You are on page 1of 4

Neuralgia Trigeminal Idiopática

“La elocuencia de un dolor reflejado la dictamina la distribución anatómica de las redes nerviosas”.

Autor: Dr. Jorge Rafael Hernández Santos Jefe de Clínica del Dolor Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE.

A

vicena, médico árabe del siglo X, se refirió a la neuralgia trigeminal idiopática en su Canon de Medicina bajo el nombre de tortura facial. Por su parte, Shilligntun describió este padecimiento en 1748 y hacia 1756 se le dio el nombre de “tic doulloreux”. Fue hasta 1776 cuando la neuralgia del trigémino fue definida como una entidad clínica distinta en la monografía de John Fotherill titulada A Painful Affection of the Face,3,4 concepto que actualmente no presenta cambios importantes. Este trastorno se produce casi exclusivamente en personas de edad media o avanzada; sus sinónimos son tic douloreux, neuralgia trigeminal mayor y neuralgia esencial del trigémino, entre otros. Históricamente los pacientes que presentan neuralgia trigeminal han sido considerados un reto en el tratamiento definitivo del dolor neurálgico a pesar de los múltiples métodos terapéuticos para dicho fin.1,2

Bibliografía
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Bonica J, Tratamiento del dolor. Editorial Salvat SA. Primer a Edición 1959;:985-96. Bonica J, Loeser C J, ampman,Fordyce W.The management of pain, 2nd Ed. Ed Lea & Febiger.Philadelphic , London 1990:676-726. Arias M.J. Percutaneous retrogasserian glycerol rizotomy or f trigeminal neur algia. J Neurosurg 1986;6:32-36. Bounce J. Treatment Del dolor. Editorial Salivate, S.A.Pr imer edition 1959:685-696. Kurzt kJ.Neuroepidemiology.- Ann Neurol 1984;16: 265-267 Brismann R. Trigeminal Neuralgia and múltiple sclerosis Arch Neurol 1987;44:379-381. Dalessio D. Management of the cranial neuralgias and atypical facial pain .Clin J Pain 1989;5 55-59. Katusic S, Beard C,Bergstr alh E, Kurland L. Incidence and clinical features of trigeminal neur algia. Rocheste,r Minnesotta 1945-1984. Ann Neurol 1990;27:89-95. Jannetta P .Neuro vascular compression in cranial nerve and systemic disease Ann Surg 1980:192;4518-4525 Fromm G, e Trrence C, Maroon J. Trigeminal neur algia. Current concepts regarding etiology and pathogenesis. Arch Neurol 1984;41:1204-7. Young R Unmielinited fibers in trigeminal motor root osible P relationship to the results of the trigeminal rhizotomy J Neurosurg 1978;40:538-543. Seijo Fernández Neuralgia tr igeminal. Rev.Soc Esp. del Dolor 1998;5:70-76 . Raj P. Tratamiento del dolor. Bloqueo de nervios somáticos. Ed. Mosby. España 1994:701-5. Loveren VH,Tew MJ. A 10 y ears experience in treatment of trigeminal neur algia.J.Neurosug r 1982;57:757-64. Arias MJ. Percutaneous retroGasserian glicerol rizotomy or f trigeminal neur algia. J Neurosurg 1986;6:32-6. Hernandez Santos JR,Gutiér rez JL, Kassian A et al. Glicerol como agente neurolítico para el tratamiento de neuralgiaig tr eminal. Anestesia en México 1996;8:95-101. Hernández J.R.Plancarte R.Oliv a S. Dur an J. Bloqueo de ganglio de gasser con glicerol versus fenol intr agasseriano para la neuralgia trigeminal.Re v Soc Esp Dolor 1999;6:269-276. Gary P. Nunmikko T.P erpher al and gasserian level proceduresofr the treatment of trigeminal neuralgia The Clinical Journal of pain 2002;18:28-34. Regachary SS.Effect of glycerol on per ipheral nerve:an experimental study 1983;13:681-88.

9. 10.

11.

Anatomía P atológica
Tras observaciones con microscopio óptico, Ker describió la fragmentación y degeneración de las vainas de mielina en la zona de transición de las fibras periféricas y centrales del trigémino; asimismo, mediante el microscopio electrónico localizó zonas de desmielinización e hipermielinización. Tales nódulos degenerados forman cortos circuitos axónicos que hacen que lleguen a los centros de integración de impulsos aferentes mal dirigidos o anormalmente sumados; esto explica las zonas gatillo que se presentan en la neuralgia trigeminal al ser activadas por estímulos externos no nociceptivos. Los procesos de realimentación reverberante y latentes en la sustancia gris central podrían hacer comprensible la forma que adopta el ataque de dolor. Ü

12. 13. 14. 15. 16.

17.

18.

19.

