[T] ANLISE CITOLGICA DO LQUIDO PLEURAL NO HOSPITAL DAS CLNICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN (UFPR) TTUL [I] O Cytological

examination of pleural fluid at the Hospital das Clnicas da Universidade Federal do Paran (UFPR)
Samuel Ricardo Comar[a], Nicolle de Arajo Machado[b], Tamirys Schulz[c], Franciane da Silva Frana[d], Patrcia Haas[e]
Mestre em Cincias Farmacuticas (rea de concentrao: Anlises Clnicas) pela Universidade Federal do Paran (UFPR), farmacutico bioqumico da seo de Hematologia da Unidade de Apoio Diagnstico do Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran (UFPR), Curitiba, PR - Brasil. [b] Especialista em Citologia Crvico-Vaginal e Lquidos Corporais pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Florianpolis, SC - Brasil, e-mail: ni_machado@hotmail.com [c] Especialista em Citologia Crvico-Vaginal e Lquidos Corporais pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Florianpolis, SC - Brasil. [d] Mestranda do Programa de Ps-Graduao em Farmcia da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Florianpolis, SC - Brasil. [e] Doutora em Cincia dos Alimentos pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), professora adjunta I da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Florianpolis, SC - Brasil, e-mail: haas@ccs.ufsc.br
[a]

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Resumo
O espao entre os folhetos pleurais preenchido por um ultrafiltrado de plasma, denominado lquido pleural, cuja funo principal a lubrificao da superfcie pleural, facilitando os movimentos respiratrios. Diversas patologias primrias e secundrias afetam a homeostasia desse lquido, provocando alteraes qualitativas e quantitativas. O objetivo do trabalho propor uma padronizao da anlise citolgica do lquido pleural, elevando a reprodutibilidade e preciso dos resultados. O conhecimento e a execuo das tcnicas de forma correta so essenciais para a obteno de resultados confiveis. Erros em qualquer uma das etapas resultam em alteraes que podem ser significativas e, consequentemente, prejudicar a diferenciao de transudato e exsudato, necessria para o diagnstico e conduta teraputica. A padronizao reduz a possibilidade de erros intra e interlaboratoriais, elevando a reprodutibilidade, preciso e exatido nos resultados, o que permite que a anlise citolgica do lquido pleural auxilie efetivamente o clnico na determinao da etiologia, diagnstico e tratamento.[#] [P] Palavras-chave: Lquido pleural. Derrames cavitrios. Citologia de lquidos corporais.[#]
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Comar SR, Machado NA, Schulz T, Frana FS, Haas P.

Abstract
The space between pleural sheets is filled out with an plasma ultrafiltered called pleural fluid and its major function is the lubrification of the pleural surface helping the respiratory movements. Several primary and secondary pathologies affect the homeostasis of this liquid resulting in alterations quali and quantitative. The objective of the work is to propose a standardization of the cytological analysis of pleural fluid, increasing the reproductiveness and the precision of the results. The knowledge and execution of the techniques in the right way are essential for great results. Mistakes in any stage can result in alterations that can be significant and consequently it can damage the differentiation of transudate and exsudate, necessary for the diagnosis and therapeutic conduct. The standardization reduces the possibility of mistakes intra and inter-laboratories, increasing the reproductiveness, precision and exactness of the results, helping the doctor effectively in the determination of the etiology, diagnosis and treatment.[#] Keywords: Pleural fluid. Serous effusions. Body fluids cytology.[#]
[K]

[B]

INTRODUO
A pleura formada por duas membranas que so compostas por uma camada nica de clulas mesoteliais, as quais podem variar de uma forma plana ou ovoide a colunar ou cuboidal. O espao entre essas duas membranas forma a cavidade pleural. A camada exterior ou pleura parietal cobre a parede torcica e o diafragma enquanto a camada interior ou pleura visceral adere ao pulmo e s cisuras interlobares. A irrigao do folheto parietal realizada pela circulao sistmica e o folheto visceral, por sua vez, irrigado pela circulao pulmonar. O espao pleural contm um ultrafiltrado de plasma denominado lquido pleural, o qual entra por meio da circulao sistmica e removido pelos vasos linfticos da pleura parietal, cuja funo principal a lubrificao da superfcie pleural, facilitando o deslizamento das pleuras visceral e parietal durante os movimentos respiratrios (1-5). O volume desse fluido pequeno, em torno de 1 a 20mL e apresenta baixa concentrao de protenas e clulas. As principais protenas encontradas so a albumina, as globulinas e o fibrinognio e os principais tipos celulares so os moncitos, os linfcitos e as clulas mesoteliais. O lquido pleural renovado continuamente por meio de um balano de foras entre a presso hidrosttica e a osmtica da microcirculao e do espao pleural (5). A espessura uniforme desse fluido, ao longo da cavidade pleural, mantida pela recirculao do lquido pleural dirigido pela gravidade e pelos movimentos ventilatrios e cardiognicos (2, 3, 6).

