Definisi Kolesteatoma adalah suatu kista epitelial yang berisi deskuamasi jaringan epitel (keratin).

Deskuamasi terbentuk terus lalu menumpuk sehingga kolesteatoma bertambah besar.1 Seringkali kolesteatoma dihubungkan dengan kehilangan pendengaran dan infeksi pada telinga yang menghasilkan cairan pada telinga. Tetapi dapat juga tanpa gejala.2 Istilah kolesteatoma mulai diperkenalkan oleh Johannes Muller pada tahun 1838 karena disangka kolesteatoma merupakan suatu tumor, ternyata bukan. Beberapa istilah lain yang diperkenalkan oleh para ahli antara lain adalah: keratoma (Schucknecht), squamous epiteliosis (Birrel, 1958), kolesteatosis (Birrel. 1958), epidermoid kolesteatoma (Friedman, 1959), kista dermoid (Fertillo, 1970), epidermosis (Sumarkin, 1988).1 Seluruh epitel kulit (keratinizing stratified squamous epithelium) pada tubuh kita berada pada lokasi yang terbuka/terpapar ke dunia luar. Epitel kulit di liang telinga merupakan suatu daerah cul-de-

sac sehingga apabila terdapat serumen yang pada (serumen plug) di liang telinga dalam waktu yang lama,
maka dari epitel kulit yang berada medial dari serumen tersebut seakan terperagkap sehingga membentuk kolesteatom. Kolesteatom ini merupakan media yang baik untuk pertumbuhan kuman, yang paling sering adalah Pseudomonas aeruginosa. Kolesteatom cepat membesar bila sudah disertai dengan infeksi. Kolesteatom ini akan menekan dan mendesak organ sekitarnya serta menimbulkan nekrosis terhadap tulang. Terjadinya proses nekrosis diperhebat olh karena adanya pembentukan reaksi asam oleh pembusukan bakteri.

Walaupun kolesteatom sudah dikenal sejak pertengahan abad ke 19, namun sampai sekarang patogenesis penyakit ini masih belum jelas. Banyak teori telah dikemukakan oleh para ahli tentang pathogenesis kolesteatom, antara lain: teori invaginasi, teori imigrasi, teori metaplasi dan teori implantasi.

Klasifikasi dan Patogenesis Berdasarkan etiologi kolesteatoma dapat diklasifikasikan menjadi dua kategori yaitu kongenital dan didapat (akuisita). 1) Kolesteatom Kongenital Kolesteatoma kongenital terjadi karena perkembangan dari proses inklusi pada embrional atau dari sel-sel epitel embrional. Karena itu kolesteatoma ditemui di belakang dari membran tympani yang intak, tanpa berlanjut ke saluran telinga luar dengan tidak adanya faktor-faktor yang lain seperti perforasi dari membran tympani, atau adanya riwayat infeksi pada telinga. Berdasarkan teori klasik oleh Derlacki dan Clemis (1965), kolesteatoma kongenital terjadi pada di belakang membran tympani yang intak, tanpa riwayat infeksi sebelumnya.4 Namun definisi ini telah berubah setelah diketajui bahwa hampir 70% anak akan mengalami sekurang-kurangnya satu kali episode otitis media.4 Oleh karena itu Levenson, dkk (1989) membuat modifikasi definisi kolesteatoma kongenita (Tabel 1) Tabel 1. Kriteria Kolesteatoma Kongenital Telinga Tengah
3

1. 2. 3. 4. 5.

Terdapatnya masa putih pada membran tympani yang normal Pars tensa dan flaccida yang normal Tidak adanya riwayat otorrhea ataupun perforasi sebelumnya Tidak ada riwayat prosedut otologi sebelumnya Riwayat otitis media sebelumnya bukan merupakan kriteria eksklusi

Tipikal kolesteatom kongenital ditemukan pada bagian anterior mesotympanum atau pada area sekitar tuba eustachius, dan sering terjadi pada awal kanak-kanak (6 bulan sampai 5 tahun).5 Penelitian Levenson menunjukkan bahwa rata-rata usia terjadinya kolesteatoma kongenital adalah 4,5 tahun dengan perbandingan antara anak laki-laki dan perempuan 3:1. anteroposterior membran tympani.3 Etiologi dan patogenesis kolesteatoma belum diketahui dengan jelas. Dua teori yang sering digunakan adalah kegagalan involusi penebalan epitel ektodermal yang terjadi pada masa perkembangan fetus pada bagian proksimal ganglion genikulatum, serta teori terjadinya metaplasi mukosa telinga tengah. 1) Kolesteatom Aquisita Kolesteatoma aquisita dibagi menjadi dua, yaitu primer dan sekunder. Faktor terpenting dari kolesteatoma aquisita, baik primer maupun sekunder, adalah epitel skuamous keratinisasi tumbuh melewati batas normal.3 Kolesteatoma aquisita primer merupakan manifestasi dari perkembangan membran tympani yang Dua pertiga kasus terjadi pada kuadran

retraksi. tympani.

