Teraputica sistmica en dermatologa peditrica

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V. Garca-Patos, G. Aparicio

El tratamiento sistmico es uno de los pilares de la teraputica dermatolgica en la infancia. Al igual que ocurre con todos los tratamientos, las indicaciones deben estar bien definidas, debe prestarse atencin a las contraindicaciones absolutas y relativas y deben ponderarse los beneficios esperados frente a los posibles efectos adversos. Las principales ventajas de los tratamientos sistmicos respecto a los tpicos son su accin generalmente ms intensa y rpida, su administracin ms cmoda, que favorece el cumplimiento de la pauta prescrita, y la disponibilidad de formas galnicas con dosis ms estandarizadas. Por el contrario, la mayor Tabla 1. Principales grupos de desventaja es que aparezcan efectos advermedicamentos sistmicos utilizados sos, potencialmente muy graves e imprevisien dermatologa peditrica bles. 1. Corticoides 2. Antihistamnicos 3. Antibiticos 4. Antivirales 5. Antifngicos 6. Inmunosupresores 7. Retinoides Con fines didcticos y sin pretender una revisin exhaustiva del tema, en la tabla 1 se enumeran los principales grupos de medicamentos sistmicos que se utilizan para el tratamiento de las enfermedades dermatolgicas.

Corticoides

Los corticoides tienen una accin antiinflamatoria debida en parte a la inhibicin de la fosfolipasa A2. Este enzima es resantimalricos. ponsable de la transformacin de los fosfolpidos de la membrana celular en una variedad de lpidos proinflamatorios, entre los que se incluyen las prostaglandinas, los leucotrienos y el factor activador de las plaquetas. Otros posibles mecanismos de actuacin son su efecto citosttico, la estabilizacin de la membrana de los lisosomas y la supresin de la expresin de citocinas. 8. Miscelnea: colchicina, sulfona y A la hora de prescribir corticoides sistmicos es necesario conocer las dosis equivalentes de las diferentes molculas disponibles (tabla 2). Las principales normas a tener en cuenta a la hora de prescribir un corticoide en un nio son: utilizarlos lo menos posible, durante el mnimo tiempo necesario, teniendo siempre la precaucin de disminuir paulatinamente la dosis hasta su suspensin, a la dosis ms baja eficaz y despus de estar convencidos de que no existe contraindicaciones (lcera digestiva, hipertensin arterial, diabetes mellitus, psicopata o infec-

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Tabla 2. Equivalencias entre los diferentes corticoides sistmicos Sustancia mg

Cortisona Hidrocortisona Deflazacort Prednisona Prednisolona Metilprednisolona Triamcinolona Dexametasona Betametasona

25 20 7,5 5 5 4 4 0,75 0,75

cin aguda). Las indicaciones ms habituales en dermatologa peditrica estn resumidas en la tabla 3. Vale la pena sealar que si bien su uso es muy extendido en las toxicodermias, sobre todo en las graves, su indicacin es cuanto menos controvertida. De hecho, en algunos estudios se seala que los paciente afectos de sndrome de Stevens-Johnson o necrlisis epidrmica txica tienen una mayor tasa de mortalidad si se tratan con dosis altas de corticoides durante periodos de tiempo prolongados. Por tanto, si nos decidimos a emplearlos, debe de ser durante periodos cortos y de forma temprana en el curso de la enfermedad. En las urticarias graves pueden administrarse tandas de corticoides, evitando su uso En casos de dermatitis atpica grave es muy til la administraen forma de monodosis e indiscriminacin de una tanda de corticoides orales asociada a antibiticos damente en los servicios de urgencias. Las dosis y va a emplear dependen de qu dermatosis queramos tratar. La ms utilizada es la va oral y los corticoides ms empleados son la prednisona y la prednisolona, a razn de 1-2 mg/Kg/d, en una nica toma diaria matinal o en dos tomas. Cuando sean necesarios tratamientos largos son menos iatrognicas las pautas a das alternos. La va endovenosa se utiliza en casos de reacciones anafilcticas y en forma de pulsos, administrando entre 0,5 y
antiestafiloccicos sistmicos. Los corticoides orales no son el tratamiento de mantenimiento de la dermatitis atpica.