As alteraes nesse balano homeosttico provocam um derrame pleural, ou seja, o aumento do volume desse fluido na cavidade, como resultado de um aumento da produo que excede a taxa de reabsoro (7). Nesse desequilbrio pode estar envolvido o aumento da permeabilidade da membrana pleural ou da presso dos capilares pulmonares, a diminuio da presso onctica ou intrapleural e, ainda, concomitantemente ou no, a obstruo do fluxo linftico. Uma quantidade excessiva de lquido pleural pode descompensar a ventilao por limitar a expanso dos pulmes durante a inalao, levando a uma insuficincia respiratria restritiva, que se manifesta por meio de dispneia (8, 9). Inflamaes e outras alteraes na homeostasia da pleura podem ser iniciadas pela introduo de clulas estranhas, protenas, microorganismos, sangue ou ar, assim como por destruio mecnica do mesotlio. Quando ocorre algum dano cavidade pleural, as clulas mesoteliais so ativadas, tornando-se fagocticas e capazes de produzir vrias citocinas que estimulam e controlam a resposta inflamatria (2, 10, 11). A etiologia do acmulo de lquido na cavidade pleural pode ter origem na pleura, nos pulmes e, ainda, causas extrapulmonares. Seus sinais e sintomas podem ser especficos do sistema respiratrio ou inespecficos, sendo a dispneia o principal, levando a uma piora progressiva (12, 13). Alguns pacientes apresentam derrame pleural de origem desconhecida, sendo esses casos os mais difceis de diagnosticar (14). So muitas as patologias que podem resultar em um derrame pleural, destacando-se nos adultos a insuficincia

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cardaca congestiva, neoplasias primrias ou metastticas, pneumonia, tuberculose e embolia pulmonar; enquanto, nas crianas, a principal a pneumonia (15, 16). Em virtude dessas numerosas condies em que o derrame pleural pode estar presente, os derrames pleurais foram classificados em lquidos, gasosos e mistos. Os lquidos, por sua vez, subdividem-se quanto etiologia (tuberculose, pneumonia e neoplasia), ao carter ou aspecto (serofibrinoso, hemtico ou hemorrgico, purulento e quiliforme) e localizao (grande cavidade, interlobar e mediastnico). Os gasosos ocorrem nos casos de pneumotrax, ou seja, acmulo de gases na cavidade pleural. J os mistos so observados nos caso de hidropneumotrax, hemopneumotrax e piopneumotrax. Entretanto, tradicionalmente ocorre uma simplificao na classificao, sobretudo para promover uma aproximao diagnstica, na qual se classifica o derrame de acordo com a composio citolgica e bioqumica, dividindo o derrame em transudatos e exsudatos (17). Os transudatos so derrames, de origem no inflamatria, que ocorrem como um aumento da formao do ultrafiltrado de plasma pela membrana pleural resultante de um desequilbrio da presso hidrosttica ou osmtica (18). A maioria dos transudatos ocorre em condies clinicamente aparentes, como insuficincia cardaca congestiva, cirrose com ascite e nefrose, e a presena desse transudato usualmente permite aos clnicos tratar a condio subjacente e observar a resoluo do derrame (17). Por sua vez, os exsudatos se desenvolvem como consequncia de uma doena infecciosa, inflamatria ou neoplsica, como pneumonia, tuberculose e cncer, as quais aumentam a permeabilidade capilar e permitem que molculas de alto peso molecular entrem na cavidade pleural (17). O diagnstico diferencial dos exsudatos mais extenso e comumente necessita de outras anlises para determinar a causa (19). O diagnstico preciso importante para garantir a efetividade do tratamento, sendo que o desenvolvimento do derrame e subsequente empiema pode ser debilitante e resultar em internao prolongada, aumentando a morbidade (20). Com um diagnstico clnico presuntivo em conjunto com uma anlise laboratorial do lquido pleural, realizada de forma sensvel e precisa, tornase possvel estabelecer um diagnstico definitivo e confivel em at 95% dos pacientes, o que demonstra que o conhecimento e o aprimoramento da anlise laboratorial so essenciais para a realizao de um tratamento efetivo (20, 21).

