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2008. CEO. dit par / Published by Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs/All rights reserved

Les corticotomies alvolaires : principes et applications cliniques

Alveolar corticotomies: principles and clinical applications
Marc THIERRY1, Jean-Baptiste CHARRIER2

Rsum
La dure dun traitement dorthodontie est denviron deux ans, ce qui a conduit au dveloppement de nouvelles techniques, comme les corticotomies, qui permettent dacclrer le dplacement dentaire orthodontique. Cette technique consiste en une intervention chirurgicale sur la corticale osseuse autour des dents dplacer. Elle provoque une diminution de la densit de los mdullaire et une augmentation du remodelage osseux (turn-over). Ces processus biologiques sont lorigine de lacclration du dplacement dentaire, mais permettent aussi dobtenir des dplacements qui dpassent les limites classiques dun traitement dorthodontie, permettant parfois de surseoir la chirurgie orthognathique. Cette technique ouvre de nouvelles perspectives dans le traitement orthodontique de ladulte.

Summary
Orthodontic treatment typically lasts about two years. This has led to the development of new techniques, such as corticotomies, which help speed up orthodontic tooth displacement. The corticotomy technique consists of a surgical procedure on the cortical bone surrounding the teeth needing to be moved. The result is decreased medullary bone density and increased bone turnover. These biological processes trigger acceleration of the bone displacement while also enabling displacements which exceed the usual limits of orthodontic treatment and even, on occasion, help avoid orthognathic surgery. Corticotomy opens up new prospects for adult orthodontic treatment.

Mots-cls
Corticotomie alvolaire. Dplacement dentaire. Acclration du traitement.

Key-words
Alveolar corticotomy. Displacement tooth. Treatment acceleration.

1 Facult de chirurgie dentaire Paris V, Dpartement dorthodontie, 1 rue Maurice Arnoux, 92120 Montrouge. 2 Service dORL et de Chirurgie de la face et du cou, CHU de Bictre, AP-HP, Universit Paris Sud-11.

Correspondance et tirs part / Correspondence and reprints: M THIERRY, Facult de chirurgie dentaire Paris V, Dpartement dorthodontie, 1 rue Maurice Arnoux, 92120 Montrouge. marc_thierry@hotmail.com

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Introduction
Les facteurs biologiques sont les principales limitations au temps de traitement en orthodontie. Il a t montr que le rythme biologique de dplacement dentaire dpend de plusieurs facteurs : le turn-over osseux [1, 2], la densit osseuse [3], la raction du ligament alvolo-dentaire et sa dure de hyalinisation [4]. La dure dun traitement orthodontique classique est denviron deux ans. Cette dure peut tre un obstacle chez les adultes, de plus en plus nombreux dsirer un traitement, sans compter lincidence des problmes carieux et parodontaux qui augmente avec la dure du traitement. Ds lors, diverses techniques ont t proposes pour acclrer le dplacement orthodontique.

Introduction
Biological factors are the main limitations on orthodontic treatment time. It has been demonstrated that the biological rate of tooth displacement is dependent upon several conditions: bone turnover [1, 2], bone density [3], the response of the periodontal ligament and its speed of hyalinization [4]. Orthodontic treatment typically lasts about two years. This duration can discourage adults, many more of whom are now seeking treatment. In addition, there is the incidence of caries- and periodontium-related problems which increases the longer treatment lasts. As a result, various techniques have been suggested to speed up orthodontic displacement.

Techniques non chirurgicales pour acclrer le traitement

Ladministration de drogues telles que les prostaglandines [5-8], interleukines [9], leucotrines [10], adnosine monophosphate [11], ou de vitamine D [12, 13] a t exprimente. Ces molcules dclenchent ou augmentent linflammation, et peuvent acclrer la rgnration ligamentaire en augmentant le nombre dostoclastes forms, ou en augmentant la permabilit capillaire. Cependant, leur utilisation est limite par lexistence deffets secondaires gnraux. Des sollicitations mcaniques ou physiques, telles que lapplication de champs lectriques ou magntiques ont t proposes, mais ont aussi des effets indsirables [14-16].

Non-surgical techniques for speeding up treatment

Experiments have been performed with the administration of various drugs including prostaglandins [5-8], interleukins [9], leukotrienes [10], adenosin monophosphate [11], and vitamin D [12, 13]. These molecules trigger or exacerbate inflammation and can accelerate ligament regeneration by increasing the number of osteoclasts or by increasing capillary permeability. However, their use is limited by the advent ofgeneral side effects. Mechanical and physical forces involving, for instance, electrical or magnetic fields have been proposed. However, these have also been shown to have undesirable side effects [14-16].