DOLOR

DORIXINA

11

pero hasta ahora ninguna lo ha explicado completamente. mismas que producen una alteración en el sistema inhibitorio y segmentan los núcleos sensitivos del trigémino. se considera necesario recurrir a otros métodos intervencionistas para el control del dolor. termocoagulación percutánea por radiofrecuencia.000 habitantes/año. Esta alteración predomina en el sexo femenino 2:1. tractotomía trigeminal y lesión parcial 12 Foro de Investigación y Tratamiento del Dolor para la Comunidad Médica . A través del tiempo el paciente puede abandonar el tratamiento por presentar algunos efectos colaterales o tóxicos. ya que más de tres cuartas partes de los afectados tienen más de 50 años de edad. el dolor es unilateral. Por otro lado. La mayor parte de la terapia farmacológica no es del todo efectiva a largo plazo en el alivio del dolor. contactos óseos y en aneurismas 0.13.5 Estas técnicas se clasifican como quirúrgicas menores e incluyen la gangliolisis química intragasseriana con alcohol o fenol.Epidemiología. Young postula que una desmielinización del ganglio de Gasser o en la raíz dorsal del trigémino permitiría la formación de cortocircuitos creadores de impulsos ectópicos susceptibles de provocar dolor neurálgico. ocasionalmente el afectado presenta un gesto tipo como el tic douloreux. térmicos y presión fuerte son ineficaces para desencadenar una crisis neurálgica. Existen diversas teorías sobre el origen de la neuralgia trigeminal. y el lado derecho es más afectado que el izquierdo. En la actualidad se considera uno de los dolores más difíciles de abordar. Janetta lo relaciona con compresión o deformidad de la raíz dorsal del trigémino por compresiones vasculares.16 Técnicas quirúrgicas mayores como microdescompresión vascular. y sólo proporciona alivio transitorio. microcompresión ganglionar percutánea y radiofrecuencia con esterotáxica percutánea. nunca pasa la línea media sobre el territorio inervado por el trigémino.6. preferentemente de tipo toque eléctrico.14 Por ello. venosa en 5-14 por ciento. el aire. principalmente por la arteria en 59-76 por ciento. la frecuencia en la población es de 4/100. tumores 3.25 por ciento. gangliolisis retrogasseriana con glicerol. provocando dicho dolor. Dolor paroxístico de intensidad severa. existen puntos dolorosos en las terminaciones nerviosas periféricas y zonas gatillo facial que descargan la crisis de dolor.10.7 Etiopatogenia. Un aspecto importante de la neuralgia trigeminal se relaciona con la edad. con lo que aumenta la actividad de éstos debido a la aparición de potenciales de acción ectópicos como descargas paroxísticas de las interneuronas. ya que es imposible proporcionar alivio de forma definitiva. rizotomía sensorial parcial. no hay alteraciones de sensibilidad. mientras que los estímulos dolorosos. Los estimulos como el roce suave de la cara.12 Tratamiento .5 En el paciente joven deben de sospecharse problemas tumorales o problemas desmielinizantes como esclerosis en placas. hablar y la caída del agua al bañarse son las más eficaces para provocar el dolor. mientras que la teoría epilectógena de Fromm sugiere una irritación crónica de las terminales nerviosas. la masticación. mixtas en 23 por ciento. con duración de 1 a 2 mi- nutos y en forma repetitiva o intermitente.9 La teoría por alteración de las neuronas de rango dinámico amplio propone que estímulos no dolorosos táctiles estimulan a estas neuronas ocasionando dolor. El tratamiento farmacológico con anticonvulsivantes y combinaciones controlan la neuralgia en 70 por ciento de los pacientes. El paciente puede cursar con periodos asintomáticos de remisión de las crisis de dolor hasta por años. angioma venoso en 2 por ciento.6 por ciento. rizotomía quirúrgica periférica.11 Cuadro Clínico.4.

algunos de los procedimientos antes mencionados no se pueden realizar. de menor costo y sin los riesgos elevados que implica una intervención quirúrgica con equipos sofisticados o neuroquirúrgicos. Disestesias Leves Lagrimeo Sequedad de Ojos Anestesia de las 3 Ramas Anestesia Corneal Parestesias Hipertensión Trans. Hoy en día la neuralgia trigeminal representa un problema de abordaje porque ningún tratamiento farmacológico o intervencionista ha solucionado este trastorno por completo. por lo que aún se utiliza la aplicación de fenol. iniciando con la terapia farmacológica y siguiendo con procedimientos quirúrgicos menores o mayores según lo descrito por Burchiel. Afección a Pares Craneales Queratitis Síndrome Cerebeloso Herpes Simple PROMEDIO: DESVIACIÓN ESTÁNDAR NÚMERO DE EFECTOS COLATERALES GLICEROL 100% FENOL 15% 15 7 2 0 0 0 5 2 0 0 0 0 4 2.37 15 15 15 15 15 15 12 8 8 3 3 3 1 9.70 gasseriano Nivel de Significancia Prueba t-Student Muestras Independientes p < 0. Deb.3 por ciento a dos años.17. pero la aplicación de glicerol retrogasseriano en los últimos años se ha convertido en una alternativa eficaz que puede ser efectuada en pacientes ambulatorios. Debido a que en México no se cuenta con equipos especializados. se debe seguir un tratamiento en forma algorística de acuerdo a la respuesta obtenida.85 5.18 Discusión. sin alterar la sensibilidad de forma importante sobre el territorio inervado por el trigémino. sólo temporalmente.S.E. Ef ectos Colaterales Posterior al Bloqueo Intra EFECTOS Alteraciones de Sensib. Musc.Tab la 1.19 La microdescompresión vascular del trigémino representa un tratamiento quirúrgico con mayor efectividad en el alivio del dolor Ü DOLOR DORIXINA 13 .6 por ciento y recidivas de 33. Mastic. se ha empleado otra alternativa con glicerol al 100 por ciento intraganglionar en el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” ISSSTE con resultados de tres años de alivio del dolor en 66.(*) (*) Diferencia Estadísticamente Significativa de la zona de entrada de la raíz dorsal del núcleo caudalis tienen el propósito de aliviar el dolor por tiempo prolongado. No obstante.69 4. El bloqueo del ganglio de Gasser con fenol o alcohol ha sido abandonado por los efectos secundarios del procedimiento. Por lo tanto.0015 D.

