Introduccin Chile es uno los pases latinoamericanos considerados pioneros de los sistemas de seguridad social, porque su sistema fue

establecido a fines del siglo pasado. Asimismo, el sistema de salud chileno ha evolucionado constantemente en la historia de la nacin, queriendo siempre adaptar su organizacin y funcionamiento a las cambiantes condiciones demogrfica poblacionales y epidemiolgicas que se van presentando, y todo ello en complementacin con las condiciones socioeconmicas y tecnolgicas dentro de un conte!to globalizador que pareciera adquirir mayor velocidad, donde siempre las necesidades a cubrir son mayores a las posibilidades de cubrirlas. "n Chile, el gobierno se ha concentrado tradicionalmente en la provisin y el financiamiento de los servicios de salud, aunque durante los #ltimos diez a$os tambi%n han surgido como tareas importantes la provisin de seguro y la compra de servicios de atencin de la salud llevadas a cabo por el sector p#blico. &a regulacin 'el dise$o e implementacin de un con(unto de normas dirigidas a garantizar el (uego equitativo entre proveedores y consumidores de los servicios de salud) ha permanecido como la funcin menos desarrollada del sector p#blico, as como la menos familiar entre los responsables de la poltica de la salud. "n el transcurso de los #ltimos veinte a$os, el gobierno ha alterado sustancialmente su postura hacia el sector de atencin privada de la salud desde una actitud de fuerte respaldo y promocin a una de autoridad y control. "n la d%cada de l*+,, el gobierno militar implement una reforma completa del sector de la salud dirigida a reemplazar en su totalidad las actividades del sector p#blico en el seguro y la provisin de los servicios de salud y con una actividad virtualmente sin regulacin de las compa$as privadas nuevas. &os gobiernos democrticos que han controlado el pas desde -**, han intentado modificar esa situacin promulgando leyes para reglamentar las actividades del sector privado relacionadas con el sector de la salud, principalmente en lo referente al seguro y la provisin privada de bienes y servicios que refuerzan las actividades propias del sector p#blico. "l World Health Report 2000 de la .rganizacin /undial de la 0alud ubica a Chile en materia de salud en el vig%simo tercer lugar en el mundo y trig%simo tercero en el comportamiento del sistema de salud en con(unto. "stos resultados se han logrado con un gasto en salud de apro!imadamente el 1,2 por ciento del 3I4, incluyendo los sistemas de atencin de la salud5 p#blico '6,+ por ciento) y privado '-,7 por ciento), ms erogaciones de dinero en efectivo tales como copago y otros desembolsos relacionados. "mpero, detrs de estos buenos indicadores generales de salud, e!isten grandes diferencias entre las doce

zonas o regiones que revelan los principales problemas del sistema5 la desigualdad, la falta de responsabilidad, y la regulacin inadecuada o pobremente definida. SITUACIN DE LA SALUD EN CHILE Chile est ubicado en la costa sudoeste de Am%rica &atina. "n el 6,-6, su ingreso anual per cpita era apro!imadamente 809-+.:-*. &a poblacin total era de -1. 1;:.1,; habitantes. <iviendo el -;= en reas rurales. "l pas est dividido administrativamente en doce zonas 'denominadas >regiones?) desde el norte hacia el sur. &a atencin de la salud est organizada sobre la base de redes p#blicas y privadas que funcionan separadamente

A@A"C"B"@A"0 Chile cuenta con una reconocida larga historia de seguridad social con subsidios focalizados en los pobres y deprivados de empleo y condiciones sociales. "n el transcurso del siglo CC emergieron importantes y pioneras medidas tendientes al desarrollo y seguridad social, incluyendo aspectos de salud. '-) "n -*6: se cre el /inisterio de Digiene, Asistencia y 3revisin 0ocial y se estableci el 0eguro .brero .bligatorio 'ley :.,2:). &a Ca(a de 0eguro .brero fue destinada a cubrir los riesgos de enfermedad invalidez, ve(ez y muerte. "n -*:6 se cre, el 0ervicio /%dico @acional de "mpleados '0"E/"@A) que financiaba las atenciones de salud de los empleados y sus cargas, ba(o un esquema de libre eleccin de prestadores, pero no entregaba prestaciones directas y su base de financiamiento consista en cotizaciones de los empleados dependientes y pagos directos de los beneficiarios al momento de solicitar una atencin. "n -*26 se crea el 0ervicio @acional de 0alud '0@0), ba(o administracin estatal, era responsable de atender a obreros, sus cargas -6 y a los pobres. &a cotizacin era obligatoria y no se poda elegir el establecimiento de salud ni el personal m%dico. "l financiamiento del 0@0 provena de aportes patronales, de aportes de los traba(adores y de aportes fiscales. &os obreros con sus propios recursos econmicos podan atenderse en el sector privado.

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Cargas: hijos, esposas, entre otros.

"n el a$o -*26, se crea el /inisterio de 0alud, en virtud del Becreto con Fuerza de &ey @G62 Burante este perodo, la medicina estuvo estrechamente ligada al desarrollo social del pas, incluyendo aspectos de liderazgo social y poltico. Al final del perodo, se encontraban m%dicos en la 3residencia de la Eep#blica, el parlamento, municipalidades y otras relevantes entidades p#blicas. A comienzos de los a$os 7,, el sistema de salud chileno se organizaba fundamentalmente a trav%s de la interaccin de cuatro agentes /inisterio de 0alud '/I@0A), 0ervicio @acional de 0alud '0@0), Funcin administrativa y operaciones. "ra encargado de atender a los obreros, sus carga y indigentes. &a cotizaciones era obligatorio y no e!ista libertar de eleccin. 0ervicio /%dico @acional de "mpleados '0"E/"@A) Atenda a las atenciones de salud de los empleados y sus cargas, ba(o un esquema de libre eleccin de prestadores. 0ector privado. Atenda a los beneficiarios de 0"E/"@A y la poblacin que contaba con recursos propios para financiarlos. "l /I@0A tena una escasa participacin y las funciones administrativas y operacin del sistema p#blico estaban en el 0@0. "l pas se divida en -; zonas de salud, las cuales se encontraban subordinadas al Birector del 0@0, quien coordinaba las acciones de dichas zonas. '6) A fines de -*7;, el gobierno militar considera que el /I@0A esta dotado de escaso poder de decisin, de estructura inadecuada y no cuenta con los recursos humanos capacitados, situaciones que le impiden cumplir con el rol que le asignan las polticas de salud. 3or ello, se inicia la reorganizacin de esta secretaria de estado. "@ -*+- , se produce 6 reformas importantes5 -) BF&l - ;.,1; de -*+,, se comienza con el proceso de municipalizacin de los Centros de Atencin 3rimaria. 3or el mismo decreto traspasa desde -*+- hasta -*++ un 7,= de los establecimientos de atencin primaria del 0@00. ' atencin de salud E@ hasta los -: a$os, consulta de morbilidad y control de la salud del adulto y del adolescente, el control de embarazo y 33FF.) 6) 0e crea el Instituto de 0alud 3revisional 'I0A3E") Be esta manera , se permite la libertad de eleccin para el traba(ador dependiente para optar a comprar su seguro obligatorio de salud, ya sea del sistema publico

