UNIVERSIDADE FEDERAL DE RIO DE JANEIRO ESCOLA DE ENFERMAGEM ANNA NERY

CONHECIMENTOS, ATITUDES E PRTICAS DO EXAME PAPANICOLAOU EM MULHERES DE PUERTO LEONI, ARGENTINA: UMA CONTRIBUIO ENFERMAGEM DE SADE PBLICA.

CARMEN JUSTINA GAMARRA

2004

UNIVERSIDADE FEDERAL DE RIO DO JANEIRO ESCOLA DE ENFERMAGEM ANNA NERY

CONHECIMENTOS, ATITUDES E PRTICAS DO EXAME PAPANICOLAOU EM MULHERES DE PUERTO LEONI, ARGENTINA: UMA CONTRIBUIO ENFERMAGEM DE SADE PBLICA.

Carmen Justina Gamarra "Bolsista da CAPES-IES Nacional - Brasil"

Dissertao de Mestrado apresentada Banca Examinadora da Escola De Enfermagem Anna Nery, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessrios obteno do grau de Mestre em Enfermagem.

Orientadora: Dr Elisabete Pimenta Arajo Paz

Rio de Janeiro Abril 2004

Gamarra, Carmen Justina. Conhecimentos, Atitudes e Prticas do Exame Papanicolaou em Mulheres de Puerto Leoni, Argentina: uma Contribuio Enfermagem de Sade Pblica. - Rio de Janeiro: UFRJ/ EEAN, 2004. xiv, 93p. Orientadora: Elisabete Pimenta Arajo Paz Dissertao: (mestrado) - Universidade Federal do Rio De Janeiro Escola De Enfermagem Anna Nery, 2004. Referncias Bibliogrficas: p. 70-77. 1. Enfermagem. 2. Conhecimentos, Atitude e Prticas. 3. Esfregao vaginal, Papanicolaou. 4. Neoplasias do colo uterino, preveno e controle. I. Paz, Elisabete Pimenta Arajo. II. Universidade Federal do Rio De Janeiro - Escola De Enfermagem Anna Nery. III. Ttulo.

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CONHECIMENTOS, ATITUDES E PRTICAS DO EXAME PAPANICOLAOU EM MULHERES DE PUERTO LEONI, ARGENTINA: UMA CONTRIBUIO ENFERMAGEM DE SADE PBLICA.

Carmen Justina Gamarra

Dissertao de Mestrado submetida Banca Examinadora da Escola De Enfermagem Anna Nery, da Universidade Federal do Rio De Janeiro UFRJ, como parte dos requisitos necessrios obteno do grau de Mestre em Enfermagem.

Aprovada por: Dr Elisabete Pimenta Arajo Paz Presidente. UFRJ Dr - Teresa Caldas Camargo 1 Examinadora. Instituto Nacional do Cncer Dr Rosane Harter Griep 2 Examinadora. UFRJ Dr. Ana Ins Sousa Suplente. UFRJ Dr Marilda Andrade Suplente. Universidade Federal Fluminense

Rio de Janeiro Abril 2004

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Dedicatria

Ao Cristian, pelo amor, dedicao, apoio, incentivo e presena constantes. Aos meus pais, pelo amor e estmulo imutveis. Aos meus irmos e sobrinhos, como mais um estmulo, com muito amor.

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Agradecimentos

Dr Elisabete Pimenta Arajo Paz, pela orientao e oportunidade de crescimento profissional, e sobretudo pela amizade, carinho e estmulo constantes. Dr Rosane Harter Griep, pela amizade e valiosa colaborao em todos os momentos deste trabalho. Escola de Enfermagem Anna Nery - Universidade Federal do Rio De Janeiro, ao Programa de Estudante Convnio de Ps-Graduao, e Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Ensino Superior por esta oportunidade inestimvel de enriquecimento profissional. Aos funcionrios da secretaria acadmica, em especial, Snia, pela ateno, carinho e disponibilidade. Aos funcionrios da Biblioteca da Escola de Enfermagem Anna Nery, em especial, Lcia, pela colaborao, disponibilidade e amizade. Aos membros da Banca Examinadora, pelo estmulo constante e por todas as contribuies para a realizao deste trabalho. Dr Gulnar Azevedo, pela leitura crtica e sugestes do projeto. Aos meus ex-professores da Escuela de Enfermera - Universidad Nacional de Misiones, especialmente, a Nora, Luisa, Carmen, Ivone, e Alina, pelo carinho e estmulo. Dr Liliana Cedaro, pela amizade e incentivo. Aos funcionrios do governo local de Puerto Leoni e do governo da provncia de Misiones, pelo apoio material para a reproduo dos formulrios e transporte das entrevistadoras. Aos meus professores e colegas do curso de Especializao de Enfermagem no Controle do Cncer - Instituto Nacional do Cncer, pelo empurro para a realizao deste trabalho. Aos pesquisadores Jos Eluf-Neto e Silvia Brenna, pelas contribuies para a elaborao do questionrio e sobretudo pela ateno. Aos Dr Pedro Politi, Sergio Tonon e Daniel Rocco, pelas valiosas informaes bibliogrficas e pelo incentivo. Gisele Tavares e Maria Elena Porto, pela ateno e disponibilidade. s entrevistadoras: Hernas, Laura, Ana e Minerva.

Aos meus colegas das diversas disciplinas que cursei durante o mestrado, em especial, a Amanda, Alessandra e Flvia, pela ateno e carinho em todos os momentos. Aos meus amigos, especialmente a Gabriel, pelo carinho e apoio. A Yolanda pelo exemplo de perseverana e pela confiana.

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RESUMO CONHECIMENTOS, ATITUDES E PRTICAS DO EXAME PAPANICOLAOU EM MULHERES DE PUERTO LEONI, ARGENTINA: UMA CONTRIBUIO ENFERMAGEM DE SADE PBLICA. Carmen Justina Gamarra Orientadora: Dr Elisabete Pimenta Arajo Paz Resumo da Dissertao de Mestrado submetida Banca Examinadora da Escola De Enfermagem Anna Nery, da Universidade Federal do Rio De Janeiro UFRJ, como parte dos requisitos necessrios obteno do grau de Mestre em Enfermagem. O cncer de colo uterino (CCU) apresenta alta mortalidade na Argentina, especialmente nas provncias mais pobres, apesar dos programas para rastreamento. Embora o exame de Papanicolaou (Pap) seja reconhecidamente o mtodo mais importante de rastreamento deste tipo de cncer, estudos que identifiquem fatores que determinam a adeso a esse exame entre as mulheres argentinas so ainda escassos. Desta forma, realizou-se uma investigao cujos objetivos foram: analisar conhecimentos, atitudes e prtica do Pap; avaliar associao de conhecimento e atitude com a prtica; e identificar associaes destes com outras variveis estudadas, entre mulheres de uma comunidade da Argentina. Atravs de um inqurito domiciliar foram entrevistadas 200 mulheres, de 18-64 anos de idade, da localidade de Puerto Leoni, selecionadas de forma aleatria simples. As respostas foram descritas quanto ao conhecimento, atitude e prtica, e suas respectivas adequaes para o exame de Pap, como previamente definido. Associaes estatsticas foram avaliadas atravs de razo de chance (OR), com nvel de significncia de 5%. Os resultados mostraram que quase a totalidade das entrevistadas escutaram falar do exame (92,5%), porm, menos da metade tiveram conhecimento adequado sobre a utilidade do mesmo (49,5%). Em relao atitude, acima de 80,0% das mulheres acharam necessrio realizar o exame, no entanto, somente 46,5% o realizaram pelo menos uma vez na vida e 30,5% o realizaram nos ltimos 3 anos. Evidenciou-se associao de conhecimento e atitude sobre Pap com a prtica do mesmo: as mulheres classificadas como tendo prtica adequada tiveram conhecimento e atitude mais adequados do que aquelas classificadas como tendo prtica inadequada. Foram identificadas outras variveis associadas prtica adequada do Pap, que permitiram postular que em Puerto Leoni a prtica deste exame ocorre de forma oportunista, determinada pela utilizao dos servios de sade particularmente, os de ginecologia para consultas por sintomas. Foram identificados alguns fatores que determinaram o conhecimento e a atitude inadequados. Entre eles a baixa escolaridade e no possuir seguro de sade. Observou-se tambm, que um dos obstculos para a realizao do exame e a sua compreenso foi o fato de que os profissionais de sade pouco informam ou o solicitam no dia a dia dos servios. Os resultados revelaram a necessidade sobretudo dos servios de sade de ampliar a informao sobre o exame, gerando conhecimento populao sobre as vantagens e benefcios do Papanicolaou. Sugerem-se medidas voltadas reduo das barreiras identificadas e ao aumento da adeso ao exame de Pap entre as mulheres de Puerto Leoni. vii

ABSTRACT KNOWLEDGE, ATTITUDE AND THE PRACTICE OF THE PAPANICOLAOU SMEAR TEST AMONG WOMEN FROM AN ARGENTINEAN COMMUNITY: A CONTRIBUTION TO NURSING OF THE PUBLIC HEALTH. Carmen Justina Gamarra Orientadora: Dr Elisabete Pimenta Arajo Paz Abstract da Dissertao de Mestrado submetida Banca Examinadora da Escola De Enfermagem Anna Nery, da Universidade Federal do Rio De Janeiro UFRJ, como parte dos requisitos necessrios obteno do grau de Mestre em Enfermagem.

Introduction: Despite screening programs, Argentina has a high cervical cancer mortality rate, especially in the poor regions of the country. Although the Papanicolaou (Pap) smear test is the most important method of screening of this cancer, research to identify factors that determine the adhesion to that smear among Argentinean women are still scarce. The objective of this study was to identify association between knowledge and attitude about Pap with the practice of the smear, and to analyze associations of knowledge, attitude and practice with other factors studied, among women from an Argentinean community. Methods: In a household survey, 200 women of Puerto Leoni, ranging 18-64 years old, were interviewed, selected in a simple random way. In the data analysis, womens answers for knowledge, attitude and practice regarding Pap smear test were classified according to their adequacy as previously defined. Statistical associations were determined through of odds ratio, with level of significance of 5%. Results: The results showed that knowledge, attitude and practice of the Papanicolaou smear test were adequate in 49.5%, 80.5% and 30.5% respectively, in the women interviewed. The results evidenced Paps knowledge and attitude association with adequate practice. The analysis revealed other variables associated with adequate practice of the Pap smear and some factor associated with adequate knowledge and attitude of the Pap smear test. In Puerto Leoni the practice of the Pap was performed in opportunist form, determined for the use of the services of health, especially for the consultations for gynecologic symptoms. The study also showed that the health practitioners don't inform sufficiently on the smear and not to have made the request of the Pap to the women of the study. Conclusions: The results revealed the need of enlarge the information, generating knowledge to the population on the Papanicolaou smears test, mainly by healths services. Recommendations were made to reduce certain barriers and to increase knowledge and motivations.

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Lista de grficos Grfico 1Grfico 2Grfico 3Grfico 4Grfico 5Grfico 6Estimativa anual de incidncia e mortalidade de cncer do colo uterino no mundo. Mortalidade por cncer do colo uterino por regio. Repblica Argentina Quantidade de exames de Papanicolaou realizados por cada mulher. Retorno ao servio para conhecimento do resultado do Papanicolaou entre mulheres que realizaram o exame. Solicitao do exame Papanicolaou entre mulheres que nunca o realizaram. Pirmide populacional de Puerto Leoni

05 15 44 45 46 78

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Lista de quadros e diagramas Diagrama 1- Histria natural do Cncer de Colo Uterino Diagrama 2- Estimativas de reduo de incidncia do CCU, com o uso de Pap Diagrama 3- Diferenas entre duas opes de tratamento para leses pr-neoplsicas Diagrama 4- Diagrama de constituio da populao do estudo Quadro 1Quadro 2Quadro 3Quadro 4Quadro 5Classificao de conhecimentos, atitudes e prticas como adequados ou inadequados Distribuio da fonte de informao segundo qualidade do conhecimento sobre o exame de Papanicolaou Distribuio dos motivos para ter realizado o Papanicolaou classificado segundo primeiro e ltimo exame Barreiras para realizao do exame de Papanicolaou entre mulheres com pelo menos um exame e sem exame Populao total de Puerto Leoni, por idade e sexo 06 12 13 25 30 43 45 46 79

Lista de tabelas Tabela 1Tabela 2Tabela 3Tabela 4Tabela 5Tabela 6Tabela 7Tabela 8Tabela 9Tabela 10Tabela 11Distribuio de caractersticas scio-demogrficas e econmicas da amostra. Distribuio de caractersticas econmicas da amostra. Distribuio de caractersticas relacionadas ao uso de servios de sade. Distribuio de caractersticas relacionadas sade reprodutiva e ao aparelho reprodutivo. Distribuio de caractersticas relacionadas s prticas preventivas para cncer de mama. Distribuio de caractersticas relacionadas a antecedentes familiares com cncer e hbito de fumar. Distribuio sobre conhecimentos, atitudes e prticas relacionados ao Papanicolaou. Distribuio de caractersticas selecionadas de conhecimentos relacionados ao exame de Papanicolaou. Freqncia de realizao do exame de Papanicolaou. Distribuio de prtica do Papanicolaou nas mulheres da amostra segundo conhecimento e atitude. Avaliao do conhecimento adequado e inadequado sobre o exame de Papanicolaou segundo variveis estudadas. Tabela 12Tabela 13Avaliao da atitude adequada e inadequada sobre o exame de Papanicolaou segundo variveis estudadas. Avaliao da prtica adequada e inadequada do exame de Papanicolaou segundo variveis estudadas. 50

34 35 36 38 39 40 41 42 44 49

51 52

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SUMRIO RESUMO ABSTRACT LISTA DE GRFICOS LISTA DE QUADROS E DIAGRAMAS LISTA DE TABELAS SUMRIO CAPTULO I INTRODUO A aproximao ao tema Palavras inicias sobre o Cncer de Colo Uterino Objetivos CAPTULO II O CONHECIMENTO SOBRE O CNCER CRVICO UTERINO Cncer de Colo Uterino, magnitude do problema A histria natural do Cncer de Colo Uterino Fatores de risco do Cncer de Colo Uterino Sintomas do Cncer de Colo Uterino O campo da preveno do Cncer de Colo Uterino Alternativas de tratamento do Cncer de Colo Uterino CAPTULO III O CNCER CRVICO UTERINO NA ARGENTINA A situao do Cncer de Colo Uterino na Argentina Cobertura do Papanicolaou na Argentina Metas do programa de preveno do Cncer de Colo Uterino na Argentina CAPTULO IV CONHECIMENTOS, ATITUDES E PRTICAS DE SADE Conceitos de conhecimento, atitude e prtica Modelo comportamental de conhecimentos, atitudes e prticas 18 18 19 14 14 15 17 05 05 06 07 10 10 12 01 01 02 04 vii viii ix x xi xii

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CAPITULO V CONTEXTO ONDE O ESTUDO FOI REALIZADO Puerto Leoni, Misiones, Argentina CAPTULO VI MATERIAL E MTODOS Desenho do estudo Populao alvo Amostragem Tamanho amostral Estudo-Piloto Instrumento de obteno de dados Seleo e treinamento dos entrevistadores Coleta dos dados Questes ticas Apoio logstico Variveis estudadas Anlise de dados Limitaes do estudo CAPTULO VII RESULTADOS Descrio da amostra Conhecimentos, atitudes e prticas sobre o Papanicolaou Anlise bivariadas CAPTULO VIII DISCUSSO DOS RESULTADOS CAPTULO IX CONCLUSES E RECOMENDAES REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 23 23 24 24 24 26 26 26 27 28 29 29 32 32 34 34 41 48 55 66 70 21 21

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ANEXOS Anexo 1: Quadro e grfico da populao total de Puerto Leoni, por idade e sexo Anexo 2: Formulrio de dados Anexo 3: Conselho de tica da Escola de Enfermagem - UNaM Anexo 4: Termo de consentimento livre e esclarecido da entrevistada Anexo 5: Termo de sigilo do entrevistador Anexo 6: Declarao de interesse provincial da Pesquisa

78 78 79 88 91 92 93

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CAPTULO I

INTRODUO

1.1. A aproximao ao tema

O interesse de desenvolver uma pesquisa na rea de sade pblica, especificamente sobre o exame de Papanicolaou (Pap)1, surgiu quando trabalhava como enfermeira assistencial, em um centro de tratamento especializado para cncer, na cidade de Posadas, capital da provncia de Misiones, Argentina. Naquela poca observei que o cncer do colo uterino (CCU)2, era detectado em estgios avanados, o que diminua a chance de tratamentos que favorecessem a cura da doena, levando a sofrimento e morte prevenveis (ACCP, 2002). A abordagem s mulheres possibilitou-me perceber que estas, em sua maioria, no conheciam a possibilidade de preveno do CCU. Era comum escutar que nunca tinham ouvido falar do Pap, apesar de que todas tinham sido atendidas vrias vezes pela equipe dos servios de sade antes de receber o diagnstico de cncer. Estas mulheres referiam que j haviam freqentado as unidades de sade por motivos relacionados com a maternidade, para tratar algum problema de sua sade, para levar o filho ou outro familiar ao mdico. Sendo assim, essas situaes evidenciavam oportunidades perdidas de preveno, porque na Argentina existe um programa de preveno do CCU (Argentina/MS, 1998). O fato das mulheres procurarem os servios de sade, sugeria que poderiam ter realizado pelo menos um exame de Pap na vida, ou ouvido falar da existncia do mesmo. Ante esta situao, como profissional da sade, enfrentava o desafio de providenciar uma melhor assistncia s mulheres no referente ao controle do CCU, a fim de evitar, o quanto possvel, a ocorrncia dos processos neoplsicos malignos, em mulheres em geral, e
1 2

Neste trabalho emprega-se a sigla Pap como sinnimo do Papanicolaou. Neste trabalho emprega-se a sigla CCU como sinnimo do cncer de colo uterino.

em mulheres menos favorecidas economicamente em particular, at porque as estatsticas mostram que estas apresentam os maiores ndices de mortalidade e de incidncia por causa do CCU. Foi esse desafio que me levou a procurar uma especializao em enfermagem no controle do cncer e logo depois, o mestrado em enfermagem.

1.2. Palavras inicias sobre o cncer do colo uterino

Aproximadamente 230 mil mulheres morrem a cada ano no mundo por conseqncia do CCU e pelo menos 80% dessas mortes ocorrem nos pases em desenvolvimento. Mundialmente, o CCU a segunda neoplasia mais freqente entre as mulheres, e em pases em desenvolvimento a principal causa de morte no sexo feminino. No entanto, este tipo de cncer, alm de ser facilmente diagnosticado e apresentar altas taxas de cura quando o diagnstico feito precocemente, pode ser prevenido devido a seu carter infeccioso causado pelo vrus do Papiloma Humano (HPV)3 (OPS, 2002). As diferenas observadas na mortalidade por CCU entre os pases em desenvolvimento e os desenvolvidos podem ser atribudas diretamente a um exame citolgico, conhecido como Pap, em homenagem ao seu inventor George Nicolas Papanicolaou. Diferentes estudos mostraram correlao entre a diminuio da mortalidade e a prtica do Pap (Miller et al, 1976; OPS, 2002; Robles, 2000; ACCP, 2002). O Pap, uma simples tcnica de esfregao vaginal, considerado a ferramenta por excelncia para o diagnstico precoce do CCU (Robles, 2000; Isla, 2002). Na Argentina, o Pap est disponvel na rotina assistencial nos servios de sade h mais de 30 anos, e desde 1997 o pas conta tambm com um programa organizado para preveno do CCU. No entanto, no houve significativa reduo da taxa de mortalidade por

Neste trabalho emprega-se a sigla HPV na denominao do vrus do Papiloma Humano.

este cncer nos ltimos anos, e a cobertura com o teste muito baixa: estimada entre 15-25% segundo as diferentes regies (Argentina/MS, 1998; Argentina/MS, 2001). O nmero de mortes por CCU notificados oficialmente na Argentina em 1999 foi de 919, com uma taxa de mortalidade de 4,5 por 100 mil mulheres (Argentina/MS, 2001). Embora estes ndices de mortalidade por CCU estejam abaixo de outros pases latinoamericanos, a sua distribuio no territrio nacional desigual: as provncias mais pobres apresentam taxas at trs vezes mais altas do que a mdia nacional, como o caso da provncia de Formosa, que apresenta a taxa de mortalidade mais alta do pas (15,4 por 100 mil). A provncia de Misiones apresenta uma taxa de mortalidade de 12,0 por 100 mil mulheres sendo a segunda no pas em nmeros de bitos. Em contraste, as provncias mais desenvolvidas do pas apresentam taxas de mortalidade que se encontram abaixo da mdia nacional, como o caso de Buenos Aires com 2,8 mortes por 100 mil mulheres (Argentina/MS, 2000; Tatti, 2001; Argentina/MS, 2001). Devido ao fato das taxas mais altas de mortalidade por CCU apresentarem-se nas regies pobres da Argentina, e que no existem muitos estudos que ajudem a entender os fatores que determinam a adeso ao Pap destas mulheres, se procurou ouvir e dar voz a um grupo de mulheres de Misiones. Com este fim, foi estabelecido como objeto de estudo os conhecimentos, atitudes e prticas sobre o exame de Pap em mulheres de Puerto Leoni, uma pequena localidade do interior da provncia de Misiones-Argentina.

