Dossier de demande de subvention

Associations
(Remplir obligatoirement)

Nom de lorganisme / de lassociation :

Montant de la demande de subvention

(cochez les cases correspondantes) :

 Demande pour le fonctionnement annuel de lassociation :

 Demande pour un projet particulier :

 Demande pour une manifestation :

Montant du budget annuel pour lequel

vous sollicitez une subvention :

Cadre rserv lAdministration

Numro de tiers :
Numro de dossier :
Date de dpt du dossier :
Service instructeur :
Chef de file :

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Fiche de renseignements - Anne .

(Remplir obligatoirement p2 5)

Association :
(rserv lAdministration)
N Dossier) :
N Tiers :
Service instructeur :

Chef de file :

IDENTIFICATION DE LORGANISME DEMANDEUR

Dnomination sociale officielle de ltablissement sige (disposant de la personnalit
juridique) :
..

Sigle :
N Siret (le cas chant) :
Adresse postale du sige social :
..

Tl. :
Fax :
E-mail :
Secteur dactivit :(prciser Social, Sport, Culture, Environnement )
..

Code APE : (3 chiffres + 1 lettre) ..

Vocation de lassociation : (objet social statutaire)
..

Date de cration de lassociation : ..

Date de la dernire modification des statuts : ..........
Numro denregistrement des statuts auprs du tribunal : .
Association : Droit local

 Loi 1901

Autres : ..................................................

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Agrment administratif :

 Non

Reconnaissance dutilit publique :

 Oui, dans ce cas prciser lequel :

 Non
 Oui

Nom du Prsident Mme Melle  Mr  : ...

Coordonnes personnelles :
Adresse : .
Tl. :
Fax :
E-mail :
Personne charge du dossier au sein de lorganisme (si diffrente) :
..Qualit : .

Coordonnes personnelles :
Adresse : .
Tl. :
Fax :
E-mail :

VIE ASSOCIATIVE
Nombre de membres du Conseil dadministration: ..
Nombre de membres du bureau : ..
Nombre de conseillers gnraux membres de lassociation : ..
Nombre dadhrents ( la clture de lexercice prcdent) : ..
Nombre de runions du conseil dadministration par an : ..
Date de la dernire assemble gnrale :
Lassociation adhre-t-elle un rseau associatif ?

Non 

Oui 

Si oui lequel ?
Lassociation adhre-t-elle UDBA ?

Non 

Oui 

(Union Dpartementale du Bnvolat Associatif)

Existence dun projet associatif :

Non 

Oui 

Mise en place dune dmarche qualit : Non  Oui  Si oui, laquelle ?....................................

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PRESENCE DE LASSOCIATION SUR LE TERRITOIRE

Lassociation a-t-elle plusieurs sites sur le territoire ? :  Non

 Oui

Si oui , lesquels ?..................................................................................................................................

..
................................................................................................................................................................

Site

Permanence
tlphonique

Permanence physique

Frquence

MOYENS HUMAINS DE LASSOCIATION

Nombre de bnvoles qui assurent le fonctionnement de lorganisme sur lensemble de
lanne :

 Non

Lorganisme emploi-t-il du personnel ?

 Oui

Si oui, Nombre de salaris permanents (Equivalent Temps Plein) rmunrs ce jour par
lorganisme :
Nombre de cadres dirigeants :
Cumul des 5 salaires bruts annuels les plus levs (*) : .
Nombre de salaris non permanents (Equivalent Temps Plein) rmunrs ce jour par
lorganisme :
Convention collective :
 Non  Oui, prciser laquelle :..
.............

MOYENS MATERIELS DE LASSOCIATION

Locaux :

 Non

Si oui, lassociation est-elle ?

 Oui
 Propritaire  Locataire  Mis disposition

Nombre de m2 :
Vhicule :

 Non

Outils informatiques :

 Oui
 Non

 Oui

Autres moyens matriels : ...

..
.........................................

(*) Montants bruts annuels, hors charges patronales

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GESTION FINANCIERE
La comptabilit de lassociation est assure :
En interne 

Outil logiciel : ..

En externe 

Par quel organisme ?

Y a-t-il une comptabilit analytique ? Non 

Y a t-il un commissaire au compte ?

Non

Oui 
Oui

Je soussign, certifie sur lhonneur lexactitude des renseignements cits dans ce dossier
A .. Le
Nom du signataire (Prciser Prsident, Trsorier ou Responsable de lorganisme) :
..

Signature et cachet

En cas de dcision favorable, lorganisme sengage respecter scrupuleusement lobjet de

sa demande dcrit ci-joint et fournir au Dpartement tout document permettant de vrifier
la bonne utilisation de la subvention alloue.
En labsence des pices mentionnes sur les formulaires joints adapts au type de
subvention sollicite, linstruction du dossier ne pourra avoir lieu.

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Vous sollicitez une subvention pour une

manifestation
(Remplir p6 9)

Nom de la manifestation : .....

Date Lieu
Nom et prnom de la personne charge du dossier ......
Tl. Mail ..

1- Quels sont les lments qui ont motiv cette manifestation (constat, diagnostic..) ?

2-Quels sont les objectifs de la manifestation ?

3- Quelle est laction (ou les actions) qui va (vont) tre ralise(s) ?

4- Quel est le primtre dintervention ?

Dpartemental :

Oui

Non

Local : Oui

Non

5- Qui est le public concern par cette manifestation ? (sexe, ge, particularits)

6- Combien de personnes sont vises par cette manifestation ?

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7- Quel est le budget prvisionnel de cette manifestation ?