Kolesteatoma aquisita sekunder sebagai konsekuensi langsung dari trauma pada membrane

Jika terjadi disfungsi tuba Eustachius, maka terjadilah keadaan vakum pada telinga tengah. Sehingga pars flaccida membrana tympani tertarik dari terbentuklah kantong (retraction pocket). Jika kantong retraksi ini terbentuk maka terjadi perubahan abnormal pola migrasi epitel tympani, menyebabkan akumulasi keratin pada kantong tersebut. Akumulasi ini semakin lama semakin banyak dan kantong retraksi bertambah besar ke arah medial. Destruksi tulang-tulang pendengaran sering terjadi pada kasus ini. Pembesaran dapat berjalan semakin ke posterior mencapai aditus ad antrum menyebar ke tulang mastoid, erosi tegmen mastoid ke durameter dan atau ke lateral kanalis semisirkularis yang dapat menyebabkan ketulian dan vertigo.3,4,5 Patogenesis kolesteatoma aquisita sekunder diterangkan dengan beberapa teori, yaitu: teori implantasi, teori metaplasi, dan teori invasi epitelial. Menurut teori implantasi, epitel skuamous terimplantasi ke telinga tengah sebagai akibat pembedahan, adanya benda asing, atau trauma. Berasarkan teori metaplasia, epitel terdeskuamasi diubah menjadi epitel skuamosa stratified keratinisasi akibat terjadinya otitis media akut berulang ataupun kronis. Sedangkan mekanisme menurut teori invasi epitel adalah bahwa kapanpun terjadi perforasi pada mambran tympani, epitel squamous akan bermigrasi melewati tepi perforasi dan bejalan ke medial sejajar dengan permukaan bawah gendang telinga merusak epitel kolumnar yang ada. Telah diyakini bahwa proses ini disebabkan infeksi kronik yang terus berlangsung dalam cavum tympani. Pertumbuhan papiler ke dalam yang menyebabkan perkembangan kolesteoma bermula pada pars flaccida. Reaksi peradangan pada ruang Prussack (Prussacks space), yang biasanya disebabkan ventilasi yang buruk pada daerah ini dapa menyebabkan perusakan membran basal menyebabkan pertumbuhan dan proliferasi tangkai sel epitel ke dalam.3 Sekali kantong atau kista epitel skuamosa terbentuk dalam rongga telinga tengah, terbentuk lapisan-lapisan deskuamasi epitel dengan kristal kolestrin mengisi kantong. Matriks epitel yang mengelilinginya meluas ke ruang-ruang yang ada di ruang atik, telinga tengah dan mastoid. Perluasan proses ini diikuti kerusakkan tulang dinding atik, rantai osikular, dan septa mastoid untuk memberi tempat bagi kolesteatom yang bertambah besar. Dulu dianggap bahwa tekanan yang terjadi karena kolesteatom yang membesar menyebabkan destruksi tulang. Kini terbukti bahwa erosi tulang disebabkan karena adanya enzim osteolitik atau kolagenase yang disekresi oleh jaringan ikat subepitel. Proses osteogenesis ini disertai osteogenesis dalam mastoid dengan adanya sklerosis. Infeksi pada kolesteatoma bukan hanya menyebabkan sklerosis mastoid yang cepat tetapi juga peningkatan proses osteolitik. Daftar Pustaka

1.

Djaffar Zainul A. Kelainan Telinga Tengah. In: Soepardi EA, Iskandar N; editor. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher, ed. 5. Jakarta; Fakultas Kedokteran Ilmu Indonesia; 2001.p. 49-62

2. 3.

The National Deaf Children`s Society. Cholesteatoma. Avaiable at:http://www.ndcs.org.uk (last access: January 24th, 2006) Underbrink M, Gadre A. Cholesteatoma. In: Quinn FB, Ryan MW; editor. Grand Round Presentation, UTMB, Dept. Of Otolaryngology. Avaiable at:http://www.utmb.edu/otoref/Grnds/Cholesteatoma020918/Cholesteatoma.pdf(last access: January 24th, 2006)

http://secondking.wordpress.com/2009/06/28/kolesteatom/

KOLESTEATOMA EKSTERNA
Referat sewaktu coass di THT FK-Univ. Riau th. 2012... masa-masa dimana tunggang langgang cari bahan referat yang sedikit ini, soalnya bahan nya kebanyakan kolesteatoma telinga tengah sih,, hm.. semoga cita-cita jadi spesialis THT kesampean, amin Ya Rabb.... semoga bermanfaat ..