ANLISE LABORATORIAL DO LQUIDO PLEURAL Coleta de amostra

As amostras de lquido pleural so colhidas por meio de uma tcnica cirrgica chamada toracocentese, a qual de responsabilidade do mdico requisitante (22). Contudo, tambm se prestam para anlises citolgicas e bioqumicas as amostras obtidas por meio de drenagem torxica durante a toracoscopia ou pleuroscopia e at mesmo a toracotomia. A toracocentese ou puno pleural, ou ainda puno torcica, uma tcnica, considerada pouco invasiva, que apresenta baixa morbidade, baixo custo e fornece grande eficincia diagnstica (23). Para acessar a cavidade pleural com segurana, necessrio que haja uma quantidade mnima de lquido no espao pleural, devendo ser analisada por uma radiografia com o paciente em decbito lateral (24), assim como tambm pode ser utilizada a ultrassonografia para melhorar a acurcia do procedimento (23). A toracocentese contraindicada em casos de alteraes na coagulao sangunea e quando existem leses de pele, como queimaduras por radioterapia, herpes zoster e piodermite, por conta dos riscos de infeco e sangramento cutneo (25). A complicao mais frequente do procedimento o pneumotrax, cuja incidncia de 3% a 19% (26). As amostras devem ser coletadas em trs tubos para as anlises microbiolgicas, citolgicas e bioqumicas: o tubo destinado anlise citolgica deve conter EDTA ou heparina (1-2 gotas em 5 mL) e o tubo destinado para bioqumica no deve conter anticoagulante (22). Caso a amostra seja coletada em apenas um tubo, ela deve ser destinada primeiramente para anlises microbiolgicas, em seguida para anlises citolgicas e, aps, para anlises bioqumicas (27).

Transporte e armazenamento
recomendado que a anlise citolgica do lquido pleural seja iniciada imediatamente aps a coleta, no entanto, caso no seja possvel, a amostra pode ser refrigerada entre 2 C e 8 C durante 24 horas (22, 28, 29). Amostras coaguladas, envelhecidas ou sem correta identificao devem ser rejeitadas para as anlises citolgicas (27).

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Preparo da amostra
Na realizao da contagem global de clulas, o setor de citologia deve utilizar a amostra de lquido pleural fresca, no centrifugada e devidamente homogeneizada (18), enquanto para a contagem diferencial de leuccitos deve-se utilizar o sedimento obtido por centrifugao em baixa rotao seguido de ressuspenso em soluo salina. Esse procedimento melhora sensivelmente a aderncia das clulas na lmina e a qualidade da preparao. Uma alquota do lquido pleural deve ser identificada e armazenada em geladeira durante 30 dias para eventual realizao de outras dosagens (27).

Exame fsico
A visualizao de cor e aspecto deve ser realizada antes e aps a centrifugao da amostra, pois essas caractersticas auxiliam na identificao da etiologia do derrame. A Tabela 1 relata as possibilidades de colorao e aspecto e sua correlao com a provvel etiologia.

Contagem global de clulas

A contagem global de clulas uma etapa muito importante para fazer a diferenciao da amostra entre transudato e exsudato. Os tipos