1.3. Objetivos

Foram traados os seguintes objetivos:

Objetivo geral: Analisar os conhecimentos, atitudes e prticas sobre o exame de Papanicolaou em mulheres da localidade de Puerto Leoni, Misiones-Argentina.

Objetivos especficos: 1Avaliar a associao de conhecimentos e atitudes sobre o Papanicolaou com a prtica do exame. 2Identificar a adequao do conhecimento da atitude e da prtica sobre o exame de Papanicolaou segundo variveis: scio-econmica, utilizao de servios de sade, e prtica do auto-exame da mama. 3Estimar a proporo de mulheres da localidade de Puerto Leoni que realizaram o exame de Papanicolaou.

CAPTULO II

O CONHECIMENTO SOBRE O CNCER DO COLO UTERINO

2.1. Cncer do colo uterino, magnitude do problema

O CCU representa um importante problema de sade pblica no mundo, especialmente nos pases em desenvolvimento, sendo a principal causa de morte por cncer nas mulheres nestes pases. Segundo a OPS (1997), 15% de todas as variedades de cncer diagnosticados na mulher correspondem ao CCU e representa, entre os cnceres ginecolgicos, o segundo tipo de cncer mais comum, depois de cncer de mama. Nos pases em desenvolvimento, as taxas de incidncia e mortalidade do CCU encontram-se entre as mais altas do mundo (grfico 1). A cada ano se diagnosticam 466.000 novos casos deste cncer no mundo, e morrem por sua causa 230.000 mulheres, sedo que 80% destes casos so procedentes de pases em desenvolvimento (OPS, 2002).

Grfico 1: Estimativa anual de incidncia e mortalidade de cncer do colo uterino no mundo.

2.2. A histria natural do cncer do colo uterino

A histria natural do CCU mostra tratar-se de uma neoplasia de evoluo lenta. Entre a fase precursora e o desenvolvimento do cncer propriamente dito transcorre, na maioria dos casos, um perodo de dez anos aproximadamente (Bishop, 1995; Muoz et al, 1996a; OPS 2002).

Diagrama 1: Histria natural do cncer do colo uterino.

Este diagrama representa o conhecimento da histria natural do CCU

Colo Normal
Cerca de 60% regride em um perodo de 23 anos*

Infeco pelo HPV

HPV

Displasia Leve
Aproximadamente 15% progride em um perodo de 3-4 anos.
Fatores de Risco Adicionais

Displasia Moderada, cncer in situ

30-70% progride em um perodo de 10 anos.

Cncer Invasivo
* Casos recorrentes tm menos chances de regredir.

Fonte: Bishop et al (1995)

Segundo OPS (2002), uma de cada 4 mulheres infectada pelo HPV, porm, nem todas desenvolvero leses precursoras ou cncer. Segundo Bishop et al (1995), cerca de 60% dos casos de displasia leve regridem em um perodo de 2-3 anos, e s aproximadamente 15% 6

progridem para displasia moderada ou cncer in situ. Dentre este ltimo grupo, uma percentagem de 30-70% progride para cncer invasivo em um perodo de 10 anos (Diagrama 1). Apesar da evoluo lenta deste cncer, mais de 70% dos diagnsticos por CCU so realizados em estgios avanados da doena (OPS, 2001). Quanto mais precoce for o diagnstico, maior a chance de sobrevivncia da mulher, e menor o custo do tratamento. Com a deteco precoce, a morbidade e mortalidade deveriam ser reduzidas, uma vez que a deteco precoce permitiria o tratamento adequado, resultando em cura de 100% das ocorrncias, assim como na eliminao de leses precursoras (Brasil/MS, 2001).

2.3. Fatores de risco do cncer do colo uterino

Sabe-se, que a grande maioria dos cnceres so provocados por causas fsicas, qumicas ou biolgicas, porm, nem todas so bem conhecidas (ASARCA, 2002). No caso do CCU, atualmente se sabe que de origem infecciosa, sendo o HPV o agente etiolgico, tambm considerado causa necessria para o desenvolvimento deste cncer (Bosch et al, 2002; OPS, 2002; Robles, 2000; Muoz, 2000; Tonon et al, 1999; Muoz et al, 1996a; Muoz et al, 1996b).

a) Causa necessria:

Segundo Bosch et al (2002), causa necessria implica que, na ausncia de infeco por HPV, no pode haver desenvolvimento do CCU. As evidncias cientficas disponveis at o momento, so consistentes com os critrios estabelecidos de causalidade em epidemiologia:

a infeco por HPV est presente em 90-100% dos casos de CCU do mundo, praticamente em todos os casos (Bosch et al, 2002; OPS, 2002; Robles, 2000). importante salientar que a infeco pelo HPV, mesmo sendo um requisito para o desenvolvimento de CCU, no causa suficiente. Isto quer dizer que: alm da infeco pelo vrus, outros fatores determinaro se a mulher ir desenvolver a doena (tais como o uso de contraceptivos hormonais, a alta paridade, etc., conforme ser descrito adiante). De fato, das mulheres infectadas somente uma minoria, constituda pelo grupo de mulheres portadoras de HPV persistente, desenvolve o cncer (Bosch et al, 2002).

b) Outros fatores de risco adicionais

As prvias definies de grupo de risco do CCU, que agrupavam mulheres por sua exposio a um conjunto de fatores definidos da doena (nvel socioeconmico baixo, elevado nmero de parceiros sexuais, tabagismo, uso de plulas anticoncepcionais, histria de doena de transmisso sexual, ou suas combinaes), so vistos agora como indicadores da infeco pelo HPV, ou como co-fatores de risco relevantes na presena do HPV (Bosch et al, 2002). Segundo Bosch et al (2002), logo depois da introduo de teste de HPV nos protocolos de pesquisa, ficou claro que alguns fatores de risco chaves do CCU, relacionados a condutas sexuais, tais como nmero de parceiro sexual, somente refletia a probabilidade de exposio de HPV. Isto ratifica os fatores de risco que j eram previamente conhecidos, tais como: incio precoce das relaes sexuais e a promiscuidade sexual, tanto da mulher como do parceiro. (Rodrguez & Villar, 1999; Benia & Tellechea 2000; OPS, 2001) Os fatores de risco que foram ligados ao CCU no passado, esto sendo re-avaliados em sua maioria. Alguns deles continuam a mostrar associao quando ajustados pela infeco do HPV, entre os quais se podem citar: contraceptivo oral (Moreno et al, 2002), alta paridade

(Muoz et al, 2002) e tabagismo (Szarewski & Cuzick, 1998; Hildesheim et al, 2001). Outros fatores, tais como situao socioeconmica baixa (De Sanjos et al, 1997) e o consumo de alguns tipos de nutrientes (Potischman & Brinton, 1996), esto ainda sob estudo, com a finalidade de confirmar a funo que exercem sobre o cncer, uma vez ajustados pela infeco do HPV. Segundo Bosch et al (2002), o risco de desenvolver CCU est associado idade de exposio ao HPV. No entanto, no tm sido fornecidas evidncias de que a progresso de CCU esteja relacionada idade da primeira exposio infeco de HPV. Tem sido proposto que o risco de adquirir uma infeco pelo HPV persistente aumenta quando o colo de tero est em desenvolvimento (durante a menarca), ou quando sofre algum trauma (como conseqncia de partos, trauma do tero, ou qualquer outra doena de transmisso sexual). Contraceptivos orais: Segundo Moreno et al (2002), o uso de contraceptivos por um perodo de tempo de 5 ou mais anos pode ser um co-fator que incrementa o risco de CCU at quatro vezes nas mulheres com infeco pelo HPV. Multiparidade: Este fator tem sido associado ao desenvolvimento do CCU (HERRERO et al, 1990; Benia & Tellechea, 2000). Segundo Muoz et al (2002), em mulheres infectadas pelo HPV, a alta paridade (mais de 7 filhos) aumentou o risco de CCU at 2 vezes, se comparado com mulheres que tinham at 2 filhos, e quando comparado com mulheres sem filhos, o risco foi quatro vezes mais alto. Hbito de fumar: Encontrou-se associao consistente (em torno de duas vezes maior) entre o consumo de tabaco (no fumadoras versus fumadoras) em mulheres infectadas pelo HPV, que evidenciam o efeito carcinognico do tabaco nas mulheres infectadas pelo vrus (Hildesheim et al, 2001). Doenas de transmisso sexual: algumas destas doenas, incluindo a infeco do vrus de imunodeficincia humana (HIV) (Palefsky et al, 1999), tm sido associadas ao CCU.

Segundo Herrero et al (1990), o herpes simples tipo 2 (HSV-2) incrementa o risco de CCU. Para Smith et al (2002) o herpes simples tipo 2 um co-fator do HPV na etiologia do CCU.

2.4. Sintomas do cncer do colo uterino

As condies pr-invasivas do CCU so geralmente, assintomticas. O aparecimento de corrimento vaginal aquoso e rosado, sangramento vaginal ps-coito e sangramento vaginal prolongado ou contnuo, so sintomas de carcinoma invasor franco. Os sintomas agravam progressivamente com a evoluo da doena (OPS, 1990). Quando h envolvimento da parede plvica e ureteres, invaso da bexiga e reto, os sintomas agravam, com aparecimento de dor plvica, disria, hematria, sangramento retal e constipao intestinal. Nas fases mais avanadas, nos cnceres recorrentes e nas fases terminais pode-se observar edema, ascite, hemorragia vaginal macia e uremia. (OPS, 1990; OPS, 2002)

2.5. O campo da preveno do cncer do colo uterino

Em 1941, George Nicolas Papanicolaou descobriu uma tcnica que possibilitou a deteco de clulas neoplsicas mediante o esfregao vaginal. Assim, o exame de Pap passou a ser utilizado por vrios pases para rastreamento populacional, na deteco precoce do CCU. (Robles, 2000). Em pases desenvolvidos, por meio da realizao do Pap tm-se conseguido diminuir significativamente tanto a incidncia, como a mortalidade por CCU. Lamentavelmente, a utilizao deste exame no tem conseguido uma mudana significativa nos indicadores de

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incidncia e mortalidade por CCU na maioria dos pases em desenvolvimento, como o caso da maioria dos pases do continente americano. (OPS, 2002; Robles et al, 1996). Outros mtodos diagnsticos tm sido testados com a finalidade de identificar, desenvolver, e fazer disponvel estratgias custo/efetivas para o rastreamento de CCU nos pases com limitados recursos. Um desses mtodos a inspeo visual com cido actico, com vistas de reduzir a dependncia tecnolgica (Megevand et al, 1996). Tambm tem sido proposto realizar exames de Pap com maior intervalo de freqncia, visando otimizar os recursos disponveis (OPS, 2002). Mais recentemente, investigaes a nvel populacional esto dirigindo os seus esforos na avaliao de protocolos de teste de HPV, no desenvolvimento de vacinas profilticas e teraputicas, e na procura de um tratamento para infeco de HPV (Bosch et al, 2002). Ao refletir sobre as evidncias cientficas do momento, observa-se que estas fornecem aos planejadores da sade pblica ferramentas necessrias para erradicao do CCU. Num futuro prximo a preveno primria do CCU incluir um teste para HPV e vacinas profilticas e/ou teraputicas, no entanto, o Pap ainda internacionalmente apontado como o instrumento mais sensvel e de mais baixo custo, portanto o mais adequado na luta contra o CCU (OPS, 2002, Robles, 2000). Segundo a Agncia Internacional de Investigaes sobre o Cncer (IARC, 1986), se o Pap realizado a cada trs anos em mulheres de 35-64 anos de idade, com histria de pelo menos um exame negativo, a incidncia do CCU reduzido em 90,8%. Se realizado anualmente, este percentual aumenta a 93,5%; a realizao a cada 10 anos, reduz a incidncia em 64,1% (diagrama 2). Outros estudos tm demonstrado que a realizao de pelo menos um exame de Pap na vida da mulher poderia reduzir em um 25%30% a incidncia de CCU (Murthy, 1993).

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Diagrama 2: Estimativas de reduo de incidncia do CCU, com o uso de Pap. Estimativas de reduo de taxas de incidncia de Cncer de Colo Uterino, com diferentes freqncias de realizao do exame de Papanicolaou. Freqncia do % de reduo Rastreamento* __________________________________ 1 ano 93,5 2 anos 92,5 3 anos 90,8 5 anos 83,6 10 anos 64,1 * Rastreamento a todas as mulheres de 35-64 anos de idade com pelo menos um exame de Papanicolaou negativo. Fonte: IARC (1986)

2.6. Alternativas de tratamento do Cncer de Colo Uterino

As alternativas de tratamento dependem da severidade, tamanho, e local da leso. Procedimentos relativamente simples podem ser usados para destruir ou remover tecidos prcancerosos, entretanto o carcinoma invasor requer tratamentos cirrgicos especficos (conizao cervical e histerectomia) (OPS, 1990; OMS, 1985). O tratamento das condies pr-invasivas do CCU, tem mudado do uso de mtodos radicais, os quais requeriam internao do paciente para o uso de alternativas conservadoras, realizadas de forma ambulatorial. Entre estes mtodos destacam-se a crioterapia e a eletrocirurgia, ou cirurgia de alta freqncia (Keijser et al, 1992; OPS, 1997). A crioterapia congela as clulas anormais, sendo prtico para pases de baixos recursos por causa de sua simplicidade e baixo custo. geralmente efetivo no tratamento da maioria das leses de grau moderado. A cirurgia de alta freqncia remove a zona de transformao, provendo uma amostra de tecido para anlise. geralmente mais efetiva que a crioterapia, porm, precisa de maior tecnologia e o custo mais alto. No diagrama 3, podem ser observadas algumas diferenas entre estes mtodos (OPS, 1997). 12

Os mtodos cirrgicos mais convencionais (conizao cervical e histerectomia), so indispensveis para os casos invasivos do CCU. Os tratamentos de quimioterapia e radioterapia, assim como o suporte paliativo, tambm devem estar contemplados no planejamento de programas de controle deste cncer (OPS, 1990; Ponten, 1995)

Diagrama 3: Diferenas entre duas opes de tratamento para leses pr-neoplsicas Opes de tratamento para leses pr-neoplsicas Crioterapia Cirurgia de Alta Freqncia

________________________________
Efetividade Efeito colateral Requer anestesia Prov amostra de tecido, para diagnstico por biopsia Requer fonte de energia eltrica Custo relativo 80-90% Risco de infeco No No, destri o tecido No Baixo 90-95% Sangramento Sim Sim Sim Alto

Fonte: OPS (1997)

As estratgias de tratamento em pases industrializados, consistem em tratar somente as leses de alto grau, baseados no conhecimento sobre a histria natural do CCU, incluindo o papel do HPV na etiologia deste cncer, uma vez que as leses de baixo grau tm grande probabilidade de regredir. Porm, as estratgias individuais adotadas em cada pas, dependem de muitos outros fatores (OPS, 1997; OPS, 1990)

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CAPTULO III

O CNCER CRVICO-UTERINO NA ARGENTINA

3.1. A situao do Cncer Crvico-Uterino na Argentina

Na Argentina a incidncia do CCU de 32,5 por 100.000 mulheres a cada ano, e a taxa de mortalidade geral oscila entre 4-7 por cada 100.000 mulheres segundo diferentes fontes. Acima de 50% das mortes por CCU apresentam-se no grupo de 30 a 60 anos, a taxa de mortalidade mais alta registra-se no grupo de 50-54 anos, com uma taxa de 12,9 por 100.000 mulheres (Tatti, 2001; Boletn de Temas de Salud, 2002; Maya, 2000). A taxa de mortalidade por CCU na Argentina tem permanecido estvel entre 1980 e 1999, porm, o nmero de casos da doena aumentou em 46% nesse mesmo perodo. Ainda que a informao sobre a incidncia seja escassa, estima-se que na Argentina ocorrem 5.500 novos casos de CCU por ano, e que a maioria dos mesmos so detectados em estgios invasores, pelo qual tm baixas probabilidades de cura (Argentina/MS, 2001). Segundo Argentina/MS (2001), na Argentina, 919 mulheres morreram por causa do CCU em 1999, o que representa uma taxa de mortalidade nacional, ajustada por idade, de 4,46 mortes por cada 100.000 mulheres, porm a distribuio no territrio nacional marcadamente diferente. Das 24 provncias que constituem a Repblica Argentina, 7 se situam por abaixo da mdia nacional, e 17 por acima desta cifra (grfico 2). No grfico 2, observa-se distribuio de mortalidade na Argentina. Note, que as taxas foram maiores nas provncias do norte do pas, e algumas delas apresentaram taxa de mortalidade at trs vezes mais altas do que a mdia nacional. As provncias de Formosa, Misiones, Corrientes, Neuqun, Chaco e Salta mostram a pior situao no pas, com taxas superiores a 8 mortes por 100.000 mulheres. Segundo o autor, estes dados refletem tambm a situao destas provncias que esto entre as mais pobres do pas. 14

O grfico 2, mostra tambm a contrastante situao das provncias mais desenvolvidas do pas: La Rioja, Tierra del Fuego, Buenos Aires e Crdoba, apresentam as taxas mais baixas, com cifras abaixo de 3 por 100.000. Segundo o autor, isto evidncia uma marcada diferena entre estas provncias, principalmente pela situao econmica.

Grfico 2: Mortalidade por cncer do colo uterino por regio. Repblica Argentina
Figura 2: Mortalidad por por cancer de cuello uterino Mortalidade cncer do colo uterinopor por jurisdicciones. regio Reblica Argentina 1999
Repblica Argentina
Taxas por 100.000 mulheres Tasas por 100.000 mujeres
Formosa Misiones Corrientes Neuquen Chaco Salta La Pampa Rio Negro Jujuy Chubut Tucuman Santiago Santa Cruz San Juan San Luis Entre Rios Santa Fe ARGENTINA Catamarca Buenos Aires Mendoza Capital Cordoba Tierra del Fuego La Rioja
15,39 12 11,02 9,74 9,68 8,78 7,31 7,07 6,94 6,44 6,13 6,04 5,69 5,65 4,95 4,64 4,59 4,46 3,81 3,54 3,23 2,77 2,6 1,9 1,67

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Fonte: Argentina/MS (2001).

