CHIRURGIE Curs adresat Asistentelor Medicale

CUPRINS 0. Istoricul chirurgiei 1. Organizarea i funcionarea serviciului de chirurgie.................. Serviciul de chirurgie........................................................... Activitatea personalului medical din serviciul de chirurgie Asepsia i antisepsia............................................................ reg!tirea personalului medical pentru operaie.................. Instrumentarul chirurgical......................................... Anti"ioterapia #n chirurgie $. Infeciile chirurgicale.................................................................. Infeciile localizate............................................................... %oliculita...................................................................... %urunculul.................................................................... &idrosadenita............................................................... A"cesul cald..................................................................... %legmonul....................................................................... 'rizipelul......................................................................... Ostomielita acut!.......................................................... $.$. Infeciile piogene ale degetelor i m(inii.............................. $.$.1. anariiile.......................................................................... $.$.$. %legmoanele m(inii...................................................... $.). Infeciile generalizate........................................................... $.).1. Septicemia................................................................................... $.).$. *angrena gazoas!......................................................................... $.).). Antra+ul..................................................................................... $.).,. -etanosul..................................................................................... ).Anestezia.............................................................................................. ).1. .efiniie i clasificare. ).$. Anestezia local!. ).). Anestezia de conducere. ).,. Anestezia general!

,. Intervenii chirurgicale elementare ,.1. Incizia ,.$. Sutura chirurgical! ,.). Cauterizarea ,.,. .rena/ul ,.0. Sonda/ul ,.1. unciile ,.2. In/eciile 0. &emoragia i hemostaza 0.1. Clasificarea hemoragiilor i simptomatologia pacienilor 0.$. Clasificarea hemostazelor 1. -ransfuzia de s(nge 1.1. *rupele sangvine 1.$. .eterminarea grupelor sangvine 1.). Conservarea s(ngelui 1.,. Administrarea perfuziei 1.,.1. -ehnica administr!rii s(ngelui 1.,.$. Complicaiile transfuziei 2. l!gi 2.1. Clasificarea pl!gilor 2.$. Simptomatologia i tratarea pl!gilor 3. -umori 3.1. Clasificarea tumorilor 3.$. Caractere de malignitate 3.). .iagnosticul tumorilor maligne 3.,. Conduit! i principii de tratament 4. Arsuri 4.1. *radele arsurilor 4.$. 'voluia pacienilor cu arsuri 4.). Complicaiile arsurilor 4.,. -ratamentul arsurilor 4.0. Arsuri chimice 4.1. Arsuri electrice 10. .eger!turi 10.1. Clasificarea i fiziopatologia deger!turilor 10.$. %orme clinice i tratament 11. -raumatisme

11.1.-raumatisme cranio5cere"rale acute 11.1.1 Clasificare 11.1.$. &ematoame intracraniene posttraumatice 11.$. -raumatisme toracice 11.$.1. Clasificarea traumatismelor toracice 11.$.$. -ratamentul traumatismelor toracice 11.$.). Sindroame #n traumatismele toracice 11.) -raumatisme a"dominale 11.).1. .efiniie i clasificare 11.).$. '+aminarea traumatizatului a"dominal 11.).). Sindroame clinice 11.).,. -ratamentul traumatismelor a"dominale 11.,. olitraumatismele 1$. 6ocul 1$.1. -ipuri de oc7 ta"loul clinic 1$.$. -ratamentul ocului 1). 8ngri/irea preoperatorie a "olnavului chirurgical 1).1. '+plorarea paraclinic! 1).$. reg!tirea psihic! a "olnavilor cu risc operator 1).). reg!tirea fizic! a "olnavilor cu risc operator 1,. Complicaiile postoperatorii imediate 1,.1. Complicaiile aparatului respirator 1,.$. Complicaiile aparatului cardio5vascular 1,.). Complicaiile aparatului renal 1,.,. Complicaiile a"dominale postoperatorii 10. 8ngri/irea postoperatorie 10.1. 8ngri/irea #n secia de terapie intensiv! 10.$. 8ngrizirea postoperatorie general! 10.). 8ngri/irea postoperatorie a pl!gii chirurgicale 11. Apendicita acut! 11.1. .efiniie i tipuri anatomopatologice 11.$. Semne generale i locale #n apendicita acut! 11.). 'voluie i complicaii 11.,. -ratamentul apendicitei acute 12. 9lcerul gastroduodenal 12.1. .efiniie i clasificare 12.$. .iagnostic clinic i paraclinic

12.). -ratament 13. Ocluzia intestinal! 13.1. .efiniie i clasificare 13.$. .iagnostic clinic i paraclinic 13.). 'voluie i complicaii 13.,. -ratament 14. ancreatita acut! 14.1. .efiniie i clasificare 14.$. .iagnostic clinic i paraclinic 14.). 'voluie i complicaii 14.,. -ratament $0. Colecistita acut! $0.1. .efiniie i clasificare $0.$. .iagnostic clinic i paraclinic $0.). 'voluie i tratament $1. eritonita acut! $1.1. .efiniie i clasificare $1.$. .iagnostic clinic i paraclinic $1.). -ratament $$. &emoragiile digestive superioare $$.1. .efiniie i cauze $$.$. .iagnostic clinic i paraclinic $$.). -ratament $). Colicile a"dominale $).1. Colica "iliar! $).$. Colica renal! $).). Colica intestinal! $).,. Colica apendicular! $).0. Colica salpingian! $,. &ernii7 eventraii7 evisceraii $,.1. &erniile : definiie i compoziie anatomo5patologic! $,.$. &erniile : semne clinice i complicaii $,.). -ratamentul herniilor $,.,. 'ventraiile : factori favorizani7 semne clinice7 tratament $,.0. 'visceraiile : definiie7 clasificare7 factori favorizani $,.1. 'visceraiile : semne clinice i tratament $0. Afeciuni chirurgicale ale vaselor

$0.1. Ischemia acut! periferic! $0.1.1. .efiniie i etiologie $0.1.$. %aze clinice $0.1.). -ratamentul ischemiei acute periferice $0.$ Ischemia cronic! periferic! $0.$.1 .efiniie i etiologie $0.$.$ Semne clinice i e+plor!ri paraclinice $0.$.). -ratament $1. Afeciuni chirurgicale ale glandei mamare $1.1. Mastite acute i cronice $1.$. -umori "enigne $1.). -umori maligne : semne clinice i e+plor!ri paraclinice $1.,. -umori maligne 5 tratament

0. Istoricul chirurgiei
Chirurgia este ramura medicinei care se ocup! cu "olile pentru a c!ror vindecare este necesar un act operator. 'timologic7 provine din grecescul ;<heirourgia= adic! lucru efectuat cu m(na. Originile chirurgiei se pierd #n negura comunei primitive. rogresele #n chirurgie de la &omer la &ipocrate sunt prea lente pentru a fi percepute. 8n timpul lui &ipocrate #ns! se utilizau> sonda din plum" sau cupru7 "isturiul7 cauterul7 chiureta7 trepanul7 speculul vaginal. Se practica> trepanaia cranian!7 cauterizarea hemoroizilor7 amputaiile. ?u se cunotea ligatura arterial!7 ceea ce a #mpidicat realizarea unei amputaii eficiente7 de pild! #n gangren!. 6coala din Ale+andria7 cu trei secole #naintea erei noastre7 constituie un moment de referin! deoarece aprofundeaz! anatomia prin disecii. @iscerele i sistemul nervos central #ncep s! fie cunoscute7 datorit! studiilor f!cute mai ales de &erofil i 'rasistrate. Chirurgia greco5roman! din secolul I al erei noastre face progrese evidente prin c!rile lui Celsus7 #n leg!tur! cu> oprirea hemoragiilor7 diversitatea tumorilor : evoluia i prognosticul lor7 operaia "uzei de iepure7 a calculilor vezicali. %igura cea mai proeminent! #n chirurgia "izantin! este avel din 'gina7 ;naul cancerului=. Acesta a scris despre diferitele tumori canceroase7 inclusiv schiroase7 descrie fracturile de rotul! i propune tehnici originale pentru operarea herniilor i hidrocelului. Cel mai mare chirurg din secolul al AI@5lea a fost *uB de Chaulaic a c!rui ;Chirurgia Magna= constituie un punct de referin! #n evoluia chirurgiei. 8n secolul al A@5lea chirurgia era practicat! at(t de "!r"ieri Cnumii ;de ro"! scurt!=D c(t i dechirurgi C;de ro"! lung!=D care erau preg!tii temeinic #n colegii speciale. %igura cea mai ilustr! din chirurgia Eenaterii este Am"roise are C%ranaD care redescoper! ligatura vascular! i creiaz! un pansament digestiv cicatrizant eficient. Secolul al A@II5lea aduce pe scena istoriei c(iva chirurgi remarca"ili ca> italianul Marco Aurelio Severino7 germanul Matias urmann7 englezul Eichard Fiseman .a. .ar a"ia #n secolul al A@III5lea7 secolul ;luminilor=7 tiina chirurgical! a/unge s! guverneze m(inile chirurgilor. GapeBronie7 chirurgul regelui Soare7 a creat o verita"il! %acultate de Chirurgie la aris7 unde #i des!v(reu preg!tirea adev!raii chirurgi7 care #nv!au reguli clare i precise dup! care s! se conduc! #n practic!. .ar nu numai %rana particip! la acest proces civilizator ci

#ntreaga 'urop!. Orice domeniu al chirurgiei am lua su" o"servaie7 orice intervenie chirurgical!7 am o"serva c! secolul A@III este perioada de cristalizare a unei concepii logice7 "iologice7 "azate pe datele furnizate de disciplinele fundamentale ale medicinei Canatomie7 fiziologie7 fiziopatologie .a.D. .up! ce #n sec.A@III s5a f!cut ordine #n medicin! i #n chirurgie7 sec. AI@ poate fi considerat de5a dreptul revoluionar. Hazale raionale ale chirurgiei erau puse7 acum se pun i cele tehnice au+iliare> anestezie7 antisepsie7 asepsie etc. 8n 13,27 Simpson utilizeaz! #n Anglia cloroformul ca anestezic7 &eBfelder7 #n *ermania7 <elenul iar Morton la Hoston descoper! anestezia prin inhalaie. Ga introducerea antisepsiei i apoi a aspsiei un merit deose"it l5a avut Iohn Gister care recomand! utilizarea acidului fenic pentru sp!larea m(inilor #naintea oric!rei operaii7 pentru dezinfecia instrumentelor chirurgicale i a r!nilor. rogresele sunt apoi rapide> se inventeaz! pensa hemostatic!7 drena/ul pl!gilor cu tu" de cauciuc g!urit7 #n 1334 5 m!nuile de cauciuc iar #n 1344 Hier efectuiaz! prima rahianestezie. 8n sec. AA7 chirurgia a "eneficiat de roadele descoperirilor din alte domenii> locul "isturiului a fost luat de laser7 al cauterului de electrocauter7 instrumentarul i mi/loacele de investigaie s5au diversificat i completat Cendoscop7 laparoscop7 C-7 EM?7 .a.D. Cam tot ceea ce se #nt(mpla #n lume #n mica i marea chirurgie se petrecea i pe teritoriu Eom(niei. A"ia #n 13,$7 la Colea #n Hucureti s5a deschis prima coal! de chirurgie7 #nfiinat! i condus! de ?icolae Jretzulescu : doctor #n medicin! de la aris. Sosirea lui Carol .avila #n Kara Eom(neasc!7 #n 130)7 reprezint! punctul de plecare a unui ir de reforme care nu vor mai fi a"andonate. .intre chirurgii de seam! ai sec.AIA amintim> Constantin .imitrescu7 *rigore Eomniceanu7 @ictor Ha"e7 *eorge Assa<B7 ?icolae Jalinderu7 -homa Ionescu7 @ictor *omoiu. Ga #nceputul sec AA se disting> .imitrie *erota7 'rnest Iuvara7 Amza Iianu7 -h. Hurghele7 ? &ortolomei .a. 8n perioada inter"elic! se desprind din chirurgia general! trei ramuri care devin de sine st!t!toare> chirurgia infantil!7 ortopedia7 neurochirurgia. 9rologia7 O.E.G. i Oftalmologia deveniser! specialit!i chirurgicale distincte7 #nc! #naintea primului r!z"oi mondial. 8n ultimii 10 ani7 chirurgia se dezvolt!7 pun(ndu5se accent pe dotarea tehnic! i material!. Se constituie noi specialit!i> chirurgia cardio5vascular! Cfundamentat! de ?. &ortolomei i @. MarinescuD7 chirurgia plastic! i operatorie7 chirurgia de urgen!. %iziopatologia este aezat! la "aza chirurgiei contemporane i #n domeniul chirurgiei vasculare7 toracice CC.C!rpinian7 '.LittiDD7 #n oncologie CI.Chiculi!D i #n chirurgia endocrinologic!.

1. Organizarea i func ionarea ser!iciului "e chirurgie

.epartamentul de S!n!tate u"lic! este reprezentantul Ministerului S!n!t!ii #n fiecare /ude. 'l are #n su"/urisdicie de o"icei un spital /udeean i unul sau mai multe spitale municipale. Acestea7 la r(ndul lor conduc activitatea din seciile cu paturi7 precum i din policlinicile arondate7 din ca"inetele individuale ale medicilor de familie7 de coal! i de #ntreprindere. Ga nivelul spitalului se asigur! o asisten! medical! complet! de specialitate7 preventiv!7 curativ! i de recuperare a "olnavilor. Activitatea chirurgical! se desf!oar! #n cadrul unei clinici sau secii de chirurgie din spital7 precum i la nivelul ca"inetelor de specialitate din policlinici. 1.1.Serviciul de chirurgie Activit!ile chirurgicale din spital se desf!oar! #n trei mari compartimente> 5 #n secia cu paturi CstaionarDM 5 #n "locul operator : cu activit!i chirurgicaleM 5 la camera de gard!7 unde se primesc pacienii7 se triaz! i se asigur! primul a/utor. Ca#era "e gar"$ tre"uie s! asigure o preluare rapid!7 un e+amen complet al pacientului de c!tre medicul de gard!7 la nevoie se acord! i primul a/utor7 dez"r!carea7 #m"r!carea i transportul #n secia de chirurgie. Sta ionarul tre"uie s! asigure condiii de cazare7 tratament i alimentaie. Holnavul este cazat #n salon cu respecatarea unui anumit regim igienico5sanitar> volum minim de 1051$m ) de aer pentru fiecare pacient7 temperatura de $05$00C7 pardoseala tre"uie s! permit! efectuarea cur!eniei uor de mai multe ori pe zi7 cu recomandarea ca fiecare salon s! "eneficieze de tualet! proprie. Secia cu paturi tre"uie s! fie #mp!rit! #ntr5un compartiment septic destinat "olnavilor cu afeciuni chirurgicale septice i un compartiment aseptic pentru restul pacienilor7 pentru a se evita declanarea unor infecii spitaliceti. %locul o&erator se compune din s!li de operaie care tre"uie s! fie c(t mai aproape de secia de chirurgie. Aici e+ist! anumite circuite #n care are acces doar personalul "locului operator i pacienii care necesit! intervenia chirurgical!. Intrarea #n "locul operator se face numai dup! ce a fost schim"at! inuta de spital #n costumul de filtru7 #n camera de filtru Cal!turat! s!lii de operaieD. Aici mai e+ist!>

o anticamer! pentru staionarea "olnavilor #nainte de intervenia chirurgical! i pentru administrarea preanestezieiM 5 un sp!l!tor i sterilizator pentru intervenia chirurgical!M 5 grupuri sanitare pentru pacieniM 5 camer! de trezire7 unde "olnavul este supraveghiat de anestezist p(n! la sta"ilizarea funciilor vitale. 8n apropierea "locului operator se afl! secia de reanimare i terapie intensiv!7 precum i serviciul de transfuzie. Sec ia '(I este situat! #n vecin!tatea "locului operator i aici e+ist! s!li de operaie septice i aseptice. 1.$.Activitatea personalului medical din serviciul de chirurgie Activitatea personalului medical dintr5un serviciu de chirurgie este deose"it de comple+!7 reclam! o contiinciozitate perfect!7 un #nalt grad de responsa"ilitate i cunotine temeinice de specialitate. Atri"uiile asistentei medicale )n sta ionar* 5 particip! la efectuarea viziteiM 5 respect! indicaiile medicale cu privire la tratamentul prescris de mediciM 5 verific! regimul alimentar i igiena "olnavuluiM 5 administreaz! personal tratamentulM 5 supraveghiaz! i noteaz! permanent starea pacientului #n foaia de o"servaie Ctemperatura7 tensiunea arterial!7 pulsul7 drena/ul pe tu"urile de dren7 aspiratul gastric pe sond!7 diurezaDM 5 programeaz! i #nsoete pacientul la e+plor!rile paracliniceM 5 preleveaz! produsele "iologice pentru analizele curente indicate de medicM 5 preg!tete "olnavul pentru intervenia chirurgical! C"!r"ierit7 sp!lat etc.DM 5 r!spunde de ordinea i cur!enia #n saloaneM 5 asigur! "una utilizare a instrumentarului avut #n gri/!. Atri"uiile asistentei medicale )n +locul o&erator* 5 primete "olnavul #n sala de operaie> 5 preg!tete instrumentarul pentru intervenia chirurgical!M

5 dup! intervenia chirurgical! preg!tete instrumentarul pentru sterilizareM 5 asigur! i r!spunde de cur!enia s!lii de operaieM 5 r!spunde de "unurile din gestiune. Atri"uiile asistentei medicale )n ca#era "e gar"$* 5 realizeaz! primul e+amen al pacientului i anun! medicul de gard!M 5 acord! primul a/utor la nevoie7 noteaz! pacientul #n registru i #ntocmete documentele necesare intern!riiM 5 r!spunde de corecta funcionare a aparaturii i de "una p!strare a instrumenta5ruluiM 5 preg!tete instrumentarul pentru sterilizareM 5 asigur! materialele necesare interveniei medicale. 1.).Asepsia i antisepsia 'se&sia reprezint! totalitatea m!surilor fizico5chimice ce au rol de a #mpiedica contaminarea pl!gilor traumatice sau operatorii cu ageni micro"ieni saprofii sau patogeni. Asepsia este deci o metod! profilactic!. 'ntise&sia reprezint! totalitatea m!surilor ce au ca rol distrugerea germenilor prezeni #ntr5o plag! traumatic! sau chirurgical! cu a/utorul agenilor fizico5chimici. Antisepsia este o metod! curativ!. Presterilizarea const! #n preg!tirea materialului chirurgical #n vederea steriliz!rii7 astfel> reg!tirea materialului moale Cc(mpuri7 comprese7 halate7 m!nui7 ae etc.D se face prin> 5sp!lare cu detergeni speciali pentru #ndep!rtarea petelor de s(nge7 puroi7 esutM 5 uscare7 sortare7 verificare7 #mp!turire #ntr5un anumit mod> 5 introducerea #n casolete metalice speciale7 separate pe sortimente Chalate7 com5prese7 c(mpuri etc.DM reg!tirea instrumentarului> dup! sp!lare7 degresare7 se pun #n casolete separate7 alc!tuindu5se c(te o trus! pentru fiecare operaie #n parte. '+ist! mai multe tehnici "e sterilizare> 5Autoclavarea este o sterilizare cu vapori de ap! supra(nc!lzii C1,00CD7 la o presiune crescut! C$70 atm.D timp de )0 de minute. Astfel se sterilizeaz! materialul moale sterilizarea fiind vala"il! $,5,3 ore.

5 Sterizarea prin fier"ere #n ap! la 1000C timp de )0 de minute. entru ridicarea temperaturii de fier"ere se adaug! "icar"onat de sodiu. 5 Sterilizarea prin c!ldur! uscat! se face la pupinel pentru instrumentele metalice la temperatura de 1300C7 timp de o or! sau prin flam"are timp de $0 minute. 5 Sterilizarea cu vapori de formol utilizeaz! un termos #nchis ermetic pe fundul c!ruia se pun ta"lete de formalin!7 iar pe eta/ere se aeaz! instrumentarul7 sondele i tu"urile de dren din cauciuc Co or!D7 din siliconi Cdou! oreD. .ezavanta/ul acestei metode este atmosfera de vapori de formol7 iritant! pentru ochi i mucoase. 5 Sterilizarea prin iradiere cu raze gama este o metod! industrial! i se folosete pentru seringi7 comprese etc> 5 Sterilizarea cu ultrasunete este rar folosit!> 5 Sterilizarea cu ultraviolete este folosit! pentru #nc!peri deoarece acioneaz! doar pe suprafee7 f!r! a avea efect de profunzime. 5 Sterilizarea prin mi/loace "iologice Cchimioterapice antimicro"ieneD se efectuiaz! cu medicamente cu aciune to+ic! asupra microorganismelor C"acterii7 ciuperci7 protozoare7 ri<ettsii. 8n funcie de procedura de o"inere ele se clasific! #n> anti"iotice7 chimioterapice Csulfamide7 sulfoane7 metronizadol7 penicilina *7 eritromicina7 clindamicina7 streptomicina7 tetraciclina7 cloramfenicolul7 cefalosporinele etc.D. Sunt situaii #n care7 dat! fiind gravitatea infeciei7 tratamentul tre"uie #nceput imediat7 #nainte de cunoaterea agentului cauzal7 folosind o asociaie de chimioterapice care s! acopere un spectru micro"ian larg. 1.,. reg!tirea personalului medico5sanitar pentru operaie reg!tirea personalului medical pentru operaie const! #n> 5 trecerea pe la camera de filtru unde personalul medico5 sanitar #i schim"! hainele i #nc!l!mintea de spitalM 5 urmeaz! o sp!lare cu ap! steril! i s!pun #n trei reprize c(te dou! minute fiecare> o prim! sp!lare se face p(n! la cot7 a doua p(n! la /um!tatea ante"raului iar a treia numai m(na C#n manet!DM 5 #m"r!carea halatului steril cu a/utorul asistenteiM 5 punerea m!tii Ctifon sterilD care tre"uie s! acopere nasul i "!r"ia i a m!nuilorM 5 masa de operaie tre"uie s! fie acoperit! cu minim dou! materiale moi Ccearafuri sterileDM

5 masa de operaie se acoper! cu patru c(mpuri C#n strat grosD i nu este permis! atingerea instrumentarului de pe aceastaM 5 se verific! funciile vitale ale pacientului7 "etadinarea pielii de la nivelul mameloanelor i p(n! la /um!tatea coapselorM 5 se acoper! pacientul cu c(mpuri astfel> primul c(mp av(nd o fant!7 plus patru c(mpuri #n cruce. Antisepticele de "az! sunt> pe "az! de alcool #n concentraie de 20N7 se folosete pentru dezinfecia tegumentelor. Aplicat pe plag!7 alcoolul este ineficient deoarece precipit! proteinele su" care germenii r!mai nedistrui continu! s! se multipliceM pe "az! de iod> alcool iodat sau iod #n anumite concentraii. 'ste un foarte "un dezinfectant al tegumentelor7 cu mare putere de penetraie. -inctura de iod este antisepticul preferat #n sterilizarea regiunii operatoriiM pe "az! de su"stane o+idoreduc!toare> ap! o+igenat!7 permanganat de potasiu7 cloramin!7 soluie .a<in. Apa o+igenat! este un "un antiseptic citofilactic7 cu efect hemostatic i decolorant. Aplicat! pe pl!gi produce spum! cu efect de cur!ire mecanic!. Are dezavanta/ul c! topete catgutul. ermanganatul de potasiu are propriet!i o+idante7 citofilactice7 ceea ce #l face util la dezinfectarea pl!gilor anfractuoase7 irigaii vaginale etc. Cloramina #n soluie de $N are propriet!i puternic "actericide i #n acelai timp ciclofilactice7 ceea ce #i confer! un larg spectru de utilizare7 datorit! eli"er!rii clorului #n contact cu plaga. Soluia .a<in are aceleai propriet!i ca i cloraminaM pe "az! de su"stane colorante> al"astru de metil7 rivanol7 violet de genian!.Sunt "une aseptice citofilactice7 cu propriet!i cicatrizante. Antiseptice al"umino5precipitante> s!ruri de argint7 de mercur7 acid "oric. ?itratul de argint se folosete su" form! de creioane7 cristale sau soluii cu diverse concentraii. Are aciune astringent!7 caustic! i antiseptic! de tip "acteriostatic sau "actericid. Se utilizeaz! #n profila+ia oftalmiei gonococice la nou5 n!scui7 #n tratamentul pl!gilor infectate cu "acilul pioceanic7 precum i #n diverse afeciuni dermatologice. O+icianura de mercur

poate fi folosit! #n soluii diluate pentru dezinfectarea mucoaselor. Acidul "oric este recomandat #n tratarea local! a pl!gilor infectate cu pioceanic> Antisepticele tensioactive citofilactice au at(t capacitate dezinfectant! c(t i propriet!i de detergent cur!ind pl!gile de cruste i resturi tisulare. Astfel7 "romocetul este larg utilizat la dezinfectarea tegumentelor7 sp!larea instrumentarului metalic7 toaletarea pl!gilor i arsurilor. 1.0. Instrumentarul chirurgical

Instrumentele folosite #n practica chirurgical! sunt de o foarte mare diversitate. .intre acestea e+ist! #ns! o categorie de instrumente uzuale7 folosite #n orice intervenie i reprezent(nd un minim necesar oric!rei manevre7 o"ligatoriu de cunoscut. 8n cadrul instrumentelor uzuale se poate vor"i de urm!toarele categorii> 5 instrumente pentru secionarea esuturilorM 5 instrumente pentru prehensiunea esuturilorM 5 instrumente de hemostaz!M 5 instrumente de e+plorare i disociereM 5 instrumente pentru dep!rtare a esuturilorM 5 instrumente pentru sutur!M 5 instrumente pentru fi+at c(mpurile. 1. Instru#ente &entru sec ionarea esuturilor Clasic7 sunt folosite dou! tipuri> "isturiul i foarfecele. Bisturiul sim"ol al chirurgiei : este de fapt o lam! t!ioas! fi+at! peun m(ner metalic C%ig.1a7 " i cD. Acestea pot fi mono"loc7 metalice i deci resteriliza"ile sau de unic! folosin!. Foarfecele chirurgicale C%ig.1d7 e7 f i gDD au i ele diverse forme i dimensiuni> drepte C%ig.1d i eD sau cur"e C%ig.1f i gD7 "oante C%ig.1eD sau ascuite C%ig.1dD7 de lungimi diferite7 adaptate profunzimii unde se lucreaz! i scopurilor. ,. Instru#ente "e &rehensiune M(na st(ng! a chirurgului este cea care apuc! instrumental Ccu pense anatomiceD esuturile7 prezent(ndu5le celei drepte care secioneaz!7 disec! sau sutureaz!.

ensele chirurgicale pot fi cu dini sau f!r! dini C%ig.1p7 r7 s7D i vor fi folosite #n funcie de calitatea esuturilor apucate7 astfel> tegumentul se va prinde cu o pens! cu dini care #neap! uur(nd meninereaM o manevr! pe intestin va fi f!cut! de o pens! f!r! dini7 evit(nd astfel #neparea peretelui intestinal i deci contaminarea c(mpului operator cu coninut septic. -. Instru#ente "e he#ostaz$ Acest termen definete o #ntreag! serie de pense autostatice C%ig.1h7 i7 /7 <D. 'le7 prin "locare la una din treptele de pe m(ner7 r!m(n #nchise i fi+ate pe esut. -ermenul de hemostatice se refer! la cea mai frecvent! utilizare a lor. &emostaza presupune ligaturarea sau cauterizarea vasului care s(ngereaz! o"ligatoriu #n urma oric!rei incizii operatorii. entru a putea ligatura sau cauteriza un vas este necesar! iniial pensarea lui.

%ig.15 Instrumente chirurgicale> a5c "isturieM d5g foarfeci chirurgicale> h5< pense hemostatice tip ean i JocherM l5m pense port tamponM n5o ace tip .eschampM p5r pense chirurgicaleM t5 disectorM u5 rac pentru c(mpuri.

%ig.$. ense hemostatice tip ean ensele de hemostaz! cel mai des folosite sunt pensele de tip ean i Jocher. Cele de tip ean C%ig.$D au ramurile lipsite de dini7 dar prev!zute cu striuri ce se ;#m"uc!= realiz(nd o forcipresur! fest!. Aceste pense pot fi drepte C%ig.$AD sau cur"e C%ig.$HD i sunt de lungime medie. Au avanta/ul de a nu #nepa esuturile7 dar pentru anumite esuturi au dezavanta/ul c! forcipresura realizat! are tendina de a fi devascularizant!7 i deci predispus! necrozei. .iversele variane ca lungime7 cur"ur! i grosime a v(rfului au c!p!tat urm!toarele denumiri> mosOuito : cu v(rf foarte su"ire7 Alison : identice dar mai lungi7 Overhold : lungi i cur"e7 folosite la disecii fine7 la diverse profunzimi de lucru. ensele de tip Jocher prezint! la cap!t trei dini care se #ntrep!trund. 'le sunt pense mai solide7 fi+area puternic! pe esuturi f!c(ndu5se datorit! dinilor. 8n hemostaz!7 ofer! mai mult! siguran! pe vasele importante. Ca i precedentele7 variaz! ca lungime i cur"ur! #n funcie de necesit!i i au c!p!tat numele inventatorului CMiculicz7 Iean Gouis %aureD.

.. Instru#ente "e e/&lorare i "isociere .intre acestea fac parte sonda canelat! i stiletul "utonat folosite pentru e+plorarea de traiecte7 cum ar fi cele fistuloase. rima are avanta/ul c! ofer! posi"ilitatea de secionare a traiectului e+plorat cu canelura sa central!7 f!r! riscul de a leza formaiuni anatomice #nvecinate. 0. Instru#ente &entru "e&$rtarea esuturilor .e multe ori7 e+plorarea #n profunzime a unei pl!gi accidentale sau operatorii necesit! anumite instrumente care s! dep!rteze esuturile7 permi(nd vizualizarea elementelor profunde. Aceste instrumente pot fi de dou! categorii> mo"ile i autostatice. Cele mai folosite instrumente mo"ile sunt dep!rt!toarele tip %ara"euf C%ig.)D7 care constau din dou! lame metalice #ndoite #n unghi drept la am"ele capete7 e+trem de larg utilizate i nelipsite din nici5o trus! chirurgical!. -ot #n aceast! categorie intr! o mare varietate de valve cu diverse forme7 m!rimi7 cur"uri i l!imi adaptate profunzimii i zonei anatomice pe care tre"uie acionat7 ca i a organului ce tre"uie dep!rtat7 astfel #nc(t s! se evite lezarea acestuia Cficat7 splin!7 vezic! urinar! etc.D. Aceste instrumente se poziioneaz! i5i modific! poziia manual C%ig.,D.

%ig.) 'cartoare tip %ara"euf

%ig., Modul de folosire a ecartoarelor

entru intervenii a"dominale sau toracice mai lungi7 ecartarea cavit!ii se face cu dep!rt!toare autostatice. 'le au sisteme de fi+are #ntr5o poziie pe care i5o menin toat! durata operaiei7 nemaifiind necesar! efectuarea dep!rt!rii de c!tre un a/utor. 6i ele sunt adaptate7 pe diverse dimensiuni7 tipului de operaie #n care sunt folosite. 1. Instru#ente &entru sutur$ Instrumentul cu care este fi+at i manevrat acul #n timpul suturii se numete portac. Sunt #n general instrumente de tip pens!7 dar cu o soliditate a prinderii suficient de mare pentru a evita r!sucirea sau sc!parea acului #n timpul manevr!rii C%ig.0D.

%ig.0 Instrumente de sutur!. ortace i ace Cele mai folosite sunt cele de tip Mathieu deoarece au avanta/ul unei cremaliere la m(ner7 care la prima ap!sare fi+eaz! acul7 la cea de a doua #l fi+eaz! i mai solid7 iar #n continuarea ap!s!rii deschide "raele permi(nd o nou! apucare. %orma m(nerului permite o "un! rotire a m(inii care sutureaz!. 'ste mai greu de folosit #n profunzime i #n spaii #nguste din cauza dimensiunilor mari ale m(nerului. 8n aceste cazuri se folosesc portace asem!n!toare unei pense ean dar cu o p(rghie de fi+are #ntre "rae mult mai solid!7 numite portace de tip .oBen. 'le sunt de diverse dimensiuni7 adaptate spaiului#n care se lucreaz!. 2. Instru#entar &entru fi/at c3#&urile Materialul moale Ctifon7 c(mpuri pentru izolarea pl!giiD folosit #n interveniile chirurgicale7 se fi+eaz! la nivelul tegumentului cu a/utorul unor instrumente de tip ;raci=7 pentru a delimita e+act zona operatorie C%ig.1uD. Instrumentele prezentate reprezint! doar c(teva dintre instrumentele de "az!7 varietatea celor folosite #n general #n chirurgie fiind mult mai mare.

1.1. Anti"ioterapia #n chirurgie Scopul anti"ioterapiei este de a preveni sau trata infecia prin reducerea sau eliminarea germenilor p(n! #n faza #n care imunitatea proprie a organismului poate lupta #mpotriva infeciei. 9tilizarea anti"ioticelor #n chirurgie se poate face #n scop> 1. Profilactic #n dou! situaii> c(nd pacientul va suferi o operaie unde riscul de infecie este ma/or7 cum sunt interveniile chirurgicale intraa"dominale7 c(nd flora de contaminare este reprezentat! de o asociere #ntre germeni gram5negativi i "acterii gram5pozitive aero"e i anaero"eM c(nd consecinele infeciei postoperatorii pot compromite rezultatul actului operator7 i anume atunci c(nd se practic! o protezare C de e+emplu cura chirurgical! a herniei7 eventraiei cu plas! sintetic!7 grefe etc.D. Infeciile ce survin #n urma folosirii protezelor sunt mai frecvent produse de coci gram5pozitivi CS. aureus7 S. epidemitisD dar pot fi produse i de "acterii gram5negative. $. Terapeutic. Multe infecii pot fi tratate prin administrare per os a anti"ioticului. -otui7 infeciile chirurgicale severe tre"uie tratate cu anti"iotice administrate parenteral Cintravenos sau intramuscularD. Iniial7 anti"ioterapia este ;empiric!=7 folosindu5se un anti"iotic cu spectru larg7 care se presupune a fi activ asupra germenilor suscepti"ili a produce acea infecie7 urm(nd ca dup! o"inerea anti"iogramei s! fie aplicat tratamentul specific7 intit7 cu acel anti"iotic la care germenul este mai sensi"il. Spectrul de aciune al anti"ioticelor este urm!torul> aD enicilinele> streptococul7 pneumococul7enterococul7 spirochete i c!teva specii de stafilococi7 clostridii i coci gram5pozitivi7 anaero"i7 leptospireM "D Ampicilinele> germeni gram5pozitivi C'cherichia colli7 roteus7 *ligella7 Salmonella7 &emofilus InfluenseDM cD enicilinele penicilinazo5rezistente> active pe stafilocociM dD Cefalosporinele> streptococi i stafilocociM eD Car"epenemii> spectru foarte larg7 inactive pe stafilococi meticilin5 rezisteniM

Aminoglicozidele> coci gram5negativi aero"iM @ancomicina> coci gram5pozitiviM Macrolidele> coci gram pozitivi7 spectru largM Antianaero"ele CCloranfenicol7 Clindamicina7 MetronidazolDM -etraciclinele> spectru larg "acteriostatic7 coci gram5pozitivi7 anaero"iM <D Clinolonele> germeni gram5negativi i stafilococi. Anti"ioprofila+ia se aplic! cu o or! #naintea interveniei7 #n doze identice cu cele din anti"ioterapia curativ!. Se recomand! anti"iotice cu spectru larg sau chiar asocierile de anti"iotice #n vederea acoperirii unui spectru c(t mai larg> 5 #n chirurgia gastroduodenal!> cefalosporineM 5 #n chirurgia "iliar! Ce+ist! gram5negativi eutericiD> cefalosporine cu amino5glicozideM 5 #n chirurgia intestinal! i colonic! Ce+ist! aero"i gram5negativi i anaero"i fecaliD> cefalosporine cu MetronidazolM 5 amputaii de mem"re> penicilin! cu MetronidazolM 5 pl!gi penetrante toraco5a"dominale> cefalosporine cu Metronidazol sau Ciproflo+acin cu MetronidazolM 5 politraumatisme i arsuri #ntinse> cefalosporine> 5 ginecologie Ce+ist! anaero"iD> cefalosporine cu MetronidazolM 5 reducerea septicit!ii intestinale> ?eomicin! i 'ritromicin!. Asocierile de anti"iotice #n practica chirurgical! se recomand! a fi #ntre> aD "eta lactamine i aminoglicozideM "D "eta lactamin!7 aminoglicozid i MetronidazolM cD cefalosporin! i aminoglicozid sau cefalosporin! i MetronidazolM dD Ciproflo+acin i Metronidazol. .ozele se administreaz! #n funcie de gravitate7 greutatea corporal! i reaciile adverse. -ratamentul se continu! cel puin 052 zile Cdup! ce trec ,3 ore de afe"rilitateD. -oate anti"ioticele posed! un anumit grad de to+icitate Cpenicilinele i cefalosporinele mai ridicatM aminoglicozidele mai sc!zutD7 de la hipersensi"ilitate i alergie p(n! la to+icitate #n organism7 #n funcie de doz! i de timp de administrare7 din acest motiv nu tre"uie f!cut a"uz de anti"iotice. Clasificarea antibioticelor: 1D Heta Gactaminele> penicilinele7 cefalosporinele7 car"epenemii7 mono"actamii

fD gD hD iD /D

$D Aminoglicozidele> streptomicina7 <anamicina7 neomicina7 gentamicina7 to"remicina7 sisomicina7 netilmicina7 ami<recina. )D -etraciclinele> tetraciclina7 o+itetraciclina7 do+icilina7 minocilina. ,D Macrolidele> eritromicina7 spiramicina7claritromicina. 0D Chinolone> morflozecine7 ciproflozecine7 peflozecime. 1D .erivai imidozolici> metronidozol. 2D Cloramfenicolul. 3D Gincosamine> lincomicine7 clindomicine. 4D *licopeptide> vancomicine. 10D olipeptide ciclice> colistin7 polimi+in!7 "acitracin!.