Techniques chirurgicales pour acclrer le traitement

La fibrotomie supracrestale consiste en une section des fibres gingivo-dentaires. Il a t montr que la pratique dune fibrotomie supra-crestale sur une dent dplacer acclrait la vitesse de dplacement, mais dans de faibles proportions [17]. Les techniques de distraction ont pour ambition de raccourcir la phase de recul canin dans les cas avec extraction de premires prmolaires. Cette tape passe alors dune dure de 6-8 mois 10 jours. Les distractions dento-alvolaires consistent faire une ostotomie autour de la dent dplacer, de faon individualiser un bloc osseux comprenant la dent et son os alvolaire, et mobiliser par la suite ce bloc osseux par le biais de vrins [18, 19]. Concrtement, lextraction des premires prmolaires est immdiatement suivie dune ostotomie autour de la canine. Le bloc osseux est dplac par lintermdiaire du vrin qui prend appui sur une bague scelle sur la canine raison de 0,8 mm par jour. Le chirurgien doit veiller ce quil ny ait pas dobstacle au dplacement du bloc osseux alvolaire. Tout obstacle osseux ventuel en distal de la canine doit tre limin. Les distractions ligamentaires ou dentaires consistent en un recul de la canine avec un vrin, raison de 0,5 1 mm par jour, aprs avoir affaibli la paroi dos interdentaire [20-22] . Dans ce cas, le ligament est considr comme une suture entre los et la

Surgical techniques for speeding up treatment

Supracrestal fibrotomy consists in sectioninggingivo-dental fibers. It has been shown that performing supracrestal fibrotomy on a tooth requiring to be moved accelerates the rate of displacement, although only moderately [17]. The aim of distraction techniques is to shorten the canine retraction phase in cases involving first premolar extractions. This stage then takes only 10 days as opposed to 6-8 months. Dentoalveolar distractions consist in performing an osteotomy around the tooth to be displaced in order to create an individualized bone block comprising the tooth and its alveolar bone and then to use jack-screws in order to move the bone block [18, 19]. In concrete terms, extraction of the first premolars is immediately followed by osteotomy around the canine. The bone block is displaced by 0.8mm per day using a jackscrew fixed to a band which is cemented to the canine. The surgeon needs to ensure that there is no obstacle in the path of the displaced alveolar bone block. Any potential obstacle distal to the canine needs to be removed. Ligament or tooth distractions consist of jackscrew-assisted canine retraction by between 0.5 and 1mm per day after first weakening the interdental wall [20-22]. In this instance, the ligament is considered to be a stretchable suture between the bone

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dent, que lon peut tirer. Le ligament peut se dchirer, mais il se rgnre par les mmes principes biologiques que pour la disjonction de la suture palatine mdiane. Les corticotomies consistent en la ralisation de traits ou de perforations concernant uniquement la corticale, autour des dents dplacer. Cette technique nest donc pas limite au recul canin, et peut concerner toute larcade ou au contraire tre segmentaire. Cest une technique gnralement rserve ladulte, qui permet de rendre le dplacement dentaire et le traitement orthodontique dans son ensemble deux quatre fois plus rapide quun traitement dorthodontie conventionnel. Les corticotomies peuvent tre employes uniquement dans un but dacclration du traitement, puisque les dures de traitement rapportes vont de quatre sept mois. Elles peuvent galement, dans certains cas de dcalage des bases modr, tre employes comme alternative la chirurgie orthognathique, puisque les corticotomies permettent dobtenir des dplacements dentaires qui permettent de dpasser les limites dun traitement orthodontique classique, et donc daugmenter les possibilits de traitement. Les techniques de distraction et les corticotomies font donc appel des processus physiologiques diffrents pour obtenir un dplacement dentaire acclr : Les distractions font appel des forces lourdes, appliques par le biais de vrins du type de ceux employs sur les disjoncteurs. Ces techniques permettent de saffranchir de la limitation physiologique du ligament dento-alvolaire, puisque dans un cas on dplace la totalit du bloc osseux alvolaire sans le solliciter, et dans lautre cas, le ligament est dchir. Les corticotomies mettent en jeu des mcanismes biologiques plus physiologiques.

and the tooth. The ligament may tear but will regenerate. The principle is the same as for disjunction of the mid-palatal suture. Corticotomies consist in creating bone-cuts or perforations exclusively in the cortical bone surrounding the teeth to be displaced. This technique, therefore, is not reserved for canine retraction alone and can involve the entire arch or can be performed in segments. The technique isgenerally performed only on adults and makes tooth displacement and the overall orthodontic treatment between two and four times shorter than conventional orthodontic treatment. Corticotomies can be used exclusively with a view to accelerating treatment as the treatment times reported in the literature range from four to seven months. They can also be used in some cases involving a moderate discrepancy of the base as an alternative to orthognathic results obtained using classic orthodontic treatment and thus broadens the range of treatment alternatives.

Distraction techniques and corticotomies thus call on different physiological processes in order to achieve accelerated tooth displacement. Distractions require high forces applied by jackscrews of the type used in palatal expansion screws. Using these techniques, it is possible to overcome the physiological limitations of the periodontal ligament since, in one instance, the entire alveolar bone block is displaced without applying a force and, in the other, the ligament is torn. Corticotomies involve more physiological biological mechanisms.

