Yukie Correia Konishi 6M-97/2014.1 Cap.

2 - Consulta Ambulatorial Consulta/exame fsico c/ acompanhante; Urinar antes do exame fsico; Biombo e batinha; Explicar exame passo a passo; Dispor de material ilustrativo. Anamnese + exame fsico geral + ginecolgico (mamas, abdome, genitlia interna/externa. Identificao - Idade: infncia e puberdade: vulvovaginites; - Adolescncia: distrbios menstruais, infeces genitourinrias, gravidez indesejada; - Adulta: distrbios menstruais, dor plvica, vulvovaginites, ciclo gravdico e infertilidade; - Climatrio: deficincia estrognica, distopias genitais, alteraes urinrias e neoplasias. Raa: negra, > miomas uterinos. Profisso e nvel sociocultural: DST, baixa renda, baixa escolaridade, casadas; oligomenorreia/amenorreia/retardamento mental (eixo hipotlamo-hipofisrio), atletas. QPD/HDA: sintomas c/ ciclo menstrual, coito, ritmo intestinal e mices. - Sangramentos vaginais: relao c/ ciclo menstrual, durao, intensidade, caractersticas macroscpicas, coito, trauma plvico, medicaes, doenas prvias. Infeces, tumores, abortamento, anovulao. Ciclo <21d=polimenorreia, >21d=oligomenorreia. Hipermenorreia=aumento da durao da menstruao, Menorragia=aumento do fluxo menstrual, mas tendem a ser designadas s por menorragia. Metrorragia=sangramento extramenstrual, c/ intervalos irregulares e no cclicos. Pr-pberes: leses, corpo estranho, estmulo estrognica precoce, ou exgeno, traumatismos, abuso. Menacme: fisiolgica (transio do ciclo anovulatrio para o ovulatrio - 2 anos aps a menarca), abortamento, prenhez ectpica, doena trofoblstica gestacional, mioma uterino, plipos cervicais e endometriais, clamdia/gonococo, tuberculose endometrial, contraceptivo hormonal, DIU. Psmenopausa: neoplasia, atrofia endometrial, trrapia de reposio hormonal e trauma. - Dor plvica: causas psicolgicas, ginecolgicas e no ginecolgicas. Aguda: sbita, aumento abrupto, curta durao: abortamento, prenhez ectpica, degenerao miomatosa, doena infalamatria aguda, endometrite, abscesso tubo-ovariano, vaginites, ovulao, toro de anexo, ruptura de cisto ovariano, apendicite, obstruo intestinal, gastroenterite, cistite, pielonefrite, tromboflebite plvica. Crnoca: durao >6m, no associada gestao, ciclo menstrual (dismenorreia) ou ato sexual (dispareunia): endometriose, doena inflamatria plvica crnica, aderncias, congesto plvica, massas plvicas, lombalgia, psicolgica. Dor plvica clnica=dismensorreia, primria causada por um aumento de prostaglamdinas localmente no tero aumentando o tnis e as contraes, no fim do ciclo menstrual, tto c/ anti-inflamatrios, segunda opo so anticoncepcionais orais que proliferem o endomtrio. - Corrimentos genitais: mucorreia:aumento da secreo vaginal fisiolgica (gravidez e g. ectpica); Vulvovaginites: fungos (Trichomonas vaginalis/ Gardnerella vaginalis)), cor, odor, consistncia, dor, prurido, relao com ciclo menstrual/sintomas urinrios e uso prvio de medicao; Cervicites: secreo purulenta visvel no canal cervical ou no swab endocervical, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Thichomonas vaginalis, herpes simples. Idade da menarca, caractersticas dos primeiros ciclos menstruais, DUM, periodicidade e volume do fluxo menstrual, desenvolvimento dos caracteres sexuais secundrios, histria

