24.

Alimentazione parenterale

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razione del pH, accettazione da parte del paziente) non sono affidabili (Hickey, Current Surg. Diag. & Treat. 2003). Per alimentazioni enterali > 6 settimane si ricorre a sonde gastrostoEstratto da Pocket Manual Terapia 2014 - www.pocketmanualterapia.com miche digiunostomiche posizionate oendoscopicamente o chirurgicaSeguici suo www.facebook.com/PMTerapiabartoccioni Twitter: Terapia Bartoccioni mente (Baron, Current Med. Diag. Treat. 2005). Non confondere confondere ii termini: termini: Non Alimentazione Alimentazione parenterale totale : lalimentazione fatta parenterale totale : lalimentazione vieneviene fatta escluesclusivamente per via parenterale. sivamente per via parenterale. Alimentazione Alimentazione parenterale parenterale completa completa: : lalimentazione lalimentazione viene viene fatta fatta esclusivamente per via parenterale ed in grado di soddisfare tutte esclusivamente per via parenterale ed in grado di soddisfare tutte le esigenze esigenze nutritive nutritive del del paziente. paziente. le Inserire Inserire un un catetere catetere transvenoso transvenoso a a tre tre vie vie fino fino in in atrio atrio destro destro o o per per lo lo meno in in vena venacava, cava,preferibile preferibile lincanulazione sinistra meno la incannulazionedella della succlavia succlavia sinistra pi facile facile da da inserire inserire e e pi pi tollerata tollerata dal dal paziente, paziente, per per diminuire diminuire il il rischio rischio pi di flebiti flebiti chimiche, chimiche,poich poichla lamaggior maggiorparte parte delle soluzioni usate handi delle soluzioni usate hanno no pH un pH acido (Hiyama, Current Therapy 2004 un acido (Hiyama, Current Therapy 2004 ). ). Le vene vene periferiche periferiche possono possono essere essere impiegate impiegate solo solo per per brevi brevi periodi periodi Le (10-14 gg), gg), perch perch non non sopportano osmolarit superiori superiori a a 900 900 mOsm/L (10-14 sopportano osmolarit mOsm/L rispetto ai ai 1.800 1.800 mOsm/L mOsm/L delle delle soluzioni soluzioniabitualmente abitualmenteimpiegate. impiegate. rispetto
Tab. 24.0.4 Alimentazione parenterale Centrale Calorie (Kcal) Proteine (g) Volume (mg) Durata Zuccheri Proteine Grassi Osmolarit (mOsm/L) 2000-3000 variabile 1000-3000 > 7 gg 55-60% 15-20% 25% 2000 Periferica 1000-1500 56-87 2000-3500 < 7 gg 30% 20% 50% 600-900

Alimentazione parenterale parenterale Alimentazione

In passato si usavano complessi protocolli per linizio della terapia, oggi si preferisce iniziare con la composizione abituale somministrata pi Manual of of Surg. Surg. 2005 2005). ). lentamente (Margenthaler, The Wash. Manual Pesare quotidianamente il paziente, le variazioni del peso saranno molto utili per valutare lalimentazione e lo stato di idratazione. Uniperalimentazione, con eccesso di calorie, pu essere pericolosa perch aumenta la lipogenesi e determina depositi di grasso nel fegato. Preferibile la somnotturna che che lascia lascia libert libert di di movimento movimento durante durante il giorno ministrazione notturna (Wanten, BMJ 342, 1447; 2011). La nutrizione parenterale per pi di 1 Wanten, 2011 ).). mese aumenta il rischio rischio di di colostasi colostasi(( Wanten,BMJ BMJ342, 342,1447; 1447; 2011 Il fabbisogno fabbisognocalorico calorico in un paziente a riposo circa 25-30 cal/ in un paziente a riposo circa 25-30 cal/ Kg/ Kg/die (Callahan, Current Therapy 2005 ) potere e il potere calorico delle varie die (Callahan, Current Therapy 2005 ) e il calorico delle varie sosostanze proteine cal/ zucchero cal/g,grassi grassi9 9cal/g, cal/g,alcool alcool 7 7 cal/g stanze : : proteine 44 cal/ g,g, zucchero 44 cal/g, bambini il fabbisogno fabbisogno (Glasgow, The Wash. Manual of Surg. 2005). Nei bambini cal/die; 5 anni: 1.400 cal/die; 7 anni: 1.600 cal/die; 9 anni: : 3 anni: anni:1.100 1.100 cal/die; 5 anni: 1.400 cal/die; 7 anni: 1.600 cal/die; 9 1.800 1.800 cal/die; 11 e pi: Tale fabbisogno aumenta aumenta del 30% anni: cal/die; 11 2.000 e pi:cal/die. 2.000 cal/die. Tale fabbisogno in caso di traumi, 60% del nelle sepsi e del 100% nelle ustioni; se del 30% in caso didel traumi, 60% nelle sepsi e del 100% nelleanche ustioni; anche se recenti lavori evidenzierebbero un aumento non superiore al 20% (Hiyama, Current Therapy 2004). Il fabbisogno energetico in caso

