J.

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Unidad Temtica 1.- Concepto de Pediatra

Objetivos: - Describir los fundamentos biolgicos, mdicos, sociales y sicolgicos de la edad peditrica - Conocer las enfermedades prevalentes en la infancia - Identificar las principales causas de mortalidad infantil. - Reconocer la urgencia en pediatra Caractersticas biolgicas, mdicas y psicolgicas de la edad peditrica. Conceptos bsicos de Pediatra. Puericultura. Pediatra preventiva. Impacto vida futura (adquisicin de hbitos y costumbres) Educacin de la familia y el nio Perodos de la Infancia. Principales causas de morbilidad y mortalidad infantil.

Pediatra
Es la rama de las ciencias mdicas que estudia en forma integral la salud en la etapa de la vida que comprende desde el nacimiento y hasta la adolescencia. La evaluacin del crecimiento y desarrollo en los nios es un instrumento bsico para proteger su salud por lo que debe ser objeto de constante atencin en la prctica asistencial

Perodos de la infancia
A) B) C) D) E) Neonato (0 a 28 das) Lactante (28 dias a los 12 meses) Preescolar ( del ao a los 6 aos) Escolar ( 6 a los 12) Adolescente ( 12en adelante)

Principales causas de morbilidad y mortalidad infantil

Mortalidad infantil y sus componentes En 2011 la provincia de Buenos Aires registr una totalidad de 291.955 nacimientos y la tasa de mortalidad infantil alcanz la cifra de 11,7/oo. Esto significa que fallecieron 3.412 menores de un ao (2.140 antes de los 28 das de vida y 1.274 entre los 28 y 365 das). La divisin entre los fallecidos antes y despus de los 28 das de vida tiene su razn en la diferencia existente entre las principales causas y el reflejo de distintos fenmenos. Los menores de 28 das tienen causas fuertemente relacionadas con la atencin perinatal (deteccin precoz de la embarazada, controles adecuados, atencin del parto en el nivel de complejidad correspondiente y seguimiento del recin nacido en sus primeros 28 das, principalmente aquellos de mayor riesgo). La mortalidad neonatal contribuye habitualmente con 2 tercios de la mortalidad infantil y se concentra alrededor del nacimiento, siendo mayor en la primera semana de vida que en el resto del perodo. Por otra parte, la tasa de mortalidad posneonatal se encuentra relacionada a causas de origen socioambiental y, secundariamente, a los servicios de salud. Las condiciones socioambientales afectan el proceso de salud y enfermedad de los nios: las cifras no se mantienen al margen de las diferentes realidades e indican que las regiones sanitarias con

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mayores ndices de pobreza presentan los mayores niveles de mortalidad infantil (a la vez que se producen falencias en el acceso de la educacin, trabajo y salud, replicando una cadena de carencias de transmisin intergeneracional). Mortalidad neonatal segn causa (MSAL)

Mortalidad postneonatal segn causa (MSAL)

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Mortalidad prevalente en nios

Menores de un ao Afecciones perinatales Prematurez Sndrome de distress respiratorio del recin nacido Asfixia intrauterina Anomalas congnitas Accidentes Infeccin respiratoria aguda Sindrome de muerte sbita del lactante

Mayores de un ao Infeccin resp aguda: bronquiolitis, neumona Accidentes Tasa de mortalidad infantil 13,3%

Motivos de consulta ms frecuentes

Infeccin resp alta y baja (incluye bronquiolitis) Diarreas Bronquitis obstructiva. Asma Control de crecimiento y desarrollo Neumona Enfermedades infectocontagiosas Parasitosis Afecciones de piel Infeccin urinaria Otros sntomas agrupados: ej abdomen agudo

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Unidad Temtica 2.- Diagnstico en Pediatra

Objetivos: - Conocer los lineamientos generales de la confeccin de la historia clnica en las diferentes edades peditricas y la interpretacin de la misma., jerarquizando sus partes fundamentales. - Sealar las peculiaridades del interrogatorio del paciente peditrico y su familia, as como la relevancia de los antecedentes familiares, personales, de hbitos y sociales. - Conocer los elementos semiolgicos del examen fsico, en los diversos grupos etreos. - Aprender las etapas del proceso diagnstico. - Orientar acerca de los principios y caractersticas de la teraputica en pediatra

Historia clnica peditrica

PASOS PARA OBTENER LA HISTORIA CLNICA 1) Recoleccin, registro y ordenamiento de datos iniciales a. Anamnesis b. Examen fsico c. Datos complementarios 2) Interpretacin de datos iniciales y obtencin de conclusiones iniciales a. Diagnstico presuntivo 3) Registro de los datos de seguimiento a. Evolucin 4) Reinterpretacin de la informacin a la luz de los datos de seguimiento y obtencin de conclusiones intermedias 5) Confeccin de epicrisis y establecimiento de conclusiones finales a. Diagnstico de egreso

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HISTORIAL DE SALUD PEDITRICO

1. DATOS DE IDENTIFICIACION DEL PACIENTE

Apellidos y nombres Sexo Mas Fem Indet. Fecha de nacimiento Da Mes Ao Procedencia Cama Historia clnica Das Edad completa Aos Meses Horas Acompaante

Lugar de nacimiento Nombre del padre Fecha de elaboracin del historial Da Mes Ao

Nombre de la madre Hora de elaboracin Hora Min

2. MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL

3. ANTECEDENTES FAMILIARES (Marque con X e indique el parentesco)

Diabetes Cncer Hipertensin Cardiovascular Asma Alergias Otros Congnitos Epilepsia Tuberculosis Tabaquismo Alcoholismo Drogadiccin

4. ANTECEDENTES PERINATALES
Embarazo controlado Si No No sabe Peso al nacer Observaciones Embarazo normal Si No No sabe Talla al nacer Parto normal Si No Neonato sano cm Si No No sabe No sabe

gr

5. ANTECEDENTES NUTRICIONALES
Lactancia materna Si No No sabe Duracin lactancia materna: meses

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Bibern actualmente Si No No sabe Alimentacin actual:

Frmula actualmente Si No No sabe

Cul

6. DESARROLLO
Control ceflico Gateo meses Sonidos guturales Comportamiento Observaciones: meses Dislabos meses Sonrisa social Marcha sin apoyo meses meses Palabras completas meses Girar (supino-prono) Primeros dientes meses meses Escolaridad / rendimiento Frases completas meses Levantarse sin apoyo Control esfnteres

meses

meses

meses

7. VACUNACION (Marque y escriba la fecha. Utilice para actualizar la informacin en

nuevas consultas)

BCG 1. Hep. B 2. Hep. B 3. Hep. B Otras

1. DPT Po 2. DPT Po 3. DPT Po 1. Ref. DPT Po 2. Ref. DPT Po

1. Hib 2. Hib 3. Hib Ref. Hib

Sarampin Paperas Rubola 1. Triple viral Ref. triple viral

8. ANTECEDENTES (En caso positivo, escriba el nmero a la derecha y describa)

1. Patolgicos Si 2. Hospitalarios Si 3. Quirrgicos Si 4. Traumticos Si 5. Txicos Si 6. Alrgicos Si 7. Farmacolgicos Si 8. Transfusionales Si 9. GO: Menarquia 10. Observaciones: No No No No No No No No aos Ciclos:

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9. INFORMACIN SOCIOECONMICA
Ocupacin padre Padres viven juntos Si No No sabe Acueducto Electricidad Si No Si No Observaciones Ocupacin madre Tipo de vivienda Casa Apto. Habitacin Otro Alcantarillado Telfono Si No Si No Persona que cuida al nio/a No. dormitorios Animales Si No Cama individual? Si No Cul

10. REVISION POR SISTEMAS (Si anormal marque con X y describa a la derecha)
Ojos ORL Cardiovascular Respiratorio Digestivo Genito-urinario Endocrino Hematolgico - inmunolgico Piel Neurolgico - mental

11. EXAMEN FISICO

Peso kg Perc. Talla cm Perc mmHg Temp. C Axi Rec Or FC / min FR / min TA / Aspecto general (hidratacin, nutricin, estado de conciencia, etc.) SISTEMA 1. Cabeza 2. Cara 3. Ojos 4. Odos 5. Nariz 6. Orofaringe 7. Boca 8. Cuello 9. Trax 10. Corazn 11. Pulmones 12. Abdomen 13. Genitourinario 14. Perin / ano 15. Osteoarticular 16. Caderas Normal Anormal

DESCRIPCION (Si anormal, escriba el nmero del sistema y describa los hallazgos)

LA HISTORIA CLNICA EN PEDIATRA

Objetivos: 1. 2. 3. 4. 5. Considerar algunas particularidades de la exploracin del nio Cmo usar las diferentes fuentes de informacin para la anamnesis Considerar diferentes motivos de consulta especficamente peditricos Valoracin del desarrollo psquico y motor del nio Apndice: Artculo 6 de la European Association for Children in Hospital

1. LA EXPLORACIN INFANTIL A diferencia de los adultos, los nios, en especial los pequeos, son incapaces de comprender el sentido de las maniobras mdicas diagnsticas y teraputicas. Por ello mismo no toleran las maniobras e intervenciones diagnsticas desagradables. Por ejemplo: basta acercarse al nio con una luz o un instrumento brillante para que el pequeo comience a gritar de miedo y a intentar huir. Por ello, un primer objetivo que debers fijarte ser intentar evitar todo aquello que pueda producirle miedo y poner los medios para reforzar la confianza del nio en el mdico. Adems, no debes comenzar el acto mdico directamente con la exploracin del nio, si no comenzar con una anamnesis a la madre o a la persona cuidadora que nos trae al nio, y mientras observar al pequeo. A menudo es posible conseguir una colaboracin aceptable si tras un rato de anamnesis saludamos amigablemente al pequeo y le ofrecemos un juguete o hablamos con l descendiendo a su nivel de comprensin. Para eso debers tener siempre presentes tres requisitos importantes: un acercamiento amistoso, mantener incluso en situaciones crticas una serenidad alegre, y en algunos casos mucha paciencia. Es importante, especialmente en nios pequeos, dejar para el final los procedimientos desagradables o dolorosos como el examen de garganta o la palpacin de las partes dolorosas. A los mayorcitos siempre se les debe explicar el motivo por el que se van a practicar. El hecho de que hasta los 4 aos la comunicacin verbal con el nio apenas es posible y ms adelante la forma infantil de expresarse se halla mucho ms teida de subjetividad que en los adultos hace que al examinar a nios el mdico deba servirse de forma muy

especial de su capacidad de observacin para expresiones no habladas y dependa en buena medida de su tcnica exploratoria. En pocos casos ser posible efectuar la anamnesis directamente a nios mayores. En la mayora de ocasiones la historia del problema la proporcionan al mdico los padres, familiares o vecinos. Forma parte del arte mdico saber distinguir los datos esenciales de la enfermedad en el relato de una madre tal vez asustada y temerosa.

2. FUENTES DE INFORMACIN A. Informacin obtenida de la madre El medico deber tener presente la tendencia de toda madre a mostrar al mdico que es una buena madre, que su hijo es bueno o que alcanza en su rendimiento en la escuela al menos un nivel normal. Con ello puede afectarse la objetividad de su relato: determinados acontecimientos familiares desagradables pueden ser silenciados, los trastornos de conducta minimizados y defectos reales disimulados. En ocasiones la madre puede, en cambio, vivir como enfermizas determinadas conductas del nio que son completamente normales. En todos estos casos nos podr dar claves para una correcta interpretacin de la fiabilidad del relato materno la comparacin de lo que nos relata la madre con diversos detalles que podemos observar directamente en el nio (limpieza, actitud, etc.).

B. El nio como fuente de informacin Nunca se debe minusvalorar la descripcin que el propio nio realiza de sus dolores o molestias. Al fin y el cabo es l quien siente dolor o molestias. Sin embargo, los nios suelen ser poco especficos en sus muestras de dolor, sealando por ejemplocomnmente la regin umbilical para describir un dolor abdominal de cualquier tipo. Pero no olvidemos que al nio hay que escucharle, al igual que hay que explicarle siempre (con lenguaje a su medida) las cosas que le hacemos o los hallazgos del examen. En ocasiones resulta imprescindible tener una entrevista a solas con el nio. Es el caso por ejemplo de los trastornos de conducta o del examen por malos tratos. Dada la tendencia de los nios a querer quedar bien con sus padres o a sentirse coaccionados

por la presencia de los mismos, lo ms probable que la entrevista sea muy poco fiable si se realiza en presencia de ellos.

C. El padre como informador A juzgar por lo que refiere al ser interrogado, pocas veces muestra el padre conocer demasiados detalles acerca del estado de salud de sus hijos. Cuando existen problemas en el desarrollo psicolgico del nio es aconsejable (al igual que ocurre en muchos casos de separacin parental) tener una entrevista separada con cada uno de los padres.

3. PARTICULARIDADES DE ALGUNOS MOTIVOS DE CONSULTA PEDITRICA.

Dolor abdominal

1) Dolor abdominal agudo en el nio Es un sntoma muy frecuente en el nio. El nio suele localizar de forma muy poco especfica su dolor abdominal, refirindolo casi siempre a epigastrio o a zona periumbilical. Incluso patologas con origen lejano al abdomen como son una amigdalitis aguda, o una neumona pueden presentarse con dolor abdominal. A menudo las nicas indicaciones que se nos dan sobre la existencia de dolor abdominal proceden de los padres. Por ello, son estas indicaciones junto a una observacin continuada del nio a partir del momento en que ha entrado en contacto con nosotros las principales fuentes de informacin que nos llevar a diagnosticar un abdomen agudo en un nio con un llanto agudo que inicialmente pareca de origen desconocido. Sospecharemos un abdomen agudo si el dolor es intenso, mantenido, inmoviliza al nio y se acompaa de dolor a la palpacin abdominal. Probablemente se deber a apendicitis aguda. En estos casos la hipersensibilidad abdominal suele ser intensa y muy localizada sobre FID. Sin embargo el cuadro puede tardar unas horas en mostrar estas caractersticas, no siendo raro que en un breve perodo de pocas horas se acabe confirmando la sospecha o por el contrario disminuyan las molestias y acabe resolvindose el dolor, descartndose as un posible abdomen agudo. En cualquier caso, hay tres normas elementales que jams debemos olvidar:

1) La clave de un diagnstico de abdomen agudo infantil nos la dar la exploracin fsica frecuente y no la analtica o las pruebas de imagen. Incluso la ecografa resulta hoy por hoy y en nuestro medio muy poco resolutiva. Por tanto, no es buena praxis mdica la de descansar tranquilos tras un resultado analtico normal o no concluyente. Cuando las pruebas son concluyentes nos hallamos seguramente en una situacin de franca peritonitis que quizs habramos evitado si hubiramos estado al lado del nio valorando con frecuencia su dolor y las caractersticas fsicas de su abdomen. 2) Si el abdomen sospechoso en cuestin es el de un nio de menos de 4 aos deberemos extremar nuestra vigilancia y no demorar jams el tratamiento quirrgico. Por sus caractersticas anatmicas y a diferencia del adulto, el nio pequeo carece de epipln para envolver la infeccin apendicular y as mantenerla localizada. Por el contrario, sta puede extenderse rpidamente por el abdomen y en pocas horas dar lugar a un cuadro de peritonitis difusa de rpida evolucin y derivar en un shock sptico. 3) En caso de duda, no nos podemos permitir una demora excesiva del tratamiento y debemos solicitar pronto la intervencin del cirujano. La mayora de cirujanos cuentan con que aproximadamente en un 20% de sus pacientes se extraer un apndice normal. Tasas muy inferiores indicaran que el diagnstico de apendicitis estara siendo a menudo pasado por alto. No se debe olvidar que si se opera un apndice inflamado pero ntegro la tasa de complicaciones es aproximadamente del 3%, en tanto que en casos de apndice perforado aquella asciende al 59%, siendo las complicaciones a veces muy graves. Ante un dolor abdominal agudo intermitente deberemos tener en cuenta la posibilidad de una invaginacin intestinal, especialmente cuando se trate de un nio varn de menos de 1 ao. Esta patologa motiva el 25% de las intervenciones quirrgicas urgentes en nios de edad comprendida entre 5 meses y 5 aos, con incidencia superior incluso a la apendicitis. La caracterstica presentacin del dolor abdominal en forma de crisis intermitentes y severas de dolor abdominal clico, acompaadas a menudo de palidez y en alguna ocasin de presencia de sangre en ampolla rectal y la existencia de intercrisis prcticamente libres de sntomas hace muy probable el diagnstico y nos obliga a solicitar pruebas confirmatorias. Otras dos causas frecuentes de dolor abdominal agudo infantil son la infeccin urinaria y la gastroenteritis aguda.

2) Dolor abdominal crnico Se trata de nio con dolor abdominal que se prolonga por semanas e incluso meses. A menudo tiene un origen no orgnico, en relacin con problemas del entorno del nio (deberemos pedir la ayuda del psiclogo infantil). Sin embargo antes de afirmar este origen habremos de efectuar un estudio diagnstico que nos descarte diversas patologas orgnicas (ulcus, reflujo GE, enfermedad inflamatoria intestinal, etc.). Rn las diapositivas de clase se describen ms detalles importantes a valorar ante un nio con dolor abdominal.

Disnea Se trata de un sntoma que casi nunca es referido por el propio nio. Deberemos descubrirlo nosotros al examinarle (taquipnea, tiraje, aleteo nasal, quejido respiratorio, incluso irritabilidad o cianosis). El nio presenta una frecuencia respiratoria (FR) ms elevada que el adulto, y se halla en relacin inversa a la edad (vase la tabla).
Recin n. Medio ao Un ao 55 pm 40 pm 35 pm

Al revs de lo que ocurre en la patologa primariamente circulatoria, en los problemas de origen respiratorio la FR se acelera ms que la frecuencia cardaca (FC).

Cuando aparece disnea en un recin nacido prematuro pensaremos primeramente en un sndrome de la membrana Seis aos 25 pm hialina (respiratory distress syndrome) debido a la inmadurez del nio. Otras veces la disnea se debe a malformaciones del trax, el pulmn o el corazn. Finalmente puede tratarse de un problema adquirido (neumona, neumotrax o neumomediastino). Fuera del perodo neonatal y por debajo de los dos aos la disnea suele iniciarse con una inflamacin de las vas areas ms distales: bronquiolitis aguda, probablemente debida a VRS. Se trata del diagnstico efectuado ante un primer episodio de dificultad respiratoria aguda por obstruccin de vas respiratorias en un nio de menos de 2 aos. Cuando posteriormente, tras haberse recuperado del primer episodio, la dificultad respiratoria reaparece (o cuando se produce un primer episodio de dificultad respiratoria en un nio de ms de 2 aos), el diagnstico se orientar hacia una bronquitis obstructiva, cuadro habitualmente recurrente al que tienen mucha tendencia los nios pequeos. Precisamente es esta tendencia natural al espasmo

bronquial la que hace que evitemos inicialmente hablar de asma en tanto no comprobemos la evolucin y caractersticas patognicas del cuadro. Por supuesto que a cualquier edad pensaremos tambin en la posibilidad de una neumona o de una patologa de escape de aire (neumotrax, neumomediastino) como causa de la dificultad respiratoria aguda. Pero dada la tendencia del nio pequeo a llevarse las cosas a la boca hay otra patologa que deberemos tener siempre presente como causa de dificultad respiratoria en el nio entre 1 y 3 aos: la aspiracin de cuerpos extraos a vas respiratorias, a veces nueces u otros frutos secos. La anamnesis y la radiologa nos ayudarn a hacer el diagnstico.

Retraso psicomotor El retraso puede asociarse a otros signos, como ocurre en diversos sndromes metablicos o malformativos de origen diverso. Otras veces el cuadro se halla en relacin a una anoxia neonatal o a dao neurolgico sufrido durante el desarrollo prenatal o postnatal temprano. Tambin en estos casos el seguimiento del nio ir revelando el defecto de progreso adecuado en su desarrollo psicomotor. En ocasiones no hay signos de alarma previos, y slo el paso del tiempo va poniendo de manifiesto el retraso, que suele ser ya patente al ao de edad. En algunos de estos nios se detecta alrededor del ao un dficit motor en relacin a dao cerebral, ya sea cortical (parlisis musculares) o ms raramente a otros niveles (a nivel del cerebelo: mal control postural y del equilibrio, o a nivel de los ncleos de la base: movimientos extrapiramidales). Se trata de una presentacin aislada de un cuadro no progresivo denominado Parlisis Cerebral. Es importante efectuar un examen minucioso del sistema nervioso del nio para poder detectar pronto estas patologas. Para ello debemos conocer y comprobar sistemticamente la secuencia propia del progreso en el desarrollo psicomotor infantil.

Vmitos Se trata de un signo muy inespecfico en los nios. Sin embargo, ante un cuadro de vmitos explosivos e incoercibles en un lactante de alrededor de un mes de edad deberemos centrar nuestras sospechas en una estenosis hipertrfica de ploro, especialmente si el nio muestra mucho apetito a pesar del cuadro de vmitos.

Fiebre Los nios de corta edad presentan a menudo elevaciones importantes de la temperatura que alarman a los padres pero que generalmente se deben a cuadros vricos de tipo respiratorio o digestivo intercurrentes. A veces al inicio del cuadro no existe foco evidente y acaba apareciendo un exantema que confirma el origen vrico del proceso (exantema sbito, por ejemplo). Cuando nuestro paciente tiene menos de tres meses deberemos tomar todas las precauciones necesarias para determinar el origen de la hipertermia. Si no existe un foco evidente al hacer el examen fsico, a menudo deberemos pedir pruebas complementaria que incluirn sangre (hemograma, PCR y procalcitonina) y orina (sedimento urinario, nitritos). Un cuadro sptico grave puede presentarse en un nio de pocas semanas o meses nicamente como fiebre. En nios ms mayores debemos tranquilizar a los padres recordndoles que la fiebre es una reaccin normal y conveniente del organismo frente a diversos insultos. No obstante- y especialmente cuando la fiebre llega o supera los 40C en axila debemos aclarar cuanto antes su origen y valorar la aparicin en las siguientes horas de signos de alarma que indiquen procesos graves (presencia de petequias o de signos menngeos, dificultad respiratoria, etc.). En las diapositivas de clase se detallan los agentes etiolgicos propios de cada uno de estos dos grupos de edad.

Estancamiento de la curva de peso y adelgazamiento De media, los neonatos pesan 3,3 kg al nacer, y en los primeros das pueden perder fisiolgicamente hasta un 10% de su peso. Pero a los 10 das esta prdida debe haberse recuperado. El peso neonatal se duplica a los 4-5 meses, se triplica al ao y se cuadruplica a los 2 aos. El aumento de peso vara ligeramente de un da a otro, pero progresa de forma bastante uniforme si lo controlamos cada 15 das o cada mes. El incremento vara con la edad: muy importante en lactantes y nios pequeos o en la adolescencia. Cuando la curva ponderal se estanca (o disminuye) deberemos descartar un defecto de asimilacin de los alimentos por falta de aporte nutritivo (hipogalactia materna), un defecto de la absorcin digestiva de los alimentos adecuada (enfermedad celaca,

fibrosis qustica, etc.), u otras enfermedades crnicas (asma severo, cardiopatas congnitas, nefropatas, defectos de patologa inmunitaria, etc.). Es fundamental habituarse a pesar y medir al nio cada vez que aparezca por la consulta, comprobando en las grficas la evolucin de sus percentiles (curva de crecimiento).

Crecimiento en talla Al nacer el nio mide entre 48 y 52 cm. Al ao entre 72 y 75. La longitud neonatal la dobla a los 4 aos y a los 13 aos la triplica. Deberemos controlar la talla del nio comprobando sus valores en las grficas de percentiles. Deberemos plantearnos la pregunta sobre eventuales problemas en el crecimiento: Siempre que se halle por debajo del percentil 3 o por encima del percentil 97 de talla. An tendr ms valor la evolucin de la talla a lo largo del tiempo: sigue el progreso que corresponde al percentil inicial o se aleja cada vez ms de los valores normales (es decir cruza percentiles)? Finalmente: existe una discordancia marcada entre el percentil de talla y el de peso o el del permetro craneal? Esto mismo podramos aplicar a la valoracin de estos dos ltimos parmetros.

El crecimiento en talla es el resultado de mltiples factores, entre los que destacan los genticos (patrn familiar de crecimiento, asociacin a patologa gentica especfica del nio) y los dependientes de patologa endocrinolgica (sobre todo el defecto de la hormona de crecimiento) o metablica. Un diagnstico precoz (antes de que maduren demasiado las metfisis o acaben por cerrarse al llegar la pubertad) nos permitir en bastantes casos influir positivamente en la talla.

Retraso de crecimiento intrauterino Puede deberse a diversos factores: hipertensin materna, preeclampsia, tabaquismo o abuso de alcohol durante la gestacin. Se mantiene el retraso los dos primeros aos. Despus se recupera el crecimiento en la mayora de nios.

Fontanela La fontanela anterior (mayor o bregmtica) suele medir 2-3 cm al nacer y se cerrar entre los 9 y los 18 meses. De cerrarse antes deberemos pensaren una craneostenosis o una microcefalia. Si sigue abierta ms all del ao y medio convendr descartar hidrocefalia, aumento crnico de la presin intracraneal, hematoma subdural, hipotiroidismo, raquitismo, disstosis cleidocraneal (un trastorno congnito) y enfermedades metablicas de los huesos. Sin embargo, los prematuros (y tambin los nios asiticos) pueden normalmente tener una fontanela mucho mayor que en su ngulo anterior llegue incluso hasta la frente.

Dolor de garganta Mientras que los nios mayores manifiestan con odinofagia los cuadros muy frecuentes en ellos - de rinofaringitis, amigdalitis o laringitis, los nios preescolares suelen referirlas al abdomen, especialmente como dolor agudo a nivel epigstrico o periumbilical, a menudo acompaado de vmitos y fiebre alta.

Tos El recin nacido normal no presenta tos. Su presencia se debe habitualmente a patologa respiratoria que puede ser importante. En el nio pequeo, ya fuera de la poca neonatal, la tos es un sntoma frecuente que depende a menudo de la presencia de abundante mucosidad en vas respiratorias altas (nasofaringe, adenoides). sta, al descender por la faringe hacia la epiglotis, desencadena con frecuencia el reflejo de la tos. Cuando la tos se presenta generalmente en lactantes - como ataques incoercibles que se prolongan varios minutos y pueden llegar a dejar exhausto al pequeo, convendr valorar la posibilidad de que se deba a una infeccin por Bordetella (tosferina). Otras veces vendr motivada por determinadas infecciones respiratorias vricas (por ejemplo por adenovirus). Finalmente, no es infrecuente que la causa radique en una obstruccin bronquial producida por un tapn de moco o bien - ocasionalmente - por un cuerpo extrao aspirado a vas respiratorias.

Convulsiones

En el nio las crisis convulsivas se manifiestan a menudo como contracciones tnicoclnicas generalizadas. En el caso de las crisis generalizadas recurrentes de origen epilptico, los episodios no siguen una secuencia tan fija como las crisis del adulto denominadas de Gran Mal y simplemente se manifiestan como crisis puramente hipertnicas, mioclnicas o mixtas, de duracin muy variable. En ocasiones las crisis epilpticas son hipotnicas o atnicas, y entonces se deben diferenciar de los cuadros sincopales o de las hipotonas agudas de otro origen. En algunos nios de edades comprendidas entre 6 meses y 6 aos, las crisis tnicoclnicas se desencadenadas al inicio de un cuadro febril (ms de 38C) a menudo de origen vrico, son de breve duracin y se siguen de recuperacin total. Son las denominadas convulsiones febriles. Posteriormente, a partir de los 6 aos, desaparecen. En el recin nacido las crisis convulsivas tienen rara vez las mencionadas caractersticas. En ellos se manifiestan habitualmente en forma de sacudidas localizadas en un miembro o en otra regin corporal (prpados, regin peribucal, etc.) o como crisis de cianosis no explicadas por su proceso de base. Nos deben hacer pensar en una eventual encefalopata perinatal (hipoxia, trauma) o un trastorno metablico (hipoglucemia, hipocalcemia).

4. VALORACIN DEL DESARROLLO PSQUICO Y MOTOR DEL NIO De gran trascendencia para juzgar el psiquismo del nio es la consideracin de su desarrollo psicomotor. Se presta especial atencin a los progresos que logra durante el primer ao de vida; pasado este momento, es ms fcil el enjuiciamiento general de aqul. En el primer mes puede advertirse la iniciacin de los movimientos coordinados de los ojos y se reconoce la percepcin de sonidos no muy fuertes. De un modo muy primitivo esboza sonrisas cuando se encuentra a gusto, dormido, despus de comer. Suele dormir unas diecisis horas o ms al da. En el segundo mes suele empezar a coger los objetos con las manos y levanta la cabeza si se le acuesta en decbito prono. Al tercer mes comienza a sostener la cabeza, un poco trmula al principio; es capaz incluso de efectuar movimientos con la misma, dirigindola a donde se le llama la atencin. Sonre ya muy bien y lo hace cuando se le estimula afectivamente con gestos, palabras o caricias.

Hacia el quinto mes coge objetos y se los lleva a la boca (cuidado en no dejar a su alcance objetos pequeos, que podran ser deglutidos!), se entretiene emitiendo leves sonidos, protesta y grita si se le quita algn objeto con el que juega, empieza a rodar si se le tiene acostado en decbito supino. Al sexto mes va poco a poco sostenindose sentado sin ayuda; conoce a las personas que tiene a su alrededor e intenta imitarlas muy elementalmente. Es capaz de darse la vuelta estando tumbado de un modo u otro. Al noveno mes realiza sus primeros intentos de ponerse en pie. Emite sus primeras palabras: pap, mam, tata. Coge muy bien los objetos, empleando pulgar e ndice en movimientos de oposicin. Alrededor del dcimo mes se pone fcilmente en pie sin ayuda y es capaz de andar a gatas. Al ao de edad da sus primeros pasos; comprende algunas palabras y repite cosas que advierte que son acogidas jubilosamente por los dems. Sus horas de sueo se han reducido a unas catorce por da.

Bibliografa 1. Anamnesis y Semiologa clnica (Anamnese und Befund). J. Dahmes. Georg Thieme Verlag. Stuttgart. ISBN 3-13-455809-2 2. Nelson textbook of Pediatrics 19th edition R.M. Kliegman, B.M.D. Stanton, J. St. Geme; N. Schor, y R.E. Behrman. 2011 ISBN-13: 978-1437707557 3. Pediatra. E. Casado, A. Nogales. Harcourt Brace. Madrid. ISBN 84-8174-169-8

APNDICE
European Association for Children in Hospital1 CHARTER
Article 6 (1) Children shall be cared for together with children who have the same developmental needs2 and shall not be admitted to adult wards3 The care of children together with children who have the same developmental needs, includes, but is not limited to - rest; - entertainment; - joint or similar activities; - activities for children of a mixed age group; - separate rooms and activities according to age and gender; - particular efforts being made to provide separate accommodation for adolescents; - protective measures for children with specific illnesses. The special needs of adolescents should be taken care of by providing appropriate infrastructure as well as recreational opportunities Any form of segregation of children must be avoided, in particular cultural segregation The care of children together with adults on the same ward is not acceptable, and consequently means: - children shall not be admitted to or cared for in adult wards; - adults shall not be admitted to or cared for in childrens wards; - separate provision should be available for the treatment of children and adults in areas such as reception, emergency rooms, surgery, outpatient and day care facilities as well as examination and therapy rooms

EACH European Association for Children in Hospital is the umbrella organisation for member associations involved in the welfare of all children before, during or after a hospital stay. Presently, 18 associations from sixteen European countries and from Japan are members of EACH. Further information can be found at www.each-for-sick-children.org 2 Needs all that is necessary for the continuing mental, emotional and physical development and wellbeing of children. 3 Adult ward this refers to all rooms, units or departments where adults are being cared for.
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Unidad Temtica 3 Medicina Perinatal

Objetivos Conocer las caractersticas del recin nacido normal Reconocer la Importancia de los antecedentes personales, familiares (en especial maternos y de la gestacin), hbitos y sociales Reconocer las distintas situaciones perinatales que se asocian a nacimientos de alto riesgo Describir los algoritmos de RCP neonatal, y drogas necesarias Enumerar Patologas prevalentes en el perodo neonatal Atencin inmediata del recin nacido. Puntaje de Apgar. Clasificacin del recin nacido. RN pretrmino. Hijos de madre diabtica. Policitemia. Ictericia neonatal. Sepsis. Infecciones congnitas intrauterinas. Dificultad respiratoria. Lactancia Materna.

Recin nacido normal

INTRODUCCIN Los cambios fisiolgicos que se generan con el cambio de la vida intrauterina a la extrauterina son los que determinan las caractersticas del cuidado del recin nacido normal y de la patologa de este perodo. El pasar de una vida en un ambiente lquido, oxigenado por medio de la vena umbilical, con una circulacin fetal en paralelo y una homeostasis controlada por el organismo materno, a un ambiente areo, con una readecuacin respiratoria y circulatoria , requiere de una adaptacin de todos los rganos y sistemas e incluye la maduracin de diversos sistemas enzimticos as como la puesta en marcha del mecanismo de homeostasis, indispensable desde el nacimiento para sobrevivir en el ambiente extrauterino. Todos los problemas del recin nacido de alguna manera comprenden la alteracin de un mecanismo de adaptacin. La etapa neonatal es el perodo ms vulnerable del ser humano y en el cual se dan los mayores riesgos de presentar patologas que puedan generar la muerte o secuelas neurolgicas. El control temprano de la gestacin, permitir la deteccin oportuna del embarazo de alto riesgo. La prevencin de un parto prematuro, la maduracin pulmonar intrauterina, la deteccin y tratamiento oportuno de diabetes o gestosis materna, as como otras numerosas patologas que pueden afectar al feto y al recin nacido podrn bajar el riesgo de morbilidad y mortalidad neonatal. Al momento del nacimiento se debe tener una completa historia perinatal para identificar los riesgos que pueda presentar el recin nacido, prevenir los problemas e intervenir oportunamente cuando estos se produzcan. Desde el punto de vista estadstico, el perodo neonatal comprende los primeros 28 das de vida. La mortalidad neonatal es un indicador bsico para expresar el nivel de desarrollo que tiene la atencin neonatal en una determinada rea geogrfica.

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Anlisis de las tasas de mortalidad perinatal y neonatal en el contexto nacional, regional y local La tasa de mortalidad infantil relaciona las defunciones anuales de menores de un ao y los nacidos vivos registrados en el mismo ao. Se expresa por mil nacidos vivos. Tiene dos componentes: o Neonatal, que comprende defunciones de menores de 28 das, o Postneonatal que incluye las defunciones de mayores de 28 das y menos de 1 ao (364 das). La tasa de mortalidad neonatal: relaciona las defunciones anuales de nios menores de 28 das de vida con el nmero de nacidos vivos del mismo ao. Se expresa por mil nacidos vivos. o Precoz (0 a 6 das): depende de factores ligados a la gestacin y al parto. o Tardo (7 a 28 das). La mortalidad perinatal abarca desde la 22 semana hasta los 7 das. La mortalidad fetal tiene tres componentes: o Temprano: desde la concepcin hasta la 20 semana, tambin considerado aborto o Intermedio: entre la 20 y 28 semana y tardo: entre las 28 semana y el parto En nuestro pas, la mortalidad infantil (MI) muestra una tendencia decreciente desde el 60,1 en 1970, al 32,2 en 1980 llegando al 13.3 en el 2006, habiendo logrado un descenso muy importante. En el ao 2006 podemos observar que se mantiene un amplio rango de exagerada desigualdad de la MI entre distintas Jurisdicciones: 22.9 en Formosa y hasta 8.0 en la ciudad Autnoma de Buenos Aires (1). Al analizar la mortalidad neonatal en la Argentina se advierte que ha descendido del 26 en 1970, al 18,7 en 1980, al 15,5 en 1990 y al 8.9 en el 2006 La mortalidad postneonatal se refiere a las muertes ocurridas entre los 28 das y al ao de vida. Histricamente corresponda a nios con muerte sbita, infecciones y trauma. Con la mejor calidad de atencin neonatal, los nios MBP que deberan haber muerto en el 1 mes de vida hoy sobreviven y fallecen ms tarde por complicaciones o secuelas. El retraso en la mortalidad neonatal contribuye a la mortalidad post-neonatal. Causas ms frecuentes de morbimortalidad infantil Muertes perinatales representan el 55% de la Mortalidad Infantil (prematurez, asfixia, infecciones, bajo peso) Malformaciones congnitas el 24%. La prematurez es el principal factor de riesgo para la salud del recin nacido. Los menores de 2.500g representan el 7,6% del total de recin nacidos vivos, pero contribuyen a la mortalidad infantil con el 65,5%. Esto permite apreciar que una pequea fraccin de la poblacin es responsable de ms de la mitad de las muertes de los nios menores de 1 ao.

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Clasificacin del Recin Nacido Clasificamos al RN en relacin con: - Edad gestacional (F.U.M. y examen fsico). - Indicadores antropomtricos. - Vitalidad (Apgar). Segn la edad gestacional, esto es, la duracin del embarazo en semanas, se divide al RN en tres grupos: De trmino: 37 a 42 semanas. Pretrmino: 24 a 37 semanas. Postrmino: > 42 semanas. La edad gestacional (EG) por fecha de la ltima menstruacin (F.U.M.), se calcula a partir del primer da de la ltima menstruacin, sumando el total de das hasta el del parto y dividiendo por 7. El resultado se expresa en semanas enteras desechando las fracciones de das. As, un embarazo de 37 semanas y 4 das se computa como 37 semanas. Combinando las variables peso al nacer y edad gestacional, queda delineada la clasificacin segn la Tabla de Lubchenco Segn la variable peso, relacionada con edad gestacional, clasificamos a los RN en: Peso adecuado para la edad gestacional (PAEG o AEG), entre percentilos 10 y 90. Pequeo para la edad gestacional (RNBPEG o PEG), comprendidos por debajo del percentilo 10. Grande para la edad gestacional (GEG), son los comprendidos por arriba del percentilo 90. Se acepta internacionalmente la siguiente clasificacin de acuerdo al peso de nacimiento: Bajo peso al nacer: < de 2500 g. Muy bajo peso al nacer: < de 1500 g. Extremadamente bajo peso al nacer: < de 1000 g. Micronato o nio fetal: < de 750 g. Cuadro 25-2. Test de Apgar. Signo Frecuencia cardaca Esfuerzo respiratorio Tono muscular Reflejos Color

0 Ausente Ausente Flcido Ninguno

Azul plido

1 Menor a 100 latidos por minuto Llanto dbil. Hiperventilacin Alguna flexin de las extremidades Algn movimiento Cuerpo rosado. Extremidades azules.

2 Mayor o igual a 100 latidos por minuto Buen llanto. Fuerte Bien flexionado Llanto Completamente rosado.

En cuanto al lmite inferior de PN y EG que se considera viable actualmente, es conveniente citar las siguientes definiciones de la OMS: Nacido Vivo: se considera la expulsin o extraccin completa de su madre, sin tener en cuenta la duracin del embarazo, que despus de esta separacin respira, muestra cualquier evidencia de vida, como latidos cardacos, pulsacin del cordn umbilical, o movimiento de los msculos voluntarios, ya sea que se haya cortado o no el cordn umbilical o que la placenta est fijada, cada producto se considera vivo. Mortinato: expulsin completa o extraccin de la madre de un feto de 500 g o ms sin signos de vida durante el nacimiento o despus de l. Aborto: expulsin completa o extraccin de un feto o embrin con un peso inferior a 500 g.

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Tabla 25-2. Mtodo de Farr y Dubowitz para evaluar edad gestacional (Tomado de Procedimientos Neonatolgicos de Miguel colaboradores, Ed. Ergon, 1974). 0 1 2 3 No Manifiesto de manifiesto de manos y pies. Edema manos y pies. No hay edema. Godet en la Godet en la tibia. tibia. Ligero engrosamiento. Lisa, mediano Grietas Textura de Muy delgada, Delgada y espesor. Rash o superficiales y la piel gelatinosa. lisa. descamacin descamacin superficial. especial manos y pies. Plido. Rosado plido. Color de la Rosado Solamente rosado Rojo oscuro. Variable en el piel uniforme. en orejas, labios, cuerpo. palmas y plantas. Numerosas venas y Unos pocos Unos pocos vasos vnulas Venas y vasos grandes, grandes, visibles Opacidad claramente tributarias claramente confusamente de la piel visibles, visibles. visibles sobre sobre el especialmente el abdomen. abdomen. en abdomen. Abundante, Pelo delgado, Pequea cantidad Lanugo largo y especialmente No hay lanugo. de lanugo. reas dorso espeso en parte inferior peladas. todo el dorso. del dorso. Marcas rojas Dbiles definidas en marcas rojas Hendiduras en Hendiduras mitad anterior. No hay crestas. en mitad ms de un tercio plantares Hendiduras en anterior de anterior. menos de un planta. tercio anterior. Arola Pezn bien punteada. Arola punteada. Pezn apenas definido. Formacin Borde no Borde levantado. visible. No hay Arola lisa. del pezn levantado. Dimetro menor arola. Dimetro Dimetro 0,75. mayor 0,75. mayor 0,75. Pabelln Parcial Bien definida la ajustado e Borde incurvacin de Forma de incurvacin parte informe. Borde incurvado en toda la parte la oreja superior del poco o nada parte. superior del pabelln. incurvado. pabelln. Firmeza de Pabelln Pabelln Cartlago en la Pabelln firme, la oreja blando y fcil blando. orilla, pero hasta cartlago.

Largua 4

Espesa y apergaminada. Grietas superficiales o profundas. No se ven vasos sanguneos.

No se ven vasos sanguneos.

Por lo menos media espalda sin lanugo. Hendiduras definidas y profundas en ms de un tercio.

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de pegar. No retrocede.

Retrocede despacio.

blando en zonas. Retrocede menos rpido. Por lo menos un testculo descendido.

Retrocede instantneamente.

Genitales masculinos Genitales femeninos

No hay testculo en escroto.

Por lo menos un testculo alto en escroto.

Por lo menos un testculo descendido.

Labios mayores Labios ampliamente mayores casi separados. cubren los Tabla 25-3. Labios Mtodo de Capurro para menores. menores evaluar la edad gestacional del RN protruyen.
A. Signos fsicos 1. Textura de la piel: 00 muy fina, gelatinosa. 05 fina y lisa. 10 algo ms gruesa, discreta descamacin superficial. 15 gruesa, grietas superficiales, descamacin en manos y pies. 20 gruesa, apergaminada, con grietas profundas. 2. Forma de la oreja: 00 chata, deforme, pabelln no incurvado. 08 pabelln parcialmente incurvado en el borde. 16 pabelln parcialmente incurvado en toda la parte superior. 24 pabelln totalmente incurvado. 3. Tamao de la glndula mamaria: 00 no palpable. 05 palpable, menor de 5 mm. 10 entre 5 y 10 mm. 15 mayor de 10 mm. 4. Pliegues plantares: 00 sin pliegues. 05 marcas mal definidas sobre la parte anterior de la planta. 10 marcas bien definidas en mitad anterior y surcos en tercio anterior. 15 surcos en la mitad anterior de la planta. 20 surcos en ms de la mitad anterior de la planta. B. Signos neurolgicos 1. Prueba de la bufanda: 00 el codo llega a la lnea axilar anterior del lado opuesto. 06 el codo queda entre la lnea axilar anterior opuesta y la lnea media. 12 el codo queda al nivel de la lnea media. 18 el codo queda entre la lnea media y la axilar anterior del mismo lado.

Labios mayores casi cubren completamente a los menores.

Labios mayores casi cubren completamente a los menores.

Tabla 25-3. Mtodo de Capurro para evaluar la edad gestacional del RN utilizando slo parmetros del examen fsico A. Signos fsicos 1. Textura de la piel: 00 muy fina, gelatinosa. 05 fina y lisa. 10 algo ms gruesa, discreta descamacin superficial. 15 gruesa, grietas superficiales, descamacin en manos y pies. 20 gruesa, apergaminada, con grietas profundas. 2. Forma de la oreja: 00 chata, deforme, pabelln no incurvado. 08 pabelln parcialmente incurvado en el borde. 16 pabelln parcialmente incurvado en toda la parte superior. 24 pabelln totalmente incurvado. 3. Tamao de la glndula mamaria: 00 no palpable. 05 palpable, menor de 5 mm. 10 entre 5 y 10 mm. 15 mayor de 10 mm. 4. Pliegues plantares: 00 sin pliegues. 05 marcas mal definidas sobre la parte anterior de la planta. 10 marcas bien definidas en mitad anterior y surcos en tercio anterior. 15 surcos en la mitad anterior de la planta. 20 surcos en ms de la mitad anterior de la planta. 5. Formacin del pezn. 00 apenas visible, no hay arola. 05 pezn bien definido, arola lisa y chata, dimetro menor de 0,75 cm. 10 pezn bien definido, arola punteada,

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Tabla 25-2 - Mtodo de Farr y Dubowitz

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Diferencia entre RN pretrmino y RN de bajo peso para la Edad Gestacional RECIN NACIDO PRETRMINO: es aquel que nace antes de las 37 semanas, independientemente de su peso. El peso, longitud corporal y permetro ceflico depender de su EG. La piel con frecuencia es rojiza, deja translucir las venas y capilares debido al escaso tejido celular subcutneo, siendo gelatinosa en los extremadamente prematuros. La abundancia del lanugo depende de la EG, menos lanugo cuando se acerca ms al trmino. Los pabellones auriculares son blandos, con ausencia de relieves y/o ausencia de cartlago. Los pliegues plantares estn ausentes en los nios de menor EG. El dimetro areolar y la presencia de mamilas es ms pequeo o imperceptible cuanto menor EG .Los genitales externos en el varn presentan escroto no pigmentado, casi liso y generalmente testculos no descendidos. El examen neurolgico variar con la edad gestacional, cuanto ms inmaduro ms hipotnico, apareciendo el tono muscular de abajo hacia arriba, lo que puede evaluarse observando la postura del nio. Los pretrminos estn expuestos a riesgo de Hipotermia Ictericia Hipoglucemia e hipocalcemia Distrs respiratorio Enfermedad de membrana hialina (dficit de surfactante) o neumona (antecedentes de RPM) Hemorragia intraventricular o leucomalasia periventricular secundaria a inmadurez del SNC. EL RECIN NACIDO BAJO PESO (RNBP) O PEQUEO PARA LA EG (PEG): es el nio cuyo peso se encuentra debajo del percentilo 10 para su EG. Es aquel que pesa menos de 2.500g independientemente de su EG. Se caracteriza por signos de prdida de peso, "como si le sobrara piel", sta es rugosa, apergaminada, con muy escaso celular subcutneo. El examen neurolgico es acorde a su edad gestacional. La relacin entre los percentilos de peso, longitud corporal y permetro ceflico brindan una informacin muy til, pudiendo diferenciarse desnutridos armnicos y disarmnicos. Los nios con retraso del crecimiento intrauterino armnico han sufrido una noxa que actu en el primer perodo de la gestacin (infeccin congnita o enfermedades cromosmicas) Los afectados en el ltimo trimestre son disarmnicos, pudiendo mantener la talla y el permetro ceflico normales. Esta poblacin es ms susceptible de presentar: policitemia, hipoglucemia, hipocalcemia, asfixia perinatal y distrs respiratorio por aspiracin de lquido amnitico meconial.

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RECEPCIN Y ATENCIN DEL RN EN SALA DE PARTO La recepcin del RN en sala de parto requiere de una especial infraestructura, atencin sistematizada, recurso humano calificado que cumpla las Normas de Precauciones universales (camisoln, barbijo, antiparras, guantes de ltex). Los aspectos ms importantes son: Secado con compresas estriles y cuidado de la termorregulacin Ligadura, seccin y extraccin de sangre del cordn (para grupo, Rh, Coombs directa y VDRL) Aspiracin de secreciones, evaluacin de vitalidad por el test de Apgar, contacto piel a piel observando la conducta materna, antropometra Administracin de vitamina K 1mg y de vacuna antihepatitis B, profilaxis ocular (colirio o ungento de Eritromicina) e identificacin del recin nacido. Deber realizarse el despistaje de las siguientes malformaciones congnitas en el primer examen fsico en el sector de recepcin de la sala de partos: 1) Malformaciones respiratorias :a)Hernia diafragmtica: abdomen excavado, mala entrada de aire en hemitorax izquierdo, ruidos hidroareos a ese nivel, mala adaptacin neonatal estando contraindicada la reanimacin con bolseo y mscara ( debe realizarse intubacin endotraqueal) b) Atresia de coanas : pasaje de sonda nasogstrica K35 por ambas narinas 2) Malformaciones cardiovasculares: auscultacin cardaca, palpacin de pulsos femorales, coloracin. 3) Malformaciones digestivas: a) Atresia de esfago: pasaje de sonda K33 orogstrica b) observacin del residuo gstrico que debe ser mucoso y escaso; si fuera abundante y bilioso sospechar atresia intestinal c) pasaje de sonda por esfnter anal (aun observando eliminacin de meconio) para certificar la permeabilidad anal. 4) Malformaciones gnito-urinarias: palpacin abdominal y observacin de genitales.

SISTEMATIZACIN DEL EXAMEN FSICO DEL RN POR EXPLORACIN DE APARATOS Y SISTEMAS

EN SALA DE PARTO

El examen inicial del RN deber estar dirigido para reconocer malformaciones congnitas, y si el paso transicional a la vida extrauterina se ha realizado dentro de parmetros normales, se efectuar en forma sistemtica, llevando un orden preestablecido de todos sus sistemas. El color es uno de los signos ms importantes para evaluar en forma rpida al sistema cardiorrespiratorio. Presentan en forma normal un color rosado rojizo en toda su piel, a excepcin de palmas y plantas, donde se suele observar un color ligeramente ciantico (acrocianosis). Es ms confiable para determinar cianosis, sus mucosas. La frecuencia respiratoria oscila entre 45 y 55 respiraciones por minuto, siendo los tiempos de inspiracin y expiracin aproximadamente iguales, a excepcin de los RN pretrmino, en que pueden presentar un ritmo no regular, con pausas respiratorias de 5 a 10 segundos, llamada respiracin peridica. Se inspeccionar la conformacin de la caja torcica as como la presencia de quejido espiratorio, aleteo nasal, retraccin torcica o subdiafragmtica, signos de dificultad respiratoria. A la auscultacin se consideran como signos de importancia, la ausencia del murmullo vesicular o disminucin de la entrada de aire en uno o ambos pulmones, revelando una alteracin patolgica. Los estertores pueden ser normalmente hallados.

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La auscultacin cardaca deber realizarse sin llanto, debiendo ofrecerle su propia mano al RN, utilizando la succin como elemento apaciguador, y alzarlo para su examen. Se determinar la intensidad de los ruidos cardacos, palpando a su vez el choque de punta. Su frecuencia oscila entre 120 y 140 latidos por minuto, prestando especial atencin si existen alteraciones del ritmo as como su foco; completando el examen con la palpacin de los pulsos radial y femoral, siendo esto ltimo difcil en algunos casos en el momento del nacimiento, pero debido a la trascendencia de su ausencia se continuar su bsqueda en forma sistemtica durante las primeras 48 horas, con palpacin o eventualmente Doppler. El examen sistematizado se contina en forma cfalo-caudal, observando el fenotipo facial y en el caso de antecedente de parto dificultoso o traumatismo obsttrico Se tomar el permetro ceflico, con cinta mtrica no extensible, en forma circular desde el occipital a la regin frontal por encima de los arcos superciliares, siendo en el recin nacido a trmino entre los 34 y 36cm, con oscilaciones de acuerdo al peso y edad Gestacional que deben controlarse con las curvas de crecimiento. La aparicin de caput sucedneum ( edema de cuero cabelludo ) frecuentemente en regin parieto occipital, que desaparece dentro de las 24 horas de vida , debe diferenciarse del cefalohematoma subaponeurtico y del hematoma subperistico( ver captulo 29). Las suturas se encuentran en su mayora cabalgadas o afrontadas, con motilidad a la palpacin. La craneotabes (ligero efecto de pelota de ping-pong), se observa en la regin parietal frecuentemente en recin nacidos pretrmino. La fontanela anterior se presenta en forma de rombo, con un dimetro de 3 x 4 cm. y la fontanela posterior con 1 x 1 cm aproximadamente, y frecuentemente puntiforme. En la regin del cuello se podr observar la presencia de asimetras laterales, frecuentemente ocasionadas por tironeamiento, contracturas o hematomas del esternocleidomastoideo. Aumento de tamao de la glndula tiroides con verdaderos bocios congnitos, o tumoraciones en ocasiones submaxilares, como los quistes tiroglosos (lnea media). Se observar la facies, investigando la presencia de hipertelorismo, desviacin de la comisura labial, ms ostensible durante el llanto en las parlisis faciales, frecuentemente producidas en parto instrumental. Se examinar la boca, asegurndose de que no exista fisura de paladar duro o blando, colocando el dedo ndice del examinador; fisuras gingivales, labio leporino, recorriendo encas y regin sublingual en busca de lesiones qusticas. Las perlas de Epstein, pequeos quistes blancos de inclusin agrupados en la lnea media del paladar duro y blando, constituyen un hallazgo normal. Se observar la forma e implantacin de los pabellones auriculares, (normalmente a la altura de las hendiduras palpebrales), la presencia de apndices preauriculares (se asocian con malformaciones renales). El examen de extremidades y articulaciones se comenzar en la regin clavicular, descartando la fractura de clavcula. Se investigar la motilidad de los miembros superiores e inferiores, que debe ser simtrica con la cabeza centrada. Los defectos ms frecuentes son las anomalas de los dedos de las manos y los pies. (Poli y sindactilia), pie bott, aduccin del metatarso, tibias arqueadas o torsiones tibiales de grado leve. La maniobra de Ortolani deber realizarse en el examen fsico inicial y reiterarse en la internacin conjunta diariamente, debido a la laxitud ligamentaria puede haber falsos positivos que deben controlarse. El examen de la espalda se realiza colocando al nio boca abajo, especialmente en rea lumbar y sacra, prestando especial atencin a la presencia de senos drmicos, pequeas vesculas o tumoraciones blandas en lnea media, rodeadas por meninges, indicando la presencia de mielomeningocele. Se debe asegurar la permeabilidad del ano con sonda rectal o catter K 30 o 31 en todos los recin nacidos en el examen inicial, inmediatamente despus de comprobar permeabilidad esofgica con igual tipo de sonda. En el varn se observar una fimosis marcada y se realizar la palpacin de ambos testculos en cavidad escrotal, o bien en su ausencia su bsqueda en el canal inguinal. Los

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testculos deben ser de igual tamao y consistencia blanda. Los hidroceles son frecuentes y en caso de comprobarse la existencia de hipospadias, se anota el grado del mismo. En la mujer se evidencian labios mayores prominentes, abiertos, vagina perforada con protrusin de la mucosa, flujo vaginal blanquecino, observndose ocasionalmente cltoris aumentado de tamao por estimulacin hormonal intrauterino, quistes de pared vaginal o himen imperforado. En el examen neurolgico se observa la postura, siendo en el recin nacido de trmino de semiflexin de los miembros superiores e inferiores, y en el RN pretrmino con miembros inferiores en posicin de rana. Se observar el tono muscular. Se efectuar el reflejo de prensin con los dedos ndices del examinador, de ambos miembros superiores, descartndose as parlisis de Erb. Se observar adems durante dicha maniobra el sostn ceflico. Se tomar reflejo de succin, rotuliano y arcaicos, as como reflejo de Moro o espantamiento.

IMPORTANCIA DE LA INTERACCIN MADRE-HIJO EN EL POSTPARTO INMEDIATO El objetivo primordial del parto institucionalizado es no interferir en la relacin madre-hijo. El cuidado del recin nacido debe estar centrado en la familia En esta etapa de la vida, el recin nacido, para satisfacer sus necesidades fsicos y emocionales, depende exclusivamente de su madre. Inmediato al nacimiento, una vez que el mdico determina una adaptacin ptima extrauterina, deber colocarlo desnudo sobre el seno materno y evitar la separacin madre-hijo. Esto fomentar la lactancia materna. Es comn observar que la madre luego de hacer el reconocimiento visual, recorre con sus manos el cuerpo del beb. Aqu se afianza el vnculo madre-hijo.Segn Klauss y Kennell, es probable que el apego que la madre experimenta por su hijo sea el vnculo ms slido del ser humano. CUIDADOS E INDICACIONES MDICAS A DESARROLLAR DURANTE LA INTERNACIN CONJUNTA Es esencial la indicacin de la alimentacin especfica. Con asesoramiento y paciencia se llega al xito. Al egreso, despus de 48 a 72 horas de internacin, se comprueba que la casi totalidad de las madres aceptan la lactancia especfica, ya que estn convencidas de lo que lo la naturaleza ha elegido como alimento para la especie humana, y dentro de las cualidades la mayor es: la leche materna humana es el mejor alimento para el RN. Tiene la composicin justa, es la ms digerible, siempre fresca, econmica, provee elementos de defensa contra las infecciones, tiene la temperatura adecuada y acerca afectivamente a la madre y al nio. En cuanto al cordn, no se utilizan alcohol ni frmacos tpicos, debe quedar expuesto al aire por encima del paal. Normalmente cae dentro de los 10 primeros das. Luego de esta cada se podr practicar el bao por inmersin con agua tibia (38C). Las primeras deposiciones son de caractersticas especiales: meconio durante las primeras 48 horas, luego siguen deposiciones de transicin semilquidas, instaurndose las deposiciones amarillo-oro caractersticas cuando el beb se alimenta con leche materna. La emisin de orina se produce dentro de las primeras 24 horas. Puede existir una ictericia fisiolgica de aparicin entre el tercer y cuarto da de vida. La posicin en la cuna, actualmente se aconseja que sea en decbito dorsal o lateral, ya que se ha comprobado as menor incidencia de muerte sbita. La ropa del beb debe ser holgada y dejar pasar la humedad; es ideal el algodn en contacto directo con la piel. Es aconsejable referirle a las madres no sobreabrigarlo. Deber ser identificado al alta, como sistema de contrarreferencia, ya que ha sido previamente identificado en sala de partos. La educacin sanitaria a las madres con los contenidos: caractersticas del recin nacido, alimentacin especfica, cuidados de puericultura e inmunizaciones, signos de alarma, se realizar diariamente, adems de la cartilla explcita que se entregar a cada una. La vacunacin antihepatitis B debe realizarse inmediata al nacimiento y la BCG al alta en nios de 2.000g o ms.

