Gua de Prctica Clnica

sobre la Depresin
Mayor en la Infancia y
en la Adolescencia
GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS
MINISTERIO DE SANIDAD Y POLTICA SOCIAL
MINISTERIO
DE CIENCIA
E INNOVACIN
MINISTERIO
DE SANIDAD
Y POLTICA SOCIAL
GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 70
En uno de ellos, tras un tratamiento a corto plazo de TCC grupal
(ocho sesiones de dos horas), los pacientes fueron aleatorizados para
recibir una o dos sesiones booster o de recuerdo de TCC grupal y
evaluaciones cada cuatro meses, o solo evaluaciones cada cuatro o
12 meses. Se encontr una baja probabilidad de que las sesiones de
recuerdo fuesen efectivas en cuanto a la prevencin de recadas.
En otro estudio, tras el tratamiento a corto plazo (ocho sesiones de
TCC grupal) se compar la TCC grupal de continuacin durante
seis meses con un grupo control histrico de un ensayo previo. Se
encontr evidencia limitada de que la continuacin con TCC grupal
redujese el riesgo de recadas.
En el estudio TADS, tras 12 semanas de terapia cognitivo-conductual
se realiz un tratamiento de continuacin de seis semanas y sesiones de re-
cuerdo cada seis semanas hasta completar 36 semanas de tratamiento. Una
vez terminado este perodo se encontr, a diferencia de lo ocurrido a las
12 semanas, una mejora clnica en el grupo TCC similar al grupo que recibi
uoxetina o ambos tratamientos combinados. Las tasas de respuesta para
TCC fueron de 48% en la semana 12, 65% en la semana 18 y 81% en la se-
mana 36, mientras que la uoxetina obtuvo unas tasas de respuesta de 62%,
69% y 89%, respectivamente
127
.
En resumen, el llevar a cabo sesiones de continuacin y mantenimiento
(recuerdo o booster) y de prolongar los tratamientos con TCC ms all de
las 12 semanas podra maximizar la probabilidad de respuesta y minimizar
la de recadas.
6.2. Tratamiento farmacolgico
La ecacia de los antidepresivos en el tratamiento de la depresin mayor en
los adultos est bien documentada, pero en el caso del nio y adolescente
existe controversia sobre cul es la terapia ms adecuada y dentro del trata-
miento farmacolgico, cul es el antidepresivo ms idneo en relacin tanto
a su seguridad como a su ecacia.
6.2.1. Prescripcin de antidepresivos en la infancia y en la
adolescencia
Realizando una recopilacin histrica sobre la indicacin y uso de los anti-
depresivos en nios y adolescentes, en el ao 2000 The Royal College of Pae-
driatrics and Child Health del Reino Unido recomendaba la utilizacin de
frmacos antidepresivos nicamente cuando no hubiese otra alternativa y su
indicacin estuviese sucientemente justicada
156
. En el 2003, el Committee
GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA DEPRESIN MAYOR EN LA INFANCIA Y EN LA ADOLESCENCIA 71
on Safety of Medicines (CSM) desaconsej el uso del citalopram, escitalo-
pram, uvoxamina, paroxetina, sertralina y venlafaxina en el tratamiento de
la depresin en menores de 18 aos, y, con respecto a la uoxetina seal
que aunque no se recomendaba en la cha tcnica, el balance riesgo/bene-
cio de este frmaco pareca favorable
157
.
En el ao 2004 la Food and Drug Administration (FDA)
158
advierte de
la posible asociacin entre el consumo de antidepresivos y el incremento de
ideacin o intentos suicidas en nios y adolescentes, que junto con la falta de
pruebas contundentes sobre la ecacia de los tratamientos farmacolgicos,
suscit un recelo generalizado a la hora de prescribir estos antidepresivos en
este grupo poblacional.
El Committee on Human Medicinal Products de la Agencia Europea
de Evaluacin de Frmacos (EMEA)
159
revis, en el ao 2005, el uso pedi-
trico de los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina)
y IRSN (inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina) y se
observ una mayor frecuencia de hostilidad e intentos o pensamientos sui-
cidas en comparacin con el placebo. Sin embargo, este mismo organismo
160

concluy al ao siguiente que los benecios del uso de la uoxetina en el
tratamiento de la depresin en nios de ocho o ms aos, superaban los
riesgos potenciales, lo que se conrm posteriormente
161
.