KOLESTEATOMA EKSTERNA
1.Definisi Kolesteatoma adalah suatu kista epitelial yang berisi deskuamasi epitel (keratin). Deskuamasi terbentuk terus lalu menumpuk sehingga kolesteatoma bertambah besar. Istilah kolesteatoma mulai diperkenalkan oleh Johanes Muller pada tahun 1983 karena disangka kolesteatoma merupakan suatu tumor, yang ternyata bukan. Beberapa istilah lain yang diperkenalkan oleh para ahli antara lain adalah : keratoma (Schucknecht), squamous epiteliosis (Birrel,1958), kolesteatosis (Birrel,1958), epidermoid kolesteatoma (Friedman,1959), kista epidermoid (Ferlito,1970), epidermosis (Sumarkin,1988).1 Kolesteatoma pada meatus akustikus eksternus (MAE) merupakan keadaan patologi yang sangat jarang terjadi. Kebanyakan literatur menggambarkan kasus sekunder, denganbeberapa laporan dari kolesteatoma primer. Hal ini ditandai dengan erosi dari bagian tulang MAE yang disebabkan proliferasi dari jaringan skuamosa yang berdekatan. Deskripsi awal mengenai kolesteatoma kanalis auditorius eksternal diperkenalkan oleh Toynbee pada tahun 1850, tetapi definisi yang tepat dari penyakit ini dipaparkan oleh Piepergerdes et al pada tahun 1980, ketika telah ditemukan perbedaan antara kolesteatoma kanalis auditorius eksternal dengan keratosis obturans. Kolesteatoma didefinisikan sebagai akumulasi dari keratin yang diproduksi oleh pengelupasan kulit kanalis auditorius eksternal. Di sisi lain,kolesteatoma kanalis auditorius eksternal ini ditandai oleh erosi tulang sebagian dari kanalis auditorius eksternal dari jaringan skuamosa yang berdekatan. Diagnosis diferensial juga harus mencakup neoplasma, dan otitis eksternal maligna. Gejala klinis umumnya

ditandai dengan otalgia, otore sporadis dan pruritus pada kanalis auditorius eksternal. Terjadinya penurunan pendengaran dapat disebabkan oleh terhalangnya kanalis auditorius eksternal oleh puingpuing keratin. Perubahan dari membran timpani bukan bagian dari klinis.2 2.Epidemiologi Kolesteatoma eksterna merupakan kondisi yang langka dengan angka kejadian diperkirakan 1,2 kasus primer per 1.000 pasien dengan penyakit pada telinga. Vrabec danChaljub memperkirakan peningkatan menjadi 1,7 per 1.000 pasien. Penelitian yang dilakukan oleh Owen, Jorn dan Michael pada pasien dengan penyakit telinga pada tahun 1979 sampai 2005 mendapatkan angka yang lebih tinggi yakni 3,7 kasus per 1.000 pasien, sedangkan kejadian dari semua kasus adalah 7,1 per 1.000 pasien. Namun, yang terakhir ini cocok dengan Vrabec dan Chaljub, yang menemukan kejadian total 1 dari 200, atau 5kasus per 1.000 pasien. Angka kejadian dari penelitian tersebut adalah 0,15 untuk kasus primer, sementara 0,30 untuk semua kasus per tahun per 100.000 penduduk dalam perbandingan tingkat kejadian kolesteatoma telinga tengah adalah sekitar 9,2 per 100.000per tahun.3 3.Anatomi Kanalis auditorius eksternal memiliki keunikan dengan lapisan epitel skuamos berkeratinnya, dimana epitel tersebut tidak berpenetrasi ke permukaan kulit. Fakta inilah, yang menyebabkan kolesteatoma dapat terjadi. Secara embriologi, kanalis auditorius eksterna berasal dari celah bronkial pertama, dan merupakan invaginasi dari permukaan eksternal wajah yang bertemu dengan turunan kantong pharingeal pertama, celah telinga tengah, daerah membran timpani (membran timpani tersusun dari lapisan ektodermal luar, lapisan mesodermal tengah fibrosa, dan lapisan endodermal mukosa dalam).4

Gambar 1. Embriologi telinga4 Telinga tengah/middle ear (ME) dibentuk dari kantong pharingeal pertama sedangkan kanalis eksternal/ external auditori canal (EAC) dibangun dari celah pharingeal pertama. (TM) Membran timpani merupakan tempat dimana

struktur-struktur tersebut bertemu dan terdiri dari 3 lapisan : endoderm (pink), mesoderm (hitam), ektoderm (biru). Anatomi meatus eksterna tidak kompleks. Kanalis auditorius eksterna terdiri dari pars osseus pada 2/3 bagian medial dan pars kartilagenus di 1/3 bagian lateral. Pars osseus disusun oleh tulang timpani yang berbentuk kaki kuda dan pada bagian superiornya terdapat celah yang disebut notch of rivinus. Akhir anterosuperior tulang timpani terdiri dari sutura timpanoskuamos dan akhir posterosuperiornya disusun oleh sutura timpanomastoid. Pars kartilagenus kanalis auditorius disusun oleh meatus itu sendiri. Penghubung antara osseus dan kartilagenus adalah bagian terpendek dari kanalis auditorius eksterna dan disinilah tempat dimana serumen sering terperangkap. Kartilago yang menyusun meatus eksterna berbeda dengan kartilago aurikula. Pada bagian anterosuperior pars kartilagenus, terdapat celah pada insicura, yakni daerah antara helik dan tragus. Pada bagian inferior, kartilago menjadi lebih tebal. Tragus dan antitragus berada pada posisi jam 6 pada meatus.4

