Kinesiologia Oncopediatria

Universidad F.A.S.T.A.
Facultad de ciencias Mdicas Licenciatura en Kinesiologa Tesis de grado

EL rol del kinesilogo en la rehabilitacin oncolgica
Autor: Leandro Matas Moschen Asesoramiento: Tutor: Lic. Zulema Fanny Sturze Departamento de metodologa de la investigacin: Lic. Cecilia Rabino Lic. Mnica Pascual
2012
Dedicatorias:
Esta tesis, con la cual obtendr el ttulo de Lic. En Kinesiologa, se la dedico a mi padre Daniel Enrique Moschen y a mi abuelo N enin Eduardo Salvatierra, que aunque no estn presentes fsicamente en este momento tan importante de mi vida s que desde algn lugar me acompaan y estn orgullosos del hijo y el nieto que tienen.
Agradecimientos:
A mi madre que sin ella no sera lo que soy y no estara ac donde estoy. A mis hermanos que siempre estn en las buenas y en las malas. A mi novia que me dio pilas, garras y mucho amor en este ltimo tramo de mi carrera. A Fernando, por tener siempre una sonrisa amiga, compaera e incondicional en todo momento. A mis a abuelas, tos y primos por su cario, compaa y preocupacin. A mis amigos por su amistad y poder contar con ellos en todo momento. A mi tutora Lic. Zulema Sturze por sus consejos. A mis profesores del primero al ltimo por ensearme y hacerme descubrir esta profesin tan hermosa y noble que tantas alegras me dio y me dar.
Resumen Esta investigacin se llev a cabo sobre una muestra de 22 mdicos especialistas en oncologa de la ciudad de Mar del Plata matriculados en el colegio de mdicos de la Provincia de Buenos Aires Distrito VI. A partir de este trabajo de investigacin se intent indagar sobre dos aspectos fundamentales: en primer lugar saber cul es la funcin del kinesilogo dentro del tratamiento de pacientes con cncer y en segundo lugar caracterizar cual es el estado actual con respecto a la importancia que adquiere el tratamiento kinesiolgico desde el punto de vista de un mdico onclogo, teniendo en cuenta si este trabaja en forma interdisciplinaria con un kinesilogo o no, realizando la derivacin correspondiente. Para cumplir con los objetivos propuestos, se realiz una encuesta
personalizada a cada mdico, dnde los datos obtenidos mostraron la poca derivacin que realizan los mdicos onclogos en ciertas etapas de la enfermedad del paciente con cncer, considerando que una insercin formal y activa de un kinesilogo sera un aporte para mejorar la calidad de vida de estos pacientes. Objetivos. General: Determinar el rol del kinesilogo en la teraputica de pacientes oncolgicos.
Especficos: Describir el gran nmero de secuelas patolgicas a causa del cncer, a las que el
kinesilogo se tiene que enfrentar. Determinar la importancia que adquiere el kinesilogo en el tratamiento de
pacientes con cncer. Elaborar pautas y estrategias que nos permitan integrar en forma eficiente la
atencin interdisciplinaria de pacientes oncolgicos. Palabras claves: Kinesiologa-oncologa-rehabilitacin-pacientes-derivacin-medico onclogo kinesilogo.
Summary This research was conducted in Mar del Plata, Argentina, on a sample of 22 oncology specialists enrolled in the Physician Association of the Province of Buenos Aires, District VI. It attempts to investigate two fundamental aspects: firstly, the role of the physical therapist in the treatment of cancer patients, and secondly, the current situation as regards the importance of a physical therapy treatment from the point of view of an oncology specialist. A survey was conducted to determine whether these specialists refer cancer patients to physical therapists or not. Data obtained gave clear evidence of the low level of referral at certain stages of the disease despite considering that an active and formal intervention of a physical therapist would considerably improve the quality of life in these patients. General objectives: To determine the physical therapist role in cancer patients treatments Specific objectives: To describe the large number of pathological consequences of cancer, which physical therapists must face. To determine what the importance of a physical therapist is in a cancer patient treatment. To elaborate guidelines and strategies that enable us to integrate in an efficient way the interdisciplinary care of cancer patients. Keywords: Physical therapy oncology rehabilitation patients referral oncology specialist physical therapist
INDICE INTRODUCCIN ............................................................................................................... 5 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIN ................................................................................... 8
CAPTULO I: EL CNCER ........................................................................................................................ 11 CAPTULO II: TRATAMIENTO CONTRA EL CNCER .............................................................................. 21
CAPITULO III: SECUELAS DEL CNCER Y SU TRATAMIENTO .............................................................. 37 CAPTULO IV: LA KINESIOLOGA Y EL CNCER ..................................................................................... 50 CAPITULO V: CUIDADOS PALIATIVOS .................................................................................................... 76
METODOLOGA METODOLOGA ....................................................................................... 83
ANLISIS E INTERPRETACIN DE DATOS ...................................................................... 94
CONCLUSIONES .............................................................................................................. 104 BIBLIOGRAFIA .................................................................................................................. 108 ANEXOS............................................................................................................................ 111
Introduccin
Introduccin
Introduccin
El cncer representa uno de los mayores problemas de salud pblica en los pases econmicamente desarrollados, siendo en el nuestro la segunda causa de muerte. Es bien conocido el miedo que la palabra o el diagnstico de cncer genera en la poblacin. Sin embargo, con el desarrollo cientfico y tecnolgico cada vez se obtiene mayor supervivencia al mismo, pero presentando una serie de secuelas achacables al tumor y al propio tratamiento. Es aqu en donde la rehabilitacin funcional en el paciente oncolgico toma un papel primordial en la mejora de la calidad de vida en los mismos, aumentando las posibilidades de reinsercin tanto a nivel social como laboral del paciente afectado de cncer. La rehabilitacin oncolgica es vlida para beneficiar a los pacientes de cualquier tipo de cncer. El tratamiento complementario llevado a cabo por el kinesilogo de las complicaciones surgidas en torno al diagnstico de cncer (linfedema, alteraciones nutricionales, alteraciones del aparato locomotor, problemas respiratorios, circulatorios, neurolgicos, etc.) es, en muchas ocasiones, al menos tan importante como lo que el medico realiza y abarca un amplio espectro de cuidados. Tiempo atrs habra sonado contradictorio hablar de rehabilitar pacientes con cncer, pero los manejos actuales de la enfermedad y el diagnsticos cada vez ms precoz, le permitieron a los pacientes tener una mejor sobrevida, mucho ms cuando desde el comienzo del tratamiento se tiene al lado un profesional que conoce la enfermedad y los tratamientos de rehabilitacin para mantener la estabilidad funcional de los pacientes y velar por su integracin social, laboral y familiar. La Kinesiologa Oncolgica entonces, apunta a optimizar el nivel de funcin del paciente, tomando en consideracin la interrelacin que hay entre lo fsico, psicolgico y social, y cuyo objetivo es restituir las condiciones fsicas prdidas y minimizar las secuelas dejadas por la enfermedad y/o los tratamientos recibidos, mejorando la calidad de vida de los pacientes con cncer, de este modo, previene y trata alteraciones: musculoesquelticas, uroginecolgicas cardiovasculares, y respiratorias, siendo
neurolgicas,
psicomotoras,
coloproctolgicas;
aplicable tanto en adultos como en nios, sin importar la etapa en que se encuentre la enfermedad.
Introduccin
A partir de este trabajo de investigacin se intentara indagar sobre dos aspectos fundamentales: en primer lugar saber cul es la funcin del kinesilogo dentro del tratamiento de pacientes con cncer y en segundo lugar caracterizar cual es el estado actual con kinesiolgico respecto a la importancia que adquiere el tratamiento
desde el punto de vista de un mdico onclogo, teniendo en
cuenta si este trabaja en formar interdisciplinaria con un kinesilogo o no, realizando la derivacin correspondiente. La finalidad que se persigue en trminos de su aplicacin de este documento es poder establecer un buen trabajo de rehabilitacin en forma interdisciplinaria, partiendo de la importancia que adquiere la presencia del kinesilogo en esta rea de la salud, teniendo en cuenta que en el mundo cada ao ,el cncer afecta alrededor de diez millones de casos nuevos y ocasiona la muerte de seis millones de personas .Hoy en da un tercio de los canceres son potencialmente prevenibles ,otro tercio es potencialmente curable y para el tercio restante ,personas con cncer incurable, se les puede mejorar notablemente su calidad de vida. En la argentina se destacan 105.000 casos anuales. Esta estimacin corresponde para ambos sexos a una incidencia de 206 casos nuevos por ao cada 100.000 individuos
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y con esto la infinidad de secuelas, dolencias y
trastornos que vienen acompaados de dicha enfermedad. Una vez, concluida y aprobado este trabajo de investigacin, los datos obtenidos sern puestos al alcance de kinesilogos, centros de rehabilitacin y estudiantes para as poder socializar la informacin, sirviendo as como base de futuras investigaciones cientficas.
Anlisis de la situacin del cncer en Argentina en : http://www.msal.gov.ar/inc/equipos_analisis.asp
Introduccin
Planteamiento del problema
Conociendo los diversos trastornos patolgicos que se pueden encontrar en los
enfermos de cncer, que producen infinidad de dolencias secuelas o incapacidad, se considera importante la incorporacin del kinesilogo en el tratamiento teraputico de los pacientes. Es aqu en donde surgen algunas preguntas con respecto al tema; Cul es el rol del kinesilogo dentro de la rehabilitacin de pacientes oncolgicos? Es considerado el kinesilogo como un eslabn esencial dentro de la teraputica del paciente oncolgico? Al mismo tiempo, surgen otras inquietudes ms puntuales que hacen al ttulo de la investigacin: El mdico onclogo trabaja en forma conjunta y multidisciplinaria con un kinesilogo especialista en oncologa? Son derivados al kinesilogo los pacientes con cncer antes y despus de
someterse a tratamiento quirrgico?
Objetivos de la investigacin
General:
Determinar el rol del kinesilogo en la teraputica de pacientes oncolgicos.
Especficos:
Describir el gran nmero de secuelas patolgicas a causa del cncer, a las que el kinesilogo se tiene que enfrentar. Determinar la importancia que adquiere el kinesilogo en el tratamiento de pacientes con cncer. Elaborar pautas y estrategias que nos permitan integrar en forma eficiente la atencin interdisciplinaria de pacientes oncolgicos.
Introduccin
Antecedentes
Existen diversas investigaciones que abordan este problema, entre las cuales podemos citar; Castillo Acevedo y Pino Molina , llegan a la conclusin que de acuerdo a las frecuencias observadas de dolor, sntomas y signos respiratorios, musculoesquelticos, circulatorios y digestivos, riesgo de lceras por decbito, grado de independencia funcional en AVD y seguridad en la marcha que presentan los pacientes paliativos oncolgicos de atencin domiciliaria, y considerando las herramientas que forman parte del arsenal kinsico, se justifica el accionar del kinesilogo dentro del enfoque multidisciplinario de los cuidados oncolgicos paliativos (2004:75)2
Robinson, plantea que dentro del contexto del cncer, la Kinesiologa ofrece una perspectiva nica, usando su base de conocimiento, el kinesilogo constantemente analiza movimiento, postura y la relacin entre el individuo observado y su medio ambiente (2000:160).3
Gmez Sancho, concluyen que es necesario que existan equipos multidisciplinarios formados en Medicina Paliativa que acudan al domicilio del paciente y que sirvan de comunicacin y coordinacin entre los distintos niveles socio-sanitarios (1999:85)4.
S. Souto Camba, C. Pardo Carballido, G. Paseiro Ares y M. lvarez Espio A. Fernndez Garca, destacan la importancia de la intervencin de la fisioterapia para la reduccin del edema, la mejora de la elasticidad del tejido cicatrizal y sobre el trofismo a nivel muscular, se pueden considerar clsicas y ampliamente refutadas por la prctica clnica diaria. No ocurre as con los trastornos de la deglucin o las disfagias, si bien su reeducacin requiere de la aplicacin de medios fsicos para la mejora de la sensibilidad, tono y fuerza de las estructuras orofaciales implicadas en la deglucin y agredidas por la ciruga, as como del uso de estrategias de proteccin de la va area para la prevencin de complicaciones respiratorias fruto de las aspiraciones de repeticin. Es por ello, que su
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Castillo Acevedo y Pino Molina, determinacin de intervencin kinsica en pacientes oncolgicos en la unidad de cuidados paliativos, en:www.cybertesis.cl/tesis/uchile/2004/castillo_r/sources/castillo_r.pdf 3 Robinson ,atencin multidisciplinaria del paciente oncolgico en: http://mendozainning10.blogspot.com.ar/2011/11/robinson-chirinos-inicia-fase-final-de.html 4 Gmez Sancho, cuidados paliativos, en: http://www.mgomezsancho.com/esp/libros/control_sintomas.pdf
Introduccin
manejo debe ser incorporado, junto con la intervencin sobre el edema, la cicatriz y las alteraciones en la mecnica del cuello y cintura escapular, a la prctica de la fisioterapia en este tipo de casos. La fisioterapia debe dar una respuesta lo ms completa posible a las secuelas de una ciruga oncolgica de cabeza y cuello, sin olvidar que la complejidad del problema que afecta a este tipo de enfermo requiere del trabajo coordinado con otros profesionales de la salud, como son el logopeda y del odontlogo de cara a una recuperacin lo ms completa posible (1998:175)5.
Palma y Payne, mencionan en su trabajo que la Rehabilitacin y los cuidados paliativos han emergido como dos partes importantes del tratamiento mdico para
pacientes con enfermedad avanzada. Ambas disciplinas tienen un modelo multidisciplinario, los cuales sirven para mejorar los niveles de funcionalidad y confort del paciente (1999:120)6.
Lpez Domnguez, expone que existen numerosos programas especficos de Rehabilitacin en el cncer que son cada vez ms imprescindibles por el aumento de la supervivencia de los pacientes oncolgicos y el incremento en la calidad de vida conseguido. Los programas de Rehabilitacin para el cncer mejoran la funcionalidad, alivian el dolor y aumentan el bienestar de los supervivientes del cncer (2010:125)7.
The Regional PAMs Forum on Cncer Services expres que las intervenciones kinsicas para la poblacin con cncer incluir uso de: posicionamiento, movimiento ,terapias mecnicas, acupuntura y agentes electrofsicos para aliviar y controlar el dolor; cuidados respiratorios, tcnicas de rehabilitacin neurolgica y de relajacin, terapia fsica compleja para controlar linfoedema y de ejercicios para mejorar flexibilidad, fuerza y funcin, educacin del paciente en relacin al movimiento y del cuidador en apropiadas destrezas de manipulacin (1998:35)8.
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S. Souto Camba, C. Pardo Carballido, G. Paseiro Ares y M. lvarez Espio A. Fernndez Garca, fisioterapia en cncer de cabeza y cuello, en: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacionadulto/fisioterapia_y_reeducacion_de_la_deglucion_en_la_cirugia_por_cancer_de_cabeza_y_cuello.pdf 6 Palma y Payne, Eficacia de la fisioterapia en la mejora de la capacidad funcional en pacientes terminales: ensayo clnico aleatorizado en: http://www.revistareduca.es/index.php/reducaenfermeria/article/viewFile/250/273 7 Lpez Domnguez ,rehabilitacin oncolgica secuelas del cncer de mama, en: http://www.areasaludbadajoz.com/datos/sesiones/rehabilitacion_cancer_mama.pdf 8 The Regional PAMs Forum on Cancer Services en: http://www.midcentraldhb.govt.nz/HealthDisability/HospitalAndAssoc/RCTS/
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Captulo I: El Cncer
Captulo I: El cncer
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Descripciones ms antiguas de cncer Los seres humanos han tenido cncer en toda la historia registrada. Por lo tanto, no es de extraar que desde los albores de la historia la gente haya escrito sobre el cncer. Algunas de las primeras pruebas de cncer se encuentran entre los tumores seos fosilizados, momias humanas en el antiguo Egipto y manuscritos antiguos. Restos seos de momias han revelado crecimientos anormales que sugieren el cncer seo: osteosarcoma. La descripcin ms antigua del cncer (aunque la palabra cncer no se utilizaba) fue descubierta en Egipto y data de alrededor de 1600 a. C. Se le llama el Papiro de Edwin Smith, y es una copia de una parte de un libro antiguo de texto egipcio, sobre ciruga del trauma. En l se describe 8 casos de tumores y lceras de mama que fueron tratados por cauterizacin, con una herramienta llamada el simulacro de incendio. El escrito sobre la enfermedad dice: "No existe tratamiento." 9 Origen de la palabra cncer El origen de la palabra cncer se acredita al mdico griego Hipcrates (460-370 AC), considerado el "padre de la medicina." Hipcrates utiliz el trmino carcinos y carcinoma para describir la formacin de tumores y lceras. En griego estas palabras significan cangrejo; se dice que las formas corrientes de cncer avanzado adoptan una forma abigarrada, con ramificaciones, que se adhiere a todo lo que agarra, con la obstinacin y forma similar a la de un cangrejo marino, y de ah deriva su nombre. El mdico romano Celso (28-50 AC.), ms tarde tradujo el trmino griego en cncer, la palabra latina para cangrejo. Galeno (130-200 DC), otro mdico romano, us la palabra griega onkos, que significa tumor. Aunque la analoga de cangrejo de Hipcrates y Celso todava se utilizan para describir los tumores malignos, el trmino de Galeno se utiliza ahora como una parte del nombre de los especialistas en cncer: onclogos. La ontologa es la parte de la medicina que estudia los tumores o neoplasias, sobre todo malignos. 10
Gallucci BB. Conceptos seleccionados de cncer como una enfermedad: desde los griegos hasta 1900. Nurs Foro Oncol. 1985; P.:67-71.
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Difaman dopoulus GT. Cncer: Una perspectiva histrica. Anticancerosos Res. 1996;P.10-11
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Figura N1: La invasin y metstasis
Fuente: http://www.cancer.gov/espanol/cancer/entendiendo/cancer/AllPages Conocimiento moderno sobre la causa del cncer A mediados del siglo XX los cientficos tenan en sus manos los instrumentos necesarios para comenzar a resolver los complejos problemas de la qumica y la biologa. James Watson y Francis Crick, quien recibi un Premio Nobel en 1962 por su trabajo, haban descubierto la estructura qumica exacta del ADN, el material de base de los genes. En el ADN se encontr la base del cdigo gentico, y es este quien da las rdenes a todas las clulas. Despus de aprender cmo traducir este cdigo, los cientficos fueron capaces de entender cmo los genes se desarrollan y cmo podran ser daados por mutaciones (cambios o errores en los genes). Estas tcnicas modernas de la qumica y la biologa respondieron a muchas cuestiones complejas sobre el cncer. Los cientficos descubrieron que el cncer es causado por anormalidades en el material gentico.
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Captulo I: El Cncer
Estas anormalidades pueden ser provocadas por agentes carcingenos, como la radiacin (ionizante, ultravioleta, etc.), de productos qumicos (procedentes de la industria, del humo del tabaco y de la contaminacin en general, etc.) o de agentes infecciosos. Los cientficos descubrieron que otras anormalidades genticas
cancergenas son adquiridas por herencia y, por consiguiente, se presentan en todas las clulas desde el nacimiento (causando una mayor probabilidad de desencadenar la enfermedad). Existen complejas interacciones entre el material gentico y los carcingenos, un motivo por el que algunos individuos desarrollan cncer despus de la exposicin a carcingenos y otros no. En otras palabras, la mayora de los factores que causan el cncer (carcingenos) producen alteraciones genticas (mutaciones), estas mutaciones conducen a que los grupos de clulas anormales (llamados clones), daen progresivamente el material gentico. Las clulas normales con el ADN daado mueren, las clulas cancerosas con el ADN daado no lo hacen. El descubrimiento de esta diferencia crtica respondi a numerosas preguntas que los cientficos se han hecho desde hace muchos aos. Durante la dcada de 1970, se descubri que existen genes que son ms susceptibles a sufrir mutaciones que desencadenen cncer. Esos genes, cuando estn en su estado normal, se llaman protooncogenes, y cuando estn mutados se llaman oncogenes. Lo que esos genes codifican suelen ser receptores de factores de crecimiento, de manera que la mutacin gentica hace que los receptores producidos estn permanentemente activados, o bien codifican los factores de crecimiento en s, y la mutacin puede hacer que se produzcan factores de crecimiento en exceso y sin control. Los oncogenes Un oncogn es un gen anormal o activado que procede de la mutacin o activacin de un gen normal llamado protooncogn. Los oncogenes son los responsables de la transformacin de una clula normal en una maligna que desarrollar un determinado tipo de cncer. Las clulas cancerosas ignoran todas las seales que reciben del exterior, y siguen sus propios esquemas de proliferacin, invadiendo no slo los espacios adyacentes, sino tambin sitios alejados del lugar de origen, a travs del proceso de metstasis. Desde este punto de vista, las clulas