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Tabla 3. Indicaciones ms frecuentes de los corticoides sistmicos

1. Eczemas agudos graves (dermatitis atpica, dermatitis de contacto) 2. Reacciones anafilcticas (urticaria y angioedema) 3. Enfermedades del tejido conectivo (lupus eritematoso sistmico, dermatomiositis) 4. Vasculitis sistmicas (prpura de Schnlein-Henoch con afectacin renal, panarteritis nodosa cutnea grave o sistmica) 5. Enfermedades ampollares autoinmunes 6. Toxicodermias 7. Hemangiomas con riesgo vital, gigantes, ulcerados o en localizaciones comprometidas, bien desde el punto de vista funcional o desde el punto de vista esttico 8. Liquen plano cutneo y/o mucoso grave 9. Piodermia gangrenosa

1 g de metilprednisolona en una sola inyeccin, que permite mejores resultados en menos tiempo, pero no est exenta de riesgos (trastornos hidroelectrolticos, alteraciones cardacas, psicosis e infartos cerebrales). En todos los casos se debe realizar concomitantemente proteccin gstrica. Los principales efectos secundarios de los corticoides sistmicos se exponen en la tabla 4.

Tabla 4. Efectos secundarios ms comunes de los corticoides sistmicos 1. Sndrome de supresin glucocorticoideo 2. Osteoporosis 3. Diabetes corticoidea

Antihistamnicos
Los antihistamnicos actan por inhibicin competitiva y selectiva de los receptores H1 o H2. Hasta hace unos aos se dispona de numerosos antihistamnicos H1, actualmente denominados clsicos o de primera generacin, entre los que se incluye en la difenhidramina, la prometazina, la ciproheptadina,

4. Cushing yatrgeno 5. Retraso del crecimiento 6. Cataratas y glaucoma 7. Hipertensin arterial 8. Insuficiencia cardaca 9. Miopata

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la clemastina, la dexclorfeniramina y la hidroxicina. Sus efectos secundarios, especialmente la sedacin y en ocasiones la accin anticolinrgica, motivaron la investigacin de nuevas molculas que los obviasen. Los antihistamnicos denominados no sedantes o de segunda generacin tienen una mayor afinidad por los receptores H1 perifricos que por los cerebrales y los colinrgicos y su capacidad de penetracin a travs de la barrera hematoenceflica es mnima. Entre ellos se encuentran la mizolastina con Los imptigos con ms de 3 lesiones cutneas y el sndrome un efecto antiinflamatorio aadido, el de la escaldadura estafiloccica requieren tratamiento con antibiticos antiestafiloccicos y antiestreptoccicos astemizol, la cetirizina, la loratadina, la sistmicos (endovenosos en casos graves). ebastina y la fexofenadina. Entre los antihistamnicos H2 se encuentran la cimetidina, la ranitidina y la doxepina (antidepresivo tricclico con efecto antagonista H1 y H2, aunque no est aprobado su uso en menores de 12 aos). Son activos por va oral, pero se dispone de preparados intramusculares e intravenosos para su empleo en situaciones de emergencia. El riesgo de provocar dermatitis de contacto al exponerse al sol hace desaconsejable su uso tpico. Son indicaciones de los antihistamnicos las dermatosis pruriginosas y alrgicas, en especial la dermatitis atpica, la dermatitis de contacto, la urticaria y las mastocitosis. Se utilizan como coadyuvantes de otros tratamientos. Debido a su efecto sedante, buscado en el tratamiento de muchos de estos procesos, los ms eficaces en la prctica diaria son los anti-H1 de primera generacin. La dosis habitual de la hidroxicina es 1-2 mg/kg/d, repartida en 3 4 tomas, teniendo presente que los preparados comercializados en forma de jarabe tienen un excipiente alcohlico. Los anti-H2 (cimetidina) se han utilizado como inmunomoduladores en casos de moluscos contagiosos y verrugas intratables con otros tratamientos convencionales.

Antibiticos
Las tias del cuero cabelludo deben tratarse siempre con antifngicos orales, pudindose aadir corticoides orales los primeros das a fin de evitar las reacciones eczematosas generalizadas (mquides) y reducir el riesgo de alopecia cicatrizal. Es recomendable realizar tambin un cultivo bacteriolgico y si existe fiebre asociar empricamente un antiestafiloccico oral.

Los antibiticos constituyen uno de los pilares teraputicos en dermatologa peditrica. Sus principales indicaciones son: el imptigo con tres o ms lesiones o cuando afecta a pacientes inmuno-

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deprimidos, las celulitis y las linfangitis, las fascetis (siendo imprescindible el desbridamiento quirrgico amplio concomitante), los panadizos, la escarlatina, la enfermedad perianal estreptoccica que no responde al tratamiento tpico, la dactilitis ampollar distal, el sndrome de la escaldadura estafiloccica, el sndrome del shock txico y todas las dermatosis que secundariamente se sobreinfectan, teniendo especialmente en cuenta el eczema atpico.
La erupcin variceliforme de Kaposi en nios con dermatitis atpica requiere ingreso y tratamiento endovenoso con aciclovir.