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24. Alimentazione parenterale

recenti lavori evidenzierebbero un aumento non superiore al 20% (Hiyama, Current Therapy 2004). Il fabbisogno energetico in caso di alimentazione ev del 10-15% inferiore per minore consumo energetico per di alimentazione ev del 10-15% inferiore per minore consumo energemancanza di digestione, assorbimento e defecazione ( Carpenter, Current tico per mancanza di digestione, assorbimento e defecazione (Carpenter, Pediatric Diag. & Diag. Treat.& 2005 ). Abitualmente il rapporto : 50% zuccheCurrent Pediatric Treat. 2005). Abitualmente il rapporto : 50% ri, 30% grassi, 20% proteine, ma, nelle alimentazioni parenterali, speszuccheri, 30% grassi, 20% proteine, ma, nelle alimentazioni parenterali, so mutato in 45-60% per gli zuccheri, 25-40% per i grassi e 8-15% per le spesso mutato in 45-60% per gli zuccheri, 25-40% per i grassi e 8-15% proteine (Carpenter, Current Pediatric Diag. & Treat. ). 2005). per le proteine (Carpenter, Current Pediatric Diag. &2005 Treat. Il rapporto rapportocalorie calorie (apportate con zuccheri e grassi)/N abitualmente Il (apportate con zuccheri e grassi)/N abitualmente deve deve essere attorno a 150 (180-100). Ogni 6,25 g di proteine uguale essere attorno a 150 (180-100). Ogni 6,25 g di proteine uguale ad 1 g ad N 1( gHiyama, di N (Hiyama, Current Therapy di Current Therapy 2004). 2004). Il Il fabbisogno fabbisogno idrico idrico 2 2 2 Il fabbisogno 1.200 mL/m /die o 50 /h. 2La Il fabbisogno giornaliero giornalieromedio medio 1.200 mL/m /die o mL/m 50 mL/m /h.perLa 2 2 condizioni basali. In caso di spiratio insensibilis 500-800 mL/m /die in perspiratio insensibilis 500-800 mL/m /die in condizioni basali. In febbre di 100-150 mL/grado di temperatura sopra i 37/die. caso diaumentare febbre aumentare di 100-150 mL/grado di temperatura sopra i Nei bambini varia in rapporto: 37/die. Nei bambini varia in rapporto: 1) allet: 2) al peso Neonato (prime 24h) 60 mL/Kg < 10 1) allet: 2) alKg peso 100 mL/Kg/die
Prima settimana Neonato (prime 24h) 0-6 mesi Prima settimana 1/2-5 anni 0-6 mesi 5-10 anni 1/2-5 anni > 10 anni anni 5-10 > 10 anni
Tab. 24.0.5

60-120 mL/Kg/die 10-20 Kg 60 mL/Kg < 10 Kg 120 mL/Kg/die 60-120 mL/Kg/die 10-20 Kg 100 mL/Kg/die mL/Kg/die > 20 Kg 120 70 mL/Kg/die 100 mL/Kg/die > 20 Kg 50 mL/Kg/die mL/Kg/die 70 50 mL/Kg/die

1.000 mL + 50 mL/Kg 100 mL/Kg/die per ogni Kg 10 1.000 mL + sopra 50 mL/Kg 1.500 mL + 20 mL/Kg per ogni Kg sopra 10 per ogni Kg sopra 20 1.500 mL + 20 mL/Kg per ogni Kg sopra 20

Composizione delle principali soluzioni impiegate (valori riferiti a 1.000 mL) g di zucchero Na Cl K Ca HCO3 Mg

Glucosata 5% Glucosata 20% Salina 0,9% Isolyte M Isolyte E Isolyte G Ringer Ringer lattato Darrow Lattato di Na M/6 Normosol R/K

50 200 155 40 140 63 147 130 121 167 140 155 40 103 150 155 109 103 98 35 10 17 4 4 35 30 5 4,6 3 28 53 167 75 3

