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ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO

DEPARTAMENTO DE EDUCACIN
SECRETARA ASOCIADA DE EDUCACIN ESPECIAL

GUA PARA REFERIR ESTUDIANTES A EVALUACIN EN ASISTENCIA TECNOLGICA

(Favor de cumplimentar en todas sus partes. Ello es requisito para procesar la evaluacin de
Asistencia Tecnolgica)

I. Informacin Personal
Nombre: Nmero de Registro:
Edad: Fecha de Nacimiento: Grado/Grupo:
Telfono residencial: Telfono Adicional:
Escuela: Impedimento por el que sirve:
Distrito escolar:
II. Informacin Mdica o de Especialistas
Diagnstico mdico: Condicin de salud:
Fechas de evaluaciones realizadas y servicios que recibe:
Neurolgica: Audiolgica: Visual: Agudezas Visuales: __OD___ OS
Psicolgica: Frecuencia: Terapia Fsica: Frecuencia:
Habla y lenguaje: Frecuencia: Terapia Ocupacional: Frecuencia:
Usa medicamentos: Si ___ No___ Especifique:
Equipo de ayuda recomendado segn especialista:
Audfonos: ____ Espejuelos: ____ Silla de ruedas: ____ Prtesis: ____ Otros:
III. Informacin Educativa
Aprovechamiento acadmico:
___ Satisfactorio ___ Deficiente ___ Nmero de fracasos (si aplica)
Comentarios:
Nivel de actividad:
____ Adecuado ____ Variable ____ Difcil de mantener
Capacidad para seguir instrucciones:
____ Entiende directrices ofrecidas ____ Requiere de repeticin y/o demostracin
____ Requiere motivacin ____ No sigue instrucciones ____ Aparenta no entender
Sordo-ciego
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Hbitos de trabajo:
____ Cuidadoso ____ Descuidado ____ Reconoce errores ____ No reconoce errores ____ Impulsivo
Habilidades en Lecto-Escritura:
____ Reconoce letras y palabras ____ Copia de la pizarra ____ Realiza dictados
____ Domina la escritura en manuscrito ____ Domina la escritura en cursivo ____ Lector
____ Domina el Braille en ____ lectura ____ escritura
____ Hace uso de equipo electrnico para la lecto-escritura. Cul?
____ Nivel de comprensin de la lectura
____ Requiere que le provean exmenes orales
____ Puede contestar de forma independiente los exmenes
____ Pareo ____ Escoge ____ Llena blancos ____ Cierto y Falso
____ Otro:
____ Requiere de tiempo adicional para contestar los exmenes
Habilidades motoras:
____ No presenta problemas de coordinacin ____ Presenta problemas involuntarios en:
____ brazos ____ piernas ____ dificultad para agarrar y sostener objetos
Postura:
____ Tolera posicin sentado ____ Tolera posicin de pie ____ Requiere de soporte externo para mantener
postura sentado ____ Requiere de soporte externo para mantener postura de pie
Movilidad:
____ Ambula de forma independiente
____ Requiere de asistencia fsica (de otra persona) para caminar
____ Utiliza silla de ruedas, silla adaptada o coche especial
____ Utiliza bastn blanco para no videntes
____ Requiere de otra persona para manejar la silla de ruedas
____ Realiza transferencias desde la silla de ruedas
____ Utiliza silla de ruedas motorizada
Habilidades Sensoriales:
Visin:
____ No presenta problemas visuales
____ Requiere de espejuelos correctivos
____ Requiere material impreso agrandado al tamao ____
____ Requiere otra adaptacin del material. Explique
____ Utiliza equipo asistivo para impedimento visual. Explique
Audicin:
____ No presenta problemas ____ Requiere asiento preferencial (al frente)
____ Tiene prdida auditiva ____ leve ____ moderada ____ severa ____ profunda
____ Utiliza ampliacin ____ audfonos ____ sistema FM ____ Otros:
Modo de comunicacin:
____ llanto ____ gritos ____ rabietas ____ miradas ____ gestos ____ seas ____ palabras aisladas
____ frases ____ oraciones ____ comprende mensajes simples ____ comprende mensajes complejos
____ utiliza un medio electrnico para comunicarse
Actividades del diario vivir:
____ maneja la cuchara ____ vaso ____ utiliza vaso de entrenamiento ____ botella
____ mastica alimentos ____ usa paal desechable ____ independiente en actividades de higuiene
____ se viste slo ____ requiere asistencia para vestirse




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IV. Exponga las razones por las cuales se solicita esta evaluacin (expectativas al referido). Debe ser
especfico en trminos de las necesidades observadas, que no se han podido suplir con acomodos razonables
u otras estrategias en la escuela para la cual el maestro o especialista entiende que el estudiante se
beneficiara de algn equipo de asistencia tecnolgica.






V. La asistencia tecnolgica tiene el propsito de lograr las metas y objetivos del PEI para que le permitan
beneficiarse del currculo general o de la Educacin Especial. Resuma brevemente los objetivos del PEI para
los cuales usted crea que la asistencia tecnolgica ha de resultar beneficiosa.





VI. Qu equipos de asistencia tecnolgica estn disponibles en el saln o escuela a los cuales el nio(a) o
joven tenga acceso.







Fecha Preparado por (nombre en letra de molde)



Firma




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