7.

feladat
Mszakjban beteget hoz a mentegysg a srgssgi osztlyra. A beteggel rkez
hozztartoz rdekldik, hogyan zajlik a betegfelvtel, s hogyan trtnik a beteg kiadsa.
Tjkoztassa a hozztartozt!
Tjkoztatsa sorn trjen ki az albbi szempontokra:
beteg fogadsa
beteg elhelyezse
beteg thelyezse
tjkoztats
rtkkezels
dokumentcis feladatok
beteg tvoztatsa
polsi zrjelents

Betegfelvtel clja:
A beteg szemlyes s egszsggyi adatainak felvtele.
Betegfelvtel tpusai:
Tervezett
Srgs
A tervezett felvtel is pszichs megterhelst okoz a beteg s csaldja szmra!
A beteg rkezse trtnhet:
spontn
hziorvosi beutalval
mentvel.
A Srgssgi Betegellt Osztlyon a beteg elltsa az oxyolgiai sttusznak megfelelen
trtnik. A slyos, vagy kritikus llapotban lv beteg elltsa elsdleges.
A felvtel sorn:
pol-beteg kapcsolat kialaktsa
Bemutatkozs (megszlts)
Megfelel helyisg
Kommunikcis helyzet
Kommunikcit befolysol tnyezk
Felfogs: tapasztalatokon alapul szemlyes nzetek
rtkek
rzelmek
Trsadalmi-kulturlis httr
Tudsszint
Szerepek s kapcsolatok
Krnyezet
Tr s terletisg (trkz)
0,5m -1 m
Kommunikcit elsegt mdszerek
Beszlgets kezdemnyezse s sztnzse
Tjkoztats, helyzet megrtshez szksges informcik
Megfigyelsek kifejtse
Kiegsztend krdsek
Trgyra vonatkoz krdsek
A pciens rzelmeinek meghatrozst s kifejezst elsegt mozzanatok
Megfigyelsek kifejtse
rzelmek visszatkrzse
Visszakrdezs
Trgyra vonatkoz megjegyzsek
Klcsns megrts biztostsa
Tisztzs
sszefoglals
Megersts
Kommunikcit gtl mdszerek
Mirt kezdet krdsek (magyarzkods)
Ok firtatsa
Tmakerls, tmavlts
Tettetett biztats, ltats
Helyes s helytelen kimutatsa (brl jelleg)
Vlemnynyilvnits
Kzhelyek
Vdekezs
Folyamata
Szemlyes adatok felvtele
Az polsi anamnzist tartalmaz polsi dokumentci kitltse
Adatok szmtgpes nyilvntartsba vtelrl szl nyilatkozat ismertetse s alratsa
Sz. e. a beteg azonostsra szolgl karszalag felhelyezse s dokumentlsa
Beteg krteremben trtn elhelyezse
A beteg figyelmnek felhvsa a betartand hzirendre s a betegjogi tjkoztatra, melynek
1-1 pldnya a krteremben megtallhat
Szemlyes adat
Nv
Kor
Szletsi hely, id
Lakhely
Legkzelebbi hozztartoz (telefon)
Foglalkozs
Betegjogok
Az egszsggyi elltshoz val jog
Az emberi mltsghoz val jog
A kapcsolattarts joga
Az intzmny elhagysnak a joga
A tjkoztatshoz val jog
Az nrendelkezshez val jog
Az ellts visszautastsnak joga
Az egszsggyi dokumentci megismersnek joga
Az orvosi titoktartshoz val jog
Az orvosi kezelssel, elltssal kapcsolatos panasz kivizsglsnak joga
Az osztly bemutatsa (frd, mosd,
kezelhelysg, betegek ltal hasznlt
htszekrny megmutatsa, az teltrols szablyainak ismertetse)
Az polsi dokumentci tbbi rsznek kitltse (lzlap, polsi terv, polsi lap)
Rszletes anamnzis (heteroanamnzis is)
polsi diagnzisok
Tervkszts
Mr a felvtelkor elkezddik az elbocsjts megtervezse is!
A betegfelvtelhez szksges eszkzk
Orvosi dokumentci:
Ambulns lap
Krlap
Decursus lap
Beleegyez nyilatkozatok
Tjkoztatsi nyilatkozat
Vizsglat- s konzlium krsek
Gygyszerlap
Lzlap
Krlap
Szemlyi adatok
Anamnzis
Status praesens
Decursus
Beleegyez nyilatkozatok, konzliumok
Epicrisis
Zrjelents
-hziorvos
-krlap
-beteg
Lzlap
-orvos (gygyszerels, leletek)
-pol (megfigyelt tnetek, trend,
2. polsi dokumentci:
Lzlap
polsi lap
szlel lap
rtkkezels
Betegazonost karszalag
Az intzmnyekben elfogadott specilis dokumentcik. (pl. decubitus lap, stb.)
Krtrtnet raktrozsa
Tvozsi nap, ill. kimenszm
Gyjts venknt s havonknt
Visszatr betegek
Adatfelvteltl szmtott 30 vig, zrjelentst 50 vig kell rizni, de pl. tudomnyos kutats
rdekben tovbb is lehet
Szmtgpes programrendszerek (Medsolution, Medworks, stb.)
Jrbeteg-szakellts, alapellts
Ambulns napl, vagy karton
Leletek mellkelve
Felvtelkor a krlapba
Megjelensek idrendi sorrendben
Szmtgpes program (adatbevitel 24 rn bell)
Alapelltsban egszsggyi informatikai programrendszerek (Hippokrates 3000)
Hatkony dokumentci alapelvei
Tnyszer informci
objektv adatok, ebbl levezetett kvetkeztetsek
Szubjektv adatok idzjelben
Pontos
mrsek alkalmazsa
Elfogadott rvidtsek
Teljes
Tmr
Aktulis
Azonnal jelezni
letjelek kritikus vltozsai
Gygyszerels s kezels elvgzse
Vizsglatokra, mttre elkszts
llapot kritikus vltozsa
Felvtel, tszllts, hazabocsts, hall
Rendezett

