PLAN AUGE Y LAS GARANTAS EXPLICITAS EN SALUD

Presenta: Dr. Juan Pablo Pascual B. Gerente de Salud y Div. Empresas Isapre Colmena Golden Cross

TEMAS A REVISAR

CONTEXTO REFORMA DE LA SALUD

INFORMACIN GENERAL AUGE (GES)

ENFERMEDADES INCLUIDAS MEDICINA PREVENTIVA NUEVO CAEC PREGUNTAS

Las razones de esta Reforma

Los ciudadanos se sienten inseguros e insatisfechos. El subsistema pblico tiene problemas de acceso y oportunidad. El subsistema privado tiene problemas de proteccin financiera. Los costos en salud aumentan ms que el IPC general. Recursos se tornan insuficientes.

REFORMA A LA SALUD

Ley corta de isapres (Ley N 19.895)

Ley de Autoridad Sanitaria (Ley N 19.937)

Ley A.U.G.E., incluye Med Preventiva.

(N19.966)

Ley larga de isapres (Ley N 20.015)

LEY 19.937: DE AUTORIDAD SANITARIA

(PUBLICADA EN EL DIARIO OFICIAL 24/02/2004)
SUPERINTENDENCIA DE ISAPRES

SUPERINTENDENCIA DE SALUD

INTENDENCIA

DE PRESTADORES

INTENDENCIA DE FONDOS Y SEGUROS

INTENDENCIA DE PRESTADORES
A

esta Intendencia le corresponder la fiscalizacin de todos los prestadores de salud, pblicos y privados, en el otorgamiento de prestaciones a los beneficiarios de las lisapres y Fonasa.

INTENDENCIA DE FONDOS Y SEGUROS

A esta Intendencia le competen tres mbitos de fiscalizacin: 1. ISAPRES. La Superintendencia de Salud continuar fiscalizando las isapres, en los mismos trminos que lo haca la Superintendencia de Isapres. 2. FONASA. Supervigilancia y control del Fondo Nacional de Salud en lo ue se refiere a los derechos de sus beneficiarios en sus dos modalidades de atencin. 3. RGIMEN DE GARANTAS EN SALUD. El tercer mbito de fiscalizacin ser el Rgimen de Garantas en Salud..

AUGE (GES)
Ley N19.966

LEY 18.469 FONASA

LEY 18.933 ISAPRES

LEY 19.966
GARANTIZA UN REGIMEN DE GARANTIAS EN SALUD

AUGE

QUE ES AUGE?

ACCESO UNIVERSAL CON GARANTIAS EXPLICITAS

AUGE

LEY 19.966

Ley promulgada el 3/9/04

28 de enero 2005 se public, en Diario Oficial. el D.S. N170 que aprueba las Garantas Explcitas en Salud (GES), del Rgimen de Garantas en Salud (RGS). Para cada patologa se fijan condiciones, plazos y se agrega el arancel referencial para el clculo del copago mximo.

Los beneficios entraron en vigencia 1 de julio de 2005

CARACTERSTICAS GARANTAS EXPLCITAS EN SALUD (GES)

Se asegura acceso a prestaciones de salud tendientes a resolver las necesidades ms importantes de los chilenos, en forma efectiva e igualitaria (sectores pblico y privado). 2. Garantiza equidad e igualdad de acceso a atencin de salud. 3. Fortalece la regulacin sanitaria del sector. 4. Contribuye a lograr consensos y eficacia en la atencin (protocolos)
1.

INFORMACION GENERAL
Cambios epidemiolgicos Recursos limitados

PRIORIZACIN

AUGE: Acceso Universal Garantas Explcitas Principios rectores: Derechos humanos: vida,salud Universalidad: sin discriminacin Equidad: acceso, cobertura financiera, oportunidad Integralidad Continuidad cuidados. Todo tipo, con calidad y dignidad

INFORMACION GENERAL

Hace exigible derechos en relacin a salud Facilita logro objetivos sanitarios Acceso financiero: no ms del 20% de un arancel Regulacin sanitaria del sector: prestadores acreditados. Define, para cada enfermedad, plazo mximo de atencin Beneficio no renunciable Establece la obligacin de los mdicos de notificar a pacientes cuyo diagnstico corresponde a problemas de salud incluidos en AUGE

PROBLEMAS DE SALUD (1er AO)

Patologa Oncolgica (cnceres) Malformaciones congnitas Patologa Cardiovascular Patologas crnicas Infecciones Respiratorias Enfermedades Infecciosas Problemas de Visin Problemas del Aparato Locomotor Salud Oral Prematurez

PROBLEMAS DE SALUD
1. 2. 3. 4.