Las recomendaciones emitidas por la Agencia Espaola del Medica-
mento y Productos Sanitarios (AEMPS) sobre la utilizacin de frmacos
antidepresivos en el tratamiento de la depresin mayor del nio y el ado-
lescente indican que ni los ISRS, con la posible excepcin de la uoxetina,
ni la venlafaxina, deberan utilizarse en menores de 18 aos. Se hace men-
cin tambin al favorable balance riesgo/benecio de la uoxetina, si bien se
apunta la necesidad de realizar ms estudios para garantizar la seguridad de
este frmaco en este grupo de poblacin
162, 163
.
En 2007, un nuevo documento de la U.S. Food and Drug Administra-
tion (FDA)
164
con relacin a la ideacin y comportamiento suicida en jve-
nes que son tratados con frmacos antidepresivos ha sealado que los datos
disponibles no son sucientes para excluir ningn frmaco de un aumento
del riesgo de pensamientos y comportamientos autolesivos, principalmente
al inicio del tratamiento, autorizando nicamente la uoxetina como frma-
co para uso en nios y adolescentes con depresin mayor.
En la tabla 17 se resumen las recomendaciones de diferentes institucio-
nes sobre el uso de antidepresivos en nios y adolescentes.
GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 72
Tabla 17. Uso de antidepresivos en la depresin mayor en nios y adolescentes
INSTITUCIN RECOMENDACIN
Royal College of Paediatrics and Child
Health; 2000. Reino Unido.
Uso de antidepresivos si no hay otra alternativa y si
existe indicacin justicada.
Committee on Safety of Medicines
(CSM); 2003. Reino Unido.
Fluoxetina: balance riesgo/benecio favorable en
menores de 18 aos.
Se desaconsej el uso de otros antidepresivos.
Food and Drug Administration
(FDA); 2004. EE.UU.
Food and Drug Administration
(FDA); 2007. EE.UU.
Advierte de la posible asociacin entre el uso de
antidepresivos y el aumento de conducta o ideacin
autoltica.
Fluoxetina: nico frmaco autorizado; no
descartable la aparicin de ideacin autoltica en
mayor medida al comenzar con cualquier frmaco
antidepresivo.
Committee on Human Medicinal
Products de la Agencia Europea de
Evaluacin de Frmacos (EMEA); 2005.
Fluoxetina: benecio supera riesgo potencial.
Advierte del posible aumento de hostilidad y
pensamientos suicidas.
Agencia Espaola del Medicamento y
Productos Sanitarios (AEMPS); 2005-06;
Espaa.
Fluoxetina: balance riesgo/benecio favorable.
No deberan utilizarse otros antidepresivos.
Necesarios ms estudios para garantizar seguridad.
DM: depresin mayor
Fuente: elaboracin propia
6.2.2. Ecacia de los diferentes frmacos
6.2.2.1. IMAO
La evidencia de la ecacia de los IMAO en la depresin de nios y adoles-
centes es muy limitada
165
. No hay estudios sucientes que justiquen el uso
de IMAO en la prctica clnica de la depresin de nios y adolescentes.
6.2.2.2. Tricclicos
No se han observado resultados que indiquen una superioridad de los anti-
depresivos tricclicos frente al placebo en el tratamiento de la depresin en
nios y adolescentes
62, 64, 99, 165-167
.
6.2.2.3. ISRS
Fluoxetina
Efcacia
Se ha observado que la uoxetina (hasta 40 mg al da durante 7-12 semanas)
es ecaz en pacientes entre los 7 y los 18 aos. Frente al placebo, la uoxetina
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mejora los sntomas depresivos e incrementa la remisin y la respuesta al tra-
tamiento, presenta un impacto positivo en la mejora clnica global y en la
gravedad de la depresin y no existen datos concluyentes sobre el impacto
funcional
62
. El estudio TADS obtuvo datos comparativos de la uoxetina fren-
te a placebo a las 12 semanas. Tras este perodo de seguimiento, la uoxetina
(10-40 mg/da) obtuvo un porcentaje de respuesta del 61%, frente al 35% del
grupo placebo
126
. Por el contrario, en algn otro estudio de pequeo tamao
muestral se han comunicado respuestas similares entre el grupo placebo y el
tratado con uoxetina
168
. Por ltimo en un metaanlisis publicado en 2008 y
en el que se combinaron tres ensayos clnicos aleatorizados, se mostr que
la uoxetina produce una mejora clnica estadsticamente signicativa dos
veces superior al placebo
169
.
Por otra parte, la ecacia de la uoxetina se ha relacionado con el gra-
do de gravedad de la enfermedad, por lo que los resultados clnicos seran
ms favorables en pacientes con depresin mayor moderada o grave
169, 170
,
punto importante a la hora de valorar el tratamiento ms conveniente por
parte de los clnicos.
