Allianz M Mxico, S.A.

Compaa de Seguros
Especificacin de Conducto de Cobro
S o l i c i t o q u e e l m e d i o d e c o b r o p a r a m i p l

OptiMaxx educacin
Formato de Cambio de Conducto de Cobro
Folio o Referencia Bancaria: ____________________
i z a s e a :

Autorizacin de Cargo Automtico en Tarjeta de Crdito, Dbito o Cuenta de Cheques

S o l i c i t o y a u t o r i z o a B a n c o N a c i o n a l d e M x i c o , S . A . i n t e g r a n t e d e l G r u p o F i n a n c i e r o B a n a m e x o a a q u e l l a i n s t i t u c i n a f i l i a d a a S A o a M a s t e r a r d p a r a q u e , c o n b a s e a l c o n t r a t o d e a p e r t u r a d e c r d i t o e n c u e n t a c o r r i e n t e o e l c o n t r a t o d e

Allianz M Mxico, S.A.

Compaa de Seguros
Especificacin de Conducto de Cobro
S o l i c i t o q u e e l m e d i o d e c o b r o p a r a m i p l

OptiMaxx educacin
Formato de Cambio de Conducto de Cobro
Folio o Referencia Bancaria: ____________________
i z a s e a :

Cargo al Tarjetahabiente / Cuentahabiente

r y F e c h N o m b r e L u g a a

Allianz Mxico, S.A. Compaa de Seguros Blvd. Manuel A. Camacho 164, Col. Lomas de Barrilaco, 11010 Mxico, D.F. Tels. 5201 3000 opcin 5 Lada sin Costo 01 800 11 11 200 www.allianz.com.mx

Allianz M Mxico, S.A.

Compaa de Seguros

OptiMaxx educacin
Formato de Cambio de Conducto de Cobro
r y F e c h L u g a a

Cargo al Tarjetahabiente / Cuentahabiente

N o m b r e

Instrumentos Bancarios
M o n t o m x i m o d e c a r g o a u t o r i z a d o M . N . A f i l i a c i n N o . 1 2 0 1 1 7 7

Allianz M Mxico, S.A.

Compaa de Seguros
Confirmacin de Depsitos
E n
c

OptiMaxx educacin
Formato de Cambio de Conducto de Cobro
t
r

Allianz Mxico, S.A. Compaa de Seguros Blvd. Manuel A. Camacho 164, Col. Lomas de Barrilaco, 11010 Mxico, D.F. Tels. 5201 3000 opcin 5 Lada sin Costo 01 800 11 11 200 www.allianz.com.mx