Anxietatea.

O afeciune comun, dar multifaetat

Introducere Dragostea privete nainte, ura privete napoi,anxietatea privete n toate direciile. -MIGNON McLAUG LIN !"urnalist a#erican, $%$&' Anxietatea este ubicu pentru condiia uman. De la nceputul istoriei consemnate n scris, filozofii, liderii religioi, oamenii de tiin i, mai recent, medicii, precum i oameni de tiin din domeniul tiinelor sociale i medicale au ncercat s deslueasc misterele anxietii i s elaboreze intervenii care s abordeze eficient aceast afeciune rsp ndit i ngri!ortoare a omenirii. Azi, mai mult dec t oric nd, evenimentele dezastruoase provocate de catastrofe naturale sau de acte criminale pline de cruzime, de violen sau de terorism au creat un climat social de fric i anxietate n multe ri din lume. "atastrofele naturale # cutremurele, uraganele, tsunami#urile # au un impact negativ semnificativ asupra sntii mentale a populaiilor afectate, at t n rile dezvoltate, c t i n cele aflate n curs de dezvoltare, iar simptomele de anxietate i de stres posttraumatic nregistreaz creteri substaniale n sptm nile imediat urmtoare dezastrului $%orris, &''(). *n primele sptm ni dup acte teroriste, dup rzboaie sau dup alte acte de violen comise pe scar larg ntr#o comunitate, anxietatea i alte simptome posttraumatice a!ung rapid la niveluri extrem de ridicate. +a(#, sptm ni dup atacurile teroriste din -- septembrie &''- asupra turnurilor .orld /rade "enter din %e0 1or2, simptomele tulburrii de stres posttraumatic $/34/) s#au dublat $5alea i colab., &''&). *n urma unui sonda! realizat pe Internet $%6& 7&8), s#a constatat faptul c -79 dintre persoanele aflate n afara oraului %e0 1or2 au raportat simptome ale /34/ la & luni dup evenimentele din -- septembrie $3ilver, :olman, ;cIntos<, 4oulin i 5il#=ivas, &''&). *n cadrul 3tudiului /ragediei %aionale, un sonda! telefonic realizat pe &-&> americani, s#a constatat c, la ( luni dup atacurile teroriste din-- septembrie, ?'9 dintre americani au declarat c au probleme cu somnul, &79 se simeau agitai sau ncordai i -79 au relatat c erau deosebit de ngri!orai n legtur cu posibilitatea altor atacuri teroriste n viitor $=asins2i, @er2told, 3mit< i Albertson, &''&). 3onda!ul 5allup pentru adolesceni americani, realizat la & ani i !umtate de la evenimentele din -- septembrie a constatat faptul c ?89 dintre acetia erau fie AfoarteB, fie AoarecumB ngri!orai de faptul c ei sau cineva din familia lor ar putea devein victime ale terorismului $+Cons, &''D)."<iar dac ameninrile la scar larg au cel mai mare impact asupra morbiditii psi<ologice a indivizilor afectai n mod direct de dezastru n sptm nile imediat urmtoare evenimentului traumatizant, efectele lor mai vaste sunt evidente abia dup ce au trecut luni sau c<iar ani de la evenimentul respectiv i se manifest prin accentuarea strilor de ngri!orare i de nelinite care afecteaz o parte important a populaiei generale. Erica, anxietatea i ngri!orarea nu sunt, totui, declanate n mod exclusiv de dezastre naturale sau de alte evenimente care amenin viaa indivizilor. *n ma!oritatea cazurilor, anxietatea se dezvolt n contextual tensiunilor fluctuante, al solicitrilor i al stresului cotidian. De fapt, tulburrile de anxietate reprezint principala problem ma!or de sntate mintal n 3tatele Fnite

$@arlo0, &''&), unde exist peste -8 milioane de aduli care sufer de o tulburare de anxietate n fiecare an $Institutul %aional de 3ntate ;intal, &''&). Aproximativ -&#-89 dintre pacienii care apeleaz la medicii de familie ndeplinesc criteriile de diagnostic pentru o tulburare de anxietate $Ansseau i colab., &''DG Olfson i colab., -887). ;ai mult, antidepresivele i stabilizatorii de dispoziie se afl pe locul trei ntre cele mai prescrise clase farmaco#terapeutice, cu v nzri globale de peste -8,( miliarde de dolari n anul &''? $I;3, &''D).Astfel, milioane de oameni din ntreaga lume duc o lupt zilnic mpotriva anxietii clinice i a simptomelor sale. Aceste tulburri constituie o povar economic, social i medical semnificativ pentru toate rile, mai ales n cazul rilor n curs de dezvoltare care se confrunt cu frecvente dificulti sociale i politice i cu numeroase dezastre naturale.

/eme abordate Acest capitol ofer o imagine de ansamblu asupra diagnosticului, a caracteristicilor clinice i a perspectivelor teoretice cu privire la tulburrile de anxietate. *ncepem prin a examina elementele definitorii ale anxietii i deosebirea dintre fric i anxietate. Apoi, diagnosticul de tulburare de anxietate este studiat atent din perspectiva comorbiditii mai ales cu depresia i cu tulburrile legate de abuzul de substane. O scurt analiz a epidemiologiei, a evoluiei i a consecinelor anxietii cuprinde i explicaiile biologice i comportamentale contemporane ale anxietii. "apitolul se nc<eie cu argumentarea validitii unei perspective cognitive pentru nelegerea tulburrilor de anxietate i a tratamentului acestora. Sursa: /erapia cognitiv a tulburrilor de anxietate. Htiin i practic. AutoriI "lar2, D. A. i @ec2, A. /. $&'-&). Jditura A3"=. Anxietate i fric *n cadrul psi<ologiei emoiei exist o multitudine de opinii, unele contradictorii, cu privire la natura i la funcia emoiilor umane. /otui, toi teoreticienii emoiei care accept existena emoiilor de baz enumer i frica printre ele $K<man i .iens, &''D). Eiind parte a naturii noastre emoionale, frica apare ca o reacie sntoas, adaptativ, declanat de percepia unei ameninri sau a unui pericol fa de sigurana i securitatea fizic a unei persoane. Erica i avertizeaz pe indivizi n legtur cu o ameninare iminent i cu nevoia unei aciuni defensive $@ec2 i 5reenberg, -8,,G "ras2e, &''?). /otui, frica poate fi dezadaptativ atunci c nd apare intr#o situaie inofensiv sau neutr, care este interpretat greit ca fiind un pericol sau o ameninare potenial. Aadar, n orice teorie a anxietii exist dou aspect fundamentaleI cum s deosebeti frica de anxietate i cum s faci distincia ntre o reacie normal i una anormal. Definirea fricii i anxietii *n limba englez exist numeroase cuvinte care denumesc experiena subiectiv a anxietii, cum ar fi AspaimB, AteamB, ApanicB, Aapre<ensiuneB, AneliniteB,Angri!orareB, AfricB, AgroazB iAteroareB $@arlo0, &''&). Aceasta a dus la o confuzie considerabil i la utilizarea inexact, n limba! comun, a termenului AanxiosB. /otui, AfricaB i AanxietateaBtrebuie s fie foarte clar

difereniate n orice teorie a anxietii care dorete s ofere consiliere n cercetarea i tratamentul anxietii. *n volumul su de referin consacrat studiului tulburrilor de anxietate, @arlo0 $&''&) a afirmat cI Africa este o alarm primitiv ca rspuns la un pericol iminent, caracterizat printr#o stimulare puternic i prin tendine de a aciona.B $p. -'D). Anxietatea, pe de alt parte, a fost definit drept Ao emoie orientat ctre viitor, caracterizat de percepia caracterului incontrolabil i a imprevizibilitii unor evenimente potenial aversive i de o comutare rapid a ateniei spre evenimente potenial periculoase sau spre propria reacie afectiv la aceste evenimenteB$p. -'D). @ec2, JmerC i 5reenberg $-8,() au oferit o perspectiv oarecum diferit asupra diferenierii dintre fric i anxietate. Ji au definit frica drept un proces cognitiv care presupune Aestimarea c exist un pericol real sau potenial ntr#o situaie datB $-8,(, p. ,, aldine n versiunea original). Anxietatea este un rspuns emoional declanat de fric. Astfel, frica Aeste estimarea pericoluluiI anxietatea este starea dominat de sentimentul neplcut evocat atunci c nd este stimulat fricaB $@ec2 i colab., -8,(, p. 8). At t @arlo0, c t i @ec2 consider c frica este un construct fundamental distinct, n timp ce anxietatea este un rspuns subiectiv mai general. @ec2 i colab. $-8,() subliniaz natura cognitiv a fricii, iar @arlo0 $&''&) se concentreaz asupra trsturilor neurobiologice i comportamentale cu caracter automat ale constructului. 4e baza acestor consideraii, oferim urmtoarele definiii ale fricii i ale anxietii, pentru a servi drept g<id n terapia cognitiv. Instruciuni pentru clinician 1.1 Erica este o stare neurofiziologic primitiv automat de alarmare, care presupune estimarea cognitiv a unei ameninri iminente sau a unui pericol iminent, pentru sigurana i securitatea unui individ. Instruciuni pentru clinician 1.2 Anxietatea este un sistem complex, de reacii cognitive, afective, fiziologice i comportamentale $adic modul ameninrii), care este activat atunci c nd evenimentele sau circumstanele anticipate sunt considerate deosebit de aversive, deoarece sunt percepute ca evenimente imprevizibile, incontrolabile care pot amenina interesele vitale ale unui individ. 4e baza acestor definiii se pot formula c teva observaii. Identificat ca evaluare automat primar a pericolului, frica este procesul esenial n toate tulburrile de anxietate. Ja este evident n atacurile de panic i n crizele anxioase acute descrise de pacieni n anumite situaii specifice. Anxietatea, pe de alt parte, descrie o stare de ameninare mai persistent sau o Aapre<ensiune anxioasB care, pe l ng fric, include i ali factori cognitivi, precumI aversivitatea perceput, caracterul incontrolabil, incertitudinea, vulnerabilitatea, $nea!utorarea) i incapacitatea de a obine rezultatele dorite $vezi @arlo0, &''&). At t anxietatea, c t i frica implic o orientare spre viitor, astfel nc t ntrebrile predominante sunt cele de tipul Ace s#ar nt mpla dacLB $de exemplu, A"e s#ar nt mpla dac a da gre la acest interviuLB, A"e se va nt mpla dac nu#mi voi mai aduce aminte nimic n timpul discursuluiLB, A"e se va nt mpla dac palpitaiile mi vor provoca un atac de cordLB). "azul pacientului @ill ilustreaz n mod edificator diferena dintre fric i anxietate. @ill sufer de o tulburare obsesiv#compulsiv $/O") provocat de frica de contaminare i, prin urmare, se spal

n mod compulsiv. @ill este exagerat de vigilent n ceea ce privete posibilitatea de a intra n contact cu contaminani ApericuloiB i evit multe lucruri pe care le percepe ca fiind posibili contaminani. Jl este ntr#o stare continu de agitaie maxim, iar la nivel subiectiv se simte nelinitit i apre<ensiv din cauza ngri!orrilor recurente privind contaminarea $de exemplu, A"e se va nt mpla dac m contaminezLB). Aceast stare cognitiv#comportamental#fiziologic caracterizeaz anxietatea. Dac @ill atinge un obiect murdar $de exemplu, m nerul uii dintr#o cldire public), el simte rapid frica,ceea ce nseamn percepia unui pericol iminent $de exemplu, AAm atins acest m ner murdar.4oate c l#a atins recent un pacient care are cancer. A putea s m molipsesc de cancer i s morB.) Aadar, descriem reacia imediat a lui @ill la atingerea m nerului uii ca AfricB, dar starea lui afectiv negativ aproape continu este descris ca Aanxietate.B 4rin urmare, anxietatea constituie o problem mai ngri!ortoare pentru indivizii care apeleaz la tratament, acuz nd o stare intens de AneliniteB sau de agitaie, care le provoac suferin i care are o influen negativ asupra existenei lor zilnice. *n consecin, anxietatea i tratamentul su constituie punctul de interes n acest volum. %ormal versus anormal Ar fi foarte dificil s gsim pe cineva care nu a simit frica sau care nu s#a simit anxiosManxioas n legtur cu un eveniment iminent. Erica are o funcie adaptativ care este decisiv pentru supravieuirea speciei umane, prin avertizarea i pregtirea organismului pentru a reaciona la pericole i la situaii de urgen care amenin viaa $@arlo0, &''&G @ec2 i colab., -8,(). ;ai mult, frica este foarte frecvent n copilrie, iar simptomele uoare de anxietate $de exemplu, atacurile de panic ocazionale, ngri!orarea, anxietatea social) se raporteaz n mod frecvent n r ndul populaiei adulte $a se vedea "ras2e, &''?, pentru o trecere n revist). Aadar, cum putem distinge frica anormal de cea normalL *n ce moment anxietatea devine excesiv sau at t de dezadaptativ, nc t s fie necesar intervenia clinicL %oi propunem cinci criterii care pot fi folosite pentru a identifica strile anormale de fric i de anxietate. %u este obligatoriu ca toate aceste criterii s fie prezente ntr#un anumit caz, dar este de ateptat ca multe dintre aceste caracteristici s fie prezente n strile de anxietate clinic. -. "ogniie disfuncional. Fn principiu esenial al teoriei cognitive a anxietii este acela c frica i anxietatea anormale provin dintr#o presupunere fals, care implic o estimare eronat a pericolului, ntr#o situaie n care acesta nu este confirmat prin observaie direct $@ec2 i colab.,-8,(). Activarea convingerilor $sc<emelor cognitive) disfuncionale despre ameninare i erorile de procesare cognitiv asociate conduc la apariia unei frici puternice i exagerate, care este n discordan cu realitatea obiectiv a situaiei. De exemplu, imaginea unui =ot0eiller scpat de sub control, ndrept ndu#se spre tine, pe un drum de ar pustiu, art ndu#i colii i cu prul de pe spate ridicat, probabil ar determina g ndul A3unt n mare pericol de a fi atacatG a face bine s dispar repede de aici.B Erica simit n aceast situaie este perfect normal, deoarece implic o deducie rezonabil bazat pe o observare exact a situaiei. 4e de alt parte, anxietatea provocat de apariia unui pudel ca de !ucrie, inut n les de stp n, este anormalI este activat modul ameninrii $de exemplu, A3unt n pericolB), c<iar dac observaia direct indic o situaie AneamenintoareB. *n acest al doilea caz, am putea presupune c persoana respectiv are o fobie specific de animale.

