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Eingang

:
Antrag auf Änderung des Familiennamens
Antrag auf Änderung des/der Vornamens(s)
an
bisheriger Name beantragter Name
Mit ist bekannt, dass für die Bewilligung, die Ablehnung und die Zurücknahme des Antrags
eine Verwaltungsgebühr erhoben werden kann.
Ein Antrag auf Namensänderung
wurde abgelehnt.
wurde genehmigt.
wurde bisher noch nicht gestellt.
Datum des Bescheides Name der Behörde Ort der Behörde
Familienangehörige, auf die sich die Änderung des Familiennamens erstreckt *):
• ) = (die unter elterlicher Sorge stehenden Kinder der Person, deren Familienname geändert werden soll)
Person, deren Name geändert werden soll:
Vornamen
Familienname
Geburtsname
Geburtstag und Geburtsort (Kreis, Land)
Anschrift (PLZ, Ort, Straße, Nr.)
geschieden ledig verwitwet Familienstand verheiratet
deutsch Staatsangehörigkeit
Asylberechtigter Vertriebener Staatenloser
Rechtsstellung (falls zutreffend)
ausl. Flüchtling Spätaussiedler heimatloser Ausländer
Antragsteller (falls nicht mit oben genannter Person identisch): Vor- u. Familienname, Anschrift:
Betreuer Pfleger Mutter Vormund Ich stelle den Antrag als Vater
Familienname, Vorname Geburtsdatum Anschrift
1 .
2.
3.
4.
5.
6.
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Die Rechte folgender Personen werden durch die Namensänderung berührt (ggf. leibliche Eltern):
Begründung des Antrags:
Hinweis nach § 12 Abs. 2 Datenschutzgesetz Nordrhein-Westfalen:
Die vorstehenden personenbezogenen Daten werden aufgrund des § 3 Namensänderungsgesetz in Verbindung mit den
Verwaltungsvorschriften erhoben und verarbeitet. Diese Daten dienen der Bearbeitung Ihres Antrages und werden
übermittelt an die Polizeibehörde, Kraftfahrtbundesamt, Bundeszentralregister, Standesamt, Meldebehörde.
Durch meine Unterschrift erkläre ich meine Einwilligung zur Erhebung und Verarbeitung vorstehender Daten.
Datum und Unterschrift des Antragstellers:
Bei Antragsstellung vorzulegende Unterlagen:
Personalausweis oder Reisepass, Reiseausweis, Passersatz
beglaubigte Abschrift des Familienbuchs Heiratsurkunde
Abstammungsurkunde Geburtsurkunde (falls im Ausland geboren)
Geburtsurkunden der Kinder
beglaubigte Abschrift Scheidungsurteil mit Rechtskraftvermerk und Sorgerechtsnachweis
Meldebescheinigungen des Bürgeramtes, bei auswärtigem Hauptwohnsitz zusätzlich
Meldebescheinigung der Meldebehörde des Hauptwohnsitzes, Einkommensnachweis,
Führungszeugnis (für über 14 Jahre alte Personen)
Vormundschaftliche Anhörung bei beschränkt Geschäftsfähigen über 16 Jahre
und für Geschäftsfähige, für die ein Betreuer bestellt ist und ein Einwilligungsvorbehalt ange-
ordnet ist
Genehmigung des Vormundschaftsgerichts bei Antrag durch Vormund/Pfleger/Betreuer
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