Prof. dr sci .

PREDRAG KAU

ANI N
ANKSIOZNI POREME

AJI
(STANJA PATOLO

KOG STRAHA)
Recenzenti:
Prof. dr sci . DU

AN PETROVI

Prof. dr sci . JOVAN BUKEU

Izdava:
"VELARTA"
Majke Jevrosi me 38/ 1
Beograd
Direktor:
Mr VEL KOVA

EVI

Urednik:
TAMARA RA

NATOVI

Lektor i korektor:
RADOJKA JARI

-MI LO

EVI

Kompjuterski slog:
"ZI KO" Beograd
Idejno reenje korica:
SNE

ANA BEKRI

, akademski slikar
Tehnika prprema korca:
BORA JURi

tampa:
TEHNISS, Beograd
ISBN 86-71 38-01 6-5
Ti ra: 1 000 pri meraka
l
Prof dr sci. Predrag Klanin
ANKSIOZNI
POREMEAI
(STANJA PATOLOKOG STR)
1996.
SADRAJ
UVOD U PROBLEM ................................................................................................ 9
DEFINICIJE OSNOVNIH POJMOVA - STRAH,
FOBIJE, ANKSIOZNOST I ANKSIOZNI POREMEAJI ....................................... 16
KLSIFIKCIJA ANKSIOZNOSTI ......................................................................... 26
Difuzna anksioznost (sinonimi slobodno
lebdea anksioznost, slobodno flotirajui strah ............................................. 30
Fobino strukturisana anksioznost ................................................................. 31
Somatizovana anksioznost ............................................................................. 31
Ispoljavanje anksioznosti poremeajem ponaanja ...................................... 33
KLSIFIKCIJA ANKSIOZNIH POREMEAJA .................................................... 34
Anksiozni poremeaji prema DSM-IV klasifikaciji .......................................... 36
Anksiozni poremeaji prema
lCD 10 kl tk
...
( kr ,vk b ) - aSI I aCIJI za Inlc U upotre u ...................................................... 48
DETALJNIJI OPIS POJEDINIH ANKSIOZNIH POREMEAJA ............................. 57
Agorafobija ...................................................................................................... 57
Socijalne fobije ................................................................................................ 59
Specifine fobije .............................................................................................. 62
Panini poremeaj .......................................................................................... 65
Generalizovani anksiozni poremeaj .............................................................. 68
Opsesivno-kompulzivni poremeaji ............................................................... 71
Akutni stresni poremeaj ................................................................................ 74
Posttraumatski stresni poremeaj .................................................................. 76
Anksiozni poremeaji izazvani
somatskim poremeajima i oboljenjima ......................................................... 77
Supstancijom izazvan anksiozni poremeaj .................................................. 82
Anksiozni poremeaji u detinjstvu .................................................................. 8
ETIOLOGIJA I PATOGENEZA ANKSIOZNIH POREMEAJA .............................. 88
Uvodne napomene ......................................................................................... 88
BIOLOKE OSNOVE
ANKSIOZNOSTI I ANKSIOZNIH POREMEAJA ................................................. 92
Nasledni inioci u
etiologiji anksioznih poremeaja .................................................................... 92
Neuroanatomske,
neurofizioloke i psihofizioloke
osnove anksioznosti i anksioznih poremeaja ............................................... 95
Neurohemijske osnove
anksioznosti i anksioznih poremeaja .......................................................... 100
Bioloke osnove paninog napada .............................................................. 105
Neuroendokrini markeri
u pacijenta sa paninim poremeajem ........................................................ 109
PSIHODINAMIK ANKSIOZNOSTI I ANKSIOZNIH POREMEAJA .................. 111
ANKSIOZNI POREMEAJI U SVETLOSTI TEORIJA UENJA .......................... 119
LEENJE ANKSIOZNIH POREMEAJA - OSNOVNA NAEL ....................... 127
Uvod .............................................................................................................. 127
Osnovni principi leenja anksioznih poremeaja ........................................ 129
FARMAKOTERAPIJA ANKSIOZNIH POREMEAJA .......................................... 135
Benzodiazepini .............................................................................................. 135
Nebenzodiaepinski anksiolitici - buspiron i analozi ................................... 142
Antidepresivi .................................................................................................. 148
Beta-adrenergini blokatori .......................................................................... 159
Centralni adrenergini agonisti ..................................................................... 160
Ostali sedativi ................................................................................................ 161
Antipsihotici ................................................................................................... 161
Novi nebenzodiaepinski anksiolitici ............................................................ 161
LEENJE POJEDINIH ANKSIOZNIH POREMEAJA ....................................... 167
Akuti.

nksi0Zi poremeaj .......................... ................................................ 167

Speclflcne fobije ............................................................................................ 168
Socijalne fobije .............................................................................................. 170
Generalizovani anksiozni poremeaj ............................................................ 172
Ago. rfbija .......
;
..
:
......................................................................................... 175
Panlcnl poremecaJ ........................................................................................ 177
Posttraumatski stresni poremeaj ................................................................ 181
Opsesivno-kompulzivni poremeaj .............................................................. 183
LITERATURA ....................................................................................................... 185
Jutarnji prde, RapidSerbia, 2013.
UVOD U PROBLEM
Stepe' svesnost nekog oseanja ne govori o njegovoj snazi i znaaju
za linost. Sto se anksiozosti tie, to znai da ne samo da moemo bit
anksiozni a da to ne znamo, ve da anksioznost moe biti odluujui inilac
u naem votu, a da toga uopte nismo svesni. "
Karen Horey
Na samom poetku el i mo da istaknemo da smo se malo dvoumi l i
oko ,naslova ove publ ikacije: Odl uili smo se za naslov ANKSI OZNI PORE
MECAJI (STANJA PATOLOSKOG STRAHA) . Ui ni l i smo ovaj izbor da bi
izbegl i termi nol oke nesporaume koji su u ovom domenu mogui i koji
se, jo uvek, i u strunoj literaturi sreu. Iako se termi nom "Anksiozni
poremeaji " sve ee obuhvataj u sva stanja patolokog straha moguu
zabunu unosi pojam anksioznosti u uem psi hijatrijskom smi slu kao i
tradi ci onal no razli kovanje anksioznosti, odnosno anksiozne neuroze od
fobija tj . fobi ne neuroze. Naslov ove publikacije istie da e ovde biti rei
o svim obli ci ma patolokog straha, tj . o anksiozni m poremeajima u
najirem smisl u tog pojma.
Pitanja povezana sa anksioznou i anksioznim poremeajima, kao i
sa normalni m obl icima straha, su veoma eksploatisane teme ne samo u
psi hijatrijskoj i psiholokoj literaturi, ve i u knjievnosti i drugi m granama
umetnosti, pa i u filozofiji . Razlozi tome su brojni . Jedan od osnovnih j e taj
to su normal na oseanja straha ubi kvitaran fenomen dobro poznat sva
kom oveku. Patoloki oblici straha, s druge strane, predstavljaju veoma
este i, moe se rei, najee psihike poremeaje. Istovremeno treba
istai da su ova oseanja, bez obzira na to da li su u granicama normal nog
i l i patolokog, od ogromnog uticaja na ivot oveka.
Rado emo se na ovom mestu pozvati na genijalnog Si gmunda
Freuda koji j e itav svoj opus izgradio na problemu anksi oznosti. Citiramo:
" . . . Sigurno je da je anksioznost taka ukrtanja najrazliitiji h i najvanijih
pitanja. To j e zagonetka ije bi reenje izlilo obilje svetlosti na ceo duevni
ivot oveka . .. . " Freud, i nae, nije teio nekoj defi ni ciji anksioznosti u
skolastikom smi sl u, niti razgranienju anksioznosti od straha. Iako j e
anksioznost domi ni rala celokupnom zgradom psi hoanalize, Freud ni je
suvie tei o ni cel ovitom i jedinstenom tumaenju ovog oseanja, osta
vljajui to teorijskoj nadgradnji u budunosti. Dalji tok je, na alost, iao
Prrg Kaianin 1 0
vie u pravcu redukcija i parcijalni h revizija, nego to je sledio duh Freudo
vog zavetanja zasnovanog na otvorenosti i neistraenosti problema.
Kada je re o psi hijatriji, treba istai da je i ona, ova veoma sloena
normalna i patoloka oseanja, do sada pokuavala da prouava redukci
onistikim pristupima koji u svom fokusu imaju bioloke, psiholoke i l i
socijalne aspekte. Psihijatrija tako i danas postupa, iako odavno zna da
ovek ne egzistira samo u okvirima bioloke, psiholoke i l i socijal ne
autonomije. Ove redukcionistike pristupe moramo shvatiti kao nemi nov
nost, zato to jo ne postoji dobro razraen hol istiki model istraivanja.
Posledica takvog stanja stvari je da se iz dana u dan i sve bre, ranije
poznatim pridodaju nove informacije o biolokim, psiholokim i socijalni m
aspektima anksioznih poremeaja. Sve vee bogatstvo ovih informacija
ostaje, meutim, u nesrazmeri sa kvalitetom njihove sinteze i pokuaja da
se ovi poremeaji, kao i problemi vezani za nji h, u cel i ni , tj. holistiki
obuhvate i osvetl e. Ova monografija, naravno, nema pretenzije da taj
problem rei, al i e, bar, pokuati da ga detaljnije pri kae.
U poreenju s drugi m granama medicine, psi hi jatrija se jo sree s
velikim tekoama u razgranienju normalnog od patolokog. Tako je i
kada su u pitanju ova oseanja. Ona ovaj probl em jo nije razrei l a, pored
ostalog, i zato to pokuava da studiranjem patologije doe do definicije
onog to je "normal no", tj. "zdravo". Ovde treba skrenuti panju da je
S. Freud imao ispravniji pristup prouavanju psi hopatol ogi je. Freud je,
naime, prouavanja pSihopatolokih manifestacija vodio i usmeravao prav
cem od zdravog ka bolesnom. I psihijatrija e morati da krene tim putem
ako eli da posti gne znaajniji korak na ovom polju. U saglasnosti sa ovim
je i stav da na anksiozne poremeaje ne treba gledati kao na patoloka
oseanja jasno razgraniena od normalnog straha. U pitanju su i stovreme
no razliite, al i i sasvim bl i ske kategorije. I ovde bi morali da budemo, pored
ostalog, i nspirisani Freudovim stavom koji je isticao da je pacijentovo
trpljenje i kod normalnog i kod patolokog oseanja straha praktino
istovetna. Drugi m reima i krajnje uproeno, problem bar sa pacijentovog
stanovita, nije toliko u tome da li se radi o normalnom i l i patolokom
strahu. On je, pre svega, zainteresovan da bude dobro shvaen i da dobije
efikasnu pomo zbog "stanja straha", "napetosti", "anksioznosti", "panike" itd.
Kada je re o razlikovanju normalnog od patolokog, vano je pitanje
kriterijuma i instrumenata kOjima se ovaj problem razreava. Diferencijalna
di jagnostika pokuava da nae odgovore na ova pitanja sl uei se kriteri
jumi ma racionalno/ iracionalno, subjektivno/ objektivno, srazmerno/ nes
ramerno, realno/ nerealno, primereno/ neprimereno. Koristi se, takoe, i
procenom intenziteta i trajanja si mptoma i eventual ni h i ni l aca koji se s
nji ma mogu dovesti u vezu. Iako su ti kriterijumi uglavnom arbitrarni , oni
esto odluuju o di jagnozi, prognozi, pa i o terapiji. Zbog nepostojanja
objektivnih i pouzdanih dijagnostikih kriterijuma, sudbi na pacijenta esto
zavisi od subjektivnog stava lekara. Taj stav u velikoj meri odreuje da li e
pacijent zapoeti, opravdano ili neopravdano, svoju karijeru psihijatrijskog
bolesnika, a esto i kako e ona tei i kako e se zavriti.
1 1 AKIOZNI POREMEAI
Dosl edna svojoj medicinskoj osnovi i redukcionistikom biomedicin
skom modelu kojim se jo uvek preteno slui, psihijatrija se u najveoj
meri bavi si mptomi ma koje pacijent saoptava odnosno znacima bolesti
koje psihijatar "objektivizuje". Mnogo manje je zainteresovana za pacijen
tove ivotne probleme i okolnosti kao i za ispitivanje u kojoj su meri oni
povezani sa pacijentovim tegobama i kako i h objanjavaju. Klasina psihi
jatrijska eksploracija kree se pravcem "medicinske istorije bol esti ", doti
ui samo ovla i uzgredno, pacijentovu ivotnu priu, njegovu ivotnu
karijeru. Temelje anksioznih poremeaja valja, meutim, istraiti najpre i
ponajvie u vezi s ovekovim ivljenjem, njegovim "sudbinskim" raskri ma
i "sudbinskim" okolnostima i odlukama.
Stanja patolokog, kao i normalnog straha, mogu se razumeti i proi
veti samo u l i niji prelamanja dveju ravni - one koja ini odreenu osobu
istom svim drugi m ljudi ma i one koja je ini neuporedivom sa bi lo kojim
drugi m ljudskim biem.
Pra ravan, koja je, manje vie, zajednika svim ljudima, izdvaja, pre
svega, dve vrste straha. To je, pro, strah od neizvesnosti, a neizvesnost je
upravo imanentna samom ivotu. ovek moe sa manjim i li veim stepe
nom pouzdanosti da prognozira tok i ishod bi l o koje svoje akcije, ali ne
postoji nijedan nain kojim bi to mogao da ui ni sa potpunom sigurnou.
Ljudski ivot, u krajnjoj li niji , nije ni ta drugo nego tok, i pak, neizvsni h
dogaanja. Drugo je strah od izvesnosti, jednako imanentan ivotu. Zivot,
nai me, nudi jednu jedinu neizbenu i neopozivu izvesnost - smrt. Drugim
reima, sa stanovita ovekove egzistencije, strah od smrti bil a bi vie nego
racionalna kategorija. Psihopatologija, odnosno psihijatrija, uzima, meu
tim, da je strah od smrti iracional no, dakle, bolesno oseanje. Sa stanovita
ljudske egzistencije, takoe, ivot je prepun opasnosti. Uprkos tome,
ljudska priroda tei da te, inae realne opasnosti, mi ni mizuje i negira ak
do takve mere da bi se to, bez dvoumljenja, moglo uvrstiti u i racionalne
stavove. Iako je ovek svestan krajnjeg ishoda svog ivljenja, on negi rajui
to zadrava, mogl i bismo rei, iracionalan stav i odnos prema smrti. Ponaa
se i deluje kao da do smrti ni kada nee doi. I kada su u pitanju druge
sasvi m realne opasnosti, ovek je sklon da racional no "prizna" da su rizici,
istina vel i ki , ali se esto dri stava da se te opasnosti ''valjda nee ba njemu
desiti". Ovu iracionalnost, psihijatrija ne kvalifikuje kao bolesno ponaanje.
Ovu malu raspravu u Uvodu izneli smo iz dva razloga:
(1 ) Da podstaknemo itaoca na kritiki stav prema shematizacijama
bi l o koje vrste, a kada je re o anksioznosti i anksioznim poremeajima,
onda posebno prema kriterijumu racionalno/iracionalno koji psi hopatolo
gija uzima kao jedan od temelja za svoju dijagnostiku, tj. za razl i kovanje
normalnog od patolokog. Analizom brojnih i svakodnevnih ivotni h situ
acija, relativno lako se dolazi do zakljuka da je taj kriterijum vrlo relativan,
kao i da su "merni i nstrumenti" kojima se slui mo u svakodnevnom ivotu
i u psihopatologiji esto nepodudarni . Zamislimo za trenutak osobu koja
bi se u svakoj, i l i bar veini ivotni h situacija, postavljala sasvim racionalno,
tj. razumno. Ne dolazimo l i odmah do zakljuka da bi to bi l o, najblae
Prrg Kalianin
1 2
reeno sasvim nezdravo ivljenje? U najmanju ruku, jednako nezdravo kao
i ivot

i stil neke druge osobe koja bi prema svemu zauzimala sasvim

iracionalne stavove. Sl edea konsekvenca je, svakako, da mnogi stavovi
kao i mnogi obrasci ponaanja i mnogi vrednosni principi jesu zdravi ba
stoga to ne poivaju i to se ne reavaju samo po principima racionalne
tj. razumne odl uke, stava, akcije i reakcije. Zdravo ovekovo ivljenje jeste,
nai me, ono koje nalazi pravu meru izmeu i racionalnog (zasno
.
vanog n
.

oseanjima i verovanju) i racionalnog (zasnovanog na razumnoJ proceni I
argumentaciji) .
.

.
. . .
(2) S obzirom na to da je
v

no C
?
elezj e svake
.
o

ob

nje

In

lvldu
alnost tj. subjektivitet, a to znacI I razlICItost od drugl h
.
I Ju

l , pro

I
!
1 da se
na krajnji m polovima vel i ki h ljudskih grupa
.
nal

e Oni kOJI nek

kl potc
:
njuju i/i l i negi raju nei zvesnost (i opasnosti) ko

e svakodnevni z

ot nO

1 I
oni koj i itav svoj ivot, svoju egzistenciju vezuJu za te opasn
?
stl I
p
tn

.
Sledea i jo vanija konsekvenca je da osim osoba kaje pSi hijatrija
klasifikuje kao osobe sa anksioznim poremeaji ma i one bez ti h poreme
aja, postoji ogroman broj ljudi koje bismo uslovno mogl i nazvati "stralji
vim/hrabrim" osobama. Neka italac, po sopstvenom seanju pronae
svakako ne mali broj oni h koj i su u biti plaljivi, a koji i maju izrazito hrabar
nastup i obratno. Ili onih koj i se as ponaaju hrabro, a as plaljivo. Tu
ogromnu veinu ljudi psihijatrija ne moe da obuhvati svojom kategorijom
si mptoma, sindroma i kl i ni kih sl i ka, pa i h stoga procenjuje na osnovu
ponaanja u manifestni m odnosno aktuelni m (najee kriznim) ivotni m
situacijama.
Ovih nekoliko poslednjih reenica treba da ukae na sledeu neopo
zivu i njeni cu: ovekovo oseanje normalnog i patolokog straha ne moe
se razumeti ako se ono, ak i kada je najbolje dijagnostikovano, izdvoji
(istrgne) iz celine ovekovog bia i bivstvovanja. Radi se jednostavno
.
.
o
tome da nije re samo o "patnji due" i "poremeaju razuma" kao to ni Je
re niti o prostom neurohemijskom, neuroendokri nom, genetskom i l i ka
kvom drugom biolokom "supstratu" koji je "oboleo". Naprotiv, radi se o
tome da pati i trpi celo ovekovo bie, da je ono, a ne samo njegov mozk,
psiha, hormoni , neurotransmiteri itd . . . . , bolesno, odnosno poremet

o
svoju unutranju ravnoteu i zdrave i poeljne komuni kacije i transakcIje
sa socijal ni m okruenjem.
Anksioznost je jedna od kljunih odrednica ivljenja i osoba koje se,
inae, s pravom smatraju normal ni m. Ona moe biti , ne samo "normalno",
ve i "pozitivno" (u smi sl u korisnosti u procesima adaptacije) oseanje.
Granice te "normalne" anksioznosti prema patolokaj postavljaju se razli
ito od l inosti do l i nosti, od jedne do druge psihosocijalne konstelacije.
Miljenja smo da su neophodne jo i sledee uvodne napomene:
Kada u strunom tekstu italac naie na termi n anksioznost, postaj e
pozvan da obrati panju na strunu orijentaciju autora, odnosno njegovu
pripadnost odreenoj koli i l i pravcu. Znaenje pojma anksioznosti nije isto
u neurofiziologiji, psi hologij i linosti, socijalnoj psihologi ji . . . u kl i nikoj
psi hijatriji . italac e zati m lako prepoznati razlike u shvatanji ma ovog
1 3 AKSIOZI POREMEAII
pojma od strane subjektivistiki orijentisani h pravaca (na

ri
.
m
!
,
.
u di na
miki m i l i egzistencijalnim) od shvatanja oni h koji su objektlvlstlckl usme
reni (bi hejvioristi, na primer) . Razlike ni su samo semantike, ve, pre
svega, teorijske prirode, a ti me vode i u metodoloka i struna ramimoi-
laenja.
.
.
U teorijskim i struni m razmatranjima problema ankSioznosti postoje
velike razlike koje se, pre svega, ogledaju u samom pristupu. Jedni, na
pri mer (pre) nag I aavaj u uzroke, genezu i mehanizme fiksacije ovog ose
anja, drugi se, obrnuto, usredsreuju na subjektivno dOivljavanje
,
(pci
jenta), trei na ekspresiju (spoljne ''vidljive" manifestacije ovog osecanja) ,
. . . etvrti na problem vezivanja anksioznosti za objekte i situacije, . . . peti na
rezultat komunikacije i razmene anksiozne osobe s drugi m subjektima itd.
Akademsko (dodiplomsko, poslediplomska) obrazovanje lekara jo
uvek nosi dva bitna obeleja. S jedne strane ono je zasieno skolastikim
pri ncipom dociranja, a s druge eklektikim na tetu hol istikih i kritikih
pristupa i razrada. Pri pristup tei to je mogue saetijem defi nisanju (bilo
kog) problema, pri emu proputa da studenta (Iekara) stalno upozorava
da je bitno obeleje svake defi nicije - njena restriktivnost! Drugi pristup,
izraen formulom: "sa stanovita fiziologije . . . psihologije . . . sociologije . . . itd."
nudi mozaik i sumaciju umesto holistike razrade i sinteze. Di rektna posle
dica je da lekari, zavisno od l i ne orijentacije, posmatraj u oveka kao da
on egzistira u svojoj bi olokoj autonomiji (organski orijentisani i medicinski
docirani) ili obrnuto, kao da se ovekova egzistencija moe posmatrati i
shvatiti u nekakvoj psi holokoj autonomiji (odreenoj psihikim i nstanca
ma to je tipino za psihoanalitiare i di namiki orijentisane psihologe i
psi hijatre) i l i , zanemarujui bi oloke i psiholo
v
ke kompone

te, prenagl
:
avaju ovekovu ul ogu kao "socijalnog bia". Covek, meuti m, ne postOJI
ni u jednOj od tih "autonomija", te su stoga svi ti "ekskluzivni" pristupi
jednako arteficijelni l
italac ovog teksta e lako utvrditi da su dijagnostika razgranienja
pojedi ni h anksioznih poremeaja ponekad stvar shmatskih, ponekad
dogmatski h, ponekad usko specijalizovani h pristupa. Zelei da rei svoju
istorijsku frustraCiju-izazvanu zaostajanjem za drugi m granama medicine,
psihijatrija nazolokim restrikcijama, medicinskim scijentizmom i l i eksklu
zivnou teorijske osnove parcelie, odnosno fragmentie, i nae vrlo
sloen problem .ovih normalnih i patolokih oseanja, saglasno postavka
ma teorije koju zastupa. Tako se, na primer, odvajanje (separacija) uzi ma
kao jedna od najti pinijih osnova jedne vrste anksioznosti (separaciona
anksioznost) , osujeenje (frustracija) kao osnova napetosti , nezadovolj
stva, . . . agresivnosti , a anksioznost koja podlee mehanizmu somatizacije,
kao osnova psihosomatskih bolesti itd. Separacija i frustracija mogu,
meuti m, jednako esto voditi vie ka depresivnom nego ka anksioznom
reagovanju kao to depresivnost, ponekad ak i vie od anksioznosti, moe
biti osnova psi hosomatskih bolesti. Ovde treba pomenuti i to da nije ni malo
suajno, to je "anksiozna-depresivno reagovanje, stanje, . . . neuroza"
apsolutno najea radna i l i tzv. pra, orijentaci ona . . . dijagnoza kod mno-
Prrg Kainin 14
gi h pacijenata. I z ovoga proizilazi i poruka itaocu: iako se anksiozni i
depresivni poremeaji najee posebno razmatraj u, treba ih uvek posma
trati i u njihovoj meusobnoj povezanosti.
to se lekara-praktiara tie on je, ak i pod pretpostavkom da je
izrsno apsolvirao osnove svih kola, "kola", orijentacija i pravaca itd. ,
dobio mnogo vie znanja nego raumevanja problema. Za dijagnostiku
(time i za leenje) , meutim, kljuan instrument lekaraj e razumevanje kao
nadgradnja znanja. Granice izmeu normalnog i patolokog straha, kao i
izmeu razliitih obl i ka patolokog straha (odnosno raliitih anksioznih
poremeaja) nisu otre i jasno vidljive. Shvatiti, razumeti i uiveti se u
doivljaj druge osobe (to je uslov i za sol i dnu dijagnostiku procenu i
uspeno leenje) podrazumeva znanje, ali i sposobnost i vetinu ispitivaa
(posmatraa) da uspostavi, odri i produbi odnose sa pacijentovim bi em.
To ne sme bi ti , dakl e, samo tehnologizovani i tehni cizovani postupak
"eksploracije".
Kao i druga ovekova oseanja (i njihova patologija) i stanja straha se
u psiholoko-psihijatrijskoj praksi posmatraju sa veoma razliitih polazni h
taaka. Na osnovu toga razrauju se i dijagnostika i prognoza i samo
leenje. Pristupi se razli kuju u zavisnosti od tih polaznih taaka. Bez obzira
na to to se veini ovih pristupa, tj. veini kola i pravaca koji i h zastupaju,
ne moe porei vrednost i znaaj , nijedan od njih celovito ne apsolvira
problem. Drugim reima, svaki od tih pristupa redukuje na odreen nain
ovu sloenu problematiku. Holisti ka primena razliitih principa i pravaca
je, po definiciji, jedi ni pravi pristup, ali je on, za sada, teko ostvarlji v ne
samo zbog meusobni h nepodudarnosti koje redukcionistiki pristupi, po
svojoj pri rodi , stvaraju, nego i stoga to bi takav pristup, zbog nepostojanja
dobro razraenog hOlistikog modela, uinio jo glomaznijim i jo artefci
jelnij i m (o vie laboratorijskim) tehnoloki postupak ispitivanja i leenja
(zasnovanog na relacij i ispitiva-ispitivani , l ekar-pacijent) . Pri svemu tome,
ponovi mo, treba i mati na umu da pacijent, ne trai "naunu istinu", ve
pomo. On, jednostavno, eli da mu bude dobro (i l i bar bolje) . Dobro je
kada i ekspert (psihijatar, psiholog) , u prikladnoj meri , i ma sli nu potrebu.
Osnovna poruka koju bi trebalo izvui iz ovog teksta je i ta da psihijatar
u svom radu ne sme da se dri jednog od temeljni h principa ortodoksne
medicine koji poiva na l inearnoj, tj. jednostavnoj vezi uzrok-posledica
(infekcija virulentnom klicom - zapaljenski proces napadnutog organa) . U
psi hijatriji tok i ishod delovanja bi l o koje nokse i patogeneza" su, zbog
meuigre brojni h faktora, daleko vie u kategorijama kakve su mogunost
i verovatnoa nego to je to tano definisano. Ako tome dodamo ve
diskutovanu injenicu da je ovekovo ivljenje, njegova ivotna karijera
daleko vie sastavljena od nejednaina nego od jednaina, daleko vie od
neizvesnosti nego od izvesnosti, sloiemo se da i psihijatrijska pomo nije
samo star znanja. Ona podrazumeva i posedovanje posebne veti ne.
Njome jedan strunjak raspolae u manjoj , drugi u veoj meri. Ta vetina
se moe do izvesne mere stei i nadgraditi, ali je i individualno l i mitirana.
1 5 AKS/OZNPOREMEAI
Na kraj u, dunost nam nalae da u ovom Uvodu istaknemo da u naoj
strunoj literaturi postoje ve vredne publ ikacije koje razmatraju anksiozne
poremeaje. No, i pored toga, uzimajui u obzir aktuelnost i veliki socijal
no-medicinski znaaj ovih poremeaja, sve bolje poznavanje njihove su
tine kao i sve vee mogunosti leenja, smatrali smo da vredi uloiti trud
da se napie ova monografija. Aktuelnost anksioznih poremeaja potenci
ra i to to su ovi psi hiki poremeaji danas u naoj sredini u znatnom
porastu. Stanovnitvo Jugoslavije ve dosta dugo ivi pod intenzivnim
hronini m stresom. Najea posledica hroninog stresa su ba ovi psi
hiki poremeaji .
DEFI NI CI JE OSNOVNI H POJMOVA
- STRAH, FOBI JE, ANKSI OZNOST I
ANKSI OZNI POREMEAJI
Strah je emocionalna reakcija na svesno prepoznate realne opasnosti
koje ugroavaj u bioloki, psiholoki ili socijalni integritet oveka. Obi no
se ke da te opasnosti potiu iz spoljanje sredine. To, meutim, nije
sasvim tano. Izvor realne opasnosti sa strahom kao prateom emocijom
moe da potie i iz sopstvenog organizma. To je, na pri mer, sluaj sa
anginoznim bol om sranog bolesnika kao i sa mnogi m drugi m si mptomi
ma raznih somatskih bolesti. Subjektivni doivljaj se kree u opsegu od
lake uplaenosti do uasa i panike. Somatski i fizioloki pratioci straha
izazvani su prenstveno autonomnim nernim sistemom i lezdama sa
unutranji m l uenjem. Odmah dolai do poveanja nivoa kateholamina (na
primer adrenalina) u serumu, a kasnije raste i nivo serumskog kortizola.
Proi rene zenice, bledilo usled vazokonstrikcije u koi, poveani protok
kri u miiima, ubrzan rad srca sa poveanim volumenom kri pri svakoj
sranoj kontrakciji , znojenje i tremor, pri premaju osobu za reakcije tipa
"borba ili bekstvo".
.
Pod fobijama se podrazumeva preterani strah koji se uvek iznova
doivljava u kontaktu sa odreenim objektima i l i situacijama koje, inae,
ne predstavljaju znaajniji izvor opasnosti. Ova su strahovanja stoga iraci
onalna tj. neopravdana. Iako je i fobina osoba svesna neopravdanosti
svog strahovanja, ona ne moe da mu se odupre. Strah se pojaava u
bliem kontaktu sa objekti ma i l i situacijama i slabi i prestaje, kada se osoba
od nji h udalji ili kada one prestanu da del uju.
Fobije i maju tri svoje gl avne komponente:
( 1 ) Subjektivan doivljaj straha koji se javlja u kontaktu sa fobinim
objektom ili situacijom;
(2) fizioloke promene koje su udruene sa strahom, i
(3) ponaanje koje karakteriu tendencije izbegavanja i l i ukl anjanja od
fobinih objekata i situacija.
Zbog ponaanja izbegavanja, neki fobiari doivljavaj u retko svoj
i racionalan tj. patoloki strah.
1 7 ANKS/OZNI POREMEAI
Glavni tipovi fobija su: ( 1 ) agorfobija iklaustrofobija, (2) specifine
fobije i (3) socijalne fobije. Strahovi od bolesti i opsesije sa izraenim
fobinim kvaliteti ma koje ukljuuju strahove osobe da e nekog ubiti, da
e se ubosti ili posei, spadaj u u etvrtu, meovitu grupu.
Agorafobija j e relativno est psihiki poremeaj. U pitanju je strah od
izlaska i z kue, naroito bez pratioca. Klaustrofobija se retko javlja kao
izolovan specifian strah, naroito od lifa i toaleta.

ee su fobije koje
ukljuuju strahove od guve, od ulaska u radnju itd. Agorafobija i klaustro
fobija obi no idu zajedno. Ovaj agorafobi no-klaustrofobini sindrom je, u
stvari, multipla fobija. Ovi pacijenti i maju esto i poremeaj linosti i
anksiozne si mptome, iako u ubl aenom vi du, i kada su izvan fobine
situacije ili udaljeni od objekata koj i izazivaju strah.
Specifine fobije su strahovanja od odreenog objekta odnosno
situacije. Ovde spadaju strahovi od ivotinja, naroito zmija, maaka, pasa,
mi eva, paukova, insekata, kao i strahovi od visine, grmljavine i groma, od
mraka itd. Mnoge od ovih specifinih fobija nalaze se i kod, inae, normal
nih osoba. Ovi se strahovi sreu pre puberteta kod oba pola, ali retko
dovode do onesposobljenja. Pacijenti sa specifinim fobijama zato retko
trae pomo od lekara. Ove se fobije ponekad vezuju za odreene trau
matske situacije.

ee, meutim, njih nema u seanju ovih osoba. Kada

je re o onima koji trae psihijatrijsku pomo, to su najee odrasle ene
sa anamnezom neprekidnog straha od odreenih objekata ili mesta,
odnosno situacija, jo od ranog detinjstva. Ovi pacijenti su, inae, u drugom
pogledu obino dobro prilagoeni i ne ispoljavaju druge si mptome psihi
kih poremeaja.
Pod socijalnim fobijama podrazumeva se strah u prisustvu drugi h
ljudi . Pacijent je uplaen od toga ta e drugi l judi misliti o njemu. On se
boji da e utvrditi da j e dosadan i l i udan na neki nain, plai se da ne
ispadne smean i gl up u oima drugi h, to bi mogl o da ga izloi i smevanju
u drutvu. Ovi strahovi mogu biti potefcirani somatskim promenama koje
prate strah kao to su creni l o lica, tremor ruku, zamuckivanje itd.
.
Socijalne fobije po mnogo emu predstavljaju neto to se nalazi
izmeu agorafobija i specifinih fobija. One mogu biti praene optom
(generalizovanom) anksioznou i l i depresijom, ali multipli strahovi od
ranih socijalnih situacija mogu predstavljati i izolovani psihiki poremeaj.
Strah, na pri mer, moe da se j avlja samo tokom obavljanja odreenih
aktivnosti u prisustu posebnih osoba kao to su stranci (xenophobi a) i l i
osobe od autoriteta, al i moe da se odnosi i na sve ljude i da zavisi od
nj i hovog broja i bl izine (antropophobia) . Grupa socijalnih fobija je, inae,
kliniki manje homogena i od agorafobija i od specifinih fobija.
Termin "anksioznost" ima svoj koren u latinskim reima Hangere"
(stegnuti) i "anxietas" (briga, nespokojstvo) . Najpribl inije znaenje u na
em jeziku je oseanje unutranje teskobe, strepnje, zebnje, neodreenog
straha. U upotrebi je u psi hijatriji od kraja 1 9. stolea. Do tada su se stanja
straha opisivala raznim izrazima kao to su strah, fobija, strepnja itd. U
svom uem psi hij atrijskom smisl u termin anksioznost odvaja stanja unu-
Prrg Kalianin 1 8
tranje napetosti i teskobe, strepnje i zebnje, neodreenog straha od
normalnog straha i patolokog straha, tj. fobija. esto se, meutim, te;min
"anksioznost" nedosiedno koristi da bi se njime oznaila sva stanja kako
normalnog tako i patolokog straha. To moe da stvara zabunu kod laika
ali i kod strunjaka.1
'
Anksioznost je termin za oznaavanje pojma koji u psihijatriji podra
zum
v
eva mu
o os
;
anje u obliku i

ekivanja neeg to je neprijatno, tj.

strasno. Ovaj t. slobodno lebdeci strah" nije vezan za neki odreeni
objekat ili situaciju. Pacijenti esto govore da se boje, odnosno slute da e
se ne
!
o
.
strano de

iti njima i njihovim najbliim. Opisuju to i kao doivljaj

unutrasnje napetosti, teskobe. Ovaj neodreeni strah posebno je neprija
tan
v
stoga t
.
o je njeg

uzr
,
k nepoznat (u nesvesnom), pa opasnost ne
moze da se Izb

ne mti mo

e da se organizuje racionalna odbrana od nje.

Ovako d
7
!
1
.

lsa

u anksioznost, koja moe biti normalna i patoloka,

treba ra

gra
!
cltl s jedne srne
.
od normalnog i s druge od patolokog
straha, tj. fobija. Normalan (Ih racionalan) strah javlja se u prisustvu realne
opasnosti koja ozbiljno ugroava telesni, psihiki i/ili socijalni integritet
os

. Kod

vog
.
st

aha, post
,
je, dakle, u svesti odreeni i razumljivi razlozi
ko
t
taj str

h I

azlvaju. atol

sk

strahove koji se nazivaju fobijama, karak
ten

e to sto Ih uzrokuJu objektivno bezopasne situacije i objekti. U tom

ml

lu strah )e neopravdan tj. iracionalan. Iako je i sam fobiar svestan

Iracl
nal

s1 svog straho

anja, on ne moe, da mu se odupre. I normalan

k

o I ObIC1 strah
.
pr

staje kada se osoba udalji od objekta ili izae iz

sltuClj

kOja strah IZlva. T
?
sa anksioznou nije sluaj. Uz sve ove jasne
allke, Iz
:
u a
.
nksloznostl, n

rmalnog straha i fobija, postoje, meutim,

I mnoge sll?nostl Sv

.
ova osecanj

predstavljaju za organizam signal za
zuu, ?ja moze
.
biti opravdana III neopravdana. Osim toga, ona anga
ZUj

ISt Ih goto
? !
s!e

eur

hu

oraln
"
ehaniz

e i, pored neprijatnog
subjektivnog dozIvijaja, Ispoljavaju se sllcmm, pa cak i istovetnim telesnim
ma

ifest

ciama.
?
moe
.
?a stva

a
.
tekoe u 0tekt,vizaciji ovih stanja, tj.
u njihovOj d
!
fer

ncljaln

j dl
.
gno

lc

. Dodatna tes
"
koca proizlazi iz toga to
se ova osecanja retko Javljaju U cIstim oblicima. Cesti su naime meoviti
oblici ka
?
, n

pri

r, istovetno prisuso i anksioznosti i fo

'
bija u ooba koje
su po pnrodl pl
B
ljlve. Uz to treba recI da anksioznost, kao neodreeni tj.
slobo

? ledec

.
sth, eretko ispoljava tendenciju da se prolazno vee
z

razhclte situacIje Ih objekte. To moe da oteava diferencijalnu dijagno
stiku u odnosu na fobije.
U ne

a
.
om go
y
ornom p
,
dru
.
j

koristi se i

"
c
gst", a u engleskom "anxiety". Francuzi
u svoJoJ hteraun upotrebIJ

Ju
.
!
zr

e
.
"anxlete'
:
I "ango
j
sse", pokuavajui tako da ovo
muno

moclonalno sta

Je IznIJ
c
slraJu. Terml

a
.
xiete oznaava stanje unutranje

ape!Ostl,
eskobe, strepnje. nemira odnosno agitacIJe, dok bi prema Brissaud-u (1902),
I

r a

olsse', u

sve to, podrazumevao i postojanje prateih telesnih manifestacija. Ova
IStlnkclJa dugo pnsutna u francuskoj literaturi, poela je u novije vreme da se gubi. Oba
Izraza se sve vie upotrebljavaju kao sinonimi.
1 9
AKSIOZNI POREMEAI
Bitno obeleje anksioznosti je, prema tome, teskobno iekivanje
buduih neodreenih dogaaja, situacija ili odnosa koje subjekt doivljava
kao opasne, ugroavajue. U opasnosti je, tj. ugroeno je ono to ima
veliku i posebnu vanost i znaaj za linost. Stoga je anksioznost individu
alno determinisano, dakle, sasvim subjektivno oseanje. Budui da se ne
zna uzrok anksioznosti, ona ima obeleja iracionalnosti. Iracionalnost
otkriva ne samo opserer, ve esto i sam subjekt. Stoga se anksioznost
jedne osobe ne moe shvatiti i protumaiti racionalnim kriterijumima. Ovo
muno oseanje tei da traje. Ono obuhvata ne samo sadanjost, ve se
prostire i na budunost (anksiozna anticipacija). Anksioznost se ispoljava
i svojim telesnim manifestacijama i razliitim oblicima ponaanja. Ona po
intenzitetu moe da varira od blage teskobe do izraene panike. U kvalita
tivnom smislu njena ispoljavanja mogu da se razlikuju u zavisnosti od
procesa koji odreuju sudbinu tog oseanja (intrapsihika razrada, fobino
strukturisanje, somatizacija, razliiti oblici ponaanja).
Anksioznost je deo palete prirodnih ovekovih emocija. I ne samo to.
Anksioznost je najstarija univerzalna emocija ljudskog roda i primarna
emocija svakog oveka. Stanja anksioznosti, kao i stanja normalnog i
patolokog straha, su jedna od kljunih odrednica ivljenja i osoba koje
se, inae, s pravom smatraju normalnim. Ova oseanja ostvaruju znaajan
uticaj na odnose linosti kako sa spoljanjim tako i sa sopstvenim unutra
njim svetom.
Kada je re o anksioznosti kao univerzalnom ljudskom oseanju, valja
se podsetiti da je Kerkergaard utemeljio savremeno shvatanje anksioznosti
(t. "egzistencijalne anksioznosti") kao oseanja vezanog za ovekove
preokupacije budunou, koja je po svojoj prirodi u svakom pogledu
neizvesna. Izvesna je samo neminovna smrt. Na ovom mestu elimo da
podsetimo da ogroman broj pacijenata sa anksioznim poremeajima ima
za nesvesnu ili simboliku, makar i prolaznu osnovu svog strahovanja -
strah od smrti sopstvene i svojih najbliih. Kada je re o anksioznosti kao
primarnom oseanju svakog oveka, valja se podsetiti i uenja S. Freuda
da ovo oseanje proizilazi iz tekog traumatskog doivljaja novoroeneta,
koje iz zatienih uslova (materica) prolazi kroz tesnac (angustia) poroa
jnog kanala, pri emu se i fiziki traumatizuje a onda, neposredno po
roenju, biva preplavljeno ekscitacijom ogromnog broja drai iz spoljan
jeg sveta. Takav "dolazak na svet", pored ostalog, odreuje novoroenetu
sudbinu najbespomonijeg stvorenja meu mladuncima svih sisara.lsku
stvo vrste (sa jungovskim, arhetipskim implikacijama) i individualno isku
stvo ine da je ovekovo bie po svojoj prirodi manje ili vie anksiozno.
ovek se sa anksioznou raa, ivi i umire.
Pored patoloke postoji, dakle, i anksioznost koja pripada spektru
normalnih ovekovih oseanja. ak bi se moglo rei da anksioznost
predstavlja jednu od crta linosti svake normalne zdrave osobe. Ona je kod
razliitih osoba razliito izraena. Normalna anksioznost nije nita drugo
do emocija koja prati aktuelne odnosno oekivane tokove line egzisten
cije. Drugim reima ona je emocionalni ekvivalent (normalnog) respekto-
Prrg Kainin
20
vanja neiZ
'
esnih i
,
ne
!s
edvidivih dogaaja i situacija koje donosi budu

ost. Anksioznost je nlsta drugo do emocionalni pratilac drevnog ljudskog

Iskustva koje govori da .,."niko ne zna ta nosi dan a ta no"
edan od bitnih kri

rijuma
.
za utvrivanje da li je anksiznost jo u
granl

a
n
a normalnog
,
Ih
p
elazl
,
patologiju, je pitanje da li ona slui

daptlvnlm
..
po
,
trebama Individue III, obratno, ometa i dezorganizuje adap
tivne
,
reakclj

I pro

ese. O "normalnom", "korisnom", "optimalnom" nivou

ansloznostl govorrmo kada je ona opravdani signal za uzbunu koji omo
guca
y
a da se o

ganiz

p

ipremi za

dbranu od eventualne opasnosti.

Ans
!
oznost u

Im slucajevIma pokrece kognitivne procese da u fokus

p
aznje d

vedu Informacij7 m

guoj agresiji odnosno opasnosti i da te

l

forma

lje po?vrgnu analiZI radi pravovremenog i primerenog reagovanja,

tj. a

vanja

dgo

arajuih odbrana. Istovremeno se inhibiraju oni

kO

nltlvm procesI ka

I r

agovanja koji nisu relevantni za datu situaciju.

OSim toga, odre
,
em optimalan, pa time i normalan nivo anksioznosti
odnosno un

je

apetosti ili ekscitacije (uzbuenja), uz odgovarajui

.
(napet) stav IsceklvanJa, gredstavlja uslov i motiv za ostvarenje veine elja
I
,
p
otreba sv
.

ke os

be
:
Sta

ie, bez tog i takvog oseanja ovek bi bio

!Ise

one prijatnosti kOJu pruza zadovoljenje biolokih, psiholokih i soci
Jalnih potreba. Odsustvo te unutranje napetosti liilo bi osobu sposobnosti
neophodn

g prilago
'
vanja i korienja voljnih i drugih potencijala kojima
se s
vlauJ

ne)oeklvane prepreke ili osujeenja. Meutim, ako je nivo
anksioznosti Iznad optimalnog odnosno preteran, onda ona moe da
dovede do

eopravdane uzbune organizma i moe da remeti adaptivne

proc

se. To je pos

n
,
o sluaj u stanjima izrazito visoke anksioznosti kao,
na pr
.
lmer, kod

anlcnlh
.
na

,
ada. K
v
od ove patoloke anksioznosti, organi
zam Je preplavljen ekscltaCljama, sto smanjuje efikasnost i remeti svrsis
hod
.
no

t ponaanj
.
a. Pod njihovim delovanjem naruavaju se sloeni me

.
a

lz

1 kontrole, Integracije i strategije reagovanja, ponaanja i uopte

zIvljenja.
' ,
.
U ovom uvo
u valja jo rei da je anksioznost, ne tako retko, oseanje

je ne pr
p
oznaje sa
v
m s

bjekt (pacij

nt), a esto ga (na osnovu kodiranih

simptoma )
.
ne zap

a m lekar. Anksioznost, naime, moe biti ispoljena

sa
"
0 u sf

n "ege

t
.
lvn
gH ponaanja (somatizovana aktivnost). Ona se
"
0

e mamf

stovatl l j

dl

o svojo
,
psihikom nadgradnjom, te se opser
VI

JU s

mo Interp
.
retatlvm sadrz

JI
.
(tzv. paranoidna projekcija anksiozno
S

I ). NaJz

d, anksloz
.
nost
v

e moze Ispoljiti samo u sferi socijalnog ponaa

nja, na primer, a
g
r

slvnoscu. daljem tekstu vratiemo se na ova pitanja

.
a
,
ovom

es!u z

llmo d

ukazemo da se anksioznost moe manifestovati

ed
.
lno svoJim ekvivalentima" ili samo svojim "derivatima". Ako u tim slua
jevlI

a ostan

.
neprep
.
zna

kao o

novni psihiki poremeaj, tj. nedijag

nostlkovan
.
a (Ih
p
ogres

o dlja

nostlkovana) i terapija e biti neprimerena.

Kada j

re

.
o manifestacijama, odnosno pokaateljima anksioznosti,
o
.

da treba
.
lst

c

da se
e
ored subjektivnih, odnosno kognitivnih manifesta
cija, esto JavljajU udruzene manifestacije u teIesnoj sferi i/ili u sferi pona-
21
AKSIOZNI PREMEAI
anja. Ponekad su one tako izraene da potiskuju u drugi plan sam
subjektivan doivljaj anksioznosti.
Anksioznost kao i druga stanja normalnog i patolokog straha esto
prate somatski poremeaji koji se manifestuju raliitim simptomima i
znacima (tzv. ''elesni strah"). Osnovu ove somatizacije" ini disfunkcija
vegetativnog nernog i endo krin og sistema. Preovlauje miljenje da su
telesni simptomi i znaci deo direktnog ispoljavanja anksioznosti, odnosno
straha, tj. njihov korelat. Ima i miljenja da se telesne manifestacije javljaju
kada stanja straha ne mogu da se na drugi nain ispolje. Smatra se da
telesni simptomi i znaci predstavljaju, u stvari, odbranu od svesnih, nepri
jatnih i nepodnoljivi h doivljaja straha. Po ovom miljenju, kada se oni
pojave, strah se smanjuje ili gubi, tj
.
neutralizuje se njegov svestan doivljaj.
Telesne manifestacije koje prate anksioznost i druga stanja straha
javljaju se u vidu tahikardije, ubrzanog disanja, znojenja, drhtanja, midrija
ze, slabijeg luenja pljuvake, muke, gaenja, povraanja itd. Percepcija
ovih telesnih poremeaja moe da pojaa doivljaj straha. Tako se krug
zatvara. Ove telesne reakcije mogu biti u funkciji pripreme organizma z
borbu, bekstvo ili imobilizaciju, tj
.
za razliite oblike filogenetskog ponaa
nja u opasnim situacijama. Vano je jo istai da ovi telesni simptomi i znaci
nisu specifini u odnosu na inioce koji izazivaju strah, kao i to da su osobe
sa anksioznom predispozicijom preosetijive na stimuluse, sklone pretera
nim emotivnim reakcijama i neurovegetativnoj disfunkciji.
Anksioznost (kao i druga stanja normalnog i patolokog straha) moe
se ispoljavati i promenama u ponaanju. Te promene ponaanja (razdra
ljivo, nervozno, inhibovano i agresivno ponaanje, ili ponaanje u vidu
izolacije, izbegavanja, preterane zavisnosti itd.) moe predstavljati pokuaj
direktnog rastereenja od neprijatnih emocija
.
Kognitivna uzbuna i uzbuna
vegetativnog nernog sistema sa svoje strane utiu na emocionalni doi
vljaj i pokreu reagovanja, odnosno ponaanja koja mogu biti u veoj ili
manjoj meri adaptivna odnosno maladaptivna. Ova ponaanja nisu, me
utim, specifina samo za stanja straha. Javljaju se i kod drugih afektivnih
poremeaja kao, na primer, u stanjima razjarenosti, besa.
Najzad, treba rei da su napred opisana tri tipa ispoljavanja anksio
znosti odnosno straha uopte u meusobnoj korelaciji i sa izraenim
uzajamnim uticajima. Deava se, meutim, da su u izvesnoj meri i nezavi
sna jedna od drugih. Ponekad se, na primer, pacijenti ale na subjektivan
doivljaj izraene anksioznosti, dok se manifestacie u telesnoj sferi i sferi
ponaanja jedva mogu opaziti. I vice versa.
Za bolje razumevanje problema anksioznosti ini nam se neophod
nim, makar i najkrai istorijski osvr, jer su mnogi tradicionalni (pa i arhaini)
pristupi i shvatanja ostali u temeljima mnogih aktuelnih pSiholokih i
psihijatrijskih pravaca, Doskora je filozofska misao bila oslonjena na raci
onalistike i deterministike postulate poreklom iz uenja R. Descares-a
("cog ito ergo sum") gde je miljenje shvatano kao opti okvir ovek ove
svesti i egzistencije. Tendencija da se ovekovo ivljenje, delanje i pona
anje posmatra, ocenjuje i vrednuje sa stanovita "zdravog razuma" odr-
Prrg Kalianin
22
ana je i u aktuelnoj psihijatrijskoj praksi, uprkos injenici da se zdravim
r

um
c
m"
.
mo

pr

!umati s
'
m

opte i zakonito u ljudskom ponaanju
tj.

no sto je zaJedmcko sVim lJudima. Tako se, meutim, ne moe pronik

nuti u brojne zagonetke kauzalnosti i smisla individualnog ponaanja.
Aksioznost jeste, par exelance, univerlno ludsko oseanje ali se
moe proeenjivati iskluivo individualnim kriteriumima.
'
Izvaanje psihologij
.
od filo
.
z

fije, s

einom XIX veka, koincidiralo je

sa pu

m procv

tom vojlce vehklh naucnlka. Ch. R. Darin je teorijom

evolucIje kopernikanski obrnuo vladajua shvatanja u biolokim naukama
dok je S. Kerkergaard, otac egzistencijalizma, okrenuo lea do tad
vl

juim

.
racionalistiim, deterministikim, tradicionalnim pimanjima
pSIlckog

Iv

ta. Nau

1 opus
.
ova d
y
a velikana imao je odluujue delo
van
J
e na uce

je o
.
a

lozn
s
sl
.
s obzirom da su obojica, svako sa pozicija
svoJe nauke, Imphclrall znacaj I ravnopravnost racionalnih i emocionalnih
sadraja: Darwin kroz uenje o instinktivnom ponaanju, a Kierkergaard
kroz

gla
'
vanje e

conalnih stavova oveka prema sopstvenoj egzi

sten

IJI.
.
Ovaj poslednji Je I utemeljio savremeno shvatanje anksioznosti kao
osecanja vezanog za ovekove preokupacije budunou koja je po svojoj
prirodi neizesna i koja kao jedinu izvesnu alterativu ima - smr! Darwinovim
uenJ

m su bile inspirisane mnoge koncepcije, kole i pravci iako su mnogi

?
d nj
!
.
h
.
zadrali
.

amo inspiraciju ili polaznu osnovu. Meu njima treba

IzdvoJiti koncepcIJu W
.
James-a, koji anksioznost shvata evolucionistiki ali
je razrauje i tumai krajnje mehanicistiki - kao instinktivnu, filogenetski
odreenu reakciju. Iz tog izvora proizala je i pra neurofizioloka teorija
anksioznosti (James i Lange, 1884, 1885).
.
siho

na!iza S. Freuda bila je na sasvim drugi nain inspirisana Dar

In
.
ovlm ucen
)
m. re

dova koncepcija je biologistika, ali dinamika, i u

nJoJ su

1 I enva ngona (puizije, emocije) osnovni pokretai ove

kovo

zIvljenja I ponasanja. Osnovno ovekovo oseanje, po Freudu je
anksioznost, oseanje S kojim se ovek raa ivi i umire
.
Ne ulazei u
c
p
nije prikazivanje Freudove koncepcije ankioznosti niti u kritiku, manje
Ih VIS

pravanu te koncepcije, valja istai da je psihoanaliza utvrdila jednu
od bltmh odhka oseanja anksioznosti - iracionalnost.
D

adesetih

odina
.
?
vog veka, uenja o anksioznosti podleu novim
nau
?
nlm
.

enovlma kOJI se
.
'
.
nekako istovremeno, odvijaju i u psihologiji i
u fZiOlogiji
:
.
slhol
?
ke

tudlJe pratile su trendove razvoja psihoanalitikog

pokreta
.
kOJI je dobio rojn

sledbenike ali, istovremeno, i prve reformatore.
Granan
.
Je s

za

oeh
..
prvl Freudovi saradnici A. Adler i C. G. Jung. Sa
grananjem I modifkacijama Freudovog uenja, anksioznost je bila razliito
po

atrana u or

doksnoj grupi (w Steekel, S. Ferenz, O. Rank, M. Klein)

9
Ju je
.
Jung
.
e vl

s
.
m
!
a
.
vao ka izuavanju najdubljih nesvesnih slojeva
hcnost

( b

tl InstlnJlvlstlclh), dok je sasvim razliita tumaenja dobila u

refo

ml

tlk

p

avclma kOJe J

Adler vodio pravcem kulturolokih i socio-
19kl Istrazivanja (H. E SulIvan, E Erickson, K Horey E Frmm).
Sarohkost pristupa anksioznosti doprinela je, na svoj nain, zamahu eks
perimentalnih istraivanja od kojih se oekivalo da egzaktnou metodo-
23
ANKS/OZNI POREMEAI
logije i objektivnou zakljuaka otklone subjektivistiku i uglavnom teori
jsku usmerenost psihoanalitikih studija anksioznosti. Teorijski i eksperi
mentalni dokazi koji su osporavali vrednost James-Langove teorije, poeli
su da oblikuju novi neurofizioloki koncept koji su W B. Cannon i P B. Bard
(1927) uobliili ''talamikom teorijom" iz koje je rezultiralo oduevljenje
zbog otkrivenog "centra emocija" da bi novi eksperimentalni dokazi dopri
neli pomeranju u pravcu "diencefaline teorije", koja je svoju radikalnu
reviziju doivela tek sredinom ovog veka uenjima J. W Pap ez-a, G.
Morzi-a i H. W Magoun-a, to je sve kapitalizovao Me Lean2 (1955
.
)
savremenom teorijom o znaenju limbikog sistema u genezi, strukturisa
nju i ekspresiji anksioznosti (i drugih emocija).
Uinili smo ovaj saet "vremeplov" samo iz jednog razloga. Od prapo
etka naune misli, pa do dananjih dana, ostala je nesporna injenica da
se unidisciplinarnim pristupima (biolokim, pSiholokim, sociolokim) ne
moe dati odgovor na elementarna pitanja koja se tiu jedne jedine
ovekove emocije, a pogotovo ne na ona koja se tiu linosti u celini i njene
biopsihosocijalne prirode
.
Lekar se u svom radu ne koncentrie (ne bi trebalo!) na oseanje ili
simptom (na primer, na anksioznost) nego na osobu, linost koja je
anksiozna. Anksioznost, naime, moe biti relativno benigna kod nekih i u
svojim ekscesivnim formama kao to moe biti maligna u svojim kliniki
neispoljenim oblicima kod drugih
.
Nakon izloenih uvodnih napomena mogli bismo da preemo na
precizniju definiciju anksioznosti.
Anksioznost je najstarija emocija ljudskog roda i pra (primarna)
emocija svake osobe. Njeno bitno obeleje je teskobno iekivanje budu
ih dogaaja, situacija ili odnosa koje subjekt osea kao opasne, ugroa
vajue
.
Dimenzija opasnosti i ugroenosti potie iz linosti pacijenta, tj
.
ugroeno je ono tj. "neto to ima veliku i posebnu vrednost i znaaj za
linost. Stoga je anksioznost potpuno individualno determinisano osea
nje, dakle sasvim subjektivno, a budui da je nesvesno (i/ili neprepoznato)
ono ima obeleja iracionalnosti. Iracionalnost ne otkriva samo opserer
nego i sam subjekt, te se stoga anksioznost jedne osobe ne moe shvatiti
i protumaiti samo racionalnim odnosno objektivnim kriterijumima. Osea
nja anksioznosti tee da traju, budui da se muan doivljaj teskobe i
bespomonosti ne odnosi samo na sadanjost, ve se prostire i na
budunost. Anksioznost je u izvesnoj meri genetski uslovljena
.
Neurofizi-
2 Kao to genije S. Freuda nije ni najmanje osporen injenicom da je svoju teoriju zasnovao
na milenijumskom nasleu (od Platona do Sopenhauera, Niea, Darina, arkoa . .. ) tako
i genij Mc Lean-a nije izgubio na veliini njenicom da stoer njegovog uenja predstavlja
(u to vreme 1937. nezapaena) opseracija J.W. Papeza. Korektni Mc Lean je poznate
"krugove emocija" u funkcionalnoj anatomiji oznaio Papezovim, a ne svojim imenom!
Vanija od toga je injenica da se do revolucionamih rezultata u nauci veinom ne dolai
potpuno originalnim otkriima, ve kreativnom obradom, dakle, kvalitativno novim pristu
pom, razradom i tumaenjem ve utvrenih istina.
Prrg Kiiain 24
oloka (i neurohemijska) osnova anksioznosti je donekle istraena, a
tak
,
e i meha

izmi nj

og
y
st
,
ukturisanja, ovoenja i razreavanja. S
o
.
bzlrom
.
na svoJ n
7
uroflzlolos
.
kl supstrat, ankslozost se ispoljava svojim

Im
p
tomlm

(znacima) yU sfen

otornog, vegetativnog i socijalnog pona

sanja. Anksioznost moze da vama od blage teskobe do izraene panike,
dok se u kvalitativnom smislu ispoljava zavisno od tokova i kanala koji
odreuju sudbinu tog oseanja (intrapsihika razrada fobiko strukturisa-
nje, somatizacija).
'
Anksioznost se esto uporeuje sa strahom pri emu se tei ukaiva
nju na razlike, ali se polazi od njihove slinosti. elimo da sugeriemo
itaocu stav da anksioznost, istina ima slinosti sa strahom ali se i sutinski
od njega razlikuje. Uporedni prikaz moe da poslui boljm razumevanju
tih razlika.
ANKSIOZNOST
Iracionalna priroda oseanja
ugroenosti
Uzrok oseanja je u
linosti pacijenta
Prostire se na budunost
i stoga tei trajnosti
(teite na anticipaciji)
Ne moe se generalizovati
i objektivizovati. Objekt
i sadraj ugroavaju ovekovo
"ja" i to onaj deo koji ima
posebnu vrednost za linost
(egZistencijalno)
Veinom nesvesna, esto
i neprepoznata. Uzroke i
sadraje osoba ni sama ne
prepoznaje, ili ne razume, te
stoga ne moe da organizuje
(svesnu) odbranu.
Oseanje bespomonosti je bit
na karakteristika anksioznosti.
Slaba induktivna snaga i em
patski doivljaj. Ne iri se na
okolinu, a opserer esto osta
je emocionalno distanciran.
STRAH
Racionalan osnov oseanja
ugroenosti
Uzrok straha je, uglavnom,u sp 0-
ljnjem svetu
Odnosi se na sadanjost i traje
proporcionalno delovanju objekta
straha (teite na percepciji)
Uglavnom se moe obuhvatiti
optim i objektivnim kriterijumima.
Objekat straha ugroava ovu ili onu
dimenziju integriteta (esencijalno)
Veinom svestan i prepoznat.
Osoba veinom organizuje
odbranu od objekata straha.
Veinom nema komponentu bespo
monosti.
Velika induktivna snaga, lako se iri
na grupu (ili masu). Okolina po pra
vilu, razume i emotivno sauestvuje
sa osobom koja doivljava strah.
25
AKS/OZNI POREMEAI
Uz ovako radikalne razlike valja istai sledee slinosti:
I jedno i drugo oseanje mogu imati adaptivnu funkciju. Oba predsta
vljaju reakciju lalarma", angauju sline nerne strukture, odnosno
neurohumoraine mehanizme.
I jedno i drugo oseanje se mnogo ee manifestuje ekscitacijom u
sferi motornog, vegetativnog i socijalnog ponaanja, ali i jedno i
drugo, takoe, mogu inhibirati motorne i bihejvioralne kanale ("para
liui strah").
lako su razlike izmeu anksioznosti i straha mnogo brojnije nego
slinosti, ipak su upravo slinosti znaajne za sledeu konsekvencu:
anksioznost i strah se mogu ispoljiti veoma slinim (spolja vidljivim)
manifestacijama. PostOji slinost u neurofiziolokim, odnosno neuro
hemijskim procesima.
Savremena psihijatrija nazivom "anksiozni poremeaji" obuhvata sve
psihike poremeaje kod kojih je patoloki strah u vidu anksioznosti u
uem smislu te rei (tj. neodreenog straha) ili fobije primaran i/ili domi
nantan simptom. Oko tog Simptoma niu se drugi psihiki i somatski
simptomi i znaci, kao i poremeaji ponaanja na osnovu ega se, izmeu
ostalog, i razlikuju pojedini anksiozni poremeaji. Osim toga, treba rei da
se anksioznost kao izraeni simptom sree i u mnogim drugim mentalnim
poremeajima i somatskim bolestima.
KLASI FI KCI JA ANKSI OZNOSTI
Iasifiacija ans
.
ioznosti j

v
bila i ostala svojevrstan problem najpre
zato sto stnktno zaVISI od polazlsta odnosno ciljeva kOjima treba da slui.
Ta
.
pol

it

i t.i cilje

i su
.

li.iti
.
ne samo u eksperimentalnoj, klinikoj,
!
PIemloloskoj, SOCIjalnOJ I I r kOJoj drugoj grani psihologije odnosno psihi
jatnj

, nego se un

r is

r

l kuj
.
e od kole do kole, od pravca do pravca
.
Drugi problem proIzilazi IZ clnjenrce da je anksioznost izrazito individualno
determi

isa
.
no o

e
8
nje ko
j
e se isto takvim (individualnim) potencijalima
sruktulse, Ispoljava I razre sava da ga je jednostavno, vrlo teko obuhvatiti
bi lo kOjom "gramatikom simptoma".
.
pni koji su sloni d

pr

blemu priu sa stanovita porekla, izdvajaju

bazlcnu od, na pnmer, sItuacIone anksioznosti ali se i tada susreemo sa
e o .
1
vlseznacno
cu

poreblj

nrh oznaka. Oni koji ele da specifikuju anksio-

znost po njenoJ p r l r o d I govore o optoj anksioznosti (kao ukupnom
g
.
l
.
obalnom potencijalu)
3
i specifinoj koja se vezuje za odreenu predilek

CIJU
.
date osobe
,
da
'
prem

o

eeni

ojektim

i situacijama uspostavi ili/i
fiksl

a ovo osecanje. Onr kOJI pokusavaju klaSifikaciju sa stanovita k a u

z a l
.
'
.
t e t
.
ovore
.
o, n

.
primer, separacionoj (anksioznost odvajanja), o
SOCIjalnOJ Ih o egzistenCijalnoj anksioznosti. K I i n i a r i su skloni klasifiko
vanju na osnovu ekspresije anksioznosti, pa stoga predlau stepenovanja
od "reacij
.
e" do sta

ja anksioznosti i anksiozne neuroze, ili stepenovanja

u kvantitativnom smislu koja idu od slabe izraenosti do panike.
A

ksioznost nije samo patoloko oseanje. Ona moe, kao i strah, da

bude I normalne. emocija. I u jednom i u drugom sluaju anksioznost
oavlja funk

iju alarma i ima za cilj da organizam angauje svoje snage da

bl se odbranio od pretee opasnosti. Kada je optimalna po svom intenzi
tetu, on
,
a moe da bude i korisna. Normalna, tj. optimalna anksioznost,
omogucava normano o

ijanje psihikih procesa i dovodi do ponaanja,

odnosn
?
re
.
govanja, ojlm

se pretea opasnost eliminie ili prevazilazi
na drugi nacIn. Suboptlmalnr nivo anksioznosti ima za posledicu subopti-
3 I ovde se sreemo sa re

triktivnou termina. Pod 'optom" anksioznou se s jedne

trane pOd:aum
,
ev

asloz

ost kao crta linosti" (svih, normalnih osoba), ali i duboko

l
ezgr

vno otecenje hcnostl (nuklearna neuroza, "karakter-neuroza" tipa anankastine

linosti).
27 ANKSIOZNI POREMEAI
mainu, tj. nedovoljnu performansu organizma u tom smislu, dok preterana
anksioznost remeti pSihike procese i adaptivno ponaanje.
4
Bez blie oznake sam termin "anksioznost" je nedovoljno jasno odre
en. Tako se, na primer, govori o normalnoj, patolokoj, egzistencijalnoj,
situacionoj, separacionoj itd. anksioznosti. Slino je i sa izvedenim termi
nima. Kada se, na primer, za neku osobu kae da je anksiozna, to moe
da oznaava njene crte linosti, njenu predispoziciju za razvoj anksioznosti,
ali i ve postOjei, akutni ili hronini, primarni, odnosno sekundarni psihiki
poremeaj, u kome je anksioznost dominantan Simptom ili jedan od
simptoma u sklopu drugih sindroma, odnosno oboljenja.
Osobe koje razvijaju anksiozne poremeaje esto ispoljavaju anksio
znu predispoziciju od ranog detinjstva. Ona moe biti konstitucionalno
uslovljena ili steena procesom uslovljavanja tj. uenja. Izraena predispo
zicija za razvoj anksioznosti moe da dovede do toga da je ceo ivot tih
osoba obeleen ispoljavanjem anksioznih poremeaja, ija teina varira u
zavisnosti od ivotnih prilika. U osoba bez izraene predispozicije, anksio
znost se j avlja u posebno nepovoljnim stresogenim uslovima. Ona slabi i
nestaje sa presankom njihovog delovanja.
Anksioznost moe kliniki da se ispoljava u vidu izolovanog, mono
simptomatskog poremeaja. Ovde je ona jedina dominantna klinika ma
nifestacija koja moe da se javlja u dva oblika: (1) u vidu paroksizmalne
krize, tj. naglog i neoekivanog izbijanja anksioznosti i (2) kao stanje
hronine anksiozosti, iji intenzitet varira. Ovako izolovana, monosimpto
matska anksioznost proglaena je nozolokim entitetima. Kod paroksi
zmainih kriza anksioznosti javljaju se intenzivna neprijatna oseanja neod
reenog straha do panike, sa esto izraenim strahom od smrti, gubitka
kontrole i ludila, kao i razliitim somatskim simptomima i poremeajima
ponaanja (t. "panini poremeaj"). Stanje hronine anksioznosti karak
terie manje-vie trajna unutranja napetost i oseanje teskobe na koje se,
takoe, pridodaju somatski simptomi i poremeaji ponaanja, koji su ovde
slabije izraeni. To je t. "anksiozna neuroza", ili po novoj klasifikaciji
Svetske zdravstvene organizacije (ICD-10 ), Hgeneralzovani anksiozi po
remeaj".
Osim napred pomenutih izolovanih il i monosimptomatskih oblika
ispoljavanja, anksioznost moe da se javlja udruena s drugim psihikim
poremeajima. Ona se esto sree u fobinim i opsesivno-kompulzivnim
poremeajima, kao i u posttraumatskim stresnim i akutnim stresnim pore-
4
Moe se rei da se kod patoloke anksioznosti energija organizma raipa na sterilne ili
neadekvatne radnje, dok se kod fizioloke anksioznosti upotrebljava z konkretne i
konstruktivne operacije. Osim toga, kod patoloke anksioznosti, pratei telesni Simptomi
se doivljavaju jae i bolno, esto kao najava prave katastrofe. To dalje remeti i psihike
procese i adaptivno ponaanje. Na taj se nain uspostavlja circulus vitiosus kojim se
aksioznost pojaava Tako dolai do ravoja dezorganizovanog ponaaja, kakvo se vidi
u stanjima panike.
Prrg Kali&in 28
meajima. Nalai se udruena sa psihozama, naroito u akutnim fazama
nastupa sumanutosti (paranoidne psihoze), u shizofreniji i tekim oblicima
depresije gde igra znaajnu ulogu u donoenju odluke o samoubistvu.
Anksioznost je vrlo est pratilac mnogih somatskih oboljenja i posebno je
izraena kod akutnog edema plua, astme, koronoropatije, hipoglikemije,
parkinsonizma, tumora zadnje modane jame, epilepsije, hipertireoze itd.
Sree se i kod (zlo)upotrebe nekih droga i lekova kao i u intoksikacijama.
Anksioznost je esto praena somatskim Simptomima izazvanim fizi
olokim promenama. U njihovoj osnovi lei, pre svega, disfunkcija vegeta
tivnog nernog i neuroendokrinog sistema. Prava priroda ove "somatizaci
je" nije do kraja rasvetljena. Palpitacije srca, stezanje u grudima, dispepsija,
nauzea i proliv, bolovi i probadi izazvani napetou miia i naroito
tenziona glavobolja su este tegobe, uz razne druge neodreene albe
kao to su omaglice, slabo pamenje i depersonalizacija. Sve ove tegobe
mogu biti udruene sa hipohondrijazom i ubeenjem pacijenta da postoji
organski uzrok njegove bolesti.
Prouavanje fiziolokih parametara anksioznosti moe biti od znaaja,
kako za dijagnostiku tako i za terapiju. Anksiozne osobe karakterie pore
meaj ravnotee neurovegetativnih i neuroendokrinih funkcija, senzorna
hiperestezija (nepodnoljivost buke, svetlosti) i hiperemotivno reagovanje.
Kod normalne osobe nivo akivacije, odnosno budnosti vegetativnog ner
vnog sistema ("arousal") meren, na primer, prouavanjem kone provodlji
vosti je nizak, ali se menja na izraen nain pod delovanjem stresora kao
to je jak zuk. Ako se delovanje stresora ponavlja dovoljno dugo dolazi
do navikavanja na njega, pa se kona provodljivost vraa na normalan nivo
.
Anksiozna osoba ima visoku bazinu budnost sa spontanim fluktuacijama
poviene kone provodljivosti. Spoljanji stimulusi dovode do relativno
malog poveanja ove, inae, ve abnormalne kone provodljivosti. Ovde
ponovljeni stimulusi sporije izazivaju habituaciju. Ipak, ako anksiozna
osoba dobije neki trankilizer, kona provodljivost moe da se spusti skoro
do normalnog nivoa i tada e i navikavanje na ponovljene stimuluse postati
blisko onome kakvo se vidi kod normalnih osoba. U normalnih osoba sa
povremenim nastupima anksioznosti posle nekog stresnog dogaaja, nivo
bazine budnosti, odnosno aktivacije neurovegetativnog sistema je nizak
i poveava se samo u periodima anksioznosti, kada se ispoljavaju i druge
manifestacije kao, na primer, poveana kona provodljivost.
Napred iznete razlike u fiziolokim parametrima anksioznosti, kao i
ralike u njihovim promenama pod delovanjem spoljanjih stimulusa mogu
biti znaajne za leenje ovih pacijenata. One omoguuju da se meusobno
ralikuju: (1 ) povremena anksiozna stanja i (2) hronina anksiozna stanja.
Povremena anksiozna stanja javljaju se u osoba bez anksioznih cra
linosti, posle nekog stresnog dogaaja. Ovde i terapijski cilj moe biti
izleenje. Treba imati na umu da bez leenja ovi pacijenti mogu da razviju
hroninu anksioznost. Pri cilj u leenju je sniziti nivo aktivacije da bi se
omoguila normalna habituacija na spoljanje stimuluse. U najlakim
sluajevima dovoljno je primeniti suportivnu psihoterapiju uz sedative koji
29
AKSIOZNI POREMEAI
obezbeuju dobar san da bi se pacijent izvukao iz stanja anksioznosti. U
teim sluajevima treba davati i preko dana trankilizere, ponekad u ko

binaciji sa antidepresivima. U svim sluajevima cilj je ukloniti, kad god Je

to mogue, sve simptome. Ako se oni uklone i pacijent preuzme

.
,
oje
uobiajene aktivnosti, medikamentna terapija moe brzo da se smanji I za
2- meseca potpuno ukine. Ako se simptomi u potpunosti ne suzbiju, treba
nastaviti sa energinijim sprovoenjem psihoterapije i davati psiho!a

make
jo izesno vreme po povlaenju simptoma da ne bi dolo do reCidiva.
Pacijenti sa hroninom, obino jae izraenom anksioznou,
.
kakva
se vidi kod anksiozne neuroze, odnosno generalizovanog anksioznog
poremeaja, imaju dugu anamnezu anksioznosti, duboko ukore
.
njenu u
njihovu linost, koja na specifian nain boji njihove odnose s dru

lma, rad
i sve druge aspeke ivota. Trankilizeri mogu da ublae njihove Simptome,
ali ne smanjuju stanje njihove aktivacije, odnosno budnosti nernog siste
ma na normalan nivo ili nivo blizak normalnom. Terapijski cilj je zato ovde
najee ogranien i sastoji se u tome da se, kad god je to mogue, sauva
nezavisnost pacijenta od okoline, njegova radna sposobnost i sposobnost
uestvovanja u drutvenom ivotu. To se najbolje postie suportivnom
psihoterapijom i korienjem trankilizera u periodima pogoranja. Iz

ev
u fazama izraenog pogoranja, intenzivno bolniko, pa i vanbolnlcko
leenje treba izbegavati, jer lako dovodi do tetnih posledica u vidu razvoja
zavisnosti pacijenta.
Patoloka anksioznost se shematski i pojednostavljeno moe svesti
na dve osnovne kategorije:
1 . Anksioznost u kojoj je dolo do blokade, sloma, ruenja odbr

mbeni
mehanizama. Re je dakle o neuspelim odbranama od ankSioznosti.
2. Anksioznost koja se od normalne anksioznosti radikalno razlikuje u
sledeem:
generatori anksiogenih stimulusa izviru gotovo potpuno iz pacijenta
(in). Oni spoljanji (aut), ili nisu pristupani (auto) eksploraciji ili ih i
sam subjekt svodi na najmanju moguu meru;
oseanje anksioznosti naruava do te mere ravnoteu "ja" - "svet" da
pacijent gotovo sve svoje ivljenje i ponaanje strukturie oko (ideje
o) bolesti;
teite je na intrapsihikim (ne na egzogenim) konfliktima ili sadraji
ma. U neurotinoj anksioznosti to je specifian intrapsihiki konflikt; u
pSihotinoj anksioznosti dominira odgovarajui (psihotian) poreme
aj linosti (shizofrenija, deresija, paranoja). Dok neurotiar doivlja
va svoje oseanje anksiozilosti kao iracionalno ali, ipak, kao svoje,
psihotiar svoju anksioznot ili ne prepoznaje i doivljava kao tuu
(shizofrenija) ili je paranoidno projektuje i obrauje i tumai (parano
idna projekcija), a u nekim sluajevima joj i daje prividno racionalna
tumaenja (paranoja).
Prrg Kal(anin 30
Uobiajeno j e shvatanje da j e psihotini poremeaj neuporedivo tei
od neurotinog. Taj stav ima samo opte i uslovno znaenje. Tako se i u
podruju patoloke anksioznosti mogu videti neurotini (po defniciji blai)
sindromi anksioznosti koji teko, pa i trajno, oteuju pacijenta, a uz to su
i vrlo refrakterni i na (kvalifikovane) terapijske interencije. S druge strane,
sreu se psihotini anksiozni poremeaji koji su, uprkos sve svoje drama
tinosti i izraenosti klinike slike, sasvim tranzitorni i veoma dobro reaguju
na odgovarajuu terapiju (na primer, paranoidna reakcija hipersenzitivnih
osoba).
Uzimajui u obzir potrebe lekara praktiara, mislimo da treba skrenuti
panju na sledee oblike ispoljavanja anksioznosti:
Di fuzna anksioznost (si noni mi sl obodno l ebdea
ankSioznost, sl obodno floti rajui strah)
Naziv govori da je re o stanju u kome subjekt boji svojom anksiozno
u sve (ili gotovo sve) relacije sa okruenjem. Na verbalnom planu subjekt
se ali na strah od neega (ili "strah od svega"), to mu je sasvim nerau
mljivo i neprihvatljivo, ali se tom oseanj u ne moe suprotstaviti nikakvim
racionalnim ili voljnim investicijama. U sferi vegetativnog ponaanja postoje
jasni indikatori simpatikotonije. U zavisnosti od trajanja to je adrenalinski ili
noradrenalinski tip ekscitacije.
Adrenalinski tip Noradrenalinski tip
- Izraita tahikardija - Normalan puls ili neznatna tahikardija
- Midrijaza - Izostaje ili slaba midrijaza
- Povien sistolni krvni pritisak - Povien diastolni krvni pritisak
- Ekscitiran gama sistem
- Metaboliki adrenalinski
efekti (hiperglikemija)
- Nema metabolikih efekata
Razlikovanje jednog od drugog tipa znaajno je ne samo za terapijsku
interenciju (izbor anksiolitika, odnosno adrenerginog blokatora), ve i za
prognozu.
.
U sferi SOCijalnog ponaanja ispoljava se motorni nemir, aspek uzne
mi rene uplaene osobe, stav napetog iekivanja. Zavisno od strukure
linosti sree se potreba za komunikacijom (i to je mogue bliim kontak
tom, ukljuujui i fiziki dodir) ili, brnuto, potreba za "bekstvomU (izolacija
od svih potencijalno anksiogenih stimlusa). Ako uopte verbalizuje, paci-
31
ANKSIOZNI POREMEAI
jent e saoptiti muno oseanje "kao da e se neto I"e ili strano
dogoditi".
.. .
Konsekutivne simptome nije tesko objaSniti. JavljajU se nesanica (tiP
oteanog nastupa sna tj. uspavlji

anj

},

e
G
etati
,
ni i s

matsi simptomi,
.
u
zavisnosti od individualne predilekcIje I tipa slmpatlkotonlje. Oseanje
bespomonosti (imanentno anksioznosti) se
p
o

V
?
joj priro
.
di
p
ovezuje sa
depresijom, pa se ova dva sindroma anksloznl I depreslvnt vrlo cest
zajedno ispoljavaju. Za diferencijalnu dijagn

zu znaajan je reosl

d da h
se najpre pojavio strah, pa onda depr

sij

(sto govon za anslo
.
znt
.
p
.
ore
meaj) ili obrnuto, najpre pad rasp

zenja, pa ond
.

strah (st

j
.
plno
za depresiju). U prvom sl uaju tezi ste treba staviti na ankslohtlcku, u
drugom na antidepresivnu medikaciju.
Fobi no strukturisana anksioznost
Relativno est oblik strukturisanja anksioznosti, koji se, isto tako esto,
pogreno dijagnostifikuje kao fobina neuroza. Anksi
?
zn
?
st, nai

e, i

p
c:
ljava tendenciju da se privremeno ''vee'' za odreeni ojeat, situacIJu
.
Ih
predstavu (ideju), te tako, umesto "neodreenog

taha , dlf uzna ankSIO

znost biva transformisana u "strah od . . . " otvorenog Ih, obrnuto, zatvorenog
prostora, strah od komunikacije s drugima ("na

!upa"
"
i slino), strah o
heteroseksualne (ili homoseksualne) komunikacije . . . strah od neke (ah
svakako teke i nepoznate, neutvrene) bolesti.
5
Tu su, zatim, "strah
,
d
:
. .
pada, . .. gubitka svesti . . . od nmogunosti gutanja (bolu

), o . . . ugusenja
.. . otkazivanja sranog rada. Pacijent e, kroz komunikaCIJU,

mnog
?
ree spontano, otkriti pravu osnovu svog straha - strah od smrti, za Ojl
smo u ranijem tekstu istakli da esto predstavlja nesvesnu osnovu oseca
nja anksioznosti. Znaaj za terapiju je ogroman, jer e esto biti potrebno
da se uz anksiolitike uvedu i antidepresivi.
Somatizovana anksioznost
Sutinu somatizacije ini transformacija emocionalnog u fizioloki
sadraj to je, kako znamo, sasvim normalan mehanizam i ini osnovu
5
6
Ove forme se retko pogreno dijagnostifikuju kao hipohondrije sa konverzivnim predzna-
kom. w
l' d"
U ovakvim monosimptomatskim formama esto se, h pogresna. postav Ja IJagnoza
histerije i primenjuje tradicionalan (struno i etiki neopravdan) postupak prema "uobrae
nom bolesniku".
Prrg Kaianin 32
posebnog k0nunikacionog kanala ("jezik tela" umesto il i pored verbalne
komunikacije)
.
Pato I?g iJa
p
oi
.
nje ta

o gde je descendentno
?
dvoenje anksioznosti
(

ostalo IsklJuclv Ih
'
v
mlantan
.
kanal a Hraster
:
njeH od 'vika napeto
sti , d
v

le, kada se visak anks

!
zno

tI (kao PSIlcke energije) ne moe

r

resltl kroz m

torno

verbalno Ih sO

IJalno ponasanje. U sluaju blokade

tih kanala dolazi do visokog (patoloskog) naprezanja somatskih sistema
na periferiji.
d god do

do fi

i
.
rne

o
r
tizacije kao trajn

g ili dominantnog
meha

lzma postOj
!
manji Ih vecl nZlk od odgovarajuce psihosomatske
bolesti. O

novu pSlh
?
somatske bolesti ini transformacija funkcionalnog
u orga
.
nskl (strukturni) poremeaj. Produeno, dugotrajno, fiksirano nora
dre

al
.
lnsk
?
rego

anje

os
.
i rizik od dijastolne arerijske hipertenzije koja

oze l

a!1
!
ahgnl tok. Flk

lr

n
,
reaovanje adrenalinskom hiperglikemi
jO

nOSI nZlk od uspostavljanja Insuhn nezavisnog dijabetesa. Gastrointe
stinalna somatizacija moe biti uvod u ulkusnu bolest ili hronini kolitis itd.
Tipovi somatizacije se mogu uproeno sistematizovati na sledei nain:
Kardiocirkulatorni tip, sa poremeajima ritma odnosno krvnog priti
ska u zavisnosti od tipa simpatikotonije;
Respiratorni tip, sa ekspiratornom dispnejom, "glau za vazduhom"
aritmijom disanja;
,
Gastrointestinalni tip, sa hipermotilitetom, hiperaciditetom, opstipa
cijom ili obrnuto uestalim stolicama te razliitim bolnim sindromima;
Genitourinarni, sa polakisurijom, dizurijom, neprijatnim senzacijama,
poremeajima erekcije;
Koni,
.
sa eritrofobijom, hiperhidrozom, parestezijama, brojnim psi
hogenlm dermatozama.
Kako
.
su sndromi
.
somatizo
}
ane anksioznosti, a naroito psihosomat
ske bolesti u uzem smislu, vrlo cesto u domenu specijalista - "somatiara",
to s
v
e ne
!
eo zanemaruje znaaj i udeo pSihikog faktora. Praktiar ovde
moze uClnltl vrlo delotvorne korekcije paralelnom primenom psihoterapije
i anksiolitika.
.
Konverzija anksioznosti u somatski simptom je vrlo est dinamiki
ekvivalent anksioznosti. Uproeno se moe rei da tu dolazi do nesves
n
.
og procesa u
.
.
ome se po!isnuta anksioznost manifestuje somatskim
slmptorom kOJI Je
'
p
osm

!racu, po pravilu, sas

im nerazumljiv i nesvrsis
hodan. Sto se pacIjenta tice on, takoe, ne moze da (ni sebi ni drugima)
7 Od svakodnevn
?
g je

ika do umetnikog (?egorijsko

, meforikog) izraa "jezik tela" je

veom

eksploatls

n, Jer esto mnogo bolje nego reI odslikava emocionalne stvove ili
emocionalna stanja ( ... nakostreiti se, ... ukoiti se ... oduzeti se ... ostati bez rei ... ostati

t
!
.
" osetiti muku, gaenje ... srce koje "hoe da iskoi" ili koje "reperi" ... "hoe da
33
ANKSIOZNI POREMEAI
objasni i obrazloi osnovu svoje smetnje. Na svesnom (raCionalnom) nivou
on ima (esto vrlo snanu) potrebu da se Nosiobodi" neprijatnog Simptoma,
te uporno trai pomo tj. leenje. Na nesvesnom nivou pacijent, meutim,
tei da svoj simptom zadri, jer on (simptom), kako tako, "reava" dublji i
tei intrapsihiki konflikt pacijenta. Tako, na primer, pacijent sa psihogenom
parezom desne ruke veoma trpi zbog svoje hendikepiranosti i revnosno i
uporno trai i prihvata leenje. Istovremeno, strunjak koji raume Hjezik
nesvesnog" lako pronalazi u stavovima i ponaanju pacijenta brojne ele
mente otpora prema izleenju. To stoga to je pacijentu hendikep zbog
simptoma, ipak, daleko prihvatljiviji od izbijanja onih sadraja koji ine
osnovu njegove anksioznosti. Ako je, naime, pacijent anksiozan zbog
nesvesnog straha da bi svojom rukom mogao teko povrediti blisku ili
znaajnu osobu, onda se oduzetost ruke pojavljuje kao razreenje konflikta
koji je za svesni deo linosti pacijenta neprihvatljiv.
I spoljavanje anksi oznosti poremeajem ponaanja
Anksioznost prate razliiti oblici ponaanja. Nekima od njih, osoba se
direktno rastereuje od neprijatnih emocija. Tako se javlja razdraljivo,
nerozno, agresivno ili inhibovano ponaanje. U nekim sluajevima dolazi
do izolovanja od drugih, tj. povlaenja u sebe, dok se u drugim neprekidno
trai druenje sa odreenim osobama, jer se na taj nain anksiozna osoba
osea sigurnijom. Najkarakteristinije je, ipak, ponaanje izbegavanja svih
situacija i objekata koji bi mogli da pojaaju anksioznost. Tako je, na primer,
kod paninog poremeaja sa agorafobijom, pored anksioznosti koja je
dominantan simptom, izraeno i ponaanje izbegavanja. Ponaanje izbe
gavanja sree se i kod drugih fobija, ime se izbegava javljanje straha
.
Cesto je i kod opsesivno - kompulzivnih poremeaja, ali uz pojaano
doivljavanje anksioznosti kada osoba pokua da se odupre odreenim
prisilnim radnjama.
Stvaranje zavisnosti je veoma est oblik razreavanja i normalne i
patoloke anksioznosti. Tako je, na primer, zavisnost od alkohola u velikom
broju sluajeva vezana za anksiolizu, koja se postie rel ativno brzo njego
vim konzumiranjem. Pri tom, subjekt ne mora biti svestan ni sopstvene
anksioznosti ni anksiolotikog del ovanja alkohola kao ni injenice da je
nastavio da uzima alkohol kao "Iek".
U odeljku o terapiji neto ire emo se zadrati na pitanju zavisnosti
od lekova (anksiolitika) to je ne samo otvoren nego u mnogome jo
nedovoljno osvetljen problem.
KLASI FI KCI JA ANKSI OZNI H
POREMEAJA
N
l
red iz

ese

e definicije anksioznosti i fobija sluile su kao osnova

za klasl
.
flkov

nje oVih poremeaja, tj. stanja straha u IX reviziji Meunarod

,
laslfik

lj

Svetske
,
zavstvene

rganizacije. U dijagnostikoj katego

ri
J
I Neurotlcm
p
.
oremecajl (Og. 300) Izdvojena su na osnovu dominantne
sImptomatol ogije dva glavna oblika: "Stanja anksioznosti" ili "Aksioza
neur
z
a" (. 300.0) i "Fobina neuroza" (Og
.
300.2) . Ova klasifikacija
meutlm
.
nl je
.
w
a

amo na fenomenolokim kriterijumima. U ovo

elu 1

lflaclje uCinjen je, naime, neuspean pokuaj da se U klasifikaciji

Iskoristi I

tlopatogenetski
p
rin

ip. Ceo koncept "Neurotinih poremeaja"

sagr

.
en je n

?snovu pSIhodinarske teorije po kojoj anksioznost pred
stavlj
.
a Izvor
!
u III

snovnu emociju, koja lei u osnovi, tj. iji su derivati i svi

ostah emo

lonalnl, odnosno neurotiki poremeaji.