A background to corticotomies

Historique des corticotomies

Le premier introduire le concept de mouvement dentaire acclr par la chirurgie est Kle en 1959 [23]. Il dcrit une technique qui est lanctre des corticotomies. Il pratique des incisions verticales entre les racines intressant la totalit de la corticale, et ne concernant que superficiellement los mdullaire. Ces incisions sont relies entre elles au niveau apical par un trait dostotomie horizontal concernant la totalit de los alvolaire, corticale et os mdullaire, crant ainsi des blocs osseux relis entre eux uniquement par de los mdullaire de moindre densit. Kle pense ainsi pouvoir mobiliser les blocs osseux plus facilement. Les rsultats sont bons puisque les dplacements dentaires sont effectivement plus rapides, mais les pertes de vitalit pulpaire ne sont pas rares. En 1978, Generson supprime lostotomie sous-apicale pour raliser uniquement des traits de corticotomie limits la corticale [24]. Les publications au sujet des corticotomies deviennent ensuite plus nombreuses dans les annes 2000.
The first person to introduce the notion of surgically-accelerated tooth movement was Kle in 1959 [23] when he described a technique which is the forerunner of the corticotomy. He made vertical incisions between the roots involving the entire cortex and penetrating the medullary bone only superficially. These incisions were connected to one another at apical level by a horizontal osteotomy line taking in the entire alveolar bone, cortex and medullary bone, thus creating bone blocks connected to one another only by less dense medullary bone. Kle maintained that this permitted easier movement of the bone blocks. The results aregood since tooth displacement effectively occurs more rapidly, but pulpar devitalization is not an unusual occurrence. In 1978, Generson dispensed with the subapical osteotomy and performed corticotomy lines on the cortex alone [24]. A larger number of publications regarding corticotomies has begun to appear since 2000.

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Protocole actuel des corticotomies

On peut rsumer le protocole actuellement utilis de la manire suivante : Selon les quipes, lanesthsie est locale avec prmdication, ou gnrale. Incision sulculaire classique, et leve dun lambeau mucopriost incluant les papilles en vestibulaire et en lingual. Il faut protger les paquets vasculo-nerveux issus des foramens palatins et mentonniers. En gnral, on ralise les corticotomies en vestibulaire et en palatin lors de la mme intervention, mais certains auteurs prfrent le faire lors de deux interventions distinctes pour limiter linconfort post-opratoire. Ralisation de saignes corticales verticales entre les dents en prenant soin dviter les racines, traversant la totalit de la corticale, mais ne pntrant pas los mdullaire. Il est possible de combiner des traits de section osseuse ponctuels et linaires circonscrivant les racines, qui pour certains auteurs doivent rester 2-3 mm en de de la crte alvolaire [25] (fig. 1, 2). Certains auteurs pratiquent une greffe complmentaire dos bovin [25]. Cela permettrait potentiellement daugmenter lpaisseur dos cortical, permettant une meilleure stabilit des traitements. Le bnfice rel de ces greffes nest pas encore clairement tabli. Les corticotomies ne doivent concerner que les dents dplacer. Les dents dont les secteurs nont pas reu de corticotomie bnficient alors dune valeur dancrage relative plus importante, ce qui permet de raliser les mouvements dsirs avec un meilleur contrle mcanique. Les rendez-vous orthodontiques postopratoires doivent tre frquents, en gnral espacs de deux semaines. Cela permet de profiter au maximum de cette priode de mouvement dentaire

Current corticotomy protocols

Current corticotomy protocols can be summarized as follows: Depending on the team, the anesthetic will be either local, with premedication, orgeneral. A classic sulcular incision is made and a mucoperiosteal flap is lifted including the lingual and buccal papillae. The vascularnerve bundles emerging from the palatal and mental foramens must be protected. Generally, corticotomies are performed on the buccal and palatal sides during a single procedure although some authors prefer two separate interventions in order to reduce postoperative discomfort. Vertical incisions are made in the cortex between the teeth taking care to avoid the roots. The incision crosses the entire cortical bone but does not penetrate the medullary bone. It is possible to combine pin-point and linear bone cuts in the areas encircling the roots. Some authors maintain that these cuts should be made at least 2-3mm from the alveolar ridge [25] (fig 1, 2). Some authors also perform a bovine bonegraft [25]. In principle, this should help thicken the cortical plate and enhance treatment stability. The real benefit of thesegrafts has not yet been clearly established. Corticotomies should only be performed on the teeth to be moved. The teeth in segments which have not received a corticotomy can then provide relativelygood anchorage, thus permitting the desired movements withgreater mechanical control. Post-operative appointments should be quite frequent, every two weeks or so. The practitioner can make maximum use of this period of accelerated tooth movement, or even prolong the phe-

Fig. 1 : Aspect peropratoire de lintervention au maxillaire.

Fig. 1: Peri-operative view of the maxillary procedure.

Fig. 2 : Aspect peropratoire de lintervention la mandibule.

Fig. 2: Peri-operative view of the mandibular procedure.

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acclr, voire dentretenir ce phnomne. La priode postopratoire o il est possible dobtenir les dplacement dentaires les plus importants dbute la fin du premier mois.

nomenon. The post-operative phase when most tooth displacement can be achieved begins at the end of the first month.

Thories explicatives et mcanismes mis en jeu

La thorie des blocs osseux
Initialement, la physiopathognie propose pour expliquer la rapidit et lamplitude des mouvements dentaires avec corticotomies a t la thorie des blocs osseux . Kle en effet suggre que la corticale est un obstacle majeur aux dplacements dentaires, et que les corticotomies permettent dindividualiser des blocs osseux relis entre eux uniquement par de los mdullaire de moindre densit. Les dents servent alors de support dancrage pour mobiliser ces supports osseux les uns par rapport aux autres. Afin de mobiliser ces blocs osseux, il faut employer des forces relativement lourdes. Pendant de nombreuses annes, toutes les tudes dcrivant des corticotomies se sont rfres cette thorie des blocs osseux [24, 26-30].

