Investigation et Contrle dune pidmie

Dr. Eric DOrtenzio Cellule de l'Institut de veille sanitaire (InVS) Runion-Mayotte Contact : ericdortenzio@gmail.com Diplme Universitaire de Mdecine Tropicale dans lOcan Indien 12/03/2010

Dfinitions (1)
Epidmie : Plus de cas dune maladie en un temps et lieu donns qu laccoutum Plus ? Trop combien Maladie infectieuse ou non, connue ou non Unit de temps et de lieu dfinies Accoutum : suppose un taux de base
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Dfinitions (2)
Terminologie
Cluster = agrgat : concentration temporo-spatiale de cas peru comme leve Outbreak = closion : cassure (rupture) brutale de la tendance Epidemic = pidmie

Dfinitions (3)
Investigation : ensemble des oprations consistant recueillir les donnes, dcrire le phnomne et analyser les causes dune pidmie. Processus rapide limit dans le temps Soppose au processus de surveillance permanent Source : point dmergence de lagent pathogne Ponctuelle ou persistante Commune ou transmission inter-humaine
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Pourquoi investiguer une pidmie

Eclosion : dveloppement initial dune pidmie Nest pas le fait du hasard Dsquilibre agent, hte, environnement Comprendre ce qui sest pass pour Matriser et contrler lpidmie Prvenir la survenue de nouveaux pisodes Amliorer les connaissances Eduquer Evaluer la qualit du systme dalerte
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Objectifs spcifiques
Identifier lagent causal Localiser la source Dterminer le mode de transmission ou le vhicule Identifier la population risque Dterminer les facteurs de risque de la maladie
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Contraintes
Temps malades, dcs urgence, menace Pression de la communaut, des mdias des dcideurs, des politiques Multidisciplinarit pidmiologistes cliniciens microbilogistes, toxicologues

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Les tapes dune investigation

Confirmer lexistence dune pidmie Dfinir la maladie pidmique Rpertorier les cas Dcrire lpidmie en termes de Temps / Lieu / Personnes Etablir des hypothses sur le mode de survenue Tester les hypothses Conduire une enqute environnementale adapte Mettre en uvre les analyses microbiologiques ncessaires Mettre en oeuvre des mesures de contrle et de prvention Rdiger un rapport dinvestigation et communiquer les conclusions
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Confirmer lexistence dune pidmie

Soit il exite un systme de surveillance prenne seuil dalerte franchi Soit la maladie est rare survenue de cas manifestement lev, aprs enqute rapide pour confirmer des rumeurs Attention fausses pidmies mise en place rcente dun systme de surveillance amlioration rcente du dun systme de surveillace amlioration des techniques de dpistages ou de diagnostic augmentation rcente de la population

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Dfinir la maladie pidmique (1)

Pourquoi
intervenants multiples : critres diffrents parler de la mme chose

Dfinition de cas
simple, utilisable par tout le monde sensible et spcifique critre de temps, lieu, personne

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Dfinir la maladie pidmique (2)

Critres T / L / P Limites temporelles Limites territoriales Dfinir la pop dtude : pop gnrale ou sous pop : enfants, femmes enceintes, hommes adultes Critres clinico-biologiques Prcision : du symptme avec quantification de lintensit, ou biologique avec valeur seuil Clart : oprateurs logiques ET, OU, absence de Qualit dune dfinition Faisabilit Sensibilit 15 Spcificit

Ex : dfinition de cas utilise lors de linvestigation dun foyer de chikungunya en Aout 2009 la Runion Cas confirm
Prsence dun des critres virologiques ou srologiques suivants: Isolement viral. Mise en vidence du gnome viral par RT-PCR Sroconversion ou augmentation rcente du titre des IgG x4 sur 2 srums prlevs 2 semaines d'intervalle minimum.

Cas probable
Personne prsentant un syndrome dengue-like (Fivre d apparition brutale > 38.5 C ET cphales, ou mylgies, ou arthralgies, ou rash cutane) ET des IgM chikungunya positives.

Cas suspects
Personne prsentant un syndrome dengue-like

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Rpertorier les cas

Importance / description de lpidmie Mais pas tous les cas ! Dpend de la maladie et population touche mningite, gastro-entrite collectivit ferme vs communaut Privilgier les sources multiples si possible laboratoires, hpitaux, mdecins mais aussi enseignants, cas eux mme Pour chaque cas : fiche de recueil standardise age, sexe, DDS signes cliniques et biologiques identit : nom, tel, adresse, mdecin donnes sur les facteurs de risque si lenqute tiologique est mene de front avec lenqute descriptive
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Dcrire lpidmie en termes de TLP

