REVISIN ANTOMOFISIOLOGICA CARDIOVASCULAR

Corazn
El corazn, es u musculo hueco situado en la cavidad torcica, ocupa la parte
anterior del mediastino y tiene forma de pirmide triangular, de base derecha y de
vrtice izquierdo; su eje mayor se halla dirigido e derecha a izquierda, de tras a
delante y ligeramente de arriba abajo.
El corazn es de consistencia firme, siendo esta en su mayor proporcin
ventricular que en la auricular y en los periodos de sstole que en los de distole.
Es de coloracin rojiza y en su superficie exterior se encuentra masa adiposa.
Su volumen es mayor en el hombre que en el de la mujer y aumenta con la edad.
Lo mismo ocurre con su peso en la edad adulta alcanza en el hombre l cifra de
270 gramos y en mujer 260 gramos.
Conformacin exterior del corazn
El corazn presenta tres caras:
Cara anterior o esternocostal : se halla en relacin con el timo o con sus
vestigios con el triangular del esternn y los vasos mamarios internos, con
la porcin de los pulmones y de la pleura
Cara inferior: Est en relacin con el centro frnico por intermedio del
pericardio que se adhiere ntimamente a l.
Cara izquierda: se relaciona con la pleura y con la cara interna del pulmn
izquierdo, donde produce una amplia cavidad, conocida con el nombre de
lecho del corazn. Por esta cara cruzan de arriba abajo el nervio frnico y
los vasos diafragmticos superiores izquierdos.
El corazn est en relacin con el pericardio de un modo indirecto por intermedio
de esa membrana, se relaciona con los rganos del mediastino y con el trax la
cara anterior.

GENERALIDADES ANATOMOFISIOLOGICAS
Configuracin interior el corazn
El corazn presenta cuatro cavidades: dos aurculas y dos ventrculos. La aurcula
y el ventrculo derechos se hallan separados de las dos cavidades del lado
izquierdo por un tabique musculo membranoso dividido en dos porciones, una
interventricular y la otra interauricular.
Tabique interventricular
Tiene forma triangular y su base que es superior se contina con el tabique
interauricular; su vrtice corresponde a la punta del corazn y sus bordes a los
surcos interventriculares.
El tabique interventricular es de espesor variable, es ms grueso en su porcin
muscular, sobretodo en su vrtice; esta porcin puede alcanzar unos 15 cm
Tabique interauriculares
Es una membrana delgada, continuacin del tabique interventricular, cuyos bordes
corresponden a los surcos interauriculares.
Su espesor varia alcanza como mximo 4 milmetros, siendo su porcin ms
delgada correspondiente a la zona posterioinferior,donde se observa por su cara
derecha una depresin, fosa oval limitada por arriba y adelante por un borde
arqueado, anillo de vieussens.





PARTES DEL CORAZN


MIOCARDIO Y CIRCULACIN CORONARIA
Estructura del corazn
El corazn est constituido por una masa muscular gruesa y hueca, llamada
miocardio, revestida por una membrana o endocardio y envuelta exteriormente por
otra membrana fibrosa que recibe el nombre d pericardio.
Miocardio
Esta constituido por una masa muscular que forma la parte principal del corazn y
cuyas fibras musculares toman insercin en un armazn fibroso que desempea el
papel de esqueleto de este musculo.
Endocardio
El endocardio es una membrana delgada y transparente que recubre por dentro
las cavidades del corazn. Se pueden considerar dos endocardios: uno derecho y
otro izquierdo siendo cada uno de ellos prolongacin de revestimiento interno de
las venas y de las arterias que comunican con las cavidades respectivas, tapiza
las caras y bordes de las vlvulas auriculoventriculares y sigmoidea.
El endocardio est constituido por una capa endotelial, es una membrana difcil de
desprender que carece de vasos sanguneos, aunque se halla provista de gran
cantidad de terminaciones nerviosas, las cuales forman las llamadas placas
sensitivas de smirnoff.
Pericardio
El pericardio es un saco fibroso que rodea el corazn y a sus pedculos
vasculares. Est formado por dos partes: un pericardio propiamente dicho o
pericardio seroso que ocupa la parte ms interna e la membrana, y un pericardio
fibroso o saco fibroso del pericardio, el que se encuentra ms superficial.

VASOS Y NERVIOS DEL CORAZN
Arterias coronarias
Son dos, una coronaria izquierda o anterior y otra coronaria derecha o posterior.
Arteria coronaria izquierda: nace a la altura del seno izquierdo de valsalva, al nivel
del borde libre de la vlvula.
La arteria auriculoventricular: Nace ms abajo que la anterior se dirige hacia la
izquierda y se introduce en el suco auriculoventricular izquierdo.
Las arterias ventriculares: nacen ala derecha y ala izquierda de la coronaria
izquierda en su porcin descendente y se dirige a las paredes ventriculares,
introducindose en ellas para perderse en el pleno miocardio.
Arteria coronaria derecha: nace inmediatamente por arriba de la vlvula sigmoidea
derecha y es ms voluminosa que la coronaria izquierda.
Nervios cardiacos del simptico: nace de los ganglios cervicales y son tres:
El nervio cardiaco superior
El nervio cardiaco medio o nervio cardiaco mayor de Scarpa
El nervio cardiaco inferior
Nervios cardiacos del neumogstrico: comprenden tres grupos
Los superiores
Los medios
Los inferiores

APARATO ATRIOVENTRICULAR O SISTEMA DE REGULACIN
Conjunto de fibras musculares perfectamente inervado, que se extiende de las
aurculas o los ventrculos, sirven de conexin tanto anatmica como fisiolgica
entre esos segmentos del corazn.
Este sistema de conexin est formado por dos porciones, una de ellas es propia
de la aurcula derecha y se halla situada en la regin venosa de esta cavidad, es
el nodo sinusal. La otra parte es comn alas aurculas y los ventrculos y recibe el
nombre de segmento atrio ventricular o has de his.
El nodo sinusal se presenta a manera de una masa fusiforme que parte del ngulo
formado por la vena cava superior y la aurcula derecha.
El has de his est formado por cuatro porciones que partiendo de la aurcula hacia
las paredes ventriculares, son las siguientes:
El nodo de aschoff-tawara forma la primera porcin del sistema atrioventricular, se
inicia por abajo y dentro de la desembocadura de la vena coronaria, despus se
condensa en un fascculo cilndrico aplicado contra el tabique, se halla constituido
por fibras paralelas en su parte posterior y en la anterior se contina con el haz de
his.
El haz de his tiene la forma de un cordn colocado al principio de la cara derecho
y en la parte anterior e inferior del tabique interauricular, sigue hacia abajo y
adelante envuelto en una capa conjuntiva.
Sistema de la arteria pulmonar
Origen y trayecto: es una verdadera arteria pero la sangre que transporta, es
venosa. Nace de la base del ventrculo derecho, se divide en dos ramas casi
horizontales que son las arterias pulmonares de derecha e izquierda.
Sistema de la aorta
Origen y trayecto: se origina en la base del ventrculo izquierdo, entre el tabique
interventricular y la vlvula interna de la mitral, se dobla hacia atrs y hacia la
izquierda, para formar una curva de concavidad inferior que abarca el pedculo
pulmonar izquierdo que recibe el nombre de callado artico,
La aorta se extiende desde la base del corazn la a cuarta vrtebra lumbar.







CIRCULACIN CORONARIA
Las arterias coronarias son las primeras ramas de la aorta, se encargan de la
irrigacin del corazn. La arteria coronaria derecha e izquierda surgen de los
senos articos junto por encima de la vlvula aortica y lanzan ramas que irrigan
ambas aurculas y ventrculos.
Dominancia del corazn
Esta dada por la arteria que de la rama descendente posterior del corazn, esta se
dirige en un 80% por la coronaria derecha.
Arteria coronaria derecha irriga el ventrculo derecho y la porcin posterior del
septum interventricular atreves de la rama interventricular posterior, mientras la
arteria coronaria izquierda irriga el ventrculo izquierdo finalizando en la cruz
cardiaca.

CIRCULACIN MAYOR Y MENOR
Circulacin coronaria derecha
Rama del nodo SA: Nace despus del origen de la coronaria.
Rama marginal derecha: Nace de la coronaria derecha su descenso por el surco
coronario, irriga el bore derecho del corazn.
Rama del nodo AV: Se origina en el trayecto sobre el surco coronario en la cara
posterior sobre la cruz del corazn.
Rama descendente posterior: Recorre el surco interventricular posterior, se origina
en la coronaria derecha.


La arteria coronaria derecha irriga:
Aurcula derecha
Ventrculo derecho
Superficie diafragmtica del ventrculo izquierdo
Parte del tabique IV
Nodo SA (60%) y AV (80%)
Circulacin coronaria izquierda
Nace del seno artico izquierdo.
Rama del nodo SA: Se origina de la rama circunfleja.
Rama descendente anterior: Desciende por el surco interventricular anterior hasta
el vrtice del corazn donde comnmente gira y se anastomoso con la
descendente posterior de ramas septales y diagonales.
Rama circunfleja sigue el surco coronario hacia la superficie posterior del corazn
terminando poco despus de llegar a la cruz.
Rama marginal izquierda: es una rama de circunfleja y se encarga de irrigar el
ventrculo izquierdo. En ocasiones da la rama descendente posterior.
La arteria coronaria izquierda irriga:
Aurcula izquierda
La mayor parte del ventrculo izquierdo
Parte del ventrculo derecho
2/3 anteriores del tabique interventricular
Nodo SA en 40 % de la poblacin.


Variaciones del flujo sanguneo coronario
El flujo sanguneo coronario durante la sstole disminuye, lo contrario de otros
lechos.
Durante la dstale el musculo cardiaco se relaja y deja de obstruir el flujo
sanguneo capilar.
El principal factor responsable de la circulacin coronaria es la presin aortica os
cuales suelen desplaza el flujo coronario en una misma direccin.
El calibre de los vasos coronarios se modifica en respuesta a las demandas
metablicas del corazn.

CICLO CARDIACO
El ciclo cardiaco es la secuencia de hechos mecnicos que se produce durante un
nico latido cardiaco.
La palara sstole significa contraccin en griego.
La palabra distole derivada de dos palabras griegas que son enviar y lejano. El
ciclo cardiaco empieza cuando el nodo sinusal inicia el latido cardiaco.
Protenas de la conduccin
Actina: Filamento delgado
Misiona: Filamento grueso
Tropiomiosina C: Interactan los iones de calcio e inhiben la troponina.
Titina: Molcula elstica que proporciona sonten ala misiona
Sarcoma: Limitado por 2 lneas Z
Existen 3 factores principales que determinan la capacidad mecnica del
miocardio:
Ley de Frank Starling
La funcin contrctil
La frecuencia cardiaca
PRECARGA
Es la carga previa al inicio de la contraccin, consta del retorno venoso que
llena a la AI y posteriormente al VI. Cuando aumenta la precarga, el VI se
distiende, aumenta la presin ventricular y el volumen sistlico aumenta. Est
determinado por el retorno venoso y la elasticidad venosa.
Carga ulterior al inicio de la contraccin, contra la cual el ventrculo izquierdo
se contrae durante la expulsin.

Sstole:
Tiene una contraccin isovolumetrica
Eyeccin ventricular rpida (vaciamiento rpido)
Eyeccin ventricular lenta (vaciamiento lento-protodiastole)
Distole:
Relajacin isovolumetrica
Llenado ventricular rpido
Llenado ventricular lento (diastasis)
Sstole auricular
POSCARGA
Se define como la tensin desarrollada en la pared ventricular durante la fase de
eyeccin de a sstole. Es la fuerza que el corazn tiene que vencer al contraerse
para vaciar su contenido sangunea hacia los grandes vasos.
Los principales determinantes de la poscarga son:
Geometra ventricular
La impedancia aortica
Las resistencias perifricas
Ley de Laplace
Afirma que la tensin miocrdica es directamente proporcional a la presin dentro
de la cavidad ventricular (P) multiplicada por el radio (r) del ventrculo y es
inversamente proporcional al espesor de la pared.
T= P x r/h
Ello significa que cuando se incrementa la presin dentro de la cavidad o cuando
un ventrculo se dilata, habr un aumento de la tensin parcial y por lo tanto, la
fuerza que el corazn tiene que vencer al contraerse.
La Ley de Laplace relaciona los tres parmetros fsicos en presin, tencin y radio
tanto en el corazn como en vasos sanguneos y otras viseras huecas como los
alveolos pulmonares, estomago, vagina, etc.

GASTO CARDIACO
Las variaciones del gasto cardiaco pueden producirse por cambios en el volumen
sistlico o en la frecuencia cardiaca.
La frecuencia cardiaca esta regulada por el simptico y el parasimptico. El
volumen sistlico est controlado en parte por el SN autnomo la estimulacin
simptica aumenta la contraccin y los estmulos parasimpticos tiene el efecto
opuesto.



Contraccin del ventrculo izquierdo
Inicia don la llegada de iones de Ca++a las pretinas de la contraccin y se
desencadena le interaccin de actina y misiona.
ECG se manifiesta por el pico de la onda R, aumenta la presin del VI hasta
exceder la presin AI (10 15 mmHg)
Contraccin isovolumetrica
Periodo entre el cierre de la vlvula mitral y la apertura de la aortica (volumen fijo).
En este periodo se ausculta el 1R cierre de la vlvula mitral y tricspide, por el
gran aumento de la presin se produce protrusin de las vlvulas A-V hacia las
aurculas y se produce la onda C auricular
Fase de expulsin rpida
Cuando la presin en el VI excede la presin de la aorta, la presin del ventrculo
izquierdo se eleva hasta alcanzar un valor mximo, despus defiende. Esta fase
produce una gran cada del volumen ventricular y el mximo flujo artico.
Expulsin lenta
Disminuye la contraccin de Ca++ citosolico a causa de la captacin de este
elemento en SR por influencia del fosfolambano, aparee la despolarizacin
ventricular. Durante esta ase el flujo de sangre del VI ALA Ao disminuye con
prontitud, se interviene presiones y cierra la vlvula Ao (Ao2).
Relajacin isovolumetria
Cuando la inercia de la sangre se agota el gradiente adverso hacia el ventrculo
tiende a producir un reflejo que es frenad por el cierre de las vlvulas semilunares,
lo que genera un aumento leve de presin llamado incisura dicrota.
El cierre abrupto produce el 2R, durante esta fase hay una cada abrupta de la
presin interventricular.
Llenado ventricular rpido
Inicia cuando la presin ventricular es menor que la aurcula y se abren las
vlvulas a-v. Hay un paso rpido de sangre debido a diferencia de presiones, la
relajacin diastlica contribuye se puede auscultar un 3R.
Llenado ventricular lento
Se inicia al producir el gradiente entre las aurculas y los ventrculos, el paso
sanguneo se hace lento, es una fase corta del ciclo cardiaco, termina cuando se
inicia una despolarizacin auricular.
Contraccin ventricular
Completa el llenado ventricular relaja los trazos de onda a en la resion auricular y
venosa la despolarizacin auricular causa la onda P del ECG.




PATOLOGAS CARDIACAS
Las enfermedades cardiovasculares afectan el corazn al estrechar las arterias y
reducir la cantidad de sangre que el corazn recibe, lo que hace que el corazn
trabaje ms duro. Las enfermedades cardiovasculares son la causa principal de
mortalidad en todos los grupos tnicos y raciales.
Las enfermedades cardiovasculares muchas veces se presentan sin dolor y sin
sntomas obvios. Por esa razn, a menudo no se tratan. Esto puede llevar a
problemas de salud todava ms serios, como el ataque al corazn, la embolia y el
dao a los riones. Lo que es especialmente peligroso de las enfermedades
cardiovasculares es que puedes padecer ms de una a la vez sin siquiera saberlo.
RIESGO CARDIOVASCULAR
El riesgo cardiovascular es el riesgo que tiene una persona de sufrir una
enfermedad vascular en el corazn (una angina de pecho o un infarto) o en el
cerebre8 embolia) durante un periodo de tiempo.
Factores de riesgo
Existen asociacin causal entre dos variables o eventos cuando al alterar la
frecuencia o calidad de una se sigue de una alteracin en la frecuencia o calidad
de otra. Esa asociacin ser positiva cuando el aumento del primer factor
determina un aumento de factor de la probabilidad de que ocurra el otro por
ejemplo: las tasas elevadas de colesterol etc.
Dislipemia
Es la alteracin en los niveles de lpidos (grasas) en sangre (fundamentalmente el
colesterol y triglicridos). El exceso de colesterol en sangre se produce la
acumulacin del mismo de las arterias fenmeno que se conoce con el nombre de
placa. Esto har que las arterias disminuyan su calibre y endurezcan,
comprometiendo la llegada de oxgeno y nutrientes al rgano al cual irrigan,
(corazn, cerebro, miembros inferiores), con la consecuente afectacin del mismo.
La combinacin de niveles elevados de colesterol con otros factores de riesgo
cardiovascular (Tabaquismo, Hipertensin Arterial, Diabetes) aumenta
notablemente el riesgo de dao arterial y por ende el riesgo cardiovascular global
(posibilidad de sufrir un ataque cardiaco o cerebral).
Clasificacin de disipemos
Se utiliza una clasificacin clnica de estas patologas metablicas:
1) Hipercolesterolemia aislada
2) Hipertrigliceridemia aislada
3) Hiperlipidemia mixta
4) Dficit de HDL aislado
Para prevenir y tratar la dislipemia se recomienda:
Distribuir los alimentos en 4 comidas principales y 2 colaciones
Moderar el tamao de las porciones
Reducir el consumo de alimentos con un contenido alto de grasas saturadas,
azcar y sal.
Consumir por da 2 frutas y 3 porciones de verduras de todo tipo y color
Incorporar legumbres, cereales integrales, semillas y frutas secas.
limitar el consumo de alcohol.
Sumar al menos 30 minutos diarios de actividad fsica

ATEROESCLEROSIS
La aterosclerosis es una enfermedad de las arterias en la cual el material graso se
deposita en la pared de estos vasos sanguneos y ocasiona un deterioro
progresivo y una reduccin del flujo sanguneo. Esta restriccin del flujo sanguneo
desde las arterias hasta el msculo cardaco conduce a sntomas como dolor
torcico. Los sntomas de la aterosclerosis no se manifiestan hasta que se
produce una complicacin.
Factores de riesgo
El colesterol alto y las lipoprotenas en baja densidad (LDL) en la sangre
Bajos niveles de lipoprotena en de alta densidad(HDL) en la sangre
Hipertensin
Tabaco
Diabetes mellitus




ARTERIOESCLEROSIS
Es una afeccin en la cual la placa se deposita a lo largo de las paredes de las
arterias. Placa es una sustancia pegajosa compuesta de grasa, colesterol calcio y
otras sustancias que se encuentran en la sangre. Con el tiempo, esta placa se
endurece y angosta las arterias. Eso limita el flujo de sangre rica en oxgeno y
puede llevar a problemas graves como:
Enfermedad de las arterias coronarias.
Enfermedades de las arterias cartidas.
Enfermedad arterial perifrica.
Generalmente, la arterioesclerosis no presenta sntomas hasta que una arteria se
estrecha demasiado o totalmente. Mucha gente no sabe que sufre esta condicin
hasta que tiene una emergencia mdica.
Factores de riesgo
Hipertensin sistlica y diastlica
Hipercolesterolemia
Consumo de cigarro
Hemostasia
trombosis



PATOLOGAS ISQUMICAS
La cardiopata isqumica es la enfermedad ocasionada por la arteriosclerosis de
las arterias coronarias, es decir, las encargadas de proporcionar sangre al
msculo cardiaco (miocardio). La arteriosclerosis coronaria es un proceso lento de
formacin de colgeno y acumulacin de lpidos (grasas) y clulas inflamatorias
(linfocitos). Estos tres procesos provocan el estrechamiento (estenosis) de las
arterias coronarias.
Este proceso empieza en las primeras dcadas de la vida, pero no presenta
sntomas hasta que la estenosis de la arteria coronaria se hace tan grave que
causa un desequilibrio entre el aporte de oxgeno al miocardio y sus necesidades.
En este caso se produce una isquemia miocrdica (angina de pecho estable) o
una oclusin sbita por trombosis de la arteria, lo que provoca una falta de
oxigenacin del miocardio que da lugar al sndrome coronario agudo (angina
inestable e infarto agudo de miocardio).
Causas
Edad avanzada
Se da ms en los hombres, aunque la frecuencia en las mujeres se iguala a
partir de la menopausia
Antecedentes de cardiopata isqumica prematura en la familia
Aumento de las cifras de colesterol total, sobre todo del LDL (malo)
Disminucin de los valores de colesterol HDL (bueno)
Tabaquismo
Hipertensin arterial
Diabetes mellitus
Obesidad
Sedentarismo


Tipos de cardiopata isqumica
Infarto agudo de miocardio
Angina de pecho estable
Angina de pecho inestable

INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
Es una enfermedad grave que ocurre como consecuencia de la obstruccin de
una arteria coronaria por un trombo. La consecuencia final de la obstruccin de la
arterial, importancia del infarto de miocardio depender de la cantidad de msculo
cardiaco que se pierda. El infarto suele ser un evento inesperado que se puede
presentar en personas sanas, aunque generalmente es ms frecuente en quienes
tienen factores de riesgo y en enfermos que ya han padecido otra manifestacin
de cardiopata isqumica.
El infarto se manifiesta por un dolor en el pecho de similares caractersticas a la
angina, pero mantenido durante ms de 20 minutos. Puede ir acompaado de
fatiga, sudor fro, mareo o angustia. Va asociado con frecuencia a una sensacin
de gravedad, tanto por la percepcin del propio enfermo, como por las respuestas
urgentes que habitualmente provoca en el entorno sanitario que lo atiende.



ANGINA DE PECHO ESTABLE
La angina de pecho estable es un sntoma de dolor recurrente en el trax debido a
isquemia miocrdica. Quienes la han sufrido la definen con trminos como
opresin, tirantez, quemazn o hinchazn. Se localiza en la zona del esternn,
aunque puede irradiarse a la mandbula, la garganta, el hombro, la espalda y el
brazo o la mueca izquierdos. Suele durar entre 1 y 15 minutos. El dolor de la
angina se desencadena tras el ejercicio fsico o las emociones y se alivia en pocos
minutos con reposo o nitroglicerina sublinlingual.
Suele empeorar en circunstancias como anemia, hipertensin no controlada y
fiebre. Adems, el tiempo fro, el tabaquismo, la humedad o una comida copiosa
pueden incrementar la intensidad y la frecuencia de los episodios anginosos.
ANGINA DE PECHO INESTABLE
Suele ser signo de muy alto riesgo de infarto agudo de miocardio o muerte sbita.
La angina inestable se desencadena igual que el infarto, pero en este caso no
existe una oclusin completa de la arteria coronaria por el trombo y no se ha
llegado a producir muerte de clulas cardiacas. Se manifiesta en reposo por un
dolor u opresin que empieza en el centro del pecho y puede extenderse a brazos,
cuello, mandbula y espalda. Es decir, los sntomas son iguales a los del infarto,
aunque generalmente de menor duracin e intensidad. Esta angina debe ser
tratada como una emergencia, ya que hay un elevado riesgo de producirse un
infarto, una arritmia grave o muerte sbita.





PATOLOGAS CONGESTIVAS
Insuficiencia cardiaca
La insuficiencia cardiaca es una enfermedad del corazn que se puede manifestar
de diversas formas, cada una con sus propias caractersticas diferenciales.
Clasificacin:
insuficiencia cardiaca derecha
insuficiencia cardiaca congestiva
insuficiencia cardiaca sistlica
insuficiencia cardiaca diastlica
insuficiencia cardiaca crnica o insuficiencia cardiaca aguda
Insuficiencia cardiaca izquierda
La insuficiencia cardiaca izquierda es la forma ms frecuente de insuficiencia
cardiaca. Sus causas ms habituales son la enfermedad de las arterias
coronarias y la hipertensin arterial, entre otras muchas. La enfermedad de las
arterias coronarias (que son las arterias que llevan la sangre arterial, oxigenada, al
msculo cardiaco) puede manifestarse de diferentes formas: cardiopata
isqumica angina de pecho, infarto de miocardio. Si el ventrculo izquierdo no
bombea bien la sangre sta se acumula en los pulmones, produciendo en el
paciente una sensacin de ahogo, de que cuesta trabajo respirar; este es el
sntoma ms frecuente de la insuficiencia cardiaca y se denomina disnea.
Insuficiencia cardiaca derecha
En este caso la parte del corazn que est daada, y que produce la insuficiencia
cardiaca, es la derecha (ventrculo derecho). Es menos frecuente que la
insuficiencia cardiaca izquierda. Como el corazn derecho no bombea bien la
sangre esta se acumula en las venas de nuestro cuerpo, y de all se filtra en
ocasiones hacia la piel. Por ello el hgado aumenta de tamao (lo que se
denomina "hepatomegalia", pues tiene muchas venas en su interior), las venas del
cuello se hacen ms prominentes, y las piernas se hinchan (al presionar con el
dedo en la pierna la piel se hunde y deja una marca, lo que se conoce como
edemas en las piernas). La insuficiencia cardiaca derecha puede estar producida
por un dao directo del ventrculo derecho.
Insuficiencia cardiaca sistlica
La causa de la insuficiencia cardiaca es un problema en la sstole, que es la
contraccin de los ventrculos para bombear la sangre. La causa ms frecuente de
que el ventrculo no se contraiga con suficiente fuerza (de que la sstole est
disminuida, lo que se denomina disfuncin sistlica) es que parte del ventrculo
est muerto, lo que ocurre habitualmente a consecuencia de un infarto de
miocardio. Si el problema es en la sstole del ventrculo izquierdo se producir una
insuficiencia cardiaca izquierda; si lo que est daado es la sstole del ventrculo
derecho aparecer una insuficiencia cardiaca derecha.
Insuficiencia cardiaca diastlica
El problema ya no est en la sstole o contraccin de los ventrculos, sino en la
distole, que es la relajacin de los ventrculos que se produce despus de cada
contraccin. La distole es una fase del latido cardiaco en la que los ventrculos se
relajan, y esto permite que se llenen de sangre; esta sangre ser bombeada a
continuacin en la fase de sstole o contraccin cardiaca. Por qu se altera la
distole? La causa ms frecuente es que el paciente tenga hipertensin arterial,
especialmente si hace muchos aos que la tiene y las cifras de tensin no han
estado bien controladas. La tensin arterial es la presin de la sangre dentro de
las arterias de nuestro cuerpo
Insuficiencia cardiaca crnica
En la insuficiencia cardiaca crnica los pacientes tienen siempre sntomas de la
enfermedad, aunque estos pueden ser muy leves. El trmino de crnica hace
referencia a que el paciente tiene la enfermedad, y como en la mayora de los
casos no es curable, va a tener sntomas de la misma en los aos sucesivos,
aunque a veces estos sntomas sern ms severos y otras veces ms leves. Con
el tratamiento adecuado se intenta minimizar los sntomas de los pacientes con
insuficiencia cardiaca crnica.
Insuficiencia cardiaca aguda
Este trmino puede hacer referencia a varias situaciones. Las ms frecuentes son
dos: o bien el paciente ha desarrollado de forma transitoria una insuficiencia
cardiaca, pero esta puede desaparecer (por ello se la llama aguda y no crnica); o
bien el paciente tiene una insuficiencia cardiaca crnica y presenta en un
determinado momento un gran empeoramiento de los sntomas de la enfermedad,
por lo que en ese momento y hasta que mejoren sus sntomas, en vez de llamarse
crnica se la denomina aguda (tambin puede llamarse insuficiencia cardiaca
crnica reagudizada).


PRUEBA DE ESFUERZO CARDIACA
Se trata del registro de la actividad elctrica del corazn y de la presin arterial
mientras se realiza esfuerzo fsico. Tambin se la conoce como prueba de
tolerancia fsica.
Es una herramienta de deteccin para evaluar el efecto del ejercicio sobre el
corazn.
Razones para realizar el procedimiento
El cuerpo necesita niveles ms altos de oxgeno durante la actividad fsica. La
prueba de esfuerzo cardaco se utiliza con el objetivo de evaluar la capacidad del
msculo del corazn para enviar oxgeno adicional. La prueba se realiza con ms
frecuencia:

Para evaluar si las quejas del dolor en el pecho estn relacionadas con el
corazn
Para determinar si las arterias que proporcionan sangre con oxgeno al corazn
presentan bloqueos o estenosis (cardiopata isqumica o CHD, por sus siglas en
ingls)
Para identificar una frecuencia cardaca irregular que se presenta slo durante la
actividad
Para controlar la respuesta del corazn al tratamiento o a los procedimientos
cardacos
Para determinar un nivel seguro de participacin antes del inicio de un rgimen
de ejercicio
Para planificar el ritmo y la intensidad de la rehabilitacin despus de un ataque
cardaco
Para diagnosticar la presencia de una CHD asintomtica en ciertas personas
con alto riesgo
Factores de riesgo de complicaciones durante el procedimiento
Arritmias notables al hacer ejercicio
Afeccin cardaca preexistente
Prueba de esfuerzo cardiaca isotpica
La ventriculografa isotpica es un estudio en el que se emplea un radioistopo
que muestra cmo la sangre se acumula en el corazn en reposo, durante el
ejercicio o en ambos casos. El estudio permite determinar cmo bombea sangre el
corazn y si ste se esfuerza ms de lo normal a fin de compensar por una o ms
arterias obstruidas. Este estudio tambin es muy til para averiguar la fraccin de
eyeccin, que es el porcentaje de sangre que es expulsada de las cavidades
inferiores del corazn (los ventrculos) con cada latido.
Cmo funciona?
En la ventriculografa isotpica se emplea una sustancia radiactiva que se inyecta
en la corriente sangunea. La sustancia radiactiva marca los glbulos rojos. Esta
sustancia es inofensiva y no daa la sangre ni los rganos. A continuacin, se
utiliza una cmara gamma para obtener imgenes del corazn mientras circulan
los glbulos rojos marcados.
Prueba de esfuerzo cardiopulmonar
La prueba de esfuerzo o de ejercicio cardiopulmonar, tambin conocida por otros
nombres como prueba metablica y prueba de consumo mximo de O2
(VO2mx), es una herramienta importante en los programas tcnicos de
evaluacin cardiovascular global. Histricamente, la prueba de esfuerzo
cardiopulmonar fue originalmente desarrollada para probar la aptitud de los
deportistas, como los corredores de larga distancia y esquiadores de fondo, donde
el VO2mx es el predictor ms importante del rendimiento en pruebas de
resistencia.
La medicin del consumo directo de O2 durante las diversas formas de trabajo
fsico tambin fue uno de los primeros aportes de la prueba de esfuerzo
cardiopulmonar. Esta medicin fue inicialmente engorrosa y requera mucha mano
de obra, como la obtencin del aire espirado que tena que ser recogido en globos
meteorolgicos o grandes bolsas llamadas sacos de Douglas.
Relacin del VO
2
Mx. Con el gasto Cardaco
Segn la ecuacin de Fick, el VO
2
es igual al producto del gasto cardaco por la
diferencia DA-VO
2.
A su vez, el gasto cardaco es el producto de la frecuencia
cardaca por el volumen sistlico. El volumen sistlico es la diferencia entre el
volumen diastlico final y el volumen sistlico final. El volumen diastlico final es
afectado por la complican del ventrculo y por la presin de llenado (estrs
parietal), mientras que el volumen sistlico final se relaciona con la contractilidad,
precarga y postcarga.
En cuanto a la DA-VO
2
, el contenido de O
2
arterial se ve afectado por la
concentracin de hemoglobina, la ventilacin alveolar, la presin parcial de O
2
y la
capacidad de difusin pulmonar. El contenido de O
2
de la sangre venosa mixta es
determinado por la masa de los msculos en uso y la cantidad de O
2
extrado, el
cual a su vez depende del flujo sanguneo regional, la densidad capilar y los
niveles de enzimas oxidativas en la masa muscular activa.
En individuos sanos, algunos de los factores que afectan el VO
2
mx, en parte
estn determinados por la gentica, en especial por el tamao cardaco y
pulmonar, el tipo de distribucin de las fibras musculares (la relacin entre las
fibras de contraccin rpida glucoltica y las de contraccin lenta oxidativa) y la
frecuencia cardaca mxima.