,. Infec iile chirurgicale

Infeciile chirurgicale sunt de dou! tipuri> localizate i generalizate. $.1. Infeciile localizate Infeciile localizate sunt infecii polimicro"iene7 care se trateaz! de regul! prin incizie asociat! cu drena/ chirurgical. -a"loul clinic al infeciilor localizate cuprinde> ". semnele celsiene C0D> roea! Cru"orD7 c!ldur! local! CcalorD7 tumefacie CtumorD7 durere CdolorD7 impoten! funcional!M c. semne generale de infecie> fe"r!7 frison7 alterare progresiv! a st!rii generale7 adenopatie #n regiunea infeciei. 2.1.1.Foliculita este o infecie a foliculului pielos. 5 se dezvolt! #n zone cu p!r Ccap7 pu"is7 a+il!DM 5 prezint! cele cinci semne clinice celsieneM 5 aspect clinic> mici pustule centrate de un fir de p!r cu halou eritematos CrouD 5 tratamentul const! #n> e+tracia firului de p!r7 aseptizarea zonei7 evacuarea puroiului7 atingerea cu colorani sau aplicarea de anti"iotice. 2.1.2. Furunculul este un proces infecios produs de stafilococul care se localizeaz! la nivelul ganglionului se"aceic a unui folicul pilos. 'l are un caracter intens necrozant i un "ur"ion mult mai mare. Furunculoza este rezultatul apariiei mai multor furuncule7 cauzate de condiii prielnice> sc!derea imunit!ii gazdei7 infecii sistemice cu stafilococ7 igien! tegumentar! defectuoas!. d. Caracteristic acestui proces este faptul c! stafilococul produce to+ine care determin! apariia leziunilor necrotice localizate i dezvoltarea unor trom"ofle"ite #n vasele limitrofe> e. Simptomatologia const! din cele cinci semne celsiene plus semne generale de fe"r!7 frison7 alterarea st!rii generaleM f. Complicaii> limfangit!7 adeno5flegmon7 erizipel7 osteomielit!7 septicemie> g. -ratament>

P medical7 p(n! la formarea "ur"ionului cu anti"iotice7 pri/nie locale mai ales cu alcoolM P chirurgical cu incizie i evacuarea puroiului7 cu chiuretarea zonei i administrarea de anti"iotice. Carbunculul Cfurunculul antracoidD7 o inflamaie acut! stafilococic! rezultat! #n urma aglomer!rii mai multor furuncule7 a dezvolt!rii unui proces inflamator intens cu necroz! tisular! i tendin! de difuziune. Caracteristici> 5 zonele predilecte sunt> ceafa i zona interscapular!M 5 apare la pacieni cu imunitate sc!zut! Cdia"etici7 neoplazici7 caecticiDM 5 aspect clinic> tumefacie roie5violacee7 foarte dureroas!7 consisten! ferm!7 fluctuant!M 5 tratament> P incizie larg! #n cruce care caut! s! desfiineze c(t mai mult din furunculeM P lava/ cu antisepticeM P mea/ pentru drena/. 2.1.3. Hidrosadenita este o infecie acut! stafilococic! localizat! la nivelul glandelor sudoripare7 #n 40N din cazuri #n a+il!7 reprezent(nd un a"ces al glandelor sudoripare. Caracteristici> 5 simptome> cele cinci semne celsieneM apare ades la persoane care se epileaz! #n a+il! i au o igien! precar!M 5 tratamentil chirurgical const! #n incizia coleciei i aseptizarea zonei. 2.1. . !bcesul cald este o colecie purulent! cu aspect localizat7 cu sediul #ntr5o cavitate neoformat!. Caracteristici> 5 etiologie> p!trunderea prin tegumente a oric!rui agent micro"ian> 5 aspect anatomo5patologic acoperit de mai multe straturi> Strat intern7 numit i mem"rana piogen!M Strat mediu format din esut con/unctiv cu vascularizaie foarte "ogat!7 cu capilare dilatate7 foarte durM Strat e+tern care reprezint! o "arier! #ntre esuturile s!n!toase i locul unde se dezvolt! infecia7 cu aspect scleroticM 5 coninutul cavit!ii neoformate este purulentM

5 simptomatologie> cele cinci semne celsiene plus semnele generaleM 5 paraclinic> leucocitoz!7 crete @S&7 e+amenul "acteriologic din puroi se face pentru sta"ilirea germenelor #ncriminateM 5 tratamentul este chirurgical prin inciziea coleciei7 evacuarea puroiului7 de"ridarea cavit!ii7 lava/ a"undent cu soluii antiseptice i mesa/ cu du"lu rol : hemostatic i de drena/5. 2.1.". Fleg#onul este o inflamaie acut! a esutului celular su"cutanat caracterizat! de o pronunat! tendin! de difuziune. Caracteristici> 5 etiologie> se izoleaz! mai frecvent streptococulM 5 poarta de intrare a germenilor pote fi reprezentat! de > e+coriaii7 pl!gi #nepate7 #nep!turi de insecte. Apar dup! in/ecii intramusculare c(nd nu se respect! regulile de asepsie i antisepsieM 5 aspect anatomo5patologic se descriu trei trei stadii evolutive> Stadiul de de"ut7 #n primele dou! zile de evoluie7 f!r! puroi7 cu edem7 eritem7 cele cinci semne celsieneM .up! $5, zile apar mici cavit!i cu puroi #n esutul su"cutanat cu tendin! de confluereM .up! 051 zile spaiile dintre cavit!i se desfiineaz! ap!r(nd o mare cavitate plin! cu puroi. 5 simptomatologie> semnele generale sunt o"ligatorii7 local apare o tumefiere difuz! i dureroas!. 9lterior apar flictene din care se scurge o serozitate "run5negricioas!M 5 complicaii> infecii generalizate Csepticemii7 septicopioemii etc.DM 5 tratamentul este chirurgical prin incizie larg! cu evacuarea puroiului i aseptizarea cavit!ii7 mesa/ cu rol hemostazic i drena/. 8n cazurile grave este indicat! anti"ioterapia. 2.1.$. %rizipelul este o "oal! infecioas! a tegumentului produs! de streptococi "etahemolitici. Caracteristici>

5 clinic> cele cinci semne celsiene7 placard de dermit! cu tendine de e+pansiune care este #nsoit de fenomene generale de tip septic Cfe"r!7 frison7 alterarea st!rii generaleDM 5 poarta de intrare este tegumentar!M 5 simptomatologie> perioada de incu"aie este scurt! de 15) zile7 de"ut cu fe"r! mare de )45,00C7 alterarea st!rii generale cu inflamarea ganglionilor regionali unde va ap!rea placardul7 apariia placardului erizipelos cu margini reliefate7 net conturate7 de culoare roie #nchis!7 tensiune local! dureroas!. lacardul are o evoluie centrifug!7 centrul lui devenind mai palid i mai puin tumefiat7 e+tinderea f!c(nduse #n ;pat! de ulei=. Cele mai afectate regiuni sunt faa i mem"releM 5 complicaiile pot fi> locale Cgangrena tegumentelor7 a"cese7 flegmoaneD i generale Csepticemie7 pleurezie purulent!7 nefriteDM 5 tratamentul> pansamente locale cu soluii antiseptice Crivanol7 cloramin!D schim"ate de mai multe ori pe zi7 penicilin! in/ecta"il!. 2.1.&. 'steo#ielita acut( este o inflamaie a osului produs! de ageni micro"ieni diveri introdui fie cu ocazia unui traumatism e+terior Cfractur! deschis!D7 fie provenind dintr5o infecie endogen! c(nd agentul micro"ian care a infectat osul este provenit pe cale hematogen!. Caracteristici> 5 apare deo"icei la tineri p(n! la v(rsta de $0 aniM 5 poarta de intrare este #n principal fractura dar i infeciile localizate #n vecin!tatea osului Cflegmon7 car"unculDM 5 etape de evoluie> acut!7 c(nd semnele clinice de inflamaie i infecie predomin! ta"loul clinic> se produc microa"cese pe faa intern! a corticalei urmate de dezlipirea periostului de pe osM cronic!7 c(nd procesul infecios nu mai are manifest!ri violente7 infecia se poate cantona #n interiorul osului iar dup! o perioad! de timp7 ea se poate reactivaM 5 simptomatologie> cele cinci semne celsiene7 fe"r! mare7 frison7 semnele sindromului fe"ril Ctahicardie7 agitaie7 puls acceleratD7 adenopatie #n regiunea #nvecinat! 5 paraclinic> hiperleucocitoz!7 @S& crescut7 hemocultura este pozitiv!M 5 tratamentul const! #n> administrare de anti"iotice7 vitaminoterapie7 imo"ilizare gipsat!7 evacuarea coleciei su"periostale.

$.$. Infeciile piogene ale degetelor i m(inii Infeciile acute ale degetelor i m(inii sunt de cele mai multe ori consecine ale traumatismelor> pl!gi minore negli/ate C#nep!turi7 leziuni #n timpul manechiurii7 e+coriaii .a.DM traumatisme deschise7 infectateM erori de tratament chirurgical Ctoalet! insuficient! sau incorect!7 suturi urmate de necroze etc.D. .intre agenii patogeni care produc infecia7 cel mai frecvent este stafilococul Ali ageni micro"ieni sunt> streptococul7 "acilul coli i germenii gangrenei gazoase. Simptomatologia "olii> fe"r! C)35,0oCD7 frisoane7 alterarea st!rii generale7 durere iradiind c!tre ante"ra care devine pulsant! #n faza de supuraie. Complicaiile pot fi> aD propagarea infeciei la structurile profunde produc(nd distrugerea acestoraM "D difuzarea pe traiectul spaiilor celulare sau prin spaiile comisuraleM cD retracii aponevrotice sau tendinoaseM dD anchiloze ale articulaiilor degetelor i m(iniiM eD septicemii i septicopiemii. Clasificate din punct de vedere topografic7 infeciile acute ale m(inii se #mpart infecii ale degetelor : &anari ii 4 care pot fi> 5 panariii superficiale Ccuprind pielea degetelor i unghiileD> eritematos7 flictenoid7 periunghial7 su"unghial7 antracoid7 gangrenos7 erizipeloid. 5 panariii profunde Csu"cutanateD7 care pot cuprinde> spaiile celulare CceluliteD7 pulpa degetului7 tecile sinoviale CtenosinoviteleD7 degetele7 scheletul falangelor CosteiteD7 articulaiile interfalangiene. Infeciile m(inii : fleg#oanele #3inii : care pot fi> 5 flegmoane superficiale> eritamatos7 flictenoid7 antracoidM 5 flegmoane profunde> #n spaiile celulare Cflegmonul pretendinos7 retrotendinos7 comisuralDM #n tecile sinoviale Cflegmonul tecii radiale7 a tecii cu"itale7 a tuturor tecilorD. Trata#entul infec)iilor degetelor *i #+inii este medical i chirurgical. -ratamentul medical Canti"ioterapiaD este indicat #n faza congestiv! sau postoperator.. -ratamentul chirurgical se indic! atunci c(nd colecia este cert!.

.rena/ul este indicat #n supuraiile profunde i se face transfi+iant iar imo"ilizarea este o"ligatorie. 2.2.1. Panari)iile sunt de mai multe tipuri i anume> 1. anariiul eritamatos este o inoculare septic! a degetului care este congestionat7 cu tegumente roii7 "olnavul acuz! durere important!. -ratamentul const! #n pansamente antiseptice i anti"ioticeM $. anariiul flictenular este o acumulare de lichid sero5purulent su"epidermic. -ratamentul const! #n e+cizia flicteneiM ). anariiul periunghial este o colecie care se dezvolt! #n grosimea repliului unghial. acientul are dureri vii7 pulsatile. -ratamentul const! #n e+cizia "azei unghieiM ,. anariiul su"unghial este o colecie care se dezvolt! su" unghie7 decol(nd5o sau chiar e+pulz(nd5o. .urerile sunt vii7 pulsatile. Se trateaz! prin e+tirparea unghiei i pansamente antiseptice. 0. anariiul antracoid const! #n dezvoltarea infeciei la nivelul foliculilor pilose"aceici de pe faa dorsal! a degetelor. Se trateaz! ca i furunculileM 1. anariiul gangrenos este cauzat de germeni anaero"i. Se constat! flictene pline cu lichid sero5hemoragic7 tegumentele sunt violacee5negre. Se impun incizii i de"rid!ri largi i anti"ioterapieM 2. anariiul erizipeloid apare la cei ce manipuleaz! carne de porc i se datorete inocul!rii "acilului ru/etului de porc. -ratamentul const! #n "adi/on!ri cu iod. 3. anariiul pulpei degetului se dezvolt! #n esutul con/unctiv al lo/ii pulpare. ulpa degetului este congestionat!7 dur!7 pacientul acuz! dureri atroce7 pulsatile. Se trateaz! prin incizie lateral! i drena/ transfi+iantM 4. anariiul segmentului mediu prezint! pielea falangei II pe faa palmar!7 roie7 lucioas!7 tumefiat!. .urerile sunt intense. -ratamentul este chirurgical i const! din dou! incizii laterale i drena/M 10. anariiul segmentului "azal Cfalanga ID prezint! semne de inflamaie i colecie la "aza degetului. Se trateaz! prin incizii laterale prelungite #n comisura palmar! 11. anariiile sinoviale se refer! la degetele II7III i I@. Acestea sunt de regul! secundare difuziei infeciei din vecin!tate. acientul are fe"r!7 frison7 insomnie i dureri. -ratamentul const! #n incizia fundurilor de sac pro+imal i distal.

1$. anariiile osoase sunt deo"icei secundare difuziunii unei infecii. Se trateaz! cu incizie7 drena/7 imo"ilizare pe atel! $5) s!pt!m(ni. 1). anariiile articulare sunt deo"icei secundare difuziunii infeciei de la un alt panariiu. .iagnosticul cert se sta"ilete radiologic. -ratamentul const! #n anti"ioterapie i imo"ilizarea articulaiei.

2.2.2. Fleg#oanele #+inii sunt de mai multe tipuri i anume> 1. %legmonul eritematos se prezint! ca o zon! de tumefacie a tegumentelor m(inii7 cu semne de inflamaie. Se trateaz! prin imo"ilizarea m(inii pe atel!7 comprese cu alcool7 anti"ioterapieM $. %legmonul flictenoid se caracterizeaz! printr5o flicten! su" o "!t!tur! pa faa palmei. Se impune e+cizia flictenei i anti"ioterapie. ). %legmonul antracoid se dezvolt! pe faa dorsal! a m(inii la nivelul foliculilor pilose"acei. Se trateaz! ca i furunculul antracoid. ,. %legmonul tenarian se dezvolt! pe lo/a tenar!. acientul are dureri spontane la micarea policelui. -ratamentul const! #ntr5o incizie palmar!7 imo"ilizare7 anti"iotice. 0. %legmonul hipotenarian se dezvolt! #n lo/a hipoternar!. ?ecesit! incizie7 imo"ilizare7 anti"iotice. 1. %legmonul medio5palmar se constat! printr5o tumefacie palmar! i dureri la e+tensia degetelor. -ratamentul este chirurgical7 se impune imo"ilizare i anti"ioterapie. 2. %legmonul comisural se dezvolt! la nivelul celor trei lo/i con/uctive interdigitale. Clinic se manifest! prin dureri7 tumefacie local! i dep!rtarea degetelor #n @. Sunt necesare incizia7 imo"ilizarea i anti"ioterapia. 3. %legmonul tecilor carpiene afecteaz! tecile care #nvelesc tendoanele fle+orilor I i @ a/ung(nd la nivelul ante"raului. -ratamentul const! #n incizii multiple7 imo"ilizare7 anti"ioterapie. $.). Infeciile generalizate 2.3.1. ,eptice#ia este o etap! evolutiv! a unei infecii "acteriene localizate7 care se caracterizeaz! prin> 5 prezena germenilor micro"ieni #n s(ngeM

5 e+istena unui focar septic primar7 #n care germenii se multiplic! i de unde sunt rev!rsai #n s(ngeM 5 posi"ilitatea e+istenei unor metastaze septice la distan!M 5 prezena unor manifest!ri generale grave Cfe"r!7 frison7tul"ur!ri neurologice7 erupii cutanate etc.DM 5 evoluie grav! cu mortalitate mare iar vindecarea f!r! tratament este e+cepional!. Septicemia cunoate o mare diversitate etiologic!7 astfel> Bacterie#ia este caracterizat! de prezena trec!toare a germenilor #n s(nge. 'a poate s! nu ai"! e+presie clinic! sau s! fie cel mult asociat! cu fe"r! i frison. Hacteriemia poate preceda septicemia7 dar nu evoluiaz! o"ligatoriu c!tre septicemie. 'ste relativ frecvent #nt(lnit! i survine #n mod o"inuit dup! cateterisme uretrale dificile7 #n evoluia pneumoniei pneumococice etc. ,epticopioe#ia este o form! particular! de septicemie cu evoluie foarte grav!7 metastazele septice de la distan! se transform! #n noi focare de desc!rcare septic! a germenilor #n circulaia general!. Simptomatologie Csemne cliniceD> 5 de"ut "rusc cu fe"r! mare C,05,10CD oscilant!7 neregulat!7 frison7 alterarea st!rii generaleM 5 apariia erupiilor tegumentare su" form! de macule7 peteti7 eritameM 5 apariia tul"ur!rilor cardio5vasculare> tahicardie7 hipotensiune arterial!7 tendin! la colaps circulatorM 5 apar tul"ur!ri respiratorii cu tahipnee7 pneumonii 5 prin metastaze septice #n pl!m(niM 5 sindrom su"icteric sau icteric cu a"cese hepatice sau #n splin!. 8n final apar semnele clinice ale ocului to+ico5septic> deshidratare7 ileus dinamic7 oligurie7 tul"ur!ri neuropsihice. .iagnosticul paraclinic. '+plor!rile paraclinice pot indica> 5 leucocitoz! cu neutrofilieM 5 anemie hemolitic! datorat! to+inelor care degradeaz! &"M 5 tul"ur!ri hidroelectrolitice cu sc!derea de ?a i JM 5 acidoz! meta"olic!7 azotemieM 5 creterea @S& ului7 a -*O i a -* M 5 urocultur! pozitiv!M

Eecoltarea hemoculturii se face #n timpul frisonului i de regul! se fac dou!5trei determin!ri. .e o"icei hemocultura se recolteaz! din s(ngele venos. -ratamentul este comple+> anti"ioterapie cu spectru larg de clas! superioar!7 asanarea focarului septic7 com"aterea tul"ur!rilor hidroelectrolitice i meta"olice7 corectarea anemiei7 creterea imunit!ii organismului prin transfuzii de s(nge7 nutriie parenteral! "ogat!7 imunoterapie. rofila+ia septicemiilor se face prin depistarea precoce i ntratamentul corect al focarelor i al pl!gilor infectate. 2.3.2. -angrena gazoas( reprezint! o infecie cu germeni anaero"i7 care determin! o gangren! e+tensiv! a esuturilor7 cu producerea de gaze7 i genereaz! o stare to+ic! grav!7 ce evoluiaz! spre deces #n lipsa unei terapii prompte i adecvate. 5 *ermenii care produc gangrena gazoas! sunt anaero"i7 se g!sesc su" form! de spori #n p!m(nt Corigine teluric!D7 iar cei mai frecveni sunt> clostridium perfringens7 "acilul oedematiens7 vi"rionul septic7 "acteroides fragiles. Aceti germeni produc to+ine difuzi"ile7 ceea ce e+plic! evoluia rapid! a ocului to+ico5 septic. 5 Condiiile favorizante sunt> o plag! contuz! cu esuturi strivite7 cu o irigaie local! deficitar!M inocularea #n plag! a unor corpi str!iniM manevre chirurgicale pe traectul digestivM manevre urologiceM infecii anale sau perianale negli/ateM dup! arsuri suprainfectate7 dup! deger!turiM dup! fracturi deschise. 5 Simptomatologie> de"utul apare dup! $5) zile de la accident i se manifest! prin edemaierea pl!gii contuze cu senzaia de tensiune la nivelul pansamentului7 apariia unui miros fetid7 secreie a pl!gii de culoare "run5maronieM tegumente lucioase7 palide7 cianotice7 reci7 marmorateM starea general! se altereaz! cu fe"r! i frison7 agitaie7 dispnee7 tahicardie7 puls rapid filiform. 5 araclinic se #nt(lnete> hiperleucocitoz!M hemoconcentraieM retenie azotat! mare Ccrete ureea i creatininaDM crete "iliru"inaM #n sedimentul urinar pot ap!rea al"uminurie7 hemoglo"inurie. 8n plin frison se va face hemocultura. Eecoltarea secreiilor patologice din plag! este o"ligatorie. 5 -ratamentul este local CchirurgicalD i general> o -ratamentul chirurgical urm!rete deschiderea larg! a focarului infecios7 pentru a desfiina condiiile de anaro"ioz!. C(nd gangrena este e+tins! este necesar! necrectomia sau amputaia. laga va fi sp!lat! cu ap! o+igenat! sau "etadin! i va fi l!sat! larg deschis!.

o -ratamentul general cuprinde> tratarea st!rii de oc to+ico5septic prin echili"rarea hidroelectrolitic!7 hematologic! i meta"olic!M o+igeno5terapie hiper"ar!M seroterapie antigangrenoas!M anti"ioterapie : dintre anti"iotice cele mai des utilizate sunt penicilina i cloramfenicolul. 2.3.3. !ntra.ul este o infecie c!r"unoas!7 ea ap!r(nd su" forma c!r"unelui cutanat C43ND. C!r"unele cutanat survine deo"icei ca o #n"oln!vire profesional!7 la cei care au manipulat carne sau piei provenite de la animale "olnave. Hacilul antracoid se dezvolt! la nivelul m(inilor i se manifest! printr5 o pustul! neagr!7 unic! sau multipl!7 indolor!7 zona central! fiind de culore neagr! i inelul marginal cu vezicule7 un edem important7 nedureros7 de culoare al"! i consisten! gelatinoas!. .iagnosticul se pune prin cultur! pe medii uzuale Cgeloz! simpl! sau "ulionD i hemocultur!. -ratamentul r!spunde favora"il la administrarea de enicilina * timp de 2 zile 2.3. . Tetanosul este o "oal! infecioas! acut! determinat! de "acilul tetanic care p!trunde #n organism printr5o soluie de continuitate tegumentar! sau mucoas!7 contaminate cu p!m(nt. Hacilul se multiplic! #n plag! i eli"ereaz! #n organism to+ina tetanic! care produce o contractur! tonic! generalizat!7 spastic!7 a tuturor muchilor striai7 acion(nd la nivelul pl!cii neuromusculare. -ratamentul tetanosului este esenial profilactic pentru c!7 odat! declanat! "oala7 mortalitatea precoce este foarte mare Ccca.,0ND chiar dac! m!surile terapeutice sunt corect aplicate. rofila+ia "olii se face prin m!suri preventive permanente care constau #n imunizarea activ! cu anato+in! tetanic!. entru aceasta7 #n copil!rie se face vaccinarea cu trivaccin antidifteric7 antitetanic7 antipertussis C.- D. Ga v(rsta de trei luni se face prima in/ecie cu .- iar apoi la interval de patru s!pt!m(ni #nc! dou! doze de .- . Eevaccinarea a doua se face dup! 13 luni de la prima vaccinare. Eevaccinarea a treia se face la v(rsta de 152 ani cu vaccin diftero5tetanic C.-D iar vaccinarea a patra se practic! la 1)51, ani cu .-. Ga adult imunizarea activ! se face cu anato+in! tetanic! purificat! i adsor"it! CA- AD. rima revaccinare se face dup! un an iar a doua dup! cinci ani.

.ac! #ntre revaccin!ri survine o plag! cu potenial tetanic7 se recomand! administrarea unei doze rapel de A- A. Imunizarea pasiv! se o"ine cu ser antitetanic sau cu imunoglo"uline antitetanice umane. Atitudinea terapeutic! la o plag! cu risc tetanigian la> acieni imunizai activ antitetanic const! #n> o doz! rapel de anato+in! tetanic! #n ziua producerii r!niiM tualeta chirurgical! a pl!gii7 care const! #n #ndep!rtarea corpilor str!ini i a esuturilor devitalizate7 sp!larea a"undent! cu ap! o+igenat!M administrarea de anti"iotice7 de preferin! enicilinaM ersoanele neimunizate activ antitetanic vor face profila+ia infeciei tetanice cu ser antitetanic sau imunoglo"uline specifice umane antitetanice. rotecia oferit! de serul antitetanic fiind de scurt! durat! C10 zileD7 concomitent se va face imunizarea activ! rapid! Ctrei in/ecii cu A- A la interval de 1, zileD.

-. 'nestezia
).1. .efiniie i clasificare rin anestezie #nelegem metodele i tehnicile medicale de #nl!turare a durerii i a reaciilor la durere7 permi(nd astfel efectuarea unor intervenii chirurgicale. Anestezia are o etap! premerg!toare : preanestezia/ care este compus! din dou! p!ri> 'tapa preliminar!7 care const! dintr5un consult preanestezic #n care este prescris! medicaia pentru a se realiza o echili"rare a funciilor vitaleM 'tapa imediat preoperatorie #n care se repereaz! una sau mai multe c!i venoase preg!tind pacientul pentru in/ectarea su"stanelor anestezice. remedicaia presupune> 5 sedarea "olnavuluiM 5 calmarea dureriiM 5 com"aterea unor refle+e vegetative Cde e+emplu vomaDM 5 diminuarea secreiei "ronice i a glandelor salivareM 5 diminuarea meta"olismului7 favoriz(nd astfel instalarea anesteziei cu doze reduse de anestezic. Clasificarea anesteziei. Anestezia poate fi> local!7 de conducere i general!. 1. 'nestezia local$ este produs! prin contact direct local al su"stanelor anestezice cu terminaiile nervoase din zona unde urmeaz! a fi realizat! intervenia. Anestezia local! se realizeaz! prin> 5 in/ectare #n straturi superficialeM 5 contact direct cu pielea i mucoasele. $. 'nestezia "e con"ucere este produs! de5a lungul unor trunchiuri sau ple+uri nervoase principale "loc(nd astfel durerea de pe toate ramurile i terminaiile acestor ple+uri Canestezie regional!D. 8n funcie de locul in/ect!rii anestezicului i tehnica folosit!7 anestezia de conducere poate fi>

5 troncular!7 c(nd se "locheaz! durerea de pe un trunchi nervosM 5 ple+al!7 c(nd se "locheaz! durerea de pe un ple+ nervosM 5 spinal!7 c(nd se "locheaz! durerea la nivelul m!duvii spin!rii. Aceasta este cea mai larg! i mai profund! anestezie de conducere i are dou! tehnici> rahianestezia i anestezia peridural!. ). 'nestezia general$ are ca o"iective s! realizeze analgezia7 hipnoza Cpierderea cunotineiD i rela+area muscular! menin(nd un echili"ru al funciilor vitale Crespiraia i circulaiaD. ).$. Anestezia local! Anestezia local!7 de contact sau prin infiltraie7 reprezint! "locarea prin mi/loace fizice sau medicamentoase a terminaiilor nervoase din piele7 mucoase i din profunzimea esuturilor. !nestezia local( de contact 0topic(1 se poate realiza prin mi/loace fizice sau chimice ce intr! #n contact cu tegumentele sau mucoasele realiz(nd calmarea durerii. .intre mi/loacele fizice azi se mai folosete doar refrigerarea cu Jelen Cla sportiviD. .intre su"stanele medicamentoase se utilizeaz!> cocaina pentru "locarea percepiei dureroase din mucoase i con/uctiv! C#n OEG7 oftalmologie7 "rohonscopieDM +ilina7 mai larg utilizat! #n OEG7 oftalmologie7 stomatologie7 a c!rui efect se instaleaz! #n c(teva minute. !nestezia prin infiltra)ie se e+ecut! prin in/ectarea anestezicului C?ovocain!7 Ailin!D local #n zona #n care urmeaz! a fi realizat! o intervenie chirurgical! de mic! amploare Cdentar7 tratarea unor infecii precum furunculul7 nevi pigmentari7 suturi ale pl!gilor traumatice etcD. 8n timpul i dup! efectuarea anesteziei locale pot ap!rea incidente *i accidente care pot fi locale sau generale. .intre accidentele locale amintim> 5 risc s! nu apar! anestezia Csoluii vechi7 concentraie sla"!7 greeli tehnice7 consumarea cafelei preanestezieDM 5 #neparea unor vase de s(nge7 produce echimozeM 5 lezarea unor trunchiuri nervoase7 produce parestezii7 tul"ur!ri senzitive i neutoniiM 5 in/ectarea nesteril!7 produce flegmoane postanesteziceM 5 #neparea unor organe parenchimatoase sau cavitareM 5 ruperea acului #n esuturiM 5 ischemie sau necroz! a esuturilor.

Accidentele generale sunt determinate de cantitatea mare de su"stan! anestezic! a/uns! #n circulaie7 de to+icitatea su"stanei7 de tolerana individual!. Cele mai grave sunt accidentele de supradozare i cele alergice. Simptomele supradoz!rii sunt> senzaia de constricie toracic!7 an+ietate7 paloare7 puls filiform7 cefalee7 agitaie7confuzie7 delir sau somnolen!7 convulsii. Simptomele alergice> urticare7 prurit7 edem angioneurotic7 laringospasm7 asfi+ie7 oc anafilactic. Accidentele anesteziei locale pot fi foarte grave Cchiar mortaleD7 de aceea pentru prevenirea lor tre"uie respectate urm!toarele m!suri> 5 testarea o"ligatorie a sensi"ilit!ii pacientului la anestezieM 5 indicaia corect! a anesteziei i respectarea tehniciiM 5 o preanestezie "un!M 5 supravegherea "olnavului pentru a depista primele manifest!ri de intoleran!M 5 preg!tirea la #ndem(n! a medicaiei i aparaturii de resuscitare Csurs! de o+igen7 aparat de ventilaie7 trus! de intu"aie7 soluii perfuza"ileD. ).). Anestezia de conducere !nestezia troncular( se realizeaz! prin introducerea su"stanei anestezice #n vecin!tatea unui trunchi nervos Ce+.> nerv spinal7 nerv al mem"relorD cu scopul de a "loca transmiterea durerii. !nestezia ple.al( se realizeaz! prin introducerea anestezicului #ntr5o zon! mai larg!7 #ntre ramurile ce formeaz! un ple+ nervos Ce+> ple+ul "rahialD. !nestezia spinal( se realizeaz! prin dou! tehnici> rahianestezie i anestezie peridural!. aD Rahianestezia const! #n in/ectareaunei unei cantit!i reduse de anestezic #n lichidul cefalorahidian CGCED de la nivelul m!duvii spin!rii. In/ecia se face #ntre verte"rele G$ i G)7 unde pericolul lez!rii m!duvei este minim. Anestezicul este mai greu dec(t GCE de aceea anestezia se produce su" locul puncionat. 8nainte sau imediat dup! efectuarea punciei7 pacientului i se va monta perfuzie intra5venos7 av(nd ca scop compensarea hemo5dinamic!. Incidentele i accidentele rahianesteziei pot ap!rea #n timpul punciei sau dup! in/ectare. 8n timpul punciei se poate produce scurgerea de s(nge pe ac7 #neparea unei r!d!cini rahidiene sau a m!duvei7 eecul rahianesteziei. .up! in/ectare pot ap!rea> hipotensiune7 hipoventilaie7 grea!7 v!rs!turi. Aceste fenomene impun> in/ectarea intra5venos sau #n perfuzie a 'fedrinei7 o+igenoterapie pe masc!7 la nevoie

asistarea respiraiei pe masc!7 accelerarea perfuziilor7 administrarea de macromolecule C.e+tranD. Eahianestezia este indicat! #n interveniile de durat! relativ limitat! C10540 minuteD #n chirurgia> a"domenului inferior7 pelvisului7 perineului7 lom"elor7 mem"relor inferioare. Acest tip de anestezie este contraindicat la hipovolemici7 caectici7 la cei cu deform!ri ale coloanei7 #n caz de leziuni ale S?C7 m!duvei7 sechele de poliomelit!7 miastenie7 tratament cu anticuagulante7 pacieni necooperani. "D 'nestezia &eri"ural$ este o anestezie de conducere #n care se in/ecteaz! cantit!i mai mari de anestezic #n spaiul peridural7 #ntre dura mater i ligamentul gal"en al verte"relor. Anestezicul nu intr! #n GCE. Su"stana anestezic! cel mai des folosit! este Ailina c!reia i se poate asocia Adrenalina. Aceast! anestezie nu are reaciile adverse ale rahianesteziei. 'ste o anestezie dozat!7 controlat! prin perfuzie7 oferind o calitate mai "un! i de durat! convena"il!. 'a este contraindicat! la scoliotici7 o"ezi7 an+ioi7 hipotensivi. ).,. Anestezia general! Anestezia general! este o into+icaie dozat!7 regla"il!7 temporar! i reversi"il!7 f!r! sechele i care duce la pierderea sensi"ilit!ii7 a contienei i la rela+are muscular!. O"iectivele acestei anestezii sunt urm!toarele> 5 o"inerea analgeziei Clipsa de percepere a dureriiDM 5 o"inerea hipnozei Csuprimarea contiinei "olnavuluiDM 5 o"inerea rela+!rii musculare CcurarizareDM 5 sta"ilitatea neuroendocrin!. Anestezia general! se o"ine prin administrarea narcoticelor pe cale inhalatorie sau intravenoas!. .up! ce a p!truns #n organism7 anestezicul este vehiculat c!tre celula nervoas!. Centrii corticali sunt primii prini #n procesul de narcoz! apoi narcoticul cuprinde #ntreaga scoar! cere"ral!. Su"stanele anestezice folosite #n anestezia general!> aD administrate intra5venos> hipnoticele i curarizantele : "ar"ituriceleM tranchilizante : .iazepamM decurarizante : MiostinulM opioizi : Morfina. "D Administrate prin inhalaie> lichide volatile : 'terul7 &alotanulM narcotice gazoase : proto+id de azot7 ciclopentan. Aceste gaze sunt #m"og!ite cu o+igen i a/ung la pacient prin intermediul sistemului respiratori.

Sistemele de ventilaie ale "olnavului pot fi> o .eschise> care folosesc o+igenul din atmosfer! i5l #m"og!esc cu diverse su"stane. o Semi5deschise> la care pacientul inspir! un amestec gazos din aparat i e+pir! #n aerul atmosferic> o 8nchise> la care pacientul inspir! i e+pir! #n aparatul de anestezie. -ehnicile de realizare a anesteziei generale sunt> aD prin inhalaieM "D pe cale intravenoas!M cD cu intu"aie orotraheal! CIO-D. Indicaiile ma/ore ale anesteziei generale sunt la> nou5n!scut7 pediatrie7 intervenii chirurgicale la"orioase7 "olnavi psihici7 intervenii la care anestezia local! nu este posi"il! sau este contraindicat!. Complicaiile anesteziei generale sunt legate fie de pacient7 fie de aparatura anestezic!. 5 Incidente legate de pacient> hiperreflectivitate vagal!7 v!rs!turi7 apnee7 tuse7 sughi7 pierderea venei7 imposi"ilitatea de a intu"a7 lu+aia dentar!7 hipo+ia7 hipercapnia7 inundaia traheo"ronic!7 pneumotora+ul7 hiper-A7 tul"ur!ri de ritm7 hipertermie malign!. 5 Incidente legate de aparatura anestezic!> lipsa de o+igen7 pertur"!ri #n funcionalitatea circuitului anestezic7 defectarea laringoscopului7 cutarea sau detaarea sondei de intu"aie7 compresia unui tu"7 oprirea aparatului de ventilaie artificial!7 "locarea valvelor .a.

