Cribado y Diagnstico En lnea con las nuevas recomendaciones de la Sociedad Espaola de Nefrologa, de la Organizacin Nacional de Trasplantes, de la Sociedad Espaola

de Enfermera Nefrologica y de la Federacin Nacional de Asociaciones para la Lucha Contra las Enfermedades del Rin, ALCER, en el paciente diabtico debemos identificar precozmente el inicio del dao renal y la prdida de funcin a travs de la determinacin de microalbuminuria y de la tasa de FG ( la determinacin de la creatinina srica debera ser utilizada para el calculo de dicha tasa y estadiar el nivel de enfermedad renal crnica) , respectivamente. 1.-El Dao Renal puede cursar con un FG normal y puede ser diagnosticado por un mtodo directo (alteraciones histolgicas en la biopsia renal), o de forma indirecta por marcadores como la albuminuria o proteinuria, alteraciones en el sedimento urinario o en pruebas de imagen. En la DM, el marcador ms temprano de NPD y de la presencia de dao renal es la microalbuminuria

Deteccin de Microalbuminuria :definicin de microalbuminuria

Se define por cualquiera de los siguientes parmetros, aunque actualmente el ms aceptado es el primero:

Relacin albmina/creatinina (A/C) en muestra de orina de cualquier momento del da, aunque que recomiendan que sea en primera orina de la maana. Tasa de excrecin de albmina (TEA) en orina de 24 horas Tasa de excrecin de albmina (TEA) en orina nocturna. Concentracin de albmina en primera orina de la maana

Categora

Rel Albumina/creatinina TEA TEA Concentracin (mcg/mg o mg/g) (mg/24 h) (mcg/min) (mg/l) Normal < 30 < 30 < 20 < 20 Microalbuminuria 30-300 30-300 20-200 20-200 Proteinuria clinica > 300 > 300 > 200 > 200

No olvidemos que la excrecin de albmina por la orina presenta unas "fluctuaciones naturales" de hasta un 40% y que se influye por la postura (aumenta en bipedestacin), el ejercicio y la dieta. Previamente hay que descartar: infeccin de orina, fiebre, HTA no controlada, insuficiencia cardiaca congestiva y embarazo.

El cribado de microalbuminuria se realizar anualmente, a partir de los 5 aos del diagnstico en pacientes con DM1 y desde el momento del diagnstico en los DM2. Procedimiento: Determinacin previamente de existencia de proteinuria utilizando una tira reactiva ( por ejemplo multistix ). Si el resultado de dichas tiras reactivas da un resultado en

protenas igual o superior a 30 mg/dl (0,3 g/l) o presenten hematuria, leucocituria, no se determinar la microalbuminuria, sino que se volver a repetir para comprobar confirmacin de proteinuria a la semana o dos semanas o eliminacin por ejemplo de la probable infeccin urinaria ( hay autores que aconsejan no determinar microalbuminuria en caso de presencia de infeccin urinaria ). En caso de que se confirme proteinuria por tira reactiva , pasaramos a cuantificarla ( proteinuria de 24 horas )

Si la determinacion con tira reactiva de proteinuria es negativa , pasaramos a detectar la microalbuminuria , el mtodo actual ms recomendable es determinar la relacin (cociente) Albumina/Creatinina urinarias en primera orina de la maana. Tambin se puede utilizar tiras reactivas semicuantitativas ( por ejemplo microalbustix que contienen dos zonas reactivas para analizar la albmina y la creatinina en orina. Asimismo, tambin se puede determinar el cociente albmina/creatinina, lo que permite el uso en el anlisis de muestras obtenidas en una sola miccin).