Yukie Correia Konishi 6M-97/2014.1 prvia de infeces ou traumas neurolgicos que possam ter causado puberdade precoce. Coitarca, frequncia de relaes sexuais, nmero de parceiros, lonido, orgasmo, lubrificao vaginal, dispareunia, antecedentes de DSTs e cirurgias plvicas, frequncia de exame colpocitolgico, mamografia, exame clnico das mamas, sade do parceiro sexual, gestaes, abortamento, paridade, passado de gravidez ectpica, doena trofoblstica gestacional, via de parto, peso dos recm-nascidos, prematuridade anterior, gemelaridade e perdas fetais de repetio, histria do parto (hemorragia ontensa, curetagem, infeces puerperais), lactao (mastite, durao), contraceptivos (incio, motivao, uso adequado, efeitos colaterais, acompanhamento), alergias medicamentosas, hemogransfuses, uso de medicaes hormonais, imunizao, tavagismo, uso de lcool. HF: endocrinopatias (diabetes e tireoidopatias), HAS, dislipidemias, malformaes congnitas, osteoporose, cncer de mama e ovrio. Exame fsico: todo material deve ser esterilizado/descartvel e acondicionado adequadamente. Marcha da paciente, conformao corporal, estado nutricional, colorao da pele e mucosas, distribuiao de pelos, edema, lceras, varizes, malformaes, pulso, presso, temperatura, papao das cadeias ganglionares e exame cardiorespiratrio (metstases pulmonares - RA). Exame das mamas: deve ser feito independente do motivo da consulta, antes o mdico deve explicar e incentivar o autoexame (1 semana aps a menstruao, e no mesmo dia de cada ms para as menopausadas). A inspeo esttica deve ser feita com a laviente sentada e os braos ao longo do corpo, ver simetria, volume, forma, vascularizao, contorno, abaulamentos e retrao da pele e complexo areolopapilar. Ndulos, infeces e desvio da coluna podem afetar a simetria. Sndrome de Turner, agenesia ovariana, inflamao, trauma, gestao, puberdade e modificaes do cilco menstrual podem modificar o volume. Retraes e edema em casca de laranja decorrente de infarto linftico sugerem carcinoma. Na inspeo dinmica a pacciente deve movimentar os braos para o examinador detectar abaulamentos, assimetrias ou retaes no percebidos na inspeo esttica. Papao mamria, axilar e supraclavicular: a paciente deve estar em decbito dorsal e os braos estendidos para trs da cabea. Com a face palmar dos dedos o examinador percorre todo o parnquima mamrio, ou podem ser feitos pequenos movimentos circulares com os bulbos das falamges distais em trs nveis crescentes de presso. Deve se pesquisar ndulos, espessamentos e prteses. A regio axilar deve ser palpada estando o brao homolateral do paciente fletido medialmente, a regio supraclavicular deve se palpada pesquisando gnglios. Ndulo: quantidade, tamanho, limites, localizao, mobilidade, sensibilidade, contorno, exames complementares. Exame do abdome: normalmente. Esvaziar a bexiga. Ascite se associa a cncer de ovrio. Exame da genitlia externa: paciente em posio ginecolgica (litotomica), inspeo esttica da vulva e regio perineal: pelos, monte de Vnus, clitris, grandes e pequenos lbios, introito, frcula vaginal, membrana himenal, meato uretral, regio perineal e nus. Malformaes, tumoraes, distopias genitais, verrugas genitais, ulceraes, vesculas herpticas, lquen escleroso, hiperplasia se clulas escamosas, cistos vulvares, leucorreias, dermatoses e discromias. As glndulas de Bartholin quando acometidas por processos imfecciosos ou csticos esto aumentadas e podem ser palpadas. As glndulas de Skene s so vistas nas uretrites/skenites. Nas inspeo dinmica a paciente tosse ou faz a manobra de Valsava, vai haver emisso de urina caso haja incontinncia. Exame da genitlia interna: contraindicado em caso de integridade himenal, atresia vaginal (agenesia), vaginismo (espasmos) e estenose vulvar. O espculo mais usado o de Collins e Graves, p/ virgens se usa o virgoscpio. O espculo deve ser introduzido num ngulo de 75 p/ no lesar a uretra. Ver contedo vaginal (cor, odor, quantidade, consistncia), paredes vaginais, cistos, tumoraes, bridas, fstulas, cicatrizes e colo. Observao macroscpica: cistos de Naboth, plipos, ectopias, hipertrofias, focos de endometriose, miomas em parturio,

