REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIN UNIVERSITARIA

UNIVERSIDAD POLITCNICA TERRITORIAL DEL ESTADO ARAGUA FEDERICO BRITO FIGUEROA

DEPARTAMENTO DE SERVICIO COMUNITARIO ESTUDIANTIL MARACAY- ESTADO ARAGUA

Planilla N 1 PLANILLA DE INSCRIPCIN DEL SERVICIO COMUNITARIO ESTUDIANTIL

DATOS DEL TRABAJO COMUNITARIO Ttulo del Trabajo Comunitario:

PNF: Trayecto: Nombre de la Comunidad: Estado: Parroquia: Contacto de la Comunidad: Apellidos y Nombres 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Seccin: Turno: Perodo Acadmico: DATOS DE LA COMUNIDAD Municipio: Sector: Telfono de contacto: DATOS DEL COLECTIVO DE ESTUDIANTES C.I Telfono Correo Electrnico

Firma

BREVE DESCRIPCIN DEL TRABAJO A DESARROLLAR Objetivo que se persigue:

Impacto en la Comunidad:

Poblacin Beneficiada: Relacin con el Plan de la Patria 2013-2019 (identifique el Objetivo Estratgico que tiene pertinencia su trabajo comunitario):

Slo para uso del Dpto. de Servicio Comunitario Estudiantil Firma del Profesor (a) Coordinador (a) de la Especialidad por el DSCE: Recibido por: _______________________ Firma: _______________

__________________________ Firma del (la) Profesor (a) Asesor(a) Nombre: C.I:

Fecha de Recibido en el DSCE: _________________________________

VA SIN ENMIENDAS
LA UNIVERSIDAD ES LA COMUNIDAD Sede Maracay, Av. 102 entre calle Ramn Narvez y Coln, Res. Coromoto (Frente C.C. Al Fung). Telf. 0243-5513469

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Planilla N 2 CONSTANCIA DE ACEPTACIN DE LA COMUNIDAD

Quienes suscriben la presente, representantes de la Comunidad ___________________________, ubicada en el Municipio _________________, Parroquia _________________ del Estado ARAGUA, hacemos constar que aceptamos a los (as) bachilleres/TSU: Apellidos y Nombres 1. 2. 3. 4. 5. 6. Estudiantes de la Universidad Politcnica del Estado Aragua, extensin Maracay, del Programa Nacional de Formacin ____________________________________________, quienes desarrollarn el trabajo comunitario segn lo establecido en la Ley de Servicio Comunitario Estudiantil, y as dar cumplimiento a las 120 horas acadmicas que inician a partir de la siguiente fecha: desde __________ hasta ___________ del 201___. Constancia que se emite a los ___ da del mes de ___________________ de dos mil _______. Sin ms que hacer referencia; DATOS DEL (LOS) RESPONSABLE(S) POR LA COMUNIDAD Nombre y Apellido: 1._______________________________ CI: _________________ 2._______________________________ CI: _________________ Telfonos: 1.___________________ 2.___________________ Dependencia: ____________________________________ Direccin: ___________________________ _____________________________________ Nota: se anexa copia de acta constitutiva VA SIN ENMIENDAS
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Cdula de Identidad

Sello y Firma de la Unidad Supervisora del Trabajo Comunitario por la Comunidad

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Planilla N 3 CONSTANCIA DE ACEPTACIN DEL ASESOR ACADMICO

Yo, ________________________________________________, portador(a) de la Cdula de Identidad: ___________________, docente de esta Casa de Estudios en la Especialidad de___________________________, hago constar a travs de la presente, que acepto la asesora del de Trabajo Comunitario Estudiantil titulado: ____________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ del PNF ____________________________________ del Trayecto _____, elaborado por los(as) bachilleres/TSU:

Apellidos y Nombres 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Cdula de Identidad

Por tanto, me hago responsable de las evaluaciones pertinentes a dicho trabajo, de acuerdo a las exigencias del Departamento de Servicio Comunitario Estudiantil

En la Ciudad de Maracay, a los _____ das del mes de ______________del ao 201___

___________________________ Firma del (la) Profesor (a) Asesor(a) Nombre y Apellido: C.I

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Planilla N 4
PLANILLA DE SEGUIMIENTO Y CONTROL DEL SERVICIO COMUNITARIO ESTUDIANTIL

Nro. de Informe de Avance: 1____ 2 _____ Ttulo del Proyecto:

Fecha de elaboracin:

PNF:

Trayecto:

seccin:

INTEGRANTES DEL COLECTIVO DE ESTUDIANTES Apellidos y Nombres Cdula de Identidad Telfono 1. 2. 3. 4. 5. 6. OBSERVACIONES DEL (LA) ASESOR (A) _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Lleva pgina anexa: S___ No___, de ser afirmativo Indique: _____________________________________________ Revis pgina de Asistencia: S ___ No ___ Total de horas acumuladas del Servicio Comunitario Estudiantil a la fecha: _______
Slo para uso del Dpto. de Servicio Comunitario Estudiantil Firma del Profesor (a) Coordinador (a) de la Especialidad por el DSCE: Recibido por: _______________________ Firma: _______________

Fecha de Recibido en el DSCE: _________________________________

_________________________ Firma del (la) Profesor(a) Asesor(a) Nombre y Apellido: CI:

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Planilla N 5

PLANILLA INDIVIDUAL DE ASISTENCIA DEL PARTICIPANTE EN LA COMUNIDAD

PARTICIPANTE: CDULA: NOMBRE DEL PROYECTO: PNF: PROFESOR (A) ASESOR (A): DA FECHA HORA ENTRADA HORA SALIDA HORAS ACADMICAS TELFONO: ACTIVIDAD REALIZADA RESPONSABLE POR LA COMUNIDAD (FIRMA Y SELLO) TELFONO:

TOTAL DE HORAS ACADMICAS: OBSERVACIONES:

Firma Responsable por la Comunidad

Firma del estudiante

Firma Profesor (a) Asesor(a)

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Planilla N 6 ACTA DE APROBACIN DEL ASESOR ACADMICO

En mi carcter de Asesor(a) Acadmico del Trabajo Comunitario Estudiantil titulado: _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ ___________________________________ del PNF ___________________________________________, Trayecto _____, presentado por los(as) bachilleres/TSU:

Apellidos y Nombres 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Cdula de Identidad

Considero que dicho trabajo rene los requisitos suficientes para dar cumplimiento a la Ley de Servicio Comunitario del Estudiantes de Educacin Superior y a la normativa establecida por el Departamento de Servicio Comunitario Estudiantil de la extensin Maracay.

En la Ciudad de Maracay, a los _____ das del mes de _________________del ao 201___

___________________________ Firma del (la) Profesor(a) Asesor(a) Nombre y Apellido: C.I: VA SIN ENMIENDAS
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