Po

slhodinamskoj teo

ip, anksioznost se razvija zbog unutranje

op
.
asno
y
stl. Izvor t

0
l
asnostl je u nesvesnom, a izazvan je pulzijama Ida
kOje tez
7
adovolj

nju Jseksualne i agresivne pulzije). Potujui princip

realnos1 (tj. moguce k

njavanje od strane okoline) i/ili stavove Superega

(moralm

trah d

o
G
uce

sude Superega), Ego te pulzije ne prihvata, te

a da Ih

otlskuje I zadrzava u Idu tj. u nesvesnom. Anksioznost bi se

J
avljala kao

I g
.
nal
?
pasnosti zbog stalno prisutne pretnje da se pulzije Ida
I pore
,
PO

lsklvan
}
a, mo

u
p
robiti, tj.

ad
.
ovoljiti, to bi ugrozilo linost:
BudUCI d

je
.
onfhkt puizIJa I snaga potiskivanja u nesvesnom, linost ne
prepoznaje n
.

Izvor s
.
vog neodreenog straha ni razloge zato se on javlja
.
.
Konverzija ansl
.

zno

ti (sa njenim nestankom ili redukcijom) mogua

je u razn
y
ovrsne pSlhlcke s
"
ptome,
.
?
dnosno sindrome. Tako, na primer,
ona

oze a se ko

ver

je u fobiju, depresiju, konverzivnu neurozu,

neuotlnu hlpoho

.
drljazu Id. Prema psihodinamskom uenju, ovim me
hamzmo
.

konver
;
'je ostva
:
' v

l bi se tzv. "primarna dobit" od bolesti. Ona

se S

stOJI u tO
r
e

to nestaje (Ih se bar smanjuje) anksioznost, tj. ono vrlo

neprijatno
.
oseca

je
y
napetosti,
.
neodreenog straha, strepnje, slutnje, te

ko

, kOje
.

e naJtez

pod
n
osl, stog

to se ne zna uzrok, pa se ne moe
l

becl
:.
Fobiju, na primer, covek vec lake podnosi, jer izvan fobinih
situacIja
!
ema te

oba .
.
Iz tih razloga se i smatra da anksioznost predstavlja
koren sVih emocionalnih poremeaja, tj. neuroza. Pranjenje anksioznosti
35 AKSIOZNI POREMEAI
mogue je i preko vegetativnog nervnog sistema, pri emu se, takoe,
anksioznost gubi ili bar redukuje, ali to dovodi do poremeaja funkcionisa
nja raznih organa i sistema, a ako ti poremeaji dugo traju, razvijaju se
onda i strukturne promene (psihosomatski poremeaji i psihosomatska
obol jenja). Ovi poremeaji obuhvaeni su u IX reviziji Meunarodne klasi
fikacije dijagnostikom kategorijom "Fizioloki poremeaji prouzrokovani
psihikim iniocima" (Og. 306).
Koncept "neuroza" graen na ovaj nain kombinovanjem fenomeno
logije sa neritinom primenom psihodinamskog uenja, kao optevae
eg, kada je u pitanju anksioznost i njena konverzija, u druge oblike
neuroza unosio je zabunu sa odreenim posledicama i nije izdrao hod
vremena. To vai i za klasifikaciju stanja anksioznosti, odnosno straha.
U periodu izmeu 1 970. i 1 980. godine dolo je do napretka u
raumevanju ovih poremeaja i taj napredak se odraio i na poboljanje
njihove klasifikacije u Oijagnostiko-statistikom prirUniku - III koji je
publikovan 1 980. u SAD, u njegovoj reviziji 1 987. (OSM-I -R ) i u OSM-N
(1 994) .
Anksiozni poremeaji tj. stanja straha u DS M-IV, klasifikuju se na
sledei nain:
1 . Panini poremeaj bez agorafobije
2. Panini poremeaj sa agorafobijom
3. Agorafobija bez paninog poremeaja
4. Specifina fobija
5. Socijalna fobija
6. Opsesivno-kompulzivni poremeaj
7. Posttraumatski stresni poremeaj
8. Akutni stresni poremeaj
9. Generalizovani anksiozni poremeaj
1 0. Anksiozni poremeaj izazvan nekim somatskim oboljenjem
1 1 . Supstancijom izazvan anksiozni poremeaj
1 2. Anksiozni poremeaj nespecifikovan na drugi nain
Ovaj sistem kl asifikacije anksioznih poremeaj oslanja se na desk
riptivne i pragmatine kriterijume koji se mogu lako v,erifikovati i ne uzima
u obzir kriterijume prOizale iz psihodinamskog uenja kao ni iz drugih
teorija o etiopatogenezi ovih poremeaja. On je, dakle, ateorijski. Na taj
nain, anksiozna neuroza je postala generalizovana anksioznost, a akutna
anksioznost je transformisana u panini poremeaj. Anksioznim poreme
ajima su, pored fobija, pridodati opsesivno-kompulzivni i posttraumatski
i akutni stresni poremeaji kao i anksiozni poremeaji izazani somatskim
obol jenjima i {zlo)upotrebom hemijskih supstancija. Hipohondrijaa, gene
rator anksioznosti, stavljena je u dijagnostiku kategoriju "Somatoformni
poremeajill, a ne meu "Anksiozne poremeaje".
Pregled kl asifikacije anksioznih poremeaja primenjen u OSM-IV ja
sno pokazuje do koje je mere koncept anksioznosti proiren. On pokriva
sada sva stanja patolokog straha.
Prrg Kalianin 36
Anksiozni poremeaji prema DSM-IV klasifi kaciji
Zbog toga to se "Panini napadi" i HAgorafobija" pojavljuju u sklopu
nekoliko napred pomenutih poremeaja, dijagnostiki kriterijumi z Pani
ne napade i Agorafobiju su posebno izdvojeni.
Na samom poetku date su i kratke definicije ovih poremeaja:
Panini napad je izdvojeni period u kome postoji iznenadan poetak
ntenzivne
,
strepnje, uplaenosti ili uasa, koji je esto udruen sa doivlja
Jem pretece propasti. Za vreme ovih napada, postoje simptomi kao to su

ragenje aha
.
, p
.
alpitacije, bolovi u grudima i li teskoba, senzacije guenja
Ih teskog disanja I strah od ludila ili gubitka kontrole.

.
gorafobijaje anksioznost (strah) od, ili izbegavanje mesta ili situacija
s

.
koJlh moe biti teko (ili spreeno) uklanjanje ili u kojima pomo moe
biti nedostupna u sluaju da se jave Panini napad ili simptomi slini panici.
vPaii poremeaj bez Agorafobije karakterie se ponavljajuim
neoceklvamm Paninim napadima zbog kojih postoji neprekidna zabrinu
tost.
v
Pai1 napa
.

a Agora

obijom k

rakterie se kako ponavljajuim

neoceklvamm pamcmm napadima, tako I Agorafobijom.
. Agorafobija bez Paninog poremeaja u anamnezi karakterie se
pns

v
som Agorafobije i simptomima nalik na paniku bez neoekivanih
Panlcnlh napada u anamnezi.
Specifinu fobiju karakterie kliniki znaajna anksioznost provoci
rana izlaganjem specifinim objektima ili situacijama, koja esto dovodi do
ponaanja izbegavanja.
.
Socij

l nu

obiju karakterie kliniki znaajna anksioznost provocira

na Izlaganjem Izvesnim tipovima socijalnih situacija ili radnji, koje esto
dovode do ponaanja izbegavanja.
.
ps
:
slvno-ko

pulzlvnl poremeaj karakteriu opsesije koje izazi

vaJu Izrazenu ankSioznost ili nelagodnost i/ili kompulzije koje slue da
neutraliu anksioznost.
, Posttraumatski stresni poremeaj se karakterie ponovnim doivlja
va

m ekstremnog traumatskog dogaaja, to je praeno simptomima

pOJacanog uzbuenja i izbegavanjem stimulusa udruenih sa traumom,
Akutni stresni poremeaj karakteriu simptomi slini onima kod
Posttraumatskog stresnog poremeaja koji se javljaju neposredno posle
ekstremnog traumatskog dogaaja,
,
v
Generalizovani anksiozni poremeaj se karakterie perzistentnom i
Izrazenom anksioznou i zabrinutou koja traje najmanje est meseci ,
Ansiozn
.
i poremeaj izazvan optim somatskim poremeajem
karaene se Izraenim simptomima anksioznosti za koje se moe rei da
su direktna fizioloka posledica nekog opteg somatskog poremeaja,
,
Substancijom Izazvan anksiozni poremeaj karakteriu izraeni
simptomi anksi oznosti za koje se moe rei da su direktna fizioloka
posledica (zlo)upotrebe neke droge, leka ili izloenosti nekom toksinu,
37
AKSIOZNI POREMEAI
Anksiozni poremeaj neoznaen na drugi nain je ovde ukljuen
da bi se zabeleili poremeaji sa izraenom anksioznou ili fobinim
izbegavanjem, koji ne ispunjavaju kriterijume ni za jedan o napred nave
denih specifinih anksioznih poremeaja (ili z anksiozne simptome kada
postoje neadekvatne ili kontradiktorne informacije).
Zbog toga to se Separacioni anksi
?
z

i poreme

j (a

akt

risan
anksioznou koja je povezana sa odvajanjem od
,

odl

I Jsklh figu
r
a)
,
obino razvija u detinjstvu, on je ukljuen u odeljak Klasifikacije "Porerecaji
obino prvo dijagnostikovani u detinjstvu ili adolescenciji". Fobino ize
gavanje koje je ogranieno na genitaIni sek

ua!ni konta ses

;
lmm
parnerom klasifikuje se kao Seksualni averzlvm poremecaJ I uklJucuJe se
u odeljak Poremeaj seksual

og i po)no

,
identit

!a".
,
..
'
DS M-IV klasifikacija sadrzi sledece dlJagnostlcke knterlJume z pOJe-
dine anksiozne poremeaje.
Panini napad
Panini napad ne moe da se kodira kao poremeaj, Treba zabeleiti
specifinu dijagnozu u kojoj se Panini napad javlja
,
Na primer, Panini
poremeaj sa Agorafobijom.
W
Izdvojeni period intenzivnog straha ili nelagodnosti, u kome se cetm
(ili vie) od sledeih simptoma razvijaju naglo i dostiu svoju maksimalnu
izraenost u deset minuta:
(1 ) palpitacije, lupanje srca, ili ubrzan srani rad
(2) znojenje
(3) tremor ili drhtanje
(4) senzacije skraenog daha ili oteanog disanja
(5) oseaj guenja
(6) bolovi ili teskoba u grudima
(7) nauzea, abdominalne tegobe
(8) oseaj vrtoglavice, nesigurnosti, omaglice ili nesvestice
(9) derealizacija ili depersonalizacija
(1 0) strah od gubitka kontrole ili ludila
( 1 1 ) strah od smrti
(1 2) parestezije (senzacije utrnulosti ili bridenja)
(1 3) talasi hladnoe ili vruine,
Agorafobija
Agorafobija ne moe da se kodira kao poremeaj, Treba zabeleiti
specifian poremeaj u kome se Agorafobija javlja.
A, Anksioznost zbog nalaenja na mestima ili u situacijama iz kojih bi
uklanjanje moglo da bude teko (i li spreeno) ili u kojima pomo ne
bi bila dostupna ako doe do neoekivanog ili situaciono izazvanog
Prrg Kalain 38
Pani nog napada i l i do si mptoma nal i k na pani ku. Agorafobi ni stra
hovi ti pi no obuhvataju ni z karakteristini h situacija koje ukljuuju
boravak izvan kue bez pratioca, nalaenje u guvi ili stajanje u redu,
prelazak preko mosta, putovanje autobusom, vozom i l i automobi l om.
Napomena: Razmotriti dijagnozu Specifine fobije, i l i Socijal ne fobije
ako j e izbegavanje ogranieno na socijalne situacije.
B. Neke situacije (npr. putovanje) se izbegavaju ili su praene izraenom
nelagodnou i l i strahom da se ne javi Panini napad i l i simptomi slini
pani ci , ili zahtevaju prisustvo pratioca.
C. Anksioznost i l i fobino izbegavanje ne mogu se bolje objasniti neki m
rugi m mental ni m poremeajem kao to su Socijalna fobija (npr.
I zbegavanje ogranieno na socijalne situacije zbog straha od zbunje
nosti) , Specifina fobija (npr. izbegavanje ograni eno na pojedi ne
situacije kao to je vonja l iftom) , Opsesivno-kompulzivni poremeaj
(npr. izbegavanje prljavti ne sa opsesijom o kontami naciji) , Posttrau
matski stresni poremeaj (npr. izbegavanje sti mulusa udrueni h sa
tekim stresorom) i l i Separacioni anksiozni poremeaj (npr. izbegava
nje naputanja kue i l i srodni ka) .
Panini poremeaj bez Agorafobije
A. Postoji i (1 ) i (2)
1 . ponavljaj ui neoekivani Panini napadi
2. najmanje jedan od napada bio j e praen sa jedni m (ili vie)
sl edeih si mptoma u trajanju od jednog (i li vie) meseci :
(a) perzistentnom zabrinutou da e se j aviti novi napadi
(b) brigom zbog moguih i mpl ikacija napada ili zbog nji
hovih posledica (npr. gubitak kontrole, pojava sranog
udara, l udila)
(c) znaajna izmena ponaanja u vezi sa napadi ma
B. Odsustvo Agorafobije
C. Pani ni napadi ni su izazvani di rektnim fiziolokim efektima neke sup
stancije (npr. zloupotrebom droge, l eka) i l i opteg somatskog pore
meaja (nrp. hipertireoidizmom) .
D. Panini napadi se ne mogu bolje objasniti drugi m mentalni m poreme
ajem kao to su Socijalna fobija (npr. koja se javlja pri izlaganju
socij

I
.

i
f
situ

ij

ma
.
koj

.
plae) , Spe

ifina fobija
.
(n

r. izlaganje
speclflcmm foblcmm situacIjama) , Opseslvno-kompulzlvm poremeaj
(npr. izlaganje prljavti ni kod osoba sa opsesijom o kontaminaciji ) ;
Posttraumatski stresni poremeaj (npr. u reagovanju na sti mul use
udruene sa teki m stresorom) , i l i Separaci oni anksiozni poremeaj
(npr. u reagovanju na boravak izvan kue i l i odvajanje od bl i ski h
srodni ka) .
39
AKIOZNI PREMEAI
Panini poremeaj sa Agorafobijom
A. Postoji i (1 ) i (2)
1 . ponavljajui neoekivani panini napadi
2. naj manje jedan od ovih napada je bi o praen jedan mesec (ili
vie) s jedni m (ili vie) od sledeih si mptoma:
a} perzistentnom zabrinutou da ne doe do novih napa
da
b) zabrinutou zbog i mpli kacija napada ili njegovih posle
di ca (npr. gubitak kontrol e, srani napad, l udi lo)
c} znaaj nom promenom ponaanja koje je povezano sa
napadi ma
B. Prisustvo Agorafobije
C. Pani ni napadi nisu izazvani di rekni m fiziolokim efekima neke sup
stancije (npr. zloupotreba droge, uzimanje lekova) i l i optim somat
ski m poremeajem (npr. hi pertireoidizmom) .
D. Pani ni napadi se ne mogu bolje objasniti neki m drugi m mentalni

poremeajem, kao to su Socijalna fobija (npr. pojava pri !zlagan

u
socijalni m situacijama koje plae) , Specifina f

bij

(npr. Iz}a

anje
specifinoj fobinoj situaciji), Opsesivno-kompulzlvm po
.
rem

caj (npr.
izlaganje prlj avti ni u neemu sa opsesijom oko kontami nacIJe) , Post
traumatski stresni poremeaj (npr. u reagovanju na sti mul use udrue
ne sa tekim stresorom) ili Separacioni anksiozni poremeaj (npr. kao
odgovor na udaljavanje od kue ili udaljavanje od bliskih srodni ka) .
Agorafobija bez Paninih poremeaja u anamnezi
A. Prisustvo Agorafobije koja je povezana sa strahom od razoja si mp
toma sl i ni h pani ci (npr. vrtogl avica i l i dijareja) .
B. Ni kad ni su bi l i i spunjeni kriterijumi za Pani ni poremeaj .
C. Poremeaj nije izazvan di rektnim fizi olokim efekti ma neke supstan
cije (npr. zl oupotreba droge, uzimanje nekog l eka) ili optim somat
ski m poremeajem.
D. Ako postoji neki opti somatski poremeaj, strah opi san u kriterijumu
A j e vei od onog koji se obi no osea u vezi sa ti m stanjem.
SpeCifina fobija
A. Izraen i peristentan strah, preteran ili iracionalan, povezan sa prisu
stvom i l i anticipacijom specifnog objeka ili situacije (npr. letenje,
visi na, ivoti nje, primanje injekcije, pogl ed na kr) .
Prrg Kaliianin 40
B.
Izlaganje fobinom sti mul usu skoro uvek provocira neposredno ank
sozn

reagovanje, koje moe poprimi oblik situaciono vezanog i l i
sI tuacI ono predodreenog panl cnog napada. Primedba: Kod dece

.
nk

st moe da se i spoljava plakanjem, praskanjem, koenje

Ih pnplJanJem.
C. Osoba prepoznaje da j e strah preteran i l i iracionalan. Pri medba: Kod
dece to moe da ne postoji .
D. Fobina situacija(e} se izbegava i l i podnosi sa velikom anksioznou
ili nelagodnou.
E. I

egavane, an

i ozna

ntici
p
acija i l i nelagodnost u situaciji (u situa

Iama) kOJa pi asI, remeti znacajno normalne rutinske poslove, radno

(I h ak

em
v
sko) funkci onisanje, i l i socijalne aktivnosti i odnose, i l i
postojl lzrazena nelagodnost zbog postojanja fobije.
F U osoa mlaih od 1 8 godina, trajanje treba da bude najmanje 6
mesecI.
G. nsiozno

t, Pani
.
i n

p
a
ili fobino izbegavanje udrueni sa spe
clfic

m obJekto

Ih sltuac
!
J

m ne mogu se bolje objasniti nekim

dru

l
'
mental ni m por

aJem, kao to j e Opsesivno-pri si l ni pore

"
.

caJ (npr. strah o prlJavsl ne kod o

oba sa opsesijom o kontamina

CIJ I) , "o

ttrauma!s1 stresni poremecaj (npr. izbegavanje sti mul usa

udru

enJ h sa t

sm stresor
?
m), Sep
.

raci oni
.
anksi ozni poremeaj
(

pr. I
:
begavanje skole) , SocIjalna fobija (npr. lzbegavanje socijal ni h
!
tuacIJa zb

g straha O}ekoa) , Pa

ini poremeaj sa Agorafobijom

Ih Agorafobija bez Panlcnog poremecaja u anamnezi.
Specifikovati ti p:
Ani mal ni ti p
Ti p prirodne okol i ne (npr. visina, oluja, voda)
Tip krv-injekcija-povreda
Si tuaci oni tip (npr. avi on, ili zatvoreni prostor)
Drugi ti povi (npr. fobino izbegavanje situacia koje mogu da
dovedu do guenja, povraanja ili dobijanja neke bolesti' kod
dece i zbegavanje jake buke i l i kosti mirani h osoba.
'
Socijalna fobija
A. I zr

n i
p
erzistenan
J
trah od jedne i l i vie socijal ni h situacija i l i radnji
u kOJl ma
,
Je osoba Izlozen
!
epoznatim ljudi ma ili moguem ispitivanju
o drugi h. Oso
.
ba se

Iasl
.
a
.
e del ovati na nain (ili da e ispoljiti

1
I
om

ankSioznosti) kOJI bl mogao da bude poni avaj ui ili zbun
JUJUCI . Pra
!
edba: Kod dece mora da postoji dokaz o sposobnosti za
odgovaraj ue, prema uzrastu, socijalne odnose sa poznatim ljudi ma
41
ANKSIOZNI POREMEAI
i anksioznost mora da se javlja i u interakcijama sa vrnjacima, ne
samo sa odraslima.
B. Izlaganje socijalnim situacijama koje plae skoro uvek provocira ank
sioznost, koja moe da i ma obl i k situaciono vezanog ili situaciono
predodreenog Paninog napada. Primedba: Kod dece, anksioznost
moe da se izraava plakanjem, izlivima gneva, koenjem ili strahom
u socijal ni m situacijama sa nepoznatim ljudima.
C. Osoba prepoznaje da j e strah preteran i l i iracionalan. Primedba: Kod
dece, ova karakteristika moe da ne postoji .
D.
E.
F
Socijalne situacije, i l i radnje koje plae, izbegavaju se i l i izdravaju sa
intenzivnom anksioznou i l i nelagodnou.
Izbegavanje, anksiozna anticipacija i l i nelagodnost u socijal ni m situa
cijama i l i radnjama koje plae, remeti znaaj no uobiajene aktivnosti
osobe, radno (ili akademsko) funkcionisanje, ili socijalne aktivnosti i l i
odnose, i l i postoji izraena uznemirenost zbog postojanja fobije.
Kod osoba i spod 1 8 godi na trajanje j e naj manje 6 meseci.
G. Strah ili izbegavanje nije izazvano direktnim fiziolokim efektima neke
supstancije (npr. zloupotrebom droge, lekom) , i l i neki m opti m somat
ski m poremeajem i ne moe se bolje objasniti nekim drugi m mental
nim poremeajem (npr. Panini poremeaj sa i bez Agorafobije, Se
paraci oni anksiozni poremeaj , Dizmorini telesni poremeaj, Pera
zivni razvojni poremeaj ili Shizoidni poremeaj linosti) .
H. Ako postoji neki opti somatski poremeaj ili neki drugi mentalni
poremeaj , strah iz kriterijuma A nije povezan s nji m, na primer strah
nije od zamuckivanja, tremora u Parkinsonovoj bol esti ili od ispoljava
nja abnormalnog ponaanja pri jel u u Anorexia nerosa i l i Bul imia
nervosa.
Oznaiti ako je general izovan: ako strahovi ukljuuju najvei
broj socijal ni h situacija (takoe razmotriti dodatnu dijagnozu
Poremeaja l i nosti sa izbegavanjem) .
Opsesivno-kompulzivni poremeaj
A. I l i opsesije i l i kompul zije:
Opsesije defnisane sa (1 ) , (2) , (3) i (4) :
1 . Ponavljaj ue i perzistentne misli, i mpulsi i l i sl i ke koje se doi
vljavaju, u nekom trenutku tokom poremeaja, kao nametljive
i nepri merene i koje uzrokuju izraenu anksioznost ili nelagod
nost.
2. Misli, i mpulsi ili sl i ke ni su samo preterana zabrinutost oko
real ni h ivotni h problema.
PrrgKai6aln 42
3. Osoba pokuava da ignorie ili potisne takve mi sl i , i mpulse i l i
sl i ke i l i da ih neutralie neki m drugi m mi sl i ma i l i radnjom.
4. Osoba prepoznaje da su opsesivne misl i , i mpul si i l i slike,
produkt njene vlastite psihe (da nisu nametnute spolja kao kod
misli "ubaenih sa strane").
Kompulzije se defi ni u sa (1 ) i (2) .
1 . ponavljaj ua ponaanja (npr. pranje ruku, sreivanje stari ,
proveravanje) i l i mentalne radnje (npr. molitve, brojanje, tiho
ponavljanje rei) za koje osoba osea nagon da ih izvrava kao
odgovor na neku opsesij u, ili prema pravi l i ma koja moraju
rigidno da se primene.
2. ponaanja i l i mentalne radnje imaju za cilj da spree i l i smanje
nelagodnost ili da spree neki pretei dogaaj ili situaciju. Ipak,
ova ponaanja ili mentalne radnje nisu na realistian nain
povezane sa onim to treba da neutralizuju ili spree ili su jasno
preterane.
B. U nekom trenutku tokom poremeaja, osoba prepoznaj e da su opse
sije ili kompulzije ekscesivne ili iracionalne. Primedba: Ovo se ne
odnosi na decu.
C. Opsesije i l i kompulzije uzrokuju znaajno uznemi renje, oduzimaju
vreme (vie od jednog sata dnevno) ili u znaajnoj meri remete
uobiajene aktivnosti pacijenta, radno (ili akademsko) funkcionisanje,
odnosno uobiajene socijalne aktivnosti ili odnose.
D. Ako postoji neki drugi poremeaj na osi l , sadraj opsesija i l i kompuI
zija ni je ogranien na njega (npr. preokupacija sa hranom u prisustvu
Poremeaja hranjenja: upanje kose u prisustvu Trichoti llomania-e;
bavljenje izgledom u prisustvu Telesnog di smorfinog poremeaja;
preokupacija drogama u prisustvu Poremeaja izazanih upotrebom
supstancije; preokupacija sa postojanjem ozbiljne bolesti u prisustvu
Hi pohondrijaze; preokupacija sa seksualnim porivi ma i l i fantaijama
u prisustvu Paraphi lia-e; i l i rumi niranje o krivici u prisustvu Velikog
depresivnog poremeaja) .
E. Poremeaj nije izazvan direktnim fiziolokim efekti ma neke supstan
cije (npr. zloupotrebom neke droge, upotebom nekog leka) i l i optim
somatskim poremeajem.
Oznaiti ako je:
Sa slabim uvidom: ako tokom najveeg dela vremena sadanje
epizode, osoba ne prepoznaje da su opsesije i kompulzije prete
rane i iracionalne.
I

43 AKIOZN POREMEAI
Postraumatski stresni poremeaj
A. Osoba je bila izloena nekom traumatskom dogaaju u kome je bilo
prisutno i jedno i drugo od sledeeg:
1 . Osoba je doivela, bila svedok ili bila suoena sa nekim doga
ajem ili dogaaji ma koji su ukljuili smr ili pretnju smru i l i
ozbiljnom povredom, i l i pretnju sopstenom fizikom integrite
tu i l i integritetu drugih osoba.
2. Reakcija osobe je ukljuivala i ntenzivan strah, bespomonost
i l i uas. Primedba: Umesto ovoga u dece moe da se ispolj ava
dezorganizovanim i l i agitiranim ponaanjem.
B. Traumatski dogaaj se neprekidno ponovo preivljava na jedan od
sledeih naina:
1 . Povratni m i nametljivim neprijatnim seanjima na dogaaj ,
ukljuujui sl i ke, misli i l i percepcije. Primedba: U male dece,
moe da se javi igra koja se ponavlja u kojoj se ispoljavaju teme
ili aspekti traume.
2. Ponavljajui neprijatni snovi dogaaja. Primedba: U dece mo
gu da postoje zastraujui snovi bez prepoznatljivog sadraja.
3. Radnje ili oseaji kao da se traumatski dogaaj vratio (ukljuuje
oseaj ponovnog doivljavanja doivljenog, i l uzije, halucinaci
je i disocijativne "flashback" epizode, ukljuujui one koje se
javljaj u pri buenju ili kod intoksikacije) . Pri medba: U male
dece, mogu da se jave specifine za traumu ponavljaj ue
radnje.
4. I ntenzivna pSiholoka neprijatnost pri izlaganju unutranji m ili
spoljanj im sti mul usi ma koji si mbolizuju ili nalie na neki as
pekt traumatskog dogaaja.
5. Fizioloka reaktivnost pri izlaganju unutranjim ili spoljanji m
sti mul usima koji si mbol izuju i l i nalie nekom aspektu traumat
skog dogaaja.
C. Perzistentno izbegavanje stimul usa udruenih sa traumom i obamrlo
u opteg reagovanja (koja nije bi l a prisutna pre traume) na to
ukauju tri (ili vie) sledea si mptoma:
1 . napori da se izbegnu mi sl i , oseanja ili razgovori povezani sa
traumom.
2. napori da se izbegnu aktivnosti , mesta ili ljudi koji bude seanja
na traumu .
3. nesposobnost priseanja nekog vanog aspekta traume
4. izraeno smanjenje interesovanja ili uea u znaajni m aktiv
nostima
5. oseanje udaljavanja i l i otuenja od drugih
6. ogranieni opseg afekta (npr. nesposoban da osea ljubav)
Prdrg Kalanin
44
7. oseaj skraene budunosti (npr. ne oekuje da e i mati kari
jeru, brak, decu, ili normalan ivotni vek) .
D. Perzistentni si mptomi pojaane budnosti (koji ni su postojali pre trau-
me) na to ukazuju dva (ili vie) sledea simptoma.
1 . tekoe uspavijivanja i l i odravanja sna
2. razdraljivost ili izbijanje ljutnje
3. tekoe koncentrisanja
4. hi pervigi l nost
5. preterana reakcija uplaenosti.
E. Trajanje poremeaja (simptomi u kriterijumi ma B, C i D) due od
jednog meseca.
F Poremeaj uzrokuje kl i ni ki znaaj ne tegobe i l i oteenje socijalnog i
radnog funkci oni sanja i l i funkcionisanja u drugom znaajnom podru
j u.
Oznaiti:
Akutni : ako je trajanje simptoma manje od 3 meseca
Hronini : ako je trajanje si mptoma 3 meseca ili due
Oznaiti:
Sa odl oeni m poetkom: ako je poetak simptoma najmanje 6
meseci posl e stresora.
Akutni stresni poremeaj
A. Osoba je bi l a izloena nekom traumatskom dogaaju u kome j e
postojalo i jedno i drugo od sledeeg:
1 . Osoba je doivela, bi l a svedok i l i bi l a suoena sa neki m doga
ajem ili dogaaji ma koji su ukljuivali aktuel nu smrt i l i pretnju
smru i l i ozbiljnu povredu ili ugroenost fizikog integriteta
sopstvenog i l i drugi h osoba;
2. reagovanje osobe ukljuivalo je intenzivan strah, bespomo
nost i l i uas.
B. U toku i l i posl e doivljavanja neprijatnog dogaaja, osoba je i mal a tri
(ili vie) sledeih disocijativnih si mptoma:
1 . subjektivni oseaj obamrlosti , odvojenosti i l i odsustva emoci
onal nog reagovanja
2. redukciju svesnosti svoje okol i ne (npr. oseaj da je oamue-
na)
3. derealizacij u
4. depersonalizaciju
5. disocijativnu amneziju (tj. nesposobnost priseanja nekog va
nog aspekta traume) .
C. Traumatski dogaaj se neprekidno ponovo preivljava najmanje na
jedan od sledeih naina: ponavljajui m slikama, mi sl i ma, snovima,
I
45 AKSIOZNPOREMEAI
i l uzijama, "flashback" epizodama i l i oseajem ponovnog preivljava
nja doivljenog; i l i neprijatnou pri izlaganju onome to podsea na
traumatski dogaaj.
D. Izraeno izbegavanje sti mul usa koji bude seanja na traumu (npr.
mi sl i , oseanja, razgovori , aktivnosti , mesta, ljudi) .
E. Izraeni si mptomi anksioznosti i l i pojaane budnosti (npr. tekoe
spavanja, razdraljivost, slaba koncentracija, hi pervi gi l nost, preterana
reakcija uplaenosti, motorni nemi r.
F Poremeaj uzrokuje kl i ni ki znaajnu neprijatnost i l i oteenje socijal
nog i radnog funkcionisanja ili funkcionisanja u drugi m vani m pod
ruji ma ili umanjuje sposobnost osobe za obavljanje nekog neophod
nog zadatka, kao to je dobijanje neophodne pomoi i l i mobilisanje
linih snaga putem pri anja lanovima porodice o traumatskom doi
vljaj u.
G. Poremeaj traje najmanje 2 dana i najvie 4 nedelje, a javlja se u toku
4 nedelje od traumatskog dogaaja.
H. Poremeaj nije izazvan di rektnim fiziolokim efektima neke supstance
(npr. zl oupotrebom neke droge, l eka) i l i optim somatskim poreme
ajem, ne moe se bolje uzeti kao kratak psihotini poremeaj i nije
prosta egzarcerbacija poremeaja sa ose I i l i I I koji je ranije postojao.
Generalizovani anksiozni poremeaj
A. Ekscesivna anksioznost i zabrinutost (straljivo iekivanje) koje se
pojavljuje vi e dana nego to nedostaje najmanje 6 meseci , u vezi vie
dogaaja ili aktivnosti (kao to je uspeh na poslu ili u koli) .
B. Osoba nalazi da joj je teko da kontrolie zabrinutost.
C. Anksioznost i zabrinutost su udrueni sa tri (i l i vie) od sledeih est
si mptoma (od kojih su najmanje neki simptomi prisutni vie dana nego
odsutni u posl ednji h est meseci) . Pri medba: Samo jedan si mptom
se trai u dece.
1 . nemi r i l i oseanje napetosti i l i da je na ivici
2. laka zamorljivost
3. tekoe koncentracije ili oseaj prazni ne u gl avi
4. razdraljivost
5. miina napetost
6. poremeaj spavanja (tekoe uspostavljanja i l i odravanja sna
i l i nemiran nezadovoljavajui san) .
D. Fokus anksioznosti i zabrinutosti nije ogranien na karakteristike
poremeaja sa ose I , na primer, anksioznost i zabrinutost se ne odnose
Prrg Klianin 46
na pojavu paninog napada (kao u Paninom poremeaju) , na nepri
jatnost na javnom mestu (kao u Socijalnoj fobij i) , na kontami naciju
(kao u Opsesivno-kompulzivnom poremeaju) , na odvajanje od kue
ili od bl iski h srodnika (kao u Separacionom anksioznom poremeaju) ,
na dobijanje u teini (kao u Anorexia nerosa) , na multiple somatske
tegobe (kao u somatizacionom poremeaju) , i l i na postojanje ozbiljne
bol esti (kao u hi pohondrijazi) i anksioznost i zabrinutost se ne poja
vljuje iskljuivo za vreme Posttraumatskog stresnog poremeaja.
E. Anksioznost, zabrinutost il i somatski simptomi uzrokuju kl i niki zna
aj ne tegobe i l i oteenje u socijalnom i radnom funkcionisanju i
funkcionisanju u drugi m vanim podrujima.
F Poremeaj nije prouzrokovan drektni m fiziolokim efektima neke
supstancije (na pri mer, zloupotrebom neke droge, nekog l eka) i l i
nekim opti m somatskim poremeaji ma (npr. hipertireoidizmom) i ne
javlja se iskljuivo za vreme nekog Afektivnog poremeaja, nekog
Psihotinog poremeaja i l i nekog Pervazivnog razvojnog poremeaja.
Ankslozni poremeaj izazvan nekim optim somatskim
poremeajem
A. U klini koj slici domi niraj u izraena anksioznost, panini napadi i l i
opsesije i l i kompulzije.
B. Postoji podatak iz anamneze, iz somatskog ispitivanja i l i iz laboratori
jski h nalaza da je poremeaj direktna fizioloka posledica nekog
opteg somatskog poremeaja.
C. Poremeaj se ne moe bolje uzeti kao neki drugi mentalni poremeaj
(npr. Poremeaj prilagoavanja sa anksioznou u kome je stresor
ozbiljan opti somatski poremeaj.
D. Poremeaj se ne javlja iskljuivo u toku nekog del irijuma.
E. Poremeaj uzrokuje kl i niki znaajne tegobe ili oteenje socijalnog i
radnog funkcionisanja i l i funkcionisanja u nekim drugi m vani m pod
ruji ma.
Nanaiti ako je:
Sa Generalizovanom anksioznou: ako ekscesivna anksioznost
il i zabrinutost u vezi vie dogaaja i l i aktivnosti domi nira u klini
kim i spoljavanjima.
Sa Pani ni m napadima: ako panini napadi domi niraju u kl i ni kim
ispoljavanji ma.
Sa Opsesivno-kompul zivnim simptomima: ako opsesij e il i kom
pulzije domi ni raju u kli nikim i spoljavanjima.
47 AKS/OZNPOREMEAI
Napomena o kodiranj u: ukljuiti naziv opteg somatskog poremeaja
na osi l, npr. Anksiozni poremeaj izazvan Feohromocitomom. Sa Genera
lizovanom anksioznou; takoe kodirati opt somatski poremeaj na osi I I I .
Supstancijom izazvan Anksiozni poremeaj
A. Izraena anksioznost, Panini napadi i l i opsesije i l i kompulzije domi
ni raju u kl i nikoj slici.
B. Postoji podatak iz anamneze, iz somatskog ispitivanja i l i laboratorij
ski h analiza i l i o (1 ) i l i o (2) :
1 . Si mptomi iz kriterijuma A razvili su se za vreme i l i u toku od
mesec dana od intoksikacije nekom supstancijom i l i od prekida
njenog uzimanja.
2. Korienje nekog l eka je etioloki povezano sa poremeajem.
C. Poremeaj se ne moe bol je objasniti Anksioznim poremeajem koji
nije izazvan nekom supstancijom. Argumente u prilog tome da se
si mptomi mogu bolje objasniti Anksiozni m poremeajem koji nije
izazan supstancijom mogu ukljuivati sledee: si mptomi prethode
poetku zloupotrebe supstancije (ili korienju leka) ; si mptomi perzi
stiraju u neto duem vremenskom periodu (npr. oko jednog meseca)
posle prestanka akutne apstinencije ili teke intoksikacije ili znaajno
premauju ono to bi se mogl o oekivati obzirom na dati ti p i l i koliinu
koriene supstancije i l i trajanje tog korienja: i l i postoji neki drugi
podatak koji sugerie postojanje nekog od supstancije nezavisnog
anksioznog poremeaja (npr. u anamnezi reku rentne, nepovezane sa
supstancijom epizode).
D. Poremeaj se ne pojavljuje iskljuivo u toku nekog del i rijuma.
E. Poremeaj uzrokuje kliniki znaajne tegobe ili oteenje socijalnog i
radnog funkcionisanja i l i funkcionisanja u nekim drugi m znaajni m
podrujima.
Napomena: Dijagnozu treba postaviti umesto dijagnoze I ntoksikacija
supstancijom ili Prekid uzimanja supstancije samo kada su anksiozni
si mptomi dovoljno teki da iziskuju nezavisnu kl i ni ku panj u.
Kodi rati (specifi nu supstanciju) koja izaziva anksiozni poremeaj:
Al kohol , Amfetami n (ili Amfetami nu sline supstancij e) , Kofei n, Kanabis,
Kokai n, Haluci nogen, I nhalant, Fenci kl i di n (ili Fenci kl i di nu slina supstan
cija) , sedativi, hi pnotici ili anksiolitici, druga {ili nepoznata} supstancija.
Naznaiti ako je:
Sa General izovanom anksioznou: ako ekscesivna anksioznost
i l i zabrinutost u vezi vie dogaaja i l i aktivnosti domi nira u klini
kim i spolj avanj ima.
Sa Pani ni m napadima: ako Panini napadi domi ni raju u kl i nikim
i spoljavanji ma.
Prrg Kalianin 48
Sa Opsesivno-kompulzivni m si mptomi ma: ako opsesij e i l i kom
pulzije domi ni raj u u kl i ni kim ispoljavanji ma.
Sa Fobinim si mptomi ma: ako fobi ni simptomi dominiraju u
kl i nikim ispoljavanjima.
Naznaiti ako je:
Sa poetkom u toku intoksikacij e: ako su ispunjeni kriterijumi za
I ntoksikaciju supstancijom, a simptomi se razviju u toku intoksi
kacionog si ndroma.
Sa poetkom z vreme apsti nencije: ako su i spunjeni kriterijumi
za Prekid uzimanja supstancije i si mptomi se razviju u toku i l i
kratko vreme posl e apsti nencijskog si ndroma.
Anksiozni poremeaji prema I CO-1 0 klasifikaciji
(za kl i niku upotrebu)
eunaro9

.

klasikacija bole
.
sti Sveske zdravstve

e organizacije,
u svoJoJ X reVIZIJI , stanja straha, tj. ankslozne poremecaj e, uglavnom
obuhvata u dijagnosti koj kategoriji "Neurotini , sa stresom povezani i
somatoformni poremeaji" (Dg F40-F49) . Ova tri ti pa psi hi ki h poremeaja
stavljena su zajedno u istu grupu zbog istorijske povezanosti sa konceptom
neuroza, kao i zato to j e najvei deo nji h izazvan psi holoki m faktorima.
Mada u ovoj klasifikacij i koncept neuroza nije zadran kao odl uujui za
ravrstavanje psi hikih poremeaja, vodi l o se rauna o tome da se zado
volje pore
.

oni h koji se ovog koncepta jo dre, pa se odreeni psi hiki
poremecaji IZ ove grupe mogu relativno lako i na taj nain i dentifikovati .
Anksiozni poremeaj i u X reviziji Meunarodne klasifikacije svrstani su
na sl edei nai n:
F40 Fobini anksiozni poremeaj
F40. 0 Agorafobija
.00 Agorafobi ja bez paninog poremeaja
. 01 Agorafobija sa paninim poremeajem
F40. 1 Soci jalne fobije
F40. 2 Specifine (izolovane) fobije
F40. 8 Drugo
F40. 9 Nespecifikovano
F41 Drugi anksiozni poremeaji
F41 . 0 Panini poremeaj (epizodina paroksizmaina anksioznost)
F41 . 1 Generalizovani anksiozni poremeaj
F41 . 2 Meoviti anksiozni i depresivni poremeaj
F41 . 8 Drugi meoviti anksiozni poremeaj i
49 AKSIOZNI POREMEAI
F41 . 9 Nespecifikovano
F42 Opsesivno kompulzivni poremeaj
F42. 0 Dominantne opsesivne misl i i l i rumi nacije
F42. 1 Dominantne kompulzivne radnje (opsesivni rituali)
F42. 2 Meovite opsesivne mi sl i i radnje
F42. 8 Drugo
F42. 9 Nespecifikovano
F43 Reakcije na teak stres i poremeaj prilagoavanja
F43. 0 Akutna reakcija na stres
F43. 1 Posttraumatski stresni poremeaj
F43. 2 Poremeaj pri l agoavanja
.20 Kratkotrajna depresivna reakcija
.21 Produena depresivna reakcija
.22 Meovito anksiozno depresivna reakcija
.23 Sa domi nantnom poremeenou dr. emocija
. 24 Sa domi nantnim poremeaji ma ponaanja
.25 Sa meovitim poremeajem emocija i ponaanja
.28 Drugo specifi kovano
F43. 8 Drugo
F43. 9 Nespecifikovano
Upadljiva je sl inost ovog klasifi kovanja anksioznih poremeaja sa
klasifikovanjem pri menjeni m u DSM-IV klasifikacij i .
U daljem tekstu bie izloene neto skraene i u izvesnoj meri upro
ene operacionalne defi nicije ovih poremeaja.
F40 Fobi ni anksiozni poremeaji
8
Anksioznost se j avlja samo, i l i uglavnom, u jasno defi nisani m situaci
jama ili u prisustvu odreeni h spoljanjih objekata, iako ni te situacije ni ti
objekti realno ni su opasni . Fobina anksioznost se ne razl ikuje po subjek
tivnom doivljaj u, fiziolokim i ponaaj ni m manifestacijama od drugi h
ti pova anksioznosti. Po jai ni , moe da varira od bl ago neprijatnog osea
nja do uasa. I sama pomisao na ul aenje u fobi nu situaciju obino
anti cipira anksioznost. Karakteristino je, inae, ponaanje izbegavanja
(fobi ni h objekata i situacija) .
Fobina anksi oznost esto koegzistira sa depresijom. Pogorava se
u toku depresivne epizode. Agresivno raspol oenje esto prati neke fobije,
8 Termin "anksioznosf upotrebljen je ovde kao sinonim za strah. a anksiozni poremeaji u
svom irem znaenju obuhvataju sva stanja patolokog straha.
Prrg Kalain
50
naroito agorafobiju. S druge strane depresije mogu bi ti praene fobinom
anksioznou. Ako su i anksioznost i fobija poednako izraene postavljaju
se obe dijagnoze, a inae ona koja domi nira i l i koja se pro razvi la.
Ako se izuzmu socijalne fobije, ostali fobini poremeai ei su u ena.
Ako se u fobinom poremeaju javi napad panike (F41 .0) onda se to
smatra izrazom teine fobije i tako ga treba dijagnostikovati. Panini
poremeaj kao takav dijagnostikuje se samo u odsustvu fobija nabrojanih
u F40.
F40.0 Agorafobija
Termi n "agorafobija" ima

vde ire znaenje i oznaava ne samo strah

od vel i ki h i otvoreni h prostora. On ukljuuje i niz drugi h strahova od onoga
to je na neki nai n povezano s ti m prostorom: strah od guve, od
putovanja, od ulaska u radnje, od naputanja kue uopte (bez pratioca) .
U svesti je obino prisutan strah da povratak kui , i l i do nekog drugog
si gurnog mesta, nee biti lak i bez tekoa. Ponekad se osoba plai i da
ostane sama u kui . Ta nemogunost brzog naputanja agorafobi ni h
situacija posebno mui bolesni ka. I na samu pomi sao pl ae se da e se,
na pri mer, onesvestiti i da nee biti ni koga da i m ukae pomo.
I pored toga, to teina anksioznosti kao i stepen izbegavanja fobi ni h
situacija mogu varirati po svom intenzitetu, ovo je fobija koja najvie
onesposobljava pacijenta za normalan ivot i rad, tako da moe da ga
potpuno vee za kuu.

ene ee obol evaj u i poetak je obino u ranom zrel om dobu.

Bez efikasnog leenja, agorafobija esto postaje hronina, mada je
tok obino fluktui rajui (sa poboljanji ma i pogoranji ma) .
Depresivni i opsesivni si mptomi , depersonal izacija kao i napadi pani ke
i socijalne fobije, mogu postojati , al i ne smeju domi ni rati kl i ni kom sl i kom.
Ipak, ako je depresija u veoj meri ve bi l a izraena kada su se javi l i fobini
Si mptomi , pri merenije je dijagnostikovati depresiju kao gl avnu dijagnozu.
To se mnogo ee deava kada se poetak javi u kasnijem peri odu ivota.
Razlikuju se sledee podvrste agorafobija:
F40.00 Agorafobija bez paninog poremeaja
F40. 01 Agorafobija sa paninim poremeajem
F401 . SOCijalne fobije
Poetak je obi no u adolescenciji . Javlja se strah da e, i 1 u manjoj
grupi ostali posmatrati to dovodi do ponaanja izbegavanja socijalni h
situacija.
9 * Agora, grki trg.
51 AKS/OZNI PREMEAI
Za razl i ku od drugi h fobija, socijalne fobije su poednako zastupljene
i u mukaraca i u ena.
Socijalne fobije mogu biti diskretne i izraene na razliite nai ne (strah
od jedenja pred drugi ma, govora pred publ i kom, s

sreta sa drugi m p
'
l om,
itd. ) . U neki m sl uajevima su difuzne i obuhvatajU gotovo sve socIjal ne
situacije izvan porodice.
Socijalne fobije su obi no povezane sa niskom procenom sopstvene
vrednosti i l i strahom od kritike. Moe postojati strah od crenjenja, tremora
ruku, nauzee ili nagona na mokrenje. Pri tom je pacijent obi no ubeen a
su ove sekundarne manifestacije njegov pri maran probl em. Izbegavanje
socijalni h situacija je esto izraeno, ponekad do skoro potpune socijal ne
izolacije. U neki m sl uajevima dol ai do nastupa pani ke.
Ovde se ukljuuju i antropofobija i tz. "socijalna neuroza".
U diferencijalnoj dijagnozi najee dolaze u obzir agorafobija i de
presija.
F40.2 Specifi ne (izolovane) fobije
Fobije ograni ene samo na neki odreeni obj

kat ili situa

ij
.
u (

e
ivotinja, vi si na, grmljavina, mrak, letenje, zatvoreni prostor, unnl ranJe I h
defekacija u javni m toaletima, uzimanje odreene hrane, odl azak zubaru,
krv ili rana, izlaganje odreeni m bolestima, ispit itd. ). I ntenzitet straha moe
i i do pani ke.
Specifine fobije obino poinju u deti njstvu i l i ranom odraslom dobu
i ako se ne l ee mogu da traju decenijama. Od mogunosti i zbegavanja
fobi nog objekta odnosno situacije zavisi hendi kep bolesni k

:
Strah ovde
nema tendenciju da fuktui ra po i ntenzitetu kao kod agorafobije.
Radijaci one bolesti, venerine infekcije, mal i gna oboljenja i sve vie
AIDS, su glavne fobije od bolesti .
Obi no drugi h psi hijatrijskih Si mptoma nema za razliku od agorafobije
i socijalni h fobija. Kod fobija od kri i povreda dol azi do bradi kardije i ,
ponekad, do si nkope, ee nego do tahikardije.
Strahove od specifinih bolesti, ukol i ko nisu povezani sa situacijama
gde bi bol est mogla da se dobije, treba dijagnostikovati kao hipohonrijSki
si ndrom (F45.2) , a kada to ubeenje dosti gne nivo sumanutosti kao
paranoju (F22.0) . U hi pohondrijski si ndrom (F45.2) treba uvrstiti tz. i
zmorofobiju, tj. ubeenost pacijenta u izmenjeni izgled odnosno obhk
pojedi ni h del ova tela (li ce, nos i dr.) , a zavisno od jaine i trajanja ovog
ubeenja u paranoju odnosno poremeaj sa sumanutou (F22. 0) .
F40. 8 Drgi fobino-anksiozni poremeaj
F40. 0 Nespecifikovani fobino-anksiozni poremeaji
Prrg Kalanin
52
F41 Drugi anksiozni poremeaji
Domi nantni si mptomi su manifestacije anksioznosti koje ni su ograni
ene na neku posebnu situaciju u okol i ni ili objekat. Neki elementi, fobine
ansioznosi , k

o
.
i
.
?epresivni i opsesivni si mptomi mogu da postoje, ali
Oni su manje teskl I Jasno su sekundarne prirode.
F41 .0 Panini poremeaji
.
Povratni nastupi teke anksioznosti (panike) , nepredvidivi, zato to
ni SU og

i eni n

neku po

ebnu situaciju, su bitna karakteristika ovog

poremecaja. Kao I kod drugi h anksiozni h poremeaja, si mptomi variraju
od o

obe do
,
osobe, ali esti su iznenadan poetak l upanja srca, bol u
gru
.
dl m

secanj tes
.
obe, nesvestice i oseanje nestvarnosti (deperso
nalIzacI ja I de
.
reallzaclj a) . Skoro uvek postoji i strah od smrti, gubitka
samokontrole I l udi la.
Napadi obi no traju samo par mi nuta, ali mogu biti i dui . Nji hova
uce

talost i
.
tok su razliiti . Doivljaj straha je vrlo visokog intenziteta i
pracen burni m vegetativni m manifestacijama i izraeni m motornim nemi
ro
r
Ako
.
se
.
pani ka javi u odreenoj specifinoj situaciji , pacijent kasnije
!
0

e a je Izbegava. S
,
druge strane, esti i nepredvidivi nastupi pani ke
Izazivaju strah od samoce i izlaska na javna mesta.
Pani ni poremeaj (F41 .0) treba dijagnosti kovati kao takav samo ako
n
.
ema bi lo koje druge fobije, ako izmeu napada postoje peri odi bez

I mptoma

odnosno sa blagim simptomima, i ako se teki napadi vegeta
tlvn

nksloznosti javljaju najmanje jednom nedeljno, mada je esta i t.
"anticIpatorna anksioznost".
.
U diferencijal noj dijagnozi treba razli kovati ovaj poremeaj od napada
pani ke k

d napred pomenuti h fobi ni h poremeaja i od pani ke kao sekun

darnog si ndroma kod depresivnog oboljenja naroito u mukaraca. Tada
se dijagnoza depresije postavlja kao glavna.
F41 .1 Generalizovani anksiozni poremeaj
Bitna karakteristika je general izovana i perzistentna anksioznost (t.
"

.
I o?dno l ebdea anksioznost") koja nije ograniena na odreenu situa
CIJU I I I , b

rJ to ne domi nira u kl i

i k&j sl i ci . Si mptomi se razliito i spoljavaju

kod razni h osoba
:
Tako, na pri mer, mogu da budu naji zraeniji si mptomi
nero

a, treperenje tela, napetost u miiima, preznojavanje, vroglavica,

l upa

J e srca, nesvestice, suenje usta i dr. Pored niza drugi h bri ga i sl utnji,
est Je strah da e sam pacijent ili neko od njegovih doiveti nesreu i l i
obol eti od neke teke bolesti.
53
AKS/OZNPREMEAI

ee se ovaj poremeaj javlja u ena i esto je povezan sa hroni nom

stresnom situacijom. Tok je razliit, al i tei da fluktuira i da postane hroni
ano
Za dijagnostikovanje ovog poremeaja usvojen je kriterijum da si mp
tomi anksi oznosti treba da postoje najmanje nekol i ko nedelja i to vei broj
dana u tom peri odu.
Prolazna pojava (u trajanju od par dana) drugi h si mptoma, naroito
depresije, ne iskljuuje generalizovani anksiozni poremeaj kao gl avnu
dijagnozu, ali pacijent ne sme da i spunjava u potpunosti kriterijume z
depresivnu epizodu (F32) , fobini poremeaj (F40) , pani ni poremeaj
(F41 .0) i l i opsesivno-kompulzivni poremeaj (F42) .
Ukljuuje se: anksiozno stanje, anksiozna neuroza, anksiozna reakcija.
F41 .2 Meoviti anksiozni i depresivni poremeaj
Si mptomi anksioznosti i depresije prisutni su, ali ni jedni ni drugi ne
doseu takav nivo da bi se mogla postaviti samo jedna od ove dve
dijagnoze. Kada postoji teka anksioznost sa manjim stepenom depresije,
postavlja se dijagnoza anksioznog, odnosno fobinog poremeaja. Ako su
i depresivni i anksiozni si mptomi teki u tOj meri da zadovoljavaju dijagno
stike kriterijume za obe ove kategorije, onda se ova dijagnostika kate
gorija ne koristi, ve belee obe dijagnoze i l i , iz praktini h razloga, daje
prednost samo depresiji i postavlja samo jedna dijagnoza. Ne treba posta
viti ovu dijagnozu ako postoji samo zabrinutost i l i preterana uznemi renost
bez vegetativni h si mptoma. Oni moraju biti prisutni makar intermitentno.
Pacijenti sa ovim meovitim blago izraeni m si mptomi ma esto se
vide u primarnOj zdravstvenoj zatiti, al i j o vei broj ni kada i ne zatrai
pomo od zdravstvene sl ube.
Ukljuuje se: anksiozna depresija (blaga i li neperzistentna) .
Iskljuuje se: perzistentna anksiozna depresija (distimija F43. 1 ) .
F41 .3 Drugi meoviti anksiozni poremeaji
I spunjeni su dijagnostiki kriterijumi za generalizovani anksiozni po
remeaj (F41 . 1 ) , al i postoje, obino kratkotrajno, izraeni si mptomi drugi h
poremeaja i z F4, koji ne zadovoljavaju u potpunosti uslove za dijagnostiku
ovih dodatnih poremeaja: opsesivno-kompulzivni poremeaj (F42) , di so
cijativni poremeaj (F44) , poremeaji somatizacije (F45. 0) , nediferencirani
somatizaci oni poremeaj (F45. 1 ) i hi pohondrijski poremeaj (F45. 2) .
Ako se si mptomi koji i spunjavaju kriterijume z ovaj poremeaj poja
vljuju u bl i skoj vezi sa znaajnom prome nom u ivotu i l i stresogeni m
ivotni m dogaaj ima, tada se koristi dijagnoza poremeaj prilagoavanja
(F43.2) .
PrrgKiain
F41 .8 Drugi specifini anksiozni poremeaji
Ukljuuje se: anksiozna histerija.
F41 .9 Anksiozni poremeaj, nespecifikovan
54
Ukljuuje se: anksiozni poremeaj nespecifikovan na drugom mestu.
F40 Opsesivno-kompulzivni poremeaji
.
Opse

ivne mi sl i u
.
vidu ideja

sl i ka i l i i mpulsa) i/il i pri nudne tj. kompul
zlvn
.

ranje, po

avljaju s
y
e protiv volje pacijenta na stereotipan nai n.
Pacijent J e uznemiren zato sto ne uspeva da im se odupre iako i h doivljava
kao

asi l ne, opscene ili besmislene. Pokuaji odupi ranja kompulzivni m

radnjama dovode do porasta anksioznosti koja za izvesno vreme sl abi i l i
s

Qubi ada se te rad

j e izvre. atim se sve opet ponavlja. Opsesivne

misl i se, Ipak, prepoznaj u kao svoJe sopstvene mi sl i a ne kao nametnute
sa strane. Kompul zivne radnje su stereotipne i est u vidu raznih rituala
koj i , sami po sebi , nisu prijatni niti dovode do izvravanja nekih korisnih
zaat

ka. Pacij

nt esto na

ji h gl eda kao na neto to moe da sprei

9
.
bjektlv

y
o nepljatne dO
Q
aaj

da nanesu tetu njemu ili njegovim najbl i

I m. Oblcno, al l
.
ne uve

I pacIjent prepoznaje da je ovo ponaanje glupo
I bez efekat

, all pod pritiskom narasl e anksioznosti, ponavlja ga. Pokuaji

otp

ra osaj u be

uS
p
eh

, pa

re
n
enom pacijent od njih odustaje. Si mp
oml ankslonostl
.
kOJI se I s

oIJa

aJu preko vegetativnog nernog sistema

cesto su, ah ne I uvek, prlsutm. Postoji tesna veza izmeu opsesivnih
simpto
"
a,
.

aroto op

esivnih m!sl i
.
i d

presije. Opsesivno-kompul zivni

poremecaj cesto je pr

cen depreSIvni m si mptomima, a bolesnici koji pate

od reku rentne depreSije mogu da u toku bolesti razviju opsesivne mi sl i . U
oa

I uaja pogoranje depresije praeno je veom izraenou opsesiv

ni h si mptoma.
Poetak je obino u detinjstvu ali, neretko, i u ranom odraslom dobu.
Tok je varijabilan i ee hronian.
Na

snovu t
?
ga a i su preteno zastupljene opsesivne misl i i l i
kompuizIvne radnje
/
allkuju se sledee dijagnostike kategorije:
F42. 0 Pretezna opsesivne mi sl i i l i ruminacije
F42. 1 Preteno kompulzivne radnje (opsesivni rituali)
F42.2 Meovite opsesivne misli i radnje
F42. 8 Drugi

psesivno-kompulzivni poremeaji
F42.9 Opseslvno-kompulzivni poremeaj, nespecifikovan
F43 Akutna reakcija na stres
Prol

ni pS
.
i hiki

oremeaj znaajne teine kao reakcija na izuzetan

stres, kOJI se obino stiava za nekoliko sati i l i dana. Rizik od razvoja ovog
55 AKS/OZNPREMEAI
poremeaja raste ako su istovremeno prisutni telesno iscrpljenje i li organ
ski faktori (npr. starost) .
Si mptomi pokazuju velike varijacije. U tipinim sl uajevima sree se
i nicijalno stanje "zgranutosti" sa izvesnim stepenom suenja polja svesti i
panje, nesposobnost shvatanja sti mul usa i dezorijentacija. Ovo stanje
moe biti praeno povlaenjem iz okol i ne do psihogenpg stupora i l i
agitacijom i preteranom aktivnou, ponekad u vi du fuga. Cesto postoje i
vegetativni znaci paninog straha. Si mptomi se obino pojavljuju nekoliko
mi nuta od stresnog dogaaja i nestaju za nekoliko sati do par dana. Moe
da postoji kompl etna i l i , ee, parcijalna amnezija za ovaj period.
Ukljuuje se: akutna krizna reakcija
borbeni zamor
krizno stanje
psihiki ok
F43. 1 Posttraumatski stresni poremeaj
Odloena i l i produena reakcija na stresogeni dogaaj i l i situaciju
(kraeg ili dueg trajanja) , izuzetno jako ugroavajue ili katastrofalne
prirode, koji je u stanju da izazove veliku patnju skoro kod svakog.
Prethodno postojanje neurotskog poremeaja kao i odreene crte li nosti
(npr. kompulzivna, astenina) mogu da sni ze prag za razvoj ovog poreme
aja ili da pogoraju njegov tok.
Tipini su si mptomi ponavljajue epizode preivljavanja traume u
nametljivim seanjima ("Flashback'1 , snovima i l i nonim morama, uz kon
ti nuiran oseaj utrnul osti i emocionalne tuposti, otuenosti od drugih ljudi ,
nereagovanja na okol i nu, anhedonije i izbegavanja aktivnosti i situacija
koje podseaju na traumu zato to bude strah. Ree postoje i jaki akutni
nastupi straha odnosno panike ili agresije, deklanirani stimul usi ma koji
podseaju na traumu.
Obino se nal azi i vegetativna prenadraenost sa hi pervigi l nou,
pojaanom reakcijom upl aenosti i nesanicom. Anksioznost i depresija su
esto udrueni sa napred navedeni m si mptomi ma i znacima, a neretko se
j avljaju i suicidalne ideje. Osobe sa posttraumatskim stresni m poremea
jem esto pribegavaju zloupotrebi alkohola i droga.
Poetak prati traumu sa latentni m periodom od par nedelja do par
meseci (retko prelazi est meseci) . Tok je fluktuiraj ui. U veini sluajeva
dol azi do oporavka. U malom procentu poremeaj poprima hronian tok i
posle vie godi na moe da pree i u trajne promene linosti (F62.0) .
Ukljuuje se traumatska neuroza.
Odvojeno od ove dijagnostike grupe "Neurotski, sa stresom povezani
i somatoformni poremeaji " (F40-F48), ICD-1 0 omoguava jo i postavlja
nje dijagnoze "Organski anksiozni poremeaj" (F06.4) u dijagnostikoj
grupi "Organski mentalni poremeaj i" (FOO-F09) .
Prg K8iain
56
F06.4 Organski anksiozni poremeaj
Psihiki poremeaj koji karakteriu bitne deskriptivne odl i ke generali
zovanog anksioznog poremeaja (F41 . 1 ) , paninog poremeaja (F41 .0) i l i
kombi nacije oba, koji nastaje kao posledica organskog poremeaja koji
uzrokuje cerebrainu disfunkciju (na pri mer, epi lepsija temporainog renja
tireotoksikoza, feohromocitom) .
'
Iskljuuj u se: drugi anksiozni poremeaji , neorganski i l i nespecifiko
vani (F41 .-).
Najzad, ICD-1 0 klasifikacija, za razliku od DS M-IV klasifikacije, ne
raspolae posebnom dijagnostikom kategorijom: "Supstancijom izazvan
anksiozni poremeaj".
DETALJNI JI OPI S POJEDI NI H
ANKSI OZNI H POREMEAJA
Obzirom na to da jo nema jedinstvene i opte prihvaene teorije o
etiologiji i patogenezi anksioznih poremeaja, nove verzije psi hijatrijskih
klasifikacija su ateorijske. One poivaj u na deskriptivni m kriterijumi ma
(operacional ni m definicijama) . al i i na postignutim kompromisima psi hija
tara koji pripadaj u razni m orijentacijama i kolama. Polazei od injenice
da su sve klasifikacije nuno restriktivne i da ta restrikcija uz kompromise
esto deformie ono to j e predmet definisanja, smatrali smo da treba dati
detaljniji opis pojedi ni h anksioznih poremeaja. Nadamo se da e to
pomoi itaocu da bolje shvati pojedi ne dijagnostike kategorije i potkate
gorije u pomenutim klasifikacijama, kao i anksiozne poremeaje s koji ma
se sree u svom strunom i istraivakom radu. Uvereni smo, takoe, da
e ovaj detalj niji opis pomoi i u izotravanj u kritikog pogleda na nedo
statke i ovih novih klasifikacija.
Agorafobija
Termi n "agorafobija" potie od grkih rei Hagora" (trg) i "phobos"
(strah) . U svom probitnom znaenj u oznaavao j e strah od otvorenih
(vel i kih) prostora, za razl iku od "claustrophobia-e'" tj. straha od zatvoreni h,
mal i h prostora. Danas se pod pojmom agorafobija podrazumeva patolki
strah, koji se j avlja pri udaljavanju od kue, bez prisustva osobe u koju
pacijent i ma poverenje. U sutini, to je strah od boravka na mestima gde
bi pomo, u sl uaju potrebe (eventualni napad panike, oseanje bespo
monosti i sL) , teko mogla da bude pruena i odakle bi povratak u
zatienu sredi nu bio kompl i kovan. To su praktino sva mesta izvan
sopstvene kue, a naroito ona gde vlada guva (ulice, radnj e, prevozna
sredstva itd.) . Neki od pacijenata sa agorafobijom uspevaju i sami da odu
na ova mesta, al i uz doivljavanje intenzinog straha sa prateim telesnim
i drugi m manifestacijama. Kod drugi h se prostor kretanja sve vie suava
i , najzad, svodi na sopstveni stan, u kome se jo jedino oseaju si gurni m
Prrg Kai6ninl 58
i bez straha. To predstavlja teak hendikep z ove pacijente, jer ih onespo
sobljava za odravanje normal nih socijalnih odnosa i za rad.
Agorafobija je esto udruena sa klaustrofobijom kao i sa drugi m
ranovrsni m fobijama. Radi se o meusobno povezanom skupu multi pl i h
fobija koje se vezuju za strah od naputanja kue bez odgovaraj ueg
pratioca. U reim sl uajevima se strah javlja i u kui kada ostanu sami . Uz
to, kod ovih pacijenata se nalaze esto i dublji poremeaji linosti. Inae,
kada izbegavaju fobina mesta i situacije, obino se registruje mala anksi
oznost. Pri suoavanju sa ovim mestima i situacijama razija se intenzivan,
esto paraliui strah, koji u nekim sl uajevi ma dosee razmere pravog
paninog napada. Zbog toga se govori o agorafobiji sa paninim napadima
i agorafobiji bez paninih napada. I nae, i u jednom i u drugom sl uaj u,
doivljeni strah prate odgovarajua telesna ispoljavanja i karakteristina
ponaanja (izbegavanje odreeni h mesta i situacija, bekstvo u panici itd. ).
Karakteristino j e da ovi pacijenti sami esto navode da ih j e strah da ne
izgube svest i da ne umru. est j e i strah od gubitka kontrol e nad
sopstveni m ponaanjem, tj . strah od l udi l a. Nemogunost da i m neko brzo
ukae pomo izan kue i tekoe brzog povratka u zatienu sredi nu,
obino se navode kao razlozi ovog strahovanja. To objanjava zato se
agorafobiari opi ru udaljavanj u od kue i zato to neki i ne samo u
prisustvu osoba za koje veruju da i m, u sl uaju potrebe, mogu pruiti
neophodnu pomo.
U izraenom obl i ku koji zahteva kliniko leenje, agorafobija se retko
javlja. Blai sl uajevi agorafobije u optoj popul aciji su znatno ei.
Epidemioloka ispitivanja pokauju da je ovaj psihiki poremeaj dva puta
ei u ena. To se objanjava del ovanjem ini laca kulture, odnosno
ralikama u statusu i ulogama ene i mukarca. Karakteristino je, takoe,
da agorafobiju ee ispoljavaju osobe koje su u braku. Otuda i hi poteza
da je brani konflikt znaajan etioloki faktor ovog pSi hikog poremeaja.
Poetak bol esti je obino izmeu 20. i 30. godine. Najee se si mptomi
ravijaju postepeno, tako da se puna kl i ni ka sl i ka ispolji tek za par godina.
Nagl i poetak bolesti sree se u izuzetno retkim sl uajevima.
Poetku bol esti obino prethode diskretni simptomi koji se j avljaju pri
naputanju kue. U pitanju su raznovrsne telesne senzacije neprijatnog
karaktera (lupanje srca, tahikardija, stomane tegobe, drhtanje, preznoja
vanje, nesvestice itd. ). Ove se telesne senzacije vremenom pojaavaj u i od
pacijenta pogreno procenjuju kao opasne po ivot. Strah koji se zbog
toga raa potencira ove telesne si mptome i tako se zatvara aroban krug.
Ubrzo zatim strah se vezuje ne samo za naputanje kue, ve i za
ranovrsne unutranje i spoljanje drai, odnosno za telesne i psihike
senzacije, razne situacije i objekte. Reakcije izbegavanja i beanja iz
fobogeni h situacija potkrepljuju agorafobij u, jer onemoguavaju testiranje
realnosti i gaenje ove fobije.
Sa razvojem agorafobije bitno se menjaju status i uloge pacijenta.
Sl abi njegova radna i socijalna sposobnost i menja se odnos prema
samom sebi. Pacijent gubi samopouzdanje i samopotovanje, te ravija
I