.. Inter!en ii chirurgicale ele#entare

,.1.Incizia Incizia reprezint! o metod! chirurgical! prin care se secioneaz! esuturile cu scopul de a evacua o colecie patologic! sau de a crea o cale de acces spre un organ int!. Instrumentarul necesar const! din> "isturiu7 foarfece7 pense de hemostaz!7 sond! canelat!7 tu"uri de dren7 material moale. Corecta efectuare a unei incizii impune respectarea cu strictee a unor principii> 5 cunoaterea #n am!nunime a anatomiei zonei #n care se realizeaz! inciziaM 5 respectarea regulilor de asepsie i antisepsieM 5 asigurarea unei anestezii suficiente pentru un confort chirurgical adecvatM 5 plasarea inciziei #n zona de ma+im! fluctuen! a unei coleciiM 5 incizia s! fie suficient de larg! pentru o vizualizare corect!M 5 traiectul inciziei s! evite vase de s(nge i nerviM 5 incizia se va face paralel cu pliurile de fle+ie sau chiar pe ele. -ehnica efectu!rii inciziei unei colecii superficiale> dup! anestezie se vor imo"iliza7 prin ap!sare cu policele i inde+ul m(inii st(ngi7 tegumentele de la nivelul viitoarei incizii7 apoi cu "isturiul aflat #n m(na dreapt!7 se va efectua incizia dintr5o singur! micare7 se vor cerceta pereii coleciei care dup! evacuare va fi de"ridat!. Se va recolta un eantion din coninutul leziunii pentru e+amen "acteriologic i citostatic. laga va fi sp!lat! din a"unden! cu ap! o+igenat! sau cloramin!. Ga nevoie se va completa hemostaza i se va institui un drena/ corespunz!tor. Se aplic! un pansament a"sor"ant7 steril i se imo"ilizeaz! regiunea. ,.$.Sutura chirurgical! .Sutura chirurgical! este o metod! de refacere anatomic! a continuit!ii straturilor unei pl!gi chirurgicale sau accidentale. entru corecta efectuare a unei suturi tre"uie respectate anumite principii> 5 condiii de asepsie i antisepsie riguroas!M

marginile pl!gii suturate s! fie "ine vascularizate i regulateM la pl!gi profunde se sutureaz! strat cu strat din profunzime c!tre surafa!M 5 suturile se realizeaz! la pl!gi recente Cp(n! la 1 oreD dup! 1 ore sunt considerate pl!gi infectateM 5 asigurarea unei hemostaze perfecte pentru a se evita formarea de hematoame ce pot compromite sutura. .in punct de vedere a timpului c(nd sunt efectuate suturile ele se clasific! #n> aD suturi Qper primam intentione= efectuate p(n! la 1h de la producerea pl!giiM "D suturi Qper secundam= pentru pl!gi mai vechi7 de/a infectate7 supurate. Instrumentarul chirurgical va cuprinde> ace de sutur! cur"e i drepte7 port5ace7 instrumente speciale pentru manevrarea acelor7 pense anatomice i chirurgicaleM fire de sutur!. Cresor"a"ile i neresor"a"ileD. Suturile pot fi efectuate> aD cu fire separate CdiscontinuuD7 ce constau #n trecerea la distan! egal! C15170 cmD a mai multor fire separate ce prind fiecare am"ele "uze ale pl!giiM "D cu fir continuu C#n sur/etD7 c(nd se folosete acelai fir pentru #ntreaga lungime a pl!gii7 trecut alternativ prin cele dou! margini. ,.). Cauterizarea . Cauterizarea este o metod! chirurgical! prin care se urm!rete distrugerea prin mi/loace fizice sau chimice a anumitor esuturi. Acest procedeu se "azeaz! pe urm!toarele efecte> aD distrugerea structurilor proteice prin coagulareM "D aciune hemostatic! prin vasoconstricie i coagulareM cD aciune revulsiv! la distan!. Indicaiile cauteriz!rii> #ndep!rtarea sau distrugerea unor tumori vegetante superficiale Cpolipi7 papiloane7 veruci7 negi vulgariDM realizarea hemostazei #n pl!gile superficialeM

5 5

secionarea intraoperatorie a unor organe cavitare cu coninut septic Cintestin7 colonDM distrugerea unor esuturi inflamate Cgangrena gazoas!D. -ipuri de cauteriz!ri> 5 prin c!ldur! : ter#ocauterizarea. Se face cu termo5cauterul7 al c!rui electrod metalic este adus la incandescen!. 'ste o metod! dep!it!7 a"andonat!. 5 cu curent electric : electrocauterizarea. Se realizeaz! cu "isturiul electric7 cu curent de #nalt! frecven!. Acest lucru face ca dup! secionarea esuturilor s! se produc! coagularea instantanee. 'ste o metod! des utilizat!7 deoarece hemostaza este eficient! iar plaga este curat!. 5 prin frig : criocauterizarea. Se "azeaz! pe efectul local necrozant pe care #l are temperatura sc!zut!. 9tiliz(nd ca agent chimic CO $ solidificat7 care #n amestec cu acetona realizeaz! o temperatur! de p(n! la 5300C7 metoda se aplic! #n special #n dermatologie pentru tratamentul angioamelor superficiale7 papiloamelor etc. 5 cu ageni chimici. Se utilizeaz! su"stane cu efect caustic7 necrozant i coagulant local precum> acidul azotic7 nitratul de argint7 acidul fenic. 6i aceast! metod! se aplic! cu prec!dere #n dermatologie la veruci7 papiloaneM 5 cu fascicol laser. Metoda este deose"it de util! pentru cauterizarea unor formaiuni din interiorul tu"ului digestiv care altfel nu ar fi putut fi a"ordate dec(t prin operaie. ,.,. .rena/ul .rena/ul reprezint! o metod! chirurgical! prin care se evacuiaz! la e+terior anumite colecii cu lichide patologice Csecreii7 puroiD din interiorul unor cavit!i naturale sau neoformate. .rena/ul chirurgical poate avea dou! scopuri> a1 preventiv CprofilacticD7 necesar c(nd complicaiile operatorii ridic! pro"lema unei infecii7 hemoregii sau fistuleM b1 terapeutic CcurativD7 c(nd se urm!rete asigurarea evacu!rii permanente a coleciilor patologice. .rena/ul se poate realiza>

5 cu tu"uri7 pentru coleciile mari. -u"urile sunt din cauciuc sau din materiale plastice. 'le tre"uie s! fie elastice7 rigide7 uor steriliza"ile i neiritante pentru esuturiM 5 cu mee de tifon7 pentru coleciile mici. Meele se "azeaz! pe capacitatea mare de a"sor"ie i pe fenomenul de capilaritate pe care #l prezint!. .rena/ul tre"uie s! respecte urm!toarele principii> 1. .renul tre"uie s! fie aezat #n zona cea mai de /os Cdecliv!D .a leziunii. .e e+emplu7 #n fundul de sac .ouglas la cavitatea peritoneal!. $. .renul nu va fi plasat #n vecin!tatea unor formaiuni vasculare7 trunchiuri nervoase sau diverse organe7 pentru a nu produce ulceraii7 hemoragii7 fistule sau nevralgiiM ). Cali"rul tu"ului va fi adaptat consistenei fluidului ce tre"uie evacuatM ,. -raiectul tu"ului de dren p(n! la e+teriorul organismului tre"uie s! fie c(t mai scurt posi"ilM 0. .rena/ul va fi fi+at la piele pentru a nu fi aspirat #nauntrul cavit!ii sau e+pulzat afar!M 1. .urata drena/ului poate varia #n limite largi7 #n funcie de evoluia leziunii. .rena/ul va fi suprimat dup! ,3 ore de la dispariia secreiilor sau c(nd ele au c!p!tat un aspect seros. entru pl!gile ad(nci7 drena/ul va fi suprimat progresiv prin scurtare cu 15$ cm la $5) zile7 diri/(nd astfel procesul de granulare c!tre suprafa!. ,.0. Sonda/ele rin sonda/ se #nelege introducerea unei sonde de cauciuc7 material plastic sau metal #n scopul golirii7 e+plor!rii sau trat!rii uei cavit!i naturale. 8n funcie de cavitatea astfel e+plorat!7 materialele folosite #n vederea practic!rii sonda/ului sunt diferite. Sonda/ele mai des utilizate sunt> 5 sonda/ul vezicalM 5 tu"ul gastric i duodenalM 5 aspiraia intestinal!. ,onda2ul 3ezical const! #n introducerea prin uretr!7 #n scop evacuator7 a unei sonde #n rezervorul vezical. Operatorul tre"uie s! ai"e #n vedere faptul c! acest act medical7 at(t de frecvent efectuat7 este mereu #nsoit de un risc hemoragic

i infecios grav7 care poate pune #n pericol viaa "olnavului. Acest lucru impune cunoaterea am!nunit! a tehnicii sonda/ului7 a materialului folosit i a indicaiei7 diferit! #n funcie de starea morfofuncional! normal! sau patologic! a ar"orelui urinar. Sonda/ul tre"uie efectuat #n condiii de ma+im! asepsie7 #n aa fel #nc(t riscul infecios al manevrei s! fie pe c(t posi"il limitat. Medicul tre"uie s!5i spele m(inile "ine7 s! e+ecute o tualet! atent! a glandului7 prepuului i a poriunii terminale a uretrei prin sp!l!tur! cu ap! c!ldu! sau cu un anatiseptic sla" #n vederea elimin!rii florei saprofite7 a"undent! #n aceste regiuni. Eegiunea tre"uie izolat! cu c(mpuri sterile realiz(ndu5se un c(mp asem!n!tor celui operator7 iar m(nuile sterile nu tre"uie s! lipseasc! de pe m(inile operatorului. Se poate realiza la nevoie anestezia uretrei prin in/ectarea #n lumen a unei mici cantit!i de novocain!. Holnavul va fi aezat #n decu"it dorsal7 iar medicul se va aeza la dreapta "olnavului. 8n cazul "!r"ailor7 cu m(na st(ng! se apuc! #ntre police i inde+ penisul #n uoar! traciune. 8n m(na dreapt! se afl! sonda7 lu"refiat! la v(rf7 care se introduce f!r! presiuni e+cesive pe #ntreg traiectul uretrei p(n! la apariia urinei la cap!tul e+tern. Atunci c(nd este necesar! l!sarea sondei pe loc7 fi+area ei se face cu a/utorul unor "enzi su"iri de leucoplast care s! solidarizeze sonda de penis. 8n cazul c(nd sonda/ul este dificil7 se impune folosirea "u/iilor filiforme. Manopera tre"uie f!cut! cu r!"dare fiind de cele mai multe ori mig!loas! i greoaie. Tuba2ul gastric este realizat prin introducerea pe cale natural! a unui tu" de cauciuc #n stomac #n vederea aspir!rii coninutului lui7 a sp!l!turii gastrice sau a alimentaiei. rin intermediul tu"a/ului gastric se realizeaz! e+plorarea activit!ii secretorie gastrice7 tratamentul into+icaiilor acuteingestionale sau a celor cronice datorate stenozelor de pilor i uneori a alimentaiei. entru efectuarea tu"a/ului este necesar un tu" %aucher7 lung de 170 m7 cu un diametru de 351$ mm. -u"ul este de regul! rigid7 pentru a favoriza progresia i pentru a nu fi strivit i astfel o"turat o dat! introdus #n stomac. 8n vederea e+amenelor de la"orator aspiraia C;a /eun=D se efectueaz! dup! cel puin 253 ore de la orice fel de ingerare Clichide sau solideD. 8n mod normal7 tu"a/ul gastric ;a /eun= nu poate evacua o cantitate mai mare de $05)0 ml de suc gastric. ro"ele e+trase sunt trimese la la"orator pentru studiul chimismului i a e+amenului citologic Cs(nge7 leucocite7 celule neoplaziceD. Tuba2ul duodenal const! #n introducerea7 pe cale digestiv!7 a unui tu" fin7 #n poriunea a II5a a duodenului7 #n vederea recolt!rii secreiilor "iliare i

pancreatice7 precum i a sucului duodenal. Eecoltarea urm!rete studierea funcionalit!ii c!ilor "iliare7 "iologia secreiei7 funcia pancreatic! i duodenal!. Gichidul duodenal prelevat ;a /eun= va conine un amestec al acestor trei componente lichidiene ap!rute la simpla e+citaie mecanic! provocat! de prezena sondei #n lumenul duodenal. -u"a/ul duodenal se efectuiaz! cu sonda 'inhorn7 care este un tu" de cauciuc lung de 1 m. i av(nd diametrul de , mm. 'a este o sond! malea"il! a c!rei progresie se realizeaz! foarte lent datorit! peristaltismului segmentelor digestive parcurse7 de aici rezult! c! timpul necesar tu"a/ului este destul de lung. Sondele tip Camus pot realiza un tu"a/ mai rapid deoarece ele sunt mai rigide i pot fi conduse de operator mai rapid. 'le parcurg un mandren special care uurez! progresia sondei. -u"a/ul duodenal #n afar! de scopul recolt!rii "ilei mai poate fi utilizat i #n scop terapeutic pentru drenarea "ilei. At(t rolul diagnostic c(t i cel curativ al acestei tehnici s5au diminuat #n ultimul timp ca indicaie7 deoarece a devenit perimat fa! de alte metode moderne Cendoscopia gastric!D. ,.1. unciile unciile reprezint! o manevr! chirurgical! prin care se realizeaz! o cale de comunicare7 prin intermediul unui ac7 #ntre e+terior i o cavitate natural! sau patologic! a organismului. .up! scopul urm!rit punciile pot fi> aD e+ploratorii sau de diagnostic7 atunci c(nd se urm!rete certificarea e+istenei unei cavit!i cu lichid patologicM "D evacuatorii7 c(nd se urm!rete golirea unei cavit!iM cD terapeutice7 utilizate #n scopul introducerii #n cavitate a unor su"stane medicamentoaseM dD pentru "iopsie7 c(nd se urm!rete recoltarea unui mic fragment de esut dup! aseptizarea tegumentelor. 8nainte de efectuarea punciei se va efectua anestezia local! cu un sedativ C.iazepamD i un vagolitic CAtropin!D. Cele mai utilizate tehnici de puncie sunt> 1. Punc)ia si#pl( de evacuare a unei colecii7 din zona de ma+im! confluen!. Se efectuiaz! cu un ac gros sau un trocar su" anestezie local!. $. Punc)ia pleural( 0toracocenteza1 pentru rev!rsatele lichidiene li"ere ale cavit!ii pleurale. Se efectuiaz! #n spaiul @II5@III

). ,. 0. 1. 2.

intercostal pe linia a+ial! posterioar!. 'vacuarea lichidului se va face progresiv7 chiar #n edine succesive Cma+. 1 litru pe ziD. Punc)ia ca3it()ii peritoneale 0paracenteza1 se efectuiaz! pe linia ce unete om"ilicul cu spina pu"elui7 pe partea st(ng! la 1R) de spin! i $R) de om"ilic. Punc)ia fundului de sac 4ouglas5 pe cale transrectal! la "!r"at i pe cale transvaginal! la femee. Punc)ia pericardic(5 utilizat! #n scop diagnostic sau evacuator. 'a se poate efectua at(t pe cale transtoracic! prin spaiile @ sau @I intercostale st(ngi7 c(t i pe cale epigastric!. Punc)ia rahidian(5 utilizat! #n scop diagnostic sau terapeutic CanestezicD. Se efectuiaz! interverte"ral #ntre G$5G). Punc)ia 3ezicii urinare5 utilizat! #n scop evacuator de urgen!7 dac! urina nu poate fi golit! altfel Cde e+. #n ruptur! de uretr!D. Se folosete un ac lung de 253 cm7 introdus perpendicular pe tegumente7 razant cu marginea superioar! a simfizei pu"iene. ,.2. In/eciile

In/eciile reprezint! cel mai simplu gest chirurgical efectuat #n scop diagnostic sau terapeutic7 prin care sunt introduse #n circulaia general! su"stane7 folosind alte c!i dec(t cele naturale Cdigestiv!7 respiratorieD7 numite de aceea parenterale. entru efectuarea in/eciilor sunt necesare> seringi de unic! folosin! cu capacitate adecvat! volumului7 ace tu"ulare de diferite tipuri i m!rimi7 soluii antiseptice7 vat! sau comprese de tifon sterile7 garou7 "enzi adezive. .up! locul de efectuare a in/eciei7 acestea pot fi> 15 intramusculareM $5 intravenoaseM )5 intradermiceM ,5 su"cutanateM 05 intraarteriale. 6n2ec)ia intra#uscular( este indicat! pentru> 5 administrarea unor droguri #n scop terapeutic7 care nu pot fi administrate su"cutanat sau intravenosM 5 efectuarea unui tratament de lung! durat! cu su"stane care7 administrate pe cale enteral! #n doze echivalente7 ar fi urmate de

efecte secundare ce ar o"liga #ntreruperea tratamentului Cde e+. anti"ioticeD. oziia pacientului este #n funcie de locul efectu!rii in/eciei7 care poate fi orice zon! #n care esutul muscular este "ine reprezentat. Lona cea mai folosit! este zona fesier!7 i anume> pentru delimitarea zonei se alege imaginar cadranul supero5e+tern al fesei o"inut prin #mp!rirea acesteia cu dou! linii perpendiculare #ntre ele7 una vertical! care #mparte #n dou! /um!t!i : lateral! i median!7 i una orizontal! intrertrohanter!. Eecomanda"il este ca efectuarea in/eciei s! se fac! cu acul ataat la siring! pentru a nu se compromite sterilizarea gestului medical. Imediat dup! p!trunderea #n esutul muscular se e+ecut! o traciune asupra pistonului pentru a verifica dac! acul nu a p!truns #ntr5un vas de s(nge7 fapt dovedit de apariia s(ngelui #n siring!. 8n cazul c(nd aspiraia este negativ!7 se introduce su"stana de in/ectat printr5o ap!sare uoar! a pistonului seringii. 8n final7 se retrage seringa cu acul i se aplic! o presiune la locul in/ect!rii cu o compres! #m"i"at! #n alcool7 mas(nd uor timp de apro+imativ 1 minut. 'ste important ca muchiul ce urmeaz! a fi in/ectat s! fie rela+at7 #n caz contrar e+ist(nd riscul durerii la in/ectare sau al ruperii acului. Important! este i alegerea unui ac de lungime potrivit! care s! p!trund! strict intramuscular. 6n2ec)ia intra3enoas( 8nainte de prezentarea tehnicii in/eciei intravenoase se prezint! tehnica puncion!rii unei vene superficiale7 gest mai simplu dar necesar a fi #nsuit de fiecare cadru medical. Indicaiile &unc ion$rii !enelor superficiale> o"inerea unei pro"e de s(nge pentru teste de la"oratorM montarea uneiperfuzii endovenoase pe cateter venos periferic. Mem"rul toracic este cel mai folosit pentru e+tragerea s(ngelui venos i in/ectarea de su"stane. acientul va fi aezat #n decu"it dorsal7 cu mem"rul toracic respectiv pe un suport solid. Se aplic! garoul pro+imal de fosa antecu"ital! #n aa fel #nc(t s! permit! #ndep!rtarea sa rapid! cu o singur! m(n!. *aroul va fi suficient de str(ns ca s! produc! o"strucie venoas! i suficient de larg ca s! permit! circulaia s(ngelui arterial. entru alegerea unei vene potrivite7 pacientul va fi rugat s! #nchid! i s! deschid! pumnul7 gest ce pompeaz! s(ngele din zonele musculare #n circulaia venoas! superficial!. ot fi folosite urm!toarele vene> 5 antecu"itale Ccefalic! i "azilic!D : sunt vene superficiale aflate pe faa volar! a ante"raului7 de5a lungul marginii laterale. Se palpeaz! fosa antecu"ital! cu v(rful inde+ului pentru a simi elasticitatea venei i a o diferenia de o ven! trom"ozat!.

5 "raului : se afl! pe faa medial! a "rauluiM 5 m(inii : se g!sesc pe feele dorsale ale m(inilor7 sunt de cali"ru mic7 cola"eaz! i se sparg repede7 nefiind adecvate pentru e+tragerea unei cantit!i mari de s(nge. Se cur!! apoi tegumentul7 se prinde siringa cu m(na dominant! 7 palp(nd simultan vena cu cealalt! m(n!7 se e+ecut! o traciune distal! asupra venei7 c!tre operator #n aval de locul ales pentru puncie7 se aliniaz! acul la traiectul venei7 astfel #nc(t "izoul s! fie orientat #n sus. Cu o micare rapid!7 dar "l(nd!7 se #mpinge acul prin tegument su" un unghi de 105$0 0 i se avanseaz! de5a lungul venei. .ac! vena a fost penetrat!7 s(ngele va umple am"oul acului la aplicarea unei traciuni asupra pistonului seringii. .ac! nu se o"ine s(nge venos7 se ree+amineaz! traiectul venei i se face o nou! #ncercare. O dat! acul p!truns7 se e+trage cantitatea necesar! de s(nge7 tracion(nd pistonul #ncet Cla o tracionare rapid!7 vena cola"eaz! i acoper! v(rful aculuiD. 8n cazul in5ect$rii intra!enoase7 dup! verificarea prezenei acului #n lumenul venos7 se #ndep!rteaz! garoul cu m(na nondominant! i se #mpinge uor pistonul introduc(nd su"stana de in/ectat. .up! terminarea recolt!rii de s(nge sau a in/ect!rii intravenoase7 se e+trage uor acul i se comprim! locul punciei cu o compres! steril! #m"i"at! #n alcool7 timp de $5) minute. Cateterizarea unei !ene &eriferice este indicat! pentru administrarea de fluide prin acces venos periferic. 'a ofer! un avanta/ ma/or pentru prote/area integrit!ii venoase7 permi(nd perfuzii #ndelungate Cp(n! la ,3 de oreD. 8n acest caz sunt necesare> 5 materiale i soluii pentru aseptizarea pieliiM 5 garouM 5 "enzi adezive pentru asigurarea cateteruluiM 5 c(mp de material te+til a"sor"ant care va fi plasat su" "raul pacientuluiM 5 cateterul de inserat care se alege dup! m!rime7 tipul lichidului de perfuzat i grosimea venei. .iametrele lumenelor cataterelor sunt codificate #n culori ale am"oului. Aceste cali"re sunt notate cu * CgageD> $,* 5 gal"en C071mmDM $$* 5 al"astru C073mmDM $0* 5 roz C1mmDM 13* 5 verde C17$mmDM 12* 5 al" C17,mmDM 11* : gri C172mmDM 1,* : portocaliu C$mmD. entru administrarea soluiilor de glucoz! sau electrolii este suficient un cateter de $0*M pentru perfuzia de s(nge7 soluii coloidale sau o cantitate mai mare de soluii

electrolitice sunt necesare catetere de 13*511*M la pacienii politraumatizai7 care necesit! cantit!i mari de soluii sau s(nge7 sunt de preferat cateterele de 1,*. 8n vederea mont!rii cateterelor venoase periferice se aleg vene ale mem"rului toracic sau orice ven! aferent! sistemului cav superior. Ocazional7 se pot folosi venele mem"relor pelviene7 c(nd celelalte nu sunt accesi"ile. acientul va fi aezat #n decu"it dorsal sau ez(nd7 cu mem"rul respectiv pe un plan dur. Se conecteaz! coninutul soluiei de perfuzat cu tu"ulatura perfuzorului7 se umple aceasta cu lichidul respectiv7 golindu5se complet de aer. Se aeaz! ansam"lul l(ng! pacient. Se aplic! garoul deasupra fosei antucu"itale i se selecteaz! o ven! potrivit!. Se verific! alunecarea uoar! a cateterului pe acul diri/or. Se aeaz! un c(mp te+til a"sor"ant su" mem"ru respectiv. Se aseptizeaz! tegumentul zonei respective. Se p!trunde #n ven! cu ansam"lul ac : cateter su" un unghi de 105$0 0 cu planul zonei7 cu "izoul acului #n sus i tracion(nd distal de tegument. C(nd acul a p!truns #n ven!7 am"oul se umple de s(nge. Menin(nd cateterul pe loc7 se retrage uor ghidul din cateter p(n! la p!trunderea s(ngelui #ntre ghid i cateter Se #mping #mprun! de5a lungul venei #nc! )5,mm7 i menin(nd acul pe loc este #mpins de5a lungul venei numai cateterul. Se e+trage ghidul7 se #ndep!rteaz! garoul i se monteaz! tu"ul perfuzor. Se asigur! cateterul cu "enzi adezive. 6n2ec)iile intrader#ice sunt utilizate pentru realizarea unor reacii "iologice #n scop diagnostic i pentru testarea sensi"ilit!ii organismului la anumite su"stane care urmeaz! a fi in/ectate i.v. sau i.m. #n scop terapeutic7 su"stane ce pot determina reacii alergice. Materiale necesare> siring! de capacitate mic! C$5$70mlD cu ac su"ire i scurtM su"stana care se cere a fi testat!M alcool7 comprese sterile. Gocul de elecie este faa anterioar! a ante"raului. Se face asepsia cu alcool i nu cu iod7 pentru a putea fi citite rezultatele date de culoarea locului in/ectat. @(rful acului tre"uie s! se opreasc! strict #n derm7 nu se va p!trunde mai mult de $5)mm su" un unghi de 10510 0. .ep!irea dermului este anunat! de sc!derea "rusc! a rezistenei la inaintarea acului. Se introduce su"stana respectiv! C071507$mlD astfel #nc(t locul in/eciei s! ia aspectul unei co/i de portocal!. Concomitent7 se face o in/ecie martor cu soluie de ser fiziologic la nivelul ante"raului opus. Eezultatul pozitiv ce denot! sensi"ilitatea organismului este dat de apariia semnelor de inflamaie la locul de in/ecie> eritem7 edem7 c!ldur! local!7 durere sau parestezii. 6n2ec)iile subcutanate sunt folosite pentru administrarea #n scop terapeutic a unor droguri coninute #n soluii hidrosolu"ile.

Se pot e+ecuta #n orice zon! a corpului #n care nu e+ist! traiecte vasculare nervoase sau care nu reprezint! repere osoase palpa"ile. Se aseptizeaz! zona7 se prinde o zon! de tegument #ntre dou! degete7 astfel #nc(t s! formeze un pliu7 iar #n acest pliu se introduce acul montat la sering!. Se verific! dac! acul nu a p!truns #ntr5un vas de s(nge7 apoi se introduce su"stana. Se retrage siringa cu o micare scurt! i se comprim! locul cu un tampon #m"i"at cu alcool. 6n2ec)iile intraarteriale au drept scop introducerea de su"stane terapeutice sau diagnostice7 sau puncionarea pentru e+tragere de s(nge arterial #n vederea analiz!rii gazelor sangvine i a p&5ului. Se folosete puncia arterei radiale i a arterei femurale7 utiliz(nd tehnici diferite. Materialul nacesar> sering! heperinizat! de $5$70ml din sticl! sau plastic siliconat7 cu acul ataat7 su"ire C$)5$0*DM material pentru aseptizarea tegumentelorM ghia! pentru transport. acientul se va aeza #n decu"it dorsal sau #n poziie ez(nd! cu "raul pe un plan dur7 pentru puncionarea arterei radiale i doar #n decu"it dorsal pe o suprafa! tare7 pentru puncionarea arterei femurale. Se palpeaz! artera radial!7 imediat pro+imal de articulaia pumnului7 identific(ndu5se zona de pulsaie ma+im!. Se aseptizeaz! zona7 se fi+eaz! artera pe planul dur osos7 cu degetele $ i ) orientate perpendicular pe traiectul arterei. Se introduce acul siringii heparinizate perpendicular pe planul ante"raului printre cele dou! degete care fi+eaz! artera. Se ghideaz! acul spre locul de ma+im! pulsaie i se urm!rete p!trunderea s(ngelui arterial #n sering!. istonul siringii se va ridica singur datorit! presiunii arteriale. Sunt necesari 15$ml s(nge pentru analiza gazelor i a p&5ului. 8n final7 se retrage siringa i acul din arter! i se comprim! locul respectiv cu o compres! cu alcool7 timp de $5) minute. Se elimin! "ulele de aer din sering! i se acoper! acul cu manonul s!u protector.

0. He#oragia i he#ostaza
&emoragia reprezint! scurgerea s(ngelui #n afara sistemului vascular prin una sau mai multe soluii de continuitate ale acestuia. 0.1. Clasificarea hemoragiilor Clasificarea hemoragiilor se face dup! mai multe criterii> aD 4up( natura 3asului lezat5 se difereniaz!> &emoragia arterial! : s(ngele are culoarea rou deschis i (nete ritmicM &emoragia venoas! : s(ngele are culoarea rou #nchis i se e+teriorizeaz! su" presiune constant!7 f!r! pulsaiiM &emoragia capilar! : este difuz! neav(nd o surs! anume de s(ngerare7 s(ngereaz! #n p(nz!. Eareori se #nt(lnesc tipuri pure de hemoragie. .e cele mai multe ori7 hemoragia este mi+t!7 cu predominana uneia dintre ele. "D5 6n func)ie de sediul s+nger(rii5 se deose"esc> 1D &emoragia e+tern! : c(nd s(ngele se scurge #n afar! printr5o plag!M $D &emoragia intern! : c(nd s(ngele se acumuleaz! #ntr5o cavitate anatomic! #n interiorul organismului. .up! localizarea hemoragiei interne deose"im> 5 hemotora+ul : acumularea s(ngelui #n cavitatea pleural!M 5 hemoperitoneul : acumularea s(ngelui #n cavitatea peritoneal!M 5 hemopericardul : acumularea s(ngelui #n cavitatea pericardic!. )D &emoragia intern! e+teriorizat! 5 este o hemoragie intern! #ntr5un organ cavitar7 urmat! de eliminarea s(ngelui la e+terior pe cale natural!. 8n funcie de sursa s(nger!rii7 deose"im> 5 'pista+is : hemoragia mucoasei nazaleM 5 &emoptizia :hemoragia a c!rei surs! este la nivelul ar"orelui respirator. S(ngele este rou7 aerat7 spumat7 eliminat pe gur! prin efort de tuse. 5 &ematemeza : eliminarea pe gur!7 prin v!rs!turi7 de s(nge amestecat cu chiaguri. S(ngerarea #i are sediul #n esofagul interior7 stomac sau duoden. C(nd hemoragia este puternic!7 s(ngele este rou7 nealterat7 dac! #ns! s(ngerarea este redus! i

s(ngele stagneaz! #n stomac7s(ngerarea are aspect de ;za de cafea=. 5 Melena : const! #n e+teriorizarea s(ngelui acumulat #n tu"ul digestiv ca urmare a unei hemoragii digestive superioare7 prin defecaie. Scaunul melenic este negru7 lucios7 moale7 de culoarea p!curei. 5 &emoragia ocult! : const! #ntr5o s(ngerare digestiv! de mic! intensitate dar persistent!7 ce nu modific! aspectul scaunului7 dar care prin eliminarea fierului7 produce #n timp anemie. 5 Menstre CmetroragieD : s(ngerare de origine uterin!7 e+teriorizat! prin vagin7 produs! #n intervalul dintre dou! cicluri menstrualeM 5 Menoragia : menstruaie e+cesiv de a"undent! i prelungit!M 5 &ematuria : s(ngerarea prin miciune produs! la nivelul aparatului reno5urinar. ,D &emoragia intratisular! : #n urma c!reia7 prin acumulare local! de s(nge se produce un hematom. 4up( cauza generatoare a he#oragiei5se difereniaz!> &emoragii traumatice Caccidentale sau chirurgicaleDM &emoragii netraumatice7 c(nd s(ngerarea are loc #n a"sena unui traumatism Cagresiune chimic!7 tul"ur!ri trofice etc.D. 4up( abunden)a s+nger(rii5 hemoragiile pot fi> 1D de mic! intensitate Cde gravitate mic!D7 c(nd cantitatea total! de s(nge care s5a pierdut este mai mic! de 000 ml. Clinic> -A 100 mm&gM A@ 100 "RminM &" 10 gNM &t )0NM $D de gravitate medie7 c(nd cantitatea de s(nge este #ntre 000 i 1000mlM cu ta"lou clinic evident> 30 -A 100mm&gM 100 A@ 1$0"RminM &"S3510 gNM &tS)05)0NM apar simptome clinice 5 astenie7 ameeli7 chiar senzaii de lipotimie. )D de gravitate mare7 #nsoite de oc i colaps circulator7 pierderea de s(nge este continu! i dep!ete 1000 mlM clinic A@ 1$0 "Rmin7 apoi 110 "Rmin #n faza decompensat!7 -A 30 mm &g7 &" 2 gN 7 &t $0N7 e+tremit!ile sunt reci i transpirate. ,D Cataclismice7 c(nd ritmul pierderii de s(nge este rapid Cdin vase mariD7 colaps vascular care conduce la com!.

Si#&to#atologia pacienilor cu hemoragie depinde de> 5 cantitatea de s(nge pierdut!M 5 ritmul s(nger!riiM 5 continuarea sau oprirea s(nger!riiM 5 condiia "iologic! a "olnavuluiM 5 nivelul anterior al hemoglo"inei C&"D i al hematocritului C&tD. O s(ngerare de mic! intensitate nu are repercursiuni importante. &emoragiile medii i grave sunt #nsoite #ns! de tul"ur!ri din partea #ntregului organism7 pacientul acuz(nd> astenie marcant!7 ameeli7 lipotimie la trecerea #n ortostatism7 tul"ur!ri de vedere i echili"ru7 stare de agitaie i an+ietate datorit! lipsei de o+igen a creierului. Se constat! paloarea accentuat! a tegumentelor i mucoaselor7 transpiraii reci7 polipnee7 tahicardie7 tensiunea arterial! are tendin! de sc!dere7 sete intens!7 lim"a uscat!7 diurez! #n cantitate mic! ColigurieD. 0.$. Clasificarea hemostazelor He#ostaza reprezint! oprirea spontan! sau terapeutic! a hemoragiei. He#ostaza s&ontan$ se realizeaz! prin mi/loace proprii ale organismului. Aceasta este posi"il #ns! numai pentru vase mici Ccapilare7 venule7 arterioleD. rocesul se desf!oar! #n trei faze succesive> o %aza vascular! #n care la nivelul vasului lezat se produce o vasoconstricieM o %aza endotelio5trom"ocitar! #n care la nivelul endoteliului vascular lezat se aglomereaz! trom"ocite care vor c!uta s! #nchid! "rea din vasul lezat form(nd un chiag provizoriu7 care #n timp determin! o reea de fi"rin! ce conduce la un chiag definitiv i reparare endotelial!M o %aza de coagulare propriuzis! c(nd prin vasul de s(nge lezat continu! curgerea s(ngelui f!r! e+travazare7 vasospasmul revine la normal. He#ostaza tera&eutic$ Cchirurgical!D poate fi provizorie sau definitiv! aD &emostaza provizorie constituie manevra de urgen! f!cut! #n scopul opririi temporare a hemoragiei. Modalit!i de realizare a acesteia>

poziionarea pacientului #n funcie de s(ngerareM compresie digital! a vasului lezat7 pe un plan osos Ccu tampon7 compres!DM 5 compresie circular! deasupra sau dedesu"tul zonei lezate Ccu garou sau cu mi/loace improvizate : curea7 cravet!D. Intermitent7 la 105)0 minute7 acesta tre"uie sl!"it c(teva minute pentru a permite irigarea esuturilor. ?u se va aplica pe o durat! mai mare de dou! ore7 deoarece e+ist! riscul de apariie a ocului de degarotare. "D5 &emostaza definitiv! se o"ine prin o"literarea lumenului vascular7 ligaturarea vasului sau sutura pl!gii vasculare i se poate realiza prin> 5 electrocauterizare7 o metod! larg utilizat!M 5 forcipresura CstrivireaD7 se realizeaz! cu pens!. 'ste o metod! des folosit! la hemostaza parietal!M 5 tamponare7 aplicat! pentru pl!gi sau cavit!i mai mici #n care se introduc mee sterile #m"i"ate cu ap! o+igenat!7 care se #ndep!rteaz! dup! $, oreM 5 ligatura vasului7 mi/locul cel mai eficient i mai sigur de hemostaz!M 5 sutura vascular!7 indicat! pentru vasele de cali"ru mediu i mare. Se realizeaz! prin coaserea orificiului produs #n vasM 5 capitona/ul7 metoda const! #n apropierea str(ns! a "uzelor pl!gii prin c(teva fire de catgutM 5 em"olizarea selectiv! a vasului lezat. 'ste o tehnic! la"orioas!7 ce presupune cateterism arterial.

5 5

1. (ransfuzia "e s3nge

1.1.*rupele sangvine Ga #nceputul secolului AA7 Gandesteiner a descris grupele sangvine de "az!7 care alc!tuiesc sistemul OAH. 'ritrocitele umane prezint! la suprafa! su"stane de natur! mucoproteic!7 ce confer! acestora propriet!i antigenice7 denumite aglutinogene 0! *iB1. -otodat! s5au identificat i aglutininele corespunz!toare. Acestea sunt anticorpi7 aflai #n plasma s(ngelui uman7 indui de prezena aglutinogenilor i notai cu i . 8n funcie de prezena sau a"sena aglutinogenilor pe hematii7 s5au sta"ilit cele patru mari gru&e sang!ine care alc!tuiesc sistemul OAH. .enumirea grupelor sangvine se face prin specificarea aglutinogenului7 #nsoit #n parantez! de o cifr! roman! de la I la I@ i de aglutinina respectiv!7 astfel> OCID i ACIID HCIIID AHCI@D 9lterior au fost descrise un num!r mare de su"grupe sangvine7 prezent(nd aglutinogeni i aglutinine particulare. Acestea sunt r!spunz!toare7 uneori7 de reacii de incompati"ilitate7 chiar dac! se respect! schema compati"ilit!ii #n sistemul OAH. .intre aceste grupe7 cea mai important! i de care tre"uie s! se in! #ntotdeauna seama este cea notat! cu 7h .Sistemul Eh are la "az! factorul Ehesus care este un aglutinogen specific aflat pe suprafaa eritrocitului la 30N din populaie7 denumit 7h/pozitiv. Eestul de 10N din indivizi nu au acest aglutinogen i sunt numii 7h/negativi. Aglutinine anti5Eh nu e+ist! #n mod normal #n plasma persoanelor Eh5negative. 'le iau natere prin izoimunizare7 prin administrarea de s(nge Eh5pozitiv la persoane cu Eh5negativ. 1.$. .eterminarea grupelor sangvine .eterminarea grupelor de s(nge din sistemul OAH presupune utilizarea #n paralel a dou! metode> Metoda Heth : @incent de determinare a aglutinogenilorM Metoda Simonin de determinare a aglutininelor.