Estas diversas influencias sobre el consumo de O2 se combinan para producir una
amplia gama de valores normales. Las mujeres tienen aproximadamente 80%-
90% del VO2mx de los hombres con niveles similares de formacin, mientras que
se observa una disminucin del VO2mx en 5%-10% por dcada de edad,
dependiendo del nivel de actividad fsica. Un valor de 20 mL/kg/min de VO2mx
podra considerarse normal para una mujer sedentaria de 70 aos, saludable y
delgada, mientras que los atletas de lite de resistencia masculina a los 20 aos
pueden mostrar niveles de VO2 mx. de 70 mL/kg/min o an mayores. Para
predecir el valor del VO2 mx (Predicted VO2max) para la edad y sexo que
debera alcanzarse durante ejercicios de rutina en adultos sanos, muchos
laboratorios utilizan las siguientes ecuaciones:
Hombres: VO2mx esperable = 60 0,5 x edad (mL/kg/min)
Mujeres: VO2mx esperable = 48 0,4 x edad (mL/kg/min)
Ventajas de las pruebas de esfuerzo cardiopulmonar
Algunas de las ventajas adicionales de la prueba de esfuerzo cardiopulmonar con
respecto a la prueba de esfuerzo convencional son las siguientes:
1. Proporciona una medida ms objetiva de la fatiga y de la disnea inexplicable.
2. El VO2 mx proporciona una mejor medida de la capacidad funcional que la
estimada por el tiempo durante el cual se realiza la prueba en cinta rodante.
3. Se pueden identificar las razones de un VO2mx bajo: reserva cardaca
pobre, limitacin de la ventilacin u otras patologas pulmonares coexistentes,
claudicacin de miembros inferiores, problemas musculo esquelticos, pobre
tolerancia al esfuerzo o desacondiciona miento fsico.
4. Permite una mejor estratificacin del paciente que ha de ser referido a un
programa de rehabilitacin cardaca o pulmonar y selecciona aquellos pacientes
con insuficiencia cardaca para trasplante cardaco (o cardiopulmonar).
5. Evala mejor las respuestas teraputicas.



Durante la prueba de esfuerzo cardiopulmonar, un indicador del esfuerzo mximo
se obtiene por el cociente respiratorio (CR), tambin conocido como relacin de
intercambio respiratorio (CR = VCO
2
/VO
2
) y en ingls RQ (respiratory quotient). En
condiciones de reposo y respiracin tranquila una persona normal consume unos
250 mL de O
2
y produce unos 200 mL de CO
2
. En ese caso, la relacin
VCO
2
/VO
2
es igual a 0,8.
La sangre arterial contiene unos 48 mL de CO
2
/dL de sangre y la sangre venosa
hasta 52 mL/dL. Esto supone un cambio de presin parcial de 40 mmHg a
46 mmHg. Lo contrario ocurre a nivel pulmonar cuando la sangre venosa se
convierte en arterial.
La sangre arterial contiene unos 20 mL de O
2
por cada 100 mL y libera en los
tejidos unos 5 mL/dL, por lo tanto contiene unos 15 mL/100 mL cuando llega a los
pulmones como sangre venosa mixta. Esto supone un cambio de 100 mmHg de
presin parcial de O
2
en la sangre arterial a 40 mmHg en la venosa. A nivel
pulmonar gana una cantidad similar de O
2
desde el alveolo pasando a ser sangre
arterial. En determinadas circunstancias, tales como durante el esfuerzo o en
algunas enfermedades cardiopulmonares, estos valores cambian de manera
notable.
ESPIROMETRIA
La espirometra es la tcnica que mide los flujos y volmenes respiratorios tiles
para el diagnstico y seguimiento de patologas respiratorias. Puede ser simple o
forzada.
LA ESPIROMETRA SIMPLE
Consiste en solicitar al paciente que, tras una inspiracin mxima, expulse todo el
aire de sus pulmones durante el tiempo que necesite para ello. As se obtiene los
siguientes volmenes y capacidades:
1. Volumen normal o corriente: Vt. Corresponde al aire que se utiliza encada
respiracin.
2. Volumen de reserva inspiratoria: VRI. Corresponde al mximo volumen
inspirado a partir del volumen corriente.
3. Volumen de reserva espiratoria: VRE. Corresponde al mximo volumen
espiratorio a partir del volumen corriente.
4. Capacidad vital: CV. Es el volumen total que movilizan los pulmones, es decir,
sera la suma de los tres volmenes anteriores.
5. Volumen residual: VR. Es el volumen de aire que queda tras una espiracin
mxima. Para determinarlo, no se puede hacerlo con una espirometra, sino que
habra que utilizar la tcnica de dilucin de gases o la plestimografia corporal.
6. Capacidad pulmonar total: TLC. Es la suma de la capacidad vital y el volumen
residual.


LA ESPIROMETRA FORZADA
Es aquella en que, tras una inspiracin mxima, se le pide al paciente que realice
una espiracin de todo el aire, en el menor tiempo posible. Es ms til que la
anterior, ya que nos permite establecer diagnsticos de la patologa respiratoria.
Los valores de flujos y volmenes que ms nos interesan son:
1. Capacidad vital forzada (FVC) (se expresa en mililitros): Volumen total que
expulsa el paciente desde la inspiracin mxima hasta la espiracin mxima. Su
valor normal es mayor del 80% del valor terico
.2.Volumen mximo espirado en el primer segundo de una espiracin forzada
(FEV1) (se expresa en mililitros): Es el volumen que se expulsa en el primer
segundo de una espiracin forzada. Su valor normal es mayor del 80%del valor
terico.
3. Relacin FEV1/FVC: Indica el porcentaje del volumen total espirado que lo hace
en el primer segundo. Su valor normal es mayor del 70-75%.
4. Flujo espiratorio mximo entre el 25 y el 75% (FEF25-75%): Expresa la relacin
entre el volumen espirado entre el 25 y el 75% de la FVC y el tiempo que se tarda
en hacerlo. Su alteracin suele expresar patologa de las pequeas vas areas.
Su representacin grfica es:1.Curvas volumen-tiempo: Aporta los valores del
FEV1 y FVC. Permite controlar si fue correcta la prolongacin del esfuerzo para el
clculo de la capacidad vital.


2. Volumen mximo espirado en el primer segundo de una espiracin forzada
(FEV1) (se expresa en mililitros): Es el volumen que se expulsa en el primer
segundo de una espiracin forzada. Su valor normal es mayor del 80%del valor
terico.
3. Relacin FEV1/FVC: Indica el porcentaje del volumen total espirado que lo hace
en el primer segundo. Su valor normal es mayor del 70-75%.
4. Flujo espiratorio mximo entre el 25 y el 75% (FEF25-75%): Expresa la relacin
entre el volumen espirado entre el 25 y el 75% de la FVC y el tiempo que se tarda
en hacerlo. Su alteracin suele expresar patologa de las pequeas vas areas.
Su representacin grfica es:
1. Curvas volumen-tiempo: Aporta los valores del FEV1 y FVC. Permite controlar
si fue correcta la prolongacin del esfuerzo para el clculo de la capacidad vital.
2. Curvas flujo-volumen: Aporta los valores de FVC y de flujo espiratorio mximo
(FEM). Permite controlar el esfuerzo inicial de la espiracin mxima.


Indicaciones
La espirometra se realiza para:
1. Diagnstico de pacientes con sntomas respi ratorios.
2. Valoracin del ri esgo preoperatorio, principalmente de pacientes que
refieran sntomas respiratorios
3. Valoracin de la respuesta farmacolgica a determinados frmacos.
4. Evaluacin de ci ertas enfermedades que presentan afectacin
pulmonar.

Contra indi caciones
1. Absolutas
Neumotorx
Desprendimiento de retina

2. Relativas
Parlisis facial
Traqueotoma
Problemas bucales
Deterioro fsico o cognitivo


PRUEBA DE CAMINATA DE 6 MINUTOS
Esta prueba mide la distancia que un paciente puede caminar rpidamente en una
superficie plana en 6 minutos. Evala de forma global e integral la respuesta de
todos los sistemas integrados durante el ejercicio, incluyendo los sistemas
pulmonar y cardiovascular, circulacin sistmica, circulacin perifrica, unidades
neuromusculares y metabolismo muscular.
Objetivo: Evaluar la tolerancia aerbica
Aplicacin: Medir la capacidad para realizar las actividades diarias, como caminar,
subir escaleras, hacer compras e ir de paseo.
Procedimiento de a prueba: Se debe usar una cinta de en mascarara una tiza para
sealar lneas cada 4.6m en una pista rectangular plana. Se colocan conos del
lado interno de las esquinas del rectngulo. Se solicita a los participantes que
caminen lo ms rpido que puedan alrededor de la pista e 6 minutos.
Los compaeros deben registrar y marcar la tarjeta cada vez que completa una
vuelta. Se realiza una prueba y se mide la distancia total aproximada a los 4.6 m.
Puntacin: Se coloca la distancia recorrida en 6 minutos, cada marca en l tarjeta
representa 45.6 m.
Validez y fiabilidad: La distancia recorrida durante los 6 minutos de caminata se
relacion en forma positiva con el tiempo de caminata submaxima en banda sin
fin.

FRECUENCIA CARDIACA BASAL Y MXIMA
Frecuencia cardiaca mxima
Es un nmero mximo de pulsaciones al cual no ha que llegarse nunca en
ninguna planificacin de actividad fsica para la salud, ya que por encima aumenta
mucho el riesgo de producir una lesin. Adems la actividad cardiovascular se
caracteriza en general por ser aerbica; cuando la intensidad es muy alta, n se
puede mantener dicha actividad aerbica y entramos en un metabolismo
anaerbico.
La frecuencia mxima se puede calcular restando a 220 la edad.
FCmax= 220 la edad

Frecuencia basal
La frecuencia cardiaca de reposo o basal es el mismo de pulsaciones necesarias
para poder realizar las funciones vitales. Esta frecuencia cardiaca debe medirse al
despertarnos, sin levantarnos de la cama y estando relajados.
Una de las adaptaciones del ejercicio es el aumento del tamao del corazn y de
la capacidad para bombear ms sangre en cada latido, por lo que una persona
con buena condicin fsica y que haya seguido un buen plan de entrenamiento
cardiorrespiratorio necesitara menos latidos por minuto que una persona no
entrenada para movilizar la misma cantidad de sangre, y eso se ver reflejado en l
frecuencia cardaca basal.
Los valores estn entre 60 -80 ppm cuando se est por debajo de 60ppmen
reposo se denomina bradicardia y por encima de 100 ppm taquicardia.


METS
Es una unidad metablica es el equivalente VO2 de reposo y tiene un valor
nominal de 3.5 ml/kg x minuto de O2. Las intensidades de trabajo con diversas
demandas de consumo de O2 pueden ser expresadas en unidades METs
dividiendo por esta constante, por ejemplo: una actividad que se realiza en un
VO2=20ml/kg x minuto supondr:
METs= 20ml/kg x minuto = 5.7 METs
3.5ml/kg x minuto
El sistema MET aporta una traduccin sencilla de la demanda de oxigeno del
ejercicio mltiplos de VO2 de reposo. El gasto energtico de cada actividad se
puede calcular, con aproximacin, multiplicando los METs por el peso del sujeto.
El porcentaje de la capacidad funcional que un determinado individuo es capaz de
mantener durante un periodo de acondicionamiento especfico es bastante
variable y depende mucho del estado de forma inicial.
Los corredores de maratn son capaces de mantener el 80 por 100 de su
capacidad funcional durante 2 a 4 horas, pero los individuos con una condicin
fsica pobre que hace ejercicios al 80 por 100 se fatigara en menos de 30 minutos.
Tales diferencias en la discapacidad de las personas para mantener una
determinada intensidad de esfuerzo se deben tener en cuenta al desarrollar la
prescripcin del entrenamiento.
Un rango del 60 a 85 por 100 del METs mximo corresponde a las intensidades
del esfuerzo mnima y mxima, respectivamente. El clculo se realiza de la
siguiente forma:
Lmite inferior= METs mx. por (60 +METs mx.)
100
Lmite superior= METs mx. por ( 85+METsmax.)
100


CARDIO RESPIRATORIO
El aparato cardio respiratorio y la sangre forman el sistema de aporte de oxigeno,
que consiste en la integracin de varios aparatos del organismo:
Ofertar a los tejidos y rganos el oxgeno suficiente, segn las necesidades
individuales y dependiendo del estado o actividad.
La eliminacin de anhdrido carbnico resultante de la oxigenacin de las
biomolecular.
Este sistema integrado requiere los siguiendo el curso del oxigeno:
El aparato respiratorio, encargado de captar oxigeno e introducirlo al organismo, y
eliminar el CO2 resultante.
La hemoglobina eritrocitaria de la sangre es capaz de transportar oxgeno.
El aparato cardiovascular es capaz de distribuir el oxgeno a travs del bombeo de
la sangre y canalizacin de la misma en funcin de las necesidades de los
rganos de los tejidos.
El sistema cardio-respiratorio es el encargado de promover y hacer llegar hasta el
musculo el oxgeno necesario para su funcionamiento.
El ejercicio fsico implica un aumento de la produccin de anhdrido carbnico,
para satisfacer esa demanda aumentando en reposo fsico.
El sistema cardio- respiratorio permitiendo la entrada de oxgeno al sistema
circulatorio para ser transportado por la hemoglobina eritrocita, al tiempo que
extrae el anhdrido carbnico formado en los procesos oxidativos celulares.
Efectos en el ejercicio en el sistema
La resistencia cardio respiratoria es la capacidad de la persona para realizar
ejercicio durante largos periodos de tiempo. Est relacionada con las condiciones
o aptitudes del corazn, pulmones y vasos sanguneos para transportar el oxgeno
a los msculos.
Durante el ejerci los msculos activos necesitan cantidades recientes de oxgeno
que se utilizan en la produccin de energa. Una buena resistencia cardio
respiratoria nos permite realizar actividades como correr o trotar, nadar sin
cansarnos rpidamente. Las personas que tiene una buena resistencia
cardiorrespiratoria tienden a fatigarse menos en las actividades diarias y a
recuperarse rpidamente despus de un ejercicio agotador.
Principios de la rehabilitacin cardiaca
La resistencia cardio respiratoria se puede medir fcilmente con pruebas de
capacidad para realizar una carrera, el tiempo que se tarde en recorrer una millas
una de las pruebas de aptitud cardio respiratoria.
El mejor procedimiento para mejorar la resistencia cardio respiratoria consiste en
la participacin regular de ejercicios aerbicos.
Las actividades cardiacas son aquellas que incrementan el ritmo cardiaco durante
largos periodos de tiempo.
Al disear un programa de ejercicios se deber seleccionar una actividad o
conjunto de actividades que sean de agrado a la persona interesada y que le
permita ejercitarlas con regularidad.
Una vez seleccionada la actividad aerbica, es importante que la misma se realice
correctamente. A continuacin se darn algunas directrices que servirn para
disear el programa:
1. Frecuencia del ejercicio: el ejercicio aerbico de vera realizarse tres o
ms veces por semana. Cuando se comienza un programe de ejerci
por primera vez, lo mejor normalmente consiste en realizar estos
ejercicios cada dos das cuando mejora el rendimiento, puede
aumentarse la frecuencia del entrenamiento a cinco o seis sesiones por
semana.
2. Duracin del ejerci: El ejercios aerbico deber realizarse de modo
continuo o durante por lo menos 30 minutos por sesin. Al iniciar un
programa es aconsejable limitar la duracin del ejerci a 15-20 minutos.
3. Intensidad del ejercicio: Para conseguir una mejora de resistencia cardio
respiratoria, debe utilizarse el ejercicio aerbica con intensidad
suficiente, esta intensidad deber ser que aumente el ritmo cardiaco y
bel respiratorio y producir sudor.

PAPEL DEL FISIOTERAPEUTA CARDIACO
El enfoque rehabilitador de la patologa cardiovascular ha sufrido modificaciones
desde sus comienzos, all por la dcada de los cuarenta. En estos aos, la
rehabilitacin cardaca se basaba nicamente en el ejercicio fsico. Con el tiempo
se comprob que el menoscabo fsico se acompaaba de alteraciones
psicolgicas y socio familiares que requeran atencin especfica. En la actualidad
se han incorporado una serie de disciplinas psicologa, fisioterapia, asistencia
social, terapia ocupacional que permiten un abordaje integral del paciente
cardipata, actuando sobre los aspectos fsicos, psicolgicos, sociales y
vocacionales.
Para asumir este nuevo enfoque fue necesario crear sistemas teraputicos
multifactoriales que abordaran al sujeto de un modo integral, lo que vino a
conocerse como Programas de Rehabilitacin Cardiaca (PRC)
9
. Estos programas
actan a diferentes niveles, propiciando el entrenamiento fsico y psicolgico de
los pacientes y el control de los factores de riesgo merced a una intervencin
multidisciplinar por parte de un grupo de profesionales de diferentes disciplinas.
Fase I o intrahospitalaria,
Abarca desde el ingreso hasta el alta hospitalaria. Pretende evitar los efectos
indeseados del reposo prolongado. Tiene lugar ntegramente en un centro
hospitalario. En ella se estratifica el riesgo coronario en base a la clnica,
ergometra y ecocardiograma funcin sistlica.
Fase II o de convalecencia
Desde el alta hospitalaria hasta la reincorporacin socio laboral. Sus objetivos son
incrementar la capacidad funcional, proporcionar apoyo psicolgico, aumentar el
nivel cultural sobre la enfermedad y controlar exhaustivamente los factores de
riesgo cardiovascular. Se lleva a cabo bajo supervisin mdico-sanitaria constante
o peridica y su duracin es aproximadamente 3 meses.
Fase III o de mantenimiento
Que se prolonga durante el resto de la vida con la finalidad de mantener o mejorar
los beneficios obtenidos. Pretende producir un cambio definitivo en el estilo de
vida identificable en las revaluaciones anuales posteriores.
El objetivo final es intentar reducir la morbilidad y la mortalidad asociadas a la
enfermedad cardiovascular, aumentando la calidad de vida.
La intervencin fisioterpica tiene lugar en torno a tres aspectos determinantes
dentro del PRC:
Educacin Sanitaria
Asesoramiento sobre la capacidad de ejercicio
Apoyo emocional
Educacin sanitaria
La educacin sanitaria es un instrumento importante en toda intervencin
teraputica; consiste en proporcionar una combinacin de conocimientos,
actitudes y habilidades para que el paciente pueda definir y alcanzar sus propias
metas en materia de salud. El tipo de educacin que se da a los enfermos puede
ser individual a un solo sujeto y/o grupal a un conjunto de personas con el mismo
problema de salud.
Asesoramiento sobre la capacidad de ejercicio
La supervisin, diseo y coordinacin del programa de entrenamiento fsico corre
a cargo de la unidad de fisioterapia. Tiene lugar en cada una de las fases, aunque
adquiere an ms sentido en las dos ltimas, tras el alta hospitalaria, donde no
todas las sesiones de ejercicio son supervisadas.
Tradicional y cientficamente el entrenamiento fsico ha demostrado jugar un papel
fundamental en la consecucin de las metas inicialmente marcadas, posibilitando
un incremento eficaz de la capacidad funcional del enfermo e influyendo
positivamente sobre los aspectos psquicos y socio familiares de la enfermedad,
as como en el control de los FR

Tabla de cinesiterapia
Entrenamiento de la
capacidad aerbica
Implcitamente la actividad fsica reporta riesgos y beneficios. La funcin de los
profesionales es minimizar los primeros y maximizar los segundos. Los efectos
beneficiosos del entrenamiento fsico sobre la enfermedad coronaria dependen del
tipo de trabajo muscular, frecuencia, intensidad y duracin del mismo. El ejercicio
aerbico o de resistencia es aquel cuyas caractersticas permiten un desarrollo de
la capacidad funcional y ser, por tanto, el de eleccin.
La intensidad del ejercicio viene determinada por la frecuencia cardiaca de
entrenamiento (FCE), cuyo clculo puede efectuarse mediante diversos mtodos:
empleando un porcentaje de la FC crtica o mxima, entre el 75 y el 85 %, o bien
mediante la frmula de Karvonen, segn la cual la FCE se extrae de la suma de la
FC reposo y el 60-80 % de la diferencia entre la FC crtica o mxima y la FC
reposo
.
El control y registro de la intensidad de ejercicio se lleva a cabo a travs
de la escala de Brg de percepcin subjetiva del esfuerzo. El paciente es
interrogado acerca de la sensacin subjetiva del nivel de esfuerzo que tiene en un
determinado momento y le otorga una puntuacin en base a una escala. Dicha
escala tiene 15 puntos, del 6 al 20, y grada el nivel de esfuerzo desde el muy
ligero hasta el mximo. Existe una relacin entre el nivel subjetivo y el grado real
de esfuerzo en trminos de aumento de la FC, ventilacin pulmonar y produccin
de lactato: un valor de 11 o 12 se corresponde con una FC del 60-79 % de la FC
mxima y un valor de 14 o 16 se corresponde con el 80-90 % de la FC mx.
Elementos a consideran en la prescripcion de ejercicio
La prescripcin de los ejercicios fsicos y su modo de realizarlos constituyen la
piedra angular de un programa de rehabilitacin cardiaca con ejercicio fsico; se ha
elaborado diversas guas con este fin. La indicacin de estos ejercicios, mas aun
para pacientes ambulatorios, se debe realizar individualizada mente sobre la basa
de los resultados de una prueba de esfuerzo. En cada sesin de entrenamiento
fsico se debe considerar tres fases:
Calentamiento
Aerbica o de resistencia
Enfriamiento
Fase de calentamiento
Esta fase debe tener una duracin de 10 a 15min y debe incluir actitudes como
calistenia o ejercicios dinmicos de bajo nivel, as como de estiramiento para la
flexibilizar el sistema osteomuscular y otras actividades cardiorrespiratorias
ligeras.
Fase de calentamiento
Debemos realizar los siguientes objetivos:
Alcanzar progresivamente una frecuencia cardiaca prxima al impulso de
entrenamiento
Reducir el riesgo de complicaciones cardiovasculares relacionadas con el
ejercicio
Disminuir la posibilidad de daos osteomusculares durante el
entrenamiento fsico

Fase aerbica o de resistencia
Es la continuacin de la fase de calentamiento y se basa en las recomendaciones
incluidas en los principios fundamentales del EF de pacientes cardipata, como
intensidad, duracin, frecuencia y tipo de ejercicios.
Fase de enfriamiento
La fase de enfriamiento debe tener una duracin de 5-10 min y por lo general
incluyen ejercicios dinmicos de baja intensidad y caminatas lentas. Durante el
enfriamiento, la continuacin de estos ejercicios ligeros permite el apropiado
retorno al corazn de la sangre venosa acumulada en las extremidades durante la
fase aerbica, en que se han afectado ejercicios mas intensos; tambin se
obtendr una disminucin gradual de la frecuencia cardiaca y la presin arterial
sistlica y con ello de los requerimientos miocrdicos de oxigeno, asi como el gato
cardiaco.
Principios fundamentales del entrenamiento fsico
Estos principios han de cumplirse fundamentalmente durante la fase aerbica de
cada sesin de ejercicios fsicos e incluyen recomendaciones relacionadas con
intensidad, duracin, frecuencia y tipo de ejercicios, adems de tener en cuenta la
individualizacin para cada paciente.

Intensidad
Para alcanzar los efectos benficos del E, es necesario realizar los ejercicios
aerbicos con la intensidad necesaria, de manera que se mantenga entre el 40 y
el 80 % de la capacidad funcional del paciente durante 15-60 min.
Duracin
La duracin de la fase aerbica de los ejercicios generalmente recomendada es
de 20- 60 min, sobre todo en pacientes con CI. Es conocido que se necesita un
mnimo de 20 min a la intensidad de ejercicios usualmente prescrita de un 50- 80
% del VO2max para aumentar o mantener la capacidad funcional.
Frecuencia
La frecuencia de ejercico fsico que se suele indicar a pacientes cardipatas como
parte de un programa de EF es de tres a cinco veces por semana. Para mantener
en cuenta la prioridad de la intensidad y duracin de los ejercicios, mayor debe ser
la frecuencia de las sesiones de ejercicios.
Tipos de ejercicios
Hay dos grandes tipos de ejercicios que utilizar en programas de EF como parte
de la RC: dinmicos o isotnicos y estticos o isomtricos.
Los ejercicios dinmicos o isotnicos comprenden la contraccin y la relajacin
alternantes de los grandes grupos musculares de las extremidades superiores e
inferiores y del tronco, los que causan movimiento corporal.
Este tipo de entrenamiento produce un aumento o mantenimiento de la fusin
cardiorrespiratoria o de la capacidad funcional, expresada por el VO2max.









VALVULOPATA TRICUSPIDEA
La VT es la ms caudal y la de orificio ms grande de las cuatro vlvulas
intracardiacas. Acta como vlvula unidireccional, permite el flujo sanguneo
venoso sistmico procedente de la aurcula derecha y, por lo tanto, de las dos
venas cavas hacia el ventrculo derecho durante la distole e impide el flujo
retrgrado es decir, la regurgitacin o insuficiencia valvular durante la sstole. El
aparato de la VT est formado por el anillo, las valvas, las cuerdas tendinosas y
los msculos papilares. Mantiene el flujo sanguneo en una sola direccin, de
aurcula derecha (AD) a ventrculo derecho (VD).
La VT tiene tres valvas: anterior, septal y posterior; la anterior es la ms grande y
la septal, la ms pequea. La fijacin de la valva septal procede de la pared
ventricular posterior a travs del tabique interventricular, y su insercin es ms
apical que la de la valva anterior. La valva anterior est fijada a la unin AV
derecha. La valva posterior est fijada a la pared.
Funcin normal de la vlvula tricspide
La apertura diastlica de la vlvula junto con la correspondiente expansin del
anillo proporciona una superficie del orificio tricspide de 7-9 cm
2
. Este orificio
grande permite un flujo sin impedimento tanto en reposo como con la actividad
fsica, sin que se produzcan elevaciones de las presiones venosas centrales. El
estrechamiento sistlico del orificio proporciona un sellado efectivo del cierre
valvular; sin embargo, se observa un cierto grado de insuficiencia tricspide (IT),
que se detecta mediante ecocardiografa Doppler en un 80-90% de los individuos
normales.
Disfuncin de la vlvula tricspide
La enfermedad de la VT se clasifica generalmente como una valvulopata
primaria o estenosis o como una disfuncin valvular secundaria o funcional
.

Estenosis siempre hay compromiso de la estructura anatmica de la vlvula
La insuficiencia, que puede ser orgnica pero mucho ms frecuente de
carcter funcional; Es la condicin creada en la que el flujo de llenado del
ventrculo derecho encuentra algn obstculo a nivel de la vlvula
tricspide.
ESTENOSIS TRICUSPIDEA
Cconsiste en una obstruccin del flujo de salida desde la aurcula derecha y
produce un aumento de la presin de fin de distole en la aurcula derecha.
ETIOLOGIA:
REUMATICA
NO REUMATICA (degenerativa, endocarditis infecciosa, tumores o masas
en la aurcula derecha, anomalas congnitas).
FISIOPATOLOGIA:
ET consecuencia: la aparicin de un gradiente diastlico entre la AD y el
VD. Este gradiente aumenta durante la inspiracin, al producirse un "vaco"
torcico que incrementa el aflujo de sangre hacia las cavidades derechas, y
se reduce cuando el flujo disminuye durante la espiracin.
Manifestacin clnica:
Sntomas correspondientes al bajo gasto cardaco.
Astenia, fatigabilidad, disminucin de la capacidad de esfuerzo. La
sensacin de malestar en el cuello que refieren muchos enfermos est en
relacin con las contracciones auriculares vigorosas.

