ACCESOS VENOSOS CENTRALES

Indicaciones para la confeccin de una va venosa central hasta obtener un buen ujo de sangre. Fijar el catter a la piel por medio de puntos. Vendaje estril. Conrmacin radiolgica de la situacin del catter. Monitorizacin de la presin venosa central (PVC). Medicin de la presin arterial pulmonar. Imposibilidad de obtener un acceso venoso perferico en un paciente crtico (obesos, shockados, traumatismos y quemaduras en miembros superiores). Nutricin parenteral. Infusin de drogas txicas o irritantes para las venas perifricas. Colocacin de marcapasos cardaco. Complicaciones 1) Neumotrax: se produce por perforacin de la cavidad pleural. Normalmente el vrtice pulmonar y la cpula pleural se hallan por debajo de la primera costilla. Clnica: aspiracin de aire dentro de la jeringa, disnea, caida de la saturacin arterial de oxgeno y disminucin de los ruidos respiratorios. Puntos esenciales en la confeccin de una venopuncin Conocimiento anatmico de la regin. Tcnicas de venopuncin diversas. Complicaciones. Decbito dorsal. En pacientes hipovolmicos *Posicin de Trendelemburg Inclinacin del paciente hacia el sitio de puncin con una almohada bajo el hombro opuesto. Presin abdominal. La ingurgitacin de la vena yugular externa (VYE) es el mejor ndice de adecuado relleno venoso profundo. Rotacin de la cabeza hacia el lado opuesto al sitio de puncin. Campo quirrgico estril. Inltracin suciente con anestsico local en la zona de puncin y el trayecto. Introduccin de la aguja suavemente y aspirando. Obtencin de ujo libre de sangre venosa (color oscuro, no en jet). Inmovilizacin de la aguja al desconectar la jeringa. Evitar la entrada de aire por la aguja tapndola con el dedo, realizando maniobra de Valsalva. Aspirar sangre por el catter. No retirar el catter por dentro de la cnula mientras est colocada en la luz venosa. Descender el sachet infusor por debajo del nivel del paciente Complicaciones: embolia pulmonar; tromboebitis sptica. Conducta: retirar el catter, iniciar anticoagulacin y posible tratamiento antibitico. 5) Embolismo areo: el impacto a nivel pulmonar produce la muerte en el 50% de los casos. Prevencin: Tapar la aguja con el dedo. 3) Puncin arterial. Clnica: llenado fcil de la jeringa con sangre roja rutilante o ujo pulstil al desconectar la jeringa de la aguja. Conducta: compresin hemosttica durante 10 minutos. 4) Trombosis venosa. Clnica: edema del miembro afectado, cuello o cara. RX de trax: conrma. Conducta: administrar oxgeno; colocar tubo de drenaje pleural bajo agua. 2) Hemotrax: es provocado por laceracin venosa o puncin arterial. Prevencin: evitar cambiar la direccin de la aguja sin antes

haberla retirado hasta el nivel de la piel.

Generar presin venosa positiva (Trendelemburg, Valsalva). Conducta: Decbito lateral izquierdo + Trendelemburg,

PUNCION DE VENA SUBCLAVIA a) Va supraclavicular: Identicar el ngulo esternoclavicular; introducir la aguja en el sitio elegido, con el bisel hacia delante, dirigida en un ngulo de 45 grados respecto al plano sagital y 15 grados por encima del plano coronal (algunos autores recomiendan realizar inicialmente la puncin con una inclinacin de 10 grados debajo del plano coronal y ascender progresivamente hacia el mismo en intentos posteriores). La profundidad promedio piel vena es de 1-1.5 cm. b) Va infraclavicular: 1. Colocacin o no de un rodillo interescapular; colocar los miembros superiores del paciente al costado del cuerpo en posicin de reposo neutral. De esta forma la vena subclavia pasa por detrs de la clavcula junto a la unin de sus tercios interno y medio. La inltracin anestsica debe incluir el periostio de la clavcula y la primera costilla. El dedo ndice de la mano libre se ubica en el hueco supraesternal y el dedo pulgar presiona por debajo de la clavcula a nivel de la lnea medioclavicular (LMC), por dentro del hueco subclavio. El sitio de puncin se ubica a nivel de la LMC o por dentro de la misma, inmediatamente por debajo del borde inferior de la clavcula. Primera fase: puncin perpendicular a la piel, rozando la cara inferior de la clavcula hasta franquear el lmite posterior de la misma. Segunda fase: inyectar una pequea cantidad de solucin -

