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telarca telarca e pubarca pubarca
isoladamente isoladamente
idade ssea idade ssea idade ssea
normal avanada normal normal avanada
observar USG plvica e abdominal observar DHEAS
retornar de TC/ressonncia magntica retornar de testosterona
6/6meses teste com GnRH ou anlogo 3/ 3meses 17-OH-Prog
estradiol 11-DOC
TSH,T3,T4
17- OH prog , 11-DOC
ex.lab anormais ex. lab. normais
USG plvica e abdominal observar
Teste do ACTH retornar de 6/6m
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2-regresso dos caracteres sexuais secundrios, incluindo a pa-
rada das menstruaes.
3-desacelerao do avano da idade ssea em conjunto com a
retomada de velocidade de crescimento normal, com o objeti-
vo de assegurar estatura adequada na vida adulta.
4-resoluo dos problemas psicossociais associados ao desen-
volvimento puberal precoce.
5- remoo do fator etiopatognico
A abordagem teraputica da puberdade precoce deve
se basear nos seguintes tens:
1-Fator etiolgico
A determinao do fator etiolgico fundamental para o
sucesso da teraputica. Na grande maioria dos casos, o tratamento
deve ser acompanhado por uma equipe multidisciplinar. A extirpao
dos tumores deve ser feita sempre que possvel, embora, em alguns
casos tumores intracranianos (como prolactinomas ou hamartomas),
dependendo da localizao e tamanho, possam ser tratados clinica-
mente. O diagnstico das disfunes da tiride e orientao tera-
putica so obrigatrios para a correo da puberdade precoce.
A utilizao inadequada de hormnios, ou para corrigir
outras entidades patolgicas, como coalescncia de ninfas ou pela
ingesto de carnes que contenham esterides, pode ser responsa-
bilizada por muitos casos de telarca e/ou pubarca precoce.
As alteraes da supra-renal podem ser acompanhadas
de hirsutismo, acne, hipertenso, cujo tratamento consiste, na
maioria das vezes de terapia com corticide. As leses neurol-
gicas, causadas por agentes infecciosos, como toxoplasmose, tu-
berculose, devem ser tratadas com quimioterpicos especficos.
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2- Bloqueio das gonadotropinas
Importante salientar que o bloqueio das gonadotropinas
somente deve ser feito aps a comprovao de que a puberda-
de precoce de origem central (PPC), devido a um aumento
da produo das gonadotropinas. O diagnstico feito pelo
teste de estimulao das gonadotropinas.
Medicamentos utilizados na puberdade precoce:
a- agonistas do GnRH (GnRH-) - teis apenas para pu-
berdade precoce central.
Os anlogos utilizados sob a forma de depsito, para o
tratamento da puberdade precoce central, so administrados nas
dosagens de 0,06 a 0,6 mg/kg/dose/IM ou subcutnea. No Bra-
sil, existem atualmente disposio os seguintes medicamentos:
leuprolida (Lupron Depot) 3,75 mg, goserelina (Zoladex) 3,6
mg e triptorelina (Neodecapeptyl ) 3,75 mg. Estudos
desmontram que a administrao do anlogo melhora na altura
resultante na fase adulta, de 3 a 5 cm acima da altura prevista.
Importante salientar que:
1- O tratamento com doses intermitentes e inadequadas de an-
logos do GnRH, pode levar a progresso do quadro, pela ativi-
dade agonista dos mesmos. Nos primeiros 2 meses do trata-
mento, as pacientes com PPC podem ter aumento do desen-
volvimento mamrio, maturao ssea, e ocasionalmente san-
gramento menstrual (geralmente secundrio queda do
estrognio). Por isto, aconselhvel a inibio prvia da esti-
mulao ovariana com progestagnios.
2- Os anlogos so ineficazes no tratamento da PP de origem
perifrica.
