Ostotomies du premier rayon dans le traitement chirurgical de l'hallux valgus.

GREMAPE Moulins 1998

B. Aufauvre, S .Boisgard. Service de Chirurgie Orthopdique, Traumatologique et Reconstructrice du Pr Levai CHU Clermont.Ferrand.

1 ) Physiopathologie de l'hallux valgus. . A) Dfinition. Cette dformation associe un varus du 1er mtatarsien un 1er orteil en valgus et en pronation.Il exisle une exostose interne mtatarsienne entrant en conflit avec la chaussure. B) Physiologie de la dformation. Il existe le plus souvent la base un valgus constitutionnel de P1. Ce valgus entraine un dsquilibre musculaire au profit des muscles abducteurs. L'adducteur du I est alors attir sous la tte de M1 associant une rotation axiale du 1er orteil. Cette rotation axiale est responsable d'un dsquilibre et d'une laxit capsuloligamentaire infro-interne conduisant une subluxalion puis une luxation de la sangle des ssamoides lorsque l'axe d'action du muscle adducteur dpasse en dedans la crte inter ssamoidienne et acquiert ainsi un effet valgisant. Sur le versant exteme, on note une rtraction des parties molles externes.L'excs de valgus est responsable d'une dcouverture de la partie interne de le tte de M1, qui devient extra-articulaire puis s'hypertrophie et devient le sige d'une arthrose du compartiment exteme del'articulation.

C) Facteurs favorisants: -prdisposition fminine (95%) -chaussures bout pointu et talon haut -pied gyptien (60% des cas) > pied carr (25%) > pied grec (15%) t -tendance familiale (1/3 des cas) -amputation isole du 2me orteil crant un vide attirant P1 -griffe Isolee du II du pied grec dans chaussure trop courte = P1 glisse en valgus et suppradductus ou infradductus par rapport au II. -varus de M1 quand interligne mtatarso-cunen est oblique ou curviligne -pied plat valgus.

D) Trois symptomes conduisent le patient consulter le chirurgien: la douleur articulalre de la M.P qui peut tre exagre en cas de bursite la dformation lie l'exostose inteme les difficults de chaussage et les ventuelles complications cutanes associes Le bilan radiographique pemettra d'apprcier le - le mtatarsus varus - le valgus phalangien - la luxation de la sangle des ssamoides - I'index rntatarsien, c'est dire la longueur relative de M1 / M2 - le volurne de l'exostose -l'orientation de l'intertigne articulaire mtatarso-phalagien et les remaniements arthrosiques ventuels de cet intertigne

2) Principes de traitement.

Le traitement chirurgical associera toujours : -un ou des gestes sur les parties molles (recentrage de l'attelage des ssamoides par libration exteme et remise en tension du plan fibreux inteme) -une exostosectomie -une ostotomie visant diminuer le varus mtatarsien plus ou moins un geste visant corriger le valgus phalangien

3) Types d'ostotomies.

CELLES QUI REDUISENT LE METATARSUS VARUS A - Gestes sur le 1er cuniforme Ostotomie du premier cuniforme par ouverture intene avec charnire externe et greffon cuniforrne. Il est preconis de la raliser 10 mm en arrire de l'intedigne mtatarso-cunen et surtout quand le MV n'est pas corrig par la rtention de la sangle des ssamoides (MV fix), ou d'emble quand il est suprieur ou gal 18. Groulier la recommande pour 1es MV infrieurs 20-22.

B :gestes sur le 1er mtatarsien 1) ostotomies mtaphysaires. -basimtatarsienne par ouverture interne avec charnire exteme, ostotomie selon l'axe de Ml et a 10 mm de l'interligne, monte par miniplaque en T + greffon cuniforme (Groulier) Il peut s'agir aussi d'une fermeture externe . Au plan anatomique, le pourcentage de rcidive sur ces 2 types d'intervention est de l'ordre de 10%. Ces interventions corrigent bien le MV, jouent sur la longueur de M1 mais ne corrigent pas le valgus phalangien. - ostotomies mtaphysaires distaies de M1 dcrites pour la 1ere fois par Reverdin en 1881 puis reprises par Roux,Mitchell, Hohman, Copin, ont pour avantage de rorienter l'articulation mtatarsophalangienne en la respectant, de corriger la valgus phalangien et permettent une translation. -Ostotomie bipolaire de Schnepp et Carret qui associent une soustraction basicervicale base interne rorientant la MP et 1e valgus phalangien et une addition basimtatarsienne base inteme qui corrige le MV.Dlais de consolidation = 45j. 2) Les ostotomies diaphysaires: L'ostotomie dite de SCARF(traduction anglaise du trait de Jupiter des Charpentiers) est une ostotomie plane oblique horizontale permettant la translation du fragment plantaire de M1.