50

Fiale: Fiale: KCl 10 mL == KK 10 mEq, ClCl 1010 mEq mL == Na KCl (7,5%) (7,5%)f f 10 mL 10 mEq, mEq Na-Lattato Na-Lattatoff10 10 mL Na20 20mEq, mEq,Lattato Lattato20 20 mEq mEq KCl ff 10 mL == KK 20 mEq, ClCl 2020 mEq BicarboKCl (14,9%) (14,9%) 10 mL 20 mEq, mEq Bicarbonato Bicarbonatoff10 10mL mL= =Na Na10 10mEq, mEq, BicarboK-Lattato == K K-Lattatoff10 10mL mL K20 20mEq, mEq,Lattato Lattato20 20mEq mEq nato nato 10 10mEq mEq K-Fosfato f 10 10 mL mL = =K K20 20mEq, mEq,Fosfato Fosfato20 20mEq mEq Magnesio-Calcio ff 10 mL == Mg 66 mEq, Ca 44 K-Fosfato f Magnesio-Calcio 10 mL Mg mEq, Ca NaCl f 10 mL = Na 20 mEq, Cl 20 mEq mEq, Cl NaCl f 10 mL = Na 20 mEq, Cl 20 mEq mEq, Cl10 10mEq mEq Lisina-Cl Lisina-Clff10 10mL mL= =Cl Cl10 10mEq, mEq,Lisina Lisina10 10mEq mEq

Questi siano perdite perdite anormali anormali o preesistenti Questi valori valori sono sono validi validi purch purch non non ci ci siano o preesistenti deficit deficit o o inadeguata inadeguatafunzionalit funzionalitrenale. renale.

proteico Le proteine sono fondamentali per la sintesi degli enzimi, delle proteine strutturali e degli anticorpi. Il contenuto proteico totale in un soggetto di 70 Kg circa 10 Kg con un turnover medio del 3%/die. 6,25 g di proteine corrispondono ad 1 g di azoto (N) (Krebs, Current Pediatric Diag. & Treat. 2005). Fabbisogno abituale: Adulti: 1 g /grKg/die di proteine o 90 mg di aminoacidi o 9 g di N/die; Bambini: 0,2 g/Kg/24h di azoto o 2-3 g di proteine o 330 mg di aminoacidi/Kg/die. Lapporto proteico dovr contenere necessariamente gli aminoacidi essenziali, quelli cio che lorganismo non in grado di sintetizzare (Fenilalanina, Leucina, Isoleucina, Istidina, Lisina, Valina, Metionina, Triptofano o Treonina). Il fabbisogno aumenta in condizioni di stress (sepsi, ustioni, traumi ecc): 1,5-2,5 g/Kg/die (Callahan, Current Therapy 2005). Il loro uso imperativo nelle alimentazioni parenterali di durata superiore ad 1 settimana per evitare la metabolizzazione delle proteine strutturali (autocannibalismo). Esistono diverse preparazioni espresse in percentuale (g/100 mL di aminoacidi contenuti) es: Freamine 8,5%, gli aminoacidi sono 8,5 g/100 mL. Le preparazioni si differenziano anche in base al contenuto dei vari aminoacidi e conseguentemente delle indicazioni: soluzioni contenenti soltanto o prevalentemente aminoacidi essenziali sono indicate in caso di insufficienza renale, soluzioni con aminoacidi a catena ramificata o non aromatici ( Leucina, Isoleucina e Valina) sembrano utili in caso di encefalopatia porto-sistemica (vedi cap 45 par 2). Particolarmente importanti sono la Glutammina, Glicina e lArginina che ridurrebbero le infezioni e le MOF (Multi Organ Failure). Queste soluzioni differenziate sono abitualmente pi costose e non hanno dimostrato vantaggi significativi (Callahan, Current Therapy 2005). In ogni caso la quantit di aminoacidi essenziali deve rappresentare almeno il 20% negli adulti e il 35% nei bambini. Es: Freamine III 8,5% fl. 500 mL contiene 85 g di aminoacidi per litro, ha unosmolarit di 860 mOsm/L e apporta 340 Kcal/L. Freamine E e Bioplex Nefro soluzioni di aminoacidi essenziali. Bioplex epato soluzione ricca di aminoacidi a catena ramificata o non aromatici e povera di aminoacidi aromatici (Triptofano, Tirosina e Fenilalanina). Non infondere a velocit > 300 mL/h. Gli aminoacidi ramificati sono metabolizzati dai muscoli scheletrici, facilitano la sintesi proteica e diminuiscono forse il catabolismo, sono una fonte di energia diretta per i muscoli, cosa importante quando lutilizzazione intracellulare del glucosio alterata es traumi, sepsi, mentre non sembra che offrano vantaggi negli stati normali (Salloum, Current Therapy 2003). Gli aminoacidi tipo leucina e valina sembrano stimolare la respirazione (Salloum, Current Therapy 2003).
Fabbisogno

Fabbisogno

di glucosio Il fabbisogno 80 g/m2 /die o 2-5 g/Kg/die. Iniziare con 2 mg/Kg/min, non somministrare a velocit superiore a 5 mg/ Kg/min (Callahan, Current Therapy 2005) altrimenti si ha glicosuria e viene stimolata la lipogenesi anzich la glucossidazione e si pu contribuire ad una steatosi epatica. Le glucosate ad alta concentrazione vanno somministrate solo in vene centrali. Si inizia con basse concentrazioni tipo 5% e si sale con il passare dei giorni fino al 50%. Anche la sospen-