A interrupo do tratamento geralmente ocorre quan-
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do a idade ssea atinge 12 anos ou a idade cronolgica ao re-
dor de 10 anos, embora alguns autores prefiram manter o tra-
tamento por perodo de tempo mais prolongado.
Efeitos colaterais: reao anafiltica, reaes mculo-
papulares, urticaria e abscessos. Como os anlogos podem cau-
sar reduo da massa ssea ainda no est claro qual a implica-
o de tratamento com anlogos a longo prazo sobre a densi-
dade ssea das crianas.
b-Acetato de medroxiprogesterona (AMP)
Atua bloqueando a secreo de gonadotropinas, por
meio de dois mecanismos: feedback negativo em nvel
hipotalmico/hipofisrio, e pela diminuio dos estrognios. O
AMP tambm reduz os receptores estrognicos, e portanto di-
minui a resposta fisiolgica a este hormnio. As doses utilizadas
so: 10 a 30 mg/dia /via oral ou 100 a 200 mg/semanal ou
quinzenal/IM. Embora haja reduo no desenvolvimento dos
caracteres sexuais secundrios, e bloqueio da menstruao, no
se demonstrou uma ao sobre a estatura final. Raramente tm
sido descritos efeitos glicocorticides.
c-Acetato de ciproterona
O acetato de ciproterona (ACP) um derivado da pro-
gesterona, que tem ao antiandrognica, atividade antigona-
dotrpica e inibe diretamente a esteroidognese adrenal e
ovariana. Possui ao efetiva na regresso dos caracteres sexuais
secundrios; entretanto os seus efeitos sobre a estatura permane-
cem controversos. Embora alguns trabalhos tenham demonstra-
do a ao benfica do tratamento sobre o crescimento linear e a
maturao ssea, a anlise estatstica no tem confirmado ao sig-
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nificativa. O ACP pode ser usado de 50 a 100 mg/m
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/dia, via oral
em duas doses dirias. Ele atua inibindo a resposta do LH e GnRH,
e pela reduo dos receptores para o estrognio, resultando em
reduo da telarca e supresso da menstruao, regresso da
pilosidade axilar. Eventualmente podem ocorrer efeitos glicocorti-
cides (aumento do peso, acne), sonolncia e eosinofilia vaginal.
Embora rara, pode haver supresso da atividade da supra-renal,
quando administrado a longo prazo. Por isto a retirada do ACP
deve ser feito de forma descontnua e progressiva.
d-Danazol
Derivado da -etiniltestosterona, de ao antigonadotr-
pica, com atividade andrognica e ao antiestrognica. A dose
recomendada de 100 a 300 mg/VO, diariamente. Os efeitos
colaterais observados so crescimento de plos e aumento do peso.
CASOS ESPECIAIS
Telarca precoce isolada
A telarca precoce quando ocorre nos primeiros anos de
vida, geralmente um fato isolado, no merecendo tratamen-
to, desde que no apresente alterao na idade ssea.
Pubarca precoce isolada
Geralmente aparece em meninas com idade entre 6 e 7
anos, sem desenvolvimento das mamas e no necessita de trata-
mento se os exames da supra-renal estiverem normais.
PUBERDADE TARDIA
Define-se puberdade tardia como sendo a ausncia dos
caracteres sexuais secundrios aps 14 anos. A ausncia da me-
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narca aps os os 16 anos denominada amenorria primria.
A puberdade tardia pode ser dividida em 2 grupos:
- hipogonadismo hipergonadotrpico (comprometi-
mento primrio do ovrio):
-hipogonadismo hipogonadotrpico (comprometimen-
to secundrio do ovrio).
Hipogonadismo hipergonadotrfico
O hipogonadismo hipergonadotrfico ocorre quando
h comprometimento da produo hormonal pelos ovrios.
Nestes casos os nveis hormonais de estrognio e progesterona
so baixos, e as dosagens do LH e principalmente do FSH en-
contram-se aumentadas.