Underlying theories and the mechanisms involved

The bone blocks theory
Initially, a bone blocks theory was advanced to describe the physiopathogenics behind the acceleration and scope of the tooth movements achieved by corticotomy. Kle suggested that the cortical plate constituted a major barrier to tooth displacement and claimed that corticotomies separated bone blocks which were then only bound together by less dense medullary bone. The teeth then provide anchorage supports which help move these supports relative to one another. Relatively high forces are needed to move these bone blocks. For many years, all the studies describing corticotomies referred to this bone blocks theory [24, 26-30].

Le regional accelerated phenomenon ou RAP

Toute agression chirurgicale des tissus mous ou osseux provoque une rorganisation tissulaire importante, que Frost nomme le regional accelerated phenomenon (RAP) [31]. Dans los, cette rorganisation est marque par un turnover cellulaire accru et par une diminution de la densit et de la calcification osseuses dues une augmentation de lactivit ostoclasique. Cet tat transitoire ostopnique va ensuite laisser la place une cicatrisation osseuse complte avec un rtablissement de la densit osseuse dorigine. Ce phnomne est dautant plus marqu que le site chirurgical est proche et que lagression est importante. Le RAP est mis en jeu lors de la consolidation dun foyer de fracture pour permettre une noformation dos lorigine de la formation dun cal osseux. Cest plus probablement ce phnomne de RAP qui est lorigine des dplacements dentaires acclrs. Le principe est le mme que pour la consolidation dun foyer de fracture, mais la consolidation va ici tre guide par le traitement orthodontique. Cest cette priode de consolidation qui permet de maintenir une mobilit dentaire augmente pendant un certain temps aprs lintervention.

The regional accelerated phenomenon or RAP

Any surgical aggression to soft or bony tissue will trigger major tissue reorganization, which Frost termed regional accelerated phenomenon (RAP) [31]. With bone, this reorganization is marked by increased cell turnover and by decreased density and bone calcification on account of increased osteoclastic activity. This temporary osteopenic condition will then be followed by complete bone healing with restoration of the original bone density. This phenomenon is all the more marked the closer the site of surgery and thegreater the aggression. RAP occurs during consolidation of a fracture site enabling new bone to be formed which will create a bony callus. It is probably this RAP which triggers the accelerated tooth displacements. The underlying principle is the same as that underlying fracture consolidation although, in this case, consolidation will beguided by the orthodontic treatment. It is the consolidation phase which makes it possible to maintain increased tooth mobility for some time following the procedure.

Augmentation du turnover
On sait que le turnover osseux est augment par une fracture, une ostotomie, une greffe osseuse [31], ou par le simple fait de raliser un lambeau fibromuqueux avec un dcollement sous priost [32]. Il a t montr que le turnover cellulaire au niveau osseux a un impact sur la rapidit des mouvements dentaires [33, 34]. Exprimentalement, en augmentant pharmacologiquement chez lanimal le turnover cellulaire au niveau osseux, on constate un

Increased turnover
It is well known that bone turnover increases following a fracture, osteotomy or bonegraft [31], or by simply lifting a fibromucous flap with subperiosteal elevation [32]. It has been demonstrated that cell turnover at bone level impacts the speed of tooth movements [33, 34]. In experimental conditions in animals, pharmacologically increased cell turnover in the bone results in more rapid tooth displacement. In the clinical setting, in periodontal surgery,

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dplacement dentaire plus rapide. Cliniquement, en chirurgie parodontale, le simple fait de faire un lambeau daccs provoque une mobilit dentaire augmente pendant une certaine priode suivant lacte. Aprs une chirurgie dostotomie, les dents sont aussi plus faciles mobiliser. Les observations histologiques [35, 36] ont confirm que les corticotomies augmentaient le turnover osseux, mesur par le nombre dostoclastes activs. Du ct tmoin, deux semaines sont ncessaires pour que le nombre de cellules atteigne son niveau maximal, alors que le recrutement cellulaire atteint tout de suite un niveau lev qui se maintient du ct de la corticotomie.

the mere act of making an access flap triggersgreater tooth mobility over a limited period following the procedure. Following osteotomy surgery, teeth are also easier to move. Histological observations [35, 36] have confirmed that corticotomies increase bone turnover measured by the number of activated osteoclasts. In controls, it took two weeks for the cells to reach their maximum concentration whereas in subjects receiving corticotomies a high level was obtained immediately.

Diminution de la densit osseuse

Il a galement t montr que la diminution de la densit osseuse rendait le dplacement dentaire plus facile et plus rapide [3]. Les mouvements dentaires facilits seraient donc dus la diminution de la densit osseuse et au turnover cellulaire augment. Ceci explique que les forces optimales appliquer aux dents aprs lintervention aient beaucoup diminu avec la comprhension des mcanismes mis en jeu lors dune corticotomie. En gnral, les premires publications rapportent lutilisation de forces relativement lourdes, car les auteurs se rattachent au concept de dplacement de blocs osseux [28-30]. Les tudes plus rcentes utilisent des forces plus lgres avec autant de succs, car elles sappuient sur des donnes plus physiologiques du dplacement dentaire.