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Al alta se registrar el Apgar, grupo sanguneo, Rh, VDRL y diagnstico en la libreta sanitaria. La deteccin de Errores congnitos se realiza entre las 24 a 72 horas de vida: TSH (hipotiroidismo), fenilalanina (fenilcetonuria), galactosa (galactosemia), biotinidasa (deficiencia de Biotinidasa), IRT (fibrosis qustica) ,17-OH Progesterona (Hiperplasia suparrenal congnita), AACR Leucina (Enfermedad de jarabe de Arce). Se realizarn examen de audicin antes del alta de la maternidad (Emisiones otoacsticas o Potenciales evocados automatizados). Debern valorarse los factores de riesgo familiares y sociales (adicciones, maltrato, deficiencia mental materna, falta de apoyo familiar) antes del alta Se citar a los efectores perifricos del rea programtica o al consultorio externo de la institucin los RN de Alto Riesgo, con seguimiento segn las normas.

RN de riesgo
-Prematuro -Bajo peso al nacer Edad gestacional Prenatal: o FUM o Altura uterina o Biometra fetal por eco Long cefalocaudal Dimetro bicipital Long del fmur Postnatal: mtodo de Capurro Pretrmino (<38 sem) Abundante Unto sebceo Fina, delgada, transparente Piel Pliegues plantares No tiene o solo en el 1/3 ant Ndulo < 2mm Ndulo mamario

Trmino ( 38 a 42 sem) Escaso Gruesa, opaca, no se ven los vasos Tiene en toda la planta Ndulo de 7 a 10 mm

CARACTERSTICAS CLNICAS DEL PREMATURO Definicin: RN que nace antes de las 37 semanas de gestacin. Es la principal causa de morbimortalidad infantil. En Arg hay un 10% de partos prematuros que producen el 70-80% de la mortalidad neonatal y dao neurolgico permanente Asistencia postnatal inmediata: toda mujer con un embarazo de alto riesgo o que inicia el trabajo de parto antes de trmino debe ser trasladada a un centro de mayor complejidad que tenga UTIN (terapia intensiva neonatal) La atencin y recepcin del RN en sala de partos es igual a los de trmino pero debemos agregarle: Estimulacin de la piel Oxigenacin con mscara o tubo endotraqueal (ARM) T ambiental ptima 36 ya que una T menor provoca un gasto metablico adicional que disminuye la disposicin de nutrientes y lquidos necesarios para crecer El transporte se realiza en incubadora Nutricin del prematuro Caloras: 120-180 /kg/dia

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Frmula para prematuro: H de C: glucosa y lactosa Concentracin aumentada de protenas Grasas Vitaminas D, E Suplementos de sal, calcio, fosforo, hierro y potasio Riesgos neonatales segn Edad gestacional y peso RN pretrmino: 5 HI: o Hipotona o Hipoglucemia o Hipocalcemia o Hipobilirrubinemia o Hemorragia intraventricular SDRI SDR Apneas Enteritis necrotizante Infeccin Persistencia del ductus RN Postrmino Hipoglucemia Hipocalcemia Asfixia perinatal Sme de aspiracin de lquido amnitico meconial

Apnea del prematuro

Son pausas espiratorias mayores a 10 seg, gralmente acompaadas de cianosis y bradicardia Su incidencia es inversamente proporcional a la edad gestacional. Etiopatogenia: Inmadurez del centro resp Obstruccin de la via area Mixto TTO: estimulacin sensorial: cutnea o mediante oscilaciones irregulares Estimular el centro resp: adm IV de cafena Oxigenoterapia

Hemorragia intraventricular
Es la ppal complicacin neurolgica del RN prematuro Afecta al 40% de los < 1500 g Clnica: coma, pupilas fijas, hipotona, convulsiones, fontanela hipertensiva DX: eco transfontanelar TAC Secuela: hidrocefalia

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Enterocolitis necrotizante

Isquemia intestinal Inmadurez funcional del intestino Colonizacin y proliferacin bacteriana Ocurre del 3er al 4to dia, cuando ingiere alimentos por via oral Afecta leon terminal y colon ascendente Clnica: Dolor abd Distensin abd Ruidos hidroareos negativos Diarrea con sangre. Puede llegar a la perforacin intestinal con peritonitis, o a la sepsis con shock RX: neumatosis intestinal, gas en vena porta, neumoperitoneo TTO: suspender la alimentacin oral. SNG para descompresin, ATB por via endovenosa. CX si hay perforacin. Secuelas: estenosis

Sndrome de dificultad resp

DEFINICIN Es un sndrome caracterizado por la presencia de signos y sntomas que exteriorizan una dificultad resp como es: taquipnea, aleteo nasal, quejido insp o espiratorio, tiraje intercostal y subcostal MADURACIN PULMONAR Semana 20 aparecen los primeros mov resp Semana 28 sacos alveolares. Inicia la sntesis de surfactante Semana 35-36 aumenta concentracin de surfactante Para determinarla amniocentesis o ecografa

Enf de membranas hialinas

ETIOLOGA Dficit de surfactante: prematuro o DBT materna TTO 1) INDUCCIN DE LA MADURACIN PULMONAR = TERO INHIBIDORES, CORTICOIDES 2) SURFACTANTE EXGENO: PROFILCTICO O DE RESCATE} 3) OXIGENOTERAPIA 4) INCUBADORA 5) T AMBIENTAL ADECUADA 6) HIDRATACIN PARENTERAL 7) AMPI GENTA COMPLICACIONES Hemorragia cerebral: coma, fontanela muy tensa, dx por eco Neumotrax por ARM Infeccin Persistencia del ductus Displasia broncopulmonar

Neumona neonatal
Ante la presencia de dificultad resp en un RN debe tenerse en cuenta el diagnstico de neumona Investigar antecedentes de embarazo y parto en especial ruptura de membranas >24 horas. Mec de transmisin: via transplacentaria in tero o inhalacin de liq amnitico infectado durante el parto Ojo: si la madre tuvo fiebre, liq amnitico purulento

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Etiologa: Streptococo B agalactiae(es el ms importante por la severidad). Otros: E. Coli, Klebsiella, Listeria, Haemophilus, Enterobacter. Clnica: dif resp con cianosis, quejido, tiraje. Diag diferencial con enf de membranas hialina. Puede tener signos de infeccin sistmica. Rx de trax puede no ser til para hacer el dx diferencial En todos los casos hacer cultivos antes del AATB TTO: Ampi + genta en dosis de sepsis. Cefotaxime + amikacina si se sospecha infeccin intrahospitalaria

Sdmes aspirativos
Por aspiracin de meconio: Se lo define como sndrome de dificultad respiratoria o requerimiento aumentado de o2 en todo recin nacido con antecedente de liq amnitico meconial, cuya sintomatologa no puede ser atribuida a otra etiologa. Liquido meconial: en el 10% al 15% de los partos. Mayor frecuencia en pequeos para la edad gestacional y en recin nacidos postrmino es consecuencia de la asfixia. Son nios mayores de 34 semanas de edad gestacional. Clnica: nio deprimido, requiere asistencia respiratoria desde el primer momento. Cuadro de dificultad resp acentuada con cianosis, taquipnea, tiraje universal, aleteo, quejido y trax hiperinsuflado. TTO: Mantener la PaO2 en valores cercanos a 100 mmHg para evitar vasoconstriccin pulmonar hipxica. Complementario: la sedoanalgesia, frmacos vasoactivos, bicarbonato y surfactante

Displasia broncopulmonar
Enfermedad pulmonar crnica que se desarrolla despus de TERAPIA POR inhalacin DE OXIGENO o ventilacin mecnica en algunos recin nacidos prematuros (prematuro) o recin nacidos con sndrome disneico respiratorio del recin nacido. Histolgicamente se caracteriza por anomalas no usuales de los bronquiolos, como metaplasia, disminucin del nmero de alveolos y formacin de quistes. La gravedad de esta enfermedad y las alteraciones pulmonares dependen de la duracin de la suplementacin de oxgeno, necesidad de presin positiva, gestacional y peso al nacer del recin nacido.

Es la causa ms frecuente de EPOC en el recin nacido, junto a la fibrosis qustica y la bronquiolitis obliterante

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Clnica: taquipnea y tos en accesos, tiraje. Atrapamiento areo severo: trax en tonel. Rales medianos y gruesos a predominio bibasal con roncus y sibilancias que responden poco a los broncodilatadores. Dficit en el desarrollo pondoestatural.

Asfixia perinatal fetal y neonatal

Las maniobras de reanimacin en la sala de partos estn destinadas a ayudar al recin nacido en sus esfuerzos para efectuar los cambios necesarios en la transicin de la vida fetal a la neonatal. Estos cambios resp y circulatorios deben efectuarse rpida y efectivamente durante los primeros minutos despus del parto a fin de no poner en peligro la supervivencia del recin nacido. Cuando NO necesita reanimacin un neonato? Es de trmino Liq amnitico claro sin evidencia de meconio o infeccin Nace llorando Tiene buen tono muscular EQUIPO DE REANIMACIN Calor radiante Fuente de luz O2 calentado y humidificado Estetoscopio Bolsa de reanimacin con vlvula de PEEP y manmetro, con mscara facial para recin nacido de trmino y pretrmino. Aspiracin Laringoscopio hoja recta n 0 y 1 Tubos endotraqueales 1,5; 3 y 3,5 Caja con material para canalizacin umbilical estril Catter de aspiracin estril Frmacos ( adrenalina, naloxona, atropina) Soluciones parenterales ( dextrosa 5% y 10%, solucin fisiolgica y agua destilada) Heparina FACTORES ASOCIADOS CON ASFIXIA AL NACER Factores maternos: Enfermedad materna renal o cardaca, endocrinopata, diabetes, enf infecciosas, anemia, colagenopatas Drogas maternas: magnesio, alcohol, barbitricos, narcticos Desprendimiento de placenta Placenta previa Incompatibilidad sangunea Eclampsia, hipertensin Ciruga durante el embarazo Factores Intraparto: Desproporcin feto materna Drogas sedantes y/o analgsicas Expulsivo prolongado Parto dificultoso Hipotensin materna Compresin del cordn Prolapso del cordn

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Cesreas Presentaciones anmalas Frceps Factores fetales Nacimiento mltiple Polihidramnios, oligoamnios Posmadurez Bajo peso para edad gestacional Alto peso edad gestacional Frecuencia o ritmos cardacos anormales Acidosis fetal OBJETIVOS DE LA REANIMACIN Obtener la expansin de los pulmones Aumentar la PaO2 suministrando ventilacin adecuada Mantener gasto cardaco adecuado SECUENCIA DE ACTUACIN 1. Secado y calentamiento 2. Aspiracin supf de la via area superior 3. Evaluacin durante 30 seg de FC, FR, y color 4. Con FC>100 por minuto y cianosis administrar O2 suplementario 5. Si persiste cianosis o FC baja debe intubarse con presin positiva. Observar por 20 seg 6. Si persiste FC<60 = compresin torcica 7. Si no se soluciona agregar adrenalina

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Sepsis neonatal
FACTORES PREDISPONENTES: Alt inmunolgicas del recin nacido o Niveles bajos de IgA e IgM ( que no pasan la placenta) o Rta celular enlentecida o Dificultad para concentrar las clulas inflamatorias o Opsonizacin deficiente con menor grado de fagocitosis ( menos factor C5 del complementos) Pretrmino Ruptura prolongada de membranas (RPM) VAS DE INFECCIN Diseminacin hematgena: no es causa frecuente de infeccin perinatal Diseminacin placento-fetal ascendente: bacterias de la flora vaginal Por infeccin del liq amnitico: la ms frecuente. Por eso la ruptura prematura de membranas lo favorece. ETIOLOGA: Sepsis temprana: antes de los 5 dias de vida. E. Coli, Klebsiella, S. agalactiae, Listeria. Mortalidad elevada, asociada a RPM, partos prolongados, asfixia Sepsis tarda: despus de los 6 das: S. epidermidis, E. Coli, S. aureus, Klebsiella, Cndida. Asociado a manipulacin del RN en UTI y procedimientos invasivos. Comienzo solapado, ms asociado con meningitis CLNICA Rechazo del alimento, alt de regulacin de temperatura, apneas, dif resp, hepatoesplenomegalia, diarrea, distensin abdominal, , letargo, irritabilidad, reticulado marmreo en la piel, relleno capilar lento, palidez terrosa. Signos inespecficos ( rn tiene respuestas estereotipadas, a una gran cantidad de injurias tiene cantidad limitada de respuestas). DX Pancultivo: Hemocultivo: gold standard. Dos tomas Cultivo de LCR: sirve para ver la meningitis asociada ( aunque si es negativo no la descarta) Urocultivo: por puncin suprapbica. Recuento de neutrfilos. Neutrofilia. Si hay neutropenia tambin es indicador de infeccin Prot C reactiva Deteccin de antgenos bacterianos en orina Rx de trax, abdomen y huesos TTO: Monitoreo constante, correcto manejo hemodinmico, Exanguinotransfusin ( remueve toxinas y bacterias circulantes) ATB: segn flora del servicio. Recomendacin: ampi +genta o ampi +amikacina Si es sepsis tarda : vanco+ genta. Duracin del tto 10 a 14 das, si es por Gram de 21 dias y si es osteoartritis no menos de 6 semanas

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Ictericia
ICTERICIA FISIOLGICA DEFINICIN: Hiperbilirrubinemia de 7 a 7.5 mg % al 3 da de vida que puede llegar a 12.5 mg% como mximo y disminuye a 1,5 mg % al 10mo. da de vida En el RN Bajo Peso puede llegar hasta 10 a 12 mg% y tardar hasta 3 o 4 semanas en descender Segn el Dr. Oski debera estudiarse a un RNT alimentado con frmula que llega a 13 mg% y a un amamantado con 15 mg% MECANISMOS PROBABLES 1. Incremento de produccin de Bi a. Aumento del recuento de eritrocitos b. Disminucin de la vida media del glbulo rojo 2. Defecto de captacin heptica de Bi del plasma: a. Disminucin de protenas captadoras Y y Z b. Defecto de conjugacin de Bi c. Disminucin de la UDP Glucuronil transferasa por inmadurez heptica 3. Defecto de excrecin de Bi (inmadurez) a. Incremento de circulacin enteroheptica: b. Escaso aporte calrico en las primeras 24 a 72 hs hasta la bajada de la leche materna ICTERICIA PATOLGICA Aparece antes de las 36 hs de vida o Bi superior a 12.5 mg en el nio alimentado con frmula o 15 mg% en el amamantado 1. Ictericia anterior a las 36 hs de vida 2. Bi srica mayor de 12.5 mg en el alimentado con frmula y de15 mg% en el amamantado 3. Bi directa mayor de 1.5 mg% 4. Ritmo de ascenso mayor de 5 mg%/da o de 3 mg% c /12 hs 5. Ictericia persistente despus de los 10 das PREDOMINIO DE Bi INDIRECTA ETIOLOGA 1) Produccin excesiva: a) trastornos hemolticos: incompatibilidad sangunea,

esferocitosis, causas genticas, medicamentos vit. K. b)sangre extravasada, hematomas, hemorragia cerebral, c) policitemia, d) circulacin enteroheptica exagerada, ayuno 2) Secrecin disminuida : a) Disminucin de captacin heptica: hiperviscosidad, disminucin de protenas Y Z, medicamentos que compiten, b) disminucin de la

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conjugacin de Bi : ictericia no hemoltica familiar (Crigler Najar 1 y 2), hipotiroidismo, drogas, leche humana PREDOMINIO DE Bi DIRECTA 1) El incremento de Bi directa (fraccin conjugada) de 2,5 mg% o ms es anormal y debe investigarse la causa 2) Inicialmente la excrecin de Bi en las heces parece normal , luego de varios das aparece la acolia. Se acompaa de coluria. Etiologa Hepatitis por Infeccin Congnita intrauterina: Citomegalovirus, sfilis, toxoplasmosis, Chagas Atresia de vas biliares: aparece alrededor de la 2 semana de vida y es progresiva. Su tratamiento es quirrgico y debe realizarse antes de los 2 meses Ictericia colestsica secundaria a la alimentacin parenteral Ictericia colestsica hereditaria Otras: sepsis neonatal con hepatitis, medicamentos

ESTUDIOS DIAGNTICOS COMPLEMENTARIOS Laboratorio: Grupo, Factor y Coombs Bi total y fraccionada Hemograma con recuento de reticulocitos TORCHS En la Ictericia colestsica: ecografa abdominal Interconsulta con el Gastroenterlogo para decidir centelleograma de vas biliares, biopsia heptica percutnea y Laparotoma con colangiografa operatoria y biopsia heptica ENFOQUE DIAGNSTICO DE LA ICTERICIA NEONATAL ICTERICIA DETERMINACIN DE Bi total y directa Ictericia patolgica Grupo Factor y Rh, coombs, Hemograma Hto Reticulocitos Ictericia por leche de madre TRATAMIENTO FOTOTERAPIA: la luz de adecuada longitud de onda ( 8 a 10 w/cm2) transforma la Bilirrubina en fotoismeros Niveles de Bilirrubinemia Total en mg%
Peso de nacimiento RNT > 38s sin HORAS DE VIDA 24 FOTOTERAPIA 12 EXANGUINOTRANSFUSIN 19

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Factores de riesgo

48 72 o mas

15 18 20 10 13 15 17 10 13 15 17 8 11 13 17 6 8 10 5% del peso

22 24 25 17 18 21 22 16 19 21 22 15 17 17 19 8-10 13-15 16-18 6-8 6-8 9-10% del peso

RNT > 38s con Factores de riesgo *

24 48 72 o mas

RN 35- 37s sin Factores de riesgo

24 48 72 o mas

RN 35-37s con Factores de riesgo*

24 48 72 0 mas

RNPT 1.500 a 2000g

24 48 o mas

RNPT < 1000g

24 48 mas

*Factores de Riesgo: enfermedad hemoltica isoinmune, asfixia perinatal, letargo significativo, inestabilidad trmica, sepsis, acidosis o albmina menor de 3g/dl ENCEFALOPATA BILIRRUBNICA Estupor, Hipotona, Succin dbil, Hipertona, Hipoacusia A largo plazo: sntomas extrapiramidales, atetosis, sordera, dficit intelectual menores hasta severo retraso mental

Enfermedades perinatales
CMV CONGNITO Riesgo fetal: la transmisin puede ser transplacentaria o en el momento del parto por secreciones infectadas. Si es primoinfeccin el riesgo para el feto es 40% Dx en la embarazada: en aquellas que tengan profesiones de riesgo o hijos menores de 4 aos que van a jardn de infantes. Si debe determinar si hay seroconversin, o si los ttulos son positivos diferenciar una infeccin antigua de una nueva. Signos en el recin nacido: Infeccin congnita: el 90 % asintomticos al nacer, de los cuales 5 -15% pueden desarrollar sntomas de forma tarda (dentro de los 6 aos): hipoacusia, coriorretinitis, retraso mental, alt motoras y alt mentales. El 10 % presenta enfermedad generalizada al nacer: microcefalia, discapacidad mental, alteraciones del desarrollo, hipoacusia, alteraciones oculares, hepatoesplenomegalia, ictericia y petequias. Se puede encontrar anemia hemoltica, plaquetopenia, linfopenia y aumento de enzimas hepticas.

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Infeccin perinatal: asintomticos o pueden desarrollar neumonitis intersticial. Mejor pronstico. Exmenes complementarios: Cultivo viral, en orina dentro de las 2 a 3 semanas de vida con mtodo de revelado rpido PCR en sangre, orina o LCR Deteccin de antgeno temprano en IgM TTO: ganciclovir en recin nacidos con compromiso neurolgico. . Seguimiento neurolgico auditivo y hematolgico a todos los pacientes durante los primeros 6 aos de vida TOXOPLASMOSIS CONGNITA Dx en la embarazada: seroconversin, IgM/IgA. Eco obsttrica: signos compatibles de infeccin fetal (restriccin del crecimiento, hydrops, ascitis, microcefalia, hidrocefalia, calcificaciones cerebrales). PCR en lquido amnitico Clnica del recin nacido: 80% asintomticos, manif clnicas tardas (coriorretinitis, trastornos neurolgicos y/o auditivos). El resto de los pacientes: coriorretinitis, estrabismo, nistagmo, calcificaciones cerebrales perifricas, hidro o microcefalia, adenopatas, hepatoesplenomegalia, ictericia, rash, diarrea, trombocitopenia. Exam. Complementarios: IgM ISAGA o ELISA doble sndwich e IgA (ELISA) Exam oftalmolgico, hemograma, hepatograma, eco cerebral. TTO: pirimetamina 2 mg kg da, y luego 1 mg kg da + sulfadiazina75 mg kg da + cido folinico. La duracin del tratamiento es hasta cumplir el ao de vida, sin importar cuando se empez. SFILIS CONGNITA El riesgo de infeccin se da cuando la embarazada est infectada y no recibe tto adecuado. Mientras ms reciente es la infeccin materna hay ms riesgo de transmisin al feto. Vias de transmisin: transplacentaria o Intraparto, NO lactancia Puede producir: nacimientos pretrmino, abortos, muerte neonatal o infeccin congnita. La coinfeccin con VIH aumenta el riesgo DX en embarazada: VDRL positiva confirmada con FTA-Abs Clnica en RN: 50% asintomticos, sin tto desarrollan sntomas tardos: lesiones seas, dentales, hipoacusia y retraso mental. El resto: RCIU, hidrops fetalis, lesiones cutneas ( pnfigo, coriza sifiltica, conjuntivitis), lesiones seas y signos generales ( hepatoespleno, ictericia, sdme nefrtico, neumonitis) Dx: visualizacin directa con MO de campo oscuro en lesiones mucocutneas, VDRL en suero con ttulo 4 o ms veces el ttulo materno. VDRL positiva en LCR. TTO penicilina g 50000 unidades /kg/dosis HERPES SIMPLEX Etiologa: HSV 1 y 2 Riesgo fetal: primoinfeccin , reactivaciones aumentan el riesgo( 50% y <5% respectivamente) Dx en la embarazada: clnico, pacientes con herpes genital recurrente sintomtico. Evaluar lceras dolorosas genitales en todas las embarazadas con test de tzanck Signos clnicos en el RN: se manifiestan entre 6 a 21 das despus del parto. 3 formas clnicas: Infeccin localizada: vesculas mucocutneas y lesiones oculares (queratoconjuntivitis) Infeccin diseminada: dem sepsis bacteriana, afectacin multiorgnico. Muere el 80% Infeccin del SNC: sin tto el 50% fallece, y el 50% con secuelas graves TTO: Aciclovir 60mg/kg/da cada 8 horas por 14 a 21 das Aun con tto, fallece el 30% de los pacientes con herpes neonatal diseminado y 5% de los que tienen compromiso del SNC

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Unidad Temtica 4 Crecimiento y desarrollo

Objetivos Conocer y comprender el crecimiento y desarrollo del nio en sus diferentes etapas, - Interpretar los grficos que expresan el crecimiento en la infancia - Detectar las alteraciones del mismo Desarrollo normal fsico, neurolgico, psicolgico. Antropometra. Pesquisa de trastornos del desarrollo

Crecimiento y desarrollo
CURSO DE CRECIMIENTO Y PROBLEMAS DE CRECIMIENTO EN EL NIO. JULIO DE 2012

1 clase. Evaluacin del crecimiento.

Diagnstico auxolgico: viene de auxos (crecimiento). Para el diagnstico auxolgico se pueden usar dos mtodos: Estatura a cada edad (distancia alcanzada): Mide los centmetros que se miden para cada edad. Para analizarla se utiliza la curva del crecimiento. Incrementos anuales: Mide los centmetros de crecimiento por ao de acuerdo a la edad. Para medirla se utiliza la curva de velocidad de crecimiento.

La curva del crecimiento

Crecimiento rpido

Meseta

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Velocidad de crecimiento.

Para hacer un diagnstico auxlogico adecuado, es necesario responder a dos preguntas. 1. Tiene este nio una estatura normal para la edad? (Se diagnostica estatura baja por debajo del percentilo 3) 2. Est este nio creciendo a una velocidad normal? Para responder la primer pregunta, se debe medir adecuadamente al nio, con un instrumento confiable. Tcnica de medicin: Sin zapatos, pies juntos y talones apoyados sobre la pared si se mide sobre una. En posicin de pie si ya camina, y si no camina acostado. (para las tablas nuevas de OMS el punto de corte es a los 4 aos) Medir el punto ms alto de la cabeza ( vrtex) Una vez medido, se lo debe comparar con la estatura de otros nios sanos de su misma edad por medio de las tablas de percentilos, ubicando en el eje EDAD la edad del nio y en el eje de CM los centmetros que midi. (TABLAS INCLUIDAS EN EL ANEXO).

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Cmo se confeccionaron las tablas de percentilos?

Las medidas se manejan en rangos de estaturas, ya que existe variabilidad individual . Tomando las distintas estaturas de todos los nios de 6 aos, por ejemplo, y haciendo una distribucin de frecuencias nos queda un histograma ( grfico de barras) . Si unimos los puntos superiores de ste nos queda una curva de Gauss.( Esto solo se cumple con la variable estatura, que presenta una curva simtrica, ya que el peso presenta una curva asimtrica).

P50

P75 P25

P3

P97

Percentil: Es el punto de distribucin de frecuencias que expresa la estatura por debajo de la cual hay un porcentaje determinado de nios con estatura inferior a la del percentil. P50- Percentil 50: es la estatura tal que el 50 por ciento de los nios se encuentra por debajo de ese valor. Para los otros es lo mismo, P3 es el valor debajo del cual solo se encuentra el 3% de los chicos y lo mismo para p97, p25 y p75 Ahora si tomamos esa curva de Gauss y la desplegamos para cada una de las edades , poniendo las edades en las abscisas y los centmetros en las ordenadas, nos quedara una curva de esta manera:

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Y as nos quedan configuradas las tablas de crecimiento que se utilizan en la actualidad. ( En el anexo). Las tablas estn divididas por sexo y presentan distintos rangos de edades ( de 0 a 19 aos, y ms sensibles que van de 0 a 2 aos y tienen ms divisiones). Tambin existen tablas especiales para los nios con patologas previas. En estas curvas especiales, que estn desplazadas a la derecha, observamos que se superponen con la curva normal. Es decir, los nios altos con patologas previas miden lo mismo que los nios bajos sin patologas:

De manera que es imposible establecer una curva que separe al 100% de los sanos del 100% de los que tienen patologas. Esto es un sesgo de todas las mediciones biolgicas. Esto nos presenta ante un problema entre especificidad y sensibilidad. Si establecemos un punto de corte en el percentilo 10, el mtodo es muy sensible porque clasificamos como patolgicos a mayor cantidad de chicos a expensas de que nios sanos nos queden dentro de la clasificacin. Ahora si ponemos como punto

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de corte el percentilo 3, es muy especfico porque casi todos los chicos que vamos a clasificar van a tener patologas, pero vamos a estar clasificando como sanos a chicos que tal vez no estn creciendo bien. Conclusin: P3: muy especfico , poco sensible P10: muy sensible, poco especfico Entonces el punto de corte depende de las consecuencias que entrar en la clasificacin le va a traer al nio. Por ejemplo si se realiza un programa en el que a todos los nios con peso o estatura baja se les van a distribuir alimentos, conviene utilizar el punto de corte en percentilo 10 de manera de que la medida llegue a la mayor cantidad de nios posible. En cambio para elegir candidatos a un plan de estudios invasivo vamos a preferir un punto de corte ms especfico para someter la menor cantidad de nios sanos a procedimientos innecesarios. En clnica peditrica, se hace diagnstico de estatura baja cuando el nio est por debajo del percentilo 3 (por convencin) Ahora en respuesta a la segunda pregunta que nos planteamos al comienzo (est este nio creciendo a una velocidad normal?). Una vez que se mide al chico, se sabe que en ese momento esta teniendo una estatura normal pero no se sabe si esta creciendo bien. Por esto son necesarias al menos dos mediciones para determinar la velocidad del crecimiento. Esto se calcula as:

Tambin se puede medir relaizando una ecuacin en base a la pendiente que tiene la curva de distancia ( los percentilos de estatura en edad). Por ejemplo cuando se cambia de carril:

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En el caso presentado abajo el nio tena una hipertrofia amigdalina, luego de la amigdalectoma realizo una compensacin (catch up) del crecimiento logrando la estatura normal:

Forma mas sencilla de medir la velocidad de crecimiento:

Cmo calcular la velocidad de crecimiento sin apelar a la edad decimal. Hay varias formas, pero debe tenerse en cuenta que siempre habr que hacer alguna cuenta. Para hacer crecimiento hay que hacer algunas cuentas, al igual que para calcular la dosis de medicamentos en los nios. En nios de edad escolar, la velocidad conviene calcularla en perodos largos, no menores de seis meses. Por ello, se pueden calcular los meses y luego estimar la velocidad anual. Por ejemplo, si el nio creci en 3.2 cm e, cinco meses: Si en 5 meses creci ..3.2 cm En 12 meses habr crecido 3.2 x 12/5 = 7.6 cm / ao

Algunos conceptos: Estatura alcanzada: es el resultado de la suma algebraica de todo el crecimiento experimentado en el pasado. Velocidad: expresa el crecimiento del nio en el perodo considerado Crecimiento: proceso por el cual se incrementa la masa de un ser vivo Desarrollo: proceso por el cual los seres vivos logran mayor capacidad funcional de sus sistemas a travs de fenmenos de maduracin, diferenciacin e integracin de funciones. Maduracin: proceso de adquisicin de nuevas funciones y caractersticas que se inicia desde la concepcin y que finaliza cuando el individuo alcanza el estado adulto Velocidad de crecimiento: Incremento /tiempo Por ej.: cantidad de cm que crece en un ao Curva de velocidad de crecimiento en estatura 1er periodo: aumenta velocidad y continua desaceleracin 2 velocidad estable 3 periodo: reaceleracin puberal (mujeres a los 12 y los 14) 4to mes de edad gestacional - mx. velocidad de crecimiento: 11 cm/mes 1er ao de vida = 25 cm/ao

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Entre los 3 a 12 aos velocidad constante 5-7 cm/ao El crecimiento es armnico, integrado, continuo y no homogneo El tejido linfoide tiene su mximo crecimiento a los 8 aos y luego involuciona El cerebro y PC alcanza el 90 por ciento de su tamao a los 5 aos Las gnadas crecen principalmente durante la pubertad Etapas del crecimiento Intrauterina: periodo embrionario y fetal Postnatal: 3 periodos: Neonatal ( crecimiento rpido y continua desaceleracin o Precoz ( hasta los 7 das) o Tardo ( hasta los 28 das) Lactante 1 infancia 2 infancia o Prescolar 3 a 6 aos o Escolar 6 a 12 aos Pubertad. Aumento de la velocidad Fase de detencin : mujeres a los 18 a los 20 FACTORES QUE REGULAN EL CRECIMIENTO Medio ambiente o Medio ambiente materno: Provoca un RCIU ( retraso de crec intrauterino) Fumar Alcoholismo Infecciones HTA Embarazo mltiple o Vivienda inadecuada o Falta de alimentacin o Estimulacin psico-social o Saneamiento ambiental Factores nutricionales o Aporte de protenas hidratos de carbono, lpidos , vit y minerales o Etapa prenatal: madre- placenta- feto o Postnatal: Lactante : madre Alimentos o EL dficit nutricional provoca Retraso del crecimiento Alt del desarrollo Digestin y absorcin Elementos estructurales y energticos Metabolismo Potencial de crecimiento orgnico

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Control neuroendocrino e influencia gentica o Endocrinos: Etapa prenatal: Andrgenos Insulina Vit D Etapa postnatal Hormona tiroidea Somatotropina y somatomedinas Insulina H. sexuales Metabolismo fosfoclcico

Crecimiento compensatorio o catch up: una vez superada la noxa que produjo una disminucin del crecimiento se produce una aceleracin notable de la velocidad de crecimiento para alcanzar el percentilo por el cual vena antes de la noxa y as seguir la trayectoria genticamente determinada Desnutricin primaria Se produce por falta de disponibilidad de alimentos Disminuye el peso Se compromete la talla Retraso del desarrollo psicomotor

Desnutricin secundaria Se produce por alt de la utilizacin de los nutrientes Alt de la digestin: falta de una enzima, ej. fibrosis qustica Alt de la absorcin: enf celaca Alt del metabolismo

Evaluacin del crecimiento

Etapa del crecimiento Prenatal o Evaluacin clnica: peso materno y altura materna o Evaluacin por ECO: Longitud cefalocaudal del embrin Dimetro biparietal Longitud del fmur Postnatal: antropometra o Peso o Long corporal (en < de 2 aos) o Talla o Permetro ceflico

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DESNUTRICIN Tipos Carencial Patologa asociada TTO No internar nios con desnutricin, salvo si esta descompensado o riesgo social Peso talla tarda en recuperar hasta 6 meses Peso estatura se recupera rpido

Instrumentos de medicin Peso: balanza de palanca. Sin ropa y sin paal Longitud corporal: -Mesa con superficie dura horizontal -Una escala graduada en cm y mm y fija a la mesa -Una superficie vertical fija y otra mvil Tala: cinta mtrica sobre la pared, paciente descalzo y sin medias PC cinta mtrica flexible e inextensible. Pasa por la glabela y la protuberancia occipital externa. La evaluacin del crecimiento del nio consiste en la medicin de los distintos parmetros en cada control y comparar los hallazgos con tablas y grficos de referencia Grficos de distancia Permite visualizar de forma sencilla las alt del crecimiento que se producen: detencin aumento o cada Percentilos: sealan distintos canales de crecimiento que debe recorrer cada nio de acuerdo a sus caractersticas genticas Relacin peso edad Del percentilo 90 al 10 = normalidad. Se hace de acuerdo a la curva de Gauss Se la utiliza para clasificar el estado nutricional Eutrfico: de p10 a p90 Desnutricin grado 1: entre p10 y un dficit de 25% del peso esperado para la edad

Talla edad Normal de p97 al p3 Peso talla EN mayores de 1 ao Ve grados de dficit Evala cuan armnico o disrmonico est su peso para la talla Bajo peso y baja talla: armnico, desnutricin crnica Peso bajo y talla normal: disrmonico, desnutricin aguda Clasificacin de Waterlow Eutrfico: peso /talla normal; talla /edad normal Desnutricin aguda: peso /talla bajos, talla/edad normal Desnutricin aguda y crnica secuelar: peso/talla bajo; talla edad bajo Desnutricin crnica: peso /talla normal, talla /edad baja

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Maduracin: Es el grado de desarrollo alcanzado en un momento dado Desarrollo: cambios funcionales (mayor capacidad funcional y aparicin de nuevas funciones que se producen en los individuos desde la concepcin a la adultez) No todos los nios maduran a la misma velocidad, se los puede dividir en maduradores rpidos, intermedios o lentos Indicadores de maduracin ms utilizados: Tamao de la fontanela o Fontanela anterior mide 3,5 x3, 5. Se cierra entre los 12 y 18 meses o Fontanela posterior es puntiforme Cronologa de la erupcin dentaria o Denticin 1: dientes de leche o tempranos. 20 dientes: 8 incisivos, 8 caninos 8 premolares. De los 6 meses a los 30 meses o Denticin mixta: dientes temporarios ms dientes permanentes. Entre los 6 y 10 aos o Denticin definitiva: 32 piezas dentarias o De los 6 a los 18 aos Maduracin sea o Clculo de edad sea segn ncleos de osificacin Maduracin sexual o Estados de Turner: E1: prepuberal, ausencia de vello, elevacin de la papila mamaria E2: aumento del tamao de escroto y testculos, presencia de vello suave E3: aumenta la longitud del pene, vello ms oscuro, grueso y ondulado. Aumento de mamas y areolas E4: aumento de la longitud y dimetro del pene. Desarrollo del glande. Pigmentacin del escroto. Vello similar al del adulto E5: genitales adultos.

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Variaciones del crecimiento

Talla normal: entre el percentilo 3 y el 97 Para el estudio de la talla relacionar la talla de paciente con la curva de normalidad estndar de la poblacin y con la talla del padre y la madre Varn: masculinizo la estatura de la madre (Talla madre +12,5) + Talla del padre ------------------------------------2 Mujer: feminizo la estatura del padre (Talla padre -12,5) + Talla de la madre -----------------------------------------------2 El valor obtenido +/- 8,5 cm ser la estatura final del hijo Talla baja Causas: Con velocidad de crecimiento o Normal Sin RCIU: Talla baja gentica familiar Maduracin lenta Desnutricin compensada Con RCIU: Desnutricin materna HTA gravdica Tabaco Consumo de drogas Prematuro o Anormal Patologa Congnita Adquirida Factores intrnsecos Genticas Cromosmicas Endocrinas Factores externos Desnutricin crnica Sme de deprivacin emocional

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Evaluacin Interrogatorio: talla familiar, alimentacin, patologa del embarazo, etc Examen fsico: Antropometra, velocidad de crecimiento, determinacin de la maduracin

CAUSAS MS COMUNES Talla baja gentica familiar o La talla del nio est dentro del canal de crec determinado por la estatura de los padres Maduracin lenta o Talla bajo del canal de crecimiento paterno o Edad sea menor a edad cronolgica o Talla final normal Desnutricin crnica o Talla baja para la edad o Relacin peso/talla normal o Homeorrexis: adaptan su crecimiento a una baja ingesta calrica y proteica, esto provoca un achatamiento inicial de la curva con una retomada posterior de los ritmos de crecimiento sin recuperar el tamao corporal Incremento de los requerimientos: las infecciones, asma bronquial, y la afeccin respiratoria grave de la fibrosis qustica IRC RCIU Alteraciones moleculares: Ejemplos: glucogenosis, alteraciones congnitas del metabolismo de los aminocidos, esfingolipidosis, mucopolisacaridosis. Alteraciones cromosmicas: casi todas la cromosopatas, exceptuando Klinefelter y XYY, cursan con dismorfia, deficiencia mental e hipocrecimiento, destacando el sndrome de Down y el de Turner, as como en otras traslocaciones y anomalas estructurales. Exposicin del embrin a radiaciones, sustancias radiomimticas, txicos o agentes infecciosos: hipocrecimiento severo, como en la exposicin a alcohol. Se suele manifestar con hipocrecimiento severo, microcefalia, microftalma y retraso mental. Pueden asociarse malformaciones genitales y de las extremidades. Otros sndromes dismrficos de etiologa no aclarada: con alteracin morfolgica de la cara, que les confiere gran parecido entre s. Se asocian otras malformaciones como envejecimiento prematuro, alteraciones cutneas y deformidades de las extremidades.

SNDROME DE TALLA ALTA Causas: No patolgica Madurador rpido Talla alta gentica familiar Patolgica Endocrina: hiperandrogenismo, hipertiroidismo Sme de Marfan Homocistinuria

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Desarrollo neurolgico
Todos los cambios en el desarrollo se basan en dos procesos: maduracin y aprendizaje Aprendizaje: son cambios de la conducta como consecuencia de la experiencia Reflejos 1 o arcaicos Origen subcortical Son respuestas desencadenadas ante ciertos estmulos Se dan en el RN Desaparecen en poco tiempo ( 3 meses aprox) Da una idea del estado del Sist Nervioso del nacimiento Su orden de aparicin es cfalo-caudal

28 semanas de gestacin ROTACIN: consiste en un mov de rotacin, extensin o flexin de

la cabeza ante estmulos en los labios o mejillas, esto le permite buscar el pezn para mamar

32 semanas MORO: extensin y abduccin de miembros superiores, abertura en abanico de

dedos de la mano

35 semanas PRENSIN. Con un dedo toco la palma de la mano. Respuesta: flexin tnica de los
dedos. Si tiro levanto al nio

37 semanas MARCHA
Evalo la vida piramidal

AUTOMTICA:

sostengo al nio parado y lo inclino hacia adelante.

41 semanas EXTENSIN CRUZADA: nio en decbito dorsal, fijo una pierna en extensin y le
estimulo la planta del pie, la otra pierna se flexiona, aduce y se extiende hacia el pie estimulado

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REFLEJO DE SUCCIN: se pone el dedo en la boca. En un nio deprimido es dbil, succiona una vez y descansa, se le chorrea la leche por los costados de la boca

DESARROLLO DEL LENGUAJE Es un fenmeno comunicacional propio del hombre, que se adquiere y que permite estableces conexin consigo mismo y con los dems en base a una serie de signos y smbolos 2 etapas: Pre verbal (0 a 1 ao) 0 a 3 meses: llora y grita >3 meses: empieza a pronuncia r vocales > 6 meses: agrega consonantes >9 meses: emite slabas Verbal 12 a 18 meses pronuncia unas 15 a 20 palabras 3 aos: 400 palabras 6 aos: 6000 palabras DESARROLLO PSICOMOTOR Edad Motora Sostiene la 3 meses cabeza al sentarlo 6 meses Se mantiene sentado

9 meses

gatea

12 meses 2 aos 3 aos 4 aos 5 aos

Da pasos con ayuda Se para en un pie por un momento Corre Realiza saltos en largo Puede hacer cualquier juego

Coordinacin Sigue objetos desplazando la cabeza Pasa objetos de una mano a la otra. Los lleva a la boca Toma objetos con participacin del pulgar Juega imitando acciones simples Imita trazos Copia crculos Se ata los cordones Dibuja figuras humanas

Lenguaje Empieza a pronunciar vocales Consonantes

Social Sonrisa social

Busca fuentes sonoras

Emite slabas

Emite palabras Frases de dos palabras Frases completas Poca diferencia con el adulto Escribe su nombre

Distingue familiares de extraos Entrega un objeto en rta a una orden Juega Controla esfnteres Se adapta a otros medios

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Unidad Temtica 5 Lactante normal

Objetivos - Definir lactante - Reconocer las principales caractersticas fsicas en cada uno de los 4 trimestres del 1 ao de vida - Conocer las preocupaciones en los distintos grupos etreos - Reconocer las metas madurativas - Identificar los hallazgos frecuentes en las distintas edades - Identificar las enfermedades prevalentes en este grupo etreo Caractersticas anatmicas principales. Frecuencia de los exmenes. Examen fsico. Antropometra. Curvas de crecimiento: Qu son los Percentilos? Evaluacin del crecimiento Conceptos: desnutricin, retraso de crecimiento, bajo peso, baja talla Desarrollo psicomotor. Patologas ms frecuentes. Conductas anticipatorias

DEFINICIN
Lactante es la etapa del ciclo vital que comprende desde los 29 das de vida a los 12meses El primer ao de vida es el perodo de mayor vulnerabilidad Los padres aprenden como cuidar al hijo en todos los aspectos: fsico intelectual y emocional. El mdico tiene un rol muy importante, al orientarlos en el cuidado del nio en todos estos aspectos

Del 1er. al 3er.mes

Pauta madurativa: sostn ceflico peso: 20 30 gramos /da Sueo: 20 hs. En ciclos sin diferenciar el da de la noche

PREOCUPACIN: CLICOS Definicin: Llanto paroxstico intenso con flexin de las piernas sobre el abdomen. Ocurre ms de 3 horas por da al menos 3 veces/semana. Son ms frecuentes a partir del 2do mes y duran hasta el 4to mes aprox. (1020% < 3 meses) Causas: desconocida Aerofagia ? Variante extrema del llanto normal ? Raramente por: alergia/intolerancia a la LV Tratamiento: Maniobras que ejercen presin sobre el abdomen: bicicleta Masajes suaves. Modificar el orifico de las tetinas Fraccionar mamaderas / cambiar frmula? No medicamentos

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SCREENING: Vacunas Otoemisiones son para realizar "Screening Auditivo. Con esta prueba clnica objetiva, se podr detectar tempranamente la hipoacusia en los nios, modificando as sus perspectivas futuras de educacin ROJO PUPILAR Se trata de verificar la simetra e intensidad del rojo pupilar. Si est ausente o muy disminuido en un ojo, o si e muy plido en ambos podra indicar serios trastornos oculares. Se realiza examen desde el primer control (15 das) y durante todo el primer ao de vida

HALLAZGOS FRECUENTES: Adenitis supurada por BCG- beso de la cigea o mancha salmn-clicos-constipacin-dermatitis del paal-dermatitis seborreica-fimosis-fosita pilonidal-hernias-hidrocele-hipo y estornudo-mancha monglica-millium-muguet-perlas de Ebstein-RGE-regurgitacin-secrecin vaginal-sudamina-temblorestestculos en ascensor

Del 3er. al 6to mes

Pauta madurativa: sentarse en trpode peso: 20 25 gramos /da Sueo: 14 a 16 hs. 3 de cada 4 lactantes duermen 6 hs. de noche

PREOCUPACIN : DENTICIN

Se inicia en la mayora de los nios a partir del 5-6 mes. Secuencia de aparicin: 1 incisivos centrales (inferiores) 2 incisivos laterales 3 1 molares temporarios 4 caninos 5 molares temporarios Se acompaa de : - quiste o hematoma de erupcin - salivacin - irritabilidad e inquietud

- Es un proceso fisiolgico que no requiere tratamiento.

SCREENING: Vacunas displasia de cadera

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HALLAZGOS FRECUENTES:

adenitis supurada por BCG- beso de la cigea o mancha salmn-constipacindermatitis del paal-dermatitis seborreica-fimosis-hernias-hidrocele-mancha monglica-millium-muguet-RGE-regurgitacin-sudamina-testculos en ascensor

Del 6to. mes al 12 mes

Pauta madurativa: sentarse gateo- pararse- deambular peso: del 7 al 9 mes: 15 - 20 gramos /da a partir del 10 mes: 10-15 gramos/da Sueo: El 95% logra dormir toda la noche

PREOCUPACIN No quiere comer escupe : Neofobia Protrusin lingual Ansiedad de separacin : trastorno de sueo del 9 mes angustia-depresin individuacin slo necesita a su mam cerca

SCREENING: Vacunas (12 meses)

HALLAZGOS FRECUENTES: constipacin-dermatitis del paal-dermatitis seborreica-fimosis-herniashidrocele-mancha monglica-millium-muguet-RGE-regurgitacin-sudaminatestculos en ascensorerupcin dentaria

CONDUCTAS ANTICIPATORIAS
Los accidentes constituyen una de las cinco principales causas de muerte en el lactante Quemaduras Electrocucin Asfixia Heridas Cadas Accidentes de transito Intoxicaciones

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MANCHA SALMN Es una malformacin vascular, que afecta 70% RN blancos, se ubica en la nuca, glabela o parte superior cejas generalmente desaparecen en la infancia (1eros aos). Corresponden a capilares drmicos distendidos, sin formacin de nuevos capilares muy similar a la piel normal.

DERMATITIS SEBORREICA El diagnstico de la DSI es eminentemente clnico. Son datos importantes a la hora de valorar el diagnstico la edad del paciente (menor de 3 meses), la localizacin de las lesiones (cuero cabelludo, frente, prpados, surco nasogeniano), la ausencia de sntomas y la descamacin untuosa. No hay estudios a gran escala para establecer la histopatologa de la DSI, aunque parece similar a la DS del adulto DERMATITIS DEL PAAL 1. D. Irritativa o amoniacal. Se manifiesta como una reaccin cutnea localizada a parte inf del abdomen, regin lumbar inferior, glteos, genitales y parte interna de muslos. Los pliegues estn respetados, por estar protegidos de los irritantes. Los bordes son, netos angulares y marcan el lmite donde termina el paal. Este eritema rpidamente se infecta con bacterias, producindose pstulas ndulos y erosiones. En lactantes varones la inflamacin y la erosin del meato urinario son frecuentes pudiendo en ocasiones ser causa de retencin urinaria. La dermatitis amoniacal no suele empezar hasta la edad de 3 meses. 2. D. por cndida albicans. Cuando la dermatitis persiste por ms de tres das es muy probable que se sobreinfecte con cndida albicans Las reas inicialmente afectadas son los pliegues inguinales y anales. La cndida produce lesiones pustulosas, estas se abren se secan dejando ver una epidermis roja seca y brillante. Estas lesiones se expanden centrfugamente confluyen con lesiones vecinas dibujando bordes irregulares, con elementos satlites en la periferia. El compromiso de los pliegues, los bordes geogrficos y las lesiones satlites orientan al diagnstico

Dermatitis moniliasica

Muguet

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Unidad Temtica 6 preescolar y escolar

Objetivos. - Supervisar crecimiento y desarrollo. - Observar la interaccin del nio con su familia, sus pares y comunidad. - Orientar pautas esenciales de cuidados. - Brindar recomendaciones preventivas para promocin y proteccin de la salud Adquisicin de pautas y habilidades. Etapas del juego. Dibujo. Lenguaje: Maduracin dentaria. Control de esfnteres Peso talla .Alimentacin hbitos saludables .Inmunizaciones completas para la edad y en situaciones especiales Control de la visin, audicin, (deteccin temprana de anormalidades y derivaciones oportunas) salud bucal, pautas de higiene. Control de tensin arterial a partir de los 3 aos Prevencin de accidentes y cuidados medioambientales

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1. EVALUAR EL CRECIMIENTO: Tomar las medidas antropomtricas. Registrar los datos obtenidos en los grficos de distancia (Curvas OMS). Interpretar los datos antropomtricos registrados observando la tendencia evolutiva de la curva y determinando el estado nutricional actual. Informar y explicar a la familia acerca de la evolucin del crecimiento del nio.

2. EVALUAR EL DESARROLLO: Conocer la evolucin de las funciones psicomotoras, cognitivas, emocionales y adaptativas. Evaluar los logros alcanzados en las cuatro reas del desarrollo psicomotor. Registrar los logros alcanzados en la Historia Clnica. Pesquisar desviaciones. Informar y orientar a la familia en caso de necesidad.

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3. EVALUAR LA MADURACIN: Evaluar la maduracin sea, dentaria y sexual. Registrar las caractersticas en la Historia Clnica. Pesquisar alteraciones. Informar y orientar a la familia en caso de necesidad.

4. EVALUAR LA ALIMENTACIN: Preguntar y escuchar sobre la alimentacin del nio/a. Registrar los datos en la Historia Clnica. Determinar la existencia de problemas de alimentacin. Brindar recomendaciones a la familia sobre dichos problemas. Asesorar sobre educacin alimentaria. Usar tcnicas adecuadas de comunicacin.

5. EVALUAR LAS VACUNAS: Supervisar el carnet de vacunas. Registrar las vacunas suministradas. Indicar la fecha en que se aplicarn refuerzos. Informar sobre vacunas optativas. Determinar si es necesario aplicar alguna vacuna al momento de la consulta. Conocer contraindicaciones y esquemas alternativos.

6. REALIZAR PRUEBAS DE SCREENING O PESQUISA EN EL NIO PREESCOLAR Y ESCOLAR: Detectar con mtodos sencillos nios con presuntos problemas de visin y audicin en una poblacin aparentemente sana. 7. RECOMENDAR A LOS PADRES: Informar a los padres sobre hechos que se presentan con el crecimiento, desarrollo y maduracin del nio entre las consultas de control.

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Unidad Temtica 7 Adolescencia

Objetivos - Definir adolescencia - Sealar las principales caractersticas - Confeccionar una correcta historia clnica - Evaluar los factores de riesgo y protectores - Realizar acciones de promocin de la salud y prevencin de las enfermedades - Realizar una correcta anamnesis alimentaria Crecimiento y desarrollo. Pubertad precoz, pubertad tarda Trastornos de comportamiento Problemas ginecolgicos frecuentes Adolescencia y familia Factores de riesgo y protectores Embarazo y adolescencia. Alcoholismo Drogadiccin Enfermedades de transmisin sexual Trastornos alimentarios, bulimia anorexia

Adolescencia
CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL ADOLESCENTE Dr. Gerardo Vaucheret

Introduccin De acuerdo con Ingersoll, la adolescencia podra definirse como "un perodo de desarrollo personal durante el cual el joven debe establecer sentimientos de identidad individual y mritos propios que implican modificaciones del esquema corporal, adaptacin a capacidades intelectuales ms maduras y exigencias de la sociedad al respecto, internalizacin de un sistema de valores personales y preparacin para los papeles adultos". Etapas. La adolescencia suele subdividirse en tres subetapas tiles para la observacin: Temprana - coincidente con la finalizacin de la escolaridad primaria: 10-13 aos; Media - coincidente con la escolaridad secundaria: 14-17 aos; Tarda - coincidente con el nivel terciario y universitario: > 18 aos.

Las edades cronolgicas no siempre concuerdan con el estadio del desarrollo puberal en todos los adolescentes, ya que cada uno tiene su "momento", que depende de diversos factores genticos.

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EVALUACIN DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO Una de las funciones del pediatra es acompaar al adolescente en su desarrollo individual hasta alcanzar la madurez apropiada. Tabla 1: Procesos psicosociales y subetapas del desarrollo* Subetapa Temprana Emocional Adaptacin al nuevo esquema corporal y el despertar de la sexualidad. Establecimiento de la separacin emocional de los padres. Cognoscitiva Pensamiento concreto; primeros conceptos Morales. Aparicin del pensamiento abstracto; expansin de las aptitudes verbales; moralidad convencional; adaptacin al aumento de las demandas escolares. Adaptacin al pensamiento abstracto complejo; aparicin de la moral Posconvencional. Social Inters notorio por sus pares

Aumento de las conductas de riesgo para la salud, inters heterosexual por sus pares; aparicin de los primeros planes vocacionales. Tarda Establecimiento de un Aumento del control de sentido personal de la los impulsos; identidad; separacin de los padres. comienzo de la autonoma social; establecimiento de la capacidad vocacional. *De Gary M. Ingersoll. Desarrollo psicolgico y social. Medicina del Adolescente, Ed. Panamericana, Buenos Aires, 1994.

Intermedia

Tabla 2: reas a evaluar* reas Emocional Observar Autorreflexin Autoestima Relaciones con los dems Rendimiento escolar Resolucin de conflictos Discernimiento Visin del presente Preguntar

Cmo crees que son tus habilidades en el deporte, el estudio, el arte, el trato con otros? Cognoscitiva Tienes materias pendientes? Cuntas rendiste en diciembre y en marzo? Frente a un problema qu alternativas existen? Qu ventajas y desventajas tiene cada una? Qu piensas hacer en el futuro? Social Autonoma Cundo tomas decisiones a quin Capacidad para tomar consultas? decisiones. A quin le cuentas tus cosas? Capacidad para influir en Qu haces cuando algo no sale bien? alguna situacin Qu haces para que las cosas salgan bien? *Adaptado de: Recomendaciones para la atencin integral de salud de los y las adolescentes, con nfasis en la salud sexual y reproductiva. OPS, diciembre de 2000.

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EVALUACIN DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO FSICO La supervisin del crecimiento fsico del adolescente debe incluir un examen clnico completo, con los estadios del desarrollo puberal de Tanner, evaluacin del estado nutricional y la determinacin de los percentilos en los grficos de: Peso Talla Relacin peso /talla (ver grficos nias y nios al final del captulo) Velocidad de peso y la talla ndice de masa corporal-IMC= peso/ talla2 (Ver tablas de sobrepeso y obesidad al final del captulo)

Evaluacin de la talla en relacin a las de los padres La talla de un nio que crece en las condiciones ambientales y nutricionales apropiadas depende, en gran medida, de la carga gentica (talla de los padres). Es necesario evaluar el blanco gentico, es decir, el promedio corregido de la estatura de ambos progenitores y el rango gentico. Se deben medir a los padres segn las normas antropomtricas y stos deben tener una talla normal.

Clculo del blanco gentico: Nias = estatura materna + estatura paterna-12,5 cm. 2 Nios = estatura paterna + estatura materna +12,5 cm. 2 Clculo del rango gentico: se suman o restan 8,5 cm. al blanco gentico. Todo paciente que se encuentre por fuera del rango gentico familiar, que no tenga una causa que lo explique (por ejemplo: recin nacido de pretrmino, maduracin lenta) o una enfermedad que lo justifique, debe ser estudiado para descartar patologas. Caracteres sexuales La primera manifestacin externa de actividad hormonal masculina es el aumento del tamao testicular, medido con el orquidmetro de Prader, que corresponde a 4 cm3 (o su equivalente 2,5 cm, midiendo el testculo de polo a polo). En las mujeres, el primer signo, que se observa en el 85% de los casos, suele ser el "botn mamario" uni o bilateral (telarca). La progresin del desarrollo mamario de M2 a M5 es de alrededor de tres aos, pero podra llegar a cinco. Aunque la asimetra mamaria es normal, puede ser notoria y preocupante para la adolescente. Algunas adolescentes normales podran permanecer en el estadio 4 y alcanzar el desarrollo completo durante el embarazo. La aparicin del vello pubiano a menudo coincide o tiene lugar poco despus del desarrollo mamario. En algunas nias normales el vello pubiano podra aparecer antes que M2, por accin de

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los andrgenos suprarrenales; este vello pubiano no indica actividad del eje hipotalmicohipofisario-gonadal. Estudios realizados en nias de clase media de nuestro pas sealan que el desarrollo mamario (M2) comienza a una edad promedio de 10,8 aos (rango 8,3-13,3 aos). La menarca es el acontecimiento ms significativo del desarrollo puberal y en las nias argentinas tiene lugar a los 12,5 aos (rango 10,1-14,9 aos).