Une pidmie se caractrise par
un nombre total de cas (certains, probables, suspects) un taux dattaque un nombre total de dcs lis lpidmie une ltalit une cause ventuelle si dj dcouverte une distribution des cas en terme de temps, lieux et personnes
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Temps
La distribution des cas en fonction du temps aboutit une courbe pidmique Passage indispensable et obligatoire Histogramme : cas selon date de dbut des symptmes rgles de prsentation Dbut, pic, fin de lpidmie Permet de faire des hypothses agent responsable type de source, type de trasmission priode dincubation volutivi de lpidmie 19 valuation des mesures de contrles

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Lieu
O vivent les malades ? Lieu dexposition communs des malades ? Ou travaillent-ils ? O ont-ils mang quelle cole, quelle classe? Lieu commun frquent ? Carte de la rgion, du batiment (tage, classe) distribution des cas du taux dattaque
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Personnes
Qui est touch Age, sexe, profession, comportement Raisonner en taux dattaque ! Dfinit la population risque convives dun repas, banquet consommateur de viande de cheval crue curiste frquentant une station thermale enfants frquentant une crche,une cole coliers frquentant des coles dont les repas sont prpars dans une mme cuisine
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Etablir des hypothses sur le mode de survenue

A partir : des informations descriptives (T, L, P) de la connaissance de la maladie dune tude exploratoire sur qq cas Hypothse plausible biologiquement acceptable Expliquant agent causal source (ponctuelle ou persistante) mode de transmission dure dexposition On liste de faon systmatique ces hypothses et on met en place un protocole denqute pour les tester
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Enqute exploratoire
Rechercher ou argumenter une hypothse Interroger qq cas (4-5) de manire trs ouverte et complte Exposition en commun ?

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Tester les hypothses

Enqute vise tiologique Mettre en vidence lexposition spcifique, le vhicule et la source 2 approches possibles : Etude cas-tmoins Etude de cohorte rtrospective en milieu ferm Questionnaire : exposition Confirmation ventuelle par la biologie (microbiologie, toxicologie)
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Enqutes cas-tmoins
Choisir les tmoins dans la population dont sont issus les cas Interrogatoire des cas et des tmoins avec le mme questionnaire et de manire similaire Comparaison des frquences dexposition Calcul de lodds ratio et son IC 95% On peut tester plusieurs hypothses et valuer des facteurs de risque (terrain..) Mais pas de taux dattaque par exposition

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Enqutes de cohorte rtrospective

Collectivits ferms, banquet, groupe dfini Collecter les donnessur les expositions et la maladie sur tous les cas ou un chantillon Pour chaque exposition : calcul du taux dattaque (TA) chez les exposs que lon compare au TA chez les non-exposs risque relatif et IC 95% On connat le risque spcifique (TA) pour chaque exposition

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Enqute environnementale
Varie selon le type dpidmie alimentaire (source, production, distribution) eau (source, rseau, chloration, pollution) air, ventilation, climatisation (lgionellose) hygine (transmission inter-humaine) audit des pratiques (pidmie nosocomiale) En parallle avec lenqute pidmiologique mais oriente par lpidmiologie attention la culture de la norme Prlvements environnementaux pour comparer les souches humaines et environnementales (laboratoire spcialise)

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Enqute microbiologique
Comparer les souches des patients souches identiques ou diffrentes ? Clone ou souche ayant un anctre commun ? Comparer les souches des patients et identifies dans le vhicule ou la source Systmes de typage adapts lagent lysotypage, molculaire (champ puls..) phylognie Laboratoire spcialis (CNR)

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Mesures de contrle
Quelquefois lpidmie est termine A diffrents stades mesures gnrales au dbut spcifiques ensuite selon les rsultats pas de mesuresarbitraires non argumentes Exemple

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Mesures de prvention
Eviter la survenue de nouvelles pidmies Moyen possibles (selon cas)
hygine alimentaire contrle microbiologique sensibilisation ducation changer la rglementation

Maintenir une surveillance approprie

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Analyse complte et rapport

Indispensable raffiner lanalyse identifier certains facteurs de risque mconnus Rapport oblige faire la synthse documenter lvnement doit prsenter les conclusions permet de communiquer avec les partenaires et dinfosmer les dcideurs permet de proposer des recommendations

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Gestion dune enqute

Qui est charg de lenqute ? Diplomatie rencontrer les responsables expliquer pourquoi persuader plutt quimposer : collaboration viter le mot pidmie Coordination : recherche des cas, enqute Intrt dune check-list Sparer les taches : lenqute / la politique / la communication Enqutes et mesures de contrle en parallle Tenir les dcideursinforms rgulirement

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Conclusions
Epidmie nest pas le fruit du hasard Investigation travail de sant publique permet une rponse rapide adapte permet damliorer la prvention peut apporter des connaissances nouvelles Dmarche scientifique rigoureuse ncessaire Contraintes de temps Ne pas ngliger les considrations logistiques et administratives
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Merci pour votre attention

Remerciements J.C. Desenclos, InVS

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