.eterminarea concomitent! prin am"ele metode este a"solut o"ligatorie pentru a se elimina erorile iar rezultatele o"inute prin am"ele metode tre"uie s! fie #n perfect! concordan!. Metoda Heth : @incent utilizeaz! pentru determinarea aglutinogenilor seruri5test special preparete> serul :test OCID conine aglutinine i M serul5test ACIID conine aglutinina M serul5test HCIIID conine aglutinina . Se pune pe o lam! c(te o pic!tur! din fiecare ser5test peste care se adaug! preparatul o"inut din s(ngele venos recoltat. .up! )5,5minute se face interpretarea rezultatelor. Metoda Simonin utilizeaz! pentru determinarea aglutininelor suspensii de eritrocite5test ce au pe suprafaa lor aglutinogen A sau H sau nu conin nici5un aglutinogen. Se pun pe lam! trei pic!turi din plasma o"inut! prin centrifugarea s(ngelui venos iar peste acesta se pune o pic!tur! cu eritrocite5test. .up! ) minute se citete rezultatul. entru determinarea factorului 7h se utilizeaz! ser5test anti5Eh7 eritrocite/test Eh pozitive i eritrocite5test Eh negative la care se adaug! hematiile de cercetat. Eeacia poate fi considerat! sigur negativ! numai dup! termostatarea timp de $ ore la )2oC. 1.). Conservarea s(ngelui .up! ce s(ngele a fost recoltat de la donator7 el este supus o"ligatoriu unor teste ce urm!resc controlul s!u antiluetic7 antihepatic i anti5SI.A. Se elimin! din stoc i se distrug flacoanele cu s(nge g!site pozitive la aceste teste. entru a putea fi transfuzat ulterior7 tre"uie ca s(ngele s!5i p!streza propriet!ile fizico5chimice i "iologice nemodificate. Acest lucru este foarte greu de realizat #n practic!7 el suferind anumite modific!ri ce #i limiteaz! durata de conservare. entru p!strarea corespunz!toare a s(ngelui7 el va fi meninut nemicat la o temperatur! constant! #n frigider7 cuprins! #ntre T, i T3 oC7 nu mai mult de )5 , s!pt!m(ni. 9n alt factor de care depinde "una conservare a s(ngelui este modul de #m"uteliere #n flacoane sterile special destinate acestui scop. 'tanarea tre"uie s! fie perfect!7 iar pentru siguran!7 gura flaconului se parafineaz!. %lacoanele se p!streaz! #n frigidere izoterme7 #n poziie vertical!. entru a putea fi folosit la transfuzie7 coninutul flaconului tre"uie s! ai"! urm!torul aspect> 5 o parte inferioar! Ccca.,0ND de culoare roiu5#nchis7 reprezentat! de hematiile sedimentateM 5 o zon! de mi/loc7 foarte su"ire7 al"icioas!7 format! din leucociteM

o parte superioar! clar!7 gal"en5citrin!7 reprezentat! de plasm! Ccca.00ND. .ac! straturile nu au acest aspect7 s(ngele nu poate fi folosit la transfuzie7 iar flaconul va fi #ndep!rtat din stoc. Condiiile necesare pentru ca transfuzia s! se desf!oare corect sunt> 15Controlul riguros al compati"ilit!ii de grup sangvin i de Eh7 #ntre s(ngele donatorului i cel al primitorului. acientul tre"uie s! primeasc! s(nge izogrup i izo5Eh $5 Cantitatea transfuzat! s! nu dep!easc! 0005200 mlRdoz! Crisc de hemoliz! a hematiilor gazd!DM )5 S(ngele administrat tre"uie s! fie #nc!lzit la temperatura corpuluiM ,5 Administrarea s(ngelui se va face #n pic!turi7 nu #n /et7 pentru a nu distruge hematiile i pentru a evita contactul violent dintre s(ngele perfuzat i cel al pacientuluiM 05 .urata administr!rii unui flacon este de )0 minute. ro"a de compati"ilitate direct! const! #n punerea #n contact a plasmei primitorului cu o pic!tur! de 10 ori mai mic! dins(ngele donatorului. Gama cu acest amestec se ine #n termostat )0 minute. .ac! pic!tura r!m(ne clar!7 s(ngele este compati"il i se poate transfuza. 1.,. Administrarea perfuziei erfuzia este necesar! #n urm!toarele situaii> 5 dezechili"ru hidro5dinamic datorit! sc!derilor tensionale mari i a pierderilor de s(ngeM 5 #n anemii grave> cronice7 ale arilor 5 #n leucemii acute i cronice. $. .1. Tehnica ad#inistr(rii s+ngelui poate fi> 5 .irect!7 de la donator la primitor7 metod! foarte rar folosit!M 5 Indirect!7 prin transfuzia s(ngelui conservat pe cale venoas!. Ga transfuzia indirect! de s(nge7 tre"uie respectate c(teva reguli tehnice> 1. Se recolteaz! s(nge de la primitor i se determin! grupa sangvin! i Eh5ulM

$. %urnizarea s(ngelui de transfuzat izogrup i izo5Eh de c!tre centrul de transfuzieM ). S(ngele este #nc!lzit la temperatura corpului7 este ataat la perfuzie i se controleaz! "una funcionare a circuituluiM ,. erfuzia va fi supraveghiat! permanent de un cadru medical. $. .2. Co#plica)iile transfuziei rincipalele cauze ale accidentelor post5transfuzie sunt> aD Incompati"ilitate de grup sangvin sau EhM "D -ransfuzarea unui s(nge de calitate necorespunz!toare Chemoliat7 cu chiaguri7 infectat etc.DM cD *reeli #n tehnica transfuzieiM dD .ificiene #n controlul s(ngelui donatorului su" aspectul "olilor transmisi"ile. Complicaiile transfuziei pot apare su" urm!toarele forme clinice> 5 Incidente minore> cefaleea moderat! i frisonul uor. entru dispariia lor se reduce de"itul de transfuzie i eventual se administreaz! calciu gluconic 10N i AlgocalminM 5 Eeacii fe"rile #nsoite de frisoane puternice impun oprirea transfuziei7 #nc!lzirea "olnavului7 administrarea de antipiretice7 antihistaminice i sedativeM 5 Eeacii alergice datorate de intolerana organismului fa! de anumite proteine din .s(ngele transfuzat. 9nele sunt forme uoare Cprurit7 edemD7 altele sunt #ns! grave Cerupie cutanat!7 dispnee7 "ronhospasm i chiar oc anafilacticD. Se va opri transfuzia i se vor administra pe cale parenteral! antihistaminice7 adrenalin!7 corticoizi. 5 6ocul transfuzional datorat incopati"ilit!ii de grup este o form! deose"it de grav! i se manifest! prinM agitaie7 congestia feei7 cefalee intens!7 tahicardie7 respiraie polipneic!7 fe"r!7 frison7 greuri7 v!rs!turi7 icter7 hematurie7 oligurie7 dureri #n lo/a renal! i chiar colaps circulator. -ratamentul const! #n> oprirea imediat! a transfuziei7 perfuzie cu soluie glucozat! 105$0N7 perfuzie cu manitol pentru resta"ilirea diurezei7 administrare de corticoizi7 antihistaminice7 antispastice iar tratamentul insuficienei renale poate necesita chiar dializ! de urgen!M 5 'm"olia gazoas! i prin chiaguri se datorete p!trunderii aerului sau chiagurilor #n mica circulaie pulmonar!. entru prevenire se face controlul atent al

coloanei de s(nge din aparat i este indicat ca acesta s! fie echipat cu o sit!5filtru special! care s! rein! chiagurileM 5 6ocul "acterian apare dup! transfuzia cu s(nge infectat. Se manifest! prin> frison7 fe"r! ridicat!7alterarea st!rii generale cu evoluie spre oc to+icoseptic. Se impun m!suri energice de terapie intensiv!7 anti"iotico5terapie7 o+igeno5terapie .a.M 5 Supra(nc!rcarea cordului drept #n transfuzii masive i cu ritm rapid la "olnavii cu insuficien! cardiac!. Se manifest! prin> dispnee7 cianoz!7 chiar edem pulmonar acut. Se administreaz! diuretice7 tonicardiace7 o+igenoterapieM 5 Inocularea prin s(ngele transfuzat a unor "oli infecioase ca >hepatita tip H7 sifilisul7 malaria7 SI.A. 5 &emosideroza post5transfuzional!7 const! #n depunerea #n e+ces a fierului7 #n urma unor transfuzii repetate7 #n ficat7 splin!7 pancreas.

2. Pl$gile
l!gile reprezint! leziuni traumatice produse de factori etiologici diveri Cmecanici7 chimici7 termici7 electriciD i se caracterizeaz! prin #ntreruperea continuit!ii tegumentelor sau a mucoaselor. 2.1. Clasificarea pl!gilor Cele mai frecvente tipuri de pl!gi #nt(lnite #n practic! se pot clasifica> 1. 4up( ad+nci#e: aD pl!gi superficiale 5 intereseaz! doar tegumentulM "D pl!gi profunde : intereseaz! i straturile su"aponevrotice. 'le pot fi> 5 nepenetrante : nu intereseaz! intrarea #n alt! cavitate anatomic!M 5 penetrante : se p!trunde #n alt! cavitate anatomic! Ca"dominal!7 toracic!7 pleural!D. l!gile penetrante pot fi> f!r! leziuni ale altor organe CsimpleDM cu lezarea altor organe CperforateD. 2. 4up( ti#pul scurs de la agresiune p+n( la prezentarea la #edic: aD pl!gi recente : pacientul se prezint! #n primele 153 ore . Se pot sutura Qperprima=M "D pl!gi vechi7 complicate7 suprainfectate. Se sutureaz! ;persecunda=. 3. 4up( factorul etiologic #ecanic care a deter#inat plaga: 5 l!gi t!iate sunt accidentale i chirurgicale. l!gile t!iate7 accidentale produse de un corp t!ios Clam!7 sa"ie7 "aionet!7 "rici7 cio" de sticl!D au margini regulate7 iar distrugerile tisulare sunt limitate7 de aceea se vindec! repede. laga chirurgical!7 fiindc! a survenit #n mediu septic nu este infectat!M 5 l!gi #nepate sunt produse de insecte7 ageni contondeni cu diametru foarte mic Cace7 cuie7 achii de lemn7 etc.D au o evoluie diferit! #n funcie de ad(ncime i suprainfecie. .ac! #nep!tura este ad(nc!7 lipsa de o+igen creeaz! condiii pentru apariia unei infecii grave cu anaero"iM

5 l!gi contuze se caracterizeaz! prin faptul c! tegumentele sunt distruse neregulat7 esuturile sunt sfacelate7 devitalizate7 fapt ce favorizeaz! gangrena gazoas!M 5 l!gile mucate sunt provocate de animale sau de om. 8n general sunt pl!gi contuze. rin aceste pl!gi pot fi introduse #n organism infecii severe > tur"area Cmuc!tura de c(ine7 pisic!7 vulpeD7 spirochetoza ictero5hemoragic! Cmuc!tura de o"olanD7 sifilisul Cmuc!tura de omDM 5 l!gi #mpucate cu arme de foc pot fi unipolare Cc(nd prezint! un orificiu de intrare7 proiectilul oprinduse #n esutD7 sau "ipolare Cc(nd prezint! un orificiu de intrare i altul de ieire7 cel de ieire fiind de 051 ori mai larg dec(t cali"rulD Acete pl!gi sunt adesea suprainfectate i necesit! toalet! chirurgical!M 5 l!gi into+icate Cotr!viteD la care odat! cu leziunea produs! au fost introduse #n organism i su"stane to+ice cu aciune v!t!m!toare. Astfel de pl!gi pot fi produse de animale "olnave de ra"ie7 erpi veninoi7 #nep!turi de insecte Cal"ine7 viespiiD7 de plante otr!vitoare etc. Sunt dou! categorii de pl!gi> severe Cpl!gi punctiforme multiple i ad(nci7 muc!turi la cap7 fa!7 degeteD i uoare Czg(rieturi sau muc!turi #n alte p!ri dec(t cele amintiteD. Ca terapie> s(ngerarea li"er! din plag! tre"uie stimulat! eventual prin sugere CaspiraieD7 sp!lare a"undent! cu ap! i s!pun7 administrarea antidotului veninului7 montarea unui garou Cla muc!tura de arpeD pentru a limita trecerea veninului #n circulaia general!. 2.$. Simptomatologia i tratarea pl!gilor roducerea unei pl!gi este #nsoit! de> durere7 impotena funcional! Cdatorat! lez!rii nervilor7 tendoanelor sau ligamentelorD7 hemoragie7 inflamarea esuturilor din /ur Cla #nceput au o culoare roie dar #n contact cu aerul se usuc! i se cicatrizeaz!D7 fe"r! i frison. @indecarea pl!gilor se face #n trei etape> aD Stadiul I caracterizat prin eliminarea esuturilor distruse su" aciunea agenilor traumatizaniM "D Stadiul II cuprinde totalitatea transform!rilor care duc la apariia esutului de neoformaieM cD Stadiul III cuprinde refacerea tegumentelor7 proces care are loc de la periferie c!tre centru.

Contaminarea pl!gii se produce odat! cu r!nirea7 dar infecia propriuzis! #ncepe la 153 ore i se dezvolt! la $, ore. .ezvoltarea germenilor #n plag! determin! apariia supuraiei7 #npiedic(nd astfel cicatrizarea. Trata#entul pl(gilor este general i local. -ratamentul general cuprinde> tratarea ocului dac! e+ist!7 com"aterea durerii cu Algocalmin sau opiacee7 profila+ie antitetanic!. -ratamentul local cuprinde> 5 e+plorarea pl!gii i hemostaza Cse face "ine su" anestezie local!DM 5 dezinfecia mecanic! a pl!gii se face prin sp!lare a"undent! cu ap! o+igenat! sau cloramin! i e+tragerea corpilor str!iniM 5 e+cizia chirurgical! a esuturilor devitalizate7 c(nd este cazulM 5 sutura pl!gii Cla pl!gi recenteD cu sau f!r! drena/M la pl!gile vechi7 suprainfectate7 ca i #n cele #mpucate7 sutura primar! este contraindicat!7 dac! plaga este profund! : mesa/ sau numai pansamentM 5 pl!gile mucate7 dup! toaleta primar! vor fi #ndrumate la clinica de "oli infecioase.

6. (u#orile
Cuv(ntul ;tumor!; este derivat din latinescul Qtumor= care #nseamn! umfl!tur!. 3.1. Clasificarea tumorilor 5 .up! caracterul "iologic Cal evoluieiD7 se disting> tu#ori +enigne la care multiplicarea de celule #i p!streaz! capacitatea de difereniere7 esuturile sunt de acelai tip. Se caracterizeaz! prin cretere lent!7 evoluie local!7 f!r! invazie #n structurile vecine sau la distan!M de regul! sunt "ine delimitate7 uur(nd e+ereza chirurgical!. tu#ori #aligne la care multiplicarea celulelor transformate malign se realizeaz! mult mai rapid i #i pierd caracteristicile celulelor de unde au provenit7 au prognostic grav prin invazie #n structurile vecine i la distan! CmetastazareD7 au evoluie rapid!7 limitele tumotii sunt imprecise7 necesit! e+ereze chirurgicale largi i adesea recidiveaz!. .up! gradul de difereniere sunt> 5 tumori maligne "ine difereniate7 care nu prea r!spund "ine la chimio5terapie dar pot fi operateM 5 tumori maligne mediu difereniateM 5 tumori maligne sla" difereniateM 5 tumori maligne nedifereniate7 care sunt cele mai agresive.

5 5 5 5

.up! criteriul histologic diferenierea se face #n funcie de esutul de origine #n> 1. Tu#ori epiteliale5"enigne sau maligne7 #i au originea #n stratul pavimentos al tegumentului7 epiteliului mucoaselor i glandelor cu secreie e+o sau endocrin!. a1 Tu#orile benigne: 5 adenoame7 se dezvolt! #n epiteliile glandulare Ctiroidian7 mamar7 hipofizar7 prostaticD7 sunt "ine definite7 cu capsul! proprieM 5 polipi7 se dezvolt! #n mucoase7 au suprafaa neted! i aspect de deget

5 papiloamele se dezvolt! #n epiteliul pavimentos i tranziional7 au aspect vegetant7 neregulat7 cu "az! larg! de implantare. b1 Tu#orile #aligne: 5 adenocarcinoame se dezvolt! #n epiteliile glandulare Cglanda mamar!7 tiroid!7 stomac7 colon7 rect7 pancreas7 ar"orele "ronicDM 5 carcinoame se dezvolt! #n epiteliul pavimentos al tegumentului. 2. Tu#ori ale )esutului con2ucti3: a1 Tu#ori benigne: 5 fi"romul7 este "ine delimitat i #ncapsulat7 de culoare al"icioas! sau roz!7 poate a/unge la dimensiuni importante C$0cm. diametruD7 consistena este dur!M 5 lipomul7 este localizat! cel mai frecvent #n esutul celular su"cutanat7 "ine delimitat7 se e+tirp! chirurgical f!r! dificultateM 5 condromul se dezvolt! #n esutul cartilaginos7 se #nt(lnete mai ales la oasele mici Cfalange7 metacarpieneD7 consisten! dur!7 produce adesea deregl!ri funcionaleM 5 osteomul se compune din esut osos compact sau spongios. b1 Tu#ori #aligne 0sarcoa#e1: 5 fi"rosarcomul7 o tumor! malign! a esutului con/uctiv propriu5zisM 5 liposarcomul7 o tumor! malign! a esutului adiposM 5 condrosarcomul7 provenit din esutul cartilaginosM 5 osteosarcomul7 provenit din esutul osos. .in derivatele mezenchimale ale esutului con/unctiv7 pot lua natere o mare varietate de tumori "enigne i maligne> 5#n esutul muscular neted> leiomiom C"enignD i leiomiosarcom CmalignDM 5 #n esutul muscular striat> ra"domiom C"enignD i ra"domiosarcom CmalignDM 5 #n esutul vascular> angiom C"enignD i angiosarcom CmalignDM 5 #n esutul mezotelial> mezoteliom C"enignD i mezoteliosarcom CmalignDM

5 #n esutul limfoidM limfom C"enignD i limfosarcom7 reticulosarcom CmalignD. 3. Tu#orile )esutului ner3os: a1 Tu#ori benigne: gliomul7 ependimomul7 meningiomul7 simpatomul7 neurofi"romulM b1 Tu#ori #aligne: glio"lastrom7 meningio"lastrom7 neuro"lastrom : sunt relativ mai rare i se dezvolt! cu predilecie #n sistemul nervos simpatic. .Tu#orile )esutului pig#entar: a1 Tu#ori benigne: nevul pigmentar b1 Tu#ori #aligne: melanomul malign : unul din neoplasmele cele mai agresive7 cu evoluie rapid! i mare putere de metastazare. ". Tu#ori e#brionare sunt tumori a c!ror structur! se aseam!n! cu a esuturilor em"rionare. ?umele lor se formeaz! din denumirea esuturilor de "az! la care se .adaug! terminaia Q"lastrom=7 de e+emplu> nefro"lastrom7 hepato5"lastrom 3.$. Caractere de malignitate Celula malign! provine dinr5o celul! normal! care i5a pierdut capacitatea de control al prolifer!rii. .up! transformarea malign!7 celulele prolifereaz! e+cesiv i anarhic7 sc!pate de su" influena factorilor care controleaz! diviziunea i multiplicarea normal!. .e aceea7 tumora se comport! ca un esut autonom fa! de organismul gazd!. Sistemul imunitar elimin! i distruge astfel de celule7 totui #n anumite condiii celulele degenerate nu pot fi eliminate7 d(nd natere la tumori maligne. Cracteristicile lor> 5 sunt sla" difereniate sau nedifereniate7 av(nd o structur! histologic! puin asem!n!toare cu a esutului de origineM 5 au vitez! de cretere CproliferareD rapid!. Sistemul imunitar are capacitatea de a declara celule maligne Qnon self=Cstr!ineD7 #ns! c(nd sistemul imunitar este dep!it7 apare neoplazia. Ma/oritatea cancerelor au un timp de du"lare cuprins #ntre $0 i 100 zileM 5 au cretere i e+tensie local! de tip infiltrativ7 f!r! o limit! de demarcaieM 5 vascularizaia este foarte "ine reprezentat! deoarece organismul caut! s! trimit! #n zon! mai muli factori de ap!rareM

5 din punct de vedere histologic7 celula malign! are dimensiuni i forme diferite7 num!r de mitoze mult mai mare i mai atipice Cau o morfologie a"erant! a nucleilor i a nucleolilorD i se inverseaz! raportul nucleu5citoplasm!M 5 au capacitatea de a infiltra esuturile din /ur i a disemina la distan! de focarul tumoral primar7 lu(nd astfel natere metastazle. C!ile de metastazare> aD e+tensie direct! a celulelor maligne prin migraia #n spaiile adiacente tumoriiM "D pe cale limfatic!7 mai greoi datorit! ganglionilor care sunt un filtru #n calea celulelor tumoraleM cD pe cale vascular! Cvenoas!DM dD prin implantare intralumenal! Ctu"ul digestivD7 prin implantare #n cavit!ile seroase CperitoneuD7 sau #n cursul manevrelor chirurgicale O"servaiile clinice arat! c! #n general carcinoamele metastazeaz! pe cale limfatic!7 iar sarcoamele pe cale hematogen!. 3.). .iagnosticul tumorilor maligne .e cele mai multe ori evoluia neoplasmului r!m(ne nesimptomatic! o "un! perioad! de timp. 9neori7 singura manifestare clinic! va fi prezena formaiunii tumorale7 accesi"il! palp!rii. Alteori simptomele de de"ut sunt produse de dezvoltarea metastazelor7 neoplasmul primar r!m(n(nd #n continuare Qmut= din punct de vedere clinic. 8n general7 c(nd o tumor! malign! se e+prim! simptomatologic7 procesul neoplazic se afl! de cele mai multe ori #ntr5un stadiu avansat i de multe ori cu metastaze la distan!. -ratamentul aplicat #n aceast! faz! are o eficien! redus!. .in aceste motive7 este deose"it de important! depistarea neoplasmului #n fazele precoce7 c(nd un tratament corect poate conduce la reale anse de vindecare. .epistarea precoce prin Umetode de screening=7 #n scopul decel!rii timpurii a "olii se folosete pentru diagnosticarea> cancerului de col uterin7 cancerului la s(n7 neoplasmului de prostat!7 neoplasmului "ronho5pulmonar. ,i#pto#ele generale sunt nespecifice i evolueaz! insidios7 nu atrag atenia #n mod deose"it. 'le sunt reprezentate #n principal de > astenie fizic! i psihic!7 lipsa poftei de m(ncare Cuneori selectiv! pentru carne7 p(ine sau gr!simiD7 paloare a tegumentelor i mucoaselor7 anemie7 sc!dere ponderal! important!.

Sindromele paraneoplazice sunt simptoame nelegate de evoluia local! a tumorii7 dar sunt legate de su"stanele secretate de tumoare. .intre cele mai frecvente manifest!ri paraneoplazice se menioneaz!> 5 trom"ofle"ita migratorie datorat! neoplasmului genital7 mamar7 pulmonar sau pancreaticM 5 sindromul carcinoid Ccrize de vasodilataie periferic!7 diaree7 dispnee astmatiform!D datorat tumorilor carcinoideM 5 hipercalcemia datorat! cancerului renal sau pulmonar7 care const! #n hipersecreia de aldosteron ce scoate calciu din os i5l trimite #n circuitul sangvinM 5 manifest!ri cutanate la distan! de tumor!7 datorate unor secreii de su"stane hormonale care produc erupii tegumentare. ,e#nele locale produse de tumorile maligne sunt variate7 dar #n ma/oritatea cazurilor sunt tardive7 apariia lor tr!d(nd o e+tensie i o infiltrare neoplazic! loco5regional! aprecia"il!7 acestea pot fi o e+presie a infiltr!rii maligne a ple+urilor nervoase i a nervilor adiaceni i av(nd ca efect durere7 parestezii7 pareze7 paralizii. 9nele neoplasme7 prin localizarea lor7 sunt uor accesi"ile inspeciei i palp!rii astfel este cazul cancerului tegumentar7 tiroidian7 mamar sau genital. Alte semne pot fi s(ngerarea i suprainfectarea leziunii maligne. Ma/oritatea neoplasmelor digestive se e+prim! prin melen! sau hemoragii oculte generatoare de anemie uneori sever!. Alteori7 simptomatologia clinic! este dominat! de prezena metastazelor7 astfel> adenopatia su"clavicular! poate fi semnul unui cancer gastricM metastazele hepatice Cmanifestate prin hepatomegalie dur!7 nodular!7 sindrom icteric i insuficien! hepatic!D pot fi o"servate #n cancerele digestiveM ascita Cmanifestat! prin "alonare7 tul"ur!ri dispeptice7 matitate pe flancuriD poate ap!rea #n cazul unei adenopatii gigantice. 8n sta"ilirea diagnosticului7 de importan! capital! sunt e+plor!rile paraclinice i analizele de la"orator> hemoglo"ina complet!7 analizele "iochimice sangvine7 sumarul de urin!7 radiografia pulmonar!. entru sta"ilirea stadiului evolutiv al neoplasmului se practic! o serie de e+plor!ri specifice cum ar fi> fi"roscopia digestiv! sau "ronic! completat! cu prelevare de material "iopsic tumoral7 ecografia a"dominal!7 tomografia computerizat!7 EM?5ul7 scintigrafia osoas!. Sta"ilirea diagnosticului histologic de malignitate este o"ligatoriu #naintea #nceperii oric!rei terapii anticanceroase.

Eecoltarea materialului ce urmeaz! a fi supus e+amenului anatomopatologic se face prin> 5 puncie5"iopsie a tumorii cu un ac lung prin care se aspir! un mic fragmentM 5 "iopsie prin fora/ sau incizional! ce preleveaz! un fragment tumoral mai mareM 5 "iopsie chirurgical! e+temporanee ce presupune e+tirparea total! a tumorii7 urmat! de e+aminare histopatologic!. 3.,. Conduit! i principii de tratament -ratamentul "olii canceroase este comple+ i tre"uie individualizat #n funcie de localizarea procesului malign7 gradul de e+tindere7 forma clinic! evolutiv! i terenul "iologic al "olnavului. Sta"ilirea precoce a diagnosticului de neoplasm constituie o condiie esenial! pentru eficiena terapiei. entru sta"ilirea strategiei comple+e de tratament se va ine seama de stadiul evolutiv al neoplasmului e+primat prin sistemul de stadializare -.?.M.7 c(t i de tipul histologic al leziunii maligne. ,tadializarea T.8.9. a cancerelor ia #n considerare trei parametri: o Caracterele tumorii primare - Cdimensiuni i raporturi cu structuri adiacenteDM o Starea ganglionilor limfatici ? Cinteresai sau nu prin diseminareDM o rezena eventual! a metastazelor M la distan!. 8n trata#entul neoplasmelor se utilizeaz! o gam! larg! de mi/loace terapeutice> chirurgia7 iradierea7 chimioterapia7 hormonoterapia i imunoterapia. .intre acestea77 singurele care au efect de radicalitate7 sunt interveniile chirurgicale i procedurile de iradiere. 1. 8n chirurgia cancerelor7 tre"uie s! se urm!reasc! #ndep!rtarea #n totalitate a leziunii primare cu e+tensiile ei7 #mpreun! cu ariile ganglionare locoregionale. Acest lucru se poate face #n fazele incipiente de evoluie. 8n fazele avansate7 intervenia chirurgical! are doar un scop paleativ pentru dep!irea unor complicaii evolutive Chemoragie7 ocluzie7 supuraii7 dureri intenseD. $. Eadioterapia are ca o"iectiv sterilizarea oncologic! a tumorii primare i a e+tinderilor ei regionale. Eadioterapia se folosete deseori #n asociere cu tratamentul chirurgical7 rezult(nd o rat! crescut! de vindecare a cancerelor localizate. .e asemenea7 iradierea c(tig! teren #n raport cu chirurgia #n stadiile avansate III i I@.

). Chimioterapia c(tig! teren #n tratamentul antineoplazic7 folosind #n prezent patru grupe de citostatice Cageni alchilani7 antimeta"olii7 alcaloizi din @inca i anti"ioticeD. -ratamentul cu citostatice nu are intenia de radicalitate oncologic!7 el este o soluie terapeutic! ad/uvant!7 asociat! tratamentului chirurgical paleativ din stadiile avansate ale "olii. 'ste de preferat polichimioterapia7 adic! utilizarea unor com"inaii de citostatice7 deoarece astfel se pot utiliza doze mai mici care reduc astfel riscul de reacii adverse i amelioreaz! rezultatele terapeutice. Acest tratament se efectuiaz! #n cure intermitente su" un control strict medical7 deorece pot produce anemie7 leucopenie .a. ,.&ormonoterapia se aplic! anumitor forme de neoplasm Cmamar7 prostaticD7 de e+emplu #n cancerul de s(n se produce o inhi"iie ovarian! prin administrare de -amo+ifen7 ovarectomie "ilateral! sau sterilizare prin iradiere ovarian! iar #n cancerul de prostat! se folosete terapia estrogenic! i inhi"iia hormonilor androgeni. &ormonoterapia este i ea o metod! complementar!7 f!r! intenie de radicalitate. 0. Imunoterapia este o metod! paleativ! de tratament7 adresat! cazurilor avansate7 cu metastaze prezente. Imunoterapia activ! const! #n folosirea de vaccinuri preparate din structuri antigenice provenite din celulele neoplazice. Imunoterapia pasiv! folosete serul antitumoral7 interferonul sau e+tracte de limfocite sensi"ilizate. Imunoterapia nespecific! se "azeaz! pe stimularea sistemului de imunitate al organismului.

4. 'rsurile
Arsurile reprezint! leziuni ale pielii i mucoaselor produse de c!ldur!. *ravitatea unei arsuri depinde de suprafaa corporal! ars! i de profunzimea arsurii. Su&rafa a ars$ se e+prim! #n procente din suprafaa corporal! total!. entru necesit!i practice se folosete schema de calcul a lui Fallace denumit! ;regula cifrei 4= #n care fiecare mem"ru superior reprezint! 4N din suprafaa corpului7 fiecare mem"ru inferior7 faa anterioar! i posterioar! a trunchiului reprezint! 13N C4+$D7 iar perineul i organele genitale 1N. Gra"ul "e &rofunzi#e al arsurii se apreciaz! #n funcie de c(t de afectate sunt componentele structurale ale pielii normale. 4.1.*radele arsurilor S5a adoptat #mp!rirea arsurilor #n patru grade> 5 !rsura de gradul 6 este consecina distrugerii straturilor superficiale ale epidermului i se caracterizeaz! clinic prin eritem7 edem7 c!ldur! local! i senzaia de usturime. ?u apar flictene sau necroze. 8n astfel de arsuri7 urmeaz! o vindecare f!r! sechele. 5 !rsura de gradul 66 prezint! distrugeri #n toate straturile epidermice pe poriuni variate ca #ntindere p(n! la mem"rana "azal!. 'nergia caloric! acioneaz! direct asupra ple+ului capilar su"epidermic. 8n acest caz apar flictene cu coninut sero5citrin7 cu risc mare de infectare. -ratamentul presupune decaparea flictenei7 care tratat! i pansat! corect se vindec! f!r! sechele. 5 !rsura de gradul 666 se caracterizeaz! prin faptul c! dega/area energetic! distruge #ntreg epidermul i a/unge #n grosimea dermului7 lez(nd direct ple+ul capilar dermic intermediar. 8n acest caz apare flictena cu coninut sangvinolent. -ratamentul presupune #ndep!rtarea flictenei iar vindecarea se face cu cicatrice. 5!rsura de gradul 6: este cea mai grav! deoarece c!ldura distruge tot tegumentul i apar escare. 'pitelizarea spontan! este imposi"il!7 rezult! o plag! granuloas!7 care necesit! aport de tegument prin gref! cutanat!. In"icile "e &rognostic CI. .D al arsurilor se calculeaz! prin #nmulirea procentelor de suprafa! corporal! ars! cu gradul de profunzime. .ac!> I. .V ,0 arsura se vindec! f!r! afectarea st!rii generale a "olnavuluiM ,0VI. V10 apar fenomene generale determinate de deshidratare7 vindecarea este de 100NM

10VI. V30 apar complicaii #n 00N din cazuri7 reprezentate de infecii7 "ronhopneomonii7 trom"em"oliiM 30VI. V100 cazurile complicate sunt mai numeroase dec(t cele necomplicate7 apar chiar i deceseM 100VI. V1,0 toate cazurile duc la complicaii7 num!rul de decese crete semnificativM 1,0VI. V110 num!rul de decese este mai mare dec(t num!rul supravieuitorilorM 110VI. V$00 supravieuirea este rar!M I. .W$00 decesele sunt 100N. 7ocul )n arsuri se produce #n primele trei zile prin pierdere masiv! de lichide7 prin sechestrare local! la nivelul arsurii a unei mase volemice mari7 c(t i prin suprafaa nud! pe care o provoac! gr!"ind evaporarea. .in aceast! cauz! este necesar! asigurarea m!surilor de reechili"rare volemic! i hidroelectrolitic!. 4.$. 'voluia pacienilor cu arsuri 'voluia pacienilor cu arsuri se face #n patru etape7 astfel> I perioad! 5 este perioada primelor trei zile c(nd are loc ocul7 #n care se pierde o mas! volemic! important!. acientul are dureri care se trateaz! cu analgetice ma/ore7 poate prezenta anemie7 insuficien! respiratorie7 hepatic!7 renal! i cardiac! prin devers!ri #n sistemul circulator a meta"oliilor de la nivelul arsuriiM II perioad! : este perioada primelor trei s!pt!m(ni7 #n care insuficiena renal! se menine7 apare sindromul hepato5renal7 apar tul"ur!ri trom"oem"olice7 apare ocul septic prin infecie la locul arsurii. Ga sf(ritul acestei etape7 "olnavul cu arsuri de gradul II i parial de gradul III ar tre"ui s! fie vindecat spontan sau preg!tit pentru grefareM III perioad! : este perioada de p(n! la dou! luni c(nd apare epitelizarea spontan!7 perioad! "un! pentru realizarea de grefe cutanate prin transplant de piele. 8n arsuri grave7 c(nd nu apare epitelizarea spontan! urmeaz!> I@ perioad! : etapa de oc cronic7 c(nd este dep!it! capacitatea organismului de a reepiteliza i apar pl!gi atone cu stare septic! cronic! i cu evoluie stagnant!7 anore+ie7 anemie7 adinamie7 hipoprotenemie.

4.). Complicaiile arsurilor Complicaiile depind de gravitatea arsurilor i pot fi generale sau locale> 5 complicaiile locale sunt imediat7 reprezentate de infeciile locale iar #n timp sunt legate de cicatrici care duc la tul"ur!ri funcionaleM / complicaiile generale variaz! #n raport cu perioada evolutiv!> #n perioada I apare ocul ireversi"il7 oligo5anuria7 edemul pulmonar acut7 acidoza7 cuagularea intravenoas! diseminat!M #n perioada a II5a apar complicaii infecioase ca> septicemia7 "ronhopmeomonie7 infecii urinare7 insuficien! renal! i hepatic!7 coagulopatii etcM 4.,. -ratamentul arsurilor recocitatea tratamentului este important!7 dar el nu se poate face corect dec(t #n spital. rimul a/utor la locul accidentului tre"uie redus la minim. acientul tre"uie scos din mediul respectiv7 care a provocat arsura. Arsul va fi #nvelit #ntr5un ceraf curat i va fi transportat de urgen! la spital. ?u va fi dez"r!cat7 nu se va face nici5o aplicaie local! terapeutic!. I se poate administra un antalgic minor. Ga spital se va face toaleta rapid! a tegumentelor s!n!toase i fanerelor cu ap!7 i se va administra Mialgin7 se vor administra soluii perfuza"ile #n cantit!i mari i su"stituieni volemici intra5venos7 apoi va fi transportat #n sala de operaie. 8n sala de operaie se cateterizeaz! o ven! periferic!7 se preleveaz! s(nge pentru analize i se instituie o perfuzie cu soluie glucozat! izotonic!7 se face anestezie general! i o+igenoterapie. Se dez"rac! pacientul i se face tualeta pl!gii cu "romocet7 se #ndep!rteaz! epiteliul devitalizat7 se administreaz! vaccin antitetanic CA- AD7 heparin!7 anti"ioterapie. 8n caz de arsuri ale c!ilor respiratorii7 acestea tre"uie eli"erate sau se recurge la traheostomie. -ratamentul local variaz! #n funcie de profunzimea arsurii> #n arsurile de gradul I se fac pulverizaii cu Hio+iteracorM #n arsurile de gradul II i III Cflicten!D7 dup! e+cizia flictenei se face pansament i apoi se trateaz! prin e+punere la aerM la arsurile de gradul III Cescar!D i I@ se aplic! pansament umed i "!i terapeutice. .up! dou! luni se poate face plastie de piele dac! este necesar.

4.0. Arsuri chimice Arsurile chimice acioneaz! #n special prin deshidratarea pielii sau a mucoaselor i alterarea proteinelor din tegument. 'le pot fi produse de acizi sau "aze. Acizii pot fi organici sau anorganici. Acizii organici produc deshidratarea "rutal! a tegumentelor cu precipitarea proteinelor7 ap!r(nd #n zona de contact o escar! neagr! cu zon! de edem i un halou congestive #n /ur. Acizii organici acioneaz! mai lent7 produc deshidratarea tegumentelor i precipit! proteinele mai lent. 'i produc pe tegument escar! de culoare gal"en5negru i #ncon/urat! de un halou congestiv. Acizii organici se pot resor"i #n sistemul circulator produc(nd efecte to+ice hepato5renale. Hazele produc deshidratarea i degradarea proteinelor i saponificarea gr!similor. Geziunea este foarte periculoas! datorit! faptului c! progreseaz! lent chiar i dup! #ntreruperea contactului. .e aceea necesit! sp!lat intens tegumentar la locul accidentului Cnu se spal! tegumentele arse cu o+id de calciu pentru a nu se produce CaO& care dega/! caldur! intensD. Arsurile cu fosfor i magneziu sunt asem!n!toare arsurilor termice pentru c! pe l(ng! aciunea chimic!7 aceste elemente dega/! #n contact cu esuturile vii o mare cantitate de c!ldur!. Geziunile sunt deose"it de penetrante7 su"stanele se a"sor" #n sistemul circulator produc(nd grave leziuni hepatice i renale. 4.1. Arsuri electrice Arsurile electrice produc o distrugere tisular! la punctual de intrare a curentului electric #n organism i la punctual de ieire. *ravitatea leziunilor depinde de> tensiunea curentului7 intensitatea curentului7 rezistena la punctual de contact7 rezistena la punctual de ieire7 durata contactului7 traseul curentului #n corp. Clinic7 distrugerea tisular! este ma+im! #n cele dou! puncte unde apare o zon! neagr! retractil!7 #ncon/urat! de tegumente ce evoluiaz! spre o escar! ce crete #n dimensiune datorit! trom"ozei vasculare produs! de curent. ot ap!rea leziuni la distan! de cele dou! puncte7 dac! sunt prinse vase de s(nge importante 5 apar gangrene. ot ap!rea i o serie de tul"ur!ri generale dominate de stopul respirator

-ratamentul const! #n> anti"ioterapie7 e+cizia zonei arse7 amputaia mem"rului datorat! a"senei vasculariz!rii7 pentru c!7 curentul electric coaguleaz! s(ngele.