En los varones: La caracterstica ms relevante es la produccin de espermatozoides. Las primeras eyaculaciones aparecen cuando el desarrollo puberal alcanza el estadio 3 genital y aunque en general no contienen espermatozoides maduros en cantidad y calidad suficientes, podran ser fecundantes. Es importante que los adolescentes conozcan los cambios que experimentan. Es til usar en la consulta ilustraciones con la evolucin de los genitales. El pediatra debe realizar un examen genital para descartar patologas como el varicocele o an fimosis no resueltas. El vello facial suele aparecer despus del estadio 3 de Tanner, a partir de los ngulos externos del labio superior. El vello corporal aparece ms tarde y recibe la influencia de diversos factores genricos. La barba indica finalizacin del estadio 4 y principio del 5. (Ver Tabla 3) Tabla 3: Relacin entre las caractersticas clnicas y los estadios del desarrollo* Caractersticas clnicas "Estirn" en el varn "Estirn" en la mujer Menarca Poluciones nocturnas Ginecomastia normal Aparicin de acn Reduccin de las mamas Aumento de la fosfatasa alcalina en el varn Aumento de la fosfatasa alcalina en la mujer Estadios 3-4 2-3 Final del 3 y comienzo del 4; 1-3 aos despus del estadio M2 3 2-3 2-3 5 3 2

Algunas de las patologas seas frecuentes en los adolescentes incluyen: la enfermedad de Osgood-Schlatter (osteocondrosis de la tuberosidad tibial), el deslizamiento de la epfisis de la cabeza femoral la escoliosis. NUTRICIN DEL ADOLESCENTE El crecimiento normal requiere nutricin adecuada; si el aporte energtico se reduce, compromete las tasas de crecimiento y metablica, el nivel de actividad, el rendimiento fsico y la maduracin sexual.

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RIESGO

El mayor porcentaje de la morbimortalidad del adolescente resulta de conductas de alto riesgo. Los accidentes constituyen la primera causa de muerte, pero cabe recordar que por cada una de estas muertes se registran 15 casos de heridas graves y 40 de heridas leves. El consumo el alcohol y el hbito de fumar podran ser la puerta de entrada a la marihuana y las drogas mayores. La tasa de suicidio es superior a la registrada; es ms elevada en las reas urbanas que en las rurales y los factores involucrados incluyen conflictos familiares, laborales o sociales, asociados a consumo de alcohol y drogas, violencia y cuadros psicopatolgicos. Por supuesto, no todos los adolescentes con signos de riesgo sufren accidentes o se suicidan. Los adolescentes con conductas de riesgo pueden presentar respuestas muy dispares; algunos exhiben depresin, detencin o alteracin desarrollo psicoafectivo, disminucin de la autoestima y escasa progresin de la integracin social. Otros muestran excitacin y tendencia a las situaciones lmites y la experimentacin. Por otra parte, la conducta normal del adolescente incluye la prctica del riesgo, que constituye la experiencia vital que le permite tomar conciencia de su valor y comprobar sus capacidades.

FACTORES PREDISPONENTES Endgenos Sexo. Las conductas de riesgo predominan en los varones, por la tendencia cultural a impulsarlos a este tipo de acciones rayanas con la omnipotencia. Por lo tanto, el peligro de muerte es mayor en los varones. Edad. A medida que la adolescencia avanza, la probabilidad de involucrarse en conductas de riesgo se acrecienta. En los sectores marginales de la sociedad, los comportamientos de riesgo a menudo aparecen a edades tempranas, quizs por la disfuncin o desintegracin familiar. Bajo nivel intelectual. La falta de capacidad para razonar y para tomar decisiones apropiadas aumenta las conductas de riesgo. Psicopatologa. Las enfermedades psiquitricas constituyen un factor importante en el comportamiento de riesgo. Creencias religiosas. La prctica religiosa por conviccin debera ser un factor protector, pero cuando llega al fanatismo se convierte en un signo de riesgo. Percepcin del riesgo. Como no todos los jvenes son capaces de percibir el peligro, podran involucrarse en conductas de riesgo porque no pueden evitarlo. Cada individuo posee una percepcin distinta del riesgo, que depende del grado y conocimiento de los factores protectores aprendidos y ejercitados a lo largo de la vida. Se logra en los nios que se exponen en forma gradual y cuentan con el apoyo de adultos que los cuidan y ayudan a resolver problemas; llegan as a la adolescencia con mayor seguridad para afrontar el riesgo. Los nios sobreprotegidos o que no

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cuentan con adultos formadores que faciliten el aprendizaje, tienen grandes dificultades para controlar el riesgo.

Exgenos Familia. Caractersticas: autoritaria, permisiva, equilibrada, disfuncional, desintegrada; conductas de riesgo de los padres. Maltrato y abuso. Fsico y/o sexual. Nivel socioeconmico. Aunque los factores predisponentes exgenos actan en todos los estratos socioeconmicos, podran ser mayores en los ms carenciados por alteracin de los ciclos vitales. Pares. A menudo, la experiencia que implica ser responsable de sus acciones y asumir las consecuencias, se vive con los pares. En consecuencia, el contacto con compaeros o amigos que exhiben conductas de riesgo puede influir en los adolescentes y llevarlos a identificarse con ellos e imitarlos. Medio escolar. Aunque el colegio debera ser un medio protector, con frecuencia motiva conductas de riesgo.

Factores protectores

La familia desempea un papel fundamental en el apoyo del crecimiento y la maduracin, as como tambin en la resolucin de los conflictos afectivos; en este contexto, la dinmica familiar flexible es crucial.

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Unidad Temtica 8 Nutricin infantil

Objetivos 1. Alimentacin en el lactante - Reconocer la importancia de una correcta alimentacin - Identificar las caractersticas y maduracin de los procesos fisiolgico - Sealar los requerimientos nutricionales - Conocer las caractersticas de la alimentacin materna sus beneficios Formular las diferencias entre leche de madre, leche de vaca y formulas - Identificar las diferencias entre alimentacin complementaria y suplementaria Decidir la oportunidad de indicar suplementos de FE, ZINC y vitaminas Requerimientos nutricionales Lactancia materna Diferencias con lactancia artificial .Destete Tipos de leche-Diluciones Formulas de inicio frmulas de continuacin Vitaminas Minerales Alimentacin complementaria y suplementaria Incorporacin de semislidos, incorporacin de slidos Objetivos 2. Alimentacin en diferentes edades peditricas - Conocer los hbitos alimentarios del preescolar, escolar y adolescente. - Conocer las necesidades alimentarias - Sealar la importancia de una dieta equilibrada en la prevencin de patologa - Investigar hbitos alimentarios Requerimientos nutritivos en las diferentes edades peditricas. Hbitos nutricionales y su repercusin sobre el crecimiento y desarrollo Obesidad- Desnutricin Anorexia y bulimia Dficit de vitaminas y minerales-

Nutricin-Lactancia materna
Factores madurativos 28 semanas de vida reflejo de succin intrauterina. 33 a 36 semanas Reflejo de bsqueda. 0 a 3 meses Succin es un acto reflejo. Protrusin de lengua. 4 meses Succin voluntaria. No hay protrusin. 6 meses Coordinacin entre succin/deglucin para semislidos 7 a 12 meses Deglucin slidos. Toma los alimentos solo. 24 mesesUsa cubiertos. 6 aos Masticacin es 40% la del adulto 16 aos se completa la masticacin

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Problemas actuales Alta prevalencia de anemia Obesidad Retardo del crecimiento en talla Desnutricin aguda

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REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES Energa Agua Protenas 110kcal/kg/da 150 ml/kg/da (0 a 4 meses) 1,6g/100kcal (4 a 12 meses) 1,2g/100kcal Grasas 4 g/kg./da (30 a 35 % cal) Hidratos de carbono 10 a 12g/kg./da (35 al 65 % cal)

BENEFICIOS MATERNOS DE LA LACTANCIA Riesgo reducido del cncer de mama y ovario antes de la menopausia Las mujeres que de nias han recibido lactancia materna tienen un menor riesgo de cncer de mama La lactancia materna exclusiva por 6 meses aumenta la prdida de peso despus del parto Seales de lactancia adecuada en los 2 primeros meses de vida Hace 8 a 12 tomas por da Las mismas duracin entre 30 y 45 minutos Moja entre 5 a 6 paales por da (descartables) (7 a 8 si son de tela) Duerme tranquilo entre las tomas. Tiene 2 a 5 deposiciones diarias Desaparece la turgencia mamaria luego de cada toma

Seales de lactancia inadecuada en los 2 primeros meses de vida Se escucha chasquido Hoyuelo en la mejilla Succiones rpidas No se escucha deglutir

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Se recomienda Poner al recin nacido inmediatamente en contacto con la madre despus del parto Alimentacin a libre demanda con puestas al pecho frecuentes Evitar el uso de otros lquidos y tetinas Indicar lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses y continuar hasta los 2 aos junto con alimentacin complementaria Leche materna Volumen y composicin Volumen: 600 a 850 ml /da con un rango entre 300 a 900 ml. La glndula mamaria produce: Calostro que se produce en los primeros das de vida. Su volumen es de 2 a 20 ml por mamada, que cubren las necesidades del recin nacido si este recibe entre 8 y 12 mamadas por da Leche madura aparece entre el 10 y 15 das posparto. Su principal componente es el agua (88%) y su osmolaridad es de 286 mosm, semejante a la plasma lo que le permite cubrir los requerimientos de agua de un lactante sano alimentado a pecho en cualquier tipo de clima. o Hidratos de carbono: su principal hc es la lactosa (6,8g/%g) o Grasas: (3,5g/%) ms del 98% de grasas se encuentra en forma de ac grasos poliinsaturados de cadena larga omega 6 araquidnico y omega 3 son importantes para el desarrollo del snc y el nervio ptico. o Protenas: (0,9 a 1 g/%) 30% de casena y 70 % de lacto-albmina y lacto-ferrina,

Componentes Energa Protenas H de c Grasas

Leche de madre + 71cal _ 0,9 a 1 g + 6,8 g = 3,5 g

Leche de vaca 65cal 3,5 g 4,9 g 3,5 g

Formula 65cal a 71cal 1,5 a 1,75 g 6,6 a 7,6 g 3,5 g

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Madres que trabajan fuera del hogar. Se extrae la leche y se guarda a: Temperatura ambiente 6 hs Heladera 5 das Freezer 3 meses Desfreezar la leche debajo del chorro de agua caliente debiendo administrase con gotero no con tetina Situaciones que contraindican la lactancia Enfermedades maternas: -Sida y HIV+: si existe la posibilidad cierta de asegurar una adecuada provisin de frmula y una preparacin aceptable se aconseja la suspensin de la lactancia. -Psicosis -Herpes de la mama. -Varicela. -Cncer. Nmero de comidas de acuerdo a la edad Hasta los 6 meses Leche materna a demanda

A partir de los 6 meses

Leche materna + 1 comida *

Entre 7 y 8 meses

Leche materna + 2 comidas

Entre 9 y 12 meses

Leche materna + 3 comidas

Durante el 2 ao

Leche materna + 4 comidas

* Se puede comenzar con almuerzo o cena ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA Cualquier nutriente lquido o slido provisto al nio pequeo junto con la lactancia materna sin desplazarla. Se los divide en transicionales son los diseados especialmente para el nio, para cubrir sus necesidades especficas y los familiares son cuando el nio consume la dieta de la familia CUNDO SE DEBE INTRODUCIR? A los 6 meses QU DEBEN APORTAR LOS ALIMENTOS? Despus de los 6 meses la alimentacin materna no cubre las necesidades energticas de, zinc, fe y de algunas vitaminas por tanto los alimentos complementarios ofrecidos, deben cubrir los requerimientos a partir de esa edad. CMO ELEGIRLOS? Conocer conductas y creencias de quienes estn al cuidado del nio, adems de tener en cuenta la seguridad de la preparacin (sabe cocinar? Es cuidadosa? Etc.) ORDEN Se aconseja empezar con la alimentacin materna y luego la complementaria, para evitar cualquier impacto negativo, sobre todo en nios menores de 1 ao

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RECOMENDACIONES No agregar sal a los alimentos complementarios, sobre todo antes del ao de edad No administrar miel a los menores de 1 ao (botulismo del lactante) La cantidad de alimentos ricos en fibras no deben ser abundantes (no deben ser superiores a 1 gr por 100 gramos de alimentos) para no interferir en la absorcin del hierro No introducir gluten antes del sexto mes de vida (enfermedad celiaca) Desaconsejar las bebidas carbonatadas (gaseosas) o jugos artificiales al lactante o en los primeros aos de vida Administrar slo agua No dar espinacas a los lactantes (riesgo de metahemoglobinemias No dar yogurt antes de los 6 meses ALIMENTACIN Valor energtico requerido Leche cal/da materna Alimentos complementarios. Cal/da 269 Requerimiento cal/da

Edad

6 a 8 meses

413

682

9 a 11 meses

379

451

830

12 a 23 meses

346

746

1.092

RECOMENDACIONES Durante la enfermedad Durante los procesos de infeccin aguda es conveniente mantener la alimentacin habitual, en porciones menores con mayor frecuencia, para evitar el deterioro nutricional Los lquidos son mejor aceptados que lo slidos No aconsejar la administracin de jugos, caldos, gelatinas y bebidas con azucares concentrados y leches diluidas

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Vitaminas A suplementar si la dieta de la madre es carente. (Hgado, huevo, lcteos, zanahoria, calabaza, espinaca, banana) D lactancia materna y sol (con paal 30 minutos por semana) con ropa pero sin gorro, 2 horas por semana se aconseja suplementar a nios que viven en zonas con baja exposicin o muy arropados por razones climticas 200 a 400 u/da. C lactantes con lactancia exclusiva no requieren suplentes. Hierro la leche de vaca puede inhibir la absorcin de fe por el alto contenido de ca y fsforo Caf mate y te disminuyen la absorcin del fe Se suplementa con fe A los lactantes a partir del 6 mes de edad A los recin nacidos (RN) de bajo peso por la escasez de reservas a partir de los 2 meses de vida y a los RN de madres anmicas durante el embarazo Zinc tiene un comportamiento similar al fe con lactancia exclusiva los requerimientos son suficientes hasta los 6 meses de edad no hay seguridad que estos se cubran a partir de los 6 meses de edad La leche descremada no se recomienda en < de 2 aos ya que no contiene cidos grasos esenciales, es deficiente en vitaminas liposolubles y tiene un alto potencial de carga renal de solutos

Sucedneos de la leche materna

Las frmulas deben usarse bajo prescripcin mdica, en calidad de medicamento, por lo cual se sugiere el cambio del rtulo en el cdigo alimentario. Tipos de frmulas Frmulas de inicio (primer semestre): ms protenas que la leche materna, distintos tipos de grasas Frmulas de seguimiento ( para el segundo semestre): leche de vaca modificada EFECTOS ADVERSOS DE LAS FRMULAS Estn sujetas a posibles deterioros Hay que tener cuidado con el agua que se usa ( concentracin de nitritos, agua segura) Nunca alcanzan los beneficios insuperables de un tejido vivo como la leche humana para su especie Son alrgenas Pueden inducir constipacin OPCIONES DE FRMULAS: Lactantes de 0 a 6 meses: Primera opcin: frmula de inicio Segunda opcin: leche de vaca diluida a la mitad con azcar al 5% y aceite al 2%.

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Lactantes de 6 a 12 meses Primera opcin : frmula de seguimiento Segunda opcin: leche de vaca diluida a los 2/3 con azcar al 7%

Clculo de cantidad de leche por toma

Calcular el requerimiento energtico: Energa 110kcal/kg/da Multiplicar por el peso ( ej. para un bebe de 5 kg)= 550 kcal/da 70 caloras aprox por 100 ml de frmula Si hay 70 kcal en 100 ml, cuantos ml son para 550 = 785 ml 785/6 = 6 tomas diarias de 130 ml

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Destete

Avitaminosis
-La deficiencia de vitaminas puede producir trastornos ms o menos graves, segn el grado de deficiencia, llegando incluso a la muerte. Factores que afectan negativamente a la alimentacin: Estrs Cambios de residencia Falta de tiempo Educacin nutricional o problemas econmicos SNTOMAS DE DEFICIENCIAS LEVES: las estras en las uas, sangrado de las encas, problemas de memoria, dolores musculares, falta de nimo, torpeza, problemas de vista, etc. VITAMINA A: Xeroftalmia: enfermedad caracterizada por la desecacin y resquebrajamiento de la conjuntiva ocular. Hemeralopa: disminucin considerable de la visin cuando hay poca luz o cuando anochece. Menor crecimiento. Sensibilidad a las infecciones. VITAMINA E: Esterilidad en los machos y abortos en las hembras. Distrofias musculares y degeneraciones nerviosas. VITAMINA K Disminucin de la formacin de protrombina, una protena indispensable para la coagulacin de la sangre. VITAMINA D Raquitismo en los nios y Osteomalacia en los adultos. En ambos casos se da una calcificacin insuficiente del esqueleto y dientes por una escasa absorcin intestinal de calcio, y tambin de fsforo. Un signo claro de raquitismo es arqueamiento de las piernas en los nios.

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VITAMINA C Escorbuto: enfermedad caracterizada por producirse hinchazn en las encas, hemorragias y cada de los dientes, as como alteraciones seas y sensibilidad a las infecciones. En estados avanzados de la enfermedad, las hemorragias se extienden a otros rganos y sobreviene la muerte. TIAMINA O VITAMINAB1 Beri-Beri: Enfermedad tpica del lejano oriente, producida por la alimentacin a base de arroz descascarillado casi exclusivamente. Los sntomas ms acusados son: fatiga, prdida de apetito, nuseas, vmitos, palpitaciones, taquicardias, hipotensin arterial, mareos, etc. En graves deficiencias de esta vitamina puede sobrevenir la muerte. RIBOFLAVINA O VITAMINA B2 Trastornos oculares y cutneos; ulceraciones y lesiones en la boca. NICOTINAMIDA / CIDO NICONTNICO. VITAMINA B3 O FACTOR P-P Pelagra: Enfermedad endmica de algunos pases, caracterizada principalmente por un eritema rosado de la piel, trastornos digestivos (vmitos y diarreas), debilidad general y alteraciones del Sistema Nervioso Central. En casos graves se producen parlisis y trastornos mentales. PIRIDOXINA O VITAMINA B6 Detencin del crecimiento, trastornos nerviosos, anemia. COBALAMINA O VITAMINA B12 Anemia perniciosa: Disminucin del nmero de glbulos rojos en la sangre. Existen otras anemias no relacionadas con la deficiencia de vitamina B12 CIDO FLICO Anemia perniciosa: Dificultad en la respiracin, fatiga, palidez, alta frecuencia cardaca, ausencia de apetito, diarrea, entumecimiento de las manos y pies con sensacin de hormigueo, lceras en la boca, marcha inestable, especialmente en la oscuridad, entre otros

Obesidad
DEFINICION Se considera obesidad a un exceso de peso corporal, a expensas fundamentalmente de la masa grasa, situacin que altera la salud del individuo y lo pone en riesgo de desarrollar una enfermedad crnica. Clnicamente, un nio se considera obeso cuando su peso supera en ms de un 20% el peso medio ideal para su edad, talla y sexo. De acuerdo a los criterios actualmente en uso, para la evaluacin del estado nutricional en el lactante y en el nio menor de 6 aos, se considera obeso a aqul cuyo peso para la talla se ubica por sobre 2 DS en los grficos de referencia del NCHS para el sexo correspondiente, y sobrepeso o en riesgo de obesidad cuando este indicador se ubica entre +1 y +2 DS. Para los nios mayores de 10 aos o que han iniciado desarrollo puberal, la OMS recomienda el uso del ndice de masa corporal (IMC), que se calcula dividiendo el peso actual por la talla al cuadrado. Los criterios sugeridos para definir obesidad son: IMC mayor al percentil 95 o bien, IMC mayor al percentil 85, asociado a medicin de pliegues tricipital y subescapular superior a percentil 90 de los valores de referencia del NCHS. En el grupo de 6 a 10 aos pueden usarse ambos criterios, esto es, IPT o IMC. FACTORES ETIOLOGICOS En el origen de la obesidad participan el aumento de la ingestin de caloras, la disminucin del gasto energtico y factores genticos. EVALUACION DEL NIO OBESO Al evaluar al nio es necesario efectuar una anamnesis detallada que incluya antecedentes personales como: edad de inicio del sobrepeso, magnitud y progresin de ste, posibles factores o situaciones desencadenantes, encuesta alimentaria, descripcin de hbitos del paciente y su familia en relacin a la alimentacin y actividad fsica, presencia de otros sntomas o manifestaciones clnicas asociadas. Es importante hacer una adecuada evaluacin diettica, consignando los hbitos alimentarios del nio, para identificar aquellas conductas que puedan llevar a una ingesta calrica excesiva y permitan focalizar la accin. Esto puede complementarse con un recordatorio de 24 horas o evaluando tendencias de consumo.

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Tambin es necesario evaluar la actividad fsica realizada por el paciente, a fin de descubrir las oportunidades para incrementar gasto energtico. Entre los antecedentes familiares, es importante averiguar por presencia de obesidad en otros miembros de la familia, existencia de enfermedades crnicas no transmisibles (diabetes mellitus, hipertensin, dislipidemia, enfermedades cardiovasculares), situacin familiar, personas con las que vive el nio, persona responsable de su cuidado y percepcin de la familia respecto al estado nutricional del nio. En el examen fsico es fundamental la antropometra, la que debe considerar peso y talla para poder calcular IPT o IMC segn la edad del nio. Es importante estimar panculo adiposo y su distribucin, en lo posible con medicin de pliegues cutneos y adems se deben consignar presin arterial, desarrollo puberal, presencia de estras, presencia de acantosis nigricans, hirsutismo, alteraciones ortopdicas, hepatomegalia y presencia de otros signos sugerentes de patologas asociadas o que permitan sospechar obesidad secundaria (talla baja, dismorfias, retraso mental, hipogonadismo). La evaluacin clnica debe complementarse con un estudio de lpidos plasmticos, transaminasas y otros ndices, en caso de hepatomegalia, por la posibilidad de hgado graso. En adolescentes con obesidad mrbida, o en nios mayores con antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo II y/o presencia de acantosis nigricans es recomendable solicitar adems una glicemia y una insulinemia basal. En general, no es necesario efectuar exmenes adicionales a menos que exista sospecha de patologas especficas. TRATAMIENTO La obesidad de la infancia y adolescencia es de difcil manejo, por lo tanto, el ideal es evitar que el nio o adolescente llegue a ser obeso, de aqu que los mayores esfuerzos en el control de salud deberan estar orientados a la entrega de contenidos educativos que estimulen hbitos de vida saludable, lo que tambin debera ser reforzado a nivel escolar, y a la deteccin precoz de cambios en la ganancia ponderal que tiendan al sobrepeso y a la obesidad. El tratamiento debe contar, por lo menos, con tres pilares fundamentales de intervencin: Prescripcin diettica Dependiendo del grado de obesidad y de la edad del nio, sta debe considerar una adecuacin a los requerimientos reales del nio o una restriccin calrica moderada que se logra disminuyendo el aporte de grasas e hidratos de carbono refinados (sin olvidar aqullos presentes en jugos y bebidas), ordenando los horarios de alimentacin, evitando el consumo entre comidas y limitando el tamao de las porciones. Fomento del ejercicio. Es necesario con el fin de estimular un aumento de la actividad diaria y por ende del gasto energtico, con elementos atractivos para el nio. El aumento de la actividad fsica debe ir orientado a lograr cambios en las actividades de la vida diaria, a disminuir el tiempo dedicado a actividades sedentarias (televisin, computador), a estimular actividades recreativas al aire libre y, en los nios mayores, a fomentar la participacin en actividades deportivas de acuerdo a sus gustos y preferencias, poniendo nfasis en actividades que valoren la participacin en equipo ms que la competencia individual. Modificacin conductual Debe estar orientada a lograr cambio de hbitos cuyo efecto se prolongue en el tiempo. Se basa principalmente en la automonitorizacin, llevando un registro de alimentacin que incluya tipo de alimentos consumidos, cantidad, lugar y circunstancias, lo que permite identificar conductas no saludables y ayudar a cambiarlas; educacin para reconocer patrones de alimentacin y ejercicio recomendables y estimular el control aprendiendo a distinguir entre hambre y apetito y establecer algn tipo de refuerzos positivos, que no incluyan alimentacin. Es importante aprender a hacer cambios iniciales pequeos, pocos y permanentes en el tiempo, y en la medida que stos se logren, ir agregando otros.

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Unidad Temtica 9 Aparato digestivo

Objetivos Conocer la patologa digestiva prevalente en el nio en las diferentes edades Realizar diagnstico diferencial de acuerdo a signos y sntomas digestivos hallados Enumerar los exmenes complementarios de diagnstico de acuerdo a patologas halladas Indicar el abordaje teraputico de la patologa digestiva prevalente Diarrea Aguda- Diarrea Crnica, Enteritis Parasitosis Intestinales Dolor Abdominal .Vmitos. <Constipacin, Reflujo gastroesofgico Sme malabsorcin Hemorragia digestiva.

Diarrea aguda
DEFINICIN La OMS define diarrea aguda a la eliminacin de heces lquidas y semi- lquidas, en nmero de 3 o ms en 12 horas, o bien de una sola deposicin con mucus, pus o sangre. La Sociedad Argentina de Pediatra define la diarrea aguda como una disminucin de la consistencia o aumento de las deposiciones del nio o ambas caractersticas a la vez. DIARREA AGUDA Y DESNUTRICIN Durante un cuadro agudo de diarrea suele disminuir la ingesta de alimentos como resultado de la anorexia, vmitos y disminucin de la ingesta de alimentos, basada en la creencia tradicional que durante el tratamiento de la diarrea aguda es recomendable dejar al intestino en reposo. Otra causa que contribuye a la desnutricin es la disminucin de la absorcin de nutrientes que se reduce en un 30%, esto se debe a: - Dao a las clulas epiteliales absortivas. - Deficiencia de disacaridasas debido a que se altera la sntesis de la misma en las micro vellosidades. - Reduccin de la concentracin de cidos biliares requeridos en la absorcin de cidos grasos. - Aumento del trnsito gastrointestinal conduciendo un tiempo insuficiente para el proceso digesto absortivo. En un estudio se determin como afecta la diarrea aguda el estado nutricional concluyendo que dicha enfermedad aument un 15% la desviacin estndar en score del peso para la edad. VULNERABILIDAD DE LOS LACTANTES A LA ENFERMEDAD DIARREICA Los nios menores de dos aos es el grupo atareo ms afectada por la enfermedad diarreica aguda. Entre los principales factores se menciona: - La acidez y motilidad gstrica, si bien estn intactos, los factores inmunitarios no se han desarrollado en forma completa. - El impacto de la funcin entrica sobre la prdida de lquidos y electrolitos es mayor en los lactantes que en los nios. - Las reservas nutricionales son pequeas de manera que se desarrollan con rapidez una depresin tanto de macro como de micro nutrientes. El destete precoz, lo priva de la proteccin pasiva. El sistema de defensa contra antgenos extraos se encuentra compartido por mecanismos de inmunidad sistmicos y locales. Este ltimo est representado por: - El mucus que recubre el epitelio intestinal previene la progresin de bacterias y virus.

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Las secreciones intestinales contienen lacto ferrina que evita el desarrollo bacteriano. El medio cido condiciona la esterilizacin del intestino delgado. El movimiento peristltico y la flora bacteriana indgena compiten contra la colonizacin de patgenos. Las inmunoglobulinas secretorias sintetizadas por las clulas plasmticas de la lmina propia reaccionan a los distintos estmulos antignicos.

PROPIEDADES DE LA LECHE MATERNA Si bien el lactante durante los primeros meses de vida es incapaz de sintetizar niveles adecuados de inmunoglobulinas pero el diseo natural de la especie ha previsto un sistema inmunolgico compensatorio representado por la leche materna el cual provee una adecuada inmunidad pasiva formada por anticuerpos y linfocitos. Otros estudios resaltan que la leche materna dota al intestino de un contenido bacteriano distinto a los nios alimentos con leche de frmula el cual contribuye a la defensa del husped, la misma informacin refieren otros autores. ETIOLOGA Infecciosa (75%) Secretor Citotxico E coli Rota virus V Cholerae Cryptospori dium C Difficile E coli toxigenico C Perfringes A Hdrofilia S Aureus Salmonella B Cereus Shigella G Lamblia

Osmt Lactosa entero Sorbitol

Disentrico Campylobacter C Difficile E coli entero invasivo Salmonella Shigella Yersinia A Histoltica

CLNICA En general, el cuadro clnico de una diarrea aguda incluye signos y sntomas especficos del tracto gastrointestinal (vmitos, diarrea, dolor abdominal, ruidos hidroareos aumentados), signos propios de la deshidratacin (desde sequedad de mucosas y sed hasta shock hipovolmico) y efectos generales (fiebre, cefaleas, trastornos de la conciencia, convulsiones, diplopa, etc). Segn agente etiolgico: Dolor Evidencia de Sangre en Patgeno Fiebre Vmitos abdominal inflamacin materia fecal Salmonella Comn Comn Ocurre Comn Variable Campylobacter Comn Comn Ocurre Comn Variable Shigella Comn Comn Comn Comn Variable E coli invasivo Atpico Comn Ocurre No comn Comn C Difficile Ocurre Ocurre Variable Variable Variable Yersinia Comn Comn Ocurre Ocurre Ocurre A Histoltica Ocurre Ocurre variable Variable Comn Cryptosporidium Variable Variable Ocurre No No comn Giardia Lamblia No comn Comn Ocurre No No Virus Variable Comn Comn No No

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DX: Coprocultivo Examen directo En general no son necesarios TTO Se deben seguir los siguientes lineamientos: 1. El uso de sales de rehidratacin oral, para corregir el grado estimado de deshidratacin entre 3 a 4 horas. 2. El uso de soluciones hipoosmolares (60 mmol/l) de sodio y de 74-111 mmol/l de glucosa. 3. Continuar la alimentacin con leche materna. 4. Realimentacin con dieta normal, despus de las 4 horas de rehidratacin 5. Prevenir las deshidrataciones futuras a travs de suplementos de lquidos con sales de rehidratacin oral a razn de10 ml por Kg. por cada deposicin liquida. 6. No es necesario, en general, medicacin.

Sales de rehidratacin oral (SRO) La OMS recomienda el uso de sales de rehidratacin oral que contienen: 3,5grs de cloruro de sodio, 2,5grs de bicarbonato, 1,5grs de cloruro de potasio 20grs de glucosa. Esta solucin una vez preparada en 1lt de agua contiene sodio 90 mM/l, potasio 20mM/l, bicarbonato 30mM/l y glucosa 111mM/l. La propuesta de la OMS se basa en administrar las sales de rehidratacin entre 50 a 100 ml por Kg. en un lapso de 4 horas. Dicho rgimen ha producido buenos resultados en la rehidratacin disminuyendo las internaciones y las muertes por deshidratacin. La controversia inicial que gir alrededor de las concentraciones de sodio en la soluciones de la OMS inclua en temor de producir hipernatemia, sin embargo se advirti que era infundado si se segua el rgimen recomendado y sobretodo utilizado en nios con deshidratacin causada por diarrea aguda. Para ampliar lo de las sales, ir al captulo de equilibrio cido base donde se habla de deshidratacin Antibiticos No es necesario excepto para Vibrio cholerae, Shigella, C Difficile, Giardia Lamblia, incorporndose Salmonella, Coli entero toxigenico y A. Histoltica.

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Diarrea crnica
Diarrea que dura ms de 3 semanas SNDROME DE MALABSORCIN Conjunto de sntomas y signos debidos a un dficit nutricional, el cual debe deberse a una alteracin de la digestin, absorcin o transporte de los alimentos. CLASIFICACIN Luminal: o Sobredesarrollo bacteriano o Giardiasis Alt de la digestin o Dficit de lactasa o Enfermedad fibroqustica pulmonar Alt de la absorcin o Enf celaca o Alergia a la protena de leche de vaca Alt del transporte o Abetalipoproteinemia o Linfangiectasia intestinal CUADRO CLNICO Diarrea Esteatorrea : heces voluminosas, pastosas, amarillo grisceo, ftidas, flotan en el agua Retraso pondo-estatural Astenia Distensin abdominal Atrofia muscular Sangre: anemia por dficit de hierro o vit B12, hemorragia por falta de vit K Edemas por disminucin de protenas Piel: hiperqueratosis , palidez, equimosis, glositis y queilitis Amenorrea Hiperparatiroidismo Osteopenia Atrofia muscular LABORATORIO Hemograma anemia Glucemia normal o disminuida Prot totales disminuidas Albmina disminuida TP disminuid Calcemia disminuida Colesterol bajo Coprocultivo Coproparasitolgico Sondeo duodenal Test de tolerancia a la lactosa Endoscopia TTO De la causa. Reponer nutrientes deficitarios

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Enfermedad celaca
PATOGENIA Tras la exposicin de la mucosa del intestino delgado a la gliadina del gluten, se produce una infiltracin de linfocitos b y clulas plasmticas que sintetizan ac anti gliadina. Clnica: dem anterior DX: Test de Van de kramer (ve la esteatorrea) Biopsia intestinal TTO Eliminar de la dieta alimentos con gluten (TACC)

Enteroparasitosis
150000 nios mueren por ao por estas enfermedades. Puede afectar a cualquier edad, aunque la edad ms afectada va de los 5 a los 14 aos Prevalente en pases subdesarrollados, reas rurales o suburbanas, en personas con necesidades bsicas insatisfechas (NBI) Produce infecciones familiares: por lo tanto si dx una parasitosis debo estudiar a la familia. ETIOLOGA: Protozoos: o Entamoeba o Giardia o Cryptosporidium o Isospora belli o Balantidium coli Metazoos o Helmintos: Nematodos: Enterobius scaris Uncinarias: nector americanus Trichinella spiralis Strongyloides Trichuris trichura Platelmintos Cestodos: o Tenia saginata y solium o Hymenolepys nana Trematodos: Schistosoma, fasciola CUADRO CLNICO Dolor abdominal recurrente Diarrea alternada con constipacin Prurito anal y nasal Exantemas, urticaria Anorexia Bruxismo Astenia y palidez Retardo del crecimiento

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METODOS COMPLEMENTARIOS Hemograma: anemia, eosinofilia Rx de trax: infiltrado intersticial difuso Rx de abdomen Eco de abdomen Rectoscopia DIAGNSTICO ETIOLGICO Test de Graham Hisopado perianal Sondeo duodenal Coproparasitolgico seriado directo e indirecto Serologa PROFILAXIS Agua potable y sistema de cloacas Frutas y verduras: lvelas, plelas, o djelas Lavado de manos Uso de calzado Ingerir comida bien cocida TTO Mebendazol x 3 das, luego descanso por 7 das y de vuelta 3 das ms (para eliminar los huevos que quedan) Para toda la familia el tratamiento (convivientes)

Dolor abdominal funcional

DEFINICIN Dolor abdominal recurrente en ausencia de enfermedad. No hay patrn reconocible de sntomas ni tiene relacin con la defecacin o alimentacin Puede ser recurrente o continuo, o acompaado de sntomas como cefalea o fatiga La edad de aparicin es entre 5 a 8 aos ETIOLOGA Desconocida. Asociacin con bajo umbral al dolor (hiperalgesia visceral) CRITERIOS DIAGNSTICOS Al menos 12 semanas de dolor abdominal continuo o reiterado en escolares o adolescentes Sin relacin con eventos fisiolgicos Afecta la actividad normal del paciente No rene criterios de otros trastornos funcionales No requiere Exam complementarios ni tratamiento

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Vmitos
Es la expulsin violenta del contenido gstrico MECANISMOS: Relajacin del cardias Contraccin violenta de: estmago, ploro, etc Cierre de la glotis TENER EN CUENTA: Edad Evidencia de obstruccin Signos y sntomas de enf extraabdominales A) NEONATOS ( RN<15 das) a. Obstruido: i. Atona esofgica, intestinal, duodenal ii. leo meconial iii. Hernia diafragmtica b. No obstruido i. Con signos extraabdominales 1. Meningitis 2. Sepsis ii. Sin signos extraabdominales: 1. Alergia a leche de vaca B) LACTANTES: a. Obstruido: i. Estenosis pilrica ii. Invaginacin intestinal iii. Vlvulo b. No obstruido: i. Con signos extraabdominales: 1. ME 2. Hipertensin endocraneana 3. Infeccin tica, faringitis, urinaria ii. Sin signos extraabdominales 1. Regurgitacin 2. Reflujo 3. Mala tcnica de alimentacin 4. Alergia leche de vaca C) NIO MAYOR a. Obstruido i. Invaginacin intestinal ii. Hernia estrangulada iii. Malrotacin b. No obstruido i. Con signos extraabdominales 1. ME- HTE 2. Neumopata 3. Embarazo 4. Intoxicacin ii. Sin signos extraabdominales 1. Gastroenteritis

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2. Apendicitis 3. Adenitis mesentrica 4. Hepatitis Las caractersticas del vmito ayudan al diagnstico: Vmito cido: afeccin del estmago Vmito verdoso: obstruccin duodenal Vmito fecaloide: obstruccin intestinal Hematemesis: hemorragia digestiva alta Vmito con moco: gastritis aguda Vomito acuoso y repetido: leo paraltico TTO Dx la causa y tratarla Ayuno para inducir reposo gstrico Proquinticos, antiemticos: metoclopramida.

Constipacin
Eliminacin de materia fecal dura menos de 3 veces por semana CAUSAS Dietticas: leche de vaca, dieta sin fibra Orgnicas: Malformacin (Hirschprung, ano anterior o estenosis anal) Proctlgicas Psicolgicas ENFERMEDAD DE HIRSCHPRUNG: falta del plexo nervioso de Meissner y Auerbach, principalmente el rectosigmoide. En el lactante abd agudo obstructivo y el nio constipacin Tacto rectal ampolla libre. Rx dilatacin supra segmento afectado. Endoscopia-biopsia ANO ANTERIOR: unin defectuosa entre el intestino y el ano. Al tacto rectal se palpa un escaln posterior ESTENOSIS ANAL: Anillo fibroso al tacto rectal. Dilatacin con bujas o qx PROCTALGIA: dolor quemante o punzante durante la evacuacin que lleva a evitarla. Causas MF dura, parasitosis DX: inspeccin anual Tacto rectal contraindicado. TTO: de acuerdo a la causa. Diettica: lactancia materna hasta los 6 meses. A partir de los 6 meses incorporar fibras progresivamente Orgnico: ciruga en Hirschprung, Proctolgicas: antiinflamatorios locales + dieta

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Reflujo gastroesofgico
DEFINICIN Es el pasaje del contenido gstrico hacia el esfago. Esto es un fenmeno fisiolgico que en muchos RN se expresa por la presencia de regurgitaciones despus de la alimentacin, carece de trascendencia y se resuelve durante el primer ao de vida. Se considera enfermedad por reflujo gastroesofgico cuando el reflujo se asocia a sntomas que producen complicaciones o que alteran la calidad de vida del paciente. CLNICA Evaluar: Edad de comienzo Presencia de sntomas gastrointestinales: vmitos, regurgitaciones, arcadas, nuseas, epigastralgias, pirosis, hematemesis, melena. Sntomas extraintestinales: anemia, retardo pondoestatural, sibilancias, asma, neumona a repeticin, estridor, dolor torcico, sndrome de Sandifer. EXAM COMPLEMENTARIOS Videodeglucin con seriado gastroduodenal Phmetra de 24 horas Endoscopa alta con biopsia Gamma cmara TTO Regurgitador fisiolgico: Cambios de hbito: se indicara espesamiento de la alimentacin, fraccionar los alimentos, tcnica adecuada y posicin postprandial prona a 30 Tratamiento farmacolgico si no responde a los cambios en el estilo de vida Enfermedad por reflujo gastroesofgico Cambios de hbito, eliminacin de factores de riesgo Frmacos: o Proquinticos: domperidona y metoclopramida o Anticidos: Ranitidina y omeprazol Quirrgico: funduplicatura

Hemorragias digestivas
La hemorragia digestiva en pediatra condiciona una situacin de emergencia mdica. El examen clnico completo, los antecedentes personales y familiares orientan hacia la magnitud y localizacin del sitio de sangrado. Con la accesibilidad e indicacin oportuna de la endoscopa digestiva se logra el diagnstico etiolgico o en su defecto el de rgano sangrante. EVALUACIN DEL PACIENTE 1) Valoracin clnica de la volemia; 2) Descartar falsa hemorragias digestivas; 3) Considerar la edad del paciente; 4) que la hemorragia sea manifestacin de una enfermedad sistmica; 5) sntomas asociados; 6) antecedentes personales inmediatos y mediatos; 7) antecedentes familiares;

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8) examen clnico completo; 9) exmenes de laboratorio CLASIFICACIN TOPOGRFICA DE LAS HEMORRAGIAS DIGESTIVAS. En el diagnstico y teraputica de las hemorragias digestivas, el aporte ms significativo lo logr la endoscopa, con visualizacin de lesiones no advertibles con otros mtodos. Por este motivo la clasificacin topogrfica se considera hasta donde por mtodos endoscpicos se puede arribar. HEMORRAGIAS DIGESTIVAS ALTAS: Lesiones desde oro faringe hasta el ngulo de Treitz, factibles de ser estudiadas por de la esofagogastroduodenoscopa. Estas son: A) Esofagitis por reflujo, virales o ingestin de lcalis. B) Cuerpos extraos. C) Vrices esofgicas D) Desgarro de MalloryWeis. E) Gastropata erosiva. F) Gastroduodenitis pptica. G) lcera gstrica y duodenal. H) Plipos (sndrome de PeutzJeghers). I) Sndrome de ZollingerEllison. HEMORRAGIAS DIGESTIVAS MEDIAS. Lesiones sangrantes desde el ngulo de Treitz hasta la vlvula ileocecal. Esta localizacin no es patrimonio de mtodos endoscpicos directos. Estas son: A) Invaginacin. B) Divertculo de Meckel. C) Plipos. D) Hemangiomas. E) Cuerpos extraos. F) Duplicacin intestinal u obstruccin H) Alergia a la leche de vaca. I) Hiperplasia linfoide. J) Enterocolitis necrotizante.

HEMORRAGIAS DIGESTIVAS BAJAS. Lesiones sangrantes desde la vlvula ileocecal hasta el orificio anal, factibles de ser estudiadas endoscpicamente. Estas son: A) Fisura anal. B) Criptitis, rectitis. C) Plipo juvenil. D) Abrasiones. E) Colitis sanguinolentas. F) Sndrome urmicohemoltico. G) Hemorroides. H) Colitis linfofolicular. I) Enfermedad inflamatoria intestinal. Han sido resaltadas las causas ms frecuentes en la prctica peditrica.

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METODOLOGA DIAGNSTICA. Es de suma importancia la ubicacin topogrfica del sitio de hemorragia para luego implementar la metodologa adecuada. Hemorragia digestiva Alta: Radiografa simple tracoabdominal Colocacin de sonda naso gstrica con aspirado y lavadoEndoscopa Centellografa Radiologa contrastada Arteriografa Laparotoma. Hemorragia digestiva media: Radiografa simple de abdomen de pie y acostado Centellograma con Tc 99 para divertculo de Meckel Centellograma con azufre coloidal Centellograma con glbulos rojos marcados ArteriografaTrnsito intestinal baritado Cpsula endoscpica Enteroscopa con doble baln Laparotoma con endoscopa simultnea. Hemorragia digestiva baja: Inspeccin anal, anoscopa Caractersticas de las deposiciones Endoscopa CentellografaRadiografa de colon por enema con doble contraste Arteriografa Laparotoma con endoscopa. TTO 1) hospitalizacin o tratamiento ambulatorio; 2) va venosa; 3) drogas vasoactivas (terlipresina o somatostatina); 4) En las hemorragias altas indicar inhibidores de la bomba de protones y siempre endoscopa.

HOSPITAL Z. E. DR. NOEL H. SBARRA

UNIDAD DE DOCENCIA E INVESTIGACIN RESIDENCIA DE PEDIATRA COMUNITARIA

14.- DIARREA AGUDA CON DESHIDRATACION

Definicin Definimos la diarrea aguda como al aumento de la frecuencia, fluidez y/o volumen de las deposiciones, con prdida variable de agua y electrolitos y cuya duracin es menor de 14 das. Segn la OMS es la eliminacin de heces semilquidas en nmero de 3 o ms en 12 horas, o una sola deposicin anormal asociada a la presencia de moco, sangre o pus en menores de 2 aos. Epidemiologa La diarrea aguda junto a las infecciones respiratorias agudas bajas constituye las primeras causas de morbimortalidad en el mundo, principalmente en los pases en desarrollo. Los nios padecen 1-2 episodios severos de diarrea aguda en los primeros 3 aos de vida; de ellos 1-4% son fatales. La principal complicacin es la deshidratacin. Aproximadamente el 9% de las hospitalizaciones de nios menores de 5 aos se debe a diarrea aguda. Diferentes estudios han establecido que su frecuencia oscila entre 1 y 3 episodios por ao, y puede llegar a 5 u 8 en reas endmicas Las vas de infeccin ms habituales son las que permiten la llegada del germen enteropatgeno al intestino por ingestin de heces, agua o alimentos contaminados. -Fecal-oral directa: Rotavirus, Shigella, ECEP, etc. -Agua y alimentos contaminados: V.clera, Salmonella, ECET, Campylobacter, etc. -Otras: relacionada con el uso de antimicrobianos, inmunosupresin u hospitalizacin. Los factores de riesgo para contraer, prolongar o complicar la enfermedad diarreica, pueden ser de tipo: 1) Ambiental y familiar: agua y alimentos contaminados, inadecuado manejo de excretas, hacinamiento, familiares con enfermedad diarreica, viajes, presencia de animales, condiciones higinicas deficientes, mal medio social, bajo nivel de comprensin materna o madre adolescente. 2) Inherentes al nio: Lactancia materna: en los alimentados a pecho, las infecciones entricas son raras y cuando ocurren, el cuadro se autolimita ms rpidamente. Edad: el lactante pequeo tiene ms riesgo de deshidratacin. A menor edad, mayor riesgo de compromiso general por bacteriemia y/o sepsis asociada. Estado nutricional: en pacientes desnutridos la velocidad de recuperacin de la mucosa intestinal es ms lenta, puede estar aumentada la susceptibilidad a diarreas prolongadas que deterioran an ms su estado nutricional. Enfermedades de base: deben ser tenidas en cuenta, ya que podran modificar las conductas teraputicas (cardiopatas, inmunodeficiencias, etc.).

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Enfermedad actual: debe considerarse forma de comienzo, tiempo de evolucin, presencia de fiebre, vmitos, tipo, nmero y volumen de las deposiciones, tratamientos instituidos (medicacin sintomtica, antibiticos, cido acetilsaliclico, txicos como infusiones caseras), calidad y cantidad de lquidos aportados Etiologa Diarreas bacterianas: - E. Coli Enterotoxignica Enteroinvasiva Enteropatgena Enterohemorrgica Enteroadherente

- Campylobacter jejuni. - Shigella. - Salmonella. - Vibrio Cholerae. - Yersinia Enterocoltica. - Staphilococus aureus. - Clostridium perfringens. - Aeromona Diarreas virales: - Rotavirus. - Agente Norwalk. - Adenovirus. - Astrovirus. Diarreas parasitarias: - Entamoeba histolytica. - Giardia lamblia. - Cryptosporidium.

Cuadro clnico Un interrogatorio detallado orienta hacia la etiologa y factores de riesgo, y el exmen clnico determina el estado de hidratacin, nutricin y presencia de enfermedades concomitantes. Caractersticas clnicas segn etiologa a) Viral: generalmente afecta lactantes y nios pequeos, sobre todo en poca otoal, de comienzo brusco, con vmitos y fiebre que preceden en varias horas al comienzo de las deposiciones diarreicas. El Rotavirus es la principal causa de diarrea en el mundo, principalmente en lactantes y nios pequeos. La mayora de las infecciones por Rotavirus, si no todas, son el resultado del contacto con personas infectadas. La principal va de transmisin es la fecal-oral. La diseminacin intrafamiliar y dentro de hospitales, guarderas y otras instituciones es muy frecuente. La enfermedad es ms prevalente durante los meses ms fros del ao en los climas templados. El primer episodio de gastroenteritis por Rotavirus (primoinfeccin) es el que se presenta con mayor severidad clnica, disminuyendo la gravedad en los episodios subsiguientes. En la Argentina, el Programa de Vigilancia del Ministerio de Salud inform que el 42% de las internaciones por diarrea en menores de 3 aos se deben a Rotavirus. El 71% de los casos de Rotavirus se observ durante el primer ao de vida. Durante el segundo ao se observaron el 20% de los casos y en el tercer ao, el
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9%. Las manifestaciones clnicas al ingreso en nios con Rotavirus positivo son fiebre, vmitos y diarrea sin sangre. En los casos graves puede haber deshidratacin considerable y acidosis. La infeccin tambin puede estar acompaada por sntomas respiratorios, como tos y resfro. b) Bacteriana: ms frecuente en poca estival en nios mayores y con condiciones deficitarias de higiene personal, ambiental o alimentaria. Las diarreas acuosas, con moco y sangre, pueden corresponder a disentera y asociarse con sndrome urmico hemoltico (SUH). La mayora son causadas por Shigella, E. coli enterohemorrgica productora de verotoxina smil Shigella y menos frecuentemente por Salmonella. En los casos de Shigella puede haber compromiso del sensorio, con o sin convulsiones, por la liberacin de neurotoxina. En algunas ocasiones Salmonella puede dar bacteriemia y focos a distancia. Los cuadros diarreicos, asociados a contaminacin alimentaria por toxina estafilocccica dan sntomas precoces luego de la ingesta, con pronta recuperacin. En caso de Clostridium perfringens, el comienzo es ms tardo (18 a 36 hs.), ya que luego de su multiplicacin en el intestino, libera la toxina que provoca el cuadro. En algunos pacientes puede presentarse lo que se conoce como diarrea asociada a antibiticos, cuyo germen productor es Clostridium difficcile. c) Parasitaria: Entamoeba hystoltica puede causar diarrea mucosanguinolenta generalmente con poco compromiso del estado general. Cryptosporidium parvun y Giardia lamblia si bien se asocian a diarrea prolongada, pueden dar episodios de diarrea aguda. Las caractersticas de las deposiciones son de gran valor diagnstico, permiten inferir el mecanismo fisiopatognico involucrado y el sitio comprometido: Las diarreas acuosas involucran a intestino delgado, son lquidas, abundantes y llevan a la deshidratacin con prdidas variables de electrolitos, segn el mecanismo de accin. -Secretoras: mediadas por enterotoxinas que actan a travs del AMP cclico, estimulando la secrecin activa de agua y electrolitos hacia la luz intestinal (prdidas importantes de sodio). Por ejemplo: Vibrio cholerae, Escherichia coli enterotoxignica (ECET), Shigella, Salmonella, Staphylococcus y Clostridium perfringens. -Malabsortivas: por disminucin de la superficie de absorcin de la mucosa originan prdidas intermedias de electrolitos y ocasionalmente pueden producir deposiciones con moco y estras de sangre. Por ejemplo: Giardia lamblia, Rotavirus, Escherichia coli enteropatognica (ECEP) y E. coli enterohemorrgica (ECEH). -Osmticas: atraen agua y provocan deposiciones cidas con bajo contenido de sodio (Na) y aumento en la produccin de gas. Las diarreas disentricas, con invasin y penetracin de la mucosa del colon y a veces del ileon terminal, se caracterizan por fiebre alta, heces frecuentes, pequeas con moco y sangre, acompaadas de clicos, pujos y tenesmo. Por ejemplo: Shigella, Escherichia coli enteroinvasiva (ECEI) y raramente Salmonella, Campylobacter yeyuni, Yersinia enterocoltica y Entamoeba hystolitica. Examen fsico El estado de hidratacin, depende del tiempo de evolucin, de la magnitud de las prdidas y de la calidad y cantidad de lquidos administrados. Corresponden a una deshidratacin leve, las prdidas agudas en proporcin menor o igual al 5% del peso corporal; moderada del 5 al 10% y grave mayor del 10%, asociada o no a signos de shock hipovolmico. El 90% de las deshidrataciones son isohipotnicas. Muy poco frecuentes son las hipernatrmicas, donde predominan los signos que evidencian deshidratacin celular: sed intensa, piel seca y caliente, pliegue pastoso, irritabilidad, hiperreflexia, convulsiones y raramente shock. La acidosis metablica, acompaa generalmente a la deshidratacin por diarrea, siendo la
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hiperpnea, la manifestacin clnica ms llamativa. En casos severos, hay alteraciones del sensorio y mala perfusin perifrica, independiente del grado de deshidratacin. Puede haber signos clnicos de hipokalemia, como hipotona muscular, hiporreflexia, leo y globo vesical. Valoracin semiolgica del abdomen: el abdomen es blando, puede estar distendido, con ruidos hidroareos aumentados.

Signos de alarma Signos de shock. Alteracin del sensorio. Estado toxi-infeccioso. Acidosis metablica severa. Abdomen distendido y doloroso a la palpacin. Vmitos biliosos.
DESHIDRATACION LEVE % PERDIDA DE PESO < 1ao > 1 ao APARIENCIA GENERAL Lactantes y nios pequeos Nios mayores y adultos DESHIDRATACION MODERADA DESHIDRATACION GRAVE

Hasta 5% Hasta 3% Sediento, agitado y alerta.

6-9% 4-6% Sediento, agitado, letrgico o irritable ante estmulos.

> o = 10% > o = 7% Somnoliento; extremidades cianticas, fras, sudorosas, flccidas; puede estar comatoso.

Sediento, agitado y alerta.

Sediento y alerta; hipotensin postural.

Normalmente consciente; extremidades cianticas, fras, sudo- rosas; piel arrugada en dedos y pies. Calambres musculares. Rpido, dbil, a veces no se palpa. Profunda y rpida. Muy deprimida. < 90 mmHg. Al pellizcar la piel vuelve a la normalidad muy lentamente (> 2 segundos). Enoftalmos marcado. Muy secas. Diuresis negativa.

PULSO RADIAL RESPIRACION FONTANELA ANTERIOR T.A. SISTOLICA ELASTICIDAD CUTANEA OJOS MUCOSAS DIURESIS

Frecuencia y volumen normal. Normal. Normal. Normal. Al pellizcar la piel vuelve a la normalidad inmediatamente. Normales. Hmedas. Normal.

Rpido y dbil. Profunda, quizs rpida. Deprimida. Normal o baja. Al pellizcar la piel vuelve a la normalidad lentamente. Enoftalmos. Secas. Disminuda.

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En base al porcentaje de deshidratacin estimado por la clnica podemos calcular el peso normohidratado; llegar a l es el objetivo que nos planteamos en la terapia de rehidratacin. Peso normohidratado: Peso actual 100 100 - % de deshidratacin ej: P. Actual: 6500 grs. (% de DSH 8%) Peso Normohidratado: 6500 x 100 = 7065 grs. 92 Adems del grado de deshidratacin, es imprescindible evaluar el tipo de la misma: es iso, hipo o hipertnica: ISOTONICA: Na plasmtico entre 130-150 meq/L. Osm: entre 270 y 310 mosm/l HIPERTONICA: Na plasmtico > 150 meq/L. Osm: > de 310 mosm/l HIPOTONICA: Na plasmtico < 130 meq/L. Osm: < de 270 mosm/l. CARACTERSTICAS EVOLUCION VOMITOS SED SENSORIO PLIEGUE TEMPERATURA MUCOSAS PIEL TENSION ARTERIAL TONO MUSCULAR HIPERTNICA Breve Intensos Si Hiperexcitable Empastado Aumentada Secas Seca, caliente Normal o aumentada Normal o aumentado HIPOTNICA Varios das Poco intensos No Somnoliento Positivo franco Normal o disminuida Normal o semihmedas Hmeda, fra Normal o disminuida Normal o disminuido

Exmenes complementarios 1. Es necesario solicitar estado cido base (EAB), ionograma y urea plasmtica en pacientes con clnica de acidosis severa, hiper o hiponatremia, en desnutridos graves y en nios con fracasos reiterados en la hidratacin. En pacientes con clnica de deshidratacin iso o hipotnica, con o sin shock, de corta evolucin, sin enfermedades de base o criterios de riesgo, no es necesario monitoreo de laboratorio. Estos deben solicitarse cuando luego de una hora de hidratacin endovenosa rpida, no se obtiene mejora clnica ni diuresis, replanteando el tratamiento. 2. Investigacin de patgenos en materia fecal: debe restringirse a situaciones especiales, ya que el cuadro tiende a autolimitarse. Debe solicitarse antes de iniciar teraputica, en pacientes inmunocomprometidos, en neonatos, en cuadros disentricos y ante sospecha de bacteriemia o infeccin diseminada. En estos casos, el aislamiento del germen y el conocimiento de la sensibilidad antibitica es de utilidad para adecuar el tratamiento. Tiene valor epidemiolgico, ante la presencia de brote en reas geogrficas o instituciones. No se justifica la investigacin virolgica en materia fecal, salvo en estos casos.

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Examen en fresco: en caso de sospecha de Giardia lamblia, Entamoeba histolytica (zona endmica) o Cryptosporidium (HIV). Criterios de internacin

Factores del husped:

Recin nacido. Desnutrido severo Inmunocomprometido

Cuadro clnico

Sospecha de infeccin generalizada o toxemia. Deshidratacin grave. Shock hipovolmico Ileo paraltico. Compromiso neurolgico. Enteritis: cuadro clnico caracterizado por distensin abdominal acentuada y dolor a la palpacin. El nio suele presentar fiebre y signos sistmicos de toxicidad, esto ltimo debido al pasaje de grmenes a la circulacin. Mala evolucin a pesar del tratamiento adecuado Factores socioeconmicos.