Gambar 2. Pars Kartilagenus kanalis auditorius eksternal dextra4 Antiheliks(aH), Cavum konka(Cav), Heliks(H), Tragus(T), Antitragus (AT)

Gambar 3. Skema tulang temporal kanan4

Tulang timpani membentuk tulang kanalis auditoris eksternal, tulang ini berbentuk kaki kuda dengan bagian superiornya terdapat celah atau disebut notch of rivinus (R). Timpanomastoid (TM), Timpanoskuamos (TS) Kulit yang menutupi kartilago kanalis auditorius cenderung tebal dan mengandung kelenjar apokrin yang memproduksi serumen. Kulit yang menutupi tulang mastoid sangat tipis, tidak ada bantalan dan kelenjar dan sangat sensitif terhadap nyeri dan tekanan. Kulit yang menutupi notch rivinus suprior, antara dua garis sutura, lebih longgar dan hampir sama dengan vaskular strip karena memiliki suplai darahnya sendiri. Kulit kanalis auditorius eksterna yang ketat berbeda dengan epitel pada pars tensa membran timpani. Kulit vaskular strip berbeda dengan pars flasid dan kulit pada manubrium sampai ke umbo.4

Gambar 4. Vaskular strip4 Vaskular strip adalah kulit yang longgar terdapat pada bagian superior kanalis auditori, terletak antara sutura timpanimastoid dan timpanoskuamos. Heliks (H), Va (Vaskular strip), Tragus (T), Anti tragus (aT), Membran timpani (TM) 4. Histologi Secara makroskopik, kolesteatoma muncul sebagai lesi mutiara abu-abu atau kuning.Namun, jika disertai oleh jaringan granulasi, tampilannya menjadi materi lunak, dan berubah warna oleh perubahan inflamasi. Secara histologi, kista kolesteatoma tampil sebagai sel skuamosa matriks eksternal dibentuk oleh epitel skuamosa bertingkat keratin yang mirip dengan jaringan epidermis di tempat lain.5 Kolesteatoma terdiri dari matrik (epitel), perimatrik (jaringan ikat sub-epitel), dan bagian kistik (keratin lamela). Kolesteatoma dapat dianggap sebagai gangguan pertumbuhan sel yang melibatkan komponen seluler danekstraseluler. Pertumbuhannya membutuhkan angiogenesis dalam perimatrix jaringan ikat,dan

zat dalam kaskade penyembuhan yang memainkan peran penting 6 dalam pertumbuhan dan perkembangannya. Menurut deskripsi dalam literatur, kolesteatoma bila dilihat melalui mikroskop cahayamemiliki formasi kistik yang ditutup oleh keratin, epitel skuamosa bertingkat, yang disebutmatriks. Matriks tersebut dilapisi jaringan ikat padat yang memiliki ketebalan yang bervariasiyang kemudian disebut perimatrix. Sering kali perimatrix memiliki limfosit-plasmocytic dan atau jaringan granulasi. Isi kistik terdiri dari lamel keratin. Lapisan kolesteatoma (matriks) mungkin sulit dibedakan dengan mukosa skuamosa (epitel skuamosa bertingkat sepertiyang ditemukan di mulut, vagina dan kerongkongan) dan kulit, yang berbeda ialah pada mukosa tersebut memiliki adneksa kulit (rambut dan kelenjar).6

Gambar 5. Histologi Kolesteatoma6 A. Perimatrik, B. Matrik, C. Bagian kistik Matriks menghasilkan keratin lamella melimpah, yang terkelupas dan tertarik ke dalamkista. Matriks ini biasanya disertai dengan komponen eksternal yang berdekatan yang mengandung serat kolagen dan elastin, campuran sel inflamasi, jaringan granulasi, dan venayang baru terbentuk disebut "perimatrix." Fragmen tulang adalah yang paling sering 5 ditemukan dalam perimatrix tersebut. Dalam studi yang dilakukan oleh Paludetti et al, perimatrik terdiri dari jaringan granulasi atau jaringan ikat subepitel yang meradang. Menurut Milewski et al, pertumbuhan kolesteatoma memerlukan angiogenesis pada jaringan ikat perimatrix, dan zat-zat dari kaskade memiliki peranan penting dalam pengembangan dan pertumbuhan kolesteatoma. Proses ini akan melibatkan faktor pertumbuhan b fibroblastik (b-FGF), yang menurut beberapa penulis, bisa merangsang kolagenase. Mereka juga menyatakan bahwa peradangan yang persisten akan menyebabkan proses permanen pada