Insuficiencia Renal Crnica Cardiopata congnita Cncer Cervico Uterino Programa de Alivio del dolor y Cuidados Paliativos Infarto al Miocardio Diabetes Mellitus I Diabetes Mellitus tipo II Cncer Mama Disrrafias Escoliosis Cataratas Prtesis de Caderas Fisura palatina

16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.

Cncer Testculo Linfomas en personas de 15 aos y ms VIH y SIDA Infec. Respiratorias en < de 5 aos Neumonia comunitaria en > de 65 aos Hipertensin Arterial Epilepsia no refractaria

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

23.
24.

Atencin dental a nios de 6 aos

Prematurez:

Prevencin parto prematuro Retinopata del prematuro Hipoacusia Sd displasia broncopulmonar

14. Cncer infantil

15.

25.

Trastornos conduccin que requieren marcapasos

Leucemia Infantil Tu slidos y linfomas nios

Esquizofrenia

CONDICIONES APLICACIN

Inicio de beneficios a partir del 1 de julio de 2005, sin discriminacin alguna y cualquiera sea el plan de salud al que se encuentren adscritos.
Eventos de manejo anual Copago: No mayor al 20% para todas las patologas AUGE, segn el arancel referencial del RGS.

CONDICIONES APLICACIN

Se define Cobertura Financiera Adicional que cubren 100% de montos que superen el deducible definido Deducible:para Fonasa D e Isapres equivalente a 29 cotizaciones mensuales por cada evento, con tope de 122 UF Deducible del grupo familiar (grupo D e Isapres) de 43 cotizaciones mensuales, con tope de 181 UF

CONDICIONES APLICACIN

Atencin en red AUGE definida por cada isapre, los que

debern estar registrados o acreditados en SIS

Deducible no incluye prestaciones no relacionadas con protocolos o fuera de la Red

Urgencias fuera de la red, cubiertas por plan complementario, slo copagos se abonan al deducible

Atenciones son exclusivamente en prestadores del

territorio nacional

GARANTAS
1.
2.

ACCESO
OPORTUNIDAD

3.
4.

COBERTURA FINANCIERA
CALIDAD

GARANTA ACCESO: ejemplos

Catarata:

Fisura Palatina:

Dgco: agudeza visual < a 0.3 + leucoria

Nacidos a contar de julio de 2005

Infarto: a contar del

1/7/05, que presente:

Prematurez, Hipoacusia Neurosensorial

dolor torcico (dgco), infarto (tto mdico y seguimiento) o se efecte angioplasta o ciruga (seguimiento)

Nacidos a contar de julio de 2005

Esquizofrenia:

A quienes se les manifiesta por primera vez los sntomas

Ciruga de caderas:

Epilepsia:

Mayores de 65 aos Artrosis de cadera Con limitacin funcional severa

Beneficiarios entre 1 y 15 aos

GARANTA OPORTUNIDAD: ejemplos

IRC:

Cx caderas

Hemodilisis: 7 das
30 minutos: ECG en Infarto

Infarto al Miocardio:

240 das confirmacin

despus

de

Cataratas:

Esquizofrenia

Ciruga en 6 meses

Escoliosis:

Atencin por psiquiatra en 20 das

Ciruga en 12 meses

Cncer testculo:

Radioterapia 7 das despus de etapificacin

Quimioterapia 10 das despus de etapificacin.