Efectos adversos
Los ms frecuentemente observados fueron cefalea, sedacin, insomnio, vmi-
tos, dolor abdominal y, en algunas ocasiones, rash cutneo e hiperkinesia
62, 126, 171
.
En el estudio TADS
126
tambin se observ, en el grupo tratado con uoxetina,
una mayor frecuencia de otros efectos adversos, como euforia, ansiedad, agita-
cin y auto-heteroagresividad, aunque en general de carcter leve.
En cuanto a la ideacin suicida, en la gua NICE
62
se recoge mayor idea-
cin suicida en el grupo tratado con uoxetina, si bien no se especican los
porcentajes en ambos grupos de comparacin, ni la signicacin estadstica
entre ellos. En el ensayo TADS
126
el 27% de los pacientes presentaban ini-
cialmente ideacin suicida segn la escala CDRS-S y el 29% segn la escala
Suicidal Ideation QuestionnaireJunior High School version (SIQ-Jr). Tras
12 semanas de tratamiento, la puntuacin de estas escalas se redujo al 9,4%
en la CDRS-S y al 10,3% en la SIQ-Jr en los cuatro grupos de tratamiento y
sin que existiesen diferencias estadsticamente signicativas entre ellos.
En el metaanlisis de Bridge et al. no se observaron diferencias estads-
ticamente signicativas de riesgo agrupado entre los pacientes tratados con
placebo o con diversos antidepresivos (uoxetina, paroxetina, sertralina, cita-
lopram, escitalopram, venlafaxina y mirtazapina), por lo que se concluy que
en relacin con la ideacin y la conducta suicida, los benecios que se obtie-
nen del tratamiento antidepresivo parecen ser mayores que los riesgos
172
.
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Paroxetina
La gua NICE recoge un estudio en el que una dosis de hasta 40 mg/da de
paroxetina durante 8-12 semanas aumenta la probabilidad de remisin en
pacientes de 12 a 18 aos; posteriores estudios han sealado que este fr-
maco parece tener poco impacto sobre los sntomas depresivos o el estado
funcional. As, no parecen existir diferencias signicativas entre el grupo tra-
tado con paroxetina y el placebo, con tasas de respuesta clnica del 49-67%
para paroxetina y del 46-58% para placebo
99, 166, 171, 173
.
La paroxetina, en estos estudios, tuvo ms efectos secundarios que el
placebo, y consistieron en aparicin de hostilidad, trastornos del sueo, tem-
blor, cefalea, nuseas y mareo
62, 171, 173, 174
.
Sertralina
La sertralina, en comparacin con placebo, parece mostrar un moderado
grado de ecacia en adolescentes, pero no en nios. As, Wagner et al.
175
ob-
servan una reduccin signicativa en las puntuaciones de gravedad de los
sntomas del trastorno depresivo en la escala CDRS-R en el subgrupo de
adolescentes, pero no en el de nios.
En relacin con la aparicin de efectos adversos, se recoge la aparicin
de nuseas, y en menor medida de diarrea y vmitos
62, 171
, lo que podra fa-
vorecer el abandono precoz del tratamiento, si bien no se han encontrado
diferencias signicativas con el placebo
171
.
Citalopram
Un ensayo con citalopram (hasta 40 mg/da durante 8 semanas) en nios y
jvenes de 7 a 17 aos con depresin mayor mostr una mejora signica-
tiva en los sntomas depresivos medidos con la escala CDRS-R
176
, mientras
que en otro estudio
177
no se observaron diferencias entre ambos grupos de
tratamiento en las puntuaciones obtenidas en la escala Schedule for Affec-
tive Disorders and Schizophrenia for school-aged children-Present episode
version (K-SADS-P) y Montgomery Asberg Depression Rating Scale (MA-
DRS). Usala et al., combinando en un metaanlisis los resultados de estos
dos estudios, observaron un moderado grado de ecacia del citalopram en
el tratamiento de la depresin mayor en nios y adolescentes
169
, aunque de
carcter no signicativo.
Se citaron como efectos adversos ms frecuentes, cefalea, rinitis, nu-
seas, diarrea e insomnio
62, 171, 173
.
GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA DEPRESIN MAYOR EN LA INFANCIA Y EN LA ADOLESCENCIA 75
Escitalopram
Los estudios con este frmaco son escasos; en el estudio de Wagner et al.