perimatriks, proliferasi fibroblas (jaringan granulasi) dan epitel (matriks). Ferlito et al menjelaskan perimatrix sebagai bagian yang paling perifer dari kolesteatoma, yang terdiri dari jaringan granulasi atau inflamasi jaringan ikat subepitel, dengan limfosit, hystiocyt dan neutrofil. Sprekelsen et al menyatakan bahwa matriks dan perimatrix, pada jaringan normal atau patologis, terbentuk oleh kolagen tipe IV, tenascin, fibronektin, b-FGF dan metalloproteinase (MMP) sebagai enzim proteolitik. Menurut Jacob et al, proliferasi matriks kolesteatoma merupakan hasil dari proses peradangan, menunjukkan bahwa perimatrix menjadi faktor utama pada perkembangan kolesteatoma.6 Beberapa penelitian melaporkan asam deoksiribonukleat aneuploidi di kolesteatomasebagai neoplasma stadium rendah. Namun, yang lain ditemukan asam deoksiribonukleatnormal yang berada di kolesteatoma. Saat ini, pendapat yang diterima adalah bahwakolesteatoma bukan neoplasma. Namun demikian, hubungan antara kolesteatoma telinga tengah dan karsinoma sel skuamosa (yaitu, perkembangan dari kolesteatoma untukkarsinoma sel skuamosa) telah diamati dan dilaporkan dalam literatur. Erosi tulang yang terkait dengan kolesteatoma dilaporkan dalam 80% -96% dari kasus, dengan insiden yang lebih tinggi pada anak dibandingkan pada dewasa dan di Pars flaccida daripada di ParsTensa. Kolesteatoma kongenital lebih jarang menyebabkan erosi tulang pendengarandibandingkan kolesteatom akuista.5 Secara histopatologis, kolesteatoma kanalis auditorius eksternal dimulai sebagaihiperplastik epitel skuamosa focal pada kanalis auditorius eksternal dengan akumulasi sel-selinflamasi kronis pada jaringan stroma.yang berdekatan Pada tahap berikutnya,pertumbuhan invasif kolesteatoma kanalis auditorius eksternal ke jaringan mesenkimalmenghasilkan akumulasi debris keratin nekrobi otik untuk membentuk rongga sentral. Ini adalah patognomonik untukdiagnosis kolesteatoma kanalis auditorius eksternal. Tanpa pengobatan, massa mengikis tulang kanalis yang berdekatan, menyebabkan tulang skuester.8 5.Patogenesis Koesteatoma kanalis auditorius eksternal terjadi karena oklusi atau stenosis kanalis eksternal yang kemudian menyebabkan retensi debris epitel skuamosa pada bagian medial kanalis eksternal yang seharusnya dikeluarkan melalui kanalis, namun terhalang oleh oklusi atau stenosis tersebut.8 Menurut Gray, kolesteatoma adalah epitel kulit yang berada pada tempat yang salah. Sebagaimana kita ketahui bahwa seluruh epitel kulit pada tubuh kita berada pada lokasi yang terbuka/terpapar ke dunia luar. Penghubung antara osseus dan kartilagenus adalah bagian terpendek dari kanalis auditorius eksterna dan

disinilah tempat dimana serumen sering terperangkap Epitel kulit di kanalis auditorius merupakan suatu darah cul-de-sac sehingga apabila terdapat serumen padat di kanalis auditorius dalam waktu yang lama, maka dari epitel kulit yang berada medial dari serumen tersebut seakan terperangkap sehingga membentuk kolesteatoma.1 Stenosis kanalis auditorius dapat terjadi post traumatik dan post inflamasi, dimana epitel akan terperangkap lalu berakumulasi sebagai kolesteatoma. Post radiasi juga dapat menyebabkan kolesteatoma, karena terjadi hiperplasia epitel.3,4 Kolesteatoma membutuhkan angiogenesis dalam perimatrix jaringan ikat, dan zat dalam kaskade penyembuhan yang memainkan peran penting dalam pertumbuhan danperkembangannya. Namun, masih belum diketahui apakah hal ini disebabkan adanya defekgen yang mengontrol proliferasi, baik itu oleh sitokin yang dikeluarkan oleh sel inflamasi atau dengan mekanisme lain. Perimatrix dapat memainkan peranan penting dalam patogenesiskolesteatoma, banyak mediator kimia yang terlibat dalam agresivitas dan erosi tulang yang disebabkan oleh 6 kolesteatoma. Kolagenase ditingkatkan oleh inflamasi kronik yang menyerang molekul kolagen yang intak, selanjutnya di digesti oleh protease yang juga merupakan produk dari inflamasi. Proses ini kemudian menyebabkan reasorbsi jaringan ikat dan tulang. Erosi proteolitik pada tulang temporal merupakan patognomonik kolesteatoma yang progresif. Selain itu, MMP juga memegang peranan penting dalam invasi ke tulang temporal. Proliferasi epitel pada kolesteatoma dipengaruhi oleh Transforming Growth Factor Alpha (TGF-), interleukin-1 (IL-1) dan Epidermal Growth Factor (EGF).7 6.Klasifikasi Klasifikasi dari kolesteatoma kanalis auditorius eksternal dapat didasarkan padateori patogenesis. Klasifikasi yang diusulkan Tos ialah :3,9 1. Kolesteatoma kanalis auditorius eksternal primer, 2. Kolesteatoma kanalis auditorius eksternal sekunder, 3. Kolesteatoma terkait dengan atresia kongenital saluran telinga Kolesteatoma kanalis auditorius eksternal primer etiologinya tidak diketahui. Kolesteatoma kanalis auditorius eksternal sekunder berkaitan dengan berbagai kondisi terutama pasca operasi, meskipun faktor-faktor seperti peradangan berulang serta post inflamasi dan pasca trauma stenosis atau atresia dengan obstruksi saluran telinga juga terjadi. Selain itu, terapiradiasi pada saluran telinga juga dapat menyebabkan kolesteatoma kanalis auditorius eksternal. Tabel 1. Distribusi kolesteatom3

