I. Karakteristik Responden 1. Nama Responden 2. Umur 3. Pendidikan terakhir 4. Pekerjaan 5. Anak ke 6.

Alamat : : : : : :

II. Pengetahuan Responden 1. Menurut ibu apa yang dimaksud dengan imunisasi dasar? a. Imunisasi sejak lahir sampai usia 1 tahun b. Imunisasi dari awal tahun c. Imunisasi tambahan d. Imunisasi untuk bayi

2. Menurut Ibu, kapankah bayi mulai di imunisasi untuk pertama kalinya? a. Segera setelah lahir b. Setelah putus tali pusat c. Setelah berumur 6 bulan d. Setelah umur 1 tahun

3. Menurut ibu apakah manfaatnya imunisasi untuk bayi? a. Meningkatkan kekebalan tubuh anak b. Agar anak sehat c. Mengikuti program pemerintah d. Menghindari penyakit

4. Menurut pengetahuan ibu, imunisasi apa saja yang diberikan pertama kali pada bayi? a. HB 1,Polio 1,BCG b. DPT/HB Kombo 1,Polio 2 c. DPT/HB Kombo 2,Polio 3 d. DPT/HB Kombo 3,Polio 4

5. Menurut ibu, imunisasi DPT/HB Kombo 1,Polio 2 diberikan pada bayi usia berapa bulan? a. 2 bulan b. 3 bulan c. 4 bulan d. 9 bulan

6. Menurut Ibu,pada usia berapakah imunisasi DPT/HB Kombo 2, Polio 3 diberikan pada bayi? a. 3 bulan b. 2 bulan c. 4 bulan d. 9 bulan

7. Menurut Ibu, pada usia berapakah imunisasi DPT/HB Kombo 3, Polio 4 diberikan pada bayi? a. 4 bulan b. 3 bulan c. 2 bulan d. 9 bulan

8. Menurut Ibu, imunisasi apakah yang diberikan pada anak usia 9 bulan? a. Campak b. DPT c. Polio d. Hepatit is

9. Menurut ibu, berapa kali anak mendapat imunisasi polio? a. b. c. d. 4 kali 3 kali 2 kali 1 kali

10. Menurut Ibu, ada berapa macam jenis imunisasi yang pemberiannya diteteskan dalam mulut? a. 1 macam b. 2 macam c. 3 macam d. Tidak ada

III. Sikap Responden

IV . Perilaku Responden 1. Sudahkah anak ibu selesai diimunisasi dasar? a. Sudah b. Belum selesai Bila belum, mengapa? a. Tidak ada biaya b. Karena merasa anak tidak perlu diimunisasi c. Takut anak menjadi sakit

2. Pernahkah anak ibu dibawa untuk imunisasi ketika sedang sakit? a. Pernah b. Tidak

3. Apakah ibu pernah menyarankan ibu-ibu lain untuk mengikuti program imunisasi dasar lengkap? a. Pernah b. Tidak pernah

4. Bagaimana tindakan ibu pada anak yang tidak mendapatkan imunisasi ? a. Mengajak orang tuanya agar anak tersebut diimunisasi BCG b. Menyarankan tidak perlu imunisasi bila tidak sakit c. Tidak berbuat apa-apa

5. Dimana anak ibu mendapatkan imunisasi dasar? a. Puskesmas/Posyandu b. Rumah Sakit c. Bidan/Mantri d. Praktek dokter swasta e. Lain-lain

Lembar Persetujuan Responden Saya yang bernama Irfan Kautsar/NPM 1081700010, koass Fakultas Kedokteran Universitas Swadaya Gunung Jati (UNSWAGATI) sedang

mengadakan penelitian mengenai Gambaran Pengetahuan, Sikap, dan Perilaku Ibu Terhadap Imunisasi. Karena itu, saya meminta kesediaan Saudara/i untuk mengisi beberapa pertanyaan terkait penelitian tersebut. Informasi yang diberikan akan saya jaga kerahasiaannya dan data pribadi Saudara/i tidak akan dipublikasikan. Saya berharap Saudara/i bersedia mengikuti penelitian ini. Jika Saudara/i bersedia mengikuti penelitian ini, harap Bapak/Ibu menandatangani lembar persetujuan ini.

Cirebon,

Maret 2014

Responden, ( )