LA INSUFICIENCIA TRICUSPDEA (IT)
Se define como el paso retrgrado de sangre desde VD a AD durante la sstole.
Con vlvula anatmicamente normal se puede presentar una IT, en situaciones en
las que la presin sistlica y/o diastlica del VD est elevada
Dilatacin del VD, perdida de funcin del anillo.
ETIOLOGIA:
- FUNCIONALIDAD: hipertensin pulmonar, valvulopatia mitral o aortica,
Insuficiencia del ventrculo izquierdo, hipertensin pulmonar primaria.
- ORGANICA: reumtica, tumores, traumatismos, enfermedad del tejido conectivo,
inducida por frmacos y enfermedades congnitas.
Fisiopatologa:
Regurgitacin sistlica hacia la AD dilatacin progresiva de esta cmara y
un aumento en la presin media de la misma.
El aumento de presin puede determinar fenmenos congestivos
sistmicos.
Manifestaciones clnicas:
En casos ms severos, cuando existe hipertensin pulmonar, cae el gasto
cardaco y se intensifican los signos de insuficiencia cardaca derecha.
Los sntomas que aparecen en la IT se deben a:
Disminucin del gasto cardaco, con aumento de la astenia, fatigabilidad
Sntomas y signos de congestin sistmica, con hepatomegalia (que suele
ser dolorosa), ascitis y edemas de extremidades inferiores.
En ocasiones los pacientes refieren molestas pulsaciones en el cuello,
sobre todo en el esfuerzo o en el decbito (debidas a la pulsacin sistlica
de las venas yugulares )
PRUEBAS PARA DIAGNOSTICAR LA VALVULOPATIA TRICUSPIDE:
ELECTROCARDIOGRAMA: habitualmente es inespecfico y es
caracterstico de la lesin que produce insuficiencia tricspide, con
frecuencia se ve: bloqueo incompleto de rama derecha, onda q en
derivacin de v1 y fibrilacin auricular.
HALLAZGOS RADIOLOGICOS: en IT funcional habitualmente se puede ver
una cardiomegalia llamativa de la aurcula derecha, distencin de la vena
cigos y derrame pleural y ascitis con desplazamiento hacia arriba del
diafragma.
ECOCARDIOGRAMA: en los pacientes que tienen IT secundaria a
dilatacin del anillo tricspide habitualmente hay una gran dilatacin de la
aurcula derecha, del ventrculo derecho y del anillo tricspide.

TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO:
FASE HOSPITALARIA
La duracin de esta fase, como se deduce de la diversidad de indicaciones,
variar segn los individuos, la patologa y las complicaciones que presenten. De
forma general decimos que el tiempo de estancia en el hospital es
aproximadamente entre 7 y 15 das, hasta el alta hospitalaria.
La finalidad primordial del programa de ejercicio fsico en esta fase es evitar los
inconvenientes del reposo prolongado en cama, como son: el descenso importante
de la capacidad funcional por debilidad fsica; la aparicin de complicaciones
respiratorias, el des condicionamiento cardiovascular; as como prevenir la
formacin de trombo embolismos. Otro objetivo primordial de esta fase es la
estratificacin y ubicacin del paciente en alto, medio y bajo riesgo.
Fase pre quirrgica: el programa de ejercicio fsico tiene por objetivo que el
Paciente aprenda a:
1) realizar movimientos tendentes a evitar las limitaciones de la movilidad que
pueden provocar el dolor y la cicatrizacin de la herida durante los primeros das
despus de la intervencin.
2) Eliminar secreciones bronquiales mediante tcnicas de fisioterapia respiratoria,
lo que ayuda tambin a tratar derrames pleurales, atelectasias o parlisis frnicas
que pueden presentarse en este perodo.
Primera etapa
Fase Hospitalaria (1 - 6 da de ingreso)
El paciente se encuentra encamado bajo vigilancia electrocardiogrfica,
ventilatoria y de otros parmetros hemodinmicos.
En el postural de decbito se le indica o ensea al paciente a que realice
respiraciones abdominodiafragmticas y/o torcicas.
Con respecto a la cinesiterapia musculo esqueltica se le indican ejercicios
activos libres o asistidos de miembros inferiores, miembros superiores.
Algunos autores sealan que comenzar por isomtricos de baja-media
intensidad es preferible a los isotnicos, porqu los primeros se acompaan
de un menor requerimiento energtico miocrdico. Tanto un tipo como otro
de ejercicios deben realizarse sin bloqueo de la respiracin:
Isomtricos: flexin plantar alternativa de tobillos con piernas extendidas;
cudriceps crural con piernas extendidas; glteos mayores con miembros
inferiores flexionados y plantas del pie apoyadas en el plano de cama;
movimientos de mueca; bceps braquial; y movimientos del raquis cervical.
Isotnicos libres: flexo-extensiones y circunducciones de tobillos; rotaciones de
cadera con piernas extendidas; arrastrar el taln sobre el plano de la cama en un
movimiento alternativo de flexin global de miembro inferior; circunducciones de
hombros con las manos en los hombros; y movimientos del raquis cervical.
Segunda etapa
Fase Hospitalaria (7 - 9 da de ingreso)
Se comienza por sincronizar la cinesiterapia respiratoria y musculo esqueltica.
Los posturales en los que se trabaja son el decbito y la sedestacin. El ciclo
respiratorio debe ser lo ms largo posible (10-15 segundos) y acompaa al
movimiento. Con respecto a la cinesiterapia musculo esqueltica los ejercicios
isotnicos van adquiriendo mayor protagonismo cada vez, y a diferencia de la
primera etapa se trabaja en sedestacin y sin asistencia en la movilizacin de
miembros inferiores, miembros superiores y cuello-tronco.

Flexin alternativa de miembros inferiores, levantando el taln del plano de
la cama. Se inspira en las posiciones iniciales o de reposo, y se espira
durante el movimiento de flexin o extensin.

Abduccin alternativa de hombros con brazos extendidos. Se inspira
durante la abduccin, y se espira durante la adduccin o vuelta a la
posicin de partida.
Sedestacin al borde de la cama:
Manos en la nuca, levar los brazos hacia atrs en un plano paralelo al
suelo. Se inspira en el movimiento de apertura o desplazamiento posterior
de brazos. Se espira en el movimiento de cierre o desplazamiento anterior
de brazos.

Manos en la nuca, lateralizar el tronco alternativamente. Se inspira en la
posicin de partida y durante la vuelta a sta posicin. Se espira durante el
movimiento de lateralizacin.

Isotnicos alternativos de cudriceps crural, sin resistencia. Se inspira
durante la extensin de rodil a y se espira durante la vuelta a la posicin
inicial.

Para referirnos al nivel de funcionalidad, comentamos que el paciente
permanece en decbito para los descansos y la realizacin de algunos
ejercicios, y en sedestacin durante las comidas y la cinesiterapia en
general (3 veces al da, perodos de 30 minutos). En la progresin de las
AVD, se inicia la bipedestacin programada.
Tercera etapa
Fase Hospitalaria (10 - 14 da de ingreso hasta el alta hospitalaria)
El paciente se encuentra bajo vigilancia clnica si es necesario y alternando
los posturales de decbito, sedestacin, bipedestacin y deambulacin
como hemos comentado para la segunda etapa.
Se mantienen la cinesiterapia respiratoria y musculoesqueltica de la
segunda etapa, aumentando la intensidad del ejercicio mediante los brazos
de palanca largos, el postural en bipedestacin, y el movimiento contra resistencia
pequea. En su mayora los ejercicios son isotnicos y funcionales, sincronizados
con la respiracin.
Como ejemplo de tabla de ejercicios proponemos:
Sedestacin:
Elevacin de los brazos por encima de la cabeza. Se espira durante la
elevacin. Se inspira durante el descenso.

Brazos extendidos en un plano paralelo al suelo, llevar los brazos hacia
atrs y adelante. Se inspira en el movimiento de apertura o desplazamiento
posterior de brazos. Se espira en el movimiento de cierre o desplazamiento
anterior de brazos. Se trata del mismo ejercicio de la segunda etapa pero
con brazo de palanca largo.
Bipedestacin:
Taln-punta con ambos miembros inferiores y con apoyo exterior. Taln-
punta con un miembro y despus con el otro. La respiracin es rtmica y no
se ajusta necesariamente al movimiento.

Flexin y extensin de ambos miembros inferiores. Se inspira en las
posiciones iniciales o de reposo, y se espira durante el movimiento de
flexin o extensin.
En relacin al grado de independencia, se continan las AVD de las etapas
anteriores y se inicia el programa de descenso y ascenso de escaleras (3,5
4,5 METs): primero el descenso y ascenso bajo vigilancia del
fisioterapeuta y monitorizacin; despus lo mismo sin supervisin del
fisioterapeuta.
FASE DE CONVALECENCIA
En la fase de Convalecencia o fase II, el paciente cuenta con el alta
hospitalaria y ha realizado una prueba de esfuerzo precoz. Su duracin oscila
entre los 2 y los 3 meses, segn la fuente consultada o las caractersticas del
paciente (edad, patologa asociada, presencia de complicaciones, cardiopata,
etc.).
La finalidad primordial del programa de ejercicio fsico en esta fase, es mejorar la
Condicin fsica al mximo, es decir, preparar al paciente para reincorporarse a su
actividad normal diaria. Adaptndose al ejercicio y aumenta su capacidad
funcional, para mantener el nivel de esfuerzo es recomendable aumentar el
nmero de repeticiones de
Un ejercicio, o la suma de ejercicios de una intensidad similar, previamente al
aumento de la intensidad (75 - 85 - 90% FCMx).
Inicio de ejercicios en casa
La sesin de entrenamiento comienza con una fase de calentamiento, para
adaptar al paciente del reposo al esfuerzo. Si se trata de la primera vez que el
paciente asiste a la sesin de entrenamiento, previamente al calentamiento y de
forma individual, se le repasan tres ejercicios coordinados con la respiracin:
a. Flexin alternativa de rodillas partiendo de la separacin de miembros
inferiores (la distancia de los hombros) y con las manos en la cintura. Inspirar al
flexionar las rodil as hacia el tronco y espirar de vuelta a la posicin de partida, en
un ciclo completo de 20-30 segundos.
b. Antepulsin de hombros con pesas hasta la horizontal. Durante la flexin
se inspira y durante el descenso se espira, en un ciclo completo de 20-30
segundos.
c. Flexin lateral de tronco partiendo de separacin de miembros inferiores
(la distancia de los hombros) y con las manos en la nuca. Inspirar en la flexin
derecha o izquierda del tronco y espirar a la vuelta, en un ciclo completo de 20-30
segundos.
A continuacin mostramos la realizacin de una tabla de ejercicios para miembros
y Tronco:
1. La marcha militar
2. La marcha militar con balanceo de miembros superiores y desplazamiento
3. Llevar los talones al glteo
4. La marcha lateral
5. La elevacin de rodil as hacia el pecho
6. La marcha lateral con mayor desplazamiento
7. La elevacin alternativa de los miembros inferiores con rodil as extendidas
La tabla de ejercicios dinmicos se sucede con una tabla de estiramientos. El
estiramiento debe ser progresivo y mantenido, de los principales msculos
calentados y que van a ser ejercitados en la fase de esfuerzo. El paciente, durante
5 minutos, en bipedestacin se sujeta en las espalderas o en alguna silla y realiza:
1. Estiramiento de cudriceps crural
2. Estiramiento de trceps sural
3. Estiramiento de la musculatura lateralizadora del tronco
4. Estiramiento de supra espinoso y musculatura de la escpula
5. Estiramiento de los isquiotibio peroneos
6. Estiramiento de trceps braquial
7. Estiramiento de adductores de cadera
8. Estiramiento de bceps braquial
9. Estiramiento de psoas ilaco
Nosotros vamos a realizar un circuito de entrenamiento donde trabajamos
diferentes grupos musculares de miembros y tronco, de forma combinada, y en
relacin con las actividades de la vida diaria (AVD).
En segundo lugar.
1. . Cicloergmetro de miembro inferior (bicicleta esttica).
2. Bipedestacin, marcha y movimiento de miembros superiores de tipo
natacin estilo braza.
3. Separacin de miembros inferiores con apoyo en la espaldera. Alternar
miembros inferiores cada 10 repeticiones.
4. Lateralizaciones de tronco.
5. Bipedestacin, coordinacin cruzada miembros superiores y miembros
inferiores, girando el tronco.
FASE DE MANTENIMIENTO
La fase III es la fase de Mantenimiento de la capacidad funcional adquirida en
la fase II, o tambin l amada fase de recuperacin porque durante la misma el
paciente se reincorpora totalmente a su actividad socio familiar y laboral.
En esta fase que debe durar el "Resto de la Vida, el paciente en su domicilio
debe de seguir el patrn de la fase II y las recomendaciones del informe de alta
mdica.
Entre los parmetros que indican el inicio de la fase III estn:
La adhesin al programa de ejercicio.
La Prueba de esfuerzo que demuestre que ha alcanzado la
Capacidad funcional de 8 METs o ms.
La ausencia de signos y sntomas cardacos.

En este perodo de ejercicio fsico el paciente no estar vigilado ni monitorizado,
por lo que se recomienda que realice el programa en grupo, preferentemente en
gimnasios asesorados por cardilogos con entrenamiento dirigido por
fisioterapeutas, o en clubes coronarios o centros cardacos postrehabilitados.
Durante esta fase ya no suele aumentarse la capacidad funcional, pero es
necesario para no disminuirla continuar realizando diariamente los ejercicios
aprendidos, adems de incluir alguna actividad deportiva no competitiva. Se
realiza otra prueba de esfuerzo o ergometra control (PEc) con la finalidad de
reajustar el programa de entrenamiento fsico o advertir una evolucin de su
cardiopata.


MARCAPASOS

FUNCIONAMIENTO NORMAL DEL CORAZN

La circulacin de la sangre es vital para el funcionamiento normal de nuestro
organismo. A travs de ella llegan a todas las partes del cuerpo las sustancias
necesarias para mantener la vida.
De la misma manera, el flujo sanguneo transporta los residuos producidos en la
actividad celular a los rganos que se encargan de eliminarlos.
El rgano que se encarga de mover la sangre continuamente a lo largo de la vida
es el corazn.

Adaptacin de la circulacin a las necesidades del organismo:

Sin que nosotros nos demos cuenta, el organismo normal modifica el nmero de
pulsaciones y la fuerza de contraccin de cada latido para adecuar la cantidad de
sangre circulante por minuto a las distintas actividades en cada momento (por
ejemplo sueo, esfuerzo fsico de distinta intensidad, etc.).

Impulso elctrico: El marcapasos natural de corazn es el denominado ndulo
sinusal, situado en la aurcula derecha. Produce en reposo impulsos elctricos en
torno a 70 veces por minuto. Este impulso se propaga a las aurculas produciendo
su contraccin.
El mismo estmulo llega al ndulo aurculo-ventricular y, desde ste, a travs de un
haz conductor especializado llega a los ventrculos, tras bifurcarse y luego
ramificarse.
Todo ello para producir la contraccin regular y coordinada de ambos ventrculos.



El sistema elctrico cardiaco enfermo

Los ndulos ya descritos, as como las ramas conductoras especializadas, pueden
funcionar mal o incluso destruirse.
Las causas principales son los procesos degenerativos, propios de la edad o de
diversas enfermedades, y los efectos de la arteriosclerosis. Menos frecuentes son
los trastornos de nacimiento.

1. Enfermedad del nodulo sinusal:
Cursa en forma progresiva, produciendo frecuencia de pulso inapropiad o,
generalmente lento y sin adaptarse a la actividad fsica del enfermo.
En ocasiones esta enfermedad provoca fases de pulso lento alternando con fases
de pulso rpido inapropiado e irregular (Sndrome bradicardia-taquicardia).

Cmo se manifiestan las alteraciones del sistema de conduccin?
Las enfermedades que afectan al sistema elctrico del corazn producen
trastornos del ritmo cardiaco que conocemos con el nombre de arritmias:
a) Pulso lento (bradicardia)
Bradicardia
Algunas veces, el corazn late demasiado lento. Esto puede suceder porque el
ndulo sinusal no funciona correctamente, o bien debido a una enfermedad que se
llama bloqueo auriculoventricular (figura 3). El bloqueo auriculoventricular ocurre
cuando hay un problema en el circuito elctrico, entre las aurculas y los
ventrculos.
Las seales del marcapasos natural que enva el ndulo sinusal pueden
retrasarse o no llegar hasta los ventrculos.
Durante la bradicardia, las cavidades del corazn no se contraen con la frecuencia
suficiente, por ende, no bombean el volumen adecuado de sangre al cuerpo, es
posible que, a menudo, puede desencadenar fatiga, falta de aire (disnea) y un
estado conocido como insuficiencia cardiaca.
Si la reduccin de pulsaciones es sbita y transitoria, de pocos segundos, puede
producir prdidas de conciencia (sncope) o mareo ms o menos intenso ya que
disminuye el riego del cerebro, que es lo ms sensible de nuestro cuerpo a este
problema.
Si este enlentecimiento del pulso es intenso y persistente (asistolia), con duracin
mayor a unos pocos segundos, el enfermo puede tener incluso dao cerebral o
muerte.




CMO SE DIAGNOSTICAN LAS ARRITMIAS

En primer lugar, por los sntomas que refiere el paciente:
mareos, prdida de conciencia, palpitaciones, fatigabilidad.
La exploracin fsica completa aporta datos importantes
para orientar la bsqueda de la causa de los sntomas.
El electrocardiograma es el arma ms asequible e
importante en el diagnstico de las arritmias.

Marcapasos: Sistema artificial de estimulacin cardiaca,
habitualmente llamado marcapasos, se compone de un
aparato (generador) y uno o ms cables, dependiendo de la
alteracin del ritmo del corazn que padezcamos.
Partes que componen al marcapasos.
Generador de Pulsos Implantable (IPG): Batera, Circuitera ,Conector(es) , Cables
o alambres , Ctodo (electrodo negativo) , nodo (electrodo positivo) Y Tejido
cardiaco
Tipos de marcapasos.
Los marcapasos externos temporales se reservan por lo general para
pacientes que tienen un malfuncionamiento cardiaco transitorio o requieren
ciruga mayor que podra interferir con el latido normal.
Los marcapasos internos se usan para enfermedades crnicas que
producen el enlentecimiento, en forma constante o intermitente, de la
frecuencia cardiaca.
Instrumentos ciegos
Circuito electrnico compuesto por unos pocos diodos, transistores,
resistencias y un condensador.
Marcapasos asincronos: Instrumentos ciegos
Circuito electrnico compuesto por unos pocos diodos, transistores,
resistencias y un condensador.
Estos marcapasos cumplan su papel muy bien cuando el ritmo propio del paciente
estaba completamente ausente.
Marcapasos a demanda: Capaces de detectar la actividad elctrica del
corazn cuando hace falta.
Pueden implantarse en la aurcula, para tratar los fallos del ndulo sinusal o
en el ventrculo para tratar el bloqueo cardaco.
Marcapasos programables: Cambia en
ciertos momentos la frecuencia de
estimulacin, adaptndola a las
necesidades orgnicas.
Antena interna, capaz de detectar
seales de programacin.


PROCEDIMIENTO QUIRURGICO
El marcapasos se implanta durante una
intervencin quirrgica. Para que est lo ms
tranquilo posible, se le administrarn sedantes
antes de la ciruga. Durante la intervencin, el mdico insertar el electrodo en
una vena, por lo general, a travs de una pequea incisin cerca de la clavcula.
Posteriormente, pasar el electrodo por la vena hasta llegar al corazn (ya sea
hasta la aurcula derecha o el ventrculo derecho), donde el extremo del electrodo
quedar apoyado contra la pared interna del corazn.
Si el mdico considera que su enfermedad cardaca exige la utilizacin de un
marcapasos bicameral, se implantar otro electrodo. Un electrodo se colocar en
la cavidad auricular y el otro en la cavidad ventricular.
Una vez que los electrodos estn situados, se probarn para corroborar que
detecten claramente la seal cardaca y regulen el ritmo cardaco de manera
adecuada. Despus de esta prueba, se conectarn los electrodos al dispositivo,
que se acomodar en la debida posicin (por lo general, de forma subcutnea
debajo de la clavcula).
Luego, su mdico examinar el marcapasos para verificar que controle y regule el
ritmo cardaco correctamente, despus de que el mdico haya completado la
prueba de su sistema cerrar la incisin. Es posible que sienta algunas molestias
por la incisin durante el periodo
Es muy importante que en los das posteriores a la operacin el paciente siga
estrictamente las indicaciones de su mdico
El generador se coloca debajo de la piel en una zona prxima a una de las
clavculas, y dispone de un pequeo enchufe en el que se conectan unos cables
que llegan hasta el corazn a travs de una vena.
Cuando el pulso es ms lento de lo normal, el generador lo detecta y produce
impulsos elctricos que se transmiten a travs de los cables al corazn, evitando
esta situacin anormal y recuperando una frecuencia cardiaca apropiada, el
paciente no percibir estos impulsos.
Despus del implante y de un corto perodo de recuperacin, se podr realizar una
vida normal acorde con la edad y estado general de salud. El marcapasos no
supondr una limitacin en las actividades diarias.

Indicaciones.
24 horas de reposo para evitar que se produzca un hematoma y que el
electrodo se desplace.
Evitar hacer movimientos con el brazo del lado en que lleva el marcapasos.
Aproximadamente a la semana se retiran los puntos de sutura y el paciente
ya puede hacer una vida normal.
El marcapasos se alimenta por una batera interna. La duracin de esta
batera variar dependiendo entre otras cosas del tipo de marcapasos y de
las veces que tenga que estimular el corazn; la media se sita en torno a 7
aos.
Cuando se agota el generador hay que recambiarlo por otro similar
mediante una nueva intervencin, generalmente en el mismo lugar que la
primera. Si el cable est en buen estado no hace falta sustituirlo, lo que
facilita y acorta considerablemente el procedimiento.
Contraindicaciones.
En personas con buen estado del corazn.
Paciente que no permita la implantacin del marcapasos.

Complicaciones
Hematomas o sangrado.
Formacin de cogulos sanguneos.
Accidente cerebrovascular.
Ataque cardiaco.
Desgarro de un vaso sanguneo.
Puncin del pulmn o msculo cardiaco.
Introduccin de aire en el espacio entre el pulmn y la pared torcica (que
podra llevar a embolismo).
El cable de una derivacin que se desplaza del corazn.
Infeccin del bolsillo donde est el marcapasos.
El malfuncionamiento del marcapasos como ser: la prdida de captura (es
decir, la capacidad de seguir el ritmo cardiaco), frecuencia anormal, baja
sensibilidad y sensibilidad excesiva, rara vez ocurren
Precauciones
Tenga cuidado cuando pase por los detectores de seguridad de los aeropuertos.
Evite los aparatos de imagen por resonancia magntica (su sigla en ingls es MRI)
u otros campos magnticos grandes.
Abstngase de la diatermia (utilizacin de calor en fisioterapia para tratar los
msculos).
Apague los motores grandes, como los de los automviles o los barcos, si est
trabajando en ellos (estos pueden "confundir" temporalmente el ritmo de su
marcapasos).
Evite las maquinarias de alto voltaje o de radar, como las de los transmisores de
radio o de televisin, los soldadores de arco elctrico, los cables de alta tensin,
las instalaciones de radar o los hornos de fundicin.
Si un dentista o un cirujano tiene que someterlo a un procedimiento quirrgico,
dgale que lleva un marcapasos, de esta forma no se utilizar la
electrocoagulacin para controlar las hemorragias (el aparato de
electrocoagulacin puede cambiar la programacin del marcapasos).
Lleve siempre consigo la tarjeta de identificacin en la que consta que tiene un
marcapasos.
Puede que tenga que tomar medicamentos antibiticos antes de cualquier
procedimiento mdico invasivo para evitar infecciones que puedan afectar a su
marcapasos.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Nitroglicerina
Bloqueadores beta
Ieca
Diureticos
Betabloqueantes

TRATAMIENTO- TERAPIA FISICA

El tratamiento se basara en cuanto a la edad del paciente, sexo, hbitos, tipo de
trabajo y factores de riesgo.
Se puede establecer un programa corto aproximadante de 3 meses
Equipo multidiciplinario.
La Rehabilitacin Cardaca en ste tipo de pacientes, debe indagarse en la
alteracin previa que lo llev a la implantacin del marcapaso, el tipo de
marcapaso y cmo se encuentra su funcin ventricular izquierda.
Las sesiones deben de ser:
De baja intensidad
Lentamente progresivas y prolongadas en el tiempo para ser realizadas con
extrema precaucin y los cuidados necesarios.
El trabajo en equipo produce grandes beneficios a nivel psicolgico.

FASE PRE-HOSPITALARIA
Evaluacin de tensin arterial.
Seguimiento de frecuencia cardiaca en reposo y actividad fsica.
Medicin de pulso.
Ejercicios de respiracin.
Economa de energa.
Indicaciones de la sexualidad.
Cuidado de maniobra de valsalva.
Evaluacin de caminata de 6 minutos.
Higiene de columna.

FASE I: Comprende el manejo del paciente mientras est ingresado en el hospital
y se basa en prevenir dentro de lo posible el des acondicionamiento muscular y
otras complicaciones ocasionadas por el reposo en cama.

INTRA- HOSPITALARIA se trabajara
Objetivo- evitar hematoma.
Evitar movimiento de miembro superior izquierdo.
Ejercicios de respiracin.
Movilizaciones de miembros inferiores
Pasivas
Activas- asistidas
Posicin semifowler

FASE II: Se realiza tras el alta hospitalaria o en perodos ms alejados de su
proceso agudo. La duracin suele ser de 2-3 meses, bajo 7 mets.
Se trabajara con ejercicios en intensidad submaxima.
El paciente entrenara de 2-3 dias por semana.

Intensidad- Objetivo trabajar entre el 45-50 minutos con 70-85% FCM

1 semana: ejercicios para casa que sern introductorios para la rehabilitacin
2 semana : entra a la unidad de rehabilitacin y se comienza a trabajar con
intensidad (70-80% de FCM)
3 semana: ejercicios de intensidad.
4 semana: se trabajan ejercicios con intensidad y se implementa la resisitencia.
Con en 30-40% de repeticin mxima.

Se comenzara a realizar la ejecucin del ejercio con.
5 a 10 minutos de calentamiento
10 a 45 minutos de ejercicio o mantenimiento
45 a 50 minutos de enfriamiento.

Para pasar a la tercera fase se realiza prueba de esfuerzo.
FASE III. Esta fase no es vigilada y debe durar durante toda la vida del paciente.
Debe continuar ejercitando los programas realizados en la fase II, con apoyo de su
mdico de atencin primaria o su especialista.
Son importantes en este perodo las asociaciones de pacientes que mediante la
programacin de diversas actividades, ayudan a los pacientes a cumplir las
recomendaciones para mantener la prevencin de su enfermedad.

Se tiene que trabajar con el 70 a 80% de fcm

Se trabajara con aumento de 7 mets.
El paciente entrena de 5 a 6 dias por semana
La resistencia se trabaja por medio de resistencia sobre 30-45% de repeticin
mxima.

Al finalizar esta etapa se realizara prueba de esfuerzo.
POST HOSPITALARIA
Tomar el pulso del paciente con frecuencia para estar seguro de que
el marcapasos lo mantiene en el ritmo deseado
Movilizaciones activas de miembros superiores e inferiores.
Estiramientos.
Saltar durante 2 minutos muy suavemente.
Tomar nuevamente la FC.
Trabajar propiocepcin.
Ejercicios de estiramiento a tolerancia durante (t)

Movilizaciones gentiles activas-asistidas en todas las articulaciones del cuerpo. El
tiempo, repeticiones y descansos necesarios (se determina segn la edad, sexo y
condicin del paciente)
Comenzar con estiramientos pasivos asistido segn la tolerancia, elasticidad y
rehabilitacin del paciente.
En su mejor tiempo el paciente podr hacer estiramientos activos para llevar a
casa y seguir con la terapia interna y externamente.
EL OBEJTIVO: Que siempre tenga un
buen ritmo cardiaco.


INSUFICIENCIA CARDIACA
Incapacidad de la bomba cardiaca
para cubrir las necesidades
metablicas del organismo.
La IC es un complejo sndrome clnico
que resulta de cualquier trastorno
cardiaco estructural o funcional que
deteriora la capacidad del ventrculo
para llenarse o para expulsar la sangre. Sus manifestaciones cardinales son la
disnea y la fatiga (con limitacin de la tolerancia al ejercicio) y la retencin de
lquido que puede provocar congestin pulmonar o edema perifrico.
Esta constituye una va final comn a la que van a llegar la mayora de las
enfermedades cardiacas.
CLASIFICACIN: IC Izquierda e IC
Derecha.
Insuficiencia cardiaca Derecha
tambin llamada Insuficiencia
cardiaca Diastlica La sangre entra al
ventrculo derecho ya no tendr una
eyeccin apropiada para distribuirse a
todo el cuerpo esto provocara una
hepatomegalia, edema en miembros
inferiores.
Insuficiencia cardiaca Izquierda
tambin llamada Disfuncin Sistlica,
esta se desencadena cuando el
ventrculo izquierdo se atrofia este no
tendr la fuerza para expulsar la
sangre y se acumulara en el pulmn hasta que se edematiza provocando un
EDEMA agudo de PULMN.



FACTORES DE RIESGO CLNICO
Edad, gnero y grupo tnico: la edad y el gnero masculino se han identificado de
manera constante como factor de riesgo (FR) para Insuficiencia cardiaca
HIPERTENSIN: Es un FR frecuente y bien establecido para I.C.
HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA encontrado al EKG se relaciona con
el aumento de IC de manera independiente de su vinculo con hipertension.La HVI
puede promover isquemia miocrdica por aumento del consumo miocrdico de
oxigeno con el decremento concomitante de la reserva del flujo coronario.

INFARTO DE MIOCARDIO La presencia de ste evento se relaciona con
duplicacin a triplicacin del riesgo de I.C.

DIABETES MELLITUS Se ha relacionado de manera constante de un aumento de
hasta cinco veces del riesgo de I.C, esta altera entre otras cosas, la micro
circulacin coronaria, produce disfuncin endotelial. disfuncin del sistema
autnomo y anormalidades metablicas.

SOBREPESO Y OBESIDAD: Este ahora se encuentra bien establecido como un
FR importante para I.C.
Consumo de Alcohol: Los efectos nocivos del consumo excesivo de alcohol sobre
el corazn y la aparicin subsiguiente de cardiomiopata se encuentra bien
establecida.