Decreased bone density

It has also been shown that decreased bone density makes tooth displacement easier and faster [3]. These easier tooth movements would therefore appear to be the result of decreased bone density and increased bone turnover. This explains why the optimal force needing to be applied after the procedure decreased considerably with understanding of the mechanisms produced by a corticotomy. Generally speaking, the early publications used relatively high forces as the authors were still attached to the notion of bone block displacement [28-30]. More recent studies have used lighter forces with equal success as they are based on more physiological data related to tooth displacement.

Caractristiques histologiques du dplacement dentaire aprs corticotomie

La physiologie du dplacement dentaire a t dcrite par Reitan [37]. La premire phase du dplacement est un mouvement immdiat caus par la compression du ligament par dformation lastique. La deuxime phase correspond la hyalinisation du desmodonte. La pression exerce dans certaines localisations du ligament provoque des zones vitrifies et acellulaires. Les ostoclastes ne peuvent plus arriver sur le site pour rsorber los alvolaire, le mouvement dentaire est alors interrompu. Cette tape apparat vers 24-48 heures, et peut durer deux semaines. Il est souhaitable de raccourcir cette priode darrt du dplacement, en allgeant les forces par exemple, afin que le mouvement dentaire se fasse avec le plus defficacit. La hyalinisation prcde les ventuelles rsorptions radiculaires. Dans les tudes histologiques, on constate gnralement au microscope des zones de rsorption radiculaire au voisinage des zones de hyalinisation. Le mouvement ne peut reprendre que lors de la troisime phase, lorsque la rsorption indirecte par voie centripte a rsorb cette zone hyaline. Los alvolaire est ensuite rsorb par voie directe, et le dplacement reprend de faon continue. Une tude animale sur les corticotomies, mene chez le chien, a rcemment t publie afin de mettre en vidence les consquences histologiques de cette technique [35]. Lexprience est mene la mandibule, o la msialisation de troisimes prmolaires est compare entre un ct exprimental qui bnficie

Histological characteristics of tooth displacement after a corticotomy

The physiology of tooth displacement was described by Reitan [37]. The first phase of displacement is a moment which occurs immediately and isgenerated by compression of the ligament with elastic deformation. The second phase coincides with the hyalinization of the periodontal ligament. The pressure built up in certain areas of the ligament causes some zones to become vitrified and acellular. Osteoclasts can no longer reach the site to resorb the alveolar bone and tooth movement comes to a halt. This stage occurs after 24-48 hours and can last two weeks. It is advisable to shorten this period of interrupted displacement, by applying lighter forces for instance, in order to promote optimum tooth movement. Hyalinization occurs prior to any root resorption. Histological studies havegenerally shown, under microscope, the presence of patches of root resorption in the proximity of hyalinized areas. Movement can only resume during the third phase when indirect centripetal resorption has resorbed the hyalinized area. The alveolar bone is then resorbed directly and the continuous displacement resumes. An animal study into corticotomies in dogs has recently been published and shows the histological impact of this technique [35]. The experiment was conducted on the mandible in which a comparison is made between mesialization of the third premolars on the experimental corticotomized side and the non-corticotomized

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de la corticotomie, et un ct tmoin qui nen bnficie pas. Les secondes prmolaires sont extraites, afin de laisser un espace pour msialer la troisime prmolaire, et un dlai de 16 semaines est respect pour obtenir une cicatrisation osseuse complte. Du ct exprimental, la troisime molaire est msiale sous laction dun ressort NiTi de 50 grammes immdiatement aprs la corticotomie. Du ct tmoin, la dent est dplace de la mme manire aprs la ralisation de simples lambeaux daccs. Les rsultats montrent que le dplacement dentaire est en moyenne deux fois plus rapide du ct exprimental que du ct tmoin (fig. 3). Il est surtout intressant de noter que le dplacement dentaire est linaire du ct de la corticotomie tout au long du dplacement. On ne retrouve pas larrt du dplacement dentaire caractristique de la phase de hyalinisation, qui est ici extrmement rapide et limite. Du ct exprimental, on constate lexistence de rsorption osseuse indirecte seulement pendant une priode trs limite, tandis que la rsorption directe est demble le processus majoritaire. On ne note microscopiquement aucun dbut de rsorption radiculaire. Classiquement, du ct tmoin, on relve la prsence de rsorption indirecte et de hyalinisation du desmodonte de la premire la quatrime semaine, pour laisser la place de la rsorption directe par la suite. Des plages de rsorption radiculaire sont retrouves sur les observations microscopiques de coupes histologiques la quatrime et la huitime semaine. Les corticotomies semblent donc tre une bonne technique pour limiter les risques de rsorption radiculaire, et pour obtenir des dplacements dentaires acclrs plus physiologiques. Selon nous, les botiers autoligaturants passifs trouvent ici un intrt particulier. Les techniques orthodontiques permettant de dlivrer de faibles niveaux de forces et les corticotomies relvent dun objectif commun, qui est un dplacement dentaire plus physiologique et plus rapide. Les deux techniques ne sopposent pas, mais sont selon nous complmentaires.

control side. The second premolars were extracted in order to leave space for third premolar mesialization. A period of 16 weeks was allowed to ensure complete bone healing. On the experimental side, the third molar was mesialized using a 50g NiTi spring placed immediately after the corticotomy. On the control side, the tooth was displaced in a similar manner after simply lifting access flaps.