Krlap az az irat, ami a beteg sszes adatt tartalmazza, lzlap, klnbz vizsglatok leletei,
dekurzuslap, eredmny kimutatsi s polsi lapokat.
Krtrtnet egy okmny, mivel tartalmazza a tovbbi javaslatokat, utastsokat. Meg kell rizni, mert
a hatsg eltt hiteles dokumentumok. Pontosan olvashatan kell kitlteni s javtst nem
tartalmazhat, mert utlag nem bizonythat, hogy a javts mikor keletkezett s pl. orvosi hiba, per
esetn nem lehet bizonytkknt felhasznlni.

A krlap ll:
- szemlyi adatokbl szl. v, hely,
- krelzmnybl, /anamnzisbl/, csaldi, szocilis anamnzis, a beteg elhallgathat dolgokat,
megfigyelssel sok mindent rgzthetnk, dohnyzs, alkohol, milyen az tvgya, milyen
gygyszereket szed
- vizsglatkor szlelt jelen llapotbl,
- krlefolyst rgzti a dekurzuslap, a beteg megfigyelst, a kivizsglsa sorn a leleteket, a beteg
llapot vltozst, a betegrl kialakult kpet, melyik napon mi trtnt, kivizsglsok eredmnyt, mit
sszestettek az eredmnybl, milyen terpit javasoltak, s erre hogyan reaglt a beteg, gygyult
vagy rosszabbodott, llapott naprl napra, rrl rra rgztve, fontos az idpont rgztse. A
beteg tvozsakor az polsi tervet is ebben kell elhelyezni,
- epikrzist, zradkot a krhzban trtntek sszefoglalst, s a megfigyels alapjn kialakult
vlemnyt arrl, hogy mi az alapbetegsge, s ezt a vlemnyez orvos rja le. Tartalmazza a
javaslatokat, az utastsokat, amiket a zrjelentsre rnak. Hallesetkor, ezeken az adatokon kvl a
hall okt s krlmnyeit is ebben kell lerni. Ha meggygyult s elbocstjk, sszefoglaljk a
betegsget, panaszokat, javaslatokat. Zrjelentst ksztenek, melybl 1 pld. a beteg, 1 pld a
krtrtneti lapba, 1 pld. a csaldorvoshoz kerl.
A szemlyi adatokon kvl mg rgzteni kell a legkzelebbi hozztartoz nevt, hogy szksg esetn
rtesthet legyen. Az egsz krtrtnet rvid sszefoglalsa.
- Zrjelents: Mikor kerlt a krhzba, meddig tartzkodott ott, tartalmazza a beteg sszes
panaszt, a diagnzist, az alkalmazott gygymdot, s a vizsglati eredmnyeket, epikrzist, a tovbbi
utastsokat, kontrollvizsglatok idpontjt, tancsokat. Mindig az adminisztrtor kszti el, de az
orvos a felels, s rja al, olvassa el s ltja el a pecstjvel.
A krtrtneti lap egy okmny, mely szksg esetn egy hiteles okirat, ezrt fontos a raktrozsa 25-
50 vig kell megrizni. Ezrt nagyon fontos, hogy ezek megfelel sorrendben legyenek trolva, ezrt
az osztlyvezet fnvr a felels. Havonta gyjtik ssze, s a krlapon szerepl osztlynapl szm s
a kimenszm alapjn troljk. Az osztlyon legalbb egy vig troljk, majd a meghatrozott helyre
viszik. Ha valamilyen oknl fogva szksg van a krlapra, mert a betegnek ismt panasza van, a
krlapot el lehet keresni. Ha valaki kiveszi a sorrendben trolt lapok kzl, akkor egy lapot kell a
helyre tenni, amelyen rgzteni kell, hogy ki s mikor vette ki milyen szmon s a beteg adatait is
rgzteni kell. Krlapvezets nagyon komoly dolog, mert jogi felelssgre vons is lehet a
kvetkezmnye.
Anamnzis: a nvr rszrl lehetnek a betegmegfigyels feladataihoz kapcsold szlelsek, melyek
eltrek az orvosi anamnzistl. A szksgletek felmrse kell, hogy milyen az tvgya, alkata, lza,
brszne, pulzusa, milyen betegsgei vannak, hogy tud mozogni, jl lt-e, s milyen szksgletek
kielgtsben tudjon segteni a betegen, ha megkapta a vizsglati eredmnyeket a betegrl, el tudja
dnteni, hogy milyen polsra van szksge a betegnek. Teljes kr, vagy kiegszt, alappols.
Orvosi anamnzis a betegre vonatkozik, milyen tnetei vannak, milyenek a panaszai mikor alakultak
ki, ezzel kapcsolatosan az orvos milyen vizsglatokat javasol, s ezek eredmnyei alapjn hatrozza
meg a tovbbi terpit. Az orvos ltal lert javaslatot a nvrnek kell vgrehajtani. J munkakapcsolat
kialaktsa fontos, s az orvosi utastsokat mindennap t kell olvasni, mert lehet, hogy az orvos nem
szlt a nvrnek az utastsrl, de lerta s ezt mindig el kell olvasni, mert nem mentsg, ha
valamilyen feladatot nem hajtunk vgre s azt mondjuk, hogy ezt nem olvastuk el. Az orvos csak
szlhat, de nem ktelessge a nvrt szban figyelmeztetni. Van, amelyik orvos kzlkenyebb, de
van, akinl utna kell jrni a dolgoknak.