compresin abdominal. Aspiracin del aire a travs del catter. 6. Embolias por el catter: se debe a la extraccin del catter cuando la aguja permanece colocada en vena o al rasurarse el bello facial. Conducta: Extraccin quirrgica. 7. Lesin nerviosa: vago, frnico, recurrente, plexobraquial, cervical y ganglio estrellado. 8. Isquemias nerviosas centrales: son causadas por compresin u obstruccin de las arterias cartidas, pudiendo provocar un accidente cerebrovascular. 9. Hidrotrax: se debe a la infusin de soluciones (suero siolgico, dextrosa, plasma, sangre), dentro de la cavidad pleural. Prevencin: control de la adecuada posicin del cateter y del retorno venoso. 10. Puncin del conducto torcico: es ms comn por punlibros virtuales intramed cin de la vena subclavia por acceso supraclavicular izquierdo en pacientes cirrticos. 11. Hematoma del sitio del puncin: se debe a la mala compresin al retirar el catter o por puncin arterial inadvertida. 12. Fstula arteriovenosa: por pasaje de la cnula a travs de la arteria y de la vena. 13. Perforacin cardaca, lesin valvular, endocarditis, taponamiento cardaco. 14. Infecciones asociadas con catteres. 15. Arritmias cardacas: retirar el catter por encima de la vena cava superior.

siolgica. Descender la jeringa y aguja hasta chocar con la eminencia deltoidea, colocndolas pegadas al trax y en direccin paralela al eje clavicular. Se evita de esta forma punzar estructuras arteriales, nerviosas y la cpula pleural. Avanzar aspirando hasta obtener ujo venoso. 2. Buscar la saliencia de la primera articulacin condrocostal siguiendo el borde inferior de la clavcula con el dedo. Re-

RESEA ANATMICA

montar apenas hacia fuera el hueco subclavio y punzar en el tringulo limitado por la cara inferior de la clavcula la primera articulacin condrocostal y el dedo ndice del operador.

PLANOS DE REFERENCIA Horizontal: Corta el cuerpo en forma transversal, al igual que la TAC. Sagital: Plano paralelo a la lnea media del cuerpo segn el eje longitudinal y mayor del mismo. Frontal o coronal. Otros trminos: Ceflico (hacia la cabeza), caudal (hacia los pies), anterior, posterior, medial, lateral.

Dirigir la aguja hacia atrs, adentro y arriba con una inclinacin de 30 a 45 grados con respecto al plano frontal, pasando por encima de la primera costilla. Si contacta con sta, retirar un poco la aguja y hundirla ms hacia arriba para sortearla.

PUNCIN DE VENA YUGULAR INTERNA a) Va anterior:

Paciente en decbito dorsal mirando suavemente hacia el lado opuesto. El operador colocado en la cabecera de la cama usar los dedos ndice y medio de su mano izquierda para distanciar la arteria cartida derecha del msculo esternocleidomastoideo (ECM). Aumentar la rotacin cervical para lograr mayor separacin. Punzar el borde anterior o interno del ECM a 5-6 cm por encima de la clavcula o a nivel de la interseccin de dicho borde con la lnea transversal que pasa por la unin del borde posterior del ECM y la vena yugular externa. Introducir la aguja caudalmente a lo largo del ECM y dorsalmente con ngulo de 30 a 45 grados respecto del plano frontal, dirigindola hacia la unin de los tercios medio e interno de la clavcula ipsilateral. b) Va media: La vena yugular interna pasa por el centro del tringulo formado por los haces esternal y clavicular del ECM y por el borde superior de la clavcula (tringulo de Sedillot). La arteria cartida corre medial y ligeramente posterior a la vena. Insertar la aguja en el vrtice superior del tringulo y avanzar con un ngulo de 30 grados respecto al plano coronal, caudalmente y hacia la mamila ipsilateral.

PUNCIN DE LA VENA FEMORAL Colocar una almohada dura bajo la regin lumbar del paciente. Limpiar la zona y afeitarla. Punzar 1 cm por debajo de la arcada crural (lnea imaginaria que une la espina ilaca ntero-superior y la snsis pubiana), y 1 cm por dentro del latido arterial femoral. El abordaje debe ser oblicuo con un ngulo de 45 a 60 grados respecto a los planos del muslo. Al alcanzar al vena entre los 2 y 4 cm de profundidad se bascular la aguja hacia abajo, de forma que quede paralela al recorrido de la vena femoral.

SISTEMAS DE INSERCIN DE CATTERES VASCULARES

1)Sistema de catter montado sobre aguja (angiocath). Cateter exible que recubre en forma de vaina a la aguja de puncin. Al encontrar la luz del vaso se progresa el catter y se retira la aguja. 2)Sistema de catter que se inserta a travs de la aguja de

Al cabo de 1 a 3 cm detrs del tercio interno de la clavcula se alcanza la vena yugular interna o el tronco venoso braquioceflico.

puncin (drum). Una vez hallada la luz del vaso con la aguja de puncin se pasa el catter a travs de ella directamente. Luego la aguja es retirada hacia atrs. Los catteres suelen tener una cuerda gua en su interior que se extrae luego de su colocacin. 3)Sistema de catter introductor. Compuesto de 4 elementos: aguja de puncin, cuerda gua de alambre con punta en J o no, catter introductor y dilatador. Poseen un sistema valvulado de acceso a su luz central por donde introducir otros catteres o marcapasos transitorios y una entrada colateral para la infusin de soluciones.

c) Va posterior: El sitio de entrada se localiza en el borde posterior o externo del ECM, justo por encima del sitio por donde la vena yugular externa cruza el citado borde o a dos travs de dedo por encima de la clavcula. Se introduce la aguja por debajo del cuerpo del ECM dirigiendo su punta hacia el hueco supraesternal, formando un ngulo de 45 grados con respecto a los 3 ejes del espacio. A los 5 a 7 cm de recorrido se alcanzar la luz de la vena.