178

se observa que 10-20 mg al da de escitalopram durante ocho semanas en
pacientes de 6-17 aos no producen cambios signicativos en la Childrens
Depression Rating Scale-Revised (CDRS-R), si bien al analizar por subgru-
pos de edad, el escitalopram fue efectivo en el grupo de adolescentes (12-17
aos) y no en el de nios (6-11 aos). Los efectos adversos ms frecuentes
en este estudio fueron la cefalea (23%) y el dolor abdominal (11%), aunque
no se encontraron diferencias signicativas con el grupo placebo.
Tabla 18. Dosis habituales de los ISRS*en la depresin mayor del nio y
adolescente
Frmaco**
Dosis inicio
(mg/da)
Incremento
semanal (mg)
Dosis efectiva
(mg)
Dosis mxima en
EC (mg)
Fluoxetina 10 10-20 20 60
Sertralina 25 12,5-25 50 200
Citalopram 10 10 20 60
Escitalopram 5 5 10 20
EC: ensayo clnico.
* Las dosis indicadas son orientativas. Todas las dosis tienen que ser individualizadas y se ha
de realizar un riguroso seguimiento por parte del especialista en salud mental. En general,
se debe iniciar el tratamiento con dosis bajas e ir incrementndolo progresivamente.
** Se recomienda habitualmente la administracin matutina.
Fuente: elaboracin propia
La uoxetina es el nico frmaco autorizado por la FDA y la AEMPS para
el tratamiento de la depresin en nios y adolescentes, y, por lo tanto, puede
ser considerada de eleccin, pero no el nico que ha mostrado ser ecaz. El
resto de ISRS, a excepcin de la paroxetina, podran ser tambin conside-
rados como alternativas a la uoxetina. El mdico es quien debe realizar la
eleccin del frmaco teniendo en cuenta el perl clnico del paciente (ca-
ractersticas clnicas de la depresin, historia familiar y respuesta previa a
frmacos especcos en familiares).
6.2.2.4. ISRN: venlafaxina
Los resultados de los pocos estudios existentes que comparan la venlafaxina
con el placebo no son concluyentes, y as, la administracin de hasta 225 mg
al da durante 8 semanas parece producir una pequea mejora en las tasas
de remisin, de respuesta al tratamiento o del estado funcional
62
. Por su par-
te, otros estudios no encuentran tales diferencias
64, 99
, si bien, al analizar por
subgrupos de edad se observaron mejores resultados en adolescentes que
GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 76
en nios
64
, por lo que algunos expertos no desaconsejan este tratamiento
como alternativa cuando no ha habido respuesta a los ISRS. Los principales
efectos adversos de la venlafaxina fueron nuseas, anorexia, hipertensin y
taquicardia
62, 64, 99, 173
.
6.2.2.5. Antagonistas 2 presinpticos: mirtazapina
En dos ensayos clnicos no se observaron diferencias entre el tratamiento
con mirtazapina (15-45 mg al da, 8 semanas) o con placebo en relacin con
la reduccin de sntomas depresivos en nios o adolescentes
62, 99
. Con rela-
cin a la aparicin de efectos adversos, la mirtazapina puede incrementar el
apetito, el peso corporal y producir somnolencia
62
.
6.2.3. Prevencin de recadas
En la gua elaborada por NICE
62
no se encontraron ensayos aleatorizados
que abordasen la prevencin de recadas, por lo que se recomienda seguir
con la prctica clnica realizada en adultos. En este sentido, los jvenes que
responden a la medicacin antidepresiva deberan continuar el tratamiento
durante 6 meses tras la remisin clnica. Asimismo recomiendan una retira-
da gradual del tratamiento, entre 6-12 semanas, aunque la evidencia en que
se apoya no es clara
62, 174
.
En el estudio de Emslie et al. llevado a cabo en nios y adolescentes
se aborda la prevencin de recadas tras tratamiento con uoxetina, y se
observa que, tras 36 semanas de seguimiento, el 42% de los tratados con
uoxetina sufrieron recadas, mientras que lo hicieron el 69% de los tratados
con placebo
179
.
En resumen, de los diferentes frmacos antidepresivos existentes, los
ISRS parecen ser los nicos ecaces, y la uoxetina, el nico recomendable
en el tratamiento de inicio. La posible aparicin de ideacin y conducta au-
tolesiva hace necesaria la vigilancia del paciente, especialmente al inicio del
tratamiento, si bien hay que tener en cuenta que los benecios que se obtie-
nen con el tratamiento antidepresivo parecen ser mayores que los riesgos.
P.V.P.: 10 euros
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