celulares que podem ser encontrados no lquido pleural so os eritrcitos e as clulas nucleadas, que incluem leuccitos e clulas mesoteliais (22). A contagem global dessas clulas realizada comumente em cmara de Neubauer. No entanto, pode ser realizada em qualquer retculo de contagem (18). As clulas nucleadas so contadas nos quatro quadrantes externos da cmara de Neubauer, cujo volume total de 0,4 mm. Algumas amostras podem ser contadas sem a realizao de diluio e, nesse caso, o fator de converso para microlitros 2,5. J em amostras com elevada celularidade, pode-se realizar uma diluio em soluo aquosa de fucsina 0,2% na proporo (1:20). Essa soluo otimiza a contagem, sobretudo por corar o ncleo das clulas nucleadas e por provocar lise dos eritrcitos, os quais, dependendo da quantidade, dificultam a contagem. Nesse caso, o fator de converso da cmara multiplicado pela diluio, passando a ser igual a 50 (22, 30). Para se obter uma contagem mais precisa e confivel, deve-se realizar tal contagem em ambos os lados do hemocitmetro. Se os valores obtidos resultarem em uma diferena maior que 10% entre si, o procedimento deve ser realizado novamente, pois esse fato indica erros tcnicos de preenchimento e montagem da cmara (27). A contagem de eritrcitos pode ser igualmente realizada em cmara de Neubauer, porm, a rea de contagem a parte central. O procedimento de contagem de eritrcitos varia de acordo com a celularidade da amostra (Tabela 2) (27).

TABELA 1 - Cor e aspecto do lquido pleural antes e aps a centrifugao e o possvel significado clnico Aspecto Lmpido Turvo/ hemorrgico Colorao pr-centrifugao Amarelo-claro Rseo/vermelho Colorao ps-centrifugao Amarelo-claro Xantocrmico Etiologia Transudato Parapneumnico Empiema Neoplasia Tuberculose Quilotrax Linfoma Cncer Trauma Pseudoquilotrax Doenas crnicas Artrite Reumatide Tuberculose

Turvo

Turvo

Branco leitoso

Turvo

Amarelo esbranquiado

Branco leitoso

Fonte: Kjeldsberg; Knight, 1992 (30).

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Anlise citolgica do lquido pleural no Hospital das Clnicas da Universidade Federal do Paran (ufpr) TABELA 2 - Procedimento de contagem global de eritrcitos em cmara de Neubauer, conforme a celularidade presente na amostra Celularidade Baixa Intermediria Alta Altssima (sobreposio de eritrcitos)
Fonte: Comar, 2009 (27).

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Procedimento de contagem Contar os 25 quadrados maiores e multiplicar por 10. Contar 5 quadrados maiores e multiplicar por 50. Contar 1 quadrado maior e multiplicar por 250. Fazer diluio com salina e multiplicar o resultado final pelo fator da diluio.

Alguns trabalhos indicam que a pesquisa de sangue na cavidade pleural pode ser realizada por meio da determinao do volume globular do lquido pleural. Este, por sua vez, pode ser determinado utilizando-se a tcnica de micro-hematcrito ou por analisadores hematolgicos. Valores abaixo de 1% so considerados insignificantes; valores entre 1% e 20% podem indicar neoplasia, tuberculose, tromboembolismo pulmonar e trauma; e valores de pelo menos 50% do volume globular do sangue perifrico indicam hemotrax (24, 31). Para diferenciar as clulas nucleadas dos eritrcitos na contagem global, necessrio conhecer as caractersticas apresentadas por essas clulas. Os eritrcitos tm um contorno regular, com halos e centro celular limpo. Se estiverem crenados, aparecem muitas projees finas e pontudas. Os leuccitos apresentam um aspecto granular e so levemente refringentes; e as clulas mesoteliais e os macrfagos so geralmente clulas grandes e granulares com contornos irregulares (30). A diferenciao entre clulas mesoteliais e leuccitos realizada na contagem diferencial e preciso relatar, no laudo, a quantidade total de clulas nucleadas e especificar quantos leuccitos fazem parte desse total (27).

processo trabalhoso e demorado, porm, fornece um esfregao de alta qualidade (18).

TABELA 3 - Volume de amostra utilizado na cmara de suta de acordo com a celularidade da amostra Contagem global (/L) 10-50 50-100 100-200 200-500 500-1000 > 2000
Fonte: Comar, 2009 (27).