Tabaquismo de Cigarrillo: Este se relaciona con un aumento de 45 a 60% de
riesgo de insuficiencia cardiaca en Varones y de 88% en Mujeres.
DISLIPIDEMIA.
Las concentraciones sricas de Triglicridos. no as del colesterol, se han
relacionado con aumento del riesgo de I.C. a los 60aos de edad.
RESPIRACION INADECUADA DURANTE EL SUEO:
Las crisis apneicas causan oscilaciones negativas grandes de la presion
intratorcica que aumenta la postcarga o resistencia del VI.La activacion simptica
refleja inducida por hipxia y por hipercapnia, junto con aumentos repentinos y
agudos de la T.A y la Frecuencia Cardiaca despus del despertar, pueden
aumentar aun ms la postcarga del VI.
POCA ACTIVIDAD FISICA: La actividad fisica adecuada se realaciona con mejor o
no aparicion de HAS,obesidad,diabetes y arteriopatia Coronaria.

CONSUMO DE CAF. El consumo de 5 ms tazas de caf al da se relacion
con un aumento significativo del 17% de riesgo de IC.

Stress MENTAL Y DEPRESIN: Se ha demostrado que los factores emocionales
precipitan hospitalizacin en pacientes con IC.

SINTOMAS tpicos:
Disnea de esfuerzo
y/o reposo
Fatiga
Cansancio (falta de
vida)
Disnea paroxstica
nocturna
Ortopnea
Tos nocturna
SIGNOS tpicos:

Crepitaciones
pulmonares
Ingurgitacion yugular
a 45
Taquicardia
Taquipnea
Edema de MMII
Hepatomegalia









































TRATAMIENTO

Es trascendental considerar que el tratamiento integral de la IC va ms all del
simple control sintomtico, de hecho, es fundamental impactar en la progresin de
la enfermedad y en la medida de lo posible en la disminucin de la mortalidad
asociada a este sndrome.
Tratamiento farmacolgico
Inhibidores de la ECA (IECAs), Betabloqueadores.
Antagonistas del receptor de angiotensina.
Antagonistas de aldosterona
Glucsidos cardacos
Diurticos
Vasodilatadores
Inotrpicos
Medicamentos miscelneos

Tratamiento quirrgico de la insuficiencia cardiaca

La ciruga de revascularizacin miocrdica con colocacin de hemoductos
arteriales o venosos y la ciruga de implante valvular mecnico o bioprotsico se
indican en pacientes que ya sea por sustrato isqumico o valvular concursen con
IC.

TRATAMIENTO REHABILITADOR

Cada tratamiento rehabilitador se hara progresivamente en funcin a la prueba de
esfuerzo maxima, peso, edad y se dara desde los primeros porcentajes iniciando
en el 20% , 50%, 80% y 100%.
No solo basndonos en la rehabilitacion fisica como tal si no tomando en cuenta
dos partes fundamentales: La psicologia y el tratamiento fisico.
Este tipo de rehabilitacion siempre debe ser con cuido de una segunda persona el
paciente y el rehabilitador y en caso de que el rehabilitador no este al
familiar/cargo se le pedira observacin maxima.
FASE I (1 semana) Primeras 24hrs acostado
1.- Ejercicios de respiracin


2.- Movilizaciones pasivas
FASE II (4 semana hasta 2-3 meses) SE trabaja intensidad entre el 30%-50%
hasta lograr el 80% de su FCmax.
Caminata 6 minutos (en superficie estable (barras paralelas))
Prueba de esfuerzo

Primer mes 2 sesiones por semana 20 min
El segundo y tercer mes sern 3 sesiones por semana 40 min
Movilizaciones activas de extremidades superiores (5min)


Movilizaciones activas de extremidades inferiores


Estiramientos activos (5min)
Trotar en terreno estable (5min)
Cicloergometro (5min)
FASE III
Despus de 4 meses en adelante
3 sesiones por semana (60 min)
Calentamiento (trotar 10min)
Ejercicios isometricos
Tecnica de Muller Hettinguer
Fuerza max 50% = 1kg
Tiempo de contraccin= 3 seg
Tiempo de relajacin= 3 seg
Repeticiones= 20
Entrenamiento en cicloergometro (10min)
Ejercicios acuaticos (Mejorar el VOmax)
Reintegracin progresivo de AVD


PUNTOS DE CUIDADO A BASE DEL TRATAMIENTO
Actividad fsica.
Dieta.
Tabaquismo
Malnutricin
Obesidad













REVISIN ANATOMOFISIOLOGCA PULMONAR
Anatoma del aparato respiratorio
El sistema respiratorio es el encargado de transportar un volumen de aire en las
vas respiratorias cuyo objetivo es ofrecer un volumen de oxigeno a las clulas
para su metabolismo que es intercambiando en el alveolo y la salida de un
volumen de CO2 producto del metabolismo en los diferentes tejidos.
Relaciones anatmicas de las vas respiratorias
Las vas respiratorias se dividen en vas de conduccin y vas de intercambio, las
primeras son aquellas vas en las cuales observaremos nicamente un flujo de
aire que lo conducir hacia aquellas reas en las cuales ocurre el intercambio.
Entre los rganos conductores de las vas respiratorias encontramos el bronquiolo
respiratorio que es donde se ubica el alveolo que es el encargado directamente de
los procesos de intercambios de gases con respecto al sistema circulatorio.
El aire atmosfrico, por tanto para llegar hasta los alveolos pulmonares atraviesa
una serie de cavidades y conductos que constituyen, con los pulmones, el aparto
respiratorio.
A continuacin sern descritos los siguientes rganos del aparato respiratorio:
La laringe
La trquea
Los bronquios
Los pulmones
Las pleuras


LARINGE
Es una porcin de las vas respiratorias que adems de conducir el aire de las
partes iniciales del aparato respiratorio a la trquea, tiene a su cargo el papel
principal en la fonacin.
En efecto la produccin de la voz se requiera 3 cosas:
El fuelle: Que reside en los pulmones
La caa : Representada por la laringe
El aparato de resonancia: Constituido por la faringe, la boca, y su
contenido, las fosas nasales.
Generalidades
Situacin: La laringe es un rgano impar, simtrico, situado en la parte media y
anterior del cuello, delante de la faringe, abajo del hueso hioides y arriba de la
terquea. Proyectada sobre la columna vertebral, en el individuo adulto del sexo
masculino, corresponde a las cuatro ultimas vertebras cervicales.
Dimensiones: Varan segn el sexo y la edad de los individuos. La laringe del
hombre esta ms desarrollada que la de la mujer.
Movilidad: la laringe se eleva en los movimientos de deglucin, arrastrada por la
faringe, as como tambin el la emisin de sonidos agudos. Baja a su posicin
normal, siendo su capacidad de traslacin vertical de dos a tres cm. estos cambios
verticales son acompaados por ligeros movimientos en el sentido anteroposterior.
Caras: Se distinguen tres, una cara posterior y dos antero laterales.
TRQUEA
La palabra trquea, derivada del griego alude a la aspereza que proporciona a
este rgano la presencia de anillos cartilaginosos salientes. Tambin se llama
traquearteria y es la porcin de conducto respiratorio comprendida entre la laringe
t los bronquios.
Situacin: ocupa la parte anterior y media del cuello y penetra en la parte superior
del trax, por detrs del esternn. En todo este trayecto esta colocada por delante
del esfago, con respect a la columna vertebral, su extremo superior
corresponde ala sexta o sptima cervical y la inferior ala tercera o cuarta vertebra
dorsal.
Direccin: Su trayecto es recto, pero se hace profundo a medida que desciende,
esta separada de la piel en su extremidad superior por un espacio de 18
milmetros, al nivel de la horquilla esternal.
Forma: Es la de un tubo cilndrico cuya parte posterior es aplanada corresponde al
cuarto o quinto de su circunferencia. En sus dos extremos es aplanada, la
curvatura de este cilindro no es perfectamente rectangular, pues ofrece salientes
producidos por los anillos que los forman.
Dimensiones: Su longitud de la trquea es de 12cm en el hombre y 11 cm en la
mujer, esta longitud aumenta o disminuye si la laringe se eleva y vara con la
edad.
Relaciones: en la porcin cervical se relaciona con el istmo del cuerpo tiroides que
cubres sus dos o tres primeros anillos, con las venas tiroideas inferiores.
En la porcin torcica esta en relacin por delante con el tronco venoso braquio
ceflico izquierdo que cruza y mas superficialmente con el timo, el musculo
esternotiriodeo y la primera pieza del esternn.

BRONQUIOS
Los bronquios forman la parte de las vas respiratorias comprendida entre la
bifurcacin de la trquea y los pulmones, en los cuales termina.
Origen: se encuentra en la bifurcacin de la trquea. Se halla ligeramente
desviado de la lnea media hacia la derecha y corresponde a un punto variable
comprendido entre la tercera y quinta vertebra dorsal.
Direccin: los bronquios se dirigen hacia afuera, atrs y abajo para alcanzar el hilo
del pulmn. El derecho se proyecta sobre la sexta costilla, el sexto espacio
intercostal y alcanza hasta el sptimo. El izquierdo atraviesa el sexto espacio y
termina a la altura de la sptima costilla.


PULMONES
Los son los rganos esenciales dela respiracin y en ellos se verifica la
transformacin de la sangre venosa en sangre arterial (hematosis).
Situacin: Los pulmones estn contenidos en el trax, cuyas paredes se adaptan a
la forma de estos rganos. Se hallan separados de la cavidad abdominal por la
bveda diafragmtica y entre ellos se abre un espacio ocupado por diferentes
elementos anatmicos, que se llama mediastino.
Volumen ofrece variaciones segn el estado de los pulmones; as el la inspiracin
el volumen aumenta mientras que en la espiracin disminuye, el volumen de
ambos pulmones no es el mismo.


Superficie de los pulmones
Cada uno de los pulmones tiene tres caras pulmonares que son la costal,
mediastinica y diafragmtica, que se denominan segn sus relaciones anatmicas.
Cara costal del pulmn
Esta cara es suave y convexa se relaciona con la pleura costal, que la separa de
las costillas, cartlagos y msculos intercostales. La porcin posterior de esta cara
se relaciona con las vertebras torcicas, por eso esta porcin se conoce con el
nombre de porcin vertebral de la cara costal.
Cara mediastinica del pulmn
Esta cara medial es cncava, porque se relaciona con el mediastino medio, que
contiene el pericardio y el corazn.
Dos terceras partes del corazn, se encuentra en el lado izquierdo y por eso la
concavidad pericrdica, es ms profunda en el pulmn izquierdo, la cara
mediastinica del pulmn posee la escotadura del corazn. Esta cara tambin
posee la raz del pulmn, alrededor de la cual la pleura forma una cubierta.
El ligamento pulmonar cuelga hacia abajo desde el manguito pleural que rodea la
raz del pulmn.

Cara diafragmtica
Esta cara es cncava y profunda, que suele conocerse como base del pulmn, se
apoya en la cpula convexa del diafragma. La concavidad es mayor en el lado
derecho. En el plano lateral y posterior, la cara diafragmtica se caracteriza por un
borde fino y punzante que se introduce en el receso conto diafragmtico de la
pleura.
Bordes del pulmon
Cada pulmn tiene tres bordes:
Anterior
Posterior
Inferior
Borde anterior
Es fino y punzante y se superpone al pericardio, tuene una escotadura o
indentacion en donde se ubica el corazn. El borde anterior de cada pulmn
separa la cara costal de la mediastinica y se corresponde ms o menos con el
borde anterior de la pleura.
Borde posterior
Es ancho y redondeado y se encuentra en la concavidad profunda conocida como
surco paravertebral, cada lado de la regin torcica de la columna vertebral.
Borde inferior
Es circuncribe la cara diafragmtica del pulmn y separa esta de la cara costal.
Quedan reflejados por una lnea que se traza desde el extremo inferior del borde
anterior (en su cruce con las 6 costillas en la lnea medio clavicular).


Marcas de superficie de los pulmones
El vrtice del pulmn esta representado en una lnea seperolateral que se dirige
desde la articulacin estrnoclavicular hasta el punto situado 2.5 cm craneal al
tercio medial de la clavcula; desde aqu sigue un trayecto inferolateral hasta la
unin entre los tercios medial y lateral de la clavcula.
Segmentos pulmonares
La clasificacin para explicar la segmentacin pulmonar aceptada durante mucho
tiempo emitida por Aeby, fundada en las relaciones topogrficas que tienen
bronquios y arterias dividindole en bronquios eparteriales y bronquios
hopoarteriales que permitieron considerar marcada asimetra entre los dos
pulmones y que consideraba que el lbulo superior derecho, no tenia equivalente
en el izquierdo, se ha desechado en la actualidad con los conocimientos de la
distribucin bronquita y los territorios de ventilacin pulmonar, concluyendo con
estos que los dos pulmones son sensiblemente idnticos.
Cada segmento es una unidad anatmica como si se tratara de un pequeo
pulmn, pes cada uno posee un pedculo broncopulmonar propio pedculos
segmentarios, estn separados solamente por un tabique conjuntivo y su
funcionamiento es autnomo para cada uno, con disposicin idntica en ambos
pulmones pero cada segmento presenta caracteres clnicos y radiolgicos tales
que permiten localizar una lesin en el pulmn.
Los segmentos de forma y dimensin variable, son cnicos o piramidales de base
cortical y de vrtice correspondiente al leo por el que penetra un bronquio
segmentario con si arteria correspondiente.
Cada bronquiolo se ramifica en forma sicotnica, cada uno va acompaado de dos
arterias, una ms gruesa, arteria segmentaria procedente de la pulmonar y otra
nutricia dependiente de la arteria bronquica.



PLEURAS
Las pleuras son dos capas de tejido epitelial que cubren los pulmones y la caja
torcica, estn formadas por dos hojas de ntimo contacto:
La externa; esta adherida a la cara interna de la pared costal y se denomina pleura
parietal.
La interna se encuentra finamente plegada a la superficie de los pulmones y recibe
el nombre de pleura visceral, esta pleura
se une con la parietal en el hilio pulmonar.
Entre las dos pleuras normalmente no
existe separacin, solo hay unos
centmetros cbicos de un liquido seroso
que aumenta la adhesin entre las pleuras
que se conoce con el nombre de liquido
pleural.
Este espacio interpleural es virtual, pero se puede hacer real ante la ubicacin de
aire, sangre o liquido en el.
Las principales funciones de la pleura son las de mantener en contacto el pulmn
con la caja torcica, de la forma que el pulmn se expanda cuando lo haga la caja
torcica siguiendo fielmente los movimientos respiratorios.
MECNICA VENTILATORIA
El organismo puede considerarse como una mquina de combustin interna que
quema grasas e hidratos de carbono y obtiene as la energa que necesita para
realizar sus mltiples funciones. Este proceso consume oxgeno y produce
anhdrido carbnico. El aire atmosfrico suministra el primero y recibe el segundo.
Como la combustin tiene lugar en las clulas situadas profundamente en los
tejidos, es necesario un medio de conexin con la atmsfera. Este nexo es la
corriente sangunea, que transporta los gases en solucin fsica y en
combinaciones fisicoqumicas.
Se comprende que a mayor trabajo del organismo hay ms gasto energtico y, por
lo tanto, mayor necesidad de transporte de gases entre las clulas y el ambiente.
Este se logra aumentando el gasto cardaco con redistribucin del flujo sanguneo
hacia los rganos en actividad que, adems, extraen una mayor cantidad de
oxgeno de la sangre que pasa por los tejidos. Por estos mecanismos se puede
llegar a aumentar diez veces el intercambio gaseoso entre clulas y sangre, lo que
exige aumentar el intercambio entre sangre y atmsfera.
Este ltimo proceso, o respiracin externa, requiere que la sangre se exponga al
contacto con el aire en una amplia superficie, y para ello fluye por un extenso
territorio capilar separado de la atmsfera por una membrana de mnimo grosor
que prcticamente no interfiere con una rpida difusin gaseosa. Tal superficie
vascular no puede, por su extensin (60-90 m
2
) y su fragilidad, estar en la
superficie del cuerpo. Este conjunto constituye los pulmones que quedan
contenidos y protegidos dentro de la caja torcica que, adems, acta como
elemento motor.
Es evidente que si el aire de los alvolos no se renueva en proporcin a la
perfusin sangunea, sta agotar rpidamente el oxgeno alveolar remplazndolo
por CO
2
. Un fenmeno mecnico, la ventilacin pulmonar, renueva en forma
parcial y peridica el aire alveolar y mantiene dentro del pulmn una composicin
adecuada para el intercambio gaseoso o hematosis.


Ventilacin pulmonar: fenmeno mecnico que asegura el recambio del
aire contenido dentro de los alvolos.
Distribucin y relacin ventilacin/perfusin: renovacin proporcional del
aire y de la sangre a cada lado de la membrana de difusin.
Difusin o transferencia: intercambio de gases entre aire y sangre a travs
de la membrana alveolo capilar.
Transporte de O
2
y CO
2
efectuado por la sangre entre el pulmn y las
clulas.
Regulacin de la respiracin: conjunto de mecanismos de control de la
respiracin y coordinacin con la circulacin, demandas metablicas,
equilibrio acido-base, fonacin, deglucin, etc.
Hemodinmica de la circulacin pulmonar.
Funciones del espacio pleural.
Mecanismos de defensa mecnico, celular y humoral, que tienen un
importante papel, dado el amplio contacto del pulmn con los
contaminantes ambientales a travs de los ms de 10.000 litros de aire que
se ventilan diariamente. Adems, la entrada al aparato respiratorio est en
la faringe y contigua a la boca, cavidades de gran poblacin microbiana.
Filtro de partculas que circulan por la sangre (cogulos, agregados
plaquetarios, trozos de tejidos, etc.), funcin para la cual tiene la ventaja
ventaja de ser el nico rgano, aparte del corazn, por el cual pasa
continuamente el total de la sangre.
Actividad metablica local: los neumocitos tipo II elaboran el surfactante,
sustancia que regula la tensin superficial en la interface aire/liquido en las
paredes alveolares y, adems inactivan algunas sustancias circulantes.
Reservorio de sangre: por la amplitud y distensibilidad de su lecho
vascular.
Equilibrio cido base
Balance hdrico: el aire inspirado es saturado de vapor de agua en la nariz
y vas areas y, al ser expirado es responsable de un 10-20% del total de
la prdida de agua del organismo.
Balance calrico: por el mismo mecanismo la respiracin causa el 5-10%
de la prdida calrica total del organismo.
La ventilacin es un fenmeno bsicamente mecnico que renueva cclicamente el
aire alveolar alternando la entrada de aire o inspiracin y la salida del mismo o
espiracin. En relacin con este aspecto, el aparato respiratorio puede ser
comparado con un fuelle, en el que conviene diferenciar los siguientes
componentes:
a) Las vas areas, que son tubos de calibre regulable que comunica el
ambiente exterior con la superficie de intercambio.

b) El trax, que acta como continente protector del pulmn y motor de
la ventilacin.
c) El pulmn, que es, en esencia, una extensa superficie de intercambio
gaseoso entre aire y sangre, contenida dentro del trax que es el motor que
lo ventila.
Las caractersticas estructurales y la funcin mecnica de este fuelle
pueden describirse a travs de:
1. Dimensiones del fuelle.
2. Presiones que se generan.
3. Fuerzas que lo mueven.
4. Resistencias que se oponen a la ventilacin
5. Flujos resultantes.
6. Rendimiento y eficiencia mecnica.
La curva obtenida en un espirmetro de agua durante la respiracin espontnea,
en reposo y en maniobras de inspiracin y espiracin mximas, permite diferenciar
varios niveles y volmenes.

VOLUMEN CORRIENTE
En los adultos, en la respiracin espontnea en reposo se inspiran y espiran en
cada ciclo respiratorio entre 400 y 600 ml, cantidad que se repite en forma
bastante regular y se denomina volumen corriente, por ser el que se mueve o
corre.
CAPACIDAD VITAL
Esta capacidad est constituida por la suma del volumen corriente y las reservas
inspiratoria y espiratoria. Representa el mximo de aire que se puede movilizar en
una sola maniobra respiratoria
VOLUMEN RESIDUAL Y CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL
El volumen residual (VR) es el aire que queda en el pulmn despus de una
espiracin forzada mxima, por lo que no se puede medir en la espirometra,
debiendo recurrirse a mtodos indirectos de mayor complejidad. Sumado al
volumen de reserva espiratoria, constituye la capacidad residual funcional (CRF),
que es la cantidad de gas que se mantiene en el pulmn durante la respiracin
espontnea.
PRESIONES EN APARATO RESPIRATORIO
En la compleja interrelacin entre trax, pulmn y ventilacin, intervienen fuerzas y
se generan presiones oscilantes que analizaremos en relacin con los fenmenos
mecnicos pertinentes.

Las presiones son las siguientes:
a) Presin atmosfrica. En fisiologa respiratoria convencionalmente se la
considera como punto de referencia cero, expresndose las dems presiones
como diferencias positivas o negativas
b) Presin en la boca o entrada del aparato respiratorio. En situacin esttica, sin
flujo de aire y con la boca y glotis abiertas, es de cero , o sea, igual a la
atmosfrica y a la de las vas areas y alvolos. Cuando hay movimientos
respiratorios oscila levemente por encima o por debajo de la presin atmosfrica,
segn la fase de la respiracin.
c) Presin en las vas areas. Segn la direccin del flujo, es decreciente hacia el
alvolo o hacia la boca.
d) Presin alveolar. En condiciones estticas y con la glotis abierta es igual a la
presin atmosfrica, pero, por efecto de los movimientos del trax, se hace mayor
o menor que la de la boca, generando el flujo a travs de las vas areas.
e) Presin pleural (Ppl). En la respiracin espontnea es habitualmente
subatmosfrica o negativa, porque el tamao de reposo del pulmn es menor que
el del trax. En la Figura 2-4 se ilustra la situacin observada al final de espiracin
tranquila (CRF), en que el conjunto trax-pulmn est en equilibrio.


MUSCULATURA RESPIRATORIA
Desde el punto de vista funcional, puede considerarse que el trax se extiende
desde el cuello hasta la pelvis e incluye, adems de la caja torcica propiamente
tal, el diafragma y el abdomen. Esta cavidad tiene dos componentes rgidos: la
columna vertebral y la pelvis, cuya forma no es modificada por la contraccin de
los msculos respiratorios. En cambio, las paredes anteriores y laterales se
desplazan directamente por la accin muscular e indirectamente por los cambios
de presin que sta provoca.
TABLA 2-1. ROL DE LOS MUSCULOS
RESPIRATORIOS
INSPIRATORIOS
Utilizados durante
respiracin tranquila
Diafragma
Escalenos
Paraesternales
Accesorios de la
inspiracin
Esternocleidomastoideo
Trapecio
Pectorales
Fijadores de la pared
torcica
Intercostales externos
ESPIRATORIOS
Utilizados en espiracin
forzada,
Intercostales internos
Abdominales

TENSION SUPERFICIAL
La tensin superficial es un determinante importante de la elasticidad pulmonar,
que no est ligado a elementos estructurales sino que es una fuerza fsica
presente en la superficie o interface de contacto lquido-aire. Acta sobre las
molculas superficiales del lquido, atrayndolas entre s y hacia su centro
geomtrico.
RESISTENCIA DURANTE LA RESPIRACION FORZADA
Aun cuando la espiracin forzada no es parte de la respiracin espontnea
normal, debemos analizarla porque esta maniobra es la ms empleada en pruebas
funcionales de uso corriente para evaluar indirectamente la resistencia de las vas
areas.


TUMOR DE PANCOAST
El Tumor de Pancoast es un
Carcinoma que se produce por
un crecimiento local de un tumor
del vrtice pulmonar que se
extiende por los plexos
braquiales y destruye las races
nerviosas 8 cervical y 1-2
torcicas.

EPIDEMIOLOGIA
El cncer pulmonar es la
neoplasia maligna ms frecuente
y anualmente ocurren ms de 1.000.000
de muertes por esta patologa. La tasa
actual de mortalidad general en Estados
Unidos es menor de 5 por 100.000
habitantes, en pases de desarrollo va
aumentando. Se presenta con mayor
frecuencia en hombre que en mujeres,
considerndose la primera causa de
muerte por cncer por el varn y la
tercera, despus del cncer de mama,
en la mujer con prevalencia en
mayores de 45 aos
La limitada experiencia con la historia natural de los tumores de Pancoast revela
que la sobrevida media de los pacientes no tratados oscila entre 10 y 14 meses de
realizado el diagnstico, con una media de supervivencia de entre 3 meses y 2
aos desde el comienzo de los sntomas. La mayora de estos pacientes
experimentan el desarrollo de un dolor severo e implacable en el hombro y el
brazo en los meses previos a su muerte.
ETIOLOGA
La causa ms importante de cncer pulmonar es la exposicin al humo de tabaco,
ya sea activa o pasivamente: el humo de cigarrillo es responsable del 85-90% de
todos los canceres pulmonares y larngeos se calcula que el 40% de los
canceres en no fumadores se debe a inhalacin pasiva.
Otro factor puede ser gentico (parientes con cncer pulmonar tiene un riesgo de
2,4 veces mayor de desarrollar neoplasias).
SIGNOS CLNICOS
Desde el punto de vista etiolgico este sndrome es consecuencia de la extensin
local de un tumor del vrtice pulmonar, que acaba afectando a la pared torcica y
a la base del cuello. Aunque puede ser de cualquier variedad histolgica,
predomina el carcinoma epidermoide de pulmn (dado que esta variedad
histolgica de cncer de pulmn, al ser de localizacin central, tiene ms
probabilidades de provocar dicho cuadro). Aparece en el 4% de los carcinomas
bronco gnico. Otras causas menos frecuentes son metstasis de tumores
slidos, otros tumores intratorcicos, infecciones (bacterianas, fngicas,
tuberculosis e incluso hidatidosis), amiloidosis, y neoplasias de estirpe
hematolgica.
Clnicamente se caracteriza por:
1. Dolor en la cara cubital del antebrazo:
Es el sntoma ms precoz y se debe a
la afectacin del octavo nervio cervical y
del primer y segundo torcico (sndrome
radicular por afectacin del plexo braquial). Tambin cursa con dolor en el hombro,
braquialgia que caractersticamente se irradia al borde cubital del brazo. Incluso
puede haber atrofia de los msculos de la mano.
2. Dolor torcico: Debido a destruccin de la primera y segunda costillas.
3. Sndrome de Claude-Bernard-Horner: Por afectacin del ganglio simptico
estrellado. Consta de Enoftalmos, ptosis palpebral, miosis y anhidrosis facial,
debilidad y atrofia de los msculos intrnsecos de la mano.
4. Sndrome de la vena cava superior: Debido a dificultad, por compresin e
invasin, del drenaje de la vena cava superior. En funcin de la circulacin
colateral existente, la velocidad de instauracin y la localizacin de la obstruccin,
la clnica ser ms o menos evidente. Cursa con disnea, edema de la extremidad
superior del cuerpo (cara, cuello y miembros superiores), cianosis y aparicin de
circulacin colateral cutnea.
Manifestaciones asociadas con el tumor de Pancoast
-Dolor en el brazo y el hombro, debilidad y atrofia de distribucin cubital en el
miembro superior (Sx. radicular por afectacin del plexo braquial)
-Expectoracin con sangre tambin llamada hemoptisis (expulsin de sangre o
moco sanguinolento de los pulmones y la garganta o vas respiratorias)
-Dificultad respiratoria.( Es una afeccin que involucra una sensacin de dificultad
o incomodidad al respirar o la sensacin de no estar recibiendo suficiente aire)
-Episodios repetidos de neumona o bronquitis. (Una infeccin de los bronquios o
conductos que llevan el aire a los pulmones. La infeccin de los conductos hace
que produzcan un moco denso que puede afectar la respiracin. El moco con
frecuencia es expulsado con la tos).
-Cansancio. (Obstruccin de un bronquio grueso, atelectasias, neumonas,
derrame pleural, parlisis diafragmtica por
compromiso frnico, etc.).
-Acropaquias (dedos en palillos de tambor).
(Engrosamiento de las falanges distales de los
dedos de las manos y los pies. Las causas
ms frecuentes son la enfermedad pulmonar y
la cardiaca, aunque una historia familiar y una
evolucin larga, sin pruebas de enfermedad,
sugiere que se trata de un tipo hereditario).
-Tos que no desaparece y empeora con el
tiempo
-Hinchazn del cuello y la cara.
-Prdida de apetito. (Por compresin o invasin del esfago).
-Prdida de peso.
-Sibilancias o ronquera.
Compresin de las estructuras vecinas: arteria y vena subclavia, la arteria cartida
comn, los nervios vagos, frnicos y recurrentes larngeos, cadena simptica y
ganglio estrellado, cuerpos vertebrales y costillas.
DIAGNOSTICO
La tomografa computada de trax es de rutina en la evaluacin de los pacientes
en quienes se presume un tumor del surco superior, as como en otros pacientes
con sospecha de cncer pulmonar. La misma brinda informacin crtica sobre el
tamao y la extensin de la masa primaria ayudando al diagnstico diferencial y
dando una idea inicial de la resecabilidad del tumor. Tambin ofrece un screening
inicial para la evidencia de metstasis ganglionares, pulmonares, pleurales o en
las suprarrenales.
Sin embargo, a causa de la naturaleza axial de la tomografa computada,
generalmente no es sensitiva para la determinacin del compromiso del plexo
braquial, vasos subclavios o de la foramina intervertebral. Por ello se ha
incorporado la resonancia magntica nuclear, que brinda una importante
informacin sobre la invasin a travs de la pleura y grasa subpleural y del
compromiso de los vasos subclavios, plexo braquial y cuerpos vertebrales. Estos
factores son crticos para diferenciar entre tumores T3 y T4 del surco superior, con
las obvias implicancias en la resecabilidad de los mismos.
La tomografa de emisin de positrones (PET: positrn emisin tomography) con
fluorodesoxiglucosa aparentemente brinda una mayor sensibilidad y especificidad
para la deteccin de metstasis en los ganglios linfticos mediastinales.
Muchos autores recomiendan tambin la realizacin de una tomografa o de una
resonancia cerebral a causa de la incidencia de metstasis cerebrales ocultas en
pacientes con cnceres de pulmn localmente avanzados. Por otra parte, el scan
seo no se utiliza rutinariamente, salvo para aquellos casos con dolor seo
localizado o con niveles elevados de fosfatasa alcalina.
La puncin bipsica percutnea con aguja, guiada por fluoroscopia, tomografa o
ecografa, brinda el mtodo mnimamente invasivo ms directo para obtener el
diagnstico histolgico, con una precisin del 90 al 95%.
Confirmado el diagnstico, se recomienda la estadificacin quirrgica de los
pacientes con cncer pulmonar no a pequeas clulas del surco superior, para
refinar el pronstico, definir el curso teraputico y determinar la utilidad de la
reseccin quirrgica. Las adenomegalias supraclaviculares pueden ser biopsias
por puncin percutnea o ciruga directa y pueden brindar el medio ms sencillo
para el diagnstico tisular en los pacientes con masa supraclavicular palpable.
Enfermedad Similitudes Diferencias
HOMBRO
DOLOROSO
DOLOR
PARESTESIAS
*HINCHAZN DE
HOMBRO
*COLORACIN
ROJA O AZULADA
EN EL *HOMBRO
FIEBRE EN
HOMBRO
*LIMITACIN DE
MOVIMIENTO
INFARTO DE
MIOCARDIO
DOLOR EN
HOMBRO
AGOTAMIENTO
*MAREO
*SUDORACIN
FRA
*PERDIDA DE
CONCIENCIA
BRONQUITIS TOS
SILBIDOS AL
RESPIRAR
*MUCOSIDAD EN
VAS AREAS
*FIEBRE
BURSITIS DOLOR EN LA
MISMA ZONA