Los grmenes implicados habitualmente son las bacterias pigenas, v.g. estafilococos y estreptococos, por lo que los antibiticos tienen que ser activos

frente ambos cuando el tratamiento sea emprico. En la celulitis en nios menores de 3 aos el principal responsable es Haemophilus influenzae. Los antibiticos sistmicos activos frente a estafilococos son: amoxicilina-cido clavulmico, cloxacilina, cido fusdico, cefalosporinas y macrlidos. Cuando se trate de infecciones estreptoccicas se pueden emplear penicilinas, cefalosporinas y macrlidos. Las dosis establecidas son: amoxicilina-cido clavulnico, repartido en tres tomas: 0-12 Kg, 40 mg/kg/ d; 12-40 Kg, 20 mg/kg/d, > 40 Kg, 500/125 mg/8 horas; y cloxacilina, 50100 mg/kg/d, repartido en cuatro tomas.

El tratamiento de eleccin del acn ndulo-qustico en adolescentes es la isotretinona oral, remarcando siempre su potencial teratognico hasta un mes despus de finalizarlo.

Las cefalosporinas son betalactmicos bactericidas muy utilizados en pediatria por su cmoda dosificacin (dos tomas diarias). Las ms empleadas son las de segunda generacin, incluyendo cefaclor y cefuroxima-axetilo. La eritromicina, la josamicina, la claritromicina y la azitromicina son efectivos en infecciones por estafilococos y estreptococos, aunque la eritromicina no es recomendable en infecciones estafiloccicas porque desarrolla resistencias con gran facilidad. Los nuevos macrlidos se absorben mejor, se toleran mejor y tienen una posologa ms cmoda que la eritromicina. Al igual que la clindamicina, pueden utilizarse en alrgicos a penicilinas. Las tetraciclinas y sus derivados son uno de los tratamientos ms eficaces contra el acn, por su

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efecto antibacteriano (frente a Propionibacterium acnes) y antiinflamatorio y su difusin en medios lipdicos. No deben administrarse en menores de 8 aos y los ms utilizados son la minociclina y la doxiclina, a razn de 100 mg/da en una sola toma, por la noche y con abundante ingesta de agua, en tandas de 6 a 8 semanas.

Antivirales
El uso de antivirales sistmicos en dermatologa peditrica se limita a las infecciones por los virus del herpes simple y varicela zoster. En el caso del herpes simple, las principales indicaciones son las primoinfecciones graves (sobretodo en forma de gingivoestomatitis) o en pacientes inmunodeprimidos, las infecciones herpticas neonatales y la erupcin variceliforme de Kaposi, propia de pacientes con dermatitis atpica. En la mayora de estas circunstancias es de eleccin la va endovenosa (250 mg/m2/8 horas durante 7-10 das). El nico antiviral autorizado para los nios hasta la fecha es el aciclovir, aunque es posible que la utilizacin de valaciclovir y famciclovir sea segura y eficaz y tenga una posologa ms cmoda. El tratamiento especfico o no de la varicela en los nios es motivo de controversia, aunque algunos estudios sugieren que la gravedad, la duracin y las secuelas de las lesiones cutneas son menores si se administran antivirales sistmicos. Entre las razones que pretenden justificar su uso es que el coste del tratamiento es menor que el derivado de las implicaciones sociolaborales que supone tener al nio en casa hasta que se resuelvan las costras. La pauta de aciclovir es 200 mg x 5 veces al da en nios de 0 a 2 aos; dosis de 400 mg x 5 veces al da en nios de 2 a 6 aos; y dosis de 800 mg x 5 veces al da en mayores de 12 aos. Por supuesto, es una indicacin de tratamiento antiviral endovenoso el herpes zoster en nios inmunodeprimidos, a razn de 7,5-10 mg/Kg/8 horas, vigilando siempre la funcin renal.

Antifngicos
En la actualidad disponemos de tres grupos de antifngicos sistmicos: los polienos (anfotericina B); los azoles, que incluyen los imidazoles (ketoconazol y miconazol) y los triazoles (fluconazol e itraconazol); y las alilaminas. Otros antifngicos sistmicos son la griseofulvina, el tolnaftato y la flucitosina. Los antifngicos ms utilizados en pediatra se resumen en la tabla 5. La mayora de antifngicos actan por lesin directa e inhibicin de la sntesis de la membrana celular fngica, a excepcin de flucitosina, que es un anlogo de pirimidina y acta por alteracin de la sntesis del ADN y del ARN. Los principales efectos secundarios de cada uno de ellos son: cefalea y nauseas con la griseofulvina; alteraciones gastrointestinales y hepatitis con los azoles (mucho ms frecuente con el ketoconazol que con los ms modernos); alteraciones gastrointestinales y disgeusia con la terbinafina; y nefrotoxicidad con la anfotericina B. Hay que tener presente que la mayora de antifngicos interaccionan con un gran nmero de medicamentos, entre los que destacan la ciclosporina, los barbitricos, la cimetidina y la warfarina. En las tias del cuero cabelludo y siempre que se afecten zonas pilosas, es necesario administrar antifngicos sistmicos. El estndar contina siendo la griseofulvina, que con los preparados disponibles en nuestro medio (formas no ultramicronizadas) debe administrarse a razn de