Factores teraputicos: Riesgo social:

Prevencin Los nios con diarrea por Rotavirus, en los que sus heces no pueden ser retenidas por los paales o por el uso del bao, deben ser excluidos de concurrir a la guardera hasta que finalice la diarrea. En el paciente hospitalizado se recomienda el cumplimiento estricto de las precauciones entricas mientras dure la enfermedad. Hoy en da existen sobradas evidencias de que los mecanismos de prevencin de las diarreas son distintos para las diarreas virales y las de origen bacteriano. Estas ltimas pueden ser controladas mejorando el medio ambiente y la calidad del agua que se consume. En cambio, las de origen viral no estn asociadas a calidad de vida y la proteccin contra ellas surge de la memoria inmunolgica. Por ello se acepta que las vacunas seran una herramienta idnea para su correcto control. En los ltimos 10 aos se han desarrollado y evaluado varias vacunas. La lactancia materna a travs de la lactoferrina protege contra la infeccin sintomtica por Rotavirus. Esta proteccin es de 50% en los menores de 6 meses y 40% en menores de 1 ao. Tratamiento *TERAPIA DE REHIDRATACIN ORAL (TRO): puede ser administrado fcilmente por las madres, adems permite la alimentacin precoz y adecuada durante y despus de la diarrea, evitando el deterioro nutricional. PREPARACIN: Cada sobre debe diluirse en un litro de agua hervida a temperatura ambiente mezclando cuidadosamente antes de ofrecerla. Se conserva 24 horas a temperatura ambiente y 48 horas refrigerada. 1. Paciente normohidratado. Prevencin de la deshidratacin. Manejo ambulatorio: Indique a la madre que ofrezca al nio ms lquidos de lo usual (no ts, jugos ni gaseosas). Indique que contine alimentndolo y aumente la frecuencia.
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Ensee a la madre cmo buscar signos de deshidratacin. Recomiende ofrecer 10 ml/kg de sales de rehidratacin luego de cada deposicin lquida y/o vmitos. Ensee a la madre pautas de higiene personal y de los alimentos. 2. Tratamiento en deshidratacin leve y moderada. Manejo ambulatorio: D SHO a 20 ml/kg, cada 20 a 30, hasta lograr la normohidratacin. Si vomita, espere 10, recomience con pequeas cantidades. Instruya a la madre como administrarlo. Ensee a la madre cmo se puede prevenir la diarrea y la deshidratacin. Explique cmo seguir luego de la normohidratacin. 3. Paciente deshidratado grave sin shock. Requiere internacin: Inicie tratamiento oral con SHO a 20 ml/kg, cada 20 a 30, hasta lograr la normohidratacin. Si vomita, espere 10, recomience con pequeas cantidades. Explique cmo seguir luego de la normohidratacin. Indicaciones de sonda nasogstrica (SNG): Si vomita ms de 4 veces en 1 hora. Si no toma la solucin. Falta de madre o acompaante. 1. Administrar la SHO por gravedad, a 20 ml/kg, cada 20 minutos, con jeringa. 2. Si vomita, iniciar gastroclisis a 5 macrogotas/kg/minuto (15ml/kg/hora), durante 30 minutos. 3. Si tolera: 20 macrogotas/kg/minuto (60 ml/kg/hora). Fracaso de hidratacin oral Control inadecuado. Empeoramiento de signos clnicos. Prdidas mayores a las aportadas. Vmitos incoercibles. Distensin abdominal importante. Persistencia de signos de deshidratacin, luego de 4 a 6 horas. Contraindicaciones de TRO Shock. leo. Depresin del sensorio. Dificultad respiratoria grave. Abdomen tenso, doloroso. *HIDRATACIN ENDOVENOSA: Est indicada: Deshidratacin grave con Shock. Contraindicaciones de TRO. Fracaso de TRO. En pacientes con shock, el primer paso ser la expansin con solucin fisiolgica, 20-30 ml/kg de peso, en no ms de 30 minutos. Si persisten signos de shock, repetir expansin con igual volumen. El objetivo es aumentar el volumen intravascular y mejorar la perfusin tisular. En pacientes sin shock o revertido el mismo, se propone continuar con hidratacin endovenosa rpida. Es la modalidad de primera eleccin. Se utiliza solucin polielectroltica. Contraindicaciones de hidratacin endovenosa rpida: Menor de un mes. Natremia mayor a 160 mEq/l, o signos compatibles: irritabilidad, sed intensa, pliegue pastoso.
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 Situaciones clnicas especiales, como nefropatas, cardiopatas, sndrome asctico edematoso. Modalidad: Infusin EV continua con solucin polielectroltica a 25 ml/kg/hora (8 macrogotas/kg/minuto), hasta la normohidratacin. Dado que aporta no solo K+ sino tambin glucosa y bicarbonato, no es necesario esperar diuresis para su uso. Controles horarios: Signos vitales (FC; FR; Temperatura axilar, T/A). Signos clnicos de hidratacin. Peso. Diuresis. Prdidas por materia fecal. Si el ritmo de hidratacin no es el esperado, evaluar: 1. Pasaje inadecuado. 2. Exceso de prdidas: - Por materia fecal, aumentar ritmo de infusin a 35ml/kg/hora. - Poliuria, con glucosuria (+), disminuir el flujo de glucosa, sin glucosuria, evaluar funcin renal. Una vez normohidratado el paciente, comenzar con alimentacin y reposicin de prdidas concurrentes con SHO a 10 ml/kg despus de cada deposicin lquida. *ALIMENTACIN: La alimentacin continua puede evitar la prdida de peso previniendo que se instale el crculo vicioso: diarrea-desnutricin-infeccin. Acelera la normalizacin de las funciones intestinales, incluyendo la digestin y absorcin de nutrientes y favorece la hidratacin al proveer de transportadores de sodio y agua. Los nios amamantados durante los episodios de diarrea presentan menores prdidas y menor duracin de la enfermedad. La mayora de los lactantes no presentan sntomas ni signos clnicos atribuibles a mala absorcin por dficit de lactasa. En los desnutridos graves que tienen como nico alimento leche de vaca o frmulas derivadas de la misma, estara justificada la indicacin temporaria de frmulas sin lactosa. Los mayores de 6 meses o cuya dieta tenga incorporados semislidos, corregida la deshidratacin mantener alimentacin habitual apoyndose en el aporte de alimentos no lcteos (cereales sin fibras, arroz, pastas, smola, harina de maz, carnes, papa, batata, etc.) y aumentar densidad calrica con aceites vegetales. Aumentar frecuencia agregando una o dos comidas con el objeto de ayudar a la recuperacin. No es recomendable la ingesta de: Coca-Cola, Pepsi-Cola, t, jugos y soluciones de rehidratacin para atletas debido a su alta osmolalidad debido a los carbohidratos y electrolitos. Las comidas con altos contenidos de grasas y azcares simples (jugos de frutas) deben ser evitadas. El aporte de zinc suplementario solo sera beneficioso en nios desnutridos mayores de 4-6 meses con diarrea aguda. Tratamiento antibitico La mayora de las diarreas acuosas son en su mayora causadas por virus o bacterias con capacidad a autolimitarse, no requiriendo antibiticos. Deber indicar la medicacin antibitica en aquellos pacientes internados que: a) Presenten un compromiso sistmico que no sea atribuible a alteraciones hidroelectrolticas. b) En los que se sospecha sepsis o bacteriemias. Adems de coprocultivo se les realizarn hemocultivos, urocultivo y eventualmente cultivo de LCR.
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Indicaciones de antibioticoterapia: Segn la severidad de los sntomas Bacteriemia Sntomas neurolgicos Diarrea persistente por ms de 2 sem. Diarrea invasiva Shock sptico Desnutrido de segundo y tercer grado. Inmunodeficiencia. HIV Edad neonatal Salmonella t. Shigella Entamoeba Giardia

Segn los factores de riesgo

Segn la etiologa

Se indicar tratamiento en caso de estudio parasitolgico positivo: Para Giardia lamblia: Metronidazol: 15 mg/kg/da en 2 o 3 dosis, durante 7 das, o Tinidazol: 20 mg/kg dosis nica durante 3 das, o Furazolidona 10 mg/kg/da durante 7 a 10 das. Para Entamoeba histolytica: Metronidazol 35 a 50 mg/kg/da en 3 dosis durante 7 a 10 das.

Bibliografa

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CRISIS ASMTICA
Sntomas: Estado de conciencia-Disnea-Lenguaje Signos: FR-FC-Tirajes-Sibilancias Valores funcionales: Pulso paradojal-SaO2-PaCO2PEF

CRISIS ASMTICA Examen fsico

Registrar signos vitales (FC, FR, Sat O2) Examinar color de piel y mucosas Mecnica respiratoria Presencia de tiraje Auscultacin: entrada de aire espiracin prolongada sibilancias

CRISIS ASMTICA Signos de gravedad Insuflacin torcica aumentada Pulso paradojal Trastornos de la conciencia Disminucin de sibilancias Dificultad para hablar, toser o llorar Cianosis Bradicardia

CRISIS ASMTICA Signos de CRIA Depresin del sensorio

Ausencia de sibilancias Respiracin paradojal

CRITERIOS DE SEVERIDAD
LEVE
PARMETROS

CRITERIOS DE SEVERIDAD
GRAVE
PARMETROS

MODERADA

LEVE Msculos accesorios Sibilancias Pulso paradojal Frecuencia cardaca

*Tiraje intercostal

MODERADA
*Tiraje universal

GRAVE
*Tiraje universal *Aleteo nasal

Disnea Habla Frecuencia respiratoria

*Al caminar *Puede acostarse *Puede dormir

*Al hablar *En reposo *Llanto dbil *No puede dormir *Dificultad para *Trpode alimentarse y dormir

*Polifnicas, espiratorias *Ausente < 10 mm Hg > 100 x ' > 120 x '

*Inspiratorias y espiratorias *Presente 10 a 20 mm Hg 100 a 120 x ' 120 a 140 x '

*Ausencia *Presente > 20 mm Hg > 120 x ' > 140 x '

*Oraciones *Aumentada > 30 x ' > 40 x '

*Frases *Aumentada > 40 x ' > 50 x '

*Palabras *Aumentada > 50 x ' > 60 x '

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CRITERIOS DE SEVERIDAD
LEVE
PARMETROS

CRISIS ASMTICA LEVE

GRAVE
< 90 %

MODERADA
91 a 95 %

SaO2 PEF PaCO2

> 95 %

Salbutamol aerosol, 2 puff nebulizar con Salbutamol a 1 gota/kg/ds (mximo 15 gotas) cada 20 minutos, 3 veces y administrar Meprednisona 1 -1,5 mgr/kg/ds. Observar por 1 hora y revalorar: si es buena la respuesta, alta con Salbutamol 2-3 puff cada 2 3 4 hs + Meprednisona 1 mgr/kg/da repartido cada 6 horas y controlar a las 48 horas. Falta de respuesta, tratar como crisis moderada.

> 70-90 % < 40 mm Hg

50 a 70 % < 45 mm Hg

< 50 % 45 mm Hg mayor

CRISIS ASMTICA MODERADA

Oxgeno para lograr SaO2 > de 92 a 93%. Salbutamol aerosol, 2-3 puff nebulizar con Salbutamol a 1 gota/kg/ds (mximo 15 gotas) cada 20, 3 veces y administrar Hidrocortisona EV 5 mgr/kg/ds ( Dexametasona 0,2 mgr/kg/ds). Con intervalos de 1 hora, repetir las series 2 3 veces. Observar por 2 horas y revalorar: si es buena la respuesta, alta con Salbutamol 2-3 puff cada 2 3 4 hs ms Meprednisona 1 mgr/kg/da repartido cada 6 horas y controlar a las 48 horas. Falta de respuesta, internar y tratar como crisis severa.

CRISIS ASMTICA SEVERA

Oxgeno para lograr SaO2 > de 92 a 95%. Salbutamol aerosol 3 puff nebulizar con Salbutamol a 1 gota/kg/ds (mximo 15 gotas) a demanda: cada 1 2 3 horas + Bromuro de Ipratropio 2 puff nebulizar a gota/kg (hasta 10 12 gotas) cada 6 horas. Hidrocortisona EV 5 mgr/kg/ds Dexametasona EV 0,2 mgr/kg/ds cada 6 horas. Alta con mejora clnica y SaO2 > = a 92%, con Salbutamol 2-3 puff cada 2 3 4 hs ms Meprednisona 1 mgr/kg/da repartido cada 6 horas y controlar a las 48 horas. Falta de respuesta (estado de mal asmtico) signos de CRIA, internar en UCI.

CRISIS ASMTICA Factores de riesgo

Internacin en UCI por asma Antecedente de ARM por asma Internaciones por asma Crisis de rpida evolucin Uso de corticoides orales prolongados Crisis de ms de 24 hs de evolucin Familia disfuncional

CRISIS ASMTICA Criterios de internacin

Crisis aguda con respuesta inadecuada luego de 1 a 2 hs de tratamiento Alteracin de conciencia, compromiso hemodinmico, fatiga muscular, enfermedad subyacente, mala tolerancia oral Presencia de factores de riesgo de mortalidad

Factor social

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ESTUDIOS
Oximetra de pulso Rx trax frente Gases en sangre Cultivos

CRISIS ASMTICA Complicaciones

Atelectasias Infecciones: hipertermia > de 48 hs. obstruccin bronquial persistente Rx Tx compatible Neumomediastino Neumotrax

BIBLIOGRAFA
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GINA: www.ginasthma.com
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Fibrosis qustica
Hctor Escobar y Amaya Sojo

a fibrosis qustica (FQ) es una enfermedad autosmica recesiva que afecta preferentemente a la poblacin de origen caucsico. Su incidencia vara de 1 entre 3.000 a 1 entre 8.000 nacidos vivos. Una de cada 25 personas es portadora de la enfermedad.

canales auxiliares de cloro y los canales de sodio. Esta protena se localiza en la membrana apical de muchos tipos de clulas epiteliales: clulas epiteliales de las vas areas, glndulas submucosas del tracto gastrointestinal, hgado, vescula biliar y pncreas. La alteracin de la protena CFTR impide que pueda realizar su accin de transporte y el resultado final de todas las mutaciones detectadas que alteran la funcin de CFTR es el mismo: la imposibilidad de transportar cloruro. Esto explica la historia natural de la enfermedad en las glndulas sudorparas, aparato respiratorio, pncreas, aparato genital masculino y sistema hepatobiliar.

Esta enfermedad est causada por la mutacin en un gen que codifica una protena reguladora de la conductancia transmembrana: cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR). El gen, situado en el cromosoma 7, se aisl en 1989. En este gen se han descrito ms de 1.000 mutaciones asociadas a la enfermedad. La mutacin ms frecuente, la AF508, se produce por la prdida del aminocido fenilalanina en la posicin 508. Esta mutacin representa el 70% de las mutaciones en europeos de origen caucsico. La naturaleza de las mutaciones se correlaciona con la gravedad de la alteracin pancretica y el grado de anormalidad del cloro en el sudor. La relacin entre el genotipo y el fenotipo pulmonar es menos patente probablemente debido a las modificaciones genticas y a factores ambientales.

Manifestaciones clnicas
La FQ se manifiesta en su forma clsica y ms habitual por enfermedad pulmonar obstructiva crnica, insuficiencia pancretica exocrina (IP), elevacin de cloro en sudor e infertilidad en varones por azoospermia obstructiva. Presentaciones menos frecuentes incluyen pacientes con suficiencia pancretica (SP), que suponen aproximadamente el 15% de los pacientes diagnosticados, y algunos casos raros con niveles normales de electrlitos en sudor y con afectacin pulmonar leve. El fenotipo FQ incluye complicaciones frecuentes como el leo meconial que est presente en cerca del 10-20% de los pacientes al nacimiento, el sndrome de obstruccin intestinal distal, la pancreatitis, la enfermedad heptica asociada, la diabetes y la poliposis nasal, entre otras.

Protena CFTR. Fisiopatologa general

La protena CFTR es una glucoprotena transportadora de membrana dependiente del AMPc, responsable de una de las vas de transporte de iones cloro en las clulas epiteliales, que tambin puede controlar la funcin de otras protenas de membrana como los

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Las caractersticas especficas del cuadro clnico dependen, adems del genotipo, del tiempo de evolucin. Existe una gran variacin en relacin con la edad de inicio y el ritmo individual de progresin de la enfermedad. sta suele manifestarse en los primeros meses de vida con problemas respiratorios asociados a manifestaciones digestivas como diarrea crnica y retraso del desarrollo. A lo largo de la vida aparecen otros signos y sntomas que configuran la historia natural de la enfermedad. En el periodo neonatal puede existir retraso en la evacuacin del meconio, ictericia prolongada o anemia, hipoproteinemia y edemas. En el lactante, las alteraciones respiratorias pueden ser la primera manifestacin, con tos, broncospasmo o bronconeumonas de repeticin. Algunos nios pueden tener atrapamiento de aire con aumento del dimetro anteroposterior del trax, no siendo raro que sean diagnosticados de asma. En este periodo suelen aparecer los primeros sntomas de insuficiencia pancretica con presencia de heces voluminosas, brillantes, adherentes y de olor ftido. Los nios dejan de ganar peso, aunque con frecuencia tienen un apetito conservado o incluso aumentado, crecen ms lentamente y tienen una moderada distensin abdominal. Durante la edad preescolar y escolar, el cuadro clnico es ms florido y las manifestaciones digestivas y respiratorias estn presentes en el 85% de los casos. En esta edad predominan las bronconeumonas de repeticin y los cuadros de atelectasia por tapones de moco. En el mbito digestivo pueden aparecen las crisis de dolor abdominal, que constituyen el sndrome de obstruccin distal o equivalente del leo meconial. No son raros los prolapsos de recto (15%), la infeccin sinopulmonar recurrente y la esteatorrea con desnutricin.

En los adolescentes y adultos aparecen complicaciones como aspergilosis broncopulmonar alrgica (5%), asma (20%), neumotrax (5%), hemoptisis masiva (7%), poliposis nasal (15%), diabetes mellitus (DM) (5%) y enfermedad heptica relacionada con la FQ (10-12%). En las fases ms avanzadas de la enfermedad estn presentes las bronquiectasias, hipertensin pulmonar y cor pulmonale.

Insuficiencia del pncreas (IP)

Existe una fuerte correlacin entre el genotipo y la enfermedad pancretica. La mayora de los pacientes AF508 homocigotos tienen IP, mientras que los heterocigotos con una mutacin parcial tienen una funcin pancretica residual. Habitualmente la clasificacin en suficiente o insuficiente se hace por el grado de esteatorrea. La afectacin del pncreas comienza desde la vida fetal, entre la 28 y 32 semanas de gestacin, con la detencin del desarrollo acinar. Al ao de edad se ha producido ya destruccin acinar avanzada con sustitucin por tejido fibroso y grasa. Posteriormente desaparecen del todo los conductillos, los cinos, los lbulos e islotes pancreticos, siendo sustituidos por zonas atrficas. Estos cambios tardos pueden contribuir a la formacin de quistes y calcificaciones. Las manifestaciones clnicas de la alteracin pancretica se deben a la prdida de la funcin de los cinos y de los conductos. Se reduce la secrecin de agua, bicarbonato y enzimas, dando lugar a una maldigestin de grasas y protenas, que es la causa de las manifestaciones gastroenterolgicas ms floridas, como la diarrea crnica con esteatorrea, creatorrea y disminucin de la absorcin de vitaminas liposolubles.

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La IP se controla con suplementacin enzimtica para conseguir las mnimas prdidas fecales de grasas, vitaminas, protenas y cidos biliares, permitiendo una dieta variada, sin restricciones.

Pancreatitis
La pancreatitis es una complicacin relativamente frecuente, en torno al 15%, en los pacientes con FQ que son suficientes pancreticos, siendo excepcional en los que tienen IP. Un 10% de los pacientes diagnosticados de pancreatitis tienen una mutacin con alteracin de la protena CFTR. El diagnstico de pancreatitis debe confirmarse o descartarse en todos los pacientes con dolor abdominal acompaado de vmitos y aumento de la amilasa y lipasa sricas. Tambin es importante recordar que en todos los pacientes con pancreatitis idioptica debe descartarse el diagnstico de FQ. El tratamiento de los episodios de pancreatitis en pacientes con FQ es sintomtico, como en otros pacientes sin FQ.

cin de estos conductillos con tapones de secreciones espesas, eosinoflicas y con caractersticas PAS positivas. El desbordamiento de la secrecin biliar hepatocitaria y la secrecin de mucina del epitelio biliar, denso y anormal, parece provocar una respuesta inflamatoria de neutrfilos, dando lugar a una proliferacin, obstruccin y colangiolitis que estimulan la fibrosis de las zonas lesionadas. En algunos casos, la cirrosis biliar focal evoluciona hacia una cirrosis biliar multilobulillar que con frecuencia se manifiesta con hipertensin portal, varices esofgicas y ms raramente insuficiencia heptica. Algunos pacientes llegan a precisar trasplante heptico. La esteatosis hepticas es un hallazgo relativamente frecuente en los pacientes con FQ. En general es una alteracin benigna, pero debe valorarse cuidadosamente especialmente en los pacientes con malnutricin. En el periodo neonatal, la colostasis puede ser un signo precoz de FQ. Este cuadro se produce por el espesamiento de las secreciones biliares y se resuelve espontneamente entre los 2 y 3 meses. Las alteraciones bioqumicas pueden presentarse precozmente con aumentos leves de transaminasas, fosfatasa alcalina (fraccin heptica) y gammaglutamil transpeptidasa, pero existe poca correlacin entre estas alteraciones y el cuadro histopatolgico. Adems, valores normales no descartan la existencia de hepatopata avanzada. La alteracin de parmetros bioqumicos, como el aumento de las transaminasas o la fraccin heptica de la fosfatasa alcalina, son seales de alarma para sospechar la hepatopata. La ecografa es un mtodo no invasivo y accesible para detectar la alteracin del parnquima heptico, indicando la existencia de esteatosis o cirrosis. La gammagrafa hepa-

Enfermedad heptica asociada con la FQ

La enfermedad heptica es silente en la mayora de los pacientes, ponindose de manifiesto cuando se presentan las complicaciones. El aumento de la esperanza de vida pone en evidencia la existencia de alteraciones hepticas. La protena CFTR se ha localizado en el epitelio de los conductos biliares, lo que sugiere que la secrecin de electrlitos puede estar alterada en la bilis de estos pacientes. La lesin patognomnica es la cirrosis biliar focal que se localiza en los conductillos biliares y colangiolos. La lesin se inicia por la obstruc-

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tobiliar es til para valorar la funcin hepatobiliar. La utilidad de la biopsia percutnea es limitada por la posibilidad de error que se deriva de la distribucin desigual de las lesiones, pero ayuda a diferenciar la cirrosis biliar focal de la multilobulillar. En el momento actual, el tratamiento se basa en la administracin de cido ursodeoxiclico (AUDC), dirigido a disminuir la viscosidad de la secrecin biliar y obtener una bilis ms fluida y menos txica por ser ms rica en cidos biliares hidroflicos. La dosis recomendada es de 20 mg/kg cada 12 horas. La administracin debe comenzarse desde el momento en que se detecta alteracin heptica, aunque es posible que en un futuro prximo se recomiende el tratamiento profilctico.

pancretica y al reemplazo del tejido normal por tejido graso, que lleva a una disminucin de las clulas y a una disminucin de la secrecin de insulina responsable de la intolerancia a la glucosa y la dependencia de la insulina. Para el diagnstico es preciso tener en cuenta que lo caracterstico de la alteracin hidrocarbonada es la presencia de hipoinsulinemia e hipoglucagonemia. El despistaje de DM debe ser realizado despus del inicio de la pubertad, por medio de un test de sobrecarga oral de glucosa anual y la determinacin de la HbA1c. La mayora de las veces el diagnstico se hace por estudios de rutina y slo en algunos casos se sospecha por la clnica de prdida de peso, astenia o un aumento de las exacerbaciones infecciosas pulmonares. El tratamiento debe iniciarse en cuanto se establezca el diagnstico de DM, ya que, segn algunos estudios, el estado prediabtico se asocia a un declive insidioso de la funcin pulmonar que puede ser reversible con el tratamiento insulnico. Las pautas de tratamiento insulnico deben ser individualizadas.

Diabetes
En la FQ existe una alteracin del pncreas exocrino y endocrino. Las anomalas del metabolismo hidrocarbonado secundarias al dficit de insulina son alteraciones de aparicin tarda en el proceso evolutivo de la enfermedad. Debido a los avances en el tratamiento de las complicaciones pulmonares, hoy muchos de estos enfermos sobreviven hasta la edad adulta, y este incremento en la expectativa de vida hace que el diagnstico de las alteraciones del metabolismo glucdico sea cada vez ms frecuente. La DM en la FQ es la forma ms frecuente de diabetes no autoinmune. La alteracin hidrocarbonada ocurre exclusivamente en los pacientes con IP exocrina asociada. Suele aparecer en la segunda dcada de la vida; el pico de edad de comienzo est entre los 15 y los 24 aos. La alteracin de la tolerancia a la glucosa y la diabetes se deben a una progresiva fibrosis

Glndulas sudorparas
Los pacientes con FQ eliminan cuatro veces ms sodio por el sudor que los sujetos sanos, y el exceso de sudoracin puede producir liberacin de aldosterona, retencin renal de sal y deshidratacin. Las situaciones de aumento de la temperatura ambiental, la fiebre, el ejercicio fsico, los factores de estrs, vmitos o diarrea pueden llevar al cuadro de deshidratacin con alcalosis metablica por hipocloremia e hipocaliemia. Esta complicacin es frecuente durante la poca estival y debe ser prevenida recomendando la ingesta adicional de 1 a 4 g de sal por da, segn la edad del paciente.

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Diagnstico
La reunin de consenso sobre diagnstico de la FQ promovida por la Fundacin Americana de Fibrosis Qustica acord que el diagnstico se debe basar en uno o ms de lo siguientes criterios (tabla I). Los hallazgos clnicos incluyen: 1. Enfermedad crnica sinopulmonar con colonizacin o infeccin persistente de las vas areas. 2. Alteraciones gastrointestinales y nutricionales, incluyendo leo meconial, insuficiencia pancretica, cirrosis biliar focal y fracaso del desarrollo. 3. Sndrome de prdida de sal. 4. Azoospermia obstructiva. 5. Una historia de fibrosis qustica en hermanos o un test de despistaje positivo de recin nacido. La disfuncin CFTR puede ser documentada por: 1. Aumento de la concentracin de cloro en el sudor. 2. Identificacin de la mutacin causante de la enfermedad en cada gen CFTR.

3. Demostracin de un transporte anormal de iones en el epitelio nasal. En general, el test del sudor es una excelente herramienta diagnstica y debe realizarse siempre que exista una sospecha de FQ (tabla II). La confirmacin diagnstica se basa en cifras elevadas de cloro en el sudor (> 60 mEq/l), obtenidas por el clsico tets del sudor de Gibson y Cooke. Un 2% de los pacientes tienen valores entre 50 y 69 mEq/l y 1 entre 1.000 puede tener cifras dentro del rango normal. El estudio gentico permite actualmente un diagnstico definitivo en la mayora de los pacientes, demostrando la existencia de dos de las ms de 1.000 mutaciones conocidas actualmente como responsables de la enfermedad, si bien es cierto que el estudio completo del gen slo se realiza en unos pocos laboratorios especializados.

Diagnstico prenatal
El estudio de las mutaciones del gen CFTR debe realizarse en los familiares de primer grado de los pacientes con FQ cuando se planteen la posibilidad de tener descenden-

TABLA I. Criterios diagnsticos de la fibrosis qustica

Uno o ms rasgos fenotpicos caractersticos o Historia de fibrosis qustica en hermano o primo hermano, o Despistaje neonatal positivo, ms: Evidencia de disfuncin del CFTR demostrada por: Concentracin de cloro en sudor elevada en dos o ms ocasiones Identificacin de 2 mutaciones causantes de la enfermedad Diferencia de potencial nasal anormal

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TABLA II. Indicaciones para el test del sudor

Manifestaciones clnicas tpicas Historia familiar (hermanos o primos) leo o peritonitis meconial Ictericia en el recin nacido de etiologa no clara Alcalosis hipoclormica o golpe de calor Fracaso del desarrollo Prolapso rectal Pansinusitis Pancreatitis recidivante Cirrosis inexplicable Colelitiasis Neumona estafiloccica Presencia de Pseudomonas mucoide en los pulmones Bronquiectasias

cia. Se han propuesto dos tipos de cribaje que no son excluyentes entre s: el secuencial y el de ambos miembros de la pareja a la vez. En el cribaje secuencial se analiza primero uno de la pareja, y si ste es positiva, se analiza posteriormente al otro, lo que reduce el nmero de pruebas realizadas. Si los dos individuos son portadores, y se plantean la posibilidad de un aborto en el caso de que el feto tenga dos mutaciones genticas del gen CFTR, debe realizarse un estudio prenatal durante el embarazo por biopsia de las vellosidades corinicas. Esta opcin est indicada en las parejas en que ambos son portadores de un alelo del gen CFTR y se plantean la posibilidad de que se lleve a cabo un aborto teraputico.

primera vez en 1970. Nueve aos ms tarde se describi que la tripsina se encontraba anormalmente elevada en las edades precoces de la enfermedad, debido a la obstruccin de los conductos pancreticos. Posteriormente otros estudios confirmaron estos datos, pero mostraron tambin que, para un punto de corte que permita obtener una sensibilidad del 85%, la tripsina inmunorreactiva (TIR) presenta una tasa elevada de falsos positivos. La identificacin en 1989 del gen responsable de la FQ y de la mutacin AF508 hizo aadir el estudio del ADN al TIR en el despistaje de la FQ para mejorar la validez diagnstica. En la dcada de los noventa se establecieron diversos protocolos de cribaje de la FQ slo con TIR o con TIR y ADN. Actualmente, puede afirmarse que:

Diagnstico neonatal
Las primeras ventajas de un diagnstico y tratamiento precoz de la FQ se describieron por

El escaso nmero de estudios controlados que evalan la eficacia del cribaje neonatal en la FQ en trminos de supervivencia

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y morbilidad no permite afirmar categricamente que el cribaje neonatal mejore la supervivencia de los pacientes ni disminuya su morbilidad. El cribaje neonatal con TIR presenta una buena eficacia diagnstica, de tal modo que a una sensibilidad del 85,7% le corresponde una especificidad del 99,6%. Pese a ello, el valor predictivo positivo de la TIR sola es relativamente bajo. Las estrategias que combinan TIR con una segunda prueba mejoran de modo significativo la validez diagnstica respecto a la estrategia que utiliza TIR sola. No hay diferencias significativas en la validez diagnstica entre la estrategia TIR+TIR y la estrategia TIR+ADN. Pero esta ltima estrategia tiene la ventaja de utilizar la misma muestra de sangre para los dos anlisis, lo que evita prdidas en el seguimiento y, por lo tanto, puede presentar mayor efectividad.

aislarse bacterias como Pseudomonas cepacia y micobacterias atpicas. Los virus suelen tener un papel importante en el desencadenamiento de algunos episodios de exacerbaciones de infecciones bacterianas. Los aislados con mayor frecuencia son el virus respiratorio syncitial, influenzae, parainfluenzae y rinovirus.

Tratamiento
La utilizacin de enzimas pancreticas en los pacientes con insuficiencia pancretica, una nutricin adecuada, la limpieza mecnica de las secreciones purulentas del tracto respiratorio inferior y el tratamiento antibitico enrgico de las exacerbaciones pulmonares son las bases del tratamiento de la FQ. Todas estas atenciones precisan la colaboracin de distintos especialistas y deben centralizarse en unidades multidisciplinarias especializadas. Otras teraputicas adyuvantes son los broncodilatadores, la terapia antiinflamatoria (ibuprofeno, corticoides en algunos casos), DNasa y las soluciones salinas hipertnicas. El trasplante pulmonar es la ltima opcin teraputica en los pacientes con enfermedad pulmonar crnica que es incompatible con la supervivencia a pesar de haber recibido un tratamiento mdico intensivo. Otras opciones como la terapia intracelular y la terapia gnica estn an en fase de investigacin.

Microbiologa
Los pacientes con FQ suelen tener infecciones permanentes de las vas respiratorias, a pesar de poseer un sistema inmunolgico normal. En los nios, el primer patgeno que suele aparecer es Staphylococcus aureus, seguido de Pseudomonas aeruginosa y Haemophilus influenzae. La bacteria ms aislada en las vas respiratorias inferiores de los enfermos adultos es Pseudomonas aeruginosa (83%), seguida de Haemophilus influenzae (68%) y Staphylococcus aureus. Recientemente se ha descrito un aumento de formas hipermutables de Pseudomonas aeruginosa que agravan las infecciones de estos pacientes y la aparicin de microorganismos multirresistentes como Stenotrophomonas maltophilia. Ocasionalmente pueden

Antibiticos
Los antibiticos son uno de los pilares bsicos del tratamiento de los pacientes con FQ. Permiten reducir el nmero de grmenes patgenos que producen la infeccin y que desenca-

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Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

denan la respuesta inflamatoria en el tracto respiratorio. El tratamiento antimicrobiano rara vez logra erradicar los grmenes patgenos, por lo que el objetivo teraputico ha de ser controlar, ms que curar, la infeccin. La eleccin de los antibiticos se determinar segn el tipo de germen y sus sensibilidades, y la ruta de administracin de los frmacos, intravenosa, oral o inhalada, se decidir en funcin de la gravedad de la exacerbacin respiratoria. El tratamiento intravenoso es el ms efectivo en las exacerbaciones respiratorias moderadas y severas. Habitualmente se emplean dos antibiticos a altas dosis durante 14 a 21 das, debido a que la combinacin de dos frmacos antimicrobianos disminuye el riesgo de aparicin de resistencias. Los antibiticos intravenosos tambin pueden administrarse, sin que exista una exacerbacin, para intentar frenar un deterioro insidioso clnico y de la funcin respiratoria cuando no han resultado eficaces otras terapias. El rgimen antibitico ms habitual en las exacerbaciones infecciosas por Pseudomonas aeruginosa es un aminoglucsido ms una cefalosporina de tercera generacin como la ceftazidima. El ciprofloxacino suele reservarse para la administracin oral, debido a la escasez de frmacos antipseudomonas disponibles por esta va y al elevado ndice de resistencias que ocasiona su utilizacin continuada. Si Staphylococcus aureus o Haemophilus influenzae colonizan las vas respiratorias adems de Pseudomonas aeruginosa, deben aadirse frmacos que cubran estos grmenes o bien cambiar alguno de los iniciales por otro que sea activo frente a estas bacterias. Los antibiticos intravenosos no necesitan administrarse necesariamente en el hospital, por lo que en muchas ocasiones, cuando el

estado clnico del paciente y las circunstancias socioculturales lo permiten, el tratamiento puede hacerse en el domicilio. Este tipo de prctica reduce el nmero de ingresos hospitalarios y mejora notablemente la calidad de vida. En los enfermos que precisan con mucha frecuencia ciclos antibiticos intravenosos es recomendable colocar vas centrales, que ofrecen comodidad con riesgo mnimo de complicaciones. El tratamiento oral e inhalado se utiliza en las exacerbaciones leves o moderadas, entendiendo por ellas las que cursan con aumento de la tos y del volumen de expectoracin sin un cambio significativo de la funcin pulmonar. Son muy pocos los frmacos disponibles por va oral frente a Pseudomonas aeruginosa , los ms empleados son las quinolonas (ciprofloxacino y ofloxacino) y menos frecuentemente el sulfametoxazol-trimetoprim y el cloramfenicol. El principal problema que presenta el ciprofloxacino es la rpida generacin de resistencias a las 3 4 semanas de tratamiento, aunque suelen recuperar las sensibilidades a las semanas o meses de la suspensin del mismo. No se ha demostrado la efectividad del tratamiento de mantenimiento con antibiticos orales para prevenir o retrasar el deterioro de la funcin respiratoria en los pacientes con FQ. Los antibiticos aerosolizados permiten depositar altas concentraciones del frmaco en el sitio de infeccin, con baja absorcin sistmica, sin que apenas se generen resistencias y con mnimos efectos secundarios. Desde hace dcadas se han utilizado en Europa como terapia de mantenimiento; sin embargo, su utilidad ha sido discutida por muchos clnicos, principalmente en EE.UU. Los antibiticos ms utilizados son la colistina y los aminoglucsidos (gentamicina, tobramicina). La utili-

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zacin de otros antibiticos por esta va parece prometedora aunque no hay estudios controlados al respecto. La indicacin principal de los antibiticos inhalados es la terapia de mantenimiento. Se piensa que tambin pueden jugar un papel en el tratamiento de las exacerbaciones agudas leves y moderadas, aunque no existen estudios publicados que lo avalen.

Fisioterapia respiratoria
La fisioterapia respiratoria tiene como objetivo limpiar las vas respiratorias de secreciones viscosas y espesas que contienen altas concentraciones de bacterias, elastasas, citocinas y productos bacterianos. La fisoterapia puede realizarse por diferentes mtodos como el tradicional de percusin del trax, el ejercicio fsico, la utilizacin de dispositivos mecnicos como el flutter y tcnicas especficas de respiracin o de tos. No existen estudios concluyentes sobre qu sistema es ms eficaz. Todos los pacientes deben comenzar la fisioterapia respiratoria lo ms precozmente posible aunque la afectacin pulmonar sea leve. El ejercicio fsico desempea un papel primordial, siendo la forma fsica un factor predictivo de supervivencia muy importante. El ejercicio favorece la limpieza de las vas areas, mejora los parmetros cardiovasculares y proporciona bienestar psicolgico. Es fundamental concienciar al paciente y a la familia para que la fisioterapia se convierta en un hbito de vida.

mejorando as la digestin y la absorcin de los alimentos y vitaminas liposolubles. El tratamiento incluye la administracin de extractos pancreticos gastroprotegidos que evitan la inactivacin de las enzimas por la secrecin clorhidropptica del estmago y que se disuelven en presencia de pH > 5,5. Es preciso conseguir la dosificacin adecuada, sin olvidar la importancia que tiene tomar las enzimas en el momento y forma adecuados, siendo imprescindible que la familia y el paciente mayor conozcan cmo acta la medicacin. El Comit de Consenso de la Fundacin Americana de Fibrosis Qustica indic las siguientes recomendaciones para la administracin de enzimas pancreticas: lactantes, 2.000-4.000 unidades de lipasa por cada 120 ml de frmula o toma de pecho; nios menores de 4 aos, 1.000 unidades de lipasa/kg/ toma; nios mayores de 4 aos y adultos, 500 unidades de lipasa/kg/toma hasta un mximo de 2.500 unidades de lipasa/kg/toma. Se recomienda que con los aperitivos se administre la mitad de la dosis calculada para las comidas principales. En cualquier caso, la dosificacin de enzimas debe ajustarse siempre de forma individualizada en cada paciente, segn el grado de esteatorrea y segn la ingesta alimentaria. Una dosificacin adecuada permite una dieta sin restricciones, variada y con el aporte energtico necesario para cubrir todas las necesidades del paciente. Deben administrarse tambin vitaminas liposolubles, principalmente A y E, siendo menores las necesidades de vitamina K, salvo en los casos de colostasis, infecciones y toma frecuente de antibiticos. No suelen existir carencias de vitamina D. La dosificacin debe adecuarse individualmente de acuerdo con los niveles sricos de cada vitamina.

Suplementacin enzimtica
La IP requiere la suplementacin enzimtica para conseguir las mnimas prdidas fecales de grasas, vitaminas, protenas y cidos biliares,

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Tratamiento nutricional
Mantener un estado nutritivo adecuado es un aspecto decisivo del tratamiento del paciente con FQ, ya que la nutricin repercute en la calidad de vida y en la supervivencia. Desde el momento del diagnstico debe prevenirse la malnutricin no slo clnica sino subclnica, iniciando con nfasis la educacin nutricional de los padres y pacientes mayores y asegurando una ingesta adecuada para lograr un balance positivo de energa en todos los momentos, tanto durante los periodos de remisin como durante las exacerbaciones. La intervencin nutricional agresiva no debe demorarse cuando el paciente tiene ya instaurada una malnutricin. En los pacientes con FQ existen mltiples causas que favorecen un balance energtico negativo: factores genticos, ingesta energtica disminuida, prdidas aumentadas, aumento del gasto energtico, inflamacin tisular mantenida e infeccin crnica con exacerbaciones frecuentes. Muchos pacientes tienen un adecuado estado nutritivo que se va deteriorando lentamente de forma poco evidente, ya que es frecuente que, durante las sucesivas exacerbaciones infecciosas, haya periodos cortos pero repetidos de ingestas deficitarias que coinciden adems con episodios de gasto energtico particularmente elevado; por esto resulta fundamental que tanto el mdico como los padres y enfermos sean conscientes de esta situacin y presten una atencin especial a la recuperacin nutricional durante y despus de las reagudizaciones infecciosas. Lo deseable es que el nio o adulto pueda satisfacer sus necesidades nutricionales con una dieta normal, equilibrada, variada, agradable y adecuada para su edad. Como las

necesidades estn aumentadas, es importante instruir a los padres, cuidadores y pacientes mayores en el conocimiento del aporte calrico de los distintos alimentos, para que puedan ingerir de forma espontnea alimentos apetecibles y suplementos calricos de forma natural. Las lneas de actuacin propuestas en 1992 por un grupo de expertos a peticin de la Fundacin Americana de FQ clasifica a los pacientes en cinco categoras y propone lneas de actuacin concretas para cada grupo. La primera categora incluye a todos los pacientes desde el momento del diagnstico, recomendando la educacin nutricional, el consejo diettico y la suplementacin adecuada de enzimas pancreticas y vitaminas liposolubles en los pacientes con insuficiencia pancretica. La segunda categora incluye a pacientes con riesgo de desarrollar balances energticos negativos pero que mantienen un ndice de peso/talla igual o superior al 90% del peso ideal; para este grupo se recomienda intensificar la educacin nutricional para aumentar la ingesta energtica, incrementar la densidad calrica de los alimentos y realizar una monitorizacin diettica precisa. La tercera categora, considerada como intervencin de soporte, incluye a pacientes que tienen una ganancia ponderal disminuida y un ndice de peso/talla entre el 85-90% del peso ideal. En esta situacin se recomiendan todas las medidas previamente indicadas, aadiendo adems suplementos orales. En esta etapa es fundamental lograr aumentar la densidad calrica de la comidas, aumentar la frecuencia de las tomas, optimizar la administracin de enzimas pancreticas e identificar y tratar las alteraciones psicolgicas que puedan existir.

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La cuarta y quinta categora o fase de rehabilitacin nutricional incluye a pacientes con ndice de peso/talla inferior al 85% del peso ideal, que deben ser tratados con nutricin enteral continua y en algunos casos con nutricin parenteral. En todos los casos, el aporte de caloras debe ser elevado, del 120% al 150% de las recomendaciones de ingesta diaria (RDA), evitando las restricciones de grasas que hacen la dieta menos calrica y menos agradable. La tendencia actual es ofrecer dietas con aportes elevados de grasas, que aumentan la cantidad de caloras, mejoran el sabor de los mens, aportan triglicridos de cadena larga y cidos grasos esenciales. Conseguir mantener una nutricin correcta precisa la colaboracin de todo el equipo multidisciplinario que atiende a estos enfermos, ya que todos deben ser conscientes permanentemente de la importancia de la nutricin. La participacin de especialistas en nutricin y de dietistas resulta fundamental.

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Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

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Unidad Temtica 10 Aparato respiratorio

1 Vas respiratorias altas Objetivos - Identificar signos, sntomas de afeccin respiratoria aguda superior - Utilizar adecuadamente los mtodos auxiliares de diagnstico - Conocer los tratamientos normatizados - Utilizar antibiticos en forma racional - Enumerar indicaciones de adenoidectomia y amigdalectoma Otitis medias agudas, otitis supurada, variedades de otitis crnica, laringitis Rinofaringitis. Adenoiditis. Faringoamigdalitis. Laringitis. Hipoacusia.

2 Vas respiratorias bajas Objetivos - Reconocer, diagnosticar y tratar las enfermedades respiratorias prevalentes agudas y crnicas en el nio en los distintos grupos etreos lactantes, preescolares y escolares. - Identificar los agentes infecciosos responsables. - Solicitar e interpretar los estudios radiolgicos Neumona (complicada y no complicada) .Supuracin pleuropulmonar Asma. Bronquiolitis. Bronquitis. Criterios de internacin Fibrosis Qustica del Pncreas .Radiografa de Trax

Otitis media aguda

DEFINICIN Proceso inflamatorio e infeccioso agudo (menos de 3 sem de evolucin) de la mucosa de revestimiento de las cavidades del odo medio. Es una patologa muy frecuente: 70% de los menores de 3 aos presentan por lo menos un episodio de otitis media. ETIOLOGA Bacteriana: S. pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis S. aureus SBHA Pseudomonas Viral (mucho menos frecuente) VSR Influenza Adenovirus Parainfluenza Rhinovirus

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FISIOPATOLOGA La via de infeccin ms frecuente es la tubaria, porque la trompa de Eustaquio en nios es ms corta, ancha y horizontal CLASIFICACIN OMA o No exudativa (miringitis): sin contenido en el odo medio. Estadio inicial. Curacin espontanea o progresa a OMA exudativa o Exudativa: Sin perforacin timpnica: nivel aire-liquido o burbujas detrs de la membrana timpnica. Membrana timpnica opaca Con perforacin timpnica: suele ser puntiforme. Se acompaa de otorrea Otitis media aguda recurrente: 3 o ms episodios de OMA exudativa en el lapso de 6 meses o 4 en el lapso de 12 meses, con el ult episodio un mes antes de la consult. Factores de riesgo: tener el primer episodio antes del primer ao de vida, ir a guardera, convivientes fumadores, ausencia de lactancia materna en los 1eros 3 meses, alimentacin acostado, natacin, sexo masculino, alt de la inmunidad, paladar hendido. CLNICA Fiebre elevada y persistente, otodinia, dolor puede irradiar a la mastoides. Es intenso, pulstil y aumenta en posicin horizontal, al agacharse o succionar. En lactantes: irritabilidad, llanto y rechazo del alimento. Cuando se perfora el tmpano desaparecen la fiebre y el dolor y aparece la otorrea. Tambin hipoacusia conductiva leve. Curan espontneamente en 3 a 4 semanas. El tto es para evitar complicaciones y acortar la enfermedad. DX Otoscopa: es imprescindible para el diagnstico de otitis media aguda. La otoscopa neumtica, cuando se observa falta o reduccin de la motilidad timpnica, constituye el mejor mtodo para el dx definitivo. COMPLEMENTARIOS Ante la sospecha de complicaciones u OMA recurrente. Rx de senos paranasales y cavum, estudios de alergia, audiometra, impedanciometra DX DIFERENCIAL: Otitis externa: dolor se exacerba con el ms mnimo contacto. Otorrea escasa y espesa Otitis media crnica: sin fiebre ni dolor, salvo en las complicaciones o reagudizaciones. Miringitis bullosa: fiebre y dolor intenso. Ampollas en el tmpano y/o CAE TTO A) Medidas generales: analgsicos y antipirticos a dosis habituales B) Antibiticos: amoxi 50 mg kg dia cada 8 horas por 7 a 10 dias. Si no hay respuesta al tto: amoxi clavulanico C) Timpanocentesis: pacientes gravemente enfermos, neonatos, OMA complicada (parlisis facial, mastoiditis, etc). Siempre enviar muestra para cultivo COMPLICACIONES No supurativas o Hipoacusia transitoria o OMC o Alt en la cadena de los huesecillos o Alt del equilibrio Supurativas: o Intratemporales Perforacin tmpano Mastoiditis

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Parlisis facial Laberintitis Petrositis Intracraneales Meningitis Abcesos ( cerebral, extradural, subdural) Tromboflebitis del seno sigmoideo

Otitis externa
La otitis externa u otitis del nadador es la inflamacin de la piel del conducto auditivo externo. Habitualmente en el odo externo se encuentran secreciones de las glndulas sebceas y restos de clulas de la piel que constituyen el cerumen o cera El cerumen es un protector para impedir la entrada de agua, cuerpos extraos, etc. En casos de excesiva humedad en el conducto auditivo externo, la disminucin del cerumen y la posibilidad de traumatismo en la zona (rascado o uso de hisopos) favorecen la sobreinfeccin bacteriana y por ende la produccin de la tan molesta otitis externa o del nadador. Clnicamente el sntoma dominante es el dolor de odos que se exacerba cuando se toca el pabelln auricular y sus alrededores. El conducto auditivo se ve por otoscopa edematizado y eritematoso (inflamado y rojo). TTO: Consiste en tratamiento con gotas ticas que contienen antibiticos y pueden tambin tener en su composicin corticoides de uso local durante 3 a 5 das, luego de disminuida la inflamacin se puede indicar Alcohol Boricado para uso local. Analgsicos comunes para el dolor

Otitis media serosa

Es la presencia de lquido en el odo medio, sin signos de infeccin aguda y con membrana timpnica ntegra. El dx es con otoscopa neumtica. 3 picos de prevalencia: al ao de vida, a los 3 y a los 5 aos CLASIFICACIN Otitis media con exudado persistente: (menor a 3 meses) Otitis media con exudado crnico (ms de 3 meses) CLNICA Hipoacusia fluctuante con exacerbaciones en cada CVAS (catarro vas areas superior). Otodinia en forma de puntadas nocturnas que ceden espontneamente. Autofona, acfenos o vrtigo ms raramente OTOSCOPA Se puede ver la membrana timpnica norma, abombada o retrada (atelectasia del tmpano). Se puede observar un nivel lquido. No hay eritema. AUDIOMETRA: Hipoacusia conductiva
TTO

Mdico: corticoides orales por 10 a 15 dias. ATB si se sospecha OMA recurrente Cx: miringotoma

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Faringoamigdalitis
Inflamacin infecciosa de la faringe y las amgdalas Caractersticas de la Viral Bacteriana Mictica faringe Adenovirus SBHA Congestiva VSR Influenza Parainfluenza Coxsackie SBHA Exudativa o pultcea Adenovirus S. pneumoniae Epstein Barr S. pneumoniae Cndida Membranosa o C. diphteriae pseudomembranosa. Coxsackie Vesiculosa Herpes CLNICA Viral: En menores de 3 aos. Fauces eritematosas, con exudado escaso, acompaadas con fiebre y adenopatas cervicales discretas. Acompaadas de rinitis y congestin conjuntival Bacteriana: es ms frecuente en mayores de 3 aos. Abundante exudado como puntos blanquecinos sobre un fondo eritematoso, ocasionalmente petequias en el paladar. Fiebre alta y adenopatas cervicales importantes. Puede acompaarse de dolor abdominal. Aunque nada es patognomnico de la una ni de la otra. DIAGNSTICO ETIOLGICO Se realiza mediante el hisopado de fauces. Se hace cultivo y mtodos rpidos (aglutinacin, ltex, Elisa). COMPLICACIONES De la bacteriana: Abcesos retrofarngeos, laterofarngeos o periamigdalinos Sinusitis, OMA, meningitis GNAP y fiebre reumtica TTO Como medida general, paracetamol o ibuprofeno pueden aliviar el dolor farngeo intenso Penicilina V por va oral 50 mil u kg dia cada 8 a 12 horas durante 10 dias en pacientes de hasta 30 kg. En mayores de 30 kg 500 mil unidades por dia cada 8 horas.

Sinusitis aguda
Es el compromiso inflamatorio de uno o ms senos paranasales ETIOPATOGENIA S. pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catharralis SBHA Virus: rinovirus, parainfluenza, influenza y adenovirus En sinusitis crnicas: s. aureus, anaerobios y bacterias Gram -, pudiendo tambin identificarse flora polimicrobiana CLASIFICACIN Segn la evolucin Aguda(hasta 4 semanas)

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Subaguda (entre 4 y 12 semanas) Crnica ( mayor a 12 semanas) Recidivante ( ms de 3 episodios agudos por ao) Complicada ( con complicacin local o general en cualquier fase )

CLNICA Tos, secrecin mucopurulenta de ms de 10 dias de evolucin, halitosis y fiebre. En nios mayores cefalea y dolor en la cara al presionar sobre los puntos sinusales. En el lactante, la etmoiditis puede manifestarse como celulitis orbitaria) DX Rx de senos paranasales no permite evaluar bien la inflamacin, su valor dx es controvertido. Se solicitan ante dudas diagnsticas de sinusitis aguda. No son necesarias si la clnica da Tac si no responde al tto RNM: si sospecho trombosis del seno cavernoso (complicacin) COMPLICACIONES: Signos de alarma: Persistencia del dolor y la fiebre de una sinusitis aguda luego de 72 horas de comenzado el tto Aparicin de edema y/o eritema palpebral Alteraciones de la visin Cefalea intensa acompaada de irritabilidad Signos de irritacin menngea. Las complicaciones pueden ser: Orbitarias: celulitis preseptal, celulitis orbitaria, abceso subperistico, abceso orbitario Intracraneales: abceso epidural, subdural o cerebral, meningitis, trombosis del seno cavernoso Sinusales: osteomielitis Generales: sepsis. TTO: Medidas generales ATB: amoxi 50 mg kg dia Cx en mala evolucin, sospecha de tumor, osteomielitis, inmunocomprometidos

Bronquiolitis:
Es una inflamacin difusa y aguda de las vas areas inferiores, de naturaleza infecciosa, expresada clnicamente por obstruccin de la va area pequea Ms frecuente en lactantes menores de 6 meses, predomina en otoo-invierno ETIOLOGA Ms frecuente: VSR (70%). Otros: adenovirus, parainfluenza, influenza, rinovirus y metapneumovirus EL VSR se contagia por medio de secreciones contaminadas de un contacto cercano, directamente o por medio de fmites. Con un periodo de incubacin de 2 a 8 dias CLNICA Sntomas de infeccin respiratoria 1 a 3 dias previos (rinorrea, tos y eventualmente fiebre de escasa magnitud). Sntomas de obstruccin bronquial perifrica (taquipnea, tiraje, espiracin prolongada, sibilancias, rales, tos). Que duran hasta 5 o 6 dias. Ocasionalmente apnea, ms frecuente cuanto menor es el paciente.

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PARA EVALUAR SEVERIDAD SCORE DE TAL FR FC PIEL 0 <40 <120 ROSA 1 40-60 120-135 PALIDA 2 60-80 135-150 CIANOSIS DURANTE EL ESFUERZO DEPRIMIDO 3 >80 >150 CIANOSIS DE REPOSO POSTRADO

SENSORIO

NORMAL

EXCITADO

ALLIMENTACIN NORMAL

TOSE TOSE RECHAZA AISLADAMENTE CONTINUAMENTE TOMAR AL TOMAR

Dificultad RESP: LEVE <5 PUNTOS, MODERADA DE 6 A 10 GRAVE >10 DX Rx frente: es til pero no es imprescindible si no hay duda diagnstica. Hiperclaridad en campos pulmonares, descenso de ambos hemidiafragmas. Hemograma: leucocitosis con linfocitosis Gases en sangre: si se sospecha insuf respiratoria Estudio etiolgico: no es necesario en pacientes ambulatorios. TTO De sostn: O2 calentado y humidificado, intentando mantener la saturacin por encima de 92% Kinesioterapia: si hay muchas secreciones por el riesgo de atelectasia Alimentacin: siempre que se puede se mantendr la lactancia materna. Segn la incapacidad ventilatoria se pueden fraccionar las tomas Hidratacin: abundante lquido por boca. Lo mismo para los internados. Hidratacin parenteral cuando la FR es mayor a 60. Antitrmicos Broncodilatadores: salbutamol: si es grave 2 disparos cada 20 minutos durante una hora antes de decidir el destino del paciente. Corticoides: si el paciente tiene antecedentes familiares de asma o atopa. CRITERIOS DE INTERNACIN Edad menor a 3 meses, inmunodeficiencias, cardiopatas congnitas, enfermedades pulmonares crnicas, prematurez, bajo peso al nacer, desnutricin Apneas Cianosis 9 o ms puntos en la escala de puntaje clnico Falta de respuesta luego de 3 dosis de salbutamol Imposibilidad de alimentarse Ambiente familiar desfavorable COMPLICACIONES Atelectasia y sobreinfeccin bacteriana

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BOR bronco obstruccin recurrente

Los cuadros obstructivos del lactante son la causa ms frecuente de consulta tanto a nivel primario como en los Servicios de Urgencia y son tambin causa frecuente de hospitalizacin en los Servicios de Pediatra del pas, hecho que es ms acentuado en los meses ms fros de cada ao. Las infecciones virales son el factor gatillante ms comn de los episodios obstructivos, sin embargo varios otros factores son tambin responsables de la gran frecuencia de estos cuadros. Existen marcadas diferencias anatmicas entre la va area del lactante y del adulto, que favorecen la elevada incidencia de sntomas y signos obstructivos en los nios pequeos. Dentro de estas diferencias es necesario recalcar las siguientes: los lactantes poseen una va area superior ms corta y estrecha, un menor dimetro relativo del rbol bronquial que determina importantes diferencias en el lumen de la va area y una mayor tendencia a colapsarse durante la espiracin, un mayor ndice de glndulas mucosas, responsables de la caracterstica hipersecrecin bronquial, hecho muy frecuente a esta edad. Por ltimo, se ha descrito en lactantes un estado de hiperreactividad bronquial que se va perdiendo con los aos. Todos estos factores son los responsables del mayor nmero de episodios obstructivos a esta edad DEFINICIN: Se identifican tres grupos principales de cuadros obstructivos en lactantes: Asociado a virus. Destacando el primer episodio como cuadro clnico de bronquiolitis, posterior a ste pueden existir episodios recurrentes de sibilancias desencadenados por sucesivas infecciones respiratorias virales (rinovirus, parainfluenza) Asma bronquial del lactante. En donde destacan los antecedentes de atopia familiar y personal. El cuadro inicial es indistinguible del anterior, por lo que la evolucin ser fundamental en el diagnstico definitivo. Se ha estimado que alrededor de un tercio de los lactantes sibilantes seguir presentando episodios obstructivos despus de los 6 aos. Obstruccin bronquial secundaria: corresponde a causas precisas, este grupo es poco frecuente (menos de 10% del total) y se debe a causas tales como fibrosis qustica, displasia broncopulmonar, etc. Caractersticas clnicas: Los cuadros obstructivos en el lactante se manifiestan por sntomas y signos clnicos caracterizados por tos, sibilancias, espiracin prolongada, aumento de dimetro anteroposterior del trax, retraccin costal, hipersonoridad a la percusin. Estos hallazgos al examen fsico son inespecficos y no nos orientan hacia una etiologa determinada. Exmenes radiolgicos y de laboratorio: La radiografa de trax es el examen ms importante a realizar ya que por una parte permitir confirmar los elementos clnicos de hiperinsuflacin y por otra permitir descartar patologa asociada. Dentro de los hallazgos ms frecuentes se destacan la hiperinsuflacin (hipertransparencia, aplanamiento diafragmtico, aumento del espacio retroesternal), aumento de la trama intersticial y peribroncovascular, y atelectasias segmentarias y subsegmentarias. Dentro de los exmenes de laboratorio se encuentran los exmenes generales que se realizan en el episodio agudo, y pueden orientar y/o confirmar un agente etiolgico (VRS, adenovirus), precisar el grado de alteracin de la funcin respiratoria: hemograma VHS, PCR, gases arteriales, oximetra de pulso. Existen tambin exmenes especficos que se pueden realizar como estudio de un sndrome bronquial obstructivo recidivante: determinacin de inmunoglobulinas, Phmetra esofgica, fibrobroncoscopa (biopsia, lavado broncoalveolar), ECG, ecocardiografa. El test del sudor debe solicitarse siempre, nica forma de pesquisar precozmente fibrosis qustica.