3.2. Cobertura do Papanicolaou na Argentina

Segundo organismos oficiais, a cobertura com o exame de Pap no pas oscila entre 1525% (Argentina/MS, 2001). Na literatura cientfica, os dados sobre cobertura com este exame limitam-se a algumas regies do pas. Na Localidade de Pueyrredn, na provncia de Buenos Aires, segundo Galeano et al (1995), o Pap atingiu 16,0% da populao em risco com um total de 64.887 exames realizados, dos quais somente 18,5% dos exames foram realizados pelos servios pblicos de sade, e 81,5% foram realizado pelos servios privados. Isto mostra uma diferena entre a cobertura do Pap que oferecem os servios pblicos e privados. 15

Mesmo assim, o estudo mencionado mostrou que apesar da baixa cobertura do setor pblico, o mesmo apresentou maior rendimento do que o setor privado, ou seja, o setor pblico detectou mais casos de CCU. Isto poderia vincular-se ao fato de que o servio pblico cobre a populao de maior risco para CCU. Por outro lado, possvel que a populao que consulta os servios privados, por dispor de maiores recursos econmicos, realize mais freqentemente o exame, o que incide negativamente no rendimento comparando-se os dois servios. Em uma outra localidade de Buenos Aires, La Matanza, estudou-se a cobertura do Pap em um grupo de mulheres sem sintomas ginecolgicos e mamrios que compareceram voluntariamente a um programa para a deteco de cncer de mama (Klimovsky & Matos, 1996). Observou-se, entre outros aspectos, que 33,6% das mulheres tinham realizado o Pap no transcurso do ltimo ano; 35,8% no perodo dos 2 anos anteriores; 17,4% h mais de 3 anos; e 13,2% em nenhum momento. Nesse estudo, os fatores associados com a realizao do Pap nos 3 anos anteriores foram a idade, o nvel educacional e a paridade. As mulheres que tinham estudos universitrios completos ou incompletos e as que tinham de um a trs filhos tinham tido maior acesso ao Pap que as outras mulheres. No grupo de 50-60 anos de idade, a probabilidade de ter feito o teste alguma vez na vida, foi quase 4 vezes maior que nos grupos mais jovens, mas o fato de ter feito o teste nos ltimos 3 anos foi duas vezes maior. Segundo o autor, observa-se uma alta cobertura na realizao do exame de Pap. Apenas 13.2% no fizeram nunca o teste, porm, trata-se de uma populao com acesso voluntrio, o que revelou a necessidade de estender a cobertura a mulheres de baixa escolaridade, e de tomar medidas para evitar o abandono do teste por mulheres de mais de 49 anos de idade.

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Em outra regio do pas, na provncia de Santa F, estudou-se a cobertura do Pap atravs de um estudo realizado com os registros dos servios de anatomia patolgica da provncia. A cobertura estimada variou segundo as diferentes regies de 7,2% a 22%. (Jalit et al, 2002).

3.3. Metas do programa de preveno do cncer do colo uterino na Argentina

As estratgias de rastreamento em todo o territrio nacional consistem na realizao do diagnstico precoce, estadiamento, e tratamento adequado das leses pr-invasivas e invasivas do CCU (Argentina/MS, 1998). Baseado na experincia internacional, na histria natural da doena, e levando em considerao os recursos econmicos, recursos mdicos, paramdicos e a infraestrutura sanitria do pas, (Argentina/MS, 1998) recomenda-se que todas as mulheres com 18 anos de idade ou mais, sejam includas no rastreamento, porm, a populao prioritria constitui-se pelas mulheres de 35-64 anos de idade. Recomenda-se a realizao do exame a cada trs anos, depois de 2 resultados negativos realizados com freqncia anual. Entre as metas do programa, espera-se: a reduo da mortalidade em 50% para o ano 2006; o tratamento adequado de 100% das condies invasivas do CCU; atingir uma cobertura do Pap de 60% para o ano 2000 e de 90% para 2006 (de pelo menos um exame por cada mulher de 35-64 anos de idade); atingir uma cobertura do Pap de 50% para o ano 2000 e de 80% para 2006 (de pelo menos um exame, nos ltimos trs anos, por cada mulher de 35-64 anos de idade); aumentar anualmente a porcentagem de mulheres que realizam pela primeira vez a citologia.

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CAPTULO IV

CONHECIMENTOS, ATITUDES E PRTICAS DE SADE

4.1. Conceitos de conhecimento, atitude e prtica

Os conceitos de conhecimento, atitude e prtica, a partir das definies empregadas por Marinho et al (2003), so estabelecidos da seguinte forma: Conhecimento Significa recordar fatos especficos (dentro do sistema educacional do qual o indivduo faz parte) ou a habilidade para aplicar fatos especficos para a resoluo de problemas ou, ainda emitir conceitos com a compreenso adquirida sobre determinado evento. Atitude essencialmente ter opinies, sentimentos, predisposies e crenas, relativamente constantes, dirigidos a um objetivo, pessoa ou situao. Relaciona-se ao domnio afetivo-dimenso emocional. Prtica a tomada de deciso para executar a ao. Relaciona-se aos domnios psicomotor, afetivo e cognitivo-dimenso social. Considera-se que a educao em sade o processo pelo qual os indivduos mudam ou adquirem conhecimentos, atitudes e prticas condizentes com a boa sade, tal como definida pela OMS. Segundo Derryberry (1960), educao em sade diz respeito a um conjunto de experincias do indivduo que modificam os seus conhecimentos, atitudes e prticas, assim como o processo e esforos que visam a produzir tais modificaes. Segundo Marcondes (1974) educao em sade um processo essencialmente ativo que envolve uma mudana no modo de pensar, sentir e agir dos indivduos, visando obteno de sade. Desta forma, existe, ou deveria existir, na rea da educao em sade um grande interesse pelo estudo das relaes entre os conhecimentos, atitudes e prticas. Segundo Candeias & Marcondes (1979), como parte do planejamento em educao em sade cabe aos

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profissionais de sade fazerem um diagnstico dos conhecimentos, atitudes e prticas em sade do educando (populao alvo), existentes antes da interveno educativa para, subseqentemente, desenvolver atividades programadas que lhe permitam alcanar os conhecimentos, atitudes e prticas desejveis do ponto de vista da sade pblica.

4.2. Modelo comportamental de conhecimentos, atitudes e prticas

Segundo o modelo comportamental de conhecimentos, atitudes e prticas (CAP), um comportamento em sade prende-se a um processo seqencial, com origem na aquisio de um conhecimento cientificamente correto, que pode explicar a formao de uma atitude favorvel e a adoo de uma determinada prtica de sade. De acordo com a premissa CAP, o fato de proporcionar um conhecimento cientificamente correto, na rea da sade, possibilita a mudana de atitude das pessoas, as quais, posteriormente, atuaro distinto (Len, 1996; Candeias & Marcondes, 1979). No entanto, esse modelo comportamental tem-se mostrado insuficiente para explicar todos os fenmenos relacionados aos comportamentos do ser humano, no que diz respeito manuteno de sua sade. A explicao de comportamento humano de fato muito complexa; existem duas grandes correntes tericas: aquela que discute que as pessoas atuam pelas circunstncias, pela situao, e a que diz que as pessoas atuam por seus valores e suas crenas (Gillet, 1985). O modelo CAP baseia-se na segunda teoria. H evidncia suficiente de que as pessoas no atuam simplesmente em relao informao que possuem (Strmiska, 1985). Muitos indivduos adotam prticas que freqentemente acabam por afetar sua sade a curto, mdio e longo prazo, independentemente do conhecimento adquirido. De fato, um exemplo clssico, aponta aos mdicos fumantes: neste caso, o conhecimento cientificamente correto de que o cigarro prejudicial para a

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sade, no suficiente para uma mudana de atitude e/ou prtica, ou seja, no existe uma relao de causalidade necessria entre conhecimento e prtica. Neste sentido, o estudo da inconsistncia entre conhecimentos, atitudes e prticas, torna-se fundamental para a sade pblica, na medida em que essas inconsistncias dificultam ou impedem a consecuo dos objetivos dos programas de sade. (Candeias & Marcondes, 1979).

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CAPTULO V

CONTEXTO ONDE O ESTUDO FOI REALIZADO

5.1. Puerto Leoni, Misiones, Argentina

A localidade de Puerto Leoni tem uma extenso territorial de 14.487 hectares e encontra-se localizada no interior da provncia de Misiones. Esta provncia tem uma extensa fronteira internacional. No lado oeste, o rio Paran marca o limite com o Paraguai, e ao norte e leste da provncia os rios Iguau e Uruguai marcam o limite com o Brasil (mapa 1). Durante um recenseamento local em 2000, a populao total desta localidade era de 2.184 pessoas, dos quais 52,9% eram homens e 47,1% eram mulheres (anexo 1). A estrutura populacional da localidade se caracterizava por uma alta proporo de pessoas jovens e baixo nmero de pessoas idosas. Os menores de 14 anos representavam 43% da populao, as pessoas de 15 a 64 anos de idade representavam 53,3% e as pessoas com 65 anos ou mais representavam 3,8% da populao total (Vsquez, 2000). Na ltima dcada, em Puerto Leoni no se tem registrado crescimento populacional, ao contrrio, tem-se registrado uma diminuio na populao, devido principalmente escassez de fontes de trabalho, que produz migrao de pessoas aos centros urbanizados. (PRIMEM & INDEC, 1991; PRIMEM & INDEC, 2001) As principais atividades econmicas da localidade encontram-se vinculadas manufatura madeireira. Existem tambm atividades relacionadas agricultura e pecuria, porm limitadas quase exclusivamente criao de animais e cultivos para consumo prprio das famlias, contribuindo em grande parte com seu sustento. Puerto Leoni conta com os seguintes servios: luz eltrica, gua potvel, comrcios de alimentao, delegacia policial, registro de pessoas, servio semi-pblico de telefone, servio de transporte urbano. O municpio possui uma escola de nvel inicial, trs de nvel

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fundamental e uma de nvel mdio. Existe oferta de diversos cursos profissionalizantes atravs do Ministrio da Educao desde o incio do ano letivo 2003. Quanto aos servios de sade na comunidade, a localidade conta com um posto de sade que oferece servio de enfermagem, clnica mdica, assistncia social, laboratrio e farmcia. O hospital mais prximo est situado a 9 km de distncia de Puerto Leoni, e o tempo da viagem para chegar at esse hospital de 15 a 20 minutos utilizando o servio urbano de transporte.

Mapa1: Amrica do Sul. Note a localizao de Puerto Leoni em Misiones-Argentina.

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CAPTULO VI

MATERIAL E MTODOS

6.1. Desenho do estudo

Trata-se de um inqurito comunitrio, desenvolvido numa amostra aleatria simples. Os inquritos so estudos transversais, geralmente de tipo amostral, levados a efeito quando as informaes existentes so inadequadas ou insuficientes, para atingir os objetivos da pesquisa (Campos, 1993). A questo central dos inquritos reside na quantificao dos problemas de sade, e na forma como so percebidos pelas pessoas. Entre as diversas funes dos inquritos de sade, o principal objetivo revelar o estado de sade e doena na populao, gerando informaes que auxiliam na determinao de processos que levam a doenas, necessidades de servios de sade entre outros (Pereira, 2000, p.56). Os inquritos comunitrios de sade justificam-se, por sua potencialidade de revelar o que se passa fora dos sistemas de sade. O foco da ateno diz respeito queles indivduos que no tiveram contato com os sistemas de sade ou aqueles cujo contato foi irregular. (White, 1985; Nordberg, 1988; Cartwricht, 1983; Campos, 1993). Os inquritos sobre conhecimentos, atitudes e prticas justificam-se pela constatao de que os indivduos so diferentes em relao aos conhecimentos sobre sade, tm atitudes que no so uniformes e diferem tambm, em prtica que adotam para si e seus familiares, aspectos estes que guardam estreito relacionamento e as informaes resultantes do inqurito so teis para o planejamento e conduo de programas e atividades (Pereira, 2000, p.66).

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6.2. Populao alvo

O programa de preveno do CCU na Argentina recomenda que todas mulheres na faixa etria de 18-64 anos realizem um exame de Pap a cada trs anos aps a obteno de dois resultados negativos com intervalo de um ano (Argentina/MS, 1998). Por este motivo a populao alvo ou base populacional foi constituda pelas mulheres residentes na localidade de Puerto Leoni, na faixa etria entre 18 a 64 anos de idade. Esta localidade foi escolhida devido necessidade de trazer tona uma realidade de preveno do CCU entre as mulheres das regies menos favorecidas economicamente. importante salientar que Puerto Leoni uma localidade de baixa renda, do interior da provncia de Misiones.

6.3. Amostragem As pessoas que participaram do estudo, mulheres de 18 a 64 anos de idade, foram selecionadas por um processo de amostragem aleatria simples. Foi utilizada a listagem de eleitores femininos inscritos at 29 de outubro de 2002, que incluiu todas as mulheres com registro eleitoral em Puerto Leoni. As unidades foram numeradas e escolhidas aleatoriamente atravs de um sorteio.

6.4. Tamanho amostral

O tamanho da amostra total de indivduos, foi estimado com a frmula do programa Epi Info 2002 para clculo amostral em inquritos: n = N z2 p (1-p) / [d2 (N-1) + z2 p (1-p)] onde, 24

n= tamanho da amostra (185) N= populao total, listagem de eleitores femininos (735) z= valor z, correspondente ao nvel de confiana (1,962=3,84) d= preciso absoluta (0,052=2,5-03) p= proporo da populao com a caracterstica em estudo (0,2) n= (735) (3,84) (0,2) (0,8) / [(0,0025) (734) + (3,84) (0,2) (0,8)]

O tamanho da amostra calculado foi de 185 mulheres. No entanto planejou-se estudar 205 mulheres, estimando-se uma perda em torno de 10 % por recusa ou outros motivos. Das 205 mulheres selecionadas, houve um percentual de perdas de 2,44 mulheres, das quais 60% corresponderam a recusas e 40,0% dessas mulheres no foram entrevistadas, pelos seguintes motivos: falecimento (20,0%), e impossibilitada de responder (20,0%). Sendo assim, o total de mulheres entrevistadas foi de 200, (97,56%). (Diagrama 4).

Diagrama 4: Constituio da populao do estudo.

Populao elegvel N= 735 mulheres

Amostra aleatria simples n= 205 mulheres

Perdas n= 3 (1,46%)

Falecimento
n= 1 (0,49%)

Sem condio
n= 1 (0,49%)

Outros
n= 1 (0,49%)

Recusas
n= 2 (0,97%)

Populao do estudo
n= 200 (97,56%)

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6.5. Estudo-Piloto

Com o objetivo de testar o questionrio e avaliar o desempenho dos entrevistadores, foi realizado um estudo-piloto no ms de fevereiro/2003, concomitante ao processo de treinamento dos entrevistadores. Nesse momento foram avaliados: a clareza na formulao das perguntas, adequao da linguagem, categorias das respostas e tempo de durao da entrevista. O estudo-piloto foi de extrema importncia para o desenvolvimento do estudo, desde a amostragem at o relatrio. Nesta etapa do estudo, participaram 30 mulheres da populao selecionadas aleatoriamente, as mesmas foram excludas no processo de seleo da coleta dos dados.

6.6. Instrumento de obteno de dados O instrumento de pesquisa foi um formulrio estruturado constitudo com perguntas pr-codificadas e abertas (anexo 2). Na sua elaborao foram utilizadas e adaptadas algumas perguntas de questionrios utilizados em outros estudos (Brenna et al, 2001; Eluf-Neto, 1993; Sousa, 2001). O formulrio passou por um pr-teste em uma amostra de 8 pessoas (colegas e professoras) com o objetivo de testar o contedo e a forma geral do instrumento. Finalmente foi testado atravs de estudo-piloto, sendo ento corrigido e aplicado dois meses depois.

6.7. Seleo e treinamento dos entrevistadores

Foi realizado um processo de seleo e capacitao de jovens para a aplicao do formulrio. Assim foram selecionadas e capacitadas, quatro estudantes que moravam em

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Puerto Leoni (duas do ensino mdio e duas do ensino superior). Deu-se preferncia a entrevistadores do sexo feminino para facilitar o acesso s mulheres do estudo. O treinamento teve durao de 16 horas e constou de trs etapas. Em um primeiro momento foram apresentados os objetivos da pesquisa e o formulrio. Neste momento tambm foram includas informaes sobre o exame de Pap e orientaes de como abordar e entrevistar a mulher. A segunda parte do treinamento foi constituda por simulaes de aplicao dos formulrios entre as prprias entrevistadoras, tambm se avaliaram e discutiram as possveis situaes a serem encontradas. A terceira etapa foi realizada depois do estudo-piloto, onde foi apresentado s entrevistadoras o formulrio com as correes. Tambm foram informadas do tempo mdio em que ocorreram as entrevistas com preenchimento do formulrio no estudo piloto. A carga horria semanal de trabalho ficou varivel dependendo da disponibilidade da cada entrevistadora.

6.8. Coleta dos dados

Antes de iniciar a coleta de dados as entrevistadoras receberam os formulrios e um caderno para anotar nomes e endereos das pessoas que deviam entrevistar. Os formulrios foram aplicados s mulheres em suas residncias, no perodo de 02/05 a 29/05/2003, de segunda-feira a domingo, no perodo da manh e da tarde, conforme a disponibilidade das entrevistadoras e das mulheres. No foi preciso realizar mais de trs visitas de retorno, nem entrevistas no perodo da noite. O tempo de preenchimento do formulrio variou de 25 a 60 minutos. A mdia (M) de tempo mdio de preenchimento foi de 36,7 minutos, e desvio padro (DP) de 9,1.

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Durante a coleta de dados, uma vez por semana, foram realizadas reunies da pesquisadora com as demais entrevistadoras, para reviso dos formulrios preenchidos, discusso e orientao sobre os problemas ocorridos durante as entrevistas. Essas reunies tambm apontaram para a avaliao de disponibilidade de tempo de cada entrevistadora que foi levado em conta para a redistribuio dos formulrios, ou seja, a entrevistadora com mais disponibilidade de tempo recebia mais entrevistas para fazer, de modo a cobrir atrasos de outras.

6.9. Questes ticas

Em atendimento a Declarao de Helsinque e as Diretrizes Internacionais para Reviso tica de Estudos Epidemiolgicos que constituem os principais documentos que regulam a eticidade da pesquisa envolvendo seres humanos (Palacios et al, 2002, p.465), o projeto de pesquisa passou pelo Comit de tica em Pesquisas da Escola de EnfermagemUniversidade Nacional de Misiones, Argentina (anexo 3). Com o propsito de garantir a participao voluntria das mulheres selecionadas para o estudo, foi solicitada a assinatura de um termo de consentimento livre e esclarecido a cada participante (anexo 4). As entrevistadoras tiveram a responsabilidade de antes de iniciarem a aplicao do formulrio, esclarecer mulher sobre a importncia e objetivos da pesquisa e quanto ao sigilo das informaes e solicitar a autorizao da mesma para realizao da entrevista. As entrevistadoras tambm assinaram um termo de sigilo, onde concordavam em no divulgar as informaes, no fornecer cpias e no manusear em pblico os formulrios. (anexo 5)

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6.10. Apoio logstico

Estabeleceram-se relaes do grupo de pesquisa com o governo local e provincial para obter apoio para o desenvolvimento da pesquisa. Desta forma, durante o trabalho de campo contou-se com transporte e motorista para translado das entrevistadoras, o qual foi de suma importncia devido disperso dos assentamentos domiciliares da populao em estudo. Tambm foi providenciado o material para a reproduo dos formulrios (instrumento de coleta de dados). A pesquisa foi declarada de interesse provincial pela Honorable Camara de Representantes de la provincia de Misiones no dia 29 de maio de 2003 (anexo 6).

6.11. Variveis estudadas

As variveis de interesse principal estavam relacionadas com: conhecimento, atitude e prtica sobre o Pap, e algumas caractersticas sociais e econmicas das mulheres (idade, escolaridade, estado civil, trabalho, renda), tipo de servio de sade, motivo de consulta nos servios de sade, prtica do auto-exame das mamas. Cabe destacar que os dados coletados foram muitos, sendo que alguns destes no estavam relacionados aos objetivos deste estudo, mas foram includos no formulrio de entrevista, com a finalidade de gerar ainda outros projetos de pesquisa em beneficio dessa populao.

Definies das variveis: Para a anlise do conhecimento, da atitude e da prtica, foram adotadas as definies utilizadas em outra pesquisa (Brenna, 2001), e apresentadas no quadro 1.