The results showed that the mean rate of tooth displacement was twice as rapid on the experimental side as on the control side (fig. 3). Above all, it is interesting to note that tooth displacement was linear on the corticotomy side throughout the movement. Investigators observed none of the interrupted tooth displacement characteristic of the hyalinization phase, which in this case was extremely rapid and limited. On the experimental side, they observed indirect bone resorption for a short period only whereas direct resorption was immediately seen to be the main process. Microscopic observation showed no incipient root resorption. Classically, on the control side, one observes the presence of indirect resorption and hyalinization of the periodontal ligament between the first and fourth week, followed thereafter by direct resorption. Areas of root resorption were found under microscopic observation on histological sections at the fourth and eighth week. Corticotomies would therefore appear to offer agood technique for limiting the risks of root resorption and for achieving more physiological accelerated tooth displacements. In our opinion, passive self-ligating brackets are of particular interest in this context. The orthodontic techniques delivering low force levels and corticotomies share a common objective, which is to ensure faster and more physiological tooth movement. The two techniques are complementary rather than opposed.

Fig. 3 : Vitesse du dplacement dentaire avec et sans corticotomie.

Fig. 3: Rate of tooth displacement with and without corticotomy.

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Stabilit des traitements

Il est encore trop tt pour juger si les corticotomies permettent de traiter les cas avec moins de rcidive. Lpaisseur dos cortical serait un des lments influant sur les taux de rcidive. Les travaux de Rothe montrent que les patients prsentant un os cortical fin sont davantage sujets la rcidive [38]. Limpact des corticotomies sur lpaisseur dos cortical nest pas encore montr. Selon Sebaoun, ce serait la greffe dos bovin associe dans son protocole de corticotomie qui permettrait une augmentation dpaisseur de corticale osseuse. Cependant, des travaux mens sur le porc (J.-B. Charrier, M. Steve, rsultats non publis), ainsi que plusieurs tudes laissent penser au potentiel ostognique des corticotomies [39-41]. Selon nous, il est possible que la technique des corticotomies en elle-mme suffise induire cette raction dostogense et donc favorise la stabilit du traitement.

Treatment stability
It is still too early to say whether fewer relapses can be achieved using corticotomy treatment. The thickness of the cortical plate is thought to be one of the factors most strongly affecting relapse rate. Studies by Rothe have shown that patients with thin cortical bone are more inclined to relapse [38]. The impact of corticotomies on the thickness of cortical bone has not yet been established. In Sebaouns view, it is the bovine bonegraft associated with his corticotomy protocol which promotesgreater cortical bone thickness. However, work conducted on pigs (J.-B. Charrier, M. Steve, unpublished results) as well as several other studies point to the osteogenic potential of corticotomies [39-41]. In our view, the corticotomy technique alone may suffice to produce this osteogenic response and thus promote treatment stability.

Applications cliniques
Intrusion de molaires gresses
Lingression est probablement le mouvement dentaire le plus difficile obtenir. On ne peut pas corriger une gression molaire de faon satisfaisante avec un appareil multiattache seul, puisque leffet principal est davantage une gression des dents dappui quune intrusion des dents dplacer. Plusieurs tudes prsentent le cas de patients adultes prsentant une dentation dans un secteur mandibulaire [29, 42]. Lgression des premires et deuximes molaires antagonistes empche toute reconstruction prothtique. Une corticotomie sous anesthsie locale concernant les molaires maxillaires ingresser est alors ralise. Les traits passent en msial de la premire molaire, et 3 mm au-dessus des apex des premires et deuximes molaires. Une miniplaque en vestibulaire, et deux mini-implants en palatin constituent le moyen dancrage. Une intrusion denviron 3 mm au moyen de tractions lastiques de 100 150 grammes par ct est obtenue en deux mois de traitement, sans gression des dents voisines, ce qui permet de raliser la reconstruction prothtique. Cette intrusion semble stable onze mois aprs lintervention. Une autre tude sest intresse lingression des secteurs postrieurs, cette fois comme alternative la chirurgie orthognathique pour traiter une bance antrieure et latrale [43]. Dans les cas de bance svre, le traitement classique consiste en une chirurgie bimaxillaire, avec rotation antihoraire de la mandibule, et une impaction maxillaire postrieure. Dans ce cas, le traitement consiste en une impaction importante des secteurs postrieurs maxillaires laide de corticotomies et de miniplaques et de minivis. Ce mouvement ne serait pas possible dans de telles proportions dans un traitement orthodontique classique. La corticotomie des secteurs postrieurs maxillaires est ralise en deux temps (vestibulaire puis palatin) sous anesthsie locale. Les miniplaques et les minivis sont poses au cours de lintervention. Le rsultat obtenu est une ingression des sec-