Ses avantages sont sa stabilit due la longueur de l'ostotomie, ses multiples possibilits de dplacements, sa facilit de fixation et son risque faible de ncrose cphalique. Cette ostotomie est celle le plus souvent retenue dans le Service d'autant que l'interligne mtatarsophalangien est bien orient. Elle a t rendue clbre aux USA par Weill et en France par Barouk. Elle permet aussi d'galiser les longueurs de M1 et M2. C'est celle que nous avons retenu pour exemple. ( Barouk,L.S. SOFCOT 1996 5584. ) 3- CELLES QUI TRAITENT LE VALGUS PHALANGIEN ET CORRIGENT LA LONGUEUR DU 1ER ORTEIL 1)accourcissement de P1 Elle est indique pour Groulier lorsqu'il existe une hallomgalie du gros orteil gale ou suprieure 5mm et n'a pour but que de raccourcir P1 et non de corriger le valgus. Elle est ralise en site mdiodiaphysaire, avec un cerclage mtallique et protge par une transpulpaire associe la mise en dcharge pour 1 mois. (Groulier P.SOFCOT. Confrences d enseignement 1993 13-30.)

2 ) Ostotomie basi phalanqienne de soustraction varisation de P1 selon Gianestras qui corrige bien le valgus Elle peut tre monte par une agrafe oblique spcifique. ( Schnepp J. SOFCOrT .Confrences d'enseignement 1986 269-277). 3) Ostotomie plane oblique de drotation varisation selon Diebold avec rsection du coin base mdiane et plantaire. Les traits sont dirigs en haut en arrire et en dehors. Varisation de P1 + plastie de l'adducteur doit tre rserv aux HV modestes sans incongruence articulaire majeure ( Jarde, Vives et ColI. Rev Chir Orthop. 1996) 4) Accourcissement- Fermeture de P1 effectu devant la persistance d'un pied gyptien. Le raccourcissement est ralis par voie mdiale et fix par une agrafe mmoire de forme (Barouk SOFCOT Confrences d'enseignement 1996 55/84).

4 - METHODES RADICALES Les rsections arthroplastiques de la tte de M1 sont condamnes par la plupart des auteurs car elles sont responsables d'un raccourcissement du 1er rayon. (Groulier P. SOFCOT. Confrences d'enseignement 1993 13-30) Rsection arthroplastiques de la base de la 1re phalange.

Intervention de Keller/Lelivre qui comporte 3 temps: rsection de la partie proximale de P1 corrigeant la dformation MP et dtendant les structures capsulo-ligamentaires; exostosectomie; libration externe, plastie capsulaire interne permettant la remise en tension de la sangle des ssamoides Arthrodse mtatarso-phalangienne: Groulier la recommande chez les sujets ags ou sur les HV compliqus d'arthrose condition d avoir vrifi auparavant la libert des articulations tibiotarsienne et interphalangienne. Il prconise l'instar de Meary une orientation du gros orteil en valgus de 15 20 chez l'homme et de 20 25 chez la femme. L'orientation dans le plan sagittal doit tre de 25 30 de flexion dorsale chez la femme et de 20 chez l'homme. Il faut aussi commencer par le traitement d'un ventuel orteil en marteau afin de restituer un avant pied carr. (Groulier P. SOFCOT . Confrences d'enseignernent 1993 13 30).

4) Complications, Risques et Echecs Hallux Varus acquis post opratoire dfini par une angulation MP < 5 (1 5%) Particulirement en cas d'arthrolyse externe excessive aggrave par l'ablation du ssamoide externe, si trop forte remise en tension du surtout fibreux interne, si exostosectomie trop gnreuse qui ampute la tte d'un secteur articulaire, crant un vide dans lequel bascule P1 et/ou s'il y a effacement de la divergence normale des 2 premiers rayons (5 8) par excs de correction sur M1. Cette dformation associe alors flexion dorsale et supination du gros orteil et flexion irrductible de l'interphalangienne. Algodystrophie 5% Raideur articulaire Douleurs plantaires externes si M1 trop court Troubles trophiques frquents: Oedme 2 3 mois Rcidives 10 15% parfois evolutive le plus souvent dj prsent 1an post-op. Ncrose tte M1

5) Exemple

La technique opratoire comprend 7 temps - un temps de libration latrale clivant les attaches entre la tte du mta et les ssamoides. Pour ce faire, il faut cliver le ssamoide latral et le ligament latral de la MP puis dsunir l'abducteur au ras de son insertion phalangienne

- par une voie d'abord mdiane, on ralisera l'exostosectomie et on librera la face mdiale et la face infrieure permettant de bien localiser l'ostotomie - I'ostotomie sera d'abord longitudinale, parallle au bord mdial 2 ou 3 mm au dessus de lui,dbutant. La scie est parallle la face plantaire mais incline de 40 par rapport l'horizontale afin d'obtenir un effet d'abaissement. Le geste est complt par 2 traits transversaux : Ie trait proximal est plantair e et fait un angle de 45 dans le plan sagittal avec le trait horizontal et, est lgrement en arrire. Le trait distal est dorsal angul 45. avec le trait longitudinal et parallle au trait antrieur. On peut ainsi raliser une translation latrale ou mdiale, une rotation mdiale ou latrale, un abaissement ou un allongement,un allongement ou un raccourcissement. La fixation temporaire est assure par 2 broches. La fixation dfinitive sera ralise soit par 2 vis corticales ou par vis spcifiques scables.