258

24. Alimentazione parenterale

ne deve avvenire lentamente perper il rischio di di ipoglicemia. Ogni grammo sione deve avvenire lentamente il rischio ipoglicemia. Ogni gramdi carboidrati per via apporta 4 Kcal, per via parenterale 3,4 Kcal mo di carboidrati perenterale via enterale apporta 4 Kcal, per via parenterale 3,4 ( Glasgow, The Wash. Manual of Surg. 20052005 ). La ). richiesta standard di InKcal (Glasgow, The Wash. Manual of Surg. La richiesta standard sulina da somministrare in rapporto al Glucosio 1 U/4 quandi Insulina da somministrare in rapporto al Glucosio g 1 ma U/4anche g ma anche tit minori possono essere sufficienti, opportuno iniziare con 0,2-0,3 U/ quantit minori possono essere sufficienti, opportuno iniziare con 0,24 g di zuccheri ( Krebs, Current Pediatric Diag. & Treat. 2005 ). 0,3 U/4 g di zuccheri (Krebs, Current Pediatric Diag. & Treat. 2005). Fruttosio (Levulosio Levulosio) ) Laevosan Laevosan fl fl500 500mL mLal al5-10-15-20%. 5-10-15-20%. Fruttosio ( Poich metabolizzato rapidamente dal fegato ed indipendentemente dalPoich metabolizzato rapidamente dal fegato e indipendentemente dallIn linsulina, ha rilevante effetto iperglicemizzante, perci preferibile sulina, nonnon ha rilevante effetto iperglicemizzante, perci preferibile nei nei diabetici. Uninfusione troppo rapida puprovocare provocareacidosi acidosi lattica. lattica. diabetici. Uninfusione troppo rapida pu Anche Anche se se la la soglia soglia renale renale inferiore inferiore a a quella quella del del glucosio, glucosio, leliminaleliminazione zione renale renale inferiore. inferiore. Anche Anche per per la la metabolizzazione metabolizzazione del del fruttosio fruttosio indispensabile il glucosio; glucosio; nel nel cervello e nel indispensabile il cervello e nel fegato fegato c c una una fruttochinasi fruttochinasi che immette il il fruttosio fruttosio nella nella via via glicolitica, glicolitica,tale taleenzima enzimapu, pu,per, per,essere esseche immette re inibito tassi troppo alti diglucosio; glucosio;nei neidiabetici, diabetici, quindi, quindi, il il fruttosio inibito dada tassi troppo alti di fruttosio pu pu essere essere metabolizzato metabolizzato pi pi lentamente lentamente (da (da una una esochinasi) esochinasi) essendo essendo la la fruttochinasi bloccata dagli dagli alti alti tassi tassi di di glucosio glucosio nel nel sangue. sangue. Molti Molti Autori Autori fruttochinasi bloccata sconsigliano xilitolo, sorbitolo e maltosio. sconsigliano limpiego limpiegodel delfruttosio, Fruttosio, Xilitolo, Sorbitolo e Maltosio.
Tab. 24.0.6 Osmolarit delle varie soluzioni glucidiche espresso in mOsm/L Glucosata 5% 10% 20% 33% 50% 278 556 1112 1667 2778

Xilitolo, alcool zuccherino zuccherino poco poco raccomandato raccomandato per per i i suoi suoi effetti effetti collaterali: collaterali: Xilitolo , alcool acidosi lattica acidosi lattica ed ed iperuricemie. iperuricemie. Sorbitolo, indipendentemente dallinsulina, Sorbitolo , alcool alcool zuccherino zuccherinometabolizzato, metabolizzato, indipendentemente dallinsuliprima a fruttosio e poi glucosio. na, prima a fruttosio ea poi a glucosio.

