Excizia primar a arsurilor

Prof. Dr. Ioan Lascr, Prof. Dr. Dan Enescu, Dr. Drago Zamfirescu Pacientul cu arsuri medii i grave, indiferent de vrst, este cel mai bine ngrijit n cadrul echipelor complexe, interdisciplinare, ce aparin unitilor sau compartimentelor de arsuri din cadrul seciilor/clinicilor de Chirurgie Plastic din marile spitale complexe. Doar n aceste condiii sunt ntrunite elementele de competen, disponibilitate i dotare tehnic necesare pentru supravieuirea pacientului. n funcie de profunzimea leziunii de arsur (fig 1), distingem: Arsuri superficiale (epidermice, gradul I) - arsuri solare, expunere de scurt durat la lichide sau la ali ageni termici cu temperaturi sub 50C. Caracteristici: lezeaz numai epidermul; tegument rou i uor edemaiat; senzaie de usturime i cldur local; vindecare spontan, n 2-3 zile, fr consecine definitive; hiperpigmentare i descuamare tranzitorii. Arsuri pariale superficiale (dermice superficiale, gradul II A) Caracteristici: lezeaz epidermul n totalitate i, parial, dermul i anexele cutanate; flictene, edem perilezional, aspect rozat; durere vie; inflamaie local i exsudat abundent; sete, oligurie - la suprafee arse de peste 10% din suprafaa corpului (SC) la adult i peste 5% SC la copilul mic; vindecare spontan n 7-14 zile, fr consecine cicatriceale definitive. Arsuri pariale profunde (dermice profunde, gradul IIB): lezeaz epidermul n totalitate i dermul n profunzime; flictene i escar alb sau rou-viu; edem perilezional important; exsudat moderat, inflamaie local Fig 1 Profunzimea arsurilor intens; durere intens/zone de analgezie; sete, oligurie, afectarea mai marcat a strii generale; vindecare spontan posibil (pentru suprafee limitate), n 14-21 de zile, cu zone cicatriceale. Arsuri totale (toat grosimea dermului", subdermice, gradul III-IV): Caracteristici: distrug n totalitate epidermul, dermul, anexele cutanate i, uneori, structurile subdermice; flictene rupte, escar alb sau alb cenuie, indolor; edem perilezional important i instalat precoce; exsudat n cantitate redus; afectarea marcat a strii generale, chiar de la suprafee arse de sub 10% SC; vindecare spontan n timp foarte ndelungat i cu consecine cicatriceale definitive. 1

Plaga ars este o leziune dinamic ce nu poate fi privit separat de consecinele sale sistemice. Plaga ars este sursa tuturor efectelor generale pe care arsura le produce. ndeprtarea chirurgical a plgii arse (excizia) duce la ameliorarea strii generale a pacientului, iar dac este practicat precoce duce la ameliorarea supravieuirii i reducerea numrului i gravitii complicaiilor. Orice arsur profund, care distruge dermul n totalitate, are indicaie chirurgical, cu att mai mult cu ct este situat pe zone de importan funcional sau cosmetic i/sau acoper o suprafa important a corpului. Arsurile toat grosimea dermului necesit un procedeu chirurgical de nchidere a plgii, fie precoce (excizie-grefare precoce), fie odat cu apariia plgii granulare (degranulare i grefare). Tipurile de excizie ce pot fi practicate sunt: excizia tangenial (fig 2) - const n ndeprtarea succesiv, cu ajutorul dermatomului, a straturilor succesive de escar, pn se ajunge n esut sntos (atestat de apariia sngerrii). Sngerarea este abundent. Respectnd aceleai principii, excizia tangenial poate fi practicat i cu electrodermatomul, dar acest procedeu nu este aplicabil n cazul zonelor cu arhitectur complicat (mna). excizia fascial - este rezervat arsurilor masive, subdermice. Se excizeaz n bloc esutul necrotic pn la fascie. Intervenia este mai rapid, cu sngerare mai puin abundent, dar patul pentru grefare nu este la fel de bun ca n cazul exciziei tangeniale. Un alt inconvenient major n excizia fascial este reprezentat de modificrile definitive ale conturului zonei respective, prin excizia esutului celular subcutanat.