Yukie Correia Konishi 6M-97/2014.1 sangue, muco e outras secrees. Podem ser feitos os exames: colpocitolgico, colposcopia, coleta de contedo vaginal e cervacal para exame direto/cultura, teste de Shiller, teste pscoito, puno de fundo de saco de Douglas, bipsia de vagina, endometrial e de colo uterino, polipectomias, histerometria, insero/retirada de DIU, histeroscopia, puno de folculos ovarianos (vulos p/ fertilizao). Toque vaginal combinado: avalio do tero e anexos, a paciente deve manter a musculatura relaxada. Introduzir a mo dominante na vagina e c/ a outra palpar o abdome. Os dedos devem estar lubrificados com vasilina, introduzir os dedos indicador e mdio e fazer presso leve na parede vaginal. Avaliar relaxamento plvico, profundidade, elasticidade, integridade da vagina, abalamentos, tumoraes, fstulas, rupturas, sensibilidade vesical, presena de fezes. Avaliar a posio do colo do tero em relao s espinhas ilacas, volume, comprimento, mobilidade e permeabilidade do seu orifcio. Palpao do corpo uterino: tamanho, forma, volume, consistncia, regularidade, mobilidade, verso, flexo uterina. Ovrios e tibas so de difcil palpao, aumentados em tumor, infeco, endometriose. Paramtrios palpveis em processo neoplsico e inflamatrio. Estadiamento de tumores: toque retal p/ avaliaao parametrial e comprometimento do septo reto vaginal por endometriose. Toque retal: vaginismo, agenesia de vagina, septos vaginais, ps-irradiao, hmen ntegro e hipoestrogenismo. Exames complementares: teste de Collins + (cora em azul), reas discrmicas, leses de HPV, doena intraepitelial, mandar p/ bipsia. Vulvoscopia (cora em branco brilhante): prurido crnico, queimao, ardor, desconforto vulvar sem leso aparente, pacientes com leses clnicas/subclnicas cervicais e vaginais sem leso vulvar aparentes, antes e depois do tto de condilomas (como controle de cura). Exame direto de corrimento vaginal: cndida, Trichomonas e vaginose bacteriana. Colpocitologia onctica ou Papanicolau ou Pap test: Ca de colo de tero e leses precursoras, presena de atipias celulares, processos inflamatrios. No SUS feito de 3 em 3 anos aps 2 exames anuais negativos consecutivos, em mulheres de 2560a, no particular feito anualmente. Dosagems hormonais: FSH, LH, hCG, estradiol, progesterona e andrognios. Mascadores tumorais podem estar elevados em patologias benignas ou processos inflamatrios (adenomiose, endometriose, doena inflamatria plvica): hCG, alfafetoprotena, CEA, Ca-125. USG via abdominal e endovaginal: tero dimenses, volume, camadas, orientao, posio, textura endometrial, espessamento do eco endometrial, hiperplasia, plipos uterinos. Ovrios - volume, massas, cistos, dimenses. Exame ecogrfico: hidrossalpinge, endometriomas, colees e massas plvicas, leiomiomas, adenomiose e abscessos tubo-ovarianos. Dopplerfluxomtrico mapear o fluxo hemodinmico em massas plvicas, avaliao adjuvante na pesquisa seriada da ovulao. Histerossalpingografia: permeabilidade tubria (usa contraste). Histeroscopia e videolaparoscopia diagnsticas.