Dotati di diun unalto alto potere energetico, la loro somministrazione ev Dotati potere energetico, mama la loro somministrazione ev proprovoca facilmente disturbi (tachicardia, ipotensione, rossore), si convoca facilmente disturbi (tachicardia, ipotensione, rossore), si consiglia siglia quindi una somministrazione molto meno di e 3h) e non quindi una somministrazione molto lenta lenta (non (non meno di 3h) non susuperiore 100 mg/Kg/h, abitualmente0,03-0,05 0,03-0,05g/Kg/min g/Kg/min ( (Callahan, Callahan, periore ai ai 100 mg/Kg/h, abitualmente Current Therapy Current Therapy 2005 2005). ). Intralipid al 1.000 cal/L; cal/L; al al20% 20%2.000 2.000cal/L. cal/L. Intralipid al 10% 10% 1.000 Fabbisogno <1 g/Kg/die, altrimenti interferisce con funzione reticoloFabbisogno <1 g/Kg/die, altrimenti interferisce con lala funzione reticolo-enendoteliale. Circa 3000 kcal/sett ( Wanten, BMJ 342, 1447; 2011 doteliale. Circa 3000 kcal/sett (Wanten, BMJ 342, 1447; 2011). ). La bassa rende particolarmente utili in caso di iperosmo La bassa osmolarit osmolaritlili rende particolarmente utili in caso di iperolarit plasmatica. Di solito, sotto forma di lipidi, si somministra il 20smolarit plasmatica. Di solito, sotto forma di lipidi, si somministra 40% del fabbisogno non proteico due volte/sett. Questo non dovrebbe il 20-40% del fabbisogno non proteico due volte/sett. Questo non superare mai il 60% ( Hickey, Current Surg. Diag. & Treat. 2003 ). 500 dovrebbe superare mai il 60% (Hickey, Current Surg. Diag. & Treat. mL di alIntralipid 10% 2-3 volte/sett sono sufficienti per un adulto in 2003 ). Intralipid 500 mL di al 10% 2-3 volte/sett sono sufficienti per condizioni normali. Il 1 giorno, in un adulto, si somministrino 20 g (200 un adulto in condizioni normali. Il 1 giorno, in un adulto, si sommimL al 10%) e, (200 se sono ben tollerati valori lipidi sono(i nella norma nistrino 20 g mL al 10%) e, (i se sono dei ben tollerati valori dei dopo 24h), aumentare progressivamente fino al fabbisogno. lipidi sono nella norma dopo 24h), aumentare progressivamente fino Fondamentali al fabbisogno.gli acidi grassi polinsaturi essenziali PUFA (Poli Unsatured Fatty Acids ) acidi a lunga catena che luomo non in grado di sintetizFondamentali gli grassi polinsaturi essenziali PUFA (Poli Unsazare (per questo definiti essenziali) e fondamentali per lintegrit delle

Fabbisogno lipidico Fabbisogno lipidico

24. Alimentazione parenterale

Tab. 24.0.7 Prodotto Jevity Ultracal Isocal Ensure Osmolite HN Glucerna Choice DM Pulmocare Suplena Nepro Deliver Trauma Cal Osm (mOsm/Kg acqua) 300 310 270 470 300 375 440 490 615 635 640

Confronto fra diversi prodotti per alimentazione enterale Cal (cal/mL) 1,06 1,06 1,0 1,06 1,06 1,0 1,06 1,5 2,0 2,0 2,0 Carboidrati * 35,9 29,1 32 40 33,4 22,2 25,1 25,0 60,6 51,1 47 Proteine * 10,5 10,4 8,1 8,8 10,5 9,9 10,6 14,8 7,1 16,6 17,7 Grassi * 8,7 10,7 10,5 6,1 8,7 13,2 12,1 21,8 22,7 22,7 24 Na 220 219 125 200 220 220 202 310 186 197 190 K 370 373 310 370 370 370 428 410 265 251 400 Commenti Isotonica, contiene fibre e trigiceridi a media catena Isotonica, contiene fibre e trigliceridi a media catena Isotonica, bassa in residuo, contiene trigliceridi a media catena Bassa in residui Isotonica, bassa in residui, elevato contenuto di azoto Indicata in pazienti diabetici, contiene fibre Indicata in pazienti diabetici, contiene fibre Riduce la produzione di anidride carbonica, elevato contenuto calorico Indicata in pazienti in predialisi, basso contenuto di elettroliti Indicata in pazienti in dialisi, basso contenuto di elettroliti Indicata per ridurre la somministrazione di liquidi, elevato contenuto calorico Indicata in pazienti con elevato fabbisogno metabolico

560

1,5

34

19,5

16,2

280

330

259

* Espressi come grammi per sacca da 235 mL. Espressi come milligrammi per sacca da 235 mL.

24. Alimentazione Alimentazione parenterale parenterale 260 24. 260 tured Fatty Fatty Acids Acids) )a a lunga lunga catena catena che che luomo luomo non non in in grado grado di di sintesintetured tizzare (per (per questo questo definiti definiti essenziali) essenziali) e e fondamentali fondamentali per per lintegrit lintegrit tizzare delle membrane membrane cellulari: cellulari: lacido lacido linoleico, linoleico, precursore precursore degli degli -6 -6 e e delle -3 (vedi cap 69). Fabbisogno: 3% lacido linolenico, precursore degli membrane cellulari: lacido linoleico, precursore degli -6 e lacido lacido linolenico, precursore degli -3 (vedi cap 69). Fabbisogno: 3% delle calorie calorie lipidichedegli totali ( Glasgow, The Wash. Manual 3% of Surg. Surg. linolenico, precursore ( -3 (vedi cap 69). Fabbisogno: delle delle lipidiche totali Glasgow, The Wash. Manual of 2005 ). calorie 2005 ). lipidiche totali (Glasgow, The Wash. Manual of Surg. 2005). Limpiego di di lipidi lipidinei neipazienti pazientieparinizzati eparinizzati determina un aumento deLimpiego determina un aumento degli Limpiego di lipidi nei pazienti eparinizzati determina un aumento degli acidi grassi liberi che pu provocare aritmie. acidi grassi liberi che che pupu provocare aritmie. gli acidi grassi liberi provocare aritmie.
Tab. 24.0.8 Tab. 24.0.8