59 AKSIOZNI POREMEI
oseanje manje vrednosti. Nesposobnost da ovlada svojom agorafobijom
utie na razoj nauene bespomonosti i depresije.
Bez odgovarajueg leenja, tok agorafobije je hronian uz izesne
fluktuacije izraenosti Si mptoma.
Predispozicija za razvoj ovog psihikog poremeaja objanjava se,
osim delovanja stresa, specifinim crama l inosti (osobe zavisne, stidljive,
nesi gurne, sa kompleksom manje vrednosti) . I ntenzivan akutni stres ili ivot
pod hroninim stresom, moe da dovede do poviene budnosti tj . uzbu
dljivosti nernog sistema i na taj nain do predispozicije za razvoj agora
fobije. Govori se i o t. " anksioznom karakteru" ovih osoba, koje stoga
koriste specifine mehanizme odbrane. Pominje se jak uti caj majke na
ravoj ove predispozicije. Eysenck govori o i ntroverziji ovih pacijenata koji
su uz to i sa izraeni m neuroticizmom. Kao uzrok predispozicije navode se
i nasledna svojstva nervnog sistema, koja ine da ove osobe pri specifi
nom vaspitanju reaguju bekstvom iz neprijatnih situacija.
Kod pacijenata sa agorafobijom, pored depresije, sreu se i deperso
nal izacija i derealizacija, kao i opsesivni si mptomi , ali oni ne domi ni raju
kl i nikom sli kom. Najee su to sekundarni psihiki poremeaji koji se
nadgrauju na agorafobiju kao osnovni poremeaj
U diferencijal noj dijagnostici treba, pre svega, razli kovati Agorafobiju
bez paninog poremeaja od socijal ne i specifine fobije kao i od separa
cionog anksioznog poremeaja. To razli kovanje moe da bude vrlo teko,
zato to sve ove poremeaje karakteri e izbegavanje odreeni h situacija.
I pak, ako se uzme u obzir nain poetka poremeaja i klinika sl i ka u cel i ni ,
diferencijalna dijagnostika je u najveem broju sl uajeva mogua. Si mp
tomi sl i ni agorafobiji, naroito izbegavanje izlaska iz kue, mogu se videti
i u kl i nikim slikama drugi h psihikih poremeaja. To je, na primer, nekad
sl uaj sa velikom depresivnom epizodom (uzrok "agorafobije" ovde j e
apatija, anhedonija i gubitak energije) , zatim sa opsesivno-kompulzivni m
poremeajem (kada postoji strah od kontaminacije) i sa psihozama sa
sumanutim idejama proganjanja (gde se pacijent plai, da napusti kuu
zbog straha od neprijatelja itd. ). "Agorafobini si mptomi" vide se i kod nekih
somatskih oboljenja. Ovde se izlazak iz kue izbegava iz real nih razloga
(strah od onesveenja zbog tranzitorni h isheminih napada, strah od
dijareje kod ulceroznog kolitisa itd.) .
SOCijal ne fobije
Bitna karakteristika ovih fobija je izraen i perzistentan patoloki strah
od jedne odreene socijalne situacije i l i vie nji h, kao i od obavljanja neke
radnje u prisustvu drugi h. Zbog toga se ove situacije i radnje izbegavaj u.
Tako, na primer, strah moe da bude ogranien i da se odnosi samo na
javno istupanje, govor pred drugima, pa ak i na sam razgovor s ljudi ma
:
Pacijent se plai da ne kae neto to je gl upo i l i ga je strah, da nee moI
Prrg KaJi6aninl 60
da odgovori na neko jednostavno pitanje. Boji se da ne otkrije svoj u
zbunjenost i inferiornost i da se tako ne izloi podsmehu okoli ne. U drugi m
sl uajevima postoji strah od drhtanja ruku, strah od crenjenja l i ca i l i strah
od uri ni ranja u javnom toaletu. Relativno esto javlja se i strah od gubitka
kontrole sopstvenog ponaanja u drutvu. Iako gotovo uvek i sam pacijent
zna da je njegov strah preteran i i racionalan, on nije u stanju da ovlada
nj i me. Deca esto ne prepoznaju p rete ran ost i iracional nost svog straho
vanja. Javlja se i izraen anticipatorni strah kada je neophodno ul aenje u
socijalno-fobi nu situaciju, tj. onda kada se ona ne moe izbei. Izlaganje
socijalno-fobinoj situaciji izaziva, skoro uvek, neposrednu reakcij u straha
koja moe da popri mi razmere paninog napada. U neki m sl uajevi ma
pacijent uspeva da se uz veliku nelagodnost i strah konfrontira sa ovim
situacijama. I nae, ovaj fobini strah je uvek praen slabije i l i jae izraeni m
telesni m manifestacijama kao to su srane palpitacije, tremor, znojenje,
gastrointestinalne tegobe, crenjenje lica, miina napetost i sl. uz naje
e, ispoljavanje zbunjenosti. Strah uz ove pratee si mptome slabi spo
sobnost pacijenta, da se suvislo ponaa i izvrava odreene radnje u ovim
fobogeni m situacijama, to pojaava doivljaj straha (i antici pi ranog) . Na
taj se nain uspostavlja circul us vitiosus i fobini strah se odrava i
pojaava.
U socijal nim odnosi ma ovek zadovoljava svoje bazine potrebe koje
i ma kao drutveno bie. To je, izmeu ostal og, potreba ostvarivanja bl iskog
kontakta s drugi ma, potreba za topl i m i nenim odnosi ma, za lj ubavlju,
uvaavanjem, socijalnom afirmacijom, zatitom itd. Normalna su zato i
odreena strahovanja da li e te potrebe biti zadovoljene, odnosno stra
hovanja da li e ponaanje biti primereno i kako e biti pri hvaeno od
socijalne sredi ne. Ovu normalnu anksioznost, tj . ova normal na strahovanja
treba razlikovati od socijal nih fobija. Dijagnoza socijal ne fobije se postavlja
samo ako je strah od odreenih socijal ni h situacija tako izraen, da nanosi
veliku patnju i ako je praen ponaanjem izbegavanja koje remeti i l i
onemoguava radne i uobi ajene socijalne aktivnosti, odnosno odravanje
neophodni h odnosa s drugi ma. Strah od socijalni h situacija (uz njihovo
izbegavanje) je est u dece i adol escenata i obi no je prolaznog karaktera.
Zato se za postavljanje dijagnoze socijalne fobije trai da fobija traje
najmanje 6 meseci.
Socijalne fobije esto i maj u svoj poetak razvoja u kasnom deti njstvu
i ranoj adolescenciji . Epidemi oloka ispitivanja pokazuj u da je ova vrsta
fobija najzastupljenija u uzrastu od trideset godi na. Kada su u pitanj u tei
sluajevi, izgleda da vei broj mukaraca strada od ovog psi hi kog pore
meaja. To se objanjava veim socijal ni m pritiskom kojem su izloeni
mukarci, odnosno veim oekivanji ma od nji h da stupaju u razne interak
cije s drugi m lj udima. ivotna prevalencija za ovaj poremeaj kree se u
irokom rasponu od 3-1 5%, zavisno od kriterij uma za dijagnostikovanje.
Karakteristino je da se SOCijalne fobije obi no razvijaju u osoba koje
su nesi gurne, pl aljive, preosetijive na kritiku bi l o koje vrste, koje podcen
j uju sebe i koje ispoljavaju strah u susretima s drugi ma jo od ranog
61 ANKS/OZNI POREMEAI
deti njstva. esto su to osobe sa izraenom introverzijom i visokim neuro
ticizmom. U pitanju su li nosti sa anksioznim crtama koje imaju predispo
ziciju za razvoj i drugi h anksioznih poremeaja. Navode se jo neke
karakteristike ovih osoba, kao to su slabe tendencije ka samopotvrivanju
i defekt, odnosno nedostatak vetina za ostvarivanje socijal ni h komuni ka
cija.
U poreenju sa pacijentima sa paninim poremeaj i ma, pacijenti sa
socijalnom fobijom ne ispoljavaj u tako izraenu sklonost dobijanja pani
nog napada na i nfuzij u natrij u m-laktata, i nhalaciju ugljen di oksi da, hi per
ventilaciju i davanje drugi h sredstava Oohi mbi n, izoproterenal i dr.) . Srodnici
iz pre l i nije srodstva ovih pacijenata, ipak, ee nego to se to sree u
optoj popul aciji , takoe, ispoljavaj u ovu fobij u.
Razvoj pune klinike sl i ke tee obino postepeno. Znatno je rei
akutni razvoj. Poetak se esto naknadno vezuje za neku doivljenu traumu
u socijalnim interakcijama. Obino se navodi dajeto izloenost izrugivanj u,
podsmeh u, ni podatavanj u, kritici i sli no. To i ne moraj u da budu stvarni
dogaaji . Dovoljno je da je osoba u svojoj preosetljivosti i optereena
kompleksom manje vrednosti, tako to protumaila. I z tih razloga, odreene
socijalne situacije poinju da se izbegavaj u i socijal ni odnosi se sve vie
suavaju. Tok bolesti je obino hronian i dovodi do izraenog invaliditeta.
U nekim sl uajevima u poodmaklim godinama dolazi do poboljanja.
Nepovoljne ivotne okol nosti mogu da dovedu do jaeg ispoljavanja
simptoma, kao i do potpune radne i socijalne nesposobnosti .
Socijalne fobije su po svom sadraju, odnosno socijal nim situacijama
koje izazivaju patoloki strah i odgovarajue ponaanje izbegavanja, vrlo
raliite. Pored ve navedeni h strahova od javnog istupanja, govora, pa
ak i razgovora i izraavanja pozitivnih i negativnih emocija, kao i uzimanja
hrane i pia i obavljanja bi l o kakve aktivnosti u prisustvu drugi h osoba,
mogui su i raznovrsni drugi obl ici socijalnih fobija, kao to su strah od
i spoljavanja "nervoze" pred drugi ma (drhtanje ruku, crenjenje, zamucki
vanj e) , strah da se ne kae neto glupo to bi izazvalo podsmeh okol i ne,
strah od tui h pogl eda koji bi mogl i da otkriju kako se pacijent osea, ta
misl i i kakve sve slabosti u sebi krije. Meu sl oenije obl ike ispoljavanja
socijal ni h fobija spadaj u izraena stidljivost kao i strah od jaeg emocio
nalnog vezivanja za druge. U suti ni , iza svi h ovih socijal ni h fobija staji
patoloki strah pacijenata da e svoji m ponaanjem izazvati nepovoljne
reakCije okoline, koja e i h, otkrivi njihove slabosti i nesposobnosti, jo
manje vrednovati , kriti kovati , izloiti porugama i na kraju odbaciti. Sve to
dovodi do zatvaranja u sebe i izbegavanja svih situacija koje bi mogle da
provociraj u ove strahove. Na taj nain dolazi do drastinog osiromaenja
l i nosti i invaliditeta ovih pacijenata.
Osobe sa socijal ni m fobijama sklone su zloupotrebi alkohola, barbi
turata i anksiol itika. Kada doe do znatnog oteenja radne i socijalne
sposobnosti esto se javlja i depresija. Socijalna fobija moe biti udruena
sa panini m poremeajem sa agorafobijom i bez agorafobije, opsesivno
kompulzivni m poremeajem, anksioznim poremeaji ma izazvanim sup-
Prdrg Ka/i6aninl 62
stancijama kao i sa somatizacionim poremeaji ma. esto socijalna fobija
prethodi ovim drugi m anksioznim poremeaji ma. esta je i udruenost
socijalne fobije sa izbegavajui m poremeajem l inosti.
Diferencijal na dijagnostika socijal ne fobije (sa pani ni m napadima i
izbegavanjem socij al ni h situacija) i paninog poremeaja sa agorafabijom
moe da bude jako teka. I pak, socijalna fobija poinje sa izbegavanjem
socijal ni h situacija, pa se zatim javljaju situaciono vezani i situaciono
predodreeni pani ni napadi , ali uvek u prisustvu drugi h. Panini poreme
aj sa agorafabijom poinje sa neoekivanim pani ni m napadima, pa tek
kasnije kada se razvije i agorafobija javljaj u se i situaciono vezani i situaci
ona predodreeni pani ni napadi koji ne zavise od prisustva drugi h.
Strah od socijal ni h situacija i nji hovo izbegavanje nalazi se kod mnogi h
psi hotini h poremeaja, a naroito kod velike depresivne epizode, disti
minog poremeaja, telesnog di smorobinog poremeaja i shizofrenije.
Ako se ovi si mptomi javljaju samo u toku ovih poremeaja i ako se i po
ostaloj si mptomatologiji mogu bolje pripi sati nji ma, ne treba postavljati
dijagnozu socijalne fobije.
Izbegavanje socijal ni h situacija sree se i kod pervazivnog razvoj nog
poremeaja i kod shizoidnog poremeaja linosti. To izbegavanje obuhva
ta i socijal ne situacije i socijalne interakcije i objanjava se gubitkom
interesovanja za druge. Osobe sa socijalnom fobijom to interesovanje,
kada je re o porodi ci , ni su izgubi l e. Socijal ne situacije i socijal ne interak
cije sa drugi ma izvan kue, pa ak i sa vrnjacima, izbegavaj u se zbog
straha.
Izbegavaj ui poremeaj l i nosti ima niz sl i ni h karakteristika sa soci
jal nom fobijom. Kl i ni ke sl i ke se, dakle, u pri l i noj meri poklapaj u. I pak,
detaljnije informacije o nai nu poetka i o toku poremeaja, kao i detaljnije
ramatranje kl i nikih ispoljavanja, u mnogim sl uajevi ma omoguuju raz
l i kovanje. I ma, meuti m, i sl uajeva kada treba postaviti obe dijagnoze.
Strah, uz izbegavanje socijal ni h situacija i interakcija, moe da se javi
kod bol esni ka koji i maju razne telesne oiljke, mane i l i poremeaje. To je
sl uaj , na pri mer, sa osobama koje su preterano gojazne i l i koje imaju
oiljke na l i cu, kod bolesnika sa strabizmom i l i tremorom zbog Parkinso
nove bolesti i kod pacijenata sa poremeajem uzimanja hrane usled
mentalne anoreksije itd. U takvim sl uajevima ne treba postavljati dijagno
zu socijalne fobije.
Najzad, treba i mati u vidu da se ponekad mogu videti kl i ni ka i spolja
vanja koja nalie na socijal nu fobij u, koja nisu izazvana ovim poremeajem,
ve nedostatkom vetina za socijal ne komuni kacije i interakcije.
Specifi ne fobije
Bitna karakteristika specifi ni h Uednostavni h ili prostih) fobijaje stalan
strah od pojedi ni h jasno defi nisani h objekata i situacija koje, inae, objek-
63 AKS/OZNPOREMEAI
tivno ni su opasne. Izlaganje ovi m objektima i situacijama skoro uvek izaziva
neposrednu reakcij u straha, koja moe da dose

ne r

mere

ni k

. S

rah
se javlja i pri anticipiranju kontakata sa fobogeni m objektom Ih ul azenja u
situaciju koja pl ai . Odrasl

osoba prep
,
znaje preterano

t i i ra

.
ional

ost
svog strahovanja, ali ne moze da ga ukloni .

bog

oga,

a bl sprecIla p

ja

u
straha i l i da bi ga preki nul a ako se vec ravio, pnbegava ponasanju
izbegavanja. U reim sl uajevima uspeva uz strah i veliku subjekt
.
ivnu
nelagodnost da izdri u prisustvu fobogeni h objekata i u fobo

eni m

ltU

cijama. Ponekad se strah lake podnosi uz odreene osobe kOje tada I

v
maj u
ul ogu t. "kontrafobi nog objekta". Karakteristino je da kod dece, cesto
ne postoji uvid u preteranost i iracionalnost ovih strahovanja.
Mnogi lj udi imaju strah od razni h objekata i situacija (ivotinje
.
.
.
krv,
bolesti, povrede, medi ci nske i ntervencije, tamni i skueni pro

ri

I s

a,
letenje, vremenske nepogode itd. ). Kod dece su ova str

hova

ja
)
s ce

ca
:
Ove strahove nazivamo fobijama, samo ako su tako Intenzivni I pracenl
takvi m ponaanjem izbegavanja da nanose veliku patnju bol es

i k

i a

o
bitno remete njihov ivot, socijalne odnose i profesional no funkcIonisanje.
Najei su patoloki strahovi od krvi , povreda i bolesti, a zatim od
nevremena i ivotinja. Rel ativno este su i fobije od visi ne, letenja, prljav
tine, vonje saobraajni m sredstvima i boravka u skuenom prostoru.
Postoje i retke bizarne fobije od drea, ptica, pisanja itd. Fobija od j

dno

objekta i l i situacije pokazuje tendencij u da se i ri i na druge objekte I
situacije.
Specifine i l i jednostavne fobije poinju jo u ranom detinjstvu. Tako,
na pri mer, strah od ivotinja poinje u mnogih jo pre pete, pa i tree godi ne
ivota, strah od mraka, nevremena i visi ne javlja se neto kasnije. U tom
peri odu detinjstva fobije su podjednako zastupljene kod oba pola. U ranom
periodu adolescencije ove fobije gube u jai ni i u mnogi h iezavaju i bez
terapije. Kod veeg broja ena nego mukaraca nastavljaj u d

postoj

i
kasnije u ivotu. Mnoge od ovih fobija i pored toga ne zahtevaj u leenje,
jer se susreti sa fobi ni m objekti ma retko odi gravaj u ili i h ove osobe sa
uspehom izbegavaj u. U otpri l i ke 20% oni h koji su i mal i fobije u detinjstvu,
one perzistiraj u i u odraslom dobu.
Relativno esto pacijenti trae pomo zbog straha od razni h bolesti
(rak, ai ds, druge venerine bolesti, infarkt srca i mozga itd. ). Rasprostra
njenost ovih fobija ne treba da udi . Pre svega, svaki telesni Si mptom moe
da izazove, podrava i potkrepljuje ova patoloka strahovanja. Kada se
uzme u obzi r da u osnovi svih ovih fobija lei strah od smrti odnosno
tanatophobi a, dakle strah koji prirodno postoji kod svih lj udi (manje ili vie
uspeno suzbijen) , onda se tako vel i ka zastupljenost nozofobija i l i patolo
kih strahova od bol esti lako moe da shvati . Nedovoljna informisanost o
simptomi ma i znacima razni h oboljenja i nji hovo pogreno tumaenje,
takoe tome dopri nosi . Sl i na obrazloenja se mogu nai i za relativno
estu zastupljenost strahova od kri i povreda, kao i od medi ci nski h
intervencija koje su skopane sa bolom i mogui m kompl i kacijama. I nte
resantno je da patoloki strah od krvi zauzima posebno mesto meu
Prdrg Ka/ianinl 64
drugi m fobijama, jer je kod njega prenadraen parasi mpatiki, a ne si mpa
tiki nerni sistem. Kod ove fobije dolazi do kratkog ubrzanja, a zatim do
usporenja sranog rada i pada krnog pritiska. Zbog toga kod ove fobije
lako dolazi do si nkopai ni h napada, odnosno vazo-vagal ni h onesveenja,
pa o tome treba voditi rauna u terapiji .
Osim to j e utvreno da se u porodicama pacijenata sa jednostavni m
i l i specifini m fobijama, ee nego u optoj populaciji, sreu lanovi koji
ispoljavaju ovaj poremeaj , nema jo pouzdani h podataka koj i bi ili u
pri l og del ovanju naslea. Verovatniji je uticaj spoljanje sredi ne, tj . "soci
jalna" transmisija.

esto se nalazi, na pri mer, da ispoljavanje straha i l i

upozoravanje od strane roditelja da se treba uvati ivotinja dovodi do
straha dece od ivotinja. Ponekad se razvoj fobija povezuje sa traumatskim
doivljajem (ujed ivoti nje, saobraajna nesrea i s/ . ) . U premorbi dni m
crtama l i nosti ovi h pacijenata ee se sree i ntroverzija i neuroticizam,
al i nema drugi h si gurnij i h podataka koji bi ukazivali na predispozicij u,
odnosno odreene crte l i nosti koje doprinose sklonosti za razvoj ovog
psi hikog poremeaja. Nema dovoljno podataka ni o kompl ikacijama koje
prate ove fobije. Si gurno je samo da fobije od objekata i situacija koje su
este i koje se stoga ne mogu lako izbei, mogu da dovedu do znatno
slabijeg socijalnog i radnog funkCi oni sanja.
Epi demi oloka istraivanja uzoraka iz opte populacije otkrivaju da
ova fobina strahovanja postoje u otprilike 1 0% ispitanika. Samo mal i broj
nj i h zahteva vanbol ni ko i u izuzetni m sluajevi ma bol ni ko leenje.
U diferencijalnoj dijagnostici treba voditi rauna da neki shi zofreni
bolesni ci , zbog svoj i h sumanutih i deja, izbegavaj u odreene objekte,
situacije i aktivnosti. Bitan diferencijalno-dijagnostiki kriterijum je taj da
shizofreni bolesni ci i spoljavaju i druge karakteristine si mptome i da paci
jenti sa jednostavni m fobijama, za razl i ku od shizofreni h bolesni ka, znaju
da se radi o preteranom i iracionalnom strahovanj u. Pacijenti sa posttrau
matskim stresni m poremeaji ma izbegavaj u odreene sti mul use, koji i h
direktno i l i si mbol iki podseaju na preivljenu traumu. Dobro uzeta anam
neza, kao i pratei karakteristini si ndromi , omoguavaju razlikovanje od
jednostavni h fobija. Sl ino j e i sa opsesivno-kompul zivni m poremeaji ma.
Specifine fobije se razl ikuju od generalizovani h anksi ozni h poremeaja
po tome to anksioznosti nema kad bolesni k nij e u kontaktu sa fobogeni m
objekti ma i fobogeni m situacijama i kada i h ne anticipira. Posebno moe
da bude teko razlikovanje specifinih fobija situacionog tipa od socijalni h
fobija, zato to i jedne i druge mogu da se j avljaju u istim socijal ni m
uslovima, kao to je, na pri mer, ruak u restoranu. U takvi m sl uajevima
treba i spitati na ta j e usmeren fokus straha - na uguenje hranom ili strah
od posmatranja drugi h i nji hove procene da jedu na nepri meren nai n.
Naroito moe biti teka diferencijalna dijagnoza specifine fobije situaci
onog tipa od paninog poremeaja sa agorafobijom, zato to se i kod
j ednog i kod drugog poremeaja mogu javiti panini napadi. I pak, kod
prvog poremeaja vi di se prvo izbegavanje odreeni h situacija, pa se tek
kasnije razvijaj u situaciono vezani panini napadi . Kod paninog poreme-
65 ANKSIOZNI POREMEAI
aja sa agorafobij om, prvo se razvijaju neoekivani , tj . za odreenu situa
ciju nevezani napadi , a kasnije se i spoljavaju Si mptomi agorafobij e kada
pani ni napadi mogu da postanu i situaciono vezani , odnosno predodre
eni . U najteim sl uajevima u diferencijal noj dijagnostici moe da pomog
ne analiza fokusa straha, tipa i broja pani ni h napada, analiza situacija koje
se izbegavaju kao i i spitivanje nivoa anksioznosti izmeu napada.
Pani ni poremeaj
Bitna karakteristika ovog anksioznog poremeaja su ponavljaj ui na
stupi pani ke, koji nisu uslovljeni nekom opasnom situacijo

ili drugi m
psi hikim i somatskim poremeaji ma i oboljenjima. Napadi se, bar u
poetku, javljaju neoekivano, tj . pacijent ne moe da pre

ii da li e i
i mati i kada e se javiti. Kasnije, napade moe da precIpItira odreeni
objekat i l i situacija1 0. Uestalost nastupa paninog str

ha moe bude
raliita. Oni najee traj u par mi nuta, a ree par casova. Obl cno se
vrhunac i spoljavanja dostie u prvi h desetak mi nuta.
U razvijenom pani nom napadu izraeni su broj ni somatski i kognitivni
Si mptomi . I ntenzivan doivljaj straha praen je razni m somatskim si mpto
mi ma. Srce ubrzano radi i l upa. Javlja se bol u grudi ma, najee u predel u
vrha srca. Bol se kod neki h i ri na levo rame i l i epigastrij um, pa otuda strah
od infarkta srca. U napadu panike disanje je esto ubrzano i nepravi l no, a
pacijent osea da mu vazduh nedostaje. Javlja se strah od uguenja, pa
pacijent otvara prozore i l i u strahu izlazi i z kue. Javljaju se i
.
brojni dru

i
Si mptomi kao to su znojenje, omagl ica, nesvestica, vrtoglaVica, d

htan

e
ekstremiteta i tela kao i gastrointesti nal ni si mptomi (nauzea, nadi manje
eluca i trbuha itd. ) . Pani ni napadi remete normal no odvijanje mental ni h
funkcija. Pacijenti svoje stanje esto opisuju kao konfuno
:
SI

.
bi spos
.
ob
nost koncentracije i mi ljenja, a javljaju se i depersonahzacl onl I dereahza
ci oni fenomeni . I ono to je najkarakteristinije, oekuje se sa strahom
katastrofian i shod ovih telesni h poremeaja (strah od gubitka kontrole i
l udi la, strah od smrti) .
U toku pani nog napada nekad se javljaju izraen pSi homotorni nemi r
i agitacija, a nekad umrtvljavanje do stupora. Izvan napada esto j e
1 0 Prema DS M-IV klasifikaciji postoje tri razliita tipa paninih napada:
. .
(1) Neoekivani (spontani) panini napadi, tj. napadi koji se ne mogu povezati sa nekim
stimulusom.
(2) Situaciono vezani panini napadi, koji se javljaju uvek neposredno po izlaganju od-
reenoj situaciji tj. stimulusu (ili pri njihovom anticipiranju).
. .
(3) Situ aci ono predodreeni panini napadi ispoljavaj

slonos da

e r

ijaj

pn
.
lzl

ga
nju odreenim situacijama i objektima (niSU uvek udruzenl sa oVim situacijama I obJektima
i ne ravijaju se uvek neposredno po izlaganju).
Prrg Klianinl 66
radraljivo i nerozno ponaanje. Karakteristina je i izraena opreznost
koj u ispoljavaju ovi pacijenti u rani m situacijama, zbog straha da ne
isprovociraju napad. Pored ponaanja izbegavanja, odnosno povlaenja
od sveta i zatvaranja u sebe, kod nekih se javlja i preterano vezivanje za
osobe za koje mi sl e da im mogu pruiti si gurnost i zatitu, odnosno pomo
u sl uaj u paninog napada.
Pored potpuno izraenih paninih napada, sreu se i napadi sa
nepotpuno ispoljenom klini kom slikom. Ponekad se deava da ponavlja
nje pani ni h napada dovodi do slabljenja njihovog intenziteta.
Panini poremeaj je sa stanovita etiol ogije i patogeneze vrlo hete
rogena kategorija anksioznih poremeaja. Prve panine napade mogu da
precipitiraj u, na pri mer, razliiti organski odnosno bioloki i ni oci kao to
su zl oupotreba raznih supstancija (amfetamin, kanabis, kokai n, LSD) ,
prekid uzimanja alkohola, barbiturata, benzodiaepina i antidepresiva,
zatim hi poglikemija, hi pertireoza, temporalna epi lepsija, feohromocitom,
Meniere-ov si ndrom itd. Kasnije, strah moe da se vee ne samo za telesne
si mptome, ve i za okolinske sti mul use (traumatsko uslovljavanje) , pa
pacijent u njihovom prisustvu dobija napade paninog straha. Hronini
stres poveava nivo budnosti vegetativnog nervnog sistema i olakava
provociranje paninog napada. U nekim se sl uajevi ma prvi napad panike
razvija usled hi perventilacije i respiratorne alkaloze, koja je praena priti
skom i stezanjem u gl avi , oteanim disanjem, depersonal izacijom, utrnu
lou koja zahvata usta, ake i stopala. Sve ove telesne senzacije praene
su izraeni m strahom od smrti. Posle prvog paninog napada brzo dolazi
do ravoja straha da se napad ne ponovi i izbegavanja svih situacija koje
bi , po mi ljenju pacijenta, mogl e da ga isprovociraj u.
Uestalost panini h napada nije mogue predvideti . Ona jako varira
u raznih pacijenata. Neki pacijenti doive samo jedan ili par napada tokom
ivota. Drugi ih dobijaj u ee, nekad i u ni zu od nekoliko u kratkom
vremenskom interal u. Kod nekih pacijenata, panini napadi misteriozno
prestaj kao to su se i javi l i . I njihov intenzitet kao i duina trajanja znatno
variraj u.
U ti pi ni m i izraenim sl uajevima panini napadi se ponavljaju izne
nada tj . neoekivano, dok izmeu njih perzistira strah od njihove ponovne
pojave. U periodi ma poboljanja napadi su slabijeg intenziteta.
Agorafobija moe da se javlja udruena sa nastupi ma panike. S druge
strane, kod velike vei ne pacijenata sa izraeni m paninim poremeajem,
sreu se i izvesni simptomi agorafobije. Javlja se strah od mesta gde
pomo, u sl uaju napada panike, ne bi mogl a biti ukaana i sa kojih bi
povratak u zatienu sredinu bio teak (guva, putovanja bez pratioca i
slino) . Rel ativno esto panini napadi se javljaju i u pacijenata sa socijal
nom fobijom, specifinom fobijom, opsesivno-kompulzivni m poremea
jem, posttraumatskim stresnim i akutnim stresni m poremeajem. Belei se
i esta zl oupotreba alkohola i medi kamenata.
Doba poetka varira. Samo kod malog broja pacijenata panini pore
meaj poinje u detinjstvu. Najee se poremeaj razvija u kasnoj ado/e-
67 ANKS/OZNI POREMEAI
scenciji, al i neretko belei se i u tridesetim godinama. Panini poremeaj
se vrlo retko razvija posle 45 godine ivota i kod takvog poetka treba
obratiti panju da ne postoji neko somatsko oboljenje ili (zlo) upotreba neke
hemijske supstancije.
Tok je obino hronian sa povremenim poboljanji ma i pogoranji ma.
Ree se sreu pacijenti koji i maju konti nui rano simptome i relativno esto
panine napade. Ponekad remisije bez si mptoma mogu da traju i po
nekoliko godina.
Kod pacijenata sa paninim poremeajem esto postoji i depresija.
I straivanja otkrivaju da se u jedne polovi ne, pa ak i u dve treine
pacijenata sa paninim poremeaji ma javljaju i izraeni depresivni pore
meaji . U priblino 30% sl uajeva oni prethode paninim napadima.
O etiologiji i patogenezi bie vie rei u posebnom pogl avlju. Ovde
vredi pomenuti da ispitivanja porodica i bl izanaca ukazuju na ulogu nasle
a. To vai i za agorafobiju sa panini m napadima. Tako je, na primer, rizik
za srodnike iz prve linije srodstva ovih pacijenata 4-7 puta vei od onog
koji se sree u optoj popul acij i . O uticaju naslea jo jasnije govore
ispitivanja monozigotnih bl izanaca (Crowe i sar , 1 983) . I ma i drugih poka
zatelja o delovanju i ni laca bioloke prirode kada je re o razvoj u paninih
poremeaja. Tako se, na primer, u ovih pacijenata, relativno esto sree
kompenzatorna al kaloza (snienje ugljen dioksida i nivoa bikarbonata sa
skoro normal ni m pH) . Kod ovih se pacijenata, ee nego u kontrol ni m
grupama, izazivaju panini napadi infuzijom natrij um-laktata, inhalacijom
ugljen dioksi da, hi perventi lacijom kao i johi mbi nom i izoproterenolom.
Neke studije dole su do rezultata da se kod pacijenata sa panini m
poremeaji ma, ee nego u optoj populaciji , sreu prolaps valvule
mitralis i tireoidna oboljenja. Druga istraivanja ovo nisu potvrdila.
Kada je re o etiologiji paninih poremeaja istie se i znaaj odnosa
izmeu roditelja i deteta u ranom periodu ivota. Okrivljuju se odnosi koji
dovode do razvoja zavisnog ponaanja deteta, koje pri suoavanju sa
stresom, gubi oseanje samopouzdanja i postaje osetljivo na sve neuobi
ajene situacije. Govori se o tome da negovanje pokornosti i potinjenosti
kod deteta doprinosi razvoju linosti sa visokom bazinom anksioznou,
koja izbegava sukobe, ne ume da se odupre raznim pritiscima u ivotu i
pokazuje izraene tenje da bude voljena, odnosno da se dopada svima.
Istie se da se u deti njstvu ovih osoba esto otkriva separaciona anksio
znost i anksioznost pri svakom gubitku socijalne podrke ili prekidu inter
personalnih odnosa.
Epi demi oloka istraivanja uzoraka iz opte populacije pokazuj u da
se jednogodinja prevalencija ovog poremeaja kree u vrednostima
izmeu 1 -2%, dok je prevalencija tokom ivota otprilike dva puta vea.
Priblino jedna treina do jedne polovine bolesnika sa paninim poreme
aji ma ima i agorafobiju. Pri ispitivanju bolesnika na psihijatrijskom leenju,
udruenost sa agorafobijom je znatno ea. Panini poremeaji su dva
do tri puta ei u ena nego u mukaraca.
PrrgKlninl
68
U diferencijalnoj dijagnostici treba istai da dijagnoza paninog pore
meaja zahteva da se, pre svega, iskljue mogui organski inioci o kojima
je ve bilo rei (somatske bol esti, (zlo)upotreba supstancija) . Mada oni
mogu da izazovu, odnosno isprovoci raju pri napad ili pre napade, kasnije
ponavljanje paninih napada mora da se odvija bez njihovog delovanja.
Pomen uto je ve da se panini napadi sreu i kod drugih anksioznih
poremeaja kao to su specifina fobija, socijalna fobija, opsesivno-kom
pul zivni, posttraumatski stresni i akutni stresni poremeaji. Bitan diferenci
jalno-dijagnostiki kriterijumi za razl ikovanje paninog poremeaja od ovih
drugih anksiozni h poremeaja je taj, da panini poremeaj poinje neoe
kivani m paninim poremeajima, na koje, tek kasnije, mogu da se nado
veu situaciono vezani (dakle, uslovljeni) panini poremeaji. Kod ovih
drugih anksiozni h poremeaja, obino poremeaj poinje situaciono ve
zanim i ree situaciono predodreenim paninim poremeajima. Kod
paninog poremeaja sa agorafobijom fokus straha. odnosno agorafobi
no izbegavanje odreenih situacija zbog straha od paninog napada,
moe pomoi u diferencijalnoj dijagnostici u odnosu na druge anksiozne
poremeaje. Naravno, i ovde se najvee tekoe sreu u razli kovaju
paninog poremeaja sa agorafobijom i specifine fobije situacionog tipa.
Neoekivani napadi, naroito na poetku raoja poremeaja, javljaju se
kod prog, a ne i kod drugog poremeaja.
Generalizovani anksiozni poremeaj
Bitna karakteristika generalizovanog anksioznog poremeaja j e inten
zivan. trajan i l i veoma uestao neodreeni strah u vidu izraene zabrnuto
sti, strepnje, zebnje, sl utnje, odnosno straljivog iekivanja buduih do
gaaja. Pacijenti obino iznose da predoseaju kao da e se neto najstra
nije desiti njima i njihovim najbliim (bolest. povreda, smr, ekonomska
propast itd.) . Pacijent osea da ne moe da se oslobodi svoje anksioznosti
i da teko kontrolie svoje misli koje mu naruavau panju i sposobnost
koncentracije. Ova tzv. "slobodno lebdea anksioznosr ili Dslobodno leb
dei strah", koji nije povezan s neim odreenim, predstvlja jedno od
naj munijih oseanja. Budui da je u pitanju neodreena opasnost. ona
ne moe da se izbegne niti je mogue preduzeti efikasne mere odbrane
od nje. "Slobodno lebdei strah" pokazuje povremeno tendenciju da se
prolazno vee za odreene situacije i objekte, to dovodi onda do izesnog
olakanja.
Da bi se postavil a dijagnoza generalizovanog anksioznog poremea
ja, on treba da postoji najmanje nekoliko nedelja, odnosno meseci. Po
kriterijumi ma DSM I V najmanje est meseci i s vie dana .tom periodu
kada je anksioznost izraena nego onih kada se ona ne ispoljava.
Generalizovani anksiozni poremeaj razvija se po pravil u postepeno
u uzrastu izmeu 20. i 30. godine. Meutim, u teim sl uajevima, belei se
69 AKSIOZI POREMEAI
esto poetak u deijem i adolescentnom periodu. Prelazak iz latentne
fae, koj u karakterie zabrinutost zbog budunosti, u manifestnu fazu ovog
psihikog poremeaja mogu je i bez vidljivog razloga, ali ponekad se
vezuje za neki znaajan ivotni dogaaj i njegovo stresogeno delovanje.
Obino je u pitanju hronian stres. Tok je raliit. tei da fluktuira po
ispoljavanjima i i ntenzitetu. ali i da postane hronian. Stres pogorava
stanje pacijenta. tj. dovodi do egzarcerbacije Simptoma. Prognoza je
nesigurna, jer na tok i ishod ovog psihikog poremeaja utiu brojni inioci
kao to su oni bi oloke prirode, zatim zrelost pacijentovog ega, i nterper
sonaIni odnosi. angaovanost i uspeh u radu, stresne situacije itd. Kliniko
iskustvo govori da se starenjem, ako spoljanje okolnosti nisu posebno
nepovoljne, simptomi obino stiavaju.
Detaljnija analiza kli ni kih ispoljavanja generalizovanog anksioznog
poremeaja ukazuje da se mogu izdvojiti tri njegove komponente: 1 .
psihiki si mptomi , 2. simptomi i znaci zbog hi peraktivnosti vegetavn
?
g
nernog sistema i 3. si mptomi i znaci u sferi motori ke, odnosno ponasanja.
Ova tri oblika klinikog manifestovanja su obino u meusobnoj korelaciji
ali, ne tako retko, mogu biti u prilinoj meri i nezavisni jedan od drugog. To
moe da stvara tekoe u dijagnostici.
Dominantan Si mptom je najee slobodno lebdea anksioznost",
odnosno neodreeni strah od budunosti. Pri tome, taj strah u vidu
strepnje, zebnje, sl utnje, straljivog iekivanja itd. , mora da bude izraen
jae od onog to se inae povremeno sree u svih ljudi zbog neizvesnosti
i nepredvidljivosti svega to ivot sobom nosi ("strah i stepnja kao sastavni
i nerazdvojni deo ovekove sudbi ne", kao i strah vezan za probleme
svakodnevnog ivota). Svoji m intenzitetom i svojom uestalou on mora
da nanosi veliku subjektivnu patnju i da remeti normalno funkcionisanje
paCijenta. Zato je patoloki i iracionalan. Stoga se i kae da su strepnja i
zebnja zbog moguih opasnosti koje nosi ivot, glavna cra ovih linosti
koje razvijaju generalizovani anksiozni poremeaj. Dok se u odraslih fokus
strepnje esto vezuje za svakodnevne ivotne probleme (na posl u, oko
fnansija, za zdravlje, za decu), kod dece i adol escenata esta je zabrinutost
koja se tie kompetentnosti i sposobnosti za vrenje odreenih uloga (u
porodi ci , koli itd.). Fokus zabrinutosti . odnosno strepnje, moe tokom
bolesti da se menja. Uz ovaj dominantan si mptom postoje i brojni drugi
psihiki i somatski poremeaji .
Od psihikih poremeaja obino se javljaju tekoe koncentracije kao
i tekoe upamivanja i upravljanja mislima, to ini da pacijent nije u stanju
da reava obine probleme sa kojima se u ivotu sree i da obavlja i one
poslove koje je ranije sa lakoom obavljao. Relativno su esti poremeaji
spavanja (tekoe uspavijivanja i odravanja sna) .
Izraeni su znaci hi peraktivnosti vegetativnog nervnog sistema. Povi
eni stepen budnosti je jedna od osnovnih karakteristika osoba sa gene
ralizovani m anksioznim poremeajima. este su palpitacije srca i ubrzani
srani rad, smetnje disanja (kratak dah i oseaj guenja). poremeaji
gutanja i "knedla" u grl u, nauzea, dijareja i druge stomane tegobe, kao i
Prdrg KsJilaninl 70
esto uri ni ranje. Nai zmeni ni topl i i hl adni talasi , znojenje nekad i profuzno,
hl adne i vlane ruke, suva usta i vrtogl avica upotpunjuju kl i niku sl i ku.
Pacijenti svoje stanje esto opi suj u kao stanje izraene unutranje
napetosti , koje ih onemoguava da se relaksiraj u. Postoje i vi dljivi znaci
mii ne napetosti u vidu podrhtavanja celog tela, tremora ekstremiteta i
opteg nemi ra. Zbog izraene mi i ne napetosti esti su tenzi ona gl avo
bolja, kao i bolovi u vratu i leima. Dolazi do lakog zamaranja. Upadljivi su
i rani obl i ci ponaanja ovih pacijenata. Oni reaguju trzanjem i na najmanji
povod, i spoljavaju preteranu opreznost, esto paljivo i spituju okol i nu da
ne bi i znenada i skrsl a neka opasnost i preduzi maj u rane mere predostro
nosti i zatite. Karakteristine su pesi mistike antici pacije dogaaja u
budunosti , koje odravaju i pojaavaju anksioznost. Pojaana anksi o
znost dovodi do motornog nemira, koji se ogl eda i u tome to je pacijent
stalno u pokretu. I kada sedi nepreki dno pokree ruke i noge. Zabrinutog
i upl aenog izraza l i ca uzdie i ubrzano i pojaano di e. Ponekad se gl asno
al i na svoje tegobe i trai pOfO. Izraena anksioznost moe da i nhi bira
svaku svrsi shodnu aktivnost. Cesto ovi pacijenti i spoljavaju pojaanu ner
vozu, razdraljivost i agresivno ponaanje, s jedne, i povlaenje, tj . zatva
ranje u sebe, s druge strane.
Epi demi ol oka i straivanja opte populacije ukauj u, da je ovaj psi
hol oki poremeaj pri bl ino dva puta ei u ena nego u mukaraca. Kada
se, meutim i spituje popul acija koja je zbog izraenosti general izovanog
anksi oznog poremeaja na leenj u, nalazi se da su oba pol a pri bl i no
podjednako zastupljena. I straivanja na uzorcima i z opte popul aci je po
kazuju da j e jednogodinja preval encija 3%, dok j e ivotna oko 5%.
Nema pouzdani h podatka o uticaju nasledni h i ni laca na pojavu
ovog psi hi kog poremeaja. Cee se otkriva i ntroverzija i povien stepen
neuroticizma u ovih osoba. Najverovatni ja j e pretpostavka da se obrasci
ovog subjektivnog doivljavanja i ponaanja stiu u ranom deti njstvu.
U diferencijal noj dijagnostici treba, pre svega, iskljuiti organske fak
tore koji mogu da izazovu i podstiu anksioznost. Iz ti h razloga potreban
j e detaljan somatski i neurol oki pregl ed uz laboratorijska i druga i spitivanja
(EKG, i spitivanje funkcije ti reoidej e i, po potrebi , i druga) .
Si mptomi koji govore o depresiji esti su u ovih bol esni ka. General i
zovani anksi ozni poremeaj j e vrlo esto udruen sa vel i kom depresivnom
epizodom kao i sa di sti mij om. testa je udruenost i sa drugi m anksiozni m
poremeaji ma kao to su pani ni poremeaj, socijalna fobija, specifina
fobija, i poremeaji izazvani zl oupotrebom hemijski h supstancija (droge,
al kohol , l ekovi i sL) . Psi hosomatska oboljenja i zavana stresom, takoe,
esto prate general izovani anksi ozni poremeaj.
Posebnu panju treba pokl oniti svim drugi m si mptomi ma psi hiki h
poremeaja koj i , eventualno postoje uz generalizovanu anksioznost. Ako
su zastuplj eni kriterij umi za pani ni poremeaj , socijal nu fob ij u i opsesiv
no-kompulzivni poremeaj , kao i posttraumatski stresni poremeaj , hi po
hondrijau i somatizaci one poremeaje, onda se dijagnoza general i zova
nog anksi oznog poremeaja ne postavlja. Anksioznost se esto javlja i u
71
ANKSIOZNI POREMEAI
toku razni h psi hoza, depresije i poremeaja pri l agoav
8

!
a, al i je ona u

i
sl uajevi ma samo jedan od si mptoma u sklopu oVi h pnl lcno dobro defI nI-
sani h psi hi ki h poremeaja.
Opsesivno-kompulzivni poremeaji
Bi tna karakteristika ovog psi hi kog poremeaja su ponavljajue, ste
reoti pne prisi l ne mi sl i , predstave i i mpul si ,
v
s jedne, i pri si
!
n

radnj e, s
.
rug
strane. Te dve komponente ovog pSi hi
.
ckog poreme
?
aj

ognltlv
.
na I
motorna, po pravi l u, postoje zajedno, al l mogu da se Javljaju I nezavi sno
jedna od druge.
W .
Pri si l ne mi sl i , predstave i i mpul si povezane su s
8
.
oni m sto I z

zlva
odreeni strah anksi oznost i l i bar nelagodnost kod pacIjenta. Namecu se
protiv njegove
'
volje i pacijent ne moe da i h odstrani
:
go di
:
o

i n
su.
Pacijent i h doivljava kao neto to je i

ci
9
ano, al
.
1 st
?
otlce I Z njeg
.

,
dakl e, to nij e nametnuto sa strane. Najcesce je u pl t

nj u j edna opsesi
j
a
(misao, predstava i l i i mpul s) koja se uporno ponaVlja. Reko se sre

u
multi ple opsesi je. Tipovi i sadraji ovi h opsesija ne pokazUJU neku ve
.

u
zavisnost od kulturni h faktora, Dowson (1 977) ih svrstava u pet kategorija,
na osnovu toga da l i se odnose na strahovanja, potrebe, sumnje, nem
.

gunost donoenja odl uke i l i neto drugo. P

sadr
.
aju
.
: mog
p

de
!
ltl

takoe, na pet kategorija odnosno na one kOje se ti CU flzlckog ost

enja
deformiteta, gubitka samokontrol e, kontami n
?
ij

, s
.
e

sua! nog z

vot
8
.
I
tema fi l ozofskog i rel i gi oznog karaktera. Moguc je I vel i ki broj kombi naCi ja
ovih opsesija kako po ti pu, tako i po sadraj u.
W
Pri si l ne radnje (kompulzije) , i m

j u karakteristike ritual nog

"
po

an

a
i j avljaju se u dva gl avna tj . najeca obl i ka. To su k
?
mpulzlje
!
senja
(pranja) i kompulzije pro

erava

ja. Znat
.
no ree
,
se
,
srecu kompulzlj I zbe
gavanja, dovoenja stvan u red I sporosti u obavljanj

posl ov

. Ove rltu
,
alne
i stereoti pne radnje obi no su povezane sa opseslja
'
a kOje su

acen
.

izraenom anksi oznou. Nji hovo obavljanje za krace vreme snl zava I I I
ukl anja anksi oznost, al i ubrzo ona se opet javlja, pa ritual mora da se
ponovi . I zol ovane kompulzije kao t

su grienj noktij u,
.
upanje d
.
laka,
preterano uzi manje hrane, alkohola I droga ka

I kockanje, ne
,
smej u se
poi stoveivati sa kl i ni ki m pojavama napred opi sanog
,
omp

lzlv

og

o
naanja. Gl avna razl i ka je u tome to izolovane k

mpulzl je

I uz

pri bavlja
nju kakvog takvog zadovoljstva, dok se kompulZivno ponasanje
.
u sl opu
opsesivno-kompul zivnog poremeaja doivljava kao

prijatno, IracIonai
:
no i pri nudno, kome osoba ne moe da se odupre volj ni m naporom. Svaki
pokuaj u tom smi sl u dovodi do pojaanja anksi oznosti
.
koa p
,
os

aj

neizdrijiva i i ni da se kompulzivno ponaanje ponovo obavlja, Izazlvajucl
tako bar kratkotrajno ol akanje u vi du poputanja anksi oznosti .
Kada j e re o dijagnostici opsesivno-kompul zi vnog poremeaja, tr

b

istai da vel i ki broj i nae normal ni h ljudi i ma povremeno razne mi sl i ,
Prdrg Kalianinl 72
predstave i i mpulse, koji se nameu iznenada i protiv nji hove volje, Rel a
tivno vel i ki broj ljudi ispoljava i razl iite obl i ke ritualnog ponaanja u vi du
stereotipnog motornog ponaanja
,
Ove se mani festacije, koje jo ne
spadaju u patol ogij u, kvantitativno i kvalitativno razl i kuju od opsesija i
kom
p
ulzija
:
Ree se javlj

j
!
sl

bije
Q
su intenziteta, k
:
ae traj u, manje su
neprljatne I ne remete bi tni je Zivot coveka, tako da j e I sl abij e izraena
potreba da se suzbi ju otporom i l i da se pratea nel agodnost smanj i
odreeni m ritual i ma.
.
Opsesije i kompulzije u opsesivno-kompulzivnom poremeaju oduz
i maj u dosta vremena (vie od jednog sata dnevno po DSM-IV) , dovode do
znaajne

.
ubjektiv

patnje i znaajnog poremeaja funkci onisanja, pa i h
stoga pacIjent dOivljava kao ego-di ston i ne, preterane i i racional ne. Pre
tera
.
nost i iracionalnost opsesija i kompulzija, tj . to da ni su na realistian
nain
'
povez

ne sa oni m to treba da ubl ae ili spree (kontaminaciju

uporni m pranj em ruku, na primer) , prepoznaju odrasl i , ali ne i deca. Deava
se i kod odrasl i h da taj uvid sl abi naroito u stresnim situacijama i kada
poraste anksioznost (naroito pri pokuaji ma da im se odupre volj ni m
naporo

) . Posl e niza takvi h bezuspeni h pokuaja, pacijent prestaje da

se odupi re svoj i m opsesijama i kompulzijama i i nkorpori e i h u svoju
dnevnu ruti nu.
,
Sl i n fenomeni opsesijama i kompulzijama sreu se i u kl i nikoj sl i ci
r

nl h pSi hoza. Jedan od najpouzdanij i h kriterij uma za razl i kovanje ti h

pSi hoza od opsesivno-kompulzivnog poremeaja je taj , to je osoba sa
op

si

no

ko
r
pul zvni m poremeajem s

esna da opsesije i kompulzije

POtlCU I

nje, tj . da ni su nametnute spolja, sto sa psi hozama ni je sl uaj. Uz
to, ona je svesna da su one i raci onal ne. I jo neto. Kada kaemo da su
opsesije i kompulzije izvan kontrole subjekta, to treba pri hvatiti samo
usl ovno. PaCijent sa opsesijama u vi du i mpulsa koji se kose sa moral ni m
normama same l inosti (na pri mer, da povredi svoje dete) ne podl ee
takvom ponaanju. Uspeva, dakle, da ih kontrol i e. Vredi to rei zabrinutom
i u
'
pl

enom pac
,
i)entu t

kom ter

pije, jer to donosi znatno olakanje. I pod

utl c

jem sug

stlje
p
acIjent
l
0ze, bar z

izvesno vreme, da se odupre
svoJ i m opsesijama I kompulzlvnom ponasanju.
.
Kod dece

e neretk.o sreu radnje koje lie na rituale pranja, provera

va

ja, d
?
voen
J
a u red I sl . Deca ove radnje ne doivljavaju kao ego-dis
tOnI ne I ne traze pomo zbog nji h. Zabrinuti roditelji obino dovode dete
lekaru.
.
.
svom
.
manifestnom obl i ku opsesivno-kompulzivni poremeaji se
Javljaj U U pen odu kasne adolescencije i ranom zrelom dobu. U mukaraca
poremeaj poi nje obi no ranije nego kod ena. U ovih osoba esto se
otkriva duga premorbi dna istorija sa razl iitim neuroti ni m ispoljavanj i ma.
Akutnom i spoljavanj u si mptoma najee prethodi stres visokog intenzite
ta. Postepeni razvoj ovih poremeaja je ei i obi no izazvan hroni ni m
stresom, koji del uje kao precipiti raj ui faktor i pokree mehanizam nastan
ka ovog
p
Si hi kog
r
0re
r
aja. U poetku obi no domi ni raju opsesije, tj .
nametanja odreeni h mi sl i , predstava i i mpulsa. One postaj u sve ee i
73
ANKSIOZNI POREMEAI
i ntenzivnije, uz prateu sve veu anksioznost, pa se zatim javljaju kompul
zije koje sa manj i m i l i veim uspehom suzbijaju anksioznost za krae
vreme. Tok je kod veine hronian sa povremeni m poboljanji ma, ali i
pogoranji ma, naroito u stresni m situacijama. Znatno je rei progresivan
tok sa deterioracijom socijal nog i radnog funkci oni sanja i jo rei epizodi
an tok sa potpuni m ili skoro potpuni m remisijama.
Na osnovu di nami ke razvoja opsesivno-kompulzivnog poremeaja
mogu se razl ikovati etiri ti pa: 1 . opsesivno-kompulzivni poremeaj sa
traj ni m si mptomi ma koji pokauje bogaenje novim si mptomi ma, 2. sa
traj ni m, ali nepromenijivim si mptomi ma, 3. sa Si mptomi ma koj i variraju po
svom i ntenzitetu i 4. sa si mptomi ma koji se javljaj u u fazama i gube u
peri odi ma remi sija. Najvie je zastupljen, ipak, pNi ti p. U retkim sl uajevi ma
opsesivni strahovi i ezavaj u, a izolovani rituali ostaju kao rezi due.
Kao udruene karakteristike opsesivno-kompul zivni h poremeaja e
sto se sreu i zbegavanja odreeni h situacija koje su na neki nain pove
zane sa sadrajem opsesija. Tako se, na pri mer, zbog straha od prljavti ne
i kontami nacije sa kompulzijom pranja i ienja, izbegavaj u javna mesta,
rukovanja i sl ino.
Epi demi ol oke procene govore da oko 3% svih neuroza predstavljaju
opsesivno-kompulzivni poremeaj i , kao i da pri bl i no 0, 5% po pNi put
hospitalizovani h psi hijatrijski h bol esni ka i ma ovaj psi hiki poremeaj . Woo
druf i Pi s (1 964) i znose da oko 0, 5% opte populacije i spoljava ovaj
psi hiki poremeaj . Jednogodinja preval encija procenjuje se da iznosi
1 , 5-2% dok j e ivotna oko 2, 5%. Izgleda da su opsesivno-kompu!zivni
poremeaji podjednako zastupljeni kod oba pol a
.
I ma, meuti m, podataka
da ene ee razvijaj u tee obl i ke ovog poremeaja.
Naeno je neto ee javljanje opsesivno-kompulzivni h poremeaja
u porodi cama ovih pacijenata, nego u kontrol ni m porodicama. Podudar
nost obol evanja je vea u monozi gotni h nego u di zi gotni h bl i zanaca. Ri zi k
obolevanja za srodni ke iz pNe l i ni je srodstva j e vei , nego to je to sl uaj
sa dalj i m srodni ci ma. Sve bi to ukazivalo na izvestan udeo nasledni h
i ni laca u eti ol ogiji ovih poremeaja.
Do sada ni je naena si gurna veza izmeu bol esti mozga i opsesivno
-kompulzivnih poremeaja iako su opi sivani pojava tremora, hi peraktivno
sti, abnormal nosti el ekroencefalograma kao i rano prel eani encefaliti s u
pacijenata sa opsesivno-kompulzivni m poremeaj i ma.
esto se sree udruenost opsesivno-kompulzivnog poremeaja i
depresije. Depresija se obino razvija kasnije i njena pojava moe da se
objasni rezistentnou opsesivno-kompulzivni h poremeaja na leenje,
to dovodi do razvoja demoralizacije i bespomonosti , uz depresivno
reagovanje.
U diferencijalnoj dijagnostici treba uzeti u obzi r, da neki anksiozni
poremeaji sa opsesijama i kompulzijama mogu biti di rektna posl edi ca
odreeni h oboljenja, kao i (zlo) upotrebe izvesni h supstancija (alkohol ,
droge, medi kamenti) .
Prdrg Kalaninl 74
Si mptomi koji podseaju na opsesivno-kompulzivni poremeaj sreu
se ponekad i kod drugi h mental ni h poremeaja, kao to su specifina i
socijal na fobija, general i zovani anksiozni poremeaj , hipohondrijaza i di s
morfobi ni poremeaj . Kod fobija postoje u spoljanjoj sredi ni objekti i
situacije koje se izbegavaj u. Meuti m, tzv. "i mpul sivna fobija" bl ia j e
opsesij i . Ovde ponaanje izbegavanja nij e efikasno, jer postoji strah od
sopstvene agresije koji je nedovoljno neutral i san. Kod general izovanog
anksioznog poremeaja postoji preterana zabri nutost sa misl i ma koje se
nameu, al i one se tiu real ni h ivotni h situacija i problema. U hi pohondri
jazi to isto moe da se deava, ali ovde postoj i strah od postojanja ozbi l jne
bolesti kod sebe i l i drugi h, zasnovan na pogrenoj i nterpretaciji tel esni h
Si mptoma. Meuti m, ako istovremeno postoji i zabrinutost zbog mogue
kontami nacije sa odgovaraj uim ritualima, tada treba postaviti i dijagnozu
opsesivno-kompulzivnog poremeaja
.
U sl uaju da postoji vel i ka zabri nu
tost zbog mogueg dobijanja bol esti, dakle, ne ve postojee, i ako se, pri
tome, ne koriste neki ritual i , tada je dijagnoza specifina fobija.
U neki m kl i ni ki m sl i kama koje podseaj u na opsesivno-kompulzivni
poremeaj , nalazi se da j e izgubljen test realnosti i da postoje sumanute
i deje, praene bizarni m stereoti pni m ponaanjem. To je, na pri mer, sl uaj
sa neki m psi hozama i shizofreni jom. U ovim sl uajevima ni sumanute ideje
koje se nameu, ni stereoti pni i bizarni pokreti i rituali koj i se ponavljaj u, ne
doivljavaj u se kao ego-di stoni ni .
Neke tzv. "kompulzivne" aktivnosti kao to su preterano uzi manje
hrane (kod poremeaja i shrane) , odreeni obl i ci seksual nog ponaanja
(kod parafi lija) , zati m patoloko kockanje ili "kompulzivno" uzimanje sup
stancija (kod al kohol izma i drugi h zavisnosti ) , moraju se razl i kovati od
opsesivno-kompulzivni h poremeaja. Bitan diferencijal nO-dijagnostiki kri
terijum je taj da ove tzv. "kompulzivne" aktivnosti donose izvesna zadovolj
stva (da se, dakl e, ne doivljavaj u same po sebi kao neprijatne, kao to j e
to sl uaj kod pravi h kompulzija) i da i m se otpor prua samo zbog straha
od posl edica.
Opsesi vno-kompulzivni poremeaj se razl i kuje od opsesivno-kom pul
zivnog poremeaja l inosti po sasvim razl i i ti m kl i ni ki m i spoljavanji ma.
Opsesivno-kompulzivni poremeaj l i nosti nema karakteristine opsesije
ili kompulzije kakve se sreu kod opsesivno-kompulzivnog poremeaja.
Ovde je pacijent od ranog zrelog doba preokupiran redom, perfekci oni
zmom i kontrolom svega i svaega. U pitanju je, dakl e, pervazivni obrazac
ponaanja. I pak, u neki m sl uajevima dol aze u obzi r obe dijagnoze.
Akutni stresni poremeaj
Akutni stresni poremeaj se razvija u toku ili neposredno posle trau
matski h dogaaja izuzetne tei ne, za koje bi se, inae, mogl o pretpostaviti
da su u stanj u da dovedu do ovakve reakcije kod bi l o koje osobe. Najee
75 ANKSIOZNI POREMEAI
su to dogaaji praeni smrtnim i shodom i teki m povredama i
<
teenji

a,
odnosno ugroavanjem ivota i telesnog integriteta
:
I saznanj
e
.
o postoja
:
nj u teke bolesti moe, takoe, da del uje kao stres
?
r Izuz
.
etne tez
.
l ne. k

t
,
nI
stresni poremeaj j e prolazne prirode i njegovI se Sl

pto

"

ajcesc

stiavaj u za nekol i ko sati i l i dana. Prema DS M-IV klaSifi kacIJI , si mptomi
treba da traju najmanje dva dana i najdue eti ri nedelje. I nae, rizik od
raoja ovog poremeaja u stresogeni m situacij

ma raste,

.
lsovreme
.:
no postoji tel esno iscrpljenje i l i del ovanje neki h organskl
.
cI nI l aca kOj

nepovoljno uti u na zdravlje (somatske bolesti, poodmaklo zlv

tno
v
doba
sl i no) . Teina traumatskog dogaaja kao i trajanje i stepen 1

l ozeno

tl
njegovom delovanju su najvaniji i ni oci koji utiu na verovat

cu razvoja
akutnog stresnog poremeaja. Postojanje mental ni h poremecaja,
.
o
.
ree
ni h crta l i nosti , nedostatak porodi ne i socijal ne podrke mogu SniZiti prag
za razvoj akutnog stresnog poremeaja.
Kl i ni ka sl i ka se karakterie di socijativnim si mptomi ma. Sree se
doivljaj nestvarnosti u vi du depersonal izacije i derealizacije (pacijenti
saoptavaj u da se oseaju kao da

u odvojeni od SV
?
g tela, da . n
c
laze
u stanju sl i nom snu, da i m okol i na Izgleda nerealna I SL) . PostoJI Izrazena
snienost emoci onal nog reagovanja. Teko je ili nemogue doiljavanje
zadovoljstva u prethodno omi ljeni m aktivnostima (anhedo

ij

. Cesto

e
javljaju tekoe koncentracije, koje mogu znatno a ometaju . Izvra

nje
jednostavni h zadataka. Kada se radi o traumatskim dogaaj i ma kOJI su,
reci mo, doveli do smri i l i povreivanja drugi h, dok j e pacijent ostao
nepovreen, moe se kod njega razviti oseanj
.
e krivic

z

to to nije pruio
pomo i zato to j e sam ostao nepovreen. Pn tO
f
e, j e Izr

zena

k
.
l oost
pri pi sivanja sebi odgovornosti koja realno ne StOJ I . U neki m sl ucaje

l ma
ravija se oseanje bespomonosti i oajavanja, pa i sl i ka vel i ke depresi vne
epizode. Ako j e ova kl i nika sl i ka izraena i perzistentna, pored dijagnoze
akutnog stresnog poremeaja, postavlja se i dijagnoza depresije. Naza?,
prema DSM-IV kl aSifikaciji , da i
.
se i spuni l i krite

.
iju

i za
.
p
?
stavlja

je
dijagnoze akutni stresni poremecaj , treba da POStOJI najmanje jedan si m
:
ptom iz svakog skupa Si mptoma koji su karakteristini za posttraumatski
stresni poremeaj : (1 ) stal no ponovno doivljavanje traumatskog dogaaja
(seanja, sl i ke, mi sl i , snovi , i l uzije, "flashbacks" epi zode, oseanje nel ago
.
d
nosti i ponovno doivljavanje traume pri izlaganju situacijama koje na bi l o
koji nai n podseaju na ono t

j e ranije doivljeno) ; (2) izbe

.
avanje

sta,
l judi i aktivnosti koje bude secanja na traumatski dogaaj I (3) povI sena
budnost (arousal) u odgovoru na sti mul use koji podseaju na traumu uz
tekoe uspavijivanja, razdraljivost, hi pervi gi l nost, motorni nemi r itd.
U diferencijal noj dijagnostici treba iskljuiti pSi hike poremeaje izaz
vane povredom gl ave i l i zl oupotrebom neke hemijske supstancije (droga,
l ek) , zati m egzarcerbacije prethodno postojei h nepsi hoti ni h i
.
psi hotini h
mental ni h poremeaja i , ve j e pomen uto, vel i ku depresivnu epizodu (kada
depresija postoji i ovu dijagnozu treba postaviti uz dijagnozu
.

kutnog
stresnog poremeaja) . Ako si mptomi traj u due od mesec dana, dijagnoza
Prdrg Kalianinl 76
akutnog stresnog poremeaja se menja, najverovatnij e u dijagnozu post
traumatskog stresnog poremeaja.
Posttraumatski stresni poremeaj
Posttraumatski stresni poremeaj se, po pri put, pod ovi m i menom i
kao poseban nozoloki entitet, pojavljuje 1 980. godi ne u Klasifikaciji Ame
rikog psi hijatrijskog udruenja (DSM-I I I ) . Svoje mesto naao je i u I CD-1 0
klasifikaciji Svetske zdravstvene organizacije. Sl i an si ndrom pod razl i i ti m
nazivima, opi sivan je, meuti m, i rani je. Da Costa (1 871 ) j e posle amerikog
graanskog rata opisao "razdraljivo srce" voj ni ka. Posle Prvog svetskog
rata opi sivan j e kao "ok od granati ranja" i "ratna neuroza", a nakon Drugog
svetskog rata kao "si ndrom preivel i h i z koncentraci oni h logora" i "si ndrom
u osoba koje su prei vele ratne stresove". Posle rata u Vijetnamu nazivan
je "postvijetnamski m si ndromom" .
Posttraumatski stresni poremeaj nastaje kao odloena i l i produena
reakcija na stresni dogaaj kraeg i li dueg trajanja, izuzetno ugroavajue
i li katastrofi ne pri rode, za koji se moe pretpostaviti da bi , gotovo kod
svakog, mogao da izazove vel i ku patnj u, odnosno psi hi ki poremeaj.
Poremeaj se razvija u peri odu od nekol i ko nedelja do est meseci
posl e traumatskog dogaaja. U retkim sl uajevima ovaj latentni peri od
moe da bude i neto dui (tzv. "posttraumatski stresni poremeaj sa
odl oeni m poetkom") . Ree, posttraumatski stresni poremeaj se razvija
u nastavku akutnog stresnog poremeaja. Kada postoje predi sponujui
i ni oci kao to su odreene crte l i nosti (npr. kompulzivna, asteni na
l i nost) i l i prethodno neurotsko ponaanje, onda to moe da sni zi prag za
ravoj ovog psi hi kog poremeaja i da pogora njegov tok.
Posttraumatski stresni poremeaj (PTSP) se odl i kuje izrazitom hete
rogenou si mptoma.
Meu ti pi ne Si mptome spadaju epizode ponovnog preivljavanja
traumatskog dogaaja u seanji ma koja se nameu, u komarni m snovi ma
i l i noni m morama. Upadljiva je, i nae, emoci onalna utrnul ost, kao i povla
enje i zatvaranje u sebe. Nereagovanje na okol ne dogaaje, anhedonija
i i zbegavanje mesta, ljudi , aktivnosti i situacija koje podseaju na doivlj enu
traumu i izazivaj u strah, dalje su karakteristike ovog si ndroma. Ree mogu
postojati dramati ni akutni napadi straha, pani ke i l i agitacije, dekl ani rani
sti mul usi ma koji nagl o bude pri seanje na traumu i prvobi tnu reakciju.
Obi no postoje neurovegetativna ekscitacija, uplaeno trzanje i na
mal i povod, poviena budnost i i nsomnija. Anksioznost i depresija su esto
udrueni sa navedeni m si mptomi ma i znacima, a ni su retke ni sui ci dne
i deje. Ekscesivno konzumi ranje alkohola i zloupotreba droga i medi kame
nata moe dalje da kompl i kuje ovaj poremeaj .
77 ANKSIOZNI POREMEAI
Posttraumatski stresni poremeaj sa ponaanjem izbegavanja moe
da lii na fobije. Kada je prisutna opta anksioznost uz telesne si mptome
izazvane od strane vegetativnog nervnog sistema, postoji sl i nost sa
generali zovani m anksi ozni m poremeajem. Mada je prihvaeno svrstava
nje PTSP u dijagnosti ku kategoriju "anksioznih poremeaja", i ma i autora
koji zbog i zraenosti disocijativni h si mptoma u okviru ponovnog doivlja
vanja traume, smatraj u da PTSP treba klasifi kovati meu di socijativne
poremeaje.
Tok j e fl uktui rajui . U neto vi e od polovi ne sl uajeva do potpunog
oporavka dol azi u roku od tri meseca. Ree, poremeaj popri ma hronian
tok koji traje ponekad i vi e godi na, pri emu se razvijaj u trajne promene
l i nosti . Te kasne hroni ne posl edi ce, koje mogu trajati i decenijama,
klasi fi kuju se pod dijagnozom trajne promene l i nosti posl e katastrofi nog
i skustva (F62.0) .
Kod dece sa posttraumatski m stresni m poremeajem karakteristi ne
su, umesto ponovnog doivljavanja traume, ponavljaj ue i gre u koji ma se
oivljava traumatsko i skustvo. Karakteristi no je za decu, takoe, da i m
budunost izgl eda skraena. Deca ne razmi ljaj u o svom ivotu u budu
nosti (o zaposlenj u, braku, deci i sL) .
Anksiozni poremeaj i izazvani somatski m
poremeaj i ma i obol jenji ma
Bi tna karakteristika ovog poremeaja je izraena anksi oznost, koja se
moe i spoljavati Si mptomi ma generalizovane anksioznosti, pani nog na
pada ili opsesijama i kompulzijama, koja se, uz to, sa vel i kom si gurnou
moe dovesti u vezu sa somatski m poremeaji ma i oboljenji ma. Preciznije
reeno, ovi anksi ozni poremeaji su izazvani di rektni m fiziolokim efekti ma
somatskih poremeaja i oboljenja. U anamnezi , kao i u rezultati ma somat
skog i laboratorijskog i spi tivanja treba da postoje podaci o prisutnosti
somatskog poremeaja, odnosno somatske bol esti . Anksiozni poremeaj
mora da bude takve tei ne da uzrokuje kl i ni ki znaaj ne tegobe i l i pore
meaje socijalnog i radnog funkci oni sanja, kao i funkci onisanja u drugi m
vani m podruj i ma.
Ovu dijagnozu ne treba postavljati ako se anksi ozni poremeaj javlja
u skl opu nekog del i rijuma i l i nekog drugog psi hi kog poremeaja. Pone
kad epi zode akutne shi zofrenije poi nju sa anksi oznou. To je esto
i ntenzivan strah od pani ke do di sol ucije selfa, ali se, obi no, ubrzo potom
javljaj u si mptomi karakteristini za shizofreniju. U diferencijal noj dijagno
stici treba voditi rauna da sl i ni psi hi ki poremeaji sa izraenom anksi o
znou mogu da budu izazvani (zlo) upotrebom i l i preki dom uzi manja
hemijski h supstancija. Ponekad se u diferencijalnoj dijagnostici sreu
tekoe razl i kovanja ovog poremeaja od pri marni h anksiozni h poreme-
Prdrg Kal1aninl 78
aja (pani nog poremeaja, general izovanog anksi oznog poremeaja i
opsesivno-kompulzivnog poremeaja) . Treba voditi rauna da razni somat
ski poremeaji i oboljenja mogu biti sl uajni pratioci ovih pri marni h anksi
ozni h poremeaja, dakle, ne u uzrono-posl edi noj vezi s nji ma. U pri l og
ove uzrono-posl edi ne veze govore, i zmeu ostal og, sl edei podaci : (1 )
vremenska udruenost poetka, egzarcerbacije i remisije somatskog po
remeaja, odnosno bol esti i si mptoma anksioznosti i (2) pri sustvo karak
teristika koje su ati pi ne za pri marne anksiozne poremeaje (na pri mer
atipian
,
u

rast poetka anksioznog poremeaja) . Najzad, dijagnozu ovog

poremecaja ne treba postavljati ako su si mptomi anksioznosti izazvani
stresnom situacijom, usl ed saznanja da postoj i neko ozbi ljno somatsko
oboljenje.
Bol esni ci sa anksiozni m poremeaj i ma, naroito tokom pani nog
napada, esto se al e na tekoe di sanja, bol u grudi ma, l upanje srca,
malaksalost, muku i gaenje, profuzno znojenje i druge somatske si mpto
me. Strah od smrti ih tada nagoni da trae hitnu lekarsku pomo. S druge
st

ane, b
?
jne so

atske pore
f
e

je kao i ob
;
ljenja prati strah sa si mpto
mi ma kOJI se srecu kod anksl oznl h poremecaja, posebno kod pani ni h
napada. Somatski poremeaji i somatska oboljenja mogu uzrokovati ,
dekl ani rati i potenci rati anksi ozne poremeaje. Iz ovi h razl oga, u radu sa
paci

nti ma sa anksi oz

i m poremeaj i ma, treba posebno obratiti panj u i

na n

l hovo telesno stanje. Neophodna je, dakl e, dobra diferencijal na dijag

nosti ka.
Napred navedeno upozorenje tie se posebno poremeaja i oboljenja
kardi ovaskul nog sistema.
Prolaps valvulve mitralis
Prolaps dela mitraine valvul e u levu pretkomoru srca za vreme sistole

ree se relativno est

?
Tayl or i sar. (1 983, 1 986) navode da je to sl uaj
cak kod 4-1 0% odrasl i h. Izgl eda da se ee nalazi kod ena i da kod
pri nog broja ovih osoba nema ni kakvih si mptoma. Wood (1 941 ) je, i pak,
nasa
?
da se u otpr!l i ke 50%

I uaj
.
eva javljaju zamor, neNna i scrpljenost,
anksloz

ost, l u
p
an

src

, d
.
l spneJa, bol u
w
udi ma i profuzno znojenje,
dakle, Si mptomi kOJI se vi de I u napadu panike. Podseti mo se ovde da je
Da C
.

sta jo 1 871 . godi ne opisao si ndrom i ritabi i nog srca kod voj ni ka
ame

lckog graanskog rata koji je pri pisao ratnoj iscrpljenosti i koji se

manlfestovao napred pobrojani m si mptomi ma. U ovim se sl uajevima pri
kraj u sistole uje kl i k praen umom na vrhu srca.
Prolaps valvul e mitralis moe da se dokae kardi ol oki m i spitivanjem.
P?red kasnog sistol
.
nog uma i l i uma za vreme cel e sistol e, kome prethodi
kl i k, n