7. Gejala klinik Pasien dengan kolesteatoma kanalis auditorius eksternal biasanya datang denganotore dan otalgia kronis, juga dapat disertai gangguan pendengaran. Hasil penelitian yang dilakukan oleh Heilbrun et al mendapatkan hasil yang sama dengan gejala tersebut, hanya 4 dari pasien mereka yang mengalami tuli konduktif. Gangguan pendengaran ini jarang terjadi mungkin dihubungkan dengan oklusi dari kanal eksternal oleh kolesteatoma. Tuli konduktif ini dijelaskan dalam laporan kasus sebagai kolesteatoma raksasa dari kanalis auditorius eksternal. Otore diduga berhubungan dengan infeksi lokal yang terkait dengan berbagaiorganisme, paling sering adalah Pseudomonas aeruginosa. Jika sangat besar, mungkinkolesteatoma kanalis auditorius 10 eksternal mengakibatkan paresis saraf wajah fasialis. Analisis patologis kolesteatoma kanalis auditorius eksternal menunjukkan erosi luaspada tulang kanalis auditorius ekstenal dengan perluasan epitel skuamosa bertingkatkeratinizing dengan periostitis lokal dan penyerapan tulang. Membran timpani biasanyanormal. Permukaan antara kolesteatoma kanalis auditorius eksternal dan tulang tereosi. Hal ini diduga terkait dengan proteolitik enzim sepanjang margin lesi diproduksi dalam lapisankista, ini melemahkan tulang dan mengakibatkan periostitis dan penyerapan tulang. Erosi jugabisa sebagian terkait dengan akumulasi puing keratin, yang terperangkap dan menghasilkan suatu infeksi bakteri yang dapat menyebabkan ulserasi dari lapisan epitel dan jaringan granulasi pada pasien yang mengalami infeksi.9 Tabel 2. Distribusi gejala kolesteatoma3

Tabel 3. Distribusi gejala berdasarkan penelitian yang berbeda3

8. Pemeriksaan penunjang Pencitraan dapat bermanfaat dalam evaluasi kolesteatoma kanalis auditorius eksternal. Namun, dalam literatur dikatakan bahwa pada CT, kolesteatoma kanalis auditorius eksternal tidak dapat digambarkan dengan jelas. Bahkan, istilah keratosis obturansdan kolesteatoma kanalis auditorius eksternal sering digunakan secara bergantian. Denganresolusi tinggi pada pemeriksaan CT tulang temporal, kolesteatoma kanalis auditorius eksternal ini paling sering dilihat sebagai massa jaringan lunak dengan erosi tulang danfragmen tulang intramural. Tulang erosi yang berdekatan dengan massa jaringan lunak mungkin halus, mirip dengan kolesteatoma telinga tengah. Namun,erosi dapat menjadi sekunder tidak teraturdengan nekrotik tulang dan periostitis. Biasanya, dinding inferior dan posterior terlibat.Penting untuk mengevaluasi perluasan ke telinga tengah dan untuk keutuhan saluran sarafwajah, tegmen timpani, dan mastoid, 10 karena dapat mengubah manajemen operasi.