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Quadro 1- Classificao de conhecimentos, atitudes e prticas como adequados ou inadequados. Conhecimento Adequado Mulheres que j tinham ouvido falar do exame, e sabiam que era para detectar o cncer em geral ou, especificamente, o do colo uterino. Mulheres que consideravam necessrio realizar o Pap periodicamente. Inadequado Mulheres que nunca ouviram falar do exame, ou j ouviram falar, mas no sabiam que era para detectar cncer ou cncer do colo uterino. Mulheres que achavam pouco necessrio, desnecessrio ou no tinham opinio sobre a necessidade em realizar o Pap, ou que nunca ouviram falar do exame. Mulheres que realizaram o ltimo Pap no perodo acima de 3 anos, nica vez na vida ou nunca.

Atitude

Prtica

Mulheres que realizaram o ltimo Pap nos ltimos 3 anos.

Fonte: (Brenna, 2001)

O lugar de residncia, foi classificado em duas categorias: centro: assentamentos agrupados s proximidades de centros comerciais e instituies pblicas, e periferia: moradias dispersas e mais afastadas em relao s primeiras. Tipo de trabalho, aquelas mulheres que disseram trabalhar fora da casa, foram questionadas sobre o tipo de trabalho, o qual foi classificado em duas categorias: trabalho vinculado ao programa do governo de ajuda s mulheres, vigente na Argentina por ocasio da entrevista, e trabalho no vinculado a esse programa. Renda familiar, foi definida como renda familiar total dividida pelo custo de uma cesta bsica alimentria do ms de maio/2003. O custo da cesta bsica alimentria nesse ms foi de $323,21 pesos argentinos (a cotizao nesse ms do peso argentino foi aproximadamente igual ao real: $0,99 = R$ 1). O custo de uma cesta bsica determinado mensalmente em funo dos preos e os hbitos de consumo de uma famlia tpica argentina (constituda por

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quatro integrantes: dois adultos e duas crianas) excluindo-se gastos por bens e servios no alimentares como vesturio, transporte, educao, sade etc. (Argentina/MEP, 2003). Em relao ao uso de mtodo anticoncepcional, as mulheres foram classificadas em duas categorias: mulheres que no momento da entrevistas usavam algum mtodo anticoncepcional incluindo coito interruptus, condom ou mtodo Ogino-knaus e mulheres que no usavam nenhum mtodo. Foi considerado aborto qualquer gravidez confirmada por mtodo de diagnstico que no tenha chegado ao nascimento, no sendo discriminado se esse aborto foi espontneo ou provocado. A prtica regular do auto-exame das mamas foi considerada positiva quando a mulher informou realizar o auto-exame com intervalo de um a trs meses e negativa quando realizava o exame com intervalo de tempo maior ou nunca realizou. O conhecimento sobre amostra de material para realizar o Pap foi adequado, quando a mulher sabia que para realizar este exame o mdico ou enfermeiro coleta material vaginal, e foi inadequado quando no sabia esta resposta, optou por respostas erradas (urina, sangue) ou no tinha ouvido falar do Pap. O conhecimento sobre a periodicidade do Pap foi adequado quando a mulher sabia que o exame deve ser realizado periodicamente ainda que estando sadia, e inadequado quando acreditava que era necessrio realizar somente na presena de sintomas, quando declarou no saber a resposta ou no tinha ouvido falar do exame. O conhecimento sobre a freqncia de realizao do Pap foi inadequado quando a mulher achava que o exame devia ser realizado semestralmente ou com freqncia maior de trs anos, e adequado quando achava que deve ser realizado cada ano ou cada 3 anos.

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6.12. Anlise de dados

Os dados foram digitados e trabalhados atravs do programa Epi Info, 2002 (verso 3.1), e foram submetidos a tcnicas exploratrias simples: mdia (M), desvio padro (DP) e distribuio de freqncias. Os resultados foram apresentados atravs de tabelas, quadros e grficos. Associaes estatsticas foram avaliadas atravs de razo de chances (OR, odds ratio) e seus intervalos de confiana assumindo-se significncia estatstica de 95% (Wayne, 1987).

6.13. Limitaes do estudo

Acredita-se que as mulheres estudadas representam a populao de Puerto Leoni, uma vez que a seleo foi aleatria e a adeso ao estudo foi alta. Alm disto, confia-se que a leitura prvia do termo de consentimento livre e esclarecida favoreceu a maior veracidade das informaes. Por outro lado, como este um estudo seccional, todas as observaes foram feitas em cada indivduo em uma nica oportunidade, sejam aquelas relacionadas com as supostas causas ou exposies ou com as conseqncias ou desfechos. Por isto, nestes tipos de estudos nem sempre possvel estabelecer com segurana a procedncia temporal da causa sobre o desfecho, nestes tipos de estudos (Medronho et al, 2000). Neste estudo foi considerado que tanto o conhecimento quanto a atitude so precedentes prtica do exame, baseado no modelo comportamental (Len, 1996), segundo o qual um comportamento em sade, neste caso a prtica do exame, um processo seqencial, com origem na aquisio de um conhecimento correto, que pode explicar a formao de uma atitude favorvel que pela sua vez levaria a adoo de um determinado comportamento de

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sade. Nos casos em que a causa ou exposio de um determinado desfecho alguma caracterstica anterior ao estabelecimento do desfecho, como geralmente o caso da classe social ou grau de educao formal, estabelecer a seqncia temporal dos eventos no resulta um problema (Medronho et al, 2000) Concordando com Nascimento et al (1996), o relato das prprias mulheres sobre a prtica prvia do exame de Pap apresenta algumas restries: 1) as perguntas sobre coleta de material para realizao do Pap pressupem conhecimento prvio sobre o exame: possvel que algumas mulheres no distinguissem coleta de material para o exame citolgico, de um exame ginecolgico; 2) no possvel afirmar se a realizao do exame foi feita como rastreamento, devido presena de sintomas ginecolgicos, ou mesmo se foi espontnea ou por indicao do mdico; 3) as mulheres tendem a superestimar a freqncia do teste e subestimar a poca do ltimo exame, (Clarke & Anderson, 1979); 4) existe um alto grau de presso social para aceitar certas prticas de sade: algumas mulheres podem ter referido histria de Pap anterior com o objetivo de parecer estar fazendo o que seria correto (Bowman et al, 1997).

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CAPTULO VII

RESULTADOS

7.1 DESCRIO DA AMOSTRA A apresentao dos resultados inicia-se com a descrio da amostra. Tabelas, grficos e quadros so apresentados seguidos da interpretao dos contedos.

7.1.1 Caractersticas scio-demogrficas e econmicas As diversas caractersticas scio-demogrficas e econmicas estudadas so apresentadas nas tabelas 1 e 2 a seguir.

Tabela 1- Distribuio de caractersticas scio-demogrficas e econmicas da amostra. Puerto Leoni, Misiones-Argentina, 2003 (N=200) ____________________________________________________ Caractersticas n % ____________________________________________________ 1- Faixas etrias (anos) 18-27 63 31,5 28-40 62 31,0 41-64 75 37,5 2- Situao conjugal Solteira 22 11,0 Separada/ Viva 23 11,5 Casada 155 77,5 3- Escolaridade (anos) No freqentou a escola 13 6,5 1-6 84 42,0 7-8 62 31,0 9 e mais 41 20,5 4- Religio Catlica 137 68,5 Outras 51 25,5 Sem religio 12 6,0 5- Nacionalidade Argentina 188 94,0 Outras 12 6,0 6- Lugar de residncia Centro 98 49,0 Periferia 102 51,0 7- Tempo de residncia At 10 anos 38 19,0 11 e mais anos 162 81,0 ____________________________________________________

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A populao do estudo constituiu-se de 200 mulheres de 18 a 64 anos de idade, com idade mdia (M) de 36,3 anos e desvio padro (DP) 12,4. Na tabela 1 pode-se observar que 37,5% das entrevistadas tinham idade superior a 40 anos; 77,5% viviam junto com companheiro; 42,0% informaram escolaridade igual a um ou inferior a 7 anos, a mdia de escolaridade foi de: 6,3 anos (DP=3, 5). Em relao religio, 68,5% das entrevistadas disseram-se catlicas e 6,0% informaram no professar nenhuma religio. Quase a totalidade das mulheres da amostra (94%) tinham nacionalidade argentina. Quanto ao lugar de residncia, 49,0% moravam na regio centro e 51,0% na periferia. Quase a totalidade das entrevistadas (81,0%) moravam h mais de 10 anos na localidade de Puerto Leoni (M=22,1; DP=12,8).

Tabela 2- Distribuio de caractersticas econmicas da amostra. Puerto Leoni, Misiones-Argentina, 2003 (N=200) ____________________________________________________________________________ Caractersticas n % ____________________________________________________________________________ 1- Trabalho fora de casa No trabalha 123 61,5 Programa do governo 45 22,5 Outros 32 16,0 2- Renda familiar (em cesta bsica alimentria) <1 142 71,0 1-2 49 24,5 >2 9 4,5 3- Integrantes da famlia dependentes da renda familiar mencionada At 4 73 36,5 5-8 97 48,5 9 e mais 30 15,0 ____________________________________________________________________________

Do total das entrevistadas 61,5% declararam no trabalhar fora do lar, 71,0% possuam renda familiar mensal menor do que uma cesta bsica alimentria. O tamanho da famlia variou de 2 a 15 integrantes, com mdia de 5,8 (DP= 2,7). Das mulheres, 63,5% referiam que a famlia estava integrada por 5 ou mais pessoas no momento da entrevista. 35

7.1.2 Utilizao dos servios de sade As caractersticas de utilizao dos servios de sade so apresentadas na tabela 2.

Tabela 3- Distribuio de caractersticas relacionadas ao uso de servios de sade. Puerto Leoni, Misiones-Argentina, 2003 (N=200) _________________________________________________________ Caractersticas n % _________________________________________________________ 1- Tipo de servio de sade mais usado Pblico 148 74,0 Privado 52 26,0 2- Plano de sade Sim 68 34,0 No 132 66,0 3- Motivos para consultar servio de sade Preveno e atendimento 39 19,5 S atendimento 161 80,5 1 4- Nmero de consultas ao servio de sade Nenhuma 46 23,0 1-3 vezes 87 43,5 4 e mais 67 33,5 2 5- Consultou ginecologista Sim 122 61,0 No 78 39,0 1 6- Consultou ginecologista Sim 61 30,5 No 139 69,5 7- Consultou para planejamento familiar2 Sim 112 56,0 No 86 43,0 Virgem 2 1,0 1 8- Consultou para planejamento familiar Sim 21 10,5 No 179 89,5 9- Fez consulta de pr-natal2 Sim 176 88,0 No 6 3,0 Sem paridade 18 9,0 10- Fez consulta relacionada com gravidez1 Sim 39 19,5 No 161 80,5 11- Fez consulta de ps-parto2 Sim 115 57,5 No 67 33,5 Sem paridade 18 9,0 1 12- Fez consulta de ps-parto Sim 9 4,5 No 191 95,5 _________________________________________________________ 1 2 : Nos ltimos 12 meses : Alguma vez na vida

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Em relao s mulheres que compuseram a amostra, mais de 70% utilizavam o servio pblico de sade. Quanto a possurem seguro de sade, observa-se, que 66,0% das mulheres da amostra no o possuam, (tabela 3). Em relao aos motivos para consultarem os servios de sade, 80,5% das mulheres referiram procur-los somente quando precisavam de atendimento, ou seja quando apresentavam alguma doena ou sintoma. Mesmo assim, 77,0% das entrevistadas referiram pelo menos uma consulta ao servio de sade nos ltimos 12 meses precedentes pesquisa e 33,5% referiram mais de trs consultas nesse perodo de tempo. A mdia de consulta ao servio de sade no ltimo ano foi 3,3 consultas (DP: 3,6). Mais da metade das entrevistadas (61,0%) j tinham consultado o ginecologista pelo menos uma vez na vida e 30,5% tiveram consulta com ginecologista nos ltimos 12 meses precedentes pesquisa. Das entrevistadas, 56,0% participaram de consultas de planejamento familiar pelo menos uma vez na vida e 10,5% tinham realizado esse tipo de consulta nos ltimos 12 meses precedentes pesquisa. Referente consultas relacionadas com a maternidade foi observado que: 88,0% e 57,5% das mulheres realizaram consulta de pr-natal e de ps-parto alguma vez durante a vida respectivamente, e 19,5% e 5,8% realizaram consulta relacionada com gravidez (porque a mulher suspeitava de gestao ou j tinha certeza) e consulta de ps-parto no perodo de 12 meses anteriores pesquisa respectivamente. importante ressaltar que: 87,5% das entrevistadas que realizaram consultas de prnatal disseram ter realizado esse tipo de consulta em cada gravidez, e 78,3% das que realizaram consultas de ps-parto, disseram ter realizado essa consulta depois de cada parto.

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7.1.3 Caractersticas relacionadas sade reprodutiva e ao aparelho reprodutivo A distribuio de caractersticas relacionadas sade reprodutiva e ao aparelho reprodutivo apresentada na tabela 4.

Tabela 4- Distribuio de caractersticas relacionadas sade reprodutiva e ao aparelho reprodutivo. Puerto Leoni, Misiones-Argentina, 2003 (N=200) ____________________________________________________ Caractersticas n % ____________________________________________________ 1- Idade de inicio de relaes sexuais 11-19 174 87,0 20-32 24 12,0 Nehum 2 1,0 2- Nmero de parceiros sexuais 1-3 170 85,0 4 e mais 28 14,0 Virgem 2 1,0 3- Paridade Sem paridade 18 9,0 1-3 70 35,0 4-6 58 29,0 7 e mais 54 27,0 4- Uso de mtodo anticoncepcional Laqueadura, plula, injeo ou Diu 60 30,0 Coito interruptus, condom ou Ogino-Knaus 51 25,5 No utilizavam 89 44,5 5- Idade em que teve o primeiro filho 14-19 113 56,5 20-35 69 34,5 Sem paridade 18 9,0 6- Cesariana Sim 58 29,0 No 124 62,0 Sem paridade 18 9,0 7- Abortos provocados ou espontneos Sim 54 27,0 No 144 72,0 Virgem 2 1,0 ____________________________________________________

Praticamente a totalidade das entrevistadas (99,0%) informaram ter atividade sexual, 87% disseram ter iniciado o relacionamento sexual entre os 11 a 19 anos de idade. Quanto ao nmero de parceiros sexuais, somente 14,0 % das participantes referiram mais de trs parceiros durante a vida. A mdia de nmero de parceiros foi de 2,3 pessoas (DP=2,6).

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Noventa e um por cento das entrevistadas tinham filhos, sendo que a paridade variou de 0 a 14 filhos. Das entrevistadas 56,0% tinham 4 filhos ou mais. A mdia de paridade foi de 4,6 filhos (DP= 3,3). Cerca de 50% das entrevistadas informaram no utilizar nenhum mtodo anticoncepcional no momento da entrevista. Entre as que o utilizavam, 25,5%, disseram utilizar: coito interruptus, condom ou o mtodo Ogino-knaus (tabelinha) e 30,0% referiram ter laqueadura ou utilizar anticoncepcional hormonal ou dispositivo intra-uterino. Referente idade da mulher no momento do nascimento do primeiro filho, foi observado que mais da metade das entrevistadas (56,5%) informaram que primeiro filho nasceu quando tinha entre 14 a 19 anos de idade (M: 19,0 anos de idade; DP=3,3). Perto de 30% de mulheres referiram ter sido submetida pelo menos a uma cesariana. Foi perguntado s entrevistadas que informaram atividade sexual (n=198) se tinham tido algum aborto, e quase 30% responderam afirmativamente. Dentre estas, a mdia de quantidade de abortos foi 1,6 (DP= 0,9).

7.1.4 Prticas preventivas de sade relacionadas ao cncer de mama A distribuio de caractersticas relacionadas s prticas preventivas de cncer de mama apresentada na tabela 5.

Tabela 5- Distribuio de caractersticas relacionadas s prticas preventivas para cncer de mama. Puerto Leoni, Misiones-Argentina, 2003 (N=200) ______________________________________________________________________________ Caractersticas n % ______________________________________________________________________________ 1- Prtica regular do auto-exame de mama Sim 69 34,5 No 131 65,5 1 2- Mdico ou outro profissional fez exame clnico de sua mama Sim 77 38,5 No 123 61,5 ______________________________________________________________________________ 1 : Alguma vez na vida.

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Muito menos da metade das mulheres (34,5%) disseram que praticavam o auto-exame da mama regularmente. Quantitativo pouco maior das entrevistadas (38,5%) referiram pelo menos um exame clnico da mama realizado por mdico ou outro profissional de sade. Quanto ao tempo em que foi realizado o ltimo exame clnico das mamas, 51,9% das entrevistadas, com pelo menos um exame clnico (n=77), responderam que foi realizado h 4 anos ou mais.

7.1.5 Antecedentes familiares com cncer e hbito de fumar A distribuio de caractersticas relacionadas a antecedentes familiares com cncer e hbito de fumar apresentada na tabela 6.

Tabela 6- Distribuio de caractersticas relacionadas a antecedentes familiares com cncer e hbito de fumar. Puerto Leoni, Misiones-Argentina, 2003 (N=200) ____________________________________________________ Caractersticas n % ____________________________________________________ 1- Familiar com algum tipo de cncer Sim 59 29,5 No 141 70,5 2- Familiar com cncer do colo uterino Sim 13 6,5 No 187 93,5 3- Familiar com cncer de mama Sim 14 7,0 No 186 93,0 4- Autoclassificao do hbito de fumar Nunca fumou 168 84,0 Fuma ou fumou 32 16,0 ____________________________________________________

Na amostra analisada evidencia-se que 29,5% das entrevistadas declararam ter antecedentes familiares com algum tipo de cncer; 6,5% disseram ter antecedentes familiares com CCU e 7,0% com cncer de mama. Quanto ao uso de cigarro, 84,0% informaram nunca ter fumado.

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7.2. CONHECIMENTOS, ATITUDES E PRTICAS SOBRE O EXAME DE PAPANICOLAOU Nesta seo so apresentadas as distribuies sobre conhecimento, atitudes e prticas relacionadas ao Pap.

7.2.1 Conhecimentos, Atitudes e Prticas sobre o exame de Papanicolaou A distribuio sobre conhecimentos, atitudes e prticas relacionados ao Pap apresentada na tabela seguinte.

Tabela 7- Distribuio sobre conhecimentos, atitudes e prticas relacionados ao Papanicolaou. Puerto Leoni, Misiones, Argentina, 2003 (N=200) ________________________________________________________________________ Caractersticas n % ________________________________________________________________________ 1- Escutou falar do Pap Sim 185 92,5 No 15 7,5 2- Conhecimento adequado sobre utilidade do Pap Sim 99 49,5 No 101 50,5 3- Atitude adequada do Pap Sim 161 80,5 No 39 19,5 4- Realizou o Pap alguma vez na vida Sim 93 46,5 No 107 53,5 1 5- Realizou o Pap nos ltimos 3 anos precedentes a pesquisa Sim 61 30,5 No 139 69,5 ________________________________________________________________________ 1 : Classificadas como tendo prtica adequada do Pap.

Na tabela 7, pode-se observar que quase a totalidade das entrevistadas (92,5%) informaram ter ouvido falar do exame. Destas, somente 53,5% (99 das 185) apresentaram conhecimento adequado sobre a finalidade do mesmo. Considerando a populao do estudo, a percentagem de conhecimento adequado ficou um pouco abaixo de 50% passando a 49,5%. Por outro lado, evidenciou-se que a maioria das entrevistadas (80,5%) mostraram atitude adequada quanto ao exame de Pap, ou seja, consideraram necessria a realizao do mesmo. 41

Quanto a prtica do Pap, observou-se que pouco menos da metade das mulheres que participaram do estudo (46,5%) disseram ter realizado o exame de Pap pelo menos uma vez durante a vida, e 30,5% referiram ter realizado o exame nos ltimos 3 anos, o que foi considerado adequado neste estudo.

7.2.2 Outros aspectos relacionados ao conhecimento sobre o exame de Papanicolaou Outros aspectos que ampliam o conhecimento sobre o Pap foram estudados e suas distribuies so apresentadas na tabela 8 e nos quadros 1 e 2.