&. Euncionare deteriorat Anxietatea clinic interfereaz direct cu coping#ul adaptativ i eficient n faa unei ameninri percepute, iar la nivel general, n funcionarea social i ocupaional a unei persoane. 3unt cazuri n care activarea fricii la o persoan o face s simt c Ang<eaB, AparalizeazB n faa pericolului $@ec2 i colab., -8,(). @arlo0 $&''&) observ c supravieuitorii unui viol adesea raporteaz episoade de paralizie fizic ntr#un un anumit moment din timpul atacului. *n alte cazuri, frica i anxietatea pot s duc la un rspuns contraproductiv, care, de fapt, crete riscul de vtmare sau de expunere la pericol. De exemplu, o femeie care se simte anxioas c nd trebuie s conduc maina, dup ce a fost implicat ntr#un accident cu coliziune din spate, verific mereu oglinda retrovizoare i, astfel, nu acord destul atenie traficului din faa ei, fc nd n felul acesta s creasc probabilitatea ca ea s provoace c<iar accidentul de care se temea. Jste, de asemenea, cunoscut faptul c frica i anxietatea clinice diminueaz, de obicei, capacitatea unei persoane de a duce o via productiv i satisfctoare. *n consecin, n ;anualul de Diagnostic i 3tatistic a /ulburrilor ;intale $D3;#IN#/=G Asociaia American de 4si<iatrie OA4AP, &'''),distresul puternic sau Ainterferena semnificativ cu programul normal, cu activitatea ocupaional $sau academic), cu funcionarea sau cu activitile sociale, cu relaiile unei persoaneB $p. DD8) este unul dintre criteriile principale de diagnostic pentru ma!oritatea tulburrilor de anxietate.

?. 4ersistena. *n strile clinice, anxietatea persist mult mai mult dec t este estimat n condiii normale. /rebuie s reamintim faptul c anxietatea se caracterizeaz printr#o o perspectiv orientat spre viitor, care implic anticiparea unei ameninri sau a unui pericol $@arlo0, &''&). 4rin urmare, persoana suferind de anxietate clinic poate s simt o stare de apre<ensiune subiectiv intens doar g ndindu#se la probabilitatea unei ameninri iminente, indiferent dac, n cele din urm, aceasta se materializeaz sau nu. Astfel, se nt mpl deseori ca indivizii predispui la anxietate s triasc stri de anxietate puternic n fiecare zi, timp de muli ani.

D. Alarme false. *n tulburrile de anxietate se nt lnesc frecvent cazurile de alarm fals, pe care @arlo0 $&''&) le definete ca fiind Afric sau panic puternicOcareP apare n absena oricrui stimul pentru o ameninare fatal, nvat sau nenvatB $p. &&'). Fn atac de panic spontan sau care nu a fost precedat de vreun indiciu este un exemplu foarte bun de Aalarm fals.B 4rezena atacurilor de panic sau de fric intens, n absena unor indici ai ameninrii sau n cazul provocrii unei ameninri minime, sugereaz o stare clinic.

(. :ipersensibilitatea la stimuli Erica este Aun rspuns de evitare declanat de un stimulB $K<man i .iens, &''D, p. 7&) fa de un indiciu intern sau extern, care este perceput ca o ameninare potenial. /otui, n strile

clinice, frica este provocat de o gam mai larg de stimuli sau de situaii de o intensitate relativ redus, pe care un individ care nu se teme le#ar percepe ca situaii inofensive $@ec2 i 5reenberg, -8,,). De exemplu, cei mai muli oameni s#ar apropia cu precauie de un pian!en cu p nza n form de p lnie din 3CdneC, al crui venin este letal pentru om. 4e de alt parte, un pacient care sufer de ara<nofobie a fost trimis la cabinetul nostru, pentru c suferea de anxietate puternic i avea c<iar atacuri de panic, atunci c nd observa o p nz produs de cel mai mic i mai inofensiv pian!en de cas canadian. *n mod clar, numrul de stimuli n legtur cu pian!enii care produc o reacie de fric la individul fobic este mult mai mare dec t cel care ar provoca fric indivizilor care nu sunt fobici. *n acelai fel, indivizii suferind de o tulburare de anxietate ar interpreta o palet mai larg de situaii ca fiind amenintoare, n comparaie cu indivizii care nu sufer de o tulburare de anxietate. Instruciunile pentru clinician -.? prezint cinci ntrebri pentru a determina dac manifestarea fricii sau a anxietii unei persoane este sufficient de exagerat i de predominant,astfel nc t aceasta s aib nevoie de o evaluare, de un diagnostic i, eventual, de tratament. Instruciuni pentru clinician 1.3 -. Jste frica sau anxietatea bazat pe o presupunere fals sau pe un raionament greit privind potenialul de ameninare sau de pericol n situaii relevanteL &. Erica sau anxietatea interfereaz cu abilitatea unei persoane de a face fa anumitor situaii aversive sau dificileL ?. Jste anxietatea prezent o perioad mai ndelungatL D. 3e nt mpl ca individul s se confrunte cu alarme false sau s sufere atacuri de panicL (. Jste frica sau anxietatea activat de situaii foarte de variate, cu un potenial de ameninare relativ redusL

Anxietatea i problema comorbiditii *n ultimele decenii, cercetarea clinic a anxietii a recunoscut faptul c vec<iul termen de Anevroz anxioasB avea o valoare euristic limitat. Acum, n ma!oritatea teoriilor i a studiilor care cerceteaz anxietatea, se recunoate existena mai multor subtipuri specifice de anxietate grupate sub termenul generic de Atulburri de anxietate.B "<iar dac aceste tulburri de anxietate specifice au anumite trsturi comune, cum ar fi activarea fricii pentru a detecta i pentru a evita ameninarea $"ras2e, &''?), exist ntre ele diferene importante cu implicaii pentru tratament. De aceea, la fel ca ma!oritatea perspectivelor contemporane, ne vom concentra asupra tulburrilor de anxietate specifice i nu considerm anxietatea clinic o entitate omogen unic. /abelul -.prezint ameninarea principal i evaluarea cognitiv asociate fiecreia dintre cele cinci tulburri de anxietate din D3;#IN#/= discutate n aceste capitole $pentru un rezumat similar, a se vedea Dozois i .estra, &''D).

3istemele de clasificare psi<iatric, asemeni D3;#IN, presupun c tulburrile mentale, cum este cazul anxietii, cuprind mai multe subtipuri de tulburri specifice, delimitate prin diagnostic, care difereniaz n mod clar un tip de tulburare fa de altul. /otui, multe dintre cercetrile din domeniul epidemiologiei, al diagnosticului i al simptomatologiei pun n discuie aceast abordare categorial a clasificrii psi<iatrice, oferind argumente mult mai solide n favoarea naturii dimensionale a tulburrilor psi<iatrice precum anxietatea i depresia $de exemplu, ;elzer, /om, @rug<a, ErCers i ;eltzer, &''&G =uscio, @or2ovec i =uscio, &''-G =uscio, =uscio i Qeane, &''&). Fna dintre cele mai puternice provocri la adresa abordrii categoriale este dovada unei comorbiditii importante a simptomatologiei i a tulburrilor, at t n cazul anxietii, c t i n cazul depresiei # cu alte cuvinte, co#ocurena transversal a uneia sau a mai multor tulburri la acelai individ $"lar2, @ec2 i Alford, -888). Doar 21% dintre respondenii cu un istoric al bolii pe tot parcursul vieii sufereau de o singur tulburare, conform 3onda!ului %aional privind "omorbiditatea $%ational "omorbiditC 3urveC # %"3G Qessler i colab.,-88D,),un studiu epidemiologic al tulburrilor mentale realizat de Institutul %aional de 3ntate ;intal $%ational Institute of ;ental :ealt< # %I;:), pe un eantion reprezentativ la nivel naional i alctuit aleatoriu din ,'8, americani, crora le#a fost administrat Interviul clinic structurat pentru D3;# III#=. "onform unui eantion de ->8D de pacieni tratai ambulatoriu la "entrul de /erapie "ognitiv din 4<iladelp<ia, evaluai ntre ianuarie -8,> i octombrie -88&, doar -',(9 dintre cei suferind de o tulburare primar de afectivitate i -7,,9 dintre cei suferind de tulburarea de panic $cu sau fr evitare agorafobic) au avut un Adiagnostic purB, fr comorbiditate de pe Axele I sau II $3omoza, 3teer, @ec2 i "lar2, -88D). *n mod clar, comorbiditatea reprezint mai degrab norma dect excepia n diagnostic, i anume prognosticul de comorbiditate, n care o tulburare predispune un individ la dezvoltarea altor tulburri $;aser i "loninger, -88'), fiind la fel de important n ceea ce privete patogeneza afeciunilor psi<iatrice.

%umeroase stri clinice au prezentat o frecven ridicat a comorbiditii ntre tulburrile de anxietate. De exemplu, ntr#un studiu efectuat pe un eantion mare de pacieni neinstituionalizai $N(--&7) s#a constatat c dou treimi dintre pacienii suferind de o tulburare de anxietate sufereau de nc o tulburare de pe Axa I i peste trei sferturi au avut pe tot parcursul vieii un diagnostic de tulburri comorbide $@ro0n, "ampbell, +e<man, 5ris<am i ;ancill, &''-). De aceea, este mai degrab previzibil dec t nt mpltor ca indivizii diagnosticai cu o tulburare de anxietate s sufere de cel puin nc una sau c<iar mai multe tulburri $@ro0n i colab., &''-). Depresia comorbida /ulburrile de anxietate sunt nsoite cu precdere de anumite tulburri specifice. O mare parte a cercetrilor privind comorbiditatea s#a concentrat asupra relaiei dintre anxietate i depresie. Aproximativ % dintre pacienii suferind de o tulburare de anxietate sau de o tulburare depresiv sufer de cel puin nc o tulburare de anxietate sau de o tulburare depresiv i acest procent crete semnificativ la !"% c nd se iau n considerare diagnosticele stabilite pe tot parcursul vieii $@ro0n i @arlo0, &''&). *n studiul )pide#iologic *atc+#ent Area $J"A, Rona epidemiologic de contaminare),s#a constatat c indivizii cu o depresie ma!or erau de 8 p n la -8 ori mai predispui s aib o tulburare coexistent de anxietate dec t indivizii fr depresie ma!or $=egier, @ur2e i @ur2e, -88'). "inzeci i unu la sut dintre cazurile de tulburare de anxietate din %"3 sufereau de o tulburare de depresie ma!or, iar n cazul diagnosticelor stabilite pe tot parcursul vieii, procentul a crescut la #% $Qessler i colab., -88>). *n plus, este mai probabil ca tulburrile de anxietate s precead tulburrile depresive dec t invers, dei fora acestei asociaii secveniale variaz n funcie de tulburrile de anxietate specifice $AlloC, QellC, ;ine2a i "lements, -88'G ;ine2a, .atson i "lar2, -88,G 3c<atzberg, 3amson, =ot<sc<ild, @ond i =egier, -88,). =ezultatele sonda!elor ulterioare consemnate n studiul J"A au indicat

faptul c fobia simpl, tulburarea obsesiv#compulsiv $/O"), agorafobia i atacurile de panic au fost asociate cu un risc crescut pentru depresie ma!or, l& luni mai t rziu $5ood0in, &''&). "onsumul comorbid de substane /ulburrile legate de consumul de substane, n special de consumul de alcool, sunt o alt categorie de afeciuni asociate tulburrilor de anxietate. *n analiza lor, Qus<ner, Abrams i @orc<ardt $&''') au a!uns la concluzia c prezena unei tulburri de anxietate (n afara fobiei simple) dubleaz sau cvadrupleaz riscul pentru dependena de alcool sau de droguri, deoarece anxietatea preced n mod frecvent tulburarea legat de consumul de alcool i o ntreine, c<iar dac, la r ndul su, abuzul de alcool poate s conduc la anxietate. "<iar i la un nivel de diagnostic preclinic, indivizii suferind de anxietate sunt mai predispui s consume droguri i alcool, dec t indivizii din grupurile nonclinice, de control $3brana i colab., &''(). Jste evident faptul c exist o relaie special ntre tulburrile legate de consumul de alcool i anxietate. *n comparaie cu tulburrile de dispoziie afectiv, tulburrile de anxietate preced mai des o tulburare de consum de substane $;eri2angas i colab., -88,), ceea ce duce la presupunerea c indivizii anxioi Ase autotrateazB cu alcool. /otui, aceast supoziie privind AautotratamentulB a fost infirmat de un studiu prospectiv de 7 ani, care a demonstrat c probabilitatea ca dependena de alcool s creasc riscul apariiei ulterioare a unei tulburri de anxietate era aceeai cu secvenialitatea opus a relaiei $Qus<ner, 3<er i Jric2son, -888). Qus<ner i colegii si au tras concluzia c problemele legate de anxietate i de alcoolism ar putea s se influeneze reciproc i s interacioneze, ceea ce are ca rezultat accentuarea ambelor probleme $Qus<ner, 3<er i @eitman, -88'G Qus<ner i colab., &'''). =ezultatul final poate s fie o Aspiral autodistructiv descendentB, care s duc la sentimente de nea!utorare, la depresie i la un risc crescut de suicid $@arlo0, &''&).

