Eingang:

Antrag auf nderung des Familiennamens

Antrag auf nderung des/der Vornamens(s)
an
bisheriger Name beantragter Name
Mit ist bekannt, dass fr die Bewilligung, die Ablehnung und die Zurcknahme des Antrags
eine Verwaltungsgebhr erhoben werden kann.
Ein Antrag auf Namensnderung
wurde abgelehnt.
wurde genehmigt.
wurde bisher noch nicht gestellt.
Datum des Bescheides Name der Behrde Ort der Behrde
Familienangehrige, auf die sich die nderung des Familiennamens erstreckt *):
) = (die unter elterlicher Sorge stehenden Kinder der Person, deren Familienname gendert werden soll)
Person, deren Name gendert werden soll:
Vornamen
Familienname
Geburtsname
Geburtstag und Geburtsort (Kreis, Land)
Anschrift (PLZ, Ort, Strae, Nr.)
geschieden ledig verwitwet Familienstand verheiratet
deutsch Staatsangehrigkeit
Asylberechtigter Vertriebener Staatenloser
Rechtsstellung (falls zutreffend)
ausl. Flchtling Sptaussiedler heimatloser Auslnder
Antragsteller (falls nicht mit oben genannter Person identisch): Vor- u. Familienname, Anschrift:
Betreuer Pfleger Mutter Vormund Ich stelle den Antrag als Vater
Familienname, Vorname Geburtsdatum Anschrift
1 .
2.
3.
4.
5.
6.
HLLNHTTER LE NH RDT
E N
HLLNHTTER
LE NH RDT
E EN r
E EN ER M NN E

Die Rechte folgender Personen werden durch die Namensnderung berhrt (ggf. leibliche Eltern):
Begrndung des Antrags:
Hinweis nach 12 Abs. 2 Datenschutzgesetz Nordrhein-Westfalen:
Die vorstehenden personenbezogenen Daten werden aufgrund des 3 Namensnderungsgesetz in Verbindung mit den
Verwaltungsvorschriften erhoben und verarbeitet. Diese Daten dienen der Bearbeitung Ihres Antrages und werden
bermittelt an die Polizeibehrde, Kraftfahrtbundesamt, Bundeszentralregister, Standesamt, Meldebehrde.
Durch meine Unterschrift erklre ich meine Einwilligung zur Erhebung und Verarbeitung vorstehender Daten.
Datum und Unterschrift des Antragstellers:
Bei Antragsstellung vorzulegende Unterlagen:
Personalausweis oder Reisepass, Reiseausweis, Passersatz
beglaubigte Abschrift des Familienbuchs Heiratsurkunde
Abstammungsurkunde Geburtsurkunde (falls im Ausland geboren)
Geburtsurkunden der Kinder
beglaubigte Abschrift Scheidungsurteil mit Rechtskraftvermerk und Sorgerechtsnachweis
Meldebescheinigungen des Brgeramtes, bei auswrtigem Hauptwohnsitz zustzlich
Meldebescheinigung der Meldebehrde des Hauptwohnsitzes, Einkommensnachweis,
Fhrungszeugnis (fr ber 14 Jahre alte Personen)
Vormundschaftliche Anhrung bei beschrnkt Geschftsfhigen ber 16 Jahre
und fr Geschftsfhige, fr die ein Betreuer bestellt ist und ein Einwilligungsvorbehalt ange-
ordnet ist
Genehmigung des Vormundschaftsgerichts bei Antrag durch Vormund/Pfleger/Betreuer
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