Tabela 8- Distribuio de caractersticas selecionadas de conhecimentos relacionados ao exame de Papanicolaou. Puerto Leoni, Misiones, Argentina, 2003. ____________________________________________________________________________ Caractersticas n % ____________________________________________________________________________ 1- Mdico/outro profissional informou sobre o Pap em alguma consulta Sim 68 34,0 No 132 66,0 2- A mulher perguntou sobre o Pap em alguma consulta j realizada Sim 48 24,0 No 152 76,6 3- Conhecimento adequado sobre material da amostra para Pap Sim 127 63,5 No 73 36,5 4- O Pap se deve realizar periodicamente ainda que estando sadia Sim 134 67,0 No 66 33,0 5- Conhecimento adequado sobre freqncia de realizao do Pap Sim 44 22,0 No 156 78,0 ____________________________________________________________________________

Na tabela 8, pode ser observado que menos da metade das mulheres (34,0%) referiram ter recebido informao do mdico ou outro profissional da sade sobre o Pap, quando da realizao de alguma consulta ao servio de sade, e 24,0% disseram ter partido delas a iniciativa quanto a ter informao sobre o exame, perguntando sobre o mesmo em alguma consulta que realizaram. Constatou-se que 36,5% das mulheres desconheciam que a amostra de material utilizada para a realizao do Pap vaginal, e 33,0% das mulheres no sabiam que o exame 42

deve ser realizado periodicamente ainda que no existam sintomas ou problemas ginecolgicos. Um outro aspecto contemplado no questionrio foi o conhecimento sobre a freqncia de realizao do Pap, mostrando que 78,0% das mulheres tinham conhecimento inadequado da mesma (Tabela 8). importante informar que 41,1%, ou seja, 65 das 156 mulheres classificadas como tendo conhecimento inadequado sobre a freqncia de realizao do exame, disseram que este devia ser realizado semestralmente.

Quadro 2- Distribuio da fonte de informao segundo qualidade do conhecimento sobre o exame de Papanicolaou. Puerto Leoni, Misiones, Argentina, 2003 (N=200) Entre mulheres com conhecimento _______________________ Fonte de informao Adequado Inadequado Total (onde escutou falar do PAP)* n % n % n % _______________________________________________________________________________ Radio/TV 55 55,6 34 33,7 89 44,5 Amigos/familiares 43 43,4 42 41,6 85 42,5 Instituio sade 46 46,5 35 34,7 81 40,5 Escola 10 10,1 4 4,0 14 7,0 Trabalho 6 6,1 5 5,0 11 5,5 Igreja 5 5,1 4 4,0 9 4,5 Outros 1 1,0 3 3,0 4 2,0 No se aplica 0 -15 14,8 15 7,5 Total 99 -101 -200 -________________________________________________________________________________ * Foi possvel mais de uma resposta para cada mulher (soma >100%)

No quadro 2 apresenta-se a distribuio das fontes de informao segundo qualidade do conhecimento sobre o exame. Observou-se que as informaes atravs da radio/televiso, amigas/familiares e instituio de sade foram as mais citadas, tanto entre as mulheres com conhecimento adequado, como entre as de conhecimento inadequado.

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7.2.3 Outros aspectos relacionados prtica do exame de Papanicolaou Vrios aspectos relacionados prtica do exame de Pap foram pesquisados e so apresentados nos grficos 3 a 5, tabela 9 e quadros 3 e 4.

Grfico 3- Quantidade de exames de Papanicolaou realizados por cada mulher. Puerto Leoni, Misiones, Argentina, 2003 (n=93)

Das mulheres que disseram ter realizado pelo menos um exame de Pap (n=93), mais da metade (54,8%) informaram ter realizado menos de trs exames at o momento da entrevista (Grfico 3). A mdia de quantidade de Pap realizados foi 2,6 exames e desvio padro de 4,8.

Tabela 9- Freqncia de realizao do exame de Papanicolaou. Puerto Leoni, Misiones, Argentina, 2003 (n=93) ______________________________________________________________ Caractersticas n % ______________________________________________________________ Realizao do exame Semestralmente 1 1,1 Anualmente 13 14,0 >1- 3 anos 1 1,1 >3 anos ou sem intervalo fixo de tempo 40 43,0 nico exame 38 40,9 ______________________________________________________________

Quanto periodicidade de realizao do exame, somente 16,1% das entrevistadas com histria de Pap disseram realizar o exame com freqncia menor ou igual a 3 anos (tabela 9). Destas, a maioria o realizava anualmente.

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Quadro 3- Distribuio dos motivos para ter realizado o Papanicolaou classificado segundo primeiro e ltimo exame. Puerto Leoni, Misiones, Argentina, 2003 (n=93) __________________________________________________________ Quando submetida ao: ________________________________ Motivos para realizao Primeiro exame ltimo exame do exame de Pap n % n % __________________________________________________________ Sintomas ginecolgicos 34 36,6 20 21,5 Consulta por maternidade 27 29,0 1 1,1 Planejamento familiar 11 11,8 3 3,2 Controle 8 8,6 18 19,4 Menopausa 5 5,4 5 5,4 Infeco urinaria 4 4,3 1 1,1 Outros 4 4,3 6 6,5 No se aplica 0 -39* 41,9 __________________________________________________________ * No se aplica em decorrncia do primeiro exame ser o nico realizado

No quadro 3, podemos observar que a presena de sintomas ginecolgicos foi o principal motivo de realizao do primeiro e do ltimo exame de Pap, sendo referido por 36,6% e 21,5% respectivamente.

Grfico 4- Retorno ao servio para conhecimento do resultado do Papanicolaou entre mulheres que realizaram o exame. Puerto Leoni, Misiones, Argentina, 2003 (n=93)

No grfico 4, observamos que 90,3% das entrevistadas que informaram ter realizado o Pap retornaram ao servio de sade para saber o resultado do mesmo.

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Grfico 5- Solicitao do exame de Papanicolaou entre mulheres que nunca o realizaram. Puerto Leoni, Misiones, Argentina, 2003 (n=107)

As entrevistadas que informaram nunca ter realizado o Pap (n=107), foram argidas se alguma vez o mdico ou outro profissional de sade tinha solicitado o exame. Destas, somente 19,6% disseram que o exame foi solicitado (Grfico 5). Desse grupo, 47,6% informaram que a presena de sintoma ginecolgico foi o principal motivo do pedido.

Quadro 4- Barreiras para realizao do exame de Papanicolaou entre mulheres com pelo
Entre mulheres ________________________________ Barreiras para realizao do Sem exame Com pelo menos um Total exame de Papanicolaou* n % n % n % ________________________________________________________________________________ O mdico no pede No est doente, no doe nada Por falta de dinheiro Por descuido Por vergonha O local da consulta muito longe No h mdico/ no h turno No sabia do exame No tem com quem deixar filhos / parentes No gosta fazer No pode faltar ao trabalho Outros No se aplica** Total 63 46 35 29 20 13 8 13 7 7 3 37 0 107 58,9 42,9 32,7 27,1 18,7 12,1 7,4 12,1 6,5 6,5 2,8 34,5 --29 35 26 26 12 12 8 0 6 4 4 19 11 93 31,2 37,6 27,9 27,9 12,9 12,9 8,6 -6,4 4,3 4,3 20,4 11,8 -92 81 61 55 32 25 16 13 13 11 7 56 11 200 46,0 40,5 30,5 27,5 16,0 12,5 8,0 6,5 6,5 5,5 3,5 28,0 5,5 --

* Foi possvel mais de uma resposta para cada mulher (soma >100%) ** No se aplica em decorrncia do exame ser realizado periodicamente sem a presena de sintomas.

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menos um exame e sem exame. Puerto Leoni, Misiones, Argentina, 2003 (N=200) O presente estudo procurou identificar, tambm, quais foram as principais barreiras para a no realizao do exame de Pap. Os principais motivos alegados pelas entrevistadas que nunca realizaram o Pap foram: o fato de mdicos ou outros profissionais de sade no terem solicitado o exame (58,9%), o fato de elas no se sentirem doentes ou no apresentarem sintomas (42,9%) e falta de dinheiro (32,7%). Essa ordem se mantm na populao do estudo, porm, no grupo das mulheres com pelo menos um exame, a barreira mais citada foi o fato de elas no se sentirem doentes ou no apresentarem sintomas (37,6%), seguida das opes do mdico no ter solicitado o exame (31,2%) e falta de dinheiro (27,9%) (Quadro 4).

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7.3. ANLISES BIVARIADAS

Nesta seo so apresentadas as anlises de associaes bivariadas. Num primeiro momento o conhecimento e a atitude sobre o exame foram considerados como variveis independentes e a prtica como nica varivel dependente. Num segundo momento, o conhecimento, a atitude e a prtica foram considerados como variveis dependentes e foram analisadas as associaes com outras variveis: idade, escolaridade, situao conjugal, renda, trabalho fora do lar, paridade, uso de mtodo anticoncepcional, utilizao de servio de sade privado ou pblico, possuir plano de sade, contato com os servios de sade nos ltimos 12 meses precedentes ao estudo e pelo menos uma vez durante a vida, auto-exame da mama, exame clnico da mama e antecedente familiar com cncer. Somente as variveis que mostraram associao estatisticamente significativa com o conhecimento, a atitude e/ou a prtica so mostradas nas tabelas.

7.3.1 Anlise da associao de conhecimento e da atitude sobre o exame de Papanicolaou com a prtica do mesmo.

A distribuio da prtica do exame de Papanicolaou segundo conhecimento e atitude apresentada na tabela 10.

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Tabela 10- Distribuio de prtica do Papanicolaou nas mulheres da amostra segundo conhecimento e atitude. Puerto Leoni, Misiones, Argentina, 2003 (N=200) ________________________________________________________________________ Prtica Adequada Inadequada _____________________________ Variveis n % n % Total OR IC-95% ________________________________________________________________________ 1- Conhecimento Adequada Inadequada 42 19 42,4 18,8 57 82 57,6 81,2 99 101 1,0 3,2 -1,7-6,0

2- Atitude Adequada 60 37,3 101 62,7 161 1,0 -Inadequada 1 2,6 38 97,4 39 22,6 3,0-168,7 ________________________________________________________________________ Total 61 30,5 139 69,5 200 ________________________________________________________________________

Na tabela 10, observa-se que a chance da mulher ser classificada como tendo prtica adequada sobre o Pap foi 3,2 (IC-95%: 1,7-6,0) vezes maior nas mulheres com conhecimento adequado do que nas mulheres com conhecimento inadequado, e 22,6 (IC-95%: 3,0-168,7) vezes maior nas mulheres com atitude adequada do que nas mulheres com atitude inadequada.

7.3.2 Avaliao da adequao do conhecimento, da atitude e da prtica sobre o exame de papanicolaou segundo algumas caractersticas estudadas.

As avaliaes do conhecimento, da atitude e da prtica adequados ou inadequados sobre o exame de Pap segundo outras variveis, so apresentadas nas tabelas 11,12 e 13; as associaes estatisticamente significativas esto marcadas para facilitar a interpretao.

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Tabela 11- Avaliao do conhecimento adequado e inadequado sobre o exame de Papanicolaou segundo variveis estudadas. Puerto Leoni, Misiones, Argentina, 2003 (N=200) _________________________________________________________________________________ Conhecimento Adequado Inadequado _____________________________ Variveis n % n % Total OR IC-95% _________________________________________________________________________________ 1- Escolaridade (anos) 60 58,3 43 41,7 103 1,0 -> 7 anos < 6 anos 39 40,2 58 59,8 97 2,1 1,2-3,8* 2- Trabalho fora de casa Sim 39 50,6 38 49,4 77 1,0 -No 60 48,8 63 51,2 123 1,1 0,6-1,9 3- Renda familiar (em cesta bsica aliment.) 32 55,2 26 44,8 58 1,0 -> 1 CBA < 1CBA 67 47,2 75 52,8 142 1,4 0,7-2,5 4- Paridade 65 50,8 63 49,2 128 1,0 -< 5 filhos 34 47,2 38 52,8 72 1,2 0,6-2,1 > 6 filhos 5- Uso de mtodo anticonc. Sim 55 49,5 56 50,5 111 1,0 -No 44 49,4 45 50,6 89 1,0 0,6-1,8 6- Tipo de servio de sade mais usado Privado 36 69,2 16 30,8 52 1,0 -Pblico 63 42,6 85 57,4 148 3,0 1,5-6,0* 7- Possui plano de sade Sim 43 63,2 25 36,8 68 1,0 -No 56 42,4 76 57,6 132 2,3 1,3-4,3* 8- Consultou o servio de sade nos ltimos 12 m. Sim 84 54,5 70 45,5 154 1,0 -No 15 32,6 31 67,4 46 2,5 1,2-5,0* 9- Consultou ginecologista alguma vez Sim 69 56,6 53 43,4 122 1,0 -No 30 38,5 48 61,5 78 2,1 1,2-3,7* 10- Consultou para planejam. familiar algum. vez Sim 61 54,5 51 45,5 112 1,0 -No 38 43,2 50 56,8 88 1,6 0,9-2,8 11- Prtica regular do auto-exame de mama Sim 44 63,8 25 36,2 69 1,0 -No 55 42,0 76 58,0 131 2,4 1,3-4,4* 12- Exame clnico da mama alguma vez Sim 44 57,1 33 42,9 77 1,0 -No 55 44,7 68 55,3 123 1,6 0,9-2,9 13- Antecedente familiar com cncer Sim 37 62,7 22 37,3 59 1,0 -No 62 44,0 79 56,0 141 2,1 1,1-4,0* _________________________________________________________________________________ Total 99 49,5 101 50,5 200 _________________________________________________________________________________ * Estatisticamente significativo

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Tabela 12- Avaliao da atitude adequada e inadequada sobre o exame de Papanicolaou segundo variveis estudadas. Puerto Leoni, Misiones, Argentina, 2003 (N=200) _________________________________________________________________________________ Atitude Adequada Inadequada _____________________________ Variveis n % n % Total OR IC-95% _________________________________________________________________________________ 1- Escolaridade (anos) 93 90,3 10 9,7 103 1,0 -> 7 anos < 6 anos 68 70,1 29 29,9 97 4,0 1,7-9,4* 2- Trabalho fora de casa Sim 68 88,3 9 11,7 77 1,0 -No 93 75,6 30 24,4 123 2,4 1,1-5,5* 3- Renda familiar (CBA) 51 87,9 7 12,1 58 1,0 -> 1 CBA < 1CBA 110 77,5 32 22,5 142 2,1 0,9-5,1 4- Paridade 110 85,9 18 14,1 128 1,0 -< 5 filhos > 6 filhos 51 70,8 21 29,2 72 2,5 1,2-5,1* 5- Uso de mtodo anticonc. Sim 97 87,4 14 12,6 111 1,0 -No 64 71,9 25 28,1 89 2,7 1,3-5,6* 6- Tipo de servio de sade mais usado Privado 48 92,3 4 7,7 52 1,0 -Pblico 113 76,4 35 23,6 148 3,7 1,3-11,0* 7- Possui plano de sade Sim 61 89,7 7 10,3 68 1,0 -No 100 75,8 32 24,2 132 2,8 1,2-6,7* 8- Consultou o servio de sade nos ltimos 12 m. Sim 128 83,1 26 16,9 154 1,0 -No 33 71,7 13 28,3 46 1,9 0,9-4,2 9- Consultou ginecologista alguma vez Sim 105 86,1 17 13,9 122 1,0 -No 56 71,8 22 28,2 78 2,4 1,2-5,0* 10- Consultou para planejam. familiar algum. vez Sim 94 83,9 18 16,1 112 1,0 -No 67 76,1 21 23,9 88 1,6 0,8-3,3 11- Prtica regular do auto-exame de mama Sim 58 84,1 11 15,9 69 1,0 -No 103 78,6 28 21,4 131 1,4 0,7-3,1 12- Exame clnico da mama Sim 65 84,4 12 15,6 77 1,0 -No 96 78,0 27 22,0 123 1,5 0,7-3,2 13- Antecedente familiar com cncer Sim 49 83,1 10 16,9 59 1,0 -No 112 79,4 29 20,6 141 1,3 0,6-2,8 14- Conhecimento do Pap Adequado 92 92,9 7 7,1 99 1,0 -Inadequado 69 68,3 32 31,7 101 6,1 2,5-14,6* _________________________________________________________________________________ Total 161 80,5 39 19,5 200 _________________________________________________________________________________ * Estatisticamente significativo

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Tabela 13- Avaliao da prtica adequada e inadequada do exame de Papanicolaou segundo variveis estudadas. Puerto Leoni, Misiones, Argentina, 2003 (N=200) _________________________________________________________________________________ Prtica Adequada Inadequada _____________________________ Variveis n % n % Total OR IC-95% _________________________________________________________________________________ 1- Escolaridade (anos) 37 35,9 66 64,1 103 1,0 -> 7 anos 24 24,7 73 75,3 97 1,7 0,9-3,3 < 6 anos 2- Trabalho fora de casa Sim 27 35,1 50 64,9 77 1,0 -No 34 27,6 89 72,4 123 1,4 0,8-2,6 3- Renda familiar (CBA) 28 48,3 30 51,7 58 1,0 -> 1 CBA < 1CBA 33 23,2 109 76,8 142 3,1 1,6-5,9* 4- Paridade 48 37,5 80 62,5 128 1,0 -< 5 filhos > 6 filhos 13 18,1 59 81,9 72 2,7 1,4-5,5* 5- Uso de mtodo anticonc. Sim 37 33,3 74 66,7 111 1,0 -No 24 27,0 65 73,0 89 1,4 0,7-2,5 6- Tipo de servio de sade mais usado Privado 26 50,0 26 50,0 52 1,0 -Pblico 35 23,6 113 76,4 148 3,2 1,7-6,3* 7- Possui Plano de sade Sim 29 42,6 39 57,4 68 1,0 -No 32 24,2 100 75,8 132 2,3 1,2-4,3* 8- Consultou o servio de sade nos ltimos 12 m. Sim 56 36,4 98 63,6 154 1,0 -No 5 10,9 41 89,1 46 4,7 1,8-12,5* 9- Consultou ginecologista alguma vez Sim 54 44,3 68 55,7 122 1,0 -No 7 9,0 71 91,0 78 8,1 3,4-19,0* 10- Consultou para planejam. familiar algum. vez Sim 43 38,4 69 61,6 112 1,0 -No 18 20,5 70 79,5 88 2,4 1,3-4,6* 11- Prtica regular do auto-exame de mama Sim 25 36,2 44 63,8 69 1,0 -No 36 27,5 95 72,5 131 1,5 0,8-2,8 12- Exame clnico da mama alguma vez Sim 36 46,8 41 53,2 77 1,0 -No 25 20,3 98 79,7 123 3,4 1,8-6,4* 13- Antecedente familiar com cncer Sim 24 40,7 35 59,3 59 1,0 -No 37 26,2 104 73,8 141 1,9 1,0-3,7* _________________________________________________________________________________ Total 161 80,5 39 19,5 200 _________________________________________________________________________________ * Estatisticamente significativo

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Na tabela 11, observa-se que chances mais elevadas de conhecimento adequado foram identificadas entre as mulheres com maior escolaridade (OR=2,1; IC95%=1,2-3,8), as que disseram utilizar servio de sade privado (OR=3,0; IC95%=1,5-6,0), as que afirmaram possuir plano de sade (OR=2,3; IC95%=1,3-4,3), as que disseram ter consultado algum servio de sade no ano que precedeu pesquisa (OR=2,5; IC95%=1,2-5,0), as que consultaram por afeces ginecolgicas pelo menos uma vez durante a vida (OR=2,1; IC95%=1,2-3,7), as que referiram realizar regularmente o auto-exame das mamas (OR=2,4; IC95%=1,3-4,4) e entre as mulheres que tinham antecedente familiar com cncer (OR=2,1; IC95%=1,1-4,0) quando comparadas com as entrevistadas que possuam menor escolaridade, as que utilizavam servio de sade pblico, as que no possuam plano de sade, as que no consultaram servios de sade no ano que precedeu pesquisa, as que nunca consultaram por afeces ginecolgicas, as que no realizavam regularmente o auto-exame das mamas e as que no tinham antecedente familiar com cncer. Na tabela 12, observa-se que chances mais elevadas de atitude adequada foram identificadas entre as mulheres com maior escolaridade (OR=4,0; IC95%=1,7-9,4), as que trabalhavam fora de casa (OR=2,4; IC95%=1,1-5,5), as que tinham menor paridade (OR=2,5; IC95%=1,2-5,1), as que utilizavam algum mtodo anticoncepcional (OR=2,7; IC95%=1,35,6), as que disseram utilizar servio de sade privado (OR=3,7; IC95%=1,3-11,0), as que afirmaram possuir plano de sade (OR=2,8; IC95%=1,2-6,7), as que consultaram por afeces ginecolgicas pelo menos uma vez durante a vida (OR=2,4; IC95%=1,2-5,0) e as que foram classificadas como tendo conhecimento adequado sobre o Pap (OR=6,1; IC95%=2,5-14,6) comparadas com as mulheres que possuam menor escolaridade, as que no trabalhavam fora de casa, as que tinham maior paridade, as que utilizavam servio de sade pblico, as que no possuam plano de sade, as que nunca consultaram por afeces ginecolgicas e as que foram classificadas como tendo conhecimento inadequado sobre o Pap.