*SENSIBILIDAD EN
ART
* RIGIDEZ
ARTICULAR
*HINCHAZON O
ENROJECIMIENTO





Se recomienda mediastinos copia de rutina en la evaluacin de los enfermos con
cncer pulmonar localmente avanzado en general, incluyendo los tumores de
Pancoast, por la incidencia significativa de compromiso ganglionar oculto N2 y N3
en esos pacientes. Adems, el pronstico de los enfermos que son considerados
para resecciones extendidas en tumores T3 y T4 est en gran medida
determinado por la presencia de metstasis en los ganglios linfticos; muchas
series han reportado tasas de sobrevida insignificantes en enfermos con T3 N2 o
con estados ganglionares ms altos. Es por ello que parece importante definir la
presencia o ausencia de compromiso ganglionar N2-3 antes de iniciar teraputicas
agresivas multimodales que incluyan resecciones quirrgicas.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
Las opciones de tratamiento estndar para los tumores del surco superior incluyen
las siguientes:
1. Radioterapia sola.
2. Radioterapia y ciruga.
3. Quimioterapia simultnea con
radioterapia y ciruga.
ARTRITIS *RIGUIDEZ ART
*DEBILIDAD
MUSCULAR

4. Ciruga sola (en determinados pacientes).
Los CPCNP del surco superior, a los que frecuentemente se denomina tumores de
Pancoast, se presentan en menos de 5% de los pacientes.
Los tumores del surco superior (TSS) habitualmente surgen del vrtice del pulmn
y presentan un reto al tratamiento debido a su proximidad a las estructuras del
pasaje que conduce al trax. En esta localizacin, los tumores pueden invadir la
pleura parietal, la pared torcica, los plexos braquiales, los vasos subclavios, el
ganglio estrellado y los cuerpos vertebrales adyacentes. Sin embargo, los tumores
de Pancoast son susceptibles de tratamiento curativo especialmente para
pacientes con enfermedad T3, N0.
Los factores pronsticos adversos incluyen la presencia de metstasis
ganglionares mediastnicas (enfermedad N2), compromiso de la columna vertebral
o del vaso subclavio (enfermedad T4) y reseccin limitada (R1 o R2).
Radioterapia sola
Si bien la radioterapia es una parte integral del tratamiento de los tumores de
Pancoast, las variaciones en la dosis, la tcnica de tratamiento varia.
La radiacin es una forma de energa liberada en partculas o en ondas. En altas
dosis, la radiacin destruye clulas o impide su multiplicacin.
La radioterapia es un tratamiento para el cncer. Su objetivo es matar las clulas
cancerosas y disminuir el tamao de los tumores. A diferencia de las clulas
cancerosas, la mayora de las clulas normales se recupera de la radioterapia. Los
mdicos procuran proteger las clulas normales limitando la dosis de radiacin y
repartiendo el tratamiento con el transcurso del tiempo. Cuando utilizan mquinas
de radiacin, protegen la mayor parte posible de su cuerpo.
Datos probatorios (radioterapia):
1. En el entorno preoperatorio, en general se recomienda una dosis de 45 Gy
sobre un perodo de 5 semanas, mientras que se necesita una dosis de
aproximadamente 61 Gy cuando se usa radioterapia definitiva como modalidad
primaria.
Ciruga
Datos probatorios (ciruga):
1. En series retrospectivas de casos se registr que la reseccin completa se
logr en solo 64% de estadio tumoral T3, estadio ganglionar N0 y en 39% de
tumores T4, N0.
Quimio radioterapia
La palabra quimioterapia significa el uso de cualquier medicamento (como aspirina
o penicilina) para tratar cualquier enfermedad
Normalmente, las clulas crecen y mueren de manera controlada. Las clulas del
cncer se siguen formando sin control. La quimioterapia es un tratamiento con
frmacos que puede destruir stas clulas o detener su multiplicacin.
Sin embargo, tambin puede daar clulas sanas, lo que produce efectos
secundarios.
Es posible que durante la quimioterapia no tenga efectos secundarios o que tenga
slo algunos. Los tipos de efectos secundarios que tenga dependern del tipo y la
dosis de la quimioterapia que reciba. Los efectos secundarios varan, pero los ms
comunes son nauseas, vmitos, cansancio, dolor y cada del cabello. Las clulas
sanas suelen recuperarse despus de la quimioterapia, de modo que la mayora
de los efectos secundarios desaparece gradualmente.
El curso del tratamiento depender del tipo de cncer, de los frmacos usados en
la quimioterapia, de las metas del tratamiento y de la respuesta de su organismo.
El tratamiento puede aplicarse todos los das, todas las semanas o todos los
meses. Es posible que haya pausas entre los tratamientos para que el cuerpo
tenga la oportunidad de producir nuevas clulas sanas. Tal vez deba tomar
medicinas por va oral, en inyecciones o en forma intravenosa.
Datos probatorios (quimio radioterapia):
El tratamiento de induccin consisten en dos ciclos de etopsido y cisplatino con
45 Gy de radioterapia simultnea.
Dado que no se ha realizado nunca un estudio prospectivo canonizado que
compare los diferentes abordajes teraputicos en los tumores del surco superior,
sigue estando sujeto a debate cul es el tratamiento ms efectivo.

Los tratamientos ms comnmente usados son la radiacin primaria, la
radioterapia seguida de reseccin quirrgica y - ms recientemente.
La quimioterapia de induccin seguida de operacin. Desafortunadamente,
prcticamente todas las series clnicas que describen tratamientos para los
tumores de Pancoast estn limitadas a un nmero pequeo de casos, o incluyen
pacientes tomados sobre largos perodos de tiempo, con diferente estadificacin y
protocolos de tratamiento.
La radioterapia ha sido histricamente el tratamiento de eleccin para los tumores
del surco superior que son considerados inoperables. Sin embargo, en algunos
centros, se ha preferido la radiacin incluso en pacientes potencialmente
quirrgicos a raz de las tasas preocupantes de morbilidad y mortalidad
operatorias.
La radioterapia es claramente efectiva para controlar el dolor en estos pacientes
cuando reciben al menos 35 Gy de radiacin. Pareciera que a mayor dosis se
obtiene mayor control del dolor, con paliacin prolongada o permanente en el 70%
al 80% de los casos.
El tratamiento ms utilizado en los pacientes con tumores resecables ha sido la
combinacin de radioterapia y reseccin quirrgica. Habitualmente se comienza
con radiaciones diarias (1.8-2 Gy) hasta una dosis de 45 a 50 Gy. Luego se realiza
una revaluacin para determinar la respuesta tumoral y la resecabilidad y para
excluir el desarrollo de enfermedad metastsica durante el intervalo. Los pacientes
son sometidos a reseccin 3 a 6 semanas despus de haber completado la
radioterapia. Con este esquema se han reportado tasas de control local de la
enfermedad del 80%, que parecen ser superiores a las obtenidas con radioterapia
exclusivamente.
Con una seleccin de pacientes basada en el diagnstico por imgenes y en la
estadificacin descritas, es posible lograr una reseccin completa despus de la
radiacin en aproximadamente las 2/3 partes de los casos. Esto es de gran
importancia pues la reseccin completa ha sido reconocida por virtualmente todos
los autores como 1 de los 2 determinantes principales de la sobrevida.
Efectivamente, las tasas de supervivencia a 5 aos en los pacientes con
resecciones incompletas han sido menores del 10%, es decir, las mismas que
cuando no se realiza ninguna reseccin. Por otro lado, las tasas que pueden llegar
a obtenerse en los enfermos sin compromiso ganglionar a los que se les realiz
radiacin inductiva y reseccin quirrgica completa son del orden del 30 al 40%.
La aparente mejora en la resecabilidad y sobrevida a largo plazo despus de
quimio y radioterapia inductivas en pacientes con cncer de pulmn no a clulas
pequeas con compromiso ganglionar N2 ha llevado a unos pocos centros a usar
esta terapia combinada antes de la reseccin de los tumores del surco superior. El
objetivo de esta estrategia es maximizar tanto el control loco regional como la
resecabilidad y apuntar a la enfermedad micrometastsica que puede conducir a
la recurrencia sistmica.


Sistema TNM
El sistema TNM es uno de los sistemas de estadificacin de mayor uso. Este
sistema ha sido aceptado por la International Union Against Cancer, UICC, y por
el American Joint Committee on Cancer, AJCC
El sistema TNM est basado en la extensin del tumor (T), el grado de
diseminacin a los ganglios linfticos (N), y la presencia de
metstasis (M) distante. Un nmero se aade a cada letra para indicar el tamao o
extensin del tumor y el grado de diseminacin del cncer.
Tumor primario (T)
TX El tumor primario no puede ser evaluado
T0 No hay evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ (CIS; clulas anormales estn presentes pero no se
han diseminado a los tejidos cercanos. Aunque no es cncer, el CIS
puede progresar a cncer y algunas veces se llama cncer
preinvasor)
T1, T2, T3,
T4
Tamao y extensin del tumor primario
Ganglios linfticos regionales (N)
NX No es posible evaluar los ganglios linfticos regionales
N0 No existe complicacin de ganglios linfticos
N1, N2, N3 Complicacin de ganglios linfticos regionales (nmero de ganglios
linfticos y grado de diseminacin)
Metstasis distante (M)
MX No es posible evaluar una metstasis distante
M0 No existe metstasis distante
M1 Presencia de metstasis distante

MARCO PREVENTIVO
Prevencin primaria
La principal prevencin del cncer de pulmn, es impedir que aparezca. Debido a
que el tabaco es el principal factor de riesgo y que casi se puede llamar factor
causal, si la poblacin abandonara el hbito tabquico, la incidencia del cncer de
pulmn descendera ms de un 85%.
Prevencin secundaria
El diagnstico precoz del cncer de pulmn no est establecido porque no puede
evitar la muerte por cncer de pulmn, ni siquiera el aumento de la supervivencia,
Estadio

Definicin
Estadio 0 Carcinoma in situ.
Estadio I,
Estadio II y
Estadio III
Los nmeros ms altos indican enfermedad ms extensa: tamao
mayor del tumor o diseminacin del cncer ms all del rgano
en donde se form originalmente a los ganglios linfticos vecinos
o a los rganos adyacentes al sitio del tumor primario.
Estadio IV El cncer se ha diseminado a otros rganos.
como ocurre con otros tipos de cnceres aunque sea controvertido: cncer de
mama, cncer de prstata, cncer de crvix uterino, y cncer color rectal. La
poblacin de riesgo de padecer cncer de pulmn est bien identificada: los
fumadores. Si tuviramos que elegir una prueba diagnstica que detectara
precozmente el cncer de pulmn, para tratarlo "a tiempo", esta prueba tendra
que ser sencilla de realizar, barata y aceptada por la poblacin, como por ejemplo
una radiografa simple de trax, que tiene una baja sensibilidad en detectar
tumores pulmonares en estadios iniciales. Realizar un TAC torcico de alta
resolucin o una resonancia magntica nuclear peridicamente a todos los
fumadores superara el gasto sanitario del pas ms avanzado. La periodicidad de
esta supuesta tcnica diagnstica tendra que ser como mnimo dos veces al ao,
teniendo en cuenta la velocidad de duplicacin del cncer de pulmn.
La prevencin secundaria se basa en tres cosas el tabaco, el alcohol y la
alimentacin. Los cuales al tener un buen control de estos ayudaran a no
presentar ninguna enfermedad relacionada y no relacionada con el Tumor de
Pancoast.
-El tabaco es el responsable de ms del 90% de los cnceres broncopulmonares,
Existen numerosos mtodos para dejar de fumar. Hay que pedir consejo al mdico
y no hay que olvidar que nunca es demasiado tarde.
-El alcohol puede ser cancergeno, pero, asociado con el tabaco, multiplica los
riesgos de aparicin de cncer en la boca, la garganta y el esfago.
-La alimentacin rica en grasas saturadas (procedentes de animales: carne y
productos lcteos) y en protenas, y pobre en fibra, multiplica el riesgo de sufrir un
cncer de tipo digestivo (estmago, colon y recto). Tambin aumenta el cncer de
mama, tero y prstata. La prevencin consiste en equilibrar la alimentacin,
disminuyendo el consumo de carne y grasas animales en beneficio del pescado y
las grasas vegetales. El aporte de pan, fculas y verduras ricas en fibra debe ser
suficiente


ESCLEROSIS LATERAL AMIOTROFICA
(ELA)
Esclerosis: muerte.
Lateral: lado (de la espina)
A: ausencia de
Mio: msculo
Trfica: movimiento.
Es la enfermedad degenerativa ms frecuente de las neuronas motoras que se
caracteriza por ser un trastorno progresivo que resulta de la perdida de las
neuronas motoras del cerebro, tronco del encfalo y medula espinal.
El trmino esclerosis lateral se refiere a los cambios anatomopatolgicos de la
medula espinal que consisten en la degeneracin de las columnas laterales por
donde transcurren los tractos costicoespinales y amiotroficos hace referencia a
la atrofia muscular secundaria a la afeccin de la segunda neurona motora.
Tambin conocida como enfermedad de Charcot o enfermedad de Lou Gehrig.
EPIDEMIOLOGA
La incidencia anual de ELA es de uno a dos casos cada 100,000 habitantes y su
prevalencia es de aproximadamente seis casos cada 100,000 habitantes.
La mayora de los casos son espordicos y slo el 5% al 10% de estos casos son
familiares.
La edad de comienzo ms frecuente se encuentra entre la quinta y sexta dcadas
de la vida. El 10% de los pacientes comienzan antes de los 40 aos y el 5% de los
casos se presenta en menores de 30 aos.
Afecta con una frecuencia ligeramente superior a los varones comparacin con las
mujeres. La evolucin es progresiva y puede ser de 2 a 6 aos con una
supervivencia media de 1-3 aos. Del 5-10% de los casos tiene un carcter
familiar, con una herencia autosmica dominante; el resto (90%) corresponde a la
forma espordica. La evolucin de la forma bulbar es el tipo mas maligno.


ETIOPATOGENIA
Por lo general es clasificada como nica enfermedad pero existe evidencia de que
se trata de un sndrome clnico resultante de varias posibles causas.
Se citan varios factores de riesgo: traumatismos previos, exposicin a txicos
(plomo, mercurio, arsnico, manganeso, orina), intervenciones quirrgicas
previas.
Los casos espordicos probablemente sean multifactoriales y asociados a factores
ambientales se han propuesto como posiblemente relacionados, aunque no se ha
podido identificar a ninguno como factor causal definitivo. Ellos incluyen el hbito
de fumar, la ingesta de plomo, los agroqumicos, una dieta rica en glutamato y
entrenamiento fsico competitivo (atletas).
Se desconoce bien la causa de la ELA espordica. No hay hasta la fecha una
explicacin satisfactoria de las causas y los mecanismos de la ELA, pero se han
postulado varias hiptesis; lo que presupone que esta entidad es el resultado de
un complejo multifactorial que se interrelaciona entre s.
La hiptesis ms reciente es que la muerte celular podra ser causada por
sustancias endgenas que se comportan como endotoxinas. Se ha implicado
especficamente al glutamato endgeno en el medio extracelular de la medula
espinal y otras regiones cerebrales basado en el hecho de que el glutamato y el
aspartato se encuentran elevados en el lquido cefalorraqudeo. Se propone que
existe una alteracin en el transporte del glutamato, lo que lleva a que ste tienda
a acumularse, y esto facilitara la hiperactivacin de los receptores de glutamato,
lo que llevara a la muerte neuronal.

El 10% de los casos de ELA son familiares y en general se hereda en forma
autosmica dominante. En el 1-2% de los casos familiares se han hallado
mutaciones en el gen de la superxido dismutasa 1 (SOD1). Esta enzima cataliza
la conversin del anin superxido o perxido de hidrogeno es convertido en
agua por la catalasa o la glutatin peroxidasa. Las mutaciones de la SOD1
resultan toxicas para las neuronas motoras. Se ha propuesto que estas protenas
mutadas se plegaran inadecuadamente y generaran agredos intracelulares, y
estos afectaran el metabolismo mitocandrial y el transporte axonal. La SOD1 est
presente en abundancia en las neuronas motoras y este contenido aumenta con
la edad.



PRESENTACIN CLNICA
Los sntomas iniciales son: debilidad asimtrica en las manos, que se manifiesta
como cada de objetos y dificultad para realizar movimientos o tareas motoras
finas en una o ambas manos en un 40-60% de los casos.
A medida que evoluciona la enfermedad, disminuye la fuerza y masa muscular, y
aparecen contracciones involuntarias de unidades motoras individuales que se
denominan fasciculaciones. La atrofia es simtrica y va extendindose al
antebrazo y a veces al brazo. El paciente presenta calambres musculares al
realizar movimientos voluntarios, sobre todo durante las primeras horas de la
maana.
Posteriormente hay manifestaciones extrapiramidales: espasticidad de
extremidades inferiores principalmente, hiperreflexia profunda, signo de Hoffman,
clonus, babinsky. Esta combinacin de signos de la primera y segundas neuronas
motoras es caracterstica de la ELA. Se ha observado que los desordenes
motores en miembros plvicos (34.3%), miembros superiores (35.3%), calambres
musculares (23.9%), fasciculaciones (18.9%) y desordenes bulbares (18.4%) son
los sntomas que aparecen durante los primeros 3 meses de inicio esta
enfermedad, y los dos ltimos citados los ms relevantes para consideracin del
diagnstico. Al avanzar el proceso aparece un sndrome bulbar (ms comn en
mujeres que en hombres) con dificultad para la deglucin, reflujo nasal de lquidos,
voz gangosa, sialorrea, disartria, atrofia de la lengua con fasciculaciones, lo que
implica debilidad y dificultad para la formacin del bolo alimenticio y la ingesta de
lquidos, lo que lleva a un balance negativo y desnutricin. Finalmente, la
enfermedad afecta a la musculatura respiratoria por fatiga del diafragma y de los
msculos respiratorios, con brotes recurrentes de infeccin pulmonar (neumonas
y atelectasias) y falla respiratoria; asociada con complicaciones tales como la
malnutricin y la deshidratacin. En un 81% de los casos al momento de la muerte
hay sntomas bulbares.

En algunos pacientes, la degeneracin de los ncleos motores craneales de la
parte inferior del tronco enceflico se produce en fases iniciales (45% de los
casos) que evolucionan rpidamente, de ah que su pronstico sea ms sombro;
es lo que se conoce como parlisis bulbar progresiva o esclerosis lateral
amiotrfica bulbar. En estos pacientes predominan las alteraciones en la
deglucin y fonacin, y la evolucin clnica es inoxerable en un periodo de 1 a 2
aos.
No suele haber manifestaciones esfinterianas, oculares, cognitivas ni de la
sensibilidad. Las funciones intelectuales pueden comprometerse slo en el 3-5%
de los casos, en el caso de tratarsede la ELA heredada con demencia
frontotemporal (demencia progresiva caracterizada por degeneracin selectiva de
los lbulos frontal y temporal anterior); en la forma espordica no se presenta esta
alteracin.
El inicio bulbar de los sntomas es particularmente frecuente en mujeres de edad
avanzada, y se caracteriza por la presencia de disartria, voz nasal, disfagia y
reflujo nasal. Los sntomas de debilidad respiratoria raramente se presentan de
manera aislada y como debut de la enfermedad, aunque esto puede ocurrir.
La cefalea matinal puede ser un sntoma temprano de hipoventilacin. La
insuficiencia respiratoria puede estar asociada con prdida del gusto y de peso,
depresin, pesadillas, somnolencia diurna y dificultad para concentrarse.
Las regiones ms comnmente afectadas por la debilidad en la ELA Incluyen los
msculos para espinales, la regin posterior del cuello (ocasionando a veces una
cada de la cabeza), la lengua, la mandbula, el primer interseo dorsal y el tibial
anterior. Los calambres musculares son muy tpicos y estn presentes aun antes
de que se desarrollen otros sntomas, y suelen ser ms frecuentes por la noche.
La progresin de los sntomas suele ocurrir por los msculos adyacentes del
miembro por donde comenz la enfermedad, para luego extenderse al miembro
contralateral.
Como regla general la sensibilidad no est comprometida. Los msculos oculares
suelen estar respetados as como la funcin esfinteriana vesical y anal.
Hay alteraciones cognitivas y/o conductuales compatibles con degeneracin
frontotemporal, y en las evaluaciones neuropsicolgicas pueden identificarse
cambios de personalidad, dficits en la fluencia verbal y dificultad en el
planeamiento y la abstraccin. El 2% al 3% de estos pacientes presenta una
demencia frontotemporal asociada. Pueden observarse risa y llanto patolgicos,
que se conocen como afecto seudobulbar, que consiste en crisis inmotivadas de
risa o llanto, secundarias a compromiso del tracto cortico bulbar.


EVOLUCIN
La ELA es una enfermedad progresiva que causa la muerte de la mayora de los
pacientes (50%) dentro de los tres aos del comienzo de los sntomas.
Aproximadamente el 20% de los pacientes sobrevive ms de cinco aos y el 10%
vive ms de 10 aos. El comienzo por los msculos bulbares presenta un peor
pronstico que el comienzo por los msculos de los miembros.
Durante el curso de la enfermedad se presentan complicaciones respiratorias,
trastornos de la deglucin que llevan a bronconeumona aspirativa.
Una causa comn de muerte entre los pacientes con ELA es la falta respiratoria o
arritmias cardiacas por falta de oxigeno. El riesgo de una infeccin respiratoria
aumenta con la debilidad del diafragma y msculos del trax que hace ms difcil
el drenaje de los pulmones.
El 50% de pacientes mueren en el plazo de 18 mese del diagnostico, el 80% de
pacientes mueren en el plazo de 5 aos del diagnostico y el 10% viven mas de 10
aos.


DIAGNSTICO
El diagnstico de la ELA est basado en la historia clnica y los hallazgos de la
exploracin fsica y puede ser complementada por estudios electrofisiolgicos o
de imagen, los cuales pueden excluir otras condiciones potencialmente tratables.
Se ha observado que el tiempo promedio de retraso entre el inicio del cuadro
clnico y el establecimiento del diagnostico de la ELA es de aproximadamente 12
meses, aproximadamente 26-42% de los pacientes son inicialmente mal
diagnosticados. Esta demora en el diagnostico es dramticamente prolongada si
consideramos que la supervivencia media de la enfermedad es de 30-36 meses.
Las causas de un diagnostico errneo o inoportuno de la ELA pueden resumirse
en 4: coexistencia de otras enfermedades, llegar a conclusiones errneas con los
exmenes neurofisiolgicos o de imagen, no estar familiarizado con el cuadro
clnico de la enfermedad y presentaciones inusuales de la ELA (hemiparetica,
respiratoria o de inicio pseudopolineurtico).
El comit de la World Federation of Neurology, en 1994 presento los criterios de El
Escorial, usados hasta la fecha como guas diagnsticas. Para realizar el
diagnstico de ELA se requiere:
A. La presencia de:
(A: 1) Evidencia de degeneracin del tipo de neurona motora inferior por examen
clnico, electrofisiolgico o neuropatolgico.
(A:2) Evidencia de degeneracin de neurona motora superior por examen clnico.
(A: 3) Extendimiento progresivo de los sntomas o signos dentro de una regin o
de otras regiones, determinados por medio de la historia clnica o exploracin
fsica.
B. La ausencia de:
(B: 1) Evidencia electrofisiolgica o patolgica de otra enfermedad o proceso que
puede explicar los signos de degeneracin de neurona motora superior e inferior
(B: 2) Evidencia de neuroimagen de otro proceso o enfermedad, que pueda
explicar los signos clnicos y electrofisiolgicos explicados.
El diagnstico clnico de ELA, sin confirmacin patolgica, puede ser categorizado
dentro de varios niveles de certeza por estudio clnico, dependiendo de la
presencia de signos de neurona motora inferior o superior.
(Cuadro 1). En el ao de 1998, Ross y colaboradores realizaron una revisin de
los criterios de la World Federation of Neurology Research Group on
Neuromuscular Diseases , el Escorial; hacienda crtica de los mismos,
principalmente en el punto de diagnstico definitivo y probable. Este grupo
comenta que en los casos de enfermedad avanzada es difcil definir a la ELA
como definitiva; asi como en el caso de ELA sospechosa o probable se puede
inclusive retrasar el diagnstico. Ellos realizaron un estudio donde encontraron
que en base a los criterios alternativos de diagnstico que ellos proponen (cuadro
2) el diagnstico se realizara a los 9.7 meses de inicio de la aparicin de las
primeras manifestaciones clnicas, contra un tiempo de 12 meses que se realiza
con los criterios de la World Federation of Neurology Research Group on
Neuromuscular Diseases El Escorial de 1994; facilitando el diagnstico temprano.


DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial usualmente requiere del uso de EMG y de estudios de
neuroimagen. Las enfermedades que pueden simular o llevar a un diagnstico
errneo son: hernia discal/compresin medular, radiculopatas diabticas,
mielopatas (como la mielopata espondiltica cervical, polirradiculopata
lumbosacra), polineuropatas o neuropatas sensitivo motoras hereditarias,
sndrome de Guillain-Barr, canal lumbar estrecho, artrosis/periartritis,
osteoporosis, esclerosis mltiple, paraparesia espstica familiar,
adrenomieloneuropata, hipertiroidismo, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo,
osteomalacia, sndrome post polio, paraproteinemias, sndromes paraneoplsicos
(en el caso de la enfermedad de Hodking), enfermedades cerebrales como
encefalopata, accidente cerebrovascular, tumores intramedulares cervicales y
tumores cerebrales inusuales; miastenia gravis, sndrome de Eaton-Lambert son
otras entidades a considerar.
En los casos de sndrome bulbar, el diagnstico diferencial es con un sndrome
seudobulbar (cuadro 3).

Las impliaciones de un mal diagnstico tanto para el paciente como su familia
pueden ser graves. El principal problema de un mal diagnstico es el inadecuado
manejo. Despus de un diagnstico de ELA, muchos pacientes pueden sufrir
innecesarios, costosos y en ocasiones dolorosos exmenes, e inclusive recibir
tratamientos inadecuados o peligrosos, por ejemplo una ciruga de columna.
Adems el establecimiento de un diagnstico acertado y portuno, permite al
paciente poder planear su futuro. En los estadios iniciales, el paciente debe pensar
acerca del trabajo y planear el futuro financiero familiar. Adems el paciente
necesita tomar decisiones acerca de la terapia de soporte invasiva, la cual va a ser
necesaria en los estadios terminales de la enfermedad: tubos nasogstricos,
gastrostomas, traqueotomas, ventilacin mecnica.

ETAPAS DE ELA
-Etapa I o independencia: el paciente es ambulatorio y es capaz de manejarse por
s mismo en sus actividades de la vida diaria (AVD). Aparece debilidad leve o
torpeza de la musculatura.
-Etapa II o de debilidad moderada: el paciente presenta dificultad para subir o
bajar escaleras, elevar los brazos, torpeza de las manos al realizar actividades
finas.
-Etapa III o de debilidad severa: el paciente presenta debilidad severa en
determinados grupos musculares. No puede levantarse de una silla sin ayuda.
-Etapa IV o en silla de ruedas: la enfermedad se ha agravado y el paciente est
confinado en una silla de ruedas.
-Etapa V o en cama: el paciente permanece en cama y es incapaz de realizar las
AVD, por lo que necesita mxima asistencia; los sntomas ms severos son
debidos al compromiso bulbar.

La supervivencia promedio es de 19 meses, la supervivencia del 67% es de 12
meses y la del 17% es de 36 meses.

TRATAMIENTO
El tratamiento de estos pacientes debe ser integral, desde el momento en que se
diagnstica la enfermedad hasta su fase terminal. Ha de plantearse desde un
punto de vista multidisciplinar, e incluye el tratamiento farmacolgico de base, el
sintomtico y el rehabilitador.
El tratamiento neurorrehabilitador, por lo tanto, permite prolongar la capacidad
funcional de estos enfermos, promover su independencia y garantizarles la mayor
calidad de vida posible durante todo el proceso asistencial.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
El riluzol es el nico frmaco que ha demostrado prolongar la supervivencia de los
pacientes con ELA; por lo tanto, debe prescribirse lo antes posible con el fin de
prolongar los estadios iniciales de la enfermedad en los que el paciente disfruta de
una calidad de vida mejor. La dosis que ha demostrado ser eficaz es de
100mg/da, repartida en dos tomas. Los efectos secundarios ms frecuentes son
la astenia y las nauseas. Tambin puede aparecer una elevacin de las
transaminasas, por lo que al inicio del tratamiento es aconsejable realizar
determinaciones analticas peridicas.
Creatina es un cido orgnico nitrogenado que se encuentra en los msculos y
clulas nerviosas de algunos organismos vivos. Sirve para:
Retardar la fatiga: Nos permite soportar mejor un ejercicio duro, ya que no permite
el efecto del cido lctico, sobre todo en actividades breves e intensas.
Aumento de la masa muscular y de la fuerza: La creatina intramuscular queda
almacenada, haciendo a las clulas musculares absorber agua (hidratacin
celular). El acceso de agua al interior de la clula junto a la creatina y el glucgeno
conlleva un aumento del volumen de la fibra muscular, as como de fuerza
potencial. A mayor dimetro de la seccin transversal, aumenta la masa muscular
y por lo tanto ms fuerza.