TCNICA DE SELDINGER
PUNCIN LA VENA YUGULAR EXTERNA Dicha vena se ingurgita por compresin de los tejidos supraclaviculares antes de su desembocadura. El sitio de acceso se halla 3 cm por encima de la clavcula en medio del msculo ECM. La progresin del catter para alcanzar la vena cava superior o la aurcula derecha ser de 15-18 cm del lado derecho y de 20-25 cm del lado izquierdo. Vlvulas venosas bajas pueden impedir dicho 1) Introducir la aguja y jeringa de puncin. 2) Localizada la luz del vaso, la mano dominante retira la jeringa y prepara la cuerda gua y la no dominante tapa el oricio de la aguja con un dedo. 3) Pasar la cuerda gua a travs de la aguja lentamente; si encuentra dicultad, retirar el alambre y reintentar el avance luego de la rotacin del mismo

avance hacia el sistema venoso profundo.

4) Retirar la aguja. 5) Incidir el sitio de puncin con un bistur para facilitar el ingreso del set introductor/dilatador. 6) Enhebrar el dilatador y el introductor ensamblados en la cuerda gua, hasta que esta haya aparecido por el extremo posterior. 7) Avanzar el dilatador/introductor con movimientos de rotacin. 8) Vericar la posicin intravascular del set por la aspiracin de sangre a travs de la colateral o su luz principal. Retirar la cuerda y el dilatador.

MONITOREO DE PVC La PVC se mide con un transductor electrnico o por medio de una columna lquida en un catter transparente. El nivel cero de referencia (aurcula derecha) se halla en el cruce de la lnea axilar media y la lnea axial al ngulo de Louis, con el paciente en posicin supina o inclinado hasta 30 grados. libros virtuales intramed

PVC (mmHg)= PVC (cmH2O) / 1,36 Valor normal= 6-12 mmHg

VALOR CLNICO Reeja los eventos mecnicos de la aurcula derecha. Reeja la presin capilar pulmonar (precarga del VI) siempre que la funcin de los ventrculos sea similar, no haya valvulopatas, ni causas de hipertensin pulmonar. PCP= PVC (mmHg) + 7

PVC mayor que PCP Embolia pulmonar EPOC Disfuncin VD Insuciencia o estenosis tricuspdea PVC menor que PCP Insuciencia cardaca izquierda La PVC mantiene su valor para establecer la volemia en los pacientes que no posean factores que confundan sus hallazgos.

Sitio de puncin * Vena subclavia

Ventajas Puntos de referencia precisos 6 - 8 cm (infraclav) Grueso calibre vascular: 12 - 25 mm Alto ujo Ausencia de colapso en pacientes shockados Ausencia de vlvulas venosas Libre movimiento del paciente

Desventajas Puncin no compresible No utilizarla en: Ciruga o trauma cervical Traumatismo torxico Coagulopata Hipertensin venosa cava superior Luego de tres punciones fallidas Puncin contra lateral sin xito Distensin abdominal severa ARM con PEEP EPOC - Asma

Distancia piel vena corta: 0,5 - 4 cm (supraclav) Neumotrax: 2 - 5%

* Vena yugular interna

Anatoma constante Distancia piel vena corta Buena accesibilidad en paciente colapsado Medicin de PVC ecaz Escaso riesgo de puncin pleural Puncin compresible Acceso derecho: mayor calibre, alineado con VCS y ms distante de cartida primitiva

Difcil reparo en cuello corto y en obesos Supercie de puncin mvil Evitar su uso en ciruga o trauma cervical Hipertensin venosa cava superior TAS mayor a 180 mmHg Patologa SNC con HT endocraneana

* Vena yugular externa

Supercial Bajo riesgo de complicaciones

Requiere visualizacin de la vena Tasa de xito 70% Inaccesible en pacientes shockados Difcil inmovilizacin Vlvulas venosas Obstculos del ujo segn posicin del cuello y hombros Falla en medicin de PVC

* Vena femoral

Alta incidencia de tromboembolia y de tromboebitis Mayor riesgo de infeccin Difcil acceso en obesos y edematosos Creacin de fstulas A-V

* Catter sobre aguja

Requiere poca experiencia Riesgo de hemorragia mnimo Colocacin en un paso

La punta de la aguja puede encontrar la luz vascular sin que el catter la haya alcanzado Catter de nica luz y bajo ujo Dicultosa hemostasia por ser el catter de menor dimetro que la aguja

* Catter a travs de aguja

Habilidad intermedia

* Catter introductor

Flujo elevado Introduccin de otros catteres

Varios pasos de colocacin Mayor experiencia y tiempo Dao vascular por rigidez y longitud