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Captulo I: El Cncer
cancerosas pueden considerarse como clulas "asciales", que no siguen las pautas del conjunto del organismo e incluso amenazan su supervivencia. Figura N2: Los oncogenes.
Fuente: http://mural.uv.es/anuvi/indextrabajo.html Genes supresores de tumor Son genes normales que establecen la divisin celular lenta, reparan errores del ADN, y dicen a las clulas cuando morir (un proceso conocido como apoptosis o muerte celular programada). Cuando los genes supresores de tumor no funcionan correctamente, las clulas pueden crecer fuera de control, y esto puede conducir al cncer. Puede compararse una clula con un auto. Para que el auto funcione correctamente, es necesario que existan formas de controlar qu tan rpido se mueve. Un protooncogn normalmente funciona de una manera que es similar a un pedal de gas - ayuda a la clula a crecer y dividirse. Un oncogn podra compararse con un
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Captulo I: El Cncer
pedal de gas que est atascado, lo que hace que la clula se divida fuera de control. Un gen supresor de tumor es como el pedal de freno en un auto. Cuando algo sale mal con el gen, como una mutacin, la divisin celular puede salirse de control. Figura N3: Genes supresores de tumor
Fuente: http://www.cancer.gov/espanol/cancer/entendiendo/cancer/page46 Poco a poco, los cientficos identifican a los oncogenes y a los genes
supresores tumorales que son daados por los productos qumicos o radiacin y los genes que, puede conducir al cncer. Por ejemplo, el descubrimiento durante la
dcada de 1990, de 2 de los genes que causan algunos tipos de cncer de mama, BRCA1 y BRCA2, representa una promesa considerable debido a que estos genes pueden ser utilizados para identificar a las personas que tienen una mayor probabilidad de desarrollar cncer de mama. Se han descubierto otros genes que estn asociados con algunos tipos de cncer que se ejecutan en las familias, como son el cncer del colon, recto, rin, ovario, tiroides, pncreas y melanoma de la piel. El cncer familiar no es tan comn como el cncer espontneo. Es inferior al 15% de todos los cnceres. Sin embargo, es importante comprender estos tipos de cncer ya que con la continua investigacin gentica se puede ser capaz de identificar a las personas en alto riesgo.
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Captulo I: El Cncer
Una vez que los investigadores reconocieron la importancia de los cambios genticos especficos en el cncer, pronto comenz a trabajar para desarrollar terapias dirigidas (drogas o sustancias que interfieren con las molculas especficas) para superar los efectos de estos cambios en los genes supresores de tumores y sobre todo en oncogenes. Figura N4: Genes supresores de tumor.
Fuente: http://www.cancer.gov/espanol/cancer/entendiendo/cancer/page45 Virales y carcingenos qumicos En 1915 fue inducido el cncer en animales de laboratorio por primera vez aplicado a la piel del conejo en la Universidad de Tokio por Katsusaburo Yamagiwa y Koichi Ichikawa. Ciento cincuenta aos haban pasado desde que el clnico John Hill reconoci el tabaco como un carcingeno (una sustancia se sabe o se cree que causa cncer en los humanos). Muchos ms aos para que el tabaco fue "redescubierto" como la fuente ms destructiva de productos qumicos carcingenos conocidos para el hombre. Hoy reconocemos y evitamos muchas sustancias especficas que causan el cncer: los alquitranes de hulla y sus derivados (como el benceno), algunos
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Captulo I: El Cncer
hidrocarburos, la anilina (una sustancia utilizada para hacer tintes), el asbesto, y otros. La radiacin de una variedad de fuentes, incluyendo el sol, se sabe que causa cncer. Para garantizar la seguridad del pblico, el gobierno ha establecido normas que regulan o prohben el uso de muchas sustancias, incluyendo el benceno, el asbesto, los hidrocarburos en el aire, el arsnico en el agua potable, y la radiacin. Figura N5: Virus del cncer humano.
Fuente:http://www.vi.cl/foro/topic/5549-biologia-del-tumor-cncer-de-pulmnoncologia-cncer/
A partir de 2010, la Organizacin Mundial de la Salud de la Agencia Internacional de Investigacin sobre el Cncer (IARC) ha identificado ms de 100 qumicos, fsicos, biolgicos y cancergenos. Hoy en da, la investigacin en curso es descubrir nuevos agentes carcingenos, explicando la forma en que causan cncer, y proporcionando informacin sobre las formas de prevenir el cncer 11.
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Gomezpy, Rosadoa, historia de la investigacin del cncer arch. investi.1981.P.95-98
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Captulo I: El Cncer
Epidemiologa del cncer Para conocer los casos nuevos de cncer que se diagnostican en una poblacin a lo largo de un periodo de tiempo, se utilizan los denominados. Registros Poblacionales de Cncer, los cuales se ocupan de recoger de una forma sistemtica, continuada y estandarizada, la informacin necesaria para obtener datos de incidencia de cncer y estudiar su distribucin por edad, sexo, caractersticas tumorales as como su evolucin a lo largo del tiempo. Frecuencia: El cncer es la segunda causa principal de muerte, detrs de las enfermedades cardacas. Sin embargo, las muertes por enfermedades
cardiovasculares estn disminuyendo, mientras que las muertes por cncer estn aumentando. Se estima que a lo largo del siglo XXI, el cncer ser la principal causa de muerte en los pases desarrollados. A pesar de esto, se ha producido un aumento en la supervivencia de los pacientes con cncer. Causa del cncer: Es desconocida pero se conocen muchos factores de riesgo que lo precipitan. El principal factor de riesgo es la edad o el envejecimiento, ya que dos terceras partes de todos los cnceres ocurren a cualquier edad. El segundo factor de riesgo es el tabaquismo, y le siguen la dieta, el sedentarismo, la exposicin solar y otros estilos de vida. Sea como fuera, no podemos pensar en el cncer como una enfermedad de causa nica, sino ms bien como el resultado final de una interaccin de mltiples factores, entre los que se incluyen el ambiente, los hbitos dietticos, la herencia gentica, etc. En la actualidad se realizan infinidad de estudios epidemiolgicos que tratan de buscar asociaciones de toda ndole con el cncer. As, por ejemplo, para discernir entre gentica y ambiente, existen estudios que comparan la incidencia de distintos cnceres en una poblacin de origen con la incidencia de los mismos cnceres en una poblacin emigrante en otro ambiente (cncer de estmago en Japn con cncer de estmago en sucesivas poblaciones de emigrantes japoneses en Estados Unidos).
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Captulo I: El Cncer
Figura N6: Diferentes tipos de cncer.
Fuente:http://www.cancer.gov/espanol/cancer/entendiendo/cancer/AllPages Actualmente la Sociedad Americana del Cncer produjo guas que incluyen mtodos para la deteccin precoz de los cnceres del cuello uterino, mama, colon y recto, endometrio y prstata, as como una relacionada con el cncer chequeo que, dependiendo de la persona de edad y un gnero, podra incluir exmenes para los cnceres de la cavidad bucal de la tiroides, piel, los ganglios linfticos, los testculos y los ovarios. 12
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Sociedad Americana de Oncologa Clnica. Avances Clnicos del Cncer 2009: Investigacin grandes avances en el tratamiento del cncer, prevencin y deteccin. Accedido en www.cancer.net / paciente /% ASCO 20Resources/Research% 20y% 20Meetings/CCA_2009.P.D. el 5 de marzo de 2010.
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Captulo II: Tratamiento contra el cncer
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Los mdicos de la edad antigua crean que el cncer por lo general se presentaba de nuevo despus de haber sido removido mediante ciruga. El mdico romano Celso escribi, "Despus de la escisin, incluso cuando se ha formado una cicatriz, no obstante, la enfermedad ha regresado." Hipcrates opinaba de esta manera, y estableci el patrn para el tratamiento del cncer durante siglos: l consideraba que el paciente era incurable despus de un diagnstico de cncer. Si bien la medicina ha progresado y prosperado en algunas civilizaciones antiguas, hay pocos avances en el tratamiento del cncer. Hasta cierto punto la opinin de que el cncer no puede ser curado se ha mantenido incluso en el siglo XX. Esto ha servido para alimentar el miedo que la gente tiene a esta enfermedad. El tratamiento del cncer ha pasado por un lento proceso de desarrollo. Ciruga En la Edad Antigua la ciruga estaba muy poco desarrollada. Se destacan las contribuciones de Galeno e Hipcrates, quienes escribieron sobre las curas quirrgicas para el cncer de mama y lo eficaz que resultaba extirpar el tumor en temprano desarrollo. La ciruga entonces era muy primitiva, con muchas
complicaciones, incluyendo la prdida de sangre. Adelantndonos ms en la historia, la ciencia de la ciruga tena que vencer grandes dificultades entre ellas el dolor y las infecciones. El siglo XVIII es el gran siglo de los cirujanos. Durante este siglo aparecen los Reales Colegios de Ciruga y se comienza a dar valor al conocimiento terico en la base de la formacin del cirujano. Se destaca al cirujano y anatomista John Hunter. A pesar de los avances producidos en siglos anteriores, la ciruga del siglo XIX se enfrentar a varios problemas: el dolor, la infeccin y la hemorragia, que esquivar con tres nuevos descubrimientos: la anestesia, la antisepsia y la hemostasia. En marzo de 1842 en Danielsville, Georgia, el doctor Crawford Williamson Long fue el primero en usar anestesia (ter etlico) durante una operacin, al administrarla a un nio antes de extirparle un quiste del cuello. Tres cirujanos destacan por sus contribuciones al arte y la ciencia de la ciruga de cncer: Bilroth en Alemania, Handley en Londres, y Halsted en Baltimore. Su
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trabajo condujo a "operaciones de cncer", diseado para eliminarlo junto con los ganglios linfticos en la regin donde est localizado el tumor. El medico estadounidense Halsted es considerado como uno de los pioneros de la ciruga moderna, su aportacin en la tcnica quirrgica ha sido determinante para el desarrollo de la ciruga moderna con la sistematizacin de procedimientos para ciruga de cncer de mama. Desarroll una teora sobre el crecimiento y extensin del cncer, conocida como teora halstediana, que ha tenido una gran influencia en la forma de entender y tratar el cncer. No crea que el cncer se transmita a travs del torrente sanguneo: "Aunque, sin duda se produce, no estoy seguro de que la metstasis producto del cncer de mama, fue transmitido a travs de los vasos sanguneos." En aplicacin de su teora, propugn la ciruga en bloque de los rganos en los que se desarrollan los tumores, junto las vas y las reas linfticas regionales
correspondientes con el objetivo de extirpar radicalmente el cncer antes de que pudiera alcanzar la etapa sistmica. La mastectoma radical recibe el nombre de operacin de Halsted en su honor, habiendo sido descrita por l como la amputacin amplia de la mama, con ablacin de los msculos pectorales y diseccin ganglionar axilar completa en una sola pieza monobloque. Esto se convirti en la base de la ciruga de cncer desde hace casi un siglo hasta la dcada de 1970, cuando modernos ensayos clnicos demostraron que una ciruga menos extensa es igualmente eficaz para la mayora de las mujeres con cncer de mama. En la mastectoma radical modificada se preservan los msculos pectorales o como mximo se extirpa solo el pectoral menor con objeto de facilitar el acceso a la regin ms interna de los ganglios linfticos axilares. Hoy en da, la mastectoma radical se realiza con menos frecuencia que antes, la mayora de las mujeres con cncer de mama local se someten a la eliminacin del tumor primario, lumpectoma (solo una porcin de tejido es extirpada en lugar de todo el seno) junto con radioterapia. Stephen Paget, un cirujano Ingls, lleg a la conclusin de que las clulas cancerosas se diseminan a travs del torrente sanguneo a todos los rganos del cuerpo. En un salto brillante de lgica estableci una analoga entre la metstasis del cncer y las semillas que "se reparten en todas las direcciones, pero slo pueden vivir y crecer si caen en suelo agradable."
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La conclusin de Paget fue que las clulas de un tumor primario se pueden propagar a travs del torrente sanguneo, pero podran solamente crecer en algunos tejidos, y no en todos los rganos. Fue una hiptesis altamente sofisticada y precisa que fue confirmada por las tcnicas celulares y moleculares de la biologa moderna casi cien aos despus. Esta comprensin de la metstasis se convirti en un elemento clave en el reconocimiento de las limitaciones de la ciruga del cncer. Con el tiempo los mdicos pudieron desarrollar tratamientos sistmicos utilizados despus de la ciruga para destruir las clulas que se haba extendido por todo el cuerpo sin tener que someter al paciente a operaciones mutilantes, por ejemplo, en el tratamiento de muchos tipos de cncer. En la actualidad estos tratamientos sistmicos tambin se pueden usar antes de la ciruga. Durante las ltimas dcadas del siglo XX, los cirujanos desarrollaron una mayor capacidad tcnica para reducir al mnimo la cantidad de tejido normal extirpado durante las operaciones de cncer. Al igual que la tendencia de la mastectoma radical a la lumpectoma, se avanz tambin en la eliminacin de hueso y tejido blando de los tumores de los brazos y las piernas sin la necesidad de amputacin en la mayora de los casos, y para evitar una colostoma en la mayora de los pacientes con cncer de recto. Este progreso dependa, no slo en la comprensin del cncer como una
enfermedad ms y mejores instrumentos quirrgicos, sino tambin en la combinacin de ciruga con quimioterapia y / o radiacin. Hasta el final del siglo XX, el diagnstico de cncer requera "ciruga exploratoria", esto significa abrir el abdomen (panza) o en el pecho para que el cirujano puede tomar muestras de tejido para la deteccin de cncer. A partir de 1970, los avances en ultrasonido (ecografa), tomografa computarizada (TC), resonancia magntica (MRI) y tomografa por emisin de positrones (PET) han sustituido a la mayora de las operaciones de exploracin. Las tomografas computarizadas y ultrasonidos puede ser usada para guiar las agujas de biopsia en tumores. Los instrumentos que utilizan la tecnologa de fibra ptica y video cmaras en miniatura permiten a los mdicos observar el interior del cuerpo. Los cirujanos pueden usar instrumentos quirrgicos especiales operados a travs de tubos puestos en el cuerpo. La ciruga endoscpica puede quitar tumores a travs de tubos pasar por las aberturas del cuerpo para alcanzar el colon, esfago, o la vejiga. Existen instrumentos
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similares que mediante pequeas incisiones en la piel, sirven para buscar debajo y en el interior del abdomen (laparoscopia) o en el pecho (ciruga toracoscpica). Formas menos invasoras de destruir tumores sin quitarlos estn siendo estudiadas. La Criociruga es la aplicacin de fro sobre el organismo (tambin llamada crioterapia o cro ablacin), se aplica nitrgeno lquido en spray o una sonda muy fra para congelar y destruir las clulas anormales. Se utiliza como mtodo destructivo para tratar tumoraciones en piel (cncer de piel) o en otros rganos. Los lseres pueden utilizarse para cortar a travs del tejido (en lugar de utilizar un bistur) o para vaporizar (quemar y destruir) el cncer de cuello uterino, laringe (caja de voz), hgado, recto, piel y otros rganos. La ablacin por radiofrecuencia transmite ondas de radio para por pequea antena colocada en el tumor para destruir las clulas cancerosas al calentarlos. 13 Figura N7: Trabajo en quirfano.
Fuente:http://www.biblioteca-medica.com.ar/2012/05/cirugia-de-cancer-decolon-y-recto.html
13
Harvey AM. Los primeros aportes a la ciruga de cncer: William S. Halsted, Hugh H. Young y John G. Clark. Johns Hopkins Med J. 1974; P.:399-417.
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La terapia hormonal Otro descubrimiento siglo XIX sent las bases para una moderna metodologa importante para tratar y prevenir el cncer de mama. Thomas Beatsn graduado de la Universidad de Edimburgo descubri que los pechos de conejos dejaron de producir leche despus de habrseles removido los ovarios. Describi sus resultados a la Sociedad de mdicos-quirrgicos de Edimburgo en 1896: "Este hecho me pareci de gran inters, ya que hay una interaccin entre el rgano de control sobre la secrecin del rgano independiente." Debido a que el pecho era "el rgano de control" de los ovarios, Beatson decidi probar la extirpacin de los ovarios (ooforectoma) en el cncer de mama avanzado. l encontr que la ooforectoma supuso una mejora en los pacientes con cncer de mama. Tambin sospechaba que "los ovarios pueden ser la causa excitante de carcinoma" de la mama. Haba descubierto el efecto estimulante de la hormona ovrica femenina (estrgeno) en el cncer de mama, incluso antes de que la hormona fuera descubierta en s. Su trabajo sent las bases para el uso moderno de la terapia hormonal, como el tamoxifeno. Este es un medicamento que se emplea como terapia complementaria para tratar y prevenir el cncer de mama. Se ha demostrado en diferentes estudios que su aplicacin disminuye considerablemente la probabilidad de que se produzca una recidiva del tumor. Un siglo y medio despus de su descubrimiento Beatson, un urlogo de la Universidad de Chicago, Charles Huggins, inform de regresin dramtica del cncer de prstata metasttico, luego de que los testculos fueron retirados. Ms tarde, las drogas que bloquean las hormonas masculinas se encontr que un tratamiento eficaz para el cncer de prstata. Hoy en da estos medicamentos estn siendo estudiados para determinar si tienen un papel en la prevencin del cncer de prstata. Nuevas clases de medicamentos (como los inhibidores de la aromatasa, LHRH [hormona luteinizante liberadora] y los inhibidores anlogos de la hormona, y otros) han cambiado mucho la forma en que la prstata y la mama son tratadas. La investigacin para entender mejor cmo las hormonas influyen en el crecimiento del cncer ha avanzado y la prescripcin de nuevos frmacos para el tratamiento del cncer. Tambin est ayudando a los investigadores buscar nuevas maneras de usar las drogas para reducir el riesgo de desarrollar cncer de mama y de prstata.
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Radiacin A medida que el siglo XIX estaba llegando a su fin, en 1896, un profesor de fsica alemn Wilhelm Conrad Roentgen, present una conferencia extraordinaria titulada "Sobre un nuevo tipo de Rayo." Roentgen llam a los rayos X", con" X " porque es el smbolo algebraico de una cantidad desconocida. En cuestin de meses, se estaban diseando sistemas para utilizar los rayos X para el diagnstico. Desde que Rntgen descubri que los rayos X permiten captar estructuras seas, se ha desarrollado la tecnologa necesaria para su uso en medicina. Despus de 3 aos se utiliz la radiacin para tratar el cncer. De esta manera surge la radioterapia como un tipo de tratamiento oncolgico que utiliza las radiaciones para eliminar las clulas tumorales, (generalmente cancergenas), en la parte del organismo donde se apliquen (tratamiento local). La radioterapia acta sobre el tumor, destruyendo las clulas malignas y as impide que crezcan y se reproduzcan. Se descubri que dosis diarias de radiacin durante varias semanas mejora las oportunidades del paciente de lograr una cura. Los mtodos y las mquinas para la entrega de la radioterapia han mejorado constantemente. Hoy en da la radioterapia sigue siendo junto con la ciruga y la quimioterapia, uno de los tres pilares del tratamiento del cncer. Se estima que ms del 50% de los pacientes con cncer precisarn tratamiento con radioterapia para el control tumoral o como terapia paliativa en algn momento de su evolucin. A principios del siglo XX, poco despus de la radiacin comenz a ser utilizada para el diagnstico y la terapia, se descubri que podra causar cncer, as como la cura. La accin de estos aparatos suele estar muy focalizada de manera que sus efectos suelen ser breves y, generalmente, bien tolerados. Una buena combinacin de descanso, actividad fsica y prendas delicadas pueden atenuar estas molestias. Las clulas no tumorales tambin son sensibles del mismo modo a los efectos radioteraputicos, por lo que lo que en la mayora de casos tambin resultan afectadas por este tratamiento. Esto tiene como efectos secundarios la muerte del resto de clulas plasmticas (glbulos blancos) no cancergenas de otras partes del organismo. Crea una inmunodeficiencia realmente importante, provocando una exposicin mayor a infecciones y hace que la recuperacin del paciente sea lenta.