BENEFICIOS: Ejemplos
CNCER: Cirugas, Quimioterapia, Radioterapia CUIDADOS PALIATIVOS: Medicamentos para el manejo del dolor INSUFICIENCIA RENAL CRONICA: Dilisis, trasplante renal, drogas inmunosupresoras DIABETES MELLITUS TIPO II consultas, exmenes, medicamentos e insumos HIPERTENSIN ARTERIAL: consultas, exmenes, medicamentos

PRESTACIONES GARANTIZADAS: ejemplos

EJEMPLO INTERVENCION SANITARIA

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO IAM TRATAMIENTO MEDICO IAM
CODIGO 0203001 0203005 Frmaco Frmaco Frmaco Frmaco Frmaco Frmaco Frmaco Frmaco Frmaco Frmaco 0301036 0301085 0302032 0302025 0302026 Da cama hospitalizacin integral medicina Da cama hospitalizacin integral intermedio adulto Aspirina 250mg/da Betabloqueadores Morfina Nitroglicerina IV Nitroglicerina oral Heparina IV IECA (Captopril o enalapril) Lidocana (bolo y permanente) Amiodarona (bolo y permanante) Lovastatina Hematocrito Tiempo parcial de tromboplastina (TTPK) Electrolitos Plasmticos Creatinquinasa CK-MB miocardica Creatinquinasa CK-total GLOSA

DIFUSIN BENEFICIOS

www.minsal.cl

GARANTAS PRESTACIONES

Las Garantas Explcitas se aplicarn slo a las

prestaciones definidas en el arancel correspondiente.

Las dems prestaciones, no obstante se otorguen en establecimientos designados por la Isapre, tendrn la cobertura del plan complementario correspondiente.

Diferencia garantas vs. Guas Clnicas

Infarto agudo al Miocardio:
Garantas:

Linfomas en adultos
Garantas:

diagnstico, tratamiento mdico (estreptoquinasas)

Guas

diagnstico, tratamiento mdico: quimioterapia, radioterapia clnicas o Protocolos incluye trasplante de Mdula sea

Guas

clnicas o Protocolos incluye Angioplasta y ciruga (By pass)

PRESTACIONES ADICIONALES
NUEVO AUMENTO COBERTURA Medicamentos Hospitalizacin- HMQ ambulatorios Prtesis Insumos ambulatorios Psiquiatra- Psicologa Dental Kinesiterapia At enfermera Exmenes At. Nutricionista Ex. preventivos Terapia ocupacional

COPAGOS DEFINIDOS
Prestacin o grupo de prestaciones Trasplante de Mdula Algeno Ciruga CEC mayor Trasplante Renal Intervencin Quir. Integral Escoliosis Intervencin Quir. Prtesis de Cadera Total Implantacin de marcapaso Cuidados Paliativos Cncer Terminal Tratamiento Pacientes Antiguos DM tipo 1 Tratamiento Displasia Broncopulomonar Tratamiento Salud Oral 6 aos Tratamiento Pacientes Nuevos DM tipo 2 Sospecha DM tipo 2 Prevencin secundaria del IAM Tratamiento IRA Seguimiento IRA Periodicidad por evento por evento por evento por evento por evento por evento mensual mensual por evento por evento mensual por evento mensual por evento por evento Arancel ($) 39,175,340 4,273,480 4,077,650 3,964,440 2,274,960 1,821,630 36,230 30,840 23,930 20,460 4,090 3,480 3,290 1,110 600 Copago ($) 7,835,070 854,700 815,530 792,890 454,990 364,330 7,250 6,170 4,790 4,090 820 700 660 220 120

RED AUGE COLMENA GOLDEN CROSS

Colmena Golden Cross ha colocado, a disposicin de sus afiliados, en todas sus oficinas de Atencin de Pblico, la informacin de los prestadores institucionales e individuales que conformarn la Red AUGE La Red est publicada tambin en www.colmena.cl

La norma establece que es obligacin del afiliado informarse debidamente de los procedimientos y prestadores institucionales e individuales a travs de los cuales se otorgarn las prestaciones GES.
Prestadores considerados:
Asistenciales: ambulatorios y hospitalarios Farmacia: Distribucin medicamentos e insumos

