable dun tat hypercatabolique
dans 60 % des cas et justifiant un support nutritionnel. Les besoins nergtiques
varient selon la gravit. Les principes gnraux sont ceux appliqus la nutrition des
malades agresss. Les lipides ne sont pas contre-indiqus sauf en cas
dhypertriglycridmie importante. Les besoins azots sont levs. Une
supplmentation en micronutriments, en particulier vise anti-oxydante et en zinc,
est indique. Lefficacit dune supplmentation en glutamine, des solutions de
nutrition entrale vise immunomodulatrice et des nouvelles mulsions lipidiques
base dhuile dolive ou de poisson, mriterait dtre confirme dans cette indication.
Le support nutritionnel se fait par voie entrale, le plus prcocement possible, en site
jjunal, laide dune sonde naso-jjunale. La mise en place dune jjunostomie ne
doit pas tre par elle-mme une indication chirurgicale. La nutrition parentrale est
indique en complment de la nutrition entrale si les objectifs dapports ne sont pas
atteints ou en remplacement de celle-ci, si elle nest pas tolre.
Complications locales : la ncrose pancratique
La ncrose pancratique est l'un des dterminants essentiels de l'volution locale et
du pronostic de la PA. Sa dfinition anatomique est celle de la Confrence de
Consensus d'Atlanta de 1992 : la ncrose glandulaire est dfinie comme une (des)
zone(s) de parenchyme pancratique non viable focalise(s) ou diffuse(s),
ventuellement localise(s) en priphrie glandulaire, et ventuellement associe(s)
une ncrose graisseuse pri-pancratique. Cette dfinition anatomique est
actuellement supplante par une dfinition d'imagerie TDM et IRM : la ncrose
14
pancratique est voque devant la prsence de zones qui ne se rehaussent pas
aprs injection de produit de contraste.
Lvolution de la ncrose pancratique est domine par le risque dinfection
secondaire. C'est la plus grave des complications locales et l'on estime que plus de
80 % des dcs par PA sont dus aux complications septiques loco-rgionales.
La contamination de la ncrose se fait par translocation d'origine colique, par
contigut ou par voie sanguine. L'apparition de l'infection peut survenir ds la
premire semaine. Le risque d'infection augmente progressivement jusqu la
troisime semaine d'volution puis dcrot. La probabilit de survenue de l'infection
semble proportionnelle l'tendue de la ncrose.
En l'absence de surinfection au-del de la quatrime semaine, la ncrose volue
vers la rsorption dans plus de 50 % des cas. Elle peut voluer vers la constitution
de pseudokystes ou dabcs pancratiques.
Antibiothrapie prventive
Linfection de la ncrose pancratique est plurimicrobienne. Ce constat a conduit
proposer une antibiothrapie systmatique, prcoce et prolonge, administre par
voie systmique et/ou digestive. Si des tudes animales pouvaient justifier quelques
espoirs, les rsultats des tudes cliniques actuellement disponibles prtent
discussion sur de nombreux points mthodologiques et incitent une rserve
prudente. Les risques en matire dcologie lis des prescriptions scartant des
bonnes pratiques de lantibiothrapie doivent tre pris en considration. Pour toutes
ces raisons, dans ltat actuel des connaissances, une antibiothrapie prcoce
prventive systmatique ne peut tre recommande.
Ponction guide de la ncrose et des collections liquidiennes
La dmonstration de linfection de la ncrose est indispensable la prise en charge
thrapeutique de la PA. Si les arguments cliniques, TDM et biologiques ont une
valeur dorientation, seule ltude microbiologique des prlvements obtenus par
ponction percutane guide par imagerie permet daffirmer le diagnostic dinfection et
didentifier le germe.
La ponction nest indique que chez les malades prsentant un faisceau darguments
cliniques, TDM et biologiques faisant suspecter linfection de la ncrose. La ponction
systmatique nest pas justifie. La ponction est le plus souvent ralise laiguille
fine (18 22 G), sous guidage TDM. Il faut ponctionner, sous rserve de leur
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accessibilit, les lsions dont le remaniement TDM est le plus vocateur dinfection. Il
ne faut pas ponctionner le tissu pancratique sain. Linfection pouvant survenir ds la
premire semaine, la ponction doit tre ralise prcocement. Il est licite de rpter
la ponction chez les malades dont les troubles persistent ou se majorent aprs une
premire ponction ngative. Le prlvement doit tre immdiatement trait pour
identification du germe et antibiogramme. Parfois, les caractristiques
macroscopiques du prlvement permettent de transformer immdiatement le geste
diagnostique en geste thrapeutique de drainage.
Traitement de la ncrose
La ncrose strile na pas faire lobjet de rsection ou de drainage. Seules la
ncrose et les collections infectes, confirmes par ponction diagnostique, doivent
tre traites par voie chirurgicale, percutane ou mixte.
Les buts du traitement sont lvacuation des dbris ncrotiques et le drainage des
collections infectes, en respectant le pancras restant.