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Diagnstico diferencial: Entre de las causas ms comunes de SBO en el lactante se incluyen la bronquiolitis aguda de etiologa viral VRS (+), la hiperreactividad bronquial secundaria, hipersecrecin bronquial, displasia broncopulmonar, fibrosis qustica, aspiracin de cuerpo extrao, laringotraqueomalacia, malformaciones congnitas del rbol bronquial, anillo vascular, fstula broncoesofgica, asma bronquial del lactante, bronquiectasias, atelectasias, cardiopatas congnitas y otras mltiples causas menos frecuentes que es necesario determinar antes de iniciar un tratamiento. En la tabla 1 se presentan las condiciones congnitas y adquiridas que se asocian a sibilancias en lactantes. La tabla 2 detalla las diferentes causas de los cuadros obstructivos secundarios y algunas caractersticas clnicas y de laboratorio que son tiles para orientar al diagnstico. TABLA 1. Condiciones congnitas y adquiridas que se asocian a sibilancias en nios pequeos. Frecuentes Poco frecuentes Raras Masas mediastnicas Infecciones virales Fibrosis qustica Displasia (tumores, TBC) (SAIV) Inmunodeficiencias bronquiolitis: 1er broncopulmonar Cardiopatas congnitas Disquinesia ciliar episodio episodios recidivantes Cuerpo extrao en va Bronquiolitis obliterante area Bronquiectasias Asma bronquial Sndromes aspirativos Malformaciones: anillo vascular Malf. adenomatoide qustica quiste broncgenos TABLA 2. Causas de Sndrome bronquial obstructivo secundario y algunas caractersticas orientadoras en su etiologa. Etiologa Caractersticas Laboratorio prematurez radiografa de trax Displasia SDRI del RN broncopulmonar ventilacin mecnica perodo RN dependencia de oxgeno > 28 das desnutricin electrolitos en sudor Fibrosis qustica sndrome de malabsorcin neumopatas a repeticin radiologa Cardiopata congnita soplo insuficiencia cardaca ECG ecocardiografa, doppler radiologa Aspiracin cuerpo episodio asfctico brusco signos pulmonares broncoscopa rgida extrao asimtricos vmitos recurrentes radiologa Reflujo pH metra gastroesofgico Trastornos de la neumopata recurrente o cintigrafa de aspiracin prolongada pulmonar deglucin dao neurolgico hallazgo radiolgico ecografa prenatal Malformaciones

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pulmonares

Malformacin vascular

estridor

Disquinesia ciliar

patologa sinusal situs inverso

radiografa de trax TAC angiografa resonancia nuclear magntica radiologa, esofagograma endoscopa eco doppler angiografa resonancia nuclear magntica radiologa biopsia epitelio respiratorio

Neumona
DEFINICIN

Infeccin aguda del parnquima pulmonar con signos clnicos de ocupacin alveolar y signos radiolgicos de opacidad, de localizacin nica o mltiple. ETIOLOGA A pesar de que los virus son los ag eetiolgicos ms frecuentes, cuando no se pueda descartar la infeccin bacteriana, sola o asociada, los cuadros sern tratados como presumiblemente bacterianos. Grupo etario Ag. etiolgicos E. Coli, Gram -, Strepto grupo B, Listeria, < 1 mes neumococo, estafilo Virus respiratorios, Neumococo, clamydia, Hib Entre 1 mes y 3 meses Virus resp, neumococo, Hib, Staphylo, Mycoplasma Entre 3 meses y 5 aos Virus resp, neumococo, mycoplasma, clamidia Mayores de 5 aos S. aureus, Klebsiella, E. Coli, Pseudomona y Proteus Independientemente de la edad: inmunodeprimidos, desnutridos o neumona nosocomial. CLNICA Incapacidad ventilatoria restrictiva de grado variable taquipnea, tiraje y aleteo nasal En el lactante puede asociarse cierto grado de obstruccin bronquial Sdme de condensacin: submatidez, rales crepitantes, soplo tubario Sdme toxoinfeccioso: fiebre decaimiento, anorexia, postracin. En el caso del mycoplasma cefalea intensa, odinofagia y mialgias DX Hemograma: limitado valor, leucocitosis, leucopenia es signo de gravedad. Reactantes de fase aguda: PCR, ERS Pesquisa etiolgica: no es necesaria en pacientes ambulatorios no complicados. Rx: opacidades homogneas lobares o segmentarias, sin embargo la presencia de infiltrados reticulares difusos no descarta el dx. TTO General: O2 si sat es menor a 94% Aportes hdrico y energticos adecuados Antitrmicos ANTIBIOTICOTERAPIA:

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Menor de 3 meses: Cefotaxime 200 mg kg dia, o ceftriaxona 50-80 mg kg dia o ampi genta 200+5 mg kg dia Mayor de 3 meses sin factores de riesgo: ambulatorio con amoxi (100 mg kg dia) Mayor de 3 meses con factores de riesgo: internacin: ampi 200 mg kg dia. Si no responde ceftriaxona. Si todo eso falla: vanco Control en los ambulatorios cada 72 horas hasta el alta definitiva. El tto dura como mnimo 10 dias FACTORES DE RIESGO PARA INTERNACIN: Edad menor a 3 meses, inmunodeficiencias, cardiopatas congnitas, enfermedades pulmonares crnicas, desnutricin Signos de sepsis Falta de rta al tto Insuf resp Neumona multifocal o complicada

Fibrosis qustica
Es una enfermedad hereditaria que provoca la acumulacin de moco espeso y pegajoso en los pulmones, el tubo digestivo y otras reas del cuerpo. Es uno de los tipos de enfermedad pulmonar crnica ms comn en nios y adultos jvenes, y es un trastorno potencialmente mortal.

Asma bronquial
DEFINICIN Estado caracterizado por un aumento paroxstico y difuso de la resistencia de las vas areas, reversible en forma espontnea o por medicacin adecuada. VER POWER POINT AL FINAL DEL CAPITULO

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Unidad Temtica 11 Aparato cardiovascular

Objetivos - Reconocer y diagnosticar la patologa cardiovascular ms frecuente, - Identificar los signos de alarma de patologa cardiovascular - Identificar la importancia clnica y derivacin oportuna al especialista.. - Realizar medicin de tensin arterial. - Conocer el uso de percentiles de tensin arterial en pediatra. Soplos cardacos, cardiopatas congnitas, miocarditis. Arritmias. Hipertensin arterial. Insuficiencia Cardiaca

Cardiopatas congnitas
Dada la importancia que revisten las cardiopatas congnitas dentro de la patologa infantil (1% de los RN vivos y 10% de la mortalidad infantil) es importante para el clnico pediatra conocer los elementos bsicos de dignostico de las mismas. Tipo Fisiopatologa Cardiopata Cortocircuito de izq a derecha CIV Acianticas e hiperflujo pulmonar CIA Persistencia del ductus arterioso Persistencia del canal auriculoventricular Ventrculo derecho Estenosis pulmonar Obstructivas Ventrculo izquierdo Estenosis artica Coartacin de aorta Hipoflujo pulmonar Tetraloga de Fallot Cianticas Atresia tricuspdea Hiperflujo pulmonar Trasposicin completa de lso grandes vasos

CIA
Determina un cortocircuito de izq a derecha dependiente de la distensibilidad de las cavidades derechas y del tamao del defecto, llevando a la dilatacin de la aurcula derecha, ventrculo derecho y arteria pulmonar, con aumento del flujo pulmonar. Lo ms frecuente es que el defecto este en la fosa oval. Predomina en mujeres, es usualmente benigna y bien tolerada. Como no se cierra espontneamente, va aumentando de tamao y por eso constituye una consulta ms bien de los adultos CLNICA Soplo sistlico de regurgitacin en mesocardio. Frmito sistlico precordial. Ausencia de cianosis. EXAM COMPL Rx : cardiomegalia ligera , agrandamiento auricula izq ECG: hipertrofia biventricular, sobrecarga auricula izq Cateterismo, Ecodoppler TTO: diurticos, digitlicos y vasodilatadores

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Persistencia del ductus

Es la persistencia del conducto arterial que en la vida fetal comunica la aorta con la arteria pulmonar. Predomina en el sexo femenino en proporcin 2 a 1. Ms frecuente en prematuros, bajo peso y embriopata rubolica. Fisiopatologa similar a la nterior. CLNICA Soplo continuo con refuerzo telesistlico y protodistolico en rea pulmonar ( soplo de Gibson). Presin diferencial aumentada. Ausencia de cianosis. EXAM COMPL Rx de torax: agrandamiento izquierdo, dilat aorta ascendente y botn artico ECG: hipertrofia ventricular con signos de sobrecarga distolica Ecocardio. TTO En ductus pequeo ciruga luego del ao de vida, en medianos entre los 6 meses y el ao, y en los grandes antes de los 6 meses. Puede ocluirse mediante cateterismo. En el RN puede intentarse el cierre farmacolgico con indometacina

Persistencia del canal auriculoventricular

Muy poco frecuente. 5 variedades El sndrome de Down se asocia con frecuencia. Clnica: ecg con hemibloqueo anterior izq, aobrecarga auricula derecha Los pacientes con ostium completo se deben operar dentro de los primeros 6 meses de vida por el riesgo de enf vascular pulmonar e ht pulmonar

Estenosis pulmonar
CLNICA: Soplo sistlico de eyeccin pulmonar con alt de los ruidos cardacos. Segundo ruido desdoblado. EXAM COMPL Rx torax: saliencia del arco medio. Agrandamiento ventrculo derecho. ECG: hipertrofia de VD con o sin bloqueo incompleto de rama derecha Ecocardio: determina la severidad y localizacin de la estenosis pulmonar TTO Casos moderados o severos: valvuloplasta con catter.

Estenosis artica
Variedad ms frecuente la valvular. CLNICA Soplo sistlico de eyeccin en rea artica y mesocardio con propagacin al cuello y frmito supraesternal. Ruido de eyeccin artico. Sncope, angor, palpiraciones de esfuerzo (raro en nios) EXAM COMPL Rx torax: dilat de la aorta ascendente, vascularizacin pulmonar normal o congestin pasiva ECG: hipertrofia ventricular izq con o sin sobrecarga sistlica Ecocardio: se ve el grado de hipertrofia y el tamao del anillo TTO Cirugia o valvuloplasta con catter oportunamente en las formas moderadas o severas. Prevencin de la endocarditis

Coartacin de aorta
Obstruccin de la aorta tpica en forma de cua, que forma una especie de diafragma con orificio inferior. Es dos veces ms frecuente en el varn. En las mujeres se da en las que tienen sndrome de Turner.

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La infantil ( hipoplasia del arco artico) est asociada a ductus distal, CIV, patologa mitral, artica. La coartacin tpica es bien tolerada e incluso asntomatica en la infancia. El dx es por hipertensin arterial cuando es ms grande. Tambin puede presentar claudicacin intermitente y cefaleas. En el lactante es mal tolerada con signos de insuf cardiaca en casos de coartacin infantil o coartacin extrema. CLNICA Pulsos femorales ausentes o disminuidos y retardados con respecto a los humerales. Hipertensin arterial. Tensin arterial mayor en brazos que en piernas. TTO Angioplastia con catter en casos seleccionados.

Tetraloga de Fallot
DEFINICIN Complejo anatmico caracterizado por cuatro elementos: estenosis pulmonar infundibular, CIV amplia subartica, cabalgamiento artico sobre la CIV e hipertrofia ventricular derecha. CLNICA La sintomatologa en el Fallot tpico comienza a partir de los 3 meses de edad, con cianosis progresiva y crisis hipxicas de disnea y cianosis con prdida de conocimiento en los lactantes. En el nio es caracterstica la incapacidad de realizar esfuerzos y la adopcin de la posicin en cuclillas. EXAM COMPL 1. Rx de trax: morfologa en zueco, por arco medio hundido y punta redondeada y levantada. Corazn de tamao normal 2. ECG: Sobrecarga auricular derecha 3. Ecocardio: hipertrofia de ventrculo derecho y visualizacin de la comunicacin interventricular, cabalgamiento artico y obstruccin del tracto de salida del ventrculo derecho. TTO Correccin quirrgica oportuna. En casos severos podr intentarse previamente ciruga paliativa ( anastomosis subclavio-pulmonar). Tto de las crisis de disnea y cianosis

Atresia tricuspdea
Ttrada anatmica: Ausencia de vlvula tricspide y de conexin auricula derecha-ventrculo derecho Septum interauricular permeable Agrandamiento de la vlvula mitral y del ventrculo izq Hipoplasia del ventrculo derecho CLNICA Cianosis desde el nacimiento. Segundo ruido nico en rea pulmonar. Soplo sstolico en mesocardio. pex desplazado hacia abajo y hacia afuera. EXAM COMPL Rx torax: cardiomegalia , ventr derecho hipoplsico ECG TTO Tto quirrgico paliativo temprano, cuando la hipoxia es pronunciada. A la edad oportuna indicar bypass del ventrculo derecho.

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Trasposicin de los grandes vasos

Malformacin caracterizada por una anormal conexin de los grandes vasos con los ventrculos con conexin auriculo ventricular normal. Para que la vida sea posible, es imprescindible la presencia de comunicaciones con cortocircuitos bidireccionales ( CIA; CIV o ductus permeable) Se puede clasificar en : Con foramen oval o pequeos defectos septales Con CIV grande Con estenosis pulmonar moderada o severa Peso del RN es normal o alto para su edad gestacional y habitualmente son sintomticos desde el nacimiento. Son sintomticos desde el nacimiento. La PaO2 es menor a 30 por ciento y la cianosis no mejora con el oxigeno. Despues de una semana de edad el hipoflujo pulmonar lleva a la insuf cardiaca Si presenta CIV grande se manifiesta con sintomatologa de insuficiencia cardaca congestiva en las primeras semanas o meses de vida, con hiperflujo pulmonar, desnutricin y neumopatas a repeticin sin cianosis o con cianosis leve, de aparicin tarda. Tienen cardiomegalia y signos de hipertensin pulmonar. TTO El cateterismo cardacoen el recin nacido posibilita efectuar la septostoma auricular con el catter baln de Rahkind, lo ue permite la sobrevida. Despus hay que indicar ciruga oportuna.

Anomala total del retorno venoso pulmonar.

Auscultacin similar a la CIA, cianosis leve, signos de insuf cardaca en el lactante. Rx torax: cardiomegalia, dilat de la vena cava superior ECG Cateterismo de urgencia el tto

Endocarditis
DEFINICIN Proceso infeccioso de evol aguda o subaguda del endocardio valvular o parietal, que cursa con soplo cardaco y afectacin visceral mltiple por diseminacin hematgena ( bacteriemia). Es infrecuente en la infancia, se da en nios mayores de dos aos. Aumento ltimamente como complicacin de cx cardiovascular. Germenes dem adulto (viridans, Staphylo) CLNICA Anamnesis: interrogar sobre procedimientos invasivos previos, inmunodepresin, Antibioticoterapia prolongada, etc. Hipertermia, sudoracin, escalofros, piel plida terrosa, anorexia, soplo nuevo y signos y sntomas de insuf cardaca. Afectacin SNC, ndulos de Osler, afectacin renal, pulmonar, manchas de Janeway, manchas de Roth EXAM COMPL Rx: cardiomegalia, hipertensin venocapilar, infarto pulmonar Lab: PCR, ERS alt, hemograma ECG ECO doppler Fondo de ojo: nmanchas de roth

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CRITERIOS DE DUKE PARA ENDOCARDITIS INFECCIOSA Criterios Mayores: A. Hemocultivos positivos para Endocarditis Infecciosa (IE) 1- Microorganismos tpicos compatibles con IE con al menos 2 hemocultivos separados, como los siguientes: Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, o grupo HACEK*, o Staphylococcus aureus o enterococo adquirido en la comunidad, en ausencia de un foco primario o 2- Microorganismos compatibles con IE en hemocultivos persistentemente positivos definidos como: 2 muestras de hemocultivos positivos tomados en forma separada por >12 horas, o Todos de 3 o la mayora de 4 hemocultivos separados (con la primera y la ltima muestra separados por 1 hora) B. Evidencia de compromiso endocrdico 1- Ecocardiograma positivo para IE definido como: Masas intracardacas oscilantes (vegetaciones) en vlvulas o estructuras adyacentes, en direccin del jet de regurgitacin, o en material implantado en ausencia de una explicacin anatmica alternativa, o Abscesos, o Nueva dehiscencia parcial de vlvula protsica o 2- Nueva regurgitacin valvular (empeoramiento o cambio de un soplo preexistente insuficiente) Criterios Menores: Predisposicin: cardiopata predisponente o uso de drogas endovenosas Fiebre: temperatura > 38,0 C (100,4 F) Fenmenos vasculares: embolia arterial mayor, infartos pulmonares spticos, aneurisma mictico, hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival, y lesiones de Janeway Fenmenos inmunolgicos: glomerulonefritis, ndulos de Osler, manchas de Roth, y factor reumatoide Evidencia microbiolgica: hemocultivos positivos pero no encontrado como criterio mayor ms arriba o evidencia serolgica de infeccin activa con organismos compatibles con IE Hallazgos ecocardiogrficos: compatible con IE pero no encontrado como criterio mayor ms arriba Criterios clnicos para endocarditis infecciosa requiere: Dos criterios mayores, o Uno mayor y tres criterios menores, o Cinco criterios menores TTO Internacin, reposo, monitoreo, toma de muestras para cultivo. ATB: cefalotina 100 mg kg dia. Genta 5 mg kg dia y peni 300 mil unidades kg dia. Si es postquirrgica vanco

Arritmias cardacas
DEFINICIN Son las alt del ritmo cardaco por trastornos en la generacin y/o conduccin del impulso CLASIFICACIN A) Trastornos en la formacin del impulso: a. Alt del automatismo: i. Taquicardia sinusal ii. Bradicardia sinusal

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iii. Arritmia sinusal iv. Latidos ectpicos v. Latidos de escape b. Por diferencia local de potencial i. Repolarizacin asincrnica ii. Despolarizacin parcial B) Trastornos en la conduccin del impulso a. Bloqueo simple i. De primer grado ii. De segundo grado iii. De hiperpolarizacin iv. Interferencia de impulsos b. Bloqueo unidireccional y reentrada i. En zona AV ii. Con microreentrada iii. Extrasstoles iv. Fibrilacin auricular v. Fibrilacin ventricular C) Trastornos combinados a. Parasistolia b. Fibrilacin c. Ritmos ectpicos. EPIDEMIO Las arritmias en infancia se presentan con una incidencia de hasta un 5%. Pueden asentar sobre corazn sano o enfermo. La taqui paroxstica supraventricular es la ms comn y la que mas importancia tiene. Con menos frecuencia: bradi sinusal y marcapaso errante.

Insuficiencia cardaca
DEFINICIN Es la incapacidad del corazn para satisfacer las necesidades metablicas y hemodinmicas del organismo. FISIOPATOLOGA Por sobrecarga de volumen o CIV, ductus o Insuf valvular o Hipervolemia Por sobrecarga de presin o Coartacin de aorta o Esteonsis artica o pulmonar Por obstculo al llenado ventricular o Estenosis mitral Por disminucin de la contractilidad miocrdica o Miocarditis o Glucogenosis o Miocardiopatas o Alt hidroelectrolticas o Hipoxia Arritmias de alta y baja frecuencia

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ETIOLOGA SEGN EDAD RN: Atresia artica o mitral TCGV Coartacin aorta Anoxia. Hipoxia Ductus del prematuro. Miocarditis fetales Fibroelastosis Cor pulmonar agudo. Eritroblastosis fetal Sobrehidratacin LACTANTE CIV Ductus Trasposicin con comunicaciones amplias Miocardiopatas Sobrehidratacin NIO MAYOR Valvulopata reumtica GNF aguda e HTA sistmica Miocardiopatas Cardiopatas congnitas ( complicaciones) Endocarditis Arritmias CLNICA Insuficiencia global: taquicardia, ritmo de galope, sudoracin, dism pulsos perifricos, mala perf perifrica, oliguria, cianosis, tos irritativa, hepatomegalia dolorosa, edemas, ingurg yugular EXAM COMPL Lab: ionograma: hiponatremia dilucional, hiperkalemia, hematocrito disminuido, acidosis metablica Rx torax frente: Aumento del ndice cardiotorcico ( >65% en rN, >60% en lactante y >50% en el nio mayor). Imagen en ala de mariposa por ht pulmonar ECG para seguimiento y control del tto DX DIF Enf de membrana hialina, sndrome de aspiracin deliq meconial, neumona : en el RN En el lactante: bronquiolitis, intox AAS, neumona, crisis de disnea de fallot. EN el nio mayor: intoxicaciones, crisis asmtica TTO Reposo, posicin semisentada, alimm suspendida, oxigeno, sonda nasogstrica, hidratacin parenteral 80 ml kg dia sin sodio. Furo Digital

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HTA
DEFINICIN Registro de la presin arterial que supera el percentilo 95 correspondiente a la edad y el sexo del nio. En forma prctica, se consideran hipertensos los nios con TA distolica mayor de 85 mmHg en menores de 6 aos, >90 de 6 a 12 aos y >95 en mayores de 12. ETIOLOGA Insuf artica y mitral Primaria Vasculitis( takayasu, sifiltica, Secundaria: Kawasaki) o Renal: o Neurolgicas GNF HT endocraneana SUH Neurofibromatosis Pielonefritis Disautonoma familiar Rion poliqustico congnita Tumor de Wilms Guillain Barre Trombosis vena renal o Metablicas o Endocrinas Hipercalcemia Feocromocitoma Hipernatremia Hiperplasia suprarrenal Hipervolemia congnita o Miscelanea Cushing Intoxicacin por plomo Hipertiroidismo Neuroblastoma Hiperparatiroidismo Drogas o Cardiovasculares Irradiacin sobre parnquima Coartacin artica renal Fstulas arterio-venosas Ductus persistente CLNICA Vmitos, cefaleas, epistaxis, edemas, oliguria, visin borrosa, antecedentes convulsivos. Peso y talla, tensin arterial en las cuatro extremidades, mdicin de diuresis. EXAM COMPL Orina, uremia, creatinina, ionograma y otros segn etiologa CRITERIOS DE INTERNACIN Casos agudos de GNF ( glomerulonefritis), pacientes que presentan sntomas clnicos, y cuando la diastlica supere 120 o la sistlica es mayor a 180 CONTROL DE LA TENSIN ARTERIAL Se debe hacer en el recin nacido y luego una vez por ao, supervisando con mayor frecuencia a los que estn en valores lmites. Se hace con los percentilos de TA TTO Crisis: furo, diazxido, nitroprusiato de sodio, nifedipina, dilisis peritoneal si es secundaria a hipervolemia o hipernatremia De mantenimiento: diurticos como medicacin inicial, alternativa alfa metil dopa. Se puede asociar enalapril si no responde

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Unidad Temtica 12 Medio Interno. Trastornos del eq. hidrosalino

Objetivos - Definir la fisiologa de los lquidos corporales del nio. - Reconocer los signos clnicos de deshidratacin - Conocer la terapia de hidratacin oral y parenteral - Describir las indicaciones y contraindicaciones de la hidratacin - Clasificar la deshidratacin, de acuerdo al tipo y grado - Saber tratar el Shock hipovolmico Solucin de la OMS Normas para hidratar Deshidratacin. Hidratacin. Hipo e hipernatremia. Hipo e hiperkalemia... Alcalosis-Acidosis

Deshidratacin
DEFINICIN Puede definirse a la deshidratacin como el estado resultante de un balance negativo de agua y electrolitos, no existiendo previamente edemas. Se puede clasificar de acuerdo a la natremia u osmolaridad plasmtica en: Deshidratacin hipertnica (hipernatrmica o hiperosmtica): puede ser grave aunque no tenga signos de colapso perifrico. Hay marcada deshidratacin celular sin una hipovolemia significativa. Deshidratacin hipotnica Deshidratacin isotnica ETIOPATOGENIA Aumento de prdidas: Gastrointestinales: o Heces o Vmitos ( gastroenteritis, hipertrofia pilrica, hiperplasia suprarrenal congnita) o Fstulas o Drenajes Orina o Diuresis osmtica (DBT ) o Tubulopatas o Hiperplasia suprarrenal congnita o Diabetes inspida o Teraputica diurtica Sudor o Fibrosis qustica Disminucin de ingresos Falta de aporte adecuado Uso de soluciones hipotnicas Alteracin en la distribucin de lquidos corporales Formacin de Tercer espacio o Oclusin intestinal o Enteritis

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CLASIFICACIN DE ACUERDO A LA MAGNITUD DEL DFICIT Tipo Prdida de peso Cuadro clnico Menor del 5% Antecedentes de balance hidrosalino negativo ( Leve generalmente prdidas aumentadas) Sin signos evidentes de deshidratacin Pulso normal o aumentado, disminucin del volumen de orina, aumento de la sed, examen fsico normal Antecedentes de balance hidrosalino negativo Moderada Del 5 al 10% (generalmente prdidas aumentadas) Con signos evidentes de deshidratacin (ojos y fontanela hundidos, disminucin de lgrimas, mucosas secas, signo del pliegue) Taquicardia, volumen de orina escaso, irritabilidad/letargo, palidez y frialdad cutnea Mayor del 10% Antecedentes de balance hidrosalino negativo Grave (generalmente prdidas aumentadas). Con signos evidentes de deshidratacin (ojos y fontanela hundidos, disminuidos de lgrimas, mucosas secas, signo del pliegue). Con signos de colapso perifrico (shock) Pulso rpido y dbil, descenso de la presin arterial, anuria, relleno capilar muy lento CLNICA Valoracin de la magnitud de las prdidas ( heces, orina, vmitos) Medicaciones recibidas Cuadros similares previos Prdida de peso aguda Disminucin de la turgencia cutnea ( signo del pliegue) Enoftalmos Fontanela deprimida Sequedad de mucosas Alt del estado de conciencia: deprimido, excitado en las hipernatrmicas. Oliguria, excepto cuando la causa es poliuria Hipertermia por disminucin de agua corporal En los casos de deshidratacin grave se podrn observar signos de colapso perifrico como hipotensin, mala perfusin, hipotermia, acrocianosis, palidez, taquicardia. Diferentes otras alteraciones del equilibrio cido base DIAGNSTICO Es eminentemente clnico, se solicitarn solo los estudios que surjan de la orientacin etiolgica y los necesarios para estudiar al medio interno. TTO Consiste en la reposicin del dficit hidroelectroltico, adems de la solucin de la causa desencadenante.

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Rehidratacin oral
INDICACIONES Se podr utilizar esta modalidad teraputica en todo paciente deshidratado leve o moderado, salvo contraindicacin expresa CONTRAINDICACIONES 1. Deshidratacin grave, shock 2. Sepsis 3. Alteraciones del estado 4. leo paraltico 5. Obstrucciones intestinales 6. Enteritis 7. Dificultad respiratoria grave ESQUEMAS DE HIDRATACIN Solucin de rehidratacin oral: 20 a 30 ml/kg de peso cada una (equivalente aprox a la capacidad gstrica), cada 20 a 30 minutos (tiempo aprox de vaciamiento gstrico) Estn compuestas por cloruro de sodio 3,5 g, bicarbonato de sodio 2,5 g, cloruro de potasio, 1,5 g, glucosa 20g por un litro de agua En los deshidratados moderados se proceder de esta forma hasta que mejore la clnica o se recupere el dficit de peso calculado inicialmente. Si esto no se consigue a las 4 horas: Si el paciente est igual o mejor continuar con el mismo plan hasta un mximo de 2 horas ms Si disminuyo de peso o aument la deshidratacin indicar rehidratacin parenteral En los casos de vmitos se esperar 15 minutos y luego se volver a ofrecer la solucin pero con menor volumen, que se incrementar posteriormente de acuerdo a tolerancia Si vmitos ms de tres veces: sonda nasogstrica Al desaparecer la clnica de deshidratacin (o en los deshidratados leves) se procede a realimentar al paciente con pecho y con el volumen y frecuencia habitual y se ofrecer luego de cada deposicin Se incorporar dieta hipofermentativa (si correspondiera) en forma paulatina y de acuerdo a la evolucin ALGORITMO

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Para el clculo de sales de rehidratacin oral. Ejemplo Nio que pesa 6 kg y vos estims una prdida del 8% lo que perdi es 480 gr lo multiplics por dos y te da 960 que es el volumen que le tenes que administrar en 24 hs. Si la deshidratacion es iso o hiponatrmica administrs el 50% en las primeras 8 hs y el otro 50% en las 16 hs restantes. Si la deshidratacin es hipernatrmica la administracin de volmen debe ser lenta en 24 hs. para evitar el edema cerebral. Si no sabs el peso anterior del chico, por la clnica estims deshidratacin leve, moderada y severa; por lo que administrs de 30-50 ml/kg en la DH leve, de 50-100 ml/kg para la DH moderada y de 100-150 ml/kg en la DH grave. (todo esto en 24 hs). Si el paciente est en shock administrar 20-30 ml/kg a pasar en media hora, reevaluar. Si no responde, repetir.

Rehidratacin parenteral
-Para gastroenteritis INDICACIONES 1. Deshidratacin grave (siempre) 2. Deshidratacin moderada o leve con contraindicacin o fracaso de hidratacin oral 3. Patologa asociada que dificulte la hidratacin oral ( dificultad respiratoria, hipertrofia pilrica, etc) 4. Necesidad de hidrataciones especiales ESQUEMA DE HIDRATACIN Rehidratacin endovenosa rpida (RER) 25 ml/kg hora de una solucin con 90 meq de sodio, 80 de cloro, 30 de bicarbonato, 20 de potasio y 20 de glucosa ( 200 ml de sn fisiolgica, 200 ml de dextrosa al 5%, 90 ml de bicarbonato y 10 ml de cloruro de potasio) Continuar hasta que desaparezca la clnica (entre 3 y 6 horas de tto) Al finalizar la rehidratacin se inicia la realimentacin, ofreciendo adems una racin de solucin de rehidratacin oral por cada deposicin diarreica En los pacientes con shock primero corregir el shock con expansin extracelular COMPLICACIONES Locales: tromboflebitis, celulitis, escaras Generales: sobrehidratacin, hipernatremia, hiponatremia, tetania posacidtica

Hipo e hipernatremia
Hipernatremia
DEFINICIN Concentracin plasmtica de sodio mayor a 145 meq/L Puede ser: Hipovolmica o Prdida renal Diurticos Posdesobstruccin urinaria Enfermedades tbulo intersticial o Prdida extrarrenal Piel ( sudor, quemaduras)

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Gastrointestinal ( diarrea) Escasa lactancia materna Hipervlemicas o Ganancia de sal Exceso de mineralocorticoides ( hiperaldosteronismo, Cushing) Administracin de soluciones hipertnicas ( via oral, endovenosa o dialtica) Ingestin de agua de mar Euvlemicas o Prdida renal Diabetes inspida central o nefrognica Hipodipsia o Prdida extrarrenal Aumento de prdidas insensibles por piel y pulmn Administracin de frmulas lcteas muy concentradas CLNICA Los sntomas recin aparecen cuando el sodio es >160. Debilidad muscular Letargo con irritabilidad ante el estmulo Hipertona Hiperreflexia Coma No convulsiones Sed patolgica, hipertermia y vmitos TTO El ritmo de descenso de la natremia no tendra que exceder 1meq/L por hora. Volumen hdrico a aportar en 48 horas con solucin de glu al 2,5% con entre 50 y 80 meq/L de sodio y 30 meq de potasio por infusin continua Se calcula la cantidad de lquido con el dficit previo ms las necesidades diarias de mantenimiento

Hiponatremia
DEFINICIN Concentracin plasmtica de sodio <135 meq/L y menor a 130 en los desnutridos y neonatos ETIOLOGA 1. Pseudohiponatremia: por hipertrigliceridemia o hiperlipemia cuando la determinacin se realiza por fotmetro de llama) 2. Hiponatremia translocacional ( por ganancia en el lquido extracelular de solutos osmticamente activos, por ej. cada 100 mg/dl que aumenta la glucemia disminuye 1,6 meq la natremia) 3. Hiponatremia verdadera ( por ganancia neta de agua o prdida de sodio Causas: Euvolmica: o Dficit de glucocorticoides o Hipotiroidismo o Sobrecarga hdrica iatrognica o Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica Hipovolmica o Prdidas gastrointestinales

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o Prdidas renales o Prdidas cutneas o Formacin de 3er espacio o Por falta de aporte Hipervolmica o Trastornos que cursan con edema o Sepsis

CLNICA Obnubilacin Calambres musculares Anorexia Vmitos Hipotona, irritabilidad SNC: hiporreflexia, alt sensoriales, hipotermia, convulsiones y coma cerebral) La hiponatremia crnica no da sntomas

(dependiente del edema

TTO Si hay compromiso neurolgico grave (convulsiones): corregir la natremia con sn de cloruro de sodio al 3%. Cada ml de esto aumenta la natremia 1 meq Sino corregir ms lentamente, calculando en base al dficit. Controlar con ionogramas seriados cada 6 horas

Hipo e hiperkalemia
Hiperkalemia
DEFINICIN Concentracin de potasio > 6 meq /L. Ojo: hiperkalemia falsa causada por hemlisis de la muestra, isquemia tisular durante la toma de muestra, trombocitosis y leucocitosis ETIOLOGA Exceso de aporte exgeno Transfusiones de sangre de banco Suplementos excesivos de potasio Movilizacin de potasio endgeno Hemlisis, hematoma, hemorragia gastrointestinal Necrosis tisular extensa Dficit de insulina Acidosis Parlisis peridica familiar Sdme de lisis tumoral Hipertermia maligna Ejercicio Rabdomilisis Disminucin en la excrecin Insuficiencia renal Hiperplasia cortico-suprarrenal Enf de Addison Espironolactona

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CLNICA Principales efectos a nivel cardaco Onda T picuda, intervalo PR alargado, QRS amplio, ST deprimido, bloqueo auriculoventricular o intraventicular. Cuando la kalemia supera los 7 meq bloqueo cardiaco, aleteo ventricular, fibrilacin ventricular TTO Objetivo: estabilizar el miocardio y eliminar potasio del organismo El calcio estabiliza las membranas de las clulas miocrdicas Gluconato de calcio al 10% con control de la frec cardaca, se puede repetir a los 10 min Para transferir el potasio al interior de las clulas bicarbonato de sodio , salbutamol y/o insulina Para eliminar el potasio: resinas de intercambio catinico

Hipokalemia
DEFINICIN Concentracin plasmtica de potasio menor a 3,5 Meq/L. Puede originarse en un aporte inadecuado, en un aumento de las prdidas o en movilizacin del potasio endgeno. Tambin: falsa hipokalemia por leucocitosis ETIOLOGA Aporte insuficiente: o Disminucin de la ingesta o Reposicin intravenosa insuficiente Prdidas excesivas o Cetoacidosis diabtica o Tubulopatas ( acidosis tubular renal tipo I y II) o Diarrea y vmitos o Abuso de laxantes o Hiperaldosteronismo o Diurticos Movilizacin del potasio endgeno o Alcalosis o Agonistas Beta o Leucosis, anemia megaloblastica o Dficit de Magnesio CLNICA Debilidad muscular Calambres Hiporreflexia leo paraltico Globo vesical Letargo Confusin Alcalosis metablica (como causa o efecto) Intervalo QT largo Nefropata kaliopnica TTO Gluconato o cloruro de potasio via oral en casos crnicos En graves K endovenoso 0,5 meq por hora

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Hipercalcemia
DEFINICIN: Concentracin de calcio mayor de 12 mg/dl, grave si supera los 15. ETIOLOGA Hipervitaminosis D Sarcoidosis Hiperparatiroidismo Addison Tirotoxicosis CLNICA Dolor seo, fatiga muscular, alt de la conducta, nuseas y vmitos, acortamiento del QT, hipertensin TTO: Corticoides, eliminar calcio y vit d de la dieta, furosemida

Hipocalcemia
DEFINICIN Concentracin de calcio menor a 7 mg/dl / calcio ionizado < 4 mg/dl ETIOLOGA RN: Temprano: (hasta los 3 das de vida) Por causas maternas: dbt , toxemia, dficit de ingesta, hiperparatiroidismo Por causas Intraparto: asfixia, Prematurez Causas posparto : hipoxia, sepsis, shock, etc Tardo (despus de los 3 das) Ingesta de leche de vaca (muchos fosfatos) Dficit de vit D Hipoparatiroidismo transitorio ( Sdme de Di George) En lactantes y nios Raquitismo carencial Insuficiencia renal Hipoalbuminemia Sndrome de malabsorcin Frmacos Hipoparatiroidismo CLNICA RN: Irritabilidad, apneas, rechazo del alimento, mioclonas, temblores y convulsiones En lactantes y nios: signos de tetania (chvostek y trosseau, espasmo carpo-pedal), confusin o letargo y convulsiones. Puede dar arritmias TTO Asintomtico con factores de riesgo: Administrar calcio: sellos de lactato de calcio al 10%. 75 a 100 mg/kg/da. Por via parenteral: Gluconato de calcio al 10% (9 mg de calcio elemental por ml) Sintomticos: 1 a 2 ml de Gluconato de calcio por via endovenosa por kg de peso en forma lenta y con control de frecuencia cardaca y de la permeabilidad de la va (la extravasacin provoca necrosis tisular local). Despus se contina con calcio via oral. La alimentacin debe ser con leches bajas en fosfatos.

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Unidad Temtica 13 Aparato urinario

Objetivos - Conocer las enfermedades prevalentes que afectan a los riones y a las vas urinarias. - Describir la fisiologa renal. - Identificar las pruebas de funcin renal . Insuficiencia renal aguda, Insuficiencia renal Crnica .Infeccin Urinaria. Reflujo vsico ureteral Sndrome nefrtico. Sndrome nefrtico. Sndrome Urmico Hemoltico

Insuficiencia Renal Aguda

DEFINICIN: Es el descenso rpido (horas a semanas) del filtrado glomerular renal que lleva a retencin de productos nitrogenados de desecho en sangre (urea y creatinina), presenta tendencia acidosis metablica e hiperkalemia ETIOLOGA Y CLASIFICACIN: A) Pre-renal ( 55-60%) por hipovolemia a. Shock b. Deshidratacin grave c. Sepsis d. Hemorragia intensa e. Hipoalbuminemia f. Insuf. Cardiaca congestiva g. Quemaduras h. Postquirrgicos B) Renal intrnseca (35-40%) a. Por necrosis tubular aguda i. Isquemia ( las de origen prerrenal cuando persisten) ii. Nefrotxicos ( frmacos, txicos, venenos, shock elctrico) b. Por enfermedad glomerulovascular i. SUH ( sndrome urmico hemoltico) ii. GNPE ( glomerulonefritis post estreptoccica) iii. Purpura de Schonlein Henoch iv. Colagenopatas v. Enfermedad anti-membrana basal glomerular c. Por infarto renal bilateral d. Agudizacin de IRC e. Otros ( pielonefritis aguda, sndrome de lisis tumoral, rabdomilisis) C) Posrenales ( <5%) Por obstruccin de la via renal DIAGNSTICO A) Anamnesis: vara segn etiologa B) Clnica: Alt de la diuresis: oliguria, anuria. Sensorio conservado o cuadro de obnubilacin. Convulsiones, HTA, ICC, Encefalopatia hipertensiva (por sobrecarga hdrica).

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Otros signos son hiperventilacin (por acidosis), anorexia, nuseas vmitos, palidez, edema, hiperkalemia (hiporreflexia, hipotona, paresias y parestesias, fibrilacin ventricular). C) Exmenes complementarios: a. Hemograma : hto disminuido, plaquetas disminuidas por consumo b. Uremia elevada c. Creatininemia elevada d. Ionograma: Na dism, K aumentado e. Ionograma: acidosis metablica f. Examen de sedimento : cilindros, alt segn etiologa g. Rx de trax: signos de hipervolemia ( cardiomegalia, hiperflujo pulmonar, derrame) h. Rx de abdomen: sombras renales, presencia de litiasis i. ECG por la hiperkalemia y la sobrecarga j. Fondo de ojo por la HTA k. Biopsia renal: EN caso de sospechas de gnf rpidamente progresa o luego de un mes de insuf renal para determinar reversibilidad del proceso TTO: Internar en UTI y en aislamiento Lquidos: indicar solo las perdidas insensibles (400 ml / m2/da) Nutricin: restringir el aporte de sodio, potasio y fosforo Soluciones glucosadas sin electrolitos Indicaciones de dilisis: Anuria ( <2 ml/kg/da) > 24 horas Intoxicacin hdrica ( ICC; convulsiones e hipertensin arterial) pH < 7,25 o Bicarbonato <15 meq /l Hiperkalemia >7 meq/l Hiponatremia dilucional o hipernatremia Toxicidad urmica: vmitos, alt del sensorio. Uremia > 2 gr /l Convulsiones, coma

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Insuficiencia renal crnica

DEFINICIN: es el descenso irreversible y frecuentemente progresivo de la filtracin glomerular (por debajo de 80 ml / min/ 1,73 m2 de superficie corporal ??), con una duracin mayor de 3 meses y que tiene como sustrato anatomo-patolgico la fibrosis glomerular. ESTADIOS DE LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA Estadio 1(leve) 2(moderada) 3(grave) 4 (terminal) FG (ml/min/1,73 m2) 50-80 49-25 24-10 <10

FILTRADO GLOMERULAR NORMAL EN NIOS Y ADOLESCENTES: Edad ( sexo ) Filtrado glomerular ( ml/ min/1,73 m2) 26-56 1 semana ( varones y mujeres) 41-91 28 semanas (varones y mujeres) 74- 118 >8 semanas (varones y mujeres) 106- 160 2 a 12 aos (varones y mujeres) 110-170 13 a 21 aos ( mujeres) 104-148 13 a 21 aos ( varones) ETIOLOGA A) Nefropatas adquiridas: a. GNF crnicas b. Pielonefritis crnica ( secundaria a malformaciones, vejiga neurognica) c. Complicacin del sndrome urmico hemoltico d. Nefropatas de enfermedades sistmicas B) Nefropatas congnitas ( hipoplasias renales) a. Simple b. Con displasia renal c. Con reduccin del nmero e hipertrofia de nefronas d. Segmentaria o rin de Ask-Upmark C) Nefropatas hereditarias a. Enf. Poliqustica b. Sdme de Allport CUADRO CLNICO Fase pre-clnica ( estado 1): es asintomtica. Fase de poliuria compensadora ( estadios 2 y 3) : en esta etapa los sntomas progresan a la vez que disminuye el filtrado. Poliuria, polidipsia, decaimiento, astenia, piel seca, nauseas, vmitos, anemia normo normo, alt del crecimiento y desarrollo, osteodistrofia renal. Fase terminal (estadio 4): severo deterioro con acentuacin de todo lo anterior ms: aparicin de tendencia hemorragpara(hemorragias digestivas y cutneas), pericarditis, insuf cardiaca ( por anemia, hta e hipervolemia), derrame pleural, alt conciencia, convulsiones , coma. Acidosis metablica descompensada. MET. COMPLEMENTARIOS Laboratorio: Hemograma : anemia normo normo y leucocitosis ERS: acelerada

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Uremia y creatininemia elevadas Alt electrolticas y del equilibrio acido base. Hiperlipidemia Radiologa Mano izquierda: evaluacin de hiperparatiroidismo y edad sea Trax Huesos largos: osteodistrofia renal Urograma excretor ( excepto en estadio 4) TTO A) Nutricional: controlar hiperlipidemia, aportar protenas de alto valor biolgico, aporte hdrico segn FG, dieta hiposdica, correccin de acidosis. B) Alt del metabolismo fosfo clcico: quelantes de fosforo y vit d3. Control de calcemia y fosfatemia C) Anemia: eritropoyetina D) HTA: dieta y diurticos E) Proteinuria: enalapril F) Crecimiento: hormona de crecimiento via subcutnea hasta alcanzar una talla igual al percentilo 50 para la edad, o su blanco gentico. G) Indicaciones de trasplante renal: a. Buen estado nutricional b. Ausencia de : i. Infeccin activa ii. Obstruccin tracto urinario iii. Enfermedad gastrointestinal heptica pancretica o cardiovascular iv. Trastornos psicolgicos que impidan el cumplimiento del tratamiento o dieta v. Sensibilidad en el receptor vi. Obesidad mrbida

Infeccin urinaria
Colonizacin de la orina por grmenes o la invasin por estos de los rganos urinarios Factores que mantienen la orina estril: Vaciamiento completo y seguido del rbol urinario Produccin de IgA x el Sist inmune de la mucosa Capa de mucopolisacridos pH de la orina Factores que favorecen el desarrollo de ITU RVU Obstruccin Edad a < edad > n de infecciones Mujer , uretra ms corta, proximidad al ano Clasificacin ITU: Baja.. cistitis Alta: o Pielonefritis aguda o Pielonefritis crnica. Se visualiza mediante el Urograma excretor

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Fisiopatologa: via ascendente o hematgena. Etiologa: E. Coli Staphylo saprophiticus Grupo KES Proteus Pseudomona Cndida Cuadro clnico < de 2 aos : Fiebre, detencin del crecimiento, rechazo del alimento, vmitos >2 aos : ITU baja: disuria poliaquiuria, tenesmo, orina turbia, macrohematuria, dolor en hipogastrio Itu alta: fiebre >39 lumbalgia, anorexia, nauseas, vmitos, puntos ureterales, puo percusin positiva Dx: sedimento urinario, urocultivo Baja: bacteriuria, leucocituria y piuria Alta : lo mismo + cilindros Dx por imgenes Indicaciones: varn en el primer episodio, mujer de menos de 2 aos en primero episodio, mujer con cistitis recurrentes, evidencia de pielonefritis crnica Estudios: eco renal y vesical, cistouretrografa miccional. TTO: Itu baja: orinar seguido, tomar lquidos, atb via oral por 3 a 7d das . Opciones: TMS, nitrofurantoina, cefalexina Itu alta: via endovenosa. AMG+ ampi o ceftriaxona por 14 das

Reflujo vsico ureteral

Retorno de orina desde la vejiga al urter. 1 por implante anmalo del urter 2 vejiga neurognica, obstruccin infravesical. Cuadro clnico Puede ser asintomtico o presentarse como a) ITU recurrente b) Pielonefritis crnica atrfica c) IRC d) HTA Dx: cistouretrografa de relleno(reflujo pasivo) o miccional(reflujo activo). Grados: 1) Orina asciende al tramo inf del urter 2) Se llena toda la via pero no hay dilatacin 3) Igual con dilatacin 4) Dilatacin moderada 5) Ureterohidronefrosis Una vez hecho el dx, evaluar el compromiso renal Fx renal: urea creatinina TA Sedimento urinario y urocultivo Urograma excretor: evala funcin y estructura anatmica

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ECO renal TTO: RVU 2 corregimos la causa RVU 1. Grado I y II: profilaxis de itu y conducta expectante porque remite a los 7, 8 aos de edad. Aumenta ingesta de lquidos, orinar seguido, atb a dosis bajas por 18 meses y se reevala Grado V: correccin qx Grados III y IV: con buen control de ITU conducta expectante, sino ciruga

Sndrome nefrtico
Definicin: Grupo de afecciones caracterizadas desde el punto de vista bioqumico por presentar proteinuria masiva sostenida, hipoalbuminemia y trastornos del metabolismo lipdico, y clnicamente por edema generalizado.

Laboratorio diagnstico: Proteinuria masiva: 50 mg/k/ da o 40 mg/m2/hora o ++ o ms por tira reactiva o ndice albmina/creatinina ms de 200 Hipoalbuminemia: albmina srica menor de 2,5 gr/l

Proteinuria fisiolgica: < 5 mg / kg / da o relacin P/C 0,2 Nota: la relacin P/C tomada de una muestra aislada es muy til porque a veces en pacientes muy pequeos se hace difcil recoger la orina de 24 horas. Alteraciones lipdicas: Aumento de colesterol total y TAG

Edema nefrtico: Fisiopatologa

Dao glomerular

Proteinuria Masiva

Hipoalbuminemia

Disminucin presin onctica (Fuerzas de Starling) Reduccin volumen Plasmtico (Aldosterona, renina) Aumento secundario de la absorcin renal de sodio AVP

EDEMA

Retencin de agua

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Clasificacin Sndrome nefrtico primario: Enfermedad de cambios mnimos (80%) Glomeruloesclerosis focal y segmentaria GN proliferativa mesangial difusa GN membranosa GN membranoproliferativa Sndrome nefrtico secundario: LES Periarteritis nodosa Sndrome nefrtico congnito Tipo finlands: evolucin desfavorable. Se inicia dentro del primer ao de vida. Cuadro clnico Edema: Blando con godet + Al inicio aparece en prpados ( ojos hundidos) por la maana y la tarde predomina en MI Es fluctuante ( aparece y desaparece) Se puede confundir con edema alrgico Come poco y sube de peso Evoluciona a edema genital, ascitis, derrame pleural o anasarca. TA normal Laboratorio Orina completa: hematuria microscpica, cilindros grasos Proteinuria en orina de 24 horas: es masiva >60 mg / kg / da Relacin P/C en orina aislada > 2,0 Ionograma Urea- creatinina son normales Protenas totales y proteinograma electrofortico (albumina disminuida y prot totales tamb) Perfil lipdico aumentado Dosaje de funcin C3 normal Cuando sospechas que no se debe a enf de cambios mnimos? Hematuria macroscpica o persistente Aminoaciduria y glucosuria. Lo da ms el de focal y segmentaria C3 disminuido membranoproliferativa HTA Tratamiento: 1) Del edema: restriccin hidrosalina/diurticos 2) Especfico: Corticoides: (luego de PPD y Rx de trax) a) 2 mg/k/da (60 mg/m2/da), 4 semanas b) 1,5 mg/k/da alterno (40 mg/m2/da), 4 semanas.

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Complicaciones: 1) Infecciones: Peritonitis (2/3 por neumococo), celulitis, neumona,SPP 2) Alt. Metablicas. 3) Otras: trombosis venosa profunda, IRA.

Evolucin

SN primario

80% Crticosensibles

20% Crticorresistentes BR

10% nico episodio

90% Recadas

Recadas Espordicas

30-40% Recadas frecuentes (crtico sensibles o crticoresistentes)

Remisin: reduccin de la proteinuria a lmites fisiolgicos ( 5 mg/k/da) o negativo o trazas por tira reactiva durante 3 das consecutivos. Recada: edema y/o proteinuria por 3 das o ms consecutivos , habiendo estado previamente en remisin. Recada frecuente: 2 o ms recadas en los 6 meses siguientes al episodio inicial o 4 recadas en cualquier perodo de 12 meses. Crticosensible: remisin completa dentro de las primeras 4 semanas de tratamiento. Crticorresistente: persistencia de proteinuria despus de las 4 semanas de tratamiento. Crticodependiente: 2 recadas o ms consecutivas durante el tratamiento, usualmente al pasar a das alternos o dentro de las 2 semanas posteriores al cese del mismo. Nota: antes de iniciar tratamiento con corticoides descartar tbc con ppd y rx de trax Indicaciones de biopsia renal: < 1 ao o > 10 aos Sospecha de que no es por enfermedad de cambios mnimos Sospecha de que es secundario

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Sndrome nefrtico
Cuadro clnico caracterizado por la aparicin brusca de hematuria, oliguria , edema, HTA y proteinuria en no rango nefrtico. La causa ms frecuente es la gnf aguda post estreptoccica Otros: Purpura de Schonlein Henoch Enf de Berger LES Enf renales primarias ( gnf membranoproliferativa, mesangial y glomeruloesclerosis focal y segmentaria Caso clnico (tomado del entorno de la ctedra A) Martn, nio de 11 aos de edad que es trado a la consulta por su mam por presentar hinchazn de ambos prpados en forma bilateral de 5 das de evolucin y emisin de orina oscura en las ltimas 24 hs. Este comenzaba por la maana y disminua hacia la tarde. Concomitantemente presentaba dolor abdominal de tipo clico, localizado en ambos flancos e irradiado hacia la regin inguinal. Presenta como antecedente una faringitis 15 das antes que fue tratada con amoxicilina durante 7 das. Al examen fsico se constata peso de 36.300 Kg/ TA: 130-90 mmHg. GLOMERULONEFRITIS AGUDA (GN A) O POST-ESTREPTOCOCCICA Definicin: Bajo la denominacin de GN A se incluye un grupo de afecciones caracterizadas por una inflamacin glomerular difusa expresada clnicamente por hematuria oliguria retencin hidrosalina (sndrome nefrtico) Etiologa: 1. Infecciones: a. Farngeas/cutneas por Strepto hemoltico grupo A ( cepas nefritognicas) b. Otras: shunt ventrculo peritoneal/atrial endocarditis bacteriana Neumocccicas Virales 2. GN: a. Primarias: GN membrano proliferativa Nefritis IgA o enfermedad de Berger b. Secundarias: LES

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Fisiopatologa:

Infeccin por Strepto hemoltico grupo A Formacin de complejos inmunes Activacin del complemento

Proliferacin e infiltracin celular

Oliguria

Dao glomerular

hematuria/ proteinuria

Cada del filtrado glomerular

Aumento de la reabsorcin de sodio

Aumento del volumen plasmtico

Hipervolemia Edema HTA

Anatoma patolgica: MO: Se observa glomrulo aumentado de tamao, hipercelularidad, obliteracin de capilares y cilindros hemticos Patogenia: por el depsito de Inmunnocomplejos Manifestaciones clnicas: - Hematuria macroscpica 30 50% - Sobrecarga de volumen Edema 85% HTA 60 80 % Congestin circulatoria 20 % - Snt. SNC 5%

Formas clnicas: Forma habitual ( sndrome nefrtico) Insuficiencia circulatoria congestiva Encefalopata hipertensiva. Formas oligo-anricas sin respuesta al diurtico Hematuria monosintomtica Formas asintomticas Proteinuria masiva-sndrome nefrtico. Criterios de internacin: Cl de creatinina <60 o urea >100 mg/dl Manifestaciones de encefalopata hipertensiva o insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) HTA que requiera tratamiento Diuresis < 1 ml / kg / hora Dx dudoso Condiciones sociales inadecuadas

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Exmenes complementarios: Laboratorio: Hemograma: anemia dilucional, eritrosedimentacin aumentada. C 3 disminuido ASTO ( antiestreptolisina)>333 unidades todd- urea aumentada creatinina aumentada- orina completa : proteinuria< 2 gr por litro Hisopado de fauces Radiologa: Rx tele de trax Dx diferencial: Purpura de S. Henoch: cursa con gnf y manifestaciones cutneas, abd y osteoarticulares Enf de Berger: Tratamiento: 1. Reposo 2. Restriccin de sodio y agua. 3. Diurticos: furo si tiene signos de ICC. 4. Penicilina

Sndrome urmico hemoltico (SUH)

Cuadro clnico caracterizado por anemia hemoltica microangioptica, trombocitopenia, afectacin renal y neurolgica precedido por diarrea. Epidemiologia Es la causa ms frecuente de IRA en < de 3 aos Incidencia: 22/100000 nios < de 5 aos CLASIFICACIN SUH: Tpico: diarrea + es precedido por una diarrea generalmente sanguinolenta Atpico: diarrea ETIOLOGA: Infeccin por Escherichia Coli entero hemorrgica productora de verotoxina o Shigella disenteriae tipo 1 productora de shigotoxina. Periodo de incubacin: 3 a 8 das PATOGENIA Ingesta de ECEH colnica el intestino diarrea sanguinolenta y produccin de verotoxina pasaje a sangre se une al rc GB3 localizado en clulas endoteliales principal// del rin daa el endotelio trombosis plaquetaria coagulacin intravascular localizada esto produce dism de capilares glomerulares con disminucin del FG e IRA, anemia hemoltica microangioptica. CUADRO CLNICO: Periodo prodrmico: diarrea sanguinolenta 10 a 14 das antes Periodo de estado Alt hematolgicas: Anemia hemoltica: Palidez y subictericia Disminucin de Hematocrito Frotis: esquistocitos Trombocitopenia: petequias y equimosis Alt renales: IRA: Oliguria o anuria Aumento de urea-creatinina

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Sedimento patolgico o Hematuria o Cilindros de todo tipo o Proteinuria

Alt neurolgicas Irritabilidad somnolencia-coma Signos de foco Convulsiones Alt. Vasculares: HTA transitoria puede producir : o o ICC Encefalopatia hipertensiva baja-urea y

LABORATORIO Anemia-leucocitosis-trombocitopenia-esquistocitos-reticulocitosis-haptoglobina creatinina aumentadas- aumento de K+ y disminucin de Na+ Sedimento urinario patolgico: Hematuria Proteinuria Cilindros de todo tipo Hemates dismrficos Glucosuria, aminoaciduria y disfuncin tubular Criterios diagnsticos Antecedente de diarrea sanguinolenta Anemia hemoltica microangioptica (esquistocitos) Trombocitopenia IRA de grado variable Alt neurolgicas HTA CONTROLES DURANTE LA INTERNACIN: Clnico: PESO-TA- balance hidroelectroltico Ingresos Diuresis Perdidas extrarenales TTO Dilisis peritoneal. Ver indicaciones en el texto de IRA

Anemia severa: Hto <20 % transfusin GR secos 5-10 ml / kg en goteo para no sobrecargarlo de volumen Convulsiones: diazepam Aumento de K+: -HCO3 + insulina+nebulizacin con salbutamol Dieta: hipoproteica e hiposdica CAUSAS DE MORTALIDAD: Enterocolitis necrohemorrgica Alt neurolgicas PRONSTICO Mortalidad 2,5% IRC 25%

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Unidad Temtica 14 Ortopedia infantil

Objetivos - Detectar los problemas ortopdicos ms frecuentes. - Conocer las patologas ms frecuentes - Realizar una derivacin oportuna Luxacin de cadera, Artritis. Dolor en miembros inferiores Signos clnicos, biolgicos y radiolgicos de la sinovitis de cadera. Trauma, fractura, pie plano prono doloroso

Luxacin congnita de cadera o displasia de cadera

Desarrollo anormal de la cabeza del acetbulo el cual predispone a la luxacin. ste es ms plano y tiene una orientacin anmala. DX Todo recin nacido debe ser examinado para evaluar la estabilidad de la cadera. Realizar movimientos de flexin, extensin, abduccin y aduccin buscando una movilidad anormal. Colocar al nio de espaldas en la mesa: o Caderas en flexin de 90 y rodillas en flexin o Manos del examinador: dedo pulgar apoya en cara interna del muslo, dedos ndica y medio apoyan sobre el trocnter mayor o Maniobras: De Barlow: la cadera es llevada a 10-20 de aduccin y se presiona hacia atrs. Si se luxa es positivo Ortolani: la cadera es abducida y se presiona con los dedos el trocnter mayor. Una cadera luxada producir un resalto palpable, visible y audible

Maniobra de Ortolani: al realizarla introducimos la cadera luxada en el ctilo.