EKG
.
se vi de S-T promene u levom prekordijai nom i drugi m
od

ol
f
a, a I e
.
hokardi ografijom moe da se potvrdi dijagnoza. U neki m
sl ucajevI ma, OVI pacijenti mogu da doive gubitak svesti i l i skoro onesve
enje. To su ve pacijenti koji zahtevaj u obavezno kardi oloko ispitivanje,
79
ANKS/OZNI POREMEAI
pa i leenje. Pri menjuju se anti bi otici u cilju prevencije bakterijskog endo
karditisa.
Nalaz da se prolaps valvul e mitraJis sree ee u paCijenata sa
pani ni m poremeaji ma, pa i agorafobijom, nego u optoj populacij i ,
doveo je do hi poteze da postoji nji hova uzajamna povezanost. Ova hi po
teza nij e jo sa si gurnou potvrena.
U pokuaji ma objanjenja si mptoma koji prate prol aps valvule mitral i s,
Gofrey i sar. (1 979) su i zneJ i hi potezu da se bar kod neki h od ovi h
pacijenata radi o poremeaju autonomnog neNnog si stema, tanije o
di sfunkciji parasi mpati kusa i alfa-adrenergi nog si stema, to dovodi do
izraene vazokonstrikcije i poveanja sistolnog vol umena. Si mptomi koje
pacijent doivljava, pri tome, poveavaj u osl obaanje kateholami na to
izaziva hroni nu vazokonstrikciju, kao i dalje posl edi ce u vi du poveanja
sekrecije katehol ami na. Na taj bi se nai n uspostavljao circul us vitiosus.
Na osnovu nal aza Tayl or i sar. (1 987) da se kod pacijenata sa pani ni m
poremeaji ma i prol apsom valvule mitralis javlja tahikardija u stojeem
pol oaj u, ovi su autori postavi l i hi potezu da i kod jedni h i kod drugih postoji
izvesna adrenergi na di sfunkcija.
Aritmija
Abnormal nosti sranog rada u vidu aritmije prate odreene anksiozne
poremeaje, naroito panine napade. Prema Taylor i sar. (1 983, 1 986)
tahiaritmija, koja se sree kod velikog broja bol esni ka sa pani ni m napa
di ma, obi no je si nusnog porekla. I Shrear i sar. (1 986) istiu da anksi ozni
pacijenti esto i maj u ari tmiju, ali daje ona retko od nekog kl i ni kog znaaja.
I pak, prema mi ljenju Tayl or i sar. , ako se kod paCijenta sa estim pani ni m
napadi ma nae tahi kardija sa vie od 1 25 srani h otkucaja u mi nuti , takvog
paCijenta treba uputiti kardi ol ogu.
Angina peetoris
Bol u grudi ma moe da predstavlja Si mptom ozbiljnijeg oboljenja srca,
tj . angi ne pectori s. Javlja se kada zahtevi mi okarda za ki seoni kom preva
zi l aze mogunost koronarni h arterija da te zahteve zadovolj i . Najee je
to otar i vrl o neprijatan bol iza grudne kosti . est je i probadajui bol koji
se i ri u lea, levo rame i ruku sve do prstiju, a ponekad u vrat, vi l i cu i
epi gastrij um, pa i u donji deo trbuha. Bol traje kratko, ne due od par
mi nuta. Provoci raj u ga, obi no, fiziki zamor i jake emocije, dok mi rovanje
dopri nosi da bol bre proe. Tokom angioznog napada srce ubrzano radi ,
a kNni pritisak raste. Cesto se javlja malaksalost, profuzno znojenje i strah
od smrti . Nitrogl i ceri n pri menjen subl i ngval no brzo dovodi do poputanja
stenokardi nog napada.
Tel esni si mptomi koji se sreu u paninom napadu mogu da budu vrlo
sl i ni napred opi sani m, ak i u sl uajevima gde koronorografija pokauje
Prrg Kaliinl 80
normalan nalaz. Strah od smrti je, takoe, uobiajen si mptom u paninom
napadu. Iz tih razloga, u radu sa pacijentima koji i maju panine napade sa
opisanom simptomatologijom, treba obratiti panju i na kardiovaskul ni
sistem. To posebno vai za sl uajeve kada se prethodno ustaljeni obli k ovih
si mptoma (pseudoangioznih ili angioznih) izraitije menja (napad na manji
povod, i u mi ru ili posle buenja, i ntenzivniji bol sa duim trajanjem i sl.).
U takvim sl uajevima bolesnika treba odmah uputiti kardiologu.
Na osnovu nalaza da je u bolesnika sa anksioznim poremeajima
povea
.
n mo
.
rtal iet od kardiovaskul ni h oboljenja (Coryell i sar. , 1 982, 1 986) ,
postavljena j e hi poteza da su za to odgovorni faktori rizika koji su kod njih
ee zastupljeni nego u optoj populaciji . I ma i nekih rezultata istraivanja
koji govore u prilog ove hi poteze. Dyer i sar. (1 977) su utvrdi l i da j e
agorafobija sa panini m napadima esto udruena sa alkoholizmom,
hi pertenzijom i poveanom smrtnou zbog oboljenja srca. Utreno je,
takoe, da su anksiozni poremeaj i esto praeni abuzusom nikotina, kao
i da
..
su totalni olesterol i neke frakcije holesterola poviene u anksioznih

a
.
cIJ

nata. I z
!
Ih razl
?
ga pr

poruuje

e obraanje panje ovim i drugi m

riZinim faktorima kOJI dopnnose povecanom morbiditetu i mortalitetu od
kardiovaskul ni h oboljenja kod pacijenata sa anskiozni m poremeajima.
Hiperireoidizam
Hi pertireoidizam, izazvan oboljenjem tireoidne lezde ili davanjem u
terapijske svrhe veih doza tireoidnog hormona, praen je, izmeu ostalih
si mptoma, i tekom anskioznou. S druge strane, Lindemann i sar. (1 984)
su nali u pacijenata sa paninim napadima u 1 0, 8% hi pertireoidizam za
raliku od 1 % u optoj populaciji . Do slinih nalaza doli su i Kathol i ar.
(1 986) , koji su primenom odgovaraj ue terapije hiperti reoidizma uspevali
u najveem broju sl uajeva da suzbiju i simptome anksioznosti.
Obzirom na slinost i psihikih i somatskih Simptoma kod anksioznih
por

aja
!
9
s

0 panin

oremeaja
:
i kod hiperti reoidizma, odgo
varajuclm khmcklm I laboratorijskim pregledima treba ispitati funkcionisa
nje tireoidne lezde i u skladu s ti m, preduzeti odgovarajue mere. Najei
simptomi i znaci, po
r
ed anksioznosti, kod hipertireoidizma su tahikardija,
tremor, egzofal mus I struma, topla i vlana koa, neroza, preosetljivost
na toplotu i zamor, pOjaana aktivnost i znojenje sa gubitkom telesne
teine. Mnogi od ovih si mptoma povezani su sa poveanom adrenergi
nom aktivnou.
Hipoparatireoidizam
Paratireoidni hormon kontrolie metabolizam kalcij uma. Niski nivoi
OVO$ hormona dovode do hipokalcemije i hi perosfatemije. Ni ska kalcemija
moze d

dovede do greva u miiima i parestezija koje obuhvataju ake,
stopala I predeo oko usana. Javljaju se i karpopedaini spazmi. Karakteri-
81 ANKIOZNI POREMEAI
stino je da u nekih bolesnika sa paninim poremeajima hiperentilacija
koja prati visoku anksioznost, moe da dovede do istih Simptoma (sem
pojave krampa u mi iima) . Stoga i u diferencijalnoj dijagnostici treba voditi
rauna o ovome.
Hipoglikemija
Abnormalno nizak nivo eera u kri, tj. hipogl i kemija, bez obzira da
li je spontana (usled ekscesivnog korienja gl i koze, odnosno deficitarnog
stvaranja gl i koze) ili reaktivna (usled specifinih namirnica, odnosno leko
va) , praena je si mptomima kao to su slabost, drhtanje, palpitacije,
znojenje, glad, neroza, glavobolja, konfuzno stanje, poremeaj vida,
ataksija, omaglica, a u teim sl uajevima javljaju se i gubitak svesti ,
konvulzije i koma. Ovi se simptomi uklanjaju unoenjem eera, odnosno
hrane. Mada se neki od ovih si mptoma sreu kod anksioznih poremeaja,
posebno kod paninih napada, ipak se kli nike slike razlikuju. Sama
hi pogl i kemija je retko uzrok paninog napada. I nsulinom izazana hi pogl i
kemija ne izaiva tipini panini napad u pacijenata sa paninim poreme
jima. S druge strane, laktatom izazani panini napadi nisu udrueni sa
hi pogli kemijom.
Feohromocitom
Retko oboljenje, u stvari, vaskularni tumor hromafinog tkiva nadbu
brene lezde i paraganglija sa l okal izacijom, uglavnom, izmeu dijafrag
me i pelvinog poda i ree, na drugi m mestima. Tumorozne elije lue
katehalarine i simptomi su povezani s njihovim oslobaanjem. Najizrazi
tija karakteristika kli nike slike je paroksizmaina, odnosno perzistentna
hi pertenzija koje su pri blino podjednako zastupljene. Od ostalih si mpto
ma sreu se: tahikardija, palpitacije, nauzea, povraanje, dijareja, brzo
di sanje, kratak dah, creni l o koe koja je hladna, teka glavobolja, angina
peetoris, poremeaj vida i oseaj pretee smrti, sa simptomima paninog
straha, pa i agorafobije. U diferencijalnoj dijagnostici treba uzeti u obzir da
su kod feohromocitoma esti izraiti bolovi u leima i/i l i abdomenu, koji
kod istog paninog napada ne postoje. Osi m toga, ovde je izraeno
profuzno znojenje u predelu grudi i lea, dok kod paninog poremeaja
zahvata ake, stopala i elo. Glavobolja se j avlja i kod paninog poreme
aja, ali ovde pacijent ima utisak da e eksplodirati . Javlja se u toku faze
oslobaanja kateholamina, kada pacijent eli da ostane u miru. Za razliku
od toga pacijenti sa paninim poremeaji ma su sa pojaanom motornom
akivnou. Puenje, kada se radi o feohromocitomu, esto izaziva hiper
tenzivnu krizu.
Pored napred navedenih si mptoma, i naroito, umerene i l i izraene
hiperenzije sa dijastol ni m pritiskom iznad 1 1 0 mm Hg, koji slabo reaguje
na antihipertenzivnu terapiju, na dijagnozu feohromocitoma ukazuje i
Prrg Kalianinl
82
merenje uri narni h metabolita, produkata adrenalina i noradrenalina, naro
ito metanefrina i vani l mandel ine kisel i ne. Veoma je vano, bol est to pre
dijagnosti kovati .
Epilepsija
Dva tipa epileptini h napada mogu se manifestovati i kl i nikim ispo
ljavanji ma, koja podseaju na ono to se vidi u pani nom napadu. To su
epi l epsija temporainog l obusa i parcijal ni napadi (Roth i Harper, 1 962,
Strans i sar. 1 982) .
Edmund i sar. (1 987) , diskutujui o kl i ni kim i spoljavanji ma pani ne
anksioznosti u pacijenata sa abnormal ni m EEG u predel u temporainog
l obusa, navode da se ona razl i kuju od pani ni h napada koji se vi de u

kl opu pri marni h anksioznih poremeaja po sledeem: (1 ) panini napad

J e ovde udruen sa tekom dereal izacijom i, ponekad, sa izraeni m si m p
tomi m

sa strane autonomnog nernog sistema, (2) neposredno pre, za
vreme I posle pani nog napada postoji izraena razdraljivost i/ili otvorena
agresija i (3) ne javlja se ponaanje izbegavanja, niti potpuni gubitak svesti .
Parcijal ni napadi (i l i fokal ni napadi) poinju sa specifi ni m motorni m,
senzitivni m i l i psi homotornim fokal ni m ispoljavanji ma, a mogu se, takoe,
manifestovati i si mptomi ma koji nal i e na ono to se vidi u pani nom
napadu.
Uzi maj ui u obzi r napred navedene mogunosti kod svih pacijenata
sa kl i nikom sl i kom paninog napada preporuuju se dalja neurol oka
i spitivanja, ako u anamnezi postoje podaci o ozbi lj nijoj povredi glave, o
napadi ma sa tranzistoni m poremeajem svesti i automatizmi ma i l i ako se
u neurolokom statusu nau neke abnormalnosti.
Oboljenja vestibularnog aparata
Oboljenja i oteenja vesti bularnog aparata, pored karakteristine
kl i ni ke sl i ke koja ukljuuje vrtoglavi cu, odnosno poremeaj ravnotee i
druge Si mptome, kao to su nesvestica pa i gubitak svesti i sL, praena su
esto i doivljajem intenzivnog staha koji moe da popri mi i di menzije
pani ke.
Supstancijom izazvan anksiozni poremeaj
.
Dijagnoza se postavlja na osnovu postojanja izraeni h anksioznih
Si mptoma, koji su di rektna posledica efekata neke hemijske supstancije
(droga, lek, izloenost del ovanju nekih toksi na) . Anksiozni si mptomi mogu
83 ANKSIOZNI POREMEAI
da se javljaju tokom i ntoksi kacije, ali u neki m sl uajevima, zavi sno od
prirode hemijske supstancije, i po preki du njenog del ovanja (poetak
si mptoma i trajanje najvie etiri nedelje po prestanku del ovanja) .
Si mptomi ovog anksioznog poremeaja mogu da se ispoljavaju u vi du
izraene anksioznosti, pani nog napada, fobija l i opsesija i kompulzija.
Prema tome, kl i ni ke sl i ke mogu da nalie na generalizovani anksiozni
poremeaj, pani ni poremeaj, socijalnu fobiju ili opsesivno-kompulzivni
poremeaj . I pak, ni kad ne postoji potpuno izraena kl i nika sl i ka ovih
anksiozni h poremeaja. Dijagnoza supstancijom izazvanog anksioznog
poremeaja se ne postavlja, ako se si mptomi javljaju u skl opu ne
?
g
drugog mentalnog poremeaja i l i iskljuivo za vreme del i rantnog stadIJu
ma. U ovim se sl uajevima uzi ma da su anksiozni si mptomi , sastavni deo
ti h mental ni h poremeaja.
U diferencijalnoj dijagnostici namee se, pre svega, probl em razliko
vanja ovog anksioznog poremeaja od tzv. "pri marni h anksioznih poreme
aja". Diferencijalna dijagnostika se zasniva na podacima o del ovanju
odreene hemijske supstance (droga, lek, del ovanje toksina, prekid uzi
manja, odnosno prekid del ovanja odreene hemijske supstancije) i, kao
to j e napred navedeno, na povezanosti poetka ispoljavanja Si mptoma
sa del ovanjem, odnosno prekidom del ovanja hemijske supstance. I ati pi
an uzrast poetka i ati pian tok, mogu govoriti protiv primarnih anksioznih
poremeaja. To je, na pri mer, sl uaj kada anksiozni poremeaj poinje
posle 45 godi ne ivota. I trajanje Si mptoma due od mesec dana po preki du
delovanja hemijske supstancije, kao i jaa izraenost nego to bi se to
oekival o, ukazuje da se radi o primarnom anksioznom poremeaj u. S
druge strane, prisustvo, na pri mer, ati pi ni h si mptoma tokom pani nog
napada (vertigo, gubitak ravnotee, poremeaj svesti , gubitak kontrole
sfinktera, izraena gl avobolja, nejasan govor, amnezija i sl .) sugeriu da je
anksiozni poremeaj izazvan delovanjem hemijske supstancij e.
Pri l i kom postavljanja ove dijagnoze treba oznaiti : (1 ) da l i se poreme
aj ispoljio za vreme intoksikaci je nekom supstancijom ili po prekidu
njenog del ovanja; (2) domi nantne si mptome (generalizovana anksioznost,
pani ni napad, fobi ni si mptomi , opsesije i kompulzije) i (3) hemijsku
supstanciju odgovornu za poremeaj .
Raznovrsne i brojne hemijske supstancije mogu izazvati i ntoksikaciju
i anksiozne si mptome. Neke od nji h dovode do ravoja si mptoma po
prekidu svog del ovanja.
Anksiozne si mptome svoji m del ovanjem mogu izazvati alkohol , amfe
tami n i srodne supstancije, kofei n, kanabis, kokai n, hal uci nogeni , i nhal anti ,
fenci kl i di n i njemu srodne supstancije. Isto del ovanje mogu da i maj u razni
l ekovi kao to su: anestetici i analgetici, si mpati komi meti ci , bronhodi lata
tori , anti hol i nergi ci , i nsul i n, oral ni kontraceptivi, preparati tireoideje, anti hi
stami ni ci , kortikosteroi di , anti hi pertenzivi, kardiovaskularni lekovi, anti par
ki nsoni ci , anti depresivi , litij um karbonat, antipsihotici i drugi . I brojne druge
toksi ne supstancije mogu da izaovu si mptome anksioznog poremeaja
Prdrg Kalaninl
84
(organofosfatni i nsekti ci di , neNni otrovi , ugljen monoksi d i ugljen dioksi d,
i sparijive supstancije - benzi n i boje, teki metali i dr. ) .
Pri preki du svog del ovanja anksiozni poremeaj mogu da izazovu
al kohol , sedativi, hi pnotici i neke druge hemijske supstancije.
Preterana upotreba kofei na (vie od 700mg) moe da bude udruena
sa pojavom klasi ni h pani ni h napada u normal ni h osoba, dok kod oni h
sa pani ni m poremeaj i ma ak i jedna oljica kafe moe da pogora
si mptome. Stoga uvek kod pacijenata sa tekom patol okom anksiozno
u treba iskljuiti i zl oupotrebu kafe. Naroito osobe sa sveim poetkom
pani ni h napada i l i sl obodno l ebdee anksioznosti, treba i spitati na kofei
nizam.
Preki d uzi manja alkohola esto je udruen sa anksioznou, a pone
kad se poetak i l i ponovno javljanje pani ni h napada, i l i general izovanog
anksi oznog poremeaja, javlja jedan dan posl e vee konzumacije al kohol a.
Utvreno je da pri l ian broj pacijenata tokom upotrebe mari huane
doivljava svoj pNi pani ni napad. Mehanizam razvoja ovog anksioznog
poremeaja je jo neosvetljen.
Anksioznost i strah od pretee nesree su centralne komponente
opijatnog apstinencijskog si ndroma. Drugi si mptomi koji se sreu i u toku
opijatnog apstinencijskog si ndroma i kod anksiozni h poremeaja su pove
ani kNni pritisak, tahi kardija, poveana brzina i dubi na disanja, tremor
ekstremiteta i nemi r. Javljaju se i si mptomi esti u opijatnoj apsti nenciji , a
retki kod pani nog i general izovanog anksioznog poremeaja (teki pro
badajui bolovi u kol eni ma i mii i ma, povraanje i izraena ri noreja,
udnja za opijatima i spontana ejakul acija) .
I intoksi kacija kokai nom, kao i stanja posle preki da uzi manja kokaina
mogu bi ti udruena sa pani ni m napadi ma ili generalizovanom anksiozno
u.
Anksiozni poremeaj i u detinjstvu
Anksiozna stanja sreu se i u detinjstvu. Kao to je to sl uaj i sa drugi m
neprijatni m oseanji ma (depresija, ljutnja, srdba itd.) i anksi oznost j e
najee reakcija na stresne situacije. Tokom detinjstva, u razni m razvojni m
fazama, del uj u multi pl i stresori bi oloke, psi holoke i socijalne pri rode. Dok
su bi ol oki stresori povezani sa bi ol oki m odrastanjem i sazrevanjem
deteta, psi hosocijal ni stresori i maj u svoje porekl o, pNO u odnosi ma s
majkom, a zatim u odnosi ma sa ocem i drugi m lanovima porodi ce. Kasnije
su neposredna socijalna sredi na i kol a izvorita razni h psi hosocijal ni h
stresora.
Razvoj deteta ukljuuje stal ne promene koje prate raznovrsne streso
gene situacije. Tokom tog razvoja dete mora da napusti pol oaj zavi snosti
i da stekne nezavi snost. U pitanj u su sloeni i bol ni procesi tokom koj i h je
85 ANKSIOZNI POREMEAI
dete pri morano da naui da tol eri e i savlauje
.
a

ksi o

nost i stra. Strah

od nepoznatih osoba koji se javlja u

anom etlnjsu je oar pnmer z

i l ustracij u. Tokom pNe godi ne, bebe Izgl

da
)
u uplas

no I tuzno u svakoJ
novoj si tuacij i . Posebno teko pada odvajanje od n
:
ajke
:
S dr.
ug

strane,
jaka vezanost za majku i ni da se njena anksiozna Ispoljavanja, Izavana
razni m situacijama, l ako prenose na dete.
W
U drugoj godi ni ivota, pored jo naglasenog

rah

od .nepoznal h
osoba, javlja se i noni strah (pavor nocturnus) , kOJI se Ispoljava esti m
buenjem i uplaeni m vritanjem.
. a
Tokom daljeg razvoja ispoljava se strah 9d razni h zivotinja I strah o
vremenske nepogode, posebno grmljavi ne. Cest je strah od mraka, kao I
strah od lekara. Svi ovi strahovi , ako su jae izraeni , mogu da remete
normal ne odnose deteta sa lanovima porodi ce, kao i sa drugi ma u
socijalnoj sredi ni . Pored ovi h intenzivni h strahova, sr

u se i bl ae izraeni ,
esto i multi pl i strahovi, koj i bitnije ne ometaju razvoJ
.
Sa pol askom u kol u i , naroito u peri odu ad

escencije, javljaju se
strahovi od razni h socijal ni h situacija kao i agorafobija.
Specifine Uednostavne i li izol ovane) fobije, est

inae u d

tinj

tvu i
adolescencij i , postaju kl i ni ki znaajnije ako su udruzene . drugi m

'
0
P
tomi ma anksioznosti, a naroito sa tekoama koncentracIje, razdr

zl

lvo
:
U, plaljivou, poremeaj i ma spavanja, i shr

ne it. Ka
.
a posoje I VI
si mptomi neophodna je brilji

a analiza p
r

i cne situacIje k
.
ao
.
1 a

allz
stanja u kol i , uz preduzi manje odgovaraj u

l h
.
mera. Treb

v
I Sp

tl da I I
postoje i neki drugi stresori koji na dete del uJ u Izvan porodl cne I skoiske
sredi ne.
Anksiozna stanja deijeg doba, general no gl edajui , i maju
.
d

bru
prognozu. Razreavaj u se n

j e

spontno .
.

mo u
.

el m
.
sl ucajevIma,
kada su izraenija i kada preti razvoj kompl i kacIja I hronI cnosti , neophodno
j e pri meni ti odgovaraj ue leenje.
, . .
.
. . . .
U detinjstvu se sreu anksi ozni poremecaj i kOJI su

tupIJ
.
enl I
.
kod
odrasl i h. Osim toga, u ovom razvojnom periodu zastupl
J
eni su I
.
nekl , za
ovaj uzrast, specifini anksiozni poremeaj i . I z ti h razl
.
oga

I I CD-1 O I D-IV
klasifikacija se u posebni m pogl avlj i ma bave anksI ozni m poremecaj i ma
dejeg doba.
Fobi ni poremeaj kod dece
Treba razli kovati prave fobi ne poremeaje kod dece od rel ativno
estih fobi ni h si mptoma na uzrastu od 3- godi ne, koji se

ovlae

ajdalj

za 5-6 nedelja i predstavljaj u prolane si mptome r
:
vojn
.
e kri ze. !

a
.
ce, pravI
fobi ni poremeaji u detinjstvu, i pored vel i ke
.
sl l cno

tl

a
.
foblcnl m
p
ore
meaj i ma u odrasl i h, i spoljavaju i izvesne razl i ke. P
,
ojavlj uJu se
,
vr
.
I
,
o cesto
u komorbi ditetu sa depresijom i drugi m anksiozni m poremecaj i ma (sa
Prrg KBlianlnl 86
opsesivno-kompul zivni m poremeajem, na pri mer) , Specifine i socijalne
fobije se esto sa odrastanjem gube i bez leenja, I pak, neke od predk
ol ski H fobija mogu dugo da perzistiraj u i da se razviju u poremeaj l inosti,
pre svega, u poremeaj l i nosti sa ponaanjem izbegavanja,
Opsesivno-kompulzivni poremeaj
Opsesiv

o-kompulzivni poremeaj nije tako redak na dejem uzrastu.

Pon

kad ga Je eko odvojiti od depresije, drugi h anksioznih poremeaja

kao I od

orex

a nerosa. n

ki m je sl uaj evima opsesivno-kompulzivan

poremecaJ pracen, ne osecanjem straha, odnosno anksioznosti ve tu-
gom i oseanjem krivice,
'
Posttraumatski stresni poremeaj

sttra

matskom

tres
n,
0
r
poremeaju ko dec
,
e p
,
klanja se, po

l ed

h odl na, sve veca paznJa, I deca su vrlo cesto Izlozena pretnjama
nasi lJ u aleko p

eko ops

ga onog to nazivamo normal ni m ljudski m

Iskustvom , Posledica toga Je, ne tako retko, posttraumatski stresni pore

j , koji se
,
karakterie kl i nikim i spoljavanji ma sl i ni m oni ma koja se
vide
,
I
,
u

drasl
J
h, !oene su,

euti

, i
,
neke razl i ke, Umesto nametljivih
neprijatnih s

canJa sa ponovnim prezIvijavanjem traumatskog dogaaja,

kod
,
dece c

st

dav

nja i gr

m

sa sad

aj ima onoga to j e doivljeno,

Neki autori IstiCU I skracen dozIvljaj buducnosti", U misl i ma i fantazmi ma
det
,
eta sa posttraumatskim stresni m poremeajem, osi m neposredne,
dalja budunost kao da ne postoj i, U neki m sl uajevima si mptomi posttra
umatskog stresnog poremeaja perzisti raju i kasnije tokom ivota, Zabe
l ee

o
,
j e i e

!spoljavanje depresije, fobija, disocijativni h i drugi h
pSl hl ckl h poremecaja u odraslom dobu,
elativno e

to se kod dece sreu kl i nika i spoljavanja sa izraenom

anksioznou, kOJa u potpunosti ne ispunjavaju dijagnostike kriterij ume
za

nksioz

e
p
o

meaje oji s

sre
,
u u odra

l i h, U takvim se sl uajevima,
ob

no kOristi diJagnoza
,

nksloznl poremecaj nespecifikovan na drugi

acl n". Pore

,
toga, post
,
oje I anksiozni poremeaji specifini za deji uzrast
I aol

scen

IJ u, eu tl m poremeaji ma najvanije mesto zauzima sepa

racl on! ankslozn! poremeaj ,
Separaci oni anksiozni poremeaj
Normalno je za bebe i predkolsku decu da i spoljavaju odreeni
stepen straha kod realnog ili preteeg odvajanja od onih za koje su jako
87
ANKSIOZNI POREMEAI
emoci onal no vezani . Dijagnoza separacionog anksioznog poremeaja
postavlja se kada strah od odvajanja i ni fokus straha deteta, kada se taj
strah prvi put pojavljuje tokom ranog perioda ivota, kada je neuobi ajen
po visokom stepenu svoje izraenosti i po svom dugom trajanju i kada j e
udruen sa znaajni m tekoama socijalnog funkci onisanja, Dijagnoza
ovog poremeaja zahteva, takoe, da ne postoje generalizovane smetnje
u ravoju i funkci onisanju linosti. Kada se separaciona anksioznost pojavi
po pri put na razvojno neuobiajenom uzrastu (npr, u adolescencij i) , ne
postavlja se ova dijagnoza,
Separaciona anksioznost, prema I CD-1 O klasifikaciji , moe i mati obl i k:
(a) nerealne i preterane bri ge oko mogue povrede osoba za koje j e dete
najvi e vezano ili straha da e one otii i da se nee vratiti ;
(b) nereal ne i preterane brige da e ga neki dogaaj odvoj iti od osobe za
koju je najvie vezano (kidnapovanje, prijem u bol ni cu, ubistvo) ;
(c) trajnog protivljenja i l i odbijanja da i de u kol u zbog straha od razdva
janja (vie nego zbog drugi h razloga, na pri mer, mogui h dogaaja u
kol i) ;
(d) trajnog protivljenja i l i odbijanja da i de da spava bez pratnje i l i bl i zi ne
osobe kojoj je najvie privreno;
(e) trajnog, uzrastu nesvojstvenog straha da ostane samo, i l i bez osobe
za koj u j e najvie vezano, kod kue tokom dana;
(f
ponavljajui h noni h komara zbog odvajanja;
(g) ponavljaj ui h pojava telesni h si mptoma (muka, bolovi u stomaku,
gl avobolja i l i povraanje) u situacijama koje podrazumevaj u odvajanje
od bl iske osobe, kao to je naputanje kue radi odl aska u kol u;
(h) preteranog uznemi renja koje se ponavlja pri l i kom oekivanja, za
vreme i l i odmah nakon odvajanja od bl iske osobe i koje se i spoljava
strahom, pl aam, napadima besa, neraspoloenjem, apatijom i l i so,
cijal ni m povlaenjem.
Separacioni anksi ozni poremeaj uglavnom i ma dobru prognozu i ne
zahteva leenje,
ETI OLOGI JA I PATOGENEZA
ANKSI OZNI H POREMEAJA
- Uvodne napomene -
Eti ol ogij a prouava uzrone CI nI oce koji dovode do poremecaja,
odnosno oboljenja
.
Ti i ni oci mogu biti bi oloke (tj. organske) , psi holoke
i socijalne pri rode. Patogeneza i ma za ci lj da utvrdi i osvetli vezu i zmeu
uzroka i posledi ce, tj. da objasni posrednike mehanizme i procese koj i ma
del ovanje uzroni h i ni laca dovodi do razvoja poremeaja i oboljenja. to
se ti e prouavanja eti ol ogije i patogeneze anksi ozni h poremeaja, odmah
treba rei da ono nije ni izdaleka zavreno. Otkrivene su broj ne i njeni ce,
ali i postavljene jo broj nije hi poteze koje tek treba i spitati .
Prouavanje eti ol ogij e i patogeneze anksi ozni h poremeaja sree se
sa vel i ki m, teko reivim probl emi ma. Osvrnuemo se ovde samo na dva:
(1 ) probl em koji proizilazi i z nepouzdane dijagnostike i klasifi kacije anksi
ozni h poremeaja i (2) problem izazvan multifaktorskom eti ol ogijom ank
si ozni h poremeaja.
Nepouzdana dijagnosti ka i klasifikacija anksiozni h poremeaja pred
stavlja pru vel iku tekou u prouavanju nji hove eti ol ogij e. Iz prethodnog
teksta smo vi del i da ak i razgranienje i zmeu normal ne i patoloke
anksi oznosti esto nije pouzdano. Dijagnostika pojedi ni h anksiozni h pore
meaja, odnosno nji hova klasifikacija, zasniva se, takoe, na nedovoljno
pouzdani m (nedovoljno objektivni m) kriterij umi ma, uglavnom na deskri p
ci ji subjektivnog doivljavanja i manifestnog ponaanja. Operaci onai ne
defi ni cije koje i z toga proizi laze i koje utvruj u kriterij ume za postavljanje
dijagnoza pojedi ni h anksiozni h poremeaja, kao i za nj i hovu diferencijal nu
dijagnosti ku, samo do izvesne mere popravljaju ovo stanje. Anksiozni
poremeaji ovako defi ni sani ne predstavljaj u, u stvari , nozoloke entitete.
Moe se samo usl ovno govoriti o t. "kl i ni ki m entitetima", defi nisani m
nji hovi m kl i ni ki m i spoljavanji ma
.
Etiologija ovako defi nisani h entiteta mo
e da bude razl iita od sl uaja do sl uaja. Podseti mo se samo kol i ko i u
somatskoj medi ci ni i ma istovetni h i l i gotovo istovetni h kl i ni ki h si ndroma
sa razl i itom eti ol ogijom.
Drugi vel i ki probl em u prouavanju etiologije anksiozni h poremeaja
proi zi lazi i z i njeni ce da brojni i ni oci bi ol oke, psi holoke i socijal ne
89 ANKSIOZNI POREMEAI
pri rode mogu uzrokovati i l i dopri nositi raz

oju
. .
ovih psi hi ki h por

meaja.
Pomenuemo samo uti caje naslea, konstitucIJe, somasog !anJa

odno
sno bol esti, zati m uticaje prethod

g i skusa, ara

nstlka
.
hcn
<
stl , men
talnog stanja i mental ni h poremecaja, streSni h sl t

aclJa, k
,
I bro
J
ne druge
i ni oce socijal ne sredi ne i kulture u najirem smi sl u te recI . Ova
)
pro
l e

se dalje usl onjava ti me to svi ovi brojn
.
i ni oci bi
?
oke, pSl hol o

ke I
socijal ne pri rode, koji mog

i mati
v
kao

ozltlvn

.
tako I stetno
.
del o
y
J e na
mental no zdravlje, tek svoJi m slozenl m InterakCijama uz
?
kuj

ps

hck
,
'
ovom sl uaj u, anksiozne poremeaje. Veki broj

ogucl
.
h etol oskl Cl nl
laca oteava i spitivanje njihovih i n!er

k
.
clja, k

o I
.
utvrlvanj

el atlvnog
znaaja svakog od nj i h za razvoj pOj

dl nl
.
h

nksl
.
?
z

l h poreme
<
aja. Pome
ni mo, uzgred i to, da je u ovako sl ozenoj situacIJ I cesto
.
vr]o sko raz
w
a
ni iti uzrone i ni oce od i ni laca koji i maj u predi sponuJ uce I I I dekiansi ra-
j ue del ovanje.
v
. . . .
.
.
, , v
k' h Psi hijatrija se i u proucavanju etiologi je g

t
<
vo sVi h dru

l h pSI hi c I
poremeaja, sree sa pomenuti m, teo reSIVIm probl em
.
l
r
. Ona te
probl eme pokuava da reava mukotrpni m radom, napreduJ ucl postepe-
no, korak po korak.
. . . . . .
. .
v
I ' k' Kada je re o nepouzdanoj dijagn
.o

tl
.?
1 I kl
.
asl:l acljl ,
.

u se ve I I
napori da se usavre operacionai ne defl

I
?
IJe
p
Oj

dl n

h pSI l ckl h pore

n
e
aja koje tako dovode i do izme na u klaslfl kacl onl m

Ist

ml ma. 0
8
r

c, o
nal ne defi ni ci je se sve vie zasnivaj u ne samo na subjektivnom dozlvljava

nj u i ponaanj u, ve uzi maj u u obzi r i u kojem
.
se i
y
otn
<:
n dobu 9
.
eenl
psi hi ki poremeaj razvjja i kakav je nj
,
e

ov pri rodni to 1 1

d. nzlj l v
<
s

bel ei i udruenost pocetka poremecaja sa odreeni m cl nl oc

ma kOj
.
1 bl
mogl i i mati uzrono, predi sp
ujue i l i
.
d

kl

ni raj ue
,
d

l ovanje. Prati se
i uti caj razni h i ni l

ca na tok I I S

pSl hl Ckl
,
h pore
n
v
ec

ja. l ov

m r

u,
psi hijatrija se sl UZI ne samo kl I ni cki m, vec sve v
!
se I

I deml ol oskl m
metodom istraivanja, bez kojeg je, i nae, nem
&
u

e dobi ti ogo
.
vore na
mnoga od ovi h pitanja. Koristi, naravno, sve vise I lab

tonjskl
.
met
?
d
i straivanja, koj i i z godi ne u godi nu, sa n

preto

t
.
hnl ckl do

tl gnuca,
za mnoge psi hike poremeaje obezbeUje Objektivnije, pa ti me I pouzda-
ni je dijagnostike kriterij ume
:
.
. . . .
.
.
.
.
,
.
Reavanj u probl ema kOJI proi Zi laze IZ m
.
ul tlfakto

ske

tl ol ogIJ

.
vecl n

psi hi ki h poremeaja, kao i problema veza

l h za s!o?n

I nterak
9
lju
.
b
?
j
ni h i raznovrsni h i ni l aca sa uzroni m, predl sponujucl m I dekl ansl raj ucl m
del ovanj em, psi hijatrija pri lazi na taj nai n to ra

ij

redukconi

ti

model e u i straivaki m pristupi ma. Kada su u pltan
!
u
.
m
.
nogl p

hI Ckl
poremeaj i , pa meu nji ma i anksiozni , t

je
.
za

ada
. .
Jedl

1 mogucI
p
t
.
Prouavanje tako sl oenog problema kao sto Je eti ol ogija oVi h poremecaja
mora da proe kroz dve faze: (1 ) prvo se vri r

lanjavare slenog

a
poj edi nane el emente i oni se i spituju i (2) zati m se pro

cav
3
l

te
.
racIJ
.
a
ti h el emenata. U prvoj fazi , dakl e, to sloeno se os

etlJava I
.
I

pl

uje
.
I Z
razl i i ti h uglova, pa se na os

ov

po

tavljeni
.
hi p
<
te

a I utvrenl h cl njenl c

grade pojedi nani (organski , pSl hodl namskl 1 socl odl
.
namskl ) kn
?
eptu
v
al

1
model i . Oni omoguuju uoavanje i bolje poznavanje del ovanja I znacaja
Prrg Ka!ianin 90
ranovrsni h i ni l aca za nastanak, tok i i shod odreenog psi hikog pore
meaja. Svi ovi pri stupi obogauju naa znanja o mogui m etiolokim
i nioci ma. U drugoj fazi istrauje se nji hova i nterakcija uz korienje
pristupa koji tee da budu to je mogue vie hol istiki, tj . da i straivanjem
obuhvate sve pretpostavljene inioce i nj ihove i nterakcije. Prelazak na ovu
drugu, viu fazu istraivanja je mogu tek kada redukcionistiki pristupi
obezbede uslove, odnosno neophodna predznanja za to. U ovoj fazi
str

ivan

neo
p
hod

.
a j

'
prava timska saradnja istraivaa razni h profila
I
v
?
r

j etaclja. OVl ls
.
trazlvacl
.
treba da budu osposobljeni da pri hvate naune
cI njeni ce, bez obzi ra na to IZ kojeg pristupa proizilaze (bi ol okog, psi hodi
namskog i l i soci odi namskog) i moraju da naue da se kritiki odnose
prema re

ultati
r
a proizal i m iz nji hovog sopstvenog pri stupa.
Proucavanje patogeneze, tj . posredni ki h mehanizama i procesa ko
ji ma organski , psi hol oki i socijal ni i ni oci dovode do psi hi ki h, u ovom
Sl uaj u anks!ozn
.
i h poremeaja, znatno je tee od prouavanja etiologije.
Da b

.
se objasni l a patogeneza odreenog psi hi kog poremeaja treba
utvrdi ti ako s

del

anje razni h i nilaca prenosi s jednog nivoa zbivanja

a
.
drugi . Drugl

r

cl ma, treba ufrditi kako ti razni i ni oci del uj u na mozak

I njegove funkcIj e I kako, remeteci to funkci onisanje, dovode do nastanka
pSi hikog poremeaja.
<i njeniea je da nauna dostignua jo ne obezbeuju si gurne i
cel ovIte odgovore na napred navedena kljuna pitanja patogeneze i na ni z
potpitanja koja iz nj i h proisti u. I ovde se, zato, odgovori , jo uvek trae
redukcionistikim pristupima. Tako se, na pri mer, u zavisnosti od nji h
anksi oznost i anksi ozni poremeaji , odnosno njihova etiologija i patogene

za neopravdano redukuj u na odreene promene u neurotransmiterima, na
ne

rovegetativne i neuroendokri ne promene, na iskustva iz ranog peri oda

pSI hoseksual nog razvoja i l i na iskustva steena u interpersonal ni m tran
sakcijama kasnij e u ivotu. Na osnovu takvih redukcija izvode se zati m
neopravdane generali zacije. Takav pristup ne potuje jedi nstvenost i ne
e
.
ljivost bi
.
ol oe, psi h

l
?
ke i sOcijalne pri rode ovekovog bi a. ovek je,
I I o

ko I drustveno bi ce. I z ove i njeni ce proizilazi da i njegovim psi hi

kim zIvotom upravljaju kako bioloke tj . prirodne, tako i drutvene zakoni
tosti, koje su uzaj amno povezane i u stal noj interakciji. Dalja razrada ovog

aela u anali zi pojedi ni h psi hi ki h funkcija (i psi hikog ivota u cel i ni) kao
I u prouavanju etiologije i patogeneze psi hi ki h poremeaja, vodi zaklju
u a
.
r
hanizmi koji su u nji ovoj osnovi, poivaj u na i ntegraciji organski h
I pSl hl ckl h procesa. Ova se I ntegracija odi grava na razl i i ti m nivoi ma od
el i jskog pa dalje. U ti m se procesima odvija nepreki dna sl oena i nterakcija
i ni l aca kako bi ol oke tako i psi hosocijal ne pri rode. Pod uticajem tih
proc

sa,
.
u

ozgu
.
n
.
astau strukturne i/i l i funkci onal ne promene koje se
odrazavaj u I na pSi hI . PSi ha, odsl i kava sve uti caje na ljudski organi zam,
kako one organske pri rode, tako i one koji se ostvaruju u meuljudski m
onosi ma. Drugi

rei

a, i pri rodni i drutveni fenomeni del uj u na orga

nizam kao nedeljivu cel i nu, pa se stoga i psi hiki ivot oveka i njegovi
91
AKSIOZN POREMEAI
poremeaji , moraj u prouavati kako sa prirodnog, tako i sa drutvenog
stanovita, tj. hol isti ki .
Nerni sistem oveka, od koga zavisi psi hi ki ivot, moe se zamisliti
kao sloeni si stem, koji postoji u okviru i reg ivog autonomnog si

tema,
tj oveka, koji j e otvoren prema svojoj pri rodnoj i drutvenoj sredi ni . 1 Ako
poemo od toga da funkci onisanje nervnog sistema kao celine zavisi od
funkci onisanja svih njegovih jedi nica i podsi stema (organski h, tj. struktur
nih i funkci onal ni h) , jasno j e da poremeaj i na razni m nivoi ma (intracel u
larnom, intercel ularnom, u pojedi ni m podsi stemi ma nernog sistema, u
drugi m podsi stemi ma ovekovog organizma, u njegovoj cel i ni , kao i oni
koji se deavaj u u pri rodnom i drutvenom okruenju) , izazvani biol oki m
i l i psi hosocijal ni m i ni oci ma, mogu da se odraze na funkcionisanje ner
vnog si stema, pa ti me i na psi hu. Kod takvog stanja stvari, konaan i shod
(reci mo pojava odreenog psi hikog poremeaja) ne mora da zavisi od
toga gde je poremeaj poeo i i me j e bi o i zazvan. Drugaije reeno,
konaan i shod moe da bude istovetan i l i sl i an, bez obzira na to gde j e u
nizu nivoa, meusobno povezani h dvosmerni m vezama, dol o do prObit
nog oteenja i koj i m je i nioci ma (bi ol oki m, psi holoki m ili socijal ni m) to
oteenje izazvano. Naravno, ovo pitanje mesta i vrste prve lezije moe da
bude veoma znaajno za razumevanje etiologije i patogeneze, pa time i za
preveni ranje i kauzal no leenje odreeni h psi hi ki h poremeaja.
Pre iznoenja rezultata i dosti gnua razni h redukcionistikih pristupa
u prouavanju eti ol ogije i patogeneze anksi oznosti i anksiozni h poreme
aja, smatrali smo da treba dati ove uvodne napomene. One bi trebalo da
podstaknu na kritiko razmatranje brojni h hi poteza, koje i z ovih pristupa
proizilaze.
11 ovek predstavlja sloeni ivi sistem, u pril inoj meri otvoren prema prirodnoj i drutvenoj
sredini. On pripada t. "autonomnim sistemima", koji su osposobljeni da kontroliu i uvaj u
svoju ravnoteu korienjem energije iz sredine, prijemom informacija iz sopstvenog tela
i iz spoljanje sredine, obradom tih informacija uz pomo prethodnog (nauenog) iskustva,
kao i prilagoavanjem svojih unutranjih funkcija i ponaanja datim uslovima. Za raliku
od ostal i h ivih sistema, ovek raspolae i sposobnou i mogunostima da u mnogim
sluajevima menja spoljanju sredinu i da je prilagoava svojim potrebama.
BI OLOKE OSNOVE
ANKSI OZNOSTI I ANKSI OZNI H
,
POREMECAJA
Svi bi ol oki model i u prouavanj u anksioznosti i anksi ozni h poreme
aja i maj u zajedni ko polazite - anksioznost i anksiozni poremeaji
izazvani su odreenom bi olokom disfunkcijom. U pokuaji ma da se
utvrdi ta di sfunkcija, panja se usmerava na prouavanje uti caja naslea,
neuroanatomi je, neurofizi ol ogije, psi hofi zi ologi je i neurohemije, kao i na
i spitivanje drugi h organski h i ni laca, koj i bi mogli i mati svoj udeo u eti ol ogiji
i patogenezi ovi h poremeaja.
Nasledni i nioci u etiol ogij i anksi ozni h poremeaja
Strah kao emoci onalna reakcija sa svoji m pratei m i spoljavanj i ma i ma
vel i ki znaaj u borbi za opstanak, jer pri prema organizam za reakcije ti pa
"borba-bekstvo". U tom smi sl u, strah predstavlja bi oloki programi rano
emoci onal no ponaanje, steeno tokom ontogenetskog i fi l ogenetskog
razvoja, koje se nasleuje i koje, sami m ti m, poiva na bi ol oki m mehani
zmi ma. O tome j e pi sao . Darin, a o tome su i etolozi , eksperi menti ui
sa ivotinjama, prui li ubedlj ive dokaze. ovek j e od roenja snabdeven
mehanizmi ma, koji dovode do reagovanja strahom kada del uj u odreene
averzivne drai, odnosno situacije koje ga ozbiljnije ugroavaj u. U takvi m
situacijama do reakcije straha dolazi najee automatski i bez prethodnog
upl itanja kogni cije.
Prve i dej e o moguem uticaju naslea na pojavu anksiozni h poreme
aja, proistekle su iz zapaanja da se oni ee javljaj u u porodicama ovih
bol esni ka (Noyes i sar. 1 978, Corb, 1 982) . Glavni nedostatak ovih rani h
geneti ki h istraivanja bi o je u tome, to su se bavi la anksi ozni m poreme
aj i ma uopte, a ne nji hovim posebni m kl i ni kim entiteti ma. To j e umanji
valo vrednost rezultata ovih istraivanja.
93 ANKSIOZNI POREMEAI
Ameriki klasifi kaci oni sistem mental ni h poremeaja (DSM-I I I-R) , uve
den 1 980. godi ne, podel i o je do tada korienu dijagnostiku kategorij u
"anksiozna neuroza" na dva kl i ni ka entiteta - "general izovani anksiozni
poremeaj" i "pani ni poremeaj". Prvom dijagnozom oznaen je hroni
an anksi ozni si ndrom, dok je druga dijagnoza obuhvati l a napade jake
anksi oznosti , praene kardi ovaskul ni m si mptomi ma. Pored ovih kl i ni ki h
entiteta, nova klasifi kacija j e proi ri l a listu anksi ozni h poremeaja, pokua
vajui da i h, to je mogue preciznije, defi nie. Na toj listi nali su se jo
agorafobi ja sa i bez pani ni h napada, specifina fobija, socijalna fobija,
opsesivno kompulzivni poremeaj, akutni stresni i posttraumatski stresni
poremeaj , anksi ozni poremeaj izazvan somatskim poremeaji ma i obo
ljenj i ma i supstancijom izazvan anksiozni poremeaj . Precizniji m defi ni ci
jama razni h kl i ni ki h entiteta anksiozni h poremeaja i nj i hova genetika
i straivanja poela su da daj u vrednije rezultate.
Tokom osamdesetih godi na, publ i kovan je izvestan broj studija poro
di ca probanata sa panini m poremeajem. Utvreno je da se u ovim
porodi cama pani ni poremeaj ee javlja, nego u optoj populaciji .
Noviji rezultati (Nayes, Clarkson, Crowe, 1 987) ukazuju da j e naroito
pani ni poremeaj , pa u izvesnoj meri i general izovani anksiozni poreme
aj , ee zastupljen u porodicama probanata sa panini m poremeaj em.
Utvreno j e da j e to, donekl e, sl uaj i sa agorafobi jom. Meuti m, meu
srodni ci ma probanata sa agorafobijom naen je, pored agorafobije, i
nemal i broj oni h koji su i spoljavali druge anksiozne poremeaje. Osi m
toga, pri meeno je da pri l ian broj srodni ka ovi h probanata, i spoljava, uz
agorafobi ju i pani ni poremeaj .
Budui da vea porodi na zastupljenost odreenog poremeaja i l i
oboljenja ne govori obavezno o del ovanj u nasl ea, pri begava se i straiva
nju bl i zanaca, koje moe sa veom (ne i sa apsolutnom) si gurnou da
ukae na genetiko prenoenje. I spituje se podudarnost u obol evanju
monozi gotni h i di zi gotni h bl i zanaca. Prvi i maj u i denti nu naslednu osnovu,
dok se drugi u pogl edu nasl edne osnove ne razl i kuju od obi ne brae i
sestara. Vea podudarnost u obolevanju monozigotni h od dizi gotni h bl iza
naca sa vel i kom verovatnoom ukazuje na faktore naslea. No, i ovde se
ne moe sasvim iskljuiti del ovanje okol i nski h i ni laca.
I straivanje koje je i zveo Torgersen (1 983) pokazalo je da je podudar
nost u obolevanj u, kada probanti i maj u pani ni poremeaj , upadlj ivo vea
u monozi gotni h parova. Neto manja, ali ipak i zrazito vea podudarnost u
obol evanju monozi gota sree se i kadaj e u pitanju agorafobija sa pani ni m
napadi ma, dok kod general i zovanog anksioznog poremeaja takve razl i ke
ni su naene.
Rezultati i z studija porodica i bl izanaca ukazuju da genetiki i ni oci
utiu na razvoj pani ni h poremeaja. Izgleda da isti nasl edni i ni oci utiu
na pojavu pani ni h poremeaja sa i bez agorafobije. Mogue je, takoe,
da i anksi ozni poremeaj i sa reim pani ni m napadi ma i maj u istu etiol ogi
j u.
Prdrg Ka!ain 94
Genetike studije su pokazale da srodni ci i z prvog stepena srodstva
probanata sa pani ni m, kao i sa opsesivno kompulzivni m poremeaj i ma,
imaju upadljivo vei rizik da e razviti isti poremeaj , nego nj i hovi udaljeniji
srodni ci .
Podatak da relativno visok procenat bol esni ka sa vel i kom depresiv
nom epizodom i ma i pani ni poremeaj , kao i da pri l ian broj bol esni ka sa
pani ni m poremeajem razvija tokom vremena vel i ku depresiju, doveo je
do hi poteze da ova dva psi hika poremeaja i maju i stu naslednu osnovu.
U pri l og ove hi poteze govori i nalaz da se u srodni ka bol esni ka sa vel i kom
depresijom esto nal aze i neki od anksi ozni h poremeaja (Leckman i sar
1 983) . Da bi testi rali ovu hi potezu, Corel i sar (1 987) su svoje i spitanike
sa vel i kom depresijom podel i l i u tri grupe: (1 ) bez anamnestikih podataka
o panini m poremeaji ma, (2) sa istovremeni m postojanjem pani ni h
poremeaja i (3) sa depresijom superponovanom na pani ni poremeaj.
Rezultati ove studije su pokazali da je pani ni poremeaj bez vel i ke
depresije, bi o vrlo retko zastupljen u srodnika probanata prve i druge
grupe. Jedi no je u srodni ka tree grupe, naen pri l i an broj bol esni ka
samo sa pani ni m poremeajem. I studija Torgersena (1 989) dala je sl ine
rezultate.
U pogl edu naina nasleivanja, neke studije iz rani h osamdesetih
godi na su ukazivale na monogenski ti p transmisije (Pau/s i sar 1 979) .
Osnovu za takav zakljuak dalo je zapaanje da se u osoba sa pani ni m
por

meaji

a, ee nego to bi se to oekivalo kod sl uajne di stribucije,

srecu srodni ci sa istim poremeajem ili na maj i noj ili na oevoj strani .
U novije vreme Crowe i sar (1 987) publ i koval i su rezultate svoje
genetike "l i nkage" studije, koji ukazuj u na mogui tip genetike transmisije
pani nog poremeaja. Oni su nal i da u neki m sl uajevima postoj i "l i nkage"
izmeu alfa - haptogl obi na lociranog na hromozomu 1 6 i pojave pani nog
poremeaja. To bi ukazivalo da, bar kod neki h pacijenata sa pani ni m
poremeaj em, postoji izvestan alel nekog gena na hromozomu 1 6. Potre
bne su nove studije da bi se ovaj nalaz potvrdi o. Mulan i Murray (1 989)
zahtevaju opreznost u zakljuivanju i navode, kao pri mer da je bi l o nal aa,
koji su ukazivali da je bi pol arni poremeaj determi nisan genom locirani m
na hromozomu 1 1 , to kasnije studije ni su potvrdi l e. Najzad, mogua j e i
pretpostavka da razl iiti genetiki i ni oci i i ni oci okol i ne mogu da dovedu
do sl i ni h kl i ni ki h i spoljavanja.
U osvrtu na izloena genetika istraivanja treba rei da ona, pored
znaaja nasl edni h i ni l aca, istiu i znaaj i ni laca sredi ne. Kod najveeg
roja, ak i
r
onozi gotni h bl izanaca, postoji nepodudarnost u obol evanj u,
sto se kod Iste nasl edne osnove mora pri pisati del ovanju okol i ne. Ako,
dakl e, i postoji odreeni gen odgovoran za razvoj , reci mo pani nog
poremeaja, on svoje del ovanje ispoljava (i l i ne i spoljava) u zavi snosti od
odreeni h i ni laca spoljanje sredi ne.
95 AKS/OZNI POREMEAI
Neuroanatomske, neurofizi ol oke i psi hofiziol oke
osnove anksioznosti i anksiozni h poremeaja
U prouavanju bi ol oke osnove anksi oznosti i anksi ozni h poremeaja
korieni su razni model i koji su svoju panju usmeravali na neuroanatom
ska, neurofi zioloka, psi hofizioloka i neurohemijska istraivanja. Ovim su
pristupi ma utvrene brojne i njeni ce, al i i postavljene j o broj ni je hipoteze
koje tek trae svoju potvrdu ili odbacivanje.
U brojni m studijama anksioznosti i anksi ozni h poremeaja i dentifiko
vane su neuroanatomske strukture, kao i sistemi angaovani pri doivlja
vanju normal nog i patolokog straha, odnosno anksioznosti.
Izgleda da dublje strukture mozga i maj u vel i ki znaaj za ova i druga
normal na i patol oka oseanja. Tako, na pri mer, nji hova elektrina sti mu
lacija dovodi do i spoljavanja razni h emocij a, dok je ablacija praena
emoci onal nom alteracijom. Utvreno je da od ti h duboki h modani h struk
tura, kada je re o strahu, odnosno anksioznosti, posebnu ul ogu i maj u:
l i mbiki sistem, talamus, l ocus coerul eus, reti kul arni aktivacijski si stem,
jedra rapha i drugi nukleusi srednjeg mozga, kao i veze izmeu ovih sistema.
Li mbiki sistem, nazvan tako zato to grani i (lat. l i mbus) modano
stabl o, predstavlja, u stvari , niz nukl eusa i traktusa, i ukljuuj e: hi potalamus,
septum, hi pokampus, ami gdala i ci ngul um. iroka mrea puteva povezuje
rane komponente l i mbikog sistema meusobom i sa drugi m struktura
ma mozga. Prema Watson i sar. (1 986) , l i mbiki sistem se stara o integraciji
emoci onal nog i motivaci onog ponaanja, naroito o motornoj koordi naciji
u emoci onal ni m reagovanjima. Li mbi ki si stem preko hi potalamusa bitno
utie na funkci oni sanje autonomnog nervnog sistema. Hi potalamus ue
stvuje i u kontroli hi pofize.
Sti mul acija medijal nog talamusa ili dorzolateral nog talaminog nukl e
usa izaziva oseanje ti pi ne anksioznosti (De/gado, 1 969) .
Locus coerul eus je neuroanatomska struktura od posebnog znaaja
za doivljaj anksi oznosti (Redmond i sar 1 976, Redmond, 1 977) . Noradre
nal i nska aktivnost j e koncentrisana u locus coerul eusu, koji prima i nerva
ciju iz puteva za bol u spi nal noj modi ni i iz jedara kranijal ni h ivaca. Putevi
iz l ocus coerul eusa utiu na mnoge fizioloke reakcije na bol i strah, kao i
na druge puteve do modane kore i od nje, koji ma se prenose nazad do
rani h modani h struktura povratne informacije posl e kognitivne procene
znaenja nekog sti mul usa.
Li mbi ki si stem sl ui kao rel ej ni centar za al arm koji moe da varira
od obraanja normal ne panje novim sti mul usi ma do L!aSa, odnosno
pani ke. Ove reakcije zavise od aktivnosti l ocus coerul eusa. Sti mulacija
l ocus coerul eusa u majmuna izaziva ponaanja sl i na oni ma koja prate
anksioznost. Niska sti mulacija dovodi do okretanja gl ave i tela, pretraiva
nja oi ma okol i ne, vakanja i pokreta jezika, upanja dl aka i koe, ujedanja
prstiju itd. (Redmond i sar 1 976) . Pojaana aktivnost izazvana jaom
Prdrg Ka!an;n 96
sti mulacijom l ocus coerul eusa moe da dovede ivoti nju do pani nog
straha (Redmond, 1 979) .
Po James-Langeovoj teoriji , koja se naziva perifernom teorijom
emocija, strah bi bio posl edi ca opaanja prethodno nastal i h tel esni h pro
mena. Pro bi dolazilo do percepcije opasnosti , kojoj sl ede tel esne prome
ne (somatska ekspresija) , izazvane posredstvom si mpatikog i endokri nog
si stema i , najzad, javlja se subjektivan doivljaj straha. Aferentni m putevima
i z razni h receptora stiu, dakle, i nformacije u koru mozga iz koje se zati m,
eferentni m putevi ma alju i mpulsi koji izazivaju promene u visceral ni m
organi ma i popreno-prugastim mii i ma. Najzad, povratni i mpul si i z vi
sceral ni h organa i popreno-prugastih mi i a stiu do kore i nastaje
emoci onal ni doivljaj straha.
Cannon-Bardova teorija emocija naziva se jo i central nom teorijom.
PO ovoj teoriji , sti mulacija peri ferni h receptora dovodi do toga da nervni
i mpul si stiu do talamusa, koji je u stanj u i nhi bi cije usled kontrole iz
korteksa. Ako su sti mul acije periferni h receptora, odnosno i mpul sa koj i iz
nj i h stiu do talamusa dovoljno jaki , onda e oni osl oboditi talamus od
korti kaine kontrole. I z talamusa tada kreu i mpul si descendentno i ascen
dento. Descendentno izazivaju ekspresiju emocije, u ovom sl uaj u straha,
u vidu viscerai ni h promena i promena u motornom ponaanj u, a ascen
dentno u korteksu obrazuje se subjektivan doivljaj straha.
Papezova teorija emocija (1 938) , pol azi od toga da je modana
akti
y
y
,
st, kao i

onaanje u i rem smi sl u tog pojma, posl edica i nterakcije

razl i cIti h neuralni h krugova. Od funkci oni sanja razl i i ti h modani h struktu
ra, tj. neural ni h krugova zavisi l i bi i intel i gencija, mi ljenje i emoci onal no
reagovanje, kao i druge psi hike funkcij e. Papez je opisao jedan zatvoreni
modani krug, sastavljen od hi potal amusa, hi pokampusa, forniksa, ami g
dal nog jedra, delova talamusa, ci ngularnog gi rusa i i nduseuma, koji je
nazvao l i mbi ki m si stemom i proglasio fiziolokom osnovom emocija i
emoci onal nog ponaanja.
Papezova teorija emocija je u izvesnom smi sl u verzija Cannon-Bardo
ve teorije, koja pol azi od toga da evol uci ono novije strukture, tj. vie funkcije
kontrol i u (i nhi bi raju) starije strukture, odnosno pri mitivnije funkcije. Tako,
prema ovoj teorij i , neokorteks koi funkcije talamusa. Eksperi menti sa
dekortikacijom to potvruju. Posle dekorikacije, ivotinja i spoljava jae
em

i onal no reagovanje. Prema Cannon-Bardovoj teorij i , informacije koje

dobija neokorteks putem sti mulacije periferni h receptora i i mpulsa, koji
preko talamusa stiu do njega, mogu da otkoe tal amus, tj . da ga osl obode
od kori kai ne kontrol e. Posl edi ce su pojaane emoci onal ne reakcije sa
karakteristi ni m subjektivnim doivljavanjem i unutranjom i spoljanjom
ekspresijom emoci onal nog stanja. PO Papezovoj teoriji emocija, umesto
talamusa, centralno mesto dobi o je hi potal amus, a umesto neokorteksa,
i ng

larni g! rus l i mbikog si stema. Na

y
a znanja o strukturi i funkcionisanju
hmblckog sltema danas su znatno prosi rena. Ovom su sistemu pri dodate
n

sam
?
strukture arhi korteksa i paleokorteksa, ve i neokorteks koji
ucestvuJe u genezi motivisani h emoci onal ni h reakcija.
97
AKSIOZNI POREMEAI
Poznato je da j e Pavlov svodi o procese koji se odvijaju u nervnom
si stemu na procese ekscitacije i i nhi bicije. Ameriki autori umesto ekscita
cije govore o povienoj budnosti (arousal) , odnosno pojaanoj spremnosti
za reagovanje. Posebnu ul ogu, pri tome, i ma reti kul arni aktivacijski sistem.
Reti kul arni aktivacijski sistem (RAS) , uestvuje u regul aciji stanja
"spavanje-budno stanje" na taj nain to svoj i m ascendentni m del om
(ARAS) nespecifino tj. difuzno aktivira modanu koru, podeavaj ui tako
nivo aktivacije, tj . budnost i spremnost za reagovanje, datim uslovi ma.
Drugi m rei ma, ARAS sve pri mljene drai i z unutranjosti organizma i
okol i ne alje u koru mozga i tako je aktivi ra. Posredstvom talamusa, koji
odreuje i ndivi dual nu i specifinu emoci onal nu tj . afektivnu pratnju svim
oseaj i ma koje organizam pri ma, ARAS moe da sel ektivno aktivira odre
ena podruja kore, omoguujui tako odvijanje odgovarajui h psi hizama
(panja, percepcija, druge gnostike funkcije itd. ) . Stanje budnosti (arou
sal ) moe da se objektivizuje i meri tehni kama za i spitivanje funkcija
autonomnog nervnog sistema (pul s, krvni pritisak, di sanje, el ektrode rm al
na reakcija itd. ) , kao i uz pomo el ektromi ografije i elektroencefalografi je.
Tako je, na pri mer, budnost u obrnutoj srazmeri sa produkcijom alfa-ritma.
Ovaj ritam j e najizraeniji , kada je ovek u stanj u duboke relaksacije, tj .
ni ske aktivacije.
Sl oeni meuodnosi unutar subkorikai ni h struktura, izmeu subkor
ti kai ni h i korti kai ni h, zati m izmeu struktura koje pri padaju fi l ogenetski
starijoj kori (archi cortex) i struktura fi l ogenetski mlae kore (neocertex) dati
su u tzv. Papezovim krugovima. Prvi i najvaniji od nji h povezuje fi l ogenetski
najstariju strukturu l i mbikog sistema (hi pokampus), preko talamusa i
hi potalamusa sa najmlai m strukturama kore frontal nog pol a mozga.
Proizi lazi povezanost (1 ) i zmeu sfere i nsti nktivnog ponaanja (hi pokam
pus) sa sferom "vegetativnog ponaanja" (hi potal ami no - hi pofizni kom
pleks) , uz afektivno prebojavanje aktuel nog doivljaja i situacije (funkcija
talamusa i drugi h del ova l i mbi kog si stema) i (2) kore frontal nog pol a
mozga, koja funkci onal no pripada l i mbi kom si stemu i treba da i ntegrie i
uskl adi sve ove procese u optimalan obrazac ponaanja (reagovanja) .
Oba opi sana nivoa treba posmatrati u nj i hovoj meusobnoj zavisnosti,
koja se ostvaruj e mehani zmom povratni h sprega. Pri marni generator ank
si oznosti (kao nespecifine energije) j e RAS, a odvoenje te energij e moe
se, shematski, svesti na dva osnovna puta:
(1
)
ascendentno - ka modanoj kori to se el ektrofi zi ol oki manifestuje
desi nhroni zacijom EEG-a, a fenomenol oki subjektivni m tegobama iz
kruga "pSi hi ke napetosti" i
(2) descendentno - ka motorikim i viscerai ni m organi ma, aktivacijom
di encefal ni h struktura u koj i maj e najznaaj nij i hi potalami no-hi pofi zni
kompl eks. Fenomenol oki , ovaj put vodi ka somatizaciji anksioznosti
(reakcija, stanje somatizacije) .
Prdrg Ka/iiain 98
I ndivi dual na predi l ekcija mogla bi da se obuhvati sa sledea tri tipa:

Preteno ascendento odvoenje (domi ni raj u psi hike manifestacije,
subjekt prepoznaje sopstveno oseanje napetosti , teskobe, ugroe
nosti i to oseanje podlee daljoj psihikoj elaboracij i) . Nema zna
ajniji h ekscitacija u vegetativnoj, motornoj i viscerai noj sferi .

Preteno descendentni ti p odvoenja (domi ni ra si mptomatol ogija
somatizacije si mpatikotoninog ti pa) . Subjektivno oseanje napeto
sti je manje izraeno i l i ak odsutno.

Priblino jednaka zastupl jenost jednog i drugog tipa odvoenja.
Nivo aktivacij e, odreen funkcijom RAS, odreuje i ndividual nu, ti pi
nu, "habitual nu" visi nu aktivacije na kojoj odreena osoba "uobiajeno ivi".
Oscilacije i odstupanja od tog "i ndivi dual nog proseka", l i mitirana su kon
stituci oni m i ni oci ma. RAS podie nivo budnosti i spremnosti za reagova
nje i , istovremeno, svoji m projekci oni m vlaknima aktivira koru, koja onda
podie sopstveni (kortikai ni) tonus u ci l ju prijema, obrade i reavanja
ekscitacije kojom je bombardovana.
RAS, meuti m, nij e jedi ni subkorti kaini generator aktivacije. Strukture
l i mbikog sistema u uem smisl u, svoj im vezama sa hi potalamusom
dovode do si mpati kotoni ke aktivacije, a svoji m vezama sa RAS mogu da
faci l itiraju korti kaini tonus. Korteks modifikuje, koi , obrauje subkortikaino
nastalu aktivacij u, pa se sistemom povratni h sprega obavljaju sloeni
procesi aktivacije i reaktivne i nhi bicije. POjednostavljeno i shematski :
Visoki nivoi korti kainog tonusa deluju u smi sl u i nhi bi cije i kontrole
ponaanja.

Niski nivoi korikainog tonusa (kortikaina i nhi bicija) , vode ka dezin
hi bi cij i pon
a
anja Ger slaba aktivnost korteksa "proputa" pri mitivnije
obrasce i mehanizme) .
Specifinost ponaanja odreene osobe je rezultanta tih povratni h
del ovanja. Ta rezultanta j e kod svake osobe razliita i ona odreuje da l i e
se i u kojoj meri odreeni emoci onal ni sadraj ispOljiti u svesti , u kojoj e
meri bi ti usmeren u sferu vegetativnog ponaanja (i ti me preveden na "jezik
tela") i koliko e podl ei i ntrapsi hikoj obradi ili biti promptno odreagovan
kroz manifestno ponaanje. Time se postul i raju i dva ekstremna ti pa
reagovanja: steni no i asteni no.
Stenian ti p reagovanja se karakterie niski m pragom budnosti, br
zom i promptnom aktivacijom i snanom (steninom) reakcijom.
Astenian ti p reagovanja se odl ikuje visokim pragom budnosti , spo
rou i tromou reakcije aktivacije, koja je uz to slaba (astenina) .
Samo po sebi se razume da se kl i ni ke sl i ke anksioznosti radikalno
ralikuju i mamo l i pred sobom osobu steni ne ili asteni ne konstitucije.
Ova i njeni ca j e od velikog prakti nog znaaja.
Ve rane psi hofizioloke studije paCijenata sa dijagnozom neurocirku
latorne astenije, poremeaja ija kl i nika sl i ka nal i i na ono to se danas
dijagnostikuje kao panini premeaj , otkrile su preterano reagovanje na
bol, slune, vi dne i toplotne drai. Uz to, u paCijenata sa meovitim
99 ANKS/OZNI POREMEAI
anksiozni m poremeaj i ma, utvrena je sporija habituacija na psi hofiziolo
ke sti mul use. Na osnovu ovih i slini h nalaza, postavljena je hi poteza da
u pacijenata, koji su skloni panini m poremeaji ma bilo koji fizioloki
poremeaj ili fizika nel agodnost moe da izazove pani ni napad. Kasnija
istraivanja su dovela pod znak pitanja ovu hipotezu. Izgleda, nai me, da
poviena nespecifina budnost nije osnova patogeneze paninog napada.
Bi l o je i drugi h interesantni h nalaza u studijama koje su omogui l e
bol je poznavanje kl i ni ki h ispoljavanja pojedi ni h anksioznih poremeaja.
Tako je, na pri mer, utvreno da i kod bol esni ka sa pani ni m poremeaji ma
i kod bol esni ka sa generalizovani m anksioznim poremeaji ma dolazi do
poremeaja konti nuiteta spavanja, odnosno do redukcije delta aktivnosti
u EEG-u. Naeno je da kod pacijenata sa pani ni m premeajem postoji
poveana motorna aktivnost u snu. Sve vie ima i podataka da su pani ni
napadi u snu esti u pacijenata sa pani ni m poremeaji ma. Najzad,
prel i mi narna uporedna EEG istraivanja u snu bol esni ka sa vel i kom depre
sijom i bolesni ka sa anksioznim poremeaji ma, pokazala su kod prvih
skraenu REM latenciju i poveanje REM aktivnosti i gustine u poreenju
sa oni m to se deava kod bol esni ka sa anksioznim poremeaj i ma.
Ma/mo (1 957) j e svoj u teoriju o anksioznosti i strahu zasnovao na
stanju pojaane budnosti (overarousal) . Po toj teoriji, dugotraj na i preko
merna sti mulacija iz unutranje sredi ne i iz okol i ne dovodi l a bi do krajnje
neprijatnog oseanja. Ako se ta sti mul acija produi , iscrpljivali bi se hemi
jski transmiteri u mozgu i ji je zadatak da i nhi bi raj u efekte prekomerne
sti mul acije. To bi se, onda, na emocionalnom pl anu i spoljavalo strahom
odnosno anksioznou. Mal mo svojom teorijom ni je objasnio zato se kao
posledica prekomerne sti mulacije, koja je praena, i nae, istim ispoljava
nj i ma sa strane vegetativnog nervnog sistema, ponekad javlja strah, odno
sno anksioznost, a ponekad radost, ushienje itd.
Schachther i sar. (1 953) pokuavaj u da odgovor na napred navedeno
pitanje pronau u interakciji varijabli koje uti u na pojavu razl i iti h emoci
onal ni h reagovanja. Po njihovom mi ljenj u, pored difuznog, nespecifinog
stanja pojaane budnosti (overarousal) , koje predstavlja fizioloku osnovu
za razvoj emocija, na nji hovu pri rodu i intenzitet utiu jo i subjektivan
odnos prema situaciji u kojoj se l i nost nalazi (kognitivni nivo) kao i
ponaanje drugi h (imitacioni nivo) .
Eysenck je svojom dvodi menzi onal nom teorijom li nosti , zasnovanoj
na di menziji introverzija-ekstroverzija, s jedne, i neuroticizmu, s druge
strane, pokuao da osvetl i etiopatogenezu emocija uopte, pa i anksiozno
sti, odnosno straha posebno. Bi ol oku (fizioloku) osnovu di menzije i ntro
verzija-ekstroverzija, Eysenck vidi u ascendentnom retikularnom aktivacij
skom sistemu (ARAS) . I ntroverzija bi bi la uzrokovana visokom budnou
ARS-a, uz prevagu ekscitatorni h potencijala, to bi dovodi l o do vee
spremnosti za usl ovljavanje emocional ni h reakcija. Ekstroverzija bi, s dru
ge strane, bila posl edica slabe aktivnosti retikularnog sistema, tj . prevage
i nhi bitorni h potencijala. Stoga ove osobe karakterie slabija sposobnost
uslovljavanja - odnosno uenja emoci onal nog reagovanja. Druga di men-
Prdrg Kalianin
1 00
zija nazvana neuroticizmom, po Eysencku, takoe, utie na emoci onal no
reagovanje. Osobe sa izraeni m neuroticizmom i na bl age stimulacije
ravijaju lako i brzo jake emoci onal ne reakcij e. Prema tome, visoka i ntro
verzija i neuroticizam predstavljali bi osnovu za i ntenzivno emoci onal no
reagovanje, pa i pojaano reagovanje strahom i anksioznou.
Najvei broj pSi hofarmakolokih modela polazi od toga da se panika
ne razl i kuje kvalitativno od drugi h obl i ka anksioznosti. Prema klasinom
psi hofiziolokom model u, fizike smetnje, mi sl i i l i sl i ke procenjene kao
ugroavaj ue dovode do anksioznosti, koja je praena fizi olokim prome
nama i senzacijama (ubrzani srani rad, tekoe di sanja, znojenje, bol u
grudi ma itd. ) , to pojaava doivljaj ugroenosti i anksioznosti. Tako se
zatvara ci rcul us vitiosus i stie do paninog napada.
Neurohemijske osnove anksi oznosti
i anksi ozni h poremeaja
Vaniji od modani h struktura za razumevanje anksioznosti i anksio
znih poremeaj a su neurotransmiterski si stemi , koji kontrol i u modane
funkcije. Neurotransmiterski sistemi su di stri bui sani samo del om u klasi
nim anatomski m putevima. Radi se o hemijski m prenosi oci ma poruka, koji
kontroliu transmisiju izmeu neurona. Neurotransmiteri se oslobaaj u na
termi nal ni m zavreci ma presinaptikih neurona u si naptiku pukoti nu. Oni
aktiviraj u specifina mesta na el ijskoj membrani postsi naptikog neurona
koja predstavljaju, u stvari , nji hove receptore. Vezivanjem za ove receptore,
neurotransmiter dovodi do el ektrinog pranjenja na postsinaptikom
neuronu koje se zavrava oslobaanjem neurotransmitera na njegovom
termi nal nom zavretku i tako se proces dalje nastavlja. Uz to, centralni
nerni sistem i ma i druge nai ne koji ma moe da kontrolie neuronsku
aktivnost. Neke elije izazvane svojom sti mulaci jom l ue "hormone" di rek
tno u krnu struj u. To su tz. neuromodulatori, neuroregulatori i l i neurohor
moni . Nji hova tana priroda nij e jo u potpunosti osvetljena.
U central nom nernom sistemu utvreno je postojanje preko 40
neurotransmitera i neurohormona. Za anksioznost i anksi ozne poremeaj e
od posebnog su znaaja noradrenergini i serotonergi ni sistem. I ma
dokaza da oni i graj u centralnu ul ogu u anksiozni m poremeaj i ma.
U neurohemijski m istraivanji ma posebna panja posveivana je nor
adrenal i nu i adrenal i nu. Oba ova metabol ika produkta dopami na imaju
znaaj nu ulogu u kontroli autonomnog nernog sistema. Na central ni
nerni si stem uticao bi samo noradrenal i n (Watson i sar, 1 986) .
Neurohemijski supstrat anksioznosti esto se, gotovo sav, svodi na
si mpatikotoni nu aktivaciju. Ona moe biti :
1 01 AKS/OZNI POREMEAI

Preteno adrenalinska -fenomenoloki izra u ubrzanju srane akCije,
perifernoj vazokonstrikciji , poveanj u sistolne tenzije, mobi l i zaciji gl i
kogena i povienju gl i kemij e . . .

Preteno noradrenalinski - fenomenoloki izraz u pojaanju udarnog
vol umena (bez znaajnije promene frekvencije) , poveanju dijastol ne
tenzije (konvergentna hi pertenzivna reakcija) .