Le drainage chirurgical reste la technique la plus classique. Les avantages respectifs
des diverses techniques chirurgicales nont pas t dmontrs. Aucun argument
scientifique ne justifie les rsections pancratiques rgles prcoces. La technique
doit tre adapte aux lsions anatomiques ; la ncrosectomie associe au lavage
continu, aprs fermeture de la laparotomie, semble devoir tre privilgie. Lvolution
oblige souvent des interventions itratives. Les rsultats du drainage percutan
sont amliors par lemploi de drains de gros calibre. Le drainage percutan a une
dure longue, et une gestion dlicate.
La place respective des mthodes chirurgicales et percutanes nest pas encore
tablie, mais la tendance actuelle est une association dans le temps des deux
mthodes, selon des modalits affiner dans une dmarche multidisciplinaire.
QUESTION 5.
COMMENT TRAITER UNE PANCREATITE AIGU BILIAIRE ?
Traitement durgence
Lvolution de la majorit des PA biliaires est spontanment favorable en quelques
jours et seul le problme de la prvention de la rcidive se pose. La chirurgie biliaire
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na pas de place en urgence. Seule la sphinctrotomie endoscopique (SE) peut avoir
un intrt.
Deux situations font lobjet dun consensus : a) en cas dangiocholite et/ou dictre
obstructif, la SE est indique quels que soient la dure dvolution et le degr de
gravit ; b) dans les PA bnignes dvolution favorable, il ny a pas dindication
raliser une SE en urgence.
Deux situations ne font pas lobjet dun consensus : a) dans les PA graves, la SE
peut tre ralise en urgence par une quipe disposant dun plateau technique
adapt. Elle nest indique quau cours des 72 premires heures dvolution ; b) dans
les PA vues un stade prcoce (12 premires heures), il est difficile de prdire la
gravit de l'volution et aucune recommandation ne peut tre faite.
Traitement diffr
Dans les formes de PA non compliques, le pronostic est domin par le risque de
rcidive .
Une cholcystectomie doit tre ralise, et la voie laparoscopique, au cours de la
mme hospitalisation, est le traitement de rfrence de la lithiase vsiculaire. En
fonction de lquipement et du degr dexpertise de chaque centre, la recherche et le
traitement de la lithiase choldocienne peuvent se faire, soit dans le mme temps
que la cholcystectomie laparoscopique, soit avant celle-ci laide dun examen de
haute performance diagnostique (EE ou IRM) en vue dune SE propratoire.
Dans les PA graves, le pronostic est domin par les complications gnrales et
locorgionales. La cholcystectomie laparoscopique peut tre ralise distance
des phnomnes aigus mais saccompagne dun taux de conversion lev.
Chez les malades trs haut risque opratoire, une SE sans cholcystectomie
associe est prconise.
QUESTION 6.
PEUT ON PREVOIR ET PREVENIR LA PANCREATITE POST CPRE ?
La PA post CPRE est distinguer de l hyperamylasmie ou de lhyperlipasmie
isoles frquemment observes au dcours de cet examen. Les facteurs de risque
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sont multiples lis au malade, la technique et loprateur. Mme en labsence de
tout facteur de risque, la pancratite post CPRE peut survenir de faon imprvisible.
La meilleure prvention consiste limiter les indications diagnostiques de CPRE. La
prvention mdicamenteuse reste dcevante. Le drainage pancratique
prophylactique par endoprothse reste valider.
CONCLUSION - SEQUELLES ET QUALITE DE VIE
Le diabte, insulinodpendant ou non, survient avec une frquence variable, favoris
par une ncrose tendue et la pancratectomie gauche. Il est toujours dfinitif et
peut s'aggraver. L'insuffisance pancratique exocrine, avec ou sans manifestation
clinique, constante au dcours immdiat de la PA, samliore souvent spontanment.
Les explorations fonctionnelles ne seront faites quen cas de signes cliniques
persistants.
Les anomalies canalaires, frquentes, semblent favorises par le caractre
ncrosant de la pancratite et lorigine alcoolique. Elles sont cherches en cas de PA
rcidivante non explique. Les pseudokystes compliquent 10 25 % des PA
ncrosantes et rgressent parfois spontanment au cours des deux premiers mois.
Une rgression tardive est dautant plus probable que le pseudokyste est
asymptomatique ou de petite taille. Les pseudokystes symptomatiques doivent tre
traits. Le traitement peut tre endoscopique, radiologique ou chirurgical. Les fistules
pancratiques internes et externes ont un traitement de premire intention mdical
ou endoscopique ; la chirurgie est rserve aux checs.
Au total, la qualit de vie aprs PA est globalement bonne. Ces rsultats long
terme justifient une prise en charge de niveau lev.
Lorganisation de cette Confrence de Consensus a t rendue possible grce
laide apporte par les Laboratoires : AstraZeneca, Aventis Hoechst Houd,
Baxter, Boston Scientific, Bristol-Myers-Squibb, Byk France, Fresenius Kabi
France, Fujinon, GlaxoWellcome, Ipsen Biotech, J anssen Cilag, MSD Chibret,
Nestle Clinical Nutrition France, Novartis Pharma, Nutricia France, Parke Davis
Pfizer, Pentax, Sanofi Synthelabo France, Schering Plough, SmithKline
Beecham, Solvay Pharma, et Takeda.