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Na tabela 13, observa-se que chances mais elevadas de prtica adequada foram identificadas entre as mulheres com maior renda familiar (OR=3,1; IC95%=1,6-5,9), as que tinham menor paridade (OR=2,7; IC95%=1,4-5,3), as que disseram utilizar servio de sade privado (OR=3,2; IC95%=1,7-6,3), as que afirmaram possuir plano de sade (OR=2,3; IC95%=1,2-4,3), as que disseram ter consultado algum servio de sade no ano que precedeu pesquisa (OR=4,7; IC95%=1,8-12,5), as que consultaram por afeces ginecolgicas pelo menos uma vez durante a vida (OR=8,1; IC95%=3,4-19,0), as que consultaram para planejamento familiar pelo menos uma vez durante a vida (OR=2,4; IC95%=1,3-4,6), as que referiram pelo menos um exame clnico das mamas realizado por profissional de sade (OR=3,4; IC95%=1,8-6,4) e as mulheres que tinham antecedente familiar com cncer (OR=1,9; IC95%=1,0-3,7) quando comparadas com as mulheres que possuam menor renda familiar, as que tinham maior paridade, as que utilizavam servio de sade pblico, as que no possuam plano de sade, as que no consultaram servios de sade no ano que precedeu pesquisa, as que nunca consultaram por afeces ginecolgicas, as que nunca consultaram para planejamento familiar, as que no nunca tiveram exame clnico das mamas e as que no tinham antecedente familiar com cncer. importante lembrar que alm destes resultados, as mulheres com conhecimento e atitude adequadas sobre o Pap apresentaram chances de prtica adequada maiores do que as mulheres com conhecimento e atitude inadequadas sobre o Pap (tabela 10)

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CAPTULO VIII

DISCUSSO DOS RESULTADOS

No captulo de resultados, vrios aspectos so apresentados para uma melhor descrio da amostra. Dentre estas caractersticas, cabe destacar que quase a totalidade das mulheres de Puerto Leoni tinham ingresso econmico abaixo do valor de uma cesta bsica alimentria (71,0%), e 42,0% tinham escolaridade igual a 1 ou inferior a 7 anos. Segundo Hegarty et al (2000), pessoas em condies scio-econmicas desfavorveis tm maior dificuldade de acesso ao sistema de sade, conseqentemente esto expostas ao diagnstico tardio de vrias doenas, inclusive o cncer. Embora as mulheres deste estudo tenham apresentado situao scio-econmica nada favorvel, foi observada alta percentagem de contato com as unidades de sade, 77,0% das entrevistadas utilizaram pelo menos um tipo de servio de sade nos ltimos 12 meses precedentes a pesquisa, e a maioria tinha utilizado pelo menos uma vez na vida um destes servios para consultarem por sintomas ginecolgicos (61,0%), planejamento familiar (56,0%), pr-natal (88,0%) e controle de ps-parto (57,5%). A maioria das mulheres (80,5%) referiu procurar as unidades de sade unicamente quando precisaram de atendimento, ou seja, quando apresentaram alguma doena ou sintoma. Mesmo assim, uma proporo relativamente alta, manifestou utilizar alguns servios de preveno, tais como planejamento familiar, pr- natal e controle de ps-parto. A amostra apresentou caractersticas reprodutivas tpicas de populaes de alta fecundidade: 91,0% das entrevistadas (18-64 anos de idade) tinham pelo menos um filho, destas 56,0% tinham 4 filhos ou mais. A percentagem de mulheres com mais de 6 filhos foi de 27,0%. Estes dados so semelhantes aos encontrados em outros estudos sobre situao scioeconmica realizados em Puerto Leoni (Vsquez, 2000; Vsquez, 1996).

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Apesar disso os resultados sugerem que as mulheres se interessam pelo controle da natalidade: 55,5% utilizavam algum mtodo anticoncepcional no momento da entrevista, e 56,0% j tinham procurado o servio de sade para planejamento familiar. Da anlise dos resultados referentes aos conhecimentos, atitudes e prtica sobre o exame de Pap, observou-se que quase a totalidade das entrevistadas escutou falar do exame (92,5%), porm, menos da metade teve conhecimento adequado sobre a utilidade do mesmo (49,5%). Em relao atitude, acima de 80,0% das mulheres referiram que a realizao do exame era necessrio, no entanto, somente 46,5% o realizaram pelo menos uma vez na vida e 30,5% o realizaram nos ltimos 3 anos. Conforme esses dados, foi possvel inferir uma seqncia lgica entre o fato das mulheres terem ouvido falar do exame de Pap s suas atitudes e prticas, pois para que se adote uma prtica adequada em sade, pressupe-se uma atitude adequada, e esta por sua vez, prende-se a um conhecimento prvio (Len, 1996). Como observado, os percentuais correspondentes tanto s mulheres que nunca realizaram o exame quanto quelas que no o realizaram nos ltimos trs anos, foram maiores do que os encontrados entre as mulheres com atitude inadequada e que nunca ouviram falar do exame (tabela 7). Seguindo essa lgica, pode-se supor que a atitude das mulheres, em relao realizao do exame de Pap, derivou do fato de pelo menos terem ouvido falar do exame. E pode-se inferir que a prtica dependeu do fato de ter ouvido a respeito do exame e da atitude adequada sobre este. Outro estudo identificou que a prtica do Pap em mulheres com CCU, dependeu do conhecimento e da atitude que estas tinham sobre o exame (Brenna et al, 2001). Por outro lado, no foi possvel inferir que a atitude adequada das mulheres, em relao realizao do exame de Pap derivasse do conhecimento adequado, como definido neste estudo. Tanto entre as mulheres que tiveram prtica adequada ou inadequada o conhecimento inadequado foi maior do que a atitude inadequada.

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Esses resultados sugerem que a formao de uma atitude favorvel sobre o exame de Pap, possvel mesmo no tendo um conhecimento apurado sobre o tema. De acordo com este fato, h relatos em que foi identificado que mesmo tendo atitude adequada sobre uma questo determinada de sade, as pessoas no tiveram conhecimento nem prtica adequados sobre este (Marinho et al, 2003). Alm disto, foi possvel identificar que as mulheres classificadas como tendo prtica adequada tiveram conhecimento e atitude do exame de Pap mais adequados do que aquelas classificadas como tendo prtica inadequada. Esta afirmao suporta-se na anlise bivariada, que mostrou que a chance de uma mulher ter prtica adequada do Pap foi 3,2 (IC95%=1,76,0) vezes maior nas mulheres com conhecimento adequado do que nas mulheres com conhecimento inadequado e 22,6 (IC95%=3,0-168,7) vezes maior nas mulheres com atitude adequada do que nas mulheres com atitude inadequada. Outros autores identificaram que as mulheres que sabem menos da utilidade do Pap so as que menos o realizam, isto leva ao aumento do risco de que o exame seja realizado em estgios avanados de cncer (Vasconcellos, 2000; Harmon et al, 1996; Kim et al, 1990). Alm do conhecimento, a atitude negativa sobre o Pap foi identificada como um obstculo para a prtica do exame (Ajayi & Adewolfe, 1998; Luke, 1996). Em comunidades nativas, as mulheres mais velhas foram consideradas como prioritrias no planejamento dos programas educativos, por mostrarem atitudes negativas referente ao Pap, decorrentes de experincias prvias, assim como pela grande influncia que exerciam sobre as mulheres jovens (Lantz et al, 2003) A investigao de fatores que determinaram a adequao do conhecimento e da atitude sobre o Pap entre as mulheres da amostra foi de grande importncia. Entende-se que o investimento em atividades para melhorar o conhecimento e a atitude estaria ajudando a aumentar a prtica.

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Encontraram-se propores mais altas de conhecimento inadequado entre: as mulheres com escolaridade mais baixa; as que utilizavam servio de sade pblico; as que no possuam planos de sade; as que no tiveram contato com servios de sade nos ltimos doze meses; as que nunca se consultaram por sintomas ginecolgicos; as que no praticam o auto-exame das mamas; e as que no tinham antecedente familiar com cncer. Estes grupos devem ser especialmente considerados na programao de atividades educativas. Segundo algumas pesquisas os fatores associados ao conhecimento sobre o Pap foram: o contato com servios de sade; possuir plano de sade; maior escolaridade e maior renda. As mulheres que moravam nas regies urbanas mostraram maior familiaridade com o Pap em relao quelas que moravam na zona rural (Aguilar, 1996). Segundo lvarez (1996), o conhecimento foi determinado pela fonte de informao, destacando-se que a mdia ofereceu maior proporo de informao de boa qualidade que a equipe de sade. A idade das mulheres tambm influenciou o conhecimento, as mulheres mais velhas tinham a maior percentagem de conhecimento de baixa qualidade. Neste estudo, a atitude inadequada esteve associada com: o desconhecimento do exame; escolaridade mais baixa; no trabalhar fora da casa; paridade mais alta; no utilizar mtodo anticoncepcional; utilizar servio de sade pblico; no possuir plano de sade e nunca ter consultado o mdico por sintomas ginecolgicos. A maioria destas variveis esteve associada tambm ao conhecimento inadequado, mostrando mais uma vez uma grande probabilidade de relao entre as mesmas. Foi observado em outra pesquisa que as mulheres que trabalhavam fora de casa tinham prtica mais adequada sobre o auto-exame das mamas (Marinho et al, 2003). Possivelmente o fato de trabalhar somente em casa esteja associado a outros fatores ligados a questes de gnero, como por exemplo, mulheres submissas aos seus maridos, tmidas, caladas, com

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pouco contato com outros grupos de pessoas para tratar de questes de sade, o que dificulta a formao de uma atitude adequada ao exame e a outras questes de sade. Neste aspecto, as atividades educativas desenvolvidas pela equipe de sade devem contemplar contedos sobre questes de gnero. Proporcionar informao ampliada aos casais sobre os benefcios do exame de Pap poderia ser uma das estratgias adotadas. Estudos mostraram que a aceitao dos parceiros exerce grande influncia na prtica do Pap pelas mulheres (Flores & Mata, 1995). Outro aspecto importante evidenciado neste estudo, refere-se associao significativa entre a atitude adequada e paridade menor que 6 filhos (OR=2,5; IC95%=1,25,1). A prtica adequada tambm evidenciou associao com paridade (OR=2,7; IC95%=1,45,5). Outros estudos tm mostrado que a paridade um fator associado prtica pelo menos uma vez durante a vida, porm, a medida que aumenta a quantidade de filhos a probabilidade de realiz-lo nos ltimos 12 meses diminui (Klimovsky & Matos, 1996). Neste sentido, a alta paridade poderia ser um fator relacionado s dificuldades de evitar a gestao, associada diretamente com menor acesso aos servios de sade para controle da natalidade, bem como a falta de aconselhamento mdico ou de outros profissionais da sade quanto a este tema e outras questes de sade, dificultando a prtica de exame, como tambm a formao de uma atitude adequada sobre o mesmo. Por outro lado, a alta paridade indicativa de maior nmero de contato com os servios de sade para consultas relacionadas com a maternidade. Os resultados desta pesquisa, mostraram alta proporo de consultas para pr-natal (88,0%) e ps-parto (57,5%). Sendo assim, esses dados podem ser indcios, principalmente, da falta de aconselhamento dos profissionais, referente preveno do CCU. Corrobora esta interpretao que a principal barreira evidenciada pelas mulheres para a realizao do exame preventivo foi o fato do mdico ou outros profissionais no terem solicitado o exame.

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Alm do conhecimento e da prtica, a anlise apontou outras variveis associadas realizao do Pap nos ltimos trs anos. Constatou-se que as mulheres com menor renda, que no possuam plano de sade, e as que utilizavam os servios pblicos de sade, foram menos submetidas ao exame. A associao entre prtica do Pap e renda mais elevada foi relatada em outras investigaes, (Klimovsky & Matos, 1996; Nascimento et al, 1996; Lazcano et al, 1999). A realizao do exame tambm tem sido relacionada ao uso de servios privados de sade (Galeano et al, 1995) e ao fato de possuir plano de sade (Yi, 1998; Kim et al, 1990). Destes resultados, pode-se interpretar que a utilizao de servios privados de sade e possuir plano de sade podem estar refletindo uma situao econmica mais favorvel. Estudos mostraram uma relao direta da situao scio-econmica com a prtica do exame, assim como com a incidncia e a mortalidade por CCU. Sabe-se, por exemplo, que as mulheres com menor escolaridade e renda apresentam menor cobertura do exame (Klimovsky & Matos, 1996; Nascimento et al, 1996; Dias-da-Costa et al, 2003; Robelo et al, 1996), e apresentam uma maior probabilidade de desenvolvimento do CCU (Corral et al, 1996; Hoyo et al, 2000). Sendo assim, acredita-se que as mulheres de Puerto Leoni, do mesmo modo que as de outras localidades com condio scio-econmica desfavorveis, deveriam ser consideradas como grupo de risco prioritrio para CCU, at porque nestas regies as taxas de incidncia e mortalidade esto acima da mdia nacional. No entanto, os resultados deste estudo sugerem que os gestores e profissionais de sade no tm dado ateno necessria ao problema do CCU nas regies mais carentes, como o caso da localidade de Puerto Leoni, pois entre outros problemas, as mulheres raramente receberam orientao dos profissionais de sade que as atenderam. Estes profissionais, especialmente os que atuam nas regies pobres devem possuir formao especializada e continuada referente preveno e promoo da sade (Argentina/MS, 1998; OPS, 1990).

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O contato com o servio de sade parece aumentar a probabilidade de realizao do exame (Dias-da-Costa et al, 1998). Nesta investigao, as variveis que podem refletir o contato com o servio de sade, e que mostraram relao significativa com a prtica do Pap foram: a utilizao dos servios de sade nos ltimos 12 meses prvios a pesquisa (OR=4,7; IC95%=1,8-12,5); consulta por sintoma ginecolgico (OR=8,1; IC95%=3,4-19,0); consulta para planejamento familiar (OR=2,4; IC95%=1,3-4,6) e exame clnico da mama pelo menos uma vez durante a vida (OR=3,4; IC95%=1,8-6,4). interessante mencionar que consulta de pr-natal e consulta de ps-parto no mostraram relao significativa com a prtica do Pap. Ao contrrio, outros estudos mostram que mulheres em fase reprodutiva realizam mais o exame em relao s mulheres que j no pertencem a esse grupo, fato vinculado a procedimentos de rotina da maternidade (Miller, 1995). Esse resultado sugere a falta de integralidade na assistncia sade em Puerto Leoni, pois aparentemente os profissionais s solicitam o Pap na presena de sintomas ginecolgicos. Entre outros aspectos referentes prtica do Pap, pode-se observar que a proporo de mulheres que realizaram o exame no perodo de trs anos (30,5%), ainda est longe de atingir os percentuais recomendados (80-85%) que asseguram a efetividade dos programas de preveno do CCU (OPS, 1998). Evidenciou-se, proporo mais baixa de mulheres que realizaram o exame quando comparados aos resultados de um outro estudo realizado na Argentina com mulheres participantes de um programa de deteco precoce de cncer de mama, no qual 86,8% das mulheres tinham realizado o Pap pelo menos uma vez durante a vida e 69,4% realizaram o exame nos ltimos 3 anos (Klimovsky & Matos, 1996). Enfatiza-se que poucas mulheres realizaram o Pap com um intervalo fixo de tempo. De fato, observou-se que quase a metade das mulheres com histria de Pap, tinham realizado apenas um exame na vida. Alm disto, entre as mulheres que foram submetidas

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freqentemente ao Pap, a maioria disse que o realizava anualmente. O Ministrio de Sade de Argentina recomenda a coleta de material para este exame a cada trs anos aps a obteno do dois resultados negativos com intervalo de um ano, sendo que a faixa etria prioritria de 35 a 64 anos de idade. Segundo Miller (1993), a repetio anual do Pap no indicada em nenhum grupo etrio. Uma vez que os recursos destinados sade da populao esto aqum do necessrio, torna-se fundamental a correta distribuio dos mesmos. Desta forma, como consenso entre os planejadores de sade, indicada a realizao do Pap a cada 3 anos e no anualmente (OPS, 1997). Dados epidemiolgicos mostraram que o Pap reduz em 93,0% o risco de cncer invasor quando realizado a cada ano e em 91,0%, com custo relativamente mais baixo, quando realizado a cada 3 anos (IARC, 1986). Ressalta-se porm, que 90,3% das mulheres retornaram ao servio de sade para saber o resultado do exame. Este dado alentador do ponto de vista do planejamento de programas de preveno do CCU, pois parte do insucesso destes programas deve-se ao fato de que muitas mulheres no voltam ao mdico para saber resultado do Pap. (Pinotti & Borges, 1977) Em uma pesquisa desenvolvida na Argentina entre mulheres com resultados positivos de exame de Pap, observou-se uma alta percentagem de pacientes que no retornaram ao servio para saber o resultado e receber o tratamento, isto no permitiu ou retardou o tratamento oportuno do CCU (Ramos et al, 1996). Cabe destacar que o principal fator para a realizao do exame, entre as mulheres de Puerto Leoni, foi a presena de sintomas ginecolgicos, mesmo quando a premissa bsica do Pap que seja realizado periodicamente em mulheres sem sintomas (OPS, 1989). A presena de sintomas ginecolgicos, j foi identificada como um dos principais fatores para a realizao do Pap entre as mulheres em pases em desenvolvimento (Lazcano et al, 1999). Ao

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contrrio, em pases desenvolvidos os sintomas ginecolgicos representam menos de 10% do total de fatores associados prtica do exame (Straton, 1993). Por outro lado, o fato de no apresentar sintomas ginecolgicos foi uma das barreiras mais importantes para a realizao do Pap, como evidenciado pelas entrevistadas. Este resultado pode ser tomado como um indicador de desconhecimento das aes preventivas destas mulheres, j que elas acham que para realizar o exame preciso estar doente. comum entre as populaes de pases em desenvolvimento o entendimento de que no h necessidade de ir ao mdico quando no se sente nada (Sensky, 1996). Conseqentemente, o aspecto preventivo da medicina nestes pases precrio, sobretudo porque h poucas aes educativas para mudar este hbito (Restrepo et al, 1978). A principal barreira evidenciada pelas mulheres para a realizao do exame preventivo foi o fato do profissional de sade no ter solicitado o exame, possivelmente porque elas interpretam como desnecessrio realizar qualquer tipo de exame, se este no devidamente solicitado. Alm disso, esse resultado poderia estar evidenciando que muitas mulheres no se sentem com o direito ou no possuem conhecimento suficiente para requerer o Pap durante as consultas nos servios de sade. Portanto, podem estar sendo geradas nos prprios servios de sade, oportunidades perdidas de preveno quando a mulher comparece a este servio. Corrobora esta interpretao que os profissionais da sade no solicitaram a coleta do exame a 80,4% das mulheres que nunca o realizaram. De um modo geral sugere-se que a prtica do Pap em mulheres de Puerto Leoni ocorre de forma oportunista, determinada pela utilizao dos servios de sade, particularmente os de ginecologia para consultas por sintomas. Esta afirmao apia-se na anlise bivariada, que revelou que as mulheres que tiveram contato com o servio de sade nos ltimos 12 meses prvios pesquisa, tiveram chance quase 5 vezes mais alta de prtica adequada que as

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mulheres que no se consultaram nesse perodo, e as que consultaram o ginecologista pelo menos uma vez durante a vida, tiveram chance 8 vezes mais alta de prtica adequada que as mulheres que nunca consultaram por problemas ginecolgicos. Referente ainda ao conhecimento, observou-se que mais de 90% das entrevistadas escutaram falar do exame atravs da mdia, de profissionais de sade, de amigas ou de outros meios. Mesmo assim, 50,5% no conheciam a utilidade do Pap, 36,5% desconheciam a amostra de material utilizada para a sua realizao, 33,0% nunca tinham escutado que este exame deve ser realizado periodicamente mesmo sem a presena de sintomas e 78,0% desconheciam a freqncia com que deve ser realizado. Esses dficits de conhecimentos nos aspectos relacionados ao Pap, evidenciam a necessidade de dinamizar o processo educativo junto populao com vistas a aumentar a prtica do exame. Acredita-se que as medidas destinadas a melhorar o conhecimento sobre o exame e as prticas de preveno tenderiam a aumentar substancialmente a demanda. A origem do conhecimento do exame representa um importante critrio a considerar na avaliao do conhecimento. Se tomarmos a fonte de conhecimento do Pap como indicador da responsabilidade dos profissionais da sade em atuar com aes de educao para a sade da populao, podemos concluir que estes tcnicos esto informando em menor proporo que os meios de comunicao, amigas e familiares. Revela-se com isto, que os servios de sade devem procurar ampliar a informao para populao sobre o exame e sobre outros aspectos de promoo e preveno. Segundo os achados desta investigao, observam-se vrios pontos negativos relacionados aos profissionais de sade. Conseqentemente, cabe chamar a ateno destes profissionais, pois apesar de ter sido alta a percentagem de utilizao de servios de sade (nos ltimos doze meses precedentes pesquisa) os dados evidenciaram que o exame de Pap no est sendo realizado nem mesmo sendo estimulado.