"ercetarea asupra comorbiditii are implicaii clinice importante n tratarea tuturor tulburrilor psi<ologice. Depresia clinic comorbid cu o tulburare de anxietate este asociat cu un parcurs mai persistent al tulburrii, cu o severitate mai mare a simptomelor, cu o limitare sau cu o incapacitate funcional mai mare $:unt, 3lade i Andre0s, &''DG Qessler i Eran2, -887G Qessler i colab., -88>G Olfson i colab., -887G =oC#@Crne i colab., &'''). *n plus, tulburrile de anxietate cu o depresie comorbid rspund mai slab la tratament, au rate de recidiv i de recuren mai mari i solicit mai mult serviciile medicale dec t cazurile de anxietate pur $;ine2a i colab., -88,G =oC#@Crne i colab., &'''G /Clee, &'''). "omorbiditatea dintre tulburrile de anxietate 4rezena unei tulburri de anxietate crete n mod semnificativ probabilitatea de a avea una sau mai multe tulburri de anxietate asociate. De fapt, tulburrile de anxietate pure sunt mai puin frecvente dect anxietatea comorbid. *n amplul lor studiu clinic, @ro0n, Di%ardo, +e<mann i "ampbell $&''-) au constatat c procentul de comorbiditate cu o alt tulburare de anxietate a variat ntre 2!% pentru fobia specific i "2% pentru tulburarea de stres posttraumatic $/34/).

/ulburarea de anxietate generalizat $/A5) a fost cea mai frecvent nt lnit tulburare de anxietate secundar, urmat de fobia social. *n cazul $S%$, care a avut cea mai mare rat de comorbiditate cu o alt tulburare de anxietate, tulburarea de panic i /A5 au fost cele mai frecvente tulburri de anxietate secundare. Eobia social i /A5 preced n general multe dintre celelalte tulburri de anxietate. Analiza diagnosticelor stabilite pe tot parcursul vieii a relevat o rat i mai ridicat de apariie a unei tulburri de anxietate secundare. Instruciuni pentru clinician -.D O conceptualizare a cazului n anxietate trebuie s cuprind o evaluare ampl pentru stabilirea diagnosticului, care presupune investigarea afeciunilor comorbide, n special depresia ma!or, abuzul de alcool i alte tulburri de anxietate.

4revalena, evoluia i efectele anxietii

4revalena /ulburrile de anxietate sunt forma cea mai rspndit de tulburare psi<ologic $Qessler, "<iu, Demler i .alters, &''(). 3tudiile epidemiologice efectuate pe eantioane din comunitatea adult sunt n concordan n ceea ce privete o rat de prevalen pe parcursul vieii de &(#?'9 pentru cel puin o tulburare de anxietate. De exemplu, n 3%" $3tudiul naional pentru comorbiditate), prevalena pe durata unui an pentru orice tulburare de anxietate a fost de -7,&9, comparativ cu --,?9 pentru orice abuzMdependen de substane i cu --,?9 pentru orice tulburare de dispoziie afectiv $Qessler i colab., -88D.). 4revalena estimat de 3%", pe parcursul vieii, care include toate persoanele care au suferit vreodat de o tulburare de anxietate, a fost 2&'(%, dar s#ar putea ca procentul s fie mai mare, deoarece /O" nu a fost evaluat. *ntr#o variant recent a 3%" $3%"#=), efectuat pe un eantion de respondeni reprezentativ la nivel naional $%68&,&), intervievai ntre &''- i &''?, procentul reprezent nd prevalena ntr#o perioad limitat de -& luni pentru orice tulburare de anxietate a fost de -,,-9, iar pre)alena estimat pe parcursul )ieii a fost de 2#'#%G aceste rezultate sunt foarte asemntoare cu primul 3%" $Qessler i colab, &''(GQessler, @erglund, Demler, =obertson i .alters, &''(). 3onda!e naionale efectuate n alte ri occidentale precum Australia, ;area @ritanie i "anada au semnalat, de asemenea, frecvena ridicat a tulburrilor de anxietate n populaia general, dei nivelurile reale de prevalen variaz uor de la un studiu la altul, deoarece s#au folosit diferite metodologii de intervievare, criterii pentru stabilirea diagnosticului, precum i ali factori legai de designul studiilor $Andre0s, :enderson i :all, &''-G Sen2ins i colab., -887G 3onda!ul privind sntatea comunitii canadiene #"anadian "ommunitC :ealt< 3urveC, &''?). 4rogramul pentru sonda!e privind sntatea mintal n lume $/<e .orld ;ental :ealt< 3urveC Initiative), derulat de Organizaia ;ondial a 3ntii $O;3), a constatat c anxietatea este tulburarea cel mai des *ntlnit *n toate rile, cu excepia Fcrainei $7,-9), cu o prevalen anual variind ntre &,D9 n 3<ang<ai, "<ina i -,,&9 n 3tatele Fnite ale Americii $O;3, .orld ;ental :ealt< 3urveC "onsortium, &''D).

/ulburrile de anxietate sunt frecvente i n copilrie i adolescen, cu rate de prevalen de durata a > luni, care variaz ntre >9 i -79 $@reton i colab., -888G. =omano, /remblaC, Nitaro, Roccolillo i 4agani, &''-). "ele mai frecvente tulburri sunt fobia specific, /A5 i anxietatea de separare $@reton i colab., -888G .<ita2er i colab., -88'). Incidena unor tulburri, cum ar fi fobia social, tulburarea de panic i anxietatea generalizat, crete n mod semnificativ n timpul adolescenei, n timp ce altele, cum ar fi anxietatea de separare, nregistreaz o scdere a numrului de cazuri $"ostello, ;ustillo, Jr2anli, Qeeler i Angold, &''?G Qas<ani i Orvasc<el, -88'). +a fete, incidena tulburrilor de anxietate este mai mare dec t la biei $@reton i colab., -888G "ostello i colab., &''?G =omano i colab., &''-), comorbiditatea ntre anxietate i depresie este ridicat $"ostello i colab., &''?) i tulburrile de anxietate care apar n perioada copilriei i a adolescenei adesea persist p n la debutul maturitii $%e0man i colab., -88>.). Indi)izii care sufer de tulburri de anxietate se prezint de multe ori *nti la medicii de familie din cauza unor simptome fizice inexplicabile, cum ar fi dureri toracice care nu sunt de natur cardiac, palpitaii, lein, sindrom de colon iritabil, verti! i ameeli. Aceste suferine pot reflecta o stare de anxietate, cum ar fi tulburarea de panic $a se vedea @arlo0, &''&). *n plus, numrul pacienilor suferind de tulburri de anxietate care solicit asisten medical este disproporionat. 3tudiile privind ngri!irea primar a pacienilor atest faptul c doar -'#&'9 dintre ei sufer de o tulburare de anxietate diagnosticabil $Ansseau i colab., &''DG Olfson i colab., -887, &'''G 3artorius, Fstun, +ecrubier i .ittc<en, -88>G NazTuez#@arTuero i colab., -887). 3leat< i =ubin $&''&) au constatat c anxietatea a fost menionat n 3+% dintre vizitele la o clinic universitar care oferea servicii de medicin de familie. 4rin urmare, tulburrile de anxietate reprezint o po)ar considerabil pentru resursele serviciilor medicale. Fn procent mare din populaia adult prezint simptome ocazionale sau uoare de anxietate. Jste dovedit faptul c indivizii care au atacuri de panic, tulburri de somn sau au preocupri obsesionale care nu sunt suficient de frecvente sau de intense pentru a ntruni criteriile pentru un diagnostic $adic forme subclinice) sau au o sensibilitate crescut la anxietate prezint un risc crescut de a dezvolta o tulburare de anxietate manifest $a se vedea "ras2e, &''?). *ngri!orarea, caracteristica esenial a /A5, este starea pe care o descriu ma!oritatea persoanelor din eantioanele nonclinice care i exprim nelinitea cu privire la probleme referitoare la munc $sau coal), la situaia financiar, la familie i alte teme similare $de exemplu, @or2ovec, 3<adic2 i :op2ins, -88-G DupuC, @eaudoin, =<Uaume, +adouceur i Dugas, &''-G /allis, JCsenc2 i ;at<e0s, -88&G .ells i ;orrison, -88D). &79dintre femeile britanice i &'9 dintre brbaii britanici sufer de tulburri de somn $Sen2ins i colab., -887). "onform 3onda!ului Eundaiei %aionale pentru 3tudiul 3omnului $%ational 3leep Eundation 3urveC) efectuat n 3tatele Fnite n -88-, ?>9 dintre participani sufereau de insomnii ocazionale sau cronice $Ancoli# Israel i =ot<, -888). Alte studii indic faptul c --#??9 dintre studenii din eantioanele nonclinice i adulii din populaia general au suferit cel puin un atac de panic n anul precedent $;alan, %orton i "ox, -88'G 3alge, S.5. @ec2 i +ogan, -8,,G .ilson i colab., -88&). 4rin urmare, simptomele anxietii ,i tulburrile de anxietate sunt probleme rspndite care afecteaz starea fizic i emoional a unui numr semnificativ de persoane din populaia general. Instruciuni pentru clinician 1. Av nd n vedere rata ridicat a tulburrilor i a simptomelor de anxietate la nivelul populaiei

generale, evaluarea clinic trebuie s cuprind menionarea frecvenei i a intensitii simptomelor, precum i msurtori care s permit diagnosticul diferenial ntre tulburri. Diferene de gen i culturale

Diferenele de gen ;a!oritatea tulburrilor de anxietate au o inciden mult mai mare *n cazul femeilor, comparativ cu brbaii $"ras2e, &''?)G /O" ar putea fi o excepie, deoarece, n cazul n cazul acesta, ratele sunt aproximativ egale $a se vedea "lar2, &''D). +a femeile participante n 3%" s#a constatat o prevalen de 3+' % a diagnosticului pentru orice tulburare de anxietate pe toat durata vieii, n comparaie cu 1(' %, n cazul brbailor $Qessler i colab., -88D). Alte studii efectuate pe comuniti, precum i studii epidemiologice au confirmat, n general, un raport de &I- ntre femei i brbai, n ceea ce privete prevalena tulburrilor de anxietate $de exemplu, Andre0s i colab., &''-G Sen2ins i colab., -887G Olfson i colab., &'''G NazTuez#@arTuero i colab., -887). Din moment ce aceste diferene de gen au fost constatate n sonda!ele efectuate pe comuniti, preponderena tulburrilor de anxietate la femei nu poate fi atribuit unei utilizri mai frecvente a serviciilor de sntate mintal. *ntr#o analiz critic a cercetrii privind diferenele de gen n tulburrile de anxietate, "ras2e $&''?) a a!uns la concluzia c femeile pot fi mult mai expuse tulburrilor de anxietate din cauza unei vulnerabiliti mai mari, cum ar fi $-) afectivitate negativ mai crescutG $&) modele difereniale de socializare, n care fetele sunt ncura!ate s fie mai dependente, prosociale, empatice, dar mai puin asertive i mai puin capabile s controleze problemele cotidieneG $?) anxietate mai predominant, exprimat prin reacii anxioase mai puin discriminative i mai suprageneralizateG $D) sensibilitate crescut la semnale cunoscute de ameninare i la indicii contextuale amenintoare iMsau $() tendina de a se implica mai mult n evitare, n ngri!orare i n ruminaie despre ameninri poteniale.

Diferenele culturale Erica i anxietatea exist n toate culturile, dar manifestarea lor subiecti) este modelat de factori culturali specifici $@arlo0, &''&). "ompararea prevalenei anxietii n contexte culturale diferite este complicat, deoarece sistemul nostru standard de clasificare a diagnosticelor, D3;#IN#/= $A4A, &'''), se bazeaz pe conceptualizrile i pe experienele privind anxietatea n cultura american, care, n alte culturi, s#ar putea s nu confere validitate diagnosticului $van Ommeren, &''&). "apacitatea de a formula generalizri transculturale nu este neaprat facilitat prin utilizarea clasificrii formulate de O;3 pentru tulburrile de anxietate # "lasificarea Internaional a @olilor, ediia a zecea revizuit $I"D#-'), deoarece perspectiva european influenat de experiena apusean este predominant $Organizaia ;ondial a 3ntii, -88&). Astfel, metodele noastre standard de diagnosticare i de evaluare a anxietii ar putea sublinia n mod exagerat unele aspecte ale anxietii care sunt predominante n experiena vest#european, omi nd expresii semnificative ale anxietii specifice altor culturi. *ntr#una dintre analizele sale, @arlo0 $&''&) a!unge la concluzia c apre-ensiunea' *ngri.orarea' teama ,i acti)area somatic sunt frec)ente *n toate culturile. De exemplu, n urma unui sonda! amplu realizat pe o comunitate de ?('-D de iranieni aduli, s#a constatat c

&',,9 prezentau simptome de anxietate $%oorbala, @ag<eri#1azdi, 1asamC i ;o<ammad, &''D). "<iar i n regiuni rurale sau muntoase izolate din ri n curs de dezvoltare, unde facilitile industriale moderne i stresul sunt minime, incidena anxietii ,i a tulburrilor de panic este similar cu cea raportat n sonda!ele effectuate n comunitile apusene $;umford, %azir, Silani i 1ar@aig, -88>). "u toate acestea, rile au rate diferite ale tulburrilor de anxietate la nivelul populaiei. *n urma sonda!elor efectuate de O;3 asupra sntii mintale la nivel mondial, s#a constatat faptul c, pe durata unui an, prevalena tulburrilor de anxietate evaluate conform D3;#IN a variat de la &,D9, ?,&9, i ?,?9 n 3<ang<ai, @ei!ing i, respectiv, %igeria, la --,&9, -&9, i -,,&9 n +iban, Erana i 3tatele Fnite $Departamentul O;3 pentru sonda!e privind sntatea mental, &''D). Aceast diferen semnificativ ntre ratele de prevalen vine n spri!inul ideii c, probabil, cultura este aceea care influeneaz incidena real a tulburrilor de anxietate pe plan mondial, dei trebuie s lum n considerare i diferenele metodologice dintre regiuni, ca explicaie alternativ pentru aceste deosebiri. Jxist dovezi substaniale ale faptului c, ntr#adevr, cultura !oac un rol important n exprimarea simptomelor de anxietate. @arlo0 $&''&) a remarcat faptul c simptomele somatice apar mai pregnant n tulburrile afective nregistrate n ma!oritatea rilor care nu au cunoscut influena vest#european. /abelul -.& prezint un numr de sindroame specifice unor anumite culturi, care au o component anxioas semnificativ.

Instruciuni pentru clinician 1." Jvaluarea anxietii ar trebui s ia n considerare cultura i mediul socialM familial al individului, precum i influena acestora asupra dezvoltrii i asupra manifestrii subiective a anxietii. ersistena i evoluia 3pre deosebire de depresia ma!or, tulburrile de anxietate sunt adeseori cronice pe parcursul mai multor ani, cu remisie relativ sczut, dar cu rate de recidiv mai variabile dup recuperarea complet $@arlo0, &''&). 4rogramul de cercetare a tulburrii de anxietate :arvard#@ro0n $:A=4), un studiu prospectiv de , ani, a constatat c doar o treime pn la o .umtate a!ung la remisia complet $1on2ers, @ruce, DCc2 i Qeller, &''?). 3tudiul de co<ort Ruric< $/<e Ruric< "o<ort 3tudC) a constatat faptul c aproape ('9 dintre persoanele suferind de o tulburare de anxietate iniial au dezvoltat mai t rziu depresie sau depresie comorbid cu anxietate, n perioada scurs p n la consultul efectuat dup -( ani $;eri2angas i colab., &''?). *n urma unui studiu longitudinal olandez, efectuat pe ?-'7 de persoane v rstnice, s#a constatat c &?9 dintre subiecii cu o tulburare de anxietate iniial conform D3;#III ndeplineau criteriile de diagnostic c<iar i > ani mai t rziu, n timp ce un procent de D79 sufereau de anxietate subclinic $3c<uurmans i colab., &''(). Jste evident c tulburrile de anxietate persist timp de muli ani, dac nu sunt tratate $"ras2e, &''?). Av nd n vedere faptul c ma!oritatea acestor tulburri debuteaz n copilrie i n adolescen $%e0man i colab., -88>), natura cronic a anxietii este o component semnificativ a caracterului copleitor al acestei boli. Instruciuni pentru clinician 1.! +uai n considerare caracterul cronic al anxietii i influena sa asupra dezvoltrii altor afeciuni, atunci c nd efectuai o evaluare cognitiv. Jste probabil ca debutul precoce i o evoluie mai persistent s constituie probleme n timpul tratamentului. "onsecine i rezultate 4rezena unei tulburri de anxietate sau doar a unor simptome de anxietate este asociat cu o diminuare semnificati) a calitii )ieii ,i a funcionrii sociale ,i profesionale $;endlo0icz i 3tein, &'''). *n urma unei metaanalize a &? de studii, Olatun!i, "isler i /olin $&''7) au constatat faptul c toate persoanele suferind de tulburri de anxietate avuseser o calitate msurat a vieii mai redus comparativ cu eantioanele de control, iar deteriorarea calitii vieii n general era aceeai pentru toate tulburrile de anxietate. Indivizii cu o tulburare de anxietate pierd mai multe zile de munc $Qessler i Eran2, -887G Olfson i colab., &'''), sunt nregistrai cu mai multe zile de incapacitate de munc $Andre0s i colab., &''-G ;arcus, Olfson, 4incus, 3<ear i Rarin, -887G .eiller, @isserbe, ;aier i +e"rubier, -88,) i prezint o frecven ridicat a formelor de dependen financiar, precumI pensie de <andicap, oma! cronic sau a!utor social $+eon, 4ortera i .eissman, -88(). Anxietatea tinde,de asemenea,s reduc calitatea vieii i funcionarea social n cazul pacienilor suferind de o boal somatic cronic comorbid $3<erbourne, .ells, ;eredit<, Sac2son i "amp, -88>). Olfson i colab. $-88>) au constatat faptul c pacienii care s#au prezentat la medicii de familie pentru prima consultaie i nu au ntrunit criteriile pentru un diagnostic de /A5, tulburarea de panic sau /O", dar au avut

simptome ale acestor tulburri, au raportat mult mai multe zile de munc pierdute, stres marital i vizite la un specialist n sntate mintal. Impactul negativ al tulburrilor de anxietate, dac avem n vedere distresul, incapacitatea de munc i utilizarea serviciilor medicale, poate fi c<iar mai mare dec t n cazul indivizilor a cror problem principal este o tulburare de personalitate sau abuzul de substane $Andre0s, 3lade i Issa2idis, &''&). De fapt, capacitatea persoanelor suferind de tulburarea de panic de a funciona n societate i de a face fa activitilor cotidiene este mult mai redus dec t n cazul pacienilor suferind de afeciuni cronice, cum ar fi <ipertensiunea $3<erbourne, .ells i Sudd, -88>). Indivizii cu o tulburare de anxietate diagnosticabil fac mai multe vizite la specialitii din domeniul sntii mintale i tind s#i consulte mult mai des medicii de familie pentru probleme psi<ologice, comparativ cu cei din grupul nonclinic de control $;arcinia2, +age, +andbloom, DunaCevic< i @o0man, &''DG .eiller i colab., -88,). *n urma unui studiu amplu al persoanelor active din America, s#a constatat c persoanele suferind de tulburri de anxietate sunt mult mai predispuse dec t grupul de control nonclinic s apeleze la medici specialiti, s solicite internarea i s apeleze la serviciul de urgen $;arcinia2 i colab., &''DG a se vedea, de asemenea, +eon i colab., -88(, pentru rezultate similare). "u toate acestea, ma!oritatea persoanelor cu o tulburare de anxietate nu primesc niciodat un tratament adecvat i foarte puine a!ung n atenia specialitilor n sntate mintal $"oleman, @rod, 4otter, @uesc<ing i =o0land, &''DG Qessler i colab., -88DG Olfson i colab., &'''). ;edicii de familie, de exemplu, depisteaz cu dificultate anxietatea, nereuind s identifice cel puin ('9 dintre tulburrile de anxietate ale pacienilor din sistemul de ngri!ire primar $.ittc<en i @oCer, -88,). Av nd n vedere efectele negative pe care anxietatea le are la nivel personal i social, costurile economice ale anxietii sunt substaniale, cuprinz nd at t costuri directe, pentru servicii, c t i costuri indirecte, reprezentate de pierderile care se nregistreaz n productivitate. *ntr#un studiu american, anxietatea autodeclarat a reprezentat aproximativ >',D milioane de zile pe an n pierderi reflectate n productivitate, ceea ce este ec<ivalent cu nivelul de productivitate pierdut datorat rcelii sau pneumoniei $;arcus i colab., -887.). 5reenberg i colab. $-888) au estimat costul anual al tulburrilor de anxietate la D&,? miliarde de dolari n -88', iar =ice i ;iller $-88,) au constatat c aceste costuri economice datorate anxietii au fost mai mari dec t cele pentru sc<izofrenie sau pentru tulburrile afective. Jxist dovezi c o mare parte dintre costurile impuse de anxietate pot fi compensate prin depistarea precoce ,i prin tratament $3alvador#"arulla, 3egui, EernVndez#"ano i "anet, -88(). 3tudiile economice viz nd domeniul sntii au confirmat faptul c terapia cognitiv# comportamental $"@/) a tulburrilor de anxietate este mai ieftin dec t medicamentele i determin o reducere semnificativ a costurilor pentru asisten medical $;C<r i 4aCne, &''>). Eiind tulburarea mintal cu incidena cea mai mare, anxietatea impune costuri umane i sociale importante asupra societii noastre, iar folosirea terapiilor cognitive i cognitiv#comportamentale la o scar mai larg ar putea reduce costurile personale i economice ale acestor tulburri. Instruciuni pentru clinician 1.# Av nd n vedere morbiditatea semnificativ asociat anxietii i impactul negativ al tulburrii asupra productivitii la muncMcoal, evaluarea clinic trebuie s cuprind informaii privind relaiile sociale, situaia financiar personal i funcionarea zilnic.