'F.@A0A)

del

reci%n

creado

sistema

privado

'I0A3E")

Con la creacin de I0A3E", se promueve cambios culturales de importancia en el pas. -) 0e introduce la nocin de que la salud es un bien que requiere de un pago 6) 0e reconoce al lucro en salud como legitimo y necesario para promover la llegada de capitales y tecnologa privada ;) 3ermitir libertad de eleccin entre el sistema p#blico y privado 'I0A3E"),

"n -*+, F.@A0A, era el regular del sistema I0A3E". 0in embargo en -**, crea la 0uperintendencia de I0A3E" , entidad encargada fiscalizar, velar por el cumplimiento de la normativa y promulgar disposiciones relativas al funcionamiento del sector. /"CA@I0/. FI@A@CI"E.0

"@ -*7+ se pagaba por FA3 ' facturacin por atencin prestada) para financiar compra de insumos. &os hospitales se financian por 6 mecanismos5 sueldos y salarios y FA3. -*+- se e!tendi para centros de atencin primaria por el FA3"/ 'facturacin por atencin prestada en establecimiento de municipal) "n -**, 0e produce importantes modificaciones en el pago vigente5 en el caso de atencin primaria se el FA3"/ por un sistema capitado y en caso de de atencin secundaria y terciaria, se reemplaza por pago retrospectivo de FA3 y por pago asociado al diagnostico '3AB), combinado con un sistema de pago prospectivo del prestacin '333)

-**2, Bisminuye algunas restricciones al otorgamiento de beneficios, aumenta la fle!ibilidad de cambiarse de I0A3E" y norma el tema de e!cedentes de cotizaciones. Finalmente, se implementaron medidas para me(orar los contratos entre los prestadores privados de salud y sus cotizantes. E"F.E/A0 "@ 0A&8B

0eg#n &enz, Chile ha pasado por tres grandes reformas en el sistema de salud, en los #ltimos ;, a$os. -. Primera reforma5 "l modelo dual &a primera reforma en salud fue lanzada a comienzos de la d%cada de -*+,. Caractersticas Sociopoliticas "l 3residente de esa fecha era el Heneral Augusto 3inochet. "!ista una situacin macroeconmica muy difcil, ba(o el control de un gobierno dictatorial. Motivos que llevaro a la reforma! /edidas adoptadas para reducir el gasto fiscal, y aumentar el ahorro interno con el propsito de reducir el d%ficit fiscal y estimular la e!pansin de la tasa de inversin a largo plazo. /odelo tripartito para financiar la proteccin social 0istema de seguridad social establecido por gobierno populista, basado en una lgica de interdependencia. &os beneficios adquiridos dependen del poder poltico de los traba(adores cubiertos Pri cipios que ri"e la reforma #el sector salu# &os principios que rigen la reforma del sector salud son5 el papel subsidiario del "stadoI la focalizacin en los pobresI la libre eleccin de los consumidoresI los costos compartidosI la separacin de las funciones de financiamiento y provisinI la competencia entre compa$as de seguro y proveedores. "n qu% consisti la reforma "sta reforma modific la estructura y financiamiento del sector salud porque termin con el 0ervicio @acional de 0alud. J consisti, en la transferencia de los fondos p#blicos de pensin y de los fondos de salud a instituciones privadas creadas con ese fin, mientras que el "stado retena la responsabilidad del sector ms pobre de la poblacin, el cual no tena capacidad para adquirir un seguro privado en el mercado.

$u% estrate"ia se utili&'

&a estrategia de la reforma incluy la creacin del seguro de salud privado 'I0A3E") y de un mecanismo para la >opcin por servicios fuera? del sector p#blico. &a responsabilidad del seguro p#blico fue asignada al F.@A0A, el administrador del fondo p#blico de salud, y la red de instalaciones p#blicas para la atencin de la salud se dividi en 67 servicios zonales de salud '00). 3or lo tanto, se d lugar a un sistema dual de salud5 0istema p#blico administrado por el /inisterio de 0aludI 0istema privado representado por las compa$as de seguro 'I0A3E") y los proveedores de atencin privados. #el sistema #ual e

Caractersticas #el fi a ciamie to ( a#mi istraci' salu#

"liminacin de la contribucin obligatoria del empleador y la creacin de un subsidio para apoyar las contribuciones voluntarias del empleador al seguro privado de sus empleados. Besconcentracin de los servicios p#blicos primarios de atencin de la salud5 que fueron transferidos a las municipalidades. E el sistema p)*lico , el /I@0A es responsable de la poltica de atencin de la salud. Se *uscar #ar autonoma a la funcin de provisin del servicio de salud , que realizan las 67 autoridades zonales y las municipalidades, pero ambas todava dependen de las polticas y recursos del /I@0A. F.@A0A 0K&. administra los fondos del sector p#blico y no compra servicios de salud. "!istencia de la falta de autonoma de F.@A0A. &a opcin de >libre eleccin? es incipiente, porque las personas que pagan un seguro se reh#san a abandonar el sistema p#blico 3ara asegurar a la poblacin pobre, F.@A0A recibe recursos fiscales del presupuesto del /I@0A. &a poblacin pobre slo tiene derecho a la >modalidad institucional? de atencin. . &a asignacin de recursos para las municipalidades es con base per cpita y para los servicios p#blicos con base en un sistema de diagnsticos relacionados de grupos 'BEH). El sistema #e se"uro priva#o se financia mediante subsidios p#blicos, un descuento obligatorio del 7 por ciento de las partes asalariadas y por aportes voluntarios para la adquisicin de un me(or plan.