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A habilidade dos profissionais da sade para aconselhar acerca da importncia do exame de Pap e a promoo do exame em mulheres sem sintomas considerada um dos pilares dos programas de preveno do CCU (OPS, 1997). Segundo Austoker (1994), os profissionais de sade so os nicos que podem ajudar efetivamente para o xito dos programas de rastreamento do CCU, convidando as mulheres para realizar o Pap, realizando o exame, assegurando o seguimento de mulheres com resultados suspeitos ou positivos para malignidade, e investigando as razes que dificultam a adeso ao exame. Sendo assim, os profissionais de sade tm o papel de apoiar os programa de preveno do CCU, principalmente no que se refere educao para a populao com vistas a estimular o comportamento preventivo em sade. Este comportamento, conforme Katalski (1977), qualquer atitude tomada por uma pessoa que se acredita saudvel, com o propsito de prevenir doenas ou detect-las em um dos estgios assintomticos. Considera-se que a educao em sade constitui o processo mais eficiente das aes preventivas, pois um instrumento de transformao social que visa mudanas de comportamento e reformulao de hbitos (Rezende, 1989). Por outro lado, os profissionais de sade pouco podem fazer para melhorar um dos principais fatores associados prtica inadequada do exame: a situao scio-econmica. Porm, Wellensiek (2002), afirma que a melhoria das condies scio-econmicas e educacionais das mulheres poderia melhorar o xito do programa de rastreamento do CCU, somente se o profissional da sade oferecesse informao apropriada s suas pacientes e estas por sua vez tomassem a iniciativa de realizar o exame.

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CONCLUSES E RECOMENDAES

Segundo Austoker (1994), os estudos que avaliam a prtica do Pap e os fatores associados ao mesmo, so de grande importncia para atingir o xito dos programas de preveno do CCU, porque permitem identificar os problemas e suas solues. As contribuies deste estudo vo alm da produo do conhecimento, na medida em que pretende servir de subsdios para orientar ou definir aes no mbito dos servios de sade, visando aumentar a adeso ao Pap das mulheres, eliminando ou atenuando fatores que impedem o diagnstico da neoplasia em fase intra-epitelial, e assim, contribuir significativamente com a reduo da proporo de diagnsticos em estgios avanados desta doena. Como conseqncia, medida que se reduz a incidncia desta neoplasia invasora, estaremos reduzindo sua morbimortalidade atravs de aes preventivas simples, eficazes e com baixo custo, como o exame de Pap.

Os resultados responderam aos objetivos desta pesquisa: Ao analisar-se conhecimentos, atitudes e prtica sobre o exame de Pap em mulheres da localidade de Puerto Leoni, observou-se que quase a totalidade das entrevistadas escutou falar do exame de Pap (92,5%), 49,5% tiveram conhecimento adequado sobre a utilidade do mesmo. Mais de 80% das

entrevistadas acharam necessrio realizar o exame, sendo classificadas como com atitude adequada, no entanto, somente 46,5% das entrevistadas realizaram o Pap pelo menos uma vez na vida e 30,5% o realizaram nos ltimos 3 anos. Evidenciou-se associao de conhecimentos e atitudes sobre o Pap com a prtica do mesmo. A chance da mulher ser classificada como tendo prtica adequada do Pap foi 3,2 (IC-95%=1,7-6,0) vezes maior nas mulheres com

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conhecimento adequado do que nas mulheres com conhecimento inadequado e 22,6 (IC-95%=3,0-168,7) vezes maior nas mulheres com atitude adequada do que nas mulheres classificadas como tendo atitude inadequada. Identificou-se a adequao do conhecimento da atitude e da prtica sobre o exame de Pap com muitas das variveis estudadas. A proporo de mulheres que realizaram pelo menos um Pap foi de 46,5%. Destas 30,5% realizaram esse exame nos ltimos 3 anos. Tambm foi constatado que 54,8% das entrevistadas realizaram menos de trs exames, e que somente 16,1% o realizaram com freqncia menor ou igual a 3 anos.

Conclui-se ainda, que mesmo que existam normas programticas bem definidas para a deteco precoce do CCU, conforme os resultados deste estudo, o exame de Pap parece ser realizado de forma ocasional e no sistemtica. Tambm foi evidenciado que um dos obstculos para a realizao do exame e a sua compreenso foi o fato de que os profissionais de sade pouco informam ou o solicitam no dia a dia dos servios.

Sugestes:

Com base nestes achados, sugerimos que a Secretaria Municipal de Sade de Puerto Leoni implemente um plano de educao em sade e preveno do CCU, para a populao alvo, onde possam ser contemplados os seguintes aspectos: - Oportunizar experincias educativas com grupos de mulheres nos servios de sade e centros comunitrios de modo a favorecer a divulgao de informaes, esclarecimento de dvidas sobre o Pap e outros assuntos correlacionados.

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- Intensificar as informaes sobre o programa de preveno do CCU. Para conseguir que a mulher participe do programa necessrio que a mesma conhea tanto os seus direitos, quanto as obrigaes do governo local e nacional sobre a proteo de sua sade. - As aes educativas devem ser estendidas aos parceiros como forma de propiciar pelo relacionamento uma maior adeso das mulheres ao exame. Neste sentido tal sugesto est apoiada em resultados de estudos que mostraram que a aceitao dos parceiros exerce grande influncia na prtica do Pap nas mulheres (Flores & Mata, 1995). - Promover programas de educao continuada para os profissionais das diferentes categorias nos servios, ampliando o conhecimento dos mesmos para os objetivos de um programa de preveno ao CCU. - O profissional de sade deve ser sensibilizado a no desperdiar oportunidades de orientao s mulheres, quando estas procuram os servios de sade. Neste trabalho, ressaltase que a falta de treinamento e a desmotivao dos mesmos contribui para a ineficincia dos programas de controle do CCU. - O profissional de sade deve ser sensibilizado a adequar as atividades educativas a todas as mulheres, priorizando as que apresentam baixa escolaridade, dificuldades em solicitar o exame, as com muitos filhos e as que no trabalham fora da casa. Tais mulheres, neste estudo, apresentaram atitude inadequada em relao ao exame e constituem-se em grupo prioritrio quando se trata de programas de preveno a agravos. - Sugerimos a elaborao de um cadastro das mulheres residentes na localidade de Puerto Leoni, especialmente daquelas em faixa etria de 35-64 anos e sexualmente ativas, (critrios estes, em acordo com o programa de preveno do CCU vigente na Argentina. Argentina/MS, 1998), para a confeco de um banco de dados, para que e atravs deste, as mulheres possam ser convocadas para aes educativas, consultas e coleta e entrega dos

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resultados do Pap. O fato de 81,0% das mulheres viverem em Puerto Leoni h 11 anos ou mais deve ser considerado como uma facilidade para manter atualizado o banco de dados. - Disponibilizar insumos necessrios para a realizao do exame em todas as unidades bsicas de atendimento, priorizando os servios que atendem populao mais carente, a fim de promover igualdade de acesso levando atendimento preventivo para todas as mulheres. Uma opo seria que unidades mveis que realizam o exame de Pap, entre outras aes, percorram a localidade periodicamente. - Utilizar a mdia como forma de divulgao dos programas de preveno e ainda como veculo de educao para a sade, levando em considerao o impacto que esta oferece.

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ANEXOS

ANEXOS Anexo 1

Quadro 5: Populao total de Puerto Leoni, por idade e sexo.

Grupos de idades 0a4 5a9 10a14 15a19 20a24 25a29 30a34 35a39 40a44 45a49 50a54 55a59 60a64 65ymas Total Total %

Masculino 185 174 146 125 104 68 43 51 60 48 40 29 33 49 1155 52,90

Feminino 143 152 139 117 95 74 41 55 57 47 27 37 12 33 1029 47,10

Total 328 326 285 242 199 142 84 106 117 95 67 66 45 82 2184

% 15,02 14,93 13,05 11,08 9,11 6,50 3,85 4,85 5,36 4,35 3,07 3,02 2,06 3,75 100, 00

Fonte: Vasquez, 2000

Grfico 6: Pirmide populacional de Puerto Leoni.

% 4,24 2,86 2,51 3,46 4,16 5,19 4,42 3,72 5,89 9,00 10,82 12,64 15,06 16,02 Edad 65 y ms 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 % 3,21 1,17 3,60 2,62 4,57 5,54 5,34 3,98 7,19 9,23 11,37 13,51 14,77 13,90

Homens

Mulheres

150

100

50

50

100

150

Fonte: Vasquez, 2000

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Anexo 3
Formulrio de dados

Universidade Federal Do Rio De Janeiro, Brasil Escola De Enfermagem Anna Nery Pesquisa de mestrado em enfermagem Carmen Justina Gamarra Formulrio N|___|___|___| Data da Entrevista: |__|__|__|__|__|__| Dia ms ano Hora de incio da entrevista: |__|__|__|__| Seo 1 01. Nome da mulher: ______________________________________ 02. Domiclio: ______________________________________________ 03. Nacionalidade: 1- Argentina |__| 2- Paraguaia |__| 04. Idade: |__|__| anos 3- Outros (especificar) _______________ Nome da entrevistadora: _______________

05. Data de nascimento: |__|__|__|__|__|__| Dia ms ano 3-Adventista |__| 5-Sem religio |__|

06. Religio: 1-Catlica |__| 2-Evanglica |__| 4-Outros |__| (especificar) _______________

07. H quanto tempo a senhora mora em Puerto Leoni?: |__|__| Anos Se menos de 1 ano: |__|__| meses 08. A senhora sabe ler e escrever? 1-Sim |__| 2-No |__|

09. At que ano a senhora estudou? |__|__| anos. Especificar: ______________ 10. Qual seu estado civil atual? [Ler as opes, pode marcar s uma] 1-Solteira |__| 2-Casada / unida |__| 3-Viva |__| 4-Separada / divorciada |__| 11. A senhora tem filhos? [incluir ! todo filho nascido ainda que morto durante ou depois do parto] 2-No |__| 1-Sim |__| ! Quantos? |__|__| Filhos 12. Qual a sua ocupao? [Ler as opes, pode marcar s uma] 1-Dona de casa exclusivo |__| 2-Desempregada |__| [se a resposta 1 ou 2, v pergunta 15] 3- Dona de casa e outra atividade: |__| (Especificar) _________________ " 13. A senhora recebe beneficio econmico pela atividade que realiza? 1-Sim |__| 2-No |__| ! [se a resposta "no", v pergunta 15] " 14. Quanto aproximadamente a senhora ganhou no ms retrasado, em dinheiro? |__|__|__|__| Pesos argentinos [Se no sabe ou no se lembra a quantidade exata, dar as seguintes opes e marcar s uma] 1- At $100 |__| 2- de $101 a $250 |__| 3- de $251 a $400 |__| 4- de $401 a $600 |__| 5- de $601 a $1000 |__| 6- Mais de $1000|__| 88-No se aplica |__| 15. Quanto dinheiro aproximadamente entrou na sua casa no ms retrasado? (contando o ingresso de todos os integrantes da famlia que trabalham). |__|__|__|__| Pesos argentinos. [Se no sabe ou no se lembra a quantidade exata, dar as seguintes opes e marcar s uma] 1- At $100 |__| 2- de $101 a $250 |__| 3- de $251 a $400 |__| 4- de $401 a $600 |__| 5- de $601 a $1000 |__| 6- Mais de $1000|__| 88-No se aplica |__|

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16. Quantas pessoas moram nesta casa (incluindo a Senhora)? ! |__|__| " [Especificar a quantidade de pessoas segundo grau de parentesco ou relao]
GRAU DE PARENTESCO Esposo / companheiro Padres Filhos Irmos Netos Outros parentes Outras pessoas Total QUANTIDADE DE PESSOAS

17. Que tipo de servio de sade a senhora utiliza mais comumente? [Ler as opes, pode marcar s uma] 1-Pblico |__| 2-Privado |__| 18. A senhora tem seguro de sade? Seo 2 [Senhora, algumas das seguintes perguntas esto relacionadas com a vida pessoal, pode responder sem medo, lembre que a identidade de todas as entrevistadas permanecer em anonimato] 19. Que mtodo anticoncepcional a senhora utiliza atualmente? [Ler as opes, pode marcar mais de uma] 1-Plulas |__| 2-DIU |__| 3-Injeo |__| 4-Condom |__| 5-Coitus interruptum 6-Diafragma |__| 7-Laqueadura |__| 8-Mtodo dos dias |__| 9- Outros |__| (especificar) ____________________ 10- Nenhum Mtodo |__| ! POR QUE? (Especificar) ____________________ 20. Referente ao hbito de fumar: Como a senhora se classifica? 1-Ex-fumadora |__| 2-Fumadora |__| 3-Nunca fumou |__| " " Quantos cigarros por dia? ! |__|__| 21. A senhora tem familiares com cncer? 1-Sim |__| 2-No |__| 3- No sabe |__| " Por favor especifique, parentesco e tipo de cncer: Parentesco Tipo de cncer Parentesco 1-Sim |__| ! qual? (Especificar) ________________ 2-No |__|

Tipo de cncer

22. Por que motivos a senhora costuma ir ao mdico, para ateno de sua prpria sade? [LER as opes, pode marcar mais de uma] 1-Para ver se a sade est bem |__| 2-Porque est doente |__| 3-Porque est grvida |__| 4-Outros |__| (especificar) ____________________________ 23. Nos ltimos 12 meses, quantas vezes a senhora foi a um servio de sade para tratar sua prpria sade? |__|__| [Se no sabe ou no se lembra a quantidade exata, dar as seguintes opes e marcar s una] 1-nica vez |__| 2-Entre 2-3 vezes |__| 3-Entre 4-5 vezes |__| 4-Mais de 5 vezes |__| 5-Nenhuma vez |__| 24. Nos ltimos 12 meses, a senhora realizou consulta por problema ginecolgico? (algum problema, como ser: corrimento / infeco vaginal, sangrado entre as menstruaes, dor nos relacionamentos sexuais ou clicas) 1-Sim |__| ! [Se resposta "sim", v pergunta 26] 2-No |__| " 25. Alguma vez na vida, a senhora realizou esse tipo de consulta (por problema ginecolgico)? 1-Sim |__| 2-No |__| 88-No se aplica |__| 26. [Ateno: formular esta pergunta s mulher solteira e sem filho (Se necessrio ver perg. 10 e 11)] A senhora virgem? 1-Sim |__| ! [Se a entrevistada virgem saltar pergunta 41] 2-No |__| 88-No se aplica |__| "

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27. Nos ltimos 12 meses, a senhora realizou consulta de planejamento familiar? (Qualquer consulta com mdico o enfermeiro relacionado com planejar ter filhos ou para evitar ter filhos, por Ex.: receita de anticoncepcionais, colocao de DIU) 1-Sim |__| ! [Se a resposta "sim", salte pergunta 29] 2-No |__| " 28. Alguma vez na vida, a senhora realizou esse tipo de consulta (de planejamento familiar)? 1-Sim |__| 2-No |__| 88-No se aplica |__| 29. Nos ltimos 12 meses, a senhora se realizou consulta com mdico por motivo de gravidez, ou porque creia que estava grvida? 1-Sim |__| 2-No |__| 88-No se aplica |__| 30.[Ateno: obviar esta pergunta se a mulher no tem filhos, e v pergunta 36 (Se necessrio ver perg. 11)] A senhora teve seus filhos em algum lugar que no seja um centro de sade (Sala, Hospital ou Clnica)? [Ler as opes, pode marcar s uma] 3-No |__| 88-No se aplica |__| 1-Sim, todos |__| 2-Sim, alguns |__| ! Quantos? |__|__| 31. A senhora fez consulta de pr-natal em cada gravidez? (Pelo menos uma consulta com mdico o enfermeiro para controle da gravidez) [Ler as opes, pode marcar s uma] 1-Sempre |__| 2-s vezes |__| 3-Nunca |__| 77-No se aplica |__| 32. A senhora fez consulta de ps-parto depois de cada parto? (Pelo menos uma consulta com mdico o enfermeiro para controle depois do parto) [Ler as opes, pode marcar s uma] 1-Sempre |__| 2-s vezes |__| 3-Nunca |__| 77-No se aplica |__| 33. [Atenco: obviar esta pergunta se resposta anterior 3 e saltar 34] Nos ltimos 12 meses, a senhora realizou consulta de ps-parto? 1-Sim |__| 2-No |__| 88-No se aplica |__| 34. Aos quantos anos a senhora teve seu primeiro filho? 35. A senhora teve algum filho por cesariana? 1-Sim |__| ! Quantos? |__|__| |__|__| Anos de idade. 88-No se aplica |__| 88-No se aplica |__|

2-No |__|

36. A senhora teve algum aborto? [Incluir como aborto qualquer gravidez que no chegou a termo) 1-Sim |__| ! Quantos? |__|__| 2-No |__| 88-No se aplica |__| 37. Quantos parceiros sexuais a senhora j teve na vida (inclui esposo, namorado, amante, qualquer pessoa com quem tenha tido pelo menos um relacionamento sexual)? |__|__| Total de parceiro sexual. [Se no for capaz de responder, procure descobrir em qual das seguintes categorias ela se enquadra] 1-Entre 2-5 |__| 3-Entre 5-10 4-Entre 10-20 |__| 5-Mais de 20 |__| 88-No se aplica |__| 38. Com quantos anos de idade a senhora teve a sua primeira relao sexual? |__|__| anos de idade [Se no for capaz de responder, procure descobrir em qual de as seguintes categorias ela se enquadra] 1-Antes dos 15 anos |__| 2-Entre 16 e 19 anos |__| 3-Entre 20 e 29 anos |__| 4- 30 anos o mais |__| 88-No se aplica |__| 39. A senhora j teve alguma doena de transmisso sexual? [Ler as opes, pode marcar s uma] 1-Sim |__| 2-No |__| 3-No sabe |__| [Se resposta "no" o "no sabe", saltar 41] 88-No se aplica |__| " 40. Qual? (Especificar) ____________________ 88-No se aplica |__| 41. Que a senhora saiba, alguma vez j teve verrugas, na zona genital? 1- Sim |__| 2- No |__| ! [Se resposta "no", saltar para a pergunta 44] 88-No se aplica |__| " 42. A senhora consultou o mdico por essas verrugas? 1- Sim |__| 2- No |__| ! [Se a resposta "no", saltar para a pergunta 44] 88- No se aplica |__| " 43. No servio de sade o que falaram para a senhora sobre essas verrugas genitais? [Escrever textualmente a resposta] 88-No se aplica |__| ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