Aspecte biologice ale anxietii Anxietatea este multifaetat, implic nd diferite elemente din domeniile funcionrii umaneI domeniul fiziologic' domeniul cogniti)' domeniul comportamental ,i domeniul afecti) . /abelul -.? enumer simptomele anxietii mprite n cele patru sisteme funcionale implicate n reaciile adaptative fa de ameninare i de pericol $@ec2 i colab., -8,(, &''(). =spunsurile fiziologice automate care apar n mod tipic n prezena ameninrii sau a pericolului sunt considerate reacii defensive. Aceste reacii, observate at t la animale, c t i la oameni n contexte de discriminare a fricii, implic stimularea sistemului nervos autonom, care pregtete organismul pentru a nfrunta pericolul prin fug $adic AfugiB) sau prin confruntarea direct, $adic AluptB), un proces cunoscut ca reacia Alupt sau fugiB $"annon, -8&7). "aracteristicile comportamentale implic, n primul r nd, reaciile de ndeprtare de pericol sau de evitare a pericolului i de cutare a siguranei. Nariabilele cognitive furnizeaz interpretarea semnificaiei strii noastre interioare, identific nd anxietatea. *n final, domeniul afectiv deriv din activarea cognitiv i fiziologic i constituie experiena subiectiv a anxietii. *n seciunile urmtoare, vom prezenta pe scurt aspectele fiziologice, comportamentale i emoionale ale anxietii. "aracteristicile cognitive ale anxietii constituie subiectul capitolului urmtor. 4si<ofiziologie Dup cum se poate observa din /abelul -.?, multe dintre simptomele anxietii sunt de natur fiziologic, reflect nd activarea sistemului nervos simpatic $3%3) i a sistemului nervos parasimpatic $3%4). Activarea 3%3 este reacia fiziologic cea mai evident n anxietate i conduce la simptomele suprastimulriiI vasoconstricia periferic, creterea forei muc<ilor striai, creterea ritmului cardiac i a forei de contracie, dilatarea plm nilor pentru a mri aportul de oxigen, dilatarea pupilelor pentru o vedere mbuntit, ncetarea activitii digestive, intensificarea metabolismului bazal i sporirea secreiei de epinefrin i de norepinefrin a glandelor suprarenale $@radleC, &'''). /oate aceste reacii fiziologice periferice sunt asociate cu stimularea, dar provoac apariia unor simptome vizibile, precum tremurturi, agitaie, senzaii de frig i de cldur, palpitaii, uscciune a gurii, transpiraie, respiraie ntretiat, dureri sau apsare n piept i tensiune muscular $a se vedea @arlo0, &''&). $/01232 1.3. 4aracteristici generale ale anxietii Simptome fiziologice $-) "reterea ritmului cardiac, palpitaiiG $&) dificulti de respiraie, respiraie rapidG $?) durere sau apsare n pieptG $D) senzaia de sufocareG $() senzaie de ameeal, de vid mentalG $>) transpiraie, bufeuri, frisoaneG $7) grea, tulburri gastrice, diareeG $,) tremurturi, agitaieG $8), furnicturi sau amoreal n brae, picioareG $-') slbiciune, pierderea ec<ilibrului, leinG $--) muc<i ncordai, rigiditateG $-&) gur uscat. Simptome cognitive $-) frica de a pierde controlul, de a nu putea face faG $&) teama de vtmare corporal sau de moarteG $?) teama deAa nu nnebuniBG $D) teama de evaluri negative din partea celorlaliG $() g nduri, imagini sau amintiri nfricotoareG $>) senzaia de irealitate sau de detaareG $7) concentrare sczut, confuzie, uor de distrasG $,) limitarea ateniei, <ipervigilen pentru stimuli amenintoriG $8) memorie slabG $-') dificulti n g ndirea raional, pierderea obiectivitii. Simptome comportamentale

$-) evitarea semnelor sau a situaiilor amenintoareG $&) evadarea, fugaG $?) cutarea siguranei, a protecieiG $D) nelinitea, agitaia, mersul agitatG $() <iperventilaiaG $>) senzaia de ng<eare, nepenireG $7) dificulti de vorbire. Simptome afective $-) nervos, tensionat, ncordatG $&) nspim ntat, temtor, ngrozitG $?) iritat, instabil, agitatG $D) nerbdtor, frustrat. =olul stimulrii 3%4, care determin meninerea anumitor reacii fiziologice, nu a fost cercetat suficient n anxietate. 3%4 este implicat n simptome ca imobilitatea tonic, scderea tensiunii arteriale i lein, care sunt reacii aparin nd strategiei Aconservare#retragereB $Eriedman i /<aCer, -88,). Jfectele stimulrii 3%4 cuprind scderea ritmului cardiac i a forei de contracie, pupile contractate, muc<i abdominali relaxai i constricia plm nilor $@radleC, &'''). ;ai mult, cercetarea asupra variaiilor ritmului cardiac n timpul atacurilor de panic indic faptul c activitatea cardiovascular asociat anxietii nu ar trebui privit doar prin prisma activrii excesive a 3%3, ci i ca rezultat al stimulrii compensatoare reduse a 3%4. Aadar, S5% are' probabil' un rol mai important *n anxietate dec t se credea p n acum. @arlo0 $&''&) a a!uns la concluzia c una dintre cele mai edificatoare i importante descoperiri din ultimii (' de ani n cercetarea psi<ofiziologic este aceea c indivizii care sufer de anxietate cronic manifest n mod persistent un ni)el ridicat de stimulare a sistemului ner)os autonom, deseori n absena unei situaii care s provoace anxietate. De exemplu, "ut<bert i colab. $&''?) au raportat niveluri de baz ale ritmului cardiac deosebit de ridicate n cazuri de panic i n fobii specifice, dar nu i n grupurile diagnosticate cu fobie social sau cu tulburare de stres posttraumatic $/34/). /otui, ali cercettori au asociat anxietatea $sau neuroticismul) mai degrab cu labilitatea i cu reactivitatea excesive ale sistemului nervos autonom, dec t cu niveluri tonice rezistente de activare $"ostello, -87-G JCsenc2, -878). "ras2e $&''?) a sugerat c reactivitatea cardiovascular crescut ar putea s fie un factor care predispune la declanarea tulburrii de panic, astfel nc t o tendin de activare intens i acut a sistemului nervos autonom ar putea amplifica importana i, prin urmare, gradul de ameninare atribuite senzaiilor corporale. 3tudiile nu au oferit, cu consecven, un suport empiric pentru diferenele n funcionarea sistemului nervos autonom dintre grupurile de control alctuite din persoane anxioase i din persoane nonanxioase evideniate n reaciile acestora la stimuli stresani sau amenintori $@arlo0, &''&). Ereidman i /<aCer $-88,) au observat, de asemenea, c rezultatele psi<ofiziologice privind ritmul cardiac sczut i variabilitatea electrodermal contrazic ideea c anxietatea se caracterizeaz prin labilitate i reactivitate excesive ale sistemului nervos autonom. "u toate acestea, indivizii suferind de anxietate prezint o diminuare mai lent a reaciei fiziologice la stresori $cu alte cuvinte, adaptare lent), dar acest lucru se datoreaz, probabil, pragului lor iniial mai ridicat de stimulare $@arlo0, &''&). *n plus, +ang i colegii si au constatat existena unei stimulri fiziologice mai pronunate la probe de imagerie care vizeaz reacia de fric la indivizii cu fobie de erpi, dar reactivitatea a fost mai puin pregnant la indivizii suferind de tulburarea de panic $"ut<bert i colab., &''?G +ang, -878G +ang, +evin, ;iller i Qoza2, -8,?). Aceste rezultate sugereaz c reactivitatea fiziologic intensificat la stimulii pentru fric poate s a!ung la nivelul maxim n condiii fobice specifice, dar s se manifeste mai discret n alte stri de anxietate, cum ar fi tulburarea de panic sau /34/. /otui, privind tulburrile de anxietate n ansamblu, se observ un prag ridicat al ni)elului de acti)are i o rat mai lent a adaptrii, constituind, pentru indivizii suferind de anxietate cronic, baza

fiziologic pe care i fundamenteaz interpretarea greit a strii permanente de <iperstimulare ca fiind o dovad a unei ameninri anticipate sau a unui pericol anticipat. "ercetri psi<ofiziologice recente sugereaz c persoanele cu anxietate cronic prezint o flexibilitate diminuat a sistemului ner)os autonom ca reacie la stresori $%oCes i :oe<n# 3aric, -88,). Aceasta se caracterizeaz prin reacia slab, dar susinut, la stresori, indic nd o traiectorie slab a adaptrii. *ntr#un studiu al reactivitii ritmului cardiac n condiii obinuite, n condiii de relaxare i n condiii de nelinite, /<aCer, Eriedman i @or2ovec $-88>) au constatat c persoanele suferind de /A5 sau acelea care sunt implicate n mod activ n strile de ngri!orare aveau un control vagal cardiac mai sczut, ceea ce vine n spri!inul ideii c /A5 se caracterizeaz prin inflexibilitatea sistemului nervos autonom. *n concluzie, caracteristicile psi<ofiziologice importante ale anxietii, precum nivelul ridicat al pragului de stimulare, adaptarea lent i flexibilitatea diminuat a sistemului nervos autonom, ar putea contribui la interpretarea greit a ameninrii, aceasta constituind trstura cognitiv fundamental a anxietii. /otui, fobia, tulburarea de panic i /A5 se pot distinge printr#un pattern diferit de reacii fiziologice, ceea ce mpiedic generalizarea rezultatelor cercetrilor la toate tulburrile de anxietate. *n plus, nc nu este clar dac starea de anxietate este, n primul r nd, activarea excesiv a 3%3 i reducerea activitii vagale ori dac activitatea 3%3 este redus, iar activitatea 3%4 rm ne la un nivel normal n condiii obinuite, cotidiene $a se vedea ;ussgaC i =Wddel, &''D, pentru discuii). Instruciuni pentru clinician 1.( Jvaluarea tulburrilor de anxietate trebuie s cuprind o evaluare amnunit a tipului, a frecvenei i a severitii simptomelor fiziologice manifestate n timpul episoadelor de anxietate acut, precum i interpretarea pe care pacientul o d acestor simptome. Jlementele de baz i pattern#urile reactivitii fiziologice trebuie evaluate cu a!utorul !urnalelor i al scalelor zilnice de monitorizare. Eactori genetici Jxist numeroase dovezi empirice ale faptului c anxietatea este ereditar $vezi @arlo0, &''&, pentru o trecere n revist). *n metaanaliza studiilor privind tulburarea de panic, /A5, fobiile i /O", efectuate pe familii i pe gemeni, :ettema, %eale i Qendler $&''-) au a!uns la concluzia c exist o inciden semnificativ a tuturor celor patru tulburri la nivelul familiilor, dovedit cel mai pregnant n cazul tulburrii de panic. 4entru tulburrile de anxietate n ansamblu, procentul de transmitere pe cale ereditar a variat ntre 3+% ,i &+%, proporia cea mai mare a variaiei dator ndu#se factorilor de mediu. "<iar i la nivelul simptomatologiei, componenta ereditar d seam de numai &79 din variabilitate, predispunnd indi)izii la distres general, iar factorii de mediu sunt determinani n dezvoltarea simptomelor anxioase sau depresive specifice $Qendler, :eat<, ;artin i Javes, -8,7). @arlo0 $&''&) a emis ipoteza c, n cazul anxietii i al tulburrii de panic, s#ar putea evidenia o transmitere genetic separat. *n cadrul unui model al ecuaiei structurale aplicat datelor despre diagnostic colectate de la un eantion larg de gemene, Qendler i colab. $-88() au identificat

factori genetici de risc specifici pentru depresia ma!or i pentru /A5 $adic anxietate), pe de#o parte, i pentru anxietatea acut, de scurt durat, precum fobiile i panica, pe de alt parte. Fn studiu de nceput a constatat i existena unei predispoziii genetice comune pentru depresia ma!or i pentru /A5, elementul de specificitate al tulburrii fiind determinat de expunerea la evenimente de via diferite $Qendler, %eale, Qessler, :eat< i Javes, -88&a). Jxist mai puine dovezi ale faptului c indivizii motenesc tulburri de anxietate specifice, dar exist un suport empiric mai puternic al ideii c se mo,tene,te o )ulnerabilitate general pentru dezvoltarea unei tulburri de anxietate $@arlo0, &''&). Aceast vulnerabilitate nespecific la anxietate poate fi neuroticismul, anxietatea ridicat ca trstur, afectivitatea negativ sau, ceea ce @arlo0, Allen i "<oate $&''D) au numit un Asindrom al afectului negativB. Indivizii vulnerabili manifest o reacie emoional mai puternic $sau, cel puin, mai persistent) fa de situaiile potrivnice sau stresante. Eactorii de mediu i factorii cognitivi interacioneaz, totui, cu aceast predispoziie genetic, pentru a determina tipul specific de tulburare de anxietate pentru fiecare individ. Instruciuni pentru clinician 1.1+ Fn interviu pentru stabilirea diagnosticului trebuie s cuprind ntrebri despre prevalena tulburrilor de anxietate la rudele de gradul nt i.

%eurofiziologie *n ultimul deceniu s#a nregistrat un progres rapid n nelegerea bazei neurobiologice a fricii ,i a anxietii. O descoperire important este aceea cu privire la rolul central al amigdalei n procesarea emoiei i n memorie $a se vedea discuia pe aceast tem a lui "anli i colab., &''-). "ercetrile pe subieci umani i nonumani indic faptul c amigdala este implicat n modularea emoional a memoriei, n evaluarea stimulilor cu semnificaie afectiv i n evaluarea semnalelor sociale legate de pericol $a se vedea Anderson i 4<elps, &'''). "ercetrile lui +eDoux $-8,8, -88>, &''') n domeniul condiionrii auditive a fricii au contribuit cel mai mult la implicarea amigdalei ca substrat neural al dob ndirii reaciilor condiionate de fric. "oncluzia lui +eDoux $-88>) a fost c amigdala este 6axul din roata fricii7$p.-7'), cu alte cuvinte este An esen, implicat n evaluarea sensului emoieiB $p.->8). +eDoux $-8,8) susine c una dintre cele mai importante sarcini ale creierului emoional este aceea de a evalua semnificaia afectiv $de exemplu, ameninare versus non#ameninare) a stimulilor mintali $g nduri, amintiri), fizici sau externi. Jl a propus dou ci neurale paralele n procesarea stimulilor fricii de ctre amigdal. 4rima cale este transmiterea direct a unui stimul condiionat al fricii prin talamusul senzorial ctre nucleul lateral al amigdalei, ocolind cortexul. "ea de#a doua cale presupune transmiterea informaiei stimulului fricii de la talamusul senzorial prin cortexul sensorial i, mai departe, nucleului lateral. *n interiorul amigdalei, nucleul lateral, care primete informaii despre condiionarea fricii, inerveaz nucleul central care este rspunztor pentru exprimarea reaciei condiionate de fric $a se vedea i Davis, -88,). Eigura -.- ilustreaz cele dou ci paralele ale sistemului de reacie condiionat de fric al lui +eDoux.