9. Staging Staging kolesteatoma kanalis auditorius eksternal dibagi menjadi 4, yakni :8,9 Stage I : hiperplasia dan hiperemis epitel meatal auditorius. Angka apoptosis meningkat pada bagian atas permulaaan kolesteatoma. Stage II : inflamasi lokal pada epitel yang berproliferasi dan periostesis yang berdekatan. Tidak ada destruksi tulang kanalis auditorius. Akumulasi debris keratin. Secara klinis, nyeri tumpul dan super infeksi. Dapat terjadi otore. a. Permukaan epitel intak tanpa penampakan tulang kanalis b. Defek epitel dengan penampakan tulang kanalis Stage III : destruksi tulang kanalis auditorius dengan tulang skuestes (osteonekrosis asepsis). Perusakan epitel ke tulang kanalis yang berdekatan. Akumulasi debris keratin dengan superinfeksi dan otore. Stage IV : destruksi spontan pada struktur anatomi yang berdekatan dengan otore, penurunan pendengaran, parase nervus fasialis, trombosis sinus sigmoid, dan abses endokranial. Subkelas M : Mastoid Subkelas S : Dasar tlang dengan sinus sigmoid Subkelas J : Sendi temporomandibular Subkelas F : Nervus fasialis 10.Tatalaksana Pembedahan direkomendasikan untuk kolesteatoma auditorius eksterna, terutamadalam kasus yang kronis, infeksi yang terus menerus terjadi dan yang telah terjadi komplikasi seperti hypoacusis, kelumpuhan nervus fasial, vertigo kronis, lesi yang berkembang progresif,keterlibatan hypotympanum, jugularis foramen atau keterlibatan mastoid.11 Naim merekomendasikan pendekatan berikut untuk melakukan operasi pengangkatan darikolesteatoma kanalis auditorius eksternal. Untuk stage I, pendekatan transkanal, untuk stage II dan III, pendekatan endaural dengan anestesi lokal; dan untuk stage IV, insisi postauriculardiikuti dengan teknik kanal wall down. Sekuester yang kecil di kanalis auditorius dapat dihilangkan melalui kuretase dengan anestesi lokal. Bagaimanapun, kolesteatoma kanalis auditorius eksternal yang besar dan luas harus terapi dengan debridement melaluipendekatan postaurikular. Setelah diangkat, penyembuhan berlangsung dalam 10 minggu. Setelah sembuh, kanalis auditorius umumnya membutuhkan periode pembersihan untuk mencegah reakumulasi debris keratin dalam depresi tulang. Skin graft bermanfaat bagidefek kulit kanalis yang besar. Mastoidektomi kanal wall down digunakan untuk defek dinding posterior yang besar dan disfungsi tuba estachius atau penyakit telinga tengah. Mastoidektomi dinding kanal intak

digunakan ketika fungsi telinga tengah normal. Tulang untuk merekonstruksi kanal eksternal.8

kortikal digunakan

Sumber: http://putri-abe.blogspot.com/2012/05/kolesteatoma-eksterna.html

KOLESTEATOMA
BAB II PEMBAHASAN A. Definisi kolesteatom adalah kista epitelial berisi deskuamasi epitel (keratin). Deskuamasi tersebut dapat berasal dari kanalis auditoris externus atau membrana timpani. Apabila terbentuk terus menerus dapat menyebabkan terjadinya penumpukan sehingga menyebabkan kolesteatom bertambah besar.bersifat desktruksif pada kranium yang dapat mengerosi dan menghancurkan struktur penting pada tulang temporal. B. ETIOLOGI Kolesteatoma biasanya terjadi karena tuba eustachian yang tidak berfungsi dengan baik karena terdapatnya infeksi pada telinga tengah. Tuba eustachian membawa udara dari nasofaring ke telinga tengah untuk menyamakan tekanan telinga tengah dengan udara luar. Normalnya tuba ini kolaps pada keadaan istirahat, ketika menelan atau menguap, otot yang mengelilingi tuba tersebut kontraksi sehingga menyebabkan tuba tersebut membuka dan udara masuk ke telinga tengah. Saat tuba eustachian tidak berfungsi dengan baik udara pada telinga tengah diserap oleh tubuh dan menyebabkan di telinga tengah sebagian terjadi hampa udara. Keadaan ini menyebabkan pars plasida di atas colum maleus membentuk kantong retraksi, migrasi epitel membran timpani melalui kantong yang mengalami retraksi ini sehingga terjadi akumulasi keratin.

C. PATOFISIOLOGI Terdiri dari : Deskuamasi epitel skuamosa (keratin) Jaringan granulasi yang mensekresi enzim proteolitik Dapat memperluas diri dengan mengorbankan struktur disekelilingnya Erosi tulang terjadi oleh dua mekanisme utama : Efek tekanan remodelling tulang Aktivitas enzim meningkatkan proses osteoklastik pada tulang meningkatkan resorpsi tulang. Merupakan media yang baik untuk pertumbuhan kuman infeksi Infeksi pelepasan sitokin yang menstimulasi sel-sel keratinosit matriks kolesteatoma menjadi hiperproliferatif, destruktif, dan mampu berangiogenesis.