Cuando el monohidrato de creatina est presente, las clulas musculares operan
con mayor eficacia y aumentan de tamao. Otra de las ventajas de su rpido
funcionamiento es que pueden sintetizar ms protena con mayor diligencia, y la
aceleracin de la sntesis proteica permite que las clulas musculares se
desarrollen ms de lo que sera posible sin un suplemento de creatina.Una de las
principales causas del sobre entrenamiento es la inexistencia de creatina
intramuscular, frenndose la resntesis del ATP. Un aporte de creatina asegura
que eso no ocurra. Los culturistas se sienten animados a emplear creatina porque
puede proveer energa a los msculos, resistencia de stos y ayuda a reducir la
grasa.
Hipertrofia muscular: El aporte sostenido y consecuente aumento de volumen por
el acceso de agua acompaante terminan obligando a la fibra muscular a
adaptarse a esa situacin y por lo tanto requiriendo de forma fisiolgica un
aumento de sntesis de nuevas protenas musculares que adecuen volumen y
tamao.
Los estudios demuestran que tomando creatina se puede correr durante ms
tiempo y con mayor intensidad. Se ha observado que la creatina produjo un ligero
incremento en el porcentaje de fibras musculares tipo II. Tericamente, si
pudiramos aumentar el porcentaje de este tipo de fibras tendramos ms
capacidad para producir un gran rendimiento de fuerza y de potencia, en relacin
con las otras fibras de tipo II y tipo I. Un incremento superior de fuerza se puede
traducir en el incremento del potencial para el crecimiento de las fibras
musculares.
Miotrofina
Factor de crecimiento muscular.
Estudio europeo con tratamiento subcutneo dos veces al da: no efectivo.
Estudio americano a dosis muy altas: no prolong supervivencia y enlentecimiento
del 16%.
cido valproico y gabapentina
Antiepilpticos muy usados, con efectos secundarios conocidos.
Efecto neuroprotector in vitro en cultivos de neuronas medulares de rata. Prolonga
supervivencia de ratones epilpticos
Minociclina
Se haba difundido su uso por resultados experimentales prometedores (estudio
ratones, formas genticas, antes del desarrollo de la enfermedad).
Ensayo clnico promovido por el NIH y controlado con placebo en 468 sin eficacia
y mayores efectos secundarios en tratados.



TRATAMIENTO SINTOMTICO
Disfagia: pueden ser ayudados mediante maniobras deglutorias que pueden
enseadas por fonoaudilogos, asi como el uso de espesante de lquidos.
Debilidad de los miembros: un fisiatra puede ayudar a los pacientes afectados
evaluando la marcha y asesorando sobre la oportunidad mas indicada para el uso
de bastn, andador o silla de ruedas para brindarles la mayor funcionalidad
posible sin que sufran accidentes.
Calambres musculares: estiramiento del grupo muscular afectado, la hidratacin y
una dieta adecuada o en caso de ser muy grave, pueden ser tratados con quinina,
baclofeno o gabapentina.
Fasciculaciones musculares: se les informa que no revisten importancia y que no
requieren tratamiento.
Espasticidad: se suele comenzar con baclofeno, cuidando que no empeore su
debilidad a medida que mejora su espasticidad. Tambin suele utilizarse tizanidina
y benzodiacepinas o dantroleno.
Afecto seudobulbar: los antidepresivos tricclicos o los inhibidores de la
recaptacin de serotonina, as como el cido valproico y el litio, pueden resultar
beneficiosos.
Depresin: se recomienda el tratamiento con los inhibidores de recaptacion de
serotonina
Dolor: se usan antinflamatorios no esteroideos y cuando stos resultan ineficaces,
los opioides.
Sialorrea: pueden emplearse amitriptilina, escopolamina o inyecciones locales con
toxina botulnica.
Respiratorios: la ventilacin no invasiva con presin positiva es eficaz en el
tratamiento de la hipoventilacin, mejora la calidad de vida de los pacientes y su
supervivencia. La ventilacin invasiva con traqueostoma es an ms eficaz para
prolongar la supervivencia pero conlleva una mayo incomodidad para el paciente
y requiere mayores cuidados. A menudo los pacientes rechazan la asistencia
ventilatoria no invasiva o ambas; en ese caso est recomendado el tratamiento
con oxigeno, opioides y antibiticos.












ASMA
INTRODUCCIN
Definicin
El asma es un trastorno inflamatorio crnico de la va area en la cual participan
diversas clulas y elementos celulares. La inflamacin crnica est asociada a un
aumento en la hiperreactividad de la va area que conduce a los episodios
recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica, y tos, particularmente en la
noche o temprano en la maana. Estos episodios se asocian generalmente a la
obstruccin generalizada pero variable en el flujo areo pulmonar que es a
frecuentemente reversible espontneamente o con el tratamiento.








CLNICA
El AB se caracteriza por presentar una clnica con episodios intermitentes de
disnea y ruidos sibilantes (popularmente de conocen como pitos). En algunas
ocasiones puede aparecer tos persistente, que puede proceder a la disnea.

En casos muy graves puede haber cianosis. Son signos de gravedad la presencia
de alguno de los siguientes signos clnicos:
Taquipnea, especialmente superior a 30 resp/min.
Taquicardia
Pulso paradjico mayor de 10 mm
Utilizacin de musculatura auxiliar: tirage intercostal, respiracin abdominal,
etc.
En la exploracin fsica encontraremos una auscultacin pulmonar con sibilantes
finos difusos, muchas veces polifnicos y de predominio espiratorio.






FORMAS CLNICAS
Asma intermitente
Cursa en forma de episodios de disnea con sibilancias, de intensidad variable,
intercalados por periodos asintomticos. La intensidad es variable desde leve a
muy grave. Las crisis pueden estar desencadenadas por causas alrgicas o no
alrgicas (infeccin, ejercicio, irritantes, etc.), o por motivos desconocidos. Es un
asma caracterstica de comienzo en la infancia y su pronstico es bueno, porque
muchos pacientes mejoran a lo largo de los aos, y en los nios incluso puede
casi desaparecer en la adolescencia.

Asma persistente o crnica
Se caracteriza por presentar sntomas continuos, siendo ms intensos de
madrugada. Requieren medicacin continuada. Suele ser un tipo de asma de
comienzo ms frecuente en la poca adulta y poco frecuente en la infancia,
aunque en algunos casos hay un antecedente de asma intermitente en la infancia
que evoluciona a asma persistente. Muchos enfermos relacionan su inicio con un
cuadro viral, aunque puede estar relacionada tambin con la exposicin alrgica o
a irritantes. El pronstico de este tipo de asma es peor que el intermitente.
Asma atpica
En ocasiones el asma se presenta de forma atpica, y tambin se le conoce con el
nombre de equivalentes asmticos. La forma ms caracterstica es la tos seca,
irritativa y persistente. Si el cuadro se asocia a sibilantes y a obstruccin reversible
en la espirometra el diagnstico es fcil, pero en ocasiones no hay sibilantes y la
espirometra es normal. El test de metacolina o una prueba teraputica con
broncodilatadores y corticoides inhalados nos ayudara en el diagnstico si la
espirometra es normal.









DIAGNOSTICO
El diagnstico del asma bronquial se basa en la historia clnica, la exploracin de
la funcin pulmonar y de laboratorio y el estudio de factores alergnicos
desencadenantes. Dentro de la historia clnica los sntomas fundamentales se
refieren ala presencia de tos irritativa, expectoracin mucosa difcil, sensacin de
opresin torcica, disnea de esfuerzo y en accesos, a veces de presentacin
nocturna, y la presencia de sibilantes. Es importante tener en cuenta el carcter
episdico del asma con periodos absolutamente asintomticos. Debern valorarse
los antecedentes familiares y personales de atopia.

EXPLORACIN COMPLEMENTARIA
Pruebas de funcin respiratoria
Espirometra: Patrn obstructivo con prueba broncodilatadora positiva (mejora del
FEV1 tras un broncodilatador de un 15%). La espirometra puede ser normal en
las visitas mdicas, en estos casos: Monitorizacin diaria del PEF. Pruebas de
bronco constriccin (metacolina, esfuerzo, etc.). Test de la metacolina (positiva si
baja el FEV1 un 20%). Test de esfuerzo (prueba positiva si PEF o FEV1 bajan un
20%). Ejemplo de patrn obstructivo moderado con prueba broncodilatadora
positiva, atrapamiento areo y capacidad de difusin normal.
Pruebas de laboratorio
Suele existir eosinofilia en sangre perifrica y esputo. En esputo podemos
encontrar, adems, espirales de Curschmann, moldes de moco de vas areas
pequeas formados por material mucinoso compuesto de glucoprotenas, cristales
y clulas. Los cristales de Charcot-Leyden, son restos de eosinfilos y sus
productos, y los cuerpos de Crola, que son acmulos de clulas epiteliales.


Radiologa simple de trax
Puede ser completamente normal en fases iniciales. En casos avanzados pueden
aparecer signos de hiperinsuflacin pulmonar difusa y atrapamiento areo,
engrosamientos peribronquiales (figura 6.5), oligohemia, y a veces
complicaciones, como neumotrax y neumomediastino.
Pruebas alrgicas cutneas
El mtodo intercutneo, con inyeccin intercutnea de alrgeno es muy sensible,
pero poco especfico. El mtodo del Prick-test (figura 6.6), en l se coloca una
gota de alrgeno y con una lanceta se realiza una pequea puntura. Es muy
especfico y algo menos sensible que el intercutneo, pero es el de eleccin. Se
pueden estudiar antgenos muy diversos, como: plenes, caros, polvo de casa,
hongos, epitelios de animales, alimentos, medicamentos, etc.
TRATAMIENTO
En tratamiento del asma, el objetivo es el control del mismo consiguiendo una
situacin de sntomas crnicos mnimos (o mejor ausentes), incluidos los sntomas
nocturnos, sin visitas al servicio de urgencias, y con una necesidad mnima de B2-
adrenrgicos a demanda, y sin limitacin de las actividades, incluyendo el
ejercicio.
Hay que conseguir el control lo antes posible (considerando un ciclo corto de
esteroides sistmicos o una dosis alta de esteroides inhalados, si fuera necesario),
luego reducir el tratamiento a la mnima medicacin posible para mantener el
control, con efectos adversos mnimos o nulos de los medicamentos.
Debe tratarse el asma a largo plazo y tratar los ataques de asma, identificando y
evitando los factores desencadenantes que empeoran el asma. Todos los
tratamientos deben incluir la educacin del paciente, elegir la medicacin
adecuada y ensear a los pacientes a manejar su enfermedad, vigilando y
modificando la atencin del asma para obtener un control eficaz.
En el tratamiento farmacolgico del asma hay dos tipos de medicamentos que
nos ayudan a su control: los medicamentos preventivos a largo plazo (sobre todo
antinflamatorios), que evitan la aparicin de sntomas y ataques, y los
medicamentos de alivio rpido (broncodilatadores de accin corta) que actan
rpido para tratar los ataques y aliviar los sntomas. Se prefieren los
medicamentos inhalados por su gran eficacia, sus concentraciones altas en vas
areas y sus pocos efectos sistmicos debido a su baja absorcin. Hay diferentes
formas de administrar los inhaladores: MDI presurizado, activado por la
respiracin, polvo seco o nebulizado.
TRATAMIENTO DEL ASMA A LARGO PLAZO
Se utiliza un enfoque escalonado en etapas para determinar la gravedad del
asma y servir de gua para el tratamiento. La cantidad y la frecuencia de la
medicacin aumentan o disminuye en relacin a la sintomatologa del paciente. El
objetivo es Conseguir el control del asma con la menor medicacin posible,
reduciendo el tratamiento a los 3 meses de conseguir el control. Revisar el
tratamiento cada 3-6 meses una vez que el asma est bajo control. Los
medicamentos ms utilizados se recogen en la siguiente tabla.

EPOC

La enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC) es
un proceso patolgico que se
puede prevenir y tratar, y se
caracteriza por una limitacin
del flujo areo que no es
completamente reversible. La
limitacin del flujo areo es, por
lo general, progresiva, y se
asocia con una respuesta inflamatoria pulmonar anormal a partculas o a gases
nocivos, principalmente causada por el tabaquismo. Aunque la EPOC afecta a los
pulmones, tambin produce consecuencias sistmicas importantes.
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es un trmino que se
emplea para agrupar dos trastornos: el enfisema y la bronquitis crnica. La
bronquitis crnica se caracteriza por la inflamacin prolongada del interior de los
bronquios. El enfisema, por el dao irreversible en los alvolos pulmonares. La
mayora de los pacientes con EPOC presenta una combinacin de ambas, aunque
por lo general predomina uno de los dos trastornos.
Su evolucin es muy variable, en algunos individuos evoluciona
rpidamente hacia un importante deterioro de la funcin respiratoria y en otros se
desarrolla de forma insidiosa a lo largo de muchos aos. Se ha podido comprobar
que en esta distinta evolucin intervienen, aparte de las agudizaciones, otros
factores externos, como el tabaquismo y su abandono ms o menos temprano y
factores intrnsecos, como la susceptibilidad al tabaco, caracteres genticos
conocidos, como el dficit de 1-antitripsina, u otros todava desconocidos que
favorecen la aparicin temprana o tarda de la enfermedad y su curso acelerado o
trpido hacia la invalidez y la muerte.
FSIOPATOLOGIA


La EPOC es una enfermedad pulmonar
crnica causada por el estrechamiento y /
o bloqueo de las vas respiratorias o los
alvolos. La fisiopatologa de la EPOC
revela los cambios estructurales de las
vas respiratorias, disfuncin de los cilios
y las respuestas inflamatorias.
La cual engloba un grupo de
enfermedades pulmonares que causan estrechamiento de las vas respiratorias,
que conduce a la falta de aliento y dificultad para respirar, es una enfermedad
progresiva en la que los sntomas empeoran con el tiempo.
La bronquitis crnica y el enfisema son las formas ms comunes de la EPOC. En
crnica bronquitis, el revestimiento de las vas respiratorias se espesa como un
resultado de una irritacin constante, lo que conduce a una secrecin excesiva de
mucosidad. La bronquitis es la inflamacin de las principales vas areas hacia los
pulmones. La bronquitis puede ser de corta duracin (aguda) o crnica, es decir,
que dura por mucho tiempo y a menudo reaparece.
La fisiopatologa de la EPOC es muy compleja y no est
claramente identificada por el momento. Una resistencia
al flujo de aire se puede atribuir a muchos factores, como
trastornos mucociliar, las respuestas inflamatorias y
cambios estructurales.
Se caracteriza por una respuesta inflamatoria anmala y
persistente al humo del tabaco que produce una
limitacin al flujo areo que no resulta completamente
reversible y que es generalmente progresiva.
Varios estudios demuestran que los fumadores se duplican o triplican de declive
del volumen espiratorio mximo en el primer segundo en comparacin con los no
fumadores.
Solo entre el 15 y 20 % de los fumadores desarrollan una epoc clnicamente
significativa lo que sugiere que la disposicin gentica y los factores ambientales
tambin influyen en la patognesis de la enfermedad.
En un principio la EPOC fue considerada como una enfermedad progresiva e
irreversible pero hoy conocemos que la enfermedad puede ser frenada y en
ocasiones revertida mediante series e intervenciones que consiguen un deterioro
de la funcin pulmonar reducir la perdida de una funcin pulmonar resulta una
meta fundamental en los pacientes con EPOC el tto farmacolgico y la
rehabilitacin pulmonar mejoran la disnea la capacidad de esfuerzo y la calidad de
vida.

CLINICA
Como se ha visto, la EPOC se definir por una alteracin funcional respiratoria
(limitacin al flujo areo) y la presencia de sntomas. Estos sntomas
caractersticos de la EPOC son la tos, la expectoracin y la disnea de esfuerzo. La
importancia de los sntomas de la EPOC viene dada por dos hechos: son los que
van a determinarla percepcin que tiene el paciente sobre la gravedad de su
enfermedad y, por tanto, los que van a determinar en gran medida la calidad de
vida; hoy por hoyes el nico aspecto sobre el que puede actuar el tratamiento, si
exceptuamos el abandono del tabaco y la oxigenoterapia, que han sido las dos
nicas actuaciones que han demostrado frenar la progresin de la enfermedad.

Disnea

La disnea es el principal sntoma de la EPOC y es el motivo por el que la mayora
de los pacientes solicita atencin mdica. Es, probablemente, la causa ms
importante de incomodidad, ansiedad y disminucin de la calidad de vida en estos
pacientes. Se trata de un sntoma subjetivo y, por tanto, difcil de estandarizar.
Suelen describirlo como un incremento del esfuerzo para respirar, necesidad de
aire, falta de aire en los pulmones o respiracin dificultosa (a bocanadas). La
aparicin de la disnea es indicativa de una afectacin de moderada a grave.
Clsicamente suele aparecer en un individuo fumador de ms de 50-55 aos y se
desarrolla lentamente a lo largo de los aos. Es la principal manifestacin clnica
de obstruccin al flujo areo; generalmente hay una relacin entre ambas. As, la
disnea de reposo suele aparecer cuando el FEV1 (flujo espiratorio forzado en el
primer segundo) es menor del
30% del terico. Sin embargo, la subjetividad de este sntoma hace que no tenga
una correlacin muy exacta con las medidas de funcin pulmonar. La disnea en
estos pacientes es, como queda dicho, progresiva. Inicialmente aparece en
esfuerzos no habituales (por ejemplo, subir deprisa unas escaleras), pero puede
no percibirse como patolgico al utilizar conductas de evitacin (por ejemplo,
utilizar el ascensor). Si la enfermedad progresa, la disnea se hace cada vez ms
presente y los pacientes pueden darse cuenta de que no pueden caminar a la
misma velocidad que otras personas de su edad, o que tienen dificultades para
llevar a cabo tareas que antes realizaban bien, como llevar las bolsas de la
compra. Si la enfermedad progresa ms, la disnea puede aparecer incluso con
actividades que requieren esfuerzos mnimos, como vestirse o lavarse y, en casos
extremos, hacer de reposo, lo que acaba confinando al paciente en su domicilio.
Desde la progresividad de la disnea y su estrecha relacin con el estado de salud
percibido por parte del paciente, se antoja importante poder cuantificarla o
graduarla de alguna manera. Por ello se han propuesto distintas escalas: la escala
analgica visual, escala modificada de Borg, escala del British Medical Research
Council, diagrama de coste de oxgeno o el ndice de disnea basal de Mahler, que
se complementa con el ndice de transicin de disnea. De todas las escalas de
medida de la disnea, la combinacin de las dos ltimas ha mostrado ser la que
mejor se correlaciona con la calidad de vida del paciente con EPOC.

Tos

La tos es habitualmente el primer sntoma que aparece en la EPOC; sin embargo,
el paciente tiende a ignorar el sntoma, puesto que lo atribuye al tabaco o a la
exposicin ambiental. Inicialmente, la tos puede ser intermitente, pero
posteriormente aparece todos los das. Si la progresin contina, puede estar
presente a lo largo de todo el da, pero es raro que sea nocturna; sin embargo, es
tpico que se intensifique al levantarse el paciente por la maana.
En algunos casos de EPOC, la tos puede ser improductiva, mientras que en otras
ocasiones los pacientes pueden desarrollar limitaciones al flujo areo sin que
aparezca la tos.

Expectoracin

El individuo sano no tose ni expectora, debido a que el moco producido es
transportado por el sistema mucociliar a la faringe, desde donde es deglutido. En
la EPOC, sin embargo, se dan dos circunstancias: por un lado, la destruccin de
los cilios provocados por el tabaco dificulta el transporte del moco; por otro lado, la
produccin de moco est aumentada en estos pacientes debido al aumento de las
glndulas caliciformes y submucosas del rbol bronquial. Tambin la composicin
del esputo es diferente en pacientes de EPOC que en sujetos sanos,
modificndose la accin de aclaramiento de la va area. Estos hechos
condicionan la aparicin de la tos con expectoracin.
La hipersecrecin bronquial se relaciona con el pronstico de la EPOC, pero no es
un factor determinante en la limitacin del flujo areo. En la EPOC, las
secreciones de vas areas bajas no son estriles, como en los sujetos sanos,
sino que se encuentran colonizadas habitualmente por diversos patgenos, sin
que ello signifique necesariamente la existencia de una infeccin clnicamente
significativa. Sin embargo, esta situacin s facilita que otros factores externos,
como la contaminacin atmosfrica o las infecciones vricas, puedan
desencadenar una exacerbacin.
As, los cambios en el volumen o la coloracin del esputo pueden ser indicativos
de una exacerbacin de origen bacteriano que requiera el uso de antibiticos.

Otros sntomas

Durante el curso de la EPOC pueden aparecer otros signos y sntomas
inespecficos, como las sibilancias o la opresin torcica. Su intensidad puede
variar entre diferentes das, e incluso el mismo da. Estos sntomas pueden
aparecer en cualquier estadio de la EPOC, pero son ms frecuentes en el estadio
III (tabla 1). En la EPOC muy evolucionada pueden aparecer anorexia y prdida de
peso. Tambin es relativamente frecuente la aparicin de sntomas depresivos.




EPIDEMIOLOGIA
La EPOC es causa de morbilidad y mortalidad en todo el mundo, lo que tiene
como resultado una carga econmica y social nada desdeable y que va en
aumento. Los datos sobre prevalencia y morbilidad subestiman de forma
considerable el impacto total de la EPOC, debido a que la enfermedad no se
diagnostica, por lo general, hasta que no es clnicamente evidente y
moderadamente avanzada. Entre la poblacin norteamericana con edades entre
25 y 75 aos, la prevalencia estimada de EPOC leve (definida como FEV1/FVC <
referencia) fue del 6,9% y de EPOC moderada
segn datos del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). La
EPOC es la cuarta causa de muerte en EE.UU. y en Europa, y se ha observado
que la mortalidad por EPOC en mujeres ha aumentado ms del doble en los
ltimos aos. Actualmente, la EPOC es una enfermedad ms costosa que el asma
y, dependiendo del pas, entre el 50 y el 75% de los costes se derivan de los
servicios dedicados a las exacerbaciones.

El tabaquismo es, con diferencia, el factor mundial que representa el riesgo
principal para la EPOC.
Otros factores de riesgo importantes son la exposicin profesional, el estatus
socioeconmico y la predisposicin gentica. La EPOC presenta un curso variable
y no sigue el mismo
patrn en todos los individuos. Las estadsticas que muestran, con demasiada
frecuencia, que slo 15-20% de los fumadores desarrollan EPOC clnicamente
significativa, pueden infravalorar el nmero de vctimas de EPOC.
Cada vez es ms evidente que la EPOC, en muchos casos, tiene sus orgenes
dcadas antes del comienzo de los sntomas. El desarrollo deficiente del
crecimiento del pulmn durante la niez y la adolescencia, causado por
infecciones recurrentes o el hbito de fumar, pueden llevar a reducir la capacidad
pulmonar mxima en la edad adulta. Este desarrollo anormal, a menudo en
combinacin con una etapa en la que la capacidad aparece reducida en los
adolescentes fumadores, aumentar el
riesgo de padecer EPOC. Los factores de riego para la EPOC se muestran en la
tabla 2 y est separados por factores husped y exposiciones.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
La base del tratamiento sintomtico de la EPOC son los frmacos, especialmente
los broncodilatadores inhalados, si bien se utilizan igualmente corticoides
inhalados y orales, mucolticos, etc.
Los frmacos previenen y controlan los sntomas, reducen la frecuencia y
gravedad de las exacerbaciones y mejoran la calidad de vida (tabla 2).

Objetivos del tratamiento
Los objetivos generales del tratamiento de la EPOC se resumen en 3: reducir los
sntomas crnicos de la enfermedad, disminuir la frecuencia y gravedad de las
agudizaciones y mejorar el pronstico. Se deben alcanzar tanto los beneficios a
corto plazo (control de la enfermedad) como los objetivos a medio y a largo plazo
(reduccin del riesgo de agudizaciones, cada acelerada de funcin pulmonar o
muerte).
Broncodilatadores
Es la medicacin esencial en el tratamiento de los sntomas.
Actan sobre uno de los componentes de la obstruccin (el
broncoespasmo) y pueden utilizarse a demanda, si los sntomas son progresivos o
aumentan en exacerbaciones, o pautados, para reducir los sntomas o prevenir su
aparicin.
Sin embargo, los broncodilatadores no reducen la velocidad de prdida de
funcin pulmonar (ni siquiera en EPOC leve) y, por tanto, no mejoran el pronstico
de la enfermedad.. Casi todos los broncodilatadores han demostrado mejorar la
capacidad de ejercicio, incluso en ausencia de mejoras significativas en el FEV.
Esta mejora es ms acusada si se usan en dosis altas.

Anticolinrgicos (bromuro de ipratropio,
bromuro de tiotropio)
Actan bloqueando los receptores muscarnicos del msculo liso bronquial, con lo
que se evita el efecto broncodilatador mediado por la acetilcolina. Se trata de
medicamentos muy bien tolerados y que no presentan taquifilaxia. El bromuro de
ipratropio se utiliza habitualmente en dosis de 2 inhalaciones cada 6 h. Tiene un
inicio de accin ms lento que los

-adrenrgicos de accin corta, si bien la duracin de su efecto es mayor que la
de stos, por lo que debe utilizarse como medicacin de fondo.
El bromuro de tiotropio comienza su efecto a los 15 min de la administracin por
va inhalada (polvo seco), y el pico de su accin se alcanza entre 1-4 h despus.
La dosis adecuada para su administracin una sola vez al da es de 18 g, dosis
que permite una adecuada respuesta con un mnimo de efectos secundarios.

2-adrenrgicos de accin rpida (fenoterol, salbutamol, terbutalina, procaterol)
Estimulan los receptores 2 del sistema adrenrgico, con lo que se produce una
bronco dilatacin
Por relajacin del msculo liso bronquial. La va oral es mucho ms lenta y con
ms efectos secundarios que la inhalada, por lo que esta ltima es de eleccin. Su
inicio de accin es rpido y dura 4-6 h. Se utilizan para mejorar rpidamente los
sntomas en las exacerbaciones y en el tratamiento de fondo, generalmente
asociados a los anticolinrgicos. Tambin mejoran la depuracin mucociliar, por lo
que son adecuados en caso de hipersecrecin bronquial.

2-adrenrgicos de accin prolongada (bambuterol, formoterol, salmeterol)
Tienen bsicamente el mismo mecanismo de accin y propiedades que los de
accin corta,
Pero la duracin de su efecto es mucho mayor, por lo que se pueden administrar
cada 12 h.
Su comienzo de accin es ms lento en el caso de salmeterol, pero el formoterol
tiene un inicio de accin bastante rpido. Deben usarse pautados y no a demanda,
por el riesgo de sobredosificacin.

Metilxantinas
Se utiliza la teofilina, generalmente en su presentacin de comprimidos orales de
accin retardada.
Este medicamento se utiliza desde hace muchos aos y an no se conoce con
exactitud su mecanismo de accin, aunque se cree que podra ser un inhibidor no
selectivo de la fosfodiesterasa. Tiene un efecto broncodilatador mucho menor que
-adrenrgicos, pero se le atribuyen otros muchos
efectos (aumento de diuresis, mejora de la funcin diafragmtica, etc.) que se han
discutido ampliamente. No parece mejorar la capacidad de ejercicio. Su manejo
clnico es complicado, debido a su estrecho margen teraputico (que obliga a
controlar sus valores plasmticos), as como a la fcil aparicin de efectos
secundarios y frecuentes interacciones farmacolgicas.

Corticoides
Los efectos de los corticoides en la EPOC son mucho menos pronunciados que en
el asma y Se reservan para indicaciones muy especficas.
Los corticoides sistmicos se utilizan en las exacerbaciones cuando el paciente no
responde adecuadamente al tratamiento inicial o cuando se prev una respuesta
insatisfactoria por su gravedad.
Debido a la falta de evidencias sobre su utilidad y a los frecuentes e importantes
efectos secundarios
no se recomienda el tratamiento a largo plazo. Respecto al tratamiento con
corticoides inhalados, diferentes estudios no llegan a una misma conclusin, con
lo que se puede decir que slo es apropiado en pacientes con una respuesta
espiromtrica positiva documentada o en aquellos cuyo FEV1 sea menor del 50%
del terico y que presenten repetidas exacerbaciones que requieran el uso de
antibiticos y corticoides orales.
Mucolticos
La fisioterapia y la hidratacin son los mecanismos ms tiles para favorecer la
expectoracin de los pacientes con EPOC. No se recomienda el uso generalizado
de mucolticos, ya que no han demostrado mayor eficacia que una buena
hidratacin.
Nuevos frmacos
Se estn investigando actualmente los inhibidores selectivos de la fosfodieterasa
(cilomilast y
roflumilast). Son frmacos que derivan de la familia de las teofilinas y que se
administran por va oral. Ofrecen la ventaja de un perfil de seguridad mejorado y
una duracin de accin que suele permitir administrar una sola dosis diaria.




TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA EPOC



Seleccionados pueden
beneficiarse de procedimientos
quirrgicos como lo es el:

1. Trasplante pulmonar
2. Ciruga de reduccin de
volumen
3. Bulectoma

El trasplante pulmonar produce mejora significativa en la funcin pulmonar, el
intercambio de gases, la tolerancia al esfuerzo y la calidad de vida, especialmente
el bipulmonar que mejoran la funcin pulmonar, la tolerancia al esfuerzo, los
sntomas y la calidad de vida.