Kombi novani adrenal i nsko-noradrenalinski ti p si mpatikotoni ne reak
cije.
Ne samo da j e predi l ekcija za ovaj ili onaj ti p izrazito i n
.
dividualno
(konstituci onal no) odreena, ve se i unut

r jednog
.
istog ti pa nalaze
ogromne i ndivi dual ne razl ike. Tako e, na pn
r
ne

, kod Jedn

os

be a
.
dre
nal i nsko reagovanje biti izraeno samo u kardl oclrkulat?
!
n
.
oJ sfen (ahl ka

dija, sistolna hi pertenzija) , a kod druge samo metabohckl m efekti ma (hl -

pergl i kemija) .
. " . . .
Adrenalinsko reagovanj e je kratkotrajno I stOJ I u
.
funkCI JI prom
p
tne
odbrane (uporedi ti kostreenje dl aka, mi drijazu, l upanje srca prestrasene
ivotinje) . Stoga se adrenalin fi gurativno naziva i "hormono
r
s
.
traha".
Noradrenal i nsko reagovanje je trajnije i
.
stoji u fu
!
kciji
.
odr
?
nja vlsoko
nivoa budnosti i spremnosti za reagovanje (upor. zivotinja kOja napeto, all
strpljivo vreba svoju rtvu) . Figurativni si

i m noradre

al i na j

:' horm
?
n
agresivnosti". Pomeni mo uzgred, da granice Izmeu anksioznosti I agresije
nisu uopte otre.
" .
Noradrenal i n j e koncentrisan u modanom stabl u, naroclto u I

cus
coerul eusu. Noradrenalinski neuroni se projektuj u descendentno u s
p
l nal
nu modi nu i cerebel um ali i u niz drugi h modani h struktura, kao sto su
modana kora l i mbi ki
'
Sistem i hi potalamus. Modani noradrenergi ni
sistem je uklj uen u procese koji ma se ostvaruju brojne modane fu

cije
od koji h zavisi uenje i pamenje, spavanje, kont
,
r
?
l a krvn
.
og pntlska,
konsumatorno ponaanje, doi vljavanje anksioznosti I straha ltd. (Watson
i sar. 1 986) . Noradrenergi ni neuroni su vrlo os

tljivi i reaguju na

zor

i
i nput. Smatra se da je nji hova gl obal na funkCIja u tome sto pOjacavaj u
efekte senzorni h i nformacija na razliita podruja mozga.
Hi poteza da je noradrenergi na di sfunkcija
.
povezana
.
sa anks!oz

o
u i anksioznim poremeaji ma i ma podrku I u e

penmental nl

I u
kl i ni kim nalazima. Utvreno je da l ekovi i druge hemljske supstancIje sa
anksiogeni m i anksiolitikim del ovanjem, ostvaruju s
.
voje ef

kte pr

ko
noradrenergi nog sistema. Hi peraktivnost a-adrenergl nog sistema I ma
znaaj nu ul ogu u nastanku anksi oznosti , dokje p

jaana aivnost
,
-adr

nergi nog si stema, ugl avnom odgovorna za periferne m

nlestaclj

anki
:
soznosti. Tako, na pri mer, johi n
:
bi n (a2antagoni

t) ,
'
po

anjem alvnostl
locus coerul eus-a izaziva ankSioznost u normal ni h I pOJacava ankSi oznost
u osoba sa anksioznim poremeaji ma (Charey i sar, 1 983, Redmond,
1 986) . Johi mbi n moe da dovede i do pani nog napada (Erickson, 1 987,
Charey i Redmond, 1 983) . S druge strane, kl oni di n (02 - ag
?
ni st)

nie
njem noradrenergi ne aktivnosti izaziva sedaciju. Utvreno je, dalje, da
Prrg Kalianin 1 02
p-adrenergi na aktivacija sa i zoproterenol om, moe da i ma blago anksio
geno del ovanj e, dok primena p-adrenerginih bl okatora redukuje, pre
svega, telesne mani festacije anksioznosti uz sl abo anksi ol itiko del ovanje.
U svojoj hi potezi septohi pokampal ne bi hejvioral ne i nhi bicije Gray
(1 982) , i nsistira na kljunoj ul ozi noradrenergi ni h mehanizama u nastanku
anksioznosti . Ovi se mehanizmi , po Gray-u, uklj uuj u u opasni m i potenci
jalno opasni m situacijama, tj . kada central ni nervni sistem prima informa
cije koje su od ranije poznate kao ugroavajue, al i i kada su one nove i
nepoznate. Isto se deava i sa sti mul usi ma koji putem nasleeni h meha
nizama izazivaju strah. U svim tim sl uajevima, noradrenergi ni sistem iz
l ocus coerul eusa, pokree proces kontrole znaenja novonastale situacije
i, uz pomo septohipokampalne regije, koja ima znaajnu ul ogu u filtriranju
informacija koje pristiu, uvodi i h u dalju obradu u kojoj uestvuje neokor
teks. Analiza novonastale situacije od strane neokoreksa ukljuuje i anti
ci patornu di menzij u. Istovremeno, noradrenergi ni si stem i z locus coeru
l eusa aktivira ascendentno hi potal ami ne mehani zme, koji dalje alju
poruke na periferij u, ol akavaj ui tako, preko vegetativnog nervnog siste
ma, odgovore organizma na pri sti gl e informacije. Pored noradrenergi nog
sistema, i drugi su neurotransmiterski si stemi ukl jueni u obradu ovih
i nformacija. Tako se, na pri mer smatra da, serotonergi ni si stem utvruje
nj i hov averzivni karakter, dok hol i nergi ni pospeuje nji hovu obradu.
Charey i Heninger (1 986) u svojoj hi potezi isti u, takoe, kljunu
ul ogu locus coerul eusa, odnosno noradrenergine neurotransmi sije, u
nastanku anksi oznosti . Locus coerul eus, po ovoj hi potezi , kontrol i e i nfor
macije koje su nove tj . nepoznate kao i one koje govore o opasnosti i l i
potencijalnoj opasnosti. Noradrenergi ni sistem, istovremeno, kontrolie
bi hejvioralne i autonomne Odgovore u ovim situacijama.
Pored nalaza o anksi ogenom, odnosno anksi ol iti kom del ovanj u na
pred opisani h l ekova i hemijski h supstancija, koje se obavlja preko nora
drenergi nog si stema, odnosno l ocus coerul eusa, i ma i eksperi mental ni h
nalaza koji govore u tom smi sl u. Tako se, na pri mer, registruje jae
pranjenj e noradrenergi ni h neurona locus coerul eusa u stresni m i ugro
avaj ui m situaCijama, kada postoj i anticipatorna anksioznost, pa ak i
kada na organi zam del uj u novi , jo nepoznati sti mul usi . Poveano pranje
nje noradrenergi ni h neurona l ocus coerul eusa utvreno je i pri usl ovlja
vanju emoci onal nog reagovanja i putem del ovanja averzivni h sti mul usa.
Poveano pranjenje se ne registruje kada se usl ovljavanje sprovodi
sti mul usi ma koji nagrauju (tzv. "averzivno" i "apetitivno" usl ovljavanje) .
Studij e koje su pokuaval e da mere modanu noradrenergi nu neu
rotransmi si ju kod pacijenata sa pani ni m poremeajem, prui l e su, meu
tim, protivrene rezultate. Neki istraivai su, na pri mer, nal i izraenu
korelaciju izmeu anksi oznosti i plazmati ni h ni voa metabol ita noradrena
l i na 3-methoxy-4-hydroxy-phenyl glycola (MHPG) za koji se pretpostavlja
a, bar del om, reflektuJe aktivnost modanih noradrenergi ni h neurona (Ko
I sar, 1 983, Charey I sar, 1 987) . Ed/and i sar (1 987) , nalaze, meuti m,
nie nivoe pl azmati nog MHPG kod pacijenata sa pani ni m poremeajem
1 03
AKSIOZI POREMEAI
od oni h kod normal ni h. I zgl eda da ni laktatom izazvani pani ni napadi ni su
udrueni sa povi eni m nivoi ma MHPG u plazmi (Carr i sar, 1 986, Poh/ i
sar, 1 988) . Saopteno je i da su uri narni nivoi MH

ormalni (U
e, 1 988)
i l i sni eni (Ham/in i sar, 1 983) u pacijenata sa pamcmm poremecaj em, dok
su u depresivnih sa pani ni m napadi ma povie
v
ni (GaNey/
sar, 1

87) .
. ,
Na osnovu napred navedeni h nalaza, moze se sa Sl gurnocu tvrditi
samo da j e odreena di sfunkcija noradrenerginog s!stema
.
ar el
?
rl
odgovorna za nastanak anksioznosti. Priroda ove di sfunkCIje nije j

S
sasvim osvetljena. U pitanju su vrlo sloeni procesi . Danas se zna da je
sistem l ocus coerul eusa pod kontrolom niza modul atora, tj . uti caja drugi h
sistema. Tako, na pri mer, noradrenal i n, serotoni n, GABA i gl i ci n del uj u
i nhi bitorno, dok aceti / hol i n, gl utamat i supstancija P del uj u ekscitatorno na
pranjenje locus coerul eusa.
U novije vreme pri pisuje se ul oga i serotonerginom si stemu kada je
re o anksi oznosti i anksi ozni m poremeaji ma (Gershon i Eison, 1 987) .
Serotonergi ni neuroni se nalaze u mezencefal onu i ponsu. Dokazi o ulozi
serotoni na proizi laze delom i z anatomski h, a delom i z eksperi mental ni h i
kl i ni ki h studija. .
Serotonergi ni sistem i ma vrlo razvij ene veze sa l i mbi ki m sistemom,
koj i j e vaan za model ovanje emocija (Watson i sar, 1 986) .
Razmatranja ul oge serotonergi nog sistema dovela su do kontradi k
torni h zakljuaka. Jedni iznose tvrenje da pojaana aktivnost serotoner
gi nog sistema ima anksiogeni , a drugi anksi ol i tiki efekat.
Ispi tivanje ul oge serotonergi nog sistema obavljan je eksperimentisa
njem sa ivotinjama. Na ovaj nain dolo se do podataka da snienje
serotonergije daj e anksi ol itike efeke. Neka i skustva iz kl i ni ke prakse to
takoe potvruj u. S druge strane, novi farmakoloki agensi koj i pojaavaju
serotonergi nu aksitnost izgl eda da i maj u antianksi ogene efekte.
Kontradi ktorni podaci iz ovi h studija mogu se objasniti sl oenom
ul ogom serotonergi nog si stema u patogenezi anksioznosti , tj . njegovom
interakcijom sa drugi m neurotransmiterski m sistemi ma, pre svega, inter
akcijama sa noradrenergi ni m i gabaergi ni m si stemom.
postoje morfoloke veze central ni h noradrenergi ni h struktura i sero
tonergi ni h struktura modanog stabla, to ukazuje i na nji hovu povez

nost u funkcioni sanju. U tom smi sl u postavljena je hi poteza da s

otonl n
i nhi bi ra pranjenje noradrenergi ni h neurona l ocus coerul eusa, ci me se
ostvaruje anksi ol itiko delovanje. Na ovaj nain mogl o bi da se objasni i
anksiol itiko del ovanje i nhi bitora preuzi manja serotoni na, kao to su fl u
voksami n i fluoksetin. Ovi m se moe objasniti i anksiolitiko delovanje
buspi rona (agoni st 5-HT1 A) . Dokazano je, takoe, da pojaana noradre
nergi na aktivnost olakava pranjenje serotoni ma i z neurona jedaa rap
he, ime se uspostavlja ravnotea izmeu ova dva neurotransmlters
v
ka
sistema. Anksioznost bi se javljala, dakl e, usled poremeaja ove ravnoteze.
Meuodnosi serotonerginog i gabaergi nog sistema kompl i kuju da
lje razumevanje patogeneze anksi

osti. Iz

ksperi mental
.
ni h stuij,
.

pri mer, nije proi stekao jasan zaklj ucak da II GABA del Uje anksl ol ltlckl
Prdrg Kalanln 1 04
svoj om di rektnom i nhi bicijom noradrenerginog sistema locus coerul eusa
i l i posredno delovanjem na serotonergi ni sistem. U tom smi sl u ni je jo
raieno ni pitanje anksi ol itikog del ovanja benzodiazepina.
Mnoge farmakoloke studije su dal e rezultate, koji ukazuju da faci l ita
cija
.
I
dane seroto

inske neurotransmi sije

oe da redukuje i l i sprei
panlcne napade (Efckson E., 1 987) . Meuti m, koncentracije u likvoru
serotoni nskog metabilita 5-hydroxyindol e acetic acida (5-HIAA) se ne
ral i kuj u kod pacijenata sa pani ni m poremeajem u poreenju sa kontrol
nom
w
upom. I studije koje su i spitivale odgovore serotonergi ni h recep
tora nlsu
. .
podrale hi pot
.

z

o alterisan
p
j serotonerginoj neurotransmi siji
kod pacI
J
enata sa panl cnl m poremecajem (Charey i Heninger, 1 986,
Charey I sar, 1 987) . Prema tome, hi poteza o serotoni nskom deficitu kod
pani nog poremeaja jo uvek je zasnovana samo na farmakol oki m
podacima.
Vel i ka ul oga, kada je re o anksioznosti i anksiozni m poremeaj i ma,
pri pisuje se u novije vreme i gabaerginom sistemu.
Sredi nom sedamdesetih godi na, Haefely i sar (1 975) kao i Costa i sar
(1 975) , utvrdi l i su postojanje tesne veze izmeu gabaergi nog sistema i
anksi ol itikog delovanja benzodiazepina. Benzodiazepi ni ol akavaju tran
smi sij u gama-ami nobuterine ki sel i ne u si napse. Otkriveno je, takoe, da
ta mesta i maju visoki afi nitet za vezivanje benzodi azepi na sa anksi ol iti ki m
del o

anjem (Braestrup i Squieres, 1 977, Mohler i Oka da @ 1 977) . O ovim

mesti ma govori se kao o benzodi azepi nski m receptori ma. Istaknuta j e
hi poteza da j e gabaergina funkcija vana za model i ranje anksioznosti.
Eksperi menti su pokazali i nhi bi torni uti caj GABA i benzodi aepi na na:
(1 ) serotonergi ne rapha neurone koji alju aksone u l i mbi ke strukture,
(2) neurone ami gdal oi dnog kompl eksa i (3) noradrenergi ne neurone
l ocus coeruleusa.
Oz
.
i
.
rom na nalaz da benzodiazepi ni faci l itiraju central nu gabaergi nu
transmi sIJu, esto se pogreno efekti GABA poi stoveuju sa efekti ma
benzodi azepina.
Gama-a

i nobuterna kisel ina (GABA) j e naj rasprostranjenij i i nhi bitorni

neurotransmlter u centralnom nervnom sistemu. Drugi ami noki sel i nski
neurotransmiter, gl utamat, koji je, takoe, vrlo zastupljen u CNS i ma
ekscitatorno del ovanje,
'
GABA-ergi ni neuroni se nal aze praktino u svim delovima CNS.
Procenjuje se da u mozgu na GABA-erg i ne si napse otpada oko 40% svih
si napsa. Vei na GABA-erg i ni h neurona su neuroni sa kratki m aksonima,
al i postoje i neuroni i ji se aksoni projektuj u u udaljenije strukture.
GABA receptori se nalaze u svim strukturama mozga, al i i m broj i

kupn

koncentracija
y
riraj u. Smatra se da se GABA-erg i ni i nhi bitorni
I mpulSI prenose praktl cno na sve neurone u CNS. Defi ni sana su dva
osnovna ti pa GABA receptora - GABAA i GABAs receptori.
. v
Novija i straivanja su pokazala da ne postoji jasna korel acija izmeu
pO

l sene GABA-erg i ne neurotransmi sije i anksi ol ize (pronaena j e kore

lacija sa sedativno-hi pnoti ki m efektom) . Utvreno je, dalje da je u skl opu
1 05
AKSIOZNI POREMEAI
GABAA receptora jonski hl orni kanal Oonofora} koji se otvara vrlo kratko po
vezivanj u GABA. Posledi ca tog otvaranja j e najee brzi i nhi bitorni post
si naptiki potencijal. Smatralo se u poetku da se ovaj receptor sastoji od
dve subjedi ni ce (a i ) i da jedna vezuje benzodi azepi ne, a druga GABA.
Dalja istraivanja su pokazala da obe ove subjedi ni ce vezuj u i benzodia
zepi ne i GABA, ali su pokazal a da postoje jo dve subjedi nice (y i o) .
Utvreno je da y subjedi nica pospeuje vezivanje benzodi azepi na za a
subjedi ni cu. Dalja i straivanja GABAA receptora pokazala su da je njegova
struktura jo sl oenija i da na njemu postoje specifina mesta koja vezuju
pojedi ne bi ol oki aktivne supstancije, posebno pi krotoksin (sa bl iski m
hemijski m strukturama kao to su steroi dni anesteti ci , barbiturati i alkohol)
i benzodi aepi ni . Zbog vel i kog kl i niko-farmakolokog znaaja benzodi a
zepina, ceo receptorski kompl eks se pojednostavljeno naziva GABA/BDZ
receptorom.
GABA-erg i ni procesi modul i u stanja straha i ponaanja koja se u ti m
stanji ma i spoljavaju, i nhi bicijom svi h ascendentni h si stema (noradrener
gi nog, serotonergi nog, dopami nerginog) . Ta i nhi bi cija moe da se
odvija di rektni m uticaj i ma na aktivne strukture, ili i ndi rektno, i nhi bicijom
ekscitatorni h uti caja. Benzodi azepi nski receptor modul ira anksioznost
dvojako: agonizacijom dol ai do anksiolize (benzodiazepi ni) , a vezivanjem
endogeni h beta-karbol i na i puri na, mogu se provoci rati ataci anksioznosti
(napadi pani ke) . Antagonisti benzodiazepinskog receptora izazivaju stanja
anksioznosti . Pretpostavlja se da se anksi ol iti ki efekti agonizacije benzo
diazepi nski h receptora (kako egzogeni m tako i endogeni m l igandi ma)
ostvaruju del om di rektni m uticajem na sistem l ocus coerul eusa, a del om
posredno, faci l itacijom septo-hi pokampal nog si stema filtracije informacija
i bi hejvioralne i nhi bi cije.
Sve je vei broj informacija koje govore o ul ozi ova tri vel i ka neurotran
smiterska sistema (noradrenergi nog, serotonerginog i GABA-erg inog)
u patogenezi anksioznosti i anksi ozni h poremeaja. Od znaaja su, meu
tim, i i nterakcije izmeu nji h i verovatno drugi h neurotransmiterskih si ste
ma.
Najzad, novija istraivanja su pokazala mogui modul atorni uticaj i
neuropepti da na anksi ozna i spoljavanja. Pokazalo se, na pri mer, da j e
depresija praena snienjem koncentracije neuropepti da Y i daj e intenzitet
anksioznosti u skl opu depresije, utol i ko vei , ukoli ko je ovo snienje
koncentracije vee. Utvreno je, takoe, da pri mena hol ecistoki ni na u
osoba sa pani ni m napadi ma, moe te napade da provocira.
Bi oloke osnove pani nog napada
Vodee savremene hi poteze o patogenezi paninog napada, koji je
najvie studi ran pomou bi ol oki h model a, zasnivaj u se na:
Prdrg Ka!iain
(1 ) central noj noradrenergi noj aktivnosti
(2) central noj serotonergi noj aktivnosti
(3) centralnoj gabaergi noj abnormal nosti
(4) hi persenzitivnosti perifernog nervnog sistema
(5) respi ratornoj di sfunkci ji
(6) poremeaj u metabol ike ravnotee.
1 06
Ad 1 . Jedna od iroko pri hvaeni h biol oki h teorija govori da se pani ni
napad javlja zbog abnormal ne centralne noradrenergi ne aktivnosti. U
novije vreme istaknute su i hi poteze o abnormal noj centralnoj serotoner
gi noj i gabaerginoj aktivnosti .
Savremene tehni ke ne omoguuj u testiranje ovih hi poteza di rektni m
i spitivanjem ovekovog mozga. Na i ndi rektan nai n, neurohemijske funk
cije mozga (noradrenergi na i serotonergina) i spituju se putem studi ranja
peri ferni h krvni h el emenata-eritrocita, l eukocita i trombocita. Mnogi neuro
transmiterski si stemi koji utiu na modane funkcije, vani su, takoe,
medijatori i krvni h el emenata. Posebno su na ovaj nain studi rani afektivni
i u novije vreme pani ni poremeaj i . Ove se studije fokusi raj u naroito na
trombocite i istrauju na nji ma broj i afi nitet mesta za vezivanje, rel evantni h
za noradrenergi ni i serotonergi ni sistem.
Vi del i smo ve da je hi poteza o abnormalnom funkci onisanju central
nog noradrenergi nog si stema, tj. o njegovoj aktivaciji kod pani nog
poremeaja, dobi l a podrku iz raZl iitih izvora. I eksperimenti sa ivotinja
ma, podravaju ovu hi potezu. Hi peraktivnost l ocus coerul eusa, gl avnog
izvorita noradrenergi ni h neurona u central nom nervnom sistemu, testi
rana je utvrivanjem plazmati nog i uri narnog nivoa metabol ita noradre
nalina -3-methoxy-4-hydroxyphenyl glycol a (MHPG) . U ovim studijama
naene su, meuti m, kako povi ene tako i normal ne vrednosti u pl azmi
(Ko i sar, 1 983, Balenger Peterson i sar, 1 984, Pohl i sar, 1 987) . Niz studija
j e otkrio da pacijenti sa esti m pani ni m napadima i maj u znatno vi e nivoe
MHPG u plazmi od oni h koji se nalaze u i spitani ka sa reim pani ni m
napadi ma, to bi ukazivalo na ul ogu noradrenergi ne di sfunkcije u genezi
panini h napada. Meuti m, nisu svi ni spontani ni izazvani pani ni napadi
praeni ovim poremeajem MHPG. To govori da j e noradrenergi na aktiv
nost znaajan, al i ne i i skljui v faktor u neurobi ol ogij i ovog anksioznog
poremeaja.
Farmakol oke studije pokazale su da agensi koji poveavaju osl oba
anje noradrenal i na del uj u anksi ogeno, dok supstance koje sni avaj u
pranjenje noradrenergi ni h neurona izazivaju anksi ol i ti ki efekat. Na os
novu reagovanja na davanje kl oni di na i johi mbi na, izgleda da pacijenti sa
pani ni m P9remeajem i maj u abnormal ne alfa-2-adrenergi ne receptore.
Ad 2. Si roko je prihvaena i hi poteza da se patogeneza pani nog
poremeaja zasniva na central nom serotonergi nom defi ci tu. I ovde i ma
n

l aza oji govore u pri l og ove hi poteze, ali i ma i oni h koji ukazuju na

.
l pe

alvnost ovog si stema. Tako je, na pri mer, u eksperi menti ma na

zIvoti njama naena povezanost izmeu akivnosti dorzalnog nucl eus rap-
1 07 AKSIOZNI POREMEAI
he i anksioznosti (Teuen, 1 967, File, 1 978) . Dalja podrka ovoj hi potezi,
kada je re o anksiozni m poremeaji ma, prOizala je iz farmakolokih
studija na oveku. Pokazalo se, na pri mer, da su antidepresivi koji sel ek
tivno del uj u na serotoni nske neurone, efikasni i u leenju pani nog pore
meaja (Koekkas i sar, 1 981 , Evans i sar, 1 986) . Tako i ndi rektni seroton
i nski agoni st, metabolit serotonergi nog antidepresiva - trazodona - m -
- hl orofeni l pi perazi n, dat u manjim dozama moe da izazove panini napad
u osoba sa pani ni m poremeajem. Visoke doze dovode do pani nog
napada i u zdravi h. Ovi podaci govore o verovatnoj senzi bi l izaciji seroton
i nski h receptora kod pacijenata sa pani ni m poremeaji ma. To moe da
objasni i poetno pogoranje pani nog poremeaja kada se pri meni
5-hi droksi-triptofan i l i kl omi prami n, koje se kasnije, usl ed normal izacije
receptora povlai. Utvreno je, takoe, da pacijenti sa pani ni m poreme
ajem i maju na trombociti ma smanjen broj mesta za vezivanje i mi prami na,
to bi mogl o da ukazuje na di sfunkciju serotoni nske neurotransmi sij e u
mozgu (Lewis i sar, 1 985) . I ma, meuti m, i suprotni h nal aza (Charey i
Heninger 1 986, Nut i Fraser 1 987) .
Ad 3. Hi poteza o centralnOj gabaerginoj abnormalnosti, tj. tvrenje
da ona i ma izvesnu ul ogu u patogenezi anksiozni h poremeaja, proizala
j e iz farmakol oki h studija. Tako, na pri mer, izgleda da svi konvencional ni
anksi olitici (benzodi azepi ni , barbiturati , etanol ) , efikasni u leenju genera
l izovanog anksi oznog poremeaja i manje efikasni u preveniranju pani
nog poremeaja, (osim al prazolama koji je efikasan i kod paninog pore
meaja) to svoje del ovanje ostvaruju faci l itirajui gabaergine mehani zme.
Na osnovu rezultata ovi h studi ja, izveden j e i zakljuak da su generalizovani
anksiozni poremeaj i panini poremeaj , dva razliita psi hi ka poremea
ja, iako imaju neke zajedni ke neurohemijske karakteristike.
GABA je neurotransmiter-i nhi bitor, najbolje prouen u nervnom si ste
mu. Nalazi se u jakim koncentracijama u locus coerul eusu, cerebral noj kori,
hi pokampusu, n. amygdal e, septumu i hi potal amusu, esto u bl izi ni nora
drenergini h receptora. Receptori GABA nal aze se difuzno rasuti u kori
mozga, al i i u mal om mozgu, modanom stabl u i kimenoj modi ni ,
pol oeni na postsinaptine membrane neurona. Ve je reeno da se
receptori GABA javljaj u tesno vezani za benzodiazepi nske receptore, me
sta gde se speci fi no vezuju benzodi azepi ni (BD2) . Ovi parovi receptora
za BOZi GABA funkci oni u putem intermedijarnih kanal azajone hl ora (CI-)
koji su pol oeni u neuronal noj postsi naptikoj membrani . Ovi negativni joni
ul ae u unutranjost nervne el ije. Aktivacija nervne elije j e laka i l i tea,
zavi sno od stepena njene depol arizacije. Dolazak pozitivnog punjenja sa
joni ma natrijuma (Na +) dekl ani ra akcioni potencijal. Obratno, vea kon
centracija negativni h jona hl ora (CI-) pojaava i nerciju neurona, tj. spreava
njegovo pranjenje. Kanali natrij uma i maju svoj protok ubrzan kada del uj u
ekscitativni neuromedijatori aceti l hol i n i l i gl utamat. Kanal i hl ora pumpaj u
bol je kada su receptori fiksirani za jedan i nhi bitorni medijator kao to j e
GABA. Efekat GABA se pojaava ako se si multano vee benzodiazepin koji
Prrg Kalianin 1 08
uveava opseg kanala hlora. Posredstvom ovog sloenog sistema kanala,
GABA moe da i ma i nhi bitorni efekat na ekscesivnu neuronai nu aktivnost.
Otkrie benzodiazepin - GABA receptarskog kompleksa predstavljalo
je znaajan korak napred u osvetljavanj u patogeneze anksioznih poreme
aja. Utvreno je da agonisti benzodiazepi na (npr. di azepam - Val i um)
i maj u anksiol itiko i antikonvulzivno delovanje, dok i nverzni benzodiaze
pi nski agoni sti na pri mer, npr. B-carbo l i ne - 3-carboxylic acid ethyl-ester
(B-CEE) daje prokonvulzivne i anksi ogene efekte. BCEE kod ivoti nje
izaziva strah praen nemi rom i drugi m telesni m promenama karakteristi
nim za ovu emocij u. Ovaj , kao i drugi nalazi, ukazuju da j e benzodiazepin
- GABA receptarski kompl eks vaan molekularni supstrat u bi ol okoj
regulaciji budnosti (arausal) i patogenezi anksioznosti kod lj udi .
Ad 4. Istaknuta je i hipoteza da j e hi persenzitivnost perifernog auto
nomnog nervnog sistema odgovorna za somatske si mptome u pani nom
napadu. Posebno se periferna beta -adrenergina hi persenzitivnost smatra
mogui m patogenetskim mehanizmom za razvoj pani nog napada
.
I ma,
meuti m, malo vrsti h dokaza za to.
Ad 5. Hi poteza o ulozi respi ratorne di sfunkcije u genezi pani nog
napada zasniva se na zapaanju da i nhalacija C02 moe da provocira
pani ni napad kod pacijenata sa pani ni m poremeaj em. Utvreno je da
C02 sti muli e pranjenje u locus coerul eusu. I ma podataka, koji ukazuju
da meu pacijenti ma sa pani ni m poremeajem postoji podgrupa hroni
ni h hi perenti latora (Gorman i sar, 1 986, Liebowit i sar, 1 985) .
Ad 6. Hi potezu o metabolikom poremeaju kao iniocu koji i gra ulogu
u genezi paninog poremeaja istakli su jo pre eti ri decenije, Cohen,
White (1 951 ) na osnovu zapaanja da pacijenti sa neuroci rkulatornom
astenijom razvijaju posle fizikog napora vie nivoe laktata u krvi nego
i spitani ci iz kontrolne grupe, . Prema ovoj hi potezi , pacijenti sa pani ni m
poremeajem ispoljavali bi ovaj specifian poremeaj u metabolizmu to
kom fizikog napora.
Kada j e re o poremeaju metabolike ravnotee kao i ni ocu koji i gra
ul ogu u razvoju paninog napada, treba rei da ona i ma podrku i u
rali itim testovima koj i ma pani ni napad moe da se provocira.
Od prvog zapaanja Pits-a i Mc Clure-a (1 967) da infuzija natrijum
laktata moe da i ndukuje pani ni napad u pacijenta sa pani ni m poreme
ajem (retko i u normal ni h) , mnogi su studirali laktata m izazvan pani ni
napad. Na taj su nai n pokuavali da osvetle bazi ne bi ohemijske meha
nizme ukljuene u panikogena del ovanje (Fyer i sar, 1 984) . U klasinom
eksperi mentu, infuzija natrij um-laktata izazvala je u 1 3 od 1 4 ispitanika sa
pani ni m poremeajem pani ni napad i samo u 2 od 1 0 normal ni h i spita
ni ka. To bi ukazivalo na preosetljivost pacijenata sa pani ni m poremeajem
prema natrijum-Iaktatu.
Charey i sar (1 982) su utvrdi l i da johi mbi n, jedan alfa-2-adrenergi ni
antagonist, i ma anksi ogeno del ovanje i na pacijente sa pani ni m poreme
aj i ma i na normalne i spitanike. Johi mbi n poveava pranjenje noradre
nergi nog locus coeruleusa kod ivotinja. Sti mulacija pranjenja locus
1 09 ANKSIOZNI POREMEAI
coeruleusa udruena j e sa poveanjem oslobaanja noradrenali na i i spo
ljavanjem ponaanja straha. Suprotno tome, kl oni di n (Catapres) jedan
alla-2 adrenergi ni agonista, sniava oslobaanje noradrenalina i smanjuje
ponaanje straha u ivotinja. Pacijenti sa pani ni m poremeajem osetljiviji
su od ispitani ka iz kontrolne grupe na anksi ogene efekte johi mbi na. Kod
nj i h kada se da 20 mg. johi mbi na (znatno manja doza nego kod normal ni h) ,
dolazi do pani ni h napada. Vee doze johi mbi na mogu i kod normal ni h
ee izazvati pani ne napade. Inae, naena je znaajna korelacija
izmeu johi mbi nom izazvanog paninog napada u pacijenata sa panini m
poremeajem i poveanja nivoa MHPG u plazmi .
Freedman i sar (1 984) su utvrdi l i da i nfuzija izoproterenola izaziva
pani ni napad u pacijenata sa pani ni m poremeajem. Izoproterenal j e
beta - adrenergini agonist.
Uhde i sar (1 984) saoptavaju da kofei n moe da provocira pani ne
napade u pacijenata sa pani ni m poremeajem. Odavno se, i nae, zna da
vel i ke kol i i ne kofei na mogu da izazovu pani ni napad. Kod preosetljivih
na kofein do toga dolazi ve i kod malih doza. Posle uzetih 480 mg. kofei na
(4-6 olji ca) pri bl ino 40% pacijenata sa pani ni m poremeajem ravija
pani ne napade. Normal ni ne. Kofein del uj e verovatno posredno. I ma
podataka da antagonizuje delovanje benzodiazepina i bl okira adenozinske
receptore. Adenozi n, i nae, del uj e i nhi bitorno na oslobaanje noradrena
l i na i aceti l hol i na. Bl oki raj ui ovu i nhi bi cuju, kofein izaziva pojaano pra
njenje kortikai ni h neurona i neurona locus coerul eusa. Neke studije
sugeri u da se anksiogeni efekat kofei na zasniva na bl okadi serotoni nski h
receptora.
Utvreno je da i i nhalacija 5% C02 moe da provocira pani ni napad
(Gorman i sar, 1 984) . Izgleda da je ugljen di oksi d moan patogeni agens
specifian za pacijente sa pani ni m poremeajem.
Hal ecistoki ni n koji prolazi krvno-modanu barijeru izaziva, zavisno od
vel i i ne doze, pani ni napad u osoba sa pani ni m poremeaj em. Ovo se
del ovanje ne preki da benzodiazepi ni ma, a prestaje pri menom antagonista
halecistoki ni na.
Neuroendokri ni markeri u paCijenata
sa pani ni m poremeajem
Zapaanje da su panini poremeaj i sa agorafabijom i bez agorafobije
esto udrueni za vel i kom depresijom, kao i pozitivna iskustva sa leenjem
antidepresivima ovih anksi oznih poremeaja, podstakla su istraivanja sa
ci ljem da se utvrdi da l i se i kod i sti h pani ni h poremeaja bez depresije
nalaze bioloki markeri i dentifikovani kod velike depresije. S druge strane,
ova su istraivanja bi l a sti mul i sana i saznanjem da pani ni napadi mogu
bi ti provocirani i l i prevenirani razl iitim hemijski m supstancama. Otkriveno
je da ove supstance i spoljavaj u svoje del ovanje preko razlii tih modani h
Prrg Kalianin 1 1 0
neurotransmitera (kao to su noradrenal i n, serotoni n i GABA) . Smatralo se
da ova istraivanja mogu bolje da osveti e patogenezu ovih psi hi ki h
poremeaja.
Od razl iitih neuroendokri ni h testova, koji otkrivaju abnormalnosti kod
pacijenata sa vel i ki m depresi vni m poremeajem, najvie je kori en OST
(dexamethason supression test) . U 50-70% ovih pacijenata otkriva se da
doza od 1 mg. deksametazona ne dovodi do supresije kortizola u plazmi .
Njegove vrednosti ostaju i dalje visoke. Mada su rezultati OST u bolesni ka
sa pani ni m poremeajem kontradiktorni , ipak i zgleda da su 20% nji h,
takoe, nesupresori (Erickson, 1 988) , to j e daleko vei procenat od onog
koji se nal azi u normal ni h i spi tani ka (2-5%). Pri l i kom ovi h i spitivanja utvr
eno je da su kod pacijenata sa pani ni m poremeajem sa agorafobijom,
nivoi plazmatinog kortizola znatno vii nego u pacijenata sa pani ni m
poremeajem bez agorafobi je. I nivoi uri narnog kortizola razl i koval i su se
na isti nai n (Kathol i sar, 1 988) . Ovi nal azi bi ukazival i da j e agorafobija,
vie nego pani ni poremeaj , udruena sa hi peraktivnom osovinom hi po
talamus-hi pofiza-kora nadbubrega i preko toga bi ol oki povezana sa vel i
kom depresijom. Neki prel i minarni rezultati, inae, ukazuju da OST kod
agorafobi ni h pacijenata ostaje abnormalan i kada se suzbij u pani ni
napadi i kada se znatno redukuje ponaanje i zbegavanja agorafobi ara.
Stanje osovine hi potalamus-hi pofiza-kora nadbubrega moe da se
i spita i merenjem AGTH (adrenokorti kotropnog hormona) u odgovoru na
GRF (kortikotropni oslobaajui faktor) . Kod depresivni h pacijenata ovaj je
odgovor sni en, a Roy-Bure i sar (1 986) nal aze takav isti odgovor i kod
pacijenata sa pani ni m poremeajem. I pak, dok su nivoi GRF bi l i povieni
u depresivnih pacij enata, kod pacijenata sa panini m poremeajem bi l i su
normal ni (Nemerof i sar, 1 984) .
I spitivana je i osovina hi potalamus-hi pofiza-tireoideja. Tako je, na
pri mer, naeno da je odgovor TSH (tireoi dnog sti mulantnog hormona) na
TRH (tireotropni oslobaaj ui hormon) sl abiji i kod paCijenata sa vel i kom
depresijom i kod pacijenata sa pani ni m poremeajem (Roy-Byre, PB. i
sar, 1 986) . Ovi nalazi, meuti m, ni su potvreni .
U zaklj uku se moe rei da neuroendokri ne studije ne pruaj u jaku
podrku koncepciji da su panini poremeaj i depresija samo razliite
ekspresije i dentine modane patofi zi ol ogije. Neki od rezultata ovih studija
govori l i bi vie u prilog tome da je agorafobija tenje povezana sa depre
sijom od pani nog poremeaja.
PSI HODI NAMI K ANKSI OZNOSTI
I ANKSI OZNI H POREMEAJA
S. Freud je dao zapaen dopri nos boljem razumevanj u anksioznosti
tj . straha i anksioznih poremeaja.
1 2
Anksioznosti je pri davao poseban
znaaj kako u normal nom psi hoseksual nom razvoju i u normal nom psi hi
kom ivotu, tako i u nastanku i odravanju razl i itih psi hi ki h poremeaja.
Ni je stoga udno to se tokom celog ivota bavio probl emom anksioznosti
i anksi ozni h poremeaja, pri emu je svoja gl edita i svoja uenja tokom
vremena u pri l inoj meri menjao i dograivao.
Po prvoj Freudovoi teor (1 896) - teoriji o transformaciji l i bi da u
strah, strah bi se javljao usl ed akumul acije seksual ne energij e ije j e
normal no osl obaanje, tj
.
pranjenje putem orgazma osujeeno. Oo tog
osujeenja bi dolazi l o zbog seksual nog uzdravanja iz bi l o kog razl oga kao
i zbog praktikovanja coitus interruptusa. Po ovom uenju Freuda, pranje
nje nagomi l ane seksual ne energije tj . l i bi da preko autonomnog nervnog
sistema izazivalo bi strah. I ntenzitet tog pranjenja zavisio bi , pre svega,
od kol i i ne nagomi l ane seksualne energije. To je tzv. "ekonomska teorija
anksioznosti ", koja pokuava da objasni i izvor i jai nu anksioznosti. PO
ovoj teorij i , anksioznost ne bi i mala svoje pSihi ko porekl o, ve bi bi l a
posledica akumul i sane tel esne seksual ne ekscitacije, tj . transformacije
nei skoriene seksual ne energije. Freud je u poetku mi sl i o da su somat
ske manifestacije anksi oznosti sl i ne oni ma koje se ispoljavaju tokom
seksualnog orgazma. Zanemario je, pri tome, da je orgazam praen
doivljajem zadovoljstva, dok je anksioznost bolan i muan afekt. Neto
kasnije, Freud je doao do zakljuka da se u anksioznosti ponavlja afek
tivno i somatsko reagovanje deteta na traumu pri roenj u.
U skl adu sa ovom svojom prvom teorijom o transformaciji l i bi da u
strah, Freud je definisao neurozu straha kao poseban kl i ni ki entitet i
svrstao je u dijagnostiku grupu "aktuel ni h neuroza" u kojoj su mesto nal i
jo i neurastenija i hi pohondrija. Ove bi neuroze nastajale i z aktuel ni h
okol nosti, uvek seksual ne prirode (osujeenje orgazma usl ed seksualnog
1 2
S. Freud nije pravio strogu distinkciju izmeu pojmova strah i anksioznost
Prrg Kalianin 1 1 2
uzdravanja i coi tus interruptusa, preterana masturbacija i sl i no) . U raz
voju aktuel ni h neuroza ne bi i gral i ul ogu, dakl e, psi hol oki mehani zmi . Po
tome bi se aktuel ne neuroze bitno razlikovale od psi honeuroza (fobi je,
pri si l na neuroza i hi sterija) koje i maj u psi hiku genezu, koja vue svoj koren
od najranijeg detinjstva. Po ovoj PNOj teorij i , koja bi se mogl a navati i
fzi ol okom i l i jo bolje toksinom, nagomi lavanj e seksual ne energij e kao
nagomi l avanje nekog toksina, izaziva, pored straha, i razne druge si mpto
me.
Dvadesetak godi na kasnije, Freud (1 91 7) je donekle i zmeni o svoje
pNobitno uenje. Stao je na stanovite da osujeenje l i bi di noznog pranje
nja nije tol i ko posl edica spoljanjih okol nosti, ve, pre svega, posl edi ca
potiskivanja nepri hvatljivih l i bi dinoznih pulzija. Nagomi lana seksualna en
ergija se, prema tome ne pretvara di rektno u strah ve potiskivanjem u
neurozu straha.
Svoju drugu teoriju o strahu, nazvanu "signalna teorija", Freud j e
izloio u radu "I nhi bicija, Si mptomi i strah" (1 926) . PO ovoj teorij i , strah
nastaje kao reakcija svesnog del a l inosti , tj . Ega, na nesvesne, nepri hva
tljive l i bi di nozne zahteve, odnosno pulzije iz I da. Nepri hvatljive od okol i ne
i/i l i Superega. Zadovolj enje ovih zahteva, odnosno pulzija dovelo bi do
kanjavanja od okol i ne i/i l i osude i moral ne kazne od Superega. Probuena
anksi oznost, po ovom uenju, predstavljala bi si gnal te pretee opasnosti
Egu. Da bi se ta opasnost izbegla, Ego je pri moran da koristi psi hol oke
mehani zme odbrane koji ma raspol ae i od nj i h, pre svega potiskivanje.
Seksual ne pulzije se potiskuju i zadravaj u u nesvesnom. Ako je potiski
vanje uspeno ono uspostavlja psi hol oki ekvi l i brij um, jer se u nesvesnom
zadravaju i seksual ne pulzije i s nji ma udrueni afekti i fantazmi . Anksio
znost se gubi i drugi si mptomi se ne formiraj u. ee, meuti m, potiskiva
nje nije u potpunosti efi kasno. Tada u pomo pristupaj u druge odbrane
(konverzija, pomeranje, regresija itd.) . Putem nji h, seksual ne pul zije dosti
u parcijal nu, mada preruen u ekspresiju u vidu, na pri mer, konverzivni h
si mptoma, fobi nog i l i opsesivno-kompul zivnog poremeaja to, izmeu
ostal og, zavi si od odbrana koje domi ni raju. Budui da odbrane nisu u
potpunosti efikasne, uz napred navedene neurotine si mptome, javlja se i
anksioznost. Treba rei da odbrane, ipak, dre ovaj bol an i muan afekt na
nivou koji moe da se tol erie. Ako potiskivanje nije efikasno, a druge
odbrane se ne pokrenu, tada je anksioznost jedi ni Si mptom i moe se po
svom intenzitetu kretati u i rokom opsegu od bl ago izraene do nastupa
pani ke. Po si gnal noj teorij i , dakle, anksi oznost odsl i kava i ntrapsihi ki kon
fl i kt i razne opasnosti (na pri mer, naputanje od strane roditelja i drugi h
znaaj ni h l i nosti , opasnost od kastracije i l i od moral ne osude Superega
itd. ) . Anksioznost, dakle, nije vie automatska (kao po PNOj teorij i) , ve
predstavlja emociju koja pokree aktivnosti koje mogu da potisnu il i da na
neki drugi nain suzbiju preteu opasnost.
Po pSihoanalitikom uenj u, znaaj i znaenje anksioznosti u zavis
nosti je i od pri rode konfl i kta koj i je u njenoj osnovi. Pored seksual ni h
pul zija, Freud j e kasnije njima pridodao i agresivne pulzije. Konflikt j e, sam
1 1 3 ANKS/OZNI POREMEAI
po sebi , produkt doivljaja osobe u raznim fazama rasta i razvoja, pa zavisi
i od stepena dosti gnutog rasta i razvoja psi hike strukture sa kojom se
i ndivi dua suoava kako sa okol ni m svetom, tako i sa svoji m Superegom.
Sti mul usi iz okol i ne mogu da aktiviraju konfl i kte i da na taj nain poremete
psi holoki ekvi l i brij um, to moe da podstakne si gnal nu anksioznost, koja
sa svoje strane pokree razne Ego odbrane. Pacijenti nisu svesni ovih
pSi holoki h promena, a esto ni toga da su i h okol i nski sti mul usi zapoel i ,
odnosno podstakli. Psi hodi namski orijentisani psi hijatri oekuju da otkri
vanje (osveivanje) ovih nesvesni h procesa dovede do izleenja. Zato u
psi hoterapiji ovih pacijenata pokuavaju da dou do odgovora na sl edea
pitanja: (1 ) koj i h se unutranji h poriva pacijent boji i (2) koji h se nji hovih
posl edi ca plai ?
Prema psi hoanalitikom uenju, anksioznost se moe svrstati u etiri
kategorij e:
(1 ) ld anksioznost se javlja zbog opasnosti gubitka kontrole nad pulzijama
iz Ida. esto se manifestuje strahom od iracionalnog del ovanja. U
ekstremno izraenom obl i ku, anksioznost moe da se i spoljava kao
pretea di sol ucija selfa, to se ponekad javlja na poetku razvoja
shi zofrenij e. Ovaj obl i k anksioznosti moe, meuti m, da se javi i kao
pratei si mptom izraenog besa u agresivnih nepsi hoti ni h osoba.
(2) Separaciona anksioznost nastaje zbog gubitka i l i anticipacije gubitka
odnosa sa vanom osobom ili osobama.
(3) Kastraciona anksioznost se ispoljava strahom od tel esnog oteenja
i l i smanjenja, odnosno gubitka sopstveni h sposobnosti . Naziv kastra
ci ona anksioznost dol azi stoga to fantazmi pacijenta esto obuhva
taj u muti l aciju genitalija, udruenu sa konfuzijom seksualnog identite
ta. Ova teka forma anksi oznosti sree se, obi no, kod adolescenata
i u ml aem odrasl om dobu.
(4) Superego anksi oznost izazvana j e oseanjem krivice zbog nekog
postupka, to j e onda praeno anksioznim iekivanjem osude i
kazne. Na ovu vrstu anksi oznosti utie l ini kodeks etike i moral ni h
vrednosti i standarda, propisani h od strane socijal ne sredi ne, odno
sno socijal ni h obi aja. Ova anksioznost moe biti razl iitog i ntenziteta.
Najjasnij e i najjae je izraena kod psihotine depresije (sa sumanuti m
idejama grenosti i kri vi ce, uz samooptuivanje) .
Uopte uzev, anksioznost moe da se javlja u dva obl i ka:
(1 ) Kao stanje pani ke, tj. nasi l nog, gl obal nog pranjenja autonomni h
funkcija koje preplavlj uju i dezorganizuju Ego funkcije, onemogua
vajui osobu da se adaptivno ponaa.
(2) Kao si gnal opasnosti - unutranje i spoljanje - gde je anksi oznost
manjeg i ntenziteta, to omoguava da osoba anti ci pi ra pretnj u, tj .
opasnost i da preduzme odgovarajue odbrane.
Prdrg Ka!ianin 1 1 4
Uobl i avajui svoj koncept anksioznosti, Freud je uz si gnal nu anksi
oznost ukljuio i traumatsku anksi oznost. Anksioznost bi u pNom sl uaju
bi l a izazvana percepcijom onoga to ukazuje na potencijal nu opasnost, a
u drugom pamenjem ranije doivljene traume. U oba sl uaja su, dakl e, u
pitanju kognitivni procesi .
Klasifikacija anksi oznosti koja proizilazi i z Freudovog uenja povezuje
i defi ni e odnose izmeu onoga to se odi gralo u prolosti i onoga to se
sada odi grava. Uz to ona ukazuje na nivoe kl i ni ke anksioznosti, ij i je
stepen i spoljavanja odreen i razvojnom fazom iz koje anksioznost vue
svoj koren.
Iz napred i zloenog je jasno da izvor i vrsta anksi oznosti zavise,
izmeu ostalog, i od dostignutog rasta i razvoja. Tako se, na pri mer, l d
anksioznost povezuje sa pri mitivni m difuznim l oi m oseanjem deteta,
kada je ono preplavljeno potrebama ije je zadovoljenje osujeeno i
sti mul usi ma koje ne moe da kontrol i e. Separaci ona anksi oznost se javlja
u neto starijeg, ali preedi pai nog deteta, u vi du straha od gubitka roditelj
ske lj ubavi i straha od nji hovog naputanja ako ne uspe kontrola i mpul sa.
Fantazmi kastracije sa kastraci onom anksioznou javljaju se u dece u
edi pai noj fazi , kada dol azi i do razvoja seksual ni h i mpul sa. Najzad, Super
ego anksioznost je di rektna posledica daljeg razvoja koji oznaava preva
zi l aenje edi povog kompleksa i dol azak prepubertetskog perioda.
Zapaen dopri nos boljem razumevanju anksi oznosti u najranijem
peri odu razvoja dao je i K Abraham (1 91 1 ) otkriem da ambivalencija
deteta prema majci dovodi do pojave anksioznosti.
Osnovna pNobitna oseanja deteta su oseanja koja prate stanja
gladi i sitosti. Kada je dete gl adno, razvija se u njemu neprijatno oseanje.
Ono se tada sea prijatnog stanja sitosti i trai plaom i nemi rom da se
nahrani . Kasnije tokom razvoja, ne samo glad i sitost, ve i ni z drugi h
iskustava u vezi sa zadovoljenjem potreba bude prijatna i neprijatna
oseanja. Za dete se moe rei da je izrazito narcistiki orijentisano (tzv.
"pri marni narcizam") . Ono je u stanj u neprekidne pohl epe za spoljanjim
dopri nosi ma ili gratifikacijama koje zadovoljavaj u njegove potrebe. Zavisno
od ti h spoljanji h dopri nosa, dete se osea as voljeni m, to podie
njegovo oseanje sopstvene vrednosti, a as nevoljeni m, to je praeno
oseanjem manje vrednosti.
U poetku se sve potrebe deteta zadovoljavaju. Dovoljno je da ono
plaom i l i na neki drugi nai n ukae na te svoje potrebe i maj ka e i h
zadovolj iti. U ovom pNom stadij umu razvoja, dete ivi po pri nci pu zado
voljstva (zadovoljenje I da) i zbog toga razvija oseanje omni potencije.
Ubrzo, meuti m, nastupa druga faza u razvoj u u kojoj se detetu postepeno
nameu i izvesna ograni enja. U ovoj se fazi , dakle, njegove potrebe
povremeno frustriraj u. Odbijanje od dojke je jedna od PNih takvi h frustra
cija. Pri morano da se postepeno navi kava da ivi po princi pu real nosti, dete
poinje da gubi oseanje svemoi koj u sada pri pi suje roditelj ima. U ovom
peri odu razvoja, koji se naziva "drugi m oral ni m stadijumom", poinju da se
javljaj u pNa ambivalentna oseanja kod deteta. U zavi snosti od toga da li
1 1 5
AKIOZNI POREMEAI
su njegove potrebe zadovoljene i l i osujeene, majka se doivlj

va as k

o
dobra, pa dete prema njoj gaji ljubav,
.
a

s kao loa, pa se u njemu

I ja
mrnja i neprijateljstvo. Ugriz u toku

Isanja, u drugo

.
oralno

st

dIJ um

,
bi o bi pNi manifestni znak neprijateIJ

a pre

a ma
L
cI .
.
U ovoJ f

1 razvoj

dete na frustracije odgovara besom I I mpul slvnom zeljom da objek

t kOJI
frustrira uni ti prodiranjem. Dete i ma n

svesn
e
fant

me o odmazdl . On

moe da ovlada svoj i m besom usmerenl m protl

obj
.
ea

rem

9n
e gaJ I
ambivalentna oseanja, potiskivanjem t i h neprijateljskih I sadlstlcklh ten
:
dencija. Dete, ipak, nesvesno
.
pre
'
po

naj
.
e da j

ojekt n.ego

og b

a
.

agresivnih pulzija istovre

en

I volj eni

bJekt k
v

jl
.
daJ

gratlfik

clj e, kOJI tltl

i od koga ono zavi si . U

lste
.
nje
.
og
,

)
ea UCl nl O
.
bl da se
v
lz

ube toliko
potrebni spoljanji doprinosI kOJI zastl

uJ U, smanjuJu un

trasnJu na
p
etos
i podi u oseanje sopstv

e vrednostI. Por
.
e opasnosti da se ne Izgubi
objekt od koga dete zaVISI, opasnost preti I od odmazde ove, za dete
svemone figure. To je tzv. "di l ema zavi snosti ranog deti njstva". Konfl i kt je
vrlo snaan i produkuje anksioznost.
. .
I. M. Klein (1 948) je iznela sl ino mi ljenje o razvoju
.
ankslozno

tl
tokom pNe godi ne ivota, koja, zati m, moe da se konveruJe l depresIJu
sa oseanjem krivice. Ona je postavila hi potezu da sva deca normalno
prolaze kroz razvojnu fazu koj u je nazvala
.
"depresivna p
,
oz cija". To je faz

straha, tuge i oseanja krivice. U tom penodu nemoguce
)
e u pot
p
un
.
st

odgovoriti zahtevima deteta za ljubavlju, pa se dete os

ca frustnranl
t
I
postaje ljuto na svoj u majkU. U toku o

o

nez

dovol
.
stva ono ravlj

destruktivne i sadistike fantazme prema nJoJ. Zato sto se I stovremeno plasl
da bi ti fantazmi mogl i da unite majku
.
d

te razvija
.
oseanje
.
str

ha i krvi

:
Budui da u toj fazi svog ravo)a jos

I je stanj u 9a
.
raz l kuje

poljasnjl
svet, tj . maj ku, i unutranji svet, tj. sebe I svoJu unu
s
as

J u sl i ku majke, strah
od uni tenja majke povezan je sa strahom od unlstenja samog sebe.
Po kasnijem pSi hoanal itikom uenju, anksioznost se i
p
ak, razl i k

je
od straha. Anksioznost je i ndi vi dual na reakcija na opasnost
.
Iznutra u Vi du
skrivenog i nsti nktivnog poriva koji

ti da izmakne ontroli sobe .

.
Str

h
je s druge strane, re

kcija na s
p
oljasnJu
}
asnost. All ovo razll
.
ovan

e
v
nl

e
uvek mogue, Fobi car, na pri mer, dozIvijava kao da postOJ I
.
sp

IJa

nJa
opasnost. Osi m toga, spoljanja situ

cija

oe da podst

e insti nktivne
porive, pa na taj nain da podstakne I ankSioznost unutrasnjeg porekla.
Psi hoanali ti ki model anksi oznosti polazi od pretpostavke da je ank
si oznost si gnal opasnosti, u ijoj os

ovi
.
le

n
.
esv
;
s

i fant

mi i i ma
Q
!na
cije opasne si tuacije, provoclrane InstInktivnim z

IJ

ma I I I percepclJ

m
spoljanje situacije (Miche/s i S.r, 1 98) : azvoJ nl
p
rogr

, usl
.
ovljen
sazrevanjem i uenjem, kar

ktens

specl

nI fa

taz

l
.
kao I I
.

agl narn
opasne situacije. Izbegavanje ankSi oznosti Je vazan CI ni l ac kOJI jako obl i
kuje i normalno i patol oko ponaanje.
Psi hodi narska teorija anksioznosti otkrila je da postoje tesne veze
izmeu miljenja, pamenja, fant

za
r
, oseanja i ponaanja. a9a je
.
re
o anksi oznosti , psi hodi namsko u

nje je 90sl 0 do

led
e
l h zaIJucaka. (1 )
anksioznost je univerzalna emocIja, (2) covek moze biti ankSiozan, a da
Predrg KaJanin
1 1 6
nij e svestan toga, (3) moe biti anksiozan, a da ne zna uzroke svoje
anksi oznosti , (4) nagonske pul zije, sl i ke i fantazmi kao i mi sl i mogu gene
risati anksi oznost i (5) pojava anksioznosti u toku leenja esto i ndi rektno

uj

a neku van

di :enzij, pcijentove li nosti i psi hi kog poreme
caJa
v
kOJ
.
1 Je prednet ecenJa. ve sto 1
.
e pomenuto ima znaaj ne i mpl i kacije
u lecenJ u. Ovo ucenJe o anksioznosti zahteva terapiju koja pacijenta treba
da d
?
vede o
.
uvida u nesvesne procese za koje se veruje da uzrokuju
ankSioznost I si mptome anksi oznog poremeaja, pa tako da dovede i do
izl eenja. Ortodoksna psi hoanal iza je bil a protiv bi lo kog vi da si mptomat
ske terapi je ocenjujui takva leenja kao unapred osuena na neuspeh,
zato to osnovni uzrok nij e razreen. Danas znamo da je ovo stajal i te
ortodoksne psi hoanal i ze pogreno.
U o
v
om ratkom pri kazu psi hodi namski h uenja o anksioznosti vredi
p
omenuti da Je O. Rank sve vrste anksioznosti dovodi o u vezu sa poroa

nom trBumon:. H. . Sul l ivan je isticao znaaj ranih odnosa izmeu majke
I deteta I ukazivao Je na mogunost prenoenja anksioznosti sa majke na
dete. Egzistencijal istiki anal itiari , dajui anksi oznosti kl juno mesto u
ovekovom ivotu, smetaj u je (Haj deger) u ontol oku di menzij u bi a
("strepnja obuhvata ni tavi l o, ono to ja jesam mogl o bi da prestane da
postoji ") .
Neoanal itiari odbacuju i nsti nktivistike postavke klasi ni h anal itiara
kao i di stribucij u l i bi di nozne energije i isticanje njenog znaaja za funkci o

ni sanje l i nosti i za genezu anksioznosti i razni h psi hi ki h poremeaja. Na
stavo

e noanal iti ara uti cal i su K Homey i , naroito, B. Robbins, koji

go?n o slste
'
u

re
?
nosti, njegovom socijalnom i kulturnom porekl u i o
nacl n

na kOJI
.
taj si stem vrednosti utie na psi hi ke procese. Prema
Robbi nsu, termm nesvesan, odnosi se na one aspekte si stema vrednosti
koji o

taJu neprepoznati na konceptual nom nivou, ali koji odaj u svoje

P9soJ

nJ

kro

po
.
na

nje. Emoci je kao to su ljubav, mrnja, tuga, alost,

oC

J a
.
nJ
.
e I oecanJe kriVice, pa meu nji ma i strah, predstavljaj u vi soko
sofl

tl cl rana I sku
.

tv, nstala
!
z sl oeni h dugo el abori sani h socijal ni h i nter
akCIJa. Te emocIJe Imaju svoJ koren, ugl avnom u deti njstvu, u kojem se
uspostavljaju obrasci za kasnije psi hi ko reagovanje.
Pose?n< mesto u u

nji ma o anksi oznosti zauzi maj u teorije o strahu

o
.
d razdvaJanJ
.
a. O separacl onom strahu, tj. strahu od razdvajanja od osoba
vi soko emoci onal no i nvestirani h, takoe je pro pisao S. Freud (1 895,
1 924) . Poseban dopri nos boljem razumevanju separaci onog straha dao j e
Bow/y (1 960, 1 961 , 1 969) ispitivanjem odnosa izmeu majke i deteta.
mo

l onal na vezanost deteta za maj ku, koja obezbeuje zadovoljenje

vital ni h potreba deteta, ljubav, si gurnost i zatitu, predstavlja prvu u ni zu
veza
.
sa o

obam

.
znaaj ni m za ivot svake osobe. Kad god doe do
prekl
.
a OVI veza I I I samo nagovetaja u tom smi sl u, javlja se emoci onal na
reakcija u Vi du straha od razdvajanja. Taj strah moe da ostane u normal ni m
granicama, al i moe da dosegne patoloke razmere i da dovede do
pani nog poremeaja i drugi h psi hopatol oki h mani festacija.
1 1 7
ANKSIOZNI POREMEAI
Mnogi pacijenti sa anksi ozni m poremeaj i ma i maj u u svojoj anamnezi
tzv. separaci onu anksi oznost.
J. Bowfby (1 969 a i b) je eksplorisao pri rodu dejeg vezivanja za majku
kao i separaciju od majke, odnosno posledi ce te separacije. Za njega je
vezivanje deteta za majku pri maran i nsti nkt i ima sve karakteristike takvog
i nsti nkta: ( 1 ) sree se na sl i an i prepoznatljiv nain kod svih l anova vrste,
(2) i nsti nktivno ponaanje nije prost odgovor na sti mul us, ve niz sekvenci
ponaanja sa predvidivim tokom, (3) i nsti nkti pomau da se sauva i l i
nastavi vrsta i (4) manifestuju se i bez prethodnog uenja.
Prema Bowl by-u, i nsti nkti se j avljaju kao bi hejvi oral ni si stemi koji
ukl juuju uroena ponaanja i kontrol ne mehanizme koji ih i ntegri u i
pri l agoavaj u okol i ni . Postoje dva vana aspekta svakog bi hejvi oral nog
si stema: (1 ) ono ta ga aktivira i (2) ono to ga dezaktivira. Razliiti
unutranji i spoljanji sti mul usi mogu da aktiviraj u bi hejvi oral ni sistem. Oni
su posl edi ca ontogenetskog razvoja. Klasi an pri mer je "i mpri nti ng" koji
uzrokuje da se pae, im se izl ee, vezuje za objekat koji je u njegovoj
bl i Zi ni . Sl i no je i sa i nsti nktom deteta koje se vezuje za majku, odnosno
njen supstitut. i ni oci koji aktiviraj u vezivanje deteta za majku su stanja
deteta (hl adnoa, gl ad, bol ovi, umor itd. ) , ponaanje majke i i ni oci iz
okol i ne koji se doivljavaju kao ugroavajui . Ponaanje vezivanja se
i spoljava na razl i ite nai ne i poinje postepeno da sl abi oko osamnaestog
meseca. Bowl by je istakao hi potezu da su promene u uroeni m bi hejvio
ral ni m si stemi ma koji dovode do ponaanja vezivanja, uzrok tome. Rast i
razvoj nervnog sistema i razvoj drugi h obl i ka ponaanja (radoznalosti i
ekspl orativne aktivnosti u okol i ni npr.) dovodi l i bi do i zmena i slabl jenj a
ponaanja vezivanja kao pri marnog i nsti nkta. Prema Bowlby-u, iako pona
anje vezivanja izrazitije bl edi oko tree godi ne, ono ostaje vano tokom
cel og ivota, obzi rom da ni jedan obl i k ponaanja nije praen jai m pozi
tivni m oseanj i ma (l jubav i radost, na pri mer) . Dok je dete u kontaktu s
maj kom osea se si gurni m. Odvajanje od nje, i l i samo pretnja u tom smi sl u,
izaziva anksi oznost. Ako odvaj anje od majke due traje javlja se i tuga. Oba
ova oseanja praena su i i spoljavanjem l jutnje. Separacija od roditelja u
ranom razvoj nom peri odu moe da dovede do anksi oznosti i do stvaranja
predi spozicije za razvoj anksiozni h, meovitih anksi ozno-depresivni h i
depresivni h poremeaja tokom ivota. I ma autora koji smatraju da j e
agorafobij a vi e separaci oni poremeaj nego fobija. Bowlby istie da j e
ona uvek udruena i sa di fuzni m poremeajem l i nosti . I z ti h razl oga, treba
uvek briljivo i spitati da li je u ranom detinjstvu bi l o ovih separaci oni h
probl ema. Ovo i spitivanje moe da pomogne terapeutu da bolje razume
stanje pacijenta i da l eenje i spravno usmeri o
Studi je koje prate razvoj deteta kroz pojedi ne faze do adol escencije i
odraslog doba pomau, takoe, da se bolje shvate i anksioznost i anksi ozni
poremeaj i .
Kogan i sar (1 978) iznose da se pre estog meseca teko moe
pri metiti da dete doivljava strah. Kod mnoge se dece oko estog meseca
pri meuje strah od vi si ne, a i zmeu devetog i desetog meseca javlja se
Prdrg Kajianin 1 1 8
strah od pri sustva strane osobe. Izmeu osmog i dvadesetetvrtog meseca
deca su sklona plau kada se privremeno odvoje od maj ke. Najizraenije
je to izmeu devetog i trinaestog meseca.
Plomin e i Rowe (1 979) su nali da su identini bl izanci sl i nij i u
i spoljavanji ma straha nego dizigotni i da devojice ranije i jae doivljavaju
strah.
Deca tokom svog razvoja ispoJjavaju strah od razl iitih situacija i
objekata (mrak, grmljavi na, ol uja, ivotinje, neobi ni dogaaji itd. ) . Strah
od ivotinja najei je izmeu druge i etvre godi ne, od mraka izmeu
etvrte i este, sa polaskom u kol u javlja se strah od kole, a od este do
dvanaeste od povreda i smrti . I posle ovog perioda visoko mesto zadrava
strah od tel esni h povreda i smrti, al i se javljaju i socijalne fobije.
Nema prospektivni h studija, koje bi omogui l e da se si gurnije poveu
strahovi u dece sa obl ici ma anksioznih poremeaja, koji se i spoljavaju u
odraslom dobu.
Achenbach ( 1 986) na osnovu pregleda l iterature koja je prati l a razvoj
dece, anksiozne poremeaje u tom razvojnom peri odu i kasnije, zaklj uuje
da nema dovolj no vrsti h podataka na osnovu koj i h bi mogao da se nae
neki kauzal ni odnos izmeu specifi ni h anksioznih fenomena u pojedi ni m
razvojni m peri odi ma i anksioznih i drugi h poremeaja u odrasl i h. Izuzetak
bi , po Achenbachu, bi o samo anksiozni temperament.
Opti je zakljuak, ipak, da prosti strahovi i fobije nestaju tokom
ravoja. U najveem broju sl uajeva to se deava i sa socijal ni m fobijama.
Ima podataka koji ukazuju da su probemi sa vezivanjem i separacijom u
ranom dejem razvoju u izvesnoj vezi sa general izovani m anksi ozni m
poremeajem, pani ni m poremeajem i agorafobijom u odrasl i h.
ANKSI OZNI POREMEAJI
U SVETLOSTI TEORI JA UENJA
Polazno stanovite bi hejviorista je da je ovekovo ponaanje usl ovlje
no i nterakcijama organizma i spoljanje sredi ne.
1 3
Budui da osobi ne
organizma, nasleene i ranije steene, odreuju opseg svakog mogueg
ponaanja, pristalice bi hejvioristikog pravca u psi hol ogij i i psi hijatrij i us
meravaj u svoju panju na pitanje u kojoj su meri odreena ponaanja, pa
time i psi hi ki poremeaji , posledica onoga to je usl ovljeno, tj naueno u
susretu sa spoljanjom sredi nom. Svi bi hejvioristi se slau da je proces
uenja od znaaja ne samo za razvoj , ve i za tok i ishod gotovo svih
psi hi ki h poremeaja. Stoga i pokuavaj u da psi hike poremeaje objasne
teorijama uenja, koje koriste i u leenju ovih bol esni ka. Teorijske formu
lacije bi hejviorista se, meuti m, esto razl i kuj u. Ne postoji jedna jedi nstve
na i od svih pri hvaena teorija uenja. Preciznije reeno i ma vie razli itih
teorija uenja.
I bi hejvioristi, kao i zastupni ci psi hodi namske orijentacije, pri daju
poseban znaaj patolokom strahu u genezi psi hiki h poremeaja i psi ho
somatski h oboljenja. Stoga mu posveuju i posebnu panj u u svoji m
razmatranji ma. Taj patoloki strah, patol oki izmeu ostalog i zato to nema
real nu osnovu u stvarnosti, ispoljava se u vi du sl obodno l ebdee anksio
znosti ili u obl i ku ranih fobija. Po svom intenzitetu, moe da se kree u
rasponu od bl ago izraenog do pani nog.
Po bi hejvioristima, jedan od estih mehani zama za razvoj patolokog
strahaj e klasino uslovljavanje. To je sl uaj sa strahom koji se javlja posl e
nekog traumatskog dogaaja. I ma, nai me, tetni h (averzivnih) stim ul usa
koj i , poput bezuslovni h, izazivaju bezuslovnu emocional nu reakciju u vi du
straha. Strah nastaje direktno i automatski kao to je to sl uaj i sa drugi m
bezusl ovni m refl eksi ma. Tanije reeno, pod delovanjem averzivni h bezu
sl ovni h sti mul usa aktivira se "anksiozni program" koji predstavlja evol ucio
no naslee i u realno opasni m situacijama i ma kori snu funkciju da titi
organizam od povrede. Najee su to sti mul usi koji izazivaju bol i fzike
1 3 Misli se na ponaanje u najirem smislu tog pojma: na manifestno ponaanje, na ono to
se u organizmu odigrava, ali i na subjektivno doivljavanje.
Prdrg Ka!ianin 1 20
povrede. Meuti m, i druge drai , koje ne izazivaju ove, ve efekte druge
prirode, mogu da del uju kao bezuslovni averzivni sti mul usi i da izazivaju
strah kao bezuslovnu reakciju. Koje e sve drai, u svakom konkretnom
sl uaj u, i spolj iti ta svojstva, u zavisnosti je od osobi na organizma, pri emu
i hereditet i konstitucija i stepen zrelosti kao i rani ja i skustva i graj u znaaj nu
ul ogu. Kao u klasinom usl ovljavanju uopte, i ovde prethodno neutral ni
sti mul usi , udrueni sa ovim bezuslovnim koji izazivaju strah, mogu postati
uslov
.
ni ave

ivni stimul usi

.
koji i sami izazivaju ovu emoci onal nu reakciju.
Na t

j se nacl n realan strah Izazvan bezuslovni m, dakle objektivno opasni m

drl ma, pretvara u patoloki strah i bez pri sustva realne opasnosti. Ka
l
nije
moze a
.
doe do

eneralizacije sti mul usa i usl ovljavanja vi eg reda, 4 te

patol os1 str

h moze da se razvija u pri sustvu broj ni h i raznovrsni h, i nae

neutral ni h stl m

a. U
v
kla

i nom usl ovljavanj u, nai me, poznato je da

bezuslovna draz I I I draz kOja j e stekla sposobnost da izaziva odreenu
reakciju (uslovna dra) moe da dovede do toga da i druge, po neemu
sl i n

d
!
ai, izazi
,
vaj

i stu
}
eakciju. U procesi ma kl asi nog usl ovljavanja,
a

k u
p
ltan

, vazn

uJo

uslovnJh
.
rai mogu da

teknu i govor
I misijenje I I magi nacija. Spoijasnji I unutrasnji govor omogucavaju pojavu
semanti ne i si mbol i ne general i zacije usl ovni h i bezusl ovni h averzivni h

ti m
.
ul u

a. I
. .
raz

iljanje o objektima i si tuacijama koje bude strah kao i

Izazivanje nj i hovih predstava i l i sl i ka seanja (anti ci pacija) , moe, takoe
da, procesom usl ovljavanja, dovede do doivljavanja straha. Time se
znatno povea

a, b
.
roj usl ovni h sti mul usa koj i mogu da izazivaju patoloki
strah. To dopri nosI , takoe, da se ova uslovljena (nauena, steena)
em
v
oci
?
nal n
3
reak
,
cija
.
i
.
na
v .
ove nai ne potkrepljuje i i ni otpornijom na
gase
.
nje, o cemu ce
.
bi ti
,
recI u daljem tekstu. Pored toga, patoloki strah,
kao I realan strah, Izaziva promene u funkci oni sanju pojedi ni h telesni h
organa i si stema. Percepcija ti h promena (l upanje srca, na pri mer) , moe
da dovede do toga da i one postanu uslovni averzivni sti mul usi koji izazivaju
patoloki strah.
Eksperiment Watsona i Reynerove (1 920) sa estomeseni m Al bertom
I ustruje ak

se
.
p
.
atolo
.
ki strah od

eca, a zati m pro

v
cesom general i zacije
I od
.
rugl h zlvot
.
l nja,
I
a I o krzneni h predmeta, moze razviti procedurom
klasl cnog usl o

ljav

nj

. POjava
.
zeca od koga se dete prethodno ni je pl ai l o
(neutralna d raz) , bi l a je nekol iko puta udruivana sa jaki m, neprij atni m
zvukom, posl e ega je dete poel o da i spoljava manifestan strah od zeca,
zati

i
?
d d
.
rugi h !v

tinja i od krzna. Poznato je, takoe, da ponekad i

j edno j

no I

gan
!
e jak
?
m averzivnom sti mul usu, to jest nekoj realno
opasnoJ situacIJ I , moze da Izazove dugotrajnu reakciju straha, koja i spolja
va
.
te

dencij u da se povee i sa objektivno bezopasni m si tuacijama i

objektima. Takva se uslovljavanja j avljaju kod doivljenog intenzivnog
1 4 Dcbro uspostavljen uslovni refleks. moe da s e uslovi novom uslovnom drai i bez
pnsus
.
tva bezuslovne dri . ako se ta nova neutralna dra udrui sa prvobitnom uslovnom.
Postoje tako uslovne drazi prvog, drugog. treeg ... reda.
1 21
ANKSIOZNI POREMEAI
straha usled somatskih oboljenja i povreda, hi rurki h i ntervencija, davlje
nja, saobraaj ni h nesrea, u el ementarnim katastrofama, u ratu i u broj ni m
drugi m okol nosti ma.
U najveem broj u sl uaj eva, ako bezuslovni averzivni sti mul us dalje
ne del uje, uspostavlj ena reakcija straha na uslovne sti mul use postepeno
se iscrpljuje i gasi . Ponekad, meutim, ovako nastao patoloki strah moe
vrlo dugo da traje i vremenom ak da se pojaava. Zastupni ci teorija uenja
ul oi l i su vel i ki napor da objasne ovaj fenomen. Tako su, na pri mer, Mowrer
(1 939) i Miller (1 948) iznel i "teoriju o dva inioca" po kojoj usl ovljeni
(patoloki) strah i ma dve bi tne odl i ke: on stie svojstva i sekundarnog
nagona koji pokree odreena ponaanja i sekundarnog potkrepljivaa
koj i ta ista ponaanja odrava i podstie. Usl ovljeni strah, drugi m rei ma,
moe da posl ui kao osnova za razvijanje ponaanja, koje i ma za cilj da
izbegne i l i preki ne delovanje bol nog sti mul usa (ne samo bezuslavnog ve
i uslovnog) , i me se i pojava straha i zbegava i l i redukuje. Istovremeno, ovo
ponaanje i zbegavanja i preki danja delovanja ovi h sti mul usa nosi u sebi
samopotkrepljenje u vi du i zbegavanja i redukcije straha. Tako se arobni
krug zatvara i tako se na prvobitno klasi no usl ovljavanje nadovezuje
procedura operantnog usl ovljavanja.
Solomon i Wynne (1 954) obj anjavaj u ove dugotraj ne i trajne, usl ovlje
ne, tj . nauene reakcije u vidu patolokog straha, hipotezom o zadravanju
patolokog straha i hipotezom o njegovoj parcijalnoj ireveribilnost. Po
prvoj hi potezi , ponaanje koj i m se izbegava i l i prekida delovanje usl ovni h,
tj . objektivno bezopasni h sti mul usa, spreava da se u potpunosti doi vi
strah i da se na taj nai n iscrpi i ugasi ova usl ovljena reakcija. Takvo
ponaanje i zbegavanja onemoguava i ndivi duu da se uveri da ne postoji
realna opasnost tj . razlog za strah. PO drugoj hi potezi, Sol omon i Wynne
su pretpostavi l i da izrazito jaki averzivni sti mu! usi , odnosno teki traumatski
doivljaj i , mogu da izazovu ireverzi bi I ne fizike promene u organizmu, koje
spreavaj u potpuno gaenje straha.
Eysenck (1 968, 1 976) na drugaiji nai n objanjava ove dugotrajne
uslovlj ene reakcije straha, praene ponaanjem i zbegavanja i preki dom
del ovanja stimul usa koji pl ae. I on u svom objanjenju polazi od toga da
j e patoloki strah bol an doivljaj i da kao takav nosi u sebi motiv za
ponaanje kojim se izbegava i l i preki da delovanje uslovni h averzivni h
sti mul usa. Prema Eysencku, dalje, fobiar u situacijama i pred objektima
koj i h se boji , razvija strah koji se dodatno vezuje za te situacije i objekte.
Patol oki se strah, stoga, zadrava i produblj uje, tj. postaje intenzivnij i . Ovaj
proces bi bi o jai od procesa iscrpljivanja i gaenja usl ovlj ene emoci onal ne
reakcije. Po mi ljenju Eysencka, ti me se moe objasniti kako se jedna teka
fobija razvija i z prvobitno ne naroito j akog patolokog straha nastalog
kl asi ni m usl ovljavanj em. I ma i drugi h interesantni h zapaanja koja ukau
ju kako moe da doe do j aanja straha u fobi ara. Uoeno je, na pri mer,
da se taj patoloki strah u prvoj fazi , ako je onemogueno udaljavanje od
fobogeni h obj ekata i l i situacija, u veli koj meri pojaava. Tek u drugoj fazi
dol azi do i scrplj ivanja i gaenja ovog patolokog straha. Na osnovu ovog
Prdrg Kalanin
1 22
z

panja !

graena je m

toda lee

ja preplavlj ivanjem strahom ("floo

dl ng terapija) . Organizam je ovde pnmoran da do kraja forsi rano testira
realnost, ime se uverava da ona nije opasna.
Teorije uenja pok
.
uale su da objasne i kako se patoloki strah u vi du
fobi je pretvara u anksi oznost, to jest u sl obodno l ebdei strah koji nije
vezan

.
a ne
.
k

ojekte i situacije. Znaajna uloga u ovom procesu trans
formaCije pnplsuje se, takoe, general izaciji sti mul usa i procesu usl ovlja
va

j a
.
vieg rea. Gene

az

ciJa sti mul usa i usl ovljavanje vieg reda omo

gUCUjU da broj ne spoljasnje I unutranje drai , razni objekti i situacije
steknu sv
?
jstva uslovni averzivni h sti mul usa, koji su u stanju da izazov
ovu emoci onal nu reakcIJ u. Tako, na pri mer, proces general izacije relativno
lako obuh

ata one osobe i z okol i ne koje su i ranije kanjavanjem izazivale

strah, kao I on
.
e objete i situacije koje po neemu podseaju na prvobitne
usl

vne averzl

ne stlmul use. I sl uajne asocijacije, to jest sl uajno udrui

y
a

j e oreen
!
h osoba, objekata i situacija sa primarnim usl ovnim averz
Ivni m stlm

l u

I
'
dov
.
?
di ,
p
utem uslovljavanja vieg reda, do toga da te
osob

, obj

ktl .Iv situaCIJe StlCU averzivna svojstva. Proces general i zacije i

usl ovljavanje vlseg reda obuhvata i ni z unutranj i h sti mulusa kao to su
i ntroceptivne

enzacij
.
e,

nut
.
ranji govor, misl i i fantazmi . Time se dalje i ri
opseg usl ovnl h ave

zlv

l h stl mul usa, koji su u stanj u da izazovu patoloki

strah. Pored svega sto j e do sada navedeno, treba imati na umu da i neke
ko
n
ponente
C
vako i z

vane emoci onal ne reakcije straha mogu imati

sv
.
ojstva averzIvne draZI , pa stoga i one same izazivaj u strah. Tako, na
pnme
.