Podr realizarse con cualquiera de los mtodos antes mencionados excepto mediante tiras reactivas. Si bien el patrn oro es el mtodo de orina minutada, cada da se recomienda menos en la prctica clnica ya que presenta frecuentes errores en la recogida de la muestra y el ejercicio o la bipedestacin prolongada podran dar lugar a falsos positivos y adems por comodidad para el paciente . As que siendo los resultados superponibles a dicho patrn oro, actualmente se recomienda la determinacin del cociente albmina/creatinina en una muestra de orina aislada (preferiblemente matinal) que ha de presentar unas cifras entre 30-300 mg/g en al menos dos de tres muestras consecutivas en un perodo de 3-6 meses. Recordemos que previamente hay que descartar: infeccin de orina, fiebre, HTA no controlada, insuficiencia cardiaca congestiva y embarazo. Tambien se puede utilizar como mtodo de confirmacin la tasa de excrecin de albmina en la orina de toda la noche (8-12 h.), que ha de presentar unas cifras entre 20-200 mg/min. (microalbuminuria) o mayor de 200 mg /min. (proteinuria) al igual que en el anterior al menos dos de tres muestras en un perodo de 3-6 meses.

2.-Funcin renal La Enfermedad Renal Crnica (ERC) no slo queda definida slo por el dao renal sino que tambin est definida por la disminucin de la funcin renal , por lo cual el dao renal no debemos confundirlo con el trmino clsico de insuficiencia renal crnica (IRC), que nos traduce ya una alteracin en el funcionamiento renal y corresponde conceptualmente a una tasa de FG inferior a 60 mL/min/1.73 m2, que deben confirmarse durante un perodo de al menos 3 meses. Clasificacin de la enfermedad renal crnica * Estadio 1 Descripcin FG(mL/min/1,73 Accin m2) Dao renal** con FG normal 90 o elevado Tratamiento de las comrbilidades, Diagnstico y tratamiento precoz .

Enlentecimiento de la progresin Reduccin del riesgo cardiovascular 2 3 4 5 Dao renal con ligero 60-89 del 30-59 15-29 Estimacin de la progresin Evaluacin y tratamiento de las complicaciones Preparacin para el tratamiento renal sustitutivo descenso del FG *** Moderado FG*** Descenso severo del FG Fallo renal < 15 (o dilisis) Tratamiento sustitutivo descenso

Fuente:National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines *En la clasificacin de enfermedad renal crnica entra dos conceptos , dao renal y filtrado glomerular ,de esta forma nos podemos encontrar dao renal ( por ejemplo microalbuminuria) con filtrado glomerular normal (estadio 1) o ligero descenso de ste (estado 2) . Esto no debemos confundirlo con el trmino clsico de insuficiencia renal crnica (IRC) que corresponde a una Tasa de Filtrado Glomerular <60mL/min/1.73 m2 durante al menos 3 meses con o sin dao renal (estadios 3 y 4) y el de insuficiencia renal crnica terminal (IRCT) a valores de FG inferior a 15 mL/min/1,73m2 (estadio 5) que se acompaa, en la mayora de casos, de los signos y sntomas de uremia y/o la necesidad de iniciar tratamiento renal sustitutivo en sus distintas modalidades (hemodilisis, dilisis peritoneal o trasplante renal). ** Definimos dao renal como anormalidades funcionales o estructurales de los riones (con o sin disminucin de la tasa de filtrado glomerular, que puede conducir a disminucin de sta) , manifestado por :

Anormalidades patolgicas Marcadores de dao renal (sangre y/o orina).La microalbuminuria puede representar el marcador ms temprano de dao renal. Anormalidades en pruebas de imgenes

***Los valores de filtrado glomerular estimado > 60 mL/min/1,73m 2 son inexactos y no son diagnsticos, por si mismos de ERC (filtrado glomerular estimado normal compatible con ERC estadio 1 2) Deteccin y Confirmacin del deterioro de la Funcin Renal : creatinina plasmtica y tasa de filtrado glomerular (TFG) .

La creatinina plasmtica no debe ser utilizada como nico marcador biolgico para evaluar la funcin renal.Presenta una baja sensibilidad diagnstica en la deteccin de ERC, precisndose descensos del FG de al menos el 50% para que la concentracin srica de creatinina se eleve por encima del intervalo de referencia. Adems est afectada por distintas fuentes de variabilidad biolgica, mltiples interferencias analticas e importantes problemas de estandarizacin .No precisa adecuadamente la funcin renal especialmente en mujeres mayores de 65 aos y ancianos , as nos podemos encontrar pacientes con creatinina srica normal con TFG inferior a 50 ml/min.