Vantaggi dellimpiego dei lipidi Vantaggi dellimpiego dei lipidi (Krebs, Current Pediatric Diag. & Treat. 2005) (Krebs, Current Pediatric Diag. & Treat. 2005)

bassa osmolarit 280 mOsm/Kg HO2 bassa osmolarit 280 mOsm/Kg HO2 molta energia in poco volume molta energia in poco volume previene il deficit di acidi grassi polinsaturi previene il deficit di acidi grassi polinsaturi ridotto il rischio di fegato grasso perch ridotta la lipogenesi epatica del glucosio ridotto il rischio di fegato grasso perch ridotta la lipogenesi epatica del glucosio la produzione di CO2 inferiore del 40% per unit di energia somministrata la produzione di CO2 inferiore del 40% per unit di energia somministrata il costo dellimmagazzinamento dellenergia derivata trascurabile il costo dellimmagazzinamento dellenergia derivata trascurabile Svantaggi dellimpiego dei lipidi Svantaggi dellimpiego dei lipidi (Krebs, Current Pediatric Diag. & Treat. 2005) (Krebs, Current Pediatric Diag. & Treat. 2005) interferenza con la funzione dei neutrofili, macrofagi e del sistema reticoloeninterferenza con la funzione dei neutrofili, macrofagi e del sistema reticoloendoteliale doteliale alterazione della coagulazione, trombocitopenie, aumento del tempo di protromalterazione della coagulazione, trombocitopenie, aumento del tempo di protrombina e del tempo parziale di tromboplastina bina e del tempo parziale di tromboplastina ridotta diffusione polmonare dellossigeno ridotta diffusione polmonare dellossigeno competizione tra acidi grassi, bilirubina e farmaci per i legami albuminici. Nei competizione tra acidi grassi, bilirubina e farmaci per i legami albuminici. Nei neonati possono distaccare la bilirubina indiretta dallalbumina ed aumentare il neonati possono distaccare la bilirubina indiretta dallalbumina ed aumentare il rischio di chernittero. rischio di chernittero. aumento delle lipoproteine a bassa densit aumento delle lipoproteine a bassa densit

Tab. 24.0.9 Tab. 24.0.9

Abitualmente questi Abitualmente quantit Abitualmente questi svantaggi svantaggi vengono vengono ovviati ovviati iniziando iniziando con con quantit ridotte e monitorizzando i Trigliceridi. Non aumentare il dosaggio se > > Trigliceridi. aumentare dosaggio ridotte e monitorizzando i Trigliceridi. Non aumentare il dosaggio se e non impiegare se > 400 mg/dL per il rischio di pancreatiti 250 mg/dL e non impiegare 400 mg/dL per il rischio 250 mg/dL e non impiegare se > 400 mg/dL per il rischio di pancreatiti (Krebs, Krebs, Current Current Pediatric Pediatric Diag. Diag. & & Treat. Treat.2005 2005 ). ( ). ( Krebs, Current Pediatric Diag. & Treat. 2005 ). Visto gli effetti collaterali e dato che le carenze lipidiche non maVisto gli effetti collaterali e dato che le carenze lipidiche non si si manifestano che chedopo dopoalcune alcune settimane, il loro impiego come princinifestano settimane, il il loro impiego come principale nifestano che dopo alcune settimane, loro impiego come principale fonte fonte energetica di di solito solito limitato ai neonati neonati (che utilizzano utilizzano fonte energetica di solito limitato ai neonati (che utilizzano il glupale energetica limitato ai (che il glucosio meno efficacemente degli adulti) ed ai pazienti ipercapcosio meno efficacemente degli adulti) e ai pazienti ipercapnici per il glucosio meno efficacemente degli adulti) ed ai pazienti ipercapnici per per insufficienza insufficienza respiratoria (nei quali si pu pu temere temere un aumenaumeninsufficienza respiratoria (nei quali si quali pu temere un aumento della nici respiratoria (nei si un to della della CO2 da da parte del metabolismo metabolismo glicidico). Il loro loro impiego CO da parte delparte metabolismo glicidico).glicidico). Il loro impiego impiego comunque 2 to CO del Il 2 comunque limitato alle terapie terapie protratte. Sono particolarmente particolarmente utili limitato allelimitato terapie protratte. Sono particolarmente utili nei casi inutili cui comunque alle protratte. Sono nei intolleranza casi in in cui cui c c intolleranza agli pancreatiti, zuccheri, sepsi, sepsi, pancreatiti, diac agli zuccheri, sepsi, diabete, alimentazioni nei casi intolleranza agli zuccheri, pancreatiti, diabete, alimentazioni prolungate oltre le 2-3 settimane, pericolo di soprolungate oltre le 2-3 settimane, pericolo di sovraccarico (es scombete, alimentazioni prolungate oltre le 2-3 settimane, pericolo di sovraccarico (es scompenso scompenso cardiaco). Controindicazioni: gravi altealtepenso cardiaco). Controindicazioni: gravi alterazioni del metabolismo vraccarico (es cardiaco). Controindicazioni: gravi razioni del del metabolismo lipidico come quando quando c un grave grave danno danno lipidico come quando c un grave danno epatico e shock. razioni metabolismo lipidico come c un epatico e shock. epatico e etilico shock. Alcool
Il suo potere calorico 7 cal/g e si possono somministrare fino ad 1 g/Kg purnon vipotere siano lesioni epatiche o shock. Il suo calorico 7 cal/g e si possono somministrare fino ad 1 g/Kg purch non vi siano lesioni a epatiche o shock. bene associare glucosate es Normosol 900 cal/L. Non somministrare ch non vi sianolalcool lesioni epatiche o shock. lalcool etilico a dosi superiori a 0,1 g/Kg/h.
suo Alcool etilico Il potere calorico 7 cal/g e si possono somministrare fino ad 1 g/Kg purch Alcool etilico