Volume de amostra (mL) 1,5-2,0 1,2-1,8 1,0-1,5 0,8-1,0 0,5-0,8 0,2-0,3

Contagem diferencial de leuccitos

A confeco da lmina para a realizao da contagem diferencial de leuccitos realizada rotineiramente em cmara de suta ou em citocentrfuga, utilizando o sedimento obtido da centrifugao ressuspenso em salina (27). A cmara de suta possui um sistema de filtros de papel que absorve a parte lquida da amostra, permitindo a concentrao das clulas. A quantidade de lquido a ser colocada nessa cmara depende da quantidade de leuccitos presentes e mostrada na Tabela 3. Trata-se de um

Nessa tcnica, deve-se envolver a lmina sobre um papel absorvente, o qual deve conter um halo de dimetro discretamente menor que o dimetro do tubo conector da cmara. Coloca-se, ento, a lmina na cmara e parafusa-se o tubo conector at ele tocar na lmina. No se deve apertar demasiadamente, pois pode impedir a absoro por capilaridade. Na sequncia, coloca-se na cmara a quantidade de lquido necessria e espera-se a lmina secar. Quando ela estiver seca, o tubo conector e o papel absorvente devem ser retirados com cuidado, de modo a no arrastar as clulas aderidas. Em seguida, realiza-se a colorao de May GrnwaldGiemsa (22, 30). J na tcnica que emprega a citocentrfuga, coloca-se 100 L da amostra ressuspensa em salina na cmara cnica e centrifuga-se em 900 100 rpm durante 3 minutos. A parte lquida da amostra absorvida por um papel de filtro contendo um

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pequeno orifcio que envolve a lmina, permitindo com que as clulas se concentrem nessa regio. Aps a secagem da lmina, ela deve ser corada pela colorao de May Grnwald-Giemsa (22, 30). A lmina confeccionada lida em microscpio ptico e necessrio correr a lmina corada usando as objetivas de 10x e 40x, inicialmente, para verificar a distribuio dos tipos celulares e procurar agrupamentos de clulas. A contagem realizada na objetiva de imerso e 100 clulas devem ser diferenciadas. Se no for possvel, necessrio contar todas as clulas presentes e posteriormente calcular a porcentagem de cada tipo celular presente (27). necessrio diferenciar os leuccitos das clulas mesoteliais, que, por participarem do processo inflamatrio, podem se desprender e aparecer no lquido pleural (11). O procedimento deve ser repetido quando a celularidade presente na lmina no corresponder ao esperado, de acordo com a contagem global de clulas, e em casos em que houver sobreposio de clulas, dificultando a contagem. De acordo com o resultado obtido na contagem diferencial, deve-se calcular qual o nmero de clulas mesoteliais e leuccitos presentes na contagem global (27).

Consideraes sobre a anlise morfolgica das clulas

Primeiramente, uma viso geral da qualidade de uma amostra citolgica realizada com o auxlio das objetivas de 10x e 40x. Nessas ampliaes, o examinador pode estimar a celularidade da amostra, examinar agregados celulares, identificar agentes infecciosos grandes, como, por exemplo, leveduras e elementos fungoides e determinar as melhores localizaes da lmina, onde as clulas esto distribudas em uma monocamada, para se observar posteriormente em maiores aumentos. A observao em aumento de 1000x utilizada para examinar as bactrias, a estrutura das clulas e outras estruturas pequenas, tais como incluses celulares. O citodiagnstico enfatiza a aparncia geral das clulas e seus ncleos. As caractersticas celulares importantes incluem a celularidade da amostra, a distribuio celular, tamanho e forma das clulas e a aparncia citoplasmtica. As caractersticas nucleares mais importantes incluem o tamanho, a forma e a posio do ncleo dentro da clula, o nmero de ncleos atuais, o padro da