+eDoux $-88>) identific mai multe implicaii ale dublei traiectorii a fricii. "alea mai direct, talamo#amigdalian $denumit Acalea inferioarB), este mai rapid, mai rudimentar i este parcurs fr aportul g ndirii, al raiunii i al contiinei. /raiectoria talamo#corticalo# amigdalian $denumit Acalea superioarB) este mai lent, dar implic o procesare mai amnunit a stimulului fricii, din cauza participrii extinse a regiunilor corticale de ordin superior ale creierului. Dei +eDoux $-88>) discut, din perspectiva evoluiei, despre avanta!ul evident al unei baze neurale precontiente automate n procesarea informaiilor despre stimulii fricii, cercetrile sale au demonstrate c traiectoria cortical este necesar pentru condiionarea fricii n cazul unor stimuli mai compleci $adic atunci c nd un animal trebuie s fac distincia ntre dou sunete similare, dintre care doar unul corespunde stimulului necondiionat O3%P) =olul central al amigdalei n fric corespunde n ntregime conexiunilor sale neuroanatomice. Ja are multiple proiecii externe, prin intermediul nucleului central, nspre <ipotalamus, <ipocamp i ascendent, ctre diferite regiuni ale cortexului, precum i descendent spre diverse structuri ale trunc<iului cerebral implicate n stimularea sistemului nervos autonom i n reaciile neuroendocrine asociate stresului i anxietii, cum ar fi substana cenuie periapeductal, zona ventral tegmental, locuscoeruleus i nucleii rap<e $@arlo0, &''&.) /oate aceste structuri neutre sunt implicate n manifestarea anxietii, inclusiv nucleul#pat al strieiterminalis $Davis, -88,), care ar putea fi cel mai important substrat neural al anxietii $5rillon, &''&). =olul procesrii cognitive contiente n fric este un subiect foarte dezbtut n contextul cercetrii lui +eDoux, suger nd existena unei ci rapide i rudimentare noncorticaletalamo#amigdaliene n procesarea fricii condiionate. De fapt, +e Doux $-88>) a constatat c stimulii relevani pentru fric pot fi procesai implicit de ctre amigdal, urm nd calea subcortical talamo#amigdalian fr o reprezentare contient. 3tudiile imagistice cerebrale au constatat c stimulii fricii sau cei

cu o valen negativ se asociaz cu creteri relative ale fluxului sangvin cerebral regional $r"@E) n cortexul vizual secundar sau asociativ i cu reduceri relative ale fluxului sangvin cerebral regional n <ipocamp i n cortexul cingulat prefrontal, orbitofrontal, temporo#polar i posterior $de exemplu, a se vedea "oplan i +Cdiard, -88,G =auc<, 3avage, Alpert, Eis<man i Seni2e, -887G 3impson i colab., &'''). Aceste rezultate au fost interpretate ca o dovad a faptului c frica poate s fie precontient, fr intervenia procesrii cognitive de ordin superior.

Atenie Dovada existenei unei ci subcorticale de ordin inferior a procesrii imediate a fricii condiionate nu trebuie s ne distrag atenia de la rolul esenial pe care l !oac atenia' raiunea' memoria ,i e)aluarea subiecti) sau .udecata n frica uman i n anxietate. +eDoux $-88>) a constatat c aceast cale talamo#cortico#amigdalian este activat n condiionarea mai complex a fricii. ;ai mult, amigdala are conexiuni extinse cu <ipocampul i cu regiunile corticale, unde primete informaii din zonele corticale de procesare senzorial, din regiunea cortical de tranziie i de la cortexul prefrontal median $+eDoux, -8>>, &'''). +eDoux accentueaz faptul c sistemul <ipocampului care implic memoria explicit i sistemul amigdalei care implic memoria afectiv sunt activate simultan de aceiai stimuli i funcioneaz simultan. Astfel, structurile corticale ale creierului implicate n memoria de lucru, cum sunt cortexul prefrontal i regiunile cingulate anterioare i cel orbitale, precum i structurile implicate n memoria declarativ de lung durat, cum este cazul <ipocampului i al lobului temporal, sunt implicate n stimularea emoional dependent de amigdal pentru a constitui baza neural a experienei subiective $contiente) a fricii $+eDoux, &'''). *n consecin, este de ateptat ca substraturile neurale ale cogniiei s .oace un rol esenial n tipul de dob ndire i de persisten a fricii care caracterizeaz temerile umane complexe i tulburrile de anxietate. Observaia aceasta este susinut de numeroase studii de imagistic cerebral n care s#a observant activarea difereniat a mai multor regiuni prefrontale i fronto#temporoorbitalemediane ale cortexului $de exemplu, "onnor i Davidson, -88,G "oplan i +Cdiard, -88,G +ang, @radleC i "ut<bertG -88,G ;c%allC, &''7G van den :euvel i colab., &''DG .<iteside, 4ort i Abramo0itz, &''D). *n analiza lor, +uu, /uc2er i DerrCberrC $-88,) consider c reprezentrile mintale ale cortexului care sunt relevante pentru fric nu influeneaz funcionarea emoional doar n stadiul ulterior al exprimrii fricii i al reaciei i c influena cortical poate avea i o funcie anticipativ, c<iar nainte ca informaia senzorial s fie perceptibil n mod fizic. "oncluzia autorilor este c Adatorit reelelor noastre frontale extrem de evoluate, noi, oamenii, suntem capabili s ne mediem cognitiv aciunile i s in<ibm rspunsurile mai reflexive declanate de circuitele limbice i subcorticaleB $+uu i colab., -88,, p.(,,). Aceast idee a fost preluat recent de ctre ;"%allC $&''7a) ntr#un articol n care a!unge la concluzia c acti)area cortexului prefrontal median poate in-iba condiionarea fricii mediat de amigdal. *n felul acesta, funciile executive prefrontale $adic procesele cognitive contiente) pot avea efecte de in<ibare a fricii care presupun nvarea unor asocieri in<ibitoare noi sau Asemnale de siguranB, care suprim exprimarea fricii $;c%allC, &''7a). Ere0en, Dozois i +anius $&'',) au nc<eiat analiza celor -studii de imagistic cerebral ale unor intervenii psi<ologice n anxietate i n depresie cu concluzia c terapia cogniti)8comportamental modific funcionarea unor regiuni din creier, cum ar fi cortecii dorsolateral, ventrolateral i cel prefrontal medianG cingulat anteriorG cingulat posteriorM pecuneusG cortecii insulari asociai cu rezolvarea de probleme, cu procesarea

auto#referenial i relaional i cu reglarea afectivitii negative. *n mod clar, n cazul acesta, implicarea larg a regiunilor corticale de ordin superior ale creierului n experienele emoionale confirm punctul nostru de vedere, conform cruia cogniia !oac un rol important n producerea anxietii i c interveniile de tipul terapiei cognitive pot in<iba anxietatea n mod eficace, activ nd regiuni corticale responsabile pentru funcionarea executiv i g ndirea de ordin superior. 3isteme de neurotransmitori Sistemele neurotransmitoare ca, de exemplu, acidul gammaaminobutiric$ 5A@A), sistemul noradrenergic i cel serotonergic, precum i calea <ormonal de eliberare a corticotropinei sunt importante *n biologia anxietii $%oCes i :oe<n#3aric, -88,). 3istemul neurotransmitor serotonergic suscit tot mai mult interes n cercetarea anxietii i a tulburrii de panic. 3erotonina funcioneaz asupra comportamentului asemeni unei piedici neuroc<imice, iar, la oameni, bloca.ul receptorilor serotoninei este asociat cu anxietatea $%oCes i :oe<n#3aric, -88,). Dei se consider c nivelurile sczute de serotonin contribuie n mod principal la declanarea anxietii, dovezile neurofiziologice directe nu sunt suficient de concludente pentru a afirma cu certitudine dac exist niveluri anormale de serotonin n tulburrile de anxietate, cum ar fi la pacienii suferind de /A5, comparativ cu grupurile de control $3in<a, ;o<lman i 5orman, &''D). 3istemul serotonergic transmite spre diverse zone ale creierului care moduleaz anxietatea, cum sunt amigdala, cea septo#<ipocampal i cea cortical prefrontal, astfel nc t el poate s exercite o influen direct asupra anxietii sau o influen indirect prin modificarea funciei altor neurotransmitori $%oCes i :oe<n# 3aric, -88,G 3in<a i colab., &''D). Fn subgrup al transmitorului in<ibitor 5A@A conine receptori ai benzodiazepinei care poteneaz efectele in<ibitoare ale 5A@A, atunci c nd moleculele de benzodiazepin se unesc cu aceti receptori $5ardner, /ullC i :edgecoc2, -88?). Eaptul c anxietatea generalizat s8ar putea datora in-ibiiei sistemului 9/0/8benzodiazepin este dovedit de efectele anxiolitice ale medicamentelor din grupa benzodiazepinelor $de exemplu, lorazepam OAtivanP, alprazolam OXanaxP) a cror eficacitate clinic se pare c se datoreaz accenturii in<ibiiei sistemului 5A@A#benzodiazepin $@arlo0, &''&). :ormonul care elibereaz corticotropina $"=:) este un neurotransmitor stocat ndeosebi n nucleii paraventriculari <ipotalamici $4N%). 3timulii stresori sau amenintori pot activa anumite zone din creier, cum sunt locus coeruleus, amigdala, <ipocampul i cortexul prefrontal, care, apoi, elibereaz "=:. Flterior, "=: stimuleaz secreia <ormonului adrenocorticotropic $A"/:) de ctre glanda pituitar anterioar i alt activitate adreno#pituitar, ceea ce duce la producerea i eliberarea crescut de cortisol $@arlo0, &''&G %oCes i :oe<n#3aric, -88,). 4rin urmare, "=: nu mediaz doar reaciile endocrine la stres, ci i alte reacii mai extinse ale creierului i reacii comportamentale care !oac un rol n manifestarea stresului, a anxietii i a depresiei $@arlo0, &''&). 4rin urmare, n ansamblu, anomaliile la ni)elul neurotransmitorilor au efecte anxiogene sau anxiolitice, care !oac un rol important n strile fiziologice amplificate ce caracterizeaz frica i anxietatea. /otui, natura exact a acestor anomalii este nc necunoscut. /abelul -.D prezint un rezumat al aspectelor biologice ale anxietii care ar putea fi subiacente caracteristicilor cognitive ale acestor tulburri care vor fi analizate mai t rziu n acest volum.

Instruciuni pentru clinician 1.11 Discutai despre baza neural a anxietii, atunci c nd i explicai pacientului modelul cognitiv al anxietii. Argumentarea n favoarea terapiei cognitive trebuie s cuprind i o discuie despre modul n care centrii corticali de ordin superior din creier implicai n memorie, raionament i !udecat pot AdepiB sau in<iba structurile emoionale subcorticale ale creierului, reduc nd n felul acesta experiena subiectiv a anxietii. /eorii comportamentale /imp de mai multe zeci de ani, psi<ologii experimentaliti adepi ai teoriei nvrii au demonstrat c reaciile de fric se pot nsui printr#un proces asociati) de *n)are. Din aceast perspectiv, demersurile lor teoretice i experimentale s#au orientat asupra reaciilor fiziologice i comportamentale care caracterizeaz starea anxioas sau starea de fric. 4rimele teorii ale nvrii s#au concentrat asupra dezvoltrii strilor de fric sau a reaciilor fobice prin condiionare clasic. /eoriile condiionrii "onform condiionrii clasice, atunci c nd un stimul neutru este asociat n mod repetat cu o experien de evitare $stimul necondiionat O3%P) care conduce la apariia strii de anxietate $reacie necondiionat O=%P), a!unge s fie asociat cu experiena de evitare i dob ndete capacitatea de a discrimina o reacie similar de anxietate $reacie condiionat O="P) $Jdelmann, -88&). "ondiionarea clasic accentueaz faptul c temerile fiinei umane sunt dob ndite ca rezultat al unui stimul neutru $de exemplu, vizita la dentist) care a!unge s fie asociat cu o experien anterioar provocatoare de anxietate $de exemplu, o experien foarte dureroas i nfricotoare la dentist n copilrie). Dei exist numeroase studii experimentale efectuate n ultimii ,' de ani, care au demonstrat c frica poate fi Adob nditB n laborator, prin asocierea repetat a unui stimul neutru $de exemplu, un sunet) cu un stimul necondiionat $de exemplu, un

oc electric uor), modelul nu a reu,it s ofere o explicaie credibil pentru persistena semnificativ a temerilor umane n lipsa asocierilor repetate 3%#3" $@arlo0, &''&). ;o0rer $-8?8, -8(?, -8>') a introdus o re)izuire ma.or la teoria condiionrii, pentru a explica mai bine comportamentul de evitare i persistena fricilor umane. "unoscut ca Ateoria celor doi factoriB, aceasta s#a concretizat ntr#o motivaie comportamental larg acceptat a etiologiei i a persistenei fricilor clinice i a strilor de anxietate n anii Y>' i la nceputul anilor Y7' $de exemplu, JCsenc2 i =ac<man, -8>(). "u toate c nu mai este considerat o teorie valabil a anxietii, teoria celor doi factori este important din dou motive. *nt i, multe dintre interveniile comportamentale care s#au dovedit eficace n tratamentul tulburrilor de anxietate i aveau originea n modelul celor doi factori. *n al doilea r nd, modelele noastre cognitive actuale ale anxietii au luat fiin, n mare parte, n urma criticilor i a inexactitilor teoriei celor doi factori. Eigura -.& ilustreaz modul n care poate fi folosit teoria celor doi factori pentru explicarea studiului de caz al ;icului :ans $Ereud, -8'-M-8((). ;icul :ans a fost un copil austriac de ( ani, care a dezvoltat frica de a fi mucat de un cal i, de aceea, suferea o anxietate puternic de fiecare dat c nd se aventura afar, deoarece se temea c va vedea vreun cal. Declanarea Afobiei de caiB s#a produs dup ce a vzut cz nd un Acal care trgea o trsurB i agit ndu#i violent picioarele n ncercarea de a se ridica. ;icul :ans a nceput de atunci s se team de cai, mai ales de cei n<mai la crue, cai care, credea el, vor cdea i l vor muca. $Desigur, Ereud a interpretat c sursa real a fobiei ;icului :ans era afeciunea sa reprimat pentru mam i ostilitatea fa de tatl su, ostilitate pe care o transpusese OtransferaseP asupra cailor.)