"l servicio es provedo por clnicas y hospitales, distribuidos en el mercado 'dado que las I0A3E" se transformaron en pagadoras de terceros y la integracin vertical slo se produ(o recientemente). 0e busca, tener una lista de proveedores elegidos por cada compa$a de seguros, con la opcin de libre eleccin crecientemente restringida a los planes ms costosos. &a poblacin asegurada tiene derecho a diferentes planes de salud, dependiendo del poder adquisitivo. "l sistema de seguro de salud en su totalidad est financiado por medio de la tributacin general, una contribucin del 7 por ciento por empleado deducida de la planilla de sueldos y salarios, ms pagos en efectivo por el usuario. Aodos los traba(adores del sector formal tienen que contribuir ya sea al F.@A0A o a una I0A3E". "l desempleado y la persona pobre estn protegidos por el F.@A0A. &os bienes p#blicos como la inmunizacin, el subsidio por embarazo y la provisin suplementaria de alimentos 'para las mu(eres embarazadas, los ni$os peque$os y los ancianos) son financiados con recursos p#blicos sin tomar en consideracin el sistema de seguro del beneficiario. El Gobierno Militar se propuso readecuar el centralizado Servicio Nacional de Salud (SNS), introduciendo tres cambios sustanciales. Primero, la reorganizacin del sistema pblico con la creacin del ondo Nacional de Salud como institucin !inanciadora " un intento de descentralizacin del aparato prestador con la creacin del Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS)# Segundo, la municipalizacin de la $tencin Primaria# %ercero, la creacin de compa&'as privadas aseguradoras (las )nstituciones de Salud Previsional ()S$P*E)( +ue operaron en un ambiente de mercado e,tremadamente desregulado Estas re!ormas estructurales !ueron acompa&adas de cambios importantes en las !uentes de !inanciamiento del sector +ue derivaron en una reduccin del aporte !iscal a salud " un incremento del !inanciamiento a trav-s de cotizaciones " copagos. .o anterior, sumado al ambiente recesivo +ue se vivi a inicios de dic/a d-cada, " la menor disponibilidad de recursos /umanos, !'sicos " de operacin (insumos " medicamentos) en el sistema pblico de salud, deterior el acceso de la poblacin de ingresos medios " ba0os a la atencin de salud. Por otra parte, la !alta de normas e instituciones +ue !i0aran un marco regulatorio apropiado para transar planes de salud en el sistema privado redund en seguros de corto plazo, con e,clusiones, pree,istencias, carencias, ba0as coberturas en los riesgos catastr!icos, discriminacin de riesgo, poca transparencia en precios " coberturas ", en !in, todas las de!iciencias propias de este tipo de arreglo econmico

+tras Caractersticas #el sistema #ual e salu# &a ley prohbe hacer aportes a ambos sistemas al mismo tiempo. cada sistema tiene su propia cobertura, mecanismos financieros, estructura organizativa y red de distribucin y ambos funcionan como sistemas de atencin de la salud completos e integrales. "!istencia de interacciones entre los dos sistemas, en t%rminos de la funcin subsidiaria del sistema p#blico 'hay subsidios de gobierno en favor del sistema privado) y por la persistente necesidad de garantizar la atencin de la salud de todos los individuos rechazados por el sistema privado.

Desve ta,as #el sistema #ual e salu# la segmentacin, la desigualdad y la seleccin adversa al riesgo.

&a reforma chilena aument el grado de desigualdad del sistema de proteccin social, asumiendo que las polticas sociales tenan que estructurarse conforme a la segmentacin previa e!istente en la esfera econmica "l acceso al seguro de salud depen de del riesgo individual basado en el seguro de salud privado, la poblacin se ha dividido en diferentes grupos cada uno elegible para diferentes beneficios y servicios. "sto ha ocurrido entre los usuarios de los sistemas p#blico y privado y tambi%n dentro de ambos grupos. 3or consiguiente, el derecho a la salud es regulado por el poder adquisitivo de cada individuo, a menos que aumenten las contribuciones fiscales para compensar y apoyar a los que no pueden pagar los gastos de salud. 1ada la naturaleza de los seguros privados, en +ue las primas son en !uncin de los riesgos, slo la poblacin de ba0o riesgo " de alto ingreso tuvo acceso al sistema )S$P*E. $ la !alta intr'nseca de e+uidad, se sum el /ec/o de +ue el arreglo institucional permit'a +ue el alto riesgo, +ue no era rentable de cubrir por las )S$P*E, !uera absorbido por 2N$S$ (en una suerte de reaseguro impl'cito(, principalmente poblacin ma"or de 34 a&os, en!ermos crnicos " catastr!icos. .a resultante !ue la instauracin de un modelo altamente ine+uitativo, +ue privilegiaba el acceso de los m5s ricos a una me0or atencin " postergaba a los m5s pobres " riesgosos a un deteriorado sistema pblico de atencin. Parad0icamente, incluso los usuarios del sistema privado, supuestamente bene!iciados por las )S$P*E, siempre tuvieron una mala evaluacin de dic/o sistema, por la discrecionalidad con +ue las aseguradoras privadas manipulaban planes, precios " primas, lo cual contribu" a +ue nunca !uera percibido como un sistema totalmente leg'timo en la sociedad c/ilena.