Fig 2 Excizie tangenial cu electrodermatom i dermatom manual

n cazul arsurilor toat grosimea dermului" limitate ca suprafa se indic chirurgicalizarea precoce (24-72 de ore de la accident) i nchiderea definitiv a plgii prin autogrefare n acelai timp operator. Se reduce astfel durata spitalizrii i se previne amorsarea reaciei inflamatorii sistemice. Arsurile dermice foarte ntinse n suprafa (care depesc 20-30% din suprafaa corpului) trebuie considerate de la nceput a avea indicaie chirurgical. n cazul arsurilor extensive (peste 30-40% SC) predominant toat grosimea dermului", dup deocarea iniial, se adopt de obicei o strategie chirurgical agresiv, anticipnd faptul c dup prima sptmn organismul pacientului va fi expus complicaiilor grave consecutive amorsrii SIRS i suprainfeciei, reaciei intens hipermetabolice i imunodepresiei masive. Intervenia chirurgical precoce i seriat n cazul unui pacient bine echilibrat, reduce masa de esut necrotic, reduce suprafaa total a leziunii iniiale i deci intensitatea reaciei sistemice, reduce riscul complicaiilor i durata spitalizrii, amelioreaz prognosticul vital. Excizia-grefare precoce se poate iniia la 24-48 de ore de la accident n cazul unei reanimri eficiente, dar este limitat la 20-30% din suprafaa corpului, nchiderea chirurgical a plgii excizate este definitiv, cu autogrefe recoltate cu electrodermatomul.

Suprafaa autogrefei poate fi expandat 2:1-5:1 cu ajutorul meshgraft-expander-ului (fig 3). Zona donatoare se vindec sub tratament local n 5-7 zile i poate fi refolosit ntr-un timp chirurgical ulterior. La copil, scalpul este o zon donatoare de foarte bun calitate, ce poate fi refolosit seriat, avnd i avantajul c nu las sechele cosmetice.
Fig 3 Gref cutanat expandat

Problemele tehnice cele mai grave i deciziile cele mai dificile privesc situaia extrem a arsurilor predominant profunde, ce depesc 60% din suprafaa corpului, cnd rezerva de tegument indemn ce poate fi folosit ca zon donatoare este n mod evident depit de amploarea leziunilor, ocul postarsur este sever, pronosticul vital este rezervat i depinde n mod cert de precocitatea tratamentului chirurgical. n aceste situaii extreme, este absolut necesar utilizarea unor t ehnici de acoperire tegumentar temporar. Acoperirea temporar a plgilor excizate se poate realiza cu: allogrefe cutanate (tegument de la o alt persoan) - proaspete, crioprezervate sau prezervate n glicerol allogrefe intricate cu autogrefe; heterogrefe (tegument de la o alt specie) (xenogrefe); substitueni cutanai semisintetici; culturi celulare. Arsurile profunde circumfereniale (cervical, toraco-abdominal, la nivelul extremitilor) trebuie recunoscute ct mai rapid pentru a preveni sindromul de compartiment. Sindromul de compartiment poate determina necroz muscular i nervoas subiancent arsurii. Arsurile circumfereniale de la nivelul pieptului pot restrnge capacitatea de ventilaie pulmonar i determina insuficien respiratorie. Tratamentul trebuie s fie urgent, prin practicarea unor incizii de decompresiune (escarotomii) longitudinale la nivelul zonelor de arsur circumfereniale pentru a desfiina constriciia (fig 4). Ulterior se practic excizia i grefarea +/- precoce.

Fig 4 Inciziile de decompresiune n cazul arsurilor circumfereniale de la nivelul gtului, trunchiului i membrelor

Recoltarea grefelor, dei mai puin sngeroas dect excizia tangenial, contribuie de asemenea la suplimentarea pierderilor sanguine. ntre etapa de excizie i cea de acoperire cu grefe, plgile sunt acoperite cu pansamente biologice (allogrefe recoltate de la cadavre) sau pansamente speciale. Dac pacientul necesit edine de excizie repetate, aceste sunt intercalate cu sedine de 3

acoperire cu grefe. Aceast metod presupune amnarea exciziei anumitor zone de arsur, ceea ce crete riscul de suprainfectare. O alternativ o reprezint excizarea seriat a arsurilor i acoperirea cu pansamente biologice, i abia cnd toate zonele de arsur au fost ndepartate se trece la grefare. Aceast metod ndeparteaz cel mai repede toat suprafaa ars. Pentru arsuri de peste 50% SCT sursele donoare de piele sunt nesatisfctoare. n acest caz, alternarea exciziilor cu grefare imediat, acord un timp suficient pentru vindecarea i reepitelizarea zonelor donoare, acestea putnd fiind folosite din nou ca surs de grefe. La pacienii cu arsuri peste 50% SCT se pot folosi i culturile autologe epidermice. La paceinii cu arsuri pe suprafee ntinse se folosete un plan terepeutic logic, care urmrete acoperirea ct mai rapid a suprafeelor excizate. Astfel se grefeaz nti zonele cu suprafee mari, ca de exemplu trunchiul, urmat de membrele inferioare i ulterior de membrele superioare. Arsurile de la nivelul minilor, gtului i feei necesit o atenie special deoarece sunt zone funcionale foarte importante. Aceste zone sunt grefate ct mai repede posibil pentru a permite nceputul ct mai precoce al recuperrii funcionale.