, pro
:
en

u f

kcionisanju autonomnog nervnog sistema i motorne

re

kcl
.
kOje se j

vljaJ
.
u za vreme doivljaja straha, mogu izazvati bol ove u
pOjedl
!
l

rganl ma I

Iovima tela i l i bronhospazam, muku, gaenje,

povracanJ

I dru

e ne

nJatne tel esne poremeaje. Sve su to doivljaji koji

su u stanju da I sami , bez prethodnog usl ovljavanja, izazovu strah. I
p
ro
'
en

u funci oni sa

j u endokri nog sistema koje prate strah, mogu da

I maj u sl i cne efekte. Pn svemu tome, ne treba zaboraviti da ove fizioloke
p
.
romene s

strane autonomnog nervnog sistema, motorike i endokri nog
sistema, k
?
j e prate strah, mogu da perzistiraju vrlo dugo i po prestanku
o

e emoci onal ne reakcije. Eksperimenti na ivotinjama su pokazal i , na

pri mer, da promene u l uenju kortizona i hipertrofija nadbubrene lezde
:
ogu d
.
a traj

vrlo
.
ugo pa ak i da progredi raju i kada se ivotinja ukloni
Iv averz

vn

sltu

cl Je (Clarke, 1 953, Brady i sar, 1 958) . Po miljenju teore

ti cara u

enja, S

I napr

.
d navedeni procesi objanjavaju kako se patoloki
strah u vi du fobiJe, ravijen prvo procedurom klasinog a zatim operantnim
usl ovljavanjem, pretvara u anksioznost, odnosno sl obodno lebdei strah

ojem vel i kog

.
b

oja novi h, spoljanjih i unutranji h uslovni h averzivni h

sLl mul usa, zamaglj uje se povezanost straha sa prvobitnim uslovni m stim u
l usom, pa osoba nije u stanju da povee svoj strah sa nei m odreeni m.
N

re o

ani procesi objanjavaju i kako se ta anksioznost dalje produ

blJuJe I pajacava. Anksioznost, kao i fobian strah, i ma svojstva steenog
n

gona, pa podstie i potkrepljuje razliite obl i ke ponaanja, koji imaju za

ci lj da dovedu do redukcije tog vrlo neprijatnog oseanja. Stoga anksiozna
1 23
AKSIOZI POREMEAI
osoba bei od odreeni h situacija i objekata i ispoljava druge obl i ke
mal adaptivnog ponaanja koji se sreu u neurozama i drugi m psi hi kim
poremeaji ma.
Teorije uenja poklanjaju vel i ku panju i konfl i ktni m sit

acijama, b
dui da i one mogu bi ti odgovorne za nastanak neuroza, pSi hosomatski h
oboljenja i drugi h psi hi kih poremeaja. Poznato je da je Pavlov (1 927)
izazivao eksperimental nu neurozu u pasa, dovodei i h u konfliktne situa
cije, koje karakterie ambitendencija u reagovanju. Konfl iktne
.
sit

acij

su
izazivane oteanom di skri mi nacijom potkrepljeni h i nepotkreplJenl h sti mu
l usa (eksperiment sa krugom i el i psom) ,
.
produ

vanjem vre
n
nsko

intervala izmeu usl ovnog i bezuslovnog sti mul usa I na druge nacI ne. OVI
eksperimenti Pavlova, i bez di rektnog del ovanja averzivni h sti mul usa,
izazivali su sl om u ponaanju ivoti nje. U tom su stanju psi ispoljavali
razdraljivost, nemi r, straljivo reagovanje, poremeaje autonomnog ner
vnog sistema, i zbegavanje hrane i druge poremeaje ponaanja
:
O

aj
model eksperimental ne neuroze korien je za bolje razumevanje I ObJa
njenje razvoja neki h psi hi ki h poremeaja u o

eka (oola
.
rd ! Mi
r,
1 950) . Teorije uenja, inae, pol aze od toga da takvih konfliktni h SituaCija,
koje prati ambitendencija u reagovanju, i ma mnogo u ivotu oveka. One
su naroito este u deti njstvu i u procesu socijalizacije.
U svom objanjenju ovako izazvane eksperimental ne neuroze, Pavlov
(1 927) zastupa stanovite da je "neurotino" reagovanje ivotinje posleica
konfl i kta izmeu i nhi bitorni h i ekscitatorni h procesa u mozgu, to jest
prouzrokovano si multani m izazivanjem pozitivni h i negativni h usl ovni h
refleksa. Broadhurst (1 960) j e postavio hi potezu da oteana senzorna
di skri mi nacija potkrepljeni h i nepotkrepljeni h drai u ovim eksperimenti ma,
izaziva takav porast nivoa nagona da je onemogueno adekvatno izvra
vanje sloeni h radnj i , koj i ma se taj nagon moe sniziti. Zbog visokog nivoa
nagona javljale bi se nepri merene emoci onal ne reakcije i neada

ti
y
no
ponaanje. I nteresantna je, takoe, i hi poteza H
u
nta (1
?
1 ) po kOj
.
oj

e
konfliktne situacije po svoji m efekti ma mogu pOI stovetiti sa averz

vnl m
sti mul usi ma. Poetak konfliktne situacije delovao bi kao kazna, a zavrsetak
kao nagrada.
Teoretiari uenja su razmatral i i pitanje kako dol azi do izbora odre
eni h mal adaptivni h obrazaca ponaanja u neurozama i drugi m psi hi kim
poremeaji ma. U analizi ovog, inae vrlo
.
sloe
.
nog probl en
:
.
a, on
'
pol

e
od zapaanja da u procedurama usl ovljavanj a, laboratonjske zIvotI nj e
reaguju na razliite naine. Studi raj ui tipove reagovanja svoj i h pasa,
Pavlov (1 927) je, na pri mer, mogao da ih podel i na nekol i ko kategorija. U
svojoj teoriji l i nosti, Eysenck (1 957) govori o neuroticizmu i i ntro-ekstra
verzij i , kao vani m di menzijama koje odreuju na?i n i !i p reagov

nja.

d
neuroticizmom Eysenck podrazumeva uroenu I stecenu predi spozIcIJu
koja je odreena reaktivnou i l abi l nou autonomnog nervnog sistema.
Po Eysenckovom miljenj u, neurotini se poremeaji ee razvijaju u
osoba sa visokim neuroticizmom, zato to njihove ee i jae emoci onal
ne reakcije pruaju vee pogodnosti za usl ovljavanje straha i za razvoj
Prrg Kalilanin 1 24
i mpulsivnog neadaptivnog ponaanja. Di menzija i ntroverzija-ekstraverzija,
po ovoj teorij i , uticala bi na ral ike u uslovljavanju poj edi ni h obl i ka reago
vanja. Po Eysencku, introvertovani , u koj i h preovlauje cerebral na eksci
tacija, lake stiu uslovne reakcije od ekstrovertovani h u koj i h pretee
cerebralna i nhi bi cija. Ramatraj ui dalje, du ovih di menzija ti pove reago
vanja, Eysenck je doao do zaklj uka da su i ntroverovani sa vi soki m
neuroticizmom skl oni da razvijaj u anksioznost, fobije, depresiju i opsesi je,
dok ekstroverovani sa vi soki m neuroticizmom i spoljavaj u tendenci ju da
ravijaj u hi sterine i psi hopatske poremeaje.
Kada je u pitanju ovek, ne treba zaboraviti da patol oki strah, uz
maladaptivne obrasce ponaanja koj i ga prate, moe da se razvije i bez
kl asi nog usl ovljavanja, uenjem po uzoru i l i i mitiranjem model a, to jest
posmatranj em kako drugi reaguju (i bez di rektnog izlaganja objektivno
opasnoj si tuacij i ) . Brojne fobije ne samo dece ve i odrasl i h nastaj u na ovaj
nai n. Strah, pa i patol oki , moe da se razvije i putem prenosa odreeni h
Informacija. I to je relativno est sl uaj kod dece (strah od ivotinja, na
pri mer, zbog upozoravanja roditelja da mogu bi ti opasne i da i h se treba
uvati) .
U novije vreme obraa se vel i ka panja moguem del ovanju kognitiv
ni h procesa na razvoj i gaenje patolokog straha. PO kognitivnoj teoriji ,
za nastanak patolokog straha ne bi bi o odgovoran dogaaj sam po sebi ,
ve njegova pogrena i nterpretacija, zbog koj e se osea i l i precenjuje
opasnost i u si tuacijama kada za to nema razloga. Pogrene i nterpretacije
su najee vezane za neki znaajan gubitak, povredu, bol est, i l i smrt.
Razmatrajui kognitivni proces odgovoran za razvoj patolokog straha,
Beck (1 976) nalazi u njemu etiri osnovne greke: (1 ) precenjivanje mo
gunosti da e se dogoditi opasnost, (2) precenji vanje stepena opasnosti ,
(3) potcenj ivanje sopstveni h mogunosti uspenog suoavanja sa ti m
opasni m situacijama i (4) potcenjivanje pomoi koju okol i na moe da prui
da bi se opasnost sprei l a i suzbi l a. Kada se zbog ovih greaka u kogni cij i ,
tj . greaka u interpretaciji odreenog dogaaja odnosno situacije, doivi
patol oki strah, aktiviraju se pored ove emocije straha, i ostale njene
komponente (vegetativne, ponaajne) sa nizom svoji h posl edi ca.
Beck i Emer (1 985) razradi l i su ovaj mode/ razvoja patol okog straha
detalj nije. PO nji ma proces razvoja poi nj e sa pri marnom procenom odre
ene situacije. U pitanju je sloen proces na koji uti u i ni cijal ne i mpresije
osobe, njeni vitalni i nteresi i kogniti vni set. Ako je pri marna procena dol a
do zakljuka daj e situacija opasna, procene se ponavljaj u izmeu osta/og
i sa ci ljem da se utvrde i procene i i ndivi dual ne sposobnosti i resursi koji
stoje na raspolaganju za konfrontiranje sa preteom opasnou. Razvoj
straha j e povezan, dakl e, i sa procenom situacije i sa procenom i ndivi du
al ni h sposobnosti i resursa. Pogrena procena bi l o koje od ovi h kompo
nenata moe da dovede do razvoja patolokog straha.
Ovaj patoloki strah moe dalje da se odrava, produbljuje tj . pojaava
i i ri na ve opi sani nai n. Strah moe tako da se pojaa do pani nog
napada u kome se, pod dejstvom snanog afekta, jo vi e remete kogni -
1 25 AKSIOZNI POREMEAI
ti vni procesi . To moe da dovede ne samo do odravanja i pojaanja
patol okog straha, ve i do razvoja niza dodatni h si mptoma kao to su
depersonal izacija i dereal izacija, oseanje bespomonosti pred opasno
u, strah od gubitka kontrole nad sopstveni m ponaanjem i strah od l udi la
i smrti . l ovi dodatni si mptomi dalje uvruju ve uspostavljeni circul us
viti osus koj i m se patoloki strah odrava i pojaava. Najzad, i kada ovaj
strah proe, sve to je doivljeno u jednom takvom patolokom strahu
moe da ostane sauvano u pamenj u. Ostaj u i nformacije o drai ma koje
su izazval e strah kao i informacije o reagovanju (verbal nom, fizi ol okom,
motornom) i o njegovom znaenj u. Sve to moe da bude aktivi rano u neko
novoj si tuacij i , koja na bi l o koji nai n podsea na prethodnu, pa da na taj
nai n dovede do ponovne pojave patol okog straha.
I probl emu izbora si mptoma posveena je vel i ka panja od teoretiara
uenja. I u eksperi mental ni m procedurama, kao i u kl i ni kom radu, zapa
eno je da isti uzroci mogu da dovedu do razl i i ti h si mptoma i razl i i ti h
obl i ka ponaanja. U i nterpretacijama psi hi ki h poremeaj

pomo

e
:
i ja
uenja, istie se da su za i zbor si mptoma od znaaja ti P, vrsta l jacI na
stresa, s jedne, i osobi ne l i nosti od koj i h zavisi i ndividual na reakcija na
stresnu si tuacij u, s druge strane. Madaje istaknut ni z hi poteza o tome kako
dolazi do i zbora si mptoma, teoretiari uenja istiu da na ovom podruju
ima jo dosta nerazjanjenog. Oni napomi nju da se ove hi poteze mogu
testirati samo u prospektivnim dobro organizovani m istraivanji ma. Retro
spektivni , istorijski pri stup, koji je do sada korien i od teoretiara uenja
kao i od psi hodi namski orijentisani h i straivaa, ne daje pouzdane odgo
vore na pitanje koje sve varijabl e utiu na izbor si mptoma.
Na pri meru opsesivno-pri si l ne neuroze, najbolje se moe vi deti sa
kakvi m se tekoama sreu pokuaji objanjenja zato je ba izabran takav
obl i k reagovanja i zato su usvojene odreene opsesivne mi sl i i prisi l ne
radnje.
Traei odgovor putem uproavanja ovog sl oenog probl ema, teo
retiari uenja pol aze prvo od onoga to se moe opseri rati u l aboratori
jski m procedurama uslovljavanja. Tako je na pri mer, Maier (1 949, 1 956)
uoi o da vei na pacova, suoena sa probl emom di skri mi nacije drai koji
se ne moe rei ti , i uz izloenost averzivni m sti mul usi ma, razvija razliita
reagovanja u vi du nekog pokreta ili zauzimanja poloaja. Ove, i nae
besmi sl ene i nesvrsi shodne motorne reakcije se vremenom fiksiraj u, tako
da se j avljaju i kada se ivotinja ukl oni i z eksperi mental ne situacije. Ti
fiksirani obl i ci motornog ponaanja vrlo su rezistentni na gaenje. Oni se
mogu objasniti kao neuspe'l i pokuaji prekidanja i l i i zbegavanja averzivni h
sti mul usa, odnosno kao pokuaji da se smanj i nivo anksi oznosti . I bi hejvi
ori sti ke kao i psi hodi namske i nterpretacije prisi l ni h radnji pri pi suju ovim
radnjama smi sao odbrane od anksioznosti. Meuti m, ovim nije odgov
.
ore
no na pitanje zato se usvaja ba odreeni obl i k motornog reagovanja, a
ne neki drugi . Teoretiari uenja su pokual i da konceptom "sujevernog"
(predrasudnog) ponaanja objasne i zbor odreeni h motorni h reakcija. Po
ovom konceptu, sl uajna koi nci dencija odreenog pokreta i l i pol oaja sa
Prrg KaJanin 1 26
sl abij i m del ovanjem i l i prestankom del ovanja averzivni h sti mul usa, odno
sno sa snienjem nivoa anksioznosti, dovodi l a bi do toga da se takvo
motorno ponaanje usl ovljava i fiksira.
Kada j e u pitanju opsesivno-pri si l na neuroza u oveka, probl em je,
naravno, mnogo sloeniji zbog uticaja ideacione komponente, to jest zbog
znaaja koji i maju priSi l ne misl i za prisil ne radnje. Pri si l ne radnje se j avljaj u
kao posl edi ca prisi l ni h mi sl i , pa j e stoga napred pomenuti eksperi mentalni
model nepodesan za izuavanje opsesivno-prisi l ne neuroze.
Teoretiari uenja su postavi l i hi potezu da prisi l ne mi sl i i pri si l ne radnje
predstavljaj u obl i ke reagovanja kOjima se izbegava i smanjuje anksi oznost.
I stovetno je i psi hodi namsko objanjenje Ovim objanjenji ma ide u pri log
zapaanje da anksioznost raste kada osoba pokuava da se suprotstavi
svoji m opsesijama i radnjama. Ovo objanjenje ne govori, meuti m, o tome
zato osoba bi ra ba odreeni vi d prisi l ni h mi sl i i radnj i , odnosno rituala.
Razmatranja mogui h varijabl i koje determi ni u i zbor odreeni h pri
si l ni h i deja i radnj i , dotiu se uopteno znaaja jai ne i vrste averzivne i l i
konfl i kte situacije i i ndivi dual ni h razl i ka usl ovljeni h nasleem, stepenom
zrelosti i prethodni m i skustvom. Svi pokuaj i da se ove varijabl e dalje
raloe kao i da se nau odgovarajua objanjenja za pojedi ne konkretne
sl uajeve, ne prevazi l aze nivo spekulacija i hi poteza, koje se teko mogu
testirati . Neke od nj i h su interesantne, izgl edaju l ogi ne i esto su vrl o bl i ske
psi hodi namski m tumaenji ma. Tako, na pri mer, Metner (1 963) u svom
pokuaju da objasni razvoj pri si l nog pranja ruku, pol azi od postavke da se
ovaj obl i k opsesivno-prisi l ne neuroze moe javiti, ako je i ndivi dua jo kao
dete naui l a da veruje da prljave misl i mogu da se operu kao prljave stvari .
Buenje "prljavi h", seksual no obojeni h mi sl i , dovodi l o bi do anksioznosti.
Pranje ruku za izvesno vreme smanjuje tu anksioznost, pa seksual ne
pul zije opet uti u na mi ljenje. Po Metzneru, pranje ruku na ovaj nain moe
da se fiksira i razvije u ritualno ponaanje. Ostaje, naravno, i mogunost
sl uajne koi nci dencije pranja ruku sa snienjem anksi oznosti, pa bi se u
ti m sl uajevima obl i k pri si l nog ponaanja usl ovljavao po model u "sujever
nog" tj . predrasudnog ponaanja.
v
LECENJE ANKSI OZNI H
POREMEAJA
- OSNOVNA NAEL-
Uvod
Etiologija anksiozni h poremeaja je mul tifaktorska. Sl oena i nterakci
ja brojni h bi ol oki h, psi hol oki h i socijal ni h i ni l aca, dovodi do razvoja i
utie na tok i i shod ovih poremeaja. Savremeno leenje anksiozni h
poremeaja pol azi , izmeu ostalog, i od ove i njeni ce.
Postoje broj ne metode leenja anksiozni h poremeaja. One deluju na
ral i ite uzrone i nioce kao i na razl i ite kl i nike manifestacije ovih pore
meaja. Sve te metode mogu se svrstati u psi hofarmakoterapiju i psi hote
rapiju u najirem smisl u tog pojma.
Psi hofarmakoterapija raspolae danas bogatim arsenalom l ekova za
anksiozne poremeaje. Meu te l ekove spadaj u: benzodiazepi ni , neben
zodiazepi nski anksi ol iti ci , trici kl i ni antidepresivi, antidepresivi sa preteno
serotonergi ni m del ovanj em, i nhi bitori monoami nooksidaze (I MAO) , re
verzi bi l ni i sel ektivni I MAO i -adrenergi ni bl okatori . Osvrnuemo se
kratko na bitne karakteristike ovih medi kamenata.
Benzodi aepi ni spadaju meu anksi ol itike koji se najee koriste.
Svoje delovanje i spoljavaju relativno brzo, uz nisku toksinost i relativno
mal o ozbi lj ni h neeljeni h efekata. Nedostaci su im sedi raj ue del ovanje i
opasnost od razvoja farmakoloke zavisnosti.
Nebenzodiazepinski anksiolitici (buspi ron) , u poreenj u sa benzodia
zepi ni ma, izazivaj u manje neeljeni h efekata, ree dovode do sedacije i ne
razvijaju farmakol oku zavisnost. I spoljavaj u meuti m, sporije anksi ol itiko
del ovanje. Do punog nji hovog efekta treba da proe nekol i ko nedelja.
Tri ci kl i ni antidepresivi kao, na pri mer, I mi prami n, najee se koriste
u leenj u pani ni h poremeaja. Svoj puni efekat postiu za tri do etiri
nedelje. Toksi nij i su od benzodiazepi na. Neeljeni efekti esto se javljaju
pre terapijski h, tee se podnose i pri bl ino u jedne treine pacijenata
dovode do preki da leenja. Meu prednosti, u poreenju sa benzodi aze-
Prdrg Ka!ianin 1 28
pi ni ma, spada njihov povoljan efekat na depresiju koja, inae, esto prati
anksiozne poremeaje.
Antidepresivi sa preteno serotonergi ni m del ovanj em kao, na pri mer,
kl omi prami n, daju najbolje efekte u leenju opsesivno-kompulzivni h pore
meaja. Neeljeni efekti su sl i ni oni ma koje izazivaju i drugi tricikl i ni
anti depresivi . U posl ednj e vreme koriste se sve vi e tri ci kl i ni antidepresivi,
koji sel ektivno i nhi bi raju ponovno preuzi manje serotoni na (fluoksetin) .
I nhi bitori monoami nooksi daze i maj u, izgl eda, najjae anti pani no de
lovanje. Sa ovim lekovima i ma, meuti m, i najvie probl ema zbog niza
neeljeni h efekata i neophodnosti stroge restrikcije u i shrani usled interak
cija sa ti rami nom koji se nal azi u mnogi m nami rni cama. Treba voditi rauna
i o interakcijama sa broj ni m lekovima sa si mpatikomi metini m del ovanj em.
Reverzi bi l ni i sel ektivni i nhi bitori monoami nooksi daze, kao na pri mer
moklobemi d, i spol javaj u znatno manju sklonost i nterakcijama sa tirami
nom i si mpati komi meti ci ma. Nj i hova efikasnost kod razli i ti h anksiozni h
poremeaja, naroito kod pani ni h poremeaja i socijal ne fobije, jo je
predmet i spitivanja.
p-adrenergi ni bl okatori , kao na pri mer Inderal , koriste se naroito u
leenju socijal ni h fobija vezani h, na pri mer, za javni nastup gde mogu da
ubl ae si mptome vegetativne hi peraktivnosti. Lek treba dati neposredno
pred angaovanje u situacijama koje izazivaj u strah.
PSi hoterapija u naji rem smi slu tog pojma podrazumeva leenje psi
hol oki m uticaj i ma. Postoje razl iite metode ovog leenja od tzv. "povri n
ski h" do "dubi nski h" po klasinoj podel i . Ovde spadaju jo bi hejvioral na i
kognitivna (psi ho)terapija sa razliitim svoji m modal i teti ma.
Povri nske metode psi hoterapije (alternativni naziv je suportivna psi
hoterapija tj . terapija putem pruanja podrke u naji rem smi sl u te rei)
usmerene su na ubl aavanje i ukl anjanje si mptoma, odnosno na jaanje
ega, za razl i ku od "dubi nski h" metoda, odnosno interpretativne psi hotera
pij e i l i psi hoterapije koja tei izleenj u putem sticanja uvida u intrapsi hi ki
konfl i kt koj i je u osnovi psi hikog poremeaja (psi hoanal i za i analitiki
orijentisana psi hoterapija, odnosno psi hodi namska psi hoterapija) .
Dobro uzeta istorija bol esti omoguava da terapeut stekne sl i ku o
pacijentu, da ga bolje shvati i razume. Ona pomae da se osveti i geneza
si mptoma i da se upoznaj u i ni oci koji ih odravaju i potenci raju kao i oni
koji i h potiskuju i gase. Na osnovu toga utvruje se terapijski pl an i bi ra
odreena metoda leenja. Anal iza prol osti slui i kao svojevrsni psi hote
rapijski metod, a ne samo kao uvod u druge psi hoterapijske metode i
leenje uopte. I nsistira se na tome da se to vie sazna o pacijentu,
njegovom formi ranj u, prethodnom ivotu, poloaj u u porodi ci , drutvu i na
radnom mestu, o njegovom emoci onalnom reagovanju i ponaanju u
ral i iti m situacijama. Terapeut pokuava, zati m, da menja nepri mereno
emoci onalno reagovanje i ponaanje, razvijaj ui uvid u ono to je dostupno
i l i to moe postati dostupno svesti pacijenta.
U tzv. "povrinske" metode psi hoterapije spada, pre svega, suportiv
no-verbalna psi hoterapija koja se sastoji od pruanja pacijentu topl e podr-
1 29 AKSIOZNPOREMEAI
ke, razumevanja i ohrabrenja. Kao i u svim drugi m psi hoterapijama i ovd
e
poseban znaaj i ma emotivni doivljaj pacijenta, odnosno dobar transfernl
odnos. Terapeut objanjava svoje gl edanje na si mptome,

ji hovu
Q
nez

,
kao i na i ni oce koji mogu poboljati stanje. Tokom ove pSi hoterapije daJu
se i odreeni saveti , sprovodi persuazija (ubeivanje pacijenta o pri ro
v
di
njegovih tegoba) , utie di rektnom i larviranom sugestijom
.
i , uz to,

ruza
mogunost za venti l i ranje probl ema i pranjenje napetostI. El ementi ove
"povrinske" i l i suportivne psi hoterapije imaju svoje znaajno mesto u
leenj u svih anksi ozni h poremeaja.
"Dubi nske" metode psi hoterapije (psi hoanaliza i analitiki orijentisana
psi hoterapija) , kao to je istaknuto, i maju ambiciozniji cilj, tj . tee
.
sticanju
uvida u intrapsi hi ki konflikt koji je u osnovi psi hi kog poremecaja. Kaa
je re o anksi ozni m poremeaji ma, pri menjuju se samo kada za to postoje
strogo odreene i ndi kacije.
Razliite metode bi hejvi oral ne (psiho)terapije, o koj i ma e detalj nije
biti rei u daljem tekstu, i maju istaknuto mesto u leenj u anksiozni h
poremeaja. Ci lj je pomoi paCijentu sa patol oki m strahom da se od njega
osl obodi putem izmene ponaanja i na taj nai n izlei posredni m putem,
sticanje m uvi da da je njegov strah bez realnog osnova (sistematska
desenzitizacija i l i prepl avljivanjem strahom, na pri mer) . Razliite metode
kognitivne terapij e, tee tome da pacijent koriguje sV
?
j
.
a

ogrena
e
ov

nja, stavove i interpretacije. Pol azi se od toga da kognitivni poremecaj i leze

u osnovi mnogi h anksiozni h poremeaja, da ih izazivaj u ili odravaj u.
Osnovni pri nci pi l eenja anksiozni h poremeaja
Jedan od osnovni h pri nci pa leenja anksiozni h poremeaja i nsistira
na tome da leenje treba zapoeti to pre. Ovaj pri nci p istie vel i ki znaaj
ranog otkrivanja i dijagnosti kovanja anksioznog poremeaja kao i motivi
sanja pacijenta da to pre pri hvati leenje. Kanjenje sa poetkom terapije
nosi ri zi k fiksiranja, odnosno hronifikacije poremeaja sa nizom dodatni h
si mptoma, poremeaj a ponaanja i onesposobljenja. Drugi bitan pri nci p
je da leenje treba sprovoditi dovolj no dugo da bi se izbegl i recidivi .
Pol azna osnova za izbor metoda leenja, odnosno donoenje progra
ma leenja, je svakako dobro postavljena dijagnoza anksioznog poreme
aja sa svim njegovim bitni m psi hi ki m, somatski m i ponaaj ni m k?mpo

nentama. Od vel i kog su znaaja i podaci o l i nosti i karakteristikama l i nosti
pacijenta, o njegovi m i skustvima iz prolosti kao i o verov

nj! ma i oekiva
nj i ma od terapije. Treba pri kupiti to je mo

ue d
e
taljnlje poatk

o
i nioci ma koji bi mogl i i mati uzrono delovanje, kao I o svemu

t
?
je u
prol osti i mal o pozitivan i l i negativan efekat na tok i i shod por
:
ecaja. O
posebnog su znaaja i interakcije pacijent

sa svojom p
?
rodl c
.
n

m, SOCI
i alnom i radnom sredi nom kao i stavovi sredi ne prema pacijentu I nj egovom
,
Prdrg Ka/anin 1 30
pSi hikom poremeaju. Treba utvrditi i mogunost i cel i shodnost angao
vanja sredi ne u terapijskom procesu. Veoma je vano proceniti motivaciju
pacijenta za leenje. Najzad, naravno, na izbor programa leenja utiu i
li nost terapeuta, njegovo znanje i prethodna iskustva. Sve to je navedeno
i sti e znaaj prvog kontakta sa pacijentom, koji treba da obezbedi osnovu
za razvoj dobrog transfernog odnosa i odnosa poverenja kao neophodni h
preduslova za pri kupljanje informacija o anksioznom poremeaj u i za
uspeno sprovoenje l eenja.
Postoje odreena pravila o pri meni i izboru psi hofarraka kao i o
pri meni razl i i ti h metoda psi hoterapije. Ova se leenja mogu sprovoditi
kombi novano i l i sukcesivno zavisno od dijagnoze, kl i ni ki h manifestacija i
drugi h i ni laca. Program leenja treba da bude i i ndivi dual no pri lagoen.
I deal svakog leenja u medi ci ni je kauzalno leenje tj . del ovanje na
i ni oce koji su uzrokoval i poremeaj , odnosno oboljenje. Kauzal no leenje
je, meuti m, nemogue sprovesti kod mnogi h poremeaja i oboljenja zbog
nep
c
znate eti ol ogije. I kada se radi o poremeaji ma i oboljenjima sa
multlfakorskom eti ol ogi jom, kao to je to sl uaj sa anksiozni m poremea
j i ma, javljaju se vel i ke tekoe u sprovoenju ove terapije zbog veeg broja
uzroni h i ni l aca. I pak, kad god je to mogue, leenje treba usmeriti prema
pretpostavljeni m i ni oci ma bi ol oke, psi hol oke i l i socijalne pri rode. U
svakom sl uaj u, postoji mogunost si mptomatskog leenja koje tei ukl a
njanju i l i bar ubl aavanju pojedi ni h Si mptoma, odnosno manifestacija
anksioznog poremeaja.
Telesni simptomi
Patol oki strah
Kognitivni poremeaji
Bespomonost,
beznae, pad
samopouzdanja,
samopotcenjivanje,
depresija
Ponaanje izbegavanja
7/
Shematski prikaz manifestacia anksioznog poremeaja
1 31 AKSIOZI POREMEAI
Domi nantan si mptom anksioznog poremeaja je patol oki strah. e
ste su i pratee manifestacije u vidu tel esni h si mptoma izazvani h, pre
svega, aktivacijom vegetativnog nervnog sistema kao i u vi du ponaanja
izbegavanja. U neki m sl uajevima ove pratee manifestacije anksioznog
poremeaja su u prvom pl anu tj
.
naj i zraenije. Pasijent pri tome, moe ak
i da svesno ne doivljava svoj patoloki strah
.
Cesto postoje od samog
poetka il i se naknadno razvijaj u i kogniti vni poremeaji u vi du pogreni h
interpretacija ovih kl i ni ki h i spoljavanja anksioznog poremeaja (strah od
sranog napada i l i apopl eksije zbog tel esni h si mptoma, odnosno strah od
smrti , strah od gubi ka kontrole nad sopstveni m ponaanjem i strah od
gubitka razuma)
.
I zmeu svi h ovi h komponenti anksioznog poremeaja,
uspostavlja se na taj nai n ci rcul us vitiosus. Anksiozni poremeaj se tako
odrava i dalje podstie. Nemi novna posledica u mnogi m sl uajevi ma je
nauena bespomonost, beznae, pad samopouzdanja i samopotcenjiva
nje, pad efi kasnosti u obavljanju uobi ajeni h posl ova, sa depresivni m
poremeaj em, to sa svoje strane dalje kompl i kuje kl i ni ku sl i ku i oteava
leenje.
Iz napred navedenog pri kaza psi hofarmakoterapije i razl iiti h metoda
psi hoterapije u naji rem smi sl u tog poj ma, vidljivo j e da postoje odreene
mogunosti istovremenog del ovanja praktino na sve napred pri kazane
komponente anksioznog poremeaja (anksiolitici reci mo za suzbijanje
patolokog straha, 1-adrenergi ni bl okatori radi spreavanja tel esni h ma
ni festacija u vi du l upanja srca, bi hejvioralna terapija protiv ponaanja
izbegavanja, kognitivna terapija u cilju korekcije kognitivni h poremeaja,
anti depresivi i razl i iti obl i ci psi hoterapije radi leenja depresije i pratei h
fenomena itd
.
)
.
To j e koncepcija tzv
.
multi di menzi onal ne, multi rodal ne i l i
integrativne terapije koja ovako pri menjena garantuje i najvee i zgl ede na
uspeh, zato to j e usmerena na praktino sve komponente anksioznog
poremeaja. Tako se i napred pomenuti circul us vitiosus, koji stal no iznova
generi e patoloki strah, najsi gurnije prekida
.
Postoje, meuti m, i dva
ozbi ljna ogranienja ovakvom i stovremenom del ovanj u na sve si mptome,
odnosno kl i nike manifestacije jednog anksioznog poremeaja.
Prvo ograni enje, uzrokovano je ti me to i ma mal o strunjaka koji
dobro poznaju i psi hofarmakol ogiju i sve brojne metode psi hoterapije,
bi hejvi oral ne i kognitivne terapije. Ovaj se probl em moe prevazi i voen
jem terapije od strane multi di sci pl i narnog ti ma strunjaka. Nije lako, me
uti m, organizovati i voditi takvo leenje
.
Treba prvo objasniti na odgova
raj ui nain pacijentu potrebu i svrhu ovakvog leenja, to se u mnogi m
sl uajevima teko postie
.
Neophodno je, dalje, to j e mogue jasnije
podel iti i omeiti podruja rada pojedi ni h terapeuta, da bi se izbeglo
nj i hovo prekri ljavanje kao i opasnost davanja razli i ti h saveta, interpretacija
i i nstrukcija, to moe da pogora stanje pacijenta. Najzad, treba preduzeti
sve to je mogue da bi se spreil a svesna i l i nesvesna nastojanja pacijenta
da jednog od terapeuta uvue u koaliciju protiv drugog, to se moe sa
vel i kom verovatnoom oekivati tokom terapijskog procesa. Tekoe or-
Prdrg Kalanin 1 32
ganizovanja ovakvog leenja su, dakl e, vel i ke
.
Vel i ke su i opasnosti da
leenje ne poe pogreni m tokom.
.
Drugu vel i u i est
?
nepr

I
.

nu
p
re
p
reku

pr
?
voenju ovakvog i nte
gr

tlvnog erapljsko

pnstu
p
Ci ni to sto je u najvecem broju sl uajeva vrlo
tesk

, pa
.
nemoguce, d
p
b
.
l tl saglasnost pacijenta za ovakav vi d leenja
.
Drugl

recl m

emogu

e ostvariti dobru terapijsku al ij ansu sa pacijen

tom, sto smanjuje onda I efikasnost terapije.
Uzi ma
(
ui u obzi r

apred iznesena ozbi ljna ogranienja, najvei broj

a
.
utora zala

e u takvim sl uajevi ma za terapiju fokusi ranu na odreeni

I mptom sa CI lj e r da se smanji i ntenzitet i uestalost njegovog i spoljavanja

I da
.
.
se on,

k
.

je to mogue, ukl oni
.
Polazi se, pre svega, od toga ta
p
c
clj

ntu najvIse s

eta

od e
g
a najvie pati, ta on trai i oekuje od
l e
g
en
J
a. !ako s

nj l akse postlze saglasnost s nji m o ci lj u i programu
l e
.
enj

tj . terapijski savez, po kome i paci jent zadrava ul ogu aktivnog
ucesnl ka, a ne samo objekta u ovom procesu.
Postoje

ri medbe, P
?
se
?
no ortodoks

i h psi hoanal itiara, na si mpto

matsku tera

I
J
u
.
Poznao je nJ i hovo
.
stanovIste da ukl anjanje j ednog si mp
o

a
.
ne zna
.
cl mn

go
!
j e
!
e, ako

Ije ukl onjen uzrok koji j e u nesvesnom,

j
c
vljaju rugl supstitutivni s
!
pto
n
. Praksa, meuti m, demantuje ta tvre

ja. I sl
r
ptomatska
. .
terapija moze da dovede do izleenja
.
Uklanjanje
jedno

sl
n
Ptoma k
v
ojl predstavlja kariku u circul us vitiosusu, prekida stalno
generisanje patoloskog s

raha. Tak

, na pri mer, pri mena -adrenergi nog

bl okator
.
a (I nderal a, na pri mer) , moze da ukl oni l upanje srca, a ti me i strah
od S

1
.
Ne treb

zaboraviti , t

ke, da

vaka terapija koja i ma svoje

speclfl cno del ovanj
7
na odreeni si mptom, I ma esto i svoje nespecifine
. pl acebo efekte I na druge kl i ni ke manifestacije anksioznog poreme
caja. Tako se u
p
o

tavlja opet arobni krug u kome se proces sada odvija

u pr
.

vcu poboljsanja, odnosno izleenja

.
Najzad, nije uvek neophodno da
pcIJe

t p

o stekn
v
e uvid u pri rodu SVOji h tegoba, odnosno poremeaja da
bl se
.
Izle

l o kao sto to zagovaraju neki ortodoksni psi hoanal i tiari . Do

razvo
J
a

vld

moze da doe i naknadno, tj
.
posredno, putem prethodnog
ukl anja

a sl
.
mptoma. To je, na pri mer, sl uaj kod bi hejvi oral ne terapije
pre
\
lav
!
jl vanjem strahom, tzv. "floodi ng" terapije, gde se pacijent forsi rani m
testiranjem real nosti uverava u neosnovanost svog strahovanja.
.
v
Komentari ui pr

bl em si mptomatske terapije, Marmor (1 980) istie

d
c
\ J cnost ne predsta
.
vlja zatvoren sistem, odnosno da pozitivne promene
u jed

om del u tog sl

tema mogu i zazvati pozitivne promene i u ostal i m

del

l ma
.
T

ko, na pnm
:
r, ako se pacijentu sa ponaanjem i zbegavanja
pruzI pomo

da se usp
.
esno
,
ko

frontira sa situacijom koja raa patol oki

ah ,
.
to moze da ukl o

1 o
.
secanj
bspomonosti i beznaa, da dopri nese
jacanju sa
n
opouzdanja I ukl anjanju depresije kao i svih drugi h pratei h
fenr
ena, sto onda posredno sniava i patol oki strah. Kada nastupe ove
pozitivne promene, onda se menjaj u u pozitivnom smi sl u i stavovi sredi ne
prem

pacijentu to, takoe, i ma pozitivno del ovanje na njega. Podsetimo
se, najzad, ga s
i Freud (1 936) i Sluzki (1 981 ) na sl ian nai n pisali o ovom
probl emu. Cak I ako jedan si mptom i ma svoje korene u nesvesnom, on
1 33
ANKS/OZNI POREMEAI
moe da postane funkci onal no autonoman, tj. nezavisan od svog uzroka.
Njega mogu dal je da odravaj u broj ni drugi i ni oci koji sa uzroni m, ni na
koji nai n ni su povezani . Leenje se, dakle, moe postii i putem uklanjanja
tih drugi h i n i laca. Osim toga, novi si mptomi koji se, po mi ljenju ortqdok
sni h psi hoanal itiara, j avljaj u kao supstituti ne moraj u uopte biti to. Cesto
ti novi si mptomi predstavljaju, u stvari , si mptome koji su bi l i pokriveni oni ma
koj i su terapi jom ukl onjeni . Na taj i m je nai n samo omogueno da i zbij u
na povri nu.
Terapeuti koji se zalau za pri menu leenja fokusiranog na odreeni
si mptom, odnosno si mptome, pol aze od toga da je veoma vano usmeriti
leenje pro na ono to najvie smeta pacijentu tj
.
na ono zbog ega on
trai pomo. Vano je uzeti u obzi r, dakl e, ta pacijent oekuje od terapije
.
Samo se na taj nai n omoguava dobar terapijski savez sa pacijentom, koji
je bitan preduslov za uspeh l eenja. Tako, na pri mer, Bordin (1 979) kae:
"Terapijska al ijansa zavisi ne samo od stepena emoci onal ne vezanosti
pacijenta i terapeuta i nji hovog zajedni kog ukljuivanja u terapijski proces,
ve je i funkcija nji hove sagl asnosti u pogl edu terapijski h ci ljeva",
Ukl anjanje si mptoma sa koj i m je leenje zapoelo moe, prema tome,
da izazove pozitivne promene i u svi m drugi m podruji ma, pa tako da
dovede i do izleenja. Uspena bi hejvioralna terapija ponaanja i zbegava
nja kod pacijenta sa agorafobi jom, moe da utie na iezavanje straha i
prateih fenomena, kao to su tel esne manifestacije i depresivno raspolo
enje. ee, meuti m, ukl anjanjem jednog si mptoma ne ukl anjaj u se
drugi . Uz to mogu na povri nu da i spl ivaju i novi koji su dotl e bi l i pokriveni
i teko prepoznatljivi . U takvim sl uajevi ma, terapeutu je jasno da bi terapiju
trebal o nastaviti usmeravanjem sada na neki od postojei h si mptoma. U
pri l i nom broju sl uajeva, meuti m, pacijent ne del i to mi ljenje. On j e
zadovoljan posti gnuti m i ne el i dalje da se l ei
.
Kada i scrpi mogunosti
ubeivanja u potrebu da se nastavi terapija, terapeut je duan da i spotuje
volj u pacijenta. On ne moe da menja pacijenta prema svom nahoenju i
protiv njegove volje
.
Najzad, postoji i mogunost da pacijent posl e ukl anjanja jednog
Si mptoma trai i pri hvata terapi ju usmerenu sada na drugi , odnosno druge
si mptome
.
U tom sl uaj u, kada se posti gne sagl asnost u pogl edu novog
ci lj a terapije, treba sai niti dalj i program l eenja. Tako se l eenje odree
nog anksioznog poremeaja nastavlja, tj
.
sprovodi kroz nekol i ko faza
.
Prvo
je, na pri mer, kod pani nog poremeaja u fokusu leenja pani ni strah,
zati m se l ei ponaanje izbegavanja i , najzad, terapija se usmerava na
karakteristike i , eventual no, poremeaj e l i nosti koji dopri nose pojavi ank
si oznog poremeaja
.
Tokom terapi je, dakl e, terapeut treba da bude prag
mati an i fl eksi bi l an. Program (eenja se, ako za to postoje razl ozi , modifi
kuj e.
Na samom poetku terapije treba sai niti to je mogue bolj u i
detalj nij u dijagnostiku procenu i procenu poj edi ni h si mptoma i manifesta
cija anksi oznog poremeaja
.
To omoguavaj u kl i ni ki i ntervju i baterija
testova za procenu koja pokuava i da kvantifikuje i spolj avanja ovih pore-
Prdrg Ka!ianin 1 34
meaja. Predmet ove procene mogu bi ti , reci mo, opta anksioznost, drugi
obl i ci straha, ponaanje i zbegavanja, somatska ispoljavanja, uestalost i
intenzitet pani ni h napada, depresivnost i onesposobljenja izazvana pa
nini m poremeaj i ma. Tokom l eenja, i po njegovom zavretku, ponovo
se obavljaj u ove procene da bi se vi del i efekti terapije i da bi se ona, po
potrebi , modifikovala. U leenju koje je fokusirano na odreeni si mptom,
prati se eventual no njegovo delovanje i na ostale si mptome i manifestacije
anksioznog poremeaja. Reeno je ve da se povoljni efekti terapije
usmerene na jedan odreeni si mptom mogu reflektovati i na druga ispo
ljavanja anksioznog poremeaja. U drugi m sl uajevima ti efekti mogu
izostati, a mogu se javiti i pogoranja postojei h si mptoma, pa ak i pojava
novih koj i h na poetku leenja nije bi l o.
U odreenom procentu l eeni h terapija ostaje bez rezultata. Tako, na
pri mer Bar/ow, O'Bren i Least (1 984) iznose da kod pacijenata sa agora
fobijom ima otpri l i ke 30% oni h koji ne reaguju na leenje. U takvim
sl uajevima treba detaljno i spitati mogue razl oge ovog neuspeha. Prvo
treba jo j ednom proveriti tanost postavljene dijagnoze. Anksiozni pore
meaj moe da bude sekundarna manifestacija nekog telesnog oboljenja
ili drugog mental nog poremeaja, na pri mer, al kohol izma i l i poremeaja
l i nosti sa teki m karakterni m promenama, pa l eenje treba usmeriti u tom
pravcu. Treba utvrdi ti , dalje, da l i se pacijent dosl edno pri dravao terapij
skog sporazuma i instrukcija, reci mo, u pogl edu uzi manja propisani h
medi kamenata. Treba prei spitati i da l i j e izvren pravi i zbor anksiol itika i
da li su pri menjene doze bi l e adekvatne. To isto vai i za druge metode
leenja i z i rokog kruga psi hoterapije. U mnogi m sl uajevima, depresija
koja se j avlja uz anksi ozne poremeaje sa svim svoj i m pratei m manife
stacijama, zahteva, takoe, odgovarajue leenj e. Neki pacijenti koji ma
ni je dobro objanjen cilj leenja i ta se realno moe oekivati od njega,
i maj u magijska oekivanja od, reci mo, pri menjenog medikamenta, pa
veruju da on treba vrl o brzo da ukl oni sve nji hove tegobe. Kada ti efekti
izostanu, dol azi do razoaranja, pogoranja i naputanja leenja. Najzad,
treba i mati na umu da i sekundarne dobiti od bol esti mogu da budu uzrok
neuspeha. U pozadi ni ti h sekundarni h dobiti mogu biti, na pri mer, odnosi
i problemi u porodi ci i l i u braku. Da bi se oni ukl oni l i treba u ti m sl uajevi ma
pri meniti i porodi nu, odnosno branu terapij u. Sl i no j e i sa probl emi ma
koji se ti u radnog mesta i odnosa sa SOCijalnom sredi nom.
FARMAKOTERAPI JA ANKSI OZNI H
POREMEAJA
Reeno je ve da danas raspolaemo broj ni m lekovima za leenje
anksioznih poremeaja. Meu te lekove spadaj u: benzodi azepi ni , neben
zodiazepi nski anksi ol iti ci , tri ci kl i ni i tetraci kl i ni anti depre

i
v
i ,

ti depre

iv
sa preteno serotonergi ni m del ovanjem, I MAO, reverzl bl l nl I selektiVni
I MAO i beta-adrenergi ni bl okatori . Ranije korieni l ekovi za suzbijanje
patol okog straha (opijati, barbiturati, propanediol-tj . meprobamat, antihi
stami ni ci , anti hol i nergici i dr. ) naputeni su ili se koriste u izuzetni m sl ua
jevi ma. Neuroleptici i maju svoje mesto u terapiji samo psi hoti ne ankSIO
znosti.
BENZODIAZEPI NI
Benzodi aepi ni spadaju u grupu anksi ol itika (mal i h tranki l i zera) , iji j e
domi nantan efekat suzbijanje i l i smi renje anksioznosti. Raniji naziv sedativi
naputen je. Razl i kuju se od tzv. "vel i ki h trankil izera" (neurol eptika) po tome
to je domi nantno del ovanje ovih posl ednji h antip

i hotiko, dok je a
!
i ank
si

zno j
r
no od sporedni h (Ho/ister, 1 973) . Razl i ke su, dakl e, sustInske
pri rode.
. .
Anksi ol itici sniavaj u aktivnost central nog nervnog sistema. SvoJe
glavno, anksi ol itiko del ovanje, ostvaruju i nhi bicijom l i mbi kog si ste
r
a i
izvesni h tal ari ki h jedara. To dovodi i do redukCije nemi ra (sed

tl

n

delovanje) koji je anksioznou i zazvan. U opti mal ni m dozama ne I nhI bI
raj u reti kul arni aktivirajui sistem. Tek kada se primene vee i toksine doze
razvija se i nhi bi cija retikularnog aktivirajueg si stema, to se manifestuje
somnol encijom.
1 5 Da ne bi bilo zabune, treba rei da skoro svi psihotropni l ekovi (osim psi hostimulansa)
deluju anksiolitiki u manjoj ili veoj meri. Pored anksiolitika i neurol
7
ptika, to vi i za nek

antidepresive i hipnotike. Anksiolitiko delovanje je, meutim, kod nJih ne dominantno, vec
jedno od sporednih.
Prdrg Ka!ianin 1 36
Anksi olitici smi ruju i poremeaje vegetativnog nernog sistema, tako
e posredno, ukl anjanjem i snienjem anksioznosti.
Vel iki broj ovih medikamenata ima i antikonvulzivno delovanje. Ono
se objanjava snienjem aktivnosti motornog korteksa i bl okadom spi naI
nih interneurona.
Anksi olitici i spolj avaj u i mi orelaksantno delovanje i to na dva nai na:
(1 ) anksi ol izom i (2) bl okadom spi nai ni h interneurona. Anksiozna stanja
su, po pravil u, praena mii nom napetou, to izaziva bol ove i druge
subjektivne tegobe.
Anksi olitici mogu biti od koristi i u regul i sanju poremeaja spavanja. I
ovaj se efekat ostvaruje preteno na posredan nain-suzbijanjem anksio
znosti.
Intoksi kacija ovim medi kamenti ma i spoljava se pospanou, nistag
musom, usporeni m i oteani m govorom. Al kohol potencira nj i hovo del o
vanje i obratno.
Myastheni a gravis, gl aukom i alergija na benzodi azepi nske preparate
predstavljaj u apsol utne kontrai ndi kacije za pri menu medi kamenata ove
grupe.
Rel ativne kontrai ndi kacije su trudnoa, dojenje, duboka starost, teko
oteenje pojedi ni h unutranji h organa i dekompenzovana respi ratorna
i nsuficijencija.
Treba i mati na umu da je mogua zl oupotreba neki h od ovih medi ka
menata i razvijanje psi hike i fizike zavisnosti.
Farmakoloko delovanje
Pored oi gl edne sl i nosti postoje i odreene razl i ke u delovanju
pojedi ni h benzodiazepi nski h preparata.
Benzodiazepi ni su antianksiozni l ekovi u naj uem smi sl u tog pojma.
Spadaj u u grupu l ekova koji se najvie pri menjuj u. Osim anksi ol itikog,
i maj u jo i sedativno, mi orelaksantno i antikonvulzivno delovanje. Pojaa
vaj u delovanje hi pnotika i al kohola. I spoljavaju i poseban hi pnotiki efekat
(putem suzbijanja anksioznosti), al i neki medi kamenti iz ove grupe imaju i
dominantno hi pnotiko del ovanje.
Jedna od klasifikacija po kli nikom del ovanju polazi od toga da se svi
psi hotropni medi kamenti mogu podel iti na dve grupe - jednu koja ispol java
vie sedi raj ue i drugu koja daje vie aktivirajue efekte. Polazei od takve
podel e, i benzodiazepinski medi kamenti se mogu svrstati u: (1 ) one koji
su preteno sedi rajui (diazepam, hl ordiazepoksi d, nitrazepam i fl uraze
pam) i (2) one koji i maj u i izvesno aktivi raj ue del ovanje (medazepam i
lorazepam) .
Uopteno se moe rei da su benzodiazepi nski anksiol itici najpogod
nij i za suzbijanje anksioznosti i prateih manifestacija kod anksiozni h
poremeaja. Pored anksi ol itikog efekta i uklanjanja agitacije odnosno
1 37
AKSIOZNI POREMEAI
uznemi renosti koja je anksioznou izazvana, benzodiazepi ni povol jno
del uj u i na tel esne si mptome i nesani cu. Stoga je ovo leenje, mada
i skljuivo si mptomatsko, veoma korisno.
. . . . . ,
.
Mi orelaksantno i antispazmodino del ovanje, kao I harmonlzlrajucl
efekat kada su u pitanju poremeaji vegetativnog nervnog sistema od
vel i kog su znaaja ne samo u terapiji anksi

i h p
.
orem

a, ve i u
leenju bol esni ka sa psi hosomatskim poremec

jl ma I oboljenj l m

(esen
cijal na hi pertenzija, angi na pectoris, ul kus, funkcl onal n

k

l on

patlje, nea
kona oboljenja kao to su psorijaza, ekcem itd. ) . Kon

nl s
.
u I kod dr
,
ugl h
obol jenja al ergijske prirode kao i kod tel esni h bol esti kOle su pracene
mii ni m spazmi ma (reumatoloka oboljenja, spazmi mi i a centralnog
porekla i dr. ) .
. . +
Antianksiozno del ovanje benzodiazepi nski h preparata kOristi se I za
suzbijanje straha koji prati organska oboljenj

oja ugroavaju V
?
:
hroni ne bol esti koje dovode do onesposobljenja (tzv. somatopsl hlCkl
poremeaji ) .
Kod anksiozni h depresija, u neki m sl uajevi ma, korisnaj e kombi nacija
anti depresiva sa benzodiazepi ni ma. l kod psi homotorne agitacije izazvane
hal uci nogeni m supstancijama, kao i kod del i ri um tremensa, ovi medi ka
menti mogu biti od koristi.
Anksiolitiki ui nak benzodiazepina je znatno manji kada se radi o
psi hoti noj anksi oznosti praenoj psi homotorni m nemi rom, pa u takvim
sl uajevi ma treba pri meniti odgovarajue neurol epti ke. 6
Neki benzodi azepi nski preparati (nitrazepam-Nitram 1 i Cerson, flura
zepam-Fl uzepam i mi dazolam-Fl ormi dal ) i spolj avaj u izraziti hi pnotiki efe
kat, pa se po njemu, svrstavaju pre u hi pnotike nego u a

si oitike. Ko

iste
se i kod i nsomnija razliitog porekla kako za uspavljivanje tako I za
odravanje sna. Dati u razumni m dozama ne izazivaj u jutarnji mamurl uk,
tj. rezi dual ni sedativni efekat. Prednost nad ranije korieni m barit

rati ma
j e u tome to kod uzimanja ovi h benzodiazepi nski h preparata I nji hovog
preki da, ak i posl e due upotrebe, ne dol azi do i nsomnije. Kod prestanka
uzi manja barbiturata, pored drugi h Si mptoma, pa i epi l eptinog napada
koji se moe i sprovocirati ovim preki dom, javlja se ponovo i nsomnija, a
ponekad i poveanje paradoksal nog sna sa zastraujui m snovima.
Opta karakteristika benzodiazepi nski h preparata je da podiu prag
za konvulzije. To je delovanje kod neki h medi kamenata izraenij e, pa se
kori ste i kao anti l eptici uz klasine antiepil eptike (diazepam-fabriki prepa
rati Apauri n, Diazepam, Bensedi

, V

l i u

) . Ampul e Apaur

a j . Va i um

i
u novije vreme kl onazepama - Rlvotnl a efikasne su u suzbijanjU epl l eptlc
kog statusa "grand mal" tipa (medi kamenti izbora) i drugi h obl i ka epi lepsije.
Osi m toga, benzodiazepinski preparati del uju i na stanja ekscitacije i na
1 6 Ranije pod imenom Mogadon
Prdrg Kalanin 1 38
poremeaj e raspoloenja bol esni ka sa epi l epsijom. Kori sni su i kod febril
nih konvulzija i ekl ampsije.
Metabolizam
U procesu metabol izacije neki od benzodiazepi nski h preparata stva
raj u aktivne metabol ite (hl ordiazepoksi d, di azepam, hl orazepat, prazepam,
flurazepam) . Drugi ne (oksazepam, l orazepam, al prazol am, kl onazepam) .
Poetak i trajanje delovanja benzodiazepina odreuj u fizi ko-hemijski
atributi i metabolizam svakog od nj i h. Veina l ekova iz ove klase resorbuje
se brzo i brzo pojavljuje u krvi posl e peroralnog unoenja. Najbre prolaze
kroz gastrointesti nal nu mukozu visoko l i pofi i ni preparati kao to su di aze
pam i hl orazepat, koji dostiu najveu koncentraciju u pl azmi za jedan sat.
Oksazepam se resorbuje sporije, te najveu koncentraciju u krvi i ma za
otpri l ike 2-3 sata.
Benzodi azepi ni dati intravenozno (diazepam, hl ordiazepoksi d, l oraze
pam) poinju da del uj u vrlo brzo (30 sekundi do 2 mi nuta) zato to su
dovoljno l i pofi i ni za prolaz kroz krno-modanu barijeru. Dat i ntramuskul no
l orazepam se naj bre apsorbuje u krv.
Posl e date jedne doze, l i pofi l niji sastojci kao to je di azepam, imaju
krae psi hofarmakoloko del ovanj e, nego manje l i pofi i ni kao to je l oraze
pam. Uzrok tome je bra redistri bucija leka iz krvi i mozga u periferno
masno tkivo. To i ni da je efikasan pol uivot diazepama krai nego l oraze
pama (iako di azepam i ma dui metabol i ki pol Uivot) .
Kada se daj u ponovljene doze benzodiazepi na, brzina akumul acije
leka i aktivni h metabolita do postojanog, ravnomernog stanja zavisi , pre
svega, od metabol i kog pol uivota leka. Kori sna je podel a benzodiazepina
na one sa dugi m i kratkim metabol i kim pol uivotom. Oksazepan, al pra
zol am i lorazepam i maj u relativno kratke pol uivote (6-1 6 asova) . Ostali
preparati i maju dui pol uivot (do 4 dana) .
Kod ponovljenog davanja, akumul acija benzodi aepi na sa dugi m
pol uivotom je vel i ka i postojano stanje se dostie ve posl e pri blino pet
pol uivota. I ma nal aza koji tvrde da je ea pojava pospanosti, konfuzije
i naruene performanse kada se daju l ekovi sa dui m, nego sa kraim
del ovanjem. Svi nalazi , meuti m, to ne potvruju. Treba, i pak, voditi rauna
o opasnosti poveanja sporedni h efekata zbog akumul acije benzodiaze
pi na koji se sporo metaboliu, naroito u starih i hroni ni h bol esni ka.
Benzodiazepi ni se metabol i u i el i mi ni u i l i preko bubrega promenom
u gl ukuroni d i li se oksi di u pomou mi krozomal nog enzi mskog sistema
jetre. Mnogi i nioci mogu da poremete ovaj drugi put el i minacije (oboljenje
jetre, starost, ili istovremeno davanje nekih l ekova (estrogeni , di sulfiram,
i zoni azid) . Ova oteenja metabolizma produuju pol uivot l eka i mogu da
poveaj u sporedne efekte i toksinost.
1 39 ANKSIOZNI POREMEAI
Mehanizam del ovanja
Benzodi azepi ni sel ektivno del uj u na l i mbiki si stem koji regul ie emo
ci onalno stanje za razl i ku od barbiturata koji izazivaju optu depresiju
centralnog nervnog sistema.
Benzodi azepi nski receptori su veoma tesno povezani sa GABA recep
tori ma. Gabaergi ni si stem je najvei i nhi bitorni neurotransmiterski sistem
u mozgu. Benzodiazepi ni , vezuj ui se za benzodiazepi nske receptore,
pojaavaj u i nhi bitornu aktivnost gabaerginog sistema, to dovodi do
redukcije straha. Redmond (1 977) i Grant i saradnici (1 980) smatraj u da u
osnovi anksi ol itike aktivnosti benzodi azepi na lei i nhi bicija aktivnosti nuc
l eus coerul eusa i nucl ei raphe 1 7.
Najvanije delovanje benzodiazepina je anksiolitiko, al i oni suzbijaju
i agresivnost. Pretpostavlja se da se anksioznost i agresivnost razvijaju
usl ed poremeaja ravnotee izmeu i nhi bitorni h (GABA) i ekscitatorni h
(aceti l hol i n, gl utamat) neurotransmitera, uz prevagu ovih posl ednj i h. Ben
zodi azepi ni koriguj u ovaj di sbalans i tako postiu anksiol itikQ i antiagre
sivno dejstvo. Smatra se da oni ol akavaju i potenci raj u GABA-erg i nu
humorai nu transmi sij u na svim nivoi ma CNS i tako smanjuju pranjenje
neuro na, ija poveana aktivnost izaziva anksioznost sa pratei m i spolja
vanji ma.
Postavljena je i hi poteza da je anksiozno stanje usl ovljeno smanjenom
osetljivou receptora na koje del uje GABA. Do smanjenja osetljivosti bi
dolazi l o usl ed pri sustva prekomerne kol i i ne jednog proteina ("GABA -
modul i n") koji del uje na iste receptore na koje del uje i GABA. Smatra se da
benzodi azepi ni vezuju ovaj protei n, te tako omoguuju da se GABA, a ne
GABA-modul i n vee za svoje receptore.
I ma podataka koji ukazuju da GABA i benzodiazepi ni ostvaruju svoje
efekte preko zajedniki h specifi ni h receptora iji je supstrat hl orni kanal .
Aktivnost ovih receptora dovodi l a bi do otvaranja hl orni h kanala, to
omoguava ul azak negativnih jona hl orida u intraelijski prostor. To dovodi
do hi perpol arizacije elijske membrane, ime zapoinje i nhi bitorni postsi
napti ni potencijal koji smanjuje ekscitabi l nost el ije.
Reeno je ve da benzodi azepi ni izazivaju rel aksaciju skel etni h mi i
a. To postiu ve i manje doze i nhi bi cijom postsinapti nih refleksa u CNS.
Vee doze bl oki raj u i neuromi i no prenoenje, pa mogu da dovedu i do
poremeaja koordi nacije. Mi orelaksantno delovanje benzodiazepi na j e
znaajno ne samo zato to otklanja gl avobol ju i druge bolove u tel u, ve i
1 7 Patofizioloka osnova anksioznosti i anksioznih poremeaja nije jo sa sigurnou utre
na. Vel i ki znaaj pri pisuje se, meutim, noradrenerginom i serotonerginom sistemu.
locus coeruleus je sastavljen od noradrenerginih neurona koji si ntetiu najvei deo
centralnog noradrenalina. Jedra raphe i maju serotonergine neurone i sintetiu serotoni n.
Prdrg Ka!ianin 1 40
stoga to izmeu anksioznosti i napetosti skeletni h mi i a postoje uzajam-
ni uticaj i .

Neeljeni efekti i toksinost
Toksinost benzodiazepi nski h anksi ol itika je vrl o mal a. Oni i maj u
vel i ku terapijsku i ri nu. I pak njihovo predoziranje moe da izazove depre
sorne efekte u central nom nervnom sistemu, to se, pored ostal og, ispo
ljava pospanou, soporom i komom.
Na poetku l e enja, tokom prvi h nekol i ko dana, pacijenti se rel ativno
esto ale na pospanost, a ponekad imaju i lak pad krvnog pritiska sa
vrtogl avi com, oseanjem opijenosti i opte tel esne sl abosti. Javljaj u se i
tekoe koncentracije, pa su ee al be i na sl abo pamenje. U reim
sl uajevima, na samom poetku leenja kao i kod predozi ranja, mogu se
javiti ataksija, poremeaj motorne koordi nacije u obavljanju sl oenij i h
radnj i , smetnje vida sa dvoslikama, dizartrija i lake izraeno konfuzno
stanje.
Moe se rei da nema terapijskog efekta bez neeljeni h dejstava
benzodiazepina. Ovu i njeni cu treba i mati na umu. esto se ne daju
dovo

ne doze medi kamenta da bi se izbegl i sporedni efekti i l i se zbog nj i h

terapIja prerano preki da i l ek zamenjuje. Tako se do terapijskog efekta i ne
stie. Leenje, i nae, treba poeti mal i m dozama koje se postepeno
poveavaj u dok ne ispolje terapijsko delovanje.
Po

ed v

opi sani h neeljenih dejstava u vi du pospanosti i sedacije,

ometanja pSI homotorni h sposobnosti, kognitivni h smetnji u vidu zaborav
nosti (to je naroito izraeno u stariji h), ree se ispoljava i paradoksalna
r

akcija vidu agresivnog ponaanja. U izuzetnim sl uajevi ma, javlja se i

hI pomanI no i mani no ponaanje. Retka, al i ozbi ljna posl edi ca pri mene
benzodiazepina je utica koja zahteva da se leenje odmah prekine.
poredni efekti zbog i nhi bi cije pOl i si naptiki h refl eksa ispol javaju se,
narocl to kod starij i h osoba, sl abou donjih ekstremiteta, ataksijom i
kl ecanjem nogu pri hodu.
Vel i ka mana benzodiazepi na je opasnost razvoja psi hike i fizike
zavisnosti . Psi hika zavisnost j e primarno uslovljena anticipacijom straha
od apstinencijskih smetnji i nema svoju bi ohemij sko-farmakol oku podlo
gu. Pacijent uzima medi kament u profilaktike svrhe. Kod fizike zavisnosti
l ek je ukljuen u metabolizam na nain koji zahteva uestalo uzimanje da
bi se izbegl e i l i ukl oni l e apstinencijske tegobe. Do razoja fizike zavisnosti
dolaz naroito kada se upotrebljavaju visoke doze i dugo (due od 6
nedelja po mnogi m autorima) . Mogui bi ohemijski supstrat fizike zavis
nosti jesu promene na gabaergi ni m receptori ma, al i i poremeaj u funk
ci onisanju serotonergi nog sistema. Razvoj zavi snosti zavisi i od
karakteristika l i nosti . Ri zi k j e vi sok posebno kod nezrel i h i pasivno-zavis
ni h l i nosti . Oni koji ispol javaju zavisnost od al kohol a i drugi h hemijski h
1 41 ANKSIOZNI POREMEAI
supstancija (i l i koji su u prolosti i mal i tu zavisnost) pokazuj u naroito
izraenu skl onost da razviju zavisnost i od benzodiazepina. Zavi snost kod
ovi h osoba moe da se razvije i pri povremenom uzi manju benzodiazepi na.
I nae, da bi se ovaj ri zi k smanji o treba davati najmanje mogue doze sa
terapijski m efektom i ne due od tri meseca, to je dovoljno za leenje
najveeg broja pacijenata sa anksioznim poremeaji ma. Ako j e to neop
hodno, naroito kod pani ni h poremeaja i ree generalizovani h anksio
znih poremeaja, leenje se moe produiti i do est meseci , pa i godi nu
dana, posl e ega treba uvesti viemesenu pauzu, a zatim leenje nastaviti
neki m drugi m benzodiazepinskim preparatom.
Retke su alergijske manifestacije u vi du urti karije i makul o-papul ozni h
erupcija.
Od mera predostronosti koje se preduzimaj u pri leenju benzodi a
zepi ni ma, treba podvui zabranu uzi manja al kohol ni h pi a i zabranu vonje
kao i rada na vi si ni i mainama, najmanje etiri sata po uzimanju leka.
Sl uaj ne intoksi kacije vel i ki m dozama benzodiazepi na, kao i trovanja
s ci ljem samoubistva, dovode do izraene pospanosti, poremeaja koor
dinacije, mi i ne sl abosti, ataksije, di zartrije i dubokog sna iz koga se
obino, ak i kod rel ativno visoki h doza, pacijent moe jakim drai ma
probudi ti . To govori o rel ativnoj bezopasnosti ovih l ekova pri pokuaju
samoubi stva, to je nji hova vel i ka prednost u poreenju sa drugi m anti
anksiozni m l ekovi ma (barbiturati, meprobamat) . Meuti m, benzodiazepini
u kombi naciji sa al kohol om ili barbiturati ma, mogu ugroziti ivot zato to
pojaavaj u nj i hovo depresorno del ovanje na centralni nervni sistem.
Kada j e u pitanju intoksi kacija samo benzodi aepi ni ma, osi m uobia
jene nege bol esni ka u komi , retko je potrebna neka posebna medi ci nska
intervencija. Forsirana di ureza je bez efekta. Di azepam se u krvi vezuje za
protei ne i jako je l i posol ubi lan, te hemodijal iza ne del uje. Hemodijal iza
moe biti od koristi kod trovanja hl ordiazepoksidom (Li bri um, Li brax) , jer
j e on hi drosol ubi l an i manje vezan za protei ne.
Prekid uzimanja benzodiazepina
Kada se el i preki nuti terapija posl e dueg leenja, treba postepeno
smanjivati doze da bi se izbegl i neeljeni efekti u vi du apstinencijskog
si ndroma. Postepeno obustavljanje l eka moe da traje i nekol i ko nedelja.
Bl age apsti nencijske smetnje su opte loe oseanje, depresivno raspolo
enje, anksi oznost sa somatskim manifestacijama i nemi rom, anoreksija i
vrtogl avica. U tee spadaju noni komari, gaenje sa povraanj em,
izraen tremor i mental na konfuzija, a mogu se javiti i del i rantno pomuenje
svesti i epi leptiki napadi . esta posledica je i egzarcerbacija si mptoma
anksioznog poremeaja (pojava pani ni h napada, na pri mer) .
Prrg Kalianin 1 42
Apsti nencijski si ndrom se bre razvija i jae je izraen kada su u pitanju
medi kamenti sa kraim pol uivotom (oksazepam, l orazepam i al prazolam
naroito) .
Kontraindi kacije
Zabranjena je pri mena benzodiazepina kod pacijenata sa gl auko
mom, miasteniom gravis i kod alergije na ove medi kamente.
Ne preporuuje se davanje denzodijazepi na trudni cama zbog rizika
od kongenital ni h malformacija. Benzodiazepi ni lako prolaze kroz pl anen
tarnu bari jeru u fetus gde se sporo razlau i akumul i raj u u tkivi ma, pa tako
dostiu veu koncentraciju nego u majke. I majkama koje doje ne treba
davati ove l ekove, zato to u mleku dosti u visoku koncentracij u, pa del uju
sedativno na dete, izazivaj u pospanost i remete dojenje.
Meu relativne kontrai ndi kacije spadaju i nsuficijencija j etre i bubrega,
organski poremeaj i mozga, hroni na opstruktivna bol est pl ua, hi poal bu
mi nemija i zavisnost od al kohol a i opijata.
NEBENZODIAZEPI NSKI ANKSI OLITI CI
- BUSPI RON I ANALOZI
u ovu grupu anksi ol iti ka spadaj u buspi ron i njegovi analozi. PO hemi
j skoj su strukturi azaspi rodekanedi oni , dakl e, sasvim razl i iti od benzodi
azepi na. Anksi oli tiko del ovanj e buspi rona uporedljivo je sa del ovanjem
benzodi azepi na. Buspi ron ne del uje sedativno, nema mi orelaksantno ni
antikonvulzivno delovanje, ne ul azi u i nterakcije sa al kohol om, ne potencira
efekte depresora na central ni nervni sistem i ne razvija zavi snost. Neeljeni
efekti su rei (umor, slabost, retko gl avobolja) i lake se podnose. Kompa
rativna i spitivanja buspi rona i di azepama, pokazala su da pored pri bl ino
jednakog anksi olitikog efekta, postoje i odreene razl i ke. Diazepam j e bi o
efi kasni ji u suzbijanju telesni h smetnj i , dok je buspi ron pokazao vee efekte
u ukl anjanju kognitivni h poremeaja i smi rivanj u agresivni h i spoljavanja i
besa, to je dopri nosi l o poboljanju odnosa s drugi ma (Ricke/s i sar, 1 982) .
I nae, poetak terapijskog delovanja buspi rona, u poreenju sa benzodi
azepi ni ma, znaajno je sporiji . Prvi se efekti postiu za 7 dana, a puni za
3- nedelje. I z ti h razloga, buspi ron nije pogodan l ek za hitna stanja.
Mehanizam delovanja buspi rona je nepoznat al i , i zgl eda, da ukljuuje
sl oenu interakcijU razl i i ti h neurotransmiterskih sistema u centralnom
nevnom sistemu. Ne vezuje se za benzodiazepinske receptore ni ti i nhi bi ra
benzodi azepi ne vezivanjem in vitro (Eison i Temple, 1 986) . Ne remeti ni
vezivanje gama ami nobutri ne kisel i ne ni njeno preuzi manje. Za razl i ku od
benzodi azepi na, poveava noradrenergi ni metabolizam verovatno putem
1 43 AKSIOZI POREMEAI
bl okade noradrenergi ni h receptora. Neke studije su pokazale da i spolja

a
znaajne efekte na serotoni nsku neurotransmi sij u. Vezuje s
,
a sa
,
vi soklm
afi nitetom za serotoni nske receptore u hi pokampusu. I pak, El son I Templ e
(1 986) nisu nal i da su koncentracije serotoni na i njegovog
,
el i kog

eta
bol ita S-HI M (pet-hi droksi i ndol acetine ki sel i ne) sniene I II promenjene
pod delovanjem buspi rona.
,
Buspi ron se brzo resorbuje i z di gestivnog trakta u krv, I
.
ako l
,
rzo
prolazi kroz krvno-modanu barijeru. Koncentracija u plazmi zaVI SI o
pri menjeni h doza, a koncentarcija u mozgu je pri bl ina onoj u
'
p1a
:
I .
Metabol i e se procesi ma oksi dacije i hi droksilacije, Pri bl ino 70% I zl ucu

e
se preko bubrega, a ostatak crevima. Kod oboljenja bubrega smanjena J
,

el i mi nacija. Sl i no je i kod teih oteenja jetre, pa o tome treba voditi
rauna.
Meu i ndi kacije za pri menu buspi rona spadaj u pre svega, hroni na
stanja patolokog straha i meovita anksi ozno-epre

ivn

stanja sa ko

nitivni m poremeaji ma, gde je potrebno dugot

aJ no lecenJ e. On

se

e
sprovesti bez sedativni h efekata i bez opasnosti od
,
zl oupotrebe I

azvIJa
l
a
zavi snosti , uz mal o neeljeni h dejstava. Nepovolj na okol nost Je sporije
terapijsko delovanje.
Buspi ron j e kontrai ndi kovan
,
kO? pacijenata sa t
.

i m

teenje
.
m
bubrega i jetre, sa akutni m kongestivni m gl aukomom, mijastenijom gra

l s
!
kao i kod oni h koji su preosetljivi na ovaj l ek. Ne treba ga davati nl
trudni cama ni majkama koje doje.
Neophodne su mere opreznosti kada pacijent pri ma druge lekove,
naroito I MAO (moe da doe do poveanja rv

og pri ti sk

) , di goksi

i
neke anti depresive kao to je trazodon (povecanje transa

r naze krvi) .
Ne treba ga davati sa hal operi dol om zato to poveava njegove nivoe u
serumu.
Meu benzodi azepi nske anksi olitike najee koriene u naoj ze
mlj i spadaj u:
Al prazol am (X a n a x R)
Del ovanje sl i no drugi m benzodiazepi ni ma, ali anksi ol iti ki efekat
znatno vei . Za razl i ku od kl asi ni h benzodi azepi na i spoljava i antidepre
sivno dejsto, koje j e po efikasnosti sl i no antidepresivima.
Anksi ol itiko dejstvo, kao i drugi benzodiazepi ni , postie olkavaJ ui
GABA-ergi nu transmi sij u u CNS-u, a anti depresivno normal Izovanjem
aktivnosti betaadrenoreceptora.
I ndi kacije su anksi ozna stanja praena strahom, agitacij

m, nesani
com, razdraljivou i hi peraktivnou vegatativnog nerno

slste

a, ne
urotska i reaktivna depresija sa anksioznou, druga meovlta ankslozno
depresivna stanja i pani na stanja sa agorafobijom.
Tabl ete 0,2S mg, O, Smg i 1 mg.
Prdrg Kalianin
1 44
Doza leka se i ndi vi dual no podeava. Kod anksiozni h stanja poinje
se sa 0, 25 do 0,5mg tri puta dnevno, pa postepeno po potrebi poveava
(pro poveavati veernju dozu) do ukupno 4mg dnevno. Ako se jave
neeljni efekti , dozu treba smanj iti . Pre prekida leenja dozu postepeno
smanj iti.
Nuzpojave: u odnosu na druge benzodiazepine ree se javljaj u, bl ae
su i prolaznog karaktera (mamurl uk, pospanost i vrtogl avica) . Izuzetno
retko moe se javiti neraspoloenje, nesanica, nervoza, tremor, promena
tel esne tei ne, amnezija, poremeaj koordinacije (ataksija) , tekoe s
vi dom, gastrointesti nal ni poremeaji i druge vegetativne tekoe. Mogue
su pojave agi ti ranosti , tekoe u odravanju panje, konfuzije, hal ucijacije
i veoma retko poveanje i ntraokul arnog pritiska.
Upozorenje: kao i drugi benzodiazepi ni , izaziva naviku nakon due
upotrebe. Pojaava del ovanje drugi h depresora CNS-a (neurol epti ci , hi p
notici itd. ) . Ne preporuuje se davanje ml ai ma od 1 8 godi na, trudni cama
ni doji l jama.
Kontrai ndi kacije: preosetljivost na benzodiazepi ne, mi astenija gravi s,
tei obl i ci depresije sa sui ci dal ni m mi sl i ma i tendencijama.
Bromazepam (B r o m a z e p a m )
I ma anksi ol itiko i mi orel aksantno, a u veim dozama i sedativno
dejstvo.
U manj i m dozama smanjuje psi hi ku napetost, ukl anja nemi r, tesko
bu, a pri tome ne utie na motornu aktivnost.
I ndi kacije su emocional ni poremeaji u vidu stanja napetosti i anksio
znosti , nervoze, uznemi renosti , poremeaja sna i psi hosomatski poreme
aj i .
Neeljena dejstva: kod osetljivih bol esni ka i sa veim dozama, moe
se javiti l aki umor, pospanost i vrtogl avica kao i sl abost mii a i ataksija.
Ova se neeljena dejstva mogu izbei pri l agoavanjem doza.
Dugotrajna pri mena moe da dovede do zavi snosti . Leenje mora
postepeno da se obustavlja.
Tabl ete od 1 , 5 mg, 3 mg i 6 mg.
Doziranje j e i ndividual no. Prosena dozaza ambul antno l eene 1 , 5mg
do 3mg tri puta dnevno. U teim 6mg do 1 2 mg dva do tri puta na dan.
Leenje se zapoinje naj manjom presenom dozom, pa postepeno pove
ava do opti mal nog efekta.
Di azepam (B e n s e d i n )
Bitna dejstva su: anksiol itiko, sedativno-hi pnoti ko, muskul orel ak
santno i antikonvulzivno.
1 45
AKSIOZNI POREMEAI
Brzo se resorbuje posl e peroralne pri mene. I ma vs

ku r
.

stvorljivost
u l i pi di ma i brzo dejstvuj e. Umereno dugo pol uvreme el i mi naCi je od 20-42
asa.
W
Povoljan j e za dugotrajno leenje (due od tri me
.

eca) naroclto
pani nog poremeaja i pani nog poremeaja sa agora!oblj om.
Koristi se u sl uajevi ma akutnog i hroni nog sta

ja

traha, razl I cI ti h
psi hosomatski h poremeaja i somatski h oboljenja pracenrh strahom.
Tabl ete od 2, 5 i 1 0 mg i ampul e od 1 0 mg/2ml .
U psi hijatri j i se kori ste doze od 1 5-30 mg dne

no, m

si mal no do
60 mg. Ampul e kod umereni h i teki h obl i ka anksi oznosti I kod status
epi l epti cusa.
Hl orazepat-di kal i kum (Tr a n e x )
Poseduje anksi ol itika svojstva. Njegovo dejstvo j

.
naroito
.
i

raeno
u psi hovegetativnom i afektivno-emoci onal nom
.
P
?
drucju
:
Sma

je strah
i napetost, ubl aava agresivnost, otkl
.
anja ner
:
1 r I n
v

anrcu, pri cemu ne

umanjuje normal nu aktivnost. I ma vel i ku terapijsku si nnu.
4 s
I ndi kacije: anksiozni poremeaj i , psihosocijai ni poremecaj l l apstlnen-
cijal ne tegobe u toku leenja al kohol i ara.
. . '
Neeljena dejstva: sedacija i ree vrtoglaVica,
.
ga

trolntestl nal ne te

.
o
be, nervoza, nejasan vi d, suenje usta, gl avobolja I

ent

l na konfuzIja.
Ostala neeljena dejstva: nesanica, zamor, ospe, genitouri narne tegobe,
di pl opi je, poremeaji govora.
. .
'
Kontrai ndi kacije: gl aukom otrog ugla, preosetljivost na l ek, trudnoca.
Kapsul e od 5 mg i 1 0 mg.
q a
Kod bl ai h tegoba 1 0-30 mg dnevno podeljeno u pOjedl n
c
c

e doze
uz obroke i l i pre spavanja. Kod teih do 60 m

dne

no. Prepor
.

cuju se na
poetku leenja manje i podeljene do

e. Kasni je
n
oze se davati jedna doza
uvee, pred spavanje. Stari ma davati upola manje doze.
Hl ordi azepoksi d (L i b r i U m )
Anksi oli ti ki efekat znaajan, dok su ostala dejstva - mi orel aksantno,
antikonvulzivno i sedativno - sl abija.
Pogodan je za uklanjanje povea

e psi hi e napetosti , po

ebn
c
kada
se ona manifestuje razl i i ti m si mptomi ma kardi ovaskul arnog, di gestivnog,
neuromi i nog si stema i koe.
.
.
.
Pol uvreme el i mi nacije je 8-28 asova, dok je aktivni h metabolita
desmeti hl or di azepama i oksazepama do 63 asova.
Draeje od 5 mg i 1 0 mg. Prosene terapijske doze od 20-0 mg,
maksi mal no do 1 00 mg.
Prdrg Ka!ain 1 46
Kl onazepam (R i v o t r i I )
I ma izraeno antiepileptino delovanje. Poseduje i snano anksiol iti
ko dejstvo koje se uporeuje sa di azepamom, al prazol amom i lorazepa
mom (Spier i sar, 1 986) .
Terapijske i ndi kacije su, pored razliiti h kl i ni ki h obl i ka epi l epsije dece
i odrasl i h (temporalna epi l epsija, petit mal , pri marne ili sekundarne toni
ko-klonike krize tipa grand mal) i panina stanja.
Posl e oral nog davanja, relativno brzo se i skoro potpuno resorbuje.
Veoma br

poinje da del uje. I ni cijal ni pol uivot je kratak, ali ukupni
znatno duzl .
Tabl ete od 0, 5 mg i 2 mg.
v D
.
oziranje
v

mor uskl adi ti pre

a kl i ni kOj sl i ci i podnoljivosti leka.