cromatina do ncleo, a aparncia dos nuclolos e a presena de figuras de mitose. O tamanho do ncleo das clulas avaliado frequentemente em relao quantidade de citoplasma. A relao ncleo citoplasma (N:C) uma indicao da proporo entre o tamanho do ncleo e o volume citoplasmtico. As clulas epiteliais maduras, bem diferenciadas, tendem a ter ncleos pequenos e uma baixa relao N:C, enquanto as clulas epiteliais malignas, indiferenciadas, tm frequentemente grandes ncleos e uma relao N:C elevada. A forma do ncleo vria de acordo com o tipo celular. A maioria das clulas normais tem um nico ncleo, entretanto, algumas clulas normais podem conter mltiplos ncleos. Por exemplo, algumas clulas mesoteliais so binucleadas e alguns macrfagos podem ser multinucleados. Os padres apresentados pela cromatina nuclear geralmente incluem cromatina de distribuio uniforme e finamente granulada; cromatina de distribuio irregular e finamente granulada; cromatina grosseira e granular com distribuio uniforme; e cromatina grosseira e granular com distribuio irregular. A cromatina finamente granulada indica geralmente a imaturidade nuclear. Alguns ncleos como, por exemplo, ncleos de linfcitos maduros, contm frequentemente alguns agrupamentos de cromatina que simulam nuclolos proeminentes. As figuras de mitose indicam diviso celular ativa, que pode ser uma caracterstica celular normal em alguns tecidos, tais como a medula ssea e o fgado, quando forem encontradas em baixas quantidades. Nmeros elevados de figuras de mitose indicam anomalias, tais como a neoplasia. Os nuclolos aparecem como espaos desobstrudos circulares dentro do ncleo das clulas coradas por corantes de Romanoswski. Muitas clulas normais contm frequentemente um ou vrios nuclolos pequenos. Os nuclolos grandes e irregulares so considerados anormais. Ncleos com numerosos nuclolos, geralmente acima de cinco, so considerados igualmente anormais (30, 32). As caractersticas do fundo da lmina de um espcime citolgico no devem ser negligenciadas porque podem fornecer indcios quanto natureza do material que est sendo examinado. Por exemplo, lminas que contm muitas clulas secretoras podem ter o material de fundo pesado por causa da acumulao do produto secretado. Um fundo finamente granulado nas lminas de exsudatos inflamatrios pode ser observado em preparaes coradas com azul de metileno novo e sugere um aumento no teor de

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protenas. Um fundo grosseiro e granulado pode ser visto em lminas preparadas com amostras contendo quantidades elevadas de mucopolissacardeos como mucina, quando coradas por May Grnwald- Giemsa. A presena de bactrias, de cristais, de gotas de lipdeos, de materiais nucleares das clulas rompidas e de materiais estranhos, como, por exemplo, plen, talco ou cristais do amido, deve ser igualmente descrita no resultado. As amostras citolgicas tambm podem conter quantidades variveis de sangue perifrico. A contaminao excessiva de sangue perifrico em uma amostra de lquido pleural mascara as clulas diagnsticas, dificultando a interpretao citolgica (30, 32).

TABELA 5 - Valores que caracterizam a amostra como um exsudato Exsudatos Contagem de leuccitos > 1000/ L Razo de protenas lquido/soro > 0,5 Protenas totais > 3 g/dL Razo de glicose lquido/soro > 0,5 Glicose < 60 mg/dL Razo LDH lquido/soro > 0,6 Colesterol > 60 mg/dL pH < 7,6 Albumina soro albumina lquido = 0,6 0,4 g/dL Aparncia = opaca, turva Densidade > 1,015 LDH > 200 UI/L Coagulao espontnea = possvel
Fonte: Kjeldsberg; Knight, 1992 (30).

Diferenciao de transudato e exsudato

A anlise citolgica e bioqumica do lquido pleural permite a diferenciao entre transudatos e exsudatos, sendo indispensvel para definir a etiologia do derrame (17). A Tabela 4 e a Tabela 5 mostram os valores que caracterizam a amostra como transudato e exsudato.
TABELA 4 - Valores que caracterizam a amostra como um transudato Transudatos Contagem de leuccitos < 1000/ L Razo de protenas lquido/soro < 0,5 Protenas totais < 3 g/dL Razo de glicose lquido/soro < 0,5 Glicose > 60 mg/dL Razo LDH lquido/soro < 0,6 Colesterol < 60 mg/dL pH = 7,6 Albumina soro albumina lquido = 1,6 0,5 g/dL Aparncia = transparente (amarelo-claro e lmpido) Amilase = de 0 a 130 UI/L Densidade < 1,015 LDH < 200 UI/L Coagulao espontnea = ausente BD = 0,1-0,5 mg/dL BT = 0,2-1,5 mg/dL Triglicerdeos < 200 mg/dL
Fonte: Kjeldsberg; Knight, 1992 (30).