Nature des

Montant des

Montant des

dpenses

dpenses

recettes

Origine des recettes

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8- Quels sont les moyens qui vont tre mis en uvre pour cette manifestation ?
Moyens humains : Oui

Non

Nombre dETP1 salaris :

Nombre dETP2 bnvoles :
Qualification professionnelle :
9- Evaluation de laction
Comment allez-vous valuer cette manifestation ?
.
10-Coopration et partenariat
Travaillez-vous avec des services du Dpartement ? Oui

Non

Si oui, lesquels ?.............................................................................................................................

Quel est votre interlocuteur au sein du Conseil Gnral ?
Au niveau local :.. Au niveau central : ..
Ce projet est-il ralis en partenariat ? Oui 

Non 

Si oui, quels sont vos partenaires principaux ? nature du partenariat ?

Nom du partenaire

Nature du partenariat

11- Politique de communication

Avez-vous prvu des outils de communication pour ce projet ? Oui  Non 
Si oui, lesquels ? Brochures , plaquettes, affiches, autres : .
.

ETP : Equivalent Temps Plein

ETP : Equivalent Temps Plein

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LETTRE DE MOTIVATION
Joindre un courrier exposant les motivations de votre demande ou, dfaut, complter le
cadre ci dessous

Date :
Certifi exact, le Prsident, le Trsorier ou le responsable de lorganisme (Signature) :

Le dossier dment complt sera transmis trois mois avant la date de la

manifestation ladresse suivante :
Monsieur le Prsident du Conseil Gnral du Haut-Rhin
Service des actions sportives
100 avenue dAlsace - BP 20351 - 68006 Colmar Cedex

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Vous sollicitez une subvention de

fonctionnement
(Remplir p10 11)

Dfinition : une subvention de fonctionnement correspond une subvention destine

participer au fonctionnement mme de lorganisme sans condition spcifique dutilisation
1- Qui est le public concern par lactivit de votre association ?
2- Quel est votre primtre dintervention ?
Dpartemental :

Oui

Non

Local :

Oui

Non

prciser :

3- Quelles sont les activits que vous organisez ?

Frquence

Nombre de personnes
concernes

Permanences tlphoniques
Permanences physiques
Sances dinformations
Autres
4- Coopration et partenariat
Travaillez-vous avec des services du Dpartement ? Oui

 Non 

Si oui, lesquels ?...........................................................................................................................

Quel est votre interlocuteur au sein du Conseil Gnral ?
Au niveau local : ..

Au niveau central :..

Travaillez vous avec des partenaires ? Oui 

Non 

Si oui, quels sont vos partenaires principaux ? nature du partenariat ?..........................................

.
5- Communication
Votre association a-t-elle des outils de communication ? Oui 

Non

Si oui, lesquels ? Brochures, plaquettes, affiches, autres .

..

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LETTRE DE MOTIVATION
Joindre un courrier exposant les motivations de votre demande ou, dfaut, complter le
cadre ci dessous :

Date :
Certifi exact, le Prsident, le Trsorier ou le responsable de lorganisme (Signature) :

Le dossier dment complt sera transmis au plus tard le 30 SEPTEMBRE

ladresse suivante :
Monsieur le Prsident du Conseil Gnral du Haut-Rhin
Service des actions sportives
100 avenue dAlsace - BP 20351 - 68006 Colmar Cedex

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Vous sollicitez une subvention

pour un projet
(Remplir p12 14)

1- Quels sont les lments qui ont motivs cette manifestation (constat, diagnostic..) ?

2-Quels sont les objectifs de la manifestation ?

3- Quelle est laction (ou les actions) qui va (vont) tre ralise(s) ?

4- Quel est le primtre dintervention ?

Dpartemental :

Oui

Non

Local : Oui

Non

5- Qui est le public concern par cette manifestation ? (sexe, ge, particularits)

6- Combien de personnes sont vises par cette manifestation ?

7- Quel est le budget prvisionnel de cette manifestation ?

Nature des

Montant des

Montant des

dpenses

dpenses

recettes

Origine des recettes

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8-Quels sont les moyens qui vont tre mis en uvre pour cette manifestation ?
Moyens humains : Oui

Non

Nombre dETP salaris : .

Nombre dETP4 bnvoles : .

Qualification professionnelle : .
9- Evaluation de laction
Comment allez-vous valuer cette manifestation ?

10- Coopration et partenariat

Travaillez-vous avec des services du Dpartement ? Oui

Non

Si oui, lesquels ? ..
Quel est votre interlocuteur au sein du Conseil Gnral ?
Au niveau local : ..
Ce projet est-il ralis en partenariat ? Oui

Au niveau central :..

Non

Si oui, quels sont vos partenaires principaux ? nature du partenariat ?

Nom du partenaire

Nature du partenariat

11- Politique de communication

Avez-vous prvu des outils de communication pour ce projet ? Oui  Non 
Si oui, lesquels ? Brochures, plaquettes, affiches, autres :
.
.

ETP : Equivalent Temps Plein

ETP : Equivalent Temps Plein

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LETTRE DE MOTIVATION
Joindre un courrier exposant les motivations de votre demande ou, dfaut, complter le
cadre ci dessous :

Date : ..
Certifi exact, le Prsident, le Trsorier ou le responsable de lorganisme (Signature) :

Le dossier dment complt sera transmis au plus tard le 30 SEPTEMBRE

ladresse suivante :
Monsieur le Prsident du Conseil Gnral du Haut-Rhin
Service des actions sportives
100 avenue dAlsace - BP 20351 - 68006 Colmar Cedex

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