&as compa$as de seguros establecen el precio de la prima sobre una base selectiva. Como las compa$as no tenan una mancomunidad de riesgo colectivo, la prima que ellas cargaban a las personas mayores y a los enfermos se tornaron impagables para la mayora de las personas de estos dos grupos, y adems el alto nivel de participacin en los costos requerido para la cobertura de las enfermedades catastrficas, impuls cada vez ms a las personas a trasladarse al sistema p#blico de salud. &a ausencia casi total de una agencia reguladora durante los primeros diez a$os del sistema tuvo un efecto importante en la seleccin de riesgo y en la eleccin ms venta(osa de los asegurados Lcream sMimmingN. "l sector privado cubre a los grupos de altos ingresos y los (venes, mientras el sector p#blico lo hace a los ms pobres y a los de mayor edad, porque el

mercado de la salud propenda a e!cluir a los pobres y a aquellos de mayor riesgo, tales como las personas de edad y los enfermos crnicos. &a ausencia de subsidios cruzados de los ricos hacia los pobres, derivada de una falta de regulacin para restringir la seleccin por riesgo y evitar que las empresas se queden slo con los asegurados en situacin ms venta(osa, traslada todo el peso de la responsabilidad y de los gastos directamente al sector p#blico. "stratificacin de la proteccin social de acuerdo a una agenda de lgica econmica privada Day discriminacin e!plcita en el sector privado de salud al basar sus tarifas para individuos sobre el riesgo individual."sta prctica, que resulta en mayores costos para mu(eres, personas de mayor edad, personas con enfermedades pree!istentes u otro riesgo individual

C+NCLUSI+NES A pesar de que, en teora, el modelo dual requiere que el consumidor opte por el sistema p#blico o el privado, en realidad es el propio sistema privado el que elige sus beneficiarios y determina las posibilidades de acceso y utilizacin, a trav%s de primas elevadas y de la ausencia de una mancomunidad de riesgos para encarar circunstancias >indeseables? 'es decir, las no lucrativas). "l seguro p#blico se transform en el de asegurados de #ltima instancia 'Oreaseguro gratisP) para cada persona que no poda afrontar un seguro privado. "n este sentido, no se puede hablar de un sistema dual como una forma de competencia entre los dos sistemas. "n esta reforma, el sistema p#blico siempre ha tenido un papel subsidiario. .as propuestas del r-gimen militar carecieron de una estrategia sanitaria +ue le imprimiera una clara direccionalidad en el campo de la salud al proceso de re!orma. $s', las directrices establecidas por el SNS siguieron siendo las imperantes (programas verticales orientados al binomio madre6ni&o, combate a las en!ermedades in!ectocontagiosas " los condicionantes b5sicos de la salud(, debilitadas, eso s', por los cambios !inancieros " organizativos introducidos por los militares. Por el contrario, el sistema )S$P*E contribu" a acentuar la segmentacin del sistema de salud c/ileno, introduciendo adem5s la dicotom'a pblico6privada, en reemplazo de la complementariedad +ue el Servicio M-dico Nacional de Empleados (SE*MEN$) /ab'a estado constru"endo entre el aseguramiento pblico " la prestacin privada. .o anterior, sumado a la !alta de una estrategia de salud +ue orientara el +ue/acer d el sector, gener el escenario de desarticulacin del sistema +ue se e,/ibe /asta /o" d'a.

6. 0egunda reforma5 Eestauracin de la democracia en -**, &a tarea principal en el sector salud fue recuperar la infraestructura y el funcionamiento del sistema p#blico de salud, despu%s de -7 a$os de desfinanciamiento e intentos fallidos de privatizacin. Adems se instalaron distintos mecanismos de pago e innovaciones en la atencin primaria. "n -**7, se cambia las caractersticas del F.@A0A, dndole atribuciones de un seguro publico de salud con capacidad de comprar atenciones para sus asegurados. Con ello, se separaron las funciones de aseguramiento y de prestacin de servicios de salud en el a$o -*+-"l Fondo @acional de 0alud 'F.@A0A), es la primera entidad del "stado encargada de fiscali&ar el sistema Isapres. "n caso I0A3E"0 @o cumpliera con lo estipulado, F.@A0A posea facultades para cerrar el registro de la institucin. "n -**,, se comenz a regular y controlar los seguros privados, por ello en marzo de ese a$o se crea Superi te #e cia #e Isapres- cuyas funciones eran resguardar el cumplimiento de las obligaciones de la ley y los contratos de salud que imponen estas instituciones, promover soluciones a las imperfecciones del mercado y garantizar la estabilidad del 0istema a largo plazo. &a superintendencia de Isapres, careca de atribuciones para regular coberturas o precios de los planes de salud que ofrecen las I0A3E" "l - de enero de 6,,2 se crea la Superi te #e cia #e Salu# en reemplazo de la 0uperintendencia de Isapres. &a estructura orgnica de la institucin considera la e!istencia de la I te #e cia #e .o #os ( Se"uros Previsio ales #e Salu# , encargada entre otras funciones de fiscalizar las Isapres, el Fonasa y el E%gimen de Harantas en 0alud y de la I te #e cia #e Presta#ores #e Salu# , encargada de fiscalizar a todos los prestadores de salud, p#blicos y privados, en la entrega de prestaciones a los beneficiarios de las leyes @Q -+.:1* y @Q -+.*;;.

Cam*ios #espu%s #e la reforma 0eg#n 4aeza, diez a$os despu%s de la reforma, -**,, se haba reducido significativamente la contribucin fiscal al sector p#blico de atencin de la salud. -**, 80912 '2+ = impuestos sobre la nmina salarial), 80962, '*, = ingresos por impuesto sobre la nmina salarial y el -, -**7 809 66809;:--2

gasto per cpita anual en el sector publico gasto anual per cpita en el sector privado I0A3E"

= a subsidios estatales)

"l financiamiento de la atencin, el seguro y la provisin de los servicios de salud pueden ser desempe$ados tanto por el sector p#blico como por el sector privado, pero la regulacin es enteramente una responsabilidad del sector p#blico, aunque en la actualidad %ste se ha concentrado ms e los aspectos de provisin, financiamiento y seguro, que en sus funciones reguladoras