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La aparicin en 1953 del acelerador lineal -un aparato que emite radiaciones-, y el uso del cobalto son dos de los grandes pasos que ha dado la ciencia en este terreno. Hasta la dcada de 1980, la planificacin de la radioterapia se realizaba con radiografas simples y verificaciones 2D o en dos dimensiones. El radioterapeuta no tena una idea certera de la localizacin exacta del tumor. A partir de 1980, con la radioterapia conformada en tres dimensiones (RT3D), gracias a la ayuda del TAC y a los sistemas informticos de clculo dosimtrico, se obtienen imgenes virtuales de los volmenes a tratar, que permiten concentrar mejor la dosis. A partir de la dcada de 1990, otras tcnicas de imagen como la RMN, ecografa y PET, se han incorporado a la planificacin de la radioterapia, con las que se obtiene una delimitacin ms exacta del volumen tumoral para respetar a los tejidos sanos. La radioterapia por intensidad modulada (IMRT: Intensity-modulated radiation therapy) es una forma avanzada de RT3D ms precisa, en la que se modula o controla la intensidad del haz de radiacin, obteniendo alta dosis de radiacin en el tumor y minimizando la dosis en los tejidos sanos. Ya en el siglo XXI, empiezan a surgir complejos sistemas de radioterapia 4D, es decir, una radioterapia que tiene en cuenta los movimientos fisiolgicos de los rganos como los pulmones durante la respiracin Una tcnica relacionada, haz de protones radioterapia conformacional, utiliza un enfoque similar a centrar la radiacin sobre el cncer. Pero en lugar de usar rayos X, esta tcnica utiliza haces de protones. Los protones son partes de tomos que causan poco dao a los tejidos que atraviesan, pero son muy eficaces para destruir las clulas al final de su camino. Esto significa que la radiacin de haz de protones puede emitir ms radiacin al cncer y reducir los daos a los tejidos cercanos de lo normal. La radioterapia intraoperatoria (RIO) es una forma de tratamiento que administra la radiacin en el momento de la ciruga. La radiacin se puede administrar directamente en el cncer o los tejidos adyacentes despus de que el cncer ha sido eliminado. Es ms comnmente usado en los cnceres de la pelvis o el abdomen y en los cnceres que tienden a recidivar (volver despus del tratamiento). Los modificadores qumicos o radio sensibilizadores son sustancias que hacen que los canceres sean ms sensibles a la radiacin. El objetivo de la investigacin en este tipo de sustancias es el desarrollo de agentes que harn que el tumor ms sensible sin
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afectar los tejidos normales. En la investigacin tambin se busca sustancias que pueden proteger las clulas normales de la radiacin. Figura N8: Radioterapia.
Fuente:http://www.necholding.com/portal/index.php?option=com_content& view=article&id=602&catid=37&Itemid=68 La quimioterapia La era de la quimioterapia se inici en la dcada de 1940 con los primeros usos del gas mostaza (agente qumico de uso militar) y drogas antagnicas al cido flico para el tratamiento del cncer. Durante ese mismo perodo, numerosos especialistas fueron reclutados por el Departamento de Defensa de los Estados Unidos para investigar el potencial teraputico de la aplicacin de los agentes activos de las armas qumicas en la medicina. Autopsias y otros estudios en personas expuestas al gas mostaza haban revelado una profunda disminucin de la linfa. Razonaron que este agente podra ser usado en el tratamiento del linfoma, dado que ste es un tumor
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formado por clulas linfticas. Este agente fue el modelo para una larga serie de agentes similares (llamados agentes alquilantes) que causaron la muerte rpida de clulas cancerosas al daar su ADN. Figura N9: Mecanismo de accin de la quimioterapia.
Fuente:http://vivesana.blogspot.com.ar/2010/10/la-quimioterapia-destruyeel-tejido-del.html Poco despus de la Segunda Guerra Mundial, se realizara un segundo gran avance en el desarrollo de quimioterapia. Sidney Farber, un patlogo de la Escuela Mdica de Harvard, estudiaba los efectos del cido flico en los pacientes con leucemia. El cido flico, una vitamina esencial para el metabolismo del ADN (no se conoca la importancia del ADN en ese momento). Dicho agente pareca estimular la proliferacin de clulas de leucemia linfoblstica aguda cuando era administrada a nios con dicho tipo de cncer. La remisin fue breve, pero el principio haba quedado establecido: los antimetabolitos podan suprimir la proliferacin de clulas malignas, y podan, de esta forma, restablecer el funcionamiento normal de la mdula sea .Ese medicamento fue el predecesor del metotrexato, un frmaco de uso comn el tratamiento del cncer en la actualidad. Desde entonces, otros investigadores
descubrieron las drogas que bloquean las diferentes funciones involucradas en el crecimiento celular y la replicacin. La era de la quimioterapia haba comenzado.
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Cncer metastsico fue curada por primera vez en 1956, cuando el metotrexato se usa para tratar un tumor poco comn llamado coriocarcinoma. Con los aos, el desarrollo y uso de frmacos de quimioterapia (quimio) han resultado en el tratamiento exitoso de muchas personas con cncer. Remisiones a largo plazo e incluso cura de muchos pacientes con enfermedad de Hodgkin y LLA infantil (leucemia linfoblstica aguda) con quimio fueron reportados por primera vez durante la dcada de 1960. Cura del cncer testicular se observaron durante la
prxima dcada. Muchos otros tipos de cncer se puede controlar con quimioterapia durante largos perodos de tiempo, incluso si no se curan. Hoy en da, varios
enfoques se estn estudiando para mejorar la actividad y reducir los efectos secundarios de la quimioterapia. Estos incluyen: Nuevos frmacos, nuevas combinaciones de drogas, y la entrega de nuevas tcnicas , nuevos enfoques para las drogas que apuntan ms especficamente a las clulas de cncer (como la terapia liposomal y terapia con anticuerpos monoclonales), para producir menos efectos secundarios ,medicamentos para reducir los efectos secundarios, como factores estimulantes de colonias, agentes quimioprotector (como dexrazoxano y amifostina), y antiemticos (para reducir las nuseas y
vmitos),trasplante de progenitores hematopoyticos. Tratamiento liposomal es una nueva tcnica que pone los medicamentos de quimioterapia dentro de los liposomas (partculas de grasa sinttica). Los liposomas, o recubrimiento graso, les ayudan a penetrar en las clulas del cncer de manera ms selectiva y disminuye los efectos secundarios posibles (como la prdida del cabello, nuseas y vmitos). Algunos ejemplos de frmacos liposomales son Doxil (la forma encapsulada de doxorubicina) y DaunoXome (la forma encapsulada de
daunorrubicina). A principios del siglo 20, los cnceres limitados y localizados lo suficiente como para ser extirpado completamente por ciruga se puede curar. Ms tarde, la radiacin se utiliza despus de la ciruga para el control del tumor pequeos tumores que no fueron extirpadas quirrgicamente. Por ltimo, se agreg quimioterapia para destruir el tumor pequeos bultos que se haba extendido ms all del alcance del cirujano y el radioterapeuta. El uso de quimioterapia despus de la ciruga para destruir las pocas clulas cancerosas en el cuerpo se denomina terapia adyuvante. La terapia adyuvante
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se prob por primera vez en el cncer de mama y comprobar que es eficaz. Despus fue utilizado en el cncer de colon, cncer de testculo, y otros. Un descubrimiento importante fue la ventaja de usar mltiples medicamentos de quimioterapia (conocida como quimioterapia de combinacin) sobre los agentes individuales. Algunos tipos de rpido crecimiento leucemias y linfomas (tumores que involucran a las clulas de la mdula sea y los ganglios linfticos, respectivamente) respondi muy bien a la quimioterapia de combinacin, y los ensayos clnicos condujo a una mejora gradual de las combinaciones de drogas utilizadas. Muchos de estos tumores se pueden curar hoy por la quimioterapia de combinacin adecuada. El enfoque para el tratamiento del paciente se ha vuelto ms cientfico con la introduccin de los ensayos clnicos sobre una amplia base de todo el mundo. Los ensayos clnicos sobre el cncer de prueba de las teoras aprendidas en el laboratorio de ciencias bsicas y tambin poner a prueba ideas derivadas de las observaciones clnicas en pacientes con cncer. Son necesarias para el progreso continuado14. Inmunoterapia Una mejor comprensin de la biologa de las clulas de cncer se ha llevado al desarrollo de agentes biolgicos que se parecen a algunos de las seales naturales que el cuerpo utiliza para controlar el crecimiento. Los ensayos clnicos han
demostrado que este tratamiento contra el cncer, llamado modificador de la respuesta biolgica (BRM), terapia biolgica, bioterapia o inmunoterapia es eficaz para varios tipos de cncer. Algunos de estos agentes biolgicos, que ocurren naturalmente en el cuerpo, ya se pueden presentar en el laboratorio. Ejemplos de ello son los interferones, las
interleucinas y otras citocinas. Estos agentes se administran a pacientes de imitacin o influir en la respuesta inmunitaria natural, ya sea directamente por alterar el crecimiento celular del cncer o indirectamente en calidad para ayudar a las clulas sanas de control del cncer. Una de las aplicaciones ms interesantes de la terapia biolgica ha llegado desde la identificacin de determinados objetivos del tumor, llamadas antgenos, y con
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Irmey, gyorgy ,Tratamientos eficaces contra el cncer,206,P. 86-95
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miras a un anticuerpo a estos objetivos. Este mtodo fue utilizado por primera vez para detectar tumores en el diagnstico y, ms recientemente, se ha utilizado para atacar las clulas cancerosas. Utilizando la tecnologa desarrollada durante la primera dcada de 1970, los cientficos de masas pueden producir anticuerpos monoclonales que estn destinados especficamente a los componentes qumicos de las clulas cancerosas. Las mejoras de estos mtodos, utilizando tecnologa de ADN recombinante, han mejorado la eficacia y la disminucin de los efectos secundarios de estos tratamientos. Los primeros anticuerpos monoclonales teraputicos, el rituximab (Rituxan) y trastuzumab (Herceptin) fueron aprobados durante la dcada de 1990 para el tratamiento de linfoma y cncer de mama, respectivamente. Los estudios ahora se estn haciendo para ver si y cmo eficacia de estos frmacos en otros tipos de cncer, tambin. Al menos 9 anticuerpos monoclonales ya estn siendo utilizadas para el tratamiento del cncer, y muchas ms estn en estudio. Fuente N10: Inmunoterapia
Fuente:http://www.cancer.gov/espanol/cancer/entendiendo/sistemainmunologico/page33
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La terapia dirigida Hasta finales de 1990 casi todos los frmacos utilizados en el tratamiento del cncer (con la excepcin de los tratamientos hormonales) trabaj al matar las clulas que estaban en el proceso de replicar su ADN y se divide para formar dos clulas nuevas. Estos medicamentos de quimioterapia tambin mataron a algunas clulas normales, pero, afortunadamente, tuvo un mayor efecto sobre las clulas cancerosas. trabajo terapias dirigidas al influir en los procesos que controlan el crecimiento, la divisin, y la proliferacin de clulas cancerosas, as como las seales que hacen que las clulas cancerosas de manera natural (la forma en las clulas normales cuando son demasiado viejos). Terapias enfocadas en el trabajo de varias maneras. Inhibidores de la seal de crecimiento Factores de crecimiento son sustancias como la hormona que le indica a las clulas cuando crezcan y se dividan. Su papel en el crecimiento fetal y la reparacin de tejido daado se reconoci por primera vez durante la dcada de 1960. Ms tarde se reconoci que las formas anormales o niveles anormalmente altos de los mismos factores contribuyen al crecimiento y la proliferacin de clulas cancerosas. Los
investigadores tambin han comenzado a entender cmo las clulas reconocen estos factores, y la forma en que el reconocimiento conduce a las seales dentro de las clulas que causan las caractersticas anormales de las clulas cancerosas. Los cambios en estas vas de sealizacin tambin han sido reconocidos como causantes de la conducta anormal de las clulas cancerosas. Durante la dcada de 1980, los cientficos encontraron que muchos de los factores de crecimiento y otras sustancias responsables de factor de reconocimiento y sealizacin de crecimiento son en realidad productos de oncogenes. Entre las
primeras terapias dirigidas que el crecimiento se bloquean las seales trastuzumab (Herceptin), el gefitinib (Iressa), imatinib (Gleevec) y cetuximab (Erbitux). La
investigacin actual ha mostrado una gran promesa para estos tratamientos en
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algunos de los ms difciles de tratar y las formas letales de cncer, como cncer de pulmn de clulas no pequeas, cncer de rin avanzado, y glioblastoma 15. Inhibidores de la angiognesis La angiognesis es la creacin de nuevos vasos sanguneos. El trmino
proviene de dos palabras griegas: angio, que significa "los vasos sanguneos", y la gnesis, que significa "comienzo". Normalmente, se trata de un proceso saludable. Los vasos sanguneos nuevos, por ejemplo, ayudar al cuerpo a sanar las heridas y reparar los tejidos daados. Pero en una persona con cncer, este mismo proceso crea, muy pequeos vasos sanguneos nuevos que le dan un tumor de su propio suministro de sangre y permitir que crezca. Anti-angiognesis es una forma de terapia dirigida que se usan medicamentos u otras sustancias para detener los tumores de los vasos sanguneos nuevos que necesitan para seguir creciendo. Este concepto fue propuesto por primera vez por Judah Folkman en la dcada de 1970, pero no fue hasta 2004 que el inhibidor de la angiognesis en primer lugar, bevicizumab (Avastin) fue aprobado para uso clnico. En la actualidad se usa para tratar colorrectal
avanzado, mama y cnceres de pulmn, bevicizumab se est estudiando como tratamiento para muchos otros tipos de cncer, tambin. Inductor de apoptosis drogas La apoptosis es un proceso natural a travs de la cual las clulas con ADN daado demasiado a la reparacin - como las clulas cancerosas - puede ser obligado a morir. Contra el cncer Muchos tratamientos (incluyendo la radiacin y quimioterapia) causan cambios celulares que eventualmente llevan a la apoptosis. Pero las drogas especficas de este grupo son diferentes, porque estn dirigidos especficamente a las sustancias que controlan la supervivencia celular y muerte celular16. Tratamiento del dolor De los enfermos con cncer avanzado, el 60-80% tiene dolor de moderado a severo. La mayor frecuencia la presentan los cnceres seos y la menor las
15 16
Irmey, gyorgy, ob.cit., p.96 Guillermo , Vicento ,Avances en oncologa, aran,2002.Pg. 123
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leucemias. La prevaleca del dolor aumenta a medida que progresa la enfermedad y ste va a ser uno de los factores que ms afecte a la calidad de vida del paciente. Actuacin con el paciente Se define una escalera de analgsicos segn su potencia progresivamente mayor. En primer lugar, se le prescriben al paciente los analgsicos del primer escaln (aspirina, paracetamol). Si no mejora, se pasar a los analgsicos del segundo escaln (codena, dihidrocodeina, tramadol), combinados con los del primer escaln ms algn coadyuvante si es necesario. Si no mejora el paciente, se pasar a los opioides potentes (MORFINA), combinados con los del primer escaln, ms algn coadyuvante si es necesario. Hay casos aislados de enfermos terminales en los que hay que recurrir a tcnicas antilgicas ms agresivas: bloqueos nerviosos, estimuladores elctricos, catteres, etc. Los analgsicos constituyen una herramienta fundamental en el manejo del dolor en pacientes oncolgicos. La estrategia que se emplea en el tratamiento de este sntoma vendr condicionada, fundamentalmente, por 2 factores: La intensidad del dolor; el origen y la causa del mismo.El tratamiento del dolor ha de ser individualizado. Se ha de seleccionar el frmaco ms adecuado al tipo de dolor y se ha de administrar a las dosis correctas y durante el tiempo adecuado, de tal forma que se logra un mayor alivio con menos efectos secundarios. Los analgsicos deben pautarse, es decir administrarse de forma regular cada cierto nmero de horas (tal como lo haya prescrito el mdico) y no a demanda cuando el enfermo tenga dolor. Por ello es importante que cumpla las recomendaciones que le haya indicado el mdico. El cansancio y el insomnio hacen que el dolor se intensifique. Comntelo con su mdico si no descansa lo suficiente para que lo tenga en cuenta a la hora de administrar un tratamiento. Algunos frmacos que se emplean para el dolor pueden tener algn efecto secundario que provoque malestar en el enfermo, es importante que comunique a su mdico cualquier cambio que experimente 17.
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Dr. Alberto Marn, control de sntomas del enfermo con cncer Terminal, en: http://www.galeon.com/drmarin/controldolor.htm
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Captulo III: Secuelas de cncer y su tratamiento
CAPITULO III: Secuelas del cncer y su tratamiento
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La quimioterapia y sus secuelas neurolgicas De todos es sabido que la quimioterapia es una de las modalidades teraputicas ms empleadas en los tratamientos de cncer. La gran variedad de frmacos empleados en estos tratamientos producen una serie de efectos secundarios que incluyen vmitos, prdida del cabello, fatiga, alteraciones en la sangre, infertilidad temporal o permanente, entre otros. Los daos a largo plazo relacionados con la quimioterapia no se haban estudiado profundamente, por lo que aunque los onclogos saban de sus secuelas neurolgicas, sus bases fisiolgicas no haban sido investigadas a profundidad en el laboratorio, y no estaban muy claras hasta ahora. Un artculo publicado en 2005 en websalud.com indicaba ya que los frmacos quimioterpicos para el tratamiento de los tumores pueden repercutir sobre la funcin cognitiva del paciente. De hecho, la mayora de trabajos publicados coinciden en afirmar que la quimioterapia produce deterioro cognitivo en aproximadamente el 34% de los enfermos. Sin embargo, el estudio de cmo afectan sobre la memoria, el lenguaje, la capacidad de aprendizaje, la atencin o las habilidades relacionadas con las matemticas ha quedado relegado a un segundo plano, y el inters sobre los efectos secundarios de los tratamientos oncolgicos se ha dirigido hacia los aspectos ms fsicos Sin embargo, gracias a un estudio realizado por la Universidad de Rochester, EE.UU., recientemente publicado en la revista Journal of Biology, se ha podido establecer la forma en que afecta las clulas cerebrales una de las quimioterapias ms utilizadas hoy en da conocida como el 5 fluoracilo o 5 -flu18, la cual se emplea ampliamente en el tratamiento de tumores de mama, colon, estmago, pncreas, ovarios, intestinos, entre otros. Entre algunas de las secuelas neurolgicas de la quimioterapia se mencionan: la prdida de memoria, despistes, mala concentracin, cefaleas, alteracin de los sentidos, fatiga, inestabilidad al caminar y en los casos ms graves hasta demencia.
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Es un potente antimetabolito utilizado en algunas formas de cncer, algunos de stos, de la piel, sin embargo, las indicaciones de uso dependen de la va de administracin y se maneja en presentaciones tpicas, crema y solucin; o sistmicas, solucin inyectable por va endovenosa gota a gota.
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Como todo apunta a que este tratamiento seguir siendo por el momento la terapia estndar contra muchos tipos de cncer, los expertos sealan que es importante conocer cmo se producen los daos cerebrales y explican que: el frmaco 5-flu, ataca a los llamados oligodendrocitos, que son los encargados de producir la mielina en el sistema nervioso central. Figura N11: Secuela de la quimioterapia
Fuente:http://www.cultura10.com/%C2%BFcuales-son-los-efectos-de-laquimioterapia/ La mielina es la sustancia que recubre las fibras nerviosas del organismo, las protege y facilita la transmisin adecuada de las rdenes desde el cerebro al resto del cuerpo. Por lo que si sta no se renueva constantemente, se dificulta la comunicacin entre las clulas nerviosas.
En el experimento llevado a cabo en ratones, se observ que seis meses despus del tratamiento, la mielina haba desaparecido casi por completo, provocando que los estmulos tardaran en llegar desde su odo hasta su cerebro. Tambin se observ que los daos en el sistema nervioso central de los roedores empeoraron con el tiempo.
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Segn los expertos que realizaron el estudio, las secuelas neurolgicas de la quimioterapia pueden aparecer incluso aos despus de concluido el tratamiento, y stas pueden variar segn sea el tipo de cncer, la duracin del tratamiento, la combinacin de quimioterapia empleada, o la dosis de frmacos acumulada. Los autores del estudio sealan que habr que seguir investigando sobre los efectos retardados de la quimioterapia y advierten que conocer estos problemas es el primer paso para prevenirlos". Esterilidad, malformaciones seas, problemas endocrinos, alteraciones