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44. Quando foi a ltima vez que um mdico examinou suas mamas? [inclui qualquer exame manual das mamas] [Ler as opes, pode marcar s uma] 1-H menos de 1 ano |__| 2-Entre 1-3 anos |__| 3-H mais de 3 anos |__| 4-Nunca foi examinada |__| 45. A senhora tem por costume fazer o auto-exame das mamas?(pelo menos a cada 1 ou 3 meses) 1-Sim |__| [Se resposta "sim", continuar com pergunta 46] 2-No |__| [Se resposta "no", saltar 47] 46. Por que a senhora faz o auto-exame das mamas? [Escrever textualmente a resposta] 88-No se aplica |__| ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 47. Por que a senhora no faz auto-exame das mamas? [Escrever textualmente a resposta] 88-No se aplica |__| ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 48. Que a senhora saiba teve ou tem algum problema no tero? 1-Sim |__| 2-No |__| ! [Se a resposta "no", saltar para pergunta 52] " 49. Qual problema? (Especificar) ____________________ 88-No se aplica |__| 50. A senhora foi ao mdico por esse problema? 1-Sim |__| 2-No |__|! [Se resposta "no", saltar para a 52] 88- No se aplica |__| " 51. No servio de sade o que falaram para a senhora sobre esse problema? [Escrever textualmente a resposta] 88-No se aplica |__| ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 52. Segundo sua opinio. Como a senhora acha que est sua sade atualmente, comparado com pessoas de sua mesma idade? [Ler as opes, pode marcar s una] 1-Excelente |__| 2-Boa |__| 3-Nem boa nem ruim |__| 4-Regular |__| 5-Ruim |__| 53. Atualmente a senhora tem algum problema de sade? 1-Sim |__| 2-No |__| " Qual? [Pode marcar mais de uma] 1-Diabetes |__| 2-Presso Alta |__| 3-Problemas do corao |__| 4-Outros |__| (especificar) ________________ Seo 3 [Agora farei algumas perguntas sobre o exame de Papanicolaou, isto no uma prova, por favor no se preocupe se sabe pouco ou no sabe nada sobre o tema, responda apenas o que a senhora sabe ou acha, suas respostas so muito importantes] 54. A senhora j escutou falar sobre o exame de Papanicolaou? 1-Sim |__| 2-No |__| ! [Se resposta "no", saltar 64] " 55. Onde a senhora tem ouvido falar do Papanicolaou? [Pode marcar mais de uma] [LER as opes, pode marcar mais de uma] 1-Instituio de sade |__| 2-Radio / TV |__| 3-Trabalho |__| 4-Vizinhas / familiares |__| 5-Igreja |__| 6-Escola |__| 7- Outros |__| (especificar) _____________ 88-No se aplica |__| 56. Em alguma consulta que tenha realizado, alguma vez um mdico ou enfermeiro falou para a senhora sobre o exame de Papanicolaou, sem que a senhora tenha perguntado? 1-Sim |__| 2-No |__| 88-No se aplica |__|

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57. Em alguma consulta que tenha realizado, alguma vez a senhora perguntou a um mdico ou enfermeiro sobre o exame de Papanicolaou? 1-Sim |__| 2-No |__| 88-No se aplica |__| 58. Para realizar o exame de Papanicolaou o mdico ou enfermeiro precisa pegar da senhora uma: [Ler as opes, pode marcar s uma] 1-Uma amostra de sangre |__| 2- Uma amostra de dentro da vagina |__| 2- Uma amostra de urina |__| 3- Outro |__| (especificar) _______________________77- No sabe |__| 88-No se aplica |__| 59. Segundo a sua opinio: O exame de Papanicolaou serve para: detectar ou prevenir: [Ler as opes, pode marcar mais de uma] 1- Doenas, porm no sabe qual tipo |__| 2- Gravidez |__| 3- Cncer na mulher |__| 4- Infeco urinaria |__| 5- Cncer de colo uterino |__| 6-Infeco vaginal (corrimento) |__| 7- Cncer de mama |__| 8- Outro |__| (especificar) ____________________________ 77- No sabe |__| 88-No se aplica |__| 60. Quando se deve realizar o exame de Papanicolaou? [o que ela acha correto e no o que faz] [Ler as opes, pode marcar s 1] 1- Cada vez que tem problema ginecolgico |__| ! [Se resposta 1, saltar 62] 2- Periodicamente, ainda que esteja sadia |__| 3- Outro |__| (especificar) ____________________________ 77-No sabe |__| 88-No se aplica |__|

61. Cada quanto tempo deve ser realizado o exame de Papanicolaou? [o que ela acha correto e no o que faz] [Ler as opes, pode marcar s 1] 1- Cada 1 ms |__| 2- Cada 6 meses |__| 3-Cada 1 ano |__| 4-Cada 3 anos |__| 5-Cada 5 anos o mais |__| 6- S 1 vez na vida |__| 7- Outro |__| (especificar) ____________________________ 77-No sabe |__| 88-No se aplica |__| 62. Segundo a sua opinio: realizar o exame de Papanicolaou : [Ler as opes, pode marcar s una] 1-Muito necessrio |__| 2- Necessrio |__| 3- Pouco necessrio |__| 4-No necessrio |__| 77-No sabe / sem opinio |__| ! [Se resposta 77, saltar 64] 88-No se aplica |__| 63.[Ateno: completar esta pergunta segundo a resposta anterior (62)] Poderia dizer: Por qu a senhora acha------------------------fazer o exame? [Escrever textualmente a resposta] 88-No se aplica |__| ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 64. [Ateno: Se a mulher no escutou falar sobre o Papanicolaou, explicar para que serve e como se faz] A senhora j fez alguma vez o exame de Papanicolaou? 1-Sim |__| 2-No |__| ! [Se a resposta "no", saltar pergunta 78] " 65. Poderia dizer aproximadamente: quantas vezes a senhora j fez o Papanicolaou na sua vida? |__|__| [Se no sabe ou no se lembra a quantidade exata, dar as seguintes opes e marcar s uma] 1- S 1 |__| 2- Entre 2-4 |__| 3-Entre 5-9 |__| 4-Entre 10-19 |__| 5- Entre 20-39 6-40 e mais |__| 88-No se aplica |__| 66. Quando a senhora faz o exame de Papanicolaou? [o que ela faz e no o que ela considera correto] [Ler as opes, pode marcar s 1] 1- Cada vez que tem problema ginecolgico |__| 2- Periodicamente, ainda que esteja sadia |__| 3- Outro |__| (especificar) ____________________________ 77-No sabe |__| 88-No se aplica |__| * [Ateno: Se a mulher fez s 1 Papanicolaou, formular as seguintes perguntas (de 66 a 70) se referendo a esse nico exame] 67. * A senhora teve que pagar para fazer esses exames de Papanicolaou? [Ler as opes, pode marcar s una] 1- No pagou nenhum |__| 2- Pagou s por alguns |__| 3-Pagou por todos |__| 88-No se aplica |__| " Quando pagou o preo foi ! a. Barato |__| b. Normal |__| c. Caro |__| ! Aproximadamente Quantos $? |__|__|$

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68. *Quantos anos a senhora tinha quando fez o exame de Papanicolaou pela primeira vez? |__|__| Anos. [Se no sabe ou no se lembra a idade exata, dar as seguintes opes e marcar s uma] 1-Antes dos 19 anos |__| 2-Entre 20-29 anos |__| 3-Entre 30-39 anos |__| 4-Entre 40-49 anos |__| 5-50 anos ou mais |__| 88-No se aplica |__| 69. * Por qu motivo a senhora fez o Papanicolaou pela primeira vez? [Ler as opes, pode marcar s uma] 1- Consulta por doenas, porm no sabe qual doena |__| 2- Controle de gravidez |__| 3- Consulta por infeco vaginal (corrimento) |__| 4- Consulta por infeco urinaria |__| 5- Controle ps-parto |__| 6-Planificao familiar |__| 7- Outro |__| (especificar) ____________________________ 77- No sabe |__| 88-No se aplica |__| 70. *Geralmente: a senhora fica sabendo do resultado do seu exame de Papanicolaou? 1-Sim |__| ! [Se resposta "sim", saltar 72] 2-No |__| 88-No se aplica |__| " 71. * Por qu no fica sabendo do resultado do seu exame de Papanicolaou? [Escrever textualmente a resposta] _______________________________________________________ 88-No se aplica |__| ____________________________________________________________________________ 72. [Ateno: Se a mulher fez s 1 Papanicolaou ! marcar S 1 vez... e saltar 75] Cada quanto tempo a senhora faz o exame de Papanicolaou? [o que ela faz e no o que considera correto] [Ler as opes, pode marcar s 1] 1- Cada 1 ms |__| 2- Cada 6 meses |__| 3-Cada 1 ano |__| 4-Cada 3 anos |__| 5-Cada 5 anos o mais |__| 6- S 1 vez na vida |__| 7- Sem tempo especfico (No tem um tempo determinado para realizar o Papanicolaou) |__| 88-No se aplica |__| 73. Faz quanto tempo que a senhora fez seu ltimo exame de Papanicolaou (aproximadamente)? Faz: |__|__| Anos ! Se menos de 1 ano: |__|__| meses [Se no se lembra o tempo exato, dar as seguintes opes, marcar s una] 1-H menos de 1 ano |__| 2-Mais de 1 e At 3 anos |__| 3- Mais de 3 e At 5 anos |__| 4- Mais de 5 e At 10 anos |__| 5-H mais de 10 anos |__| 88-No se aplica |__| 74. Por qu motivo fez o Papanicolaou nessa ltima vez? [Ler as opes, pode marcar s una] 1- Consulta por doenas, porm no sabe qual doena |__| 2- Controle de gravidez |__| 3- Consulta por infeco vaginal (corrimento) |__| 4- Consulta por infeco urinaria |__| 5- Controle ps-parto |__| 6-Planificao familiar |__| 7- Outro |__| (especificar) ____________________________ 77- No sabe |__| 88-No se aplica |__| 75. Segundo sua opinio: os exames de Papanicolaou que a senhora fez at agora so: [Ler as opes, pode marcar s una] 1-Suficientes |__| 2-Poucos |__| 3-Demasiados |__| 77- No sabe |__| 88-No se aplica |__| " 76. [Ateno: Sim resposta 1, 3, o 77 ! obviar esta pergunta e saltar 77] Por qu a senhora fez poucos exames de Papanicolaou? [Escrever textualmente a resposta e depois complementar] 88-No se aplica |__| ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ [Ateno: para complementar esta resposta, dever ler as seguintes opes, pode marcar mais de uma] 1-O mdico nunca pede |__| 2-No est doente, no doe nada |__| 3-No tem com quem deixar filhos / parentes |__| 4-No pode faltar ao trabalho |__| 5-Por falta de dinheiro |__| 6-No h mdico/ no h turno |__| 7-O local da consulta muito longe |__| 8- Por vergonha |__| 9- No gosta fazer |__| 10- Por descuido |__| 11- Outros |__| (especificar) ____________________ 88-No se aplica |__| 77. [Ateno: se a senhora no faz o Papanicolaou periodicamente segundo o que ela considera que correto na pergunta 61] Qual o motivo mais importante da senhora no fazer o exame de Papanicolaou cada --------- ? [Escrever textualmente a resposta e depois complementar] 88-No se aplica |__| ____________________________________________________________

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[Ateno: para complementar esta resposta, dever ler as seguintes opes, pode marcar mais de uma] 1-O mdico nunca pede |__| 2-No est doente, no doe nada |__| 3-No tem com quem deixar filhos / parentes |__| 4-No pode faltar ao trabalho |__| 5-Por falta de dinheiro |__| 6-No h mdico/ no h turno |__| 7-O local da consulta muito longe |__| 8- Por vergonha |__| 9- No gosta fazer |__| 10- Por descuido |__| 11- Outros |__| (especificar) ____________________ 88-No se aplica |__| 78. [Ateno: Se a mulher fez o exame de Papanicolaou ! saltar 80] Alguma vez o mdico ou enfermeiro pediu para a senhora fazer um exame Papanicolaou? 1-Sim |__| ! Qual foi o motivo? (Especificar) ____________________ 2-No |__| 3- No sabe |__| 88-No se aplica |__| 79. Por qu a senhora nunca fez o exame de Papanicolaou? [Escrever textualmente a resposta e depois complementar] 88- No se aplica |__| _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ [Ateno: para complementar esta resposta, dever ler as seguintes opes, pode marcar mais de uma] 1-O mdico nunca pede |__| 2-No est doente, no doe nada |__| 3-No tem com quem deixar filhos / parentes |__| 4-No pode faltar ao trabalho |__| 5-Por falta de dinheiro |__| 6-No h mdico/ no h turno |__| 7-O local da consulta muito longe |__| 8- Por vergonha |__| 9- No gosta fazer |__| 10- Por descuido |__| 11- Outros |__| (especificar) ____________________ 88-No se aplica |__| Seo 3 [Agora farei algumas perguntas sobre o cncer de colo de tero, isto no uma prova, por favor no se preocupe si sabe pouco ou no sabe nada sobre o tema, responda apenas o que a senhora sabe ou acha, suas respostas so muito importantes] 80. A senhora j escutou falar sobre cncer de colo uterino? 1-Sim |__| 2-No |__| [Se resposta "no", salte pergunta 87] " 81. A senhora acha que o cncer de colo uterino uma doena que tem cura? 1-Sim |__| 2-No |__| 3-No sabe 88-No se aplica |__| 82. A senhora acha que uma mulher este tipo de cncer pode ter cura total sem tirar tero, se detectado no inicio? 1-Sim |__| 2-No |__| 3-No sabe 88-No se aplica |__| " " Por qu? [Escrever textualmente a resposta] ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 83. A senhora acha que o cncer de colo uterino uma enfermidade que se pode evitar? 1-Sim |__| 2-No |__| 3-No sabe 88-No se aplica |__| " " Por qu? [Escrever textualmente a resposta] ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 84. A senhora acha que o cncer de colo uterino est relacionado com um vrus chamado HPV, que causa verruga na zona genital e se transmite sexualmente? 1-Sim |__| 2-No |__| 3-No sabe 88-No se aplica |__| 85. A senhora acha que o cncer de colo uterino est relacionado com o nmero de parceiros sexuais que tem uma mulher? 1-Sim |__| 2-No |__| 3-No sabe 88-No se aplica |__| 86. Onde a senhora escutou falar sobre o cncer de colo uterino? [Ler as opes, pode marcar mais de uma] [LER as opes, pode marcar mais de una] 1-Instituio de sade |__| 2-Radio / TV |__| 3-Trabalho |__| 4-Vizinhas / familiares |__| 5-Igreja |__| 6-Escola |__| 7- Outros |__| (especificar) _____________ 88-No se aplica |__|

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Seo 6 [Agora perguntarei algumas coisas sobre o seu relacionamento com as pessoas (familiar, amigo, trabalho, entorno social) e sobre suas crenas sobre alguns aspectos da sade]. 87. Apoio social.
Muito menos do que deseja Menos do que deseja Nem muito nem pouco Quase como deseja Tanto como deseja

1-Recebe visita de amigos e familiares 2-Recebe ajuda em assuntos relacionados com sua casa 3-Recebe elogios e reconhecimentos quando faz bem seu trabalho 4-Conta com pessoas que se preocupam do que acontece com a senhora 5-Recebe amor e afeto 6-Tem a possibilidade de falar com algum dos seus problemas no trabalho ou na casa 7- Tem a possibilidade de falar com algum dos seus problemas pessoais e familiares 8- Tem a possibilidade de falar com algum dos seus problemas econmicos 9-Recebe convites para se distrair e sair com outras pessoas 10-Recebe conselhos teis quando acontece alguma coisa importante na sua vida 11-Recebe ajuda quando esta doente na cama

88. Percepo do controle interno da sade

Totalmente em desacordo

Em desacordo

Nem de acordo nem em desacordo

De acordo

Totalmente de acordo

1- A senhora acha que tendo cuidado adequado sobre si mesma, pode evitar muitas doenas 2-A senhora acha que pode fazer muito para evitar uma doena 3- A senhora acha que sua sade depende do bem que cuide de si mesma

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89. Percepo da susceptibilidade - gravidade ante a doena

Totalmente em desacordo Em desacordo Nem de acordo nem em desacordo De acordo Totalmente de acordo

1- A senhora acha que sua sade muito delicada e pode perd-la facilmente 2-Em geral quando esta doente, a senhora, costuma necessitar ateno urgente 3- A senhora acha que no importa o que faz, se tem que adoecer, adoece 4- A senhora acha que ter contato freqente com o mdico a melhor forma de evitar uma doena 5- A senhora acha que tendo febre acima de 39 oC, o primeiro a fazer tomar remdio [Temos finalizado aqui a entrevista, muito obrigada por seu tempo] Hora de finalizao da entrevista |__|__|__|__| Tempo total |__|__|__|__| (verificar com hora de inicio)

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Anexo 3

Parecer do Conselho de tica da Escola de Enfermagem da Universidade Nacional de Misiones.

Parecer 1

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Parecer 2

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Parecer 3

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Anexo 4

Universidade Federal De Rio Do Janeiro, Brasil Escola De Enfermermagem Anna Nery Pesquisa de mestrado em enfermagem Carmen Justina Gamarra
Termo de consentimento

Prezada senhora: Est se levando a cabo em Puerto Leoni uma pesquisa da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Brasil, com objetivo de identificar alguns aspectos da preveno da sade das mulheres. A senhora est sendo convidada a participar respondendo este formulrio. Suas respostas sero tratadas de forma annima e confidencial, isto , em nenhum momento ser divulgado o nome das pessoas que participam deste estudo. Por favor, responda todas as perguntas porque suas respostas nos ajudaro a compreender alguns aspectos que tem a ver com a preveno da sade das mulheres. A sua participao voluntria, isto , a senhora tem plena liberdade para recusar a responder qualquer pergunta ou interromper o estudo, por qualquer motivo e a qualquer momento. Por favor, pergunte se a senhora no entender o significado de alguma questo. Caso queira perguntar alguma coisa sobre a pesquisa, a senhora pode fazer a qualquer momento durante a entrevista. Aps ter entendido as informaes deste termo de consentimento, e se a senhora concordar participar do estudo, assine o termo abaixo.

Declaro que entendi as informaes do TERMO DE CONSENTIMENTO e estou de acordo em participar da pesquisa. ________________________________ Assinatura da entrevistada

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Anexo 5

Universidade Federal De Rio Do Janeiro, Brasil Escola De Enfermermagem Anna Nery Pesquisa de mestrado em enfermagem Carmen Justina Gamarra

Termo de sigilo do entrevistador Eu, abaixo assinado, _______________________________________________________________ identidade _________________, na qualidade de entrevistador da pesquisa Conhecimentos, atitudes e prticas sobre o exame papanicolaou em mulheres de puerto leoni, misiones, argentina: uma contribuio enfermagem de sade publica, comprometo-me por meio deste termo a respeitar os seguintes princpios ticos: 1) No fornecer, em nenhuma hiptese, cpia das informaes obtidas por meio da Pesquisa a elementos estranhos ao Grupo de pesquisa. 2) No manusear em pblico os questionrios preenchidos. 3) No divulgar ou tecer comentrios, por nenhum meio, de dados individuais relativos aos respondentes, no decorrer ou aps o encerramento da pesquisa. 4) Cumprir as instrues contidas no formulrio e as recebidas durante o treinamento. Tenho clareza que a adeso voluntria a estes princpios ticos indispensvel ao bom andamento da Pesquisa.

__________________________________________ Assinatura da entrevistada

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Anexo 6

Declarao de interesse provincial da Pesquisa.

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