10. 8eger$turile
.eger!turile sunt leziuni tisulare produse de aciunea frigului. Etiologie. .eger!turile se produc pe p!rile descoperite al corpului Cnas7 o"ra/i7 urechiD sau la e+tremit!ile m(inilor i piciorelor. .up! condiiile de apariie se pot int(lni dou! situaii> aD frigul puternic #nsoit de v(nt produce deger!turi pe p!rile descoperiteM "D frigul umed7 chiar mai puin intens7 provoac! deger!turi la picioare. Aciunea frigului este facilitat! de factori favorizani Cdeficiene organice7 denutriie7 o"oseala7 hipo+ia prin efort la altitudine7 consumul de alcoolD i de condiii ad/uvante Ctul"ur!ri circulatorii prin imo"ilizare prelungit!7 #nc!l!minte str(mt! etc.D. .eger!turile se #nt(lnesc frecvent la soldai7 alpiniti7 naufragiai7 prizonieri de r!z"oi. 10.1. Clasificarea i fiziopatologia deger!turilor .eger!turile se clasific! #n patru grade> gradul I : eritem i edem localizatM gradul II : edem7 eritem i apariia flictenelor7 nu se produc necroze profundeM gradul III : edem7 cianoz! tegumentar!7 gangrena poate ap!rea dup! c(teva zileM gradul I@ : cianoz! intens!7 edem7 flicten!7 gangrena apare #n c(teva ore dup! accident. %iziopatologic7 transform!rile se produc #n dou! etape> 'tapa I : are loc vasoconstricia datorat! frigului7 esuturile se ischemiaz!M 'tapa II : dup! e+punerea la frig7 prin trecerea la c!ldur!7 se produc vasodilataii care determin! apariia de leziuni la nivelul endoteliului vascular i care angreneaz! apariia trom"ilor7 vasele de s(nge se trom"ozeaz! ceea ce conduce la gangren!.

10.$. %orme clinice i tratament For#ele clinice> 5 .eger!turi uoare7 care apar frecvent la m(ini i la picioare7 i care constau din leziuni rotund5ovalare cu piele palid!7 apoi roie5violacee7 cu edem7 dureri7 pacientul are senzaia de furnic!tur!7 apar zone de anestezie cutanat! sau hiperestezie. .up! $5) zile de la instalarea edemului7 se formeaz! flictene cu coninut sero5hemoragic7 cauzate de trom"oze vasculare limitate care se repermea"ilizeaz! cu timpul. 5 .eger!turi grave7 care apar adesea la mem"rele inferioare7 cu dureri violente ce #mpiedic! mersul7 cu tegumente palide av(nd paloare de filde7 insensi"ilitate la durere7 foarte reci7 cu degete cianotice7 numeroase flictene i ulceraii7 cu zone de anestezie sau hiperestezie7 cu tul"ur!ri de sudoraie Capar complicaii septiceD. .up! deschiderea flictenelor se formeaz! un placard Cescar! neagr!D sau #n cazurile grave cu leziuni profunde apare gangrene. .e multe ori apar i complicaii ca> atrofii musculare7 retracii tendinoase cu anchiloze vicioase a mem"rului inferior7 suprimarea secreiei sudorale7 c!derea p!rului de pe mem"rul degerat7 deformarea unghiei7 gangrene. Infecia secundar!7 uneori cu anaero"i7 poate genera la r(ndul ei septicemii sau septicopioemii. *angrena evolueaz! foarte rar spre vindecare iar ulceraiile care apar dup! escare se vindec! foarte lent. Trata#entul este profilactic i curativ> 5 -ratamentul profilactic const! #n m!suri de protecie a persoanelor e+puse timp #ndelungat la frig i umezeal!> #m"r!c!minte i #nc!l!minte adecvat!7 alimentaie corespunz!toare7 vitaminizare etc. 5 -ratamentul curativ este general i local. Gocal7 se interzic masa/ul i frecia pe zonele afectate7 re#nc!lzirea zonei degerate se face treptat #ntr5o "aie cu ap! #nc!lzit! p(n! la ,00C7 timp de $05)0 minuteM dac! este cazul se aplic! pansamente cu antiseptice7 deschiderea i de"ridarea coleciilor purulente i necrotice. -ratamentul general impune> tratarea ocului7 anticuagulante7 antispastice7 anti"ioterapie7 profila+ie antitetanic!. Amputaiile se practic! mai t(rziu Cdup! $5) luniD7 c(nd demarcaia este definitiv!.

11. (rau#atis#e
11.1. -raumatisme cranio5cere"rale acute 11.1.1. Clasificare -raumatismele cranio5cere"rale sunt leziuni posttraumatice asupra e+tremit!ii cefalice cu interesare7 at(t a coninutului Ccreier7 nervi7 dura materD c(t i a conin!torului Cscalp7 craniuD. -raumatismele sunt penetrante c(nd trec de dura mater. *ravitatea lor depinde #n primul r(nd de gravitatea leziunilor cere"rale. 1. ;eziunile trau#atice ale scalpului: echimoze7 escoriaii7 pl!gi7 hematoame ale scalpului. l!gile scalpului pot fi> contuze7 t!iate7 #nepate7 #mpucate7 unice sau multiple i pot interesa parial sau total structura scalpului. &ematoamele se resor" spontan #n 10551, zile sau se evacuiaz! prin puncie sau incizie. 2. ;eziunile trau#atice ale craniului sunt fracturile simple sau comple+e> %racturile pot interesa numai craniul osos sau dura5mater Cfractur! penetrant!D sau chiar i creierul Cpl!gi cranio5cere"raleD. -ratamentul lor const! #n #ndep!rtarea fragmentelor osoase desprinse7 #ndep!rtarea esutului cere"ral dilacerat7 sutura durei5mater i a scalpului. .iagnosticul paraclinic se sta"ilete pe "aza radiografiei "azei craniului i a tomografiei computerizat!. -ratamentul lor mai include i profila+ia infeciei prin anti"ioterapie7 vaccin antitetanic i amendarea fistulei GCE prin puncii lom"are evacuatorii. 3. ;eziunile trau#atice ale durei/#ater sunt produse prin fracturi care tre"uiesc saturate pentru a nu se scurge lichidul cefalo5rahidian CGCED. . ;eziunile trau#atice ale creierului pot fi> aD rimare7 c(nd sunt produse direct asupra creierului7 gravitatea lor depinz(nd de sediul traumatismului i de dimensiunile leziunii> 5 comoia cere"ral!7 care const! #n pierderea reversi"il! a contiineiM 5 contuzia cere"ral!7 care poate fi #neles! ca o echimoz! a creierului cu localizare i #ntindere varia"il!M 5 dilacerarea cere"ral!7 c(nd esuturile cere"rale sunt zdro"ite7 are loc pierderea ireversi"il! a contiinei. .iagnosticul se sta"ilete prin tomografie computerizat! i EM?

-ratamentul chirurgical #n general nu este necesar7 #n cazul hematoamelor intracraniene este #ns! necesar! evacuarea hematomului. "D Secundare7 care se produc cu craniul intact7 apar prin ocul determinat de micarea creierului #n interiorul cutiei craniene. ot ap!rea su" toate formele> comoie7 contuzie7 dilacerare. 11.1.2. He#atoa#e intracraniene posttrau#atice &ematoamele intracraniene pot fi> 1. &ematom e+tradural7 care se formeaz! #ntre dura5mater i cutia cranian!. 'l se produce prin ruperea unei artere meningiene i d! tul"ur!ri neurologice prin m!rire #n dimensiune i comprimare a creierului. .iagnosticul se sta"ilete prin arteriografia carotidian!7 radiografie cranian! i tomografie computerizat!. -ratamentul const! #n evacuarea hematomului. $. &ematom su"dural7 care se formeaz! #ntre dura5mater i creier7 cu tendin! rapid! de cretere i cu efecte ma/ore. 'l reprezint! o urgen! chirurgical! pentru c! poate duce la moarte prin compresie cere"ral!. ). &ematom intracere"ral7 care se localizeaz! #n interiorul creierului prin ruperea unui vas arterial ce irig! creierul. 'l produce hematom intracranian prin creterea #n volum. 8n hematoamele mici tratamentul este conservator7 #n hematoamele mari7 compresive este o"ligatorie intervenia chirurgical! pentru evacuare. , Meningita seroas!7 localizat! "ilateral fronto5temporal7 const! #n tul"ur!ri de circulaie a GCE #n ariile corticale contuzionate7 cu acumulare de GCE #n spaiul su"dural. .iagnosticul se sta"ilete prin arteriografie carotidian! i tomografie computerizat!. -ratamentul este conservator #n formele f!r! hipertensiune intracranian! sau chirurgical7 c(nd sunt semne de hipertensiune. 0.-rom"oza carotidian! posttraumatic!7 este una din cauzele de agravare a traumatismelor cranio5cere"rale prin ischemia sever! secundar!. 1. %istula carotido5cavernoas!7 apare uneori dup! un traumatism cranio5cere"ral7 prin ruperea peretelui carotidian #n segmental intracavernos.

11.$. -raumatisme toracice 11.2.1. Clasificarea trau#atis#elot toracice -raumatismele toracice reprezint! leziuni la nivelul cutiei toracice i a viscerelor din interiorul acesteia7 cauzate de un agent traumatic. entru o conduit! corect! #n leziunile toracice traumatice este necesar s! fie cunoscute variantele posi"ile de leziuni anatomice7 mecanismele patogenice i tul"ur!rile fiziopatologice. .e aceea #n traumatismele toracice sunt trei clasific!ri> I. Clasificarea anato#ic(: aD -raumatismele toracice parietale7 pot fi> 5 cu leziuni osoase Cfracturi costale7 claviculareDM 5 f!r! leziuni osoase Cechimoze7 escoriaii7 hematoameD. "D -raumatismul diafragmatic7 poate fi> 5 cu perforarea diafragmeiM 5 f!r! perforarea diafragmei. cD -raumatismul cu leziuni endotoracice> 5 cu leziuni de pleur!7 pulmonare7 traheo"ronice7 cardiace sau pericardiaceM 5 cu leziuni ale vaselor mari Caort!7 vena cav!DM 5 cu leziuni ale nervilor intercostali i intratoracici. II. Clasificarea etio/patogenic(7 este cea mai folosit!. 'a se face #n funcie de integritatea tegumentului astfel> aD -raumatisme toracice #nchise CcontuziiDM "D -raumatisme toracice deschise Cpl!giD7 care pot fi provocate prin arm! al"! sau de foc7 av(nd ca rezultat plaga toracic!7 care poate fi> 5 nepenetrant!7 c(nd nu intereseaz! pleura i nu p!trunde #n cavitatea pleural!M 5 penetrant!7 c(nd intereseaz! pleura iar agentul vulnerant p!trunde #n cavitatea pleural! i care pot fi> %!r! leziuni viscerale Ccord7 pericard7 vase mariDM Cu leziuni viscerale. III. Clasificarea fiziopatologic( #mparte traumatismele toracice #n> 5 -raumatisme f!r! modific!ri fiziopatologice Ccirculatorii sau ventilatoriiDM

5 -raumatisme cu tul"ur!ri fiziopatologice Cinsuficien! cardio5 circulatorie7 insuficien! respiratorieD. 11.2.2. Trata#entul trau#atis#elor toracice -ratamentul traumatismelor toracice este #n funcie de tipul leziunii7 astfel> aD5 %aza primar! de aciune Cprimul a/utorD7 const! din> controlul hemoragieiM imo"ilizarea fracturii cu volete costaleM controlul respiraiei i a frecvenei cardiace7 scoaterea accidentatului din focar cu m!suri de protecie a coloanei verte"raleM o+igenoterapieM transport rapid la spital. Accidentatul va fi meninut i apoi transportat pe o suprafa! rigid!7 iar mo"ilizarea se va face cu ma+im! precauie pentru a se evita lezarea verte"ro5 medular!. 8n camera de gard! C9 9D se controleaz! li"ertatea c!ii respiratorii i se evaluiaz! mic!rile respiratorii i circulaia s(ngelui> se va instala un cateter venos central pentru a m!sura presiunea venoas! central! C @CD7 se instituie tratamentul de reechili"rare hidroelectrolitic! i se determin! grupa i Eh5ul sangvin. "D %aza secundar! de aciune CintraspitalicescD se realizeaz!> anamneza pacientului referitoare la modalitatea de producere a traumatismului i care a fost agentul vulnera"ilM se efectuiaz! 'J*5ul7 radiografia toracic! i ecografia7 aceste e+amine urm!rind evaluarea fracturilor costale7 leziunilor pulmonare i cardiace. 11.2.3. ,indroa#e ce pot s( apar( <n trau#atis#ele toracice: 1D 'bstruc)ia c(ilor respiratorii. .in punct de vedere clinic7 pacientul este #n apnee7 cu sete intens! de aer i este tahipneic. Ca mi/loc de prim a/utor> 5 se eli"ereaz! c!ile respiratorii superioare Ccu un deget #nf!urat cu o compres! se cur!! cavitatea "ucal! i orofaringian!M 5 dac! nu respir! "ine7 se face intu"aia oro5traheal!M 5dac! nu este posi"il! intu"aia oro5traheal! se aplic! cricotiroidotomia7 care este o manevr! de dezo"strucie a c!ilor aeriene sau traheostomia.

$D Pneu#otora.ul hipertensi35 apare printr5o acumulare de aer #n cavitatea pleural!. resiunea creat! #n spaiul pleural va conduce la cola"area pulmonului7 dislocarea structurilor mediastale C#n special a venelor caveD7 sc!derea #ntoarcerii venoase i a de"itului cardiac. .in punct de vedere clinic7 pacientul este dispneic7 apare hipersonoritate #n partea cu pneumotora+7 a"sena murmurului vesicular7 hipotensiune7 /ugulare turgescente. -ratamentul const! #n> 5 introducerea unui trocar #n pleur! pentru decomprimareM / introducerea unui tu" de drena/ pleural care la cel!lalt cap!t va fi pus #ntr5un flacon cu ap!7 p(n! nu mai iese aer pe tu"M 5 sutura orificiului prin care a fost introdus tu"ul. )D :oletul toracic costal este rezultatul fracturii a mai mult de dou! coaste #n cel puin dou! locuri diferite. Clinic apar tul"ur!ri ventilatorii de umplere pulmonar!7 care au ca rezultat hipoventilaia alveolar!7 urmat! de hipo+ie i hipercapnie. -ratamentul const! #n> 5 sta"ilizarea voletului costal cu "enzi de leucoplast sau chirurgical cu fi+atoare e+terne sau osteosintez! prin ti/e sau "roe su"iriM 5 intu"aia orotraheal! pentru a asigura respiraia #n volete costale mari. ,D He#otora. #asi3 care const! #n acumulare de s(nge #n cavitatea pleural!. .in punct de vedere clinic se manifest! prin> oc hemoragic Chipotensiune7 tahicardie7 paloare7 transpiraii reciDM insuficien! respiratorieM matitate pulmonar! la percuieM a"sena murmurului vesicularM opacifiere a hemitoracelui la radiografie. -erapeutic se impune toracocenteza pentru evacuarea hematomului7 prin incizie costal! sau pleurostom!. .ac! s(ngerarea nu se oprete este necesar! hemostaza chirurgical! prin toracotomie. 0D Contuzia pul#onar( se caracterizeaz! prin zdro"irea unui segment sau lo" pulmonar de cutia toracic! astfel #nc(t respectiva arie pulmonar! nu se mai umple cu aer7 r!m(n(nd o zon! inert!. .iagnosticul se sta"ilete prin a"sena murmurului vezicular i radiologic prin zon! de matitate. -ratamentul const! #n> 5 gimnastic! medical! cu mic!ri ampleM 5 intu"aie orotraheal!

5 ventilaie cu presiune uor crescut!. 1D 7uptura traheo/bron*ic( are loc c(nd se #ntrerupe continuitatea ar"orelui traheo5"ronic. Clinic apare emfizemul su"cutanat e+tensive #n regiunea cervical! i toracic! C"ule de gaz p!trund #n esutul celular su"cutanatD. -ratamentul const! #n> 5 introducerea de ace mici su" piele pentru a evacua "ulele de gaz cu scop de oprire a fenomenuluiM 5 toracotomie cu sutura chirurgical! "reei traheale sau "ronice. 2D 7uptura diafrag#atic( poate fi mare sau mic!> aD 8n rupturi mari apare> insuficiena respiratorie acut! deoarece diafragma particip! la respiraieM hipotensiuneM hernierea unor organe din cavitatea a"dominal! #n cavitatea toracic!M matitate la percuieM zgomote hidroaerice #n toraceM diminuarea murmurului vesicular. "D 8n rupturi mici tratamentul este conservator. -ratamentul #n rupturile mari const! #n> sond! nazo5gastric!M laparotomieM pleurotomie minim!M sutura chirurgical! a diafragmei. 11.). -raumatisme a"dominale 11.3.1. 4efini)ie *i clasificare -raumatismele a"dominale reprezint! leziuni ale viscerelor a"dominale sau ale pereilor a"dominali produse de ageni traumatici. -raumatismele a"dominale pot fi> aD contuzii7 c(nd tegumentul r!m(ne intactM "D pl!gi7 c(nd tegumentul este rupt. l!gile pot fi> 5 nepenetrante7 c(nd nu p!trund #n cavitatea peritoneal!M 5 penetrante7 c(nd agentul vulnera"il a p!truns #n cavitatea peritoneal!. Acestea pot fi> f!r! leziuni visceraleM cu leziuni viscerale7 c(nd sunt interesate organe parenchimatoase prin zdro"ire pe un plan osos7 sau organe cavitare prin e+plozie sau prin smulgere. l!gile pot fi produse de arme al"e sau de proiectile ale armelor de foc. l!gile produse de arme al"e se caracterizeaz! prin seciuni relative regulate ale esuturilor7 apar de regul! #n urma

unor lovituri din fa!7 sunt plasate pe partea st(ng! a corpului i sunt frecvent situate #n partea superioar! a a"domenului. l!gile produse de proiectile sunt mult mai comple+e7 leziunile produse sunt pluriviscerale i sunt de o"icei diferite. 11.3.2. %.a#inarea trau#atizatului abdo#inal '+aminarea clinic! a "olnavului traumatizat a"dominal are urm!toarele etape> 5 investigaie asupra funciilor vitale Cpuls7 respiraie -ADM 5 se realizeaz! anamneza complet! a pacientului asupra modalit!ii de producere a accidentului i a agentului traumaticM 5 se face inspecia a"domenului> echimoze7 escoriaii sau pl!gi. 5 palparea a"domenului pentru a sesiza punctele dureroase i zonele cu "om"!ri7 tumefacie7 contractur! muscular!M 5 ascultaia a"dominal! poate indica prezena sau a"sena peristaltismului intestinalM 5 tueu rectal i vaginal pentru a sesiza s(nger!ri. '+aminarea paraclinic! este necesar! pentru a completa cu informaii importante e+aminarea efectuat!. 'a const! #n> 5 recoltarea de s(nge pentru sta"ilirea grupei sangvine i a Eh5ului7 &G* pentru detectarea &" i &t7 glicemie7 uree7 creatinin!7 ionograma C?a T7 JT7 Cl5DM 5 radiografia a"dominal! pe gol pentru sta"ilirea prezenei sau a a"senei pneumoperitoneului prin ruptura unui segment a tu"ului digestive7 pentru sta"ilirea eventualelor fracturi costale7 fracturi de "azinM 5 radiografia toracic! pentru sta"ilirea eventualelor fracturi de re"ord costal st(ng Cruptur! de splin!D sau de re"ord costal drept Cruptur! de ficatDM 5 puncia lava/ peritoneal cu $005)00 ml. ser fiziologic pentru a se vedea culoarea lichidului e+tras #n scopul sta"ilirii prezenei sau a a"senei s(ngelui #n a"domenM 5 ecografia a"dominal! evideniaz! leziuni ale capsulei splenice sau hepatice7 leziuni renale sau pancreaticeM 5 se completeaz! cu investigaii C-M 5 arteriografie selectiv!M 5 urografie.

11.3.3. ,indroa#e clinice Ga traumatizaii a"dominali cu interesare visceral!7 de regul!7 apar manifest!ri clinice prin> sin"ro# "e he#oragie intern$ Cintraperitoneal! sau retroperitoneal!D manifestat prin hipotensiune7 tahicardie7 paloare7 transpiraii reci7 cu sau f!r! pierderea contiinei. Apare #n leziunile s(nger(ndeM sin"ro# "e irita ie &eritoneal$9 apare #n momentul #n care un organ cavitar s5a rupt #n cavitatea peritoneal! i a deversat coninutul #n aceasta. Clinic se manifest! prin ap!rare i contracie muscular!7 durere intens!M sin"ro# #i/t9 #n cazul prezenei concomitente a semnelor de hemoragie intern! cu cele de peritonit!M sin"ro#ul co#&le/9 #n cazul cointeres!rii traumatice i a altor segmente ale corpului ce poteneaz! i amplific! simptomatologia a"dominal!. -raumatismul a"dominal poate genera i leziuni viscerale a"dominale cu #anifest(ri clinice t+rzii. Acestea sunt> &emoragie intern! #n doi timpi> 15 se constituie un hematom mare hepatic sau splenicM 11.).1. se rupe hematomul provoc(nd hemoragie intern!. eritonit! #n doi timpi> 15 necroz! peritoneal!M 15 deversarea lichidului. Euperea sau dezinseria mezenteriului7 care conduce la necroz!7 perforare i peritonit! #n doi timpiM Ocluzie intestinal! #n doi timpi7 care const! #n ruperea mezenteriului a"dominal7 hernierea ansei interstiiale7 trangulare7 ocluzie intestinal! prin eventraia posttraumatic! sau herniere intern!M A"cese intraperitoneale tardive7 manifestate prin s(ngerare mic!7 supra5infectare7 a"ces su"frenic a fundului de sac .ouglas Cfe"r!7 durereDM

ancreatita acut! posttraumatic!7 c(nd pancreasul este zdro"it7 pacientul are durere foarte mare #n "ar!7 grea!7 v!rs!turi7 ap!rare muscular!7 creterea amilazelor din s(nge i urin!. 11.3. . Trata#entul trau#atis#elor abdo#inale

5 5 5 5 5 5 5

-ratamentul traumatismelor a"dominale const! #n> reechili"rare volemic! cu soluie perfuza"il! i s(ngeM reechili"rare hidroelectrolitic!M oprirea hemoragiei chirurgical #n urgen!M se monteaz! sond! pentru aspiraii nazogastrice> calmarea dureriiM profila+ie antitetanic!M #n cazul indicaiilor operatorii7 tratamentul chirurgical const! din incizie +ifoom"ilical! mare pentru e+plorare7 recoltare de lichid intraoperator7 efectuarea hemostazei chirurgicale definitiv!7 lava/ a"undent a cavit!ii peritoneale cu l!sarea tu"urilor de dren. 11.,. olitraumatismele

olitraumatismele reprezint! st!ri acute severe survenite #n urma unor accidente de natur! mecanic!7 termic! sau electric! i caracterizate prin leziuni multiple ce afecteaz! organe7 aparate7 sisteme sau regiuni diferite Ccel puin dou!D ale organismului. olitraumatismele reprezint! apro+imativ 00N din totalul traumatismelor. .up! statisticile OMS7 politraumatismele constituie a treia cauz! de deces Cdup! "olile cardio5vasculare i cancereD. 8n timp de pace7 cele mai frecvente cauze ale politraumatismelor sunt accidentele rutiere C40ND7 accidentele de munc!7 accidentele sportive i cataclismele. olitraumatizaii se pot clasifica #n> 1D olitraumatizai la care funciile vitale sunt alterate cu iminen! de stop cardio5respiratorM $D olitraumatizai care nu impun m!suri de e+trem! urgen!7 permit 15 $ ore pentru investigaiiM )D olitraumatizai care permit timp suficient pentru precizarea diagnosticului.

Se disting dou! eta&e "e trata#ent #n cazul politraumatizailor> I. -ratamentul la locul accidentului i pe parcursul transportului p(n! la unitatea spitaliceasc!7 va consta din> 5 evaluarea i sta"ilizarea funciilor vitale Ccirculatorii7 respiratoriiDM 5controlul permea"ilit!ii c!ilor respiratorii7 eventuale imo"iliz!ri ale voletului costal i evacuarea unui pneumotora+M 5 resuscitarea cardiac! #n stop cardiacM 5 a"ord venos periferic sau centralM 5 hemostaz! temporar! cu garou sau cordonM 5 transportul c(t mai rapid la spital. II. rimirea pacientului i diagnosticarea leziunilor la spital> 5 reechili"rarea volemic! i hidroelectrolitic!M 5 completarea hemostazeiM 5 e+amen clinic i paraclinic completM 5 montarea unei linii venoase sigureM 5 recoltarea de pro"e "iologice C&t7 &"7 leucocite7 uree7 creatinin!7 amilaz!7 glicemie7 ionogram!7 grupa sangvin! i EhDM 5 radiografii multiple #n funcie de zona traumatismuluiM 5 ecografii sau C-M 5 puncia peritoneal! efectuat! #n scopul evalu!rii leziunilor a"dominaleM 5 vaccin A- A. (rata#entul se efectuiaz! #n funcie de starea general! a pacientului7 astfel> aD intervenia chirurgical! #n e+trem! urgen! pentru scoaterea pacientului din starea de oc hemoragic sau respirator7 urmat! la c(teva zile de alte interveniiM "D c(nd starea general! nu permite evaluarea complet! i investigaiile paraclinice7 se va efectua intervenia chirurgical! cu caracter complet care rezolv! diagnosticarea complet! a cauzei i a leziunilor care au rezultat.

1,. 7ocul
1$.1. -ipuri de oc7 ta"loul clinic 6ocul este un sindrom fiziopatologic sever caracterizat prin sc!derea flu+ului tisular de s(nge o+igenat su" nivelul critic desf!ur!rii normale a proceselor meta"olice celulare. *reeala cea mai mare i frecvent! #n terapia ocului este ne(nelegerea evoluiei sale fizice7 stadiale7 de oc compensat Cnemanifestat clinicD i oc decompensatM nerecunoaterea agresiunilor i leziunilor capa"ile s! duc! la decompensare7 ateptarea pasiv!7 lipsa de m!suri terapeutice precoce i eficace #n faza compensat! : nemanifestat! clinic7 #nt(rzierea condamna"il! p(n! la pr!"uirea tensiunii arteriale CcolapsD i a meta"olismului tisular7 ap!rute mai devreme sau mai t(rziu #n funcie de reactivitatea accidentatului i gradul leziunilor. -ratamentul ocului tre"uie #nceput la locul accidentului7 se continu! #n timpul transportului i la primirea #n unitatea sanitar!. uncia unei vene7 recoltarea s(ngelui pentru grup sangvin7 montarea unei perfuzii macromoleculare7 o+igenarea i sedarea accidentatului tre"uie instituite #naintea apariiei simptomatologiei clasice a ocului. St!rile de oc pot fi declanate de cele mai variate cauze> traumatisme de toate tipurile Cmecanice7 fizice7 chimice7 termice7 radiante .a.D7 hemoragii7 deshidrat!ri7 inflamaii7 into+icaii7 infecii severe7 denutriie grav!7 cauze psihogene. @ariantele etiopatogenice principale ale ocului> 5 *ocul hipo3ole#ic se caracterizeaz! prin sc!derea volumului sangvin7 sc!derea presiunii sangvine7 sc!derea de"itului cardiac7 sc!derea consumului de O$7 creterea frecvenei cardiace i a rezistenei vasculare periferice. 'l apare #n urma unei> hemoragii7 a unui traumatism7 o arsur!7 ocluzie intestinal!7 deshidratare. 5 *ocul cardiogen se caracterizeaz! prin hipoperfuzie tisular! generat! de sc!derea de"itului cardiac printr5o afeciune a cordului7 ca de e+emplu> infarctul miocardic7 ruptura septului interventricular7 anevrism ventricular7 cardiopatie7 miocardit!7 tumori cardiace. 5 *ocul septic se caracterizeaz! printr5o suferin! tisular! hipo+ic! cauzat! de prezena #n s(nge a germenilor patogeni C*ram5pozitivi7 *ram5negativi7 richei sau viruiD care produc o stare septic! cu temperatur! peste )3 0C sau su" )10C

5 *ocul anafilactic este o reacie acut! a organismului la o su"stan! str!in! la care "olnavul este anterior sensi"ilizat Cin/ectarea de medicamente7 administrarea unor produse de s(nge sau de plasm!7 #nep!turi de insecte7 in/ectarea de su"stane de contrastD. 'lementul comun tuturor variantelor este suferina de o+igen la nivel celular datorat! urm!toarelor cauze> hipo+ie stagnant!7 perfuzie tisular! inadecvat!7 flu+ sangvin inadecvat7 volum sangvin insuficient7 cantitate insuficient! de hemoglo"in!7 suferin! meta"olic! celular!. (a+loul clinic este diferit #n funcie de tipul ocului7 astfel> 5 la ocul hipovolemic> hipotensiunea arterial! conduce la tahicardie7 polipnee7 e+tremit!i reci7 cianotice7 a"sena pulsului capilar7 oligurieM presiunea venoas! central! este sc!zut!M insuficien! renal! acut!M alterarea st!rii de contien! Can+ietate7 agitaie7 apatie sau somnolen!DM 5 la ocul cardiogen> hipotensiune arterial!7 tahicardie7 e+tremit!i reci7 puls capilar a"sent7 tegumente cianotice7 marmorate7 presiunea venoas! central! crescut!7 oligurie7 agitaie sau letargieM 5 la ocul septic se disting dou! faze> aD #n faza hiperdinamic!> de"itul cardiac este normalM tegumentele calde i colorate7 gradientul de temperatur! este normalM "olnavul este #ns! tahicardic7 polipneic7 -A are tendina de sc!dere i senzoriul este alteratM "D #n faza hipodinamic!7 ta"loul devine asem!n!tor cu cel de la ocul hipo5volemic> hipotensiune marcat!7 tahicardie7 e+tremit!i reci7 cianotice7 a"sena pulsului capilar7 oligo5anurie7 confuzie .a. 5 la ocul anafilactic> senzaie de sl!"iciune7 prurit7 rigiditate toracic!7 tuse7 crampe a"dominale7 dup! 105)0 minute de la e+punerea la alergen apare hipotensiune "rutal!7 tahicardie7 urmat! uneori de oprirea cordului7 dispnee e+piratorie7 v!rs!turi sau diaree i o reacie cutanat! i mucos! generalizat!. 1$.$. -ratamentul ocului Trata#entul *ocului hipo3ole#ic const! #n> 5 refacerea agresiv! a volumului circulantM 5 realizarea hemostazeiM 5 ventilaie i o+igenoterapie CIO-DM 5 resuscitare circulatorie Cperfuzie i resuscitare cardiac!DM

5 terapie cu lichide> cristaloizi Csoluii saline hipertoneD i coloizi Cs(nge7 plasm! proasp!t!7 .e+tran7 &aemacelDM 5 monitorizarea urm!torilor parametri> -A7 @C7 diureza7 respiraia7 puls7 temperaturaM 5 medicaie inotropic!> pentru perioada de transport7 #n a"sena soluiilor perfuza"ile se poate utiliza un vasoconstricor C?oradrenalin!D7 cardiotonic C.igo+in7 catecolaminiceD7 Adrenalina sau .opaminaM 5 corectarea dezechili"relor electrolitice i acido5"azice Csoluii alcaline de ?a&CO)DM 5 tratamentul insuficienei de organ7 astfel> instalarea insuficienei renale acute impune tratament cu diuretice Cfurosemid sau manitolD. Trata#entul *ocului cardiogen are ca o"iectiv refacerea de"itului cardiac i a presiunii de perfuzie pentru ameliorarea o+igen!rii miocardului7 prin> 5 terapia cu lichide Csoluii coloide sau s(ngeDM 5 tratament medicamentos prin administrare de inotropice Cadrenalina7 nor5adrenalina7 dopamina7 izoprenalinaD i vasodilatatoare Cnitroglicerina7 captoprilul7 sal"utamolulDM 5 monitorizare prin> 'C*7 -A7 A@7 @CM 5 administrarea de o+igen7 corectarea acidozei meta"olice cu soluii alcaline7 corectarea dezechili"relor ionice prin resta"ilirea potasiuluiM 5 tratament etiologic7 de e+. #n cazul infarctului miocardic se poate aplica revascularizarea miocardului prin terapia trom"olitic!7 angioplastie sau "B5pass coronarianM 5 asistarea mecanic! a circulaiei7 se realizeaz! cu "alonul intra5 aortic de contrapulsaie Cintrodus prin artera femural!D. Trata#entul *ocului septic urm!rete asigurarea suportului hemodinamic i meta"olic7 com"aterea suferinelor de organ i eradicarea focarului septic prin> 5 suport hemodinamic. entru creterea aportului de o+igen se impune> creterea de"itului cardiac prin administrare de lichid i medicaie inotropic!7 creterea coninutului #n o+igen al s(ngelui arterialM 5 terapie volemic! cu lichide oncotic active i administrarea de coloiziM

5 5

monitorizare> @C7 -A7 A@7 'C*M medicaie inotropic! i vasoconstrictoare> se recomand! la #nceput .opamin! urmat! de .o"utamin! Cadrenalin! sau noradrenalin!DM 5 o+igenoterapie Cpe masc! facial!D i ventilaie mecanic!M 5 corectarea tul"ur!rilor meta"olice> acidoza lactic! impune corectarea cu soluii alcaline7 hiperglicemia necesit! tamponare cu soluii glucozateM 5 suportul nutritiv. 6ocul septic dezvolt! o stare hipercata"olic! care impune asigurarea unui aport caloric ridicat Cse prefer! alimentaia pe sond!DM 5 tratamentul etiologic are ca o"iectiv com"aterea infeciei cu anti"iotice i eradicarea focarelor septice. Anti"ioticul va fi ales pe "aza e+amenului "acteriologic i a anti"iogramei. Trata#entul *ocului anafilactic const! #n> 5 administrarea de adrenalin! i de o+igenM 5 administrarea de coloizi Cplasm!D #n cantit!i mari i #n ritm rapidM 5 resuscitarea cardio5respiratorieM 5 administrare de o+igen prin masc! facial! iar #n prezena edemului laringian se impune intu"aia endotraheal!M 5 tratamentul insuficienelor de organ C"ronhospasm7 o"strucie laringian!D necesit! intu"aia traheii sau dezo"strucia cu adrenalin!7 aminofilin! i corticoiziM 5 tratamentul etiologic const! #n eliminarea cauzei i administrarea de antihistaminice.

1-. :ngri5irea &reo&eratorie a +olna!ului chirurgical

1).1. '+plorarea paraclinic! reg!tirea pentru operaie a "olnavului este difereniat! #n funcie de felul "olii7 stadiul ei de evoluie7 afeciunile asociate7 starea general! a organismului .a. '+aminarea "olnavului tre"uie #nceput! cu e+plorarea clinic! i paraclinic! pentru a se putea sta"ili diagnosticul de certitudine. '+plorarea paraclinic! const! #n> 1. %.plorarea sang3in(7 care se realizeaz! prin> aD '+amenul citologic7 const! #n determinarea num!rului de eritrocite7 leucocite7 trom"ocite7 precum i formula leucocitar! Care importan! #n diagnosticul unor "oli infecioase i alergiceDM "D '+amenul "iochimic7 precizeaz! cantitativ> hemoglo"ina7 ureea sangvin!7 glicemia7 ionograma seric! C?a7 J7Cl7CaD7 colesterolul7 "iliru"ina transaminazele7 amilazele etc. 8n funcie de rezultate se corecteaz! dezechili"rele hidroelectroliticeM cD '+amenul "acteriologic7 urm!rete identificarea germenului patogen din s(ngeM dD -este de s(ngerare i cuagulareM eD Eeacia Hordet5 Fassermann Cdac! este pozitiv!7 este contraindicat! intervenia chirurgical!D. 2. %.plorarea tubului digesti35 se realizeaz! prin> aD '+amenul radiologic7 care este foarte important pentru diagnostic i const! #n> 5 radiografia a"dominal! simpl!7 pentru evidenierea de calculi "iliari7 ocluzie7 peritoniteM 5 e+amen radiologic "aritat7 poate evidenia starea patologic! esofagian!7 gastric!7 duodenal!7 a intestinului su"ireM 5 irigografia7 evideniaz! leziuni ale colonului i ale rectuluiM 5 colecisto5 i colecistocolangiografia7 pentru e+plorarea c!ilor "iliare e+trahepaticeM 5 arteriografia7 pentru diagnosticul unor procese tumorale. "D '+plor!rile endoscopice7 #n afara vizualiz!rii directe a leziunilor permit i "iopsierea #n vederea e+amenului histopatologic>

5 esofagoscopia7 pentru diagnosticarea afeciunilor esofagieneM 5 gastroscopia7 ofer! informaii asupra stomacului i duodenuluiM 5colonoscopia7 d! informaii asupra leziunilor patologice ale colonului 5 rectosigmoidoscopia7 e+ploreaz! sigmoidulM 5 anoscopia7 pentru diagnosticarea leziunilor anale i perianaleM 5 laparoscolpia7 este o metod! de investigaie a organelor a"dominale7 digestive i genitale. cD 'cografia7 folosete ultrasunetele a c!ror reflecie este diferit! #n funcie de densitatea esutului #nt(lnit. 'ste util! #n e+plorarea c!ilor "iliare e+trahepatice7 a ficatului7 splinei7 pancreasului7 a ascitei i a"ceselorM dD '+plorarea cu izotopi radioactivi> scintigrama hepatic!7 hepato"iliar! i pancreatic!M eD -omografia computerizat! CC-D aduce informaii mai precise asupra regiunilor analizateM fD Eezonana magneto5nuclear! CEM?DM gD '+plor!ri "iopsiceM hD Alte e+plor!ri> tu"a/ul duodenal7 e+amen de materii fecale7 coprocultura7 analiza secreiei gastrice .a. 31 %.plorarea cardio3ascular(5 este necesar! #naintea oric!rei intervenii chirurgicale pentru a se evita apariia unor accidente. Se realizeaz! prin> aD '+plor!ri radiologice> radiografia toracic!7 fle"ografia /ugular!7 cateterismul inimii7 fle"ografia i arteriografia mem"relor inferioare7 aortografia7 arteriografia altor organeM "D '+plor!ri cu a/utorul curenilor> electrocardiograma C'C*D7 fonocardio5gramaM cD 'cografia cardiac!M dD ro"e pentru determinarea eficienei circulatorii> termometria cutanat!7 oscilometria7 pro"a de efort i poziie7 .a. eD ro"e cu izotopi radioactivi pentru determinarea> timpului de circulaie7 circulaiei periferice7 volumului sangvin activ circulant7 de"itul cardiac.