 Elettroliti

Na: fabbisogno giornaliero 50-80 mEq/m2 /die. K: fabbisogno giornaliero 50 mEq/m2 /die pi 4-5 mEq/g di azoto somministrato. Cl: 50-100 mEq/m2 /die. Lintegrazione di calcio, fosforo e vitamine necessaria dopo una settimana di terapia parenterale. Mg: 10-15 mEq/m2 /die. Ca: di solito non necessario, eventualmente somministrarlo a parte. Rivedere tavola cap 22 par 1. P: in genere 15 mmol/800 Kcal di glucosio.
Polivitaminici e minerali

La loro somministrazione indispensabile per alimentazioni parenterali protratte per pi di una settimana. Vit. A: 2.000 U lattanti, 5.000 U pi grandi. Vit. D: 400 U (in caso di intossicazione sospendere la somministrazione, somministrare diuretici e cortisonici, fare terapia sintomatica). Vit. E: 10 U. Vit. K: 1 mg. Vit. B1: 0,5 mg (neonati), 1,5 mg (adulti). Vit. B6: 0,4 mg (neonati), 1,6 (adulti). Vit. PP: 8 mg (neonati), 20 mg (adulti). Ac. folico: 0,05 mg (neonati), 0,4 mg (adulti). Vit. B 12: 5. Vit. C 30 mg (neonati), 100 mg (adulti). Minerali: zinco 2,5-5 mg, rame 0,5-1,5 mg, manganese 0,15-0,8 mg, cromo 0,010-0,015 mg, ferro 3 mg, selenio 20-40 , molibdeno 20-120 . Evitare con ogni precauzione le infezioni. Complicazioni: ipoglicemia, coma iperosmolare, ipomagnesiemia, acidosi metabolica, ipocloremia, iperammoniemia, ipofosfatemia, osteoporosi, infezioni. La tossicit da manganese e i depositi di manganese e rame sono peggiori in presenza di patologie epatiche (Wanten, BMJ 342, 1447; 2011).

Esempi di alimentazione parenterale in un uomo di 70 Kg Glucosata 50% (1.000 mL) + Aminoacidi 10% (1.000 mL) + Intralipid 20% (250 mL) + Vitamine, elettroliti, minerali. Pari a 16,8 g di azoto, 2.600 Kcal, rapporto N/cal =1/154; Kcal/mL =1,15; mOsm/L =1900. Possono essere mescolati in ununica sacca e somministrati, 24h/24h. Iniziare linfusione con 25 mL/h, aumentare di 25 mL/8h avendo cura che la glicemia non superi i 200 mg/dL (Hiyama, Current Therapy 2004) fino a 120 mL/h (Hickey, Current Surg. Diag. & Treat. 2003). Altro esempio: Glucosata 30% (750 mL) + Aminoacidi 5% (750 mL) +Intralipid 20% (500 mL). Lapporto di proteine di 75 g, calorie non proteiche: 2.080 Kcal. Disponibili in commercio preparati contenenti i vari componenti: Kabiven 1000 mL contengono: lipidi (olio di soia) 39 g, glucosio 97 g, aminoacidi 33 g con un potere calorico di 910 kcal, osmolarit 1060 mosm/L.

