LAPORAN KASUS Seorang anak dengan kejang demam

Pembimbing dr. Abidin Sp.A

Disusun oleh Ni Putu Fera (030.07.182)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT DR. MINTOHARDJO PERIODE 25 Agustus 02 November 2013

STATUS PASIEN
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Angkatan Laut Mintohardjo

Dokter Pembimbing : dr. Abidin , Sp.A Nama Mahasiswa NIM : Ni Putu Fera : 030.07.182

Tanda Tangan :

I.

IDENTITAS A. PASIEN 1. Nama 2. Umur : An. H : 1 tahun 5 bulan

3. Jenis Kelamin : Laki-laki 4. Alamat 5. Suku Bangsa 6. Agama 7. Pendidikan 8. Masuk RS 9. Bangsal : Jl. Kota Bambu Selatan RT 009 RW 006 Kec.Palmerah : Jawa : Islam : Belum sekolah : 08 September 2013 : Pulau Laut

B. ORANG TUA/WALI 1. AYAH a. Nama : Tn. H b. Umur : 30 tahun c. Suku bangsa: Jawa
2

d. Agama

: Islam

e. Pendidikan : D3

f. Pekerjaan g. Alamat

: Swasta : Jl. Kota Bambu Selatan RT 009 RW 006 Kec.Palmerah

2. IBU a. Nama b. Umur : Ny. S : 28 tahun d. Agama : Islam

e. Pendidikan : SLTA f. Pekerjaan : Swasta

c. Suku bangsa: Jawa g. Alamat

: Jl. Kota Bambu Selatan RT 009 RW 006 Kec.Palmerah

h. Hubungan dengan orang tua : Anak Kandung (anak ke-2 dari 2 bersaudara)

II.

ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara Alloanamnesis dengan ibu pasien, pada tanggal 8 September 2013 Jam: 07.30 oleh ibu kandung pasien

A. Keluhan Utama Kejang B. Keluhan Tambahan Demam, Pilek dan batuk C. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien anak, laki-laki, 1 5/12 tahun, datang ke IGD RSAL Mintohardjo dengan keluhan kejang. Kejang terjadi kurang lebih 3 jam sebelum pasien datang ke IGD RSAL. Kejang terjadi secara tiba-tiba dan berlangsung selama kurang lebih 5 menit, kejang terjadi pada seluruh tubuh, dengan tangan mengepal dan kedua kaki pasien kaku, kedua mata pasien juga mendelik keatas.

Pada saat kejang terjadi pada pasien, ibu pasien langsung memasukkan obat proris kedalam anus pasien dan pasien langsung menangis. Kejang yang dialami pasien bukan yang pertama kali, karena 3 bulan sebelumnya pasien juga pernah mengalami kejang pada saat demam seperti yang terjadi saat ini. 1 hari sebelum terjadi kejang pasien menderita batuk dan pilek terlebih dahulu. Pilek dengan secret berwarna bening dan encer. Batuk yang dialami pasien berdahak dengan dahak yang sulit dikeluarkan, batuk tidak disertai dengan muntah. Dan pada siang harinya mulai timbul demam. Demam terjadi secara tiba-tiba , awalnya suhu badan pasien hangathangat saja tetapi lama-lama badan pasien menjadi panas dan pada siang hari itu sempat terjadi kejang. Kejang yang pertama pada hari itu terjadi sekitar jam dua siang dan terjadi secara tiba-tiba. Kejang terjadi pada seluruh tubuh juga dan berlangsung selama 3 menit dan setelah itu pasien menangis. Setelah terjadi kejang yang pertama tersebut, demam yang dialami pasien naik-turun, demam turun jika diberi obat penurun panas, sampai akhirnya pasien demam dan terjadi kejang lagi pada saat subuh yang membuat pasien dibawa ke IGD RSAL. Bab dan Bak pasien normal seperti biasanya.

D. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien pernah mengalami keluhan yang sama 3 bulan yang lalu.

E. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran 1. Kehamilan a. Perawatan Antenatal b. Penyakit Kehamilan : Rutin kontrol ke dokter kandungan : Tidak ada

2. Kelahiran a. Tempat Kelahiran b. Penolong Persalinan c. Cara Persalinan d. Masa Gestasi : RSAL dr.Mintohardjo : dokter kandungan : SC : 33 minggu

e. Riwayat Kelahiran i. Berat Badan ii. Panjang Badan Lahir iii. Langsung Menangis iv. Kelainan Bawaan : 2100 gram : 44 cm : Tidak : Tidak ada

f. Riwayat Perkembangan i. Motorik dan Psikososial Tengkurap Duduk Merangkak Berdiri Berjalan Tertawa Berceloteh : 4 bulan : 6 bulan :8 bulan : 11 bulan : 12 bulan : 3 bulan : 4-5 bulan :

Memanggil mama dan papa : 12 bulan

ii. Perkembangan pubertas : Belum ada iii. Gangguan Perkembangan: Tidak ada gangguan perkembangan iv. Kesan perkembangan: Baik sesuai usia pasien