La regulacin dentro del sector pblico de salud: el problema de la responsabilidad "l sector p#blico de la salud consta de varias instituciones descentralizadas ba(o la autoridad del /I@0A, que es legalmente responsable por los resultados de todo el sistema. &as instituciones son5 '-) el Instituto de 0alud 3#blica, '6) el Fondo @acional de 0alud 'F.@A0A), ';) la superintendencia de las compa$as de seguro privadas 'I0A3E"), y ':) los servicios de salud. &a funcin de regulacin, como una obligacin especfica, slo se le ha asignado a la superintendencia de las I0A3E" y al Instituto de 0alud 3#blica -*+,, pero en la prctica las cuatro instituciones 'el /inisterio de 0alud, la

superintendencia de I0A3E", el Instituto de 0alud 3#blica y los servicios de salud) desempe$an un papel importante de fiscalizacin, cada una a su manera, fluctuando entre la promulgacin de normas especficas o leyes y el envo de se$ales de precios al mercado de proveedores y aseguradores 'el Fondo @acional de 0alud). &a mayora de estas instituciones proveen adems alg#n tipo de servicio, tales como la atencin de salud 'a trav%s de su red de hospitales p#blicos), vacunas 'el Instituto de 0alud 3#blica), o el seguro 'el Fondo @acional de 0alud) 'grfico 6). 8n asunto interesante se presenta aqu en relacin con la responsabilidad del sector p#blico. "stas instituciones tienen la autoridad del /inisterio de 0alud y por lo tanto estn capacitadas para restringir o controlar la provisin privada de servicios relacionados con la salud aun cuando tal control no e!iste sobre la provisin misma de servicios similares de salud del sector p#blico. a. Regulacin de los proveedores pblicos de atencin de la salud &as redes de servicios de salud de Chile son los representantes del /inisterio de 0alud en las doce zonas del pas. Districamente han cumplido con la responsabilidad de ofrecer las actividades de salud p#blica en sus respectivos territorios y al mismo tiempo han administrado los hospitales p#blicos regionales. Be esta manera han desempe$ado un papel dual Rencabezando la red de proveedores p#blicos de su territorio, y simultneamente actuando como fiscali&a#ores

locales de todo el sector de la salud dentro de la regin.

Desve ta,as #e la reforma &a agencia p#blica responsable de la supervisin de las clnicas privadas, es la misma que administra los hospitales p#blicosI los cuales presentan problemas relacionados con la eficiencia y el respeto de los derechos de los pacientes. 0ituacin criticada por proveedores privados, debido a que los servicios de salud p#blicos no cumplen con estndares de calidad. Caracteristicas #e la reforma "l sector p#blico est saturado de regulaciones destinadas a garantizar el uso apropiado del dinero que se origina en el presupuesto p#blico. Algunas de estas disposiciones impiden que los hospitales p#blicos empleen incentivos econmicos para evitar que el personal calificado se vaya a la actividad privada, y entorpecen el despido de aquellos traba(adores que no satisfacen ob(etivos mnimos, debido principalmente a influencias polticas y a la presin de diferentes grupos de inter%s dentro del sector de la salud. "n contraste, el sector privado de atencin de la salud act#a dentro de un marco de traba(o muy fle!ible y disfruta de libertad para administrar los recursos financieros como le parece conveniente. b. Regulacin del seguro pblico &a superintendencia que fiscaliza las compa$as de seguro privado 'I0A3E") no tiene poder para regular el Fondo @acional de 0alud 'F.@A0A). "n cambio F.@A0A es supervisado directamente por el /inisterio de 0alud y aqu se presenta un problema porque el F.@A0A compite con las I0A3E" y por lo tanto sera razonable esperar que ambas instituciones est%n sometidas al mismo marco de regulacin. 3ero no lo estn debido a un problema estructural a#n no resuelto relacionado con la naturaleza de ambos sistemas de seguro 3arece evidente que uno de los grandes problemas del sistema actual es que, en general, el mismo con(unto de disposiciones no se aplica al sector privado ni al sector p#blico. "n el campo de la provisin se podra pensar que esta situacin beneficia ms al sector p#blico 'aunque los proveedores del sector p#blico podran argumentar que ellos no poseen suficientes recursos humanos y t%cnicos para desempe$arse me(or), pero en el campo del seguro la situacin es la opuesta5 aparentemente el sector privado es la parte beneficiada. c. Regulacin del sector privado de salud: el mercado de seguro de salud privado "l Fondo @acional de 0alud, F.@A0A, aplica a todos sus miembros afiliados el mismo 7 por ciento de impuesto a la nmina de salarios sin considerar el nivel de riesgo de salud. "n contraste, se permite a las I0A3E" a(ustar la contribucin, tomando el mismo 7 por ciento de impuesto a la nmina como aporte mnimo. F.@A0A est obligado a ofrecer el mismo plan de seguro a

todos sus miembros, en tanto que las I0A3E" pueden a(ustar el paquete de beneficios para adecuar el nivel de riesgo del afiliado o de su familia. "sta diferencia refle(a la lgica esencialmente diferente que est detrs de los dos sistemas de salud5 F.@A0A se basa en contribuciones relacionadas con el salario y opera ba(o los principios de solidaridad y no e!clusin, en tanto que las I0A3E" se basan en contribuciones relacionadas con el riesgo y operan como cualquier compa$a de seguro tradicional, con e!clusiones que dependen del perfil de salud individual. Aparte de las diferencias estructurales, las compa$as de seguros I0A3E" no estuvieron sometidas a fiscalizacin durante los diez primer os a$os despu%s de haber sido creadas 'por razones polticas) y llegaron a constituir una actividad comercial muy atractiva que fluctu desde una cobertura del 6 por ciento de la poblacin en -*+; hasta el 62 por ciento en -***. &as diferencias estructurales entre los dos sistemas, la ausencia inicial de control de las I0A3E" y la poltica de canalizar todos los subsidios cruzados a trav%s de F.@A0A origin una aguda segmentacin del mercado de seguros de salud. F.@A0A, era responsable del pobre, del anciano y de aqu%llos con enfermedades pree!istentes potencialmente costosas, mientras que las I0A3E" se concentraban en los ms ricos y a menudo seleccionaban los riesgos de los ms ricos y ms (venes 'grfico ;). /r0fico 12 Afiliaci' al sistema #e salu# por qui tiles- 3445