Clinical applications
Intrusion of extruded molars
Intrusion is probably the most difficult tooth movement to achieve. Molar over-eruption cannot be adequately corrected with a multiattachment appliance alone since the main effect produced is extrusion of the adjacent teeth rather than intrusion of the teeth to be moved. Several studies have presented cases showing adult patients with edentulousness in a segment of the mandible [29, 42]. Over-eruption of the antagonist first and second molars ruled out prosthodontic reconstruction. Corticotomy under local anesthetic involving the maxillary molars requiring intrusion was then performed. The bone-cuts were made mesial to the first molar and 3mm above the apices of the first and second molars. A buccal mini-plate and two palatal mini-implants were used for anchorage. A 3mm intrusion was then obtained over two months using 100 to 150g of elastic traction on both sides, without extruding the neighboring teeth, thus permitting prosthodontic treatment to be performed. The intrusion had a stable appearance 11 months after the procedure. Another study investigated intrusion in the posterior segments, this time as an alternative to orthognathic surgery in order to treat anterior and lateral open bite [43]. In cases of severe open bite, conventional treatment consists of bimaxillary surgery with anticlockwise mandibular rotation and posterior maxillary impaction. In such cases, treatment involves a major impaction of the posterior maxillary segments by means of corticotomies, miniplates and miniscrews. Such a degree of movement would be unobtainable using conventional orthodontic treatment. Corticotomy of the posterior maxillary segments is performed in two steps, buccal then palatal, with local anesthetic. The miniplates and miniscrews are placed during the procedure. The achieved outcome is 7mm of intrusion of the posterior seg-

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teurs postrieurs de 7 millimtres en un mois de traction, ce qui provoque la fermeture de la bance.

ments within one month of traction, thus ensuring closure of the open bite.

Correction orthopdique dune Classe III

Lquipe de Pelo rapporte le cas de deux patients adolescents de 15 et 16 ans, prsentant une Classe III par brachygnathie maxillaire [44]. Chez ces patients, lge est trop avanc pour esprer une correction orthopdique, et la fois trop jeune pour raliser une chirurgie orthognathique. Des corticotomies dont les traits suivent ceux dune intervention de type Le Fort I est ralise au maxillaire. Les patients portent ensuite un masque de Delaire 24 heures sur 24 pendant deux semaines, puis la nuit seulement, et obtiennent une correction de la Classe III, qui semble stable cinq ans aprs. Un des deux patients prsente en plus une endognathie. La corticotomie maxillaire est alors associe un trait dostotomie palatin parasagittal. Une disjonction maxillaire est ensuite ralise avec succs. Lintrt de cette technique est dobtenir des corrections orthopdiques chez des patients ayant achev leur croissance.

Orthopedic correction of a Class III

Pelos team reported the case of two teenage patients of 15 and 16 who presented a Class III due to maxillary brachygnathia [44]. These two patients were already too old to benefit from orthopedic correction and yet too young to undergo orthognathic surgery. Corticotomies using bone-cuts that followed the lines used in a Le Fort 1 type procedure were performed on the maxilla. The patients then wore a Delaire mask 24 hours a day for two weeks, then only at night, and achieved a Class III correction which appears to be stable 5 years post-treatment. In addition, one of the patients also presented an endognathy. Maxillary corticotomy was then combined with a parasagittal palatal osteotomy incision. Following this, maxillary disjunction was successfully performed. The advantage of this technique is that it allows orthopedic correction on patients who have completed theirgrowth.

Acclration de la mise en place dune canine incluse en position palatine

Lquipe de Fischer a tudi lintrt des corticotomies chez six patients prsentant des canines incluses bilatrales en position palatine [45]. Pour chaque patient, lexposition chirurgicale des deux couronnes est ralise dans la mme sance. Dun ct, le protocole standard est utilis, de lautre, une corticotomie est ajoute : une srie de perforations limites la corticale, espaces de 2 mm, et entourant la position de la couronne de la canine tracter est effectue. La traction commence simultanment pour les deux dents, sans que lorthodontiste sache quel est le ct qui a bnfici de la corticotomie. Les canines ayant bnfici de la corticotomie sont mises en place environ 30 % plus vite que celles du ct tmoin. La vitesse moyenne dvolution de la canine ct tmoin est de 0,75 mm/mois, et la vitesse de la canine ayant bnfici des corticotomies est de 1,06 mm/mois environ. Les auteurs estiment que la diminution de la masse osseuse contribue acclrer le dplacement, mais cest plus probablement la diminution de la densit de los mdullaire provoque par la corticotomie que la diminution de la masse dos cortical en elle-mme qui est responsable de lacclration du dplacement. Dautres techniques visant diminuer la masse osseuse ont dj t envisages pour mettre en place les canines plus rapidement. Mais elles se traduisent en fin de traitement par une perte dos importante, ce qui nest pas le cas pour la corticotomie.
Rtraction incisive

Accelerated placement of a palatally impacted canine

Fischers team investigated the benefits of corticotomies in six patients presenting bilateral palatally impacted canines [45]. In each patient, the two crowns were surgically exposed during a single session. On one side, the standard protocol was used. On the other, a corticotomy was also performed involving a series of perforations spaced 2mm apart restricted to the cortical bone and surrounding the crown of the canine to be moved. Traction commenced simultaneously on the two teeth with the orthodontist unaware of the side on which the corticotomy had been performed. The corticotomized canines moved into place roughly 30% more quickly than the control teeth. The mean velocity of the canines on the control side was 0.75mm/month versus approximately 1.06mm/month for the corticotomized canines.

The authors consider that reduction of bone mass helps accelerate tooth displacement but that the decrease in density of the medullary bone triggered by the corticotomy is probably more responsible than the reduction of the cortical bone mass for the accelerated displacement. Other techniques designed to reduce bone mass have already been studied to enable quicker canine repositioning. However, they result, post-treatment, in a major loss of bone, which is not the case for corticotomy.