La tasa de filtrado glomerular se mide a travs del aclaramiento de creatinina mediante la recogida de orina de 24 horas: Cr orina (mg/dl) x Vol de orina (ml) / Cr srica (mg/dl) ( sta frmula debe corregirse a 1.73 m2 de superficie corporal )

Sin embargo se

ha comprobado que dicha medida

no mejora, salvo en determinadas

circunstancias, la estimacin del filtrado glomerular obtenido a partir de las ecuaciones. Diferentes Sociedades han llegado al acuerdo de recomendar la utilizacin de la ecuacin simplificada del estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) y como alternativa puede utilizarse la frmula de Cockcroft-Gault . Segn el Documento de Consenso de la Sociedad Espaola de Bioqumica Clnica y Patologa Molecular (SEQC) y la Sociedad Espaola de Nefrologa (SEN) recomienda la utilizacin de la ecuacin de MDRD-4 o MDRD-IDMS en funcin de si el mtodo para la medida de creatinina presenta o no trazabilidad respecto al mtodo de referencia de espectometra de masas por dilucin isotpica. MDRD - 4 o simplificada

FG estimado= 186 x (creatinina/88,4)a-1,154 x (edad)-0,203 x (0,742 si mujer) x (1,210 si raza negra)

MDRD- 4 IDMS

FG estimado= 175 x (creatinina/88,4)a-1,154 x (edad)-0,203 x (0,742 si mujer) x (1,210 si raza negra)

Cockcroft-Gault

Aclaramiento de creatinina estimado = (140 - edad) x peso x (0,85 si mujer) / 72 x (creatinina /88,4)a
En los nios se calcular segn la frmula de Schwartz en relacin a la talla, obteniendo el Cl Cr en ml/min/1,73 m2 = 0,55 talla (cm)/Cr s (mg/dl). Para adolescentes varones se sustituye la constante de 0,55 por 0,7. Abreviaturas y unidades : FG: filtrado glomerular (mL/min/1,73m2),Aclaramiento de creatinina (mL/min), Edad (aos), Peso (kg) yCreatinina: concentracin srica de creatinina (mol/L)
aSi

la cifra de creatinina srica se d en mg/dl, no se divide por 88,4

S se obtiene un clculo de FG estimados < 60 ml/min/1.73 m2 ste debe ser reconfirmado en una nueva analtica realizada al menos 1 mes despus. El clculo del FG mediante la utilizacin de ecuaciones requiere que la concentracin srica de creatinina sea estable ( por lo que no pueden ser utilizadas en la valoracin del FG en el fracaso renal agudo, o en su fase de recuperacin, as como tampoco en casos de deterioro transitorio de la funcin renal en pacientes con ERC) y que no se presenten las siguientes situaciones clinicas:

Individuos que siguen dietas especiales (vegetarianos estrictos,suplementos de creatinina o creatina). Individuos con alteraciones importantes en la masa muscular (amputaciones, prdida de masa muscular, enfermedades musculares, parlisis). Individuos con un ndice de masa corporal inferior a 19 kg/m2 o superior a 35 kg/m2. Presencia de hepatopata grave, edema generalizado o ascitis. Embarazo. Estudio de potenciales donantes de rin. Ajuste de dosis de frmacos con elevada toxicidad y de eliminacin por va renal.

Seguimiento Microalbuminuria Su periodicidad ser anual si la funcin renal es normal o semestral si presentan microalbuminuria ( tasa de excrecin de albmina en orina nocturna o mediante la relacin A/C). Los pacientes con microalbuminuria deben ser estudiados con mayor frecuencia en busca de neuropata, retinopata, enfermedad cardiovascular y dislipemia, as como, un seguimiento estrecho de la tensin arterial y abandono del hbito tabquico.

Tasa de filtrado glomerular (es el mejor ndice para evaluar la funcin renal) Su periodicidad ser anual si la funcin renal es normal o semestral/trimestral si presentan deterioro en la funcion renal.