1 %.plorarea pul#onar(7 tre"uie f!cut! la orice "olnav chirurgical7 prin> aD -este care apreciaz! eficiena ventilaiei pulmonare> volumul e+pirator ma+im pe secund! C@'MSDM spirometria preoperatorieM "D '+plor!ri radiologice> radioscopia7 radiografia pulmonar!7 "ronhografiaM cD '+plor!ri endoscopice> "ronhoscopia7 relev! modific!ri patologice ale traheei i "ronhiilorM dD Alte metode> ecografia7 tomografia7 scintigrafiaM eD '+amenul "acteriologic al sputei7 este util pentru "olnavii pulmonari cronici i la cei cu -HCM fDCercetarea gazelor din s(nge> o+imetria Cdetermin! O$ #n s(ngele arterialD car"o+imetria Cdetermin! dio+idul de car"onD7 rezerva alcalin!. "1 %.plorarea rinichilor *i a c(ilor urinare se poate efectua> aD Eadiologic prin> radiografie simpl!7 urografie7 ureteropielografie7 cistografie Ce+ploreaz! direct vezica urinar!DM "D Instrumentar prin> uretroscopie7 cistoscopieM cD %uncional prin> e+amen fizico5chimic i microscopic al urineiM pro"a Addis5&am"urger Cde"itul urinar pe minutDM e+amenul funcional indirect al rinichiului prin e+aminarea s(ngelui Cacidul uric7 ureea sangvin!7 creatinina7 ionograma seric!DM dD 'cografieM eD C-7 EM?7 scintigrama7 arteriografiaM fD '+amen "acteriologic> urocultur!7 determinarea "acilului J. #n urin!. 1).$. reg!tirea psihic! a "olnavilor cu risc operator reg!tirea psihic! const! #n crearea unui regim de protecie pentru "olnav7 care s! asigure> #nl!turarea factorilor care influeneaz! negativ analizorii vizuali7 auditivi7 olfactivi etc.M prelungirea somnului fiziologicM suprimarea senzaiilor de durere. entru realizarea acestor o"iective7 personalul care intr! #n contact cu "olnavul tre"uie s! dea dovad! de profesionalism i contiin! profesional!. 8n acest sens sunt recomandate discuii cu "olnavul7 l!murirea lui asupra operaiei7 anesteziei7 asupra avanta/elor aduse de actul chirurgical.

acientul tre"uie s! ai"! #ncredere #n tratamentul primit7 #ncredere venit! de la cel care #l trateaz!. 'forturile depuse de dvs. entru realizarea unei relaii oneste7 de #ncredere i de camaraderie cu pacientul vor aduce imense "eneficii pe durata "olii sale. Concomitent cu psihoterapia7 se acioneaz! i printr5o terapie medicamentoas! pentru realizarea unui somn linitit #nainte de intervenie. 8n dimineaa operaiei pacientul nu va m(nca i va fi sf!tuit s!5i goleasc! vezica urinar!. Cu )0510 minute #nainte de a intra #n sala de operaie7 "olnavului i se va administra preanestezia. 1).). reg!tirea fizic! a "olnavilor cu risc operator 8n funcie de starea "olnavilor7 preg!tirea acestora va fi difereniat! astfel> 1. Preg(tirea bolna3ilor denutri)i 0hipoproteine#ici1 .ezechili"rul nutritiv depinde de natura procesului patologic7 de organul pe care este localizat i de vechimea "olii. -ul"ur!rile nutritive severe se #nt(lnesc la "olnavii cronici7 dup! evoluii #ndelungate ale proceselor patologice7 care pe l(ng! hipo5proteinemie prezint! i anemie7 dezechili"rare hidroelectrolitic!7 hipovitaminoze etc. 8n aceast! categorie intr! "olnavii cu stenoze digestive C"enigne sau maligneD7 cei canceroi #n general i pacienii cu fistule post5operatorii. Corectarea deficitului proteic se face prin> 5 Eegim alimentar hiperproteic7 cu carne7 ou! i "r(nz!. .ieta va fi echili"rat! i cu un aport caloric de cel puin )000 calorii pe ziM 5 Administrarea de s(nge integral sau plasm! #n cantit!i mici repetate la ) zile 5 @itaminoterapie i ana"olizanteM 5 &idrolizatele de proteine7 al"umin! uman!7 aminoacizi eseniali i sintetici7 lipide sintetice. $. Preg(tirea bolna3ilor ane#ici Anemia const! #n sc!derea num!rului de eritrocite7 a hemoglo"inei i a hematocritului su" limite normale. Holnavul7 cu e+cepia cazurilor c(nd intervenia este urgent!7 va tre"ui s! ai"! #naintea operaiei o &" W 10gN i un &t W )0N. Anemiile cronice se trateaz! prin administrare de fier i vitaminoterapie. Anemiile care necesit! intervenia chirurgical! de urgen! se trateaz! prin transfuzii de s(nge i mas! eritrocitar!.

).Preg(tirea bolna3ilor cu suferin)e digesti3e> a1 pentru bolna3ii esofagieni5 se impune> 5 Corectarea dificitului nutritiv prin> nutriie parenteral!7 vitaminoterapie7 gastrostomie sau /e/unostomie de alimenteM 5 Corectarea anemiseiM 5 Asigurarea unei "une ventilaii i aseptizarea ar"orelui respiratorM 5 Corectarea deficienelor hepatorealeM 5 Megaesofagul va fi sp!lat i aspiratM 5 @or fi tratate focarele septice faringo"ucodentare. b1 pentru bolna3ii cu inter3en)ii pe sto#ac5 se impune> / #n hemoragiile masive7 corectarea anemiei #nceput! #n secia de terapie intensiv! va fi continuat! intra i postoperatorM / dac! su" tratament medical hemoragia se oprete7 "olnavul va fi investigat i eventual operat #n condiii de anemie corectat! parialM / aspiraia gastric! este necesar! pentru aprecierea pierderilor i controlM / la "olnavii cu perforaie7 se aplic!> sond! nazo5gastric!7 anti"ioterapie7 operaia va fi c(t mai rapid!M / la "olnavii cu stenoz! piloro5duodenal! ulceroas! se efectuiaz!> sp!l!tur! gastric! zilnic!7 sond! de aspiraie #n dimineaa interveniei7 reechili"rarea hidroelectrolitic!7 corectarea hipoproteinemiei i anemieiM / la "olnavii cu stenoz! piloric! neoplazic! este necesar> corectarea hipo5proteinemiei i a anemieiM anti"ioterapie #nceput! cu $, ore #naintea operaieiM corectarea afeciunilor asociateM c1 pentru bolna3ii cu inter3en)ii pe colon: 5 preg!tirea mecanic! pentru a o"ine un colon c(t mai gol Cla+ative7 clizme7 regim alimentar s!rac #n reziduriDM 5 preg!tirea chimic! pentru reducerea septicit!ii Csulfamide i anti"ioticeDM 5 corectarea hipoproteinemieiM 5 corectarea anemieiM 5 anti"ioterapie #nceput! cu $, ore #nainte de operaieM 5 corectarea afeciunilor asociate. ,. Preg(tirea bolna3ilor cardiaci este difereniat! #n funcie de afeciune>

aD la "olnavii care necesit! o intervenie chirurgical! de urgen! pe alt organ se va efectua 'C* i un consult interdisciplinar de medicin! intern!. Intervenia chirurgical! va fi redus! la minim posi"ilM "D la "olnavii cu afeciuni vasculare periferice se va proceda difereniat astfel> 5 Arteriticilor li se vor administra vasodilatatoare7antiagregante7 anti"ioticeM 5 Cei cu varice vor purta "anda/ elasticM 5 Cei cu trom"ofle"ite vor "eneficia de tratament anticoagulant. 0. Preg(tirea bolna3ilor pul#onari. Geziunile pulmonare C"ronita7 emfizemul7 supuraiileD ridic! mari pro"leme #n timpul operaiei7 anesteziei c(t i postoperator. -ratamentul preoperator const! #n> reducerea mic!rilor ventilatorii7 suprimarea fumatului7 tratarea afeciunilor pulmonare7 interzicerea medicamentelor care deprim! tusea. 1. Preg(tirea bolna3ilor hepatici va consta din regim alimentar hipercaloric7 "ogat #n glucide i proteine. Se vor administra perfuzii cu glucoz!7 stimulatoare i protectoare ale celulei hepatice7 vitaminoterapie Cmai ales vitamina JD. 2. Preg(tirea bolna3ilor renali va fi difereniat!7 astfel> 5 "olnavii cu suferin! renal! acut! necesit! anti"ioterapie7 reechili"rare hidroelectrolitic!7 acido5"azic! i caloric!7 vitaminizare. 8n cazuri e+treme se apeleaz! la hemodializ!. 5 suferina renal! cronic! poate fi datorat! fie unei afeciuni renale7 fie unei afeciuni su"renale. 8n afeciunile su"renale #n care domin! staza se impune drena/ul urinar Csond! vezical!D7 hidratarea corect! Cmin.1000mlRziD7 anti"ioterapieM 5 "olnavii cu nefropatie cronic! impun> reechili"rare corect! hidro5 electrolitic! com"aterea hipoproteinemiei7 anti"ioterapie7 tratamentul edemelor i a &-A secundare. 3. Preg(tirea preoperatorie a diabeticilor. -erenul dia"etic pe care evolueaz! "oala chirurgical! poate fi compensat7 decompensat i #n acidoz! Cnu se recomand! operaia dec(t #n caz de ma+im! urgen!D. aD .ia"eticii compensai necesit! regim alimentar i tratament medicamentos. *licemia nu tre"uie adus! o"ligatoriu la valori normale7 cifre de 1005130 mgN permit intervenia chirurgical!M

"D .ia"eticii decompensai necesit! corectarea denutriiei i acidozei7 corectarea tul"ur!rilor hidroelectrolitice. rimordial! este terapia cu insulin!M cD Holnavii dia"etici cu urgene chirurgicale au riscuri foarte mari. 'i vor fi tratai energic intra5 i postoperator Cdiet!7 insulinoterapieD. 4. Preg(tirea preoperatorie a bolna3ilor obezi. Holnavul o"ez prezint! particularit!i meta"olice deose"ite. Secundar o"ezit!ii el prezint! tul"ur!ri circulatorii7 respiratorii i uneori leziuni asociate grave> &-A7 arterioscleroz!7 steatoz! hepatic!. 'i prezint! predispoziie la "oli chirurgicale> eventraii7 pancreatite etc. O"ezii vor fi e+plorai preoperator #n am!nunime> funciile cardiocirculatorii7 respiratorii7 endocrine7 glicemia7 colesterolul7 testele hepatice etc. .ac! "olnavul o"ez nu necesit! intervenie de urgen!7 el va fi operat numai dup! o cur! de sl!"ire. Concomitent vor fi compensate tul"ur!rile meta"olice i leziunile patologice asociate. 10. Preg(tirea preoperatorie a bolna3ilor 3+rstnici. Holnavii v(rstnici sunt #n multe cazuri insuficieni pulmonari7 cardiaci7 renali7 hepatici etc. .e aceea m!surile de preg!tire preoperatorie vor fi cele analizate la fiecare caz #n parte7 #n plus ei prezint! un risc anestezic i operator deose"it datorit! terenului arteriosclerotic7 deshidratat7 demineralizat7 anemic7 hipoproteic.

1.. Co#&lica iile &osto&eratorii i#e"iate

1,.1 Complicaiile aparatului respirator Complicaiile aparatului respirator sunt> 1. ;aringotraheita5 este determinat! de intu"aia traheal!. Clinic se manifest! prin senzaii de usturime i durere la nivelul laringelui7 voce r!guit!7 tuse uscat!. $. %de#ul glotei. Simptomatologie dramatic!> cianoz!7 tahipnee7 corna/. ). !telectezia pul#onar( este cea mai #nt(lnit! complicaie postoperatorie pulmonar!. Se produce prin turtirea alveolelor dintr5un pl!m(n Cmasiv!D7 lo" Clo"ar!D sau segment Csegmentar!D. Lona astfel afectat! este nefuncional!. %actorii favorizani> dureri i imo"ilizare refle+! a "azei toracelui i diafragmului7 pneumoperitoneul7 imposi"ilitatea tusei. Simptomatologie> /unghi toracic sau /en! #n inspir7 fe"r!7 dispnee7 cianoz!7 matitate7 lipsa murmurului vezicular7 raluri crepitante. '+amenul radiologic evideniaz! o um"r! de #ntindere varia"il!7 deplasarea mediastinului7 ridicarea i imo"ilitatea diafragmului. -ratamentul profilactic se instituie preoperator Caspiraia secreiilor "ronice7 suprimarea "ronhospasmului7 interzicerea fumatului7 aerosoli7 gimnastic! respiratorieD7 intraoperator i postoperator. -ratamentul curativ const! #n> "ronhoaspiraie7 anti"ioterapie7 ageni mucolitici7 uneori traheostomie. ,. Co#plica)ii infec)ioase pul#onare Cpneumonia7 "ronhopneumonia7 a"cesulD Mi/locul de prevenire #l constituie intu"aia7 cu condiia steriliz!rii corecte a materialului de intu"aie. 0. ,indro#ul 9endelsohn C"ronho5alveolita de aspiraieD7 este un accident foarte grav ap!rut #n urma inhal!rii coninutului gastric. Simptomatologie> dispnee7 cianoz!7 tahicardie. -ratamentul profilactic Cgolirea preoperatorie a stomaculuiD i curativ Cintu"aie orotraheal!7 aspiraie traheo"ronic!7 corticoterapie7 anti"ioterapieD. 1. %#bolia pul#onar(. 1,.$. Complicaiile aparatului cardio5vascular 15 %de#ul pul#onar acut 0%P!1 este o manifestare dramatic! a unui dezechili"ru circulator "rusc7 urmat de o inundare a alveolelor pulmonare7 a ar"orelui "ronic i a interstiiului pulmonar cu plasm! necoagulat!. Clinic7

"olnavul este an+ios7 cu dispnee marcat!7 tahipnee7 e+pectoraie caracteristic! Cspumoas!7 al"! sau roz!D7 cianoz!7 tuse. -ratamentul urgent const! din> schim"area poziiei "olnavului CfotoliuD7 o+igenoterapie7 fle"otomie7 asigurarea li"ert!ii c!ilor aeriene7 administrarea de tonicardiace7 diuretice7 "ronhodilatatoare7 ventilaie mecanic!. $5 Boala tro#boe#bolic( este o complicaie sever! postoperatorie. Afeciunea are dou! aspecte> procesul de trom"oz! i potenialul ei em"oligen. -rom"oza este mai frecvent! dup! operaiile care necesit! imo"ilizare. Simptomatologia este variat!> accelerarea progresiv! a pulsului7 fe"r! #n /ur de )30C7 senzaia de tensiune sau crampe dureroase la nivelul moletului7 edem7 "olnav agitat. -ratamentul profilactic const! dintr5o "un! preg!tire preoperatorie i o mo"ilizare activ! postoperator. -ratamentul curativ const! din medicaie anticoagulant! C&eparin! i -rom"ostopD. )5 %#bolia pul#onar( este cea mai grav! complicaie a trom"ozelor. 'a const! din migrarea unui em"olus #n sistemul arterei pulmonare. %actorii favorizani sunt> micarea dup! imo"ilizarea prelungit!7 efortul de tuse7 efortul de defecaie. .in punct de vedere clinic poate fi de mai multe forme> forma letal! Cmoarte su"it!D7 em"olia pulmonar! masiv! C"olnavul este rece7 umed7 palid sau cianotic7 dispneic7 puls filiformD7 infarctul pulmonar redus7 forma frust!. rofila+ia const! #n tratamentul corect al trom"ozelor7 profila+ia em"oliei pulmonare. -ratamentul curativ este medical> vasopresoare #n perfuzie7 tonicardiace i.v.7 o+igenoterapie7 anticoagulanteD i chirurgical Cem"olectomieD. ,5 6nfarctul #iocardic acut postoperator prezint! risc crescut la coronarieni7 la pacieni peste 00 ani7 la dia"etici. Simptomatologia> hipotensiunea7 durerea dispnee7 cianoz!7 sl!"iciune cu transpiraie7 colaps7 aritmie. 'C* pune diagnosticul. rognosticul este sum"ru. -ratamentul> o+igenoterapie7 meninerea -A7 heparinoterapie7 tratamentul tul"ur!rilor de ritm etc. 1,.). Complicaiile aparatului renal 15 7eten)ia acut( de urin( este o complicaie relativ frecvent!. Se #nt(lnete mai ales dup! rahianestezie7 dup! operaii anorectale7 perianale .a. Holnavul acuz! dureri #n hipocondru7 este agitat7 are senzaii de miciune7 face efort s! urineze dar se scurg c(teva pic!turi. Ga palpare se constat! o tumor! hipogastric! ovoidal!7 regulat!7 neted!7 renitent!7 foarte dureroas!7 mat! la percuie. -ratamentul const! #n cateterism Csonda/D uretro5vezical.8n situaii

e+treme7 c(nd nu se poate face sonda/ul7 se practic! puncia vezicii urinare cu un trocar7 la 1cm deasupra simfizei pu"iene. $5 6nsuficien)a renal( acut( postoperatorie 067! p.o.1 este o complicaie mai rar #nt(lnit!7 ea reprezent(nd eecul rinichiului de a se adapta la agresiunea chirurgical!. .in punct de vedere clinic7 oligo5anuria este semnul ma/or7 ureea urinar! scade7 crete ureea sangvin! i creatinina. IEA p.o. poate fi> funcional!7 asociat! altei complicaii i adev!rat!. aD IEA p.o. funcional! poate s! apar! dup! orice operaie necomplicat! sau cu o complicaie minor! i se caracterizeaz! prin azotemie crescut! i oligurie. 'a este o urmare a dezechili"rului hidroelectrolitic. rognosticul este "un c(nd diagnosticul este precoce i tratamentul corect. -ratamentul const! #n corectarea dezechili"rului hidro5electrolitic7 eventual i administrare de manitol. "D IEA p.o. asociat! altei complicaii este determinat! de st!ri de oc7 ocluzie intestinal!7 peritonit!7 infarct mezenteric7 pancreatit! acut!7 st!ri septicemice sau altor sindroame acute a"dominale. rognosticul depinde de afeciunea cauzat!. cD IEA p.o. adev!rat! reprezint! principala complicaie p.o. -ratamentul const! !n> hemodializ!7 masuri de restricie hidric!7 control al "alanei hidroelectrolitice7 diminuarea cata"olismului proteic7 terapie antiinfecioas!. )5 6nsuficien)a urinar( se datoreaz! germenilor patogeni cantonai #n aparatul urinar> coli"acilul7 proteus7 pioceanic. acientul prezint! pola<iurie7 disurie7 frison. Se efectuiaz! urocultura cu anti"iogram!. -ratamentul const! #n com"aterea infeciei. 1,.,. Complicaiile a"dominale postoperatorii 15 'cluzia postoperatorie precoce. ostoperator se cunosc trei forme de #ntrerupere a tranzitului intestinal> ileusul comun7 ocluzia dinamic! i ocluzia mecanic!. aD Ileusul postoperator comun afecteaz! e+tremit!ile tu"ului digestiv Cstomac7 colonD. A"domenul este uor meteorizat7 dar suplu7 nedureros i se percep zgomote hidroaerice. Se remite spontan sau la tratament "anal. "D Ocluzia dinamic! are drept cauze prezena de s(nge sau "il! #n cavitatea peritoneal!7 peritonita7 hematomul sau celulita retroperitoneal!. acientul prezint! distensie a"dominal!7 v!rs!turi7 #ntreruperea tranzitului7 a"sena

zgomotelor intestinale. Eadiografia simpl! evideniaz! imagini hidroaerice. Se impune intervenia chirurgical!. cD Ocluzia mecanic! este cauzat! de aderene nerezolvate7 tumori neidentificate7 o"stacole cauzate de intervenie. -ratamentul const! #n #ndep!rtarea o"stacolului i reechili"rarea hidroelectrolitic!. $5 Peritonita postoperatorie precoce este cauzat! de dezunirea unor anastomoze digestive7 deraparea unor ligaruri7 hematoame suprainfectate. -a"loul clinic are semnele peritonitei. -ratamentul este comple+> reintervenia chirurgical!7 toaleta i drena/ul cavit!ii peritoneale7 reechili"rarea hidroelectrolitic!. )5 Fistule postoperatorii5 sunt consecina unor dezuniri pariale ale anastomo5zelor digestive. Cauze> "olnavi anemici7 hipoproteici7 neoplazici7 defecte de tehnic! etc. Aceasta impune m!suri speciale de tratament general i local sau chiar reintervenia chirurgical!. ,5.He#oragii postoperatorii5 care pot fi > intraperitoneale sau digestive. aD &emoragiile intraperitoneale se produc ca urmare a derap!rii unor ligaturi vasculare7 leziuni vasculare sau a unor viscere parenchimatoase. Holnavul are semnele unei anemii acute. Se impune reintervenia chirurgical! pentru hemostaz! i reechili"rarea hematologic!. "D &emoragiile digestive se produc prin ulcere de stres7 s(nger!ri din tranele de seciune digestiv! etc. 05 Pancreatitele acute pot ap!rea dup! intervenii pe stomac7 splin! etc. 15 !lte co#plica)ii: supuraii ale pl!gilor operatorii7 evisceraia7 escara de decu"it.

10. :ngri5irea &osto&eratorie

10.1. 8ngri/irea #n secia de terapie intensiv! Secia de terapie intensiv! CS-ID este organizat! fie pe spital7 fie #n secia pe care o deservete Cchirurgie7 ortopedie7 genicologieD. 8n Serviciul de -erapie Intensiv! "olnavul este supraveghiat continuu de c!tre personalul medical specializat i de c!tre un num!r mare de cadre medii Cfa! de celelalte saloane ale secieiD. Aici sunt supraveghiate activ funciile aparatului respirator7 cardiocirculator7 urinar i digestiv. 8n S-I moderne supravegherea este efectuat! dintr5un punct central pentru toi "olnavii cuplai la sistemul de control. rin monitorizare C#oneo= a supravegheaD se #nelege determinarea continu! a unor parametri a funciilor vitale. Avanta/ele monitoriz!rii sunt> 5 permite adaptarea continu! a tratamentului administrat la starea "iologic! a "olnavuluiM 5 permite depistarea precoce a unor complicaii i luarea de m!suri terapeutice imediateM 5 permite aprecierea corectitudinii tratamentului aplicat i eventualele compli5caii legate de terapia administrat!. rincipalii parametri monitorizai sunt> 1D !paratul cardio3ascular: puls7 tensiunea arterial!7 alura ventricular!7 presiunea venoas! central!7 'C*. $D !paratul respirator: frecvena i ritmul respiraiei7 amplitudinea mic!rilor respiratorii. )D !paratul urinar: cur"a diurezei cu de"itul urinar7 densitatea urinei7 ureea sangvin! i urinar!. ,D !paratul digesti3: starea a"domenului7 staza gastric! Ccantitate7 calitateD. "1 Curba febril(. 1D ,iste#ul ner3os central: ''*7 presiunea intracranian!. 2D Probe de coagulare: timpul de coagulare7 timpul &oXell7 tipul de protrom"in! 3D %chilibrul acido/bazic: p& sangvin7 O$7 CO$. 4D 6onogra#a: ?a7 J7 Cl7Ca. 1>1 He#atocritul5 he#ogra#a.

10.$.58ngri/irea postoperatorie general! Indiferent de amploarea operaiei7 "olavii "eneficiaz! de #ngri/iri speciale> aD Pozi)ia bolna3ului <n pat este de regul! #n decu"it dorsal. .up! anumite intervenii7 poziia poate fi modificat!> decu"it ventral Cintervenii pe coloan!D7 decu"it lateral Cintervenii pe rinichiD7 poziie -rendelen"erg Ccirculaie cere"ral! deficitar!D7 poziie %oXler Cdrena/e pleurale7 insuficien! respiratorieD. "D Cal#area durerii postoperatorii. Intensitatea durerii postoperatorii urmeaz! o cur"! ascendent! cu un ma+im #n noaptea de dup! operaie7 apoi diminuiaz! progresiv. cD 9obilizarea bolna3ului tre"uie #nceput! c(t mai repede> pentru operaiile mici i mi/locii7 chiar #n ziua operaieiM pentru cele ample7 #n funcie de starea general! a "olnavului. Astfel se previn> trom"ofle"itele7 "ronhopneumoniile7 escarele. dD 7eluarea ali#enta)iei se va face #n funcie de tipul operaiei7 c(t mai repede posi"il. Ga #nceput i se permite "olnavului s! "ea lichide Cap!7 ceai puin #ndulcitD7 apoi se prescrie supa de zarzavat strecurat!7 s!rat! normal7 dup! care se pot ad!uga iaurtul7 laptele7 piureul de legume7 carnea fiart!7 #n funcie de reluarea tranzitului. eD 7eluarea tranzitului intestinal este un parametru al evoluiei postoperatorii favora"ile. 8n mod normal la ,352$ ore de la operaie "olnavul va emite gaze7 apoi are primul scaun. entru com"aterea parezei postoperatorii se folosesc> amestec alfa5"locant Tcolinagonist7 ulei de ricin sau parafin!7 clisme uoare Ccontraindicate #n suturile digestive /oaseD7 supozitoare emoliente. fD Pre3enirea *i co#baterea co#plica)iilor infla#atorii> 5 Complicaiile pulmonare se previn prin aspirarea secreiilor7 gimnastic! respiratorie7 masa/ toracic7 mucolitice7 tuse asistat!7 anti"iotice. 5 Complicaiile trom"o5em"olice se previn prin mo"ilizare precoce dar supravegheat!7 anticoagulante. 5 Complicaiile urinare se previn prin evitarea sonda/ului vezical7 medicaie de stimulare a miciunii Calfa i "eta "locanteD gD ,upra3egherea e3olu)iei pl(gii *i a drena2ului.

10.). 8ngri/irea postoperatorie a pl!gii chirurgicale Orice intervenie chirurgical! se #ncheie cu sutura pl!gii operatorii. Scoaterea firelor de la nivelul pl!gii constituie actul final al vindec!rii7 care permite e+ternarea "olnavului chirurgical. .e la punerea firelor i p(n! la scoaterea lor7 plaga trece printr5o serie de faze. .ac! plaga evoluiaz! f!r! nici o pro"lem!7 firele se scot #n a 05a zi la operaiile mici7 #n a 35a zi la operaiile mi/locii i #n a 1051$ zi la neoplazici7 v(rstnici7 denutrii. laga va fi controlat! zilnic la vizit!. .ac! evoluia este normal!7 ea este supl!7 nedureroas!7 iar pansamentul este curat. 8n acest caz pansamentul se schim"! la dou! zile. ansamentul #m"i"at cu secreii se schim"! zilnic7 iar dac! secreia este a"undent!7 se schim"! de mai multe ori pe zi7 pentru a evita iritarea pielii prin stagnarea secreiilor. 8n cazul unei evoluii nefavora"ile a pl!gii7 #n a treia sau a patra zi de la operaie7 apare fe"ra #nsoit! de senzaia de tensiune7 durere7 usturime la nivelul pl!gii. Ga ridicarea pansamentului se constat! o zon! congestionat! Croie7 "om"at! cu tegu5mente locale caldeD. 9neori printre fire se scurge lichid seropurulent. '+plorarea pl!gii se face cu un stilet sau cu pensa7 constat(ndu5se apariia unei serozit!i7 s(nge sau puroi. Apariia puroiului impune scoaterea firelor7 de"ridarea pl!gii7 sp!larea cu ap! o+igenat! i cloramin!7 i eventual drenarea ei. Se va recolta puroi #ntr5o epru"et! steril! pentru e+amenul "acteriologic i anti"iogram!. l!gile supurate pot conduce la complicaii severe Csepticemii7 gangrene7 evisceraii etc.D. l!gile drenate din timpul operaiei7 vor fi controlate zilnic pentru a se urm!ri eficacitatea i calitatea drena/ului7 permea"ilitatea tu"ului7 cantitatea secreiilor drenate. C(nd secreiile se reduc7 tu"urile vor fi mo"ilizate7 scurte i fi+ate cu ace de siguran!.

11 '&en"icita acut$
11.1..efiniie i tipuri anatomopatologice Apendicita acut! este o afeciune chirurgical! caracterizat! prin inflamarea apendicelui ileo5cecal. 'a este una dintre cele mai frecvente cauze de suferin! a"dominal! i poate avea o evoluie acut! sau cronic!7 forma acut! determin(nd num!rul mare de intervenii chirurgicale de urgen!. Apendicita acut! este numit! i "oala tinereii datorit! frecvenei cu care se #nt(lnete #n aceast! perioad! a vieii C105$0 aniD7 corespunz(nd cu perioada de ma+im! dezvoltare a sistemului limfatic. Anatomic7 apendicele poate prezenta diverse poziii fa! de cec7 cea mai frecvent! fiind cea #n fosa iliac! dreapt!. Mai poate fi localizat su"hepatic7 su"5mezenteric7 pelvin7 #n fosa iliac! st(ng! etc. 8n aceste poziii7 la unii pacieni7 este dificil! diagnosticarea. 9orfopatologic apendicele parcurge mai multe faze> 5 apendicita congestiv!7 c(nd apare procesul inflamatorM 5 apendicita flegmonoas!7 c(nd procesul inflamator continu! cu microa"cese #n peretele apendicular. rimele dou! faze sunt reversi"ileM 5 apendicita supurat!7 c(nd microa"cesele cresc #n dimensiuni i confluiaz!M 5 apendicita gangrenoas!7 c(nd #n focarele de necroz! p!trund germeni anaero"i produc(nd gangrena. 8n locul respectiv se produce perforarea apendicular! urmat! de peritonit! localizat! sau generalizat!. 11.$. Semne locale i generale #n apendicita acut! Apendicita acut! se manifest! clinic prin criza apendicular!7 care reunete dou! categorii de simptome> locale i generale. ,i#pto#ele locale alc!tuiesc triada lui .ieulafoi i constau din> 5 durere #n fosa iliac! dreapt!. '+ist! puncte dureroase care tre"uiesc c!utate i cel mai caracteristic este cel de la mi/locul liniei spinoom"ilicale drepteM 5 ap!rare muscular! localizat! la nivelul fosei iliace drepteM 5hiperestezie cutanat!7 adic! o sensi"ilitate e+cesiv! a tegumentului fosei iliace ,i#pto#ele generale sunt provocate de to+iinfecia plecat! de la apendice>

5 grea! i v!rs!turiM 5 constipaie sau diaree. .iareea semnific(nd e+istena unei complicaiiM 5 fe"r! nu prea mare Cp(n! la )40CD i chiar poate lipsi la "!tr(niM 5 puls mai acceleratM 5 leucocitoza este aproape totdeauna prezent!M 5viteza de sedimentare a hematiilor C@S&D este crescut!. 11.). 'voluie i complicaii 'voluia apendicitei acute este imprevizi"il!. 9neori7 repaosul7 regimul hidric7 punga cu ghea! pot determina regresiunea fenomenelor. -otui ea tre"uie supraveghiat! atent i tre"uie intervenit imediat la orice schim"are de ta"lou. ?ediagnosticat! la timp7 sau am(nat! operaia duce la complicaii. Apendicita acut! se poate complica cu> eritonita apendicular! localizat!7 care este reprezentat! de plastronul apendicular #n a c!rui evoluie se disting trei faze> infiltrativ!7 de a"cedere i de fistulizare. Au loc alterarea progresiv! a st!rii generale7 cur"! fe"ril! de tip supurativ7 evoluia ascendent! a leucocitozeiM eritonita generalizat! poate apare> primar prin propagarea infeciei sau secundar prin perforarea apendiceluiM A"cese regionale sau la distan!M -rom"ofle"ita venei porteM Complicaii infecioase pleuropulmonare. 11.,. -ratamentul apendicitei acute -ratamentul apendicitei acute este numai chirurgical i de urgen!7 f!r! o preg!tire special! a tu"ului digestiv. 8n forma septicemic!7 tratamentul cu anti"iotice tre"uie #nceput preoperator i va continua postoperator cu anti"iotice precizate prin anti"iogram!. 8n paralel se va efectua reechili"rarea hidroelectrolitic! i volemic!. Apendicectomia are ca timpi operatori> anestezia Clocal!7 spinal!7 peridural! sau general!D7 incizia7 e+plorarea %I. i recoltarea de pro"e7 ligaturarea i secionarea mezoului7 ligatura cu catgut i secionarea apendicelui la "az!7 #nfundarea "ontului apendicular #n "ursa cecal!7 sutura tegumentar!. 8n privina

drena/ului tre"uie avut! o atitudine electiv!7 #n apendicitele neperforate drena/ul este inutil. 'voluia postoperatorie este "un! atunci c(nd fe"ra scade #n primele zile7 apoi se normalizeaz!7 tranzitul intestunal se reia7 scade leucocitoza i starea general! se amelioreaz!.

12. Ulcerul gastro"uo"enal

12.1. .efiniie i clasificare 9lcerul gastroduodenal este o leziune caracterizat! prin pierdere de su"stan! la nivelul mucoasei gastrice sau duodenale. 'ste mai des #nt(lnit la v(rste peste ,0 ani. 9lcerul gastroduodenal evolueaz! clinic7 #n 40N din cazuri7 #n puseuri acute7 pe fondul unor perioade de remisiune cu durat! varia"il!. 8n ultimul timp se constat! o reducere a frecvenei ulcerului duodenal dar meninerea #n aceleai limite a ulcerului gastric. .ei ulcerul gastric i cel duodenal au o patologie diferit!7 apariia ulceraiei este #n final rezultatul dezechili"rului dintre factorii de agresiune i cei de ap!rare. 9lcerul distruge progresiv strat cu strat peretele gastro5duodenal7 perfor(nd #n peritoneu7 organe cavitare sau penetreaz! #n viscerele parenchimatoase. .in punct de vedere evolutiv se disting dou! forme de ulcer gastric> 5 ulcerul acut7 de dimensiuni de o"icei mici Ccca.1cmD #ncon/urat de edemM 5 ulcerul cronic7 care de o"icei dep!ete $50cm diametru iar locul edemului este luat de o fi"roz! care #n timp sudeaz! stomacul de organul vecin. %actorii de agresiune asupra "arierei celulare gastrice pot fi> &ipersecreia acido5peptic!M &ipersecreia gastrineiM -ul"ur!ri ale motilit!ii gastrice C#ncetarea evacu!riiDM Eeflu+ duodenogastricM &elico"acter piloriM %actori e+ogeni> citostaticele7 fumatul7 alcoolul .a. 12.$. .iagnostic clinic i paraclinic Semnele clinice ale "olii constau #n> 5 alternana puseelor acute cu cele croniceM 5 durere localizat! #n epigastru su" form! de crampe sau de torsiune7 e+acer"at! de ingestia de alimente i calmat! de v!rs!turi sau de evacuarea coninutului gastricM

5 greuri i v!rs!turiM 5 arsurile CpirozisulD postprandiale sunt rare7 ele pot precede durerea sau s! fie odat! cu ea. .iagnosticul paraclinic se sta"ilete dup! efectuarea urm!toarelor analize> 5 '+amenul radiologic "aritat sta"ilete poziia niei7 dimensiunea i profunzimea ei. Gocalizat! adesea pe mica cur"ur! ea este v!zut! din profil <n afara conturului gastric. 5 'ndoscopia permite e+aminarea direct! CvizualizareaD leziunii7 de asemeni permite prelevarea de pro"e C"iopsiiD7 face posi"il! e+plorarea #n #ntregime a stomacului chiar i a pilorului cu "ul"ul duodenal. 'ste singura metod! care poate oferi suficiente date pentru diagnosticul ulcerului gastric i poate sta"ili dac! este o leziune "enign! sau malign!. 5 '+amenul secreiei gastrice este de interes minor #n diagnosticare deoarece ulcerul gastric nu este puternic secretant. 12.). -ratament 8n ulcerul gastric m!surile dietetice privind componena alimentelor i frecvena meselor sunt importante7 #n schim" la ulcerul duodenal regimul alimentar nu s5a dovedit a avea un efect "enefic evident. Cea mai corect! atitudine terapeutic! const! #n instituirea unui tratament medicamentos #n cazul ulcerului gastric necomplicat i verificat endoscopic. .ac! #ns! rezultatele e+plor!rilor converg c!tre o leziune du"ioas!7 transformat! sau chiar malign! se sta"ilete indicaia operatorie. Trata#entul #edica#entos se instituie pe o perioad! de ,51 s!pt!m(ni i urm!rete creterea rezistenei mucoasei la agresiunea acidopeptic! #n cazul ulcerului gastric i inhi"area hipersecreiei gastrice #n cazul ulcerului duodenal. 8n acest scop sunt folosite> 5 Antiacidele7 care neutralizeaz! aciditatea gastric!M 5 Antagoniti ai receptorilor &$ histaminergici Cranitidina7 cimetidina .a.DM 5 Anticolinergicele Catropina i derivai sinteticiD> 5 Inhi"itori ai anhidrazei car"oniceM 5 Medicamente care m!resc ap!rarea mucoasei Csucralfat7 compui coloidali "ismuticiDM 5 AnticolinergiceM

5 Analogi ai prostaglandinelor CmisoprostolDM 5 Stimuleni ai secreiei mucusului gastric Ccar"eno+olonaDM 5 Eegim alimentar Cf!r! cofein!7 alcool i tutunD. Trata#entul chirurgical se aplic! la "olnavii cu ulcer perforat7 stenoz! duodenopiloric!7 hemoragie digestiv! repetitiv!7 cancer gastric sau ulcer refractar la tratamentul medical. Gocalizarea leziunii ulceroase este determinant! #n alegerea de c!tre chirurg a tipului de intervenie Cvagotomie7 rezecie gastric! distal! sau #n a etcD.