 Desakan massa + reaksi asam oleh pembusukan bakteri nekrosis tulang komplikasi D. PATOGENESIS 1. Teori Invaginasi. timbul akibat terjadi proses invaginasi dari membrana timpani pars flacida karena adanya tekanan negatif di telinga tengah akibat gangguan tuba. 2. Teori Imigrasi. terbentuk akibat dari masuknya epitel kulit dari liang telinga atau dari pinggir perforasi membrana timpani ke telinga tengah. Migrasi ini berperan penting dalam akumulasi debris keratin dan sel skuamosa dalam retraksi kantong dan perluasan kulit ke dalam telinga tengah melalui perforasi membran timpani. 3. Teori Metaplasi. akibat metaplasi mukosa kavum timpani karena iritasi infeksi yang berlangsung lama. 4. Teori Implantasi. akibat adanya implantasi epitel kulit secara iatrogenik ke dalam telinga tengah waktu operasi, setelah blust injury, pemasangan ventilasi tube atau setelah miringotomi. Kolesteatoma merupakan media yang baik untuk tumbuhnya kuman, yang paling sering adalah Pseudomonas aerogenusa. Pembesaran kolesteatom menjadi lebih cepat apabila sudah disertai infeksi, kolesteatom ini akan menekan dan mendesak organ di sekitarnya serta menimbulkan nekrosis terhadap tulang. Erosi tulang melalui dua mekanisme. 1. desakan atau tekanan yang mengakibatkan remodeling tulang atau nekrosis tulang. 2. aktivitas enzimatik tepi kolesteatom yang bersifat osteoklastik yang menyebabkan resorpsi tulang. E. KLASIFIKASI a. Kolesteatom Kongenital. membrana timpani utuh tanpa tanda-tanda infeksi. ditemukan pada daerah petrosus mastoid, cerebellopontin angle, anterior mesotimpanum atau pada daerah tepi tuba austachii, dan seringkali teridentifikasi pada usia 6 bulan hingga 5 tahun. b. Kolesteatoma Akuisital 1. Primer terbentuk tanpa didahului oleh perforasi membrane timpani, akan tetapi telah terjadi retraksi membran timpani. 2. Kolestetoma Akuisital Sekunder terbentuk setelah perforasi membran timpani. Terbentuk akibat dari masuknya epitel kulit dari liang telinga /dari pinggir perforasi membrana timpani. F. GEJALA KLINIS Perforasi sentral (lubang terdapat di tengah-tengah gendang telinga) keluar nanah berbau busuk dari telinga tanpa disertai rasa nyeri. Bila terus menerus kambuh, akan terbentuk pertumbuhan menonjol (polip), yang berasal dari telinga tengah dan melalui lubang pada gendang telinga akan menonjol ke dalam saluran telinga luar.

Pendengaran berkurang Perasaan cemas Pusing Perasaan pusing atau kelemahan otot dapat terjadi di salah 1 sisi wajah atau sisi telinga yang terinfeksi. G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Rontgen konvensional posisi Waters dan Stenvers CT scan MRI

ASUHAN KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN 1. Aktivitas Gangguan keseimbangan tubuh Mudah lelah 2. Sirkulasi Hipotensi, hipertensi, pucat ( menendakan adanya stres ) 3. Nutrisi Adanya mual 4. System pendengaran Adanya suara abnormal (dengung) 5. Pola istirahat Gangguan tidur/kesulitan tidur B. 1. 2. 3. 4. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL Gangguan istirahat dan tidur berhubungan dengan nyeri. Gangguan rasa nyaman dan nyeri berhubungan dengan infeksi pada gendang telinga. Resiko kerusakan interaksi sosial berhubungan denagan hambaatan komunikasi. Cemas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakitnya.

C. PERENCANAAN 1. Gangguan istirahat dan tidur berhubungan dengan nyeri. Tujuan : Setelah dilakukannya tindakan keperawatan 1X24 jam diharapkan klien dapat istirahat dan tidur. Kriteria hasil : Ganguan nyeri teradaptasi Dapat tidur dengan tenang Intervensi : Kaji nyeri yang dirasakan Monitor tanda-tanda vital Anjurkan klien untuk beradaptasi dengan gangguan yang dirasakan Kolaborasi dalam pemberian obat penenang/obat tidur 2. Gangguan rasa nyaman dan nyeri berhubungan dengan infeksi pada gendang telinga. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien di harapkan mampu menunjukan adanya penurunan rasa nyeri. Kriteria hasil : Nyeri dapat teradaptasi

 Dapat istirahat dengan nyaman Intervensi : Monitor dan kaji karakteristik nyeri Monitor tanda-tanda vital Ciptaka lingkungan yang tenang dan nyaman 3. Resiko kerusakan interaksi sosial berhubungan denagan hambaatan komunikasi. Tujuan : Setelah dilakukan tindkan keperawatan diharapkan meminimalakan kerusakan interaksi social. Kriteria hasil : Resiko kerusakan interaksi sosialdapat diminimalkan. Intervensi : Kaji kesulitan mendengar Kaji seberapa parah gangguan pendengaran yang dialami Anjurkan menggunakan alat bantu dengar setiap diperlukan Bila mungkin ajarkan komunikasi nonverbal 4. Cemas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakitnya. Tujuan : Setelah dilakauakan tindakan keperawatan klien dan keluarga klien tidak cemas. Kriteria hasil : Tidak terjadi kecemasan, pengetahuan klien terhadap penyakitnya meningkat. Intervensi : Kaji tingkat kecemasan Berikan penyuluhan tentang kolesteatoma Yakinkan klien bahwa penyakitnya dapat disembuhkan Anjurkan klien untuk rileks, dan menghindari stress.
http://setiawanaj.blogspot.com/2012/04/kolesteatoma.html