3ara abordar esta situacin, los gobiernos democrticos se han concentrado en el fortalecimiento de la superintendencia de I0A3E" y en me(orar el papel de F.@A0A como proveedor de seguro de salud del sector p#blico y de introducir regulaciones destinadas a reducir la seleccin de clientes con base en el riesgo por parte de las compa$as. Burante el transcurso de los tres #ltimos a$os 'grfico :), la me(ora del F.@A0A, la crisis econmica actual y la falta de transparencia relacionada con los precios y paquetes de beneficios se han traducido en

un desplazamiento de los contribuyentes desde las I0A3E" al F.@A0A. 4uscando afiliados, las I0A3E" estn en la actualidad ofreciendo nuevos planes de seguros de salud denominados >planes cerrados? y >planes de proveedores preferidos? que en dise$o son muy similares a las D/.. &as I0A3E" estn ofreciendo ahora nuevos beneficios que proveen me(or cobertura para las enfermedades catastrficas,ba(o la supervisin de la superintencia de I0A3E". Las ISAPRE y la eficiencia "mergen dos hechos interesantes relacionados con la eficiencia del sistema de las I0A3E". 3rimero, los costos administrativos de los aseguradores privados han permanecido elevados y se han mantenido estables durante toda la d%cada pasada a un nivel equivalente al 6, por ciento de su ingreso total 'grfico 2). &as I0A3E" podran atribuir este hecho a las regulaciones que ellas deben satisfacer y al efecto natural de las tcticas utilizadas en sus esfuerzos por competir en las ventas. "sto en realidad puede ser parte de la e!plicacin. 3odra ocurrir tambi%n que sus altos costos administrativos est%n directamente relaciona dos con el vasto n#mero de paquetes que ofrecen y que requieren proporcionalmente elevados gastos de gestin en la provisin de informacin, sistemas de ventas y control de costos de esos paquetes.

0egundo, para las I0A3E" la frecuencia de uso de los servicios y el costo individual de los mismos han aumentado 'grfico 1). "sto significa que las I0A3E" no han empleado su poder de negociacin para obtener me(ores precios de los proveedores y que adems no han dise$ado nuevos incentivos en aras de me(orar las modalidades de utilizacin de los servicios de sus beneficiarios. &as I0A3E" simplemente han transferido el incremento al precio de la prima pagada por los usuarios por su acceso a los paquetes de beneficios. Como resulta

do, se ha registrado un incremento en los gastos totales sin una concomitante

me(ora en la condicin de la salud de sus beneficiarios. "sta situacin muestra una clara falta de eficiencia de parte de las I0A3E". 3ero lo ms grave es que esto tambi%n revela una flagrante falta de regulacin, lo cual constituye una insuficiencia altamente per(udicial para los intereses del usuario. 3ara abordar este problema, el /inisterio de 0alud debe definir una poltica sobre los paquetes bsicos para la atencin de la salud y se debe otorgar autoridad a la superintendencia de I0A3E" para que obtenga informacin sobre la relacin entre %stas y los proveedores, a fin de introducir nuevos m%todos de contratacin y mecanismos de pago. /ientras tanto, las autoridades de la salud se ven forzadas a permanecer como testigos pasivos frente a los incrementos en los costos en el mercado de seguros privado.

El problema de la equidad Chile tiene un gran problema con relacin a la equidad de la cobertura de la salud. Aun despu%s de un gran esfuerzo del gobierno, el gasto per cpita del F.@A0A todava es e!traordinariamente inferior al de las I0A3E"5 en -*** cada persona registrada en F.@A0A responda por apro!imadamente 80962, en el consumo de servicios de salud mientras que los contribuyentes de las I0A3E" respondan por apro!imadamente 809:,, por persona. "n algunas zonas del pas, la tasa de mortalidad infantil asciende a :, por -.,,, nacidos vivos, mientras que en las zonas acomodadas como 0antiago fluct#a entre el 1 y 7 por -.,,,. 0e requiere bastante traba(o para remediar esta enorme falta de equidad. &as tareas ms urgentes podran ser5 '-) me(orar los subsidios para el pobre, '6) introducir mecanismos de control sobre la utilizacin de ciertos servicios, y ';) adoptar las regulaciones necesarias para asegurar la responsabilidad y la (usticia en la cobertura del seguro

y en la provisin de los servicios de salud. Antes de que estas tres tareas puedan llevarse a cabo, sin embargo, se requerir un esfuerzo para alcanzar el consenso poltico necesario. Las e6pectativas #e la po*laci' &os chilenos no identifican al /inisterio de 0alud con la necesidad de intensificar la funcin de regulacin del sector. "llos estn esperanzados simplemente en que se me(ore la provisin de los servicios de atencin de la salud tal como %sta se refle(a en un acceso ms rpido, me(ores servicios de atencin y mayor respeto por sus derechos. &as e!pectativas de la gente siempre parecen ir ms all de las me(oras en las polticas. Aal vez esta es la razn por la cual la impresin de la poblacin acerca de la calidad de los servicios de atencin de la salud se ha deteriorado durante el transcurso de los #ltimos diez a$os, a pesar de los buenos resultados producidos por el sistema. &os principales asuntos percibidos por la poblacin son los siguientes5 S los problemas que impiden el acceso a tiempo a los servicios de salud, S insuficiente respeto por los derechos de los pacientes en los hospitales p#blicos, S la falta de transparencia del seguro privado, y S las malas condiciones de los servicios del sector p#blico

&a satisfaccin de las e!pectativas de la poblacin recaer en gran medida sobre la capacidad del /inisterio de 0alud para definir e implementar las regulaciones bsicas requeridas para asegurar el grado de reaccin frente a las necesidades de los usuarios dentro de un marco de respeto mutuo y de responsabilidad.