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Maniobra de Barlow: al realizarla luxamos la cadera que estaba previamente en el ctilo. El examen puede ser o Normal o Luxable o Luxada : Reductible Irreductible Examen en nios ms grandes Limitacin de la abduccin Luxacin es fija, maniobras negativas Asimetra de pliegues

Acortamiento femoral aparente Retraso en la deambulacin En el nio que camina: Signo de trendelemburg + Al caminar produce la marcha de pato o marcha de trendelemburg Duchenne la cadera cae para un lado y el tronco para equilibrar se inclina para el otro produciendo un bamboleo de los hombros

DX POR IMGENES Eco: til durante los 2 primeros meses de vida Rx: por encima de los 3 meses de edad la rx de frente de ambas caderas permite el diagnstico zseguro de las alt de cadera

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Arco de Shenton: es el arco formado al trazar una lnea siguiendo la parte inferior del cuello del fmur (calcar) y la parte inferior de la rema iliopubiana. Si el arco est roto, traduce un ascenso de la cabeza femoral. Signo de la Foseta (de Doberti): es la concavidad que se observa en el acetbulo, con una lnea de mayor densidad sea, que est ubicada en la zona media del ctilo. Se relaciona con el punto de mayor presin que ejerce la cabeza sobre el acetbulo. Se puede observar desde el nacimiento. Si este signo se ubica por fuera del tercio medio del acetbulo, traduce desplazamiento de la cabeza femoral. Este signo no es aceptado por todos como vlido en el diagnstico de L.C.C. Osificacin de la cabeza femoral: cuando se observa el ncleo de osificacin de la cabeza femoral (85% antes de los 9 meses), ste se relaciona en los cuadrantes de Ombredane, que se forman por la interseccin de las lneas de Hilgenreiner y Perkins. En la cadera normal el ncleo se ubica en el cuadrante inferomedial. Si la cadera est luxada o subluxada, el ncleo migra hacia el cuadrante lateral o superolateral Angulo de Wiberg: se puede medir cuando la cabeza femoral est bien osificada. Este ngulo se forma por una lnea vertical que pasa por el centro de la cabeza femoral y otra que va de este centro al borde externo del ctilo. Sirve para evaluar el centraje cefalocotilodeo. El valor promedio normal es mayor de 20, a los 6 u 8 aos. Valores por debajo de 15 son patolgicos.

Putti describi la triada que se conoce con su nombre (triada de Putti) en la L.C.C.: o Hipoplasia del ncleo de osificacin de la cabeza femoral. o Desplazamiento superoexterno de la cabeza femoral. o Angulo acetabular aumentado. TTO: Frula de abduccin de cadera.

Arns de Tubingen

Arns de Pavlik

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< de 6 meses: Reduccin Arns de Pavlik Mantener hasta la normalidad clnica y radiolgica De 6 a 18 meses Traccin de partes blandas x 3 a 4 semanas ( arns) Reduccin bajo anestesia general 18 meses a 3 aos. dem ms modificacin de la forma del acetbulo

Artritis
En la bolilla de infecciosas (n18)

Fracturas en la infancia
Tener en cuenta Las fracturas pueden alterar el crecimiento o estimularlo al aumentar el flujo sanguneo hacia la metfisis y epfisis, por lo que se puede tolerar cierto grado de cabalgamiento Hay que tener cuidado si agarra el cartlago de crecimiento La elasticidad propia del nio produce una fractura caracterstica llamada en tallo verde. La capacidad de recuperacin del hueso en el nio es ms rpida, por lo que los perodos de inmovilizacin suelen ser ms cortos Las ms frecuentes: De clavcula en el RN por trauma obsttrico resuelve sin complicaciones De codo ( supracondleas, cuello de radio, epitrclea) pueden requerir cx Cuando no respondan a las caractersticas habituales o relato confuso sospechar maltrato

Prono doloroso
El prono doloroso es una lesin no intencional que sucede al traccionar al nio desde el antebrazo, ya sea un adulto u otro nio durante un juego. La lesin consiste en la prdida de contacto de la cpula radial con el ligamento anular del radio. Edad media de aparicin: 2 a 3 aos DX Un nio que se cae mientras iba de la mano de un adulto, al levantarlo sufre una traccin longitudinal del miembro superior. Eventualmente pueden referir un crujido a nivel del codo Se produce intenso dolor al mnimo intento de movilidad del antebrazo, que se halla pronado y codo en extensin completa. Miembro superior colgando. Edema en dorso de la mano. EL nio inmoviliza la mueca con la otra mano. TTO El nio sentado sobre el adulto acompaante. Se supina el antebrazo empujando la cabeza de radio con el pulgar y flexionando el codo. Se puede palpar el resalto de la cabeza del radio al volver a alojarse en su lugar. No se justifica inmovilizacin con yeso, salvo que sea una consulta tarda.

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Sinovitis transitoria de cadera

Menores de 10 aos. Comienzo agudo. Es benigno. Plantea diagnstico diferencial con enf. de perthes. Clnica: claudicacin en marcha, dolor en cara interna del muslo y en rodilla. Limitacin movilidad cadera. Fiebre eventual. Llanto nocturno Rx: Tumefaccin partes blandas. Sombra pericapsular aumentada. Signo de Waldenstrom: aumento de la distancia que separa la cabeza de la cavidad cotiloidea medida a la altura del extremo de la imagen en lgrima TTO: traccin reposo

Enfermedad de Perthes
El sndrome de Legg-Calv-Perthes, o Necrosis Avascular de la Cabeza del Fmur (N.A.C.D), es una enfermedad que afecta nios de 4 a 10 aos provocando una falta de riego sanguneo a la cabeza del fmur que provoca una necrosis parcial de ste. Se calcula que padecen esta enfermedad uno de cada diez mil nios y predomina en nios sobre nias con una relacin de 4 a 1. Se da un dolor solapado que se hace crisis. En el 25 % hay un antecedente de traumatismo. Predomina en varones. Clnica: claudicacin de la marcha, dolor cara interna del muslo, dolos en rodilla, limitacin movilidad, dolor en cadera! Etapas en rx: 1. Sinovitis 2. Necrosis avascular 3. Fragmentacin 4. Reparacin y crecimiento TTO: traccin y frula. Al fracasar ciruga

Coxalgia
Es la osteoartritis tuberculosa de la cadera. Clnica similar a las anteriores Hay eritrosedimentacin aumentada, con bacilos acido alcohol resistentes (BAAR) en lquido sinovial En rx vemos rarefaccin sea con abombamiento de la cpsula y pinzamiento articular

Artritis sptica de cadera

En menores de 2 aos. Antecedente foco infeccioso Tumefaccin inaugural, cadera en flexin y abduccin, eventualmente fiebre. Limitacin de movilidad. Dolor en cadera ERS aumentada y leucocitosis En rx se ve tumefaccin de partes blandas, distensin capsular, luxacin de cadera y lesin sea tarda. TTO: puncin y drenaje .Yeso pelvipdico y tratamiento ATB

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Unidad Temtica 15 Patologa quirrgica

Objetivos - Realizar diagnstico diferencial entre el abdomen agudo quirrgico y el clnico - Conocer signos clnicos de la apendicitis del lactante. - Reconocer y diagnosticar la patologa quirrgica frecuente - Realizar una derivacin oportuna

Sndrome pilrico, Abdomen agudo, invaginacin intestinal, apendicitis aguda, hernias, criptorquidia fimosis, trauma, imperforacin himeneal, testes en ascensor.

Patologa No Urgente Fimosis. Patologa del C.P.V: - Hernia inguinal - Hidrocele Hernia umbilical.

Patologa Urgente Escroto agudo: - Torsin testicular. Invaginacin intestinal. Apendicitis aguda. Estenosis pilrica.

Sndrome pilrico
DEFINICIN La hipertrofia muscular pilrica produce dificultad en el pasaje del contenido gstrico al duodeno, generando vmitos tpicamente no biliosos, detencin del progreso pondoestatural y deshidratacin con severas alteraciones electrolticas CLNICA Inicio de los vmitos a las 2 o 3 semanas de vida No son biliosos ni esforzados Coloracin pardusca 30 a 60 minutos luego de la alimentacin Los vmitos aumentan en intensidad Se identifica la oliva pilrica con palpacin superficial EXAM COMPLEMENTARIOS Eco: ploro mayor a 4 mm Radiologa: estmago en palangana, signo de la bandera o triple nivel (aire, mucus y bario) Laboratorio: ionograma, estado acido base. Alcalosis metablica hipoclormica TTO A) Prequirrgico: posicin semisentada, ayuno e hidratacin parenteral B) Ciruga: piloromiotoma extramucosa

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C) Posquirrgico: realimentacin precoz, raciones frecuentes y pequeas

Abdomen agudo
EN LACTANTES Y NIOS PEQUEOS El abdomen agudo quirrgico en el lactante es un desafo porque los cuadros no son claros. Si existen vmitos biliosos, la distensin abdominal y el empeoramiento del estado general obliga a la consulta con el cirujano peditrico. Examinarlos cuando estn calmados o dormidos. La rx de abdomen ayuda, pero el mtodo diagnstico ms fiable es la laparotoma ABDOMEN AGUDO EN NIOS MAYORES Apendicitis aguda lo ms frecuente. Cronologa de Murphy, dolor localizado, defensa de la pared abdominal, reaccin peritoneal y fiebre no muy elevada. Leucocitosis discreta Hay tres posibilidades ante un nio con dolor abdominal: Que se trate de una apendicitis Que no impresione de origen apendicular Que sea un cuadro dudoso Lo ms frecuente es la 3era No medicar sin diagnstico: FUNDAMENTAL ya que se pueden encubrir los sntomas Causas Gastrointestinales: apendicitis, peritonitis, invaginacin intestinal, duplicacin intestinal, linfadenitis mesentrica, lcera, hepatitis, eii Genitourinarias: torsin testicular, infeccin urinaria, glomerulonefritis, litiasis renal, quiste de ovario Respiratorias: neumonas basales Hematopoyticas: anemia, leucosis, Mononucleosis Metablicas: dbt mellitus, hipoglucemia, porfiria, Colagenopatas Medicamentos y txicos como esteroides, o hierro

Apendicitis aguda
Inflamacin aguda del apndice Edad ms afectada: de 8 a 14 aos ETIOLOGA: obstruccin de la luz: Hiperplasia linfoide Fecalito Ovillo de parsitos TIPOS DE APENDICITIS: Catarral Supurada Perforada Gangrenosa CUADRO CLNICO Dolor que comienza en epigastrio y luego se desplaza a fosa ilaca derecha Nuseas, vmitos, anorexia Fiebre >38. Temperatura diferencial >1C Dolor en FID espontneo y provocado

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Defensa Blumberg + Leucocitosis con neutrofilia Rx: asa distendida en FID con nivel hidroreo. Ecografa: Signo de la escarapela Luz > 6 mm de dimetro que no colapsa a la compresin

TTO Apendicectoma, lavado peritoneal, drenaje

Invaginacin intestinal o intususcepcin

DEFINICIN Es el desplazamiento de una porcin de intestino dentro del segmento distal del mismo. Al traccionar el mesenterio genera obstruccin venosa y edema de la pared intestinal. Si no se resuelve compromete la circulacin arterial y da gangrena de la pared 4 tipos segn la ubicacin Ileoclica ( la ms frecuente, cerca de la vlvula ileocecal) Ileoileal Coloclica Ileocecal ETIOLOGA Desconocida. Puede haber desencadenantes como la hipertrofia de tejido linfoide en la pared intestinal por infecciones virales por adeno y rota, y el aumento exagerado del peristaltismo. CLNICA Abdomen agudo obstructivo. Dolor abdominal tipo clico acompaado de llanto brusco y flexin de las piernas sobre el abdomen que se repite a intervalos de 10 a 15 minutos. Fuera de estos el paciente se calma o se duerme. El nio est plido y sudoroso con rechazo del alimento. Vmitos alimentarios y luego biliosos Aumento de ruidos hidroareos Diarrea en jalea de grosellas Si paso mucho tiempo: deshidratacin, aspecto sptico y presenta shock hipovolmico EXAM COMPLEMENTARIOS Laboratorio: hto, glu, uremia, ionograma Rx simple de abdomen de pie: niveles hidroareos por encima de la obstruccin, ausencia de aire distal a la misma y asas dilatadas. Es posible encontrar asa centinela Eco: lesin en blanco (diana) en los cortes transversales. Colon por enema: con contraste hidrosoluble. Hallazgo de resorte enrollado o patas de cangrejo es diagnstico (juro que el libro deca eso) TTO Es una urgencia quirrgica. Colocar sonda nasogstrica. Lquidos parenterales y antibiticos Si esta hemodinmicamente estable: examen con enema de contraste Si se logra reduccin completa, queda internado para observacin Cirugia en nios con signos de shock o peritonitis.

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Torsin testicular
Compromiso vascular del parnquima testicular por rotacin del cordn espermtico sobre su propio eje. Signos y sntomas: Dolor (agudo, intenso) y enrojecimiento. Nuseas y vmitos (respuesta vagal). Edema o equimosis escrotal. Aumento de tensin y elevacin del hemiescroto. Transiluminacin negativa. Reflejo cremasteriano ausente. Testculo en posicin horizontal. Cordn engrosado y/o tortuoso.

Mayor Frecuencia: Perodos perinatal y peripuberal (10-20 aos). Nios con testculos horizontalizados. Nios con reflejo cremasteriano potente.

Exmenes complementarios: No existen estudios de certeza. Fundamental no perder tiempo. - Ecografa: inespecfica. - Ecodoppler: 91% de certeza (en manos expertas). Conducta: y Exploracin quirrgica detorsin Segn viabilidad testicular: - Extirpacin (orquidectoma) - Fijacin (orquidopexia) + Fijacin simultnea del contralateral (torsin hasta en el 40% de los casos).

Pronstico: a largo plazo espermatognesis por: - Isquemia sufrida por la gnada torsionada. - Ac. antitestculos que afectan a la gnada contralateral.

Hernias
DEFINICIN Presencia de un asa intestinal en el conducto inguinal, debida a la persistencia de la permeabilidad del conducto peritoneo-vaginal, que normalmente se cierra al momento del nacimiento. Segn la magnitud, puede dar lugar a una hernia o a un hidrocele (segn si sale solo lquido o asas) CLNICA Presencia de una masa en la ingle, escroto o labios vaginales, que aumenta con la presin abdominal (llanto, defecacin). Se puede palpar el cordn inguinal pero no introducir un dedo en el anillo inguinal

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TTO Hernioplasta programada. La bilateralidad es ms frecuente en menores de un ao, en las hernias izquierdas y en las nias COMPLICACIONES Hernia atascada: cuadro de obstruccin intestinal... Reduccin manual e internacin Hernia estrangulada: dao vascular de la vscera riesgo de gangrena y perforacin. Es una emergencia quirrgica DX DIFERENCIAL Hidrocele Quiste de cordn

Testculo en ascensor o retrctil

El testculo descendi normalmente y se eleva posteriormente por un msculo cremster hiperactivo Constituye el 75% de los casos de testculos no descendidos y habitualmente es bilateral. El testculo se puede descender manualmente durante el examen aunque sea por un breve tiempo. Solo requiere control ya que en la gran mayora de los casos estos testculos se alojarn definitivamente en las bolsas hacia la pubertad CRIPTORQUIDIA Es el testculo no descendido verdadero. Es el que no complet su descenso quedando en el abdomen, conducto inguinal o a nivel del anillo inguinal superficial sobre la aponeurosis del oblicuo mayor (bolsa de Denis Brown) Se presenta en el 3% de los nacidos a trmino. Su frecuencia disminuye al ao de vida, por el descenso espontneo. Tratamiento hormonal o cirugia

Fimosis
Es la imposibilidad de retraer el prepucio por la presencia de un anillo fibrtico habitualmente de color blanco. Suele observarse en pacientes prepberes. El tratamiento es la posteoplasta. Indicado el tto en el lactante en 3 situaciones: El prepucio es obstructivo y causa miccin en dos tiempos Balanitis a repeticin Infecciones urinarias sin otras alteraciones urolgicas que las expliquen No se debe realizar en los lactantes que no cuenten con estas caractersticas ya que el prepucio protege al glande y su escisin puede llevar a estenosis del meato uretral por irritacin constante con la orina del paal

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Patologa Quirrgica. Casos clnicos

1) Lactante de 9 meses, sexo masculino, que segn refiere su madre comenz hace aproximadamente 6 horas, en forma brusca, con crisis de llanto intenso y vmitos, al comienzo alimenticios y luego amarillo-verdosos; afebril, no ha tenido diarrea. Antecedentes: consult hace 5 das por un episodio de infeccin respiratoria viral alta. Al examen fsico: regular estado general, afebril, irritable con llanto continuo. Plido, FC: 120x, FR: 30x, abdomen distendido, presenta en paal deposicin con sangre escasa. A. Cul es el diagnstico ms probable? B. Como se sospecha? C. Cul es el tratamiento?

2) Lactante de 20 das de vida, sexo masculino, primognito. Refiere su madre comienza con vmitos alimenticios reiterados, algunos proyectivos (secuencia: vomita - llora de hambre come - vuelve a vomitar). Presenta adems constipacin pertinaz y falta de incremento ponderal. Antecedentes: recin nacido de trmino, adecuado para la edad gestacional. Alimentado con leche materna y suplemento con frmula maternizada al 15%. Examen Fsico: afebril, reactivo, deshidratacin y distrofia leve. A. B. C. D. Cul es el diagnstico ms probable? Como se sospecha? Qu estudios complementarios solicitara? Cul es el tratamiento?

3) Nia de 10 aos de edad que comienza con dolor periumbilical que en horas se desplaza al cuadrante inferior derecho. Se acompaa de fiebre y vmitos alimenticios. Examen Fsico: regular estado general, abdomen doloroso a la palpacin con defensa en FID. A. Cul es el diagnstico ms probable? B. Solicita estudios complementarios?, C. Se considera una urgencia? 4) Paciente de 2 meses de vida cuya madre relata la presencia de una tumoracin que aparece y desaparece (tumor fantasma) en regin inguinal izquierda, que despierta el llanto del nio. Al momento del examen fsico no se constata. A. Cul es el diagnstico ms probable? B. Se considera una urgencia?

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Unidad Temtica 16. Onco-hematologa

Objetivos - Reconocer y diagnosticar las enfermedades hemticas ms frecuentes en la infancia. - Analizar el pedido inicial de laboratorio y estudios primarios para diagnstico etiolgico de las hemopatas. - Conocer los signos de alarma. - Realizar una derivacin oportuna. - Enumerar los tumores malignos de desarrollo abdominal en el nio - Describir Exmenes complementarios a solicitar en la exploracin de un tumor abdominal - Conocer las caractersticas clnicas y radiolgicas del neuroblastoma y del tumor de Wilms Anemia ferropnica, no ferropnica. Sndromes purpricos Sndromes hemorragparos Leucemias Neuroblastoma. Tumor de Wilms. Enfermedad de Hodgkin. Signos de hematopatas oncolgicas

Anemia
CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS SEGN SU ETIOPATOGENIA A) Anemias por alteracin en la produccin de glbulos rojos a. Fallo en la mdula sea i. Anemia aplsica ii. Sndrome de Diamond iii. Mieloptisis: enfermedades malignas iv. Hipoplasia de mdula sea con insuficiencia pancretica b. Alteracin en la produccin de eritropoyetina i. Enf renal crnica ii. Hipotiroidismo iii. Colagenopatas iv. Malnutricin proteica c. Anemias por alteracin en la maduracin eritrocitaria y/o eritropoyesis inefectiva i. Anormalidades en la maduracin citoplasmtica 1. Deficiencia de hierro 2. Sndromes talasmicos 3. Anemias sideroblsticas 4. Intoxicacin plmbica ii. Anormalidades en la maduracin nuclear 1. Deficiencia de vit b12 2. Deficiencia de cido flico 3. Anemia megaloblastica 4. Alt hereditarias del metabolismo de folatos B) Anemias por aumento de la destruccin eritrocitaria a. Hemoglobinopatas b. Talasemias c. Esferocitosis d. G6P deshidrogenasa C) Mediado por anticuerpos D) Anemia por prdidas

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Diagnstico diferencial de las ANEMIAS

Ferropnicas

Crnica

Talasemia

Sideroblstica

Anemia ferropnica
Es la anemia producida por dficit de hierro, ya sea por aporte insuficiente o por agotamiento de las reservas orgnicas. Es la causa ms frecuente de anemia en el nio, observndose en mayor medida en la edad prescolar, especialmente entre los 6 y 24 meses de edad. ETIOLOGA A) Aporte de hierro insuficiente en la dieta a. Lactancia materna exclusiva ms all del 6to mes en el nio de trmino y ms all del 2do mes en el pretrmino b. Incorporacin temprana de leche de vaca ( limita la absorcin de hierro) c. Dieta slida pobre en hierro B) Aumento de los requerimientos ( perodos de crecimiento acelerado) a. Primer ao de vida b. Adolescencia c. Embarazo

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d. Prematurez C) Prdidas anormales de hierro o dficit en su absorcin a. Parasitosis intestinales b. Tumores c. Plipos d. Ulceras e. Etc. D) Disminucin de las reservas a. Recin nacido pretrmino b. RN bajo peso para edad gestacional c. Transfusin fetoplacentaria d. Hemorragia perinatal e. Embarazo gemelar f. Extracciones excesivas en el recin nacido internado

DX Astenia, anorexia, detencin del desarrollo pondoestatural, palidez cutnea y esplenomegalia. Tambin Pica (geofagia, pagofia o ingesta de hielo) y coiloniquia Exam complementarios Hemograma: hto disminuido, hemoglobina disminuidos Frotis: hipocroma, microcitosis ndices hematimetricos disminuidos Ferremia disminuida Capacidad total de saturacin del hierro (TIBC): aumentada (>450 mg de hierro) ndice de saturacin de transferrina srica: disminuido TTO Ferroterapia: 3 a 6 mg / kg / da sulfato ferroso via oral. Se puede asociar a vitamina c Via IM si hay intolerancia o patologas digestivas que la contraindiquen Transfusiones si HB <7 mg/dl PROFILAXIS: NIOS pretrmino, nios de termino alimentados con leche de vaca, gemelares o nios con malabsorcin o prdida crnica de sangre. En todas las circunstancias deber prolongarse la administracin hasta los 12-18 meses de edad, con dosis teraputicas. Adems se recomienda la administracin 1 mg kg da de sulfato ferroso a partir del 6to mes de vida a todos los nios alimentados con leche materna, hasta por lo menos el ao de vida.

Trastornos hemorragparos
DEFINICIN Se denomina as a las alteraciones hematolgicas que se acompaan de extravasaciones sanguneas de distinta magnitud, pudiendo afectar a zonas cutneas, mucosas u rganos internos. CLASIFICACIN: A) Coagulopatas congnitas a. Defectos del fibringeno b. Defectos de protrombina c. Dficit de otros factores de coagulacin B) Coagulopatas adquiridas a. Dficit de vitamina K b. Hepatopatas c. Frmacos

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C) Trastornos plaquetarios cuantitativos ( purpuras trombocitopnicas) a. Trastornos en la produccin i. Hipoplasias medulares ii. Trombopoyesis ineficaz b. Aumento de la destruccin i. PTI ii. Coagulopatas de consumo iii. Colagenopatas iv. Perdida por transfusin v. Secuestro por hiperesplenismo o hipotermia D) Trastornos plaquetarios cualitativos ( purpuras trombocitopaticos) a. Congnitas b. Adquiridas ESTUDIO DE LA COAGULACIN Tiempo de sangra 3 a 9 minutos Tiempo de protrombina (Quick): valor normal entre 70 a 100%. Prolongado en dficit de factores II; V, VII, X KPTT: entre 25 y 40. Todos los factores menos el VII Recuento plaquetario normal 150mil a 400 mil Examen de plaquetas en frotis para ver morfologa y agregacin Retraccin del cogulo Tiempo de trombina Dosaje de fibringeno Dosaje de factores

Sndromes purpricos
(Tomado del pronap 2014 de la SAP) Se puede definir Prpura como la presencia de hemorragias cutneas (petequias, hematomas y/o equimosis), acompaada o no de sangrado activo en otras localizaciones (mucosas, epistaxis, etc.).

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El motivo habitual de consulta es la aparicin de petequias y hematomas, acompaadas o no de sangrado por mucosas y por otros rganos (epistaxis, etc.). Otras veces el principal motivo es la aparicin de "hematomas fciles" (o sea, frente a traumatismos mnimos), o epistaxis reiteradas, o sangrado repetido por encas al cepillarse los dientes. En unos pocos casos puede aparecer trombocitopenia como hallazgo incidental durante un estudio solicitado por otros motivos (prequirrgico, etc.). EXAMEN FSICO: buscar adenomegalias, o hepatoesplenomegalia
ADEMS:

Nio hasta ese momento sano, que comienza con petequias y sangrado PTI. Nio febril, con enfermedad aguda, compromiso del estado general y petequias meningococcemia. En el nio pequeo que est cursando un catarro de vas areas superiores, al que su madre le ha administrado aspirina y que presenta petequias diseminadas prpura no trombocitopnicas secundaria (a causa vascular -por accin del virus sobre el endotelio- o a causa plaquetaria -accin antiagregante del AAS). En el nio con hematomas de localizacin a franco predominio en miembros (especialmente inferiores), acompaados de artralgias (con o sin tumefaccin articular) y/o dolor abdominal Prpura de Schonlein-Henoch.

MTODO DE ESTUDIO

Hemograma con recuento de plaquetas Tiempo de sangra: valor normal en lactantes y nios de 3 a 9 minutos. En los Recin Nacidos puede estar ligeramente acortado (2 a 4 minutos)

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Prpura trombocitopnica idioptica

DEFINICIN: La purpura trombocitopnica idioptica (PTI) es un trastorno hemorragparo adquirido que resulta de una importante disminucin del nmero plaquetario por excesiva destruccin en la circulacin. Es la ppal causa de trombocitopenia aguda en nios de ambos sexos, manifestndose a cualquier edad, con un pico de incidencia entre los 2 y 5 aos DX Aparicin brusca de manifestaciones hemorrgicas en un nio previamente sano. Petequias, lesiones purpricas que suelen presentarse en el trax, cara anterior de miembros inferiores, nalgas y prominencias seas. Tambien puede presentar hemorragias internas. El examen fsico no revela otros datos positivos, a excepcin de esplenomegalia leve en un 10% de los casos Exmenes complementarios: dem anterior Se agrega serologa para Epstein barr y HIV, PAMO y estudio de Colagenopatas en mayores de 10 aos CRITERIOS DIAGNSTICOS Sndrome purprico con trombocitopenia ( recuento < 150 mil/mm3) Ausencia de enf infecciosa aguda concomitante Ausencia de patologa sistmica de base Remisin espontnea completa Megacariocitos normales o aumentados en mdula sea ( si no hubo remisin espontnea y completa) TTO: Medidas generales: disminuir el riesgo de hemorragias severas. En el 70 por ciento de los casos remite espontneamente Reciben tratamiento los que presenten recuento plaquetario menor a 10mil o entre 10mil y 20mil con sangrado activo. Las opciones son Inmunoglobulina IV, Corticoides, Inmunoglobulina anti-D Transfusin de plaquetas solo est indicada en caso de hemorragias potencialmente mortales, asociado a corticoides y gammaglobulina. COMPLICACIONES: hemorragia intracraneal, con una incidencia de 0,2%

Meningococcemia
En paciente previamente sano sospechar meningococcemia cuando: Cuadro clnico con sntomas de una infeccin de Via area superior. A su vez presenta fiebre , decaimiento, cefalea y vmitos. Mialgias severas o dolor articular. En algunos casos sntomas gastrointestinales al inico del cuadro Aparicin brusca y evolucin rpida de: Fiebre Petequias o prpura Taquicardia Compromiso del estado general Alt del nivel de conciencia Avanzado: hipoperf tisular, llenado capilar lento, hipotensin, fallo multiorgnico, shock

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Cncer en pediatra
TUMORES MS FRECUENTES EN PEDIATRA Leucemias (31%) Tumor del SNC (18%) Linfomas (14%) Neuroblastomas (7%) Sarcomas de partes blandas (6%) Tumor de Wilms (5%) Hueso (4%) Retinoblastoma (3%) INCIDENCIA SEGN EDAD 0-9 aos = 17/100000 x ao 10-19 aos = 12/100000

Leucemias
Neoplasia maligna de las clulas madre hematopoyticas CLASIFICACIN Agudas: Leucemia linfoide aguda (LLA) Leucemia mieloide aguda (LMA) Crnicas: Leucemia linfoide crnica (LLC) Smes mieloproliferativos crnicos (SMC)

LLA
Edad el pico se produce entre los 3 y 5 aos CLASIFICACIN: se basa en criterios morfolgicos e inmunolgicos Morfolgicas: L1: clulas pequeas L2 : clulas medianas L3: clulas grandes Inmunolgicas se utilizan AC monoclonales para identificar antgenos presentes en la pared CUADRO CLNICO Sdme de fallo medular: las clulas neoplsicas reemplazan a las clulas madre hematopoyticas o Anemia: palidez, astenia, cefalea, disnea o Granulocitopenia: F mas infecciones o Trombocitopenia: prpuras en piel y mucosas Dolor seo x la expansin medular Infiltracin de rganos : Adenopatas Esplenomegalia Hepatomegalia Hiperplasia gingival Diseminacin menngea: Sme menngeo Parlisis de pares craneales

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LLA t: produce ensanchamiento mediastinal por adenopatas + sndrome de vena cava superior

DIAGNSTICO Hemograma: anemia, leucopenia, trombocitopenia Frotis sanguneo: blastos en sangre perifrica Hiperuricemia y aumento de ldh refleja el rpido recambio celular Puncin aspiracin de MO permite el dx de certeza Permite evaluar: Morfologa >30% de linfoblastos Inmunotipificacin ( si es b o t ) Citognica DX DIFERENCIAL Enf reumticas Aplasia medular PRONSTICO mal pronstico depende de: Edad: menores de 1 ao y mayores de 10 aos Sexo masculino Leucocitosis Translocacin en la citogentica TTO: Tiene 3 etapas: Induccin a la remisin Consolidacin Quimioterapia de mantenimiento Prednisona mas citostticos por 2 a 3 aos. SI recidiva se vuelva a hacer quimioterapia y se plantea la posibilidad de realizar trasplante de medula sea

LMA
Proliferacin neoplsica de las clulas progenitoras de la serie mieloide representa el 20% de las leucemias de la infancia. Es ms frecuente en la adolescencia. CLASIFICACIN Se hace en base a la estirpe celular en que se diferencia la clula madre transformada Hay 8 grupos (de M0 a M7) CUADRO CLNICO: es igual a la LLA, pero es esta es frecuente la afectacin neurolgica, la hiperplasia gingival y la aparicin de ndulos cutneos por infiltracin cutnea por clulas neoplsicas. DIAGNSTICO Hemograma es inespecfico Frotis sanguneo: grnulos mieloperoxidasa + y bastones de auer PAMO o biopsia: hiperplasia de una de las series mieloides, inmunotipificacin y citogentica TTO Induccin de la remisin Consolidacin Luego de la remisin trasplante de mdula sea (alognico o autotransplante) En LMA M3 vit A a altas dosis

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Linfomas
Neoplasia maligna de la serie linfoide que asienta preferentemente en los ganglios linfticos Incidencia baja en pediatra. LA mayora de los linfomas son curables en nios

Linfoma de Hodgkin
CUADRO CLNICO: Adenopatas indoloras consistencia gomosa, localizadas en regin cervical, mediastinal, axilar o inguinal Sntomas B: fiebre ondulante, sudoracin nocturna, prdida de peso > 10 % PRURITO DX: biopsia quirrgica del ganglio ms accesible Buscar las clulas de Reed Stenberg que son patognomnicas DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Mononucleosis infecciosa TBC toxo ESTADIFICACIN Examen fsico Rx de trax TAC de trax abdomen y pelvis Biopsia de cualquier tumoracin TTO: quimioterapia

Linfoma no Hodgkin
Edad pico entre 7 y 11 aos CLASIFICACIN Linfoma de Burkitt Linfoma linfoblstico Linfoma anaplsico de clulas grandes LINFOMA DE BURKITT: Deriva de la estirpe B 3 FORMAS DE PRESENTACIN En frica: es endmico, se da en MI, MS y en rbita En Amrica: abdominal, peritoneal y retroperitoneal. Da un abdomen agudo obstructivo y ascitis Neurolgica: comprime mdula espinal DX: POR BIOPSIA TTO: QUIMIOTERAPIA

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Neuroblastoma
Se origina de las clulas de la cresta neural, las cuales se encuentran en la medula adrenal y cadena simptica paravertebral Es el tumor slido ms frecuente en menores de 5 aos PATOGENIA: Hay una delecin del brazo corto del cromosoma 1 esto produce la prdida de un gen supresor del neuroblastoma CUADRO CLNICO PRODUCE: Sntomas generales o Sndrome de repercusin general: anorexia, astenia, adelgazamiento, anemia, sndrome febril prolongado, retraso del crecimiento. Sntomas y signos locales de acuerdo a su localizacin ( puede ser producidos por el tumor primario o por sus metstasis) Retroperitoneo: medula adrenal 2/3 y ganglios simpticos 1/3: Masa abdominal palpable Compresin de estructuras vecinas o Urter: ureterohidronefrosis, infeccin urinaria o Vena cava inferior: edema de miembros inferiores y genitales o Intestino: clicos intestinales o Compresin de un nervio: sdme radicular Mediastino posterior o Dolor torcico. o Compresin de estructuras respiratorias y esfago Regin craneal o Masa palpable en cuello o Claude Bernard Horner Pelvis o Dolor radicular en miembros inferiores o Tenesmo vesical y rectal Puede dar metstasis a hgado, pulmn y hueso SECUENCIA DE ESTUDIO ABD: Rx de abdomen Eco TAC RNM si hay afectacin medular DX: por biopsia TTO: Reseccin qx mas quimioterapia

Nefroblastoma o tumor de Wilms

Tumor renal ms frecuente en pediatra. Es ms frecuente en menores de 5 aos ORIGEN: blastoma metanfrico ANATOMA PATOLGICA: 3 tipos de clulas inmaduras: epiteliales, del estroma y del mesnquima

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CUADRO CLNICO: Masa abdominal Dolor Hematuria HTA A veces Sndrome de repercusin general DX: Rx eco tac-biopsia DIAGNSTICO DIFERENCIAL Hidronefrosis Poliquistosis Neuroblastoma TTO: Tumor pequeo nefrectoma Tumor grande quimioterapia para reducir el tumor nefrectoma

Retinoblastoma
Proliferacin neoplsica de las clulas de la retina Se necesita una mutacin de ambos genes del retinoblastoma localizado en el cromosoma 13. Son genes supresores del cncer Puede ser familiar o espordico CUADRO CLNICO: Prdida parcial o total de la visin Leucocoria: Reflejo blanco amarillento de la pupila Se produce al recibir la luz sobre la superficie del tumor Se lo llama ojo amaurtico de gato, porque brilla en la oscuridad (ok) Exoftalmos: cuando el tumor crece hacia la orbita Puede dar metstasis por contigidad al endocraneo, por via linftica al ganglio preauricular, o via hematgena a pulmn hgado o SNC DX: CLNICO MET COMPLEMENTARIOS: Eco ocular, TAC, estudios genticos a los padres TTO: Monoocular: enucleacin Binocular: enucleacin del ojo + afectado y el otro se trata con radioterapia y quimioterapia

Tumores seos
Los dos ms frecuentes en pediatra son el osteosarcoma y el sarcoma de Ewing

Osteosarcoma
Edad entre 10 y 30 aos Localizacion: metfisis de huesos largos CUADRO CLNICO Dolor seo Masa palpable Fractura patolgica METODOS COMPLEMENTARIOS

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Rx: imgenes osteolticas, osteoblsticas y combinadas Reaccin peristica con espculas en rayo de sol y tringulo de codman Dx: por biopsia TTO: quimioterapia neoadyuvante Cx conservadora: reseccin del tumor (la prdida del tejido seo puede ser reemplazado por trasplante seo algeno o prtesis) Amputacin del miembro

Sarcoma de Ewing
Edad <20 aos Se localiza en difisis de huesos largos CLNICA: dolor, masa palpable, fracturas patolgicas RX: imagen mixta + reaccin peristica en catfilas de cebolla DX: por biopsia TTO: quimioterapia + cirugia

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Unidad Temtica 17 Urgencias peditricas

Objetivos Identificar las causas de accidentes en la infancia y su prevencin. Reconocer los signos y sntomas de ingestin accidental medicamentosa o txica Conocer circunstancias que deben hacer sospechar un cuerpo extrao en vas respiratorias y/o digestivas Describir la conducta a seguir ante un cuadro de Shock Conocer la existencia y caractersticas del sndrome de muerte sbita del lactante. - Describir cuidados iniciales ante un nio con quemaduras ALTE, Muerte sbita del lactante Cuerpos extraos en la va area y en el esfago Resucitacin cardiopulmonar... Quemaduras. Sndrome de Shock. Shock anafilctico. Mordedura de animales .Intoxicaciones ms frecuentes. Politraumatismo

ALTE (Apparent Life Threatening Event)

DEFINICIN Es un episodio inesperado y brusco, caracterizado por compromiso de la actividad respiratoria (cese respiratorio, ahogo o sofocacin) y/o cambio de coloracin (cianosis, palidez o rubicundez) con o sin alteraciones del tono muscular. El episodio puede ocurrir durante el sueo, la vigilia o la alimentacin CAUSAS ASOCIADAS A ALTE A) Gastrointestinales a. Reflujo gastroesofgico b. Infeccin gastrointestinal c. Invaginacin intestinal d. Vlvulo B) Neurolgicas a. Trastornos convulsivos b. Infeccin intracraneal c. Hipertensin intracraneal d. Reflejo vasovagal(espasmos del sollozo) e. Malformaciones congnitas del tronco enceflico f. Alteraciones musculares C) Respiratorias: a. Infecciones de la via area b. Obstruccin de la via area c. Apnea obstructiva durante el sueo D) Cardiovasculares a. Arritmias b. Malformaciones congnitas c. Miocarditis E) Metablicas y endocrinas F) Otros trastornes a. Exceso en el volumen de alimentos b. Accidentes c. Intoxicaciones

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El ALTE no es una enfermedad en s misma, sino una forma de presentacin clnica de diversos problemas o patologas. No est asociado al Sndrome de muerte sbita del lactante en el que no hay antecedentes de importancia y la autopsia no puede demostrar la causa de muerte Metodologa de estudio Anamnesis y examen fsico exhaustivos Estudios iniciales: o Lab: hemograma, glucemia, urea, hepatograma, ionograma, orina, pesquisa virolgica en secreciones nasofarngeas, hemocultivo o Rx trax o Ecografa cerebral o ECG o Seriada esfago-gastro-duodenal o EEG o Fondo de ojo Estudios de segunda lnea: o Interconsulta con neurologa EEG de sueo Estudio polisomnogrfico con oximetra de pulso ( apnea del sueo) o Interconsulta con gastroenterologa Evaluacin ERGE o Interconsulta con ORL Endoscopia respiratoria Laringoscopa o Interconsulta con cardiologa Holter cardiolgico o Interconsulta con toxicologa o TAC cerebral o Estudio metablico o Videograbaciones MANEJO DEL PACIENTE CON ALTE El ALTE se clasifica en mayor y menor, segn el estmulo necesario para revertirlo. ALTE mayor: estimulacin vigorosa o RCP ALTE menor: revierte espontneamente o por estimulacin breve Factores de riesgo: ALTE recurrente Episodio durante el sueo Prematurez Antecedente familiar de muerte sbita del lactante Riesgo social Drogadiccin materna HIV materno Exposicin al humo del cigarrillo ALTE mayor y ALTE menor + factores de riesgo deben ser internados para estudio y monitoreo. Observar vinculo madre hijo y tcnica alimentaria, oximetra del pulso, examen clnico completo diario.

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CONDICIONES PARA EL EGRESO HOSPITALARIO Una vez controlada la causa en el alte secundario, deben egresar con tto para su patologa de base, los padres haber realizado el curso de RCP y asegurar condiciones ambientales adecuadas En pacientes con alte idioptico mayor se puede plantear monitoreo domiciliario

Muerte sbita del lactante

DEFINICIN Se denomina sndrome de muerte sbita del lactante (SMSL) al fallecimiento de un nio menor de un ao que permanezca inexplicable luego de una minuciosa investigacin que incluya la realizacin de una autopsia completa, el examen de la escena de muerte y la revisin de la historia clnica del nio. FACTORES SOCIALES, MATERNOS Y PERINATALES RELACIONADOS CON EL SMSL Factores sociales: bajos ingresos, hacinamiento Factores maternos: edad materna menor de 20 aos, intervalo intergensico corto, falta de cuidado prenatal Factores perinatales: bajo peso, pretrmino, retraso del crecimiento intrauterino, partos mltiples, admisin en terapia intensiva neonatal. Prevencin: Posicin de bebes para dormir Posicin supina Evitar colecho Evitar exceso de calor en la habitacin Evitar abrigo excesivo durante el sueo Evitar uso de tabaco en el ambiente Evitar posiciones en las que la cabeza del bebe qued flexionada contra el trax, para impedir el estrechamiento de la va area Los brazos del bebe deben quedar por fuera de la ropa de cama Respetar el ciclo natural del sueo del lactante ( no despertarlo ni impedir que se duerma) Cesacin tabquica para la madre Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses y con alimentacin complementaria hasta los 2 aos

Quemaduras
DEFINICIN Son lesiones que producen alteracin en la estructura tisular. Pueden ser ocasionadas por agentes fsicos (calor, fro, electricidad, radiaciones), qumicos (cidos, lcalis) o biolgicos (insectos plantas moluscos) Como consecuencia de la injuria se produce aumento de la permeabilidad vascular que genera prdida de protenas, agua y electrolitos en el sitio de lesin, generando edema local. Si la prdida de lquido es importante se produce hipovolemia, que genera alteraciones hemodinmicas, metablicas y del medio interno, pudiendo generar fallo renal, heptico, pulmonar o cardaco, siendo el fallo multiorgnico una de las principales causas de muerte en estos pacientes SE CLASIFICAN: Segn la profundidad: tipo a, tipo a-b, tipo b Segn la extensin: regla de los nueves. Porcentaje del cuerpo Segn la gravedad

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CRITERIOS DE INTERNACIN EN NIOS CON QUEMADURAS Superficie corporal quemada >10% Mal estado general Compromiso de cara, genitales, mano, cuello, pie o articulaciones Sospecha de lesin inhalatoria Quemadura circular con riesgo de compresin Quemadura elctrica Complicaciones locales o sistmicas Patologa previa que pueda agravar o complicar la evolucin Recin nacidos o embarazadas Sospecha de maltrato, abandono o negligencia

Obstruccin de la va area
La obstruccin aguda de la va area superior (OVAS) emergencia mdica que requiere actuacin inmediata, puede conducir a una asfixia y rpidamente a hipoxia y la muerte o dejar secuelas neurolgicas permanentes. CAUSAS Congnita: Fisura larngea Tumores Estenosis Broncomalacia Fstulas en H Adquirida Granulomas Cuerpos extraos Estenosis subgltica Infecciones o Laringotraqueobronquitis obstructiva o Epiglotitis OTRA CLASIFICACIN SUPRAGLOTICOS (epiglotitis, abcesos de los espacios profundos del cuello, lesiones por quemaduras). SUBGLOTICOS (crup viral, traqueitis bacteriana, angioedema, aspiracin del cuerpo extrao , estridor postextubacin). Traumatismos de la va area y las lesiones por quemadura, afectan la zona supragltica como la subgltica. EPIDEMIOLOGA: La mayor frecuencia de episodios de obstruccin de la va area alta corresponden a episodios de laringitis obstructiva de tipo viral, en particular a virus parainfluenza, se presenta en los meses de otoo y en general afecta a mayores de 1 ao. A pesar de que el cuadro de epiglotitis se presenta en forma muy poco frecuente, es importante tenerlo presente ya que su diagnstico oportuno implica una serie de acciones del punto de vista diagnstico y teraputico que sern de suma importancia para el paciente.

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VALORACIN, DIAGNSTICO Y TERAPUTICA DE INICIO: El Manejo debe ser rpido, adecuado. No cometer errores que complican la clnica en lugar de mejorarla y tener el riesgo de Paro Cardiorrespiratorio. Debe existir plan de actuacin extra como intrahospitalario con personal experto (mdicos de urgencia, anestesistas, intensivistas, ORL etc.). Exploracin realizarla en presencia del personal experto en va area, puede requerirse ventilacin con bolsa, intubacin o puncin traqueal y traqueotoma. O2 humidificado de forma que menos moleste al nio El oxmetro de pulso es la mejor monitorizacin no invasiva para valorar la oxigenacin CRUP Gran incidencia en nios Causa comn de OVAS en pediatra Afecta menores de 6 aos Frecuencia alta de 6 meses a 3 aos Ms frecuente en varones Frecuencia en invierno CLNICA Sntomas bifsicos Cuadro catarral de 2-3 das inicial Aparece gradual o forma brusca Triada tpica: tos perruna, afona y estridor inspiratorio y no modifica al cambio de posicin. Fiebre sin signos de toxicidad Puede haber sibilancias si bronquios estn afectados. SEVERIDAD DEL CRUP Scores de taussing Sistema clnico de puntuacin GRADO LEVE: < de 6 puntos GRADO MODERADO: 7-8 puntos GRADO SEVERO: > de 9 puntos 5-20% son severos Mide presencia de estridor, retraccin, entrada de aire, cianosis y estado de conciencia TRATAMIENTO

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Aspiracin de cuerpos extraos 85% en nios de 3 aos Nios entre 6 meses y 5 aos Ms muerte que epiglotitis y crup juntas Alimentos como semillas, frutos secos, pequeos juguetes, Desde faringe hasta en bronquios Inicio brusco de atragantamiento, tos seca asfixia y cianosis MANEJO Si la obstruccin es incompleta CON ESTRIDOR INSPIRATORIO Y TOS No realizar maniobras para desobstruir O2, Rx de trax AP y lateral avisar a ORL, o neumlogo con video endoscopa o broncoscopa para su extraccin Obstruccin completa: Asfixia, cianosis, paro cardiorrespiratorio, muerte Desobstruccin rpida en el lugar Lactantes: golpes interescapulares y torcicos Nios mayores Maniobra de Heimlich Una mano en puo con pulgar orientado a epigastrio con la otra rodeando el puo Presionar 5 veces repetidas dirigidas atrs y hacia arriba. Repetir cuanto sea.

Cuerpo extrao (tomado del entorno)

CUERPOS EXTRAOS EN VIA AEREA La aspiracin es importante entre los 3 meses y 6 aos de edad (50% de los casos en < 2 aos). Factores predisponentes: Falta de molares (mastican menos la comida). Tendencia a hablar y rer mientras corren con la comida en la boca. Falta de coordinacin entre tragar y el cierre gltico. La mayora de los CE son pequeos, compuestos por alimentos y materia vegetal (frutos secos, semillas, uvas, caramelos, salchichas o zanahorias crudas), atraviesan la traquea y se alojan en un bronquio fuente. Los antecedentes de inicio sbito de tos durante la alimentacin o el juego con objetos pequeos, junto con dificultad respiratoria aguda, sibilancias o estridor posteriores sugerirn el diagnstico de aspiracin. PRESENTACION CLINICA: vara dependiendo del tipo de material, el tamao, el sitio y grado de obstruccin y el tiempo de permanencia en el rbol respiratorio. Se describen tres fases clnicas distintas: 1. Primera fase (perodo inmediato postaspiracin): tos sbita, violenta, con asfixia, cianosis, ahogo, estridor y sibilancias. 2. Segunda fase (perodo asintomtico): de minutos a meses de duracin. 3. Tercera fase (perodo de reaccin al cuerpo extrao: inflamacin-infeccin): tos crnica, expectoracin, fiebre, sibilancias, bronquiectasias, neumona o absceso pulmonar. Sntomas segn la localizacin:

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La tos: presente en ms del 80% de los casos. Laringe: Obstruccin total: dificultad resp., cianosis, muerte. Obstruccin parcial: tos, estridor, odinofagia, disnea. Trquea: tos, estridor, sofocacin. Bronquios: tos, sibilancias. Si el cuerpo extrao es vegetal se produce un cuadro grave (bronquitis vegetal o araqudica), caracterizado por tos, fiebre de tipo sptico y disnea.

EXMENES COMPLEMENTARIOS: Rx de trax y cuello (F y P): - Signos indirectos (90% de los CE aspirados son radiolcidos): atrapamiento de aire, atelectasia, desplazamiento mediastinal, neumona. - Cuerpo extrao radioopaco. Broncoscopa rgida: confirma el diagnstico y constituye el tratamiento definitivo

TRATAMIENTO: Si el nio est tosiendo enrgicamente (obstruccin parcial), no interfierir con la tos y los esfuerzos respiratorios espontneos. Planificar endoscopa (extraccin bajo broncoscopa rgida, con paciente bajo anestesia y ventilado). Si la tos es se vuelve ineficaz (prdida de sonido), la dificultad respiratoria aumenta y se acompaa de estridor, la vctima pierde el conocimiento (obstruccin total), intentar liberar la obstruccin. Lactante <1 ao consciente: golpes en la espalda-compresiones en el trax. Alternar 5 golpes en la espalda (entre las escpulas) y 5 compresiones con golpes secos en el trax (tercio inferior del esternn), sentado o arrodillado con el cuerpo del lactante sobre el antebrazo y la cabeza ligeramente ms abajo que el trax, hasta que el objeto sea expulsado o pierda la conciencia. Nio (1 ao-pber)-Adulto consciente: compresiones abdominales rpidas (maniobra de Heimlich). Explicarle al nio que lo que va a hacer es para ayudarlo. Parado o arrodillado detrs de la vctima, colocar la parte plana de un puo del lado del pulgar contra el abdomen, en la lnea media, ligeramente por arriba del ombligo, sujetar el puo con la otra mano y realizar una serie de 5 compresiones hacia adentro y arriba; hasta que el objeto sea expulsado o pierda la conciencia. Adultos obesos o embarazadas: compresiones en el trax, igual que masaje cardaco. Paciente inconsciente: abrir la va area, buscar el cuerpo extrao y extraerlo si se ve (no efectuar barrido a ciegas); efectuar 2 respiraciones efectivas, si no ventila reposicionar la cabeza e intentar nuevamente. Si no son eficaces realizar maniobras de RCP. Repetir el procedimiento hasta que el objeto sea desalojado.

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Las muertes por OVACE en lactantes y nios de 0-4 aos han disminuido en un 60% en los EEUU, con las maniobras descriptas anteriormente. La cricotirotoma es riesgosa, fundamentalmente en lactantes, por el tamao de la laringe. CUERPOS EXTRAOS GASTROINTESTINALES

Aunque la mayora de los CE deglutidos pasan libremente, a veces quedan atrapados en los lugares de estrechez fisiolgica: Esfnter cricofarngeo (75%), Arco artico, Bronquio fuente izquierdo, Esfnter gastroesofgico. PRESENTACION CLINICA: Si bien de los nios no presenta sntomas, la mayora de los pacientes se presentan con sntomas como: - Disfagia (especialmente para slidos), salivacin excesiva (babeo), vmitos. - Disnea, estridor o dolor de cuello (cuando se encuentra en esfnter esofgico inferior con compromiso traqueal concomitante). - Despus de una primera fase sin sntomas el edema y la inflamacin pueden originar manifestaciones de obstruccin. EXMENES COMPLEMENTARIOS: La evaluacin radiogrfica debe realizarse tanto en los pacientes sintomticos como asintomticos, desde nasofaringe hasta recto. Rx cuello (P), Rx Trax (F y P): Rx abdomen: si no se detecta el CE en la Rx de trax. TRATAMIENTO: - El paciente debe permanecer en posicin confortable. Aquellos con sialorrea se benefician en la posicin sentados. - Un CE en el superior del esfago rara vez progresar espontneamente. Una vez en el estmago el 95% se eliminan en las siguientes 24-48 Hs. - En general, los objetos mayores de 4 cm de largo y los mayores de 2 cm de dimetro pueden quedar en el ploro. El 25% de los objetos mas grandes que una moneda de 25 centavos no pueden pasar la vlvula ileocecal. - Si el paciente est asintomtico se observa y realiza una Rx a las 24 Hs. de la ingesta. - Examinar la materia fecal en busca del objeto ingerido.

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Si tras 24 Hs de tratamiento expectante el CE sigue en la parte distal del esfago realizar endoscopa. - No se recomienda el uso de catrticos para ayudar en la expulsin. Indicaciones de extraccin endoscpica: Compromiso de la va area. Intolerancia a los lquidos por va oral. Babeo excesivo. Paciente sptico, con perforacin asociada o sangrado activo. Todos los esofgicos Gstricos y duodenales: - Si son filosos o punzantes. - Si tienen mas de 4 cm. de longitud. - Si tienen mas de 2 cm. de ancho. - Si contienen sustancias custicas. - Si se identifica una pila compacta abierta. Si estn estacionarios: - Despus de semana de observacin en el estmago. - Despus de 1 semana de observacin en el duodeno. CUERPOS EXTRAOS EN NARIZ Ms frecuentes en nios menores de 3 aos. Los CE pueden ser: Objetos inanimados: juguetes, pendientes, algodn, goma espuma, etc. Insectos Presentacin clnica: obstruccin nasal o secrecin maloliente (rinitis purulenta) habitualmente unilateral. Generalmente se puede reconocer el objeto Tratamiento: Es fundamental la cooperacin del paciente y una buena fuente de iluminacin. Hacer que el nio se suene enrgicamente la nariz y luego tratar de aspirar el objeto o extraerlo con una pinza en caso de goma espuma. Si no se logra extraer el CE derivar al ORL. CUERPOS EXTRAOS EN OIDOS Ms frecuentes en nios menores de 8 aos. Los CE pueden ser: Inmviles: juguetes, pendientes, vegetales. Mviles o vivos: insectos. Presentacin clnica: dolor o secrecin por CAE. Antecedentes de insercin del objeto o de un zumbido (insecto). En muchos casos se visualiza el objeto. Tratamiento: o Insectos vivos: colocar aceite, vaselina o alcohol para inmovilizarlo. o Semillas: colocar alcohol para evitar la hidratacin. Luego extraerlo mediante irrigacin o con pinzas.