16. Ocluzia intestinal$

13.1. .efiniie i clasificare Ocluzia intestinal! este caracterizat! de oprirea complet! i persistent! a tranzitului intestinal7 determinat! de o cauz! mecanic! sau dinamic!7 ce are drept consecin! apariia unor tul"ur!ri meta"olice cu e+presie la nivelul #ntregului organism. Ocluzia intestinal! este una din cele mai frecvente afeciuni chirurgicale reprezent(nd $0N din totalul cazurilor de a"domen acut. Clasificarea cea mai util! din punct de vedere practic #mparte ocluziile #n> Ocluzii mecanice7 care sunt consecina opririi tranzitului intestinal datorit! prezenei unui o"stacol. O"strucia presupune e+istena unui o"stacol intestinal datorat unor leziuni ale peretelui intestinal7 corpi str!ini intralumenali7 compresii e+terne sau vicii de poziie a intestinului Chernii7 volvulus7 evisceraii7 invaginaiiDM Ocluzii dinamice sau funcionale7 la care oprirea tranzitului intestinal se datoreaz! unor tul"ur!ri #n dinamica intestinal!. .in punct de vedere al localiz!rii ocluziile pot fi> la intestinul su"ire 5 #nalte Cl(ng! /e/unD sau /oase Cl(ng! ileonDM la intestinul gros. 8n funcie de criteriul evolutiv ocluziile pot fi> acute Cinstalate "rusc i cu evoluie rapid! i grav!D7 su"acute Ccu evoluie mai lent!D i cronice Ccu instalare lent! i evoluie #ndelungat!D. .up! tipul o"struciei ocluziile pot fi> o"literare simpl! Cf!r! afectare vascular!D7 trangulare Ccu afectare vascular!D i ans! #nchis! la am"ele capete. 13.$. .iagnostic clinic i paraclinic .iagnosticul de ocluzie intestinal! tre"uie sta"ilit urgent pentru a se putea aciona #n timp util pentru "olnav. '+istena ocluziei poate fi sta"ilit! clinic pe "aza> aD anamnezei7 #n urma discuiei cu "olnavulM "D semnelor clinice> durere difuz!7 periom"ilicalM v!rs!turiM oprirea tranzitului intestinalM

cD semne fizice> meteorismul a"dominalM mic!ri peristaltice accentuate deasupra o"stacoluluiM palparea punctelor herniare sau a formaiunilor tumoraleM ascultaia indic! hiperperistaltismul cu zgomote vii7 frecventeM tueul rectal sta"ilete dac! ampula rectal! este goal!M deshidratare. Paraclinic ocluzia se sta"ilete prin> 5 Eadiografia a"dominal! pe gol evideniaz! distensia gazoas! a unei anse intestinale i multiple imagini hidroaericeM 5 Irigografia sta"ilete sediul o"struciei coloniceM 5 Eadiografia cu gastrografie indic! sediul o"struciei dar se recomand! numai #n cazurile foarte dificileM 5Analize "iochimice> hemograma7 proteinemia7 ionograma sangvin! i urinar!7 p&5ul sangvin7 amilazemia7amilazuria permit o evaluare mai precis!. 13.). 'voluie i complicaii 'voluia "olii este constituit! din trei etape> 5 4ebutul poate fi "rusc sau insidios. Adesea el este dramatic i "rutal. .urerea a"dominal! poate fi vie i "rusc!7 alteori #ns! apare progresiv. 5 Perioada de stare7 c(nd se adaug! v!rs!turile iar durerile se accentuiaz!. %!r! tratament chirurgical7 evoluia se face c!tre faza terminal!M 5 Faza ter#inal(5 c(nd v!rs!turile devin fecaloide7 a"domenul a/unge la distensie e+trem!7 f!r! mic!ri peristaltice7 apar semne generale de into+icaie Cochi #nfundai #n or"ite7 faciesul se schim"!7 respiraia devine superficial!7 pulsul sla"7 "uzele se cianozeaz!7 pr!"uire tensional!7 oligurie i uremieD. Complicaiile ce pot ap!rea sunt> Inundaia traheo5"ronic! Cpneumonia de aspiraieD cu lichide de v!rs!tur!M Atelectaziilei pneumoniileM .eshidratare intern! i tul"ur!ri ale echili"rului acido5"azicM Insuficien! renal! acut!M eritonit! prin transudat i necroza peretelui intestinalM 6oc ocluzional.

13.,. -ratament -ratamentul ocluziei intestinale este comple+ medico5chirurgical. Intervenia chirurgical! de urgen!7 care vizeaz! #ndep!rtarea sau ocolirea o"stacolului i evacuarea coninutului intestinal7 r!m(ne gestul terapeutic fundamental. Trata#entul #edical are drept scop> 5 corectarea tul"ur!rilor hidroelectrolitice Cse face prin perfuzii cu soluie fiziologic! i glucoz!D7 reechili"rarea volemic! i acido5 "azic! Cla acidoza meta"olic! se administreaz! soluie de "icar"onat de ?a 1,N iar #n alcaloza meta"olic! administrarea de Cl este esenial!DM 5 aspiraie nazo5gastric!M 5o+igenoterapia pentru a reduce hipo+emia i a com"ate distensia a"dominal!M 5 anti"ioterapia cu spectru larg este util! mai ales #n ocluziile cu strangulare. Trata#entul chirurgical este actul terapeutic fundamental care are dou! o"iective ma/ore> #ndep!rtarea sau ocolirea o"stacolului i evacuarea coninutului intestinal i a rev!rsatului peritoneal. 8n cazul ocluziilor prin o"turare7 perioada de preg!tire poate dura p(n! la ma+. $, ore7 dar #n ocluziile prin trangulare ea nu poate s! dep!easc! $51 ore. Momentul operator optim este atunci c(nd "olnavul a devenit sta"il hemodinamic Cpuls7 -AD7 i5a reluat diureza i au disp!rut semnele de oc Chipotensiunea7 vasoconstricia7 hipotermiaD. Cea mai convena"il! anestezie este cea general! prin intu"aie oro5 traheal!7 iar incizia cel mai des utilizat! este cea median! care confer! posi"ilitatea unei "une e+plor!ri a cavit!ii peritoneale. Intervenia se poate efectua i pe cale laparoscopic!. -ratamentul postoperator va cuprinde> 5 aspiraia nazo5gastric!7 care se va menine p(n! la reluarea tranzituluiM 5 reechili"rarea volemic!7 electolitic! i a acido5"azic!M 5 anti"ioterapie cu spectru largM 5 tratament simptomaticM 5 tratamentul complicaiilor Cpulmonare7 cardio5vasculare7 peritoneale7 insuficien! hepatic!7 infecii urinare .a.D7 dac! acestea apar.

'cluziile dina#ice au loc la #ntreruperea tranzitului intestinal datorit! pierderii capacit!ii de propulsie a coninutului intestinal ca urmare a unor tul"ur!ri funcionale. 'le se #nt(lnesc mai rar i pot fi> Ocluzii intestinale spastice Cse #nt(lnesc la nevropai i istericiDM Ocluzii intestinale paralitice7 #nt(lnite mai des dec(t precedentele7 se datoresc unei iritaii peritoneale7 retroperitoneale sau unor tul"ur!ri vasculare Cem"olia sau trom"oza vaselor mezentericeD.

1;. Pancreatita acut$

14.1..efiniie i clasificare ancreatita acut! reprezint! un sindrom acut de autodistrugere pancreatic! i peripancreatic! declanat prin activitatea intraglandular! a enzimelor proprii. Geziunile fundamentale din pancreatita acut! sunt inflamaia interstiial!7 hemoragia i necroza. Com"inarea acestor leziuni7 topografia i e+tinderea lor sunt e+trem de variate f!c(nd s! se disting! trei forme principale de pancreatit! acut!> 5 forma edematoas!7 considerat! uoar! i potenial reversi"il! i care const! #n inflamaia acut! interstiial5edematoas!. ancreasul este m!rit de volum7 uor indurat7 cu edem gelatinos i lo"ulaie evident!M 5 forma necrotico5hemoragic!7 c(nd hemoragiile mari duc la formarea hematoamelor intra5 i peripancreatice. ancreasul este m!rit de volum7 cu pete sau travee hemoragice negricioase i cu zone necrotice cenuii sau violacee7 de consisten! moale i fria"ileM 5 forma necrotic! este caracterizat! de prezena necrozei glandulare solitare7 f!r! hemoragii macroscopice. %tiologie: Consumul de alcool C30N din cazuriDM Gitiaza "iliar!7 care determin! o"strucii pasagere prin eliminarea calculilor din duodenM Iatrogen!7 care survine #n cazul administr!rii unor medicamente Csteroizi7 diuretice7 citostatice7 tetracicline7 estrogeniD7 dup! investigaii diagnostice Cpuncie pancreatic!7 endoscopie7 colangiografieD sau #n cursul alimenta5iei parenterale cu e+ces de emulsii lipidice. -raumatic!7 care apare dup! traumatisme a"dominale Ccontuzii7 pl!giDM Holi meta"olice ChiperlipemieDM Holi endocrine ChiperparatiroidismulDM Infecii viraleM Idiopat!.

14.$. .iagnostic clinic i paraclinic rezentarea clinic( a pancreatitei acute are multiple variante #ntre dou! e+treme> form! cu disconfort a"dominal uor i forma sever!7 dramatic!7 cu oc patent i hipo+emie. .e"utul clinic este "rutal la un pacient cu antecedente "iliare7 consumator de alcool i survine la 15, ore dup! o mas! "ogat! #n gr!simi sau dup! consum e+agerat de alcool. Simptomele clinice sunt> 5 durere a"dominal! #n "ar! C#n 40N din cazuriD7 de mare intensitateM 5 greuri i v!rs!turiM 5 constipaie7 datorit! ileusului paraliticM 5 fe"r! moderat!7 an+ietate7 tahicardie i respiraie dificil!M 5 #n formele severe pacientul este agitat7 confuz sau comatos7 prezint! eritem facial7 dispnee asmatiform! i semnele ocului hipervolemic. .iagnosticul paraclinic se sta"ilete prin> 5 analize "iologice> amilazemia i amilazuria Ccresc de )5, ori peste valorile normale #n primele $51$oreD7 lipazemia Cde peste $05)0 ori valorile normaleDM 5 ecografia i tomografia computerizat! C-CD sau EM?5ul sunt metode cu acuratee mareM 5 radiografia a"dominal! pe gol7 este o indicaie de rutin! pentru a se e+clude perforaiile viscerale i ocluziile intestinaleM 5 radiografia toracic! poate evidenia colecia pleural!7 infiltratele alveolare .a 5 colangiopancreatografia endoscopic! retrograd! este indicat! la ,352$ ore de la de"ut pentru tratamentul pancreatitelor acute prin o"strucii papilare. 5 laparoscopia diagnostic!7 pentru vizualizarea leziunilorM 5 paracenteza. .iagnosticul pozitiv al pancreatitei acute se "azeaz! pe sindromul clinic sugestiv7 coro"orat cu creterea semnificativ! a amilazemiei7 lipazemiei i cu e+istena modific!rilor pancreatice evideniate imagistic7 laparoscopic sau intraoperator.

14.). 'voluie i complicaii ancreatita acut! C AD are o evoluie capricioas!. 30N dintre pacieni cu A edematoas! fac forme remisive. %aza precoce este dominat! de insuficiena multipl! a sistemelor i organelor> insuficien! respiratorie i renal!7 ulcere de stres7 encefalopatie. Complicaiile care pot ap!rea #n A sunt> ,echestrul pancreatic semnific! delimitarea necrozelor glandulare i retro5peritoneale #n a doua s!pt!m(n! de "oal!. .iagnosticul se sugereaz! clinic i se confirm! imagistic. Pseudochistul pancreatic este o colecie e+tra sau intrapancreatic!7 iniial f!r! perete propriu7 conin(nd lichid pancreatic i detritusuri necrotice. .iagnosticul este sugerat de ta"loul clinic la $5) s!pt!m(ni de la de"utul pancreatitei necrotice. !bcesele pancreatice sunt colecii purulente #nchistate7 cu sediul intra5 glandular7 peripancreatic sau retroperitoneal. Manifest!rile clinice apar la )51 s!pt!m(ni de la de"utul A. Alte complicaii a A care survin mai rar> hemoragii pancreatice7 trom"oze vasculare Cspenice7 portale7 mezentericeD7 necroza c!ilor "iliare7 fistule pancreatice7 fistule digestive7 stenoze duodenale. 14.,. -ratament A reprezint! una dintre urgenele ma/ore. -ratamentul este comple+ i necesit! individualizare strict! i adaptare continu! la particularit!ile clinice7 fiziopatologice i evolutive. -erapia primar! a tuturor formelor este conservatoare7 pacienii cu forme severe Cscor Eanson peste )D tre"uesc internai la terapie intensiv!. -ratamentul medicamentos aplicat urm!rete asigurarea> 5 !nalgeziei7 av(nd #n vedere severitatea durerii. Sunt indicate> procaina i.v.7 +ilocaina7 petidinicileM 5 7efacerea *i #en)inerea 3ole#iei se face prin cantit!i mari de soluii cristaloide7 administrate prin cateter venos su" control @C. Sc!derea hematocritului i hipoal"uminemiei reclam! administrare de al"umin!7 plasm! i transfuzii de s(ngeM

5 6nsuficien)a respiratorie se trateaz! prin o+igenoterapie nazal! su" monitorizareM 5 6nsuficien)a renal( acut( se trateaz! prin su"stituie volemic! adecvat!7 ad!ug(nd dopamina #n perfuzieM 5Profila.ia ulcerelor de stres se realizeaz! prin adminstrare parenteral! de "locani ai receptorilor &$M 5 Trata#entul deregl(rilor #etabolice cuprinde reechili"rarea electrolitic! i acido"azic!M 5 Punerea <n repaos a pancreasului se realizeaz! prin a"stenie alimentar! i prin aspiraie nazogastric! continu!. Alimentaia oral! va fi reluat! cu pruden! Cregim hipolipidic i hipoproteicD i numai dup! remisia durerilorM 5 6nhibi)ia secre)iei pancreatice e.ocrine se poate o"ine prin administrare de anticolinergice Catropin!7 pro"antinDM 5 Trata#ent antienzi#atic se realizeaz! cu -rasBlol sau *ordo+. -ratamentul chirurgical este diferit la cele dou! tipuri pricipale de A> 1D A prin litiaz! "iliar!7 c(nd intervenia de urgen! este am(nat!. Intervenia efectuat! laparoscopic7 va crete acurateea diagnosticului permi(nd evitarea laparotomiei care are un potenial agravant. 'a const! din> colecistectomie7 colangiografie7 drena/ coledocian cu tu" Jehr M $D A alcoolic!7 c(nd se intervine chirurgical doar #n faza complicaiilor. Intervenia const! din capsulotomie7 drena/ pancreatic i necretomii.

,0. Colecistita acut$

$0.1. .efiniie i clasificare Colecistita acut! const! #n inflamaia acut! a veziculei "iliare. 'a este complicaia cea mai frecvent! a litiazei veziculare Cpeste 40N din cazuriD i se #nt(lnete adesea la v(rste mai avansate C00520 aniD. O"strucia acut! a cisticului de la un calcul inclavat determin! #n prim! faz! concentrarea "ilei #n lumen printr5un proces de resor"ie a apei7 coninutul devine "ogat #n pigmeni i s!ruri "iliare7 cristalele de colestein! produc o iritaie chimic! a mucoasei rezult(nd o inflamaie aseptic!. Ca urmare se secret! mucus #n cantitate mare7 presiunea crete #n colecist7 iar vezicula "iliar! se m!rete. %orme anatomo5patologice de colecistit! acut!> Cataral!7 c(nd colecistul este destins7 de culoare roie p(n! la violet7 cu peretele edemaiatM %legmonoas!7 cu microa"cese #n grosimea peretelui vezicular7 suprafaa colecistului devine sediul unor depozite fi"roaseM *angrenoas!7 care d! aspectul de frunz! veted! a unor p!ri din peretele vezicular7 evolueaz! spre perforaie cu peritonit! "iliar!. $0.$. .iagnostic clinic i paraclinic .iagnosticul tre"uie s! diferenieze colecistita acut! de o simpl! colic! "iliar! sau de o complicaie de tip supurativ. Clinic CA se manifest! prin> 5 dureri cu caracter colicativ #n hipocondrul drept C&.D7 cu iradiere dorsal!7 ce crete progresiv #n intensitateM 5 greuri i v!rs!turiM 5 fe"r!7 dar mai cu seam! frisonM 5 ap!rarea sau contractura muscular!M 5 tahicardia7 oliguria7 sunt semne de gravitate ale CAM 5 palparea "l(nd! #n &. poate conduce la durere #n inspir Csemnul lui MurphBD .iagnosticul paraclinic se sta"ilete prin> aD analize "iologice> leucocitoz! crescut!M

"D ecografia furnizeaz! date de certitudine asupra prezenei litiazei7 a m!rimii calculilor7 colecistului i CH i a grosimii peretelui vezicular care cap!t! aspect de sandXich. $0.). 'voluie i tratament Su" tratament conservator ma/oritatea CA pot avea o evoluie favora"il! prin cedarea fenomenelor acute inflamatorii. Ga 1R) din "olnavi #ns! "oala evolueaz! spre complicaii care sunt multiple i adesea foarte grave7 printre care> 5 erforaiile7 care pot fi> localizate "locate7 duc(nd la a"cese su"frenice7 a"cese su"hepatice sau "locuri a"cedateM #n marea cavitate peritoneal!7 care conduce la o peritonit! "iliar! generalizat! cu letalitate de peste )0NM fistule "ilio5digestive7 colecisto5duodenale sau colice7 consecin! a unor a"cese care se deschid secundar #n lumenul digestiv. 5 *angrena colecistului survine la 10N dintre pacieniM 5 ancreatitele de diferite intensit!i #nsoesc cca.2N din CAM 5 Gitiaza CH este prezent! la cca.$0N din cazuri. -ratamentul colecistitei acute7 av(nd #n vedere c! nu i se poate prevedea evoluia7 tre"uie efectuat #n spital. -ratamentul conservator care se instituie imediat const! din> 5 sond! de aspiraie nazogastric! pentru decomprimarea stomaculuiM 5 perfuzie cu soluii saline pentru a rehidrata "olnavulM 5 antalgice i antispastice pentru com"aterea dureriiM 5 anti"ioterapie. Indicaia de tratament7 la "olnavii diagnosticai cu CA7 este a"solut chirurgical! i devine vital! atunci c(nd e+ist! perforaie sau peritonit! "iliar!. Intervenia chirurgical! va consta #n> colecistectomie simpl!M colecistectomie ghidat! ecografic. Colecistectomia se poate e+ecuta pe cale clasic! Cdeschis!D sau pe cale laparoscopic! Ccare este actualmente foarte r!sp(ndit! datorit! reducerii traumei operatoriiD.

,1. Peritonita acut$ "ifuz$

$1.1. .efiniie i clasificare eritonita acut! este o reacie inflamatorie a peritoneului7 difuz!7 deo"icei de origine septic!. *ermenii #nt(lnii sunt streptococul7 pneumococul7 foarte rar gonococul sau ali germeni. 'a este una din marile urgene a"dominale. .up! calea de p!trundere a germenului7 peritonitele pot fi> 5 primitive CspontaneD7 au surs! de contaminare e+traperitoneal! iar transportul agentului patogen este pe cale circulatorieM 5 secundare7 datorate contamin!rii intraperitoneale. .up! evoluie7 pot fi> 5 acuteM 5 cronice. .up! #ntinderea leziunilor7 pot fi> 5 difuzeM 5 localizate. .up! aspectul e+udatului7 pot fi> 5 seroaseM 5 fi"rinoaseM 5 purulente. Clasificarea etiopatogenic! difereniaz! peritonitele #n> primare7 secundare7 teriare i a"cese intraperitoneale. aD eritonitele primare sunt infecii difuze peritoneale care p!streaz! integritatea tu"ului digestiv i a organelor ane+eM "D eritonitele secundare prezint! soluie de continuitate la nivelul tractului digestiv. Cauzele lor> perforaia stomacului7 a duodenuluiM contaminarea "iliar!M peritonita apendicular!M peritonita din pancreatita acut!M peritonitele de origine genito5urinar!M peritonitele postoperatorii i posttraumaticeM perforaia intestinuluiM cD eritonitele teriare sunt cele la care agentul iritant nu poate localiza colecia peritoneal! datorit! r!spunsului sla" al organismuluiM dD A"cesele intraperitoneale sunt infecii peritoneale localizate. $1.$. .iagnostic clinic i paraclinic 9anifest(rile clinice ale peritonitei acute difuze sunt

1D .urerea cu de"ut "rusc7 rar de"utul poate fi lent. Sediul durerii este la locul perforaiei su" forma ;loviturii de pumnal=7 durerea este e+acer"at! de micareM $D @!rs!turile sunt inconstante i apar mai t(rziu> iniial alimentare7 "ilioase i rar fecaloideM )D Oprirea tranzitului intestinal este inconstant!> iniial tul"ur!ri dinamice7 apoi ocluzie mecanoinflamatorie prin aglutinarea anselorM ,D Sughi inconstantM 0D -emperatur! ridicat! )35)40CM 1D -ensiunea arterial! normal! iniial7 apoi scadeM 2D -ahicardieM 3D .ispnee i respiraie superficial!M 4D Semnele ocului> paloare7 transpiraie7 tahicardieM 10D oziia "olnavului ;coco de puc!=. 11DGa palpare e+ist! ap!rare i contractur! a"dominal!M 1$D Ga inspecie : a"domenul nu respir!7 respiraie costal!7 tuse dureroas!M 1)D Ga percuie : zone de sonoritate i matitate anormaleM 1,D Ga ascultaie : silenium a"dominal. 4iagnosticul paraclinic se sta"ilete pe seama> 5 Analize de la"orator> leucograma pune #n eviden! leucocitoza cu limfopenie relativ!M ureea este moderat crescut!M e+amenul de urin! pune #n eviden! semne de suferin! renal!M glicemia : la limita superioar!. 5 Eadiografia a"dominal! pe gol pune #n eviden!> pneumoperitoneulM distensia intestinului su"ireM anse dilatate cu prezen! de aer i lichid. 5 'cografia pune #n eviden! colecia intraperitoneal!M 5 Computer tomografia i EM?5ul reprezint! un e+ces pentru cazurile c(nd diagnosticul a fost sta"ilitM 5 uncia lava/ peritoneal!M 5 Gaparoscopia diagnostic!.

$1.). -ratament -ratamentul este chirurgical #n marea ma/oritate a cazurilor Ccu e+cepia peritonitelor primitiveD. Ca orice urgen! chirurgical!7 peritonitele necesit! un tratament medical preoperator7 care tre"uie s! fie scurt i eficient. reoperator se urm!rete> reechili"rarea hidroelectrolitic!7 o+igenoterapie7 anti"ioterapie7 com"aterea durerii i a fe"rei7 suport renal7 ventilator i vasoactiv C-AD. Chirurgical se impune> eliminarea sursei de contaminare7 reducerea contamin!rii Csp!l!turi7 drena/D7 tratarea infeciilor reziduale prin sp!l!turi peritoneale continuie postoperator7 a"domen deschis7 drena/ peritoneal cu tu"uri de dren. 8n perioada de reanimare se continu! reechili"rarea hidroelectrolitic!7 o+igenoterapia7 sond! de aspiraie nazogastric!7 tratamentul disfunciei de organ7 anti"ioterapia cu cefalosporine7 gentamicin!7 metronidazol.

,,. He#oragiile "igesti!e su&erioare

$$.1. .efiniie i cauze &emoragia digestiv! superioar! C&.SD este o urgen! medico5 chirurgical! reprezentat! prin pierderea s(ngelui #n segmentele superioare ale tu"ului digestiv Cesofag stomac7 duodenD i care se poate e+terioriza sau nu prin hematemez! sau melen!. &ematemez! S v!rs!turi cu s(ngeM Melen! S pierderea de s(nge prin defecaie. Scaunul are aspect de p!cur!. Cauzele H4, pot fi afeciunile digestive sau e+tradigestive. Afeciunile digestive> 'sofagiene> 5 varicele esofagiene rupteM 5 tumorile maligne i "enigneM 5 ulcerul esofagianM 5 esofagite eroziveM 5 traumatisme prin corpi str!ini sau iatrogene Ce+plor!ri endoscopice7 "iopsii7 dilataiiDM 5 sindromul MallorB5FeissM 5 diverticuli. 5 *astrice> 5 ulcerul gastricM 5 tumorile meligne i "enigneM 5 diverticuliM 5 gastrite hemoragice7 to+ice7 caustice7 medicamentoaseM 5 hernii hiatale i iatrogeneM 5 angiodisplazii7 corpi str!ini7 "anding gastricM .uodenale> 5 ulcer duodenalM 5 diverticuli7 tumoriM 5 ampulom vaterian7 teleangiectazii7 polipozeM 5 iatrogene. 5 C!i "iliare> 5 traumatisme hepatice7 tumori hepetice i a CH M

5 rezecii hepatice7 fora/e CH . 5 ancreatite acute. Afeciunile e+tradigestive> 5 ulcer de stres Ctraumatisme7 arsuri7 ocDM 5 &- Cciroz!DM 5 "oli ale s(ngelui Chipocoagula"ilitateDM 5 "oli sistemice> amiloidoza7 mielomul7 sarcoidoza7 insuficiena renal!7 infecii grave7 insuficiena cardiac!7 parazitoze .a. $$.$..iagnostic clinic i paraclinic Ga e+aminarea clinic( se constat!> 5 &ematemez!7 melen! sau hematochezie Cs(nge proasp!t i chiaguri pe cale rectal!DM 5 sete7 dispnee7 verti/7 astenie7 lipotimiiM 5 antecedente patologice personale > hepatit!7 ulcer7 "oli hematologice7 medicaii Caspirin!7 trom"ostopDM 5 e+tremit!i reci7 transpiraii7 tegumente palide7 scade -A7 crete A@. Investigaiile paraclinice vor cuprinde> aD '+amenul de la"orator prin care se va sta"ili> 5 hemoglo"ina7 hematocritul7 teste de coagulare7 ureeM 5 investigaia funciei hepatice> transaminaze7 "iliru"ina7 colinesteraze. 5 investigaii renale> uree7 creatinin!7 ionograme. Criteriile de gravitate sunt date de > A@W100M -AV100M &"V3M &tV)0NM @CV$M .iureza V,0ml. "D '+amene imagistice> 5 endoscopia7 metoda cea mai sigur! Cpeste 40N diagnostice corecteDM 5 radiografiere cu su"stane de contrastM 5 angiografie selectiv!M 5 scintigrafie. $$.). -ratament -ratamentul hemoragiei digestive superioare tre"uie efectuat nuanat7 #n funcie de gravitatea cazului. 8n principiu cuprinde dou! categorii de m!suri

o"ligatorii> resuscitati3e7 de susinere a funciilor vitale i de oprire a he#oragiei. Ga acestea se adaug! uneori i tratamentul patologic al "olii de fond. Modalit!ile terapeutice sunt> medicale i chirurgicale. -ratamentul #edical const! din> 1D Eeechili"rare7 #n hemoragiile grave> 5 poziionarea "olnavului #n decu"it dorsal7 cu mem"rele inferioare uor ridicate C-rendelen"urgDM 5 monitorizarea constantelor vitale C-A7 A@7 ritm respiratorDM 5 cateterizarea a 15$ vene7 pe care se recolteaz!> grup sangvin7 &"7 &t7 trom"ocite7 eritrocite7 teste de coagulare7 ureeM 5 o+igenoterapieM 5 sond! nasogastric!M 5 monitorizarea diurezeiM 5 reechili"rare volemic!M 5 repaos digestiv a"solut. $D Corectarea coagul!rii7 se face cu> plasm! proasp!t!7 vitamina J7 calciu gluconic7 mas! trom"ocitar! C#n trom"ocitopeniiDM )D Antiacide7 mai ales #n &.S ulceros i #n gastrite hemoragiceM ,D rostaglandinele ' i A sunt puternici inhi"itori ai secreiei gastriceM 0D@asopresina este un vasoconstrictor puternic care oprete &.S #n 20N cazuriM 1D Somatostatina7 provoac! vasoconstricie splahnic! i scade presiunea portal!M 2D &ipotermia gastric! Clava/ gastric cu ser fiziologic receDM 3D ropanololul are rol #n prevenirea hemoragiilor prin varice rupte sau gastrit! eroziv!M 4D hemostaz! endoscopic!M 10D hemostaz! angiografic! prin em"olizare7 in/ectare de vasopresin!M 11D sonde de compresie cu du"lu "alona7 #n varice esofagiene rupte Apro+imativ 40N din cazurile de &.S se opresc su" tratament medical. 10N din cazuri #ns! necesit! de urgen! tratament chirurgical. -ratamentul chirurgical este indicat #n urm!toarele cazuri> hemoragie cataclismic!7 hemoragie grav! mai ales asociat! cu hipotensiune7 hemoragie care nu se oprete #n ciuda tratamentului medical7 hemoragie care se repet! dup! ce iniial s5a oprit7 situaii speciale Cpacieni care refuz! transfuzia7 sau cu o grup! de s(nge rar!D. rocedeul chirurgical aplicat este diferit #n funcie de cauza hemoragiei.

,-. Colicile a+"o#inale

Colicile sunt dureri caracteristice organelor cavitare cu musculatura neted!. $).1. Colica "iliar! Colica "iliar! de regul! de"uteaz! #n mod "rusc7 de o"icei la dou!7 trei ore dup! masa de sear!. 'ste resimit! ca o cramp! sau o arsur! #n epigastru7 cu iradieri #n spate Cspre v(rful omoplatuluiD sau #n um!rul drept. 8n timpul colicii "olnavul este agitat7 tahicardic7 su"fe"ril i frecvent prezint! manifest!ri digestive refle+e asociate> v!rs!turi "ilioase sau diaree. C(nd nu survin complicaii7 colica #nceteaz! de regul! "rusc. C(nd colica se prelungete i nu cedeaz! la calmantele o"inuite7 sugereaz! litiaz! de coledoc sau colecistit! acut!. entru a elucida cauza colicii "iliare este necesar! e+plorarea c!ilor "iliare prin> ecografie7 radiografie simpl! de hipocondru drept7 colecistografie oral!7 colangio5grafie i.v. etc. -ratamentul const! #n administrarea de antalgice CAlgocalminD7 antispastice CSco"util7 apaverin!D7 antiemetice C-orecanD. $).$. Colica renal! Colica renal! CCED este o durere lom"ar! paro+istic!7 caracteristic! pentru afeciunile rinichiului. .e o"icei apare "rusc7 are sediul #n lom"!7 cu e+acer"!ri7 determin(nd "olnavului o stare de agitaie #n c!utarea unei poziii antalgice. .urerea iradiaz! #n /os c!tre hipogastru7 spre organele genitale sau regiunea inghinal!. C.E. de o"icei nu este #nsoit! de fe"r!7 numai #n cazurile de retenie septic! "azinetal! apare i fe"ra. alparea regiunii "olnave e+acer"eaz! durerea i uneori se constat! o contractur!. ercuia lom"ei declaneaz! o durere vie Csemnul *iordanoD. Ga e+amenul a"domenului se constat! meteorism. '+plicaia fiziologic! a durerii const! #n distensia "rusc! a "azinetelor i a calicelor datorit! spasmului ureteral7 a c!rui origine poate fi> un calcul anga/at pe uretere7 un chiag sau un depozit mucopurulent pe ureter7 o leziune /u+taureteral! pelvin!

araclinic vor fi efectuate> e+amenul urinei7 radiografia simpl!7 urografia. 8n C.E. 7 durerile violente necesit! tratament de urgen!> antispastice C apaverin!D7 antalgice uzuale CAlgocalminD. Haia cald! are o aciune antispastic! "un!. 8n colicele care nu cedeaz! la tratamentul amintit se poate folosi morfina7 dar numai #n asociaie cu un antispastic i numai dup! ce diagnosticul este cert. $).). Colica intestinal! Colica intestinal! este consecina distensiei intestinului i a irit!rii receptorilor din peretele acestuia. .ac! la aceasta se adaug! i o strivire a mezenterului7 durerea devine puternic!. Colica intestinal! este cauzat! de #nchidrea "rusc! a lumenului intestinal7 prin "rid!7 volvulus7 invaginaie. 8n colica produs! prin o"strucia intestinului CtumoareD durerea este produs! de unda peristaltic! care pornete spre zona de o"strucie. .urerile se accentuiaz! pe m!sur! ce unda peristaltic! se apropie de o"stacol7 apoi diminuiaz! i dispar7 ca s! se repete c(nd pornete o nou! und! peristaltic!. -ratamentul temporar const! #n administrarea de antispastice i antalgice uzuale7 dar de cele mai multe ori pentru #ndep!rtarea o"stacolului se impune intervenia chirurgical!. $).,. Colica apendicular! Colica apendicular! este caracteristic! pentru de"utul apendicitei acute. 'a se instaleaz! de o"icei "rusc #n plin! s!n!tate aparent!7 cu durere la nivelul fosei iliace drepte7 care iradiaz! #n epigastru i regiunea om"ilical!. .urerile se pot generaliza #n tot a"domenul7 pentru ca dup! un timp s! se localizeze predominant #n fosa iliac! dreapt!. .urerea este #nsoit! de greuri i v!rs!turi. Holnavul nu are fe"r!7 nici leucocitoz! '+amenul clinic al a"domenului arat! prezena triadei simptomatice> hiper5estezie cutanat!7 durere i contractur! muscular! la nivelul fosei iliace drepte. .iagnosticul de apendicit! acut! impune intervenia chirurgical! de urgen!7 #ns! #n colica apendicular! se poate temporiza intervenia7 dac! e+ist!

contraindicaii de alt ordin C"oli cardiovasculare7 insuficien! hepatorenal!7 v(rst! #naintat! etc.D. Holnavul va p!stra repaus la pat7 pung! cu ghia! intermitent local7 regim hidric7antialgice. $).0. Colica salpingian! Ga colica salpingian! durerea este localizat! #n hipogastru> a"domenul este suplu. '+amenul genital evideniaz! un salpin+ mare foarte dureros.

,.. Hernii9 e!entra ii9 e!iscera ii

$,.1. &erniile : definiie i compoziie anatomo5patologic! &ernia reprezint! e+teriorizarea unui organ din cavitatea a"dominal! printr5o zon! sla"! a peretelui a"domenului cu integritate cutanat!. %actorii favorizani ai herniilor sunt reprezentai de eforturile mici7 repetate7 din "ronitele cronice7constipaiile cronice7 eforturile de miciune ale "olnavilor cu o"stacol su"vezical7 o"ezitatea #n sarcinile repetate .a. rintre factorii predispozani amintim rolul eredit!ii7 condiiile de alimentaie7 condiiile de mediu i de munc! Cmunc! fizic! greaD i starea musculaturii peretelui a"dominal5pelvin. %actorul esenial este #ns! efortul depus #n perioada cea mai activ! a vieii7 de aceia ma/oritate "olnavilor sunt "!r"ai #ntre 13 i 00 ani. 'fortul poate fi unic i "rutal7 sau mai mic dar repetat7 conduc(nd astfel la apariia herniei #n punctele i zonele de rezisten! mai mic! ale peretelui a"dominal5pelvin7 numite puncte sau zone herniare. Adev!ratele hernii sunt acelea care se formeaz! la nivelul punctelor sau zonelor herniare7 traiecte sau traiectorii anatomice "ine delimitate7 de rezisten! mai mic!. %iec!rui punct sau zon! herniar! a peretelui a"domino5pelvin7 #i corespunde o varietate topografic! de hernie. Clasificarea herniilor se poate face dup! diverse criterii> 5 dup! modul de producere7 deose"im> hernii congenitale i hernii do"(nditeM 5 dup! sediu7 pot fi> interne sau e+terneM 5 dup! coninut Corice organ a"dominal7 cu e+cepia pancreasuluiDM 5 dup! evoluie7 pot fi> simple Creducti"ileD i ireducti"ile C#ncarcerate i trangulateD. 5 dup! topografie7 pot fi> 1. &ernii ventrale7 la nivelul peretelui ventral al a"domenului7 le grup!m> &ernii des #nt(lnite> herniile inghinale7 femurale i om"ilicaleM &ernii rar #nt(lnite> herniile liniei al"eM &ernii foarte rare> hernia liniei Spiegel i cea o"turatorieM $. &ernii dorsale7 la nivelul peretelui dorsal al a"domenului> hernii lom"are i hernii ischiaticeM

). &ernii perianale7 la nivelul planeului perianalM ,. &ernii diafragmatice7 la nivelul peretelui superior al a"domenului. &erniile inghinale7 femurale i om"ilicale reprezint! 40N din totalul herniilor. Indiferent #ns! de particularit!ile tipului de hernie7 conferite de localizarea sa sau de coninutul visceral7 toate herniile prezint! caractere generale comune. !nato#ia patologic( a herniilor este constituit! din trei elemente> traiectul parietal7 sacul herniei cu #nveliurile sale i coninutul sacului. -raiectul parietal7 punct sau zon! de rezisten! diminuat! a peretelui a"dominal7 este reprezentat printr5un simplu orificiu7un inel musculo5aponevrotic Chernia epigastric!D sau un canal constituit dintr5un orificiu profund sau intern7 un traiect intraparietal i un orificiu superficial sau e+tern7 situat su"cutanat Chernia inghinal! o"lic! e+tern!D. Sacul herniar este format din peritoneul care7 #mpins de viscerele a"dominale mo"ile7 se anga/eaz! la nivelul traiectului parietal i treptat7 se alungete i alunec! pe m!sur! ce hernia se m!rete. %orma sacului este varia"il!7 #n funcie de topografie i de stadiul evolutiv7 de la forma glo"uloas!7 la forma cilindric! sau piriform!. Sacul herniar poate lipsi total Cla herniile om"ilicale em"rionareD sau parial Cc(nd herniaz! un organ retroperitoneal : vezic!7 cecD. 8nveliurile e+terne ale sacului sunt formate din diferite planuri anatomice parietale7 mai mult sau mai puin modificate. Coninutul sacului herniar variaz! #n funcie de topografia herniei. Se constat! c! toate viscerele covit!ii peritoneale i su"peritoneale pot hernia7 cu e+cepia pancreasului. 8n ma/oritatea cazurilor7 #ns!7 coninutul sacului herniar este reprezentat de intestinul su"ire7 epiplon i uneori de colon. $,.$. &erniile : semne clinice i complicaii Semnele funcionale locale apar #n mers7 #n ortostatism prelungit7 la efort7 i se caracterizeaz! prin senzaia de greutate7 uneori /en! dureroas! local!. '+amenul clinic local se face #n ortostatism i #n decu"it7 #n efort Ctuse7 mersD i #n repaus7 ceea ce face s! apar! Csau s! se m!reasc!D o hernie spontan redus! prin decu"it. Ga palpare apreciem consistena care7 #n funcie de coninut7 poate fi elastic5renitent! CintestinD sau moale p!stoas!7 neregulat! CepiplonD7 uneori sensi"il! CmezouD. Sonoritatea la percuie i zgomotul hidroaeric tr!deaz! prezena intestinului su"ire.