*n modelul celor doi factori, primul stadiu al dob ndirii fricii se bazeaz pe condiionarea clasic. ;icul :ans este martorul unui eveniment traumaticI vede un cal imens cz nd n strad i zbt ndu#se violent $3%). Aceasta declaneaz o reacie puternic de fric $=%), astfel nc t vederea cailor $3"), prin asociere cu 3%, poate s provoace =" $reacia condiionat de fric). 4ersistena fricii se explic n stadiul al doilea, datorit evitrii extinse a 3". "u alte cuvinte, ;icul :ans st n cas pentru a evita vederea cailor $3"). "um evitarea cailor l asigur pe ;icul :ans c nu va suferi de fric sau de anxietate, comportamentul evitant este ntrit negativ. Jvitarea este meninut, deoarece diminuarea fricii este un element secundar puternic de ntrire $Jdelman, -88&). ;ai mult c<iar, deoarece st n cas, ;icul :ans nu va a!unge s afle c, de fapt, caii n general nu cad $adic el nu a!unge s se confrunte n mod repetat cu 3" # doar cu prezentri care ar conduce la extincia acestui comportament). +a sf ritul anilor -87', au aprut probleme serioase n legtur cu explicarea fobiilor cu a!utorul modelului celor doi factori $=ac<man, -87>, -877G a se vedea, de asemenea, DaveC, -887G JCsenc2, -878). *n primul r nd, condiionarea clasic presupune c orice stimul neutru poate s dob ndeasc proprietatea de a discrimina frica, dac este asociat cu un 3%. /otui, presupunerea aceasta nu a fost confirmat de experimentele de condiionare prin evitare, n care anumii stimuli $de exemplu, fotografii cu pian!eni i cu erpi) au provocat mult mai uor o reacie condiionat de fric, comparative cu ali stimuli $de exemplu, poze cu flori sau cu ciuperciG pentru o trecere n revist, a se vedea K<man i ;ine2a, &''-). *n al doilea r nd, multe persoane care dezvolt o fobie clinic nu#i amintesc evenimentul traumatic condiionant. *n al treilea r nd, exist

numeroase dovezi experimentale i clinice ale nvrii non#asociative a fricii, prin observaie vicariant $de exemplu, asist nd la trauma altcuiva) sau prin intermediul informaiilor $de exemplu, c nd i se transmit individului informaii amenintoare despre obiecte sau situaii specifice). *n al patrulea r nd, oamenii trec deseori prin evenimente traumatice, fr s dezvolte o reacie condiionat de fric $=ac<man, -877). Din nou, modelul celor doi factori trebuie s fie foarte nuanat, pentru a explica de ce doar o minoritate de indivizi dezvolt fobii ca reacie la experiene traumatice $de exemplu, intervenia stomatologic dureroas). *n sf rit, teoria celor doi factori nu reuete s explice ndea!uns epidemiologia fobiilor $=ac<man, -877). De exemplu, frica de erpi este mult mai comun dec t teama de dentist, dei sunt mai multe persoane care sufer dureri n timpul tratamentului stomatologic dec t persoane care sunt mucate de erpi. "u toate c s#au propus mai multe mbuntiri, a devenit clar c teoria condiionrii a celor doi factori nu a reu,it s explice dez)oltarea ,i persistena fricii ,i a tulburrilor de anxietate . ;uli psi<ologi comportamentaliti au a!uns la concluzia c era nevoie de constructe cognitive care s ofere o explicaie adecvat a dezvoltrii i a meninerii anxietii i c<iar a strilor fobice $de exemplu, @re0in, -8,,G DaveC, -887). 3#au propus diverse concept cognitive $de exemplu, expectanele, auto#eficacitatea, biasarea atenional sau sc<eme cognitive asociate cu frica) cu rol de mediatori ntre un stimul care induce frica i reacia anxioas $a se vedea Jdelman, -88&). /otui, nu toi psi<ologii comportamentaliti au mprtit ideea c medierea cognitiv este mecanismul care cauzeaz dezvoltarea anxietii. Fn exemplu al unei perspective mai AnoncognitiveB este modulul fricii propus de K<man i ;ine2a $&''-). ;odulul fricii K<man i ;ine2a $&''-) afirm c, datorit faptului c frica a evoluat ca o reacie de aprare mpotriva prdtorilor i mpotriva altor factori care constituiau o ameninare pentru supravieuire, ea implic un modul al fricii compus din elemente comportamentale' psi-ofiziologice ,i )erbal8cogniti)e. ;odulul fricii este definit ca Aun sistem comportamental, mintal i neural relativ independent, a!ustat special pentru a a!uta n rezolvarea problemelor adaptative impuse de situaii care puteau s amenine viaa strmoilor notri ndeprtaiB $K<man i ;ine2a, &''-, p. D,D). Ji descriu patru caracteristici ale modulului fricii. *nt i, acesta este sensibilizat selecti) pentru a rspunde stimulilor care sunt deosebit de puternici din punctul de vedere al evoluiei speciei, deoarece ei au ameninat nsi supravieuirea strmoilor notri. "ei doi cercettori au studiat foarte mult literatur experimental care demonstra asocierea selectiv n condiionarea uman asociat cu evitarea, n care indivizii dau dovad de o condiionare mai accentuat i de rezisten mai mare la extincie fa de stimuli filogenetici $de exemplu, diapozitive cu erpi sau cu pian!eni), fa de materiale ontogenetice $de exemplu, diapozitive cu case, cu flori sau cu ciuperci). K<man i ;ine2a $&''-) au a!uns la concluzia c $-) stimuli relevani pentru fric, pregtii pe cale evolutiv, acced n mod preferenial la modulul fricii umane i $&) c asocierea selectiv a acestor stimuli pregtii este n mare msur independent de cogniia contient. / doua caracteristic a modulului fricii este caracterul su automat. K<man i ;ine2a $&''-) afirm c, datorit faptului c modulul fricii a evoluat pentru a face fa ameninrilor filogenetice la supravieuire, acesta poate fi activat automat, fr identificarea contient a stimulului declanator. Dovezi n spri!inul activrii automate precontiente a fricii suntI reacia

fiziologic la fric $de exemplu, =3") fa de stimuli ai fricii care nu sunt recunoscui ca atare n mod contient, reacie condiionat prelungit de fric fa de stimuli care nu pot fi asociai cu alii cunoscui i dob ndirea unui tip de reacie condiionat de fric fa de stimuli relevani ai fricii care nu au fost verificabili pe baza recunoaterii lor contiente. / treia caracteristic este *ncapsularea. 3e presupune c modulul fricii este Arelativ impenetrabil fa de celelalte module, cu care nu are legturi directeB $K<man i ;ine2a, &''-, p. D,(), astfel c, odat activat, i va urma parcursul i exist puine posibiliti de a fi oprit de alte procese $K<man i .iens, &''D). "u toate c modulul fricii este relativ impenetrabil la influenele contiente, K<man i ;ine2a susin c nsui modulul fricii poate avea o influen profund prin biasarea i distorsionarea cogniiei contiente a stimulului amenintor. *n spri!inul opiniei lor c modulul fricii este independent de influena cogniiei contiente, K<man i .iens $&''D) aduc urmtoarele doveziI $-) mascarea stimulilor afecteaz evalurile contiente, dar nu afecteaz reaciile condiionate $="), $&) indicaiile care modific ateptrile 3%#3" explicite nu afecteaz reacia condiionat la stimuli biologici relevani pentru fric, $?) indivizii pot dob ndi reacii condiionate de fric fa de stimuli mascai care nu sunt percepui n mod contient i $D) reaciile condiionate de fric fa de stimuli mascai pot afecta cogniia contient sub forma !udecilor de tip anticipativ. 3ltima caracteristic este circuitul neural specific. K<man i ;ine2a $&''-) consider c amigdala este structura neural central implicat n controlul fricii i n nvarea fricii i susin c activarea fricii $adic nvarea emoional) se petrece conform parcursului identificat de +eDoux $-88>), calea subcortical, non#cognitiv talamo#amigdalian, n timp ce nvarea cognitiv parcurge calea prin <ipocamp i regiunile corticale de ordin superior. Autorii afirm c amigdala are mai multe conexiuni aferente dec t eferente cu cortexul i, astfel, ea este cea care influeneaz mai mult cortexul i nu invers. @az ndu#se pe aceast perspectiv asupra structurii neurale a modulului fricii, ei concluzioneaz c $-) activarea noncontient a amigdalei se produce urm nd un parcurs neural care nu include cortexul, $&) acest circuit neural este specific fricii i $?) orice procese cognitive contiente asociate fricii sunt o consecin a activrii modulului fricii $adic a amigdalei) i, n felul acesta, nu sunt n relaie de cauzalitate cu activarea fricii. Astfel, evalurile i convingerile biasate sunt produsul activrii automate a fricii i rezultatul reaciilor defensive psi<ofiziologice i reflexive $K<man i .iens, &''D). "onvingerile exagerate referitoare la pericol pot !uca un rol n meninerea anxietii de#a lungul timpului, dar ele sunt mai degrab consecina dec t cauza fricii. Instruciuni pentru clinician 1.12 Av nd n vedere dovezile substaniale n ceea ce privete importana nvrii n dezvoltarea anxietii, clinicianul trebuie s exploreze, mpreun cu pacienii, experienele trecute de nvare legate de anxietate $de exemplu, traume, evenimente de via, expunere la informaii referitoare la ameninri). Argumentul cogniiei 4erspectiva lui K<man i ;ine2a $&''-) asupra fricii i anxietii este n contradicie cu perspectiva cognitiv susinut de ctre @ec2 i colegii si $@ec2 i colab., -8,(, &''(G @ec2 i "lar2, -887G D.;. "lar2, -888). Dei ei admit faptul c fenomenele cognitive trebuie vizate n

tratament, deoarece ele !oac un rol esenial n persistena mai ndelungat a anxietii, ei consider, totui, c g ndirea, convingerile i biasrile de tip anxios n procesarea informaiei sunt o consecin a activrii fricii. K<man i ;ine2a $&''-) nu consider cogniia contient un factor important n patogeneza fricii n sine, ceea ce este contrar conceptualizrii fricii prezentat anterior n acest capitol. Aceast perspectiv noncognitiv asupra fricii este evident n lucrrile altor teoreticieni, precum @outon, ;ine2a i @arlo0 $&''-) care susin c condiionarea interoceptiv n tulburarea de panic se produce fr aportul contiinei i este complet independent de sistemele declarative de cunoatere. "u toate acestea, noi considerm c e)aluarea cogniti) este un element fundamental al fricii i susinem c este esenial pentru nelegerea etiologiei, a persistenei i a tratamentului tulburrilor de anxietate. Aceast perspectiv se bazeaz pe mai multe argumente. Jxistena cogniiei precontiente "riticii modelelor cognitive au tendina de a accentua n mod exagerat aportul contiinei atunci c nd vorbesc despre cogniie, afirm nd c dovezile experimentale substaniale privind reaciile condiionate de fric n lipsa contientizrii acesteia nu reuesc s susin principiile de baz ale perspectivei cognitive $de exemplu, K<man i ;ine2a, &''-). "u toate acestea, exist cercetri experimentale la fel de solide care demonstreaz existena unei procesri precon,tiente automate atenionale ,i cogniti)e a stimulilor fricii $a se vedea ;ac+eod, -888G .ells i ;att<e0s, -88DG .illiams, .atts, ;ac+eod i ;at<e0s, -887). 4rin urmare, perspectiva cognitiv asupra anxietii este interpretat n mod greit atunci c nd cogniia este caracterizat doar n termenii evalurii contiente.