neurolgicas y secuelas emocionales como dificultades de integracin sociolaboral, hipocondra, trastornos de ansiedad y bajo sentido de la autoeficacia, son algunas de las secuelas que pueden afectar a un adulto que ha tenido cncer de nio. Los nios reaccionan de forma muy distinta a la enfermedad, existe un efecto 'muy nocivo' sobre el ncleo familiar, lo que origina 'desrdenes psquicos frecuentes, que pueden manifestarse tanto temprana como tardamente y que afectan al propio nio como paciente y a sus familiares'. El cncer ms frecuente en el nio es la leucemia aguda, que supone casi un tercio de todos los casos, seguido por los tumores del sistema nervioso central, los linfomas, el neuroblastoma, los sarcomas de partes blandas, el nefroblastoma o los tumores seos, mientras que el mayor nmero de diagnsticos se produce entre el primer ao de vida y los 4 aos de edad. El tratamiento ptimo para un nio que sufre de cancere debe ser tanto oncolgico como psquico ya que este consigue la curacin sin secuelas y que, por tanto, permite un completo desarrollo fsico y psquico del menor, hasta convertirse en un adulto til y socialmente integrado. "Cada vez se curan ms cnceres, pero dejan secuelas y la asistencia a esos pacientes con secuelas no se est haciendo bien". Con estas palabras Guillermo Lpez, director de Ginecologa de la CUN, quiso poner sobre la mesa un tema que, a su juicio, es uno de los problemas ms serios que enfrenta la medicina. "Hoy no est resuelta la atencin al enfermo que supera una enfermedad como un cncer, a veces con secuelas fsicas y psquicas". Volver a la vida laboral y familiar supone atencin
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mdica, psicolgica y apoyo familiar y social, recalc, ya que las secuelas fsicas y psquicas necesitan respuestas asistenciales mdicas. "Curar el cncer, s, pero eso no basta. Despus hay que rehabilitar al paciente y eso est recayendo sobre las familias", dijo. En este sentido, aadi que cuando enferma la mujer se resiente ms la dinmica familiar que cuando enferma el varn. "Es mayor el malestar psicolgico de la familia". Y en caso de que el tratamiento fracase, aadi, entran en juego los cuidados paliativos. "Nunca se deben confundir con la eutanasia", aadi 19. Hasta dos tercios de los jvenes tratados de cncer en las dcadas de los setenta y ochenta se enfrentan hoy en da a serios problemas de salud derivados de las agresivas terapias de aquel momento. En la actualidad la situacin ha dado un vuelco y la supervivencia de estos pacientes ha mejorado sin que ellos deban pagar un precio tan alto. "Nos hemos concentrado tanto en la supervivencia a los cinco o 10 aos que no hemos prestado atencin al impacto de nuestras terapias", se lamentaba Len Lichtenfeld, director mdico de la Sociedad Americana del Cncer en el transcurso de la reunin anual de onclogos por excelencia, ASCO, celebrada en Orlando (EEUU). Ha sido durante la presentacin de los datos de un estudio --financiado por los Institutos Nacionales de Salud estadounidenses -- llevado a cabo con ms de 10.300 pacientes que fueron tratados de algn tumor durante su infancia, adolescencia y juventud, entre 1976 y 1986. Comparados con 3.000 sujetos (sus hermanos) que no haban estado enfermos, los supervivientes (ahora ya rondando la cuarentena), tenan entre dos y seis veces ms probabilidades de desarrollar diversos problemas de salud. Enfermedades coronarias o renales (con necesidad de dilisis o trasplante, incluso), ceguera, infertilidad, retraso mental, parlisis, trombos sanguneos y tumores secundarios fueron los ms frecuentes en esta lista de efectos secundarios.
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Efectos tardos del tratamientos contra el cncer, en: www.salud.com/cancer/laquimioterapiaysussecuelas.htm
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Los especialistas aseguran que las nuevas generaciones de afectados por la enfermedad no tienen que hacer frente a consecuencias tan dainas gracias al "espectacular avance" que han experimentado las terapias. Hoy en da, adems, tres de cada cuatro nios con cncer consigue curarse, frente al 58% que lo haca hace 25 aos. En el estudio, dirigido por Kevin Oeffinger, de la Universidad de Texas Southwestern (EEUU), se seala que aquellos que haban tenido un diagnstico de enfermedad de Hodgkin eran quienes peor pronstico presentaban, seguidos de los supervivientes de tumores cerebrales. En este sentido, la radioterapia es la gran 'responsable' de estas secuelas debido a las elevadas dosis que se empleaban en aquel momento, aunque algunos quimioterpicos tambin han demostrado su relacin con ciertos efectos secundarios concretos (como es el caso de los problemas cardiacos derivados de la adriamicina). Pero los fsicos no son los nicos problemas a los que se enfrenta esta poblacin. En un estudio diferente, presentado en el mismo foro por la Fundacin Lance Armstrong, los supervivientes admiten que las secuelas emocionales y econmicas resultan tan difciles de afrontar como las fsicas propiamente dichas. Basndose en una encuesta realizada por Internet a ms de 1.000 pacientes, los investigadores de la Facultad de Medicina de Nashville (EEUU) aseguran que la mitad de ellos segua hablando del cncer al menos una vez al mes. El mismo porcentaje seal que padeca dolor crnico y depresin. A modo de autocrtica, David Johnson, presidente de la Sociedad Americana de Oncologa Clnica (ASCO), ha reconocido que los especialistas estn "bien equipados para tratar con las necesidades fsicas, pero no tanto para afrontar las psicolgicas"20. El dolor es uno de los sntomas ms habituales y temidos del cncer. Su frecuencia de aparicin se incrementa en funcin del estadio de la enfermedad, de hecho aparece en un 40% del total de los pacientes oncolgicos, mientras que est presente en el 70%-80% de aquellos en fase Terminal.
20
Secuelas de curar el cncer, en: el www.elmundo.es/elmundosalud.htm
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En la actualidad se dispone de un arsenal importante para su tratamiento, por lo que a pesar de su frecuencia, en la mayora de los casos el dolor responde bien al tratamiento con analgsicos. Radioterapia: efectos agudos, tempranos y tardos. Cerebro: edema y posterior atrofia. Trastornos de la memoria. Mdula espinal: parestesias, marcha espstica, trastornos esfinterianos, debilidad muscular. Plexos y nervios perifricos fibrosis con parestesias, edema, compromiso motor y sensitivo. Dolor. El dolor El origen del dolor puede ser debido a varias causas: Invasin directa del tumor. Es el motivo ms frecuente y supone ms del 70% de todas las causas de dolor. Debido a la aplicacin de tratamientos. Como pueden ser la ciruga, la quimioterapia y la radioterapia. Otras causas, entre las que se incluyen las pruebas diagnsticas u otras enfermedades que ya existan previamente. El dolor en el enfermo de cncer puede ser: Agudo: generalmente debido a la aplicacin de tcnicas diagnsticas y tratamientos. Crnico: es el tpico dolor por cncer. Debe ser tratado adecuadamente, ya que puede llegar a alterar de forma importante la calidad de vida del enfermo oncolgico Terminal. Debilidad y cansancio (astenia) La astenia debida al cncer se define como un cansancio desproporcionado a la actividad o al ejercicio que se realiza. Supone para los pacientes y su familia una limitacin importante.
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Es uno de los sntomas ms frecuentes y de mayor importancia en los pacientes oncolgicos; ms del 80% de los enfermos con tumores avanzados padecen cansancio. Sin embargo, en la gran mayora de los casos ni el paciente lo suele referir de manera espontnea ni el personal que lo atiende suele preguntar especficamente sobre este problema. Los factores que favorecen la aparicin de este sntoma suelen ser mltiples y generalmente es debido a la combinacin de varias causas. La astenia puede ser debida al propio tumor o a efectos secundarios provocados por los tratamientos empleados (en este caso la astenia se mantiene durante tiempo tras finalizar los mismos). Otros factores que hay que tener en cuenta son determinados aspectos psicolgicos como la ansiedad, depresin o insomnio que incrementan la sensacin de cansancio del enfermo y la falta de actividad. Prdida de peso y apetito: caquexia y anorexia Estos sntomas se caracterizan por un estado de malnutricin importante debido a una disminucin importante en la ingesta. Cuando un paciente es incapaz de alimentarse e hidratarse como lo haca antes de la enfermedad se genera, tanto en l como en su familia, un estado de angustia y malestar. En nuestra cultura la falta de apetito se relaciona con un empeoramiento de la enfermedad, por ello con frecuencia se obliga al enfermo a alimentarse a pesar de que para l suponga un gran esfuerzo y una situacin estresante. Una idea habitual es que la familia piense que si no se alimenta adecuadamente el paciente no tendr fuerzas para luchar contra la enfermedad. Sin embargo, esto no es as. El paciente Terminal no necesita la misma cantidad de alimento que una persona sana, ya que tanto su actividad como sus necesidades se han reducido considerablemente. La finalidad del tratamiento de este sntoma es doble, por un lado se pretende que el paciente comience a comer y que para l sea un acto placentero y por otro que disminuya la angustia que produce en la familia su falta de apetito.
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Los factores que contribuyen a la reduccin del apetito en el enfermo son variados. Los ms frecuentes son: Factores sociales y psicolgicos: Soledad, ambiente poco acogedor, ansiedad, depresin. Factores alimentarios: Comida poco apetitosa, comida abundante. Factores digestivos: Sequedad de la boca, alteracin del gusto, mucositis (inflamacin de la mucosa de la boca), disfagia (dificultad para tragar) estreimiento, nuseas y/o vmitos, saciedad precoz, etc. Factores secundarios al cncer: Dolor., alteracin de la conciencia, hipercalcemia (aumento del calcio en sangre), etc. La anorexia es un sntoma que tiene tratamiento aunque los resultados dependen de la causa que lo produce. Sntomas digestivos La mayora de los enfermos en la fase ms avanzada de la enfermedad presentan algn sntoma digestivo. Para lograr un control adecuado de estos sntomas es fundamental conocer cules son los factores que pueden desencadenarlos: El propio tumor, sobre todo cuando es de localizacin digestiva. Los efectos secundarios de determinados tratamientos pueden provocar algn sntoma digestivo.Los sntomas ms frecuentes son: Boca seca (xerostoma), dificultad para tragar (disfagia) nuseas y vmitos. Disnea La disnea es la dificultad para respirar o la sensacin de falta de aire. Este sntoma es muy estresante y, supone tanto para el enfermo como para la familia una situacin angustiosa, por lo que debe ser tratado de forma urgente. Puede aparecer en un 70% de enfermos con cncer de pulmn y en el 40% de enfermos con otros tipos de tumores. Como la mayora de los sntomas que aparecen en esta fase de la enfermedad su causa puede deberse al propio tumor maligno, a los tratamientos del cncer, a la debilidad de la propia enfermedad o a otras enfermedades preexistentes
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como asma, insuficiencia cardiaca, etc. Aunque es frecuente que se deba a la unin de varios de estos factores. Sntomas psicolgicos y neuro-psiquitricos Es frecuente que los pacientes en una fase avanzada de la enfermedad presenten sntomas psicolgicos. Los factores que condicionan su aparicin pueden ser mltiples y variados: Sntomas relacionados con la enfermedad avanzada como el dolor, la disnea o la debilidad pueden desencadenar situaciones de angustia e insomnio. Factores relacionados con la enfermedad oncolgica: aquellos pacientes con afectacin cerebral por el tumor o metstasis tienen un mayor riesgo de presentar sntomas psiquitricos; la anorexia o la disfagia pueden causar depresin. Determinados factores sociales como la soledad pueden provocar depresin. Un ambiente de estrs puede provocar angustia en el paciente. Los sntomas ms frecuentes son: Ansiedad Depresin Insomnio
Afeccin sea La Osteoporosis es ms frecuente en tumores endcrinos primarios malignos, Mieloma Mltiple y en pacientes con cncer de mama y prstata en tratamiento con supresin hormonal. Osteoporosis iatrognica y necrosis avascular femoral. En pacientes en fase aguda la inmovilizacin prolongada tambin contribuye a la aceleracin del turn-over seo. Vertebroplastia en acuamientos vertebrales por Mieloma Mltiple.
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Riesgo fracturas Vara ampliamente dependiendo del tipo de tumor pero se acerca a 70% en pacientes con Cncer de Mama o Prstata. Las fracturas por MTS seas frecuentemente se presentan con dolor muy severo que aumenta su intensidad por la noche. El fmur y los cuerpos vertebrales son sitios frecuentes de metstasis y causa de dolor e impotencia funcional. Sntomas de la piel El cuidado de la piel es importante tanto en la persona sana como en la enferma. En las fases finales de la vida las pequeas alteraciones en la textura y resistencia de la piel son fundamentales a la hora de aumentar el riesgo de aparicin de determinadas alteraciones de la misma. La deshidratacin, la caquexia, la medicacin, el encamamiento, etc., pueden provocar problemas ms o menos importantes que pueden reducir la calidad de vida del enfermo. Los problemas ms frecuentes en la piel son: Piel seca La piel es el revestimiento de nuestro organismo y posee unas funciones importantes de proteccin frente a distintas agresiones (radiaciones, traumatismos) permite la regulacin de la temperatura corporal y a travs de ella llegan las sensaciones tctiles. En las fases ms avanzadas de la enfermedad oncolgica es frecuente que aparezcan alteraciones en la piel que alteran el bienestar del paciente y por tanto su calidad de vida. La piel seca es un sntoma frecuente en estos enfermos. Una piel mal hidratada y no protegida se inflama y comienza a picar. El rascado aumenta la inflamacin y se produce un crculo cerrado que es necesario romper con una serie de medidas de hidratacin de la piel. Para ello es importante que siga una serie de recomendaciones: Hidratar la piel diariamente despus del bao con cremas hidratantes suaves. Si la piel est muy seca es preferible no emplear jabones. Es recomendable utilizar aceites de bao ya que hidratan ms la piel. Es importante beber agua en abundancia, aunque dependiendo del estado del paciente, en ocasiones esto puede resultar complicado.
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Los baos con agua muy caliente resecan ms la piel, es preferible que el agua est templada. Si con estas medidas la piel no mejora debe consultar con el equipo de Cuidados Paliativos para que le indiquen qu otras medidas se pueden adoptar. Picor (prurito) El prurito es un sntoma muy frecuente en enfermos oncolgicos con enfermedad avanzada. Las causas pueden ser mltiples y variadas, aunque por lo general suele presentarse cuando la piel est seca. Otros factores que pueden influir en la aparicin de este sntoma son las infecciones de la piel, determinados frmacos, algunos tumores, etc. Este sntoma suele ser muy molesto para el paciente ya que en ocasiones le impide descansar adecuadamente por la noche o le genera una situacin de angustia, y por lo general empeora su calidad de vida. Determinadas medidas pueden ser tiles para aliviar o hacer desaparecer este sntoma: la hidratacin diaria de la piel con aceites de bao y cremas hidratantes suaves alivia en la gran mayora de los casos el picor. Baos con agua templada, ya que el agua caliente reseca ms la piel y por tanto puede aumentar el picor. Es importante evitar que el paciente sude. La habitacin debe de estar a una temperatura adecuada y bien ventilada. Mantener cortas las uas. Es aconsejable que el paciente no se rasque.Existen tratamientos que alivian o hacen desaparecer este sntoma, por lo que si a pesar de estas medidas generales el prurito no mejora, es importante que se lo comunique al mdico21. Fatiga La fatiga se define como una inusual, persistente y subjetiva sensacin de cansancio relacionado al cncer o al tratamiento del mismo que interfiere con la habitual funcionalidad del paciente. La fatiga en estos pacientes se presenta en un 70100% y es generalmente multifactorial, la fatiga durante el tratamiento radiante es acumulativa22.
21
Instituto nacional del cncer de los institutos nacionales de los EE.UU. el cncer secuelas en:www.cancer.gov/espaol/cancer 22 Guo Y, Shin K: Rehabilitation needs of cancer patients Critical Rev in Phys Rehab Medicine, 2005 Clasificacin de Dietz Adapted from Dietz, 1981.
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Causas: Anemia, narcticos y los analgsicos Falta de reserva fisiolgica al intentar retomar sus actividades habituales. Infeccin Falla cardiaca ,IR ,alteracin del Cortisol e hipotiroidismo, alteraciones cognitivas23
23
Franklin, DJ. Cancer Rehabilitation: challenges, approaches, and new directions.. Phys Med Rehab.
2007
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Captulo IV: La kinesiologa y el cncer
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El objetivo principal de la kinesiologa oncolgica es ayudar al paciente a recuperar el mximo nivel de funcionalidad e independencia y mejorar su calidad de vida general tanto en el aspecto fsico, psicolgico y social. Estos objetivos se suelen alcanzar: Controlando el dolor Mejorando la capacidad de realizar ejercicio fsico Mejorando el estado social, cognitivo, emocional y laboral En los ltimos aos se han producido importantes avances en el tratamiento mdico-quirrgico del cncer, lo que ha reportado un aumento en los porcentajes de curacin, sobrevida global y libre de enfermedad. Sin embargo, estas cifras no reflejan el inevitable impacto que estas intervenciones significan en la calidad de vida de los pacientes. Es bien conocido que los pacientes con cncer frecuentemente desarrollan alteraciones funcionales, debido tanto a los efectos locales, a distancia, como a los tratamientos recibidos de la enfermedad. En general, los objetivos de la rehabilitacin de los pacientes oncolgicos son similares a los planteados en pacientes con lesiones causadas por otras enfermedades, no obstante, la diferencia fundamental radica en que las metas se definen en relacin a los distintos estados de la enfermedad y en que deben considerar variables psicosociales, las que cobran una mayor importancia en el contexto de una enfermedad histrica y culturalmente devastadora. Es por esto, que el profesional kinesilogo debe estar capacitado para evaluar y analizar todas las variables presentes en las distintas etapas de la atencin del paciente oncolgico, asimismo reconocer y comprender los diversos tipos de intervenciones dentro del proceso de atencin multiprofesional, aplicando estrategias y herramientas orientadas a resolver efectivamente los problemas que aquejan a los pacientes que padecen esta enfermedad.
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Rehabilitacin en Oncologa Limitacin funcional, discapacidad y compromiso en la Calidad de Vida en el paciente con cncer puede ser consecuencia directa de la enfermedad o por los efectos secundarios a radioterapia, ciruga. La sobrevida de los pacientes con cncer ha mejorado sustancialmente en las ltimas dcadas gracias a la deteccin precoz y nuevas opciones teraputicas con mejores resultados. Figura N13: Atencin del paciente. los distintos tratamientos: medicacin, quimioterapia,
Fuente:http://www.cuconcepcion.cl/servicios-clinicos/rehabilitacionkinesica/ El National Cncer Institutes (NCI) Surveillance indica que cerca de 1.4 millones de los hoy sobrevivientes fueron diagnosticados hace ms de 20 aos. Estimacin a 20 aos: 65% cncer de mama. 90% tiroides y testculos. 70% vejiga y Enfermedad de Hodgkins, 80% endometrio.
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El promedio actual de sobrevida a 5 aos para todos los tipos de cncer combinados es del 65%. La incidencia de los distintos tipos de cncer, al igual que las enfermedades crnicas: HTA, DBT, cardiopatas, aumentan con la edad. La incidencia de cncer aumenta del 500 en 100.000 al 2.000/4.000 en 100.000 entre los 50 a 80 aos de edad, tanto en mujeres como hombres. 24 Etapas/periodos de la rehabilitacin Oncolgica Preventivo: antes de que se desarrolle la limitacin o discapacidad. Recuperacin: se espera que vuelva a su situacin funcional anterior sin dficit residual significativo que permita su retorno laboral. Soporte: enfermedad controlada, paciente activo, productivo, con algn grado de lesin residual y posible desventaja progresiva. Adaptacin a travs de cuidados y entrenamiento adecuado. Paliativo: progresin de la enfermedad y progresin de la discapacidad. Incluye cuidados de prevencin de complicaciones. 25 Consideraciones generales Implementacin del plan de Rehabilitacin: determinada por el diagnstico especfico y la limitacin funcional presente. El diagnstico oncolgico, el estadio tumoral, evolucin y el tipo de tratamiento deben de ser tenidos en cuenta por el equipo de rehabilitacin a la hora de planificar el programa. Sndrome de inmovilizacin Es la suma de los daos que aparecen en el organismo como consecuencia de la falta de movimiento. Se presenta en contexto de internacin prolongada. Sus efectos son: contracturas articulares, hipotensin ortosttica, atrofia muscular, lesiones de piel, osteoporosis y disminucin de la fuerza y resistencia muscular.
26
24 25
Gerber L: Cancer Rehabilitation into the Future. American Cancer Society 2001. Franklin D: Cancer Rehabilation: challenges, approaches, and new direccions.
Phys Med Rehab Clin N Am. 2007.