Incisor retraction
Germecs team [46] reported the case of an adult patient treated by extraction of the four premolars for a Class III with crowding. The patient had to return to his country of origin during incisor retraction and was offered a corticotomy to speed up the process.

Lquipe de Germe [46] rapporte le cas dune patiente adulte traite pour une Classe III avec encombrement par lextraction de quatre prmolaires. La patiente doit retourner dans son pays dorigine lors du recul incisif, et une corticotomie lui est propose

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pour acclrer le traitement. Dans ce cas, le protocole est allg puisque lquipe ne ralise quun abord vestibulaire, et ralise des corticotomies traversant la totalit de los spongieux et atteignant la corticale linguale. Le trait de corticotomie horizontal sous les apex nest ici pas ralis. Le rsultat est moins spectaculaire puisque les corticotomies ont t pratiques au milieu du recul incisif. La fin du recul obtenu aprs corticotomie a t obtenue en un mois et demi, portant la dure du traitement seize mois.
Distalisation des premires molaires maxillaires

In this instance, the protocol was slimmed down as the team only performed the procedure from the buccal side making bone cuts through the entire cancellous bone to reach the lingual cortical plate. Horizontal bone-cuts beneath the apices were not made in this case. The result was less spectacular as the corticotomies were made in the course of the incisor retraction process. Retraction after corticotomy was completed in a month and a half bringing total treatment time to 16 months.

Distalization of the maxillary first molars

A study by Spena et al. reported the case of a female adult patient for whom it was planned to treat her dental Class II by retracting her maxillary first molars and then by retracting her anterior and lateral segments using inter-maxillary traction [47]. Corticotomies were performed at the maxillary first molars in order to facilitate distilization. The non- corticotomized anterior teeth were less mobile and therefore providedgreater anchorage as opposed to the molars which had been corticotomized. Eight weeks after corticotomization and the onset of distalization, roughly 3mm of retraction could be observed clinically and on superimpositions. However, the authors remarked that the first molars returned to their original position at the end of treatment probably on account of the technique used rather than the corticotomies which, in this case, produced the anticipated results.

Une tude rapporte le traitement dune patiente adulte chez qui le traitement de la Classe II dentaire est envisag par recul des premires molaires maxillaires, puis des secteurs antrieurs et latraux par traction intermaxillaire [47]. Des corticotomies sont ralises au niveau des premires molaires maxillaires pour effectuer une distalisation plus facile. Les dents antrieures qui nont pas reu de corticotomie sont plus difficiles mobiliser et constituent donc un ancrage plus important par rapport aux molaires qui ont bnfici dune corticotomie. Huit semaines aprs les corticotomies et le dbut de la distalisation, un recul denviron 3 mm peut tre constat cliniquement et sur les superpositions. Cependant, les auteurs constatent un retour la position dorigine de la premire molaire en fin de traitement, ce qui est plutt d la technique employe quaux corticotomies qui, dans ce cas, ont produit les rsultats escompts.
Traitement des dysharmonies dento-maxillaires

Treatment of dentomaxillary disharmonies

Several studies have demonstrated the benefits of corticotomies for accelerating alignment and levelling in cases of moderate to severe crowding. In this case, the authors applied corticotomies to the entire arch, premolar to premolar [25, 48]. It is recommended to extend the decortications as far as the premolars even if the disharmony only affects the anterior segment as this will achieve some degree of lateral expansion.

Plusieurs tudes ont dmontr lintrt des corticotomies pour acclrer les tapes dalignement-nivellement dans les cas dencombrement modr important. Les auteurs utilisent dans ce cas des corticotomies tendues toute larcade, de prmolaire prmolaire [25, 48]. Lextension des dcortications jusquaux prmolaires est prconise mme si la dysharmonie ne concerne que la zone antrieure, car cela permet dobtenir un certain degr dexpansion latrale.

Conclusion
De nombreuses tudes ont montr que les corticotomies avaient une place dans notre arsenal thrapeutique pour acclrer les traitements dorthodontie de ladulte, et pour augmenter lenveloppe des mouvements dentaires possibles. En modifiant le mtabolisme local, les corticotomies permettent une diminution de la dure de hyalinisation, et donc un dplacement dentaire continu, ainsi quune diminution des risques de rsorption radiculaire. Lacclration du turnover osseux a peut-tre aussi dautres implications qui nont pas encore t mises en vidence aujourdhui. Dautres tudes sont ncessaires, pour prciser les indications de cette technique, gagner en recul, et tenter de rpondre la question de la meilleure stabilit des traitements orthodontiques raliss en association des corticotomies.

Conclusion
Numerous studies have shown that corticotomies have their place in our armamentarium in order to accelerate adult orthodontic treatment and to increase the range of possible tooth movements. By modifying the local metabolism, corticotomies reduce hyalinization time and thus promote uninterrupted tooth displacement as well as a lower risk of root resorption. Speeding up bone turnover possibly offers other advantages which have not yet been highlighted. Further research is needed to define more precisely the indications of this technique, to provide further hindsight, and to provide a solution to the problem of how to obtain optimum stability for orthodontic treatments conducted in combination with corticotomies.

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