Come tarios fi ales "l sistema de salud chileno enfrenta serios desafos5 '-) mantener la buena situacin de salud que el pas ha logrado, '6) me(orar el comportamiento del sector, ';) abordar sus principales problemas, y ':) satisfacer las e!pectativas de atencin de la salud de la poblacin. "stos desafos requieren la redefinicin de los papeles y prioridades del gobierno en el sector. "llos necesitan adems un cambio en la naturaleza de la relacin entre los sectores de la salud p#blico y privado. "!iste la necesidad de nuevos programas de servicios tanto p#blicos como privados y poner los intereses de la poblacin Tno los intereses de los proveedores, aseguradores o polticosT en el centro del sistema. 0e deben desarrollar nuevos m%todos para abordar los problemas de la salud que incluyan todos los actores del sector y sus actividades en el pas, no slo los del sector p#blico. 8nas de las funciones reconocidas de todos los /inisterios de

0alud es la regulacin. &os /inistros de salud deben definir y aprobar las normas y estndares para el sector y enseguida asegurar el acatamiento de estas normas y estndares dentro del mismo. &a regulacin es un poderoso instrumento5 puede promover o restringir las actividades de cualquier actor dentro del sector p#blico o privado por encima de los intereses de la gente. Be acuerdo con esta definicin, la regulacin en el sector chileno de la salud es una labor en desarrollo, y debe ahora comenzar a ser vista y tratada como una prioridad principal para que el sistema de la salud de Chile sea capaz de abordar e!itosamente los desafos que enfrenta en la actualidad.

. Convierte el 0ervicio /%dico @acional de "mpleados en el Fondo @acional de 0alud 'F.@A0A)I organismo que pas a recibir todos los recursos de la seguridad social destinados a salud y el aporte fiscal. Asimismo se crean5 las instituciones de 0alud 3revisional 'Isapres), aseguradoras privadas. &as Isapres, que podan competir con Fonasa en &a captacin del aporte de los traba(adores, comenzaron inmediatamente a ofrecer planes de salud en un /ercado fuertemente desregulado, &o que les permiti <ender planes de salud de alto costo 'y, comparativamente, 4a(a cobertura) y realizar 8na fuerte seleccin de Eiesgos 'eleccin d e los beneficiarios en funcin de su costo de atencin esperado). 0e cre as, un sistema de aseguramientoUfinanciamiento >dual? donde co e!istan el seguro p#blico y un con(unto de Isapres5 el primero concentraba a individuos de ba(os recursos yUo de alto riesgo, y los segundos concentraban a los sectores de mayores ingresos y menores riesgos. "l sistema privado, que contaba con menor cantidad de beneficiarios posea una mayor capacidad contributiva, por lo que el gasto por beneficiario era superior al del sistema p#blico.

7on el retorno del pa's a la democracia a inicios de la d-cada de los 89, los dos primeros gobiernos de la 7oncertacin se concentraron en compensar las !alencias del sistema /eredado del r-gimen militar, sin poder modi!icar estructuralmente la legislacin, por la !alta de ma"or'a pol'tica +ue la institucionalidad de la :democracia protegida; imped'a. Se sum a lo anterior la !alta de un pro"ecto pol'tico comn de salud de la 7oncertacin. .a estrategia del gobierno se concentr en !ortalecer el sistema pblico de salud, iniciando un importante programa de inversiones, recuperando dotaciones " salarios pblicos e introduciendo sustanciales modi!icaciones a la organizacin del !inanciamiento del sistema de salud. En este ltimo aspecto se elev de manera importante el aporte !iscal# se

introdu0eron mecanismos de pagos a prestadores orientados a darle ma"or e+uidad " e!iciencia al sistema de salud (pago capitado en atencin primaria " los pagos asociados a diagnstico (P$1( a nivel /ospitalario), " se !ortaleci la !igura !inanciadora del 2N$S$ como elemento dinamizador del sistema, iniciando una pol'tica +ue privilegiaba a los bene!iciarios por sobre la o!erta de salud (Programa de 2portunidad de la $tencin ( reduccin de listas de espera +uirrgicas(, Seguro 7atastr!ico (acceso gratuito a prestaciones de alta comple0idad(, Programa del $dulto Ma"or (acceso a prtesis " ortesis( " 7arta de 1erec/os del Paciente). El sesgo !inanciero de las re!ormas " el tard'o surgimiento de diagnsticos " propuestas desde el campo de la salud pblica no permitieron articular una estrategia sanitaria global +ue sirviera de base a los cambios !inancieros, sino +ue estos tuvieron +ue apo"arse en acciones aisladas (medicina !amiliar, cobertura de en!ermedades del adulto " adulto ma"or a trav-s de programas espec'!icos e impulso a las acciones de control medioambiental). ;.&a Eeforma A8H", comenz en el a$o 6,,,. 0e otorgan garantas e!plicitas para la atencin oportuna y de calidad de diferentes patologas con un alto impacto social, en t%rminos de carga de enfermedad yUo percepcin social. Asimismo se otorgo garantas de proteccin contra el gasto e!cesivo asociado a las mismas Aten#a los efectos del sistema dual e!istente, garantizando una atencin de salud de igual calidad a toda la poblacin, independientemente del tipo de seguro que tuviera el beneficiario. $l momento de plantearse la re!orma, el sistema de salud c/ileno su!r'a de una serie de problemas claramente identi!icables< i) =n alto grado de ine+uidad en el acceso a la s atenciones de salud, principalmente (aun+ue no nicamente( entre el sistema )S$P*E " 2N$S$# ii) 1e!iciencias en la gestin de los establecimientos /ospitalarios pblicos, +ue se e,presaban en ine!iciencia " descoordinacin de las redes nacionales " regionales# iii) alta de regulacin de planes " de atenciones en el subsistema privado# iv) )nadecuacin del modelo de atencin (construido para atender a las en!ermedades in!ectocontagiosas " al binomio madre6ni&o( e in!le,ibilidad para adaptarse a los cambios en el per!il epidemiolgico de una poblacin +ue est5 en la mitad del proceso de enve0ecimiento " a lase,pectativas ciudadanas# v) )nsu!iciencia en el volumen de !inanciamiento, principalmente en el subsector pblico, para sostener el ma"or gasto derivado del enve0ecimiento " necesidad de seguir avanzando en el desarrollo de mecanismos de pagos +ue incentiven ma"or e+uidad, e!iciencia " cambios en el modelo de atencin ojo hubo fase de negociacin con el ejecutivo PLAN A !" cubre #$ patologias %ue se consideran prioritarias para la poblacin

principios del a&o >994 entr a regir la .e" de $utoridad Sanitaria, lo cual supuso una serie de cambios internos en la estructura del M)NS$. (se crean dos Subsecretar'as, la de Salud Pblica " la de *edes $sistenciales( " de los Servicios de Salud. En estos ltimos destaca la separacin de !unciones entre la autoridad sanitaria, representada por las Secretar'as *egionales Ministeriales de Salud, como ente regulador " !iscalizador, " losServicios de Salud, como prestadores de acciones de salud.

