FAVOR USE LETRA DE IMPRENTA

SOLICITUD
RECAUDOS

CDULA DEL VIVIR BIEN CDULA DEL VIVIR BIEN PENSIONADOS

CDULA DEL VIVIR BIEN

Cdula del VIVIR BIEN: (Trabajadores asalariados, independientes y jubilados)

Planilla de solicitud con todos los datos completos y debidamente firmada. Fotocopia legible de la cdula de identidad del solicitante. Fotocopia legible y vigente del RIF del solicitante. Constancia de trabajo con mximo (3) tres meses de emitida, indicando sueldo bsico mensual, antigedad y cargo desempeado, firmada y sellada por la unidad y persona autorizada por la empresa para temas laborales. Certificacin de ingresos o constancia de jubilacin (segn aplique). Nmero de telfono fijo de la oficina. Conocer la Oferta Pblica condiciones de la Cdula del Buen Vivir (esta oferta rige la Cdula del Vivir Bien) antes de suscribir el contrato. Planilla de solicitud con todos los datos completos y debidamente firmada. Fotocopia legible de la cdula de identidad del solicitante. Fotocopia legible y vigente del RIF del solicitante. Consulta en lnea con IVSS impresa. Nmero de telfono fijo. Conocer la Oferta Pblica condiciones de la Cdula del Buen Vivir (esta oferta rige la Cdula del Vivir Bien) antes de suscribir el contrato.

Cdula del VIVIR BIEN PENSIONADOS: (Pensionado del IVSS)

DATOS PERSONALES
Cdula de identidad N: Primer apellido: Primer nombre: Fecha de nacimiento: Pas de nacimiento: Profesin: N de hijos: Correo electrnico: Desea recibir el estado de cuenta en su correo electrnico: S No Ocupacin: Nacionalidad: Aos en el pas: Nivel de estudios: N de personas a su cargo:
V E P

Estado civil:

Soltero

Casado

Divorciado

Viudo

Separado

Concubinato

Segundo apellido: Segundo nombre: Sexo:

Si es nacionalizado, indique nmero de cdula de identidad anterior:

DOMICILIO ACTUAL
Avenida o calle: Urbanizacin o parroquia: Municipio: Valor vivienda: Telfono fijo: rea: Nmero: Zona postal: Edificio, casa o quinta: Pas: Apartado postal: Gastos hipoteca: Estado: Vivienda: Gastos de alquiler: Telfono celular: Operadora: Nmero: Piso: Apartamento: Ciudad:

DIRECCIN
Avenida o calle:
RIF G-20009997-6

LABORAL
Piso: Estado: Nmero: Oficina: Ciudad:

Edificio o torre: Urbanizacin o parroquia: Zona postal: Pas: Telfono fijo: rea:

Departamento: Municipio:

Si desea utilizar las direcciones de domicilio y de trabajo indicadas en este formulario para todos los dems productos a su nombre en Banco de Venezuela, marque con una "x" en el recuadro siguiente: Si desea utilizar las direcciones de domicilio y de trabajo indicadas en este formulario solo para el (los) producto(s) solicitado(s), marque con una "x" en el recuadro siguiente:

CN. 461 (02-14)

Nombre de la empresa donde trabaja: Empresa propia: Actividad econmica: Tipo de contrato actual: Empresa donde trabaj anteriormente: Cargo que ocup: N de RIF (en caso de empresa propia):

Fecha de ingreso: Cargo actual: Antigedad (trabajo anterior): Nme ro:

Telfono fijo (Empresa donde trabaj anteriormente): rea:

INFORMACIN
Ing resos fijos: Otros ingresos: Gastos totales: Otros bienes:(Indique la cantidad de bienes)

FINANCIERA

Ingresos variables: Total ingresos: Patrimonio neto:

DATOS COMPLEMENTARIOS
Apellidos del cnyuge:
Cdula de identidad N:

Nombres del cnyuge: Ocupacin del cnyuge: Telfono del cnyuge: rea: Sueldo del cnyuge: Nmero:

Empresa donde trabaja el cnyuge:

OTRAS TARJETAS DE CRDITO

1) 2) 3)

Banco:

Marca y tipo de tarjeta:

Lmite:

REFERENCIAS BANCARIAS
1) 2) 3)

Banco:

Cuenta corriente:

Cuenta de ahorro:

Prstamos u otros:

DOMICILIACIN DE PAGO*
OBLIGATORIO PARA CDULA DEL VIVIR BIEN
Banco:
*El solicitante acepta que se debite de la cuenta indicada, a los fines de dar cumplimiento a lo dispuesto en la Ley de Tarjetas de Crdito, Dbito, Prepagadas y dems tarjetas de financiamiento o pago electrnico, as como en las disposiciones que a tal efecto dicte la Superintendencia de las Instituciones del Sector Bancario.