Comentrios sobre os tipos celulares que podem ser encontrados no lquido pleural
A importncia em caracterizar um lquido pleural como hemorrgico foi debatida. Tinney e Olsen (25) relataram que neoplasias foram responsveis por 95% de lquidos pleurais hemorrgicos, enquanto a insuficincia cardaca congestiva foi descartada. Poppius et al. (33) relataram que menos de 10% de lquidos pleurais de pacientes tuberculosos eram hemorrgicos e Leuallen e Carr (34) e Paddock (35) concluram que o sentido da presena ou da ausncia do sangue era de pouco valor em indicar a origem da efuso. A falta de especificidade diagnstica em se analisar um lquido pleural hemorrgico est provavelmente relacionada ao fato de um extravasamento de mais de 2 mL de sangue perifrico em 1.000 mL de lquido pleural j ser suficiente para conferir ao lquido o aspecto hemorrgico. Light et al. (32) concluram que lquidos pleurais hemorrgicos possuem importncia diagnstica limitada quando analisaram essa caracterstica isoladamente. Contagens de eritrcitos nos lquidos pleurais de mais do que 100 x 103/L foram altamente sugestivas tanto de neoplasias malignas como infeces pulmonares e traumatismo. Light et al. (32) indicaram que a contagem de leuccitos no lquido pleural de uso muito limi-

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tado no diagnstico diferencial de efuses pleurais e que, embora contagens de leuccitos de menos do que 1 x 103/l sejam geralmente associadas com transudatos, enquanto aquelas com mais de mais de 1 x 103/l sejam associadas geralmente com os exsudatos, a contagem de leuccitos em lquidos pleurais inferior dosagem de desidrogenase ltica e de protenas para separao entre transudatos e exsudatos. A contagem de leuccitos no lquido pleural no faz por si s a separao dos exsudatos que ocorrem por diferentes causas. Alm de poder ser encontradas em efuses associadas com pneumonia, contagens de leuccitos de menos de 10 x 103/L so igualmente encontradas em casos de pancreatite, infarto pulmonar, doenas vasculares e ocasionalmente em neoplasias e tuberculose. Alguns autores concluram que a contagem diferencial de leuccitos no lquido pleural til. A presena predominante de leuccitos polimorfonucleares dentro do lquido pleural indica que isso o resultado da inflamao aguda da pleura, como, por exemplo, pneumonia, infarto pulmonar e pancreatite (32). A presena, ou a ausncia, de clulas mesoteliais no lquido pleural foi considerada til no diferencial diagnstico de efuses pleurais. Em lquidos pleurais secundrios tuberculose, Light et al. (32) observaram menos de 1% de clulas mesoteliais. Esses resultados esto em conformidade com Spriggs e Boddington (36), os quais encontraram somente um lquido pleural em 65 amostras de pacientes tuberculosos com mais de 0,1% de clulas mesoteliais. Yam (37) enfatiza que os macrfagos podem estar presentes em lquidos tuberculosos e devem ser diferenciados de clulas mesoteliais. Embora a presena de numerosas clulas mesoteliais exclua quase que completamente o diagnstico da tuberculose, a ausncia de clulas mesoteliais no diagnstico de pleurite tuberculosa. Isso simplesmente reflete a participao extensiva das superfcies pleurais e comum com empiema e em outras circunstncias na qual a pleura se torna revestida de fibrina (32). Deve-se salientar que exames citolgicos repetidos de um exame pleural lquido so teis no sentido de diagnosticar neoplasias nos lquidos que forneceram resultados negativos na primeira amostra. Acredita-se que, ao examinar pelo menos trs espcimes de fluido pleural, obtidos de punes diferentes, uma pode demonstrar a presena de clulas malignas envolvendo a pleura.

Para uma boa interpretao das alteraes ocorridas em um lquido pleural, deve-se analisar o conjunto de informaes fsico-qumicas, citolgicas e microbiolgicas.

Controle de qualidade
O controle de qualidade das contagens em cmara pode ser feito diluindo-se uma amostra de sangue total em EDTA e comparando-se os resultados obtidos manualmente com os obtidos em analisadores hematolgicos automatizados. Para o controle da contagem de clulas nucleadas, deve-se escolher uma amostra com aproximadamente 1 x 103 leuccitos/ L (valor obtido em contagem automatizada) e fazer a contagem manual em cmara de Neubauer, de preferncia diluindo-se a amostra em lquido de Trk para hemlise dos eritrcitos. Quinzenalmente, deve-se verificar se houve contaminao dos diluentes (soluo de fucsina, lquido de Trk e soluo salina), examinando-os em cmara de contagem com aumento de 40x. Os diluentes contaminados com partculas ou fungos devem ser descartados e novas solues devem ser preparadas. Semestralmente, preciso realizar a manuteno preventiva da citocentrfuga para verificar a velocidade e o tempo de citocentrifugao (27).

Referncias
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