1. El trasplante de pulmn es ahora generalmente aceptado, siempre teniendo
en cuenta el que el principal problema es que el nmero de donantes de
rganos disponibles es mucho menor que el nmero de pacientes con
enfermedad pulmonar crnica en fase terminal. En las ltimas dcadas se
ha expandido considerablemente el espectro de enfermedades en las
cuales el Trasplante pulmonar (TP) es una alternativa teraputica.
En trminos generales, TP est indicado en aquellos pacientes con estadios
finales de enfermedad pulmonar con declinacin funcional a pesar de terapias
ptimas (enfermedades crnicas refractarias a terapias mdicas o quirrgicas en
quienes la
sobrevida es limitada) o para aquellas situaciones donde no existan terapias
mdicas efectivas.
Se debe tener en cuenta que pacientes crticamente enfermos o en situaciones
clnicas extremas, raramente son candidatos para TP, por eso la seleccin del
momento adecuado para referir al paciente a TP es decisiva para su futuro.
Se recomienda considerar el TP cuando el paciente es sintomtico en las
actividades cotidianas (NYHA III - IV) o la sobrevida esperada es de 2 a 3 aos o
ambos.
El perodo de espera depender de:


Contraindicaciones relativas:
GENERALES














Las complicaciones del trasplante pulmonar vara segn el tiempo de aparicin en
el perodo post trasplante. La ms precoz es la disfuncin aguda del injerto o
edema de reperfusin, que se presenta en el postoperatorio inmediato y se
caracteriza por infiltrados radiolgicos y deterioro progresivo de la oxigenacin y la
biopsia muestra un dao alveolar difuso con un trastorno de permeabilidad capilar.
Existen complicaciones las cuales son:


COMPLICACIONES TEMPRANAS

COMPLICACIONES TARDAS
Hemorragias por extensas adherencias Bronquiolitis Obliterante
Hipertensin pulmonar Enfermedades linfoprolinferativas
Hipotensin Hipercolesterolemia
Edema pulmonar repercusin


Contraindicaciones absolutas:
GENERALES.
Peso corporal <70% o >130% del ideal
Moribundo
CLINICAS
Infeccin por HIV
Neoplasia reciente o activa
Hepatitis C
Enfermedad progresiva de otro rgano vital
Enfermedad de arterias coronarias no pasibles de tto
Organismos miltirresistentes
PSICOSOCIALES
Adiccin (tabaquismo, drogas, alcohol) en los ltimos 6 meses

2. La ciruga de reduccin de volumen pulmonar (CRVP) es un procedimiento
quirrgico consistente en la reseccin de las reas con mayor grado de
destruccin parenquimatosa en pacientes con enfisema grave de
distribucin heterognea. La CRVP mejora los ndices de flujo areo,
aumenta la tolerancia al esfuerzo y mejora la calidad de vida.
Recientemente se han descrito procedimientos de reduccin de volumen pulmonar
por va endoscpica, mediante la colocacin de vlvulas endobronquiales o la
instilacin de agentes fibrosantes procedimientos que por ahora deben ser
considerados experimentales.
La ciruga reductora del volumen pulmonar es el procedimiento quirrgico que se
utiliza en pacientes con enfisema grave. El enfisema es una enfermedad
progresiva y degenerativa del pulmn que afecta generalmente a fumadores.
Cuando se produce un deterioro grave de los sacos pulmonares, la funcin
respiratoria queda seriamente afectada. Este procedimiento quirrgico ha sido
diseado para la extirpacin mediante instrumentos especiales de las secciones
del pulmn que estn ms afectadas. Cuando el cirujano extirpa el tejido pulmonar
daado, la funcin respiratoria mejora, al permitir que el otro pulmn, el diafragma
y la caja torcica funcionen con mayor eficiencia. Este procedimiento logra que los
pacientes respiren con ms facilidad, es un mtodo mnimamente invasivo. Se
hace una incisin de 5 cm. por debajo de los senos y se introduce una cmara en
la cavidad torcica, esto permite al cirujano extirpar el tejido enfermo a travs de
una abertura muy pequea. Esta tcnica tiene excelentes resultados. Un gran
nmero de pacientes que tenan una dependencia absoluta del suministro de
oxgeno, no lo necesitan despus de la operacin

INDICACIONES DE LA CIRUGA DE REDUCCIN DE VOLUMEN PULMONAR
Enfisema heterogneo de predominio apical
FEV
1
<45%
TLC 100%
RV 150%
PaCO
2
60 mm Hg
PaO
2
45 mm Hg
Test 6 minutos 140 metros
Abstinencia tabquica (> 6 meses)
Prednisona 20 mg/da
BMI < 30 Kg/m2


CONTRAINDICACIONES DE LA CIRUGA DE REDUCCIN DE VOLUMEN PULMONAR
Enfisema difuso sin reas diana
FEV
1
20% y DLCO 20%
FEV
1
20% y enfisema homogneo
PAP sistlica 45 mmHg
PAP media 35 mm Hg
Enfermedad de va area (asma o bronquiectasias)
Enfermedad cardiaca significativa
Ciruga torcica previa (CRVP, Lobectoma o trasplante)



3. Bulectoma
Mejora la respiracin en una pequea
cantidad de pacientes que padecen EPOC.
Es un procedimiento programado que no se
realiza con frecuencia, implica la extirpacin
quirrgica de un gran espacio de aire,
llamado bula, el cual est lleno de aire sin
oxgeno. Cuando se extrae la bula, los alvolos que funcionan correctamente a su
alrededor tienen espacio para expandirse. Esto hace que los msculos utilizados
para respirar funcionen mejor. Generalmente, solo se extrae una bula grande. La
ciruga de reduccin de volumen pulmonar implica la extraccin de una porcin de
pulmn que contiene muchos alvolos que no funcionan.
Los cirujanos realizan la bulectoma de dos maneras distintas, uno de ellos es se
realiza una pequea incisin en el costado del trax. Despus se introduce un
tubo que tiene montada una pequea cmara de video, llamado toracoscopio. Los
instrumentos quirrgicos tambin se fijan al toracoscopio y el cirujano puede
visualizar el pulmn en una pantalla de video mientras extrae la bula. Otra
posibilidad es que el cirujano realice una incisin de aproximadamente 10 a 15 cm
en el trax, generalmente debajo de la axila en la cual la bula puede extraerse a
travs de esta incisin.
MARCO PREVENTIVO
Nutricin e hidratacin
Es importante mantener unos hbitos
nutricionales saludables, que sonBsicos
para mantener una buena forma fsica y
contribuyen a desarrollar defensas contra la
infeccin. En algunos casos puede ser
necesario el aporte de suplementos
nutricionales. Los pacientes que presentan
disnea toleran mejor la alimentacin en dosis pequeas y ms frecuentes. Es
importante tambin una buena hidratacin; es necesario beber agua u otros
lquidos, como mnimo 1,5 l al da, lo que ayudar a mantener una expectoracin
ms fluida y una tos ms eficaz.

Ejercicio fsico
Bajo control mdico, puede mejorar la oxigenacin y aumentar la tolerancia de la
persona al esfuerzo. Los ejercicios de respiracin son muy importantes, ya que
aumentan la fuerza y la resistencia de los msculos que controlan la inspiracin y
la espiracin. Tambin hay tcnicas que ayudan a despejar los pulmones de las
secreciones mucosas.

Precauciones especial
No fumar y evitar reas de fumadores.
Evitar el contacto con personas que presentan gripe o resfriado.
Respirar por la nariz para que el aire llegue ms caliente a los pulmones.
Usar bufanda sobre la nariz y la boca en invierno.
Evitar el contacto con la polucin atmosfrica.
Evitar respirar polvo o gases contaminantes.
Utilizar humidificadores en casa.
Irritantes pulmonares
Recibir atencin mdica continua
Controlar la enfermedad y sus sntomas
Prepararse para las emergencias
Tener en cuenta los aspectos emocionales y la necesidad de apoyo

Hay estudios que hoy en da ayudan como lo es El Instituto Nacional del Corazn,
los Pulmones y la Sangre (NHLBI) se ha comprometido firmemente a apoyar las
investigaciones encaminadas a prevenir y tratar las enfermedades y problemas del
corazn, los pulmones y la sangre, as como los trastornos del sueo. Sus
estudios abarcan lo siguiente.
De qu manera pueden ciertas medicinas y otros tratamientos servir para
tratar la EPOC y mejorar la calidad de vida de las personas que tienen esta
enfermedad.
Qu factores desempean un papel en la aparicin de los sntomas de la
EPOC.
Qu posibilidad hay de que ciertos factores genticos influyan en que las
personas que fuman corran ms riesgo de sufrir la EPOC.

Anexos
Diagnstico diferencial de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)
Diagnstico Hallazgos sugestivos
EPOC
Inicio a mediana edad
Sntomas lentamente progresivos
Dilatado historial de tabaquismo
Asma
Inicio a temprana edad
Sintomatologa variable
Sntomas durante la noche/primeras
horas de la maana
Presencia de alergia, rinitis y/o eczema
Antecedentes familiares
Limitacin del flujo areo principalmente
reversible
Insuficiencia cardaca congestiva
Crepitantes finos en ambas bases a la
auscultacin
Cardiomegalia visible en la radiografa
de trax
Edema pulmonar
En las pruebas de funcin pulmonar se
aprecia restriccin del volumen sin
limitacin del flujo areo
Bronquiectasias
Abundante volumen de esputo purulento
asociado generalmente con infeccin
bacteriana
Estertores gruesos a la auscultacin
Dilatacin bronquial y engrosamiento de
la pared bronquial en la radiografa de
trax/TC
Tuberculosis
Inicio a cualquier edad
Infiltrado pulmonar en la radiografa de
trax
Confirmacin microbiolgica
Prevalencia local elevada de
tuberculosis
Bronquiolitis obliterante Inicio en la edad juvenil. Sin historia de
tabaquismo Antecedentes de artritis
reumatoide/exposicin a humos
La TC en espiracin muestra reas
hipodensas sugerentes de bronquiolitis
Panbronquiolitis difusa Afecta principalmente a varones no
fumadores
Casi todos padecen sinusitis crnica
Opacidades nodulares difusas pequeas
centrolobulares e hiperinsuflacin en la
radiografa de trax y la TCAR
TC: tomografa computarizada; TCAR: tomografa computarizada de alta
resolucin.
BONQUILITIS
DEFINICIN DE BRONQUIOLITIS
La bronquiolitis es una enfermedad comn del tracto respiratorio, provocada por
una infeccin respiratoria que afecta las diminutas vas areas, denominadas
"bronquiolos", que llevan a los pulmones. A medida que estas vas areas se
inflaman, se hinchan y se llenan con mucosidad, haciendo que al nio le cueste
respirar.
ETIOLOGA

La enfermedad afecta con mayor frecuencia a lactantes y nios pequeos, porque
sus pequeas vas areas se bloquean ms fcilmente que las de los nios de
ms edad o los adultos. Por lo general, la bronquiolitis se da en los dos primeros
aos de vida, con una mayor incidencia entre los 3 y los 6 meses. Es ms comn
en nios varones que no fueron amamantados y en nios que viven hacinados. La
concurrencia a centros para el cuidado de nios (guarderas/Day-care) y la
exposicin al humo del cigarrillo tambin pueden aumentar las probabilidades de
que un lactante desarrolle bronquiolitis.

Si bien, a menudo, se trata de una enfermedad leve, algunos lactantes estn en
riesgo de sufrir una enfermedad ms grave que requiere hospitalizacin. Las
condiciones que aumentan el riesgo de una infeccin severa incluyen el
nacimiento prematuro, una enfermedad pulmonar o cardaca crnica previa, y un
sistema inmune debilitado por enfermedades o medicamentos. Los nios que han
padecido bronquiolitis tienen ms probabilidades de desarrollar asma en una
etapa posterior de la vida, pero an no resulta claro si la bronquiolitis provoca o
dispara el asma, o si los nios que finalmente presentan asma simplemente eran
ms propensos a desarrollar bronquiolitis durante la lactancia. Se estn realizando
estudios para aclarar la relacin entre la bronquiolitis y el desarrollo posterior de
asma.
La bronquiolitis suele ser provocada por una infeccin viral, generalmente el virus
sincitial respiratorio (VSR). Las infecciones causadas por este virus son
responsables de ms de la mitad de todos los casos de la enfermedad y ocurren
principalmente en invierno y principios de la primavera. Otros virus asociados con
la bronquiolitis incluyen el virus de la gripe y el adenovirus.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Anamnesis

Los sntomas se inician con fiebre baja progresando a los 2 o 3 das con tos seca,
sntomas de dificultad respiratoria y mala tolerancia oral. En lactantes menores de 3
meses puede manifestarse slo como crisis de cianosis o apneas. Con frecuencia
existe antecedente de asistencia a sala cuna o contacto con sintomticos
respiratorios.

Examen fsico

Con frecuencia hay coriza, compromiso del estado general y signos de dificultad
respiratoria: taquipnea, retraccin costal, aleteo nasal y quejido respiratorio. A la
auscultacin: disminucin del murmullo pulmonar, sibilancias y/o crepitaciones.

DIAGNOSTICO


Es clnico y se desaconseja el uso de exmenes como hemograma, VHS; PCR y
hemocultivos, excepto en casos de duda diagnstica o complicaciones bacterianas
(Recomendacin B).



Estudio viral: se aconseja en caso de hospitalizacin, primer caso en sala cuna,
nio con factores de riesgo, en caso de infeccin intrahospitalaria.

Su mayor utilidad radica en confirmar el diagnstico, limitar el uso de antibiticos,


indicar hospitalizacin en pacientes de alto riesgo, indicar medidas de precaucin y
educar a los padres en la evolucin y pronstico del cuadro.

Rx Trax: puede ser normal, sin embargo lo ms frecuente es la presencia de
hiperinsuflacin, atelectasias subsegmentarias o lineales. La radiografa puede ser
til cuando la evolucin intrahospitalaria es trpida o grave o si se sospecha otro
diagnstico (recomendacin B).




DIAGNSTICO DIFERENCIAL


Crisis de asma: antecedentes familiares de asma o atopia, ausencia de sntomas
de infeccin viral, respuesta rpida a broncodilatadores.
Neumona bacteriana: fiebre alta, mayor compromiso estado general, Rx de
trax sugerente.
Fibrosis qustica: antecedentes, diarrea crnica, otitis y sinusitis crnica,
neumonas y bronquitis previas.
Displasia broncopulmonar: antecedente de parto prematuro, distress
respiratorio neonatal, requerimiento prolongado de oxgeno.
Traqueo malacia: estridor previo con exacerbaciones asociado a respuesta
paradjica a salbutamol.
Malformaciones congnitas pulmonares: sibilancias monofnicas, asimetra
en auscultacin, Rx de trax o TAC sugerente.
Cuerpo extrao en trquea: inicio brusco, sibilancias monofnicas o estridor,
antecedente de sndrome de penetracin, ms frecuente en nios
preescolares.
Cardiopatas: presencia de soplo, signos de hiperflujo pulmonar,
cardiomegalia radiolgica.
Coqueluche: apneas y crisis de cianosis, tos en accesos, antecedente de
contacto con tosedor ms de 2 semanas o coqueluche.

Complicaciones

Las complicaciones ms frecuentes son las pulmonares que incluyen atelectasia
lobar y neumona bacteriana, apneas y falla respiratoria.

Otras ms raras son infecciones no pulmonares, alteraciones hidro-electrolticas
y cardiovasculares.

Indicaciones de hozpitalizacion

El enfrentamiento de los pacientes en servicios de urgencia se resume en el
algoritmo de la figura 1. Considerar la hospitalizacin en los siguientes casos:
Presencia de apneas.
Hipoxemia definida como saturacin de O2 de 93%.
Score de Tal al ingreso 9.
Sin respuesta al tratamiento en urgencia luego de 2 horas.
Pacientes con factores de riesgo de una enfermedad grave (cardipatas,
prematuros inmunodeficientes, etc.).
Imposibilidad de alimentarse.
Causas sociales: vigilancia inapropiada de padres, lejana o falta de
transporte a centro asistencial.
Visitas repetidas al servicio de urgencia.




TRATAMIENTO


1.- Hidratacin: asegurar una buena hidratacin idealmente por va oral. Si hay
vmitos, rechazo alimentario o gran dificultad respiratoria utilizar fleboclisis.

2.- Oxgeno: es una de las pocas medidas que cuenta con evidencia
(recomendacin A). El nivel de corte de saturacin de oxgeno para indicarlo en

nios previamente sanos es una recomendacin de expertos (recomendacin D).
Si existe mejora clnica, la medicin de saturometra de O2 peridica no siempre
es necesaria (recomendacin D).

Los lactantes menores de 3 meses y los pacientes con antecedente de
cardiopata, patologa pulmonar crnica o prematurez deben ser monitorizados al
suspender el O2 por al menos 12 a 24 hrs (recomendacin B).

3.- Broncodilatadores: si bien no hay evidencias para su uso de rutina
(recomendacin B) puede realizarse una prueba teraputica con un inhalador
dosis medida preferentemente en los lactantes mayores y en los menores evaluar
uso de adrenalina.

4.- Corticoides sistmicos: no deben ser usados en forma rutinaria
(recomendacin B).

5.- Kinesioterapia respiratoria (KNT): no usar de de rutina (recomendacin B).
Podra ser beneficioso en pacientes con atelectasias lobares o en el manejo de
secreciones de va rea superior.

6.- Rivabirina: no usar de rutina en nios con bronquiolitis (recomendacin B).
Considerar su uso en bronquiolitis severa por VRS confirmado, o en nios con
riesgo mayor (inmunocomprometidos o enfermedad cardiopulmonar severa).

7.- Profilaxis: Palivizumab (anticuerpos monoclonales) estn indicados en
lactantes con enfermedad crnica pulmonar, pre trminos menores de 35
semanas y lactantes con cardiopatas congnitas (recomendacin A). Se usa por
va intramuscular mensualmente desde al comienzo del brote epidmico de VRS
mantenindose por 5 meses.

8.- Antibiticos: usar slo en nios que presentan alta sospecha de sobreinfeccin
bacteriana (recomendacin B). Alrededor del 25% de los lactantes hospitalizados
por bronquiolitis muestran atelectasias o infiltrados confluentes en la radiografa,
los que errneamente se interpretan como sobreinfeccin bacteriana.

La otitis media aguda es la complicacin ms frecuente que determina el uso de
antibiticos.

9.- Medidas de precaucin: en el hospital deben incluir uso de pieza individual o
aislamiento de cohorte y uso de precauciones de contacto. La higiene de manos
es la medida ms importante para prevenir la diseminacin intrahospitalaria del
VRS; realizarla antes y despus del contacto con el paciente, despus del
contacto con objetos inertes cercanos al paciente y despus de sacarse los
guantes. (Recomendacin B).


Incentivar y apoyar la lactancia materna ya que reduce el riesgo de infeccin
respiratoria baja (recomendacin C).

Evitar la exposicin al tabaquismo pasivo y otros contaminantes ya que aumenta
el riesgo de infeccin respiratoria baja (recomendacin B).


FISIOPATOLOGA





VA AREA NORMAL VIA AREA OBTRUIDA
Glndula mucosa
Edema submucoso
Msculo liso Bronco constriccin

Clulas epiteliales
Prdida de clulas ciliadas

Lumen despejad Desechos
mucosos y necrticos

Los principales cambios que ocurren en el tracto respiratorio inferior de lactantes
con bronquiolitis son un dao directo, que producen necrosis del epitelio
respiratorio y destruccin de las clulas epiteliales ciliadas, seguidos por
infiltracin peri bronquial con linfocitos y neutrfilos, y edema de la submucosa.
Adems de este efecto directo, se presenta tambin un dao indirecto al epitelio
respiratorio debido al desencadenamiento de respuestas inflamatorias. Los restos
de las clulas muertas y de fibrina producen obstruccin en el interior de los
bronquolos. Adicionalmente, algunos virus, especialmente el VRS, pueden causar
neumona severa, con destruccin extensa del epitelio respiratorio, necrosis del
parnquima pulmonar y formacin de membranas hialinas, similar a lo que ocurre
con la infeccin por adenovirus.
Las alteraciones mencionadas son seguidas por un perodo de recuperacin, el
cual se inicia con regeneracin del epitelio bronquiolar despus de 3 4 das,
remocin de los tapones de moco por parte de los macrfagos y nueva aparicin
de cilios, aproximadamente 15 das despus de la injuria aguda. Como resultado
del edema de la va area y de la acumulacin de moco y restos de clulas
muertas, hay un estrechamiento por obstruccin, ya sea parcial o total, de las vas
areas perifricas, lo que ocasiona atelectasias, si esta obstruccin es total, o
zonas de sobre distensin, si es parcial.
As mismo, se ocasionan alteraciones en la mecnica respiratoria, debido a que el
lactante respira a un volumen mayor por aumento de la capacidad residual
funcional, es decir, el volumen de aire que queda en los pulmones al final de una
respiracin normal. Adems, ocurre una disminucin de la distensibilidad
dinmica, es decir, al hacer mediciones en puntos en que el flujo de aire no est
interrumpido, se presenta un menor cambio de volumen por unidad de cambio de
presin. Esta disminucin de la distensibilidad dinmica sucede en parte porque el
lactante respira a volmenes mayores y, por lo tanto, en una regin ms rgida de
la curva presin-volumen, y en parte debido a una distribucin desigual de las
resistencias dentro del pulmn. Esta disminucin en la distensibilidad dinmica y el
aumento de resistencia produce un aumento del trabajo respiratorio.
De forma paralela a este aumento de trabajo respiratorio, es frecuente que los
lactantes con bronquiolitis presenten un grado variable de hipoxemia arterial,
ocasionada por alteraciones en la relacin ventilacin-perfusin debido a perfusin
de reas no ventiladas y ventilacin de reas no perfundidas. Igualmente, suele
haber un grado variable de retencin de dixido de carbono, debido a la alteracin
en la relacin ventilacin-perfusin y a la hipo ventilacin que puede ocurrir por el
mencionado incremento del trabajo respiratorio.
Hay un inters creciente en el papel que tiene la respuesta inmune innata en el
riesgo de que un determinado paciente con bronquiolitis evolucione hacia una
forma ms severa de la enfermedad, o presente sibilancias recurrentes posterior al
episodio agudo. A la respuesta inmune innata se le reconoce un papel cada vez
mayor en limitar la diseminacin pulmonar de las infecciones virales respiratorias,
y los defectos en algunos de sus componentes se han asociado con
presentaciones ms severas de la afeccin.
A manera de ejemplo, niveles bajos de interfern gamma y sustancia P en las vas
areas se han asociado con bronquiolitis severa. Se ha demostrado cmo la
infeccin de clulas del epitelio respiratorio por VRS o por rinovirus (RV) produce
una activacin del factor nuclear kB, con la consecuente induccin de una
variedad de citoquinas, quemoquinas y molculas de adhesin, que favorecen el
reclutamiento en las vas areas de neutrfilos, macrfagos y linfocitos. Los
diferentes virus que infectan al sistema respiratorio estimulan distintos
componentes del sistema inmune innato y algunos, como el VRS, han
desarrollado mecanismos tales como alterar la apoptosis de las clulas infectadas
de la va area para favorecer la replicacin viral.
Exploracin fsica
La taquipnea y retracciones subcostales e intercostales e incluso provocar aleteo
nasal. Debido a la gran hiperinsuflacin pulmonar, puede observarse un trax
abombado, y en ocasiones provoca la palpacin de una falsa hepatomegalia. Slo
en un pequeo nmero de pacientes aparece discreta cianosis, ms
frecuentemente de localizacin peri bucal. Pueden auscultarse hipo ventilacin,
crepitantes al final de la inspiracin y principio de la espiracin, sibilancias y
alargamiento del tiempo espiratorio.







1.
Pruebas complementarias generales
El hemograma suele ser normal o inespecfico.
Puede tener utilidad para detectar sobreinfeccin bacteriana (junto a VSG y PCR).
La Rx trax hiperinsuflacin pulmonar. A menudo se observan atelectasias laminares o
segmentarias, infiltrados perihiliares y en ocasiones infiltrados intersticiales
bilaterales.
Excepcionalmente aparecen complicaciones como enfisema intersticial o
neumomediatino.
No existe un patrn radiolgico tpico en la bronquiolitis.
Los hallazgos radiolgicos ms comunes son: atrapamiento areo,
engrosamientos peri bronquiales, infiltrados intersticiales y atelectasias laminares
o segmentarias.







Proyeccin AP y lateral muestran sombras intersticiales centrales, bilaterales
Hiperinsuficiencia pulmonar y area de afectacin pulmonar Para valorar la
gravedad se utilizan escalas clnicas (curso de 2 3 das).

Frecuencia respiratoria
Frecuencia cardiaca
Esfuerzo respiratorio
Cianosis
Oximetra de puso
PaO2
PaCO2
Rx trax

SNTOMAS
Congestin.
Secreciones en la nariz.
Tos leve.
Estos sntomas, que duran uno o dos das, son seguidos de un
agravamiento de la tos y la aparicin de un sonido sibilante (silbidos agudos
al exhalar).
En algunos casos, se desarrollan gradualmente dificultades respiratorias ms
severas, marcadas por lo siguiente:
respiracin poco profunda, rpida (60 a 80 veces por minuto)
frecuencia cardaca acelerada
hundimiento del cuello y el trax con cada respiracin, conocido como
"retracciones"
ensanchamiento de las fosas nasales
irritabilidad, con dificultad para dormir y seales de fatiga
El nio tambin puede presentar fiebre, falta de apetito y quiz vomite despus de
toser. Con menor frecuencia, los lactantes pequeos, especialmente los
prematuros, pueden presentar episodios en los que dejan de respirar brevemente
(lo que se denomina "apnea") antes de desarrollar otros sntomas.
En los casos graves, los sntomas pueden empeorar rpidamente. Un nio con
bronquiolitis grave puede cansarse por el trabajo de respirar y tener poca entrada
y salida de aire en los pulmones, debido al taponamiento de las pequeas vas
areas. La piel puede tornarse azulada (lo que se conoce como "cianosis"), lo cual
es especialmente notorio en los labios y las uas. El nio tambin puede quedar
deshidratado por el esfuerzo que realiza para respirar, por los vmitos y porque
come menos.

FIBROSIS QUSTICA

La fibrosis qustica (FQ) es una enfermedad sistmica, caracterizada
principalmente por la presencia de secreciones viscosas en las vas areas y
tracto digestivo y una eliminacin excesiva de cloro y sodio por el sudor.
La FQ, es una enfermedad congnita, de transmisin autosmica recesiva. Se
estima que la incidencia de portadores del gen es de 1:25 en poblaciones de raza
caucsica. En 1989 se describe por primera vez el gen responsable, localizndolo
en el brazo largo del cromosoma 7. Aparentemente, los pacientes portadores de
esta mutacin tienen un compromiso pulmonar ms severo y desarrollan
insuficiencia pancretica.

Es la enfermedad gentica ms letal, de carcter recesivo, multisistmico y
progresivo, afecta de preferencia a poblaciones caucsicas, a las restantes etnias
lo hace con una incidencia variable y menor.
Esta patologa fue descrita por primera vez por Dorothy Andersen en 1938, quin
en 1946 la clasifica como gentica, despus de lo cual, Paul di SaintAgnese, en
1952, descubre la elevacin de electrolitos en el sudor, ste tambin notific los
casos de FQ con funcin pancretica normal en 1955 y un ao despus el
compromiso heptico en algunos pacientes
FISIOPATOLOGA
La fibrosis qustica es un trastorno gentico que afecta sobre todo a los pulmones
y el sistema digestivo y hace que los nios que la padecen sean ms vulnerables
a padecer infecciones pulmonares repetidas. Se caracteriza por una alteracin de
la funcin de las clulas epiteliales (las clulas que componen las glndulas
sudorparas de la piel y que recubren el interior de las vas y conductos que hay
dentro de los pulmones, el hgado, el pncreas y los sistemas digestivo y
reproductor).
El gen de la fibrosis qustica hace que las clulas epiteliales del cuerpo fabriquen
una protena defectuosa denominada regulador de la conductancia
transmembrana de la fibrosis qustica (RTFQ) en las clulas que recubren el
interior de los pulmones, el tubo digestivo, las glndulas sudorparas y el sistema
genitourinario. Cuando la protena RTFQ es defectuosa, las clulas epiteliales no
pueden regular la forma en que el cloruro (un componente de una sal denominada
cloruro sdico) pasa a travs de las membranas celulares. Esto altera el equilibrio
fundamental entre el agua y la sal necesaria para mantener una fina capa de fluido
y moco recubriendo el interior de los pulmones, el pncreas y las vas que forman
parte de otros rganos. El moco se espesa y densifica, resultando sumamente
difcil de desplazar.
La FQ afecta a:
Pulmones: el defecto gentico ocasiona la produccin de un moco anormal,
espeso y pegajoso, el cual bloquea los conductos respiratorios y
proporciona un medio ambiente ideal para el desarrollo de infecciones.
Estos procesos infecciosos se repiten con mayor frecuencia conforme
aumenta la vida del individuo daando sus pulmones y provocando un
deterioro progresivo de su funcin, con falla respiratoria y muerte en etapas
tempranas de la vida.
Aparato digestivo: el moco espeso bloquea el flujo de enzimas pancreticas
necesarias para la digestin normal de los alimentos. Esta falla en la
digestin ocasiona un mal aprovechamiento de los nutrientes y lleva a una
desnutricin progresiva.
Las glndulas del sudor: tambin estn afectadas en FQ, el sudor
producido en FQ no es espeso ni pegajoso, su consistencia lquida y
cantidad permanecen normales, sin embargo contiene una cantidad
excesiva de sal, de 5 a 10 veces mayor de lo normal. Este alto contenido de
sal es la base para el diagnstico de FQ - el examen del sudor.

A la mayora de los nios con fibrosis qustica se les diagnostica la enfermedad
hacia los dos aos. Sin embargo, a un pequeo nmero no se le diagnostica la
enfermedad hasta los 18 aos o ms. Estos pacientes generalmente padecen una
forma ms leve de la enfermedad.