entre ellas que no tienen una selectividad y que son capaces de afectar algunas estructuras adyacentes.puede actuar como microcompresión ganglionar para bloquear los estímulos dolorosos paroxísticos en esta enfermedad. Por otro lado. las complicaciones más frecuentes son alteraciones leves de la sensibilidad (100 por ciento). y además es de alto riesgo quirúrgico. y una forma indirecta. que –debido a la alta densidad del glicerol.9-100 por ciento. con una recaída de 5-36. con una recidiva de 33. disestesias leves (46 por ciento). hipertensión y bradicardia transitoria. destacan los del fenol sobre los del glicerol. Actualmente se ha abandonado debido a sus complicaciones. suponen que existe una selectividad del glicerol sobre las fibras C y A delta y fibras desmielinizadas que se encuentran en estudios histológicos de pacientes con neuralgia del trigémino. a largo plazo la radiofrecuencia presenta mejores resultados. Los reportes de la literatura mundial con relación a la técnica de Hakanson administrando glicerol retrogasseriano. La microcompresión ganglionar percutánea reporta un alivio del dolor en forma inmediata del 89. parestesias (33 por ciento) y sin ningún evento importante comparado con lo reportado por Diekmann (Tabla 1). herpes simple (4 por ciento). con una recaída de 13 por ciento y una mortalidad de 1-2 por ciento.4 por ciento a los cinco años y se describen complicaciones de debilidad de los músculos masticatorios de 1-100 por ciento. Brinda un alivio del dolor inmediato de 78-99 por ciento con una recaída de 737 por ciento. Por lo tanto.9 por ciento y duración de 1-67 meses. del volumen. 14 Foro de Investigación y Tratamiento del Dolor para la Comunidad Médica .11 La teoría que aquí se propone es que la administración de glicerol intragasseriano actúa de dos formas: una directa. fibras mielínicas (A delta) y fibras con alteraciones histológicas por desmielinización preexistente en la neuralgia trigeminal idiopática. Es bien conocida la efectividad de la gangliolisis química con alcohol o fenol con sus implicaciones inherentes. si se compara esta pequeña muestra de pacientes con glicerol intragasseriano. Estudios histológicos en nervios con aplicación de glicerol no muestran una diferencia significativa con el fenol en la destrucción neuronal y axonal. disestesias (6-8 por ciento).3 por ciento. 23 por ciento de los pacientes sufren disestesias de intensidad leve a moderada. meningitis aséptica (5 por ciento). La respuesta clínica al alivio del dolor con glicerol intragan- glionar es de 66. los datos clínicos obtenidos en el estudio. En cuanto a los efectos colaterales hallados en el estudio. Comparada con otros procedimientos quirúrgicos menores.Esto depende de la posición de la aguja. la radiofrecuencia requiere un equipo especial. incluyendo otros pares craneales que pueden ser dañados de forma temporal o permanente. Esta técnica tiene una limitación en pacientes con alteraciones cardiovasculares. aunque esto tendría que corroborarse con estudios histológicos a futuro. por lo que su uso está limitado. Estos resultados no varían de forma importante respecto a los obtenidos con glicerol retrogasseriano. señalan una efectividad de alivio del dolor de 70-95 por ciento. pero existen cifras de recaída de 25-77.6 por ciento a los dos años.de 96-97 por ciento. este método es de fácil aplicación y puede realizarse en forma ambulatoria sin necesidad de equipos sofisticados. pero esta técnica es mucho más sencilla y tiene la posibilidad de repetirse. hematomas. hipertensión (2 por ciento). con mejor afección de la sensibilidad. sobre las fibras delgadas amielínicas (fibra C). sin embargo.19 No obstante. la difusión y el tipo de neurolítico empleado en el ganglio de Gasser.