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Tabla 5. Antifngicos sistmicos Antifngico Dermatofitos Levaduras Dosis

Griseofulvina

Fungisttico

Inactiva

Ultramicronizada 5-10 mg/kg/d (mximo 750 mg) No micronizada 15-20 mg/kg/d

Itraconazol

Fungisttica

Fungisttico

5 mg/kg/d o 8 mg/kg un da cada 7 das

Fluconazol

Fungisttico

Fungisttico

3-6 mg/kg/d

Terbinafina

Fungicida

Fungisttico

62,5 mg/d (10-20 kg) 125 mg/d (20-40 kg) 250 mg/d (>40 kg)

15 a 20 mg/kg/da en una o dos tomas, hasta un mnimo de 2 3 semanas despus de la curacin clnica. La nica forma galnica son los comprimidos, con un sabor muy amargo que dificulta su administracin en nios pequeos. La absorcin intestinal se ve favorecida con la ingesta concomitante de grasas (leche o chocolate). La terbinafina y el itraconazol tambin son buenas opciones. En las fases iniciales o si se trata de lesiones muy inflamatorias es conveniente administrar simultneamente una tanda de corticoides orales (0.5 mg/kg/da) durante los primeros 7-10 das para evitar, en la medida de lo posible, la alopecia cicatrizal y las reacciones eczematosas generalizadas (mquides). Las tias del cuerpo extensas (> 3 lesiones), muy inflamatorias o que afectan zonas hiperqueratsicas, como las palmas y las plantas, tambin requieren antifngicos sistmicos. La onicomicosis, infrecuente en nios, es preferible tratarla con los nuevos antifngicos, tales como la terbinafina y el itraconazol. Existen pautas continuas y pulstiles (1 da de tratamiento a la semana o 1 semana de tratamiento al mes), con resultados similares. Las candidosis cutneomucosas se tratan tpicamente. Slo en las formas diseminadas (neonatos, adolescentes adictos a drogas por va parenteral o inmunodeprimidos) realizaremos tratamiento sistmico, preferentemente con anfotericina B o fluconazol.

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Inmunosupresores
Ciclosporina La ciclosporina A se utiliza para prevenir el rechazo en pacientes con rganos transplantados y en diversas enfermedades inflamatorias cuya patogenia parece estar relacionada con la activacin de los linfocitos T. Sus principales indicaciones en dermatologa peditrica, aunque muy restringidas, son la dermatitis atpica y las psoriasis graves que no responden a otros tratamientos, algunas conectivopatas (sobre todo la dermatomiositis, con el objetivo de ahorrar corticoides), la piodermia gangrenosa y la enfermedad del injerto contra el husped que aparece como complicacin de los alotransplantes de mdula sea. Se utiliza a dosis de 3 a 5 mg/kg/da, fraccionada en dos o tres tomas, por va oral. Deben vigilarse peridicamente la tensin arterial y los niveles de creatinina, utilizando las dosis menores posibles durante el mnimo tiempo necesario. No es infrecuente observar recadas al suspender el tratamiento en casos de psoriasis o de dermatitis atpica. Sus riesgos ms destacables a largo plazo son el desarrollo de linfomas y de cncer cutneo no melanoma.

Metrotexate
Es un antagonista del cido flico muy eficaz para el tratamiento de la artropata psorisica. Tambin puede utilizarse en psoriasis graves infantiles a dosis de 1 mg/kg en monodosis semanal, sin sobrepasar los 15 mg semanales, por va oral o intramuscular. Su empleo en nios debe estar muy restringido, dado el gran nmero de efectos secundarios: mucositis, alteraciones gastrointestinales, pancitopenia y fibrosis heptica. Se puede utilizar como ahorrador de corticoides en la dermatomiositis infantil con afectacin cutnea intensa. A las 48 horas de su administracin es conveniente dar suplementos de cido flico.