26
ibid.
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Los msculos en reposo estricto pueden disminuir aproximadamente de 1 a 1.5% de su fuerza inicial por da, correspondiendo aproximadamente del 10 al 20 % de prdida de fuerza por semana. Mayor prdida de msculos antigravitatorios (fibras tipoI). Luego de 8 semanas de inmovilidad se desarrolla intolerancia a carbohidratos y el riesgo para desarrollar trombosis venosa profunda es mayor, pudiendo as desarrollar hipotensin ortosttica, lceras de presin y anquilosis articular por prdida de agua, glucosaminoglicanos y aumento en la degradacin y sntesis de colgeno periarticular.27 La implementacin de un plan de ejercicios isomtricos del 10 al 20% de la contraccin mxima por 10 segundos puede ayudar a mantener la fuerza muscular. La estimulacin elctrica tambin puede ser utilizada. Si calculamos el tiempo de reposo del paciente, se calcula que le llevara el doble o ms de ese tiempo en recuperar la fuerza muscular previa. 28 El Compromiso muscular: hipotrofia por desuso o inmovilidad., y degradacin de la fibra muscular, factor de induccin de protelisis (PIF) y factor de necrosis tumoral (TNF). Prevencin de lesiones cutneas Cambios de decbito. Colchones de aire. Apsitos protectores. Estado nutricional. Efectos del ejercicio El ejercicio favorece otros aspectos de la enfermedad incluyendo la sobrevida, la adherencia al plan de rehabilitacin y la tolerancia al tratamiento mdico. (Efecto endorfnico sobre sensacin de bienestar).
27 28
Mueller EA. Influence of training and inactivity on muscle strength. Arch Phys Med Rehabil 1970. Mac vicar MG, Winningham ML, Nkel JL. Effects of aerobic patients functional capacity. Nurs Res
1989; p.48-51.
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Actividad fsica y fatiga El ejercicio interviene en el estado de nimo del paciente, mejora la tolerancia fsica, disminuye la fatiga, mejora la calidad de vida. Actividad fsica de baja intensidad en pacientes con tratamiento activo. Alta intensidad en pacientes que han completado el tratamiento. Alcanzar una duracin de 20 a 30 min/d, acumulativos o en 1 sola sesin, 4/5 veces por semana. La modalidad utilizada puede ser la caminata, bicicleta, y ejercicios para fortalecer los msculos antigravitatorios. La fisioterapia se dirige a optimizar el nivel de funcin del paciente, tomando en consideracin la interrelacin que hay entre lo fsico, lo social y lo psicolgico. El objetivo de la terapia es simultneamente lo fsico, dao o deterioro, y las secuelas o dao de la enfermedad o de los tratamientos sobre el paciente. Dentro del contexto del cncer, la fisioterapia ofrece una perspectiva nica de tratamiento, se analiza el movimiento, postura y la relacin entre el individuo observado y su ambiente. Los pacientes con cncer pueden presentar un amplio rango de necesidades y disfunciones, incluyendo respiratorias, neurologas, circulatorias, ortopdicas, msculo esquelticas y dolor las cuales pueden beneficiarse con el abordaje fisioteraputico. Entonces los objetivos fisioteraputicos se van a traducir en mantener funcin respiratoria y circulatoria, prevenir atrofia muscular, acortamientos musculares y contracturas, ayudar al control del dolor, optimizar la independencia funcional, educacin y participacin del cuidador. El ejercicio mejora la calidad de vida de los pacientes El ejercicio mejora la calidad de vida en los pacientes con cncer. La conexin entre el ejercicio y el mejoramiento de la salud psicolgica y fsica ha sido bien demostrada. El beneficio del ejercicio no solo se circunscribe a pacientes sanos sino tambin los pacientes con enfermedades crnicas como el cncer. Prescripcin del Ejercicio Para hacer la prescripcin del ejercicio debemos de considerar. El tipo de ejercicio, la intensidad, la frecuencia, la duracin y la progresin del ejercicio.
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Antes de definir el modo o el tipo de ejercicio definiremos algunas de las caractersticas intrnsecas de la musculatura en general. El cuerpo humano posee tres tipos de msculos: el msculo liso, el cardiaco y el msculo esqueltico. En el presente estudio nos referiremos a la prescripcin del ejercicio orientado al msculo esqueltico teniendo presente que el desarrollo de ejercicio o actividad en este grupo muscular nos estimula de forma indirecta los otros tipos musculares. A groso modo los msculos esquelticos trabajan en conjunto de forma coordinada para generar fuerza, movimiento en la articulacin, estabilidad en la articulacin y proteccin de las fuerzas externas. Cada grupo muscular tiene diferentes tasas de contraccin, desarrollo de tensin y susceptibilidad a la fatiga. Para entender el desarrollo de un programa de ejercicio debemos de definir en primera instancia los trminos relacionados con esta actividad Actividad fsica: se refiere al movimiento del cuerpo con un aumento de la liberacin de energa que ocurre en respuesta a contraccin muscular y esqueltica Ejercicio: Es un tipo especfico de actividad fsica que consiste en la ejecucin de movimientos repetidos, estructurados que estn dirigidos a mejorar la capacidad fsica. Los principales modos o tipos de ejercicios son:
De resistencia Flexibilidad El mejor modo de ejercicio depende de las metas de la persona, tipo y el estadio del cncer, estado de salud y la historia de ejercicio. Intensidad del Ejercicio La intensidad del ejercicio recomendado es del 40-85% de la frecuencia cardiaca mxima calculada por la frmula de Karvonen.
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Frmula de Karvonen: Mxima frecuencia cardiaca estimada para la edad = 220(constante de karvonen) Edad. Duracin del Ejercicio La duracin del ejercicio aerbico recomendado por el Colegio Americano de Medicina Deportiva es de 20 a 60 minutos. Esto se debe ajustar a la edad y la condicin fsica entre otros. Los ejercicios de resistencia deben de durar ms de 60 minutos ejercitando todo el cuerpo. El entrenamiento de flexibilidad se da de 2 a 4 repeticiones de cada estiramiento mantenido de 15 a 30 segundos. Frecuencia del Ejercicio La frecuencia recomendada es de 3 a 5 das por semana Beneficios del Ejercicio El ejercicio fsico ha demostrado utilidad en mejorar la calidad de vida de las personas enfermas y sanas. Adems se ha demostrado que es beneficioso en todo el espectro del cncer, ya que ha demostrado su utilidad en diferentes etapas: En el siguiente esquema se muestra las diferentes reas de intervencin del ejercicio en un paciente con patologa oncolgica Figura N:14 reas de intervencin del ejercicio
Fuente:http://gredos.usal.es/jspui/bitstream/10366/83192/1/DME_Abad%C3 %ADaCubillo_Karla_Ejercicio.pdf La mayora de pacientes en estados avanzados de cncer presentan metstasis haciendo que la rehabilitacin de estos sea mediante un proceso cuidadoso, y teniendo presente que asociado con todos los trastornos que limitan la calidad de vida
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en un paciente oncolgico en fase terminal se suman barreras psicolgicas y adems la presencia de fatiga en otros atenuantes. Consideraciones a tomar en cuenta para la individualizacin de la terapia de ejercicio. Condicin Edad Caractersticas Se debe de considerar las
limitaciones musculares u articulares que presentan los pacientes con la edad. Enfermedades concomitantes La presencia de enfermedades debilitantes o con problemas articulares se deben de considerar en especial, si se considera que estas enfermedades se encuentran aumentadas despus de la 5ta dcada de la vida al igual que el cncer Sitio primario del tumor Ya que la presencia del tumor en un sistema ocasiona un rpido deterioro del mismo Estadio del cncer Dependiendo de los diferentes estadios es un reflejo del grado de afectacin corporal Presencia de metstasis Teniendo en consideracin
especial con la presencia de metstasis seas por el riesgo de fracturas
patolgicas Tratamientos mdicos Con especial de inters con los y
tratamientos
quimioterapia
radioterapia por el compromiso fsico y alteracin del sistema inmune Condicin fsica previo al Conociendo si el paciente ha realizado previamente un programa de ejercicio o ha participado de un
diagnstico de cncer
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programa de rehabilitacin previo Antecedentes deportivos Teniendo presente el grado de desarrollo muscular alcanzado por
ejercicios en las primeras etapas de la vida ndice de Masa Corporal Considerando que los pacientes obesos con riesgo por sedentarismo, y a los pacientes con bajo peso con alto riesgo de osteoporosis Personal de apoyo Por la presencia de familiares o cuidadores que ayuden en la realizacin de las ejercicios Teniendo en consideracin los parmetros anteriormente mencionados
ajustamos de forma individual a cada paciente la frecuencia, intensidad, la duracin de las sesiones y tipo de ejercicio a realizar. A pesar de que la terapia se debe de ajustar a cada paciente de forma individual hay una necesidad planteada tanto por los onclogos como por los propios pacientes de un programa establecido de ejercicios que permita plantear una base de la terapia a realizar; que por supuesto se puede modificar segn las condiciones de cada paciente. No solo se debe de dar la orientacin de la forma, manera y duracin de cada ejercicio sino que asociado a la terapia se debe de dar una supervisin constante del mismo por parte del profesional en Terapia fsica y rehabilitacin. El tipo de ejercicio a realizar no solo es un ejercicio isomtrico sino tambin el programa puede incluir un esquema de ejercicio aerbico, cardiovascular, isomtrico entre otros. Para el desarrollo de este programa de ejercicios se debe de considerar como mencionamos anteriormente las preferencias personas de cada paciente, as como se ha demostrado en estudios no se requiere de equipo especializado, gimnasio espacio al aire libre para desarrollar estos programas. Pero debemos de recordar que hay factores que pueden influir de forma negativa en el programa de ejercicios.
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Metas del Ejercicio Las metas del ejercicio deben de ser orientadas a la poblacin del estudio. De tal forma que son muy diferentes las metas de una poblacin para prevencin, que las metas en un grupo de pacientes en etapa paliativa. En la poblacin normal sana las metas del ejercicio estn dirigidas a mejorar el estado cardiovascular, la fuerza muscular, la flexibilidad y la composicin corporal. En los pacientes con cncer las metas estn ms explcitamente definidas como: facilitar la recuperacin del cncer restaurando la condicin fsica, aliviando los sntomas, asistiendo a las personas en la adaptacin de un nuevo nivel de bienestar y mejorando la calidad de vida. Progresin del Ejercicio La progresin depende de la edad, condicin fsica y en particular de la patologa asociada de cada paciente; ver tabla de consideraciones para la individualizacin de la terapia. Hay que recordar que pacientes que no se encuentres con regmenes de ejercicios previos o que sean sedentarios deben de pasar por un periodo de ajuste y adaptacin a la terapia de ejercicio. Adems de considerar que si el paciente se encuentra en una etapa paliativa, va a presentar por su condicin de fondo un rpido deterioro de su condicin fsica; por lo tanto, en algunos pacientes en los que no se documente un progreso del ejercicio o en su condicin fsica se puede considerar una condicin favorable ya que el programa evit en deterioro esperable para la condicin del paciente. Adherencia al ejercicio La adherencia a los programas de ejercicio depende de la motivacin del paciente, de apoyo de cuidadores y familiares y del grado de supervisin por parte del personal de salud. Esto a su vez est determinado por el lugar donde se realice el programa de ejercicio, ya que es diferente si el paciente est hospitalizado o se encuentra dentro de un programa de atencin domiciliar. Al finalizar el tratamiento por cncer la tasa de adhesin es de un 95% o superior, y durante la fase de tratamiento activo es de 72 -86%. Tambin el grado de adherencia al tratamiento va a depender de las preferencias de los pacientes en un estudio un 98% de los pacientes preferan ejercicios recreacionales, un 81% prefera caminatas y un 57% ejercicios sin supervisin.
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Contraindicaciones del Ejercicio Previo a la realizacin del programa de ejercicio todos los pacientes deben de tener un estudio que indique si estn en riesgo de padecer o son portadores de:
miocarditis aguda o infarto agudo de miocardio). Esto en aquellos pacientes con programas de ejercicios aerbicos. Enfermedades infecciosas agudas Enfermedades metablicas (tirotoxicosis, mixedema)
Quimioterapia endovenosa en las 24 horas previo al ejercicio Anemia no corregida de menos de 8 g/dL Neutrofilia absoluta de menos de 0,5 x 109 L
con el ejercicio Fatigabilidad inusual Visin borrosa Desorientacin
Inmunosuprimidos con conteos de glbulos blancos de menos de 500 mm3 La intervencin de terapia Fsica en estos pacientes, es de gran ayuda en el control de signos y sntomas, hay gran evidencia que la patologa oncolgica presenta sntomas no solo relacionados con la enfermedad sino tambin con el tratamiento como los que destacan problemas msculos esquelticos, neurolgicos, dolor, debilidad, fatiga y disnea adems de otros sntomas que podran beneficiarse con la asistencia de fisioterapia. Muchos pacientes al no recibir la atencin. Muchos pacientes al no recibir la atencin de Terapia Fsica disminuyen su capacidad de movilizacin, que es un indicador de su nivel de salud y de su calidad de vida esto podra determinar su grado de independencia que es uno de los aspectos que ms preocupa a esta poblacin.
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La importancia de la prescripcin del ejercicio en la poblacin oncolgica ya que en algunas ocasiones es olvidado o suprimido, pensando equivocadamente que el ejercicio es nicamente para la persona sana, el objetivo del ejercicio fsico es el de mantener las funciones fisiolgicas de los pacientes oncolgicos y optimizar su estado fsico en general para ellos, a los pacientes que presentan alguna enfermedad oncolgica deben estimularse todos los movimientos implicados en la realizacin de las actividades corrientes de la vida, como sentarse y levantarse, subir y bajar escaleras, colocar objetos a diversas alturas, transportar cargas ligeras, pasear ,etc.29. Atencin kinsica del paciente tratado con quimioterapia La neutropenia crea un estado de alto riesgo de infeccin. No hay una formal contraindicacin para realizar actividad fsica en pacientes asintomticos con granulocitopenia. Es importante Controlar frecuencia respiratoria, la fatiga y el riesgo de deshidratacin. Ejercicios de bajo impacto estn permitidos con recuento plaquetario de entre 30000 a 50000/Mm. no de resistencia. Los ejercicios isomtricos pueden facilitar hemorragia intracraneal por aumento de presin sistmica. El Dolor Ms del 60 % de los pacientes experimentaron dolor en algn estado de la enfermedad. La mayora de las causas de dolor por cncer puede ser adecuadamente tratadas con medicacin oral. La etiologa del dolor por cncer puede resultar de la invasin directa del tumor o secundaria al tratamiento y/o procedimiento diagnstico. El rol de los sntomas concurrentes como fatiga, depresin y debilidad no deben ser desestimadas y deben ser tenidos en cuenta a la hora de decidir su terapia. Evaluacin del dolor Para tratar el dolor en el enfermo oncolgico es necesario realizar una evaluacin de la severidad del mismo y de la repercusin que tiene sobre el enfermo. Para ello es preciso hablar con el paciente, y realizar un interrogatorio exhaustivo sobre las caractersticas del dolor:
29
Tesis doctoral oncologa clnica en: http://gredos.usal.es/jspui/bitstream/10366/83192/1/DME_Abad%C3%ADaCubillo_Karla_Ejercicio.pdf
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Cundo se inici y cmo. Cul ha sido su evolucin a lo largo del tiempo. Qu caractersticas posee (localizacin del dolor, si existe alguna causa que lo desencadene o modifique su intensidad, si se acompaa de otros signos como sudoracin o alteraciones digestivas, etc.). Qu otros tratamientos se han aplicado para aliviar el dolor y qu resultados se han obtenido con ellos. Qu repercusin tiene en su vida personal y social. Otro punto fundamental en la valoracin del dolor es el examen clnico del paciente, que permite determinar varios aspectos fundamentales como son la causa del dolor y su carcter (crnico o agudo) y evaluar la autonoma fsica y psicolgica del paciente. Es frecuente que el mdico emplee escalas de autoevaluacin y cuestionarios que permiten conocer la intensidad del dolor y si este provoca algn otro efecto sobre el enfermo como puede ser una incapacidad o alteracin afectiva. Es frecuente que un cuadro de dolor crnico est asociado a una depresin o a un estado de ansiedad. Manejo del dolor no farmacolgico Tcnicas de relajacin, masajes, acupuntura y modalidades como el calor, el fro, el ultrasonido y TENS. Inmovilizacin controlada. Muchas terapias eran discontinuadas aduciendo que aumentara el riesgo de MTS. No hay suficientes estudios confiables que aprueben o desaprueben dicha modalidad. Evitar calor o fro en piel lesionada por la irradiacin o la terapia manual en pacientes con riesgo de MTS seas.30 Tratamiento pre operatorio Evaluaciones Rutina kinsica pre operatoria general Rutina kinsica pre operatoria por especialidad
30
Franklin,DJ. Cancer Rehabilitation: challenges, approaches, and new directions.. Phys Med Rehab.
2007.
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Una evaluacin prolija y minuciosa es de vital importancia, pues de all surgirn las pautas de tratamiento quedaran mayor nfasis a los dficit ms notables tratando de acercarnos al equilibrio perdido. De todas las evaluaciones las ms utilizadas por el kinesilogo son: 1. Respiratorias. 2. Neuromuscular. 3. Articular u osteoarticular. 4. Postural. 1. Evaluacin respiratoria Con el paciente en cama, esta evaluacin difiere notablemente de la del paciente ambulatorio, en que podemos poner en juego toda la aparatologa y sin llegar a la sofisticacin de mtodos lograr datos de importancia. Con el paciente internado se debe proceder a una evaluacin sumamente funcional, con parmetros sencillos, pero no simplistas, que no tengan mayores problemas de aplicacin. Descartamos todo aparato que no sea un estetoscopio, pudiendo necesitarse en determinados casos una cinta mtrica. Utilizamos las tcnicas semiolgicas conocidas por todos: palpacin, auscultacin, inspeccin, presiones, etc. Nos detendremos en el tipo respiratorio, en el normo o hipotono diafragmtico, en el uso o no de msculos accesorios. La auscultacin nos informara si normoventila o hipoventila, si existen o no secreciones, ruidos agregados, etc. De todo esto surgir el tratamiento. 2. Evaluacin neuromuscular Buscaremos siempre siguiendo los parmetros semiolgicos: hemiplejias, paraplejias, paresias. Nos preguntaremos si el hipertono o hipotono es una respuesta central o perifrica. Investigaremos si hay clonus, babinsky o sucedneos, la sensibilidad, los valores musculares, el control de esfnteres, etc. Un martillo de reflejos, un alfiler de gancho y la maniobra adecuada son suficientes para contestar estas preguntas. Siguiendo las mismas caractersticas que las anteriores, investigaremos excursin articular, ejes, fracturas, mtts. En lo referido a la postura podramos denominarlo