LecenJe se pocI nJe mal i m dozama. Daje se 0, 25 i l i 0,5 mg dva puta dnevno.
Svaka dva do tri dana doze se poveavaj u do maksi mal ni h 6 do 9 mg. Da
bi se izbegl e neeljene pojave u vidu sedacije i nestabi l nosti pri hodanju,
dnevne doze se del e na 3- pojedi nane.
Medazepam (N o b r i t e m )
Domi nantno anksi ol itiko dejstvo. Ista kl i ni ka efikasnost u stanji ma
akut

nksi oznosti kao i hl ordiazepoksida i di azepama. Kao i hlordiaze

poksl d I medazepam prouzrokuje lake poremeaje psi homotorni h funk
cija nego loraepam i di azepam (Linn oila, 1 983) . Zbog toga su oba
pr

parat

podesna za pacijente koj i obavljaj u normal no svoje radne i druge
aktivnostI.
Farmakoloka aktivnost medazepama zavisi od brzi ne nastanka nje
govog aktivnog metabol ita - desmeti l diazepama i njegove kumul acije u
ci rkul aciji i CNS (Greenblat i sar, 1 983) .
Poluvreme el i mi nacije aktivnog metabol ita j e 40-1 40 asova.
Pri menj uje se u stanj i ma akutne anksioznosti, straha i neuroti ni h
poremeaja praeni h uznemi renou, razdralj ivou, napetou, otea
nom koncentracijom, kao i kod psihosomatskih tegoba od strane kardio
vaskul arnog, respi ratornog i gastrointesti nal nog sistema.
Neeljeni efekti : mnogo ree nego hl ordiazepoksi d, i zaziva pospa
nost, ataksiju i zamor.
Tabl ete od 5 mg i 1 0 mg
Dnevne doze: 1 5-30 mg, a u tei m sl uajevima do 50 mg dnevno
Mi dazolam (F I o r m i d a I )
.
Del uje snano sedativno, a farmakodinamiko del ovanje mu je krae
od di azepama. Upotrebljava se kao hi pnotino-sedativni l ek.
Poluvreme el i mi nacije j e izuzetno kratko 1 , 5 do 2, 5 asa.
1 47
ANKS/OZNI POREMEAI
Moe da izazove neznatan pad krnog pritiska i manje ubrzanje pulsa.
Ako se neadekvatno dozira i brzo daje intravenozno moe izazvati depre
si ju respi ratornog centra. I nae, nema kl i ni ki znaajan uti caj na respi ra
torni centar.
Tablete od 1 5 mg. Ampul e za i m. i iv. upotrebu od 1 5 mg/3ml .
Osnovno i ndikaciono podruje za Flormi dal u tabletama je i nsomnij a.
Brzo del uje i uvodi u san. Vreme uspavijivanja krae od 20 mi nuta.
Sedativni ui nak iezava posl e sedam asova. Ne izaiva pospanost i
mamurl uk posl e buenja.
Uobi ajena doza za odrasle 1 /2-1 tablete (7,5-1 5 mg) dnevno. Kod
stariji h i bol esni ka sa oteenom jetrom i bubrezima 1 /2 tabl ete dnevno.
Nitrazepam (N i t r a m )
1 8
Domi ni ra anksi ol itiko dejstvo uz izraenu sedacij u, zbog ega se
najee pri menjuje kao hi pnoti k. Olakava uvoenje u san, skrauje
vreme uspavljivanja i smanjuje broj buenja u toku noi.
Poluvreme el i minacije i znosi 24-36 asova, pa spada u benzodi aepi
ne sa srednje dugi m dejstvom. Kod starih osoba poluvreme el i mi naCije je
produeno, te j e mogua kumulacija leka.
Tabl ete od 5mg.
Prosene dnevne doze su 5-1 0 mg, al i u bol ni ki m usl ovi ma i do
20mg.
Prazepam (D e m e t r i n )
Del uj e sedativno i smanjuje psi hi ku napetost. Ubl aava i odstranjuje
stanje straha i napetosti usl ed konfliktnih situacija. Povoljno del uje na
pSi hosomatske poremeaj e (gastrointesti nal ne i kardi ovaskularne) . Dovo
di do poboljanja i ujednaenosti raspoloenja, te dopri nosi normal izova
nju poremeenog ritma spavanja i radne sposobnosti.
I ndikacij e: strah, napetost, uzbuenje i nemi r, pojaana razdraljivost,
l abi l nost raspoloenja, psi honeurotine smetnje.
Nuzpojave: Demetrin se dobro podnosi . U pojedi ni m sl uajevi ma laki
zamor, mi i na slabost, ataksija, vrtogl avica i al ergijske manifestacije.
Doziranje i ndivi dualno. Obi no odrasl i dve tablete dnevno ( 1 /2 + 1 /2
+1 uvee) . Za dugotrajno leenj e. dovolj no tri puta po 1 /2 tablete dnevno.
U izuzetnim sl uajevima doze se mogu udvostruiti, pa i utrostruiti. Kod
stariji h i bol esni ka sa i nsuficijencijom jetre i bubrega daju se manje doze.
1 8 Ranije pod naivom. Mogadon
Prrg Kalanin 1 48
ANTI DEPRESIVI
Pri mena i proni azi da u leenju tuberkulozni h bol esni ka, koja j e poela
1 951 . godi ne, otkri l a j e da ovaj medi kament uklanja neraspoloenje i da u
neki m sl uajevima dovodi do hi pomani je i manije. Tokom 1 954. godi ne
otkriveno je da anti hi pertenzivni l ek rezerpi n moe da dovede do razvoja
depresij e.
Katehol ami nska hi poteza o nastanku depresije istie da se ovaj du
evni poremeaj razvija usl ed i nsuficijencije noradrenal i nske transmisije u
centralnom neNnom si stemu, tanije reeno u odreeni m noradrenergi
nim strukturama ovog si stema. Sl i na je i serotoninska hi poteza o razvoju
depresij e.
Noradrenal i n (NA) se nal azi u vezanom (nefunkci onal nom) obl i ku
deponovan u zavrnom del u (bul bus) presinaptinog neurona. Kada se
osl obodi i z svog vezanog stanja i proe kroz presi naptinu membranu u
si naptiki prostor on del uj e na receptore postsi naptinog neurona i tako
se nastavlja noradrenal i nska transmi sija u noradrenergi ni m strukturama
CNS. Deo sl obodnog i l i funkci onal nog NA podl ee razgradnji u si napti
kom prostoru usl ed del ovanja enzima COMT (katehol-O-metil-transferaza) .
Drugi deo se pomou metabol izra t. ami nske pumpe vraa kroz presi
napti ku membranu u neuron (reuptake NA) . Enzi m monoami no-oksi daza
(MAD) razgrauje deo vraenog NA, dok se njegov ostatak ponovo depo
nuje u vezanom obl i ku u neuronu. Mehanizam povratne sprege obezbe
uje si ntezu NA, ravnoteu izmeu njegovog vezanog i sl obodnog obl i ka,
transport kroz presi naptiku membranu u si naptiki prostor i natrag, kao i
njegovu i ntraneuronal nu i ekstraneuronal nu razgadnju. Pretpostavlja se da
se sl i no deava i sa drugi m bi ogeni m ami nom serotoni nom (5-HT) .
Pokuaj i da se osvetl i mehanizam delovanja i proni azida koji kod
tuberkul ozni h bol esni ka otklanja neraspoloenje i u neki m sl uajevi ma
dovodi do hi pomani je i mani je, objasni l i su ovo del ovanje ti me to ovaj
medi kament del uj e kao i nhi bitor monoami nooksidaze (I MAO) . to se ti e
rezerpi na, zakljueno je da on dovodi do depresije tako to spreava
normal no uskl adi tenje NA u neNni m zavrecima.
Otkriveni su i drugi i nhi bitori monoami nooksi daze koji i spoljavaju
anti depresivno delovanje. I MAO spreavaju metabol izam monoami na (no
radrenal i na i serotoni na) , ime se pojaava nji hova akumulacija u neuro
ni ma. Utvreno j e i da se anti depresivno del ovanje amfetami na zasniva na
tome to on podstie osl obaanje NA u neNni m zavreci ma i i nhi bi ra
metabolizam tzv. ami nske pumpe, i me se onemoguava vraanje funkci
onalnog NA i z si naptike pukotine u presinaptiki neuron i njegovo ponov
no uskladitenje.
Godi ne 1 957. otkriveni su tri ci kl i ni neurol epti ci izvedeni i z hlorproma
zi na, tj . si ntetisani su derivati tri ci kl i ni h i mi nodi benzi l a (i mi prami n) . Mada
se oni mal o razl i kuj u po hemijskoj strukturi od hl orpromazina, ustanovljeno
1 49 AKS/OZNPREMEAI
j e da ne daj u neuroleptike efekte. Dalji m kl i ni ki m i spitivanjem utvreno
j e nji hovo anti depresivno del ovanje.
I mi prami nu sl i ne supstancije, tj. tri ci kl i ni anti depresivi , spreavaju
vraanje sl obodni h i l i funkcional ni h neurotransmi tera (bi ogeni h ami na) u
neuron kroz presi naptinu membranu. To postiu i nhi bi cijom ami nske
pumpe. Tako se poveava koncentracija biogeni h ami na u si n

pti

om
prostoru, i me se pojaava nji hovo del ovanje na
.
re

e
.
pt

r

o

sl naptln

membrane. I ma podataka koji ukazuju da neki tncl kl l cm I nji ma srodm
anti depresivi sel ektivno i nhi biraju ami nsku pumpu samo za odreeni bi o
geni ami n. I zgl eda da tri ci kl i ni derivat kl omi prami n (Anafrani l ) spreava
vraanje preteno serotonina u neuron, dok bi ci kl i ni antid
,
epr

si v vi l

ks

zi n (Vivalan) i tetraci kl i k maproti l i n (Ladi omi l ) onemogucavaJ u vracanje

noradrenal i na. Pretpostavlja se, dalje, da neki anti depresivi kao na pri mer
mi anseri n (tetraci kl i ni derivat, Mi ansan) ne uti u na ami nsku pumpu, ve
bl oki raj u mehanizam povratne sprege, kojom se, kada se posti gne odre
ena koncentracija, zaustavlja dolazak novi h kol i i na sl obodni h ami na u
si naptiki prostor.
.
Reeno je ve da I MAO spreavaj u i ntraneuronal nu razgradnju bi oge
ni h ami na, pa ti me poveavaj u nji hovu kol i i nu i pospeuju nj i hovu funkci
ju. Utvreno je da rezerpi n moe da dovede do depresi je tako to bl oki ra
pri hvatanje ami na u i ntraneuronal ne depoe, i me se kvari normal na ravno
tea i zmeu ovih i naktivni h i sl obodni h tj . funkcional ni h ami na. Zbog toga
se pojaava i ntra- i ekstarcel ul arna enzi matska razgradnja monoami na, te
sa smanjenjem nji hove kol i i ne slabi i nji hova funkcija.
I kada je re o antidepresivnom delovanju el ektrokonvulzivne terapije,
pored drugi h, postavljena j e i hi poteza da el ektrook poveava postsi nap
ti ki ui nak, tj . da dovodi do toga da ista kol i i na osl oboenog neurotran
smitera daje jai postsinaptiki odgovor.
Naravno, sva ova istraivanja del ovanja antidepresiva, kao i hi poteze
na nji ma zasnovane, treba shvatiti kao kraj nja pojednostavljenja, inae vrlo
sloeni h i jo neproueni h procesa. Moe se pretpostaviti da antidepresivi,
i zazivajui promene u koncentraciji jednog sl obodnog neurotransmitera,
utiu i na njegove interakcije s drugi m neurotransmiteri ma. Zato se s
pravom pretpostavlja da antidepresivi svoje del ovanje ostvaruju popr

vlja
njem poremeenog funkci oni sanja cel okupnog si stema neurotransmitera,
a ne delovanjem samo na pojedinane neurotransmitere. Ti me bi se,
moda, mogl o objasniti zapaanje da neposredni efekat na nivou si napse
u vidu poveanja sl obodnog ili funkci onal nog neurotransmi tera (reci mo NA
i l i 5-HT) nije i stovremeno praen povlaenjem si mptoma depresije. Do toga
dolazi tek posl e odreenog latentnog inteNala. Osi m toga, istaknuto j e da
neki anti depresivi del uj u i nhi bi raj ue na odreene i ntraneuronal ne protei
ne koji uti u na ui nak jona kalcijuma, pa na taj nai n smanjuj u propustIji
vost ami nske pumpe.
Prdrg Ka!iain 1 50
KARAKTERI STI KE POJEDI NI H ANTI DEPRESIVA
Tri ci kl i ni anti depresivi
Od 1 957. godi ne do danas si ntetizovano je vie trici kl i ni h medi kame
nata. Mada su hemijski sl i ni fenotijazi ni ma, ne i spoljavaju neuroleptiko
ve anti depresivno del ovanje.
Poveanjem broja tri ci kl i ni h antidepresiva proiren j e i spektar nj i ho
vog del ovanja. Pored razl iitog antidepresivnog ui nka, neki tri ci kl i ci imaju
anksi ol itiko i trankvi l izantno, a drugi aktivirajue i energi zi rajue del ova
nje. Na osnovu ti h razl i ka u delovanju izvrena je podela ovih medi kame
nata na tri grupe, pa govori mo o i miprami nskom, amitri pti l i nskom i dezi
prami nskom ti pu anti depresiva. Na osnovu tih razl i ka odreuju se i i ndi ka
cije za nji hovu pri menu. Treba rei , meuti m, da sl inosti u del ovanju
daleko prevazi laze nji hove razl i ke.
1 . Antidepresivi s preteno antidepresivnim, tj. timoleptikim delova
njem koji blago sti muliu aktivnost (imipraminski tip antidepresiva)
- I mi prami n (Euprami n, Tofranil)
- Di benzepi n (Noveril)
- Klomi prami n (Anafrani l )
- Mokl obemi d (Auromi d)
- Fl uvoxami n mal eat (Avoxin)
2. Antidepresivi sa naglaenim anksiolitikim sedativnim delovanjem
(amitripti l inski tip antidepresiva)
- Amitri pti l i n (Saroten, Amyzol , Tryptizol)
- Doksepi n (Aponal, Si nequan)
- Tri mi prami n (Surmonti l )
- Mel itracen (Trausabun)
- Maproti l i n (Ladi omi l)
- Fl uoksetin (Fl uni ri n)
- Hl orprotiksen (Truxal)
- Benzoktami n (Tacitin)
- Opi pramol (I nsi don)
- Tiori dai n (Melleri l)
- Levomepromai n (Nozinan)
- Sul pi ri d (Egl onyl)
- Mi anseri n (Miansan)
- Dosul epi n (Ti hi l or)
- Trazodon (Devidon)
1 51 AKSIOZNI POREMEAI
3. Antidepresivi sa snanim aktivirajuim i energizirajuim delovanjem
(dezi praminski tip antidepresiva)
- Dezi prami n (Petrofran)
- Nortripti l i n (Aventi l )
- Protri pti l i n (Concordin)
- Ni alami d (Ni amid)
- Trani l ci prami n (Parnate)
- Mi napri n (Caprim)
- Vi l oksazin (Vivalan)
Opta je karakteristika tri ci kl i ni h antidepresiva da se dobro resorbuju
posle peroral ne upotrebe. Li pofi i ni su i jako vezani za plazmati ni protei n.
Metabol i u se u jetri. Oksi di raj u se hepati ni m mi krozorai ni m enzi mi ma
to j e praeno vezivanjem sa gl ukuroni nom kisel i nom
.
Pokazuju tenden
ciju da se nagomi l avaj u u neki m tki vi ma. Dokazano je, na pri mer, da se
akumul i raju u mi okardu i da su kardiotoksini pri predoziranj u. Potenci raju
delovanje adrenal i na i noradrenal i na. Antagonisti su anti hi pertenzivima ti pa
rezerpi na. I maj u anti hol i nergi no i antiserotoni nsko del ovanje
.
.
U novije vreme i ne se pokuaj i povezivanja nivoa ovih lekova u
serum u sa kl i ni ki m reagovanjem i toksi ni m i spoljavanji ma Pol uivoti
tri ci kl i ni h antidepresiva kreu se od 1 0-20 asova za i mi prami n do 80
asova za propti l i n. Prema tome, najvei broj tri ci kl i ni h anti depresiva,
trebal o bi da se i naktivira i izlui za nedelj u dana posle prekida terapije
(izuzetak su propti l i n, al i i pacijenti koji su uzi mali visoke doze) . Tako je, na
pri mer, kardijaina ari tmi ja saoptena i posl e 20, pa i vie dana od preki da
uzi manja leka, posl e intoksi kacije vel i ki m dozama tri ci kl i ni h anti depresiva.
Opta osobi na tri ci kl i ni h antidepresiva je da im je terapijska i ri na mal a.
Tako, na pri mer, i mi prami n i amitri pti l i n ve s jednokratnom dozom od 1 500
do 2000 mg dovode do tekog trovanja, a sa dozama od 2000 mg
zabeleen je letal ni i shod.
Nuspojave su este. Najee su to anti hol i nergi ni efekti . Bolesni ci
se ale na suenj e usta, metal ni ukus u ustima, e, uestalo mokrenje i l i
retenciju uri na, tremor, tahikardij u, hl adne ekstremitete, poremeaj akomo
dacije, konsti paci ju itd. Kod konti nui rane upotrebe tri ci kl i ni h anti depresiva
tei da se razvije tol erancija na anti hol i nergi ne efekte. Tri ci kl i ci s aktivira
jui m i energi ziraj ui m efekti ma (deziprami nski tip anti depresiva) dovode
do nesani ce. Zbog toga i h ne treba davati u veernji m asovi ma. Ne tako
retko, naroito u poetku leenja, tri ci kl i ni l ekovi dovode do ortostatske
hi potenzije naroito u stari h. Na el ektrokardi ogramu se nalaze blae izra
ene promene u vi du negativnog T-talasa i produenog a-T i nterala. Ree
se razvija tahiaritmija. Tri ci kl i ci mogu da provoci raju pojavu epi l eptini h
napada u bol esni ka sa epi l epsijom.
U neki m sl uajevi ma, zbog preosetljivosti na medi kament, razvijaju se
(kao i pri l i kom pri mene neurol epti ka) hol estatska uti ca, agranulocitoza i
promene na koi .
Prdrg Kalianin 1 52
U sl uaju predozi ranja javljaj u se znaci i ntoksi kacije. Oni se ispoljava
j u, pre svega, sranom aritmijom. Zbog bl okade vagusa moe da doe do
ventri kularne tahikardije i fi bri lacija. U takvi m sl uajevi ma treba pri meni ti

iaritmi k
:
blokat
?
re alfa i
.
bet?-adr

v
nergini h receptora. Moe da se javi
I hi pertenzIja. Izrazene antl hol l nergl cne efekte treba bl oki rati fizosti gmi
nom. Meu znake intoksi kacije spada i pojava konvulzija. U takvi m sl ua
jevi ma preporuuje se pri mena di azepama. U reim sl uajevi ma trici kl ici
mogu da izazovu pojavu hal uci nacija i sumanutih ideja sa psi homotorni m
nemi rom. Smatra se, i pak, da se ovaj psi hozomi metiki efekat ispol java
samo kod latentni h psi hotiara.
K

ntrai ndi ko

ana je pri mena tri ci kl i ni h antidepresiva kod sranih

b
.
ol esnlka, bol esni ka sa gl aukorom i smetnjama uri ni ranja zbog hi perro
fije prostate. Vrlo je opasno predozi rati tri ci kl ike deci . Kada se ovi l ekovi
daj u deci , treba konti nuirano pratiti rad srca.
Pacijente svakako treba upozoriti na nuspojave kao i na znake i ntok
si k

cije. Treba traiti a o

ah saopte nji ho

u eventual nu pojavu. Poelj

no je, takoe, skrenuti paznj u da se lek mora cuvati da ne doe u ruke deci .
Ako j e bol esni k izrazito sui ci dal an, tri ci kl i ne l ekove treba dati nekom od
srodni ka i istovremeno upozoriti na potencijal ne opasnosti.
.
Poseno treba
.
voditi r

una o moguim interakcijama trici kli ni h

anti depresIva s drugi m l ekovIma. Pre svega, treba i mati na umu da trici kl ici
p
otenci

j u d
.
el ovanje katehol ami na i ostal i h si mpati komi metika. ak i
I nterakcIja OVI l ekova s adrenal i nom koji se daje pri l i kom anestezije u
zubarstvu, moze da dovede do nagl og porasta krvnog pritiska.
Posebno su opasne kombi nacije tri ci kl i ni h anti depresiva s i nhi bitori
ma monoami no-oksidaze, jer su veoma toksi ne. U takvi m sl uajevima
javljaj u se znaci intoksi kacije koji l i e na trovanje atropi nom. Moe da doe
do teke intoksi kacije koja se manifestuje hi perpi reksij om, konvul zijama i
komom. Trici kl i ci antagonizuju anti hi pertenzive ti pa bl okatora adrenergi
nog neurona spreavanjem nji hovog ul aza u adrenergi ni nerni zavretak
gde se nalazi nj i hovo mesto del ovanja. Neuroleptici i nhi biraj u metabolizam
trici kl i ni h anti depresiva. Antiaritmici i antikonvulzivni l ekovi mogu smanj iti
ko

centra

ij

trici kl i ka pu!e

i

ukcije enzi ma koji ih razgrauju. Trici kli ni

anti depresIvI mogu povecati uCl nak al kohol a i drugi h sedativa.
.
Opte je pra

ilo da se leenje tri

i kl i ni m antidepresivima poinje
mal i m dozama, kaje se postepeno povecavaju u toku jedne do dve nedel je.
O ovome posebno treba vodi ti rauna kada j e bol esni k dete, starija i l i
tel esno

Iabija osoba. Terapijski ui nak se obi no postie za 4-1 4 dana.

Ao se nl za m

se

dana ne dobij u eljeni efekti , l eenje treba promeni ti .
Pn ome tr

ba I ma1 na u

u da
.
retko pomae zamena jednog tri ci kl i nog
anti depresIva drugi m. Receno j e ve da, posl e postignutog poboljanja i
povlaenja si mptoma depresi je, treba nastaviti sa davanjem leka u manji m
dozama jO
.
neol
.
i ko

eseci . L

?enje se obustavlja postepeno. Posl e

nagl og preki da I mi pramina, naroclto ako su doze bi l e visoke (preko 1 50
mg dnevno) i ako je leenje trajal o due od dva meseca, moe da doe
do i spoljavanja apstinencijskog si ndroma (Shatan, 1 966) . Tako se, na
1 53
AKS/OZNPREMEAI
pri mer, mogu javiti muka, jeza, bol ovi u mii i ma, poremeaj i spavanja i
ivi, esto zastraujui snovi, anksioznost, agitacija, motorni nemi r, pa i
hi pomanija (Lawrence, 1 985) . Sl ian apsti nencijski si ndrom je mogu i kod
nagl og preki da vi soki h doza drugi h tricikl i ni h antidepresiva, pa se zato
preporuuje postepeno prekidanje terapije (smanjivati doze za 1 0 25%
svaka 3 dana) . I nae, pacijenti sami vrlo retko poveavaju doze trici kl i
ni h anti depresiva.

ee sami smanjuju doze zbog neprijatni h sporedni h

efekata.
Preporuuje se da se vei deo dnevne doze trici kl ika daje uvee.
Izuzetak su trici kl i ci dezipraminskog tipa koji mogu izazvati nesani cu. Nj i h
ne treba davati posl e 1 6 asova.
Jedan od nedostataka mnogi h trici kl i ni h antidepresiva je nikakvo i l i
nedovoljno anksi ol itiko del ovanje kada su u pitanju pSi hotine depresije.
Tri ci kl i ni antidepresivi s psi hoanaleptikim del ovanjem (deziprami nski tip)
mogu ak i da provociraj u pojavu anksioznosti. Osim toga, oni triciklici koji
i maj u anksi ol itiko del ovanje i maju obino znatno sl abij i anti depresivni
ui nak. Zbog nedovoljnog anksi ol itikog del ovanja veihe ovih antidepre
siva preporuuje se nji hova kombi nacija sa nekim anksi ol itikom ili s mal i m
dozama monijeg neurol eptika. Dokazano je, meuti m, da i mi prami n
redukuje uestalost i intenzitet pani ni h napada kao i da svoj i m anksiol i
ti ki m delovanjem moe da olaka terapiju izlaganja situacijama i objekti
ma koji pl ae. Pokazalo se da povoljno del uj e i na antici pi ranu anksioznost
(strah od straha) . izgl eda da sl i no del ovanje imaju i drugi trici kli ni
anti depresivi kao to su deziprami n, nortripti l i n, amitripti l i n i maproti l i n.
Trazodon je manje efikasan od i mi pramina.
Meu trici kl i ne antidepresive koji su u upotrebi (ili koji su bi l i u
upotrebi ) u naoj zemlj i spadaj u:
- Amitriptilin (Saroten - Farmakos i Amyzol - Lek)
Spreava ponovno preuzimanje osl oboenog noradrenali na i serotoni na
iz presinaptikog zavretka.
Snano antidepresivno del ovanje praeno je sedacijom i zapaeni m ank
si oliti ki m delovanjem.
I spoljava izraeno anti hol i nergino delovanje i central no i na periferiji .
I ntenzitet tog del ovanja zavisi od i ndivi dual ne osetljivosti .
I ndi kacije su sve vrste depresivnog stanja, i endogene i egzogene depre
sije, mada je vei ui nak na endogene depresije.
Pogodan je posebno za depresije za agitacijom i anksioznou.
- Doksepin (Si nequan - Alkaloid)
Spreava ponovno preuzi manje noradrenal i na i serotoni na u presi naptiki
neuron.
I ma pri metno antidepresivno i sedativno del ovanje, dok j e anksi ol itiki
ui nak slabij i .
I spoljava izraeno anti hol i nergi no delovanje.
Prdrg Ka!anin 1 54
Pri menjuje se kod svih depresija, i endogeni h i egzogeni h, naroito oni h
koje su udruene sa agitacijom.
- Melitracen (Trausabun - 8yk Gul den)
Spreava ponovno preuzi manje noradrenal i na i serotoni na u presi naptiki
neuron. Ispoljava antidepresivno i anksiolitiko, a u veim dozama i seda
tivno del ovanje.
Izaziva anti hol i nergi ne efekte, a u veim dozama i tremor ekstrapirami d
nog porekl a.
- Klomipramin (Anafrani l - Ci ba)
Spreava ponovno preuzimanje bi ogeni h ami na, naroito serotoni na
u presi naptiki neuron.
I spoljava snano antidepresivno delovanje. Anksi olitiko i sedativno
del ovanje je sl abo.
I spoljava snaan antihol i nergi ni efekat.
Pri menj uj e se kod svih depresija, naroito i nhi bovani h. Kod agitovani h
depresija moe da pogora agitaciju i nemi r.
Anti depresi vi nove generacij e
Tri ci kl i ni anti depresivi, pored efi kasnog ui nka u l eenju depresivnog
stanja, izazivaju i ozbiljna neeljena del ovanja. U traganju za efi kasnij i m
antidepresivima sa manje nuspojava, otkrivene su hemijske supstancije sa
mono-, bi - i tetraci kl i nom strukturom. Prednost ovih antidepresiva nad
klasi ni m trici klini m antidepresivima je, po mnogi m autorima, u selektiv
nijem del ovanj u na odreene neurotransmitere, naroito na serotonin
(spreavanje ponovnog preuzimanja u presinaptiki neuron) , u brem
del ovanju i reem i sl abijem izazivanju neeljeni h dej stava, to omoguava
nj i hovo korienje kod depresivni h stanja stariji h i somatski h bol esni ka.
Sporno j e pitanje da l i je anti depresivni ui nak ovih antidepresiva vei.
- Maprotilin (Ludi omi l - Ciba, Maprotil i n - Zdravlje, Maprotin -
Hemofarm 0. 0.)
Osnovna hemijska struktura je tetraciklina.
Speava ponovno preuzimanje noradrenalina u presinaptiki zavretak.
I spoljava antidepresivno del ovanje i izaziva sedaciju u slabijoj meri . Poe
tak delovanja je neto bri nego kod trici kl i ni h antidepresiva.
Zbog afiniteta prema acetil -hol i nu, izaziva brojne anti hol i nergi ne efekte.
I ndi kovan je kod svih vrsta depresija, naroito oni h teih gde preovlauju
endogeni i nioci .
1 55
- Trazodon (Devidon - Lek Ljubljana)
Tetraci kl i k po hemij skoj strukturi.
AKS/OZNPOREMEAI
Mehanizam antidepresivnog del ovanja nije

asvi
r
jasan. P
?
k
a
zuj

pri li
.
nu
sel ektivnost u spreavanj u ponovnog preuzimanja serot
?
l na Iz
.
sl naptlc
f
pukoti ne u presinaptiki zavretak. I ma i mi ljenja da neki nJegovI metabolitl
i spoljavaju serotoni n agonistiko delovanje.
I ma izrazito antidepresivno i sedativno del ovanje kao i del ovanje izazvano
afi nitetom prema alfa-adrenergini m receptorima.
Nusefekti su retki i blago izraeni .
Pri menjuje se kod svih depresivni h stanja i naroito oni h koja su udruena
sa anksioznou i agitacij om.
- Viloksazin (Vivalan - Hemofarm 0. 0.)
Po hemijskom sastavu j e bi ci kl i k
;
PO strukt
.
uri sl ian supstan

ijama
.
koe
imaju alfa-adrenergi no bl oki rajuce delovanje kOri sno kod neki h oboljenja
srca.
Mehanizam delovanja za sada nepoznat. Izgleda da ne utie znaaj nij e na
ponovno preuzimanje bi ogeni h amina iz sinaptike pukoti ne. I pak, prete
no del uje na noradrenal i n.
I ma izraeno antidepresivno del ovanje. Po neki m autori ma, to delovanje
poinje neto bre nego kod drugi h antidepresiva.
I ndi kovan je kod svih vrsta srednje i blae izraeni h depresija.
- Mianserin (Miansan - Zorka - abac)
Po hemijskoj strukturi je tetraci kl i k. Korien je najpre kao anti hi stami ni k.
Mehanizam antidepresivnog del ovanja nedovoljno je osvetJjen. I zgl eda da
spreava ponovno preuzi manje noradrenal i na i serotoni na u
p
' resinaptii
neuron. Poveava kol i i nu sl obodni h neurotransmitera, naroclto serotonI
na u si naptikoj pukoti ni .
I spoljava anti depresivno i sedativno del ovanje.
I ma blago anti hol i nergiko del ovanj e.
Pri menjuje se kod svih vrsta depresije, naroito oni h koje su udruene sa
anksioznou i bl aom agitacij om.
- Fluvoksami n (Avoxin - Krka, Novo Mesto)
Monoci kl i ni antidepresiv.
Izgleda da selektivno i specifino spreava ponovno vraanje serotoni na
na ni vou presinaptike membrane.
I spoljava jako i brzo antidepresivno del ovanje, bez drugi h neeljeni h
dej stava anti depresiva.
I ndi kovan je kod svih vrsta depresivnih stanja, bez obzira na genezu i
i ntenzitet.
Prrg Kal6anin
- Fluoksetin (Fl uni ri n - I CN Gal eni ka)
Bi ci kl i ni antidepresiv.
1 56
Sel ektivno bl okira ponovno preuzimanje serotoni na u presi naptinoj mem
brani . I ma gotovo zanemarljiv afinitet prema noradrenal i nu i dopami nu.
Del uje antidepresivno i bl ago anksiol i ti ki .
Nuspojave su retke i bl age.
I ndikovan j e u terapiji depresije i pratee anksioznosti.
- Minaprin (Caprim - Zdravlje)
Mehanizam antidepresivnog del ovanja nije sasvim jasan. Poveava kon
centraciju serotonina i dopami na u si naptikoj pukoti ni kao i kol i i nu
aceti l -hol i na u mozgu.
I spoljava antidepresivno i opte sti mul ativno del ovanje.
Nuspojave su retke i podnoljive.
I ndi kovan je kod svih depresivni h stanja u koj i ma preovlauju koena
psi homotorika i poremeaj spavanja, j utarnja astenija, smanjenje l i bi da,
aktivnosti i i ni cijative, poremeaj panje i pamenja.
I nhi bitori monoami no-oksi daze
Lekovi koj i i nhi bi raju monoami no-oksidazu (MAO) , enzi m koji se nalazi
u razni m tel esni m organi ma, pa i u mozgu, dovode do poboljanja raspo
loenja. Do ovog se otkria dolo sl uajno u toku leenja tuberkul ozni h
bol esni ka i proniazi dom. U mozgu se MAO nalazi u neuroni ma i gl ija-eli
jama naroito na oni m mestima gde su smeteni ami nergi ni neuroni .
Osnovna fizioloka ul oga MAO j e pretvaranje bi ogeni h ami na koji i maj u
neurotransmiterske osobi ne u i naktivne obl i ke.
Enzi m MAO pojavljuje se u dva obl i ka: ti p A i ti p B. MAO ti pa A i naktivira
noradrenal i n i serotoni n, dok MAO tipa B uestvuje u dezami naciji feni l -eti
l ami na i benzi l ami na. Oba zajedno sudel uj u u dezaminaciji i dopami na i
ti rami na.
Anti depresivi koji dovode do i nhibicije MAO i zazivaju poveanje nave
deni h neurotransmitera. Postoje nesel ektivni i nhi bitori MAO koji podjedna
ko i nhi bi raju tip A i ti p B, i sel ektivni i nhi bitori koj i preteno i nhi bi raju ti p A
i l i ti p B MAO.
Od nesel ektivni h I MAO najvie su ispitivani fenelzi n, trani l ci prami n i
izokarboksazi d. Hemijski se razl i kuj u, al i svi i nhi biraju MAO.
Peroralno uzeti MAO i nhi bitori resorbuju se dobro. I nhi bi raju MAO i
ostale enzi me. Maksi malnu i nhi biciju MAO postiu obi no za 5-1 0 dana,
al i antidepresivni efekat moe da se ispolji tek za 2- nedelje. Ui nak i m je
mnogo dui no to se u tel u moe utvrditi nji hovo postajanje. Oni i nhi bi raju
enzi me ireverzi bi l no, pa del ovanje traje dok se ne sintetiu novi enzi mi , to
moe potrajati par nedelja. Zbog toga se mogu j aviti nuspojave i posl e
1 57 AKS/OZNI POREMEAI
prekida l eenja u tom periodu. Kasnije j e utvreno da i ma I MAO koji
stvaraju reverzi bi l ne veze, iji je ui nak krai i zavisi od upotrebljene doze.
Neki i nhi bitori MAO i maj u si mpati komi metiki uinak. Stoga si mpati
komi metici mogu biti veoma opasni za bol esni ke koji uzimaju MAO i nhi bi
tore.
Neki i nhi bitori MAO (trani l ci pramin) ispoljavaj u i di rektno si mpati komi
metiko del ovanje osl obaanjem noradrenal i na iz neuronski h depoa.
Zbog toga se mogu j aviti hi pertenzivni nastupi koji lie na one koji nastaju
kod feohromocitoma. Javlja se i ntenzivna pul zi rajua gl avobolja. Ako doe
do glavobolje bez hi pertenzije, ona moe biti prouzrokovana osl obaan
jem hi stami na.
Utvreno j e da MAO i nhi bitori mogu izazvati i pad krnog pritiska. Nij e
jasno da l i j e i nhi bi cija MAO uzrok tome. Mogue je da postoj i i di rektno
bl oki rajue del ovanje na periferni si mpatiki sistem.
Bol esni ke koji primaju ireverzi bi l ne i nhi bitore MAO treba upozoriti da
sami ne uzi maj u druge lekove, ak ni one koji se prodaju bez recepta, kao
to su l ekovi protiv kalja i prehlade, jer i oni sadre si mpatikomi metike.
Zbog opasnosti od hi pertenzivni h nastupa ovi bol esni ci moraju da i zbega
vaju si r, jogurt, pasulj , ekstrakte mesa, crno vi no, pivo, banane, okoladu,
kafu itd. Bi l o j e izvetaja da j e i druga hrana dovodi l a do hi perenzije.
Pojedi ne vrste hrane sadre vee kol i i ne si mpati komimetika, uglavnom
ti rami na, al i i drugi h monoami na. Oslobaaju se zatim kateholami ni prisutni
u veim nego normal ni m kol i i nama u nervni m zavrecima i medul i nad
bubrega, pa oni dovode do hi pertenzivne krize. U normal ni m uslovima
MAO i naktivira ove materije u zi du creva i jetri . Bolesni ci koji uzi maj u MAO
i nhi bitore ostaj u bez te zatite.
Brojne su interakcije MAO i hni bitora s drugi m lekovima.
Kombi nacija sa trici kl i ni m antidepresivima moe da dovede do uzbu
enja i hi perpireksi je.
MAO i nhi bitori pojaavaju del ovanje narkoti ni h anal getika. To se isto
odnosi i na depresore central nog nernog sistema - barbiturate, trankvi li
zere, anti histami ni ke, al kohol . Nebarbituratni sedativi i hl orpromazin ne
uzrokuju ove kompl i kacije.
I nterakcija s antidijabetikim lekovima, kao to su i nsul i n i tolbutamid
moe da dovede do teke hi pogl i kemije.
Mehani zmi mnogi h i nterakcija nisu sasvim jasni . Moda su one uzro
kovane i nhi bicijom neki h drugi h enzima koji razgrauju l ekove. Reakcije
mogu biti vrlo ozbi ljne, pa i fatal ne.
Nema dokaza da su ovi MAO i nhi bitori efikasniji od trici kl i ni h antide
presiva u leenju depresija. Izgl eda da su delotvorniji kod reaktivni h nego
kod endogeni h depresija. Povoljno del uj u na semistuporozne depresije.
Moe se pokuati leenje depresija koje su rezistentne na druge antide
presivne medi kamente. I nae, kada se daju i nhi bitori MAO, bol esni k treba
da nosi sa sobom kartu na kojoj pie da uzima ove l ekove i na kojoj se
nalaze napi sana upozorenja.
Doze treba postepeno poveavati tokom dve-tri sedmi ce.
Prrg Ka!anin 1 58
Efekti leenja se javljaj u u razdoblj u od dve do tri nedelje, a mogu
trajati i dve-tri nedelj e posl e preki da leenja.
Pacijenti ne razvijaju toleranciju prema ovim l ekovima, ni zavisnost.
I pak, naglo preki danje
v
fenelzina moe da izazove poveanje anksioznosti,
glavobolju u predel u cel a, drhtanje, miinu slabost, parestezije i none
more (Lawrence, 1 985). Zbog toga se preporuuje postepeno smanjivanje
doza (1 025% od dnevne doze svaka 3- dana) .
Nuspojave su - gastrointesti nal ne smetnje, razdraljivost, nemi r, ma
laksalost, i mpotencija, oteano mokrenje, znojenje, hi perpi reksija, l euko
penija, osi p, konvulzije. Mogu je i ikterus, a ponekad dolazi i do oteenja
onog nerva.
MAD i nhibitori mogu da pogoraju anksioznost i agitaciju. Pod nj i ho
vim del ovanjem depresivni bol esni ci mogu da postanu hi pomanini . Hl or
promazi n, dat oprezno u mal i m dozama, moe da ubl ai neke od ovih
por

aja. U sl uaju akutnog trovanja javljaj u se hi perpi reksija, hal uci

nacI Je I konvulzije. Letai na doza j e vrlo mal a i i znosi 200-400 mg.
Leenje drugi m antidepresivima ne treba zapoeti dok ne prou dve
nedelje nakon preki da MAD i nhi bitora. To isto vai i za el ektrokonvulzivnu
terapij u.
I z razloga koji su navedeni , i reverzi bi Ini MAO i nhi bitori se danas
mnogo ree koriste, a u nekim zemljama su, kao i kod nas, izbaeni i z
upotrebe.
U novije vreme si ntetizovani su i nhi bitori koji stvaraj u reverzi bi l ne veze
sa MAD i koj i su sel ektivni , preteno A ti pa. Oni del uj u bre. Vreme do
i s
p
ola

anj

klJ

ikog

fekta svegeno j e sa 2- nedelje na j ednu nedel j u,

a I nhi bitorni uCl nak traje oko 48 casova. Nema i nkompati bi l nosti sa tricik
l i ni m antidepresivima. Dovoljan j e dan prekida, a neki od nj i h mogu se
koristiti i istovremeno.
Moklobemid (Auromid) spada u grupu reverzi bi l ni h i sel ektivni h
i nhi bitora MAD ti pa A. Vezuje se za enzi m brzo i reverzi bi l no. Ovaj l ek
poveava osetljivost na ti rami n otpri l i ke deset puta manje nego ireverzi bi l ni
i nhi bitori MAD, pa se moe upotrebiti ve 24 asa posl e preki da tri ci klini h
anti depresiva. Kod korienja i reverzi bi I ni h I MAO treba da proe dve
nedelje. Mokl obemi d se brzo i kompletno resorbuje. Maksi mal ni nivo u
pl

mi se postie za jedan sat. U obl i ku metabolita i zl uuje se uglavnom

uri nom.
Mokl obemi d i ma mal u akutnu toksinost. Nema kardiotoksino ni
hepatotoksino dejstvo. Nema podataka ni o teratogenom del ovanju.
Mokl obemi d se kratkotrajno vee za MAO-A enzi m i tako del i mino
bl oki ra njegovo del ovanje, ostavljajui mogunost da MAD del uj e na
r

gr

dnju tirami na, si mpatikomi metine supstancije koja je prekursor u

sl n!ezl noradrenal i na i nal azi se u veoj kol i i ni u odreenoj hrani . Nemo
gucnost razgradnje ti rami na, pri pri meni ireverzi bi l ni h MAD i nhi bitora
dovodi do nagomi l avanja noradrenal i na u noradrenergi ni m nerni m za

vrec m

i do konstrikcije krvni h sudova, te hi pertenzivni h kriza, ak i sa
l etai ni m I shodom. Kod pri mene mokl obemi da i pri unoenju vel i ki h kol i i na
1 59
ANKSIOZNI POREMEAI
hrane sa tirami nom ne dolazi do ozbi ljni h kriza. Prema tome pacijenti ne
moraju da dre posebnu dijetu.
Poreenje sa trici kl i ni m antidepresivima je pokazalo da efi kasnost
moklobemi da odgovara onoj koj u postiu ovi l ekovi. Prednost je u tome
to se moe davati od samog poetka leenja u punoj dozi , ne izazivaj ui
neeljene efekte, naroito one iz grupe anti hol i nergi ni h. Terapija odrava
nja moe se sprovoditi vie meseci, pa ak i godi na bez posebni h neelje
nih dejstava. Mokl obemi d moe da se pri menjuje i kod starij i h pacijenata.
Moe se davati i bol esni ci ma koji bol uj u od drugi h somatskih bolesti.
Neeljena dejstva su praktino zanemarljiva. Najee su to - suva
usta, muni na, opsti pacija, tremor, znojenje, glavobolja, nesanica, tahi kar
dija i l upanje srca, motorni nemi r i, ponekad, ortostatska hi potenzija.
Od samog poetka terapije mogu se davati doze od 300-450 mg.
Najpovoljnije del ovanje postie se sa dozama od 300-600 mg dnevno,
podeljeni m u dve i l i tri pOjedi nane doze. U terapiji odravanja doze su za
25% ni e.
U bol esni ka sa oteenom jetrom doze se smanjuju na polovi nu, pa i
na trei nu od prethodno navedeni h.
l ako teratogeno delovanje ni je dokazano ne preporuuje se davanje
u prva tri meseca trudnoe.
BETA-ADRENERGI NI BLOKATORI
Kao to i m i me kae, beta-bl okatori bl oki raju beta receptore, koji utiu
na aktivnost autonomnog nervnog sistema. Postoje dva tipa beta recepto
ra: beta 1 , koji uzrokuju kardij al nu sti mul aciju i mobi l izaciju masne ki sel i ne
i beta 2, koji izazivaj u bronhodi latacij u, varodi l ataciju, snien moti l itet
el uca i creva, kontrakciju sl ezi ne, gl i koneogenezu, poveanje sekrecije
i nsul i na i druge promene. Beta-bl okatori se, pored ostal og, klasifikuju i po
tome da l i su sel ektivni . Nesel ektivni bl oki raju i beta 1 i beta 2 receptore,
dok sel ektivni bl oki raj u samo beta 1 receptore.
Propranol ol se pri menjuje ve tri desetak godi na i jedan je od l ekova
koji se najvi e upotrebljava. Neselektivni je bl okator. Usporava rad srca,
sniava kardijal ni output, produava mehaniku sistolu i lako sniava krni
pri ti sak kod osoba u mi ru. Efikasan j e anti hi pertenzivni l ek i modifikuje
metabolizam ugljeni h hi drata i masti. Ne utie na znojenje i mi i nu tenzij u.
Prol azi kroz krvno-modanu barijeru i izaziva efekte delovanjem na central
ni nervni sistem (umor, pospanost i depresija su relativno esti sporedni
efekti, a javljaj u se i muka i gaenje, vrtogl avica, nesanica i none more) .
Sa preki dom uzi manja beta-adrenergi ni h bl okatora javlja se apsti
nencijski si ndrom, verovatno izazvan preosetljivou beta-adrenergi ni h
receptora. Kod neki h pacijenata moe da se javi ozbil jr egzarcerbacija
angi nozni h napada, a infarkt miokarda i visoka hi pertenzija mogu da
Prdrg Kaiianin 1 60
ugroze ivot. Si mptomi koji prethode ovim apstinencijskim poremeaj i ma
kao to su nervoza, znojenje i tahikardija, mogu da se protumae kao
anksi ozni si mptomi . Iz ti h razl oga beta-adrenergi ne bl okatore treba po
stepeno obustavljati . I nae, ovi l ekovi mogu da izazovu bronhokonstrikciju
i da poveaj u hi pogl i kemiki efekat i nsul i na.
Kardi osel ektivni beta-bl okatori uklj uuju atenolol i metoprol ol . Kao i
nesel ektivni beta-bl okatori efikasni su anti hi pertenzivi. Nji hov se efekat
ostvaruje redukcijom kardijalnog outputa i drugi m efektima na srce kao i
redukcijom aktivnosti reni na u pl azmi .
Beta-adrenergi ni bl okatori se i roko upotrebljavaj u u leenju hi per
tenzije, angi ne pectoris, kardijaine aritmije, mi grene i feohromocitoma.
Koriste se i u postinfarktni m stanj i ma. I maju ograni enu kl i ni ku upotrebu
i u leenju anksi ozni h poremeaja (Noyes i sar 1 984) . Ima pacijenata koje
posebno pl ae telesni si mptomi kao to su ubrzani srani rad i l upanje
srca. Bl oki rajui ove periferne efekte si mpatikog nervnog sistema, beta
adrenergi ni bl okatori sami i l i u kombi naciji sa benzodi azepi ni ma i trici k
l i nm i tetraci kl i ni m antidepresivima, mogu bi ti od koristi ovim pacijentima.
Gl avno i ndi kaci ono podruj e predstavljaju pani ni poremeaji i ree
generalizovani anksiozni poremeaji gde kl i ni kom sl i kom domi ni raj u ve
opi sani tel esni si mptomi straha. Leenje beta-adrenergi ni m bl okatori ma
moe se pokuati u ovi m sl uajevima kada j e prethodno leenje benzodi
azepi ni ma bi l o bez efekta.
Doze su sl i ne oni ma koje se daju srani m bol esni ci ma tj . 80-360 mg
dnevno. Treba poeti terapiju sa dozama od 1 0 mg dnevno, pa postepeno
poveavati uz praenje efekata. Optimal na doza j e najee 80-1 60 mg
dnevno. Lek treba, da bi se i zbegl e eludane smetnje, davati posl e obroka
i to etiri puta dnevno zbog kratkog pol uivota.
Pre prepi Sivanja beta-adrenergi ni h bl okatora treba proveriti stanje
kardiovaskulatnog sistema kao i opte tel esno stanje pacijenta. Beta-adre
nergi ne bl okatore ne treba davati ako postoji bradikardija, srani bl ok i
astma. Ne daju se u kombi naciji sa I MAO i anti psi hoti ci ma zbog opasnosti
od hi perenzivni h kriza. Neophodna je oprezna pri mena kod bol esni ka sa
dijabetesom.
CENTRALNI ADRENERGI NI AGONI STI
Polazei od hi poteze da j e anksioznost izazvana pojaanjem centralne
noradrenergi ne aktivnosti , dolo se do zakljuka da bi agensi koji redu
kuju tu pojaanu aktivnost trebal o da del uju antianksi ozno. U tom smi sl u
i spitivan j e cl oni di ne koji redukuje central nu si mpatiku aktivnost putem
monog agonistikog del ovanja na al fa-2-presi naptike receptore u cen
tral nom nervnom si stemu. Liebowitz i sar. (1 981 ) su utvrdi l i da je c10ni di ne
efikasan u leenju pani ni h napada, a Uhde i sar. (1 984) da suzbija
1 61
AKSIOZNPOREMEAI
anksioznost u toku oduzimanja opijata kao i anksioznost koja prati depre
siju.
OSTALI SEDATIVI
Barbiturati i propanedi oi (meprobamat i tyamate) izgu
.
bi l i s

sv

j

mesto u terapiji anksiozni h poremeaja uvoenJe ben

odlaze
p
l nskl h I
nebenzodiazepi nski h anksi ol i ti ka. Manje su efikasni od nji h
.
u s

l sl u ank
si ol ize, i maj u vei adi ktivni i toksi ni potencijal , a
.
o p

edo

lranj

dov

e
i do letainog i shoda. Anti hi stami ni ci kao hi drokslzln I dlfenhl dramln svoJi m
sedativni m delovanjem i spoljavaju i izvesno anksi ol itiko delovanje. I maju
mal i adi ktivni potencijal , al i sporedni efekti u v!9u s

a ustiju,

e
aja vida i paradoksal nog uzbuenja ogranl c

:a
!
U nji hovo kO

lscenj

.
Hloral hi drat i spoljava svoju efikasnost u suzbl ja
)
u bl age anksloznos1 .
Njegovo delovanje je, meuti m, kratko, a postOj i opasnost od razvoja
zavisnosti i i ntoksikacije.
ANTI PSI HOTI CI
Anti psi hotici kao to su
.
hl orpro
.
mazi n, t!ori

!n i hal op

ri dol m
.
og

se
pri meniti za suzbijanje ankSi oznosti kod PSl hOtlCnl h bol esni ka. KOrisni su,
na pri mer, u leenju shizofrenije sa pani ni m poremeajem. Niske do

e
ovi h medi kamenata mogu se pri meniti i kod pacijenata sa grani ni m
poremeajem li nosti kod koj i h je izraena anksioznost koja ne reaguje na
druge anksi ol i ti ke. Nepogodni su za terapi ju pri marni h anksioz

i h pore

e
aja zbog sporedni h efekata sa strane autonomnog nervnog I ekstraplra
mi dnog sistema i zbog rizika ravoja tardivne di ski nezije.
NOVI NEBENZODIAZEPI NSKI ANKSI OLI TI CI
I ma nal aza koji ukazuju na ul ogu serotonergi ni h mehanizama u
anksiozni m poremeaj i ma. Izgl eda da l ekovi kao to je mi anseri n, a

tide
presiv, koji se vezuje za serotoni nske receptore i antagonizi ra serot

nl nom
posredovana reagovanja, i ma i a

ksi ol i ti k

dejst
.
vo. HI

ri mipraml n, m
?

an i nhi bitor ponovnog preuzi manja serotonI na, efikasan j

redukov

nju
pani ni h napad
.
a (Baleng
e
r 1 9
.
86) . Zi mel i i n,

el ekt
.
i
.
vni i nhl btt

r p
!
euzln
:3
-
nja serotoni na Izgl eda da j e efikasan u lecenju fob
.
lja. I l ekovI kOJI alterl

u
noradrenergi nu funkciju mogu da redukuju ankSi oznost. Spomenuto j e
Prdrg Ka!anin 1 62
da cl oni di ne i ma antipanine efekte. I lekovi koji del uju na dopani mergi ni
i septokampal ni sistem mogl i bi , takoe, da i maju i specifina anksiolitika
svojstva.
Al prazolam
Bromazepam
Di azepam
A N K S I O L I T I C I
I Benzodiazepinski anksiolitici
- Hanax, Upjoh - tabl . 0,25, 05, 1 mg.
- Bromazepam, Zorka - tabl 1 , 5 mg, 3 mg, 6 mg
- Lekotan*
- Lexauri n*
- Lexil i um*
- Apauri n* - tabl . 2 mg, 5 mg, 1 0mg,
- Bensedi n, I CN Gal enika - inj. i m i v 1 0mg/2ml
Ne davati deci ispod 6 meseci
Ne meati u istom pricu/inf. boci
ni sa jednim lekom
- Diazepam, Panfarma - drag. 2 mg, 5 mg.
Vali um*
Hl oraepat - Tranex, Zdravlje - caps. 5 mg, 1 0 mg.
Hlordiazepoksid - Librium, l eN Gal eni ka - drag. 5 mg, 1 0 mg.
Hl ordiazepoksid - Librax, ICN Gal eni ka - drag. 5 mg, + 2, 5 mg
+ kl i ndij um
bromi d
Klonazepam - Rivotril, ICN Gal eni ka - tab/ . 0, 5 mg, 2 mg.
Lorazepam Lorazepam, Zorka - tabl . 1 mg, 2, 5 mg.
- Loram*
- Lorsilan*
Medazepam - Nobritem, ICN Galeni ka - caps. 5 mg, 1 0 mg.
- Ansi/an*
- Medauri n*
- Nobri um*
Mi dazolam - Fl ormi dal , ICN Galeni ka - tabl , 1 5 mg.
- inj. i m, iv. 1 5 mg.3ml
1 63
Nitrazepam
H
Oksazepam
Prazepam
Triazolan H
Buspiron
AKSIOZNPOREMEAI
- Nitram, I CN Gal enika - tabl. 5 mg.
- Cerson*
- Adumbran, Zdravlje - tabl. 1 0 mg.
- Oksazepam*
- Praxiten*
- Demetrin, I nex - tabl. 1 0 mg.
Hemofarm
-Triasan, I nex Hemofarm - tabl. 0, 1 25 mg, 0, 250
mg.
I I Ostali anksiolitici
- Buspinoi, Zdravlje - tabl. 5 mg. , 1 0 mg.
*
Napomena: kontraindikacije:
epi l epsija, trudnoa, dojenje
*
Nije registrovan u naoj zamlji
Prdrg Kaliianin 1 64
A N T I D E P R E S I V I
I Triciklini, tetraci klini i njima sl ini
Napomena: Terapija ne sme nagl o da se prekine. Kontraindikacije: sko
ranji i nfarkt mi okarda, srani blok, aritmija, manije. Oprez:
trudnoa, dojenje, koronarna bolest, hi pertireoza, epi l epsija,
psi hoze, gl aukom, retencija urina. Neelena dejstva: sedaci
ja, antimuskarinski efekti (suva usta, retencija uri na, opsti pa
cija) , kadriovaskularne smetnje (aritmija, hi potenzija,
tahikardija) , znojenje, tremor, ra, hi pomanij a, konfuzija (kod
stariji h bol esni ka) .
Triciklini
Amitripti l i n - Amyzol *
- Saroten*
Doksepi n
Doti epi n
Klomi pramin
Tetracikli ni
Maproti l i n
Mi anserin
- Saroten retard*
- Si nequan*
- Prothiaden,
Boots Gal eni ka
- Anafrani l , Ci ba
- Ludiomil , Ci ba
- Maproti l i n, Zdravlje
- Maproti n, Hemofarm
D. D.
- Miansan, Zorka
- Tal von, Organon
Triciklinim i tetraciklinim slni
- drag. 75 mg, caps.
25 mg.
- drag. 25 mg, i nj . im. inf.
25 mg/2ml
- tabl, 25 mg, 50 mg
- inj. 25 mg/5 ml
- tabl . 25 mg, 50 mg
- tabl . 25 mg
- tabl . 1 Omg, 30mg, 60mg
- tabl . 30 mg, 60 mg
Viloksazin - Vival an, Hemofarm D. D. - tabl , 50 mg, 1 50 mg.
I I I nhi bitori ponovnog preuzimanja serotoni na
Napomena: Kontraindikacije: I stovremena pri mena I MAO (mogu fatalni
ishod, praviti pauzu od 2-5 nedelja pri prelasku sa jedne
1 65
ANKSIOZNI POREMEAI
terapije na drugu) , epi l epsija, dojenje, bubrena i nsuficij

n
cija. Oprez: trudnoa, smanjen
!
funkcija
.
ietr

, bubrega, dlj
.
a
betes. Neelena dejstva: ras, gastroltestl nal ne smetnje,
pospanost, qlavobol j a, hi pomanija.
Fl uoksetin - Fl uni ri n, ICN Galenika - caps. 20 mg
Fluvoksamin
Trazodon
- Avoxi n *
- Devidon *
I I I I nhi bitori monoamina oksidaze tipa A (I MAOA)
Napomene:
.. . .
d
' t
Kontrai ndi kacij e: akutna konfuzija, dec

. NezelJena
.
ejs a.
ql avobol j a, poremeaj sna, qastrointestl nal ne smetnj e.
Mokl obemid - Auromid, I CN Gal eni ka - tabl 1 50 mg
Prrg Kalranin
Blokatori beta-adrenerginih receptora i kombinacije
koje ih ukljuuju
1 66
Napomene: Kontraindikacije: nekompenzovana srana i nsuficijencija,
astma, opstruktivna oboljenja pl ua u anamnezi atrio-veri
kularni bl ok " i I I I stepena, bradikardija, kard{ogeni ok,
ur

mija, metabolika acidoza, labilni dijabetes, trudnoa,

dOJenje. Oprez: terapiju ne prekidati nagl o. Neeljena dej
stva: bronhospazam, srana dekompenzacija, brad i kard ija,
gastroi ntesti nal ne smetnje (dijareja) , periferna vazokonsri
kacija, pogoranje intermitentne kl audi kacije, nemi rni snovi,
ra,
.
suv oi (kontaktna soiva!) , disbalans l i poproteina,
gubitak I J bi da, maskiranje hipogl i kemije.
Atemot
Metoprolol
Penbutolol
sulfat
Propranolol
sulfat
I Kadrioselektivni
- Atenolol, Zdravlje
- Atenol ol , l eN Galeni ka
Hol di ng - Farmakos DD
- Panapres, Panfarma
- Prinorm, leN Gal eni ka
- Tenormi n, Zeneca
- Presoi oi , I nex Hemofarm
II Neselektivni
- tabl. 1 00 mg
- tabl. 1 00 mg
- tabl . 1 00 mg
- tabl. 1 00 mg
-tabl . 1 00 mg
-tabl . 1 00 mg
- tabl . ret. 200 mg
- i nj. iv. 5 mg/5 ml
- Paginoi, Jugoremedija - tabl. 40 mg
- Inderal , l eN Galenika - tabl. 40 mg, 80 mg
- I nderal L, l eN Galeni ka - caps. 80 mg, 1 60 mg
LEENJE POJEDI NI H
ANKSI OZNI H POREMEAJA
,
AKUTNI ANKSI OZNI POREMECAJ
Akutni anksiozni poremeaj najee je izazvan del ovanjem neke
i ntenzivne stresogene situacije. U takvim sl uajevima treba, kad god je to
mogue, ubl aiti i l i sprei ti dal je del ovanje stresora, odnosno ukl oniti
pacijenta i z te si tuacije.
I u napred pomenuti m, kao i u svim drugi m sl uajevi ma, kada kl i ni
kom sli kom domi ni ra akutna anksioznost, jedna od prvih odl uka koju treba
doneti je odl uka o eventualnoj pri meni medi kamentne terapije. Najee,
akutna anksioznost predstavlja ograni enu epizodu. Do remisije dolazi
spontano i l i usl ed toga to se osoba adaptira stresnoj situaciji ili naui da
se uspeno s njom konfrontira. Lekove treba dati samo ako su subjektivne
tegobe nepodnoljive i ako ozbiljno remete porodi no, socijalno i radno
funkcionisanje. Antianksiozne le kove treba davati to krae, jer je razvoj
zavisnosti di rektno povezan sa dui nom medi kacije.
Benzodi azepi ni predstavljaju l ekove izbora za akutne anksiozne po
remeaje (Greenblat i sar, 1 983) . Benzodi azepi ni sa kraim del ovanjem
(lorazepam) pogodni su za redukCiju intenzivne anksioznosti koja je pove
zana sa nekom akutnom stresogenom situacijom. Oni svoje anksiol itike
efekte i spolj avaju za 30-60 mi nuta. Ako pacijent ima intenzivniji doivljaj
anksioznosti koji traje, treba pri meniti benzodi aepi ne sa duim pol uivo
tom (di azepam i l i hl ordiazepoksid) . Ordi ni raj u se umerene doze. Treba
upozoriti na mogunost sedacije, naroito prvi h dana po poetku uzima
nja, kao i na i nterakcije sa alkoholom i drugi m depresorima centralnog
nervnog sistema, koje mogu biti i opasne naroito u vonj i i sl i ni m
radnjama. Od drugi h nebenzodi azepi nski h anksiolitika moe se koristiti
buspi ron koji ima i odredjene prednosti u poredjenju sa benzodi azepi ni ma
(ne izaziva sedacij u, ne naruava motornu perormansu, ne ul azi u i nterak
ciju sa alkoholom i ne postoji rizik od zloupotrebe) .
Barbiturate i lekove kao to je meprobamat ne treba koristiti za akutnu
anksioznost. Antiphotici ni su, takodje, podesni za leenje akutne anksi
oznosti kod nepsi hotini h, zbog rizika od ozbiljni h, dugotrajni h sporedni h
Prdrg Ka!an;n 1 68
efekata. Ni i nhibitori monomi nooksidaze ni tri ci kl i ni antidepresivi nisu
i ndi kovani ukol iko ne postoji i izraena depresija.
U tzv. "kriznim situacijama" koje dovode do akutne anksioznosti,
posebno mesto, esto i bez medi kamentne terapije, ima kratka psi hotera
pija u vidu suportivne, psi hododi namske i bi hejvioral ne psi hoterapije. Sve
su ove metode sa ogranieni m terapijskim ci ljevi ma, fokusirane na odred
jene probl eme i zasnovane na pri nci pu "ovde i sada".
Suportivna psi hoterapija je, prema Wermanu (1 984) , "obl i k leenja iji
je glavni ci lj i fokus jaanje mental i h funkcija koje su akutno i l i hroni no
nepri merene za suoavanje sa zahtevima spoljanjeg i l i pacijentovog
unutranjeg sveta". Iako ova psi hoterapija ne menja duboke psi hol oke
stukture, i ma dokaza da u mnogi m sl uajevima moe da dovede do
poboljanja, pa i izleenja.
Kratka psi hodi namska psi hoterapija je idealna za leenje akutni h
anksi ozni h poremeaja. Onaj e usmerena na bi tne karakteristike aktuel nog
pacijentovog probl ema koj i treba, to je mogue preciznije analizi rati i
definisati. Vaan cilj ove terapije je pruiti pomo pacijentu da razume svoj
probl em. Dalji cilj je razviti nadu kod pacijenta da njegov problem moe da
se rei . Pacijenta treba, dakl e, izvui i z stanja bespomonosti. Od njega se
trai da se i sam aktivno angauje u svom leenj u. Belak (1 989) ovo leenje
sprovodi kroz pet seansi : (1 ) i ni cijal ni intervju se fokusira na glavne tegobe,
ivotnu i porodi nu istoriju, utvrivanje ci ljeva i programa leenja i uspo
stavljanje terapijske alijanse, uz buenje nade u efekte terapije, (2) ekspIo
ri e se di nami ka psi hikog poremeaja, (3) analizira se ta j e posti gnuto i
naueno, uz upozorenja da su pogoranja mogua, (4) i (5) seanse su
usmerene na bolj e razumevanje pacijentovih probl ema i pokuaje nji hovog
ukl anjanja, kao i na eval uaciju posti gnutih rezultata. Dalji nastavak leenja
se ugovara ako za to postoji potreba.
Kratka bi hejvioralna terapija pacijenata pod akutnim stresom i sa
akutni m anksioznim poremeajem moe se na poetku potpomoi i krat
ki m korienjem benzodiazepina ako j e to neophodno. Gath i Catatan
(1 986) su razvi l i metodu za lekara opte medi ci ne za leenje akutne
anksioznosti bez medi kamenata. POinje se sa procenom pSi hikog pore
meaja kao u prethodnoj metodi , odnosno sa anal iziranjem pacijentovog
probl ema. Terapeut zatim daje potrebna objanjenja, prua podrku, hrabri
pacijenta i prua pomo u reavaju probl ema davanjem odreenih saveta.
Utvruju se sa pacijentom ci ljevi terapije i postie saglasnost s nji m o tome,
a zatim se zajedniki procenjuje u kojoj se meri ti ci ljevi ostvaruj u.
Specifine fobije
Dugo je vladalo ubeenje da je psi hoterapija sa orijentacijom na uvid
(psi hoanal iza, psi hodi namska pSi hoterapija) terapija izbora za tzv. fobine
neuroze, odnosno sve fobije, jer se verovalo da one imaju svoj koren u
1 69
AKSIOZI POREMEAI
edi pai nom konfl i ktu. Kasni je se dol o do zakljuka, da uprkos progresu u
otkrivanj u i analizi nesvesni h konfli kata, pacijenti vrlo esto ne gube svoje
fobine si mptome. Psihoterapija sa orijentacijom na uvid, zadrala j e'
v
i pak,
svoje mesto u l eenj u izvesni h pacijenata sa fobijama zato to moze da
pomogne pacijentu da shvati porekl o svoje fobije, fenomen sekundarne
dobiti i ul ogu otpora koji prua leenj u.
Jedna od najeih metoda leenja specifi ni h i l i prostih fobija j e
si stematska desenzitizacija.
Si stematsku desenzitizaciju kao metod leenja uveo je Wolpe (1 958) .
Na osnovu prethodno sainjene hijerarhijske skale situacija koje i zazivaju
strah u pacijenta od najmanjeg do najveeg, sprovodi se njegovo poste
peno izlaganje tim situacijama, prvo u i magi nacij i , a zati m in vivo. Izlaganje
se sprovodi uz duboku mi i nu rel aksaciju zato to j e ona i nkompati bi l na
sa anksioznou. Postoji reciprona i nhi bicija izmeu nji h. Zato se pacijent
obuava treni ngu mii ne relaksacije po jednoj od postojei h tehni ka (na
pri mer, tehni ka po Jacobson-u) . U tehnici izlaganja u imagi naciji situacija
ma koje pl ae, terapeut se kree po hijerarhijskoj skali od oni h koje
izazivaju naj manji strah do oni h koj i h se pacijent najvie pl ai . Terapeut pri
tome ivo i detalj no opi suj e pacijentu te situacije. I sam pacijent u svojoj
i magi naciji moe te situacije sebi da predstavlja.

i m se strah u pacijenta
javi, izlaganje se prekida i pacijent se posveuje relaksaciji , pa strah
nestaje. Kada se ovakvom sistematskom desenzitizacijom pacijent poste
peno osl obodi straha, prelazi se po istoj proceduri na izlaganje in vivo. I
ovde terapija moe, bar na poetku, da se sprovodi uz pomo terapeuta
ili nekog drugog (lana porodi ce, na pri mer) . Ci lj terapije j e da se pacijent
postepeno osl obodi svog patolokog strahovanja, poto se uveri u njegovu
neosnovanost.
Oesenzitizacija i nvivo moe se sprovoditi i tzv. "fl oodi ng" terapijom,
odnosno prepl avljivanjem strahom. Poto se dobije saglasnost od pacijen
ta za sprovoenje ovog leenja i kada se utvrdi da nema kontraindi kacija
u vi du nekog ozbiljnijeg oboljenja za pri menu prepl avljivanja strahom,
pacijent se odmah uvodi u situaciju koja izaziva najvei strah. Pri tom se
tei da u toj situaciji ostane dovoljno dugo, tj . sve dok se izazvani strah
sasvi m ne smi ri . PO mi ljenju mnogi h autora, ovo je jedan od najefikasnij i h
i naj bri h metoda leenja specifinih fobija. Radi se, u stvari , o forsiranom
testiranju realnosti i brzom sticanju uvida da ona nije opasna, tj . da j e strah
od nje bezrazloan.
Bandura (1 977) j e uveo leenje putem model i ranja nepoeljnog

o
naanja i njegove zamene poelj ni m. Ovo se leenje pokazalo efi kaSnim
kod pacijenata sa specifinim fobijama. Ono predstavlja, u stvari , kombi
naciju desenzitizacije in vivo i model i ranja ponaanja uz pomo terapeuta.
Pacijent se na taj nain brzo oslobaa straha od fobogenog objekta i u isto
vreme ispoljava poboljanje svog ponaanja. Uspesi koje postie u savla
davanju situacija iz hijerarhijske l estvice podiu samopouzdanje paCijenta
i njegovu uverenost da se moe osl oboditi svoje fobije. U ovom model i ranju
pacijentovog ponaanja prvo se pacijentu daju detalj ne informacije o
Prdrg Kalianin 1 70
fobogenom objektu odnosno situaciji kao i o tome da je njegov strah
preteran i/i l i nerealan. U drugoj fazi terapeut, u kontaktu sa fobogeni m
objektom, odnosno situacijom, pokazuje pacijentu da real na opasnost ne
postoji . Zatim pacijent zajedno sa terapeutom prol azi kroz situacije odno
sno kontakte sa fobogeni m objektom, kreui se po hijerajhijskoj skal i .
Najzad, sam pacijent to isto praktikuje.
Kognitivna terapija je zasnovana na pretpostavci da misli i kognicije
utiu na fobino i nefobino ponaanje. Pretpostavlja se zato da kognicije
moraju da se promene da bi l eenje bilo uspeno. Bitni predusl ovi za uspeh
kognitivne terapije su: 1 ) jasna i dentifikacija probl ema i ci ljeva l eenja, 2)
utvrivanje metoda leenja i 3) pristanak pacijenta na leenje.
I drugi psi hoterapijski pristupi od povri nski h do dubi nski h, odnosno
od suportivnih do interpretativni h mogu bi ti uspeni u leenju jednostavne
fobije. Suportivna psi hoterapija moe da pomogne pacijentu da se aktivno
konfrontira sa fobi ni m objektom i tako savlada svoj u fobij u.
Kod specifinih fobija od krvi , povreda, rana i injekcija, neki terapeuti
sugeri u svoji m pacijentima da napregnu svoje telo za vreme izlaganja
ovim situacijama, kako bi sprei l i gubitak svesti zbog vazovagal ne reakcije.
Ponekad, kad pacijent osea vel i ki strah pri sprovoenju terapije
i zl aganjem, od koristi moe biti pri mena benzodiazepi na. Ne treba koristiti
vee doze da ne bi dol o do bl okade efekata terapije.
Socijal ne fobije
SOCijal ne fobije karakterie patoloki strah od odreeni h socijal ni h
situacija i obavljanja odreeni h radnji u tim situacijama, koje se stoga
i zbegavaju. Taj strah moe da bude ogranien samo, na pri mer, na govor
odnosno javni nastup pred drugi ma. Opseg socijal ni h situacija i radnji koje
izazivaju patoloki strah moe bi ti , meuti m, i takav da dovodi pacijenta do
toga da se sasvim izol uje od svoje socijalne sredi ne. Takvu izolaciju prati,
zati m, nauena bespomonost, beznae kao i razvoj depresije. Razvijaj u
se i ozbi ljna sekundarna onesposobljenja. Leenje ovih socijal ni h fobija
moe biti izuzetno sl oeno i teko.
U leenju pacijenata sa socijal nom fobijom mogu se koristiti psi hofar
maci , bi hejvioralna terapija (pre svega terapija izlaganjem situacijama koje
izazivaju strah) , kognitivna terapija (kognitivna restrukturacija) i treni ng
socijal ni h veti na.
U neki m ograni eni m socijal ni m fobijama kao to su, pa pri mer, fobije
od javnog nastupa ili i spi ta, uspeh u leenju, bar odreenog procenta
paCijenata, moe se postii pri menom (-adrenergini h bl okatora koji
bl oki raju periferne manifestacije patolokog straha kao to je to, na pri mer,
l upanje srca, to sa svoje strane izaziva i potencira doivljaj straha. Polazna
hi poteza za pri menu ovih l ekova je da pojaana aktivnost (budnost) auto-

1 71 AKSJOZNPOREMEAI
nomnog nernog si stema pojaava socijalnu fobiju i da se del ovanjem na
tu pojaanu aktivnost moe ukl oniti patoloki strah, to u neki m sl uajevi
ma i uspeva. Pri menjuju se preparati atenol ol a (501 00 mg) i propranol ol a
(200 mg) koje treba dati jedan sat pre izlaganja fobinoj situaciji .
Utvreno j e, dalje, da u neki h pacijenata i nhi bitori monoami nooksi da
ze (Phenel zi ne, na pri mer) imaju pozitivan terapijski efekat. Da bi objasni l i
ovo povoljno del ovanje I MAO, Uebowit i sar (1 985) su postavi l i hi potezu
da se tu radi , u stvari , o pacijentima sa ati pi nom depresijom koja ih i ni
preoseUjivim u odnosi ma s drugi ma. Uklanjanjem depresije, uklanjala bi
se i ta preosetljivost koja stvara osnovu za socij al no fobina i spoljavanja.
I ma podataka (ali ne i dobro kontrol i sani h studija) , koji govore da od koristi
mogu biti i antidepresivi koji specifino i nhi bi raj u preuzi manje serotoni na,
koje treba davati u dozama kao i kod leenja depresije i najmanje 4-6
nedelja. Sl ino se govori i o al prazol amu i kl onazepamu. Iako zakljuak
nije definitivan, izgleda da trici kl i ni antidepresivi i buspi ron ne koriste u
leenju socijal ni h fobija.
Napred pomenuta pozitivna i skustva sa pri menom ovih medi kamena
ta ne opravdavaju, naravno, rutinsku pri menu psi hofarmaka u leenju
pacijenata sa socijal nom fobijom. Ali ako je socijalna fobija praena izra
eni m tel esni m si mptomi ma, depresijom i prateim fenomeni ma, pani ni m
napadi ma i l i general izovani m anksiozni m poremeajem, moe se pokuati
terapija i ovim kao i drugi m odgovarajui m medi kamentima.
Pokazalo se da u izvesni m sl uajevi ma dobro voena terapija izlaga
njem moe da bude vrlo efikasna u leenju ovih pacijenata (But/er i sar
1 984, Emme/kamp i sar 1 985) . Butler (1 985) je ukazao, meuti m, i na
izesne tekoe u sprovoenju ovog l eenja. On istie da je teko sainiti
hijerarhijsku skal u zadataka i navodi da je teko izvesti dovoljno dugo
izlaganje pacijenta odreenim socijalnim si tuacijama, jer mnoge od njih
kratko traju.
Poseban znaaj u leenju socijal ni h fobija pripada kognitivnoj terapiji
zato to su kognitivni poremeaj i esto uzrok nastanka ovog poremeaja,
a mogu da dovedu i do njegovog odravanja i podsticanja. Tei se kogni
tivnom restrukturisanju putem i spravljanja pogreni h stavova i verovanja u
pogl edu sopstveni h sposobnosti suoavanja sa odreeni m situacijama
kao i korekcijama pogreni h i nterpretacija reagovanja okol i ne i pogreni h
oekivanja od ti h reagovanja (strahovanja da e i h sredi na poniziti , odba
citi , zbuniti i td. ) . Od paCijenta se trai da svakodnevno belei sve svoje
di sfunkci onal ne mi sl i da bi se u radu sa terapeutom korigovale i, i stovre
meno, radi se na podizanj u njegovog samopouzdanja i samopotovanja.
Treni ng socijal ni h veti na, iji nedostatak moe biti jedan od uzroka
socijalnog slabijeg funkCi oni sanja i socijal ni h fobija, obuhvata izvravanje
odreeni h zadataka u raznim socijal ni m situacijama i i nterakcijama s
drugi ma. Pacijentu se, pri tome, daju i nstrukcije da svoje zadatke obavlja
sa vie samopouzdanja, uz bolji kontakt oi ma i gl asniji m govorom. Dobro
obavljeni zadaci se potkrepljuju od terapeuta i sredi ne. Na osnovu detaljne
analize pacijentovog ponaanja u socijal ni m interakcijama, bel ee se i
Prrg Ka!iain 1 72
uklanjaju nedostaci socijal ni h vetina i one se ue. Treni ng socijal ni h
vetina moe da se kombi nuje sa terapijom izlaganja kao i sa kognitivnom
terapijom.
General izovani anksi ozni poremeaj
Bitna karakteristika general izovanog anksioznog poremeaja je inten
zivan, trajan ili veoma uestao neodreeni strah u vi du izraene zabrinuto
sti, strepnje, zebnje, sl utnje, odnosno stralj ivog iekivanja budui h do
gaaja. U pitanju je, dakle, hroni ni anksiozni poremeaj .
Pre pristupanja leenju treba utvrditi da l i su si mptomi ovog poreme
aja primarni ili sekundarni u odnosu na neko drugo osnovno oboljenje.
Tako, na pri mer, generalizovani anksiozni poremeaj moe da prati veliku
depresij u, alkohol izam, zloupotrebu drugi h supstancija, pa i pani ne po
remeaje. U svi m ti m sl uajevi ma treba sprovesti prvo leenje osnovni h
oboljenja. U neki m sl uajevi ma, generalizovani anksiozni poremeaj , od
nosno hroni na anksioznost, j e izazvana delovanjem hroni ni h stresora,
pa treba pomoi pacijentu u smi sl u ublaavanja ili uklanjanja del ovanja ti h
stresora, s jedne, i jaanja njegovih sposobnosti za uspeno konfrontiranje
s nji ma, s druge strane. Ako je general i zovani anksiozni poremeaj pri ma
ran, a pacijent je ipak u stanju da tolerie svoje si mptome i sposoban da
obavlja svoje porodi ne, socijalne i radne funkcije, sprovode se metode
suportivne psi hoterapije i metode rel aksacije. U teim sl uajevima, kada
generalizovani anksiozni poremeaj dovodi do onesposobljenja, pri bega
va se i psi hofarmakoterapij i .
Kada se radi o pacijentu sa generalizovani m anksioznim poremea
jem koji je uz to izloen delovanju intenzivni h hroni ni h stresora psi hoso
cijalne prirode i kada nije mogue izbei niti ubl aiti odnosno ukl oniti to
del ovanje, pacijentu se moe pruiti pomo u vidusuportivne psi hoterapije
kao i obuavanjem da razvije svoje veti ne i sposobnosti za uspeno
savlaivanje stresni h situacija. Relaksacija i sa njom povezane tehni ke,
asertivni treni ng u ci l ju jaanja samopouzdanja i kognitivna terapija mogu
bi ti od vel i ke pomoi u leenju ovih kao i drugi h general izovani h anksioznih
poremeaja.
Postoje razliite tehni ke koje dovode do relaksacije i tako di rektno
sniavaju anksioznost. Jacobson (1 939) je razvio metodu progresivne
miine relaksacije pol azei od stanovita da se snienje napetosti u
mii i ma odraava na snienje napetosti i u mozgu, tj . da dol azi do snienja
arousal-a, tj. aktivacije autonomnog nervnog sistema, koja lei u osnovi
anksioznosti. Interesantno j e, meuti m, da curare, bl okator periferne mi
i ne aktivnosti, ne dovodi kod paCijenta sa generalizovani m anksioznim
poremeajem do snienja subjektivnog doivljaja anksioznosti. Gelhor
(1 965) i Benson (1 975) istakli su hipotezu da relaksacija utie na ravnoteu
autonomnog nervnog sistema, da sniava ergotropnu aktivnost (zadnji
1 73 ANKSIOZNI POREMEAI
hi potalamus) , a poveava trofotropnu (prednji hi potalamus) koja postaje
domi nantna, da dol azi , dakl e, do i nhi bi cije si mpatikog nervnog sistema.
Sl i ne efekte bi i mal i i autogeni treni ng, hipnoza, neki oblici meditacije i
bi ofeedback tehni ke. Pored snienja arousal-a, ovi m bi dolazilo i do jaanja
pozitivni h kognicija. Lader i Wing (1 966) su iznel i hipotezu da relaksacija
sniava uzbuenje centralnog nervnog sistema posredstvom retikularnog
aktiviraj ueg sistema i l ocus coerul eusa. Kratko reeno, sve ove tehni ke
relaksacije zasnivaju se na uenju da pacijent ne moe da i ma nizak
"arousal" i da bude anksiozan u isto vreme.
Razvijeno j e vie metoda za uenje relaksacije kao i vie procedura
za olakanje opte relaksacije u situacijama koje provociraju anksi oznost.
I drugi obl ici suportivne psi hoterapije mogu biti od koristi ovim paci
jentima. Ve i sama mogunost da se sopstveni probl em prodiskutuje sa
terapeutom sa koj i m j e uspostavljen dobar transferni odnos, moe da
dovede do izvesnog poboljanja, tj . redukcije si mptoma. Terapeut svoji m
saveti ma moe da pomogne da se ubl ae i l i ukl one spoljanje situacije
koje provociraj u i potenci raju anksioznost i l i , bar, da se bolje podnose.
Redukcija Si mptoma esto omoguava bolje funkcionisanje pacijenta, to
lanano moe da izazove niz pozitivni h promena i u samom pacijentu i u
okol i ni koje terapijski del uju.
Psihoterapija orijentisana na uvi d moe biti terapija izbora za pacijente
motivisane i sposobne da shvate izvor svoje anksioznosti. Pokazalo se,
meuti m, da kod mnogi h, i posl e uspeno sprovedene ove terapije, mogu
da ostanu si mptomi generalizovanog anksioznog poremeaja. I pak, doka
zano je da psi hoterapija orijentisana na uvid moe da povea efi kasnost
drugi h vidova leenja. S druge strane, ona moe, ako ne da ukl oni ove
si mptome, bar da povea toleranciju prema nji ma, to je, takoe, od
vel i kog znaaja za sudbi nu ovih pacijenata.
Metode kognitivne terapije razvi l i su Els (1 962) , Lazarus (1 971 ) ,
Meichenbaum (1 979) i Beck i Emer (1 985) . Kognitivna terapija j e zasno
vana na pretpostavci da j e emoci onal no stanje u anksioznom poremeaju
povezano sa pretnjom ugroavanja bi ol okog, psi hol okog i l i socijalnog
integriteta l inosti, pretnjom koja realno ne postoji , ve je tako doivljena
usl ed kognitivni h poremeaja (pogrena procena opasnosti i sopstveni h
sposobnosti suoavanja s nji ma, to usl ovljava onda strah i nepri mereno
ponaanje) .
Ci ljevi kognitive terapije mogu se saeto defi nisati na sledei nai n:
(1 ) nauiti pacijenta da postane svestan svoj i h mi sl i i nji hovog uticaja na
emoci onal no stanje, (2) nauiti ga da prepozna svoje kognitivne poreme
aje koji provoci raju anksiozne poremeaje i (3) osposobiti ga da koriguje
svoje kognitivne poremeaje, tj . da restrukturi e svoje miljenje. To se
postie putem sledeih procedura: (1 ) razmatraju se argumenti pacijenta
koje on iznosi u pri l og svom mi ljenju koje je u osnovi anksioznog pore
meaja, (2) uz i spitivanje drugi h mogui h pogl eda na odreenu situaciju
detaljno se obrazlau protivargumenti i (3) kori guju se neosnovana antici
pi rana strahovanja pacijenta od odreeni h situacija i objekata.
Prrg Kalianin 1 74
Kognitivna terapija je najefi kasnija kada se pacijent, uporedo sa tera
pijom, angauje to vie u aktivnostima koje provociraju anksioznost i kada
se ovo leenje kombi n uje sa relaksacijom i razvijanjem "copi ng" vetina.
Promene u stilovi ma ivljenja tj. usvajanje zdravi h stilova ivljenja
mogu, takoe, da budu od pomoi u leenju anksioznih poremeaja
(obezbeivanje vremena za odmor, spavanje, rel aksacij u, redovne telesne
vebe, izbegavanje zloupotrebe kafe, duvana, alkohola itd. ) .
Kada postoje izraeni problemi u brani m i porodi ni m odnosi ma za
koje se moe pretpostaviti da i maj u uzrono ili podravaj ue delovanje na
anksiozni poremeaj , pri begava se branoj i porodi noj terapiji .
Psi hofarmakoterapija i ma znaajno mesto u leenju general izovani h
anksioznih poremeaja, naroito u oni m sl uajevima kada j e anksioznost
tako izraena da se teko tolerie i kada je praena onesposobljenjem za
normal no odvijanje aktivnosti u porodici, socijalnoj sredi ni i na radnom
mestu. Dva glavna leka za leenje generalizovanog anksioznog poreme
aja su benzodiazepi ni i buspi ron. U nekim sl uajevi ma od koristi mogu
biti i triciklini antidepresivi (i mi prami n) i 1-adrenergi ni antagonisti (pro
pranolol) .
Postoji opta sagl asnost da su benzodiazepini od koristi u kratkoj
terapiji hronine alksioznosti koja postoji kod general izovanog anksio
znog poremeaja. Sto se tie dugotrajne terapije benzodiazepi ni ma, sma
tra se da je to jedno od najkontroverzniji h pitanja u medici ni i to iz dva
raloga. Prvo, i ma mi ljenja da se anksiolitiki efekti gube posl e tri do etiri
meseca. Neki , ipak, smatraju da su benzodiazepi ni efikasni i posl e toga,
naroito u pacijenata sa tekom anksioznou. I drugo, treba strogo voditi
rauna o vel i ki m rizicima koje takvo leenje nosi (razvijanje zavisnosti,
sporedni efekti, apstinencijaini si mptomi i kompl ikacije pri preki du terapije) .
Iz ti h raloga razraene su sl edee preporuke o korienju benzodiazepina
u leenju ovih bol esni ka: (1 ) upotrebljavati benzodiazepi ne samo kada je
to neophodno zbog izrazito visoke anksioznosti koj u pacijent teko toleri
e, (2) benzodiazepi ne upotrebljavati kratko, ne due od 6 meseci, sa
pauzama od 3- meseci , (3) koristiti najnie mogue doze, bolje benzodi
azepi na sa dui m nego sa kraim del ovanjem, (4) esto eval ui sati dijagno
zu i stanje pacijenta, (5) briljivo voditi medikaciju, (6) pratiti sporedne
efekte, (7) pri menjivati i druge obl i ke terapije uz benzodiazepine i l i u
interval i ma tj . u pauzama i (8) briljivo i sporo obustavljati benzodiazepi ne.
Benzodiaepinski anksiol itici su svakako l ekovi izbora za pacijente sa
generalizovani m anksioznim poremeaji ma, bez obzira da l i se el i brzo
uklanjanje intenzivne nepodnoljive anksioznosti i l i dugotrajnije leenje
paCijenata kod koj i h hronina anksioznost nanosi vel i ku patnju bol esni ku
i bitno remeti njegov ivot.
POinje se obi no sa malim dozama koje se postepeno poveavaju
do puni h, koriste se podeljene doze da bi se spreil i neeljeni efekti koj i su
povezani sa visokim nivoi ma u plazmi. Poboljanje stanja pacijenta pod
terapijom benzodiazepi ni ma moe da, pored anksi ol itikog efekta, obu
hvati i druge pratee si mptome. Izmeu ostal og, ukl anjanje anksi oznosti
1 75
AKS/OZNI POREMEAI
izvlai pacijenta iz nauene bespo
s
on
.
osti , b

di nadu u izleenje, motivi

e ga da prihvati i druge metode lecenja I dopusta mu da sve to se dogaa
s njim vidi u pozitivnijem svetl u.
. .. .
Terapija sa benzodiazepi ni ma najveeg brOja pacljenat

traje od 2
nedelja, a zatim se postepeno tokom jedne do d

eelje obus
c
vlja.
Jedna od najeih greaka u sprovoenju ovog lece

j a
)
e n

ogralceno
produenje terapije, pre svega zbog razvoja toleranCIje I zavlsno
.
sll. I
n
a

meuti m, i sl uajeva, kada se, uz dobro i konti nui rano om

ravan

e konstl
i rizika, leenje mora produiti na 6 meseci , godi nu dana I duze, pa Izuzetno
i doivotno.
U otpri l i ke 25-0%pacijenata sa generalizovanim anksiozni m poreme-
aji ma, leenje benzodi azepi ni ma ne daje rezultate.
.
. .
Buspi ron j e efikasan u 60-80% pacijenata
.
sa gen

al l

ovanl m ankSI
ozni m poremeajima. Efikasnij i je u redukovanju
.
og
.
nltl

.
nl h ne
Q?
sO
.
mat
:
skih si mptoma. I ma podataka koj i uk

zuju da p

cljentl kOJI su ralje pnm

1 I
benzodi azepi ne ni su skl

!
,
da reaguJu

uspl r

n'
II
Pretpostava

e
"
da

e
to zato to ne izazivaju ml sl cnu reiaksacIJu I pratece dobro ose

anje
.
oje
se postie benzodiazepi ni ma. Prednost buspirona nad ben

di

epl nl ma
j e u tome to ne izaziva kognii

ne i psihomotorn

pore

caje I sto n

apstinencijske si mptome. V

l I kl ne
.
dostatak buspl rona je sto se terapIjski
efekat javlja tek za dve do tn nedelje.
. .
Kod pacijenata koji ne reaguju i l i koj! nedo

lj
,
eaguj

na be
0
zodl
azepi ne moe se pokuati i sa davanjem tnclkl l cnl h
. v
a

tl depreslva za
suzbijanje anksioznosti kao i sa pri m
7
nom 1
:
adrene

gl

nI bl okat
.
ora z

uklanjanje periferni h si mptoma ankSioznosti. Mog

c

je I kombi novati
anksiolitike sa anti depresivom odnosno 1-adrenergl cnl m blokatorom.
Agorafobija
Utvreno j e da pri mena si stematske desenzitizacij u I

enju ago
.
ra
fobije bez pani ni h napada ostaje bez rezultat

u bl izu j

tr

l
.
n

paCijenata i da je u 8-40% sl uajeva praena prekidom terapije Ih recldl

l
ma (Mc Pherson i sar 1 980) . Neto bolji rezultati se posti

k

da se tera
p
j a
izlaganjem i n vivo situacijama koje izazivaj u strah kombmuj e sa kognitiv-
nom terapijom i psi hofarmacima.
. . .
Kognitivna terapija je usmerena na uobiaj ena strahovanja kod ago
rafobiara da e, ako napuste kuu i ostanu san
;
i d

iv

ti, recim
.
o, sra
v
ni
napad, da e se onesvestiti , pa ak umr

, jer n

ce biti mkoga da l m ukaze

potrebnu pomo. Druga strahovanja se tlC

gubltk

.
kont
,
l e
.
nad sopste
:
ni m ponaanjem, gubitka razuma, izlaganja

or

zl I pO

enju od drugl I
slino. Kognitivna terapija i ma za cilj da konguj e kognltl

ne
.
po
!
e
"
e

je
koji dovode do ovakvih strahovanja (

ogre

a ver

vanja I oc
.
eklvanja,
netane i nterpretacije simpt

a i el esmh mam
.

staclja u strahu ltd. ) . Ova

terapija tei, dakle, tv. kogmtivnoj restrukturacIJI .
Prrg Kali6anin 1 76
I psi hofarmakoterapija moe kori sno da se kombi nuje sa bi hejvioral
nom terapijom u vidu izlaganja situacijama koje i zazivaju strah, kao i sa
kognitiv

om terapij

.
r
'
Izgl e
.
da, ipa,
.
da to se ti e efikasnosti najvea
ug

pri pada t
?
rapljl Izlaganja
:
K

gn

tlvna terapija i psi hofarmaci dopri no

si l i bl samo laksem sprovoenj u I vecoj efikasnosti ove osnovne terapije.

enje agoraf
.
bije

a pani

i
n
napadi ma j e daleko sloenije {videti

etaljnlj
.
e u tekstu kOJI sl edi } . TerapIja Izlaganjem situacijama koje plae i ma
I
,
vd

Istaknuto mesto. eoma je vano dobro pri premiti pacijenta za
l ec

j e. Predusl ov za to j e dobar transferni odnos i odnos poverenja

p
acIjenta pr

m

terapeut

cijentu tre
.
ba obja
.
sni ti uz

jamnu povezanost
I zm

u sUjektlvnog dozIvijaja straha I tei esnI h manifestacija. Treba ga

uventl
.
u on

st angaova

ja u nep
:
ijatnoj proceduri izlaganja situacija
r kOje Izazivaj u
.
st

ah kao I u mogucnost izleenja anksi oznog poreme

caja
:
Neophodno j e I kori govatL pacijentova katastrofina oekivanja (smrt,
gUlta
.
k kontrole, l udi l
?
i td. ) . Sto se tie samog ci lja terapi je, moda je
naj bolje na samom pocetku pacijentu rei da j e osnovni ci l j postii njegovu
uspenu konfrontaciju sa fi zi ol okim senzaciama pani nog poremeaja.
. v
Psi hof

rma

ogu da odigraju kljunu ul ogu u smanjenju intenziteta

I ucesal ostl panl cnl h napada u pacijenata sa agorafobij om i pani ni m
napadi ma.
Sarg
.
ant (1 60) je postigao znatno poboljanje pri menom i nhi bitora

onoammooksl d

(I MAO) pacijenata sa ati pi nom depresijom i fobi
nI

trah0
n
,
Kasni je su /m J sar {1 962, 1 977} pri meni l i I mi prami n u
l ece

j u
'
panl cno

poremecaja I agorafobije. Te/ch i sar (1 985) govore o
y
eoj e!l kasn

stl kaa s

v
l
;
e

je i zaganjem i n vi vo k
?
mbi nuj e sa davan
jem I ml pramma. Pn konscenJu pSI hofarmaka treba I mati u vi du da su
agoraf
?
bi ari sa
'
pani

i

napadi ma esto osetljivi na nji hove sporedne
efekt

I kod relativno ni ski h doza. Iz ti h ral oga i ma autora koji se zalau
za pnmenu vr

n
.
i ski h doza. Pacijente, zapravo, kod pri mene ove kombi
novane terapi
j
e I ne treba potpuno osl obodi ti anksi oznosti davanjem
oreenog p

l hofarmaka, jer onda terapija izlaganjem ostaje bez efekta.