4rocesele cognitive n dob ndirea fricii $sau condiionarea) K<man i ;ine2a $&''-) susin c procesele cognitive sunt o consecin a activrii fricii i c !oac un rol minor n dob ndirea sa. /otui, n ultimele trei decenii, muli teoreticieni ai nvrii au fost de prere c, pentru a putea explica persistena reaciilor de fric, trebuie ca modelele de condiionare s cuprind i conceptele cognitive. DaveC $-887), de exemplu, a analizat dovezile conform crora ateptrile privind rezultatul, precum i reprezentarea cognitiv a individului despre 3% influeneaz intensitatea =" de fric, ca rspuns la un 3". "u alte cuvinte, creterea sau scderea intensitii =" depinde de felul n care persoana respectiv evalueaz semnificaia 3% sau a traumei $a se vedea, de asemenea, van den :out i ;erc2elbac<, -88-). 4otrivit lui DaveC $-887), e)aluarea cogniti) este un element c-eie *n reflexul condiionat' pa)lo)ian' de fric. De mult vreme s#a convenit asupra faptului c ateptrile privind rezultatul $cu alte cuvinte, ateptrile ca, ntr#o anumit situaie, o anumit reacie s duc la un anumit rezultat) !oac un rol esenial n condiionarea evitrii $de exemplu, 3eligman i So<nston, -87?G de Song i ;erc2elbac<, &'''G a se vedea, de asemenea, experimentele privind biasarea covariaiei, efectuate de ctre de Song, ;erc2elbac< i Arntz, -88(G ;c%allC i :eat<erton, -88?). *n valoroasa sa lucrare, =escorla $-8,,) observ c teoria modern a nvrii privete condiionarea de tip pavlovian n termenii nvrii relaiilor dintre evenimente $adic asocieri) care trebuie percepute i care sunt reprezentate n mod complex $adic memoria) de ctre organism. 4rin urmare, pentru ma!oritatea cercettorilor clinicieni orientai spre comportamentalism, dob ndirea

i discriminarea strilor de fric i de anxietate presupun nvarea mpre!urrilor care recunosc influena i importana unor diveri mediatori cognitivi $pentru mai multe amnunte, a se vedea van den :out i ;erc2elbac<, -88-).

4rocesele cognitive contiente pot modifica reaciile de fric K<man i ;ine2a $&''-) consider c modulul fricii este impenetrabil la controlul cognitiv contient. Aceast perspectiv nu este, ns, n concordan cu dovezile empirice c factori cognitivi sau informaionali pot conduce la o diminuare a fricii $a se vedea argumentarea lui @re0in, -8,,). 4 n i n cazul interveniilor bazate pe expunere, care deriv direct din teoria condiionrii, exist dovezi c <abituarea pe termen lung cu reaciile de fric presupune atenie direcionat n mod contient i procesarea informaiilor relevante pentru fric $Eoa i Qoza2, -8,>). @re0in $-8,,) demonstreaz n mod succint influena cogniiei asupra reaciilor de fric, afirm nd c Ao teorie care atribuie un rol proceselor de g ndire contiente trebuie s explice cum se poate ca oamenii s se sperie i s se liniteasc singuri g ndind altfel, s testeze diferite reacii de coping, s#i fixeze obiective i s se recompenseze ori s se autopedepseasc, n funcie de rezultatul pe care l obin etc.B $p.D>).

Amigdala nu este o zon specific a fricii Fn argument fundamental al lui K<man i ;ine2a $&''-) este acela c o legtur direct talamus#amigdal n activarea fricii i n nvarea emoional dovedete caracterul automat al modulului fricii i, astfel, se disociaz de ac<iziionarea declarativ de informaii via <ipocamp. *n felul acesta, activarea amigdalei ncepe ca o reacie de fric, conduc nd apoi la procese mai complexe de cogniie i de memorie prin intermediul proieciilor spre <ipocamp i spre regiunile corticale de ordin superior ale creierului $a se vedea, de asemenea, ;orris, K<man i Dolan, -88,). "u toate c cercetarea experimental demonstreaz destul de convingtor activarea amigdalei n procesarea stimulilor pentru fric, exist dovezi ale faptului c amigdala poate fi implicat ,i *n alte funcii afecti)e, precum evaluarea semnificaiei sociale i emoionale a expresiilor faciale $Adolp<s, /ranel i Damasio, -88,G Anderson i 4<elps, &'''). 3tudii de imagistic cerebral sugereaz c, atunci c nd se proceseaz orice stimuli emoionali care n general sunt negativi, apare o activare mai accentuat n cortexul prefrontal, n amigdal, n alte structuri ale mezencefalului i n trunc<iul cerebral, ceea ce sugereaz faptul c amigdala i alte structure implicate n procesarea emoional ar putea s nu fie specifice fricii, ci mai degrab valenei stimulilor emoionali $de exemplu, :are, /otten<am, Davidson, 5lover i "aseC, &''(G 3impson i colab., &'''G a se vedea, de asemenea, activarea amigdalei c nd sunt procesate fragmente din filme triste, +UvesTue i colab., &''?). *n plus, amigdala reacioneaz la stimulii cu valen pozitiv, dei reacia aceasta pare a avea o natur mai variabil i mai elaborat dec t reacia fixat, automat, observat n expresiile fricii $3omerville, Qim, So<nstone, Alexander i .<alen, &''DG a se vedea, de asemenea, "anli i colab., &''&). 4rin urmare, exist dovezi experimentale c amigdala ar putea s nu fie n mod specific zona n care este localizat anxietatea, ci o

structur neural important de procesare a emoiei la un ni)el mai general $a se vedea, de asemenea, 5raC i ;c%aug<ton, -88>). Alte cercetri de imagistic cerebral sugereaz faptul c amigdala poate fi influenat de procesele cognitive mediate de regiuni corticale de ordin superior ale creierului. ;c%allC $&''7a) a reluat cercetarea dovezilor privind capacitatea cortexului prefrontal median de a suprima teama condiionat dob ndit prin activarea amigdalei. De exemplu, ntr#un studiu, procesarea perceptual a unor scene amenintoare a fost asociat cu o reacie bilateral puternic a amigdalei care a fost atenuat prin evaluarea cognitiv a stimulilor fricii $:ariri, ;attaC, /essitore, Eera i .einberger, &''?). /oate aceste observaii sugereaz faptul c procesele cogniti)e con,tiente mediate de alte regiuni corticale i subcorticale ale creierului au o influen important asupra amigdalei i c, mpreun, ofer o reprezentare neural integrat a experienei fricii.

=olul regiunilor corticale de ordin superior n fric 4roblema esenial a perspectivei cognitive asupra anxietii este dac procesele cogniti)e con,tiente .oac un rol suficient de important n propagarea i ameliorarea anxietii, pentru a !ustifica evidenierea nivelului cognitiv. Dup cum am amintit mai devreme, exist numeroase dovezi neurofiziologice ale faptului c regiuni corticale de ordin superior ale creierului sunt implicate n tipul de reacii umane de fric ,i de anxietate care constituie inta interveniilor clinice. +eDoux $-8>>) a artat c <ipocampul i zonele corespunztoare ale cortexului care sunt implicate n formarea i recuperarea amintirilor sunt implicate n condiionarea contextual mai complex a fricii. Acest tip de condiionare este relevant ndeosebi pentru formarea i persistena tulburrilor de anxietate. *n plus, +eDoux $-88>, &''') a observant c senzaia subiectiv asociat fricii implic legturi ntre amigdal i regiunile cortexului prefrontal, regiunile anterior cingulate i cortico#orbitale, precum i cu <ipocampul. Din perspectiv clinic, manifestarea subiectiv a anxietii este ceea ce i aduce pe indivizi n atenia clinicienilor, iar eliminarea acestei stri subiective de evitare este criteriul principal n evaluarea succesului tratamentului. *n concluzie, se pare c acest circuit neural al fricii este n concordan cu rolul important al cogniiei n patogeneza anxietii. =ezumat i concluzie *n multe privine, anxietatea este o trstur definitorie a societii contemporane i persistena manifestrilor sale clinice reprezint una dintre problemele cele mai importante cu care se confrunt cercetarea i tratamentul din domeniul sntii mintale. 4redominana, persistena i impactul at t de vtmtor al tulburrilor de anxietate sunt documentate pe larg n numeroase studii epidemiologice. *n capitolul acesta, am identificat o serie de probleme legate de psi<ologia tulburrilor de anxietate. Fna dintre confuziile cele mai frecvente este provocat de definirea anxietii i a relaiei sale cu frica. Din perspectiv cognitiv, am definit frica drept o evaluare automat a ameninrii iminente sau a pericolului, iar anxietatea ca reacia subiectiv de mai lung durat la activarea fricii. "ea din urm constituie un pattern de rspuns mai complex cognitiv, afectiv,

fiziologic i comportamental care apare atunci c nd evenimentele sau circumstanele sunt interpretate ca fiind ameninri deosebit de periculoase, de nesigure i de necontrolabile la adresa intereselor noastre vitale. 4rin urmare, frica este procesul cogniti) de baz subiacent tuturor tulburrilor de anxietate. Anxietatea este, ns, starea mai rezistent asociat evalurilor ameninrii i, de aceea, tratamentul anxietii a devenit un obiectiv ma!or pentru domeniul sntii mintale. O alt problem fundamental n privina anxietii este diferenierea dintre strile normale ,i strile anormale. Dei frica este necesar pentru supravieuire, fiind esenial n pregtirea organismului pentru a reaciona n faa pericolelor care i amenin viaa, frica este n mod clar dezadaptativ n cazul tulburrilor de anxietate. O perspectiv cognitiv este, iari, util n identificarea limitelor dintre anxietatea sau frica normale i manifestrile lor clinice. Erica este dezadaptativ i tinde s se asocieze unei tulburri de anxietate atunci c nd implic o e)aluare gre,it sau exagerat a pericolului, c nd cauzeaz o funcionare deficitar, c nd este deosebit de persistent, c nd implic o alarm fals iMsau creeaz -ipersensibilitate fa de o mare varietate de stimuli legai de ameninare. *n ceea ce i privete pe practicieni, dificultatea ma!or const n a oferi intervenii capabile s AamortizezeB sau s normalizeze anxietatea clinic, pentru ca aceasta s devin mai puin stresant i s interfereze mai puin cu viaa zilnic. Jliminarea complet a anxietii nu este nici dezirabil, nici posibil, dar diminuarea sa p n la nivelul normal al experienei umane este obiectivul comun al metodelor de tratament al tulburrilor de anxietate. 3trile de anxietate au faete multiple, afect nd toate ni)elurile funcionrii umane. Jxist un aspect biologic important al anxietii, deoarece structuri neurale corticale i subcorticale specifice !oac un rol important n starea emoional. Acest element neurofiziologic puternic le confer strilor de anxietate un caracter de urgen i de for care ngreuneaz procesul de modificare a acestora. *n acelai timp, anxietatea apare deseori ca urmare a interaciunii organismului cu mediul, cu toate c acest proces de nvare se poate produce n mod incontient i dincolo de evaluarea raional. /otui, medierea cognitiv, cum ar fi expectanele' interpretrile' con)ingerile ,i amintirile !oac un rol esenial n dez)oltarea ,i *n persistena anxietii. "a experien subiectiv, anxietatea poate fi resimit ca o furtun care izbucnete i se retrage pe parcursul unei zile. Jliberarea din starea aceasta de zbucium personal poate constitui o motivaie puternic, c<iar i atunci c nd ea discrimineaz pattern#uri de rspuns cum ar fi evadarea i evitarea, care, n ultim instan, sunt contraproductive pentru interesele vitale ale individului. *n ciuda complexitii sale, noi am argumentat n acest capitol rolul c<eie al cogniiei n nelegerea strilor normale i anormale de anxietate. Jsena anxietii dezadaptative este interpretarea greit sau exagerat a ameninrii unei situaii sau a unei circumstane anticipate, percepute ca fiind semnificativ pentru resursele vitale ale individului. *n ultimele dou decenii, s#a progresat mult n elucidarea structurilor i a proceselor cognitive ale anxietii. Alturi de strategiile fundamentate teoretic pentru evaluarea i tratamentul de tip cognitiv, urmeaz s prezentm o evaluare sistematic a statutului empiric al modelelor cognitive.

Din fericire, perspectiva cognitiv este n continuare deosebit de promitoare n ceea ce privete progresul n nelegerea anxietii i pentru gsirea unor abordri terapeutice inovatoare.