.b(etivos Bar prioridad a una poltica sanitaria con %nfasis preventivo y con intervencones a nivel del con(unto d ela poblacin. Bisminuir la brecha de la inequidad entre los sectores mas vulnerables y los mas acomodados, como tambi%n entre el sector rural y urbano .frecer una atencin que garantice oportunidad , calidad y proteccin financiera para problemas de salud con alto impacto sanitario 0e observa que se centra en ob(etivos sanitarios que en temas de gestin Day un documento del /I@0A& con metas al 6,-, /etas5 /e(orar la equidad dl sistema, reduciendo la brecha en los niveles de salud entres grupos socioeconmicosI a(ustar las prioridades sanitarias all cambio epidemiolgico de la poblacin hacia enfermedades crnicasI responder a las necesidades e!presadas por la poblaicon y me(orar los indicadores sanitarios

Hobernaba5 Eicardo &agos. 3artido de la C.alicion Hobernante 3artido por la democracia

Al inicio de su mandato, indica a la Bra /ichelle 4achelet la b#squeda de la solucin al problema de aceso a la atencin en salud 3articiipan los actores involucrados sobre la reforma Vuega un rol muy importante "l 0enado 3ara el dise$o de la reforma se toma en cuenta los discultido en dos decadas Antecedentes A principios del nuevo milenio, poco menos del 11= de la poblacin tenia el aseguramiento F.@A0A, arededor del 6,= estaba en alguna Isapres y el resto tenia otro tipo de aseguramiento o no posea ninguno. &a poblacin con altos ingresos econmicos, contaban con un seguro privado, mientras, la poblacin con menores ingresos econmicos tenan escasa a na participacin en el mismo sector.

Asimismo, la seleccin de riesgos operante en el sector privado producia una segmentacin de la poblacin seg#n el costo de la atencin de salud de las personas. "s decir los adultos de 12 a mas a$os 'asociados aun riesgo mayor) subia a mas del *;= "l porcenta(e de mu(eres en fonasa tambi%n es superior al del total poblacional, mostrando un sesgo de las Isapres en contra de este grupo poblacional A medida que aumenta la edad, crecen los costos esperados y

Bisparidad de gasto por beneficiario en ambos sistemas. "!istencia de segmentacin por riesgos, como por ingresos e!istentes en el mercado de salud Bisparaidades en a$os de vida potencialmente perdidos por comunas. <ariacin en los riesgos de morir por determinados canceres y por otras enfermedades de acuerdo a los a$os de escolaridad. "!istia mayor tasa de mortalidad por cncer vesicular en mu(eres sin educacin Besproteccin percibida frente a enfermedades catastrficas "n que se basa la reforma "l modelo de atencin se basaba en redes asistenciales con %nfasis en la atencin primaria &a rforma incorpora metodogias para evaluar ell grado de equidad en salud del sistema y el impacto sobre la equidad de las reformas propuestas &a reforma consolido la separacin de funciones entre formulacin de polticas, atencin en salud y finaciamiento 0e adapto un plan de garantas asistenciales obligatorias, en base a la propuesta de Fonasa 'plan garantizado bsico en salud) 0e dicta la ley A8H" que constituye el nucleo de la reforma

"sta ley selecciono un subcon(unto de problemas sanitarios, de acuerdo a su carga epidemiolgica yUo en erminos de percepcin ciudadana y loes otorgo garantas de oportunidad 'tiempo de espera m!imo), calidad 'acreditacin de establecimientos y certificacin de m%dicos) y proteccin financiera 'desembolso anual m!imo por familia con estos problemas de slaud) "stas garantas son universales tanto para los beneficiarios del seguro publico como del privado

A8H". ACC"0. 8@I<"E0A& C.@ HAEA@AIA0 "C3&ICIAA0 @. se elimino de la cobertura de los seguros las patologas no garantizadas. 3or lo tranto, Fonasa como las Isapres, deben seguir cumpliendo los contratos de aseguramiento originales para las patologas sin garanta. 0e elimina del seguro privado, la incertidumbre econmica financiera por razones de salud al establecer topes m!imos de desembolso por familia al a$o en este con(unto de problemas

&os del seguro p#blicos, pueden acceder efectivamente a atenciones especializadas y comple(as con tecnologas. 0e termina la seleccin a trav%s de lista de espera.

&uego de definir los problemas de salud que se deban garantiza, se encargo a los grupos universitarios realicen guias clnicas basadas en evidencias, donde establecieron cuales serian los procedimientos de diagnosticos y tratamientos que se garantizaran. Bichas guias fueron validadas por sociedades cientficas y /I@0Al

Eesistencia del colegio medico a la ley

Forma parte de un proceso de cambio sostenido, cuyos antecedentes mas inmediatos se encuntran en la d%cada de los +, . C"3&A@. 3roceso poltico de la reforma A8H" de salud en Chile5 algunas lecciones para america latina 8na mirada des la "conomia 3olitica en 0erie de "studios "conomicos @ ;+ 6,,7

4I4&I.HEAFIA -. Colegio /%dico de Chile. Apuntes -0alud 3#blica en Chile, Heneralidades y 3articularidades. 6,,; 6. Aedo, C. &as reformas en salud en Chile en &arrain F y <ergra E. Aransformacin "conmica de Chile. 6,,-. Chile ;. 4IB. servicios de salud en america latina y asia. Washington, B.C. 6,,; :. I@"I. Chile Eesultados C<III Censo de 3oblacion 6,-6 2. 0uperintencia de salud en http5UUXXX.supersalud.gob.clU21+UX; propertyvalue 61-+.html 1. 3@8B &a reforma en salud en Chile Infante Bocumento de tranba(o 6,-,