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examen de actitud, ya que ciertos decbitos o posturas son habituales en algunas patologas agregadas, metstasis o primitivas. Rutina kinsica pre operatoria general. Est dirigida principalmente al acondicionamiento o reacondicionamiento respiratorio por tcnicas habituales de: D.B.P. nebulizaciones, tos asistida y todas las maniobras para provocarlas (vibraciones, percusiones, clapping, etc.), reeducacin. Relajacin, prctica de respiracin postquirrgica, la que se har evitando la zona afectada Acondicionamiento o reacondicionamiento vascular perifrico en prevencin de fenmenos tromboembolicos por: instruccin de ejercicios isomtricos e isotnicos depletivos de MM.II y MM.SS.Tratamiento de flebopatas agregadas por agentes electrofisiokinsicos. Pacientes con secuelas de Ciruga El procedimiento quirrgico puede dejar secuelas estticas y funcionales. Las atenciones kinsicas ofrecidas en el post operatorio son diferenciadas segn los tratamientos mdico-quirrgicos a los que las pacientes se someten y a sus necesidades personales. La rehabilitacin kinsica oportuna, se orienta a recuperar los rangos de movimientos funcionales, a travs de ejercicios teraputicos y terapia manual. En el post operatorio tendremos en cuenta: La evaluacin post operatoria inmediata que no difiere en sus caractersticas generales del pre operatorio. El tratamiento post operatorio inmediato o de convalecencia hospitalaria que podramos denominar periodo agudo y es rutina para casi todas las especialidades de las variantes de cada abordaje y tcnica, en general tendremos en cuenta: Control respiratorio, maniobras depletivas, ejercicios depletivos, posiciones que fortalezcan el drenaje quirrgico, cuidado de posiciones, prevencin de escaras, movilizacin temprana para evitar deterioro articular, estimulacin neuromuscular precoz.
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El pos operatorio mediato corresponde a el tratamiento de secuelas y otras patologas anexas, generalizando tendremos secuelas seas, articulares, musculares, neurolgicas, respiratorias, circulatorias, tegumentarias. Como agentes teraputicos, los ms utilizados en las secuelas mencionadas son: Maniobras de elongacin, masoterapia; depletiva, refleja, desbridante, F.N.P, R.PG, ejercicios programados; de coordinacin, resistencia, correctivos, posturales, etc. Vendajes; rgidos, elsticos, combinados. Frulas y valvas correctoras; de inmovilizacin, elongacin o bipedestacin. Agentes fisioterpicos como; infrarrojo, electro estimulacin, ultrasonido, Tens, iontoforesis 31. Programas para Pacientes con Cncer de Mama Programa Bsico. Dirigido a mujeres que presentan molestias leves en la extremidad superior. Consiste en 3 sesiones que incluyen evaluacin kinsica integral, alivio de sntomas, pauta personalizada de ejercicios, educacin y prevencin de linfedemas. Programa Especial. Este programa tiene una duracin estimada de 7 a 10 sesiones y est orientado a aquellas pacientes que presentan dificultad persistente para mover el brazo del lado afectado, dolor y alteraciones posturales, complicaciones relacionadas con la cicatriz (adherencias, queloides) y/o reconstruccin mamaria. Figura N14: Cncer de mama.
Fuente: http://www.theprisma.co.uk/es/2012/04/08/cancer-de-mama
31
Tomas Caputo, 1980, Pre y pos operatorio en ciruga, x congreso argentino de kinesiologa. Jornadas panamericanas de kinesiologa y fisioterapia.
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Rehabilitacin Kinsica: En el perodo pre-operatorio se debe proporcionar informacin en relacin a los ejercicios respiratorios que se realizarn posteriormente. En el perodo post-operatorio inmediato se debe lograr una recuperacin temprana de las funciones motoras del miembro superior afectado por una diseccin axilar: antes de 1 mes. Los ejercicios de la extremidad superior afectada se inician en la medida que el dbito del drenaje ha disminuido, comenzando alrededor del 7o da del postoperatorio. Sin embargo, desde el primer da la paciente puede realizar una abduccin y flexin del hombro hasta los 40o y las rotaciones a tolerancia. En las pacientes operadas por cncer de mama con problemas respiratorios, edad avanzada o en las que se realiz simultneamente una reconstruccin mamaria con colgajo miocutneo de recto abdominal, deben tener kinesioterapia respiratoria en el post-operatorio inmediato, basada en: ejercicios respiratorios diafragmticos y costal inferior, tos asistida y en algunos casos movilizacin de secreciones. En pacientes en que se realiza reconstruccin mamaria con colgajo miocutneo de recto abdominal debe realizarse prevencin de trombosis de extremidades inferiores realizndose ejercicios activos de extremidades inferiores e isomtricas de glteos. En el post-operatorio inmediato la paciente debe ser evaluada y de acuerdo a los problemas pesquisados se planificar un tratamiento individual. Linfedema El Linfedema es una complicacin relativamente comn luego de la diseccin de los ganglios linfticos axilares; menos frecuentes son los problemas funcionales y estticos.
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Predispone al desarrollo de otras complicaciones secundarias como infecciones, tumores malignos, secuelas psicolgicas y alteracin de la calidad de vida. 32 El linfedema se observa como un aumento de volumen permanente en el brazo del lado operado, habitualmente acompaado por una sensacin de pesadez en todo el brazo. Lo principal en el manejo del linfedema es la deteccin precoz, ya que una intervencin temprana permite mejores resultados. Figura N15: Tratamiento en linfedema.
Fuente: http://www.oncofisio.com.br/docs.php?menu=9&id=47 Tratamiento del Linfedema Tratamiento preventivo Las ventajas que se le dan al tratamiento precoz o preventivo, no son slo por la informacin que recibe el paciente sobre los peligros de ciertos factores en el desencadenamiento del linfedema, sino tambin porque la presencia de ste se detecta desde el primer momento instaurndose el tratamiento oportuno. ltimamente se est abogando por el tratamiento preventivo del linfedema mediante el drenaje linftico manual (masaje especial basado en la anatoma del sistema linftico y que debe ser aplicado por un fisioterapeuta especializado). Por este motivo, segn algunos expertos, sera conveniente que en todos los hospitales donde existen unidades de
32
Sakorafas ,G, et al. Lynfedema following axillary lymph node dissection for breast cancer Surgical
Oncology 2006 .
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patologa mamaria los servicios de rehabilitacin empezaran a realizar prevencin del linfedema. Por ello se defiende que los mdicos rehabilitadores se integren dentro de las unidades de patologa mamaria Medidas higinicas Las medidas higinicas para el linfedema consisten en una serie de recomendaciones que el paciente deber tener presentes a lo largo de toda la vida. La extremidad afecta debe protegerse frente a factores fsicos (peso, calor) y qumicos (detergentes u otros productos irritantes) y otros riesgos ambientales, como las picaduras de insectos. El objetivo es evitar heridas, traumatismos, quemaduras, etc. que pueden infectarse fcilmente. Se han descrito linfangitis e infecciones micticas que obligan a una extremada higiene corporal Programa de Linfedema Este programa tiene una duracin estimada de 10 a 20 sesiones, y consiste en una evaluacin peridica y tratamiento especfico con presoterapia secuencial intermitente, drenaje linftico manual y sistema elastocompresivo. Educacin: evitar utilizar prendas ajustadas, proteger al miembro de infecciones, injurias y quemaduras incluyendo la exposicin prolongada al sol. Prevencin: guantes compresivos. Actividad fsica supervisada Terapias descongestivas complejas: incluye drenaje manual, vendajes y programa de ejercicios controlados33. Pacientes con secuelas de la Quimioterapia Un gran porcentaje de pacientes sometidos a Quimioterapia experimentan la sensacin de fatiga relacionada al cncer. Esto se traduce como un estado de cansancio persistente que interfiere con las actividades de la vida diaria. A travs del ejercicio fsico aerbico controlado se puede disminuir esta condicin.
33
Instituto nacional del cncer,cncer de seno,gobierno espaol en:www.nci.gov!/espanol/pdq/tratamiento/seno
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Programa de Manejo de Fatiga Este programa tiene como objetivo optimizar y restaurar el nivel de actividad fsica, a travs de entrenamiento fsico aerbico. Cuenta con 20 sesiones aproximadamente, que incluyen una evaluacin peridica, pauta personalizada de ejercicio fsico y educacin en hbitos de vida saludable. Alteraciones de la cicatrizacin Para conseguir la elastificacin de las cicatrices, se recurrir a tcnicas de mesoterapia que en estos casos han de ser cuidadosamente dosificadas dada la fragilidad de los tejidos. Se realizarn maniobras de desplazamiento lateral o transversal con el objetivo de efectuar una torsin sobre los tegumentos, poco a poco y sobre toda la longitud de la cicatriz; maniobras de torsin y despegamiento de la cicatriz entre el pulpejo del pulgar y el ndice, que favorecen los intercambios a nivel de la cicatriz y tienen un fuerte efecto desfibrosante; maniobras de pinzado rodado, de deslizamiento con despegamiento que tienen un fuerte efecto hiperemiante y de despegamiento; y maniobras de presin con deslizamiento lento similares a un roce o effleurage, con un objetivo circulatorio o de drenaje. Es importante recomendar al paciente que se realice auto-masaje en la cicatriz de cara a reforzar el efecto de las sesiones semanales de fisioterapia. Figura N16: Relacin, estrs de la inmovilizacin-cicatrizacin de heridas.
Fuente:http://www.nutritotal.com.br/icnso/aulas/?start=20&textSearch=&nu mero=20&acao=bu&ordem=ASC&campo=icnaul.ordem&categoria=53
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Pacientes con secuelas de Radioterapia El tratamiento con radiacin puede traer como consecuencia rigidez articular y muscular, lo que puede ser contrarrestado con ejercicios de elongacin, masoterapia y ejercicios asistidos. La radioterapia en centros ganglionares, como la axila o la ingle, puede favorecer el desarrollo de linfedema o aumento de volumen de las extremidades. Esto puede mejorarse a travs de educacin, y en el caso de que se haya instaurado el edema, se maneja con drenaje linftico manual, presoterapia secuencial intermitente, ejercicios especficos y sistemas elastocompresivos. 34 lceras de decbito o por presin En los pacientes con cncer avanzado es frecuente que existan lesiones en la piel debido a la desnutricin, a la inmovilidad y encamamiento y a la afectacin de la piel por el tumor. Una de las lesiones ms frecuentes que aparece en estos enfermos son las lceras de decbito o por presin que suelen estar provocadas por el encamamiento prolongado. Estas lesiones son ms frecuentes en pacientes con ms edad, con problemas vasculares previos o con malnutricin. Estas lceras se producen a consecuencia de una presin mantenida en determinadas zonas sobre una superficie ms o menos dura. Las zonas ms frecuentes de aparicin de estas lesiones son en las prominencias seas como tobillos, talones, rodillas, pelvis y sacro. Figura N12: Evolucin de las lceras de decbito
Fuente:http://apuntesauxiliarenfermeria.blogspot.com.ar/2010/08/las-ulceras-porpresion.html
34
Manejo del paciente con secuelas de radio terapia
en:http://www.clinicaucsancarlos.cl/index.php/oncologia/477kramirez@med.puc.cl
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Una vez que aparecen estas lceras son difciles de tratar, por lo que es fundamental prevenirlas. Para lograrlo es importante valorar y tener en cuenta el estado general del paciente y la situacin de la enfermedad, as como establecer y mantener una estrategia dirigida a:Disminuir la presin en las zonas de ms riesgo de aparicin de las lceras. Esto se logra, fundamentalmente, mediante cambios posturales cada 2-3 horas. Estos cambios se deben realizar levantando al paciente sin arrastrarlo por la cama ya que se lesionara ms la piel. Es importante proteger la zona de ms riesgo para la formacin de la lcera empleando almohadas y cojines. Suele ser de gran utilidad los colchones antiescaras. Figura N: Puntos con riesgo de lceras por decbito
Fuente:http://conociendoelalzheimer.blogspot.com.ar/2009/04/ulceras-porpresion.html Cuidar y mantener la higiene de la piel Mantener la piel limpia, seca e hidratada. Se debe emplear jabn neutro para la higiene diaria.
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La humedad es responsable de la maceracin de la piel. El paciente ha de estar siempre seco, por lo que se deben cambiar las sbanas y el pijama siempre que estn mojados por el sudor, secreciones, lquidos derramados etc. Es importante colocar un empapador entre el colchn y el paciente para que absorba la humedad. Evitar, en la medida de lo posible, las arrugas que se forman en las sbanas. Realizar masaje suave, sin provocar dolor en las zonas de ms riesgo, ya que favorece la circulacin y la relajacin.Adems de estas recomendaciones es importante tener en cuenta otros aspectos: Mantener una adecuada hidratacin y nutricin. Es importante que hable con el equipo sobre este aspecto, ya que, en esta fase de la enfermedad el paciente tiene poco apetito y su alimentacin puede no ser adecuada. Ellos valorarn la necesidad de aportar al enfermo suplementos nutricionales. Observar diariamente la piel de determinadas zonas como tobillos, talones, rodillas, sacro, etc. y ante cualquier cambio como el enrojecimiento se lo debe comunicar a la enfermera de Cuidados Paliativos, para que le indique qu cuidados son necesarios aplicar antes de que se forme la lcera. Una vez que se ha formado una lcera por presin, es fundamental la limpieza y el tratamiento de la misma, para evitar su progresin y la aparicin de olor por infeccin. La cura de la lcera corre a cargo del personal de enfermera que se encarga del cuidado del paciente Barreras para el cuidado de Rehabilitacin Falta de identificacin del problema Falta de apropiada referencia por el Mdico Paciente demasiado enfermo para participar Paciente que no acepta la necesidad No disponibilidad de Servicios de Rehabilitacin Falta de recursos econmicos 35
35
The supportive care needs of newly diagnosed cancer patients attending a regional cancer center.
Whelan et al. Cncer 1997
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Acupuntura y el cncer
La ciruga, quimioterapia y radioterapia son los mtodos principales dentro de la medicina occidental para combatir el cncer, pero debido a su especificidad limitada, tambin daa las clulas y tejidos sanos, provocando una serie de efectos secundarios como
medulodepresin, digestotoxicidad, hepatotoxicidad, nefrotoxicidad o cardiotoxicidad, etc., los cuales pueden llevar a provocar la interrupcin de los tratamientos, de all la importancia de encontrar mtodos efectivos para reducir los efectos nocivos procedentes de tales tratamientos. En este terreno, la acupuntura y la fitoterapia tradicional china ha demostrado gran capacidad para reducir las reacciones adversas generales por la radioterapia y quimioterapia. Segn la MTC (medicina tradicional china), el cncer se debe a mltiples factores tanto internos como externos: emocional, gentico, enfermedades crnicas, climticos, sustancias nocivas, etc., cuya influencia altera el Qi, la sangre y los meridianos, que da lugar a la formacin de los tumores.
El cncer procede de alteraciones producidas a nivel de tejidos del organismo, no la afeccin bacteriana ni vrica. El trastorno del equilibrio interno del propio organismo es fundamental para la evolucin patolgica en la oncologa, es decir, el desequilibrio de la relacin Yin-Yang es el responsable de las enfermedades, incluyendo al cncer. Es por lo que resulta indispensable para sanar las enfermedades, restaurar dicho equilibrio, adems de atacar a las clulas cancerosas. Tanto la acupuntura como la fitoterapia china son teraputicas naturistas, apenas suponen daos lesivos ni efectos nocivos o secundarios, y la restauracin del equilibrio YinYang, potenciacin de defensa y eliminacin de patgenos, son pilares para el tratamiento del cncer.
Ventajas de la acupuntura y la Fitoterapia en el tratamiento del cncer:
A). Evitan eficazmente la aparicin del cncer: Una de las caractersticas fundamentales de la medicina china es su visin global del cuerpo humano, y la clave de los tratamientos anticancerosos es la regulacin de Yin y Yang. La evolucin del cncer suele ser larga,
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desde que se inicia la lesin hasta que se manifiesta. Esta lenta evolucin ofrece un importante margen para la prevencin y tratamiento, tan importantes en la MTC.
B). Buen complemento para la medicina occidental: aumentar el xito de las intervenciones quirrgicas, reducir las complicaciones y la toxicidad de la quimioterapia y radioterapia, a la vez que aumentar su eficacia.
C). Poder curativo directo: en algunos casos de difcil solucin para el tiempo actual, como el cncer de hgado, pncreas, tumor cerebral, as como recadas o metstasis, con la acupuntura y fitoterapia china bien formuladas, pueden lograrse resultados inesperados, mediante la potenciacin de la inmunidad y muerte de las clulas cancergenas.
La metodologa de la acupuntura y fitoterapia china para reducir los efectos secundarios de la quimioterapia: a) b) c) d) e) f) Analgesia por eliminacin de fro Analgesia por dispersin de calor Analgesia por activacin circulatoria del Qi Analgesia por activacin de circulacin sangunea Analgesia por catabolismo de Tan Analgesia por tonificacin a las insuficiencias
En Estados Unidos, algunos de los centros oncolgicos ms importantes han decidido ya incorporar diversas terapias alternativas convirtindolas en complementarias dando lugar a lo que actualmente se denomina Abordaje Oncolgico Integral u Oncologa Integrativa 36.
36
Antonio, F. Muro, la acupuntura y el cncer, .en: www.discoverydsalud.com
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Captulo V: Cuidados paliativos

76

Los cuidados paliativos o cuidados tipo Hospice son un tipo especial de cuidados diseados para proporcionar bienestar y soporte a los pacientes y sus familias en las fases finales de una enfermedad Terminal. El enfrentamiento del ser humano con la enfermedad Terminal conlleva una serie de cambios radicales para l y para sus familiares. El paciente se enfrenta a una sintomatologa multifactorial y cambiante, a un deterioro progresivo, a una incapacidad fsica que aumenta diariamente, y por lo tanto, a una dependencia cada da mayor de sus familiares, cuidadores, equipos sanitarios y servicios de urgencia, tanto hospitalarios como domiciliarios. El cncer despierta miedo. A l se asocia la idea del deterioro, sufrimiento y muerte. Este temor genera creencias que a su vez devienen en los prejuicios subyacentes, que sustentan actitudes de ocultamiento, distanciamiento y segregacin. La enfermedad y la muerte son casi innombrables. La muerte dejo de ser un evento cotidiano, en el que participan la comunidad y la familia para ser algo oculto, medicalizado. La gente dej de morir en sus casas para hacerlo en los hospitales, conectados a moderna aparatologa, pero lejos de sus seres queridos. En la medida en que el morir ya no sucede en la propia casa, nos vamos despojando de la muerte natural como hecho cotidiano y entonces se asimila a la triste consecuencia de un acto violento, a lo dramtico, o al resultado de la lucha de los malos contra los buenos y viceversa37. La propia palabra est connotada de cierta opacidad, es una experiencia de la que no poseemos relato, est en el registro de "lo innombrable". Freud destac el hecho de que nuestra muerte no nos es representable, frente a ella somos siempre espectadores. Tambin afirm que no existen diferencias entre la vivencia subjetiva del hombre primitivo y el actual, ya que para ambos este hecho es "inimaginable e irreal"38.
37
Bleichmar, Emilce Do, "Temores y fobias", Gedisa Editorial, Buenos Aires, 1998 Freud, Sigmund, "Nosotros y la muerte", Correo de FEPAL (indito), en Revista
38
Relaciones N 134, Montevideo, julio de 1995
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Figura N17: Cuidados paliativos.
Fuente:http://noticias.fcs.uner.edu.ar/noticias/capacitacion-de-cuidadospaliativos-en-cancer La muerte es una herida narcisista. No podemos imaginarnos una existencia sin nosotros. A la muerte se le han pintado los rasgos ms macabros y extraos: no obstante la muerte est ms all de todo lo que se imagine. Los seres humanos no pueden imaginar lo que no ha estado en la experiencia vivida de nadie. La muerte permanece silenciosa y perceptiblemente invisible. No obstante, la muerte sigue silenciada en el discurso, y es tratada ms por la filosofa, la religin y el arte, que por la psicologa y la medicina. Este comportamiento es de algn modo normal para nuestra cultura, donde el mito de la eterna juventud obtura la aceptacin del paso del tiempo, que equivale a decir, la vida misma. Asistimos a un bombardeo permanente de imgenes acompaadas de palabras, instndonos a transformar el cuerpo en objeto de un culto obsesivo. Ser bellos, exitosos y siempre jvenes es casi el paradigma de felicidad en nuestra vida cotidiana. El ideal de perfeccin esttica ha desplazado drsticamente a otros valores. No es absurdo que suceda, pues sabemos de los adelantos de la ciencia y la tcnica, que posibilitaron el aumento de la esperanza de vida.
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Esperanza y calidad de vida son nociones diferentes Hoy, es posible prolongar la vida y es un hecho notable, que se logr gracias a la alta especializacin de la ciencia. Pero cuando hablamos de la calidad se torna necesario identificar las distintas dimensiones y sentidos posibles. La Calidad de vida en el paciente oncolgico, significa para la Paliativa, la parte central de Medicina
su atencin y est presente cuando las esperanzas,
planes o expectativas de los pacientes son satisfechos por su experiencia. El propsito general de la medicina ha sido siempre ayudar al paciente: ayudar a vivir y acompaar a morir. Sin embargo, durante las ltimas dcadas, quizs debido a su propia perplejidad ante los avances tcnicos, la medicina se ha centrado exclusivamente en tratar enfermedades con la esperanza de curarlas, dejando en el abandono y la marginacin a los enfermos desahuciados, considerados como un fracaso de la todopoderosa medicina moderna. Esto en general, lleva a 2 tipos de conductas: el abandono o el encarnizamiento teraputico. En los aos 60, debido a la deshumanizacin de la medicina y su falta de compromiso con el final de la vida de personas que sufren una enfermedad incurable, aparece una nueva forma de hacer medicina denominada "Cuidados Paliativos". El objetivo de los Cuidados Paliativos es atender al enfermo y a su familia de forma integral, cuidando los aspectos fsicos, psicolgicos, sociales y espirituales, procurando el mximo bienestar posible. Atender en forma integral a un paciente significa considerarlo como un todo : tratar los sntomas fsicos como el dolor, la dificultad respiratoria o la depresin; atender emocionalmente a la familia que tambin sufre el proceso terminal ayudndole a manejar sus sentimientos, permitirles expresar sus dudas y sus temores; facilitar el mejor entorno social posible, con sensibilidad hacia las necesidades espirituales y la trascendencia del proceso de morir, sin juzgar, sin prejuicios y sin intentar imponer nuestros valores. La medicina paliativa procura al enfermo calidad de vida y bienestar, rechazando medidas que puedan disminuir esta calidad aunque con ellas se vaya a vivir ms tiempo. Propone manejar el proceso de morir con un cambio de mentalidad y de objetivos importante, partiendo de metas y esperanzas realistas: que el enfermo viva
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ms estar supeditado a que viva mejor, lo importante es su bienestar. Curar y paliar no son incompatibles. Lo paliativo supone relativizar los tratamientos y su posible beneficio. Antes de tomar cualquier decisin hay que conocer si el tratamiento va a tener una real utilidad para el paciente, si le va a permitir vivir mejor, y fundamentalmente, qu opina l al respecto, cules son sus deseos y necesidades, considerando que no siempre las opciones son excluyentes.
39
Libertad a elegir es un derecho humano fundamental y un valor que est por encima de cualquier otro, el respeto a la voluntad del enfermo es el pilar bsico que sustenta la relacin mdico-paciente. En una relacin de confianza el mdico ha de ayudar al enfermo a tomar sus propias decisiones, facilitndole toda la informacin que este requiera y acompandole en un proceso de deliberacin en el que se contemplen todas las posibles alternativas40 Habitualmente el progresivo deterioro del enfermo hace que mdicos y cuidadores se planteen hasta donde se debe llegar y que medidas diagnsticas y teraputicas son apropiadas a su situacin, o son desproporcionadas, quedando as la toma de decisiones en manos de la familia y del equipo de salud. Apostar por los cuidados paliativos no es desear la muerte del enfermo. Los cuidados paliativos no aceleran la muerte ni prolongan la vida. Asisten y acompaan hasta que la muerte ocurre, como un proceso natural, por el propio devenir de la enfermedad, en un marco de alivio y contencin. La medicina paliativa es la mejor manera de atender a un enfermo durante el final de su vida, pero esto no quiere decir que permita evitar totalmente el sufrimiento que origina la muerte propia o la de un ser querido. Ms que la muerte a muchos enfermos les preocupa el sufrimiento del proceso terminal durante los ltimos meses o semanas de su vida, especialmente si han tenido experiencias de familiares o conocidos que hayan muerto de cncer con mucho dolor o con experiencias fsicas desagradables. Otra cosa muy temida es el abandono por parte del equipo tratante. Y
39
Verdugo Alonso, Miguel. Conferencia: "Calidad de vida en personas con discapacidad",
pronunciada en la Universidad de Salamanca, marzo de 1998

40
Bompiani A. La declaracin de msterdam sobre los derechos de los pacientes. Medicina
y tica 1998; 2p. 171
80

en la medida que podamos garantizar que haremos todo lo posible por evitarles sufrimiento, y que estaremos a su lado hasta el final, lograremos disminuir gran parte de sus preocupaciones, especialmente si logramos consensuar con el paciente y su grupo familiar los objetivos y las metas: control de sntomas, apoyo emocional y espiritual, es decir, el morir en paz, concretando este ideal de acuerdo con los valores y la dignidad de cada persona. Quienes cuentan con recursos psquicos qu e lo anticipen a metabolizar el cambio, vivirn de modo menos traumtico esta etapa y apelarn a la creatividad, en el sentido de transformar la realidad activamente, conciliando las vivencias penosas, y tratando de darles sentido. Sin embargo, en algn momento del proceso del morir, la muerte se "personaliza", y aunque siga conservando su carcter enigmtico y misterioso, ya no es una abstraccin lejana. La muerte es un tema que la sociedad plantea en muy distintos trminos desde hace pocos aos. Durante siglos, la clase mdica se bas en el juramento hipocrtico y deba respetar la vida, aliviar el sufrimiento y no poda administrar ningn tratamiento con fines homicidas. Los avances de la ciencia han originado una serie de cuestiones nuevas, tanto en lo que se refiere a la aparicin de nuevas enfermedades (SIDA por ejemplo) como a los avances tecnolgicos y el descubrimiento de nuevas terapias que curan enfermedades o prolongan la vida, generando nuevos campos de debate 41. Estamos asistiendo a la aparicin de tratamientos oncolgicos que permiten una supervivencia en muchos tipos de cncer que hace unos aos era impensable, pero muchas veces a costa de un sufrimiento humano innegable. Muchos de estos tratamientos tan agresivos han conducido a lo que se ha llamado el ensaamiento teraputico. El ensaamiento teraputico, que puede ser sinnimo de mala praxis mdica, se ha producido en ocasiones en determinados tratamientos y posturas excesivamente investigadoras. Tal vez, tantos avances cientficos hagan que se pierda un concepto que en la medicina tradicional era clave, el concepto de "desahucio": hay personas en las que en
41
Schwarcz, Alfredo J. Conferencia: "La difcil tarea de morir", pronunciada en las Primeras
Jornadas Internacionales para una Mejor Conciencia Gerontolgica", Buenos Aires, mayo de 1998.
81

un momento dado la medicina no puede aportarles soluciones curativas, pero s puede aliviarles determinados sntomas mejorando su calidad de vida. Hay un aforismo clsico en Medicina que dice: "el mdico puede curar algunas veces, aliviar otras, y acompaar siempre". El acompaar y aliviar deberan seguir siendo claves en Medicina, y parte de su razn de ser. Una medicina excesivamente tecnificada, pierde de vista que su verdadero sentido y fin es la atencin integral al paciente, donde se consideran, no solo los aspectos fsicos, sino los espirituales, sociales y psicolgicos. Posturas organicistas, en las que los pacientes son considerados como meras enfermedades, o se les administran tratamientos agresivos indiscriminados, han hecho que una parte de la sociedad busque una salida alternativa, enfocndose en el alivio del sufrimiento y el acompaamiento. El tema de la responsabilidad mdica en la muerte se plantea cada vez con ms conciencia social. Kathleen Foley del Sloan-Kettering Cancer Center, plantea que existe una responsabilidad social en el cuidado de los enfermos y moribundos. Una persona moribunda o un enfermo discapacitado mental o fsico, conserva talentos que es posible potenciar, y a ello es a lo que debemos tender los cuidadores sanitarios: trabajar con las partes sanas de las persona, an en aquellas gravemente enfermas. Devaluar ms an las vidas de los enfermos incapacitados propugnando la terminacin de sus vidas, es el camino fcil y cmodo, es retirar la responsabilidad que tiene el personal sanitario y la sociedad sobre su cuidado. Todo ser humano tiene valor y es en el cuidado de sus seres ms dbiles donde se ve la riqueza y los valores ticos de una determinada sociedad (1997)42. El Kinesilogo es un miembro esencial del equipo multidisciplinario y es clave para una exitosa rehabilitacin, manejo de pacientes con cncer y necesidades de cuidados paliativos (The Chartered Society of Physiotherapy, Statement 2003) 43.
42
Buendia, J. y Riquelme, A. (1993) Implicaciones de las condiciones socioeconmicas y del apoyo
social en la salud mental de la poblacin. Psiquis 14, 35-48

43
The Chartered Society of Physiotherapy, Statement en:www.midcentrldhb.govt.nz/healthdisability
82
Metodologa
Metodologa
83
Metodologa
Metodologa
Tipo de investigacin
Esta investigacin es descriptiva porque solo se describen situaciones y eventos, es decir como es y cmo se manifiesta determinado fenmeno. Este tipo de investigacin mide variables, para despus describirlas y adems se debe tener considerables conocimientos del rea que se investiga.
Universo y muestra
Universo: mdicos especialistas en oncologa. Muestra: mdicos especialistas en oncologa de la ciudad de mar del plata.
Seleccin de los sujetos y/o unidades de anlisis

Mdicos onclogos.
Recoleccin de datos
El instrumento para la recoleccin de datos fue a travs de una encuesta, cuyos datos fueron completados a partir de entrevista personalizada.
Procesamiento de datos
Los datos obtenidos sern procesados estadsticamente para cada variable, para as poder establecer relaciones y conclusiones.
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Metodologa
Definicin de las variables
I. Tiempo de ejercicio de la especializacin. Conceptualmente: es el tiempo en aos que el mdico ejerce su especializacin en el rea oncolgica.
Operacionalmente: a travs de una entrevista se indagaran los aos que el mdico ejerce su especializacin en el rea oncolgica. II. mbito en el que el medico realizo su especializacin. Pblico Privado
Conceptualmente: es el mbito en donde el mdico realizo su residencia de especializacin.
Operacionalmente: a travs de una entrevista se indagara al mdico donde realizo su especializacin. III. Conocimiento que tiene el mdico onclogo sobre la tarea del kinesilogo dentro del rea de la oncologa.
Poco informado Medianamente informado Muy informado
Conceptualmente: es el nivel de conocimiento que posee el mdico onclogo sobre la tarea del kinesilogo dentro del rea de la oncologa.
Poco informado: no conoce la rehabilitacin oncolgica realizada por los kinesilogos Medianamente informado: conoce protocolos generales de ro rehabilitacin oncolgica realizada por kinesilogos Muy informado: conoce en profundidad protocolos generales y personalizados
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Metodologa
Operacionalmente: a travs de una entrevista se indagara al mdico onclogo su conocimiento sobre la tarea del kinesilogo dentro del rea de la oncologa.
IV. Conocimiento de la existencia de la especializacin de postgrado en rehabilitacin oncolgica. Si No Conceptualmente: es el conocimiento sobre la existencia de la especializacin de postgrado en rehabilitacin oncolgica, por parte del mdico onclogo.
Operacionalmente: a travs de una entrevista se indagara al mdico onclogo se le pregunta si conoce la existencia de la especialidad de postgrado en rehabilitacin para pacientes oncolgicos. V. Derivacin al kinesilogo. Si -No De ser negativa la respuesta a la pregunta anterior, especificar cul sera el profesional encargado de esta tarea?
Conceptualmente: es a quien el mdico onclogo deriva el paciente a la hora de que este tenga que realizar un tratamiento de terapia fsica y rehabilitacin.
Operacionalmente: a travs de una entrevista se indagara al mdico onclogo si en el momento de efectuar la derivacin de un paciente para la realizacin de terapia fsica y rehabilitacin piensa en un kinesilogo o en otro profesional.
VI. Tipo de tratamiento al que al que se somete al paciente con cncer, que luego es derivados al kinesilogo. Ciruga Quimioterapia
86
Metodologa
Tratamiento hormonal Radioterapia Otro
Conceptualmente: es el tipo de tratamiento al que es sometido el paciente con cncer, que luego es derivado al kinesilogo.
Operacionalmente: a travs de una entrevista se indagara al mdico onclogo cual fue o fueron los tratamientos empleados a los pacientes oncolgicos que luego fueron derivados al kinesilogo. VII. Importancia de tratamiento kinesiolgico pre-quirrgico Si No Indistinto Conceptualmente: es la importancia dada por parte del mdico onclogo a la atencin kinesiolgica al paciente oncolgico previo a someterse a una ciruga.
Operacionalmente a travs de una entrevista se indagara si considera o no importante el tratamiento pre-quirrgico en pacientes oncolgicos antes de someterse a ciruga.
VIII. Cantidad de pacientes derivados al kinesilogo en un ao promedio. Nmero de pacientes derivados No deriva
Conceptualmente: promedio de pacientes que un mdico onclogo deriva al kinesilogo en un ao.
Operacionalmente: por medio revisin historias clnicas se saca una media de los pacientes derivados al kinesilogo.
87
Metodologa
IX. tipo de patologas oncolgicas que considera factible para su derivacin a tratamiento kinesiolgico.
Conceptualmente: es el tipo de patologa que considera factible para su derivacin a tratamiento kinesiolgico el mdico onclogo.
Operacionalmente: a travs de una entrevista se indagara al mdico onclogo que tipo de patologa considera factible para su derivacin a tratamiento kinesiolgico. X. Consideracin de la edad del paciente al momento de ser derivado al kinesilogo.
Si No En caso de ser positiva la respuesta marcar rango de edad. Edad Menor de 15 aos 15 a 20 aos 20 a 50 aos 50 a 70 aos Mayor a 70 aos
Conceptualmente: es la consideracin de la edad del paciente al momento de ser derivado al kinesilogo.
Operacionalmente: a travs de una entrevista se indagara al mdico onclogo si la edad es tenida en cuenta a la hora de la derivacin al kinesilogo. XI. Estado de la enfermedad oncolgica determinante de derivacin. Si No
88
Metodologa
Conceptualmente: es si el estado avanzado de la enfermedad es un sinnimo de no realizar la derivacin correspondiente al kinesilogo.
Operacionalmente: a travs de una entrevista se indagara al mdico onclogo si en el momento de efectuar la derivacin al kinesilogo el estado avanzado de la enfermedad es sinnimo de no realizar la derivacin al kinesilogo.
XII. consideracin de la importancia del kinesilogo en la medicina paliativa. Si No
Conceptualmente es si el mdico onclogo considera importante o no la labor del kinesilogo en la medicina paliativa concedida a los pacientes con cncer Terminal.
Operacionalmente: a travs de una entrevista se indagara al mdico onclogo si considera importante la labor del kinesilogo dentro de la atencin interdisciplinaria al enfermo de cncer Terminal en la medicina paliativa. XIII. Resultados de la experiencia del mdico onclogo, al trabajar en forma conjunta con un kinesilogo en el tratamiento de un paciente oncolgico. Positiva Negativa Nula
Conceptualmente: es el resultado positivo, negativo o nulo que obtuvo el mdico onclogo como consecuencia de la experiencia de haber trabajado en forma conjunta con un kinesilogo en el tratamiento de un paciente oncolgico.
Positiva: rehabilitacin exitosa Negativa: rehabilitacin sin xito Nulas: nunca derivo.
89
Metodologa
Operacionalmente: a travs de una entrevista se indagara al mdico onclogo cual fue el resultado de haber trabajado con un kinesilogo en la atencin de un paciente oncolgico. XIV. Importancia del kinesilogo dentro del equipo interdisciplinario en la atencin del paciente con cncer. Si No Es indiferente
Conceptualmente: es la aprobacin o no por parte del mdico onclogo a la incorporacin del kinesilogo dentro del equipo interdisciplinario en la teraputica del enfermo con cncer, de acuerdo a su experiencia profesional.
Operacionalmente: a travs de una entrevista se indagara al mdico onclogo si considera y cree necesaria la incorporacin de un kinesilogo dentro del equipo interdisciplinario en la teraputica del enfermo con cncer.
90
Metodologa
Instrumento tesis de grado
El rol del kinesilogo en la rehabilitacin del paciente oncolgico Encuesta a mdicos onclogos colegiados en el colegio de mdicos de la Provincia de Buenos Aires de la Regin VI. SEXO: EDAD: I. Cuantos aos hace que ejerce como mdico especialista en oncologa? . II. En qu mbito realizo su especializacin? Pblico Privado
III. Qu conocimiento tiene sobre la tarea del kinesilogo dentro del rea de la oncologa? Poco informado Medianamente informado Muy informado
IV. Conoce la existencia de la especializacin de postgrado, para kinesilogos, en rehabilitacin especializada en pacientes oncolgicos? Si No V. A la hora de que el paciente requiera terapia fsica y rehabilitacin su derivacin es dirigida a un kinesilogo? Si No VI. De ser negativa la respuesta a la pregunta anterior, especificar cul sera el profesional encargado de esta tarea? Terapista ocupacional Profesor de educacin fsica
91
Metodologa
Personal trainer Otro
VII. Cul fue el resultado de la experiencia haber trabajado en forma conjunta con un kinesilogo en la atencin de pacientes oncolgicos? Positiva Por qu?............................................................................... Negativa Por qu?............................................................................... Nunca trabajo en conjunto con un kinesilogo VIII. Cul es la cantidad de pacientes derivados al kinesilogo en un ao promedio? Promedio de pacientes derivados No deriva
IX. Qu tipo de patologa oncolgica considera factible para su derivacin a tratamiento kinesiolgico?
X. En caso de derivacin al kinesilogo. Cul fue o fueron los tratamientos empleados a los pacientes oncolgicos que luego fueron derivados a tratamiento kinesiolgico fisitrico? Ciruga Quimioterapia Tratamiento hormonal Radioterapia Otro
XI. Considera importante el tratamiento kinsico pre-quirrgico en pacientes oncolgicos antes de someterse a ciruga?
XII. La edad de los pacientes es tenida en cuenta a la hora de la derivacin al kinesilogo? SI
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Metodologa
NO
En caso ser positiva la respuesta marcar rango de edad de los pacientes derivados.
Edad Menor de 15 aos 15 a 20 aos 20 a 50 aos 50 a 70 aos Mayor a 70 aos XIII. Cul es el estado de la enfermedad al momento realizar la derivacin del paciente al kinesilogo? Inicial Avanzado Termina
XIV. De acuerdo a la experiencia que usted tiene en la atencin del paciente enfermo de cncer considera y cree necesaria la incorporacin del kinesilogo dentro del equipo interdisciplinario en la teraputica del enfermo con cncer? SI Por qu?............................................................................... NO Por qu?............................................................................... ES INDIFERENTE
93
Metodologa
Anlisis e interpretacin de datos
94
ANALISIS DE DATOS La siguiente investigacin se llev a cabo sobre una muestra de 22 mdicos especialistas en oncologa de la ciudad de Mar del Plata. Los porcentajes representados en el grafico n 1 muestran una mayor cantidad de mdicos varones, el 68%, sobre un 32% de mdicos mujeres.
Grafico 1:
Sexo
Femenino 32%
Masculino 68%
Como se aprecia en el grafico n 2 las edades de los mdicos onclogos oscila entre los 34 a 64 aos. Se destaca que el 36% de los encuestados tienen entre los 41 y 50 aos.
Grafico 2:
Frecuencia de Edades
100% 80% 60% 36% 40% 23%
32%
9%
20%
0% Hasta 40 aos 41 a 50 aos 51 a 60 aos
ms de 60 aos
Edad Mnimo Mximo Media Desviacin tpica (n-1)
34 aos 64 aos 49 aos 9 aos
95
El siguiente grafico muestra que la gran mayora de los encuestados, el 27%, lleva entre 16 y 20 aos ejerciendo su profesin.
Grafico 3:
Aos de ejercicio profesional

100% 80% 60%
40% 20% 0% menos de 5 aos

9%
18%
27%
14% 14%
18%
5 a 10 aos
11 a 15 aos
16 a 20 aos
20 a 25 aos
26 a 30 aos
Aos de ejercicio profesional Mnimo Mximo Media
1 ao 30 aos 16,45 aos
Los porcentajes representados en el grafico n 4 muestran que el 86% de los encuestados realizo su especializacin en una institucin pblica, y que solo el 14% lo hizo en el mbito privado.
Grafico 4:
Tipo de institucin donde realizo la especializacin

Privada 14%
Publica 86%
96
El siguiente grafico nos muestra el nivel de conocimiento por parte de los mdicos sobre el desempeo del kinesilogo en el rea de la oncolgica. Como resultado se obtuvo que el 41% de los encuestados se muestra muy informado sobre el tema, el 50% respondi medianamente informado y solo el 9% se sinti poco informado.
Grafico 5:
Conocimiento sobre la tarea del kinesilogo dentro del rea de la oncologa

Poco informado 9% Muy informado 41% Medianamente informado 50%
El grafico a continuacin seala que el 73% de los mdicos encuestados no conoce sobre la especializacin en rehabilitacin oncolgica, en contraste con el 27% que se mostr informado.
Grafico 6:
Conocimiento sobre la existencia de la especializacin en rehabilitacin en pacientes oncolgicos
SI 27%
NO 73%
97
El grafico n 7 muestra que el 91% de los encuestados realiza su derivacin a un kinesilogo a la hora de que el paciente necesite rehabilitacin y terapia fsica, mientras que el 9% lo hara a un terapista ocupacional.
Grafico 7:
Derivacin al kinesilogo del paciente oncolgico para realizar terapia fsica y rehabilitacin
9%
91% NO
SI
En grafico n 8 destaca llamativamente la poca importancia que conceden la gran mayora de los encuestados (82%) al tratamiento pre-quirrgico en pacientes oncolgicos. Es notable este dato dado los resultados positivos que muestran los estudios al respecto.
Grafico 8:
Considera importante la derivacin al kinesilogo para tratamiento pre quirrgico

Si 18%
No 82%
98
En el grafico a continuacin se muestra la relacin que hay entre la informacin que tiene el mdico onclogo sobre la tarea realizada por el kinesilogo y la consideracin de la importancia de tratamiento kinsico pre-quirrgico en pacientes oncolgicos. Destacando poca importancia que adquiere el tratamiento kinesiolgico pre-quirrgico en pacientes oncolgicos; sin duda un dato llamativo por el nivel de informacin que manejan los encuestados respecto de la tarea que realiza el kinesilogo en esta rea de la salud.
Grafico 9:
Relacin entre nivel de informacin sobre la tarea realizada por el kinesilogo y consideracin de la importancia de tratamiento kinsico pre-quirrgico en el paciente oncolgico
100% 80%
9%
22%
Si considera importante el tratamiento prequirgico No considera importante el tratamiento prequirgico
60%
40% 20% 0%
91%
78%
Medianamente informado
Muy informado
En relacin a cul es la cantidad de pacientes derivados al kinesilogo en un ao promedio, sobre un total de 22 mdicos encuestados, 5 alegaron promedio difcil de medir, 2 que no derivan y de los 15 que proporcionaron datos, la informacin obtenida seala un mnimo de 50 pacientes, un mximo de 150, con una derivacin anual promedio por mdico de alrededor de 100 pacientes.
99
Cuando se les pregunto a los encuestados si la edad de los pacientes era tenida en cuenta al momento de la derivacin al kinesilogo sus respuestas fueron en un 100% negativas.
Cant. No SI 22,000 0
% 100% 0%
El grafico n 10 muestra que tipo de patologas oncolgicas consideran factibles los encuestados para su derivacin a tratamiento kinesiolgico, observando un destacado porcentaje correspondiente al 55% en linfedema y un 50% en cncer de mama.
Grafico 10:
Patologas que considera factible para su derivacin a tratamiento kinesiolgico

Cancer de cabeza y cuello Osteosarcoma Todo tipo de cancer Patologias respiratorias Cancer que requiera cirugia 14% 18% 23% 36% 45% 50% 55% 0% 20% 40% 60% 80% 100%
Cancer de mama
Linfedema
100
Con respecto al tratamiento a realizar al momento de la derivacin al kinesilogo queda claro en el siguiente grfico que una considerable cifra (82%) deriva sus pacientes al kinesilogo luego de someterlos a ciruga.
Grafico 11:
Tratamiento empleado al momento de la derivacin al kinesilogo

100% 80% 60% 40% 82% 55% 41%
18%
20%
0% Ciruga Quimiotrapia Tratamiento hormonal Radioterapia
Como indica el grafico n 12 visualizamos una marcada tendencia a realizar la derivacin al kinesilogo en la etapa inicial de la enfermedad (47%) frente a un disminuido 21% en la etapa terminal, teniendo en cuenta la importancia que adquiere hoy la atencin kinsica dentro de los cuidados paliativos.
Grafico 12:
Estado de la enfermedad al momento de la derivacin

21% 47% Inicial Avanzado Terminal
32%
101
En los grficos 13 y en la tabla a continuacin se observa con claridad que el 91% de los mdicos encuestados obtuvo una experiencia positiva al haber trabajado en forma conjunta con un kinesilogo en la atencin de pacientes oncolgicos, dentro de los cuales un 22% respondi que mejora las AVD y un 17% noto mejora de calidad de vida del paciente y reduccin de ulceras por decbito. De forma llamativa se observa que un 9% respondi que nunca trabajo conjuntamente con un kinesilogo.
Grafico 13:
Resultado de la experiencia trabajando en forma conjunta con un kinesilogo

9%
Experiencia positiva
91%
Nunca trabajo en conjunto con un kinesiologo
Respuestas positivas Mejora las AVD Mejora la calidad de vida del paciente Disminucin de ulceras por decbito Disminucin del edema Disminucin del dolor Mejora de sntomas Mejora capacidad pulmonar Mejor movilidad articular
Cant. 5 4 4 3 2 2 2 1
% 23% 18% 18% 14% 9% 9% 9% 5%
102
Con respecto a la posible incorporacin del kinesilogo dentro del equipo mdico oncolgico, una notable mayora, el 73%, contesto que cree necesaria e importante el aporte kinsico en el tratamiento del paciente con cncer.
Grafico 14:
Considera y cree necesaria la incorporacin del kinesilogo dentro del equipo interdiciplinario en la teraputica del enfermo con cncer
Cree que es necesaria
27%
73%
Es indiferente
Encontramos aqu las respuestas positivas resultantes de la experiencia que tuvo el mdico onclogo al trabajar conjuntamente con un kinesilogo, entre las opiniones ms destacadas, un 27% dijo que el trabajo interdisciplinario mejora la atencin y un 23% registro una mejor calidad de vida de los pacientes.
Si, Por qu? Mejora en la calidad de vida El trabajo multidisciplinario mejora la atencin Disminucin Las secuelas del aparato locomotor Brinda mejor atencin al paciente Mayor contencin al paciente Es indiferente
Cant. 5 6 2 2 1 6
% 23% 27% 9% 9% 5% 27%
103
Conclusiones
CONCLUSIONES A partir de este trabajo de investigacin se intent indagar sobre dos aspectos fundamentales: en primer lugar saber cul es la funcin del kinesilogo dentro del tratamiento de pacientes con cncer y en segundo lugar caracterizar cual es el estado actual con respecto a la importancia que adquiere el tratamiento kinesiolgico desde el punto de vista de un mdico onclogo, teniendo en cuenta si este trabaja en forma interdisciplinaria con un kinesilogo o no, realizando la derivacin correspondiente, adems de servir como precedente para otros estudios en relacin al mismo tema considerando que en nuestro pas hay una ausencia de estudios e informacin al respecto. La condicin necesaria para formar parte de un grupo interdisciplinario dentro del rea de la oncologa es muy compleja teniendo en cuenta la gravedad y la realidad con la que se encuentran los pacientes que padecen esta enfermedad tan devastadora, en algunos casos. Los objetivos planteados fueron alcanzados y se fueron cumpliendo en el transcurso de la elaboracin de este trabajo; con respecto al primer objetivo: describir el gran nmeros de secuelas patolgicas a causa del cncer, a las que el kinesi logo se tiene que enfrentar fue alcanzado a travs de una exhaustiva recopilacin de datos bibliogrficos planteados y representados a lo largo del marco terico cumpliendo as con dicho objetivo. Con respecto al segundo objetivo determinar la importancia que adquiere el
kinesilogo en el tratamiento de pacientes con cncer, en este caso desde la perspectiva de un mdico onclogo, podemos decir si cumplimos con el objetivo antes nombrado ya que todos los datos que se obtuvieron a lo largo de estos meses de investigacin nos dieron un marco de conocimientos ms prximos a la realidad que se vive hoy la rehabilitacin en oncologa, un punto muy importante teniendo en cuenta que los kinesilogos dependemos de la derivacin que el mdico nos realice. A continuacin podemos ver los datos ms relevantes con respecto a este tema: De acuerdo con lo expuesto en este trabajo de tesis en las encuestas realizadas el conocimiento que tienen los mdicos onclogos sobre la tarea que realizan los kinesilogos en la atencin de pacientes oncolgicos es alto ,en un 41% se sienten muy informados contrastando con un 9% poco informado y un 50% que se encuentra mediana mente informado. Datos relevantes teniendo en cuenta que el 73% de los antes nombrados no
104
Conclusiones
tiene conocimiento sobre la existencia de la especializacin de posgrado para kinesilogos en rehabilitacin oncolgica. El 91 % mdicos onclogos encuestados obtuvo una experiencia positiva al momento de haber trabajado en forma conjunta con un kinesilogo en la atencin de pacientes oncolgicos, al mismo tiempo un 73% contesto que cree y considera necesaria la
incorporacin del kinesilogo dentro del equipo interdisciplinario en la teraputica del enfermo de cncer, destacndose repuestas por parte de los mdicos tales como mejora en la calidad de vida de los pacientes, alegando que el trabajo multidisciplinario mejora la atencin de estos pacientes, disminucin de las secuelas del aparato locomotor, se brinda mejor atencin y mayor contencin al paciente. Creo que es importante tambin destacar las respuestas positivas obtenidas tales como que la atencin kinsica mejoro las AVD, mejora en la calidad de vida, disminucin de ulceras por decbito, disminucin del edema, disminucin del dolor, mejora de sntomas, mayor capacidad pulmonar, mejor movilidad articular entre las ms destacadas al momento de preguntarles sobre el resultado de la experiencia trabajando en forma conjunta con un kinesilogo. Pese a todos estos datos recolectados a favor de la atencin kinsica un destacado 85% de los encuestados no considera importante la derivacin al kinesilogo para tratamiento pre quirrgico. En trminos kinsicos, el tratamiento pre quirrgico se repite en todas las especialidades con ligeras variantes dirigidas a alguna que otra caracterstica particular de la tcnica a emplear. Otro punto que quiero destacar es el estado de la enfermedad al momento de la derivacin un disminuido 21 % marco su derivacin en la etapa terminal de la enfermedad ,reducido nmero teniendo en cuenta la gran cantidad de pacientes que se pueden
beneficiar con una buena atencin en los cuidados paliativos integrada por un kinesilogo especializado en dicha rea ,considerando que en el mundo cada ao, el cncer afecta alrededor de diez millones de casos nuevos y ocasiona la muerte de seis millones de personas. Aun hoy un tercio de los canceres son potencial mente prevenibles, otro tercio es potencialmente curable y para el tercio restante, personas con cncer incurable, se les puede mejorar notablemente su calidad de vida con los cuidados paliativos. A causa del cncer estos pacientes en su etapa paliativa presentan una alta prevalencia de complicaciones, nombrando entre las ms importantes las musculo esquelticas y
105
Conclusiones
neurolgicas (fatiga, debilidad, dolor, disnea) que pueden ser tratados por un kinesilogo obteniendo buenos resultados y mejorando claramente la calidad de vida estos pacientes. Del cuarto objetivo elaborar pautas y estrategias que nos permitan integrar en forma eficiente la atencin interdisciplinaria de pacientes oncolgicos quiero destacar que en esta patologa denominada cncer convergen todas las especialidades quirrgicas y algunas no quirrgicas en el tratamiento de esa patologa comn, mas todas las patologas secundarias y/o agregadas que podamos imaginar ya que, de acuerdo con las ltimas estadsticas en lo que hace al promedio de sobrevida del enfermo oncolgico tienen una vigencia da a da en lo que hace a la interdependencia por especialidades, incluyendo el tratamiento kinsico. Es evidente que en los ltimos aos la presencia de la kinesiologa en el equipo de salud, en este caso en lo referido a la oncologa est logrando su objetivo. De las especialidades tradicionales en que actuamos, en especial en el tratamiento de las secuelas, se han sumado todas las especialidades quirrgicas, en las cuales el kinesilogo es un profesional muy til en un plan teraputico multidisciplinario. En base a todo lo antes mencionado y los datos recolectados llegue a la conclusin que una excelente estrategia que nos permita integrar en forma eficiente la atencin interdisciplinaria de estos paciente es generar redes de difusin sobre la tarea del kinesilogo en el rea oncolgica y fomentar esta especialidad como materia en la universidad, para crear en los alumnos una herramienta ms con la que contar generando un incentivo para su futura especializacin. A modo de conclusin general, se observa que en el mbito de la rehabilitacin en oncologa existe cierto grado de desconocimiento tanto de los mdicos, teniendo un claro ejemplo de esto cuando se mencion antes que el 73% de los mdicos onclogos no tiene conocimiento sobre la existencia de la especializacin de posgrado para kinesilogos en rehabilitacin oncolgica, como de los kinesilogos ya que estos ltimos somos los que tenemos que demostrar lo importante que es contar con un kinesilogo especializado en pacientes con cncer desde la primera etapa del tratamiento pasando por el pre y el postoperatorio, si este lo requiera, o hasta lograr una muerte digna en la etapa final por medio de una buena atencin en cuidados paliativos. Lejos estamos del tiempo en que solamente algunas tcnicas kinesioterpicas eran las armas con las que contaba el kinesilogo, para el tratamiento de las ms variadas patologas. Hoy los adelantos en electrnica tambin llegaron a la medicina y kinesiologa por lo tanto contamos con aparatos que diversificaron el espectro teraputico en el ms amplio sentido de la palabra, logrando inclusive llegar con agentes fisioterpicos a la cama del enfermo internado.
106
Conclusiones
Con este trabajo de investigacin espero que se forme un precedente, sirviendo as como base de futuras investigaciones cientficas y que se puedan disear pautas o protocolo de tratamiento interdisciplinario eficaces para el alivio de los signos y sntomas de estos pacientes mejorando as su calidad de vida y la de sus familiares.
107
Bibliografa
BIBLIOGRAFIA
108
Bibliografa
BIBLIOGRAFIA
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110
Anexos
Anexos
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Facultad de ciencias Mdicas Licenciatura en Kinesiologa Tesis de grado

atencin interdisciplinaria de pacientes oncolgicos. Palabras claves: Kinesiologa-oncologa-rehabilitacin-pacientes-derivacin-medico onclogo kinesilogo.

INDICE INTRODUCCIN ............................................................................................................... 5 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIN ................................................................................... 8

CAPTULO I: EL CNCER ........................................................................................................................ 11 CAPTULO II: TRATAMIENTO CONTRA EL CNCER .............................................................................. 21

METODOLOGA METODOLOGA ....................................................................................... 83

ANLISIS E INTERPRETACIN DE DATOS ...................................................................... 94

desde el punto de vista de un mdico onclogo, teniendo en

y con esto la infinidad de secuelas, dolencias y

Anlisis de la situacin del cncer en Argentina en : http://www.msal.gov.ar/inc/equipos_analisis.asp

someterse a tratamiento quirrgico?

Gomezpy, Rosadoa, historia de la investigacin del cncer arch. investi.1981.P.95-98

Captulo II: Tratamiento contra el cncer

Captulo II: Tratamiento contra el cncer

Captulo II: Tratamiento contra el cncer

Captulo II: Tratamiento contra el cncer

Captulo II: Tratamiento contra el cncer

Captulo II: Tratamiento contra el cncer

Captulo II: Tratamiento contra el cncer

Captulo II: Tratamiento contra el cncer

Captulo II: Tratamiento contra el cncer

Captulo II: Tratamiento contra el cncer

Captulo II: Tratamiento contra el cncer

Captulo II: Tratamiento contra el cncer

Captulo II: Tratamiento contra el cncer

Irmey, gyorgy ,Tratamientos eficaces contra el cncer,206,P. 86-95

Captulo II: Tratamiento contra el cncer

Captulo II: Tratamiento contra el cncer

investigacin actual ha mostrado una gran promesa para estos tratamientos en

Captulo II: Tratamiento contra el cncer

Captulo II: Tratamiento contra el cncer

Captulo III: Secuelas de cncer y su tratamiento

CAPITULO III: Secuelas del cncer y su tratamiento

Captulo III: Secuelas de cncer y su tratamiento

Captulo III: Secuelas de cncer y su tratamiento

Captulo III: Secuelas de cncer y su tratamiento

Captulo III: Secuelas de cncer y su tratamiento

Efectos tardos del tratamientos contra el cncer, en: www.salud.com/cancer/laquimioterapiaysussecuelas.htm

Captulo III: Secuelas de cncer y su tratamiento

Secuelas de curar el cncer, en: el www.elmundo.es/elmundosalud.htm

Captulo III: Secuelas de cncer y su tratamiento

Captulo III: Secuelas de cncer y su tratamiento

Captulo III: Secuelas de cncer y su tratamiento

Captulo III: Secuelas de cncer y su tratamiento

Captulo III: Secuelas de cncer y su tratamiento

Captulo III: Secuelas de cncer y su tratamiento

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Captulo IV: La kinesiologa y el cncer

Captulo IV: La kinesiologa y el cncer

Captulo IV: La kinesiologa y el cncer

Captulo IV: La kinesiologa y el cncer

Captulo IV: La kinesiologa y el cncer

Phys Med Rehab Clin N Am. 2007.

Captulo IV: La kinesiologa y el cncer

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especial con la presencia de metstasis seas por el riesgo de fracturas

patolgicas Tratamientos mdicos Con especial de inters con los y

Captulo IV: La kinesiologa y el cncer

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