Pertencem a este grupo:
- disgenesia gonadal (disgenesia gonadal pura ou sndrome
de Turner);
- falncia ovariana secundria a irradiao, quimioterapia
ou cirurgia;
- ooforite autoimune;
- sndrome da resistncia ovariana s gonadotrofinas (sn-
drome de Savage);
- deficincia de 17--hidroxilase ou deficincia da aroma-
tase;
- outras: miotonia distrfica, sarcoidose, ooforite gonoccica,
infiltrao ovariana por tuberculose ou mucopolissacaridose,etc.
Hipogonadismo hipogonadotrpico
Hipogonadismo hipogonadotrpico o termo utiliza-
do para pacientes com nveis de gonadotrofinas baixos ou nor-
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mais e ausncia no desenvolvimento dos caracteres sexuais se-
cundrios e amenorria.
1-causa constitucional ou familiar;
2-alteraes no eixo hipotlamo-hipofisrio: tumores do sis-
tema nervoso central (SNC), doenas inflamatrias ou infeccio-
sas que acometem o SNC, sndrome de Kallmann, amenorria
da atleta, pan-hipopituitarismo, etc.
3-doenas que acometem o estado geral e nutritivo: desnu-
trio, anorexia nervosa, doena de Crohn, sndrome da imu-
nodeficincia adquirida, insuficincia renal e heptica, etc.
O quadro clnico caracteriza-se pela ausncia dos ca-
racteres sexuais secundrios aps os 14 anos. Ao exame fsico
observa-se ausncia de desenvolvimento do parnquima ma-
mrio e/ou dos plos pbicos e/ou axilares.
DIAGNSTICO
1- Anamnese
- antecedentes familiares: idade em que a me mens-
truou, casos semelhantes na famlia, endocrinopatias,
neuropatias ou tumores nos antecedentes familiares.
- antecedentes pessoais: desenvolvimento neuropsico-
motor e escolar, presena de intercorrncias infecciosas, cirr-
gicas ou clnicas (hipotiroidismo ou hipoglicemia), anomalias
congnitas, linfedema (sndrome de Turner) uso de medica-
mentos ou quimioterpicos, irradiao para tratamento de doen-
as malignas. Interrogar sobre dor abdominal, diarria, cefalias,
sintomas neurolgicos, olfato, mudanas no peso, distrbios
alimentares, atividade sexual, medicaes, estresse emocional,
drogadio, esportes competitivos, hirsutismo, etc.
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2- Exame fsico
- peso e altura, que devem ser anotados em grficos pr-
prios e observados se esto dentro dos limites de normalidade
para a idade;
- aspecto geral: presena de estigmas, distribuio da gor-
dura, presena de obesidade ou desnutrio, hirsutismo ou acne;
- palpao da tiride;
- palpao das mamas: avaliar a ausncia do broto mam-
rio, simetria e se presente classificar segundo os critrios de Tanner;
- plos axilares;
- palpao do abdomen;
- inspeo da genitlia externa; avaliar o crescimento
dos plos pbicos, caractersticas e classificao, tambm segun-
do os critrios de Tanner; efeito estrognico, clitoromegalia, e
orifcio himenal
- em adolescentes que j iniciaram a atividade sexual
deve-se realizar o exame de toque e especular. Em meninas vir-
gens postergamos o exame de toque retal e solicitamos o exame
de USG plvica, para no traumatizar.
3- Exames subsidirios
-caritipo e cariograma;
-dosagens hormonais: FSH e LH, estrognios totais,
prolactina, testosterona, SDHEA, 17-hidroxiprogesterona,
androstenodiona, TSH, T3, T4;
-USG plvica (para avaliar tero e ovrios) e abdomi-
nal (para avaliar aparelho urinrio, supra renal ou tumores);
- raio X de crnio, tomografia computadorizada e/ou
ressonncia magntica de crnio e abdomen;
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