NJ i hovu
.
an
.
sl ozn
9
st treba
..
sa
.
mo spustiti na podnolj iv nivo da bi se
o

gul la I h ol aksala terapIja Izlaganj em. Ako se to ne moe postii vrlo

ni ski m dozama I mi prami na bol je je dodati jo al prazolam nego poveavati
doze I mi pra

i na i tako rizi kovati preki d terapije zbog sporedni h efekata.

Kada

e posl gnu efekti ovom kombi novanom terapijom i razvije samopo

uzdanje pacijenta u vezi sa situacijama koje j e do tada izbegavao, doze
l ekova se postepeno smanjuju i prekidaju posl e est meseci do godi nu
dana da bi se vi del o da l i e biti recidiva. Mada benzodiazepi ni remete

enj
.

kod e
.
ks

eri mental ni ivotinja, to se pri terapiji izlaganjem moe

I spolj iti smanjenjem dugotrajni h efekata ove terapije, i zgl eda da alprazolam
u tom pogl edu ne i spolj ava ove tetne efekte.
..
Kada j e re o kombi novanj u terapije izlaganjem sa kognitivnom tera
PljO

1 treba rei a je
.
i terapija izlaganjem u suti ni kognitivna procedura.
Pacijent ovom bl hejvl oral nom tehni kom saznaje da j e njegov strah bi o
neosnovan, odnosno da j e u stanju da se sa situacijama koje ga pl ae
1 77
AKS/OZNI POREMEAI
uspeno konfrontira. To saznanje, sa svoje strane, moe da izazove ni z
l anano povezani h pozitivni h efekata i da tako dovede do izleenja. iste
kogniti vne terapijske procedure koje tee korekciji kognitivnih poremeaja,
odnosno ukl anjanju pogreni h verovanja, stavova kao i interpretacija od
reeni h situacija, tel esni h i psi hi ki h senzacija itd. mogu da olakaju
sprovoenje terapije izlaganjem i da poboljaju njene efekte.
Pomen uto je ve da se si stematska desenzitizacija putem izlaganja in
vi vo sprovodi postepeno na osnovu hijerarhijske skale situacija koje izaz
ivaju strah - od najmanje izraenog do najteeg (od izlaska na ul i cu i spred
kue do odl aska u neku udal jenu veu radnju sa puno ljudi) . Pacijentu se
prethodno daju objanjenja da je svaki pani ni napad po svojoj pri rodi
samoograni en, da strah dosti
.
e u jednom trenutku svoj maksi mum a
zati m, sl abi i postepeno se gubi . Na osnovu hijerarhijske skal e, zajedno se
sa pacijentom odreuju ci ljevi i zadaci za savlaivanje ovih strahova.
Pacijent sam bi ra redosl ed ovih ci ljeva i zadataka. Polazi se od naj laki h,
al i se i nsi stira da se izlaganje ne prekida, tj. da pacijent izdri u datoj situaciji
sve dok strah sam po sebi ne proe. Raniji prekid izlaganja samo podstie
neosnovana strahovanja, tj . dopri nosi odravanju anksi oznog poremeaja.
Od pacijenta se trai da ponavlja ove zadatke naj manje po jedan sat
svakodnevno i da nastavi da ih i zvrava bez obzira na nivo anksi oznosti
koji doivljava. Veoma je vano da ih ne izbegava kada mu se i ni da i ma
"l o" dan. Ova terapija izlaganjem moe da se izvodi u poetku u pri sustvu
terapeuta, zati m nekog lana porodi ce i l i prijatelja, al i treba i nsi sti rati na
tome da i sam pacijent izvrava ove zadatke. Procedura izlaganja situaci
jama koje pl ae moe se sprovoditi i grupno.
Pani ni poremeaj
Leenje pacijenata sa pani ni m poremeaji ma je vrlo sl oeno i teko.
I pak, u mnogi m sl uaj evi ma ono moe biti uspeno. Farmakoterapiji i
kognitivno-bi hejvi oral noj terapiji pri pada posebno mesto u tretmanu ovih
pacijenata.
Klein ( 1 964) je saoptio da I mi prami n del uj e na pani ne napade, a
ostaje bez efekta kada se radi o generalizovanom anksioznom poremea
ju. To je istovremeno ukazivalo da su ta dva anksiozna poremeaja razliite
eti ol ogije. I kasnije studije su potvrdi l e da I mi prami n redukuje uestalost i
i ntenzitet pani ni h napada. Novija i straivanja su pokazala da i phenelzi n
i al prazol am imaju i ste efekte. Sva ova tri psi hofarmaka i maj u povoljne
efekte i na optu anksi oznost i na depresivnost i druge pratee fenomene
pani nog poremeaja.
Tri ci kl i ni antidepresiv I mi prami n i ma efikasno antipanino del ovanje.
Efekti se postiu za dve do est nedelja. I mi prami n u mnogi m sl uajevima
ima i umereno do izraeno antifobi no del ovanje. I ma podataka da je
Chl ori mi prami n takoe efikasan (Bemmont, 1 977, Karabanov 1 977) . I ma
Prrg Klianin 1 78
rezultata koji govore da se efikasnost moe pri pi sati i dezi prami nu, nortrip
tili nu, doksepi nu i amitripti l i nu.
Kada se pri menjuju tri ci kl i ni i tetraci kl i ni antidepresivi , leenje treba
z

poeti u malim dozama. Preporuuju se dnevne doze od 1 0 mg dva do

tn dana, pa ako se to dobro podnosi doze se bre poveavaju (za 20-25
mg u d

a-tri da

a) . Naje
v
i neeljeni e!ekat koji remeti leenje i saradnju

a
.
paclj

nt
?
m j e
.
razd

azljlvost
.
na pocetku erapije (npr. kod pri mene
l
!
l

raml na I kl om
!
ram

na)
:
Ovaj
.

e efekat moze izbei postepeni m pove

ca

jem
.
doz

. I n
.
ace , lece

je pamcno

P
?
remeaja zahteva doze koje se
kOriste I u lecenju depresIja. Za terapijski efekat neophodno j e ak i due
vreme nego kod leenja depresija (8-1 2 nedelja u odnosu na 6 nedelja
za antidepresivni ui nak) .

.
Kontr

l isane studije i nhi bitora monoami nooksi daze phenelzina u le

en
l
u panl c
.
nog poremeaja sa i bez agorafobije utvrdi l e su da do pobolj
s

nja dol a

1 u dv

tr
.
ei ne pacijenata. Lipsedge i sar (1 973) izvetavaju i o
eflk
B
nostl I pronl azl da. Izgleda da je efikasan i trani l ci prami n. Neke su
stu
!
j e Iok

.
zale da su I MAO efikasniji od trici kl i ni h anti depresiva i da
pacIjenti kOJI

e reaguj u na tri ci kl i ne antiderpesive obino reaguju na

I MAO. Uz to, Izgl eda, da I MAO ne dovode do razdraljivosti na poetku
lee
ja. Doze su iste kao i kod leenja depresija, a terapijski efekat se
postlze za 8-1 2 nedel ja.
Specifi
[
i i hi bit
preuzi manja
.

e
.
rotonina - !Iuoksetin efikasan je,
akoe, u lecenju pacIjenata sa pamcmm poremecaji ma. Upozorava se,
I pak, da u ci lj u izbegavanja razdraljivosti poetne doze treba da budu mal e
(2-4 mg) i da i h treba poveavati u interal i ma od 2-4 dana za 2-4 mg dok
se ne sti gne do pune dnevne doze od 20 mg.
. .
Dugo se sm

ta!o da su enzodiazepini od mal e koristi u leenju

paclj

ata sa panl

n
!
m napadima. Mal o su korien i zato to izazivaju
kognitivne poremecaje, a dovode i do zavisnosti. I ma dokaza, meuti m
da al prazolam i ma znaaj na antipanina svojstva (Balenger 1 985) . Al pra

zolam dovodi do redukcije uestalosti pani ni h napada. Pokazalo se,
ako
.
e, da pored antifobi nog i anksi ol itikog delovanja, poboljava soci
jalnu
.
1 radnu sposob

ost o

i h
p
acijenata. Samo mali procenat pacijenata
(m
,
j
,
od
%) prekida lecenje al prazol amom zbog sporedni h efekata.
Najcesce efikasne dnevne doze su od 4 mg, ali i du i do 1 0 mg.
Alpazola

se mora obustavljati posebno. Postoji i opasnost od razvoja

a
y
lsnostl , ak
se le daje nekoli ko meseci. Ovim rezultatima obnovljeno
j

I nteresovanj

.
za prr menu benzodiazepi na u leenju pacijenata sa pani
nI

po

meaJ l ma. Ureno j e da u ve

j
m dozama i di azepam i ma
antl panlcne efekte. Spler I sar (1 986) su dosl i do zakljuka da t o vai i za
kl onazepam.
.
Pri m
a medi kament

e terap.ije u leenju pani ni h poremeaja ima i

svoJe ozbi lj ne nedostatke I ogranicenja. Sporedni efekti tri ci kl i ni h antide
presiva i
!
n

roito i nhi botora monoami nooksidaze, mogu biti ozbilj ni , pa i

sa letal nl m I shodom. Prekid le enja sa benzodiazepi ni ma moe da stvara
probl eme. Utvreno je dalje (Zitrn i sar 1 983) da posle preki da terapije sa
1 79
ANKS/OZNI POREMEAI
benzodi azepi ni ma u rel ativno visokom procentu (1 5-30%) dolazi do reci
diva. I zgl eda da se to isto deava i kada se pri menjuju al prazolam i
phenel zi n. Kada se uzme u obzir i vel i ki procenat pacijenata koji prekidaju
leenje zbog sporedni h efekata ovih medi kamenata, jasno je zato se
i nsistira na kombi novanju medi kamentne terapije sa psi hoterapijom i bi he
jvioral nom terapijom.
Komparati vne studije i mi pramina, phenelzi na i al prazolama pokazale
su da oni i maj u pri bl ino istu efikasnost, ali da al prazolam daj e naj bre
efekte. Pacijenti sa pani ni m poremeajem su posebno osetljivi na spo
redne efekte koje daje i mi prami n. Ovi efekti mogu da se smanje i prevaziu
davanjem ni ski h doza, koje uz podnoljive efekte, jo i maj u anti pani no
delovanje. Zato se obi no leenje poinje sa 5 mg i kroz nekol i ko meseci
dnevne doze se podiu do 25-50 mg. Moe se kombi novati i mi prami n sa
alprazolamom da bi se izbegli sporedni efekti poveanjem doza i mi prami
na. Sa ovi m niski m dozama manje od 1 0% agorafobi ara ima nepodnol ji
ve sporedne efekte i mi prami na.
Al prazol am izaziva pospanost i smanjuje sposobnost za rad, vonju i
uopte za sl oenij e radnje. Prema Balengeru (1 986) manje od 5% pacije
nata preki da leenje zbog sporedni h efekata al prazolama. I mi prami n iza
ziva najvee probl eme zbog obavezne vrlo restri ktivne dijete (bez ti rami na)
i stroge restrikcije u pogl edu istovremenog uzimanja drugi h lekova.
I mi prami n ne treba davati pacijentu sa produenim OT intervalom na
EKG. Benzodi azepi ne treba davati oprezno ako u anamnezi postoje podaci
o zl oupotrebi al kohol a i drugi h hemijski h supstancija. Suici dal ni m pacijen
tima ne treba davati letalne doze.
to se tie potencijala za zl oupotrebu, i mi prami n i phenel zi n nose mali
ri zi k. Pretpostavlja se da je potencijal za zl oupotrebu al prazol ama vei i da
j e kao i kod drugi h benzodiazepina.
Sa prekidom terapije uglavnom nema problema kada su u pitanju
i mi prami n i phenel zi n. Neke novije studije izvetavaj u da odreeni pacij enti
mogu i mati vel i ke tekoe sa prekidom uzimanja al prazol ama, zato to
mogu da se jave akutni apstinencijski si mptomi , sa recidivom kl i ni ki h
i spoljavanja koja su postoj ala na poetku leenja kao i sa pojavom novi h.
Pri pri meni psi hofarmaka treba potovati pravi l o da ako l ek jedne klase
(npr. tri ci kl i ni anti depresiv) nije efikasan, treba pokuati sa lekom druge
klase (npr. i nhi bi tornom MAD) . Moe se pokuati i kombi nacija tri ci kl i nog
anti depresiva sa benzodiazepi nski m prepartom. U neki m sl uajevima po
mae pri mena anti konvul zanta karbamazepi na (Tegrptol) .
Ako nema uspeha sa psi hofarmaci ma treba ponovo preispitati dijag
nozu, razmotriti eventual no postojanje drugi h psi hi kih poremeaja (de
presija, al kohol izam itd. ) , pa i eventual nu pri sutnost odreeni h somatskih
bol esti. Treba utvrditi i da li se pacijent pri dravao propi sanog rei ma
uzi manja l eka i , eventual no, i spitati njegovu koncentraciju u plazmi . Ako j e
medi kamentna terapija efikasna u smi sl u smanjenja intenziteta i uestalosti
pani ni h napada, obi no se preporuuje da traje 8-1 2 meseci . Po preki du
Prdrg Ka!anin 1 80
leenja recidivi se javljaju u visokom procentu tretirani h (od 30-90%) ,
naroito posl e terapije benzodi azepi ni ma.
Razne ve
p
0
n
enut

v
metode bi hej

ioralne terapije imaju svoje istak

nuto mest

u l e

enj

nI

nog p

remecaja. Primenjuje se preplavljivanje

str
?
hom u I magi naciji I ln VIVO. Pn
,
m

a
.
ovo

leenja u jmagi naci ji , uz ivi
OPI
?
d
.
strane terapeuta doga
L
a I I

situacIja
.
koje pl

se, moe, u neki m

sl

cajevl
.
ma da d
(
e?e do poboljsa

ja. Ipak, si mptomi koje pacijent doi

vlJa

a pn
.
vom le

enj u ne odgova
:
aj u u potpunosti onome to se dogaa
u

nronl m usl ovi ma. Stoga

,
e pri begava prepl avlj ivanj u strahom i n vivo,
oje d

je

ee efekte. <vo lecenje moe da redukuje pani ne napade kao

I pon

sanje Izbegavanja. Ono se moe kombi novati i sa medi kamentnom

terapIj om, relaksacij om i kognitivnom terapijom.
KO
Q
ni
,
tivna te
:
apija j e usmerena pre svega na korekciju kognitivni h
porem

.
caj

u smi sl u uklanjanja pogreni h interpretacija razni h telesni h
sen
.
zaclja,
.
v
st

moe da izaziva panini strah. Drugi ci lj j e ubediti pacijenta
da Je panl cnl napad vremenski samoogranien, da spontano prol azi i da
ne prete opasnosti od koj i h on strahuje.
Obuavanje pacijenta da se relaksira i savlada kontrol u disanja moe
takoe, da
.
bude od koristi u leenju pani nog poremeaja.
'
.
Clark
.

sar ( 1 985)
.
su razvi l i metodu leenja pani ni h napada koji u

ekl h pacl

nata

astaj u

sl ed hi perventilacije i pogrene katastrofine

I nterpretac
J
je

aznl h teiesni h senzacija koje pacijent doivljava pri tome.

Ov

.
se lece
J
e sprovodi kroz pet stadijuma. U prvom se stadij umu od
pacIjenta
y
zl da voljno kratko, ubrzano i duboko di e. Kada se jave

dgov

raj uc
}
l esne s

acije, terapeut objanjava kako hi perventi lacija

I nduku
}
.
e panl c

1 napad I di skutuje sa pacij entom o ovom probl emu. Zati m

se
p
ac

en

obuca
y
a sporom, ontrolisanom di sanju. U sl edeoj vrl o vanoj
fazi l ec
.

nja,
.
uve

bava s

p
.

l m

re

o kognitivno reagovanje na tel esne

senzac
!
e k

j e hl perventlla
9
'ja Izaziva. Clark (1 986) je nabrojao brojne
senzaclj

kOje mogu pogresno da se interpretiraju kao katastrofi ne. Tako
se, na pnme
:
, srane pal pitacije tumae kao srani napad, kratke epizode
pre

tanka dl

nja ao opasnost od uguenja, a omagl i ce kao najava

ublt
.
a s

s
v
t
!
I
.
gubltk

razuma. U zavrnoj fazi ovog leenja radi se na
I dentll
.
kacIJI Ci ni laca kOJI dovode do hiperventilacije i uvebava se kontrola
nad nJi ma.
.
C
riez i V' den
I
n
!
(1

83, 1 984) pri menjuju i nhal i ranje 35% ugljen

d
!
oksl 9a da I Iza 1 f,z,ol oske senzacije koje prate pani ne napade i da
bl paclJent

Izlagali tl m senzacijama. I nhalacija se postepeno poveava.
Pro

e daJ
.
u
.
m

l e doze
:
pa kada se strah zbog ovih tel esni h senzacija
smanj i , orl nl raJ u se v

ce. Pacijent se tako postepeno osl obaa svoj i h

neosnovani h strah

vanja

bog pogr

ni h katastrofi ni h i nterpretacija.
.
. Barlow
.
(1 986) je

azvlo metodu Izlaganja unutranji m fiziolokim sen

z

ljama kOJ

su udruzene sa panini m napadom. Od pacijenta se trai da
trcI u
.

estu I u
.
rzano die
:.
Kada se javi strah sprovodi se relaksacija i
o
Q
n
!
tlvna terapIJa. Sd pacIjenta se zahteva da i dentifikuje koje se mi sl i
Javljaj u uz strah da bl se radi l o na korekciji oni h koje su pogrene. Pacijent
1 81
ANKSIOZNI POREMEAI
se na taj nai n ui da sam izaziva i zaustavlja tj . kontrolie pani ne napade
pomou tehni ka relaksacije i korekcijom svoj i h kognitivni h poremeaja.
U neki m sl uajevima, kada se da naslutiti da je osnovni probl em U
brani m odnosi ma i U odnosi ma koji vladaj u U porodi ci , pristupa se
sprovoenju brane i porodi ne terapije. Najzad, ponekad j e neophodna
i psi hoanaliti ka terapija da bi se rasvetl i l a intrapsi hika di nami ka i da bi
pacijent stekao uvid u uzroke koji dovode do pani nog poremeaja.
Sve napred pomenute metode leenja i maj u svoje pozitivne efekte i u
mnogi m sluajevi ma mogu da dovedu do ubl aavanj a i ntenziteta i reduk
cije, pa i do izleenja pani ni h poremeaja. U broj ni m sl uajevima, meu
tim, nji hova efikasnost je ograniena. Tako, na pri mer, l ekovi mogu biti
efikasni u pogl edu ubl aavanja, pa i uklanjanja pani ni h napada, ali to ne
del uje uvek i na ponaanje izbegavanja. Bi hejvioralna terapija esto pozi
tivno utie na ponaanje izbegavanja, ali ne i na napade pani ke. Sl i no je
i sa drugi m obl i ci ma leenja. I z ti h razloga dol o se na i dej u da u sl oeniji m
sl uajevima treba pri meniti integrativno i l i multi modaino leenje (PopIer
1 977, Sheehan, 1 983) , koje se sprovodi po odreenom programu uz
pri menu kombi novani h i l i sukcesivni h razl i i ti h metoda leenja. Leenje se
tako odvija kroz odreene faze, prema sukcesivno utvreni m ciljevima. I ma
vi e integrativni h model a za leenje pani ni h poremeaja koji su izmeu
sebe manje vie sl i ni . Robers (1 984) tako sprovodi leenje po fazama
korienjem sl edei h procedura i metoda: ostvarivanje dobrog kontakta
sa pacijentom, pri kupljanje i scrpni h informacija o pri rodi paninog pore
meaja, detaljno tel esno i spitivanje, pri mena lekova, bi hejvioralna psi hote
rapija, grupna analitika pSi hoterapija, brana i porodi na psi hoterapija.
Er ( 1 989) u svom programu i nsisti ra na striktnom vremenskom sl edu
postupaka, procedura i metoda (eenja. Program leenja se sprovodi kroz
sl edee faze: (1 ) precizno dijagnosti kovanje i utvrivanje osnovni h psi ho
patol oki h sadraja koje treba leiti , (2) uspostavljanje kvalitetnog odnosa
sa pacij entom, (3) i nformisanje pacijenta o oboljenj u, (4) tel esno i spitivanje,
(5) dogovor sa pacijentom o leenju, (6) procena motivacije za leenje,
(7) pri mena l ekova, (8) kognitivna pSi hoterapija, (9) bi hejvioralna pSi hote
rapija i (1 0) pSi hoanal itika psi hoterapija. Autor u svom programu detaljno
opisuje svaki od ovih postupaka kao i sve procedure i metode leenja sa
ciljevima koj i ma sl ue.
Posttraumatski stresni poremeaj
Kada se utvruje plan leenja bol esni ka sa posttraumatskim stresni m
poremeajem, treba razmotriti, pre svega, pitanje da l i j e neophodna
hospitalizacija. Bol ni ko leenje j e neophodno ako su sui ci dal ne tenden
cije izraene i ako pacijent ne moe da kontrol i e svoju agresivnost. I kada
su drugi si mptomi i zraeni , tako da ih pacijent teko tol eri e, hospitalizacija
moe da bude neophodna. Pri donoenju odl uke o bol ni kom leenju i o
Prdrg Ka!anin 1 82
dui ni tog leenja, treba uzeti u obzir da ono moe da del uj e kao dopunska
trauma.
v

da
.
s
v
urdi da

z
'
p
osraumatski psi hiki poremeaj postoje pri
druzenl
!
sl
J
ckl po

eecaj l u vi du alkohol i zma i drugi h zavisnosti, pani ni h

napada I sl l cno, lecenje treba PNO na nji h usmeriti.
GI
B
vno

sto
.
u leenju PTSP pripada psi hoterapiji
.
esto meuti m,
treba pnmenltl I pSI hofarmakoterapiju.
Kad

j e doi
:
ljena trau
.
m
.
a

eijeg d

tuma, pacijentu treba pruiti

podr
.
k

I ohran1 ga da o nJoJ pnca. To moze da olaka njegove tegobe i
da sni zI unutrasn

u nap

tost. U nei m je sl uajevima rekonstrukcija trau

matskog dogaaja prac

na
.
emoci onal nom abreakcijom i katarzom to,
takoe, dovdl do ol aksa
.
nja. Treba, meutim, ispitati da l i je pacijent
prethodn

bi o pree

no I zl agan ovakvom ponovljenom pri seanju na

traumatski dog

j ,
.
ci me se

tanje moe pogorati. Psi hoterapija mora,

dakl e, da bude i ndivi dual no pri lagoena
.
Kad god je to mogue, ona treba
da bude
.
ratka da bi se spreio razvoj zavisnosti i hronifi kacija poremeaja.
P

clj

ntu s

PTSP
:
el i ku P
?
mo u vi du psi hosocijalne podrke mogu
da pruze clanOVI porodi ce kao I neposredna socijalna i radna sredi na pa
treba uloiti napor da se ta podrka obezbedi .
'
. .
Obu
.
a

anje tehni k

a relaks

cije koristi snienju unutranje napeto

stl l .drugl h si mptoma kOJI prate opstu anksioznost
.
Sistematska desenziti

aclja
.
u i
,
agi n

ciji i i n
v
viv
?
,
.
kao i I

nje

repl avljivanjem strahom (t.

'fl

odl ng
v
terapija)
,
moze biti od konstl u lecenju ponaanja i zbegavanja
kOje

est
?
srece osoba PTP Pored o.ve bi hejvio

al ne terapije i
ko

nl tl v

1 pr
.
lst

p
.
mo

e pomocI pacijentu sa oVim poremecajem

.
I dentifi
Uj

e I konguJ u I r

cl
?
nal

a
.
verovanja vezana za traumu, kao i maladap
ti VnI I autodestruktivni obl i cI reagovanja koji se zamenjuju raci onal ni m
od.nos

o zdraviji m
.
I psi hoterapija orijentisana na uvid (psi hoanaliza i
p
.
l hodl namska ps
j
hoterapija2 i ma s
.
oje mesto u !r

tmanu odreeni h pa
cljen

ta .
. .
Ona moze
.
da ukaze pacijentu na znacaj svesni h i nesvesni h
a
OClj
C
clja, pove
.
zanl h sa razliciti
.spektima trauma

skog dogaaja i
nje

ovl m p
?
l edl c
'
ma. Ove asocIjaCIJe modu da reaktlviraju konfli kte i z
rani h razVOjni h penoda (pre

di pal

e i edi palne) . Dinarska psi hoterapija

usmrena na self kon
.
ce
!
t, Izmenjen usl ed del ovanja stresa, moe da
dopr

nese da se on
.
onguj e
:
Kratko reeno, ova terapija i ma za cilj razradu
onf"kta, ekspl oraclju vez

Izmeu traumatskog dogaaja i ranij i h trauma
I obradu aktuel ne traume I reagovanja na pri mereniji nain
.
I kognitivno
-
i
.
hej

i
?
ralna i
.
psi hodinamski orijentisana psi hoterapija
mogu

e sprovodltl l nl vl dual no I grupno. Grupa daj e pacijentu mogunost

da
.
svoj

trau
n.
atsko I sku

tvo podel i i sa drugi ma i, istovremeno, obezbe

qUJe pSi hosocIjal nu podrsku ostal i h lanova, to samo po sebi daje pozi
tivne efekte.
Utvreno je da, u z

vis
.
nosti od dO
T
i nant

e si mptomatol ogij e, i pri

mena

sl hof
'
rmaa u I

ce
.
nj u PTS, moze znacajno da pomogne. Psi ho
farmacI

u efl

snl lecenju pr

tece epresije, zati m anksioznosti i si mp

toma kOJI proi zi laze IZ prenadrazenosti vegetativnog neNnog sistema. Ne
1 83
AKSIOZI POREMEAI
del uj u na ponaanje izbegavanja kao ni na emoci onal nu utrnu lost, i apa
tinost. Kratkotraj na pri mena benzodiazepi na (da ne bi dol o do razvoja
zavisnosti) moe da dovede do ubl aavanja si mptoma i moe da olaka
sprovoenje psi hoterapije.
Tri ci kl i ni antidepresivi i mi prani n i amitripti l i n su od vel i ke pomoi ovim
bol esni ci ma. Sl i ne rezultate daje i tetraci kl i ni antidepresiv maproti l i n.
Klomi prami n je, takoe, efikasan zato to sni ava optu depresivnost,
poremeaj e spavanja sa komarni m snovima i ubl aava nametanje sl i ka
seanja. Antidepresive treba davati u dozama koje se pri menjuju u leenju
depresije. Efekti se i spoljavaju tek posle 8 nedelja. Ako pacijent dobro
reaguje preporuuje se da leenje traje naj manje godi nu dana. I nhi bitori
I MAO i specifini i nhi bitori preuzi manja serotoni na su, takoe, sa pozitivni m
del ovanjem kao i antikonvulzant carbamazepi n (ovaj poslednji naroito za
kontrolu agresivnosti i antisocijal nog ponaanja) .
Kl oni di n (Catapres) i propranol ol (I nderal) mogu da sni ze noradrener
gi nu hi peraktivnost koja prati PTSP
Anti psi hoti ke ne treba davati. Haloperidol moe da se upotrebi kratko
radi kontrole izraene agitacije i agresije.
Opsesivno-kompulzivni poremeaj
Psi hoterapija orijentisana na uvid (psi hoanaliza i psi hodinamska psi
hoterapija) ni je dal a oekivane rezultate kod paCijenata sa opsesivno-ko m
pul zivni m poremeaji ma
.
Zbog toga se pri menjuje psi hofarmakoterapija i
bi hejvioralna terapija. Iako psi hoterapija orijentisana na uvid ne moe da
izlei ove pacijente ona, ipak, moe da i m pomogne da shvate ta dovodi
do egzarcerbacije poremeaja i kakvo psi holoko znaenje i maju za nj i h
si mptomi poremeaja
.
Od znaaja je i razumevanje probl ema sekundarne
dobiti i otpora koji se prua u terapiji .
Dobro kontrolisane studije istiu relativnu efikasnost psi hofarmakote
rapije i bi hejviorat ne terapije, bi l o da su pri menjene pojedinano i l i kombi
novano
.
Anti depresivi i anksiolitici dovode do poboljanja u pri bl ino 30-0%
teeni h.
Anti depresive treba davati u dozama koje se pri menjuju i u leenju
depresivni h poremeaja
.
PNi efekti javljaj u se izmeu etvrte i este
nedelje, a maksi mal ni izmeu osme i esnaeste nedelje. Belei se, meu
tim, znaajan procenat recidiva posl e prekida terapije
.
Pokazalo se da u leenju opsesivno-kompulzivnog poremeaja treba
pri meniti antidepresive koji del uj u na serotonergi ni sistem. Leenje se, na
pri mer, moe zapoeti sa kl omi prami nom (Anafrani l om) , serotonin speci
fini m trici kl i ni m anti depresivom
.
Poi nje se obi no sa dozama od 25-50
mg datim uvee pred spavanje. Doze se poveavaju za 25 mg svaka dva-tri
Prdrg Kalianin 1 84
dana do maksi mal ne dnevne doze od 250 mg i l i do pojave neeljeni h
efekata koj i spreavaju dalje poveanje doza. Od neeljeni h efekata sreu
se sedacija, hi potenzija, poremeaj i seksual ni h funkcija i anti hol i nergi ni
efekti kao to su suenje usta i sl i ni . I specifini i nhi bitori preuzimanja
serotoni na (fl uoksetin i drugi) sa dozama od pri bl ino 80 mg dnevno mogu
da budu od koristi u leenju ovi h poremeaja. Iako i h esto prate neeljeni
efekti u vidu razdraljivosti , nemi ra, gl avobolj e, i nsomnije, nauzee i drugi h
gastrointesti nal ni h tegoba, i pak izgl eda da se ova grupa antidepresiva
bolj e podnosi nego tricikl i ni antidepresivi, pa se od mnogi h preporuuju
kao l ekovi prog reda za opsesivno-kompulzivne poremeaje.
I ma izvetaja da l itij um kombi n ovan sa kl omi prami nom moe da
pojaa terapijski ui nak ovog antidepresiva. I i nhi bitori MAD, naroito
fenel zi n, korien i su sa pozitivni m efektima u leenju ovih bol esni ka. U
leenj u refraktorni h sl uajeva korien i su sa razl iitim uspehom i buspi ron
i klonazepam.
Bi hejvioralna terapija, prema nalazima mnogi h autora, jednako j e
efikasna kao i psi hofarmakoterapija. Mnogi su dol i do zaklj uka da
posti gnuti efekti bi hejvi oral nom terapijom due traj u. I z ti h razl oga smatra
se da je bi hejvioralna terapija, terapija izbora za opsesivno-kompulzivni
poremeaj .
Od brojni h metoda bi hejvi oral ne terapije pri menj uju se desenzitizacija
i "fl oodi ng" terapija kao i metode usmerene na zaustavljanje mi sl i i prekid
kompulzivnih radnji odnosno rituala averzivnim usl ovljavanjem. Za uspe
no izvoenje bi hejvioralne terapije od posebnog je znaaj a dobar terapi
jski savez sa pacijentom.
Suportivna pSi hoterapija i psihosocijalna podrka (u najirem smi sl u
te rei) od l anova porodi ce, neposredne socijalne, pa i radne sredi ne,
moe bi ti od velikog znaaja za pacijente sa ovim psi hi ki m poremeajem.
Na ovaj se nai n moe poboljati nj i hovo subjektivno oseanje i funkcio
nisanje, a mogu se i preveni rati pogoranja usl ed del ovanja razni h streso
geni h situacija. U sl uajevi ma kada anksi oznost i rituali dostignu nivo koji
ne moe dalje da se tol eri e, neophodna je hospitalizacija i leenje u
bolni ki m uslovima.
U izuzetni m sl uajevi ma, refraktorni m na sve terapijske pokuaj e, sa
izraeni m si mptomi ma koji nanose vel i ku subjektivnu patnju i onesposo
bljavaju pacijenta za ivot i rad, pri begava se i leenju uz pri menu el ektro
konvulzivne terapije, pa i psi hohi rurgije. Utvreno je da el ektrokonvulzivna
terapija nije tako efi kasna kao psi hohi rurgija, ali je treba pokuati pre
hi rurkog zahvata. Najea psi hohi rurka proceduraj e ci ngul otomija koja
daje rezultate u 25-0% oni h koji nisu reagovali na drugu terapiju. I ma
autora koji ukazuju da posl e ovog zahvata, ak i jedan deo oni h kod koj i h
nij e dol o do poboljanja posl e hi rurke i ntervencij e, reaguje bol je na
psi hofarmakoterapij u i psi hoterapiju (Jenike i sar, 1 991 ) .
LI TERATURA
1 . Achenbach, T (1 985). Assessment of anxiety in children. In A. H. Tuma & J. D. Maser
(Eds.) , Anxiety and the anxiety disorders. Hillsdale, NJ: LEA.
2. Adler, A. (1 972) . O neroznom karakteru. Prosveta, Beograd.
3. BalIenger, J. C. , Burrows, G. D. , DuPont,
.
RK et a . (1 988)
:
Alpr

zolam i n pani cdisorder

and agoraphobia: Results form a multi center tnal. I . Eficacy l n short-term treatment.
Arch Gen psychiat, 45, 41 3-21 .
4. BalIenger, J. C. (1 986). Biological aspects of panic disorder. Amer. J. Psychiatry, 1 43,
4, 5 1 6-51 8.
5. Bal Ienger, J. C. (1 986) . Pharmacotherapy of the panic disorders. Journal of Clinical
Psychiatr, 47 (Suppl . ), 27-32.
6. Bandura, A. (1 986) . Socia foundations of thought and action: A social cognitive
theor. Engl ewood Cl iffs, NJ: Prentice-Hal l .
7. Bandura, A. (1 977). Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavioral change.
Psychol ogical Review, 84, 1 91 -21 5.
8. Bandura, A. (1 977) . Social learning theory. Prentice-Hal l . Englewood Clifs. New York.
9. Barlow, D. H. (1 988) . Anxiety and its disorders: The nature and treatment of anxiety
and panic. New York: Guilford Press.
1 0. Barlow, D. H. i sar. (1 986). Generalized anxiety and
.
generaliz

d anxiety disorders:
Description and reconceptualization. Amer. J. Psychlat. , 1 43, 1 Jan. , 40-44.
1 1 . Barlow, D. H. , Vermilyea, J. , Bl anchard, E. B. , Vermilyea, B. B. , DiNardo, PA. , Cerny,
JA (1 985) . The phenomenon of panic. Journal of Abnormal Psychology, 94, 32{328.
1 2. Barlow, D. H. i sar. (1 984) . Panic and generalized anxiety disorders: Nature and
treatment. Bev. Ther. , 1 5, 431 -449.
1 3. Barlow, D. H. , O'Brien, G. T, & Lt, C. G. (1 984) . Couples treatment of agoraphobia.
Behavior Therapy, 1 5, 41-58.
1 4. Beck, A.T. , & Emery, G. (1 985). Anxiety disorders and phobias: A cognitive perspec
tive. New York; Basic Books.
1 5. Beck, A.T. (1 976). Cognitive therapy and the emotional disorders. New York: Interna
tional Universities Press.
1 6. Bellak, L. (1 961 ) . Manic-Depressive Psychosis and Allied Conditions. Grune and
Stratton, New York.
1 7. Benson, H. (1 975). The relaxation response. New York: Marraw.
1 8. Bordin, E. S. (1 979). The generalizability of tMe psychoanalytic concept of working
alliance. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 1 6, 252-260.
1 9. Bowlby, J. (1 973). Attachment and loss: Vol 2. Separation. New York: Basic Books.
20. Bowlby, J. (1 969). Attachment and loss: Vol 1 . Attachment. New York: Basic Books.
21 . Bowlby, J. (1 960). Separation anxi ety. l nter. J. Psychoanalisis, 41 , 89-1 1 3.
2. Braestrup, C. , & Squires, R. F (1 978) . Brain specific benzodiazepine receptors. British
Journal of psychiatry, 1 33, 249-260.
Prrg Kaliain 1 86
23. Braestrup, C. , & Squires, RF (1 977) . Specific benzodiazepine receptors in rat brain
characterized by high affi nity 3H-diazepam binding. Proceedings of the National
Academy of Sciences, U.S.A., 74, 3805-3809.
24. Butler, G. (1 985). Exposure as a treatment for social phobia: Some instructive
dificulties. Behavior Research and Therapy, 23, 651 -657.
2. Butl
.
er, G. , Cul l ington,
.
A., Munby, M. , Amies, P, & Gelder, M. (1 984) . Exposure and
anxlety management ln the treatment of social phobia. Journal of Consulting and
Clinical Psychol ogy, 52, 642-650.
26. Cannon, WB. (1 29) . Bodily ch
.
anges in pai
.
n, hunger, fear and rage: An account of
recent research Into the function of emotional excitement (2nd ed.). New York:
Appl eton-Centur-Crotts.
27. Carr, D. B. , Sheehan, .v, Surman, O .
.
S. , Coleman, J. H. , Greenblatt, D. J. , Heninger,
G. R. , J
c
nes, K. J. , L

vlne, PH. , Watkins, WD. (1 986) . Neuroendocrine correlates of

lactate-Induced anxlety and their response to chronic alpraolam therapy. American
Journal of Psychiatry, 1 43, 483-494.
28. Charne
x
, D. S. , Woofs, S.'. , Go
?
dman,
.
WK. , Heninger G. R. (1 987). Neurobiological
mechanisms of pan IC anxlety: Biochemical and behavioural correlates of yohimbine
induced pan ic attacks. Am J Psych, 1 44, 1 030.
29. Char

ey,
.
D.S.
:
Woods, S. w, Goodman, WK. , Heninger, G. R. (1 987). Serotonin
function ln anxlety. II Efects of the serotonin agonist MCPP in panic disorder patients
and healthy controls. Psychopharmacoi, 92, 1 4.
30. Charney, D. S. i sar. (1 987) . The e
.
ficacy of lorazepam in pan ic disorders. Paper
presented at the new research session. Amer. Psychiat. Assoc. Meeting, Chicago.
31 . harn

y, . S. , Heninger, G. R (1 986) . Abnormal regulation of noradrenergic function

l n panlc disorders. Arch Gen Psychiatry, 43, 1 042.
32. Charney, D. S. i sar. (1 985). Increased anxiogenic effects of cafeine in panic disorders.
Arch. Gen. Psychiat., 42, 233-242.
3. Charney, D.S. , Heninger, G. R (1 985). Noradrenergic function and the mechanism of
action of antianxiety treatment. Arch Gen Psychiatry, 42, 458.
34. Charney, D. S. i sar. (1 984). Noradrenergic function i n panic anxiety. Arch. of Gen.
Psychiat. , 41 , 751 -763.
35. Ch

rney, D.S. , Heninger, G. R. , & Breier, A (1 984). Noradrenergic function in panic

anxl
.
ety;
.
Effects of yoimbine in healthy subjects and patients with agoraphobia and
panlc disorders. Archives of General Psychiatry, 41 , 751 -763.
36. Ch

ney, D. S. , Heninger, G. R, & Redmond, D. E. , Jr. (1 983) . Yohimbine-induced

anxlety and increased noradrenergic function in humans: Effects of diaepam and
clonidine. Ufe Sciences, 33, 1 9-29.
37. Charney, D. S. , & Redmond, D. E. , Jr. (1 983). Neurobiological mechanisms in human
anxiety. Neuropharmacology, 22, 1 531-1 563.
38. Clark, D. M. i Beck, A.T (1 988). Cognitive approaches. In: C.G. Last & M. Hersen:
Handbook of anxiety disorders, Pergamon Press, New York.
39. Clark, D. M. (1 986) . A cognitive approach to panic. Behaviour Research and Therapy
24, 461 -70.
'
40. Clark, D.A., & de Si lva, P (1 985). The nature of depressive and anxious intrusive
thoughts: Di stinct or uniform phenomena? Behaviour and Research Therapy 23
383-393.
' ,
41 . Clark, . M. , Salkovskis, PM. , & Chalkl ey, A.J. (1 985). Respiratory control as a tratment
for pan IC attacs. Journal of Behavioral Therapy and Experimental Psychiatr 1 6
23-30.
' ,
42. Cohen, M. E. ( 1 951 . Hi gh familial preval ence of neurocirculatory Asthenia (Anxiety
neurosis)- Efort Syndrome, Amer. J. Hum. Genet., 3, 1 26-1 58.
43. C
.
oryel l , w, No
y
es, R., & House, J. D. (1 986). Moral ity among outpatients with anxiety
disroder. American Journal of PSYChiatry, 1 43, 508-510.
1 87
ANKSIOZNI POREMEAI
4. Corell, w. , Noyes, R, & Clancy, J. (1 982) . Excess
.
moralit in panic dis
.
order: A
comparison with primary uni polar depression. Archives of General psychiatr, 39,
701 -703.
4. Costa, E. , Guidotti, S. , Mao, C.C. (1 975). Evidence for involvement of GABA in the
acion of benzodiazepines: Studies on rat cerebel l um. In E. Costa & P Greengard
(Eds.), Mechaism of action of benzodiaepines. New York: Raven Press.
4. Crowe, R. R. , Nayes, R, Wilson, A.F, Elston, R. C. ,Ward, L.J. (1 987) . A l i nkage study
of panic disorder. Arch Gen Psychiatry, 44, 933.
47. Crowe, RR. (1 985). Mitral valve prolapse and panic disorder. psychiat. Clin. Norh
Amer., 8, 63-71 .
48. Crowe, R. R. (1 985). The genetiC of panic disorder and agoraphobia. psychiatric
Developments, 2, 1 71 -1 86.
49. Crowe, RR. , Nayes, R.J. , Paul s, D. L. , & Slyman, D. (1 983) . A family study of panic
disorder. Archives of General Psychiatr, 40, 1 065-1069.
50. Da Costa, J. M. (1 971 ) . On irritable heart: A clinical study of a functional cardiac
disorder and its consequences. American Jorunal of Medical Science, 61 , 1 7-52.
51 . Darin, C. (1 965). The expression of the emotions i n man and animals. Chicago:
University of Chicago Press.
52. Delgado, J. M. R (1 972). Physical control of the mind. ln E.M. Karlins, & L. M. AndrewS
(EdS.), Man controlled: Readings in the psychology of behaviour contro!. New York:
The Free Press. .
53. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV. (1 990) . American
Psychiatric Association, Washington.
54. Di agnostic and statistical manual of mental disorders (Third edition) - DS M-III (1 980).
American Psychiatric Associati on, Washington.
55. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (Third edition - revised -
DSM-I I I -R, 1 987), 1 980. American Psychiatric Association, Washington.
56. Dollard, J., & Mi l l er, N. E. (1 950). Personality and Psychotherapy. New York: McGraw-
Hi l l .
57. Dyer, AR. , Stamler, J. , Paul, O. , Berkson, D. M. , Lepper, M.H. , McKean, H. , Shekelle,
RB., Undberg, H.A., & Garside, D. (1 977). Cardiovascular risk factors and morality
in two Chicago epidemiolog ic studies. Circulation, 56, 1 067-1 074.
58. Edlund, J. E. , Swan, AC. , & Clothier, J. (1 987) . Patients with panic attactks and
abnorma EEG results. American Journal of psychi atry, 1 44, 508-09.
59. Eison, A.S. , & Templ e, DL (1 986) . Buspirone: Review oits pharmacology an

urrent
perspectives on its mechanism of action. The American Journal of MediCine, 80
(Supp!. 3B), 1 -9.
60. El l is, A (1 962) . Reason and emotion in psychotherapy. New York: Lyl e Stuar.
.
61 . Emmelkamp, PM. G. , & Felten, M. (1 985) . Cognitive and physiological changes dunng
exposure i n vivo treatment of acrophobia. Behaviour Research and Therapy, 23,
21 9223.
62. Emmelkamp, PM. G. , Brilman, E., Kuiper, H. , & Mersch, PP (1 985). Te treatment of
agoraphobia: A comparison of self-instructional trai ning, ration al emotIVetherapy, and
exposure in vivo. Behavior Modification, 1 0, 37-53.
. '
63. Emmelkamp, PM. G. , Mersch, P, Vissia, E. , & van
.
der el m, M. 1 985). SOCI
.
a1 ph obla:
A comparative evaluation of cognitive and behavloral lnterventlons. BehaViour Rese-
ach and Therapy, 23, 365-369.
6. Eri, Lj. (1 994). Sindrom prekida medi kacije benzidiaepina. Arhiv z farmaciju, 5,
615.
65. Eri, Lj . (1 991 ) . Panina stanja. Medicinska knjiga, Beograd-Zagreb.
66. Eri, Lj. i Kl ein, K. (1 986) . Panina stanja - odreivanje dijagnostikog postupka.
PSihijatrija danas, 2-3, 1 89-201 .
. . .
67. Eri, Lj . (1 985). Novi pristupi u kl asifikovanju i dijagnostIkovanjU stanja straha.
Medicinska istraivanja, Vol. 1 8, sveska 1 -2, 59-69.
PrdrgKalianin 1 88
6. Er, Lj. i Kal ianin, P (1 977). Anksioznost, anksiozna stanja i l eenje lekovima. Lek,
Beograd.
69. Erickson, E. (1 989). Neuroendocrine markers and CSF neurotransmitters and trans
miter metabolites in patients with panic disorder. U: Many Faces of Panic Disorder.
Psychiatria Fennica Supplementum, 35.
70. Eriksson, E. (1 987) . Brain neurotransmission i n panic disodred. Acta Psychol Scand,
76 (suppl, 335) , 31 .
71 . Evans, A.J. , King, A. C. , Albright, C. , Haskell, W. L. , DeBusk, R. F, & Tayl or, C. B. (1 986).
Resti

hear rate vs average daily heart rate: Relationships to measures of physical
reactlvlty and state anxiety. Proceedings of the Society of Behavioral Medicine, p. 58.
72. Eysenck, H. J. (1 979) . The conditioning model of neurosis. Behavioral and Brain
Sciences, 2, 1 55-1 99.
73. Eysenck, H.J. (1 976). The learning theory model of neurosis - a new approach.
Behaviour Research and Therapy, 1 4, 251 -267.
74. Eysenck, H.J. , & Eysenck, S. B. (1 969) . Manual of the Eysenck Personality Question
naire. London: Hodder & Stroughton.
75. Eysenck, H. J. i Rachman, S. (1 965) . The causes and cures of neurosis. Routledge
and Kegan Paul , London.
76. File, S. E. (1 978) . Anxiety, ACTH and S-HT Trends in Neurosci, 9.
77. Freud, S. (1 936) . The problem of anxiety. New York: Norton.
78. Freud, S. (1 926) . Inhibition, symptoms, and anxiety. In Standard edition of the
complete psychological works of Sigmund Freud (Vol . 20). London: Hogarth Press.
79. Freud, S. (1 895). Obsessions and phobias: their psychical mechanisms and their
aetiology. In Sigmund Freud coll ected papers (Vol . 1) a. Riviere, trans.) New York:
Basic Books.
80. Freud, S. (1 894) . On the grounds for detaching a particular syndrome for neurasthenia
under the description "anxi ety neurosis". In Standard edition of the complete psycho
logical works of Sigmund Freud (Vol . 3) . London: Hogarth Press.
81 . GaNey, M. J. , Tol l efson, G. D. , Orsulak, PJ. (1 987) . Elevations of urinary MHPG in
depressed patients with panic attacts. Psychiat Res, 20, 1 83.
82. Gath, D., & Catal an, J. (1 986) . The treatment of emotional disorders in general
practi ce: Psychological methods versus medication. Journal of Psychosomatic Re
search, 30, 381-386.
83. Gelhorn, E. (1 965) . The neurophysiological basis of anxiety: A hypothesis. Perspec
tives i n Biology and Medicine, 8, 488-51 5.
84. Gorman J. M. , Fyer, M. R. , Goetz, R. , Askanazi, J. , Uebowitz, M. R. , Fyer, A. J. , Kinney,
J. , & Klein, D.F (1 988). Venti latory psychology of patients with panic disorder. Archives
of General Psychiatry, 45, 531 -61 .
85. Gorman, J. M. i sar. (1 988). The mitral valve prolapse panic disorder connection.
Psychosomatic Medicine, 50, 1 1 4-1 22.
86. Gorman, J. M. i sar. (1 985) . Normal ization of venous ph, pC02 and bicarbonate l evels
afer blockade of panic attacks. Psychiat. Research, 1 4, 57-65.
87. Gorman, J. M. (1 984). Hypoglicemia and panic amacks. Amer. J. Psychiat., 1 41 ,
1 01 -1 02.
88. Gorman, J.M., Askanazi, J. , Uebowitz, M.R., Fyer, A. , Stei n, J. , Kinney, J. M. , & Klein,
D. F (1 984) . Response to hypeNentilation in a group of patients with panic disorder.
American Journal of Psychiatr, 1 41 , 857-861 .
89. Gorman, J. M. , Lev, G. F, Uebowit, M. R. , McGrath, P, Appleby, I . L. , Dillon, D. J. ,
Davies, S. O. , & Klein, D. F (1 983) . Effect of acute beta-adrenergic blockade on
lactate-induced pan ic. Archives of General Psychiatry, 40, 1 0791 082.
90. Gorman, J. M. , Fyer, A. F, Glicklich, J. , King, D., & Klein, D.F (1 981 ) . Effects of sodium
lactate on patients with panic disorder and mitral valve prolapse. American Journal
of Psychi atr, 1 38, 247-249.
1 89
AKS/OZNI POREMEAI
91 . Grant, S.J., Huang, J. H. , Redmond, D. E. Jr (1 980). Benzodiazepines attennate single
unit activity i n the locus coeruleus, Ufe Sci, 27, 2231 .
92. Greenblat, D.J. , Shader, R. I . , & Abernathy, D.R. (1 983). Current status of benzodia
zepines (P. I & P. I I ). New England Journal of Medicine, 309, 354358, 41 D1 6.
93. Griez, E. , & van den Hout, MA ( 1 984) . Carbon dioxide and anxiety. Joint doctoral
dissertation. Riuksuniversiteit Umburg, Maastricht: The Netherlands.
94. Griez, E., & van den Hout, MA (1 983) . Treatment of phobophobia by exposure to
C02- induced anxi ety symptoms. Journal of NeNous and Mental Diseases, 1 71 ,
506-508.
95. Haefely, W. , Kulcsar, A., Mohl er, H. , Pierl, L., Polc, P, & Schafner, R. (1 975). Possi bl e
involvement of GABA in the central action of benzodiazepines. I n E. Costa & P
Greengard (Eds. ), Mechanism of action of benzodiaepines. New York: Raven Press.
96. Hamlin, C. L. , Lydiard, R. B. , Martin Dackis, CA et al. (1 983). Urinar excetion of
noradrenaline metabol i c decreased i n panic disorder. Lancet, II, 740.
97. Holl ister, L. E. i sar. ( 1981 ). Long-term use of diazepam. J. Amer. Med. Assoc. 246,
1 568-1 570.
98. International Classification of Diseases, 9th Revision (ICD-9). (1 979). Ann Arbor:
Commission on Professional and Hospital Activities.
99. Jacobson, E. (1 939). Progressive rel axati on. Chicago: University of Chicago Press.
1 00. Jenike, M.A. (1 992). New developments in treatment of obsessive-compulsive disor
der. In Review of Psychiatry, Vol . 1 1 , A. Tasman, M. B. Riba, editors, American
Psychiatric Press, Washington, 323.
1 01 . Kal ianin, P, Lei-Toevski, D. (1 995). Depresije. Medicinska knjiga, Beograd.
1 02. Kalianin, P, Lei-Toevski, D. (1 994). Knjiga o stresu. Medicinska knjiga, Beograd.
1 03. Kal ianin, P, Paranosi, V. , Caran, N. (1 990). Psihijatrija. Nauna knjiga, Beograd.
1 04. Kalianin, P (1 982). Bihejvioralna terapija. Medicinska knjiga. Beograd-Zagreb.
1 05. Kaplan, H. J. , Sadock, B. J. , Greb, JA (1 994) . Kaplan and Sadock's Synopsis of
Psychiatr. Behavioral Sciences - Clinical Psychiatry, Seventh Edition, 576-61 6.
1 06. Karabanow, O. (1 977). Double-blind controlled study in phobias and obsessions.
International Journal of Medical Research, 5, 42-48.
1 07. Kathol, R. G. , Nayes, Jr. R. , Lopez, A. L. , Reich, J. H. (1 988). Relationship or urinar free
corisol levels i n patients with panic disorder to symptoms of depression and agorap
hobia. Psychiatry Res, 23:21 1 .
1 08. Kathol, R. G. , Turner, R. , & Delahunt, J. (1 986). Depression and anxiety associated with
hyperthyroidism: Response to antithyroid therapy. Psychosomatics, 7, 501-505.
1 09. Kathol , R. i sar. (1 980). Propranolol in chronic anxiety disorders: A controled study.
Arch. Gen. Psychiat., 37, 1 361 -1 365.
1 1 0. Kierkergaard, S. (1 970) . Pojam strepnje. SK, Beograd
1 1 1 . Klein, D. F (1 964). Delineation of two drug-responsive anxiety syndromes. Psycho
pharmacologia, 5, 397-08.
1 1 2. Klein, D. F, & Fink, M. (1 962). Psychiatric reaction patterns to imipramine. Journal of
Psychiatry, 1 1 9, 432-438.
1 1 3. Klein, M. (1 952). On the theory of anxiety and gui lt. l n J. Riviere (Ed.), Developments
in psychoanalysis. London: Hogarth Press.
1 1 4. Klein, M. (1 948). On the theor of anxiety and guilt. Inter. J. Psycho-anal ., 29.
1 1 5. Ko, G. N. i sar. (1 983). Panic-induced el evation of plasma MHPG levels in phobic
anxious patients, Arch. Gen. Psychiat., 40, 425-30.
1 1 6. Kockzaks, S. , Holmberg, G. , Wedin, L. (1 981) . A pilot study of the effect of 5-uptake
i nhi bitor, zimeidine, on phobic anxiety. Acta Psychiatr Scand (Suppl. 290), 328-1 .
1 1 7. Krsti, S. , Bokovi, B. , Ugljei, N. (1 994). Farmakologija benzodiaepina. Arhiv za
farmaciju, 5, 601 .
1 1 8. Lad er, M. H. & Wing, L. (1 966) . Physiological measures, sedative drugs and morbid
anxiety (Maudsley Monograph No. 1 4). London: Oxford University Press.
Prrg Kalanin 1 90
1 1 9. Lawrence, J. M. (1 985). Reactions to withdrawal of antidepressants, antiparkinsonian
drugs and lithium. Psychosomatics, 26, 869-874.
1 20. Laarus, A.A. (1 976). Multimodal behavior therapy. New York: Springer Publishing
Company.
1 21 . Laarus, AA. (1 971 ) . Behavior therapy and beyond. New York: McGraw-HiII.
1 22. Lecm
l
n, J. F, Weiss

an, M.M., erikangas, K. R

:
, Pauls, D. L., & Prusoff, B.A. (1 983).
Panlc dls

rd

r and m
l
Jor de
p
reSSion: Increased nsk of depression, alcoholism, panic
and phoblc disorders ln families of depressed probands with panic disorder. Archives
of General Psychi atry, 403, 1 055-1 060.
1 23. Lewis, D.A. , Noyes, R. Jr. , Corell, Claney, J.J. (1 985). Initiated imipramine binding to
platel ets in decreased i n patients with agoraphobia. Psychiatria Res, 1 6, 1 .
1 24. Uebowitz, M. R, Fyer, AJ. , Gorman, J. M. , Campeas, R. , Levin, A, Davies, S. R. , Goetz
D. , & Klein, D.F (1 986a) . Alpraolam in the tratment of anxiety disorders. Journal ot
Clinical Psychopharmacology, 6, 1 3-20.
1 25. leb
c
wit, . R, Fy

r, AJ. , Gorman, J. M. , Campeas, R, & Levin, A. (1 986b) . Phenel

zine ln SOCial phobla. Journal of Clinical Psychopharmacology, 6, 93-98.
1 26. Uebowitz, M. R. , Gorman, J. M. , Fyer, AJ., Klein, D.F (1 985a). Social phobia: Review
of a neglected anxiety disorder. Archives of General Psychiatry, 42, 729-736.
1 27. Uebowit, M. R, Gorman, J. M. , Fyer, AJ. , Levit, M. , Dillon, D., Levy, G. , Appleby, LL. ,
Anderson, S,
.
' Palij, . , Davies, S. , & Klein, D. F (1 985b). Lactate provocati on of panic
atacks: II. Biochemical and physiological findings. Archives of General Psychiatr
42, 709-71 9.
'
1 28. Uebowith, M. R. , Fyer, A.J., Gorman, J.M. et al. (1 984) . Lctate provocation of panic
atacks. Arch Gen Psychiatr, 41 , 764-70.
1 29. Uebowit, M., Fyer, A, McGrath, P, & Klein, D. (1 981 ) . Clonidine treatment of panic
disorder. Psychopharmacology Bulletin, 1 7, 1 22-123.
1 30. Undemann, C. G. , Zitrin, C. M. , & Klein, D.F (1 984). Thyroid dysfunction in phobic
patients. Psychosomatics, 25, 603-606.
1 31 . Unnoila, M. (1 98) . Benzodi

epines a
.
nd perormance. In: The Benzodiazepines
From Molecular Biology to Clinlcal Practice. E. Costa (editor) . Raven Press New York
267.
' ,
1 32. Upsedge, M. , Hajioff, J. , Huggins, P, Napier, L. , Pearce, J. , Pike, D. J., & Rich, M.
(1 973) . I proniazid and systematic desensitization for severe agoraphobia. Psycho
pharmacologia, 32, 67-80.
1 33. Magoun, W (1 952). An ascending reticular activity system in the brain stem. A.M. A.
Arch Neuroi Psychiat, 67, 1 45.
1 34. Warmor, J. (1 980) . Dynamic psychotherapy and behavior therapy: Are they irrecon
cllable? l n J. Marmor S. M. Woods (Eds.), The interace between the psychodynamic
and behavioral therapies. New York: Plenum Press.
1 35. Mc Pherson, FM. , Brougham, L., & McLaren, S. (1 980). Maintenance of improvement
in agoraphobic patients treated by behavioral methods - a four-year follow up.
Behaviour Research and Therapy, 1 8, 1 50-152.
1 36. Meichenbaum, D. (1 979) . Cognitive behavior modification: The need for a fairer
assessment. Cognitive Therapy and Research, 3, 1 27-1 32.
1 37. Michels, R, Frances, A., & Shear, M. K. (1 985). Psychodynamic models of anxiety. In
AH. Tuma & J. D. Maser (Eds.) . Anxiety and the anxiety disorders. Hi l l sdal e, NJ: LEA
1 38. Mi lovanovi, A (1 994) . Klinika psihofarmakologija. Medicinski fakultet Univeriteta
u Beogradu.
1 39. Mohler, H. , & Okada, T (1 977). Proprieties of H-3 di aepam binding to benzodiaepine
receptors in rat corex. Ufe Sciences, 20, 21 01 -21 1 0.
1 40. ullan, M. J. , Murray, R.M. (1 989) . The i mpact of molecular genetis on our understan
ding of the psychoses. Br J Psychiatr.
1 91 AKS/OZNI POREMEAI
1 41 . Nemerof, C.B., Widerlov, E. , Bissete, G. , Wal leus, H. , Karlsson, L, Eklund, K. , Klts,
S. D. , Loosen, PT, Val e, W. (1 984) . El evated concentrati ons of CSF corticotropin-re
leasing factor-like immunoreactivity in depressive patients. Science, 226: 1 342.
1 42. Noyes, R, Jr., Cl arkson, C., Crowe, R. R. , Yeats, W. R. , & McChesney, C. M. (1 987}. A
family study of generalized anxiety disorder. American Journal of Psychiatr, 1 44,
1 01 9-1 024.
1 43. Noyes, R. i sar. (1 984) . Diazepam and propranolol in panic disotders and agorapho
bia. Arch. Gen. Psychiat., 41 , 287-292.
1 44. Noyes, R. i sar. (1 978). Anxiety neurosis and physical illness. Comprehensive Psy
chiatr, 1 9, 407-1 3.
1 45. Noyes, R, Jr., Clancy, J. , Crowe, R. , Hoenk, PR. , & Slymen, D. J. (1 978). The familial
prevalence of anxiety neurosis. Archives of General Psychiatry, 35, 1 057-1 059.
1 46. Nut, D.J. i Cowen, P J. (1 987). Diaepam alters brain 5-HTfunction in man: Implication
for the acute and chronic effects of benzidiazepines, Psycho I. Med. , 1 7, 601 -07.
1 47. Papez, J.w. (1 937) . A proposed mechanism of emotion. Archives of Neurology and
Psychiatr, 38, 725-743.
1 48. Paunovi, R.V. , Babinski, T (1 995) . Bioloka psihijatrija 1 . Mol ekularna osnova men
tal nih procesa. Medicinski fakultet, Beograd.
1 49. Pavlov, LP (1 927) . Conditioned reflexes. London: Oxford University Press.
1 50. Petrovi-Kovaevi, S. (1 994) . Paleta benzodiazepinskih preparata ICN-Galenike.
Arhiv za farmaciju, 5, 645.
1 51 . Pitts, FM. , & McClure, J. N. (1 967) . Lactate metabilism in anxiety neurosis. New
England Journal of Medicine, 277, 1 329.
1 52. Plomin, R, & Rowe, D. C. (1 979). Genetic and environmental etiology of social
behavior in infancy. Developmental Psychology, 1 5, 62-72.
1 53. Pohl, R., Etedgui , E., Bridges, M., Lycaki, H. , Jimerson, D., Kopin, 1., Rainey, J. M.
(1 988). Plasma MHPG levels in lactate and isoproterenol anxiety states. Biol Psychi a
try, 23, 575.
1 54. Pohl, R. , Elfedgni , E. , Bridges, M. et al. (1 987). Plasma MHPG levels in lactate and
isoproterenol anxiet states. Biol Psychiatry, 22, 1 1 27.
1 55. Pokrajac, M. (1 994). Farmakokinetika i metabolizam benzodiazepina. Arhiv za farma
cij u, 5, 609.
1 56. Popl er, K. (1 977) . Agoraphobia: Indicati ons for the appl ication of multimodal behavi
oral conceptualization. J. Nerv. Men. Di s., 1 64, 97.
1 57. Popovi, M. , Mi l ovanovi, D. (1 981 ) . Prisilne i fobine neuroze i njihovo leenje.
Lek-Ljubljana.
1 58. Rank, O. (1 929) . The trauma of Birh. Harcourt, Brace Jovanovich, New York.
1 59. Ray-Byrne, PP i sar. (1 986). Life events and the onset of panic disorder. Amer. J.
Psychiat., Vol. 1 43, No. 1 1 , 1 425-1 427.
1 60. Redmond, D.E. (1 987) . Studies of the nucleus coeruleus in monkys and hypotheses
for neuropsychopharmacology. ln : H.V Meltzer (ed). Psychopharmacol ogy, The Third
Generation of Progress, Raven Press, New York, 1 1 93.
1 61 . Redmond, D. E. , Jr. , (1 985). Neurochemical basis for anxi ety and anxiety disorders:
Evidence from drugs which decrease human fear or anxiety. AH. Tuma & J. D. Maser
(Eds.), Anxiety and the anxiety disorders. Hi l ls-dale, NY: LEA.
1 62. Registar lekova. (1 995) . Apotekarska ustanova "Beograd", Centar za informacije o
lekovima, Beograd.
1 63. Rickels, K. i Schweizer, E. E. (1 986) . Benzodiazepines for treatment of panic attacks:
A new look. Psychopharmacology Bull etin, 22, 93-99.
1 64. Rickels, K. , Weisman, K. , Norstad, N. , Singer, M. , Stoltz, D. , Brown, A. , & Danton, J.
(1 982). Buspirone and di azepam in anxiety: A control l ed study. Journal of Clinical
Psychiatr, 43, 1 2 (Pt. 2), 81 -86.
1 65. Robers, R (1 984) . Integrated approach to the treatment of pan ic disorders. Amer. J.
Psychotherapy, Vol. XXXVI I I , No-3, 41 3-30.
Prdrg Kalianin 1 92
1 66. Robins, L. N. i sar. (1 984) . Lifetime prevalence of specific psychiatric disorders i n tree
sites. Arch. Gen. Psychiat. , 41 , 949-958.
1 67. Sargant, W
.
(1 960). Some newer drugs in the treatment of depression and their
relation to other somatic treatments. Psychosomatics, 1 , 1 4-1 7.
1 68. Schachter, S. , Singer, J. (1 962) . Cognitive social and psychological determi nants of
emotional state. Psychological Review, 69, 399.
1 69. Shatan, C. (1 966). Withdrawal symptoms after abrupt termination of i mipramine.
Canadian Psychiatr Association Journal, 22 (Suppl . ) , S1 50- S1 58.
1 70. Shear, M. K. (1 986) . Pathophysiology of pan i c: a review of pharmacologic provokative
tests and naturalistic monitoring data. J Clin Psychiatry, 47 (6, suppl ), 1 8-26.
1 71 . Shear, M. K. et al. (1 984). Low prevalence of mitral valve propaise i n patients with panic
disorder. Am J Psychiatry, 1 41 , 302.
1 72. Sheehan, D.V. , Coleman, J. H. , Greenblatt, D.J. , Jones, K. J. , Levi ne, PH. , Orsulak, PJ. ,
Peterson, M. , Schildkraut, J. J. , Uzogara, E. , & Watkins, D. (1 984). Some biochemical
correlates of pan ic attacks with agoraphobia and their response to a new treatment.
Journal of Cl inical Psychopharmacology, 4, 66-75.
1 73. Sheehan, D.V., BalIenger, J. , & Jacobson, G. (1 981 ) . Relative eficacy of monoamine
oxidase i nhi bitors and tri cyclic antidepressants in the treatment of endogenaus
anxiety. I n D. Klein & J. Rabkin (Eds. ), Anxiety: New research and changing concepts.
New York: Raven Press.
1 74. Sluzki, C. E. (1 981 ) . Process of symptom production and patterns of symptom
maintenance. Journal of Marital and Family Therapy, 7, 273-280.
1 75. Solomon, R. L. , Wynni , L. (1 953) . Traumatic avoidance learning, Psychol Mouorg, 67.
1 76. Spier, S.A., Tesar, G. E. , Rosenbaum, J. F, & Woods, S. w. (1 986). Treatment of panic
disorder and agoraphobia with clonazepam. Journal of Cl i ni cal Psychiatr, 47,
238-242.
1 77. Starevi, v, uri, S. (1 993) . Posttraumatski stresni poremeaj: savremeno odre
enje, predled istraivanja i leenje. Psihijatrija danas, 1 -2, 23.
1 78. Sul l ivan, H. S. (1 953) . The interpersonal theory of psychiatry. New York: Noron.
1 79. Taylor, C. Barr, Arnow, B. (1 988). The Nature of Treatment of Anxiety Disorders. The
Free Press, New York, London.
1 80. Tayl or, C. B. , King, R., Ehlers, A., Margraf, J., Clark, D., Hayward, C., Roth, wT, &
Agras, S. (1 987) . Treadmi l l exercise test and ambulatory measures i n panic atacks.
American Journal of Cardiology, 60, 48J-52J.
1 81 . Tayl or, C. B. , Sheikh, J. , Ag ras , W. S. , Roth, w
.
T, Margraf, J. , Ehlers, A. , Maddock, R. ,
& Gossard, D. (1 986). Self-report of panic attacks: Agreement with hear rate changes.
American Journal of Psychiatry, 1 43, 478-482.
1 82. Tayl or, C. B. , Tel ch, M. J. , & Haavik, D. (1 983). Ambulatory heart rate changes during
panic atacks. Journal of Psychiatric Research, 1 7, 201 -206.
1 83. Telch, M. Agras, W. S. , Taylor, C. B. , Roth, w.T, Gallen, C. C. (1 985) . Combined
pharmacol ogical and behavioral treatment for agoraphobia. Behavi our Research and
Therapy, 23, 325-335.
1 84. Timotijevi, 1 . , Mani, M. , Paunovi, V. R. ( 1 991 ) . Fl uvoxamine as a marker of se roto
nergic function i mpairment in mood dysregul ation and panic anxiety. Bi ol Psychiatry,
29, 361 .
1 85. Torgersen, S. (1 985). Hereditary diferentiation of anxiet and afective neuroses.
British Journal of Psychiatry, 1 46, 530-534.
1 86. Torgersen, S. (1 983). Genetic factors in anxiet disorders. Archives of Genera
Psychiatr, 40, 1 085-1 089.
1 87. Uhde, T.w. , Roy-Byrne, PP, Vittone, B. J. , Boulenger, J. P, Post, R. M. (1 985) . Phenome
nology and neurobiology of pan ic disorder. l n A.H. Tuma & J. D. Maser, (Eds. ), Anxiety
and the anxiet disorders. Hillsdale, NJ: LEA.
1 93 AKSIOZN POREMEAI
1 88. Uhde, Tw., Boul enger, J. P Jimerson, D. C., Post, R. M. (1 984) . Caffeine: Relationship
to human anxiety, plasma MHPG and cortisol. Psychopharmacology Bulletin, 20,
426-430.
1 89. Uhde, Tw., Boul enger, J. P, Post, R. M. , Si ever, L. J. , Vittone, B. J. , Jimerson, D.C. , &
Roy-Byrne, PO. (1 984). Fear and anxiety: Relati onship to noradrenergic function.
Psychopathology, 1 7, (Suppl . 3) , 8-23.
1 90. Watson, J. B. , & Rayner, R. (1 920) . Conditioned emitional reactions. Journal of
Experimental Psychology, 3, 1 -1 4.
1 91 . Watson, S. J. , Khachaturian, H. , Lewis, M. E. , & Akil, H. (1 986) . Chemical
neuroanatomy as a basis for biological psychiatry. I n PA. Berger & H. K. Brodie (Eds. ) ,
American handbook of psychiatr, (Vol . 8) . New York: Basic Books.
1 92. Werman, D. S. (1 984). The practice of supportive psychotherapy. New York: Brun
ner/Mazei.
1 93. Wol pe, J. (1 973) . The practice of behavior therapy. New York: Pergamon Press.
1 94. Wol pe, J. , Lazarus, A.A. (1 966). Behavior therapy techniques. A gui de to the treatment
of neuroses. London: Pergamon Press Ltd.
1 95. Wol pe, J. (1 958) . Psychotherapy, by reciprocal inhibition. Stanford: Stanford Univer
sity Press.
1 96. Wood, Pw (1 941 ) . Da Costa's syndrome (or efort syndrome). British Medical Journal,
i , 845-851 .
1 97. Woodruff, R. H. , Guze, S. B. , & Clayton, PJ. (1 972) . Anxi ety neurosis among psychiatric
outpatients. Comprehensive Psychiatry, 23, 1 65-170.
1 98. World Health Organization. (1 992). The I CD-1 0 Cl assification of Mental and Behavi
oural Disorders - CUnical Descriptions and Diagnostic Guidelines. World Health
Organizati on, Geneva.
1 99. World Health Organization. (1 987). Cl assifcaton of Mental Disorders. I n Manual of
International Cl assification of Diseases, Injuries and Causes of Death (ICD-9) , Gene
va, World Health Organizati on, Vol . i.
200. Zitri n, C. M. , Klein, D. F, Woerner, M. G. , & Ross, D.C. (1 983). Treatment of phobias: I.
Comparison of i mi pramine hydrochloride and placebo. Archives of General Psychia
try, 40, 1 25-1 38.
CI P - Katal ogi zacija u publ i kaciji
Narodna bi bl ioteka Srbi je, Beograd
61 6. 89 - 008. 441
KLI ANI N, Predrag
Anksi ozni poremeaji : (stanja patolokog stra
ha) / Predrag Kal iani n. - Beograd : Velarta, 1 996
(Beograd : Tehni ss) . - 259 str. ; 24 cm
Tira 1 000. - Bi bl i ografija : str. 245 - 259.
I SBN 86-71 38-01 6-5
a) Strah
1 0=4671 71 96