'voluia herniei este7 #n general7 lent! i progresiv!7 volumul s!u m!rindu5se cu timpul. 'a poate fi "ine suportat! ani de zile7 mai ales atunci c(nd coninutul s!u nu este reprezentat de intestin. 9neori7 la nou5n!scui7 herniile mici om"ilicale sau chiar herniile inghinale se pot vindeca spontan7 ceea ce /ustific! atitudinea de espectativ!. -re"uie avut #n vedere #ns! c! herniile7 #n general cele cu coninut intestinal7 sunt pasi"ile de complicaii7 dintre care cea mai grav! este hernia trangulat!. 6trangularea herniei este realizat! prin constricia "rutal!7 str(ns! i permanent! a unuia sau mai multor viscere #n interiorul sacului herniar. 6trangularea herniei7 poate fi urmat! de ocluzie intestinal! i7 #n cazuri grave7 de necroza ischemic! a coninutului herniar i peritonita herniar!. $,.). -ratamentul herniilor .ou! metode sunt posi"ile #n tratamentul herniilor> "anda/ul ortopedic i cura chirurgical!. -ratamentul ortopedic const! #n utilizarea unor "anda/e CcenturiD care se opun e+terioriz!rii sacului herniar i a coninutului s!u. Ga aduli sau la "!tr(ni7 tratamentul ortopedic nu este indicat dec(t #n cazul c(nd starea general! a "olnavului nu permite tratamentul chirurgical. -ratamentul chirurgical are drept scop reintegrarea a"dominal! a viscerelor herniate7 suprimarea sacului herniar i refacerea peretelui a"dominal la nivelul zonei herniare7 pentru a evita recidiva. $,., 'ventraiile : definiie7 factori favorizani7 semne clinice7 tratament 'ventraia este "oala prin care viscerele a"domonale p!trund su" tegument printr5un defect musculo5aponevrotic c!p!tat sau congenital. 'ventraiile pot fi> congenitale7 c(tigate CspontaneD i posttraumatice cicatriciale Cdup! laparotomiiD. 8n cazul eventraiilor7 hernierea viscerelor a"dominale se face la nivelul unor defecte musculo5aponevrotice a"dominale care #n ma/oritatea cazurilor preced interveniile chirurgicale. 'ventraia postoperatorie mai este cunoscut! i su" numele de hernie postoperatorie. -ul"ur!rile funcionale i anatomo5patologice sunt identice cu cele produse ca urmare a unei hernii strangulate.

Clinic7 strangularea se caracterizeaz! prin apariia durerii i a senzaiei de traciune7 "alon!ri7 formaiuni pseudotumorale pe linia al"!7 se palpeaz! defectul parietal -ratamentul conservator const! #n> "anda/ elastic a"dominal7 gimnastic! medical!7 sc!dere ponderal!. -ratamentul chirurgical const! de o"icei #n rezecia sacului de eventraie7 reintegrarea viscerelor a"dominale7 refacerea peretelui musculo5aponevrotic. 8n cazul eventraiilor mari se apeleaz! la plastie> de consolidare C#nt!rireD sau de su"stituie. $,.0. 'visceraiile : definiie7 clasificare7 factori favorizani 'visceraiile reprezint! entit!i patologice caracterizate prin ieirea unor viscere a"dominale #n afara cavit!ii peritoneale printr5o "re! complet!7 peritoneo5musculo5aponevrotico5tegumentar! sau f!r! tegument. 'visceraia nu are sac peritoneal. Clasificare .up! natura cauzei generatore a "reei parietale7 se disting dou! tipuri de evisceraii> traumatice i postoperatorii. rimele nu pun pro"leme deose"ite su" aspect terapeutic i prezint! de o"icei un prognostic favora"il. 'visceraiile postoperatorii au #n schim"7 o evoluie dificil! i o mortalitate #nc! ridicat!. 8n funcie de straturile peretelui interesate #n complicaie7 deose"im trei tipuri de evisceraii> 5 Su"cutanat! Cincomplet!D7 survine #n prima s!pt!m(n! postoperator prin deschiderea planurilor peritoneo5muscularo5aponevroticeM 5 Suprategumentar! li"er! Ccomplet!D care const! #n desfacerea tuturor stra5turilor peretelui i aezarea anselor intestinale deasupra pl!gii operatorii. 'ste tipul cel mai grav de evisceraie i survine de o"icei #n primele zile dup! operaie7 dator#ndu5se mai ales defectelor de tehnic! i tactic! operatorie sau creterii "rute a presiunii intraa"dominaleM 5 Manifest! aderent! C"locat!D care intereseaz! toate straturile7 dar coninutul a"dominal r!m(ne "locat #n fundul pl!gii7 f!r! a e+terioriza. Factorii fa3orizan)i #n producerea eventraiilor sunt de dou! categorii> 1D %actori generali7 cu r!sunet nefavora"il asupra cicatriz!rii pl!gilor>

v(rsta #naintat!7 nutriie deficitar!7 cu hipoproteinemie i hipovitaminoze7 anemie7 o"ezitate7 dia"et7 tumori maligne7 corticoterapia7 tul"ur!ri de coagulare sau fi"rinoliz!M 5 factori care cresc presiunea intraa"dominal!> afeciuni respiratorii7 prostatice7 ileus dinamic7 efort de ridicare precoce7 anestezia necorespunz!toare din punct de vedere al rela+!rii .a. $D %actori locali> tipul de incizie7 tehnica de sutur!7 infecia pl!gii7 hematoame i sarcoame ale pl!gii. $,.1. 'visceraiile : semne clinice i tratament 'visceraia suprategumentar! li"er! survine prima7 #n perioada imediat postoperatorie datorit! creterii "rute a presiunii intraa"dominale i a defectelor de tehnic! chirurgical!. Celelalte dou! tipuri apar mai t(rziu7 la 2510 zile postoperator7 precedate de semne minore> nelinite7 dureri la nivelul pl!gii7 meteorism7 v!rs!turiM alteori se instaleaz! "rusc o secreie a"undent! seroas!7 serosanguinolent! sau purulent! la nivelul pl!gii. Cu ocazia unui efort de tuse sau a unei contracturi a"dominale7 "olnavul simte o durere vie i percepe o senzaie de ruptur! la nivelul pl!gii. Se constat! dehiscena pl!gii cu anse vizi"ile sau acoperite de piele. 8n evisceraia aderent! "locant!7 "uzele pl!gii apar atone7 cu firele de sutur! rela+ate i cu secreie purulent! la fundul leziunii. Trata#entul poate fi> 1D rofilactic7 care const! #n> 5 corectarea preoperatorie a deficitelor proteice7 lichidiene i vitaminiceM 5 intraoperator se va aplica o tehnic! chirurgical! #ngri/it!7 puin atraumatic! asupra esuturilor7 o hemostaz! i antisepsie minuioaseM 5 postoperator7 orice plag! suspect! va fi susinut! cu "anda/e str(nse7 din material ine+tensi"il7 care s! dep!easc! la distan! marginile pl!giiM se va calma tusea7 se va menine o vacuitate vezical! permanent! prin sond!. $D5 Conservator7 rar folosit7 se adreseaz! mai ales evisceraiilor aderente. 'l const! #n> apropierea pereilor pl!gii cu "enzi de leucoplast sau fee elastice i tualet! local! riguroas!.

)D5 Chirurgical7 se instituie de urgen! #n cazul evisceraiilor suprategumentare li"ere i a evisceraiilor aderente cu lips! mare de su"stan!. Anestezia 7 de preferat tra"uie s! fie general! i s! ofere o "un! rela+are muscular!. Intervenia chirurgical! propriuzis! cuprinde doi timpi> toaleta pl!gii i a peritoneului i refacerea peretelui a"dominal. .up! operaie se vor administra> anti"iotice i medicamente care s! evite tusea i vomismentele.

,0 'fec iuni chirurgicale ale !aselor "e s3nge

$0.1. Ischemia acut! periferic! 2".1.1. 4efini)ie *i etiolagie Ischemia acut! periferic! CIA D este o urgen! chirurgical!7 care se definete ca suprimarea "rusc!7 parial! sau complet!7 a flu+ului sanguin #n una sau mai multe artere7 urmat! de apariia tul"ur!rilor ischemice #n zona irigat! de artera o"struat!. %tiologie. aD Cauze organice> 5 'm"olia. Cca. 40N din IA se datoresc ocluziei arterelor prin em"olii. Cel mai mare risc #l prezint! "oala coronarian! i stenoza mitral!. 'm"olul transportat de torentul sanguin se fi+eaz! acolo unde vasele sunt mai #nguste Cde e+. la ramificaiiD7 de aceea em"oliile se #nt(lnesc #n proporie de 20N la nivelul arterelor mem"relor inferioare7 'le se localizeaz! #ns! i la nivelul mem"relor superioare7 la nivelul circulaiei cere"rale i al celei visceraleM 5 Ateroem"olia sau ;sindromul degetului al"astru=. Ga pacieni cu anevrisme arteriale sau ateroscleroz! difuz! se pot produce microem"olii arterio5 arteriale care se pot desprinde i pot produce o"strucia vaselor la nivelul m(inilor sau a piciorelorM 5 -rom"oza7 se localizeaz! #n zonele #n care vasele prezint! stenoze importante Se apreciaz! c! acesta este cea mai frecvent! cauz! a IA 7 dar deoarece leziunea stenotic! determin! dezvoltarea unei importante reele de circulaie colateral!7 gradul de ischemie nu este at(t de sever ca #n em"olieM 5 Inseria de catetere sau in/ecii intraarteriale favorizeaz! formarea de trom"i locali7 care provoac! ocluzia zonei de puncie sau em"olizarea distal!M 5 In/ectarea accidental! sau intenionat! a diverilor ageni medicamentoi C"ar"iturice7 penicilin!7sulfamide etc.D sau a drogurilor7 c(nd se produc fenomene violente de arterit! necrozant! cu pierderi de esuturiM 5 Geziuni arteriale datorate fracturilor de oase lungi sau lu+aiilor de articulaii mari. Geziunea iniial! poate fi constituit! doar din compresie7 dar ea se poate complica cu trom"oz! secundar! distal!. Alte ori artera poate fi contuzionat!7 dilacelat! sau chiar secionat! prin angularea sau torsiunea fragmentelor osoase.

5 Sindroame de compresiune produse de mase tumorale7 a"cese mari sau prin edem masiv al esuturilor moi secundar traumatismelor. "D Cauze funcionale> spasm Cdeger!turi sau ageni chimiciD7 trom"oze venoase e+tinse sau fistule artero5venoase7 cauze circulatorii generale CcolapsD. 2".1.2. Faze clinice IA apare de o"icei "rusc7 diagnosticul timpuriu fiind esenial. Au fost descrise 1 semne ale ischemiei acute7 fiind denumite ;sindromul celor 1 => pain CdurereD7 paralBsis CparalizieD7 paresthesia Ctul"ur!ri de sensi"ilitateD7 pulselessness Cpuls a"sentD pallor CpaloareD i poi<ilothermia Cr!cirea mem"ruluiD. IA prezint! trei faze> faza iniial!7 faza de agresiune7 faza leziunilor tisulare ireversi"ile. 1D Faza ini)ial( se caracterizeaz! prin> 5durere "ine localizat! la nivelul o"struciei i distal7 ea se accentuiaz! la palpareM 5 tul"ur!ri de sensi"ilitate7 care se distri"uie su" form! de =m!nu!= sau ;ciorap=7 apar #n cazul unei circulaii colaterale sau c(nd ischemia este at(t de sever! #nc(t paralizia i anestezia apar de la #nceput dominantM 5 paloarea tegumentelor este accentuat! C;de cear!=DM 5 reeua venoas! su"cutanat! vizi"il!7 cu vene goaleM 5 r!cirea tegumentelor p(n! la nivelul o"strucieiM 5 puls capilar a"sent7 mai accentuat la nivelul segmentelor distaleM 5 tul"ur!ri de motilitate> diminuarea refle+elor7 impoten! funcional!. $D5 Faza de agresiune se caracterizeaz! prin> 5 cianoz! tegumentar! iniial insular!7 apoi se e+tindeM 5 edem celular muscular> muchii #i pierd elasticitatea7 devin cu consisten! crescut!7 f!r! tonus. )D Faza leziunilor ire3ersibile se caracterizeaz! prin> 5 mas! muscular! rigid!. Acesta este un semn clar de instalare a leziunilor ireversi"ile de necroz! i a unui pronostic rezervatM 5 tul"ur!ri trofice ale tegumentelor. 8n unele cazuri este uor de diagnosticat IA la e+amenul clinic7 alte ori #ns! ta"loul ischemic al e+tremit!ilor poate fi prezent7 dar natura o"struciei s! nu fie clar!. .e aceea sunt indicate urm!toarele e+plor!ri paraclinice>

5 'cografia .oppler continu!> localizeaz! o"strucia i de"itul sanguinM 5 'cografia .oppler pulsatil!> evideniaz! o"stacolul i arterele mariM 5 'cografia .oppler color> evideniaz! arterele i veneleM 5 Arteriografia> indic! sediul leziunii7 starea arterelor7 circulaia colateral!. 2".1.3. Trata#entul ische#iei acute periferice -ratamentul #n IA tre"uie instituit de urgen! iar chirurgical tre"uie intervenit #n primele 1 ore. -ratamentul aplicat poate fi medical sau chirurgical. -ratamentul medical const! din> 5 repaos la pat a"solut7 prote/at de frig7 mem"rul afectat #n poziie decliv!M 5 com"aterea durerii cu vasodilatatoareM 5 reechili"rarea hidroelectrolitic! i meta"olic!M 5 administrare de spasmolitice C apaverin!7 Ailin!DM 5 anticoagulante C&eparin!DM 5 antiagregate plachetareM 5 trom"olitice CStrepto<inezeDM -ratamentul chirurgical const! #n ridicarea o"stacolului $0.$. Ischemia cronic! periferic! 2".2.1 4efini)ie *i etiologie rin ischemia cronic! periferic! se #nelege totalitatea sindroamelor ce au drept consecin! ocluzii organice pariale sau totale a arterelor mici i mi/locii7 gener(nd ischemie cronic! #n teritoriul deservit. Factorii etiologici ai ischemiei pot fi> 5 geneticiM 5 infecioiM 5 alergici Cse datoreaz! reaciei antigen5 anticorpDM 5 meta"olici Cdezechili"re glucido5lipideDM 5 endocrini Chipofiz!7 suprarenale7 dia"etDM 5 fizici i mecanici Cfrig7 c!ldur!7 radiaii7 mici traumatismeDM 5 nervoi CspasmDM

5 alimentari Cgr!simi7 alimentaie hiperlipidic! i hiperglucidic!7 creterea Ca7 sc!derea ?a7 I7 Mg i HrDM 5 to+ici Calcool7 tutun7 "DM 5 trom"oze venoaseM 5 sedentarismul7 &-A. Anatomo5patologic "oala se manifest! prin artere sinuase7 #ngroate7 rigide7 de cali"ru inegal. 2".2.2 ,e#ne clinice *i e.plor(ri paraclinice Clinic "ola se manifest! prin> 5 parestezii7 amoreli7 furnic!turi7 contracturi musculareM 5 durere intermitent! Cde repaosDM 5 hipotrofia mem"relor7 poziii vicioaseM 5 lipsa pilozit!ii7 tegumente palide i reci7 tul"ur!ri de transpiraie7 hipotrofie muscular!7 modificarea fenerelorM 5 poate apare gangrena> uscat! Ccu aspect mumifiantD sau umed! Ccu edem7 flictene7 durereD. Se cunosc mai multe pro"e cu a/utorul c!rora se poate sta"ili diagnosticul> aD ro"a Moscovici> e+tremit!ile afectate se ridic! la vertical! i se #nf!oar! cu "and! elastic!7 dup! 0 minute7 se pun /os i se desf!oar! "anda7 zona afectat! r!m(ne palid!M "D ro"a Iianu> se "adi/oneaz! zona cu iod7 dup! $, ore se constat! c! zona afectat! nu a a"sor"it iodul. %.plor(rile paraclinice constau #n> 5 oscilometrieM 5 ecografie .opplerM 5 arteriografieM 5 m!surarea tensiunii arteriale la glezn! i la "ra tre"uie s! conduc! la valori egaleM 5 radiografia simpl! indic! zone de calcific!ri pe traiectul artereiM 5 arteriocinematografie i angioscopieM 5 EM?.

2".2.3. Trata#ent -ratamentul 7 #n stadiile I i II ale "olii poate fi medical iar #n stadiile III i I@ se recomand! s! fie chirurgical> aD -ratamentul medical va fi> 5 igienodietetic7 care const! #n> renunare la fumat7 e+erciiu fizic7 regim alimentar7 evitarea e+punerii la frig i #nc!l!minte comod!. 5 Medicamentos7 const! #n administrarea de> antiagregante plachetare Caspirin!D7 vasodilatatoare Cpapaverin!D7 anticuagulante Ctrom"ostopD7 fi"rinolitic Cstrepto<inez!D. "D -ratamentul chirurgical poate consta din> 5 intervenii funcionale> simpatectomie lom"ar!7 suprarenalectomieM 5 intervenii reconstructive> "B5pass arterial7 rezecie arterial! segmentar! plus protez!M angioplastieM trom"endarterectomie. 5 intervenii de necesitate> amputaii de coaps!7 degete7 5 cardiologie intervenional!> angioplastii intraluminale7 dilat!ri7 stenturi.

,1. 'fec iuni chirurgicale ale glan"ei #a#are

$1.1. Mastite acute i cronice Mastitele sunt procese inflamatorii ale glandei mamare. 8n funcie de felul infeciei ele pot fi acute sau cronice. <astitele acute #n funcie de localizare pot fi > o premamare CsuperficialeD7 numite supramastiteM o retromamare CprofundeD7 numite inframastite. 8n raport cu al!ptarea7 s5au definit formele> 5 #astit( acut( de al(ptare care este favorizat! de traumatismele repetate produse de suptul nou5n!scutului i uneori de eroziunile i fisurile mamelonului7 c(nd germenii Cstafilococul i streptococulD pot intra #n glanda mamar! prin canalele galactoforeM 5 #astit( acut( <n afara al(pt(rii este frecvent! #n primele zile de via! Cmastita nou5n!scutuluiD7 #n a doua copil!rie Cmastita pu"ert!iiD i la menopauz!. Mastita poate fi i urmarea unui hematom traumatic infectat sau poate poate avea determin!ri septice secundare. Mastita acut! din cursul al!pt!rii este adesea unilateral! C#n $0N din cazuri este "ilateral!D. 8n stadiul iniial infecia cuprinde unul sau mai multe canale galactofore dup! care7 #n al doilea stadiu7 cuprinde lo"ii glandulari tri"utari canaleleor infectate Ca"cesul mamarD. Colecia conine puroi amestecat cu lapte. 'a apare cu predilecie #n s!pt!m(na a $5, dup! natere7 cu un de"ut #n general lent. Al!ptarea devine dureroas!7 glanda se tumefiaz!7 devine grea i dureroas!7 din canalele galactofore apare o secreie g!l"uie la comprimarea s(nului. Semnele generale sunt fe"ra7 frisonul7 alterarea st!rii generale7 hiperleucocitoza. -ratamentul mastitelor acute tre"uie difereniat #n funcie de forma clinic! i stadiul evolutiv al procesului inflamator. -ratamentul profilactic const! #n igiena riguroas! a mamelonului i cavit!ii "ucale a nou5n!scutului. -ratamentul conservator const! #n> #ntreruperea al!pt!rii i golirea sistematic! a s(nului respectiv7 pentru a evita stazaM tratament antiinflamator local care const! #n prinie umede7 pung! cu ghia!7 radioterapie antiinflamatorieM tratament antiinflamator i antiinfecios generalM sc!derea secreiei lactate Cprin administrare de Antipirin!7 -estosteron7 SintofolinDM suspendarea compresiv! a s(nului. -ratamentul #n perioada de a"ces va urm!ri evacuarea puroiului prin incizie7 de"ridarea i drena/ul coleciilor g!site.

<astitele cronice9 din punct de vedere etiologic se #mpart #n 0 categorii> 1D5 mastite cronice nespecifice cu ageni patogeni o"inuiiM $D5 mastite cronice specifice C-.H.C.7 luesDM )D5 micoze mamareM ,D5 parazitoze mamareM 0D5 mastit! cu celule gigante. 9astitele cronice nespecifice se #nt(lnesc su" urm!toarele forme> a"cesul cronic nespecific7 galactocelul i flegmonul cronic lignos al s(nului. A"cesul cronic nespecific apare #n dou! situaii> consecutiv mastitei acute incomplet tratat! sau #n urma unui traumatism local. Clinic se prezint! ca un nodul fi"ros de dimensiuni varia"ile7 prost delimitat de esutul din /ur7 perete gros cu coninut purulent7 c(nd procesul evoluiaz! de mai muli ani poate fi calcifiat. .e"utul este insidios7 durerea fiind de intensitate varia"il!. -umora este mo"il! pe planurile superficiale i profunde. Comprimarea provoac! o scurgere seroas! sau seropurulent! prin mamelon. Ga palparea a+ilei prezena adenopatiei este frecvent constant!. -ratamentul const! #n e+tirparea chirurgical! cu "iopsie e+temporanee. *alactocelul este un a"ces cronic7 care conine lapte alterat i apare tardiv dup! #ntreruperea lactaiei. Se constat! o cavitate cu lapte #n care se deschid canalele galactofore. .in punct de vedere clinic se prezint! ca o tumor! "ine circumscris!7 mo"il!7 fluctuant!7 renitent!7 dur! sau moale dup! coninut. -ratamentul const! #n e+tirparea chirurgical! a pseudochistului. %legmonul cronic lignos> s(nul apare m!rit de volum7 cu caracter de formaiune tumoral! mare sau conglomerat de noduli duri7 r!u delimitai. ielea are culoare roz i aspect de coa/! de portocal! iar mamelonul retractat i aderent la straturile profunde. Adenopatia a+ilar! apare cu ganglioni mo"ili. Celelalte mastite cronice sunt mai rar #nt(lnite $1.$. -umorile "enigne ale glandei mamare Clasificarea se face dup! natura esutului de provenien! #n> 1D 5 tumori con/unctive : lipoame7 fi"roameM $D 5 tumori epitelo5con/unctive : adenofi"roameM )D 5 tumori epiteliale

,D 5 tumori vegetante intracanaliculare : papilom intraductalM ,D 5 tumori cu esuturi heterotopice7 care normal nu se g!sesc #n gland! : condroame7 osteoame sau tumori epiteliale malpighieneM 0D 5 tumori vasculare : angioame7 endotelioame. Importana lor este inegal!7 deoarece incidena lor este varia"il!7 unele fiind foarte rare. Indiferent de originea histologic! i frecven!7 tumorile "enigne prezint! urm!toarele caractere generale comune> 5 sunt unice de regul!7 rar multiple sau "ilateraleM 5 sunt "ine delimitate fa! de esuturile din /urM 5 sunt mo"ile7 neaderente la piele i #n profunzimeM 5 sunt de consisten! varia"il!M 5 adenopatia a+ial! lipsete7 iar dac! e+ist! are caracter constituionalM 5 au evoluie #ndelungat!M 5 se malignizeaz! rarM 5 nu recidiveaz! dup! e+tirpareM 5 tratamentul de elecie este mamectomia sectorial! cu e+amen histo5 patologic e+temporaneu. Fibroadeno#ul #a#ar5 cea mai frecvent! tumor! "enign! a s(nului C$0ND7 este #nt(lnit! cu predilecie la femeile #ntre $05)0 ani. Gocalizat! la periferia glandei mamare7 tumora este neted!7 "ine delimitat!7 #ncapsulat!7 mo"il! fa! de tegumente i de planurile din /ur7 nedureroas!. 'voluiaz! lent7 crete la ciclul menstrual i #n sarcin! i involuiaz! la menopauz!. oate degenera malign. -ratamentul este chirurgical7 mamectomie sectorial! cu e+amen histopatologic e+temporaneu. !deno#ul *i fibro#ul #a#ar pur sunt tumori rare7 de dimensiuni varia"ile7 iar tratamentul lor este chirurgical i const! #n sectorectomia cu e+amen histopatologic e+temporaneu. Tu#ora Ph?llodes este o tumor! "enign!7 epitelial! i con/uctiv!7 cu aspect clinic de mare diversitate7 cu potenial redus de malignizare dar cu frecventa recidive. ?umele ei vine de la aspectul histologic de vegetaii celulare dispuse #n form! de frunz! de copac. 'ste #nt(lnit! #n special la femei7 #ntre )0 i 10 ani i are un determinism hormonal cert> regresie menstrual!7 cretere la sarcin!7 pusee evolutive la menopauz!. 'a reprezint! )N din tumorile mamare #n general i 10N din tumorile "enigne ale s(nului. -ratamentul este chirurgical7 cu e+tinderea e+ciziei diferit! #n funcie de m!rimea tumorei.

Tu#orile 3egetante intracanaliculare5 forma cea mai frecvent! de tumor! mamar! #nt(lnit! la "!r"ai7 este rar #nt(lnit! la femei7 #ntre )0500 ani. Se caracterizeaz! prin> scurgere spontan! sau provocat! de s(nge sau secreie sanghinolent! prin mamelonM formaiunea tumoral! situat! central su" mamelon "ine delimitat!7 elastic!7 de m!rimi diferite7 ce apare la $ ani dup! #nceperea scurgerilor mamelonare. -ratamentul este chirurgical i este determinat de stadiul evolutiv al tumorii i v(rsta "olnavului. ;ipoa#ele #a#are sunt tumori de dimensiuni varia"ile7 moi7 "ine delimitate7 #ncapsulate7 mo"ile7 unice sau multiple7 nedureroase7 f!r! adenopatie a+ial!. &istologic au aspect de esut gras. $1.). -umori maligne : semne clinice i e+plor!ri paraclinice %recvena cancerului de s(n a crescut considera"il #n ultimii ani7 el reprezent(nd cea mai frecvent! form! de cancer la femei. Hoala se #nt(lnete #ns! la am"ele se+e7 cu predominan! net! la femei7 raportul "!r"aiRfemei S 1R100. ?eoplasmele glandei mamare pot fi #mp!rite #n dou! categorii dup! esutul din care deriv! formaiunea tumoral!> 5 cancerul epiteliului secretor Cadenocarcinomul mamar i "oala agetDM 5 cancerul esutului con/unctiv CsarcoameleD. 'pitelioamele maligne constituie forma cea mai frecvent! #nt(lnit!7 apar o"inuit la femei #ntre ,0 i 10 de ani7 dar se #nt(lnesc de asemenea i la "!r"ai. %actorii etiologici i patologici favorizani sunt> o degener!rile maligne a unor tumori "enigne mamareM o producerea de hormoni estrogeni #n e+cesM o administrarea anarhic! i masiv! de estrogeniM o o"ezitateaM o anticoncepionalele cu predominan! estrogenic!M o prezena cancerului de s(n #n antecedentele familialeM o tul"ur!ri ale ciclului menstrual sau ale ciclului ovarian. O femeie instruit! va putea descoperi prin autopalpare tumoarea mamar! astfel #nc(t s! "eneficieze de tratament precoce corespunz!tor. Autoe+aminarea tre"uie practicat! lunar7 dup! menstruaie7 astfel se pot constata semne revelatoare ca> asimetria s(nilor7 un desen vascular accentuat7 pierderea paralelismului plicilor cutanate7 retracia mamelonar!7 prezena scurgerilor

mamelonare7 prezena nodulilor de permeaie tegumentari7 e+istena tumorilor ulcerate. Semnele clinice de malignitate sunt> duritatea tumorii7 conturul neregulat i difuz7 fi+area tumorii #n parenchimul glandular7 aderena la tegumente7 retracia mamelonar! i prezena adenopatiei palpa"ile. 'ste o"ligatorie e+aminarea minuioas! a ganglionilor controlaterali a+ilari. .e o"icei7 cancerile incipiente #m"rac! masca clinic! a tumorilor "enigne7 de aceia de multe ori numai e+amenele paraclinice pot preciza diagnosticul. %.plor(rile paraclinice se realizeaz! cu a/utorul> 5 -omografiei7 care se "azeaz! pe m!surarea temperaturii tegumentelor din vecin!tatea tumorii7 testul fiind considerat pozitiv c(nd diferena de temperatur! dintre cei doi s(ni este de 15, 0C. Com"inat! cu mamografia reduce riscul de eroare p(n! la 1NM 5 Mamografia permite culegerea de date referitoare la > volumul i conturul s(nului7 areolei7 mamelonului7 grosimea tegumentelor7 aspectul esutului mamar7 prezene unor opacit!i i caracterul lor7 permi(nd #ncadrarea tumorii #n unul dintre cele dou! sindroame radiologice> sindro#ul benign5 caracterizat prin> opacitate nodular! regulat! Crotund!7 oval!7 "oselat! sau policiclic!D7 "ine delimitat!7 omogen!7 contur netM sindro#ul #align5 caracterizat prin> opacitate cu densitate crescut!7 neregulat!7 imagini stelate microcalcifieri fine7 edem peritumoral7 retracie cutanat! sau a mamelonului. 5 Eadiofosfocaptarea se "azeaz! pe capacitatea fosforului radioactiv de a se fi+a #n concentraie mai mare pe esuturile cu multiplicare intens!. Are dezavanta/ul c! nu descoper! dec(t tumorile superficiale. 5 Eezonana magnetic! nuclear! CEM?D7 este o metod! prin care se pot pune #n eviden! st!ri fizice diferite #n care se g!sete molecula de ap! din esuturile studiate. Eezultatele acestei metode deocamdat! nu ofer! o certitudine ma+im! a diagnosticului. %.plor(rile anato#o/patologice utilizeaz! #n mod curent> puncia "iopsic!7 "iopsia prin fora/ i "iopsia chirurgical! prin sectorectomie. rimele dou! metode pot da rezultate e+acte #n 40540N din cazuri7 dar e+ist! i situaii cu rezultate fals5negative. Hiopsia chirurgical! e+temporanee este cea mai "un! metod! de diagnostic.

Criteriile de clasificare anatomo5patologic! a neoplaziilor mamare maligne sunt multiple7 dar de reinut este clasificarea Centrului Internaional O.M.S. care le #mparte #n> 1D Carcinom intraductalM $D Carcinom Go"ularM )D Carcinom papilarM ,D Carcinom nodularM 0D Carcinom muciparM 1D Carcinom crei"iform sau adenoid chisticM 2D Carcinom pavimentosM 3D Carcinom inflamatorM 4D Hoala aget. 8n ce privete aprecierea histologic! a malignit!ii cancerelor mamare7 practic! este schema lui Ac<erman care le integreaz! #ntr5o scar! "azat! pe stadializarea lor7 astfel> 5 -ipul I7 nemetastazat7 neinvaziv7 include carcinomul intracanalicular7 papilar i lo"ularM 5 -ipul II7 rar metastazat7 totdeauna invaziv7 cuprinde carcinomul mucipar e+tra5celular7 carcinomul medular cu infiltraie limfatic! i formele "ine difereniate de adenocarcinomM 5 -ipul III7 moderat metastazat7 totdeuna invaziv7 cuprinde adenocarcinomul cu difereniere moderat! i tumorile care fac parte din tipurile I i IIM 5 -ipul I@7 foarte metastazant7 totdeuna invaziv7 cuprinde formele nedifereniate7 lipsite de aran/ament glandular sau tu"ular i de reacie interstiial! inflamatorie7 ca i de toate tipurile #n care e+ist! fenomene de invazie vascular!. $1.,. -umori maligne : tratament. -ratamentul cancerului mamar este un tratament comple+ care tre"uie individualizat #n funcie de #ncadrarea stadial! a neoplaziei7 de forma clinic! evolutiv!7 ca i de terenul "iologic al "olnavului. Ast!zi se cunosc urm!toarele mi/loace de tratament> 5 Trata#entul chirurgical. Intervenia chirurgical! cea mai cunoscut! i cea mai eficient! este operaia de tip &olsted #n care se e+tirp! glanda mamar!7 muchii marele i micul pectoral7 fascine i tot esutul limfatic i gr!sos al a+ilei.

Operaia este indicat! #n stadiile I i II ale "olii. 8n ultima vreme a c(tigat adepi operaia de tip ateB #n care se conserv! marele pectoral7 sechelele postoperatorii fiind mai mici. Mamectomia simpl! este o operaie insuficient! ca radicalitate oncologic! de aceia tre"uie completat! cu iradiere i polichimioterapie. Ovarectomia este indicat! #n cancerele cu evoluie acut!7 #n cele hormonodependente ca i #n cazul metastazelor osoase. 5 7adioterapia 0roentgenterapie5 cobaltoterapie15poate fi utilizat! ca singur! metod! de tratament #n stadiile III i I@ ale "olii ca i #n recidivele postoperatorii. Asocierea radiochirurgical! este cea mai "un! metod! de tratament7 ea const(nd din iradierea preoperatorie7 urmat! de intervenia chirurgical! radical!. 5 Hor#onoterapia este folosit! ca metod! ad/uvant! de tratament pentru tumorile cert dependente hormonal7 inhi"iia ovarian! o"in(ndu5se ast!zi cu -amo+ifen. 5 Chi#ioterapia singur! nu poate duce la vindecarea "olii7 poate m!ri #ns! procentul vindec!rilor c(nd urmeaz! actul chirurgical radical. 'a nu are dec(t efecte paliative #n formele avansate de cancer mamar.

%I%=IOGR'>IE
1. Angelescu ?. : Tratat de patologie chirurgical(5 'd.Medical! Hucureti7 $001M $. Caloghera C. : Tratat de chirurgie de urgen)(5 'd.A?-IH -imioara7 $00)M ). Constantin I.7 -ru C.: Cazuri clinice chirurgicale5 'd.Medical! Hucureti7 $000 ,. Constantin I. : Celioscopia e.ploratorie5 'd.Medical! Hucureti7 $00)M 0. Costea I.5 %le#ente de #ic( chirurgie5 'd.Apollonia Iai7 1444M 1. .unn ..C.7 EaXlinson ?.5 Chirurgie diagnostic *i trata#ent. -hid de <ngri2ire a bolna3ului chirurgical5 'd. Medical! Hucureti7 14407 Hlac<Xell Scientific u"licationsM 2. *eorgescu 6.O.7 G!zescu .. : Pri#ii pa*i <n chirurgie5 'd. Jolos Iai $00). 3. *helase %.7 *eoregescu I.7 ?eme E. : Chirurgie general(5 '. Hucureti71444M 4. *hiescu -. : !fec)iuni 3asculare periferice5 'd.Medical! Hucureti7 1440M 10.Jaufmann A .: Propedeutic( *i se#iologie chirurgical(5 'd..acia Clu/5 ?apoca7 1441M 11.Mandache %l.:Propedeutic( se#iologic( *i clinic( chirurgical(5 '. Hucureti 1441M 1$. alade E.6. : 9anual de chirurgie5 vol I i II7 'd. HIC AGG7 $00$ 1). opa %l.7 *ilorteanu &. : Chirurgie. %le#ente de #ic( chirurgie5 trau#atis#ele *i infec)ia chirurgical(5'd.?aional Hucureti7 1443M 1,. ricu Al. : Chirurgie5 '. Hucureti7 1440M 10 roca '. : Tratat de patologie chirurgical(5vol.I7II i III7 'd.Medical! Hucureti 11. lea C. : Chirurgie general(5vol.I7 'd. Apollonia Iai7 1444M 12.E!dulescu ..: Caiet de chirurgie practic(5 vol.I i II7 'd.Medical! Hucureti7 144$M 13.E!dulescu . : %le#ente de patologie *i terapeutic( chirurgical(5 '. Hucureti7 1430M 14.E!zeu @. : Chirurgie general(5 'd.E!zeu7 $00,M $0.S(r"u @. : @rgen)e chirurgicale abdo#inale5 'd.Medical! Hucureti7 1444M

$1.-oader C. : Patologie chirurgical(5 vol.Ii II7 Casa c!rii de tiin! Clu/5 ?apoca7 $001. $$.@asile ..7 *rigoriu M : Chirurgie *i specialit()i <nrudite 0#anual pentru *coli sanitare postliceale15 '. 7 EA5Hucureti7 144,