F. Riwayat Imunisasi DASAR VAKSIN BCG DPT/DT 0 bulan 2 bulan (Umur) 4 bulan 6 bulan 4 bulan dan 6 Polio Campak Hep B MMR Hib Lahir 9 bulan Lahir 2 bulan 1 bulan bulan 6 bulan ULANGAN (Umur) -

Kesan: Pasien mendapatkan imunisasi dasar lengkap,

G. Riwayat Makanan UMUR ASI/PASI (Bulan) 0-3 ASI ASI+ susu 3-4 formula Susu 4-5 formula Susu 6-8 formula Susu 8-10 formula Susu 10-12 formula Kesan: Pasien tidak mendapat ASI eksklusif karena pada usia 3 bulan pemberian ASI digantikan dengan susu formula, makanan padat baru mulai diberikan umur 6 bulan. Dan tidak pernah ada keluhan diare. Biskuit+Buah Biskuit+Buah Biskuit+Buah BISKUIT SUSU BUAH BUBUR NASI TIM

H. Riwayat Penyakit Yang Pernah Diderita PENYAKIT Diare Otitis Radang Paru TBC Kejang Ginjal Jantung Darah Difteri UMUR 1 tahun 2 bulan PENYAKIT Morbili Parotitis Demam Berdarah Demam Tifoid Cacingan Alergi Infeksi saluran nafas atas Operasi Penyakit Kulit UMUR 1 tahun

I. Riwayat Keluarga 1. Corak Produksi UMUR 6 tahun SEX Pere mpu an HIDUP + Lahir Mati Abortus Meninggal Keterangan -

30 th

28 th

6 tahun 2 bulan

1 tahun 9 bulan

2. Data Keluarga AYAH/WALI Perkawinan ke Umur saat nikah Kosanguinitas Keadaan kesehatan/penyakit bila ada 1 24 Sehat IBU/WALI 1 22 Sehat

J. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien. Riwayat kejang demam maupun kejang tanpa demam pada orang tua dan saudara kandung pasien tidak ada.

K. Data Perumahan a. Kepemilikan rumah : Milik sendiri b. Keadaan rumah :

Rumah terdiri dari 2 kamar tidur, 1 kamar mandi dan dapur. Tembok berdempetan dengan tetangga. Cahaya matahari masuk ke dalam rumah. Ventilasi rumah cukup baik. Rumah dihuni oleh 4 orang yaitu kedua orang tua pasien, kakak kandung pasien dan pasien. Air minum berasal dari aqua galon. Sudah ada MCK dirumah, sumber air cuci dan mandi dari air tanah. c. Keadaan lingkungan: Lingkungan cukup padat, jarak rumah dengan tetangga berdekatan

d. Kesan

: Kondisi rumah dan lingkungan tempat tinggal cukup baik

karena ventilasi rumah dan cahaya matahari masuk ke dalam rumah.

III.

PEMERIKSAAN FISIK Tanggal Pukul : 8 September 2013 : 07.00 WIB

A. Pemeriksaan Umum 1. Keadaan Umum 2. Kesadaran 3. Vital Sign : Tampak sakit sedang : Compos mentis :

a. Nadi: 100x/menit, reguler, volume cukup, equalitas sama kanan dan kiri b. Suhu: 39,40 C (dengan thermometer infrared) c. RR : 24x/menit 4. Data Antropometri 5. Lingkar Kepala : BB: 8 kg : 44 cm PB: 67 cm

6. Lingkar Lengan Atas : 13 cm 7. Status Gizi dalam gizi cukup : Menurut table WHO menurut BB/ Umur termasuk

B. Pemeriksaan Sistematis 1. Kepala Bentuk dan ukuran Rambut dan kulit kepala : Normocephali : Warna hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut

10

Mata

: Palpebra tidak ada kelainan, konjungtiva pucat (+/+) , kornea jernih, sklera putih, pupil bulat isokor, Refleks cahaya langsung dan tak langsung (+) di kedua mata, Mata tampak tidak cekung.

Telinga

: Normotia, serumen (+/+), kedua liang telinga lapang membran timpani intak kedua telinga

Hidung Bibir Mulut Gigi-geligi

: Normosepti, sekret -/: Warna merah, tampak agak kering : lidah agak kotor tepi tidak hiperemis : II I I II I II

II I Tonsil Faring Leher

: T1-T1 Tenang : agak hiperemis : Bentuk tidak tampak kelainan, tidak tampak pembesaran tiroid maupun KGB, tidak tampak deviasi trakea, tidak teraba pembesaran tiroid maupun KGB, kaku kuduk (-), trakea teraba di tengah

2. Thoraks Dinding Thorax :

I : Gerakan Tampak simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis. Paru : I : Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal, tidak terdapat retraksi sela iga.