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Paro cardiorrespiratorio
Cese brusco e inesperado de la funcin circulatoria y respiratoria eficaz, no existiendo enfermedad causal irreversible

RCP bsico
Pronto reconocimiento e intervencin Soporte ventilatorio o Permeabilizar la VA o Respiracin artificial Soporte circulatorio o Pulso o Masaje cardiaco

A diferencia del adulto en el cual la principal causa de PCR son los trastornos del ritmo en el nio la causa es la hipoxia SOPORTE VITAL BSICO 1) Verificar el estado de conciencia 2) Permeabilizar la via area ( posicin cabeza atrs cuello elevado) 3) Tener en cuenta que el nio : tiene la lengua de mayor tamao, glotis ms alta en el cuello, va area muy flexible, zona ms estrecha a nivel del cartlago cricoides 4) Verificacin de la apnea : observar la excursin toracoabdominal, escuchar y sentir el aire durante la exhalacin 5) Espiracin artificial : en lactantes boca-nariz y en nios boca a boca 6) En caso de obstruccin de la via area: a. Diagnstico diferencial: i. Enfermedades: 1. Laringotraqueobronquitis 2. Epiglotitis ii. Cuerpo extrao 1. Lactantes: maniobra de golpeteo en regin interescapular 2. Mayor de 12 meses: maniobra de compresin abdominal 7) Indicaciones para ventilar con bolsa y mscara: apneico o bradicardia. Tener en cuenta : a. Posicin b. Cierre hermtico de la mscara c. Movimiento torcico d. Entrada bilateral de aire e. Mov abdominales f. Distensin gstrica 8) Apoyo circulatorio: a. Pulso carotideo o braquial en lactantes b. Masaje cardaco : i. RN 2 dedos en tercio medio esternal. Deprimir 2 cm, 100 por minuto y relacin ventilacin compresin 3:1. ii. Lactante presin con ambos pulgares 2 a 3 cm, 100 por minuto, relacin ventilacin compresin 5:1 iii. Nio: deprimir 3 cm 80 veces por minuto relacin 5:1. Taln de la mano 2 tres veces de dedo por encima del extremo inferior del esternn 9) RCP eficaz

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a. Retorno al estado de conciencia b. Dimetro pupilar pequeo, reactivas c. Buen tono muscular d. Movimientos de defensa e. Reaparicin de mov res espontaneo f. Mejora del color g. Reaparicin del reflejo coreano 10) Si la reanimacin es ineficaz y el nio sigue deteriorndose: a. Intubacin endotraqueal b. Vas perifricas o va intrasea en menores de 4 aos Paro RCP Adrenalina (se puede repetir cada 5 minutos) evaluar fc y pulso Si esta: Bradicrdico: atropina Sin pulso: des fibrilar , dar lidocana Filiforme : hipovolemia expansores Bicarbonato: si hay acidosis metablica Gluconato de calcio: si hay hipocalcemia

Sndrome de shock
DEFINICIN Es una entidad clnica compleja debida a una disfuncin circulatoria sostenida que ocasiona disponibilidad insuficiente de oxgeno en relacin a la demanda metablica y defecto en la eliminacin de sustancias txicas para la clula ETIOLOGA Y CLASIFICACIN Hipovolmico: es el ms frecuente en pediatra. Resulta de una disminucin en el volumen intravascular con la consiguiente disminucin de precarga y volumen sistlico. Causas: Hemorragia externa o interna Prdida de plasma ( quemaduras, sdme nefrtico) Prdida de agua y electrolitos ( diarrea, insuf suprarrenal y cetoacidosis diabtica Cardiognico: cuando la alteracin cardiaca progresa hasta generar un volumen minuto critico frente al requerimiento metablico. Causas Arritmias de alta frecuencia Miocarditis y miocardiopatas Post-operatorio de ciruga cardiovascular Isquemia miocrdica Taponamiento cardaco Como consecuencia tarda de otros tipos de shock Distributivo: Alteracin de la distribucin del flujo sanguneo a los tejidos. Causas: Vasopleja Sepsis Aumento de la capacitancia venosa Anafilaxia Shunt en los lechos capilares Intoxicaciones CLNICA Palidez o reticulado Disminucin de la temperatura Enlentecimiento del relleno capilar (>3 segundos) Cada del volumen urinario

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SNC: alt del sensorio y menor respuesta al dolor TGI: translocacin bacteriana y absorcin de toxinas fallo multiorgnico Hipotensin signo tardo Hipoglu, hiperglu, hiperlactacidemia, acidosis metablica, hipocalcemia, aumento de urea y creatinina, aumento de enzimas hepticas 2 estadios: Temprano o hiperdinmico: febril, taquicrdico taquipneico, buen relleno capilar Tardo o hipodinmico: taquicardia, depresin respiratoria, hipotermia, hipoTA, relleno capilar lento y letargia TRATAMIENTO Shock hipovolmico: aumentar la precarga: volumen, volumen, volumen Shock Cardiognico: volumen inicialmente, evitando la sobrecarga que lleva a ICC uso temprano de inotrpicos para mejorar la contractilidad (dobutamina). Cuando se haya estabilizado la TA reducir la postcarga con vasodilatadores Shock distributivo: volumen inicialmente para llenar el tanque. Agentes vasoconstrictores para aumentar el tono vascular. Dopamina y luego adrenalina Shock sptico (combinacin de los 3 anteriores): volumen inicialmente, frecuente y suficiente. Agentes vasoconstrictores

Shock anafilctico
DEFINICIN: Debe cumplir uno de los 3 criterios: Inicio agudo de una reaccin que compromete la piel, mucosas o ambas ms: o Compromiso respiratorio o Hipotensin arterial o sntomas de disfuncin de rgano( hipotona, sincope) Dos o ms de los siguientes que ocurran de manera rpida tras la exposicin al alrgeno: compromiso de la piel y mucosas, compromiso respiratorio , hipotensin o sntomas asociados, y/o sntomas gastrointestinales persistentes Hipotensin arterial (cada del 30% del percentilo 50 para la edad) asociada a la exposicin de un alrgeno conocido CAUSAS Alimentos: man leche huevo, pescados, etc. Veneno de abejas, avispas, etc. Drogas: penicilina, cefalosporinas, aines, sulfonamidas Vacunas CLNICA o Cutneos: o Urticaria o angioedema o Rubicundez o Prurito sin rash o Respiratorios o Disnea o Edema de glotis y Vas o Rinitis o Abdominales o N-V-D, clicos o Cardiovasculares

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o Sncope /hipoTA o Dolor precordial o SNC o Cefalea o Convulsiones ( raro) Reaccin bifsica: recurrencia de los sntomas anafilcticos despus de la remisin inicial del cuadro clnico. TTO: o ABC o Monitoreo o Oxigeno o Retirar el alrgeno o Adrenalina o Volumen o Bloqueantes histamnicos o Beta 2 agonistas o Corticoides

Mordeduras de animales
MORDEDURAS DE PERRO Magnitud del problema No existen estimaciones mundiales de la incidencia de las mordeduras de perro, si bien los estudios indican que son la causa de decenas de millones de lesiones cada ao. En los Estados Unidos de Amrica, por ejemplo, cada ao sufren mordeduras de perro alrededor de 4,5 millones de personas. De estas, casi 885 000 recurren a asistencia mdica; 30 000 se someten a procedimientos reconstructivos; entre el 3% y el 18% contraen infecciones, y se producen entre 10 y 20 fallecimientos. En otros pases de altos ingresos, como Australia, el Canad y Francia, las tasas de incidencia y letalidad son comparables. Los datos relativos a los pases de ingresos bajos y medianos estn ms fragmentados, si bien algunos estudios muestran que los perros son responsables del 76% al 94% de las mordeduras de animales. Las tasas de letalidad por mordedura de perro son ms altas en los pases de ingresos bajos y medianos que en los pases de ingresos altos, ya que la rabia es un problema en muchos de esos pases, y puede que no se disponga de tratamiento posexposicin y no exista un acceso adecuado a la atencin de salud. Se estima que cada ao mueren de rabia 55 000 personas, y las mordeduras de perros rabiosos son la causa de la gran mayora de esas muertes. Quines son los ms afectados? Los nios son, en trminos porcentuales, las principales vctimas de las mordeduras de perro, y la mayor incidencia se observa durante la primera infancia y la niez. El riesgo de sufrir una lesin en la cabeza o el cuello es mayor en los nios que en los adultos, lo que se suma a la mayor gravedad de las lesiones, una mayor necesidad de tratamiento mdico y mayores tasas de mortalidad. En algunos pases los hombres sufren mordeduras de perro ms a menudo que las mujeres. Las mordeduras de perro representan ms del 50% de las lesiones causadas por los animales a los viajeros. Tratamiento El tratamiento depende de la localizacin de la mordedura, del estado general de salud de la vctima y de si el perro est vacunado contra la rabia. Los principios bsicos de la atencin son los siguientes: buscar supervisin mdica inmediata; lavar y limpiar la herida;

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practicar una sutura primaria de la herida si el riesgo de infeccin es bajo; administrar antibiticos profilcticos en el caso de heridas de alto riesgo o de personas inmunodeprimidas; aplicar un tratamiento antirrbico posexposicin en funcin de si el perro est vacunado contra la rabia; administrar la vacuna contra el ttanos si la persona no est debidamente vacunada. Prevencin de las mordeduras de perro y de sus graves consecuencias para la salud Las comunidades, y especialmente los nios, deben conocer los riesgos de las mordeduras de perro y la forma de prevenirlas: por ejemplo, no acercarse a los perros callejeros y nunca dejar a un nio sin supervisin cerca de un perro. Los dispensadores de atencin de salud deben estar capacitados para tratar adecuadamente las mordeduras de perro. Las autoridades de salud y los responsables polticos deben garantizar la lucha contra la rabia en la poblacin canina, as como el suministro adecuado de vacunas antirrbicas para hacer frente a los posibles casos de exposicin a la rabia en la poblacin, y crear sistemas de recopilacin de datos para seguir documentando la carga del problema. MORDEDURAS DE GATO Magnitud del problema Las mordeduras de gato representan entre el 2% y el 50% de las lesiones por mordedura de animal en el mundo. Por lo general, ocupan el segundo lugar a continuacin de las mordeduras de perro en trminos de incidencia. En Italia, por ejemplo, la incidencia de las lesiones causadas por gatos es de 18 por 100 000 habitantes, mientras que en los Estados Unidos de Amrica se estima que cada ao se producen 400 000 mordeduras de gato y 66 000 visitas a los servicios de urgencias de los hospitales. Tratamiento El tratamiento depende de la localizacin de la mordedura y de si el animal est vacunado contra la rabia. Los principios bsicos de la atencin son los siguientes: buscar supervisin mdica inmediata y limpiar la herida; administrar antibiticos profilcticos para reducir el riesgo de infeccin; aplicar un tratamiento antirrbico posexposicin en funcin de si el animal est vacunado contra la rabia; administrar la vacuna contra el ttanos si la persona no est debidamente vacunada. Prevencin de las mordeduras de gato y de sus graves consecuencias para la salud Las comunidades deben conocer los riesgos de las mordeduras de gato y cmo prevenirlas, incluida la vacunacin de los gatos contra la rabia. Los dispensadores de atencin de salud deben estar capacitados para tratar adecuadamente estas lesiones. Las autoridades de salud y los responsables polticos deben garantizar la lucha contra la rabia en la poblacin animal y el suministro adecuado de vacunas antirrbicas y antibiticos profilcticos para las vctimas de mordeduras. Asimismo, deben apoyar iniciativas de investigacin dirigidas a obtener ms informacin sobre la carga del problema.

Intoxicaciones ms frecuentes
Medidas generales en el tratamiento de las intoxicaciones Evaluar estado Asegurar funciones vitales Priorizar el control y correccin de los sntomas que ponen en peligro la vida Conocer la toxicidad del producto

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Intentar descontaminar al nio y/o acelerar la eliminacin del txico para evitar que contine absorbindolo De existir, administrar antdoto especfico MTODOS DE DESCONTAMINACIN: o Gastrointestinal (80%) o Vmito provocado o Lavado gstrico o Carbn activado o Respiratoria: ventilar o Mucocutnea: ducha con jabn neutro sin friccin, lavar con abundante agua. MTODOS PARA AUMENTAR LA ELIMINACIN DEL TXICO o Catrticos: ej. sorbitol o Diuresis estimulada: indicaciones precisas o Alcalinizacin de la orina bicarbonato de sodio o Acidificacin vitamina c o Eliminacin cruenta o Dilisis peritoneal o Hemodilisis o Hemoperfusin con carbn activado o Exanguinotransfusin

EPIDEMIOLOGA DE LAS INTOXICACIONES

INTOXICACIONES SEGN EDAD

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Epistaxis
COMO PROCEDER ANTE UN EPISODIO 1) Retirar cogulos 2) Mojar con tapn de algodn embebido con un vasoconstrictor 3) Presionar sobre el ala nasal durante 5 minutos 4) Se puede cauterizar el vaso con lpiz de nitrato de plata 5) Si no se controla: taponaje anterior. Puede usarse agentes hemosttico como: surgicel o un tapn de gasa con vaselina.

Traumatismo crneo enceflico

40% de los accidentes en los nios existe tec solo o asociado a otras lesiones CLASIFICACIN: Con o sin fractura Con o sin prdida de conocimiento Perdida de LCR Abierto o cerrado De acuerdo al mecanismo: o Conmocin o Contusin o Laceracin EXPLORACIN NEUROLGICA Estado de conciencia: lucido estuporoso coma Se valora con escala de Glasgow: apertura ocular, respuesta verbal, respuesta motora Evaluacin pares craneales Valorar signos de hipertensin endocraneana RX CRNEO: solicitar en menores de 1 ao, prdida de conciencia, hematoma palpable en cuero cabelludo, otorragia, hematoma periorbitario, equimosis retroauricular, signos de foco

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Rx columna cervical TAC CONDUCTA ANTE UN TEC LEVE (GLASGOW DE 13 A 15) Ms frecuente: examen fsico normal, medio familiar bueno. Observacin y pautas de alarma: Trastornos en la marcha o en el habla Somnolencia progresiva Comportamiento confuso Cefalea persistente Vmitos persistentes Hemorragia o licurragia de nariz u odo CONDUCTA ANTE UN TEC MODERADO (GLASGOW DE 9 A 12) Y GRAVE (GLASGOW <8) Fijacin columna cervical Estabilizacin hemodinmica Sonda orogstrica Restriccin hdrica Anticidos Valoracin horaria de signos vitales. Glasgow Si desmejora UTI CRITERIOS DE INTERNACIN Prdida de conciencia Amnesia del episodio Focalizacin neurolgica Convulsin postraumtica Vmitos persistentes Cefalea intensa Fractura de crneo Sospecha de maltrato FACTORES AGRAVANTES Edad menor de 2 aos Hipertrauma () EXAMEN FSICO Valorar estado hemodinmico Estabilizacin y valoracin de lesin en columna cervical Bsqueda de signos de fractura de base de crneo: Hematoma periorbitario( ojos de mapache= Equimosis retroauricular ( Battle) Otorragia Otorragia-rinorrea (LCR)

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Unidad Temtica 18 Enfermedades infecciosas

Objetivos - Diagnosticar la patologa infecciosa prevalente en la infancia. - Realizar el abordaje teraputico de las enfermedades infecciosas - Usar en forma adecuada los mtodos auxiliares del diagnstico. - Usar en forma racional los antibiticos. Fiebre, bacteriemia oculta. Septicemia. Osteomielitis. Artritis. Meningitis. Sfilis. HIV. Neumococo. Estreptococo A y B. Meningococo. Adenovirus. Herpes. Coxsackie. Enfermedades exantemticas infantiles. Parotiditis

Fiebre en la infancia
La presencia de fiebre en los nios, es un problema frecuente y a menudo, constituye un motivo de alarma para los padres. Denota el desarrollo de una infeccin o proceso inflamatorio y forma parte del mecanismo defensivo del que dispone el organismo. TERMINOLOGA Normotermia: 37 C y pequeas oscilaciones diarias Fiebre leve; 38-39 (central) Fiebre moderada 39-40 (central) Fiebre alta: 40-41 (central) Hiperpirexia: ms de 41 (central) Fobopirexia: temor exagerado a la fiebre Hipotermia: temperatura corporal central (rectal) por debajo de 35C. Por otra parte existe tambin un rango cultural, en nuestro medio, toda madre se preocupa si registra en su hijo una temperatura menor de 36. La normotermia es el resultado de oscilaciones diarias entre produccin y prdida de calor que permite al organismo mantener una temperatura central constante. No obstante existen variaciones diurnas con un mximo a media tarde y un mnimo en las primeras horas del da. La termorregulacin en el ser humano tiene lugar en la regin preptica del hipotlamo, donde se encuentra el termostato cuyo punto de ajuste es 37C Con la activacin de las neuronas de dicho centro por pirgenos primero exgena y luego endgena el punto de ajuste se eleva inicindose los cambios fisiolgicos que conducen a la fiebre. Comienza la vasoconstriccin de las manos y los pies, el paciente siente fro y cambia de color, esta vasoconstriccin perifrica desva la sangre a los rganos internos aumentando con este mecanismo la temperatura corporal hasta 2C, si esto no alcanza aparece el temblor que aumenta la produccin de calor por contraccin muscular. A estos dos mecanismos se lo llama: conservacin de calor (vasoconstriccin) y produccin de calor (escalofros). Cuando el punto de ajuste hipotalmico vuelve a la normalidad (por disminucin de la concentracin de pirgenos o por la administracin de antipirticos) se inicia los procesos de prdida de calor mediante la vasodilatacin y la sudoracin.

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Por el contrario en la hipertermia el punto de ajuste de la termorregulacin no se ha movido; la produccin de calor supera a las prdidas, con la que la temperatura corporal asciende pese a los esfuerzos que hace el organismo. La fiebre no es una enfermedad, sino un sntoma inespecfico, y en general se acepta que una temperatura rectal de al menos 38C, significa que el nio tenga fiebre. Durante los primeros aos de vida los nios sufren de 6 a10 episodios infecciosos al ao, por lo tanto la fiebre es uno de los sntomas ms frecuentes en la infancia. El 30 % de los llamados que reciben los pediatras fuera del horario normal y el 30% de todas las visitas ambulatorias a los servicios de urgencia y a los consultorios, se deben a fiebre. Existe un aforismo muy comn que dice: la enorme mayora de los nios con fiebre tienen infecciones y de estas la enorme mayora son enfermedades habituales de la infancia que se resuelven ambulatoriamente. Solo el 10% de los nios con fiebre no tienen un foco obvio de infeccin en la primera consulta, se conoce como fiebre sin signos de localizacin (F.S.S.L.), por definicin estos pacientes no tienen signos especficos y en el examen fsico no hay evidencias de infeccin focal. Es ms comn y problemtico en los nios de menos de 36 meses de edad. A finales del siglo pasado la bacteriemia oculta fue la gran preocupacin de los pediatras que evaluaban lactantes febriles sin un foco reconocible de infeccin, Con la introduccin de las efectivas vacunas conjugadas ha sido dramtica la disminucin de la bacteriemia y la posibilidad de una enfermedad bacteriana grave. Un pediatra atiende aproximadamente 100.000 consultas durante su vida profesional, de estas el 30% de ellas fueron por fiebre, slo el 10% no presentaron sntomas de localizacin (F.S.S.L.), el 1% estaba bacterimico y de stos slo el 5% termina con una enfermedad invasiva. CLINICA En lactantes y preescolares la fiebre puede ser el nico sntoma, el paciente luce bien y se comporta normalmente, la evaluacin ms importante es la del aspecto y si este es bueno la posibilidad de una enfermedad grave es muy baja. En los escolares las manifestaciones fsicas asociadas a la fiebre son cefaleas, dolor abdominal, vmitos y delirio febriles. No es raro que los tres primeros se anticipen a la fiebre varias horas. TRATAMIENTO En el siglo pasado la fiebre fue considerada como perjudicial para la salud y el tratamiento con frmacos se consideraba imperativo. Estudios recientes han demostrado algunos efectos beneficiosos del aumento de la temperatura corporal (menos replicacin viral, menos multiplicacin bacteriana). A pesar de estos los nios pueden sentirse incmodos y los padres intranquilos. Se recurre entonces a medidas fsicas (baos con agua tibia). Los baos con agua fra, colocacin de paos helados o con alcohol y otras medidas por el estilo son procedimientos arcaicos. Antitrmicos como el ibuprofeno (no aconsejable en menores de 1 ao) 10 mg/kg/dosis y paracetamol 10mg/kg/dosis utilizados en forma individual son frmacos seguros. En los ltimos aos se ha observado un creciente uso alternado de estos antitrmicos, como respuesta a la ansiedad de los padres compartida por no menos del 50% de los mdicos, hecho que contribuye a extender cada vez ms la alternancia de antifebriles. Esta prctica tiene muchas posibilidades de inducir confusin y errores en su administracin provocando situaciones indeseables. Explicar a los padres el significado de la fiebre, la evolucin natural del proceso infeccioso que la provoca y el manejo del sntoma con baos tibios y el antitrmico que mejor respuesta haya demostrado es, aun hoy la mejor prctica para el cuidado de nios.

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Fiebre sin foco en menores de 36 meses.

Definicin: fiebre ante un nio previamente sano, con buen estado general que plantea la posibilidad de bacteriemia oculta Etiologa: los encapsulados: neumococo, Hib, salmonella. En lactantes < de 3 meses: Listeria monocytogenes, strepto grupo b, escherichia coli, N. meningitidis, enterococo, s. pneumoniae, Hib, S. aureus. Calificacin el riesgo: a menor edad mayor riesgo de bacteriemia oculta, a mayor temperatura mayor riesgo, a peor estado general mayor riesgo, presencia de leucocitosis, neutrofilia, neutrfilos inmaduros, ers acelerada, aumento de prot c reactiva, sedimento patolgico aumentan el riesgo. Rx de trax a menores de 3 meses en los que los sntomas resp pueden ser mnimos.

Manejo del lactante de 0 a 3 meses de edad

Manejo de 3 a 36 meses de edad

Fiebre y petequias
Etiologa: 80% virales, 20% bacterianas. El agente ms frecuente dentro de las bacterianas es el meningococo. El objetivo de estudio de estos pacientes es descartar las infecciones bacterianas que son ms graves. Apariencia clnica: para definir aspecto txico se describen los criterios ILL (irritabilidad, letargo y relleno capilar lento). Adems combinar estos criterios con prot c reactiva (el 100% de sensibilidad) y recuento absoluto de neutrfilos. Caractersticas de las petequias: el tamao y el aspecto de las mismas (<2 mm, palpables, confluentes) aumentan el riesgo de infeccin bacteriana severa. Recuento de neutrfilos absoluto. TTO: antibitico emprico si la sospecha es alta.

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Sndrome febril prolongado.

La fiebre es uno de los motivos de consulta ms frecuentes en pediatra, por lo que ante esta situacin resulta prctico considerar algunos aspectos que nos ayudan a definir conductas: A) Estado inmunolgico del husped a. Inmunocompetente b. Inmunosuprimido: i. VIH positivo ii. Con enfermedades oncohematolgicas ( neutropnico y no neutropnico) iii. Con otras inmunodeficiencias B) Evolucin del sndrome febril a. Agudo i. Con foco ii. Sin foco ( 0 a 3 meses o 3 a 36 meses) b. Prolongado i. Fiebre continua: Sdme febril prolongado o FOD ( fiebre de origen desconocido) ii. Fiebre recurrente: sdmes peridicos ( neutropenia cclica, fiebre peridica familiar Sndrome febril prolongado: fiebre objetivada de ms de 8 -14 das de duracin en pacientes en quienes la evaluacin inicial ambulatoria o en internacin no aport el diagnstico. Se considera fiebre en un nio cuando T rectal >38,3; T bucal >37,9; T axilar >37,2. Grficos trmicos: A) Fiebre continua: la t siempre esta elevada y las oscilaciones diarias son menores. Ej. neumona, fiebre tifoidea B) Fiebre remitente: oscilacin diaria de 1 a 1,5 C, nunca llega al valor normal C) Fiebre intermitente: durante el da alterna periodos de pirexia con apirexia. Ej.: abcesos, bacteriemias, tbc miliar D) Fiebre cotidiana doble: hace dos picos febriles en el da: artritis reumatoidea juvenil E) Fiebre ondulante: Alterna das de fiebre con das de apirexia. Ej.: brucelosis, linfomas

Etiologa: La mayora de las veces se trata de una presentacin poco habitual de una patologa frecuente. En los nios las causas se pueden dividir segn frecuencia en: Infecciosa 50% o Bacteriana: tbc, brucelosis, infeccin urinaria, osteomielitis, sinusitis abcesos intraabdominales o Virales: CMV, HIV, VEB, Hepatitis o Micosis profundas o Toxoplasmosis

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Colagenopatas 20% o Artritis reumatoidea juvenil o LES Neoplasia 10% o Linfomas o Leucemias Miscelneas 10% Sin dx 10%

Secuencia de estudio a) Primera etapa: Hemograma, ERS, PCR, Hepatograma, Proteinograma, Funcin renal. Rx trax, radiografa de senos paranasales, eco abdominal, PPD, fondo de ojo, 2 hemocultivos, urocultivo. b) Segunda etapa: Serologa (CMV, VEB, VDRL, toxo, brucelosis, hepatitis A, B, C, HIV; Bartonella, Widal), coproparasitologico, tac toracoabdominal centelleograma tc99, lcr, dosaje inmunoglobulinas, anticuerpos antinucleares, factor reumatoideo, complemento. c) 3 era etapa: inmunidad celular, dosaje tiroides, dosaje catecolaminas, ecocardio, tac cerebro, PL, biopsias, laparotoma. Tto: no es recomendable realizar tto emprico con atb o corticoides.

Infecciones osteoarticulares
Presentacin: puras como artritis u osteomielitis, o mixtas como osteoartritis (frecuentes en menores de 18 meses). Mecanismos ms frecuentes: diseminacin hematgena, traumatismos, cirugas. OSTEOMIELITIS AGUDA Infeccin severa en los nios y cursa con alto grado de bacteriemia. Mayor incidencia en menores de 5 aos, ms frecuente en huesos largos. En un tercio de los pacientes hay antecedente de traumatismo. Etiologa: S. aureus. Hib en menores de 5 aos con vacunacin incompleta. Clnica: limitacin de la movilidad del miembro afectado y signos de flogosis en la regin. La mitad no tiene fiebre, slo el 10% tiene aspecto txico). En lactantes y nios menores: fiebre, astenia anorexia, el nio no quiere desplazarse, dolor a la palpacin o espontneo, menos signos de flogosis. Las osteomielitis de la pelvis pueden manifestarse solamente por fiebre prolongada. Exam. Complementarios: ERS aumentada, leucocitos aumentados, prot c reactiva aumentada, cultivo de la lesin, hemocultivos Radiologa :( tumefaccin de tejidos blandos en la metfisis y opacificacin regional). EN la 3er a 4ta semana aparece destruccin sea con osteopenia u osteolisis Centelleograma con tc 99 TAC RNM TTO: antibitico IV, cefalotina 100 mg/kg/da o clinda 30 mg / kg/da. Despus del cultivo, si es S. aureus sensible a rifampicina se agrega est a 20 mg /kg/da. Si es meticilino resistente hay que indicar vanco. El tratamiento IV debe ser de 3 a 7 das. Luego de esto via oral de 4 a 6 semanas o de 3 a 6 meses si es crnico. La via oral se puede hacer con amoxi 100 mg kg da o cefalexina 150 mg kg da

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ARTRITIS SPTICA Es la infeccin bacteriana de las articulaciones que se presenta en general en forma aguda, afectando con mayor frecuencia a menores de 3 aos de edad. EL 90 % son monoarticulares y las art ms afectadas son rodilla, cadera, tobillo y codo. Predisponentes: DBT; tumores, corticoides, quimio. Etiologa: A) Neonatos: strepto beta hemoltico del grupo b, s. aureus, enterobacterias, hongos. B) EL resto de las edades: S. aureus, neumococo, SBHA C) En < 5 aos con vacunacin incompleta Hib Clnica: artralgia, impotencia funcional y fiebre. Signos de inflamacin articular. En el caso de la cadera el nio se presenta irritable, febril y con la pierna en flexin y abduccin. Dx: Mtodos complementarios: a) Hemograma: leucocitosis con neutrofilia b) ERS aumentada c) Hemocultivo d) Liq articular: mtodo de eleccin. Hipercelularidad con predominio polimorfonuclear, protenas aumentadas y glu disminuida. Tincin de Gram y cultivo positivos en el 60%de los caos e) Rx: edema de tejidos blandos y ensanchamiento del espacio articular TTO: > de 5 aos y menores con vacunacin completa: cefalotina. Para los otros cefuroxima. Inmovilizacin en las primeras horas con fines analgsicos, no se debe prolongar porque se vuelve perjudicial. Quirrgico en los casos de cadera y a veces hombro. Dexa durante 4 das podra reducir sntomas y secuelas. Duracin del tratamiento 2 a 4 semanas, cambindose luego segn el germen

Meningoencefalitis bacteriana
Es la inflamacin de las meninges como resultado de una infeccin bacteriana y es considerada una urgencia infectolgica, especialmente en los menores de un ao. El 90% de los afectados tiene menos de 5 aos, siendo an una patologa con importante morbimortalidad. Etiologa: Segn edad: 0 a 3 meses: SBHA, E. coli, grupo KES, salmonella Listeria monocytogenes, E. Coli, 3 meses a 5 aos: S. pneumoniae, N.meningitidis, Haemophilus Influenzae tipo B Mayor a 5 aos: N. meningitidis, S. pneumoniae Patgenos menos habituales: P.aeuriginosa, S. aureus, S. epidermidis, Salmonella spp, Listeria monocytogenes. Dx: A) Manif. Clnicas: a. NEONATOS: fiebre o hipotermia, signos y sntomas inespecficos de sepsis. Convulsiones en el 40% b. LACTANTES: fiebre, signos y sntomas inespecficos como rechazo del alimento, irritabilidad o somnolencia. Eventualmente fontanela abombada c. NIOS MAYORES: sntomas clsicos (fiebre, cefalea, vmitos, fotofobia, rigidez de nuca y signos de Kening y Brudzinski). Convulsiones en el 30%. Las que se producen al inicio de la enfermedad carecen de significacin pronstica; en cambio las que persisten ms all del 4to da o aparecen tardamente suelen asociarse a secuelas

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B) Exmenes complementarios a. PUNCIN LUMBAR: Ante la sospecha clnica de meningitis, la puncin lumbar (PL), es el nico mtodo para confirmar el diagnstico. Puede ser normal al inicio (al ser una enf rpidamente progresiva), el cito qumico da normal y el cultivo luego da positivo. Si el resultado es dudoso se puede realizar una segunda PL 4 a 6 horas despus. Contraindicaciones: grave compromiso cardiorrespiratorio, signos de hipertensin endocraneana, infeccin en la zona que debe a atravesar la aguja o coagulopata severa. Nota: para diferenciar una hemorragia subaracnoidea (HSA) preexistente de un traumatismo con la aguja de puncin, se debe recolectar secuencialmente una serie de 3 tubos. Si el contenido es el mismo en cada uno de ellos es HSA, si se va lavando es un traumatismo. Otra opcin es tomar otra muestra a las 8 hs cuando el lcr se renueva. b. EXAMEN DEL LQUIDO CEFALORRAQUDEO (LCR). Valores normales: incoloro (cristal de roca), glucorraquia 60-70% del valor de la glucemia, leucocitos 0 a 6 clulas mononucleares /mm3, pudiendo alcanzar hasta 30 en los recin nacidos. Proteinorraquia segn tabla a continuacin Edad 1-30 das 30-90 das 3-6 meses 6 meses -10 aos >10 aos Valores normales 20-150 mg% 20-100 mg% 15-50 mg % 15-30 mg % 15-45 mg%

c. PRUEBAS DE DIAGNSTICO RPIDO: Aglutinacin de partculas de ltex para Haemophilus, neumococo, meningo y SBHA d. BACTERIOLGICO DIRECTO Y CULTIVO. e. OTROS: ERS, Hemograma (leucopenia, plaquetopenia y ERS baja son signos de mal pronstico), glucemia previa a la PL, urea y creatinina, estado acido base con ionograma srico. TTO. A) MANEJO EMPRICO: Ceftriaxona ms ampicilina en menores de 1 mes de edad y Ceftriaxona en mayores de 1 mes. Agregar vanco en regiones con prevalencia de neumococo resistente o si el nio es menor de 1 ao, asiste a guardera, recibi beta lactmicos en el ltimo mes. B) MANEJO ANTE PACIENTE DUDOSO: si es menor de un ao o esta inestable clnicamente iniciar tratamiento emprico hasta volver a repetir la PL, sino esperar hasta la prxima PL. C) CORTICOIDES: dexa ( 0,4 mg/kg/da en 2 dosis) previa o conjuntamente con la administracin del antibitico, continuando por 2 das despus del fin de los atb. Para los casos de neumococo y Hib. COMPLICACIONES. Edema cerebral, convulsiones, parlisis de pares craneales, hernia cerebral o cerebelar, mielitis transversa, ataxia, trombosis de senos venosos, hemiparesias, empiemas subdurales. SECUELAS Hipoacusia uni o bilateral. Retraso psicomotor, espasticidad y/o paresia. Hidrocefalia comunicante u obstructiva (ms frecuente por S. pneumoniae). ---Alteracin del comportamiento y aprendizaje (S. pneumoniae y H. influenzae). PROFILAXIS

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PARA MENINGOCOCO Y HAEMOPHILUS: profilaxis post-exposicin en contactos cercanos dentro de las primeras 24 hs. Con RIFAMPICINA (neonatos: 5 mg /kg/dosis; nios: 10 mg/kg/dosis; adultos 600 mg/dosis) cada 12 horas por dos das y en embarazadas ceftriaxona IM 250 mg dosis nica.

Meningoencefalitis a LCR claro

Meningitis Viral (tomado del entorno de la catedra a) Concepto La meningitis vrica es una inflamacin de las leptomeninges causada por diferentes virus. Cursa con pleocitosis mononuclear en el lquido cefalorraqudeo. Su curso clnico es benigno y autolimitado. Etiologa Vara con la estacin del ao (enterovirus ms frecuentes en verano y otoo), la edad del paciente, el rea geogrfica (enterovirus ms frecuentes en reas templadas), as como con la generalizacin o instauracin de vacunas (Disminuyen los virus de la poliomielitis, parotiditis, sarampin, etc.). Los ms frecuentes son los enterovirus (con excepcin de los poliovirus) sobre todo los coxsackie tipo A7, B1 y B5, as como los echovirus tipos 4, 6, 9, 11, 16 y 30, herpes simple 1 y 2, herpes 6, adenovirus, virus de EpsteinBar, citomegalovirus y virus varicela-zoster. Patogenia Es la misma para todas las infecciones vricas del sistema nervioso central (SNC). El virus entra por el tracto respiratorio, gastrointestinal, piel o nervio perifrico; se replica en tejido linftico, gastrointestinal, endotelio vascular y macrfagos pulmonares; pasa a sangre o plasma; vuelve a replicarse en rin, pulmn, ndulos linfticos, hgado, bazo y glndulas salivales; finalmente, por va hematgena, alcanza el SNC. Epidemiologa La transmisin de persona a persona es a travs de las secreciones orofarnegas o heces en el caso de los enterovirus, coxsackie y echovirus; de las secreciones respiratorias o del tracto genital femenino (meningitis neonatal) en el caso del herpes simple, y por inhalacin de secreciones de roedores infectados en el caso de la coriomeningitis linfocitaria. Clnica Los sntomas y signos de la infeccin menngea son muy similares cualquiera que sea el agente causal, virus o bacteria, dependiendo ms de la edad que de la etiologa. Puede haber un perodo prodrmico de 1 a 7 das caracterizado por fiebre (38-40 C), catarro nasal y/o ocular, mialgias, cefalea frontal retroorbitaria, nuseas, vmitos, astenia y diarrea. Con resolucin o no de esta sintomatologa aparece abombamiento de fontanela (lactantes), irritabilidad, rigidez de nuca, signos de Kernig y Brudzinski positivos, fotofobia, parestesias, somnolencia y, rara vez, coma. La duracin e intensidad de las manifestaciones son inversamente proporcionales a la edad. Precediendo a la aparicin del sndrome menngeo o en su evolucin, puede aparecer sintomatologa no neurolgica, til para establecer la etiologa (parotiditis, orquitis, exantemas, etc.). Diagnstico diferencial La presencia de signos y sntomas de meningitis vrica son comunes en otras patologas que afectan el SNC, como tumores (enfermedad de Hodgkin, metstasis, meduloblastoma, etc.), txicas (vitamina A, antibiticos, plomo, medicacin intratecal, etc.), infecciones paramenngeas (sinusitis, mastoiditis, otitis, etc.), meningitis bacterianas, tuberculosa, parasitosis, etc. Diagnstico

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Se realizar por la clnica y los hallazgos encontrados en el lquido cefalorraqudeo (LCR). El hemograma es inespecfico, con recuento normal, leucocitosis o leucopenia. El LCR es claro, transparente, raramente turbio, con pleocitosis de 10 a 500 clulas/mm3. Ocasionalmente el recuento celular puede alcanzar de 1.000 a 3.000 clulas/mm3 (enterovirus). Al inicio, hay predominio de polimorfonucleares, que a las 12-18 horas viran a mononucleares, con resolucin de la pleocitosis a cifras normales en la mayora de los pacientes a los 10-14 das. Las protenas estn elevadas (50-150 mg/dl). La concentracin de glucosa es normal con una ratio LCR/sangre de 0,60, si bien la hipoglucorraquia tambin se ha descrito en meningitis por herpes y enterovirus. La determinacin de aminocidos y de la lacticodeshidrogenasa (LDH) han sido utilizadas para diferenciar las meningitis vricas de las bacterianas. La tasacin de anticuerpos vricos especficos (IgM), la tcnica de PCR especfica y el cultivo de virus en LCR pueden establecer el diagnstico etiolgico vrico. El cultivo de bacterias, parsitos, hongos y micobacterias es siempre negativo.La seroconversin de los anticuerpos antivricos en sangre perifrica (incremento de al menos 4 veces l ttulo existente al inicio del cuadro) puede contribuir al diagnstico cuando las pruebas anteriores son negativas. El aislamiento de un virus en saliva, orina o heces no implica que sea el agente etiolgico de la meningitis. La prueba de Mantoux (PPD) ha de practicarse en todos los casos y debe ser negativa. Patrn tpico de LCR en las meningitis vricas Nmero de clulas: De 10 a 500/mm3 (excepcionalmente 2.000-3.000/mm3) Tipo de clulas: En la fase inicial, polimorfonucleares, y luego monomorfonucleares. Protenas: Normales o ligeramente elevadas Glucorraquia: Del 50 al 60 % de la glucemia Tinciones y cultivos bacterianos negativos. Tratamiento Es sintomtico. Consiste en reposo, analgesia y mantenimiento hdrico. Si aparece secrecin inadecuada de ADH, deben restringirse los lquidos. Si hay afectacin muscular (enterovirus), se debe limitar la actividad fsica. Pronstico En general los pacientes con meningitis vricas se recuperan completamente de forma espontnea. Algunos refieren fatiga, irritabilidad, disminucin de la capacidad de concentracin y dolor muscular que desaparecen paulatinamente. La mortalidad es extremadamente rara y slo se da en neonatos e inmunodeprimidos.

HIV/SIDA en pediatra
Enf infecciosa crnica, sistmica y multiorgnica. Etiologa: retrovirus HIV 1 y 2 Mtodo de transmisin: Vertical: o Transplacentaria 15% o Intraparto 70% o Lactancia 15% Sexual o Violacin o prostitucin infantil Parenteral o Transfusin de sangre o hemoderivados

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El mecanismo de lesin celular es por accin citoptica muerte de linfocitos t cd4 inmunodepresin -infecciones oportunistas muerte del individuo Epidemiologa: el sida peditrico representa el 6,6% de los casos de SIDA en Argentina. Clasificacin de HIV en < de 13 aos Clase P1: infeccin asintomtica Subclase: o A: funcin inmune normal o B: funcin inmune anormal o C: funcin inmune no evaluada Clase P2: Infeccin sintomtica Enfermedades marcadoras: infecciones, sarcoma de Kaposi, linfoma no Hodgkin, linfoma cerebral primario. Cuadro clnico: Prdida de peso o falla en el crecimiento Diarrea crnica por ms de un mes Fiebre prolongada de ms de un mes Linfadenopatas generalizadas Hepatoesplenomegalia Lesiones orales Infecciones comunes reiteradas (otitis, faringitis, etc.) Dermatitis Parotiditis crnica Infecciones oportunistas Evolucin natural a) Rpida no supera los 2 aos de vida b) Lenta viven de 8 a 10 aos Dx: Epidemiologia, clnica y laboratorio <18 meses: o Ag p24 : dos muestras + o PCR HIV + o Cultivo para HIV + o Ac anti HIV + inmunodepresin y una o ms categoras de clase p2 >18 meses: o 1er ELISA positivo segundo Elisa positivo western blot positivo dx! o Si da negativo reevaluar a los 3-6 meses o hacer pruebas directas Nota: la enfermedad marcadora que no se da en el adulto es la neumona intersticial linfoidea ( tos hipoxia , taquipnea, rales, rx ndulos de 1 mm que puede llegar a 3 mm). Dx. Biopsia pulmonar: infiltrados linfocitarios. TTO: A) Drogas Antirretrovirales a. Inhibidores de la transcriptasa inversa i. Nuclesidos ( AZT, DDI) ii. No nuclesidos ( nevirapina, efavirenz) b. Inhibidores de la proteasa: indinovir, ritonavir. Criterios de iniciar el tto: Presencia de signos y sntomas asociados al HI Rto de cd4 ajustado a la edad: menor a 1 ao <1500; 1 -5 aos <1000; 6-12 aos <500

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Edad <12 meses B) Tto de las infecciones oportunistas C) Prevencin del HIV: embarazada: protocolo ACT6. AZT a partir de la semana 14. Dosis de AZT inicio del trabajo de parto. En el RN :AZT 2mg/kg cada 6 horas durante 6 semanas (controlar con hemograma porque deprimir la medula sea) D) Profilaxis: contra infecciones oportunistas. (pneumocystis jirovecii y tbc)

Enfermedades exantemticas infantiles

Clasificacin semiolgica Exantema: Eritemato-mculo-papular ( EMP): Morbiliforme (sarampin, parvovirus B19). Deja espacios de piel sana Roseoliforme Escarlatiniforme Eritemato-mculo-ppulo-vesculo-costroso (EMPVC). Monomrfico ( enterovirosis) Polimorfo - Varicela-Herpes Vsiculo-pstulo-costroso (VPC): imptigo Prpurico Petequial FHA Schonlein Henoch Trombocitopenia Equimtico Sepsis x Gram Coagulopata Eritema nodoso (estafilo, tbc, colagenopatias): Ndulos calientes, dolorosos, pretibiales y simtricos. Mixto: Eritema polimorfo Kawasaki Evaluacin de un exantema Exantema: distribucin, descripcin, evolucin Enantema: caractersticas F: relacin con el exantema Otros datos clnicos: vacunacin, contactos, qu enfermedades exantemticas tuvo?
SARAMPIN Enfermedad infectocontagiosa, provocada por un paramixovirus Agente causal: paramixovirus (virus del sarampin) Es una enfermedad de notificacin obligatoria antes de las 24 horas de realizado el diagnstico. Cadena epidemiolgica: -Reservorio: Hombre

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-Transmisin: Area a travs de microgota salival. Por vehculos contaminados - Susceptibilidad universal - Evolucin: -Periodo de incubacin: 10 das - Periodo de invasin: 2 a 4 das - Perodo de estado: 5 das -Convalescencia: 2 a 4 semanas Cuadro clnico: Exantema EMP morbiliforme. Se inicia en la regin retroauricular y en la unin de la frente con lnea de implantacin capilar. Progresa en forma cefalocaudal en 3 das manchas color caf con leche descamacin. Enantema: eritema ramoso, manchas de koplic F: pico febril coincide con la aparicin del exantema. Cuando se generaliza el exantema la F empieza a bajar Triple catorro: en el perodo de invasin. Secrecin nasal, conjuntival y laringotraqueobronquial Antecedentes: no vacunado, contactos con sarampin, no la tuvo. Caso sospechoso: cualquier persona con fiebre > 38,5 C con alguno de los 3 catarros + exantema EMP morbiliforme. Dx: clnico y serologa Complicaciones: 1) Respiratorias: otitis serosa, laringitis subgltica, bronquiolitis, neumona atpica (por el mismo virus), OMA; neumona, derrame pleural (por bacterias). Tambien atelectasias y enfisema por accin mecnica 2) Neurolgicas: Convulsiones, Meningoencefalitis, cerebelitis, Guillain Barre ( agudas); Panencefalitis esclerosante subaguda ( crnica) TTO: sintomtico (paracetamol), segn complicaciones. Profilaxis: vacuna a los 12 meses y 6 aos. Gammaglobulina hiperinmune a contactos susceptibles (inmunodeprimidos y mujeres embarazadas) Control de foco: notificacin a autoridad sanitaria, vacunacin de contactos susceptibles. RUBEOLA Es una enfermedad infectocontagiosa inmunoprevisible de distribucin universal Antes de la vacuna se producan epidemias cada 3 a 9 aos. Es ms frecuente en edad escolar. Es una enfermedad de notificacin obligatoria cuando se tiene la confirmacin serolgica. Cadena epidemiolgica: Agente causal: Virus rubola Reservorio: Hombre Transmisin: microgota salival Susceptibilidad universal Cuadro clnico: Perodo de incubacin: 14 a 21 das Perodo de contagio: 5 das antes del exantema y 3 das despus. Perodo de invasin dura de 2 a 3 das. Hay 3 modalidades: asintomtico, sdme infeccioso leve, sdme infeccioso moderado o severo. Puede presentar fiebre >38 C, enantema faucial eritematoramoso o petequial, adenomegalias suboccipitales, laterocervicales, axilares, artralgias en dedos y muecas. Perodo de estado: comienza con el inicio del exantema. EMP roseoliforme que comienza en cara o tronco y se generaliza en menos de 1 da. Se acentan las manifestaciones del sdme infeccioso inespecfico. Artralgia o artritis por depsito de inmunocomplejos. Fiebre de 38. Se acentan las adenopatas (persisten 6 a 8 semanas)

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Dx: Epidemiolgico: antecedentes de vacunacin, de contacto y poca del ao Clnico: adenomegalias suboccipitales, exantema caracterstico Laboratorio: Normo o leucopenia, plasmocitosis, serologa Complicaciones: Infrecuentes. Pueden ser articulares (sinovitis, artritis) o neurolgicas (ME a liquido claro, cerebelitis, Guillain Barre) TTO: Sintomatica, si hay compromiso articular AAS. Profilaxis: vacuna PARVO B19 Distribucin universal, prevalencia estacional (fin de invierno, comienzo de primavera). Entre los 5 y 15 aos Transmisin: area, vehculos de transmisin, por transfusin. Cuadro clnico: PI: 7 a 14 das Perodo de invasin: asintomtico o sintomtico, similar a la rubola F baja, enantema eritematoramoso, Koplic que asienta sobre una mucosa yugal bullosa. Cefalea, mialgias y artralgias. Perodo de estado: presenta un exantema morbiliforme en alas de mariposa (signo de la cachetada). Luego, el exantema puede generalizarse a tronco y miembros. Puede presentar un exantema a doble onda: disminuye el exantema y luego se brota de vuelta al exponerse al sol Cursa con buen estado general. . Puede presentar artralgias, crisis de anemia aplsica o hemoltica. Dx: Epidemio: antecedentes, poca del ao, contacto Clnico: signo de la cachetada Lab: plasmocitosis, serologa. TTO: sintomtico, aas para las artralgias ENF. DE KAWASAKI Etiologa desconocida. Puede ser viral por el virus Epstein Barr o bacteriana. Cuadro clnico PI: 10 a 14 das. PE: 3 etapas: aguda, subaguda, Convalescencia. Aguda: F de ms de 5 das, fisuras labiales, enantema eritematoramoso, lengua color frambuesa. Adenopatas cervicales, exantema polimorfo, inyeccin conjuntival, eritema palmoplantar, edemas perifricos, descamacin de los dedos de manos y pies. Subaguda: la fiebre y el exantema bajan, comienza la descamacin en colgajos. Hay riesgo de complicaciones cardacas (pericarditis, aneurismas coronarios) Convalescencia: complicaciones. Aneurisma coronario miocarditis, pericarditis, dolor abdominal, nuseas vmitos diarrea, hepatitis, tos neumona atpica, meningitis, convulsiones, nefritis. DX: Laboratorio: leucocitosis con neutrofilia, eritrosedimentacin aumentada, tgp y tgo aumentadas, sedimento urinario patolgico, trombocitosis en la etapa subaguda. Imgenes: eco abdominal, rx trax Interconsulta con cardiologa: ECG y ecocardio. TTO: 1) AAS como analgsico antipirtico (50 a 100 mg / kg / da). Cuando cede la fiebre se sigue con dosis antiplaquetarias. Se da por los primeros 2 meses

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2) Gammaglobulina polivalente por via endovenosa en dosis nica. ESCARLATINA Etiologa: SBHA: S. Pyogenes (coco Gram +) Patogenia: toxina eritrogenica. Se puede tener 3 veces escarlatina porque hay 3 tipos de toxinas Transmisin area, vehculos contaminados. Cuadro clnico: PI: 5 das P. Invasin. F de 38 a 39, cefalea, odinofagia, dolor abd, vmitos, adenitis subangulomaxilar, faringoamigdalitis eritematosa, pultcea, crptica o flemonosa; petequias en el paladar, lengua saburral. PE: aparicin del exantema EMP escarlatiniforme que dura de 3 a 4 das. Predomina en cara cuello axila, pliegues. Facies de Filatow: palidez periorificial Signo del lazo +. El exantema descama en colgajos. Lengua pasa de ser blanca a lengua en frambuesa. Complicaciones: absceso periamigdalino, adenoflemon, artritis, gnf post estrepto, sepsis Dx: Epidemio, clnica y lab: hisopado faucial, leucocitosis con neutrofilia, ers aumentada, sedimento urinario por 3 meses por la gnf. TTO: Penicilina oral 100.000 U/kg /da. Sino amoxi o macrolidos. Duracin: 7 a 10 das VARICELA Ag. Causal: VVZ Epidemio: edad escolar, primavera, transmisin area o por contacto con las vesculas. A mayor edad de aparicin de la enfermedad la presentacin es ms grave... Cuadro clnico: EMP pruriginoso luego se forma una vescula que se umbilica y forma una costra (EMPVC) Enf generalizada, del cuero cabelludo a los pies. Polimorfismo porque evoluciona en brotes sucesivos (patrn de cielo estrellado). Cada brote va precedido de un pico febril. Enantema vesicular. Anamnesis: preguntar si tuvo la enf, si est vacunado, si alguien e n su familia tiene lo mismo Dx: es clnico Laboratorio: citodiagnstico de tzanck, Elisa por IFI del contenido de las vesculas. Dx =/=: Herpes generalizado, herpes zoster, sdme Stevens Johnson Complicaciones: impetiginizacion, neumona atpica, ataxia. TTO: sintomtico, NO talco en las lesiones, lavar con jabn blanco.

EXANTEMA SBITO. Herpes virus 6 Clnica: Hipertermia, irritabilidad, anorexia, congestin conjuntival y de fauces, adenomegalias cervicales. El exantema aparece despus de disminuir la temperatura. Es EMP pequeo. Comienza en tronco y luego toma cara y extremidades. Contagio por secreciones rinofarngeas. Dx: Clnico. Serolgico IgM luego del 5to da y persiste por 2 meses. IgG: seroconversin. Puede dar reaccin cruzada con CMV TTO: sintomtico. Complicaciones: convulsiones febriles, encefalitis.

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TOXOPLASMOSIS
Ag. Causal: toxo gondii. Parasito protozoo apicomplexa tisular intracelular obligado. Afinidad por el sistema retculo endotelial, musculo esqueltico, retina y sistema nervioso central. Transmisin fecal oral por la ingesta de agua o alimentos contaminados o por carne mal cocida que contenga el quiste. Cuadro clnico Toxo congnita: muerte embrionaria, aborto mortinato, peso bajo, prematuro. Sdme congnito: hidrocefalia, calcificaciones cerebrales coriorretinitis bilateral, microoftalma. Toxo adquirida: Inmunocompetentes: puede ser asintomtica o dar la forma ganglionar. En inmunocomprometidos da Meningoencefalitis, encefalitis, masa ocupante, neumona atpica, miocarditis, coriorretinitis. DX: serologa, IgM. Biopsia ganglionar, eosinofilia. TTO: solo cuando hay clnica: Pirimetamina, sulfadiazina, ac flico x 30 das.

Parotiditis recurrente
Definicin: episodios recurrentes de tumefaccin dolorosa de la glndula partida uni o bilateral, con intervalos asintomticos. Ms frecuente en sexo masculino entre 3 y 6 aos de edad. Cada episodio dura de 2 a 5 das. Etiopatogenia: predisposicin gentica, alt de la secrecin glandular, dficit de IgA Virus de Epstein Barr, CMV, VIH, toxoplasma. Tambien se puede sobreinfectar por strepto viridans y Hib. Sospecho sobreinfeccin ante sialorrea purulenta y fiebre. Dx: Eco parotdea bilateral. Hemograma, eritro, serologa para Epstein barr, cmv, HIV y toxo TTO: antibiticos (amoxi clavulanico), analgsicos, caramelos ctricos para aumentar el flujo salival, calor, masajes, corticoides en casos severos. Si se reitera mucho paroidectomia (riesgo de parlisis facial) o ligadura del conducto. Las recurrencias tienden a desaparecer luego de la pubertad.

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Unidad Temtica 19 Sistema Nervioso Central

Objetivos - Clasificar los trastornos convulsivos. - Reconocer los episodios paroxsticos no epilpticos. - Identificar las formas ms frecuentes de epilepsia en el nio. Sndromes convulsivos. Traumatismo de crneo Cefaleas Clasificacin. Mtodos auxiliares de diagnstico Microcefalia. Hidrocefalia. Tratamiento de urgencia de una convulsin

Convulsiones
DEFINICIN Alteracin brusca y transitoria, que puede afectar la conciencia, la conducta, la actividad motora, sensitiva o sensorial, y/o las funciones autonmicas CAUSAS DE CONVULSIONES A- Con fiebre: 1-sntoma de trastorno funcional: convulsiones febriles. 2-sntoma de enfermedad cerebral: meningitis, encefalitis B-Sin fiebre: 1- De origen epilptico: epilepsia. 2-De origen no epilptico (trastornos paroxsticos no epilpticos):espasmos del sollozo ,sincopes ,parasomnias ,vrtigo paroxstico benigno ,pseudo crisis
ES UNA SITUACIN DE URGENCIA Pone en manifiesto una afeccin que requiere tratamiento inmediato. Su duracin compromete el pronstico vital o funcional (secuelas cerebrales) Se caracteriza por contraccin involuntaria de la musculatura del cuerpo o parte del mismo casi siempre acompaada de alteracin de la conciencia La mayora de los pacientes que sufren una convulsin en sus hogares llegan a la guardia cuando ya ha pasado el ataque Realizar interrogatorio breve y preciso Condiciones de aparicin Paciente despierto dormido Primera vez Tiempo de duracin Descripcin de la convulsin Examen fsico Si llega convulsivando puede tener un ataque prolongado que lo puede llevar a un status epilptico Se debe Colocar al nio en una camilla en decbito lateral Retirar ropa Aspirar secreciones Colocar depresor de lengua ( cnula de Mayo) O2

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Via Diazepam 0.2 mg / kg, hasta que cese o un total 10 mg Si no cede: diazepam por venoclisis

CONVULSIN NEONATAL Etiologa Hipoxia(asfixia perinatal es primer causa de convulsiones en este grupo etreo= Hipoglucemia ( asoc a hipoxia) Hiperglu Hipocalcemia Infecciosa (torch , meningoencefalitis, sepsis) Trauma obstetricia Hemorragia intracraneana Piridoxina baja Clasificacin Sutiles: o Succin o Apnea o Desviacin ocular o Risa o Postura tnica Tnicas Clnicas Mioclnicas Diagnstico Determinar glucemia: Si esta disminuida corregir con 200 mg /dosis o 2 ml de solucin glucosada 10% Normal: fenobarbital: 10-20 mg/kg/dosis. o Si no cede: difenilhidantoina dem dosis Determinar: Calcemia: si esta disminuida Gluconato de ca al 10 % con monitoreo cardiaco. Si no cede uti y tiopental CONVULSIN FEBRIL

Es la causa ms comn de convulsiones en la edad peditrica. La prevalencia es de un 2 a 5% aproximadamente. La mayora de las crisis suelen ocurrir entre los 6 meses a 6 aos, con un pico de incidencia entre los 14 y 18 meses. Existe un riesgo total de recurrencia de aproximadamente un 30 a 40%. Su pronstico general suele ser excelente Se debe descartar la posibilidad de agresin infecciosa (meningitis, encefalitis), toxica o metablica y esto se har por la clnica y si es necesario por laboratorio (Ej. Puncin lumbar) y por imgenes (RMN). Convulsiones febriles simples o tpicas (CFS) Convulsiones breves (menos de 15 minutos de duracin), generalizadas, no recurrentes dentro de las 1ras 24 hs, y sin antecedentes neurolgicos previos. La fiebre puede no ser detectada durante la convulsin, pero debe presentarse en el periodo post agudo inmediato. La recuperacin post ictal suele ser rpida. Entre un 70 a 90% de los casos, se trata de convulsiones febriles simples.