Transmisin de la enfermedad
La FQ es una enfermedad congnita de carcter autosmico recesivo;
autonmico significa que tanto hombres como mujeres pueden padecerla.
Recesivo significa que si el gene de FQ forma un par con un gene normal, este
ltimo dominara (el gene de FQ ser recesivo) y la persona no tendr FQ. Esta
persona sin embargo, es portador del gene de FQ.
De esta manera, cuando ambos padres son portadores del gene de FQ, tendrn
las siguientes posibilidades de herencia para cada embarazo:



Una posibilidad en cuatro (25%) de que el nio nazca con FQ.
Dos posibilidades en cuatro (50%) de que el nio sea portador del gene FQ,
pero que no tenga la enfermedad.
Una posibilidad en cuatro (25%) de que el nio no tenga FQ y no sea
portador del gene de FQ.
Estas posibilidades se aplican para cada uno de los embarazos.
Independientemente de que ya tengan un nio con FQ o no
INCIDENCIA

La Enfermedad en Mxico

Alrededor de 400 nios nacen cada ao en Mxico con Fibrosis Qustica,
sin embargo, con los recursos e infraestructura actuales, solamente el 15%
de ellos son diagnosticados con vida, el resto fallece antes de cumplir los 4
aos de edad por complicaciones respiratorias y desnutricin.
Se cree que existen actualmente en Mxico alrededor de 6,000 nios con
Fibrosis Qustica los cuales no tienen acceso a un tratamiento
especializado.
Actualmente gracias a un diagnstico precoz y mejores formas de
tratamiento, cada vez son ms los pacientes en Mxico alcanzan la vida
adulta plena y productiva.
El tratamiento del paciente con FQ debe ser multidisciplinario y para toda la
vida, representando un costo difcil de absorber para la mayora de las
familias que no cuentan con servicios de salud o seguridad social.
Con los recursos e infraestructura actuales nuestros pacientes alcanzan en
promedio una sobrevida de 17 aos.
Actualmente el laboratorio de la Asociacin Mexicana de Fibrosis Qustica
es el nico en Mxico que cumple con las normas y regulaciones
internacionales (National Clinical Commitee for Laboratory Standards) para
diagnstico de Fibrosis Qustica.
No existe en Mxico un Centro de Fibrosis Qustica donde se integre un
equipo de especialistas y la infraestructura necesaria para el manejo
integral del paciente con FQ
DIAGNSTICO
El diagnstico de FQ se hace por sospecha clnica y se confirma con una prueba
de sudor. La nica prueba de sudor aceptada internacionalmente es la
estimulacin por iontoforesis con pilocarpina descrito por Gibson y Cooke en 1959.
El uso de otros mtodos para obtener sudor resulta en valores altamente variables
y no confiables. Una concentracin de cloro de 60 mEq/L o ms, obtenida en dos
pruebas seguidas con 80 a 100 mg de sudor confirman el diagnstico.

Existe un examen de sangre disponible para ayudar a detectar la fibrosis qustica.
El examen busca variaciones en un gen famoso por causar la enfermedad (Delta
F508) Otros exmenes utilizados para diagnosticar la fibrosis qustica abarcan:
El examen del tripsingeno inmunorreactivo (IRT, por sus siglas en ingls)
es una prueba de deteccin estndar para fibrosis qustica en recin
nacidos. Un alto nivel de IRT sugiere una posible fibrosis qustica y requiere
exmenes adicionales.
La prueba de cloruro en el sudor es el examen diagnstico estndar para la
fibrosis qustica. Un alto nivel de sal en el sudor del paciente es una seal
de la enfermedad. una forma precisa, segura e indolora de diagnosticar la
fibrosis qustica.

En la prueba del sudor, se estimulan las glndulas sudorparas del
antebrazo utilizando una sustancia qumica denominada pilocarpina y una
dbil corriente elctrica.

Se recoge el sudor en un papel filtro o gasa durante un perodo de 30 a 60
minutos y se evala la cantidad de cloruro que contiene. Se debe un
resultado de cloruro en sudor superior a 60 en dos pruebas distintas para
que se le pueda diagnosticar la enfermedad.

Otros exmenes para identificar problemas que pueden estar relacionados con la
fibrosis qustica pueden ser:
Tomografa computarizada o radiografa de trax
Examen de grasa fecal
Pruebas de la funcin pulmonar
Medicin de la funcin pancretica
Examen de estimulacin de secretina
Tripsina y quimiotripsina en heces
Trnsito esofagogastroduodenal
Hay otras pruebas que forman parte de la batera de pruebas estndar que se
suele utilizar para controlar la evolucin de la fibrosis qustica:
radiografas
estudios bacteriolgicos para confirmar la proliferacin de las bacterias:
Pseudomonas aeruginosa,
Staphylococcus aureus,
Haemophilous influenza en los pulmones

(Estas bacterias son frecuentes en las personas con fibrosis qustica pero pueden
no afectar a las personas sanas expuestas a esta enfermedad).





DIAGNSTICO PRENATAL

Las pruebas prenatales que se hacen para
detectar fibrosis qustica y otros trastornos son el
muestreo de vellosidades corinicas y la
amniocentesis.

El muestreo de vellosidades corinicas puede
realizarse despus de 9 semanas completas de
embarazo. Durante esta prueba, se extrae una
porcin diminuta de placenta y se enva a un
laboratorio. Esta muestra se coloca en un medio de cultivo durante unos 7 das.
Posterior a ello, se examinan las clulas para detectar la presencia del gen
anormal de fibrosis qustica.

La amniocentesis se realiza entre las 15 y 20 semanas de embarazo. Durante el
procedimiento, se introduce una aguja para tomar una pequea muestra de lquido
amnitico alrededor del beb que contiene algunas de las clulas del beb para
estudiarlas. En el laboratorio, las clulas del beb provenientes del lquido
amnitico se desarrollan en un medio de cultivo especial. Por lo general tarda
unos 10 a 12 das. Posterior a ello, las clulas se estudian para detectar la
presencia del gen anormal de fibrosis qustica.

CUADRO CLNICO

Los sntomas en los recin nacidos pueden abarcar:
Retraso en el crecimiento.
Incapacidad para aumentar de peso normalmente durante la niez.
Ausencia de deposiciones durante las primeras 24 a 48 horas de vida.
Piel con sabor salado.
Los sntomas relacionados con la funcin intestinal pueden abarcar:
Dolor abdominal a causa del estreimiento grave.
Aumento de gases, meteorismo o un abdomen que parece hinchado
(distendido).
Nuseas e inapetencia.
Heces plidas o color arcilla, de olor ftido, que tienen moco o que flotan.
Prdida de peso.
Los sntomas relacionados con los pulmones y los senos paranasales pueden
abarcar:
Tos o aumento de la mucosidad en los senos paranasales o los pulmones.
Fatiga.
Congestin nasal causada por los plipos nasales.
Episodios recurrentes de neumona. Los sntomas en alguien con fibrosis qustica
abarcan:
fiebre
aumento de la tos
aumento de la dificultad para respirar
inapetencia
ms esputo
Dolor o presin sinusal causados por infeccin o plipos.
Los sntomas que se pueden notar posteriormente en la vida son:
Esterilidad (en los hombres).
Inflamacin repetitiva del pncreas (pancreatitis).
Sntomas respiratorios.
Dedos malformados.
La fibrosis qustica es una enfermedad multisistmica, es decir, que se manifiesta
en diferentes sistemas y aparatos del cuerpo humano.
Los efectos ms destacables son:
Sinusitis.
Plipos nasales.
Bronquitis.
Bronquiolitis.
Bronquiectasia.
Tos.
Malabsorcin.
Diabetes.
Ileo meconial o equivalente.
Prolapso rectal.
Pancreatitis.
Cirrosis heptica.
Colelitiasis.
Acropaquia.
Artropatas.

TRATAMIENTO
Aunque no hay cura para la FQ, un buen tratamiento de las enfermedades
respiratorias y la desnutricin permiten hoy en da que los pacientes con FQ
puedan sobrevivir hasta los 30 o 40 aos de edad. El objetivo se centra en mejorar
la respiracin a travs del uso de broncodilatadores inhalados, as como
antibiticos para el manejo de las infecciones crnicas. Hay paciente requieren
trasplantes de pulmn y han resultado exitosos.
El tratamiento para los pulmones consiste en ejercicios de respiracin o tcnicas
como la fisioterapia respiratoria para desprender y eliminar el moco espeso.
Tambin hay dispositivos mecnicos que ayudan a aflojar la mucosidad pulmonar,
como lo es el dispositivo de oscilacin, a veces llamado vlvula de flutter. Este es
un dispositivo pequeo, cabe en la palma de la mano, que permite que los
pacientes aflojen el moco en sus vas areas. Tambin est el chaleco inflable,
que vibra a alta frecuencia para aflojar la mucosidad en el pecho.
La nutricin juega un papel importante en estos pacientes, ya que la enfermedad
progresa ms lentamente entre los nios que estn creciendo bien. Una
alimentacin balanceada ayuda a evitar las deficiencias nutricionales y as que el
nio crezca sanamente, en el rango de lo posible.
Algunos consejos:
Disminuir el consumo de cidos grasos Omega-6 (aceites vegetales
refinados como el crtamo, girasol, maz y ssamo). Revise las etiquetas.
Prefiera aceite de oliva, canola, linaza o semilla de uva.
Disminuir las grasas saturadas (carnes rojas, lcteos, y aceite de coco).
Sustituir por alimentos a base de soya y frutos secos (tofu, nueces,
leguminosas, semillas y almendras).
Aumentar la ingesta de cidos grasos Omega-3 (salmn salvaje, las
sardinas, las semillas de lino recin molida, nueces).
Disminuir el consumo de alimentos refinados y procesados, especialmente
los productos endulzados con jarabe de maz alto en fructosa.
Prefiera los carbohidratos complejos y granos enteros, en vez de refinados
(evite pan blanco, dulces, repostera, papas fritas, golosinas).
El ejercicio es un elemento importante en
el tratamiento de la FQ, especialmente
las actividades que hacen hincapi en el
trabajo de respiracin.
Los pacientes jvenes con FQ deben
tomar un suplemento multivitamnico y
probiticos para beneficiar la salud de los
pulmones e hgado.

DROGAS MODIFICADORAS DE LA PROTENA AFECTADA
Existen drogas que pueden corregir parcialmente estos efectos, pero se siguen
realizando estudios al respecto. Ejemplos:
Curcumina
Gentamicina
Fenibutirato
BRONCODILATADORES
Con la progresin de la enfermedad, los pacientes suelen presentar
hiperreactividad bronquial.
La va ms utilizada para el tratamiento broncodilatador en inhalada con beta-
adrenrgicos de accin corta, en adultos se administran colinrgicos, ya que se ha
demostrado que tienen ms hiperreactividad, pero menos secreciones que los
nios.
-MUCOLTICOS-
*SUERO SALINO HIPERTNICO
Estudios recientes han demostrado la utilizacin de este suero para facilitar el
aclaramiento mucociliar. Debe aplicarse con mucha precaucin en pacientes con
hiperreactividad bronquial
DNASA RECOMBINANTE
Esta sustancia destruye el DNA liberado en la lisis de los neutrfilos que
contribuye a una mayor viscosidad de las secreciones, permitiendo una mayor
facilidad para la eliminacin de las mismas.

N-ACETILCISTEINA
Es una sustancia in vitro que reduce la viscosidad del esputo al romper los
puentes disulfuro. En la prctica clnica no est clara cul sera la dosis oral
efectova para penetrar la va area, aunque algunos estudios revelan dosis
pequeas para pacientes con enfermedad moderada-severa.
ANTIINFLAMATORIOS
Corticoides orales
Corticoides inhalados
Ibuprofeno
Macrolidos
TRATAMIENTO QUIRRGICO
En casos muy severos se recurre a trasplante de pulmn.
Por lo general, se considera procedente el trasplante de pulmn en personas con
deterioro progresivo de la funcin pulmonar y creciente intolerancia al ejercicio
(fatiga o agotamiento muscular desproporcionados para el ejercicio realizado).
Aunque el trasplante de un nico pulmn es viable en otras enfermedades, en los
pacientes con FQ ambos deben ser remplazados ya que, de otro modo, las
bacterias alojadas en el rgano remanente podran infectar a aqul que ha sido
trasplantado.
Asimismo, puede practicarse simultneamente un trasplante de pncreas o de
hgado con el propsito de aliviar la enfermedad heptica o la diabetes.49 La
opcin del trasplante de pulmn se evala cuando la funcin pulmonar se ve
afectada en grado tal que se vea amenazada la supervivencia o se requiera la
asistencia con dispositivos mecnicos.
PREVENCIN
Debido a que la fibrosis qustica es una enfermedad hereditaria, no se puede
prevenir.
Sin embargo, la presencia del gen defectuoso puede ser detectado por un simple
anlisis de sangre.
Antes de concebir un hijo, las parejas que saben o sospechan que ambos
cnyuges o uno de ellos podra llevar el defecto de la Fibrosis Qustica deben
buscar un correcto asesoramiento gentico para determinar su riesgo de
transmisin de dicha enfermedad.

RUIDOS PULMONARES ANORMALES Y
PATOLOGICOS
Ruidos respiratorios
Los ruidos respiratorios son los sonidos
producidos por las estructuras de los pulmones
durante la respiracin.
Los ruidos respiratorios se clasifican como
normales o anormales con o sin
acompaamientos (ruidos respiratorios
eventicos) los ruidos respiratorios varan
dependiendo de la zona que se est
auscultando.
Ruidos pulmonares
Los ruidos pulmonares se escuchan mejor con un estetoscopio, lo cual se
denomina auscultacin.
Los ruidos pulmonares normales ocurren en todas partes del rea torcica,
incluyendo por encima de la clavcula y la parte inferior de la parrilla costal.
El espectro de frecuencia por debajo de 100Hz
El intervalo temporal menor a 100Hz (25 50 MS)
RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES
Cuando los ruidos respiratorios traqueales, bronquiales, broncovestibular se
auscultan en un pulmn que debera sonar
vesicular el ruido respiratorio es anormal. El
ruido se transmite mejor de tejido pulmonar
solido o consolidado el aumento de
transmisin indica una patologa. A veces
estos ruidos anormales se denominan
tubulares.
Broncofona: transmisin anormal de
palabras habladas. Tpicamente se
pide al paciente que diga la letra E O
99, la E sonara como una A y a veces
se describe como como cambio de E a A.
Egofona: el sonido nasal semejante al silbido de la cabra, auscultando
sobre tejido pulmonar consolidado.
Pectoriloquia : transmisin anormal de silabas susurradas que normalmente
no se pueden escuchar distintamente.
El examen de la pectoriloquia implica habitualmente el pedir al paciente
que susurre uno, dos, tres
Ruidos respiratorios adventicios
Los ruidos respiratorios adventicios acompaan a los ruidos respiratorios normales
y anormales. Los ruidos respiratorios adventicios siempre son anormales y se
deben describir mediante el nombre y el momento en que se escuchan durante la
respiracin (inspiracin, espiracin, temprano , tardo)
Adems estn clasificados en tres categoras: ruidos respiratorios continuos,
descontinuos y roces.
Estos ruidos son de baja, media y alta frecuencia.
Baja frecuencia (espacio de 15 y 30 ms) proximales y muy enrgicos.
Media frecuencia (espacio 8 y 15 ms) medias.
Alta frecuencia (espacio inferior a 8 ms) distales.
Lo ruidos adventicios se dividen a su vez en:
Adventicios crujidos: Es una vibracin aperidica impulsada de amplitud mayor
(duracin hasta los 30 ms)
Adventicios sibilancias: Son ruidos
continuos de tonalidad musical con una
duracin mnima de 30 ms. (250 ms = ATS
en adultos.) Monofnicas y polifnicas.
Forma de onda distinta.
La aparicin de crujidos:
Proto,
Meso,
Tele
Holofsico



AUSCULATACION
La auscultacin es otra tcnica de exploracin fsica fundamental en el examen
clnico- fundamental en el aparato respiratorio.es el proceso de escuchar los
sonidos que se producen dentro de la cavidad torcica mediante fonendoscopio.
La inspeccin de estos sonidos junto con otros hallazgos del proceso evolutivo
permite al explorador detectar diferencian con mayor precisin.
Las caractersticas de los ruidos que deben presenciarse durante la auscultacin
son:
Calidad
Intensidad
Tono
Duracin
Auscultacin del nio mayor: Un hemitrax y opuesto Sentado o decbito lateral
Bases, regiones paravertebrales, laterales, submaxilares, vrtices, sub y
supraclaviculares y regin torcica anterior, esta se debe realizar en decbito
supra e infralateral con Espiracin lenta y con la boca abierta.


Parmetros que debe tomar en cuenta el fisioterapeuta
Frecuencia hertziana, la situacin en las fases del ciclo respiratorio, la posicin-
dependencia, la fisio-dependencia y el nmero.
La frecuencia hertziana: de acuerdo a su ubicacin es de localizacin proximal,
media o distal.
Situacin en las fases del ciclo respiratorio: Segn en el momento de la fase
(proto, meso, tele y holofsico)
La posicin-dependencia: Segn la cantidad de secreciones (Sentado, supra e
infra lateral decbito dorsal). Esto de acuerdo a los resultados respiratorios.
El nmero de crujidos: Nos indica la importancia de la infeccin. Enmascaramiento
de los crujidos por nasofaringe.
Valoracin de los ruidos pulmonares
La actividad muscular es favorecida por la inspiracin. La inhibicin muscular
est favorecida por la espiracin. Excepto: Espiracin forzada y contraccin
abdominal.
Tcnicas en posicin sentado y en decbito supino, debemos Observar:
la protrusin abdominal
movimiento costal posterior en la inspiracin profunda.
Intervencin de msculos accesorios
Tiempo inspiratorio tomando en cuenta que dura (3-5 seg)y el espiratorio (5
seg),en ciclo completo.
Paciente en decbito supino: Mano sobre el ombligo, despus sobre el trax,
despus en ambos.
Hay que tener cuidado con la hiperventilar.










TECNICAS DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

Su objetivo es tener una acuerda relacin V/Q para mejorar el intercambio
gaseoso, as como fomentar la eliminacin de secreciones evitando a su
acumulacin, conseguir la expansin total o parcial del pulmn colapsado, facilitar
el mecanismo de la tos, disminuir las resistencias bronquiales y el trabajo
respiratorio.
Tcnica drenaje postural
Se realiza en una mesa para dar posicin de Trendelemburg (20-30) en posicin
supina, lateral o ventral, dependiendo de los lbulos o segmentos que se requiera
drenar.se realizara en:

Contraindicaciones
Ento de la presin intracranal
posicion
elevada del
segmento
adrenar
fuerza de
gravedad
la mucosidad
se dezplaza
hacia vias
aereas
grande
tos y
aspiracion
se provoca la
eliminacion
Edema pulmonar
Hipertencion arterial
Reflujo gastroesofgico
Hernia hiatal
Ingesta de alimentos en un
lapso de 2 horas
Reeducacion respiratoria
Espiracin con labios pinzados respiracin con labios fruncidos
Esta maniobra que consiste en oponer un freno labial ms o menos importante al
dbito espirado para hacerlo ms lento. Esta maniobra se basa en la reduccin el
colapso bronquial, de la frecuencia respiratoria y aumento del volumen corriente y
el intercambio gaseoso.





Respiracin diafragmtica y costa basal
Es el Reclutamiento diafragmtico y su eficacia ventilatoria con Menor gasto
energtico y aturacin de oxigeno. Se hace una presin abdominal y una costal.
Espiracin lenta progresada
Es una tcnica pasiva de ayuda espiratoria aplicada al beb, obtenida por medio
de una presin toracoabdominal lenta que se inicia al final de una espiracin
espontnea y contina hasta el volmen residual.
Mejora la desinsuflacin pulmonar global.
Aumento de dbitos regionales.
Su objetivo es: Aumentar volumen espiratorio con
relacin al normal,movilizar secreciones desde el
nivel medio-distal.
indicaciones
enfermedades
cronicas
ansiedad
respiratoria
contraindicaciones
mala
realizacion
falta de
cooperacion



ESPIRACIN LENTA TOTAL CON EPIGLOTIS ABIERTA (ETGOL)
Es una espiracin lenta, comenzada en la FCR y terminada en el RV con el
paciente en decbito lateral sobre el lado afectado. Aumenta la presin., mejora la
desinsuflacin y mejora la ventilacin-perfusin infralateral.
Ejecucin de ETGOL
Paciente en decbito infralateralse le
pide que haga espiraciones lentas,
se realiza una presin abdominal y
una presin en hombro contraleral.

indicaciones
secresion a
nivel medio
de 8 a 10 aos
contraindicaciones
tumores
cirugias de esofago
bronco espasmos si
aerosol
presion reseciva
reflujo



TECNICAS DE INPIRACION LENTA
En esta encontramos lo que es la espirometra incentivada (EI) y losejercicios de
dbito inspiratorio controlado (EDIC). Favorecen la insuflacin y la depuracin del
pulmn profundo (elasticidad; EDIC). Trata la atelectasia en un Sx. Restrictivo
postoperatorio (EI).
ESPIROMETRA INCENTIVADA
Hay una inspiracin lenta y profunda seguida de una apnea tele inspiratoria esta
no interviene la posicin selectiva y se realiza una hiperisuflacin que asegura la
reapertura bronquial y el reclutamiento alveolar colapsado.
Acumulacion de
secreciones medias
distales en
pacientes
cooperadores
Paciente
Pacientes
coreactivoss con
fatiga
indicacione
s
Falta de coperacion
Antes de los 10 a
los 12 aos
En afectacion
unilateral
contraindic
aciones
Tcnica activa que mediante un instrumento
estimula la insuflacin pulmonar. La EI se basa
en el mecanismo contrario al que produce la
atelectasia (expansin de zona colapsada).
Inspiracin profunda con referencia visual.
Recuperacin funcional posoperatoria
Alteracin en la eficacia de la tos, ausencia
voluntaria de toser por respuesta antilgica,
alteracin en el transporte mucociliar por la
anestesia, inmovilidad diafragmtica, aparicin
de atelectasias.
Importancia de la inspiracin lenta va a:

Implica las cualidades elsticas del tejido pulmonar.

Penetra el aire inspirado a los espacios areos perifricos.

Utiliza el aire inspirado para movilizar el contenido alveolar hacia central.

Indicaciones

Sndromes restrictivos

Miopatas

Afectaciones neurolgicas
-Hemi, para, tetraplejia

Alteraciones diafragmticas
Contraindicaciones

Ausencia de colaboracin del paciente

Dolor

Fatiga

Procesos agudos asintomticos

EJERCICIOS DE DBITO INSPIRATORIO CONTROLADO (EDIC)
Maniobras espiratorias lentas y profundas ejecutadas en decbito lateral situando
la regin que hay que tratar en supra lateral. Se aprovecha el efecto de expansin
regional pasiva de los espacios areos perifricos obtenida por la hiperinflacin
supra lateral y el aumento en el dimetro torcico por la inspiracin profunda.
Indicaciones de EDIC

Neumona y atelectasia localizada con ruidos respiratorios bronquiales

normales disminuidos y crujidos de alta frecuencia.

Cooperacin del paciente.

Hallazgos radiolgicos neumnicos.

De 3 a 4 aos
Contraindicaciones

Falta de cooperacin del paciente.

Dolor.

Hiperreactividad bronquial.

Inmediatamente despus de una neumonectoma en decbito lateral por el

riesgo de torsin de la red cardiovascular en el cambio de posicin.
ESPIRACIONES FORZADAS
Son aquellas que pueden o no incluir en su mecanismo el cierre gltico y un
componente de compresin sobre el trayecto
bronquial modificando el flujo de aire.se va a
dividir en 3

Tcnica ezpiracion forzada

Tos provocada

Tos dirigida
Tcnica de espiracin forzada
Es una espiracin forzada realizada a alto, medio o bajo volumen pulmonar,
obtenida en el nio mayor gracias a una contraccin enrgica de los msculos
espiratorios mediante una presin torcica y abdominal.
Indicaciones

Crujidos de baja frecuencia en vas areas proximales.

En ausencia o contraindicacin de la tos

Contraindicaciones

Fatiga.

Colapso bronquial.

Pacientes con hipoxemia.

Pacientes con atelectasias.

Cirugas abdominales.

Beb menor a 24 meses.

TOS DIRIGIDA
Es un esfuerzo de tos voluntaria que logra el fisioterapeuta cuando se lo pide al
nio que es capaz de cooperar. Esta basado en el aumento de velocidad de las
partculas en el trayecto traqueo- bronquial de mayor dimetro.
Su aplicacin de esta tcnica sern las siguientes

Prensa toraco-abdominal.

Cooperacin del paciente.

Diversos volmenes.
Indicaciones

Acumulacin de secreciones en la va area proximal y trquea

Contraindicaciones

Fatiga.

Fragilidad sea.

Reflujo.

Irritacin bronquial.
TOS PROVOCADA
Es una tos refleja a la que se recurre en el nio pequeo incapaz de cooperar y
por lo tanto de realizar una tos activa voluntaria.
Basado en la estimulacin mecnica de los receptores para desencadenar el
reflejo. No existe en el nacimiento. Perdura hasta los 3-4 aos.
Aplicacin de la tos provocada
Decbito dorsal. Final de la inspiracin o comienzo de la espiracin. Presin en
escotadura esternal.
Decbito supino cuando se agota el reflejo o el nio se defiende. Observar el
efecto cerbatana.
Indicaciones

Crujidos de baja frecuencia.

Beb y nio pequeo que no cooperan.

Contraindicaciones

Inmediatamente despus del alimento

Agotamiento del reflejo.

A bajo volumen pulmonar.

Afecciones larngeas.

AMB O RESUCITADOR
Baln autoinflable provisto de mascarilla que se utiliza en asistencia respiratoria.
Viene en diferentes medidas de acuerdo al paciente en que se utilice (adulto o
peditrico) lo mismo que las mascarillas. Algunos modelos tienen la posibilidad de
conectarlos a una lnea de oxigeno, ya sea directamente a la mascarilla o a una
bolsa reservorio que es otra bolsa que va unida al baln y as de esta manera
tener una concentracin de oxigeno al 100 %. Otra de las particularidades del
"amb" es que se puede conectar a un tubo endotraqueal prescindiendo de la
mascarilla.
Hiperinsuflacin manual
Tcnica utilizada durante la separacin del paciente con el ventilador para insuflar
los pulmones mediante una bolsa resucitadora (amb). Es tambin utilizada para
generar altos flujos espiratorios.
Indicaciones

Prevencin de colapso pulmonar.

Re-expansin de alveolos colapsados.

Mejorar la oxigenacin y la compliancia pulmonar.

Movilizacin de secreciones hacia vas areas proximales.

Movilizacin de la parrilla costal.

contraindicaciones

Fluctuacin en la presin intratorcica.

Incremento de la presin intracraneal.

Disminucin en la presin arterial

VIBRACIN MANUAL
Se realiza mediante, una contraccin isomtrica de los msculos del brazo y
antebrazo que a travs de la palma de la mano se trasmite como una sacudida
suave. Se realiza en fase espiratoria En segmento o lbulo con secreciones

VIBRACIN MECNICA
Chaleco inflable conectado por medio de tubos a un generador de pulsos de aire.
Provocando una suave compresin a la caja torcica.Esta tecnologa es
denominada vibracin de alta frecuencia (high- frequency chest wall oscillation;
HFCWO).
Se usa en pacientes con mal manejo de secreciones bronquiales sin alteracin del
reflejo de tos, para mover las secreciones. Vibracin de Hertz. No causa dao. Es
caro.
Efectos
Promueve el desplazamiento a travs de las vas areas debido a la transmisin
de ondas de presin al interior del trax incrementando la agitacin mucociliar.
Favorece el efecto de Tixotropa (modificacin de las propiedades del moco).
Contraindicaciones:

Trax inestable

Quemaduras e infecciones cutneas

Osteomielitis

Osteoporosis
Percusiones
Auspiciar el desprendimiento de secreciones. Promover el desalojo de tapones.
Favorecer el desplazamiento de secreciones hiperviscosas. Se realiza con la
palma de la mano ahuecada. Golpeteo sobre el trax provocando por el choque
del aire sobre la pared. .
Se realiza con la palma de la mano ahuecada, golpeteo sobre el trax provocando
por el choque del aire sobre la pared, ondas que se expanden al parnquima
pulmonar.
Contraindicaciones

Osteoporosis.

Broncoespasmo.

Infeccin activa.

Cncer.

Edema pulmonar.

Derrame pleural.

Cardiopata inestable.
Tcnicas de TFR
Respiracin glosofarngea
Es la entrada de bolos de aire (100ml) mediante la utilizacin de los msculos
glosofarngeos. Insuflaciones presin positiva, profundas Exuflaciones presin
negativa, profundas.Incremento del volumen inspiratorio para incrementar la
efectividad de la fase de la tos.
Superando la efectividad de un asistencia manual de la tos.
TOS INEFECTIVA
Alteracin en sus tres etapas

Caja torcica.

Debilidad muscular.
TOS INEFECTIVA

Pico flujo de tos menor a los 160 L/min.

Deterioro muscular durante un proceso infeccioso.

Deficiente aclaramiento.
Indicaciones

Reclutamiento alveolar.

Manejo de las atelectasias.

Asistencia de tos ineficiente.

Movilidad de la caja torcica.

Mantenimiento de arcos de movilidad. .

Beneficios

Reducir las hospitalizaciones y complicaciones.

Evitar traqueostomizacin.

Buena tolerancia en pacientes adultos as como en nios.

Evitando as la aspiracin y reduciendo el dao por aspiracin.

Modo de aplicacin

manual y automtica

Circuito: Filtro Conducto mascarilla

Precauciones
Distensin abdominal, nauseas, bradicardia y taquicardia, dolor de cabeza.
Aplicar en pacientes que cooperen.
Ayuno para evitar el vmito.
Los pacientes presentan temor en la primera aplicacin de cough assist
VENTILACIN MECNICA
Teraputica que remplaza mecnicamente la ventilacin pulmonar.
Tipos:

Ventilacin de presin negativa y de presin positiva.

Ventilacin invasiva y no invasiva.

Ventilacin mecnica parcial y artificial o total.

Ventilacin de presin negativa y de presin positiva.
P. negativa. Cmara hermtica que disminuye la presin permitiendo la expansin
pulmonar. P. positiva. Volumen de aire que eleva su presin y poder fluir hacia los
pulmones.
Ventilacin invasiva y no invasiva. Invasiva. La introduccin de un tubo en la
trquea. No invasiva. Se emplean mascarillas externas.
Ventilacin mecnica parcial y artificial o total.
Parcial. Es para los que presentan el estmulo y y la a accin muscular
respiratoria (fatiga, cianosis). Artificial. El equipo cumple la funcin respiratoria


















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