262 262
Tab. 24.0.10 Tab. 24.0.10 Fabbisogno giornaliero Fabbisogno giornaliero Acqua Calorie Acqua Aminoacidi Calorie Proteine Aminoacidi Zuccheri Proteine Grassi Zuccheri Sodio Grassi Potassio Sodio Calcio Potassio Magnesio Calcio Cloro Magnesio Fosforo Cloro Fosforo

24. Alimentazione parenterale 24. Alimentazione parenterale

Fabbisogni giornalieri Fabbisogni giornalieri Adulti (per Kg) Adulti (per Kg) 30-35 mL 35-40 30-35 mL 90 mg 35-40 1 mg g 90 2 1g 2g 12 mEq g 1 mEq 0,5 mEq 1 mEq 0,12 mEq 0,5 mEq 2 mEq 0,12 mEq 1 2 mEq 1 mEq Neonati e bambini (per Kg) Neonati e bambini (per Kg) 100 mL 9-120 100 mL 330 mg 9-120 2-3mg g 330 12-18 2-3 gg 4g g 12-18 2-4 4mEq g 2-3 2-4 mEq 1 mEq 2-3 mEq 0,25 mEq 1 mEq 2-4 mEq 0,25 mEq 2 mEq 2-4 mEq 2 mEq

NOTA: NOTA: Nota Somministrare zuccheri e/o grassi, in rapporto tale con le proteine da utiSomministrare zuccheri e/o rapporto tale con lele proteine dada utilizSomministrare zuccheri e/ograssi, grassi,in in rapporto tale con proteine utilizzare quelle esogene e non quelle endogene. Laggiunta, inoltre, di 1 Unizare esogene e non quelle endogene. Laggiunta, inoltre, di 1 unit di lizzare quelle esogene e4 non quelle endogene. Laggiunta, inoltre, di 1 Unit di quelle Insulina per ogni g di zucchero favorisce lutilizzazione non solo Insulina per ogni 4 g di zucchero favorisce lutilizzazione non solo di t di Insulina per ogni 4 g di zucchero favorisce lutilizzazione non solo di questo ma anche degli aminoacidi. Farmaci quali albumina, antistamiquesto ma anche degli aminoacidi. Farmaci quali Albumina, di questo ma anche degli aminoacidi. Farmaci quali albumina, antistaminici, eparina, ferro, destrano, insulina, metoclopramide possonoantistamiessere agnici, Eparina, Ferro, Destrano, Insulina, Metoclopramide possono essere nici, eparina, ferro, destrano, insulina, metoclopramide possono essere aggiunti alle soluzioni parenterali. aggiunti alle soluzioni parenterali. giunti alle soluzioni parenterali. Nel caso il paziente presentasse una iperglicemia tardiva dopo giorni Nel caso il il paziente paziente presentasse una iperglicemia tardiva dopo giorni Nel caso presentasse una iperglicemia tardiva dopo giorni di stabilizzazione sospettare uninfezione (Hiyama, Current Therapy di sospettare Hiyama, di stabilizzazione stabilizzazione sospettare uninfezione uninfezione (( Hiyama, Current Current Therapy Therapy 2004 ). 2004 ). 2004 ). Lo schema sotto riportato potr servire come guida nella richiesta di Lo schema sotto riportato riportato potr come guida di Lo schema sotto potr servire servire come guida nella nella richiesta richiesta di analisi ematochimiche ed urinarie durante unalimentazione parenteanalisi ematochimiche eed urinarie durante unalimentazione parenterale. analisi ematochimiche urinarie durante unalimentazione parenterale. rale.
Tab. 24.0.11 Tab. 24.0.11 Analisi Analisi Elettroliti sierici Azotemia Elettroliti sierici Glicemia Azotemia Equilibrio Glicemia acido-base Ammoniemia Equilibrio acido-base Protidemia, elettroforesi Ammoniemia Emoglobina Protidemia, elettroforesi Glicosuria Emoglobina Globuli bianchi Glicosuria Coltura Globuli bianchi Altri esami Coltura Altri esami Inizio Inizio 3-4/sett 3/sett 3-4/sett secondo 3/sett necessit 3-4/sett secondo necessit 2/sett 3-4/sett 1/sett 2/sett 2/sett 1/sett quotidiana 2/sett su indicazione quotidiana su indicazione su indicazione indicazione su indicazione In seguito In seguito 2-3 sett 2/sett 2-3 sett idem 2/sett 2-3/sett idem 1/sett 2-3/sett 1/sett 2/sett 1/sett biquotidiana 2/sett idem biquotidiana idem idem idem