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El riesgo posterior de epilepsia de este tipo de crisis es de aproximadamente el 1 a 1,5% (ligeramente superior al 0,5 a 0,8% de la poblacin general) Convulsiones febriles complejas o atpicas (CFC) Duracin superior a 15 minutos, que pueden ser focales, con ms de 1 episodio en 24 hs., y/o asociada a un post ictal anormal (ms frecuentemente parlisis post ictal (parlisis de Todd). Tambin puede haber antecedentes neurolgicos previos. Convulsiones prolongadas que duran menos de 15 minutos pero que debieron ser controladas con medicacin (Ej. diazepam). Status epilptico febril: convulsiones febriles con ms de 30 min de duracin, o aquellas series de convulsiones ms cortas en las que no hay recuperacin de la conciencia (estado interictal). Las causas son idioptica la ms frecuente, despus la encefalopata crnica y la toxico metablica El status epilptico febril (ms de 30 min) o estado de mal convulsivo ocurre en el 5 % de los casos, y representa el 25% de las causas de mal epilptico en pediatra Las convulsiones febriles complejas constituyen el 10 al 30% de las convulsiones febriles de la infancia. El riesgo posterior de epilepsia en este tipo de crisis es del 5 al 12%. CONVULSIONES FEBRILES
SIMPLES VS COMPLICADAS

Convulsiones febriles simples Aparece a los 5 meses aprox Duracin menor a 15 minutos Ocurre 1 vez en 24 horas Generalizada Sin antecedentes neurolgicos Muy frecuente (80%)

Convulsiones febriles compleja Aparece al ao hasta los 5 Duracin mayor a 15 minutos Ocurre menos de 1 vez en 24 horas Focal Antecedentes neurolgicos conocidos Poco frecuente

Factores de riesgo para presentar convulsiones febriles o Antecedentes familiares de convulsiones febriles en parientes de 1er grado. o Prematurez y/o alta tarda de neonatologa. o Retraso madurativo Factores de riesgo para presentar recurrencia de convulsiones febriles o Antecedentes de familiar de 1er grado con convulsiones febriles. o Antecedentes de familiar de 1er grado con epilepsia. o Edad menor de 15 meses. o Convulsiones febriles con baja temperatura. o Enfermedades febriles frecuentes.

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o El riesgo general de recurrencia es del 30 al 40%, y la presencia de factores de riesgo (FR) modifica el riesgo de recurrencia: o Sin FR, recurre el 10% o Con 1 o 2 FR, recurre el 25 al 50%. o Con 3 FR o ms, recurre el 50 al 100% FACTORES RIESGO PARA DESARROLLAR EPILEPSIA o Historia familiar de epilepsia. o Crisis febriles complejas. o Retardo mental y/o trastorno neurolgico previo. o Sin factores de riesgo la posibilidad de epilepsia posterior es del 1 al 2% aprox., y cuando estn presentes los factores de riego la cifras pueden incluso superar el 10%. o La mayora de los nios con CFC no desarrollaran epilepsia. Consideraciones clnicas: criterios de admisin hospitalaria, estudios de laboratorio o No se internan las CFS en mayores de 18 meses, con buen estado clnico y con familia confiable: se educara a los padres con indicaciones por escrito. o Se internan las CFC, los menores de 18 meses para observacin al menos 24hs y eventual PL, y cuando no hay un contexto familiar Como se evala a un nio con CF? o Es esencial un cuidadoso interrogatorio, examen fsico y neurolgico. o Si mediante los mismos se puede establecer la causa de la fiebre, el nio esta consciente y sin signos focales, y fue una CFS, no se necesitan otros estudios o La bsqueda de alteraciones en el laboratorio se har de acuerdo a la sospecha clnica previamente elaborada. Alteraciones del equilibrio hidroelectroltico (Ej. hiponatremia) se tendr en cuenta si hubo perdida de lquidos y deshidratacin o Alteraciones de la glucosa o del calcio o magnesio si existe una condicin clnica que justifique su pedido. o El hemograma es inespecfico y los hemocultivos tienen muy baja chance de ser positivos (bacteriemias en un 2 %). o En resumen, se pedirn los estudios de acuerdo a la sospecha clnica y en la bsqueda del foco clnico de la fiebre. o PL ante la presuncin de meningitis o encefalitis. o Un 15 % de las meningitis pueden tener CF, pero ninguno de ellos tendr un estado neurolgico normal despus de la crisis. En los menores de un ao y medio los signos menngeos pueden no ser claros o aquellos que han recibido antibiticos la meningitis puede estar enmascaradas, en estos pacientes la PL debe ser seriamente considerada Tratamiento La mayora de las CFS son presenciadas y asistidas por la familia o cuidadores de los nios, estas son breves y se autolimitan En caso de una CFC prolongada asistida en el hospital, se proceder de la siguiente manera: o Va area permeable. o Acceso venoso. o Monitoreo de signos vitales

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o o o o

Administrar oxgeno a altas concentraciones Diazepam en bolo a 0,5 mg/k o Lorazepan a 0,1mg/k. Monitoreo de gases en sangre, electrolitos y glucosa Si la convulsin no cesa se har el tratamiento de status convulsivo.

A) Pacientes con una o ms CFS y con padres confiables: Otorgar informacin detallada y por escrito acerca de la CFS y cmo utilizar el diazepam rectal en caso que la convulsin no cese en 2 o 3 minutos (DZP 0,5 mg/k). B) Pacientes con alguna de las siguientes condiciones: o Convulsiones frecuentes (3 o ms en 6 meses, o 4 o ms en un ao) o Convulsiones prolongadas de ms de 15 minutos o que requieren frmacos para detenerla. En estos nios es til el DZP oral o rectal al comienzo de la fiebre a dosis entre 0,3 a 0,5 mg/k/dosis por 1 o 2 das. Solo en el caso que esto falle o que los padres sean incapaces de reconocer el comienzo de la fiebre, se puede emplear FB 3 a 5 mg/K/da en 1 o 2 dosis; o ac valproico 20 a 30 mg/k/da en 2 o 3 tomas. Educacin a la familia: Es uno de los pilares en esta patologa, se le debe hablar sobre la incidencia, relacin con la edad, tasa de recurrencia, diferencia con la epilepsia y riesgo posterior de la misma, buen pronstico y evolucin benigna. 1-Dar las instrucciones por escrito de los anticonvulsivantes, si es que estos deben ser utilizados. 2-Explicar las instrucciones sobre el manejo de la fiebre, no habiendo evidencias que utilizndolos, se disminuya la frecuencia de las convulsiones Manejo ante una convulsin o Permanecer calmo. o Quitar la ropa alrededor del cuello. o Lateralizar al nio si esta inconsciente. o No forzar la apertura de la boca, ni administrar nada por la misma. o Observar el tipo y duracin de la convulsin. o DZP rectal si la convulsin no cesa en 3 minutos. o Contactarse con su pediatra. Intervencin mdica en los siguientes casos: o Convulsin de ms de 10 min. o que no remite con el tratamiento. o Convulsiones recurrentes o focales. o Post ictal prolongado y/o parlisis post ictal.

Epilepsia
Proceso crnico multifactorial caracterizado por la repeticin de ataques epilpticos Ataque epilptico: crisis cerebral paroxstica con expresin motora, sensorial, psicolgica o vegetativa. Convulsin: contracciones musculares involuntarias

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ETIOLOGA: Primaria o idioptica Secundaria o sintomtica Tumor Infeccin TEC Fiebre Alt. Metablicas: Anoxia Hipoglucemia Txicos Malformacin neurocutnea CLASIFICACIN Crisis generalizadas: la descarga afecta a ambos hemisferios cerebrales desde el inicio. Ausencias tpicas (Petit mal) : queda inmvil, con la mirada perdida, no pierde el tono muscular Ausencias atpicas: duran ms , comienzo menos abrupto Ataques mioclnicos Ataques clnicos Ataques tnicos Ataques tnico-clnico ( Grand mal) Ataques atnicos Crisis parciales: el inicio es focal, puede generalizarse Crisis parciales simples ( sin prdida de la conciencia) Con sntomas motores ( crisis jacksoniana) Con sntomas sensoriales Con Snt. Vegetativos Con Snt. Psquicos Crisis parciales complejas ( con prdida de la conciencia) Crisis simple con posterior alt de la conciencia Con alt de la conciencia desde el inicio Convulsiones focales con generalizacin secundaria DX Interrogatorio del paciente y los testigos. Examen fsico+ examen neurolgico minucioso EEG: evidencia asimetras, paroxismos, patrones caractersticos. Monitoreo EEG x 24 horas TAC o RNM cuando hay signos de foco Anlisis de lab general: glucemia, ionograma, nomograma, hepatograma, funcin renal TTO
Tipo de crisis CP simples y complejas Crisis de ausencia Ataque tnico clnico Grand mal Atnicas 1 eleccin| Carbamacepina Etoxusimida DFH Diazepam IV Ac. valproico 2 eleccin DFH cido valproico Fenobarbital DFH fenobarbital- tiopental Clonazepam

Se prefiere la monoterapia

Traumatismo encefalocraneano
Ver en bolilla de urgencias peditricas, n 17

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Cefaleas
DEFINICIN Es el sndrome doloroso ms frecuente y constituye una causa habitual de consulta. Es comn en la infancia y an ms en la adolescencia. Es ms frecuente en varones antes de la pubertad y en mujeres pospubertad. Los mecanismos fisiopatolgicos incluyen vasodilatacin (migraa), inflamacin (neuritis, arteritis), contraccin muscular (cefalea tensional) y desplazamiento-traccin (tumores, malformaciones, abscesos, etc.) Se pueden clasificar en: Agudas (duran minutos a varias horas) Crnicas (semanas a meses de duracin). A su vez puede ser: De curso progresivo No progresivo Recurrente CEFALEA AGUDA Causas numerosas, en su mayora benignas. En ocasiones puede ser el sntoma inicial de una enfermedad grave que requiere tratamiento y diagnstico inmediato, o bien ser el primer episodio de una migraa. Siempre considerar: Si el paciente esta febril Estado general Presencia de signos de irritacin menngea o foco neurolgico Causas a considerar: Infecciones leves Sinusitis Meningitis Encefalitis Hemorragia subaracnoidea Crisis hipertensiva Traumatismo de crneo Glaucoma Uvetis Migraa Malformacin arteriovenosa Neuralgia occipital Intoxicacin con monxido de carbono CEFALEA CRNICA PROGRESIVA Aumento gradual en la frecuencia y gravedad del dolor a lo largo del tiempo. Es la de peor pronstico. Sospechar: Patologa intracraneal de tipo masa ocupante. Especialmente si se acompaa de: o Alt del estado de conciencia o Mov oculares anormales o Edema de papila o Trastornos en la coordinacin Otras causas: o Hidrocefalia o Pseudotumor cerebral

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o Hematoma subdural crnico o Absceso cerebral o Malformaciones vasculares o Intoxicacin por plomo Siempre tienen indicacin de neuroimgenes!!!!! CEFALEA CRNICA NO PROGRESIVA Generalmente asociadas a causas emocionales No tienen sustrato orgnico Cefalea tensional: o Dolor descripto como una vincha compresiva no pulstil, bilateral, intensidad leve a moderada, sin aura. Dentro de un contexto familiar de estrs y ansiedad o Examen neurolgico normal Cefalea de causa psicolgica CEFALEA RECURRENTE Son cefaleas que ocurren de forma peridica, con intervalos asintomticos. Su prevalencia aumenta de la edad preescolar hacia la adolescencia. Puede durar toda la vida, aunque remite en el 40% de los casos. MIGRAA Episodios recurrentes de cefalea Unilateral, de carcter pulstil Clasificacin: Comn ( sin aura) Clsica ( con aura) Complicada o Hemipljica o Basilar o Oftalmopljica o Confusional Cuadro clnico Hemicraneal Dolor pulstil Sntomas digestivos (nuseas, vmitos) Dolor calma con el reposo Presencia de aura Antecedentes familiares de migraa TTO DE LAS CEFALEAS De la causa Psicoterapia en las psicgenas En migraa: evitar factores desencadenantes. Despus AINES, Ergotamina (sin superar 3 mg/da o 6 mg /semana).

Microcefalia e Hidrocefalia
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Macro- y microcefalia. trastornos del crecimiento craneal
Milagros Mart Herrero y Jos Carlos Cabrera Lpez Seccin de Neuropediatra. Hospital Universitario Materno-Infantil de Las Palmas
CONCEPTO MACROCEFALIA: crecimiento anormal del permetro ceflico (PC), estando ste por encima de 3 desviaciones standard (DS), para la media de edad, sexo y edad gestacional. MICROCEFALIA: crecimiento anormal del PC, estando este por debajo de 3 DS, para la media de edad, sexo y edad gestacional. TRASTORNOS DEL CRECIMIENTO CRANEAL: anomalas en el tamao craneal derivadas de alteraciones en los huesos craneanos, o en el sistema Nervioso Central, de carcter congnito o adquirido. En ellas se incluyen las craneoestenosis, la macrocefalia, la microcefalia y otras alteraciones con deformidad craneal que alteran el perimetro ceflico.

Macrocefalia
ETIOLOGA El crecimiento del crneo est ntimamente relacionado con el crecimiento del cerebro y con la circulacin del liquidocefalorraquideo (LCR); cualquier entidad que condicione un aumento del tamao del cerebro, o de la cantidad de LCR va a reflejarse en el tamao del crneo. Distinguiremos dos grupos, uno que abarca las macrocefalias producidas por patologa cerebral y del LCR y otro que corresponde a las relacionadas con patologa sea craneal o generalizada. 1.-MACROCEFALIAS PRODUCIDAS POR PATOLOGA CEREBRAL Y DEL LCR En ellas se encuadran: 1 a. Macrocefalias primarias, producidas por aumento del tamao y peso del cerebro (mayor nmero o mayor tamao de clulas nerviosas o macroencefalia). En ellas se encuadran la macroencefalia familiar (constitucional) y la hemimegalencefalia, que son de probable origen gentico, por lo que tambin hemos incluido en este apartado a las macrocefalias que forman parte del complejo sintomtico de determinados sndromes genticos, como aparece en acondroplasia y otras displasias seas, neurofibromatosis, esclerosis tuberosa, cromosomopatas y fragilidad del X, gigantismo cerebral (sndr. de Sotos), sndrome de Beckwith-Wiedemann y muchos otros. 1 b. Macrocefalias secundarias (tambin denominadas progresivas o evolutivas):

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Tabla I. Tipos de macrocefalia segn su etiologa y patologa 1. Macrocefalias producidas por patologa del parnquima cerebral y del LCR Constitucional Hemimegalencefalia Sndrome gentico

1a. Macrocefalias primarias

1 b. Macrocefalias secundarias

Lesiones ocupantes de espacio Hidrocefalias y la macrocefalia por derrame benigno Depsito de sustancias

2. Macrocefalias secundarias a patologa sea 2 a. Craneal: cierre precoz suturas (no armnicas). 2 b. Sistmica: enfermedades seas con macrocefalia.

Presencia de lesiones ocupantes de espacio como masas, colecciones, malformaciones vasculares intracerebrales, y otros como: el hematoma subdural crnico, los quistes porenceflicos, los quistes aracnoideos, los tumores cerebrales, los hemangiomas y las malformaciones arteriovenosas). Aumento del LCR debido a dificultades en el drenaje, en la reabsorcin o por hiperproduccin de lquido cefalorraqudeo constituyendo el amplio capitulo de las hidrocefalias. stas pueden formar parte de sndromes malformativos cerebrales. Incluimos en este apartado la macrocefalia por derrame benigno o hidrocefalia externa benigna, que podemos encontrar en algunos lactantes con dilatacin de los espacios subaracnoideos, y signos de hidrocefalia comunicante, pero sin apenas repercusin clnica. La etiologa es poco clara, pero se postula que puede tratarse de un defecto de reabsorcin del LCR. Probablemente

sea una variante de la hidrocefalia comunicante. Depsito de sustancias anmalas (enfermedades de depsito, metabolopatas...etc.), entre ellas la aciduria glutrica tipo I, la aciduria 3-metilglutacnica tipo I, algunos casos de dficit del complejo PDH y otras metabolopatas, algunas gangliosidosis, la enfermedad de Alexander, la enfermedad de Canavan, las histiocitosis, las mucopolisacaridosis, la manosidosis y otras.

2,-MACROCEFALIAS SECUNDARIAS A PATOLOGIA SEA: 2 a. Macrocefalia secundaria a patologa sea craneal: Debido al cierre precoz de ciertas suturas, lo que corresponde con deformidades craneales diversas.

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2 b. Macrocefalia como participacin craneal en procesos seos sistmicos, como ocurre en la osteopetrosis, en el raquitismo, en la hipofosfatasia, en la osteognesis imperfecta y otras.

marcha, alteraciones en el tono muscular, hepatoesplenomegalia, alteraciones psicolgicas, convulsiones y fenotipo atpico en las producidas por deposito de sustancias anmalas. Retraso mental, manchas acrmicas y de caf con leche, fenotipo especial, alteraciones psicolgicas, y macrosoma de las que forman parte determinados sndromes de carcter gentico. Deformidad craneal variable segn la sutura afecta, signos de hipertensin endocraneal, y prdida visual en las craneoestenosis. Sntomas generales, vmitos, escasa ganancia ponderal, anemia, deformidades esquelticas y alteraciones bioqumicas en las enfermedades seas sistmicas.

CLNICA DE LAS MACROCEFALIAS: La sintomatologa va a ser variable en funcin a la naturaleza de la macrocefalia, as vamos a encontrar: Ausencia de sntomas en la macrocefalia constitucional y en la macrocefalia por derrame benigno. Retraso mental, convulsiones y hemiparesia en la hemimegalencefalia. Cefaleas, vomitos, irritabilidad, somnolencia, rechazo de la alimentacin alteraciones en la marcha, dficits visuales, sndrome cerebeloso, alteraciones de pares craneales, edema de papila, dficits motores, convulsiones, en la hidrocefalia y lesiones ocupantes de espacio. Deterioro neurolgico, retraso mental, distona, convulsiones, alteraciones en la

EXAMEN CLNICO Exploracin del crneo: que comprender la medida correcta del PC y la comprobacin de percentiles; la valoracin de la configuracin del crneo,

Tabla II. Diagnstico diferencial de las macrocefalias TIPO CONSTITUCIONAL HIDROCEFALIA LES. OCUP. ESPACIO DEPOSITO SUSTANC. CRANEOESTENOSIS PATOLOGIA SEA GENERALIZADA N N N N N N N N PC nacer Ritmo aumento Normal Acelerado Acelerado Sntomas No Evolucin Diagnstico etiolgico Buena Estudios normales PC familiar TAC, RM +

Hipert.Endocran Variable Signos neurolog. Variable

TAC, RM + Ex complemt + RX de crneo Rx esqueleto +

Progresin lenta Signos neurolog. Variable Acelerado, Asimtrico Lento Escasos Generales Buena Variable

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la auscultacin del mismo, y la palpacin de suturas y fontanelas (segn edad). Exploracin neurolgica habitual , con la valoracin de la actitud, sensorio, movilidad, fuerza, tono, coordinacin, marcha, sensibilidad, observacin de movimientos anormales, dficits sensoriales, valoracin de los pares craneales, presencia de signos meningeos, estado de los reflejos etc. Exploracin general peditrica valorando anomalas fenotpicas sugestivas de procesos genticos, alteraciones cutneas, presencia de hepatopesplenomegalia, soplos cardiacos, olor corporal y de la orina, obtencin de otros per-

centiles de crecimiento, medida de la presin arterial etc. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS ANTE MACROCEFALIA El estudio se realizar en base a los datos clnicos. Si hay sospecha fundada de macrocefalia constitucional, no se efectuarn estudios sofisticados (slo los rutinarios). En las macrocefalias de origen no determinado se ha de efectuar de una forma escalonada y segn hallazgos los siguientes exmenes: Ecografa transfontanelar si es posible (fontanela abierta) Fondo de ojos TAC y/o RM craneal.

Figura 1. Algoritmo de actuacin diagnstica y teraputica ante macrocefalia

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Rx de crneo y de esqueleto. Hemograma, bioqumica sangunea general, determinacin de aminocidos y cidos orgnicos en sangre, orina y LCR. EEG, PEV y velocidad de conduccin nerviosa. Estudio de cariotipo, investigacin de la fragilidad del cromosoma X y estudio molecular especifico (si procede). Mucopolisacaridos y oligosacaridos en orina. Puncin de mdula sea, til en el diagnstico de varias tesaurismosis. Determinacin enzimtica determinada (en casos de sospecha de enfermedad de depsito, metablica etc.) en leucocitos, o fibroblastos.

TRATAMIENTO Las medidas teraputicas que se aplicarn sern variables segn la naturaleza y origen de la macrocefalia. En el caso de estar ante una macrocefalia constitucional y en la hidrocefalia externa benigna, nos limitaremos a tranquilizar a la familia. Se indicar tratamiento quirrgico si existe una hidrocefalia o una lesin ocupante de espacio. Se har un tratamiento diettico restrictivo de protenas, y sustitutivo enzimtico si existe una enfermedad metablica que lo requiera. Estar indicado el trasplante de medula sea (TMO) si se detecta una enfermedad de deposito o degenerativa susceptible del mismo. Antiepilpticos si existen convulsiones, as como medidas de Rehabilitacin, Estimulacin, Educacin especial, medidas ortopdicas y el apoyo social necesario segn la sintomatologa acompaante. Es posible el consejo gentico en algunos casos.

Microcefalia
ETIOLOGA El crecimiento craneal est ntimamente ligado al crecimiento cerebral, as un deficiente crecimiento cerebral, bien primario (enfermedades cerebrales primarias) o una detencin del crecimiento secundaria a procesos intercurrentes, va a condicionar la presencia de una microcefalia por microencefalia. En ambos casos la microcefalia puede ser armnica si se asocia a retraso del peso y la talla. La microcefalia primaria est presente al nacimiento constituyendo un trastorno del desarrollo cerebral esttico, mientras que la microcefalia secundaria se presenta de forma postnatal y suele implicar un carcter progresivo. As, las microcefalias se pueden clasificar segn la Tabla III:
Tabla III. Tipos de microcefalia segn su etiologa y patologa 1. Microcefalia por defecto primario desarrollo cerebral. 2. Microcefalias secundarias a detencin del crecimiento cerebral por: Agentes nocivos fetales. Infecciones prenatales. Infecciones posnatales. Otras agresiones y enfermedades. Cierre precoz de todas las suturas craneales, presente al nacimiento

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1.- Defecto primario en el desarrollo cerebral, con menor numero y tamao de las clulas nerviosas, de carcter gentico. En ellas se encuadran: Microcefalia Primitiva Esencial o Vera Microcefalia Primaria Autosmica Recesiva Malformaciones Cerebrales Trastornos Cromosmicos: Sndromes de Down, de Edwards, de Patau y otros Sndromes Genticos: Sndromes de Seckel, de Corne lia de Lange, de Smith-LemliOpitz, de Rett*, de Angelman, y otros. Trastornos en la migracin neuronal 2.- Microcefalia secundaria a detencin del crecimiento cerebral 2a- Efectos de agentes nocivos fetales. Entre ellos, las radiaciones, la ingesta de txicos, determinadas en fermedades maternas, la fenilcetonuria materna y otras. 2b. Infecciones prenatales. Debidas a rubeola, varicela, herpes, citomegalovirus, toxoplasmosis, sfilis y otras. 2c. Infeciones postnatales. Subsiguientes a meningoencefalitis vri cas, meningitis bacterianas, meningitis tuberculosa, abscesos cerebrales etc. 2d. Otras situaciones Encefalopata hipxico-isqumica Asfixia por inmersin

Deshidratacin hipo o hipernatrmica Hipoglucemia Accin de txicos Malnutricin Aminoacidopatas y acidurias orgnicas Enfermedades peroxisomales Enfermedades mitocondriales Traumatismos crneo-enceflicos
* La microcefalia en el s. de Rettt se instaura a partir de los 6 meses de vida. Al nacimiento el permetro ceflico es normal.

3.- Cierre precoz de todas las suturas craneales y presente al nacimiento Es la nica situacin en que el cierre precoz de suturas se manifiesta por una microcefalia. CLNICA DE LAS MICROCEFALIAS El sntoma comn prcticamente a todas las microcefalias es el retraso mental, salvo en algunos casos de microcefalia familiar. En el ao 1998 Jackson tras el descubrimiento del gen MCPH1 desglosa del trmino microcefalia vera el amplio fenotipo de la Microcefalia Primaria Autosmica Recesiva (MCPH) que consta en la actualidad de los siguientes elementos: 1 Microcefalia congnita con 4 desvos standard por debajo de la media para edad y sexo; 2 Retraso mental sin otros hallazgos neurolgicos (como espasticidad, convulsiones o deterioro cognitivo, aunque las crisis no excluyen el diagnstico) y 3 En la mayora de los casos el peso y la talla son normales, as como la TAC y el cario-

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tipo, pero en los casos de mutaciones MCPH1 podemos encontrar disminucin de la talla y heterotopias periven-triculares en la RMN. Se han descubierto 7 loci y 4 genes de esta rara entidad. Dependiendo de la etiologa del proceso pueden aparecer otros sntomas: Convulsiones Trastornos neurosensoriales (ceguera, sordera) Trastornos psicolgicos Malformaciones viscerales Alteraciones tono muscular Fenotipo atpico Defectos motores Dificultades en la alimentacin Trastornos del movimiento

DIAGNSTICO El diagnstico de la microcefalia se hace al comprobar que la medida del PC est por debajo de 3 DS de la normalidad. (Es esencial medir el PC a padres y hermanos). El diagnstico etiolgico se har en funcin a los datos de la historia clnica, los antecedentes, la sintomatologa presente y tras los hallazgos de las exploraciones complementarias.

EXAMEN CLNICO Exploracin del crneo que comprender la medida correcta del PC y comprobacin de percentiles; la valoracin de la configuracin del crneo y la palpacin de suturas y fontanelas (segn edad). Exploracin neurolgica habitual, con la valoracin de la actitud, sensorio, movilidad, fuerza, tono, coordinacin,

Tabla IV. Diagnstico diferencial y etiolgico de las microcefalias TIPO Defecto primario del desarrollo Secundario a agentes nocivos Secundario a infecc. prenatales PC nacer Ritmo aumento Escaso o nulo Sntomas Retraso mental, Fenotipo atpico, Convulsiones Retraso mental, Convulsiones Retraso mental, Convulsiones, Cataratas, Cardiopata Retraso mental, Convulsiones, Hipoacusia Dficits motores Retraso mental, Convulsiones, Dficits motores Evolucin Diagn. etiolgico Mala Ex. complement. confirmativos Ex. complement. confirmativo Ex. complement. confirmativos

Escaso o nulo Escaso o nulo

Estable Estable

Secundario a infecc. prenatales

Nulo

Estable

Antecedentes +

Detencin crecim. mltiples factores

Nulo

Estable

Ex. complement. confirmativos

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Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neurologa Peditrica

marcha, sensibilidad, presencia de movimientos anormales, dficits sensoriales, valoracin de los pares craneales, estado de los reflejos etc. Exploracin general peditrica, valorando anomalas fenotpicas sugestivas de procesos genticos, presencia de hepatoesplenomegalia, soplos cardiacos, defectos visuales y auditivos, obtencin de otros percentiles de crecimiento etc. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS El estudio se realizar en base a los datos clnicos. El estudio se ha de efectuar de una forma escalonada y segn hallazgos se solicitaran los siguientes exmenes:

Ecografa transfontanelar si es posible (fontanela abierta). TAC con ventana sea y/o RM craneal. Fondo de ojos. Hemograma, bioqumica sangunea general. Serologa vrica. Serologa TORCH Rx. de esqueleto. EEG, PEV y velocidad de conduccin nerviosa. Aminocidos y cidos orgnicos en Sangre, Orina y LCR.

Figura 2. Algoritmo diagnstico y teraputico en microcefalias

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Macro y microcefalia. Trastorno del crecimiento craneal

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Estudio de cariotipo, y estudio molecular especifico (si procede). Determinacin enzimtica determinada (en casos de sospecha de enfermedad de depsito, metablica etc.) en leucocitos, o fibroblastos.

3. Swaiman K, Wrigh P . Neurologa Pediatrca. Principios y prcticas. 2 edicin trad. espaola. Iberoamericana 1996. tomo 1: 213-221. 4. Gmez M, Montilla J, Nieto Barrera M. Neurologa y Neuropsicologa clnica. Jan: Soproarga 1995. p 896, 1147, 1227, 1186-1189. 5. Bruce O, Berg M. Principles of Child Neurology. New York: Mac Graw-Hill, 1995. p 668-674. 6. De Meyer W. Megalencephaly in children. Clinical syndromes, genetic patterns and differential diagnosis from other causes of megalocephaly. Neurology 1972; 22: 634. 7. Harlam RHA. Microcephaly. Handbook of Clinical Neurology. Amsterdam: Elseivier. 1987. p 267-284. 8. Woods CG, Bond J, Enard W. Autosomal Recessive Primary Microcephaly (MCPH): A review of clinical, molecular, and evolutionary findings. Am J Hum Genet 2005; 76: 717728. 9. Jackson AP, Mchale DP, Campbell DA, JafrI H, Rashid Y, Mannan J, Karbani G, Corry P, Levene MI, Mueller RF, Markham AF, Lench NJ, Woods CG. Primary autosomal recessive microcephaly (MCPH1) maps to chromosome 8p22-pter. Am J Hum Genet 1998; 63:541546.

TRATAMIENTO: El tratamiento se limita a medidas sintomticas, a base de rehabilitacin, estimulacin, educacin especial, y si existen convulsiones se administrarn antiepilpticos. Tratamiento quirrgico para la correccin de defectos aadidos y sin olvidar el apoyo social y humano a la familia. Es posible el consejo gentico en algunos casos.

BIBLIOGRAFIA
1. Aicardi J. Diseases of the Nervous System in Children. 3 edicin. London: MacKeith Press, 1998. p 144-149. 2. Fejerman N, Fernndez lvarez E. Neurologa Pediatrca. 2 edicin. Buenos Aires: Panamericana, 2007. p 285-286 y 880-881.

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Unidad Temtica 20 Oftalmologia

Objetivos - Describir la patologa oftlmica ms frecuente en pediatra Conjuntivitis Obstruccin lagrimal Glaucoma Estrabismo Traumatismo ocular Hipema Ojo Rojo

Conjuntivitis
Cuadro clnico : Sntomas: o Sensacin de cuerpo extrao o Prurito, ardor Signos: o Inyeccin conjuntival perifrica o Lagrimeo o Aumento de la secrecin Clasificacin Conjuntivitis aguda: No infecciosa: o Traumtica: Por polvo, cuerpo extrao, Secrecion acuosa escasa TTO: correccin de la causa + descongestivos o Alrgica: Secrecin acuosa +eccema+rinitis Infecciosa: o Viral: secrecin acuosa. TTO: corticoide + vasoconstrictos o Bacteriana: secrecin purulenta + aglutinacin de pestaas. TTO: ATB

Cataratas congnitas
Opacidad del cristalino que se anifiesta durante el 1 ao de vida. Produce ceguera si no se hace el diagnstico precoz Caracteristicas: Bilateral Simtrica No progresiva Importancia: la retina no recibe estmulo esto genera una atrofia de retina y corteza occipital TTO : Ciruga lo ms rpido posible.

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Estrabismo
Es la prdida del paralelismo de los ejes oculares con alteracin de la visin binocular. Es normal hasta los 6 meses de edad Clasificacin Paraltico : por parlisis o paresia de los nervios oculares Funcional: horizontal ( convergente o divergente,) , latente o laterofacial Visin del estrbico: confusin de imgenes y diplopa TTO: Oclusin del ojo sano Correccin quirrgica

Obstruccin lagrimal
Causas: Falta el punto lagrimal inferior Persistencia de la valvula de Hosner en el 1/3 inferior del conducto lacrimomuconasal ( mas frecuente) Clnica Epfora pasiva Dacriocistitis ( secrecin purulenta y ngulo interno del ojo inflamado TTO La vlvula se repermeabiliza a los 6 meses, hasta ese momento tto con atb, si no se abre entonces cx

Glaucoma congnito
Se debe a la persistencia de restos mesodrmicos, tapan el trabeculado e impiden el drenaje del humor acuoso , esto aumenta el tamao del ojo Clnica Ojo grande, fotofobia, epifora Dx: se hace bajo anestesia general, se toma la presin del ojo TTO. Qx: trabeculectoma

Retinopata del prematuro

La vascularizacin de la retina termina de desarrollare a las 38-40 semanas RN prematuro dificultad respiratoria oxigenoterapia-_> vasoconstriccin retiniana isquemia + neovascularizacin hemorragia y desprendimiento de retina Conducta: todo rn <1500 gr que recibi o2 debe ser derivado a un oftalmlogo especialista en esta patologa TTO: crioterapia

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Unidad Temtica 21 Enfermedades Endocrinas y metablicas

Objetivos - Conocer las enfermedades endocrinas y metablicas de presentacin frecuente en pediatra - Particularidades de la diabetes en el nio. - Reconocer signos, diagnstico y tratamiento de la cetoacidosis diabtica. - Diagnosticar y tratar la urgencia endocrina. - Realizar derivacin oportuna Diabetes mellitus tipo 1 Hipo e hipertiroidismo. Hiperplasia suprarrenal congnita.

Diabetes mellitus tipo 1

Cetoacidosis diabtica
DEFINICIN Es el trastorno metablico que se produce como consecuencia de un dficit absoluto o relativo de insulina, y que se presenta con hiperglucemia, cetonemia, acidosis metablica, glucosuria y cetonuria. Puede observarse en un nio sin diagnstico previo de dbt o ya diagnosticado ANAMNESIS Poliuria, polidipsia, enuresis, cambios en el carcter, anorexia, polifagia, descenso de peso, dolor abdominal recurrente sntomas de DBT previos EXAMEN FSICO Rubicundez facial Nauseas, vmitos Aliento cetnico Respiracin de Kussmaul Dolor abdominal y lumbar Signos de deshidratacin ( enoftalmos, mucosas secas, dientes sin brillo, sequedad de la piel con disminucin de la turgencia Shock hipovolmico Hipokalemia: depresin del sensorio, hipotona muscular, hiporreflexia, arritmia y globo vesical Puede evolucionar al coma diabtico En el lactante los signos y sntomas que predominan son irritabilidad y llanto frecuente por la sed, descenso e peso, fiebre por la deshidratacin, poliuria, disnea y eventualmente convulsiones EXMENES COMPLEMENTARIOS Glucemia, glucosuria y cetonuria Estado cido base: acidosis metablica con grados variables de compensacin respiratoria Ionograma: Al inicio, a las 2, 6 y 24 horas. Puede presentar hiponatremia , hipokalemia Otros estudios: hematocrito, urea, fosforo. Luego de compensado hemograma, orina , rx trax y otros para descartar procesos infecciosos que hayan podido actuar como desencadenantes FORMAS CLNICAS Descompensacin metablica con cetosis leve sin signos de acidosis Acidosis leve o moderada ( pH <7,20)

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Cetoacidosis grave ( agrega deshidratacin grave o shock) Coma diabtico

TTO A) Hidratacin: B) Insulinoterapia C) Controles peridicos COMPLICACIONES A) Hipoglucemia B) Hipokalemia C) Edema cerebral Diagnstico diferencial Neumona Abdomen agudo clnico o quirrgico (hepatitis, gastroenteritis, apendicitis, peritonitis) Encefalopatas (meningoencefalitis, intoxicaciones, etc)

Hipo e hipertiroidismo
Hipotiroidismo
DEFINICIN Es una de las patologas ms frecuentes en la niez producida por el dficit de hormona tiroidea, y es fundamental su diagnstico precoz ya que ocasiona una depresin de todas las funciones del organismo y alteraciones anatmicas. DIAGNSTICO Pesquisa neonatal: se mide TSH en papel de filtro. Solo los hipotiroidismos congnitos que presentan TSH elevada son detectados por este mtodo. Anamnesis: expulsin tarda del meconio, hipotermia o piel fra, ictericia prolongada, llanto ronco, cada tarda del cordn, peso de nacimiento elevado por mixedema. Posteriormente puede presentar anorexia, estreimiento, apata, frialdad y retardo en el crecimiento. Examen fsico: hipocrecimiento, diastasis de los rectos, hernia umbilical, evaluacin del retraso psicomotriz y erupcin dentaria retrasada. Tambien descontraccin lenta al tomarle los reflejos, mixedema, bradipsiquia y bradilalia, retraso puberal. CLASIFICACIN DEL HIPOTIROIDISMO Congnito o Disgenesia tiroidea Aplasia Hipoplasia Ectopa o Defectos en la sntesis hormonal o Hipotiroidismo hipotlamo-hipofisario (THS baja!!!) o Hipotiroidismo transitorio Adquirido o Idioptico o Tiroiditis o Radiacin EXMENES COMPLEMENTARIOS TSH, T3 y T4 Radiografa sea

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Centelleograma tiroideo Hemograma: anemia Otros estudios : colesterol aumentado TTO Levotiroxina sdica por la maana y en ayunas

Hipertiroidismo
Es un sndrome caracterizado por hipermetabolismo debido al aumento de las concentraciones plasmticas de las formas libres de T4 y T3. Existen numerosas causas (Tabla 3), sin embargo en nios y adolescentes, en ms del 90% corresponde a una enfermedad autoinmune o enfermedad de Basedow-Graves. Otras causas menos frecuentes son los ndulos txicos, la fase txica de una tiroiditis subaguda o crnica, el sndrome de McCune Albrigth, la ingestin de medicamentos con hormonas tiroideas, conocida como tirotoxicosis facticia y en forma excepcional la resistencia hipofisiaria a hormonas tiroideas. TABLA 3. CAUSAS DE HIPERTIROIDISMO EN NIOS Y ADOLESCENTES 1.- Enfermedad de Basedow Graves 2.- Hiperfuncin autnoma del tiroides - Adenoma txico, bocio multinodular txico - Sndrome de McCune Albrigth 3.-Hipertiroidismo por aumento de TSH - Adenoma hipofisario productor de TSH - Resistencia hipofisiaria de hormonas tiroideas 4.- Tiroiditis silente, subaguda, infecciosa.** 5.- Exceso de hormona exgena** **con captacin de I-131 baja MANIFESTACIONES CLNICAS. El inicio de la sintomatologa frecuentemente es insidioso; durante semanas o meses los pacientes suelen presentar nerviosismo, irritabilidad, labilidad emocional, deterioro del rendimiento escolar y disminucin de la capacidad de concentracin, lo que motiva una evaluacin mdica por posible dficit atencional. Pueden presentar trastornos del sueo, tales como insomnio, sueo intranquilo, sonambulismo, enuresis y nicturia. En otros pacientes las manifestaciones cardiovasculares, intolerancia al calor y sudoracin excesiva, motivarn la consulta. Con frecuencia hay aumento del apetito asociado a baja de peso, polidefecacin o diarrea, y debilidad muscular. En el examen fsico destaca hiperactividad, taquicardia, hipertensin sistlica, piel suave, caliente, sudorosa y dermografismo. La oftalmopata en los nios es frecuente, puede ser uni o bilateral, habitualmente leve a moderada, y no siempre cursa paralelamente a la enfermedad tiroidea. Prcticamente en todos los pacientes se detecta bocio de tamao variable, por lo general difuso, no doloroso, de consistencia firme, auscultndose con frecuencia un soplo tiroideo. La presencia de tirotoxicosis sin bocio obliga a buscar otras causas. El mixedema pretibial es excepcional en nios. Suele observarse aumento de la velocidad de crecimiento y de la maduracin sea. El curso de la enfermedad es variable; frecuentemente evoluciona con perodos recurrentes de tirotoxicosis. TTO Propanolol

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Hiperplasia suprarrenal congnita

DEFINICIN Es un conjunto de enfermedades de herencia autosmica recesiva que se caracteriza por afectar alguna de las enzimas necesarias para la sntesis de cortisol, que es la hormona que ejerce el servomecanismo de regulacin de la adenocorticotrofina ( ACTH). As se aumenta la sntesis de andrgenos adrenales, los que pueden virilizar al feto femenino, causando genitales ambiguos. CLNICA Virilizacin. En las nenas genitales externos masculinos en donde no se palpan las gnadas Otras manifestaciones crisis perdedoras de sal . Se manifiestan por vmitos en la primera semana de vida y falta de progreso de peso. Deshidratacin ms hiponatremia e hiperkalemia crisis addisoniana. Tambin puede haber hipoglucemia y acidosis metablica. Este cuadro sin tratamiento lleva al paciente al shock y a la muerte DX Pesquisa neonatal Sospecha clnica Examen fsico Cariotipo Dosaje de 17 hidroxiprogesterona, testosterona, androstenediona Laboratorio: glu, hto, ionograma Imgenes: eco suprarrenal TTO De la crisis perdedora de sal ( insuficiencia suprarrenal aguda) De mantenimiento Profilaxis frente a situaciones de estrs. Tto corticoideo sustitutivo es de por vida

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Unidad Temtica 22 Pediatra del desarrollo y la conducta

Objetivos - Definir el termino retraso mental - Reconocer la enuresis - Conocer los trastornos sensoriales Enuresis. Encopresis. Trastornos dolorosos recurrentes. Trastornos del sueo. Retraso mental. Trastornos visuales. Audicin deficiente. Deficiencias del lenguaje y aprendizaje

Enuresis y encopresis
ENURESIS La enuresis es el trmino mdico que se da al problema de incontinencia urinaria en los nios, popularmente conocido como mojar la cama, que deberan ya tener control de sus esfnteres. Las nias suelen experimentarlo antes que los nios. El diagnstico de una enuresis suele realizarse para las nias de ms de 5 aos y para los nios de ms de 6 aos que todava tienen escaso control urinario. Existen diferentes tipos, que incluyen: Enuresis diurna- orinarse durante el da. Enuresis nocturna orinarse durante la noche. Enuresis primaria- ocurre cuando el nio nunca ha tenido un completo aprendizaje de ir al bao. Enuresis secundaria ocurre cuando el nio ha experimentado un periodo sin el problema pero vuelve a padecer incontinencia. ENCOPRESIS Encopresis es el pasaje involuntario de incontinencia fecal en nios a partir de los cuatro aos o ms. Suele ser con frecuencia el resultado de un estreimiento crnico que con el tiempo origina una obstruccin del material fecal ocasionando que el elemento semilquido acumulado se derrame. Esto puede producirse tanto de da como de noche sin control por parte del nio. Dicha prdida vara en su frecuencia y puede ir desde periodos intermitentes hasta casi un flujo continuo. Un segundo tipo de encopresis es el que no se relaciona con el estreimiento y un exceso de flujo. Puede asociarse entonces a un Trastorno de Desafo y Oposicin y a un Trastorno de Conducta. Existen dos tipos de encopresis: primaria y secundaria. Los nios con encopresis primaria llegan a los cuatro aos sin haber realizado an una continencia fecal. En la encopresis secundaria el estadio de continencia fecal puede ya haberse establecido. Los nios con encopresis corren el riesgo de desarrollar problemas psicolgicos debido al padecimiento de situaciones embarazosas o ridculas. Su preocupacin por la incontinencia puede llevarles a la evitacin de situaciones sociales como ir a la escuela o practicar deportes. Tambin

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existe el miedo de ser castigados por sus familiares que no entienden la naturaleza del trastorno. Su incidencia no est bien documentada pero se estima que afecta aproximadamente del 1.5% al 3% de los nios (Sprague-McRae et al., 1993). Es ms frecuente en nios que en nias (Schroeder & Gordon, 1991). El problema debe producirse como mnimo una vez al mes con una duracin de al menos tres meses, adems el nio debe haber cumplido los cuatro aos antes del diagnstico.

Trastornos del sueo

2- Diferencia entre el sueo del nio y el adulto

La duracin habitual del sueo experimenta variaciones en el transcurso de la vida. Podemos distinguir diferencias asociadas a la edad que afectan a todos los sujetos por igual y variaciones debidas a factores individuales (nutricin, ejercicio fsico, etc..). En la evolucin asociada a la edad aparecen diferencias cuantitativas y cualitativas. Un nio recin nacido duerme entre 16 y 20 horas; tiene de 5 a 6 periodos de vigilia-sueo y fracciones de sueo de 3 horas de duracin. A los 3 meses el nmero de horas dedicadas a dormir se reduce a 14-15 horas aproximadamente. El beb cada vez duerme ms por las noches aumentando de esta forma la vigilia durante el da. A los 6 meses duerme unas 14 horas, la mayor parte por la noche, aunque todava sigue haciendo dos periodos de sueo al da. A medida que el nio crece el nmero de horas que necesita dormir se va reduciendo y, la mayora, no precisa dormir durante el da y si lo hacen es con siestas de poca duracin. Otra diferencia destacable con el sueo del adulto es que las fases son diferentes. En los bebs el sueo paradjico (fase del sueo en el que se est ms relajado y los ojos se mueven rpidamente por lo que se denomina tambin sueo REM Rapid Eye Movement) ocupa un 50% del total del sueo. En la edad adulta este porcentaje se reduce al 20%. Esta fase, segn la mayora de expertos, tiene una funcin de maduracin, siendo la razn por la que los bebs pasan en ella ms tiempo. La explicacin, pues, es meramente biolgica. En cuanto a la proporcin de sueo profundo y sueo ligero, se sabe que el sueo profundo de un adulto ocupa el 80% del tiempo y el sueo ligero un 20%, mientras que en un nio el sueo ligero ocupa la mitad del tiempo que pasa durmiendo. En el adulto medio el ciclo completo de sueo tiene una duracin aproximada de 90 a 100 minutos. Por el contrario, en los bebs este ciclo tiene una duracin aproximada de 47 minutos, y aumenta a 50 minutos entre los 3-8 meses de edad. Por ltimo, el tiempo que transcurre desde que nos dormimos hasta que entramos en sueo REM presenta algunas diferencias segn la edad. En los nios menores de dos aos se observa un sueo precoz, es decir, la fase REM o sueo paradjico aparece a los 30-45 minutos, por el contrario en edades superiores aparece a los 100-120 minutos aproximadamente.

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Unidad Temtica 23 Familia y Pediatra

Objetivos - Resaltar la importancia del entorno familiar en la atencin del nio - Definir los trminos familia, vinculo, funcin, rol Vnculos y afectos. Aprendizaje. Diferencias individuales Maltrato infantil

Familia
La familia es la nica institucin que permanece a lo largo de la historia de la humanidad. E. Dulanto define a la familia como un grupo humano unido por lazos de consanguinidad o sin ellos, y que reunido en lo que considera su hogar, se intercambia afecto, valores y se otorga mutua proteccin. De ah que reconozca a la familia como el centro primario de socializacin infantil y juvenil, A lo largo de su proceso de crecimiento y desarrollo un hijo se puede encontrar acompaado, sobreprotegido o abandonado cuando se tenga que enfrentar, en algn momento, con la realidad cotidiana y los riesgos que sta trae consigo. La familia ejercer un papel insustituible y podr ser la gua que acompae a un hijo desde el nacimiento hasta que logre su autonoma plena, al final de la adolescencia. A ttulo individual, por su origen gentico, cada nio posee una determinada fuerza biolgica y ciertas vulnerabilidades; pero es a nivel familiar donde va a poder desarrollar una adaptacin entre sus caractersticas personales y las necesidades y capacidades de los padres, ambos como individuos y como pareja. Aunque en teora todo parece muy sencillo, no lo es tanto, y mucho menos en la actualidad que existe tanta diversidad de familias. Si en un principio se hablaba de familias extensas (grupo familiar residente en un slo hogar, y compuesta por tres generaciones biolgicas), semiextensas y nucleares, hoy hay que reconocer multitud de variantes entre las que estn aquellas que tienen padre trabajador y madre dedicada a su hogar, o bien padres y madres trabajando fuera de casa; con padre que colabora o no en las tareas de casa; que tienen padres autoritarios o permisivos; puede ser padres separados o divorciados, con hijos adoptivos, familias "mosaico" (hijos de una pareja, hijos de otra,...), monoparentales, integradas por inmigrantes, formadas por homosexuales, parejas de hecho; e incluso familias que viven en medio rural o en el plena ciudad, bien en el centro o en barrios dormitorio.....y cada una de ellas es familia. Pero as y todo cualquier familia, puede y debe tener su protagonismo en la educacin de sus hijos, para aportarles proteccin ante los riesgos que se presenten en su entorno. Ser padres, como dice Ins Alberdi, es algo ms que traer hijos al mundo y tanto los padres como las madres comienzan a sentirse responsables del bienestar de sus hijos y esta responsabilidad se va acrecentando hasta cubrir no solo las necesidades econmicas bsicas de supervivencia sino otras necesidades de educacin, de preparacin para la vida y de demandas afectivas. La razn de ser de la familia actual, adems de dicha supervivencia y proteccin, es la bsqueda de la felicidad. Cuando llega la adolescencia son frecuentes las inquietudes paternas y maternas, y ante las cuales y no saben, muchas veces, cmo actuar.: Desconocen que es frecuente una sublevacin leve en la adolescencia temprana y media; pero que si es marcada puede ser indicativo de disfuncin familiar. Les desespera su forma de perder el tiempo, especialmente el soar despierto, cuando esto corresponde a una etapa normal en el desarrollo adolescente. Los cambios en su estado de nimo, los problemas en la escuela, los comportamientos de riesgo, la experimentacin con drogas o la

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actividad sexual no controlada, preocupan seriamente a muchos padres, y ellos precisan herramientas para poder enfrentarse en su "da a da" a la "nueva" situacin.

Maltrato infantil
El maltrato infantil (MI) es un problema sociosanitario que la Organizacin Mundial de la Salud reconoce como una prioridad en salud y que requiere de respuestas en consonancia con la gravedad del mismo. La Pediatra y la vertiente que ms especficamente estudia este problema, la Pediatra Social, siempre ha considerado fundamental la defensa de los derechos de los nios y la prevencin y atencin al Maltrato Infantil, como uno de los problemas ms importantes. SIGNOS PARA SOSPECHAR MALTRATO: Los padres consultan en forma tarda sin una explicacin clara para ello Relatan una historia que no corresponde con los hallazgos del examen fsico y/o los mtodos complementarios La versin vara con el tiempo o segn el entrevistado Nios con lesiones repetidas o historias de consulta frecuente por trauma Hogares disfuncionales Abuso de sustancias en los padres Nota: las lesiones accidentales en los nios se producen en su esfuerzo por explorar el mundo y se dan en las zonas frontales: frente, nariz, mandbulas, palmas, codos y regin tibial HALLAZGOS CLNICOS Lesiones causadas por elementos cotidianos: cinturn, cuchara, etc Prdida de cabello Equimosis Signos de mordedura Quemaduras Fracturas: alto grado de especificidad las: Metafisarias Costales Escapular 1/3 externo de la clavcula Lesiones en dedos en nios no caminadores Fracturas en diferentes estados de consolidacin Fracturas bilaterales Fracturas de crneo complejas Fracturas repetidas Traumatismo crneo-enceflico Sndrome del nio sacudido Movimiento de aceleracin-desaceleracin entre el cerebro y el crneo Hay hematomas subdurales, hemorragias subaracnoideas, interhemisfricas y contusiones cerebrales. Lesiones de golpe y contragolpe Puede haber ruptura o laceracin de arterias y venas en nios pequeos Hemorragias focales o difusas retinianas en el fondo de ojo

CATEDRA A DE PEDIATRIA AO 2011 ENFERMEDADES DERMATOLOGICA FRECUENTES

Caractersticas de la piel en pediatra

GROSOR DISMINUIDO: Especialmente detectable en la capa cornea y en la dermis, donde se registra una falta de maduracin del sistema fibrilar. Ello favorece la absorcin percutanea y disminuye su funcin de proteccin frente a las agresiones externas (traumticas, trmicas) AUMENTO DEL pH. El pH normal de la piel es ligeramente cido, de forma que al aumentar su valor tiene como consecuencia una disminucin de la resistencia natural a las infecciones. FALTA DE DESARROLLO DEL SISTEMA INMUNOLGICO. Incluidos sus componentes cutneos, bsicamente las clulas de Langerhans, los linfocitos T, los mastocitos y los histiocitos. Esto se traduce de modo en un aumento de la sensibilidad por antgenos de contacto, motivo por el cul es poco frecuente la dermatitis de contacto en el nio AUMENTO DE LA ACTIVIDAD SEBACEA: Existe una hiperplasia sebcea neonatal motivada por los andrgenos maternos y que da lugar a la vernix caseosa que en poco tiempo se restablecer a sus niveles normales, hasta su aumento en la pubertad DISMINUCIN DE LA ACTIVIDAD SUDORAL Es conocida la hipofuncin sudoral generalizada, lo que influye especialmente en la funcin de termorregulacin, disminuyndola en el neonato y el lactante ALTERACIONES DE LA ABSORCIN CUTNEA Depende de 2 factores: grosor de la capa cornea (disminuido) , cociente sup cutnea/vol corporal, condiciones de oclusividad, grado de temperatura e ndice de humedad. Estos tres ltimos factores, que aumentan la absorcin percutnea, son en principios controlables desde el medio externo y por tanto modificables a conveniencia. PIEL DEL PREMATURO Presenta Una mayor permeabilidad, por lo que se desaconseja utilizar ciertas medicaciones tpicas cuya mayor absorcin podra resultar peligrosa, como la clorhexidina, cido saliclico o yodo. Asimismo en le prematuro existe un aumento de la perdida transepidrmica de agua con la consiguiente eliminacin de calor.

DERMATITIS SEBORREICA.
Desorden inflamatorio que afecta principalmente a RN y lactantes pequeos, cuya causa puede atribuirse a disfuncin transitoria de glndulas sebceas por estmulos hormonales

DERMATITIS ATOPICA
Enfermedad crnica inflamatoria, recurrente, genticamente determinada, presentando prurito, xerosis asociada a anomalas farmacolgicas e inmunolgicas.

DERMATITIS ATOPICA/SEBORREICA
CARACTERISTICAS DIFERENCIALES

Dermatitis atpica

Dermatitis seborreica

Comienzo

Ms all de los 3 Meses

Entre 2 semanas y 6 meses

Lesin elemental

Vescula

Placas eritematosas con descamacin grasienta Cuero cabelludo, sienes

Localizacin inicial

Mejillas Respeta tringulo nasogeniano, cabeza, superficies de extensin de miembros Presente

Localizacin tpica

Cuero cabelludo, cejas, pliegues cutneos

Prurito

Ausente

Duracin

1 a 2 aos (o ms)

Algunas semanas

Asociaciones Papel de la herencia

Asma, alergia a alimentos

Generalmente curacin

Evidente

No comprobado

Dermatitis del paal

Causas o o Exceso de humedad y friccin Alimentacin

Prevencin o o o Higiene Cambios frecuentes de paal Uso de leo calcreo

Tratamiento o o o Dermatitis irritativa Dermatitis moniliasica Dermatitis sobreinfectada Pasta lassar (1) Derivados imidazlicos Pasta Lassar boratada

!!! NO CORTICOIDES !!!

(1) vaselina, lanolina, oxido de zinc, almidn

ECTOPARASITOSIS
Sarna 3

La sarna humana es una ectoparasitosis sumamente contagiosa que infecta tanto a nios como a adultos. En los nios mayores y adultos las lesiones se ubican en la cara de flexin de muecas, pliegues axilares anteriores, muslos, glteos, pene, ombligo, pezones y borde externo de los pies. En los nios menores de 2 aos, la erupcin con frecuencia es vesicular y es probable que se presente en la cabeza, cuello, palmas y plantas. EL CARO VIVE FUERA DE LA PIEL 48 HORAS. Medidas de control: Tratamiento Permethrina al 5% en crema. -Aplicar el tratamiento tres veces con intervalo de 5 das entre cada uno durante 8 a 12 horas Recomendaciones generales: a) Lavado de vestimentas, toallas y ropa de cama con agua caliente o planchado caliente. b) Los objetos que no puedan ser lavados deberan ser aislados EN BOLSAS PLSTICAS POR 3 DAS COMO MNIMO. c) En los casos resistentes prestar especial atencin al tratamiento de la zona ungueal. Jardines: Control clnico para detectar precozmente las lesiones e iniciar tratamiento. Si aparece un caso secundario, se recomienda tratar a los otros nios como si estuvieran infectados. Escuelas: Control clnico para la deteccin precoz. No hace falta el tratamiento de compaeros de clase. Recomendaciones para el personal: En jardines si hay un caso secundario se recomienda el tratamiento de todo el personal responsable del cuidado de los nios. Recomendaciones para los convivientes: Todo el grupo de convivientes debe tratarse en forma simultnea. Pediculosis Existen tres tipos de piojos: Pediculus capitis (piojo de cabeza), Pediculus corporis (piojo del cuerpo que vive habitualmente en la vestimenta y en ocasiones en el vello corporal) y Phthirus pubis (ladilla). La transmisin del Pediculus capitis se da por contacto directo con individuos infectados o indirectamente por sus pertenencias (peines, sombreros, cepillos). En general, NO PUEDE SOBREVIVIR ALEJADO DEL CUERPO POR MS DE 48 HORAS Tratamiento: Permetrina del 1%. Enjuagar con solucin de cido actico al 3-5% (una parte de vinagre ms dos de agua). Remover las liendres diariamente con peine fino mojado en solucin de cido actico Vinagre: Slo en concentracin del 100% se observ poder pediculosttico, es decir, inhibidor de los movimientos del piojo, luego de 10 minutos de exposicin a dicha solucin. 4

Recomendaciones generales: Las vestimentas, las ropas de cama o los juguetes de tela pueden ser desinfectados por lavado con agua caliente (los piojos mueren con temperaturas de 55 grados centigrado durante cinco minutos) Tambin es efectivo guardar la ropa en bolsas plsticas durante 10 das. Para desinfectar peines y cepillos, enjuagarlos durante 10 minutos en agua caliente o lavarlos con un champ pediculicida. Se debe permitir retornar a los nios a los jardines y escuelas a la maana siguiente del primer tratamiento correcto con eliminacin de las liendres.

Los piojos pueden sobrevivir fuera de la cabeza humana por varias horas (48 horas) y las liendres permanecer viables diez das despus del tratamiento con permetrina, por lo que se recomienda lavar la ropa de uso personal y de cama con agua bien caliente, plancharla y pasar la aspiradora por muebles (sillones, colchones, alfombras). No es conveniente utilizar venenos en aerosol porque pueden generar una intoxicacin colectiva del grupo familiar, adems de causar otros impactos sobre el ambiente Otra medida a tener en cuenta es el uso obligatorio de gorras de bao en piletas de natacin, as como eliminar los areneros en las guarderas, jardines de infantes y plazas.