11

P : Vokal fremitus sama kuat getarannya di kedua lapang paru P : Sonor di seluruh lapang paru Batas Paru kanan-hepar : tidak dapat diperiksa, anak tidak kooperatif Batas paru kiri-gaster : tidak dapat diperiksa, anak tidak kooperatif A: Suara nafas vesikuler, ronkhi -/- wheezing -/Jantung I: Ictus cordis tidak terlihat. P: Ictus cordis teraba pada 1 cm medial mid-klavikularis sinistra setinggi ICS IV P: Batas kanan jantung : tidak dapat diperiksa,anak tidak kooperatif Batas kiri jantung : tidak dapat diperiksa, anak tidak kooperatif Batas atas jantung : tidak dapat diperiksa, anak tidak kooperatif A: -BJ I terdengar reguler di ICS IV linea midclavikularis sinistra (mitral) dan ICS IV parasternalis sinistra (trikuspid), -BJ II terdengar reguler di ICS II sternalis dextra (aorta) dan ICS II sternalis sinistra (pulmonal) -murumur (-), gallop (-).

Abdomen I : Perut datar, tidak tampak benjolan, tidak tampak pelebaran vena, umbilicus normal, tampak pernafasam abdomino-torakal A : Bising usus (+) normal P : Dinding perut lemas, turgor kulit baik, nyeri tekan (-) di ulu hati dan pada 4 kuadran abdomen, hepar dan lien tidak teraba. P : Timpani di seluruh kuadran abdomen.

12

3. Anus Lubang anus (+), eritema (-), Luka (-) 4. Genital Jenis kelamin laki-laki, belum disirkum, tidak terdapat fimosis, epispadia, hipospadia, kedua testis berada pada kedua skrotum. 5. Anggota Gerak Akal hangat, bergerak aktif, tidak terdapat oedem pada keempat ekstremitas 6. Kulit Warna kulit sawo matang dan tidak terdapat efloresensi yang bermakna

C. Pemeriksaan Neurologis Refleks fisiologis : Biceps +/+, Triceps +/+, patella +/+ Refleks Patologis : Babinsky -/-, Chaddock -/Tanda Rangsal Meningeal -/-

IV.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tanggal 8 September 2013 Jenis Pemeriksaan Darah Rutin Leukosit Eritrosit Hemoglobin (Hb) Hematokrit Thrombosit 7400 4.17 10.3 37 202.000 /mm3 Juta/mm3 g/dl % /mm3 5.000-10.000 P:4,5 5,5 P:14-18, W: 12-16 P: 43-51, w: 38-46 150-400 Hasil Satuan Rujukan

13

V.

RESUME Pasien anak laki-laki,1 tahun 5 bulan dirawat dengan keluhan kejang yang kedua kalinya dalam satu tahun. Kejang didahului demam. Batuk dan pilek (+) Suhu: 39,40C , Conjungtiva pucat (+/+), Faring agak hiperemis Tanda Rangsang Meningeal (-), Refleks Patologis (-). Hasil Laboratorium dalam batas normal,kecuali Hb : 10,2 g/dl

VI.

DIAGNOSIS KERJA ISPA, Kejang demam sederhana

VII. DIAGNOSIS BANDING VIII. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan kadar elektrolit Pemeriksaan MRI kepala

IX.

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanactionam : bonam : bonam : bonam

14

X.

PENATALAKSANAAN Medikamentosa yang didapat pasien di IGD RSAL Infus RL 10 tpm Paracetamol syrup 3x 1 cth Luminal 2x 15 mg Stesolid bila kejang Ambroxol tab Salbutamol tab puyer 3x1

Non Medikamentosa Tirah baring Makan makanan bergizi, sesuai dengan porsi Edukasi pada orang tua pasien mengenai penyakit yang dialami pasien dan cara pencegahan terjadinya kejang dan pertolongan pertama bila terjadi kejang pada pasien.

15

FOLLOW UP
Tanggal S O 09/9/2013 Demam, batuk berdahak,pilek(secret putih kekuningan dan kental) Kesan: tampak sakit sedang Kesadaran: Compos Mentis HR : 124x/mnt S: 38,20C P: 20x/menit BB: 8 kg Hidung : secret (+/+) warna putih agak kekuningan, kental

A P

ISPA, kejang demam IVFD RL 16 tpm Injeksi Gentamisin 2x16 mg Luminal 2x 15 mg PCT syrup 3x1 cth Ambroxol tab Salbutamol tab puyer 3x1

Tanggal S O

10/9/2013 Batuk berdahak KU : TSR Kesadaran: Compos Mentis HR : 104x/mnt S: 37,2C P: 20x/menit BB: 8 kg

A P

ISPA, kejang demam Boleh pulang, kontrol 3 hari setelah kepulangan Amox camp 3x1 PCT syrup 3x1 cth Luminal 2x15 mg bila anak panas

16

ANALISA KASUS Diagnosis pada pasien ini berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik adalah kejang demam. Karena pasien datang dengan keluhan kejang untuk yang kedua kalinya dalam 1 tahun dan kejang tersebut didahului dengan adanya demam. Tidak didapatkan kelainan neurologis. Demam yang terjadi mungkin disebabkan kerena ISPA karena ada batuk + pilek. Pada perawatan hari kedua pada hidung secret (+/+) warna puith kekuningan dan kental serta faring agak hiperemis. Hari kedua perawatan pasein dipulangkan karena sudah bebas demam dan kejang dalam 24 jam.

17