Retinoides
Son derivados de la vitamina A que se pueden administrar por va tpica u oral. Entre estos ltimos estn el cido 13-cis-retinoico (isotretinona) y el acitretino. La isotretinona est indicada para el tratamiento del acn moderado o grave (ndulo-qustico, ppulo-pustuloso extenso, cicatrizal, con dismorfofobia...) y su tasa de xitos supera el 95%, sin recadas posteriores en ms de dos tercios de los pacientes. Sus efectos secundarios ms conocidos son: en primer lugar la teratogenicidad, que persiste hasta 1 mes despus de haber finalizado el tratamiento, la sequedad de piel y mucosas (queilitis exfoliativa), la dislipemia (hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia), la elevacin de las transaminasas, la fotosensibilidad y, con especial trascendencia en nios y adolescentes, las alteraciones msculoesquelticas (hiperostosis y calcificacin de las epfisis que impiden el crecimiento si se administran tratamientos prolongados). Es imprescindible realizar controles bioqumicos antes de iniciar el tratamiento, al cabo de 5-6 semanas y al finalizar el mismo. Las dosis oscilan entre 0.5 y 1 mg/kg/ da, divididas en dos o tres tomas, y se recomienda alcanzar una dosis acumulada de 120 mg/ kg, lo que implica unos 5 meses de tratamiento. El acitretino es el metabolito activo del etretinato. Se utiliza como tratamiento de casos seleccionados de psoriasis pustulosa, eritrodermia psorisica y psoriasis en placas extensa y recalci-

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trante. Ocasionalmente tambin se puede utilizar en los trastornos de la queratinizacin, incluyendo las ictiosis graves, las queratodermias hereditarias y la pitiriasis rubra pilar. Se administra en forma de tandas cortas con el fin de lograr una mejora transitoria de todas estas enfermedades. Debe recordarse que su efecto teratognico persiste hasta dos aos despus de haber finalizado el tratamiento, por lo que debe evitarse su uso en preadolescentes y adolescentes, que no vamos a poder controlar durante todo ese tiempo. El riesgo de que produzca una calcificacin prematura de las epfisis es superior al de la isotretinona.

Miscelnea
Sulfona Es un tratamiento clsico de la lepra, pero dado que inhibe la sntesis del cido folnico y tiene accin antiinflamatoria tambin es til en algunas dermatosis en las que estn implicados los neutrfilos y los eosinfilos. Entre ellas destaca la dermatitis herpetiforme (junto a la dieta exenta de gluten), la dermatosis ampollar crnica de la infancia (permitiendo el ahorro de corticoides orales) y en una forma peculiar de vasculitis crnica, denominada eritema elevatum diutinium. Los efectos secundarios ms conocidos son la metahemoglobinemia, la hemlisis, la agranulocitosis y la neuropata perifrica. Antes de su administracin debe descartarse que exista un dficit de glucosa 6-fosfato-deshidrogenasa y peridicamente se realizar un hemograma, incluyendo cifras de reticulocitos y de haptoglobina. Para reducir su efecto hemoltico se recomienda administrar simultneamente vitamina E o cimetidina orales durante el primer mes del tratamiento. Las dosis iniciales son de 25 a 50 mg/d, pudiendo aumentar hasta 100200 mg/da segn la respuesta y la tolerancia. Colchicina Tiene una accin antimittica, pero sus efectos en algunas dermatosis dependen ms de su capacidad para inhibir la quimiotaxis de los neutrfilos. Se emplea con resultados dispares para el tratamiento de las aftosis orales (formas simples graves y asociadas a aftas genitales o enfermedad de Behet), en la dermatosis ampollar crnica de la infancia, en la psoriasis pustulosa, en la policondritis recidivante, en las vasculitis, en la epidermlisis ampollar adquirida y en el sndrome de Sweet. La dosis recomendada es de 0,5-1 mg/d va oral y su efecto secundario ms comn son las alteraciones gastrointestinales (diarrea). Antimalricos Clsicos en el arsenal teraputico del dermatlogo, el mecanismo de accin de los antipaldicos es complejo y poco conocido, interfiriendo con varios procesos biolgicos: se unen al ADN, estabilizan las membranas celulares, inhibes enzimas hidrolticos, interfieren con la sntesis de prostaglandinas y bloquean la quimiotaxis de linfocitos y neutrfilos. Sus indicaciones ms destacadas en pediatra son el lupus eritematoso cutneo, la erupcin polimorfa lumnica y la urticaria solar. La hidroxicloroquina (hasta 400 mg/d) tiene menor toxicidad ocular que la cloroquina (4 mg/kg/da), siendo imprescindibles los controles oftalmolgicos semestrales. Esta toxicidad depende de la dosis total acumulada.

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