RED AUGE COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos

Prtesis de cadera:
Clnica

Alemana Clnica Indisa IST en Via del Mar y Talcahuano

Marcapasos:
Hospital

Clnico Pontificia Universidad Catlica Sanatorio Alemn de Concepcin Clnica Reaca

SIDA:
Red

de Salud Universidad Catlica

RED AUGE COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos

Cardiopatas Congnitas:
Clnica

Alemana Hospital Clnico Pontifica Universidad Catlica Salvecor

Escoliosis:
Clnica

Tabancura Clnica Dvila

Implante coclear (Hipoacusia del prematuro):

Clnica

Alemna

RED AUGE COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos

Transplante Renal:
Clnica

Alemana Hospital Clnico Pontificia Universidad Catlica

Prevencin del parto prematuro:

Hospital

Clnico Pontificia Universidad Catlica Principales clnicas regionales

Radioterapia (todos los cnceres incluidos):

IRAM Clnica

Alemana

RED AUGE COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos

Cataratas:
Fundacin

Oftalmolgica Los Andes Instituto Oftalmolgico Puerta del Sol

Cncer en menores de 15 aos:

Instituto

Oncolgico Clnica Santa Mara

Fisura Palatina:
Fundacin

Gantz

Salud oral integral nios de 6 aos:

Centros

dentales Colmena Golden Cross

RED AUGE COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos

Diabetes Mellitus:
Dial

Mdica Integramdica Plusmdica Megasalud

Neumona en mayores de 65 aos:

Centro

Mdico Miguel de Servet Dial Mdica Integramedica

RED AUGE COLMENA GOLDEN CROSS

La

distribucin de medicamentos recetados por mdicos de la Red, cuando forman parte de la cobertura GES, se hace a travs de la red de locales de Farmacias Ahumada a lo largo de Chile

Examen Medicina Preventiva

MEDICINA PREVENTIVA

Es un plan peridico de monitoreo y evaluacin de la salud Slo se incluirn aquellas enfermedades o condiciones respecto de las que existe evidencia del beneficio de deteccin temprana en los individuos asintomticos. Ministerio de Salud fija los procedimientos, contenidos, plazo y frecuencia exmenes, con condiciones equivalente para ambos subsectores.

MEDICINA PREVENTIVA

Este programa incluye exmenes de laboratorio, evaluacin fsica (peso, talla, presin arterial) y la aplicacin de cuestionarios Es de carcter voluntario y gratuito para el paciente que se lo efecta en la red designada por la isapre Existen metas de cobertura

 QU ENFERMEDADES CONSIDERA DETECTAR EL EXAMEN DE MEDICINA PREVENTIVA EL AO 2005 ? En Poblacin General RECIEN NACIDOS
Hipotiroidismo Congnito Fenilcetonuria Hipertensin Arterial Cncer Crvico-uterino Cncer de Mama Dislipidemia Bebedor Problema Tabaquismo Obesidad

En Poblacin de Riesgo

ADOLESCENTES

Tuberculosis Sfilis

ADULTOS

EMBARAZADAS

Diabetes Mellitus VIH/SIDA Sfilis

Nueva Cobertura Adicional para Enfermedades Catastrficas (C.A.E.C)

CAEC

A contar del 1 de julio entr en vigencia una nueva versin de la CAEC Se ha modificado:

perodo: ANUAL Deducibles: mnimo 60, mximo 126 UF, si se trata de un caso y de y 181 UF si son dos casos

Solo disponible para problemas de salud NO GES Casos en proceso, se mantienen las condiciones definidas en su inicio.

GES- CAEC

Disponible para casos con problemas de salud GES que, habiendo ingresado a red AUGE, requieren de terapias complementarias Las terapias complementarias corresponden a lo incluido en Guas Clnicas de manejo de enfermedades (protocolos), pero no includas en las garantas. En estos casos, el deducible acumulado en GES, se traspasar al de GES-CAEC

PRESUME ENFERMEDAD CATASTROFICA PROBLEMA SALUD GES DIAGNOSTICO NO GES

LIBRE ELECCIN

PIDE AUGE

LIBRE ELECCIN

NUEVA CAEC

SOLO PLAN

RED AUGE

Si lo requiere

GES- CAEC

PREGUNTAS????