DOMICILIACIN DE PAGO*
OBLIGATORIO PARA CDULA DEL VIVIR BIEN PENSIONADOS
*El solicitante acepta que se debite de la cuenta donde se realicen los abonos correspondientes a la Pensin del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales, a los fines de dar cumplimiento a lo dispuesto en el Decreto con Rango Valor y Fuerza de Ley de Reforma Parcial de las Instituciones del Sector Bancario, as como en las disposiciones que a tal efecto dicte la Superintendencia de las Instituciones del Sector Bancario.

RECOMENDADO POR
Nombres: Cdula de identidad N: Apellidos: Firma:

REFERENCIAS PERSONALES Indique 2 familiares que no vivan con usted

Nombres: Cdula de identidad Apellidos:

N:

Telfono fijo : rea:

Nombres: Cdula de identidad

Nme ro:
V E P N:

Telfono celular: Operadora:

Apellidos:

Nme ro:

Telfono fijo : rea:

Nme ro:

Telfono celular: Operadora:

Nme ro:

ENVIAR LA TARJETA A:
Domicilio actual Direccin laboral

ENVIAR LA CORRESPONDENCIA A:
Domicilio actual: Direccin laboral: Apartado postal N

El solicitante declara conocer y aceptar que la emisin y uso de las tarjetas Cdula del Vivir Bien del Banco de Venezuela, S.A., Banco Universal (BANCO), se rige por la Oferta Pblica "Condiciones Particulares de las Tarjetas Cdula del Buen Vivir Bicentenario y Cdula del Buen Vivir Turismo del Banco de Venezuela,S.A., Banco Universal", protocolizada ante el Registro Pblico Segundo Circuito Municipio Libertador Distrito Capital, en fecha veintiocho (28) de febrero del dos mil doce (2012) bajo el nmero 20 folio 106 del tomo 8 del Protocolo de Transcripcin, as como las eventuales modificaciones que el Banco efecte a dicho documento conforme a lo establecido en el mismo. Asimismo, manifiesta que la informacin aqu contenida es cierta y autoriza al BANCO para: a) consultar toda la informacin necesaria para validar dichos datos, su desempeo como deudor, as como su capacidad de pago; b) reportar a las centrales de informacin crediticia con quienes el BANCO hubiere suscrito acuerdos de servicio, informacin atinente al cumplimiento o no de sus obligaciones crediticias y dems datos relacionados con su desempeo como deudor; y c) almacenar, tanto en el BANCO como en las referidas centrales de informacin crediticia, la informacin a que alude el literal b, por el tiempo a que determine el BANCO con sujecin a las normas que regulan su actividad. Declara que el uso que le dar a la tarjeta de crdito, as como los fondos que utilizar para cancelar los consumos y cargos realizados, sern de carcter lcito con estricto apego a la legislacin venezolana. El solicitante acepta que en caso de eliminar la domiciliacin del pago del instrumento, la tarjeta ser bloqueada sin que sea necesaria la comunicacin previa del Banco al cliente. Por ltimo, autoriza al BANCO a realizar el envo de los estados de cuenta mensual va correo electrnico, as como el envo de notificaciones a su nmero celular.

FIADOR (en caso de ser requerido, debe ser tarjetahabiente Visa o MasterCard del Banco de Venezuela) No aplica para pensionados
Nombres y apellidos: Cdula de identidad N:

Ing resos fijos:

Telfono fijo: rea:

Nme ro:

Telfono celular: Operadora:

Nme ro:

Avenida o calle: Urbanizacin o parroquia: Municipio:

Edificio, casa o quinta: Pas: Zona postal: Estado:

Piso:

Apartamento: Ciudad:

Apartado postal:

Quien(es) suscribe(n) declara(n) que se constituye(n) en fiador(es) solidario(s) y principal(es) pagador(es) a favor del Banco de Venezuela, S.A. Banco Universal, de todas y cada una de las obligaciones a cargo del solicitante previstas en las citadas Condiciones Generales, derivadas del uso de tarjeta de crdito a que se refiere el presente formulario, las cuales declara(n) conocer y aceptar, y que expresamente renuncia(n) a los beneficios contenidos en los Artculos 1.812, 1.815, 1.819, 1.833, 1.834 y 1.836 del Cdigo Civil Venezolano. Por ltimo, autoriza(n) al Banco de Venezuela, S.A. Banco Universal a cargar a su vencimiento, el monto de las obligaciones pendientes de pago y de sus intereses no cancelados, a cualquier depsito exigible o cuenta que tenga(n